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Enfermera
ENF 348
Unidad I
Gestin y Funcionamiento del Sistema de Salud en
Chile.
Garantas explcitas en Salud GES
Equipo docente ENF 348 2015
La Reforma
CHILE
Pas Saludable
Equidad en Salud
Enfrentar cambios
demogrficos y sociales
Objetivos
Satisfaccin de expectativas
de la poblacin
Estrategias
Separacin Funciones
Garantas Explicitas
Cambio Modelo
Acceso
Oportunidad
Calidad
Proteccin Financiera.
GES
En qu consiste?
En qu consiste ?
Se hace exigible el cumplimiento de las garantas expresadas en la
ley:
Atencin de Salud
Sin discriminacin
Equidad
En acceso y oportunidad
Proteccin Financiera
Prestadores garantizados
Premisas en GES
Las patologas seleccionadas causan aproximadamente el 80%
de las muertes de la poblacin chilena.
El que estas patologas estn priorizadas no significa que los
pacientes que requieran atencin por otro problema de salud
no sern atendidos.
Aporte de
organizaciones,
acadmicos, sociales y
cientficos
Necesidades de
usuarios
Propuesta GES
Consejo
Consultivo
Ministro de
Salud
Recursos disponibles
GES
Ajuste Peridico
Caractersticas GES
Los mdicos tendrn la obligacin de notificar a los pacientes
que su diagnstico es patologa GES.
Cronologa
Piloto (Sector Pblico):
2002: 3 Problemas de Salud y sus Garantas Explcitas
2003: 5 Problemas de salud
2004:17 nuevas patologas
Obligatorio Sector Pblico y Privado
2005: 25 nuevas patologas
2006: 15 ms, hasta completar 40
2007: hasta 56 patologas
2010: completa 69 patologas
2013: 11 problemas mas, para completar 80.
56
56
40
25
12
E
AUG
EN
RE
25
EN
GIM
15
16
9
7
17
5
3
S
OTO
L
I
P
E
AUG
2002
2003
2004
2005
DFL 170
2006
DFL 228
2007
2008
DFL44/69
2009
2010
Modalidad
Atencin
Institucional
Modalidad
Libre
Eleccin
EMP
Examen de Medicina
Preventiva
Atencin Mdica
Preventiva
GES
Garantas Explcitas
en Salud (+ GESCAEC)
EMP
Examen de
Medicina
Preventiva
Plan de Salud
Complementario
Modalidad Atencin Cerrada
Modalidad Prestadores
preferentes
Modalidad Libre Eleccin
+
Seguro catastrfico (CAEC)
+
Beneficios adicionales
SIGGES
NO
Sospecha?
SI
Solicitud de
Interconsulta
Prestacin
Tipo: BIOPSIA
Cdigo:
CONSULTA ESPECIALISTA
Cdigo Prestacin:
Tipo Establecimiento:
Especialidad:
Unidad:
Prestacin
Tipo: ANTGENO PROSTTICO
Cdigo:
SIGGES
Informe Proceso
Diagnstico
DESCARTE
NO
Confirma?
SIGGES
SI
Informe Proceso
Diagnstico
CONFIRMA
Ej: Cncer
de Prstata
SIGGES
SIGGES
Prestacin
Tipo: ETAPIFICACIN
Cdigo:
Responsable:
Tipo Establecimiento:
Especialidad:
Unidad:
Prestacin
Tipo: CINTIGRAFA
Cdigo:
Prestacin
Tipo: TAC
Cdigo:
Prestacin
Tipo: ESTUDIO HISTOPATOLGICO
Cdigo:
SIGGES
Orden de
Atencin
Solicitud de
Interconsulta
SIGGES
Prestacin
Tipo: RADIOTERAPIA
Cdigo:
Prestacin
Tipo: TRATAMIENTO QUIRRGICO EXT
TU PROSTTICO
Cdigo:
Prestacin
Tipo: ORQUIDECTOMA
Cdigo:
SIGGES
SIGGES
Orden de
Atencin
Solicitud de
Interconsulta
Excluyentes
SIGGES
Prestacin
Tipo: HORMONOTERAPIA
Cdigo:
CONSULTA ESPECIALISTA
Cdigo Prestacin:
Tipo Establecimiento:
Especialidad:
Unidad:
Prestacin
Tipo: CINTIGRAMA
Cdigo:
Prestacin
Tipo: ANTGENO PROSTTICO
Cdigo:
Indicacin de realizacin de
exmenes
Orden de Atencin
Realizacin de Exmen
Confirmacin o
Descarte del Problema
de salud sospechado
Prestacin otorgada
Atenciones de
seguimiento
Prestaciones
otorgadas
Indicacin de seguimiento
Indicacin de
tratamiento
Orden de Atencin
Tratamiento realizado
Prestacin otorgada
Solicitud de
Interconsulta o orden de
atencin
Centrado en la persona
Sra Adela, 65 aos
Proteccin Financiera
Calidad
21
Bono AUGE
Quienes pertenecen a FONASA y no han recibido la atencin dentro de
los plazos que fija el AUGE para tratar el problema de salud garantizado.
Una vez confirmado el incumplimiento se le entregar el Bono AUGE, que
detalla el prestador de salud elegido para resolver la atencin en un
mximo de 10 das, contados desde la emisin del bono.
Las prestaciones sern cobradas de acuerdo a las condiciones de entrega
de la proteccin financiera definida por FONASA. La cobranza se efecta a
travs de una carta enviada al domicilio del titular afiliado.
Los tramos C y D con un tope mximo del 10% y 20% respectivamente,
slo por aquellas atenciones garantizadas y prestaciones que tengan
asociado algn copago.
Auge 80
Contiene un 60% de la carga de enfermedades que ms afectan
a los chilenos.
Se estima que ms de 9 millones de chilenos harn uso de las
garantas establecidas
Mejoras de las prestaciones existentes con inclusin de nuevos
medicamentos, exmenes, o consultas mdicas en algunas
patologas (Hiperplasia Benigna de la Prstata, cncer
cervicouterino, Epilepsia en el nio y VIH/Sida)
Se incorpora la garanta de Calidad. A partir del 01 de julio de
este ao slo podrn otorgar prestaciones los prestadores
individuales inscritos en el registro de la Superintendencia de
Salud.
782.412
4,1%
5,4%
4,9%
5,1%
5,2%
5,2%
5,0%
95,9%
94,6%
95,1%
94,9%
94,8%
94,8%
95,0%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
80%
60%
40%
20%
0%
Fonasa
Inostroza, 2013
Isapre
14.795.568
Desafos Futuros
Fortalecer y consolidar las GES
Promover un abordaje promocional y preventivo de los
problemas de salud
Consolidar el enfoque de Salud Familiar y comunitario en
Atencin Primaria
Reforzar las acciones de Salud Publica
Perseverar en asegurar una Red de proteccin social