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DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre: Francisco Davalillo


Edad: 54 aos Sexo: masculino
Fecha y lugar de nacimiento: 31-05-60 maracaibo
Nacionalidad: venezolana
Direccin actual: B/ Francisco de Miranda
Fecha de ingreso:
HISTORIA DIRECTA
MOTIVO DE CONSULTA
1. Trastornos hemorrgicos
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 54 aos con diagnostico previo establecido de
hepatopata crnica controlado con rifoximina 200mg VO, propanolol
20mg VO y lactulon 20cc VO, tratamiento abandonado hace dos meses;
con historia de tres ingresos a este centro por hemorragia digestiva
superior, quien inicia enfermedad actual un da previo a su ingreso
presentando evacuaciones de color negro, ftidas, #6 al da y moderada
cantidad, posteriormente se asocia debilidad, mareo y disnea, razn por
la cual acude a este centro y previa valoracin medica se decide su
ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades de la infancia: asma, sin tratamiento actual, ultima crisis
hace 35 aos
Enfermedades de la adultez: hepatopata crnica de etiologa alcohlica
Hospitalizaciones previas: #3 ultima por hemorragia digestiva superior
Neurologico: perdida de la consciencia por encefalopata heptica hace 6
meses
Cirugas: niega
Alergias: niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: falleci a los 63 aos por IM
Madre: viva, 88 aos, hipertensin arterial
Hermanos: 8 hermanas sanas, 1 hermano fallecido por SIDA.
HABITOS PSICOSOCIALES
Alcohol: desde los 16 aos de edad, tipo cerveza alternado con ron
blanco, 4 botellas diarias hasta llegar a la embriaguez.
Tabquico: fumador desde los 13 aos, 1 caja diaria, abandonado hace
20 aos.

EXPLORACION FISICA
TA: 120/70
pulso: 80 latidos/min
65kg

Respiraciones: 18 rpm

peso:

General
Paciente consciente, ubicado en tiempo espacio y persona, colaborador,
con lenguaje coherente y fluido.
Torax y pulmones
Inspeccin: a la inspeccin se observa torax simtrico y normolineo, sin
lesiones en piel, tipo de respiracin abdominal con expansibilidad
normal, sin disnea al momento.
Palpacin: se corrobora expansibilidad normal, ausencia de zonas
dolorosas y frmito vocal normal
Percusin: trax resonante, sin hallazgo de matidez
Auscultacin: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares
sin agregados
Corazn
Inspeccin/palpacin: se haya choque de la punta en el 5to espacio
intercostal, lnea medioclavicular, no se palpan otros latidos.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos
Abdomen
Inspeccin: se observa abdomen simtrico, sin lesiones en piel o masas
ni visceromegalia
Palpacin: abdomen blando, depresible, no se evidencia visceromegalia,
sin signos de irritacin peritoneal
Percusin: abdomen timpnico, sin matidez
Auscultacin: ruidos hidroaereos normales, no se auscultan soplos

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Francisco Davalillo
Edad: 54 aos Sexo: masculino
Fecha y lugar de nacimiento: 31-05-60 maracaibo
Nacionalidad: venezolana
Direccin actual: B/ Francisco de Miranda
Fecha de ingreso:
HISTORIA DIRECTA
MOTIVO DE CONSULTA
1. Trastornos hemorrgicos
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 54 aos con diagnostico previo establecido de
hepatopata crnica controlado con rifoximina 200mg VO, propanolol
20mg VO y lactulon 20cc VO, tratamiento abandonado hace dos meses;
con historia de tres ingresos a este centro por hemorragia digestiva
superior, quien inicia enfermedad actual un da previo a su ingreso
presentando evacuaciones de color negro, ftidas, #6 al da y moderada
cantidad, posteriormente se asocia debilidad, mareo y disnea, razn por
la cual acude a este centro y previa valoracin medica se decide su
ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades de la infancia: asma, sin tratamiento actual, ultima crisis
hace 35 aos
Enfermedades de la adultez: hepatopata crnica de etiologa alcohlica
Hospitalizaciones previas: #3 ultima por hemorragia digestiva superior
Neurolgico: perdida de la consciencia por encefalopata heptica hace 6
meses
Cirugas: niega
Alergias: niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: falleci a los 63 aos por IM
Madre: viva, 88 aos, hipertensin arterial
Hermanos: 8 hermanas sanas, 1 hermano fallecido por SIDA.
HABITOS PSICOSOCIALES

Alcohol: desde los 16 aos de edad, tipo cerveza alternado con ron
blanco, 4 botellas diarias hasta llegar a la embriaguez.
Tabquico: fumador desde los 13 aos, 1 caja diaria, abandonado hace
20 aos.
EXPLORACION FISICA
TA: 120/70
pulso: 80 latidos/min
65kg

Respiraciones: 18 rpm

peso:

General
Paciente consciente, ubicado en tiempo espacio y persona, colaborador,
con lenguaje coherente y fluido.
Torax y pulmones
Torax simtrico y normolineo, normoexpansible, tipo de respiracin
abdominal sin disnea al momento, fremito vocal normal, murmullo
vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados
Corazn
se haya choque de la punta en el 5to espacio intercostal, lnea
medioclavicular, no se palpan otros latidos; ruidos cardiacos rtmicos, no
se auscultan soplos
Abdomen
Abdomen simtrico, blando, depresible, no se evidencia visceromegalia
ni signos de irritacin peritoneal; se auscultan ruidos hidroaereos
normales; a la percusin abdomen timpnico, sin matidez