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INDICATIONS DE LORTHOPEDIE

DENTO-FACIALE ET DENTO-MAXILLO -FACIALE


CHEZ LENFANT ET L ADOLESCENT
JUIN 2002

Service des recommandations et rfrences professionnelles

Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Tous droits de traduction, dadaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit du prsent ouvrage, faite
sans lautorisation de lANAES est illicite et constitue une contrefaon. Conformment aux dispositions du Code de la
proprit intellectuelle, seules sont autorises, dune part, les reproductions strictement rserves lusage priv du
copiste et non destines une utilisation collective et, dautre part, les courtes citations justifies par le caractre
scientifique ou dinformation de luvre dans laquelle elles sont incorpores.
Ce document a t ralis en Juin 2002. Il peut tre achet (frais de port compris) auprs de :
Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES)
Service Communication et Diffusion
159, rue Nationale 75640 Paris Cedex 13 Tl. : 01 42 16 72 72 Fax : 01 42 16 73 73
2002. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES)

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

AVANT-PROPOS
La mdecine est marque par laccroissement constant des donnes publies et le
dveloppement rapide de nouvelles techniques qui modifient constamment les stratgies de
prise en charge prventive, diagnostique et thrapeutique des malades. Ds lors, il est trs
difficile pour chaque professionnel de sant dassimiler toutes les informations nouvelles
apportes par la littrature scientifique, den faire la synthse critique et de lincorporer
dans sa pratique quotidienne.
LAgence Nationale dAccrditation et dvalua tion en Sant (ANAES), qui a succd
lAgence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale (ANDEM), a
notamment pour mission de promouvoir la dmarche dvaluation dans le domaine des
techniques et des stratgies de prise en charge des malades, en particulier en laborant des
recommandations professionnelles.
Les recommandations professionnelles sont dfinies comme des propositions
dveloppes mthodiquement pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les
plus appropris dans des circonstances cliniques donnes . Leur objectif principal est de
fournir aux professionnels de sant une synthse du niveau de preuve scientifique des
donnes actuelles de la science et de lopinion dexperts sur un thme de pratique clinique,
et dtre ainsi une aide la dcision en dfinissant ce qui est appropri, ce qui ne lest pas
ou ne lest plus, et ce qui reste incertain ou controvers.
Les recommandations professionnelles contenues dans ce document ont t labores par
un groupe multidisciplinaire de professionnels de sant, selon une mthodologie explicite,
publie par lANAES dans le document intitul : Les Recommandations pour la pratique
clinique - Base mthodologique pour leur ralisation en France 1999 .
Le dveloppement des recommandations professionnelles et leur mise en application
doivent contribuer une amlioration de la qualit des soins et une meilleure utilisation
des ressources. Loin davoir une dmarche normative, lANAES souhaite, par cette
dmarche, rpondre aux proccupations de tout professionnel de sant soucieux de fonder
ses dcisions cliniques sur les bases les plus rigoureuses et objectives possible.

Monsieur Alain COULOMB


Directeur gnral de lANAES

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Ces recommandations ont t ralises la demande de la Caisse dassurance maladie des


travailleurs salaris.
Elles ont t tablies selon la mthode dcrite dans le guide mthodologique des Les
recommandations pour la pratique clinique Base mthodologique pour leur ralisation en
France publi par lANAES en 1999. Les socits savantes dont les noms suivent ont t
sollicites pour llaboration de ces recommandations :
- Association dentaire franaise
- Association franaise pour le dveloppement de la stomatologie
- Board franais dorthodontie
- Collge franais dORL et de chirurgie cervico- faciale
- Fdration nationale des orthophonistes
- Socit franaise dodontologie pdiatrique
- Socit franaise dorthopdie dento- faciale
- Socit franaise de stomatologie, chirurgie maxillo- faciale et chirurgie plastique de la
face
- Socit francophone de chirurgie buccale
- Socit mdicale dorthopdie dento- maxillo- faciale Board europen de stomatologie
- Socit odontologique de Paris
- Socit pluridisciplinaire dodontologie
- Union nationale pour le dveloppement de la recherche et de lvaluation en
orthophonie
- Union franaise pour la sant bucco-dentaire
Lensemble du travail a t coordonn par M. le Dr Rmy NIZARD sous la direction de M.
le Dr Patrice DOSQUET, responsable du service des recommandations et rfrences
professionnelles.
La recherche documentaire a t effectue par Mme Christine DEVAUD, documentaliste,
avec laide de Mlle Rene CARDOSO, sous la direction de Mme Rabia BAZI, responsable
du service de documentation.
Le secrtariat a t ralis par Mlle Isabelle LE PUIL.
LAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant tient remercier les
membres du comit dorganisation, les membres du groupe de travail, du groupe de lecture
et de son Conseil scientifique qui ont particip ce travail.

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COMITE DORGANISATION
Dr Claude BOURDILLAT, orthopdie -dentofaciale, chirurgien-dentiste, MARLY-LE-ROI
Dr Herv BOURLIER, omnipraticien,
VIROFLAY
Mme Simy COEN, orthophoniste, NICE
Dr Odette DENEUVILLE, stomatologiste,
SAINT-CLOUD
Dr Christophe DUNGLAS, chirurgien-dentiste,
PARIS
Mme Catherine HNAULT, orthophoniste,
DIVES-SUR-MER
P r Andr HORN, orthopdie dento-faciale,
MONTFORT-LAMAURY

Dr Jean-Baptiste KERBRAT, stomatologiste,


orthopdie dento-maxillo-faciale, ROUEN
Dr Jean-Claude LIBERSA, chirurgien-dentiste,
LILLE
P r Jean-Paul MONTEIL, oto-rhino-laryngologiste,
chirurgie -maxillo-faciale, PARIS
Dr Estelle MOULIS, chirurgien-dentiste,
RODILHAN
DrJean-Pierre ORTIAL, orthodontiste, ANTIBES
P r Jean-Marc PERON, chirurgie maxillo-faciale,
stomatologiste, ROUEN
Dr Germain ZEILIG, chirurgien-dentiste, PARIS

GROUPE DE TRAVAIL
P r Julien PHILIPPE, orthopdie -dento-faciale, CHARTRES Prsident du groupe de travail
Dr Alain-Pierre HUET, orthopdie dento-faciale, LYON Charg de projet
Dr Rmy NIZARD, chef de projet, ANAES, PARIS
Dr va AMEISEN, stomatologiste, PARIS
Pr Pierre CANAL, orthopdie dento-faciale,
PARIS
Dr Michel-Henri DECOSSE, orthopdie dentofaciale, MELUN
Dr Dominique DEFRENNES, oto-rhinolaryngologiste, PARIS
Dr Robert GARCIA, orthopdie dento-faciale,
PARIS
Dr Arabelle GOUVERNAIRE, odontologie
pdiatrique, chirurgien-dentiste, NEUILLY-SURSEINE

P r Jean-Paul LOREILLE, orthopdie dentofaciale, VERRIRES-LE-BUISSON


M. Frdric MARTIN, orthophoniste, SAINTMAURICE
P r Jacques MERCIER, stomatologiste, chirurgie
maxillo-faciale, NANTES
Dr Fabrice POIRIER, chirurgie maxillo-faciale,
PARIS
Dr Jean-Michel SALAGNAC, orthodontiste,
NANTES

GROUPE DE LECTURE
Dr Jean-Jacques AKNIN, orthopdie dento-faciale,
VILLEURBANNE
Dr Franois BARRUEL, chirurgie maxillo-faciale,
stomatologiste, PARIS
Dr Philippe BELLACHE, orthopdie dentomaxillo-faciale, PARIS

Dr Franoise BILLOT-CHERET, stomatologiste,


orthopdie dento-maxillo-faciale, LYON
Dr Christophe BILWEIS, chirurgien-dentiste,
GUYANCOURT
Dr Alain BOILEAU, orthopdie dento-faciale,
CAMBRAI

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Dr Claude BOURDILLAT, orthopdie dentofaciale, chirurgien-dentiste, MARLY-LE-ROI


Dr Herv BOURLIER, omnipraticien,
VIROFLAY
P r Marie-Laure BOY-LEFVRE, Conseil
Scientifique de lANAES, Paris
Dr Martin CS, stomatologiste, orthopdie dentomaxillo-faciale, NEUILLY-SUR-SEINE
Mme Simy COEN, orthophoniste, NICE
Dr Michel DANGUY, orthopdie dento-faciale,
HNIN-BEAUMONT
Dr Chantal DANGUY-DEROT, orthopdie dentofaciale, HNIN-BEAUMONT
Dr Arlette DOUAL-BISSER, orthopdie dentofacia le, LILLE
Dr Christophe DUNGLAS, chirurgien-dentiste,
PARIS
Dr Pierre-Hubert DUPAS, occlusodontiste, LILLE
Dr Olivier ESNAULT, oto-rhino-laryngologiste,
chirurgie maxillo-faciale, PARIS
P r Jol FERRI, stomatologiste, chirurgie maxillofaciale, LILLE
Dr Marc GROFF, mdecin dentiste,
LUXEMBOURG
Dr Marc HAZEN, stomatologiste, chirurgie maxillo-faciale, PARIS
Mme Catherine HNAULT, orthophoniste,
DIVES-SUR-MER
P r Andr HORN, orthopdie dento-faciale,
MONTFORT-LAMAURY
Dr Patrick JAQUEMIN, oto-rhino-laryngologiste,
chirurgie maxillo-faciale, SOYAUX
Dr Jean-Michel KACZMAREK, stomatologiste,
PARIS
Dr Jean-Baptiste KERBRAT, stomatologiste,
orthopdie dento-maxillo-faciale, ROUEN

Dr Jacqueline KOLF, orthopdie dento-faciale,


SAINT-GERMAIN-SUR-MORIN
Dr Michel LACOUR, orthopdie dento-maxillofaciale, stomatologiste, PARIS
Dr Serge LAVERNHE, chirurgien-dentiste,
FIGEAC
Dr Jean-Luc LGER, orthodontiste, LILLE
Dr Antoine LELIEVRE, orthopdie dentomaxillo-faciale, stomatologiste, BEAUVAIS
M. Gilles LELOUP, orthophoniste, LEVALLOISPERRET
Dr Thien-Duong L-NGUYEN, orthopdie dentomaxillo-faciale, NOGENT-LE-ROTROU
Dr Jean-Claude LIBERSA, chirurgien-dentiste,
LILLE
Dr Vronique MONS-LAMY, orthopdie dentomaxillo-faciale, stomatologiste, CAEN
P r Jean-Paul MONTEIL, oto-rhino-laryngologiste,
chirurgie -maxillo-faciale, PARIS
Dr Estelle MOULIS, chirurgien-dentiste,
RODILHAN
DrJean-Pierre ORTIAL, orthodontiste, ANTIBES
Dr Jacques PERDRIAUX, mdecin gnraliste,
SAINT-PIERRE-DES-CORPS
P r Jean-Marc PERON, chirurgie maxillo-faciale,
stomatologiste, ROUEN
Dr Marie-Laure ROLLAND, orthopdie dentomaxillo-faciale, stomatologiste, PARIS
Dr Franois UNGER, occlusodontologiste,
TOURS
Dr Alain WESTPHAL, chirurgien-dentiste,
NANCY
Dr Ferdinand WITTESAELE, mdecin gnraliste,
VARAIZE
Dr Germain ZEILIG, chirurgien-dentiste, PARIS

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

SOMMAIRE
RECOMMANDATIONS ...................................................................................................................................................................9
I.

QUELS SONT LES ELEMENTS SEMIOLOGIQUES QUI AU COURS DU DEPISTAGE OU D UN EXAMEN CLINIQUE VONT
ORIENTER VERS UNE CONSULTATION SPECIALISEE ?......................................................................................................... 9
II.
QUELS SONT LES ELEMENTS NECESSAIRES A LETABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ?..................................................... 9
III. QUELLES SONT LES ANOMALIES QUI RELEVENT DUN TRAITEMENT ET QUEL DOIT ETRE , EN FONCTION DE
L'ANOMALIE, L'AGE OPTIMAL DE DEBUT DU TRAITEMENT ?.................................................................................................... 10
METHODE DE TRAVAIL.............................................................................................................................................................12
I.
II.

M ETHODE GENERALE DELABORATION DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE ........................... 12


RECHERCHE DOCUMENTAIRE.............................................................................................................................................. 14
II.1.
Sources dinformations.............................................................................................................................................14
II.2.
Stratgie de recherche..............................................................................................................................................14

ARGUMENTAIRE ...........................................................................................................................................................................16
I.
II.

INTRODUCTION...................................................................................................................................................................... 16
QUELS SONT LES ELEMENTS SEMIOLOGIQUES QUI AU COURS DU DEPISTAGE OU D UN EXAMEN CLINIQUE VONT
ORIENTER VERS UNE CONSULTATION SPECIALISEE ?.................................................................................................................. 17
II.1.
Examen clinique.........................................................................................................................................................18
II.1.1.
II.1.2.
II.1.3.

Lexamen exobuccal................................................................................................................................................ 18
Lexamen endobuccal.............................................................................................................................................. 19
Lexamen fonctionnel.............................................................................................................................................. 22

II.2.
La consultation spcialise et le traitement orthodontique interceptif............................................................23
III.
QUELS SONT LES ELEMENTS NECESSAIRES A LETABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ?.............................................. 25
IV.
QUELLES SONT LES ANOMALIES QUI RELEVENT DUN TRAITEMENT ?..................................................................... 33
IV.1.
Introduction................................................................................................................................................................33
IV.2.
Les indices orthodontiques......................................................................................................................................34
IV.3.
Occlusion et dsordres cranio-mandibulaires (DCM) .......................................................................................38
IV.4.
Les anomalies dentaires qui relvent dun traitement........................................................................................40
IV.4.1.
IV.4.2.
IV.4.3.
IV.4.4.
IV.4.5.
IV.4.6.
IV.4.7.
IV.4.8.

IV.5.

Les anomalies alvolaires qui relvent dun traitement.....................................................................................42

IV.5.1.
IV.5.2.
IV.5.3.

IV.6.

Anomalies alvolaires du sens sagittal............................................................................................................... 42


Anomalies alvolaires du sens vertical.............................................................................................................. 42
Anomalies alvolaires du sens transversal......................................................................................................... 42

Les anomalies basales..............................................................................................................................................43

IV.6.1.
IV.6.2.
IV.6.3.
IV.6.4.
IV.6.5.

V.

Les anomalies de nombre................................................................................................................................... 40


Les anomalies de forme ..................................................................................................................................... 40
Les anomalies de taille ....................................................................................................................................... 40
Les anomalies druption................................................................................................................................... 40
Les anomalies de situation ................................................................................................................................. 41
Les anomalies de position.................................................................................................................................. 41
La dysharmonie dento-dentaire (DDD) ............................................................................................................. 41
La dysharmonie dento-maxillaire (DDM)......................................................................................................... 41

Anomalies du sens vertical ................................................................................................................................ 44


Anomalies du sens sagittal, les classes II........................................................................................................... 46
Anomalies du sens sagittal, les classes III ......................................................................................................... 48
Anomalies du sens transversal ........................................................................................................................... 51
Les latrognathies ou latrodysmorphoses mandibulaires ................................................................................. 51

QUEL DOIT ETRE , EN FONCTION DE L 'ANOMALIE, L'AGE OPTIMAL DE DEBUT DU TRAITEMENT ?............................. 52
V.1.
Les phases de traitement..........................................................................................................................................53
V.1.1.
V.1.2.

V.2.
V.2.1.
V.2.2.

Maturation psychologique de lenfant et rducation des fonctions....................................................................... 54


La dysmorphose et son amplitude........................................................................................................................... 55

Le traitement prcoce...............................................................................................................................................56
Dfinition................................................................................................................................................................. 57
Utilit du traitement prcoce, mythe ou ralit ? .................................................................................................... 57

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

V.3.
V.3.1.
V.3.2.
V.3.3.

Lge du traitement en fonction de la dysmorphose............................................................................................59


Sens transversal ....................................................................................................................................................... 59
Sens vertical ............................................................................................................................................................ 59
Sens antropostrieur .............................................................................................................................................. 60

DOCUMENTS ANNEXES ..............................................................................................................................................................71


GLOSSAIRE.......................................................................................................................................................................................79
REFERENCES ...................................................................................................................................................................................81

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

RECOMMANDATIONS
I.

QUELS SONT LES ELEMENTS SEMIOLOGIQUES QUI AU COURS DU DEPISTA GE OU


DUN EXAMEN CLINIQUE VONT ORIENTER VERS UNE CONSULTATION
SPECIALISEE ?

Le groupe de travail propose consensuellement que :


- lexamen de dpistage ait lieu avant lge de 6 ans ;
- toute dysfonction oro- faciale soit considre comme un signe dalerte et conduise un
examen morphologique. Sont surveiller :
la ventilation,
la dglutition,
la phonation,
la mastication,
les succions,
la cinmatique mandibulaire (ouverture, fermeture, propulsion, latralit).

II.

QUELS

SONT
DIAGNOSTIC ?

LES

ELEMENTS

NECESSAIRES

LETABLISSEMENT

DU

Lexamen morphologique comprend :


- un examen exobuccal qui recherche :
les asymtries,
les disproportions verticales de la face,
les altrations du profil,
les inocclusions labiales permanentes de repos,
les altrations du sourire,
les cicatrices ;
- un examen endobuccal qui observe :
les discordances des arcades maxillaires et mandibulaires,
les anomalies des rapports incisifs,
les perturbations de lalignement des dents.
Le groupe de travail estime consensuellement que sont ncessaires les lments suivants :
- lments cliniques :
anamnse,
examen exobuccal,
examen endobuccal,
ventuellement, consultations spcialises complmentaires (bilan orthophonique, bilan
ORL, etc.) ;
- documents constamment ncessaires :
film panoramique des arcades,
moulages des arcades en occlusion.

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Les documents suivants sont ncessaires en fonction des besoins :


- photographies de la face ;
- radiographie rtro-alvolaire ;
- radiographie occlusale ;
- tradiographie de profil ;
- tlradiographie selon une incidence autre que celle de profil ;
- tomodensitomtrie ;
- montage des moulages en articulateur ;
- montage prvisionnel (dit SET-UP ) ;
- radiographie main-poignet.

III.

QUELLES

SONT LES ANOMALIES QUI RELEVENT DUN TRAITEMENT ET QUEL


DOIT ETRE , EN FONCTION DE L'ANOMALIE, L'AGE OPTIMAL DE DEBUT DU
TRAITEMENT ?

Il est recommand de ne pas traiter une anomalie, cest--dire une variation par rapport la
moyenne, pour elle- mme. Il est recommand de traiter les anomalies qui entranent des handicaps.
Sont donc traiter les anomalies susceptibles :
- de porter atteinte la croissance de la face ou des arcades dentaires, ou daltrer leur aspect ;
- de nuire aux fonctions orales et nasales ;
- dexposer les dents aux traumatismes.
Sont galement prendre en considration les circonstances qui pourraient favoriser lapparition de
lsions carieuses et parodontales ou de troubles articulaires.
Lge optimal du traitement ne peut tre fix uniquement en fonction de lanoma lie . Dautres
facteurs doivent tre pris en compte pour le dterminer, tels que :
- ltat gnral ;
- les conditions psychiques et sociales ;
- lge dentaire ;
- le stade de croissance et de maturation ;
- les anomalies associes.
titre indicatif, les lments cits ci-dessus tant supposs favorables, le groupe de travail estime
consensuellement que :
- relvent dun traitement en denture temporaire :
les anomalies fonctionnelles. Leur traitement est souvent pluridisciplinaire. Le dbut
est li au degr de comp rhension, de coopration et de maturation psychomotrice de
lenfant,
les anomalies de locclusion qui prsentent une incidence fonctionnelle (pro et
latroglissements mandibulaires),
les anomalies des procs alvolaires, dans certains cas,
les anomalies des bases osseuses ;
- relvent dun traitement en denture mixte :
les anomalies dentaires (traitements interceptifs des dysharmonies dento- maxillaires,
des inclusions, etc),

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

les anomalies dento-alvolaires,


et certaines anomalies des bases osseuses ;
relvent dun traitement en denture dfinitive :
les anomalies dentaires (anomalies de nombre, de forme, de position et dvolution),
les anomalies dento-alvolaires y compris certains traitements de compensation.

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

METHODE DE TRAVAIL
I.

METHODE

GENERALE DELABORATION DES RECOMMANDATIONS POUR LA


1
PRATIQUE CLINIQUE .

Ces recommandations professionnelles ont t labores selon la mthode des recommandations


pour la pratique clinique, publie par lANAES. Les socits savantes concernes par le thme,
runies au sein du comit dorganisation, ont t consultes pour dlimiter le thme de travail,
rdiger les questions auxquelles le groupe de travail allait devoir rpondre 2 , identifier les travaux
raliss antrieurement sur le sujet et proposer une liste de professionnels susceptibles de participer
aux groupes de travail et de lecture. Les recommandations ont t rdiges par le groupe de travail,
au terme dune analyse de la littrature scientifique et dune synthse de lavis des professionnels
consults.
LANAES a constitu un groupe de travail en runissant des professionnels multidisciplinaires,
ayant un mode dexercice public ou priv, et dorigine gographique varie. Ce groupe de travail
comprenait un prsident, qui en a coordonn les travaux, et un charg de projet, qui a identifi,
slectionn, analys et synthtis la littrature scientifique utilise pour rdiger largumentaire et les
recommandations, discutes et labores avec le groupe de travail.
Un groupe de lecture, compos selon les mmes critres que le groupe de travail, a t consult par
courrier et a donn un avis sur le fond et la forme des recommandations, en particulier sur leur
lisibilit et leur applicabilit. Les commentaires du groupe de lecture ont t analyss par le groupe
de travail et pris en compte chaque fois que possible dans la rdaction des recommandations.
Les recommandations ont t discutes par le Conseil scientifique, section valuation, de lANAES,
et finalises par le groupe de travail.
Un chef de projet de lANAES a coordonn lensemble du travail et en a assur lencadrement
mthodologique.
Une recherche documentaire approfondie a t effectue par interrogation systmatique des banques
de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques sur une priode adapte chaque thme. En
fonction du thme trait, elle a t complte par linterrogation dautres bases de donnes
spcifiques et/ou conomiques si besoin. Une tape commune toutes les tudes consiste
1

Ce chapitre rsume la mthode complte de ralisation des recommandations pour la pratique clinique. Lensemble de
la mthode est dtaill dans le guide mthodologique Les Recommandations pour la pratique clinique Base
mthodologique pour leur ralisation en France , publi par lANAES en 1999.
2

La liste des questions proposes au groupe de travail par le comit dorganisation tait la suivante :
1. Quels sont les lments smiologiques qui au cours du dpistage ou dun examen clinique vont orienter vers une
consultation spcialise ?
2. Quels sont les lments ncessaires ltablissement du diagnostic ?
3. Quelles sont les anomalies qui relvent dun traitement ?
4. Quel doit tre, en fonction de l'anomalie, l'ge optimal de dbut du traitement ?

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

rechercher systmatiquement les recommandations pour la pratique clinique, confrences de


consensus, articles de dcision mdicale, revues systmatiques, mta-analyses et autres travaux
dvaluation dj publis au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences
gouvernementales, socits savantes, etc.) ont t explors. Les documents non accessibles par les
circuits conventionnels de diffusion de linformation (littrature grise) ont t recherchs par tous
les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes lgislatifs et rglementaires pouva nt avoir un rapport
avec le thme ont t consults. Les recherches initiales ont t mises jour jusquau terme du
projet. Lexamen des rfrences cites dans les articles analyss a permis de slectionner des
articles non identifis lors de linterrogation des diffrentes sources dinformation. Enfin, les
membres des groupes de travail et de lecture ont transmis des articles de leur propre fonds
bibliographique. Les langues retenues sont le franais et langlais.
Le chapitre recherche documentaire prsente le dtail des sources consultes ainsi que la
stratgie de recherche.
Chaque article slectionn a t analys selon les principes de lecture critique de la littrature
laide de grilles de lecture, ce qui a permis daffecter chacun un niveau de preuve scientifique. Sur
la base de cette analyse de la littrature, le groupe de travail a propos, chaque fois que possible, des
recommandations. Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les
recommandations ont un grade variable, cot de A C selon lchelle propose par lANAES (voir
tableau). En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel.
Tableau . Dfinition du grade des recommandations.
Niveau de preuve scientifique
Grade des recommandations
fourni par la littrature (tudes thrapeutiques)
Niveau 1
Essais comparatifs randomiss de forte puissance
Mta-analyse dessais comparatifs randomiss
Analyse de dcision base sur des tudes
bien menes

Niveau 2
Essais comparatifs randomiss de faible puissance
tudes comparatives non randomises bien menes
tudes de cohorte

Niveau 3
tudes cas-tmoins

Niveau 4
tudes comparatives comportant des
biais importants
tudes rtrospectives
Sries de cas

Preuve scientifique tablie

Prsomption scientifique

Faible niveau de preuve

Des propositions dtudes et dactions futures ont t formules par le groupe de travail.

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

II.

RECHERCHE DOCUMENTAIRE

II.1.

Sources dinformations

Bases de donnes bibliographiques automatises :


- Medline (National library of medicine, USA) ;
- Embase (Elsevier, Pays-bas) ;
- Pascal (CNRS-INIST , France).
Autres sources :
- Cochrane Library (Grande-Bretagne) ;
- National guideline clearinghouse (USA) ;
- HTA Database (International network of agencies for health technology assessment - INAHTA)
- Socits savantes comptentes dans le domaine tudi ;
- BDSP (Banque de donnes en sant publique, Rennes) ;
- Internet : moteurs de recherche.
La recherche a t limite lenfant et ladolescent et a port sur les types dtudes ou sujets dfinis
lors du comit dorganisation avec le chef de projet.
II.2.

Stratgie de recherche

La stratgie dinterrogation de Medline, Embase et Pascal prcise les termes de recherche utiliss
pour chaque sujet ou type dtude et la priode de recherche.
Les termes de recherche sont soit des termes issus dun thesaurus (descripteurs du MESH pour
Medline), soit des termes du titre ou du rsum (mots libres).
Ils sont combins en autant dtapes que ncessaire laide des oprateurs ET OU
SAUF .
Une prsentation synthtique sous forme de tableau reprend les tapes successives et souligne les
rsultats en termes de :
- nombre total de rfrences obtenues ;
- nombre darticles analyss ;
- nombre darticles cits dans la bibliographie finale.

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Tableau 1. Stratgie de recherche documentaire.


Type d'tude/sujet
Termes utiliss
Recommandations
Termes 1
Orthodontics OU Malocclusion
ET
Termes 2
Guideline* OU Practice guideline OU Health planning guideline
OU Recommendation [titre] OU Consensus development
conference OU Consensus development conference, NIH OU
Consensus conference [titre] OU Consensus statement [titre]

Priode de
recherche
1991-2001

Nombre de
rfrences
63

Mta-analyses, revues de littrature


1991-2001
Termes 1
ET
Termes 3
Meta analysis OU Review literature OU Literature review OU
Systematic review
tudes contrles
1995-2001
Termes 1
ET
Termes 4
Controlled clinical trial OU Randomized controlled trial* OU
Double-blind method OU Double blind procedure OU Random
allocation OU Randomization OU Random*[titre] OU Versus
[titre] OU Controlled study OU Comparative study OU
Comparison [titre]

64

Dpistage
Termes 1
ET
Termes 5

1991-2001

44

1991-2001

182

Diagnostic
Termes 6
ET
Termes 7

175

Screening OU Mass Screening

Orthodontics/Diagnosis OU Malocclusion/Diagnosis
Diagnostic Value OU Sensitivity and Specificity OU Quality
Control OU Reference Standard OU Diagnostic Error OU False
Negative Reaction OU False Positive Reaction OU Observer
Variation OU Reproducibility of Result OU Predictive Value of
Test OU Reproducibility OU Reliability OU Diagnostic Accuracy
Nombre total de rfrences obtenues
Nombre total darticles analyss
Nombre darticles retenus

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528
358
158

Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

ARGUMENTAIRE
I.

INTRODUCTION
Notion de bonne sant applique lorthodontie
LOMS a dfini la sant comme un tat de bien-tre physique, mental et social (1).
Cette dfinition ne sarrte pas la considration exclusive de la pathologie humaine, mais
correspond un tat dquilibre et dharmo nie de toutes les possibilits de la personne
humaine , nous disent Monnier et al. (1) ; la sant concerne chaque personne humaine
prise aussi bien individuellement que collectivement et la sant publique est dfinie par
lOMS comme la science et lart de prvenir les maladies, damliorer, de prolonger la
vie, la sant et la vitalit mentale et physique des individus par le moyen dune action
collective concerte . La sant publique est considre de faon globale, elle concerne les
aspects curatifs, prventifs, ducatifs et sociaux de la sant des populations (1).
La prvention recouvre toutes les actions destines viter ou rduire la survenue de
maladies ou accidents, lOMS distingue trois types de prvention :
- la prvention primaire a pour but de diminuer lincidence dune maladie dans une
population par des actions dfinies (ex. : vaccination) ;
- la prvention secondaire qui comprend tous les actes destins diminuer la
prvalence dune maladie dans une population, donc rduire la dure dvolution de
la maladie (ex. : dpistage et traitement prcoce) ;
- la prvention tertiaire est destine rduire les consquences de la maladie et viter les
rcidives.
La thrapeutique vue par lOMS doit :
- diminuer les handicaps ;
- amener le patient vers un tat de bien-tre ;
- augmenter ses chances de durabilit fonctionnelle et tissulaire et permettre ladaptation
toutes les modifications futures, sans rcidive, des acquis obtenus .
Lorthopdie dento- faciale (ODF) est une discipline de lart dentaire qui associe
orthopdie (redressement dune difformit du corps chez lenfant - Petit Larousse.
Paris, Larousse, 1980) et orthodontie (redressement des dents) (2). Cette dnomination est
internationale. Lorthopdie dento-maxillo- faciale recouvre les mmes notions, mais ce
terme est utilis par lordre des mdecins franais pour dfinir lexercice des mdecins
exerant cette spcialit (3). Lordre des chirurgiens-dentistes dfinit lorthopdie dentofaciale comme la partie de lodontologie et de la stomatologie consacre ltude et au
traitement des troubles lis aux anomalies de la forme des mchoires et de la position des dents .
Elle permet le traitement des malformations maxillo-dento- faciales, elle consiste rtablir
un quilibre fonctionnel, restaurer une bonne fonction masticatrice et aider prvenir les
maladies des dents et de leur support. Cette dfinition a t propose originellement par la
Socit franaise dorthopdie dento- faciale.

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Selon Bassigny (4), lODF a pour but :


- ltude et le dveloppement de la face, des maxillaires et des dents ;
- lanalyse des anomalies de ce dveloppement ;
- la correction de ces anomalies.
Ds 1978 lAssociation amricaine dorthodontie avait considr que les termes
orthodontie et orthopdie dento- faciale taient synonymes (5) et prcisait que cela
sapplique au complexe cranio- facial et aux fonctions dpendantes de ce complexe.
Cette dfinition de lODF, couramment admise, reste strictement limite la pathologie.
Elle a volu pour se rapprocher des dfinitions de lOMS avec une prise en compte des
paramtres psychosociaux des patients (6) en intgrant les principes dthique de lADA
(American Dental Association) modifis en 1998 : lobligation professionnelle premire
du chirurgien-dentiste doit tre le service au patient. La qualit et lopportunit des soins
doivent tre compatibles avec ltat clinique du patient tout en considrant ses besoins et
ses desiderata, la comptence du praticien et son efficacit dlivrer les soins sont des
aspects importants de cette obligation .
La dfinition de la thrapeutique sapplique lODF puisquelle a pour but (7) :
- de diminuer les handicaps : lODF cherche amliorer lesthtique faciale, les
fonctions masticatoires et plus gnralement les fonctions oro- faciales ;
- damener le patient vers un tat de bien-tre : lODF par la restitution dune occlusion
dentaire quilibre permettrait llimination du paramtre occlusal trs important dans
les dsordres cranio- mandibulaires (DCM), elle facilite le repositionnement lingual
correct ;
- daugmenter les chances de durabilit fonctionnelle et tissulaire et de permettre
ladaptation toutes les modifications futures, sans rcidive, des rsultats acquis.
LODF permet une amlioration de lhygine bucco-dentaire, une stabilisation des
dents soumises aux forces occlusales et une rpartition des contraintes occlusales
compatible avec lhomostasie des tissus de soutien des dents.
En rsum, lODF se fixe pour objectif ltablissement :
- de contacts dento-dentaires corrects pour assurer la fonction masticatoire ;
- dune occlusion fonctionnelle et statique non pathogne ;
- de facteurs assurant un droulement normal des fonctions oro- faciales ;
- dun quilibre musculaire de lappareil stomatognathique ;
- de la protection de larticulation temporo- mandibulaire ;
- dune esthtique acceptable par le patient ;
- de la prennisation des rsultats.

II.

QUELS SONT LES ELEMENTS SEMIOLOGIQUES QUI AU COURS DU DEPISTAGE


OU DUN EXAMEN CLINIQUE VONT ORIENTER VERS UNE CONSULTATION
SPECIALISEE ?
La consultation spcialise sera dclenche par la non-concordance entre ltat du patient
tel qutabli lors dun dpistage ou dun examen clinique et ce que lODF se fixe pour
objectif dans la mesure o cette situation entrane pour le patient soit une pathologie soit
un risque de pathologie future.

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Selon Farge et Huet, la dcision de traitement repose sur le bnfice attendu chez lenfant
(8). Cette dcision repose sur lanamnse et sur lexamen clinique du patient afin de
constituer une liste de paramtres dont lanalyse permettra dtablir un premier diagnostic
spcifique afin :
- soit de surseoir au traitement ODF (temporairement ou dfinitivement) ;
- soit de prescrire des examens complmentaires afin de complter cette liste pour tablir
diagnostic et solutions thrapeutiques.
II.1.

Examen clinique
Lexamen clinique se fait en trois temps (examens exobuccal, endobuccal et fonctionnel)
selon les trois plans de rfrence du crne (de profil : plan sagittal, de face : plan frontal,
horizontal : plan axial).

II.1.1.

Lexamen exobuccal
Lexamen clinique de la face est destin apprcier lesthtique du visage et en dceler
les anomalies, cest--dire reprer tous les lments qui altrent lharmonie du visage
(asymtries, proportions anormales verticales ou horizontales, hyper ou
hypodveloppement dune structure, position des dents et des gencives lors du sourire), son
expressivit (posture et tonicit musculaires au repos ou en fonction) ou ltat de surface
des tguments (prsence de cicatrices, de zones irrites) (9).
Lapprciation qualitative reste cependant subjective et lapproche mtrique objective
simpose ds lors quune modification de lesthtique ou de la fonction est envisage.
De nombreux auteurs ont cherch quantifier les rapports entre les diffrents lments
faciaux particulirement lors de lexamen du patient de profil pour noter :
- la position du menton par rapport aux plans de Simon (ligne perpendiculaire au plan de
Francfort cutan passant par le point sous-orbitaire) et dIzard (ligne perpendiculaire au
plan de Francfort cutan passant par la glabelle), le profil ortho- frontal ou le profil
sous- nasal est entirement entre ces deux lignes (10) (figure 1) ;
- la position des lvres par rapport des lignes fictives comme la ligne E de Ricketts
joignant le pogonion cutan la pointe du nez (statistiquement la lvre infrieure est
0 mm 2 mm de cette ligne chez l enfant de 9 ans mais est postrieure de 2 mm
2 mm en fin de croissance) (4) ou la ligne dEpker et Fish (11) perpendiculaire au plan
de Francfort et passant par le point sous-nasal (la lvre suprieure est 0 mm 2 mm
de cette ligne) (figure 1) ;
- langle naso- labial (102 8 chez les garons et les filles) (12) ;
- langle naso-frontal (131 8 chez les garons et 134 8 chez les filles) (5).
Une approche totalement diffrente pour quantifier le paramtre esth tique consiste
laborder sous langle pidmiologique. Dans ce cas, lvaluation porte sur le besoin de
traitement orthodontique, le paramtre esthtique est alors un critre dcisionnel pour la
justification du traitement.
Cette approche de lesthtique cherche faire mesurer par un oprateur entran un
paramtre subjectif, lattractivit dun visage, en le comparant un tmoin identifi auquel
on a affect une valeur numrique. Les tmoins sont constitus par une srie de photos de
visages (face lvres en occlusion, face avec sourire, profil droit) affects de coefficients
figurant la gravit de latteinte esthtique ; ces coefficients sont tablis partir des notes

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Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

donnes par un chantillon de praticiens et dterminent la composante esthtique (AC :


Aesthetic Component) du patient. Cet index ou ses variantes sont trs dpendants des
examinateurs et de leur entranement comme le relve une tude ralise par Phillips et
al. (13) (trois clichs photographiques du crne normaliss - face avec sourire, face lvres
au repos, profil droit - de 18 patients furent prsents 16 orthodontistes, 17 tudiants en
dentaire et 71 autres tudiants, la corrlation intra-classe fut calcule et lanalyse de la
variance fut faite pour les trois groupes dexaminateurs partir dune valeur moyenne
calcule pour chaque paramtre mesur) ; ces auteurs constatent aussi que leurs rsultats
concordent avec les tudes similaires cites dans leur bibliographie. Pour que les tests
soient comparables lensemble des examinateurs doit tre trs homogne, ou un seul
examinateur entran doit effectuer tous les tests. Lauweryns et al. (14) aprs avoir
compar les scores de deux tudiants en dentaire ayant la mme formation constatrent une
diffrence de notation sur des critres aussi importants que lasymtrie faciale et la position
sagittale des lvres. Cette tude fut ralise partir de photographies du crne (3
incidences par sujet : face, profil, ) faites sur 10 paires de jumeaux (10 ans 14 ans)
examines deux fois ( un mois dintervalle) par deux tudiants en dentaire ayant eu le
mme cursus ; le traitement statistique fut ralis en utilisant les tableaux de corrlation
pour dterminer si les valeurs mesures ntaient pas dues au hasard et les carts
significativement plus importants que ceux dune distribution normale au seuil de 5 %.
Dautres auteurs (15), tout en notant lutilit de la mthode pour apprcier lvolution dun
visage dans le temps, notent lindpendance qui existe entre la dysmorphose purement
dentaire et lvolution esthtique mesure avec cette mthode ; Tarvit et Freer (16)
temprent toutefois cet avis en notant lors dune tude concernant 45 patients non traits
orthodontiquement, vus 12 ans puis 16 ans, que si lAC montrait statistiquement avec le
test de Kappa que les examinateurs taient en accord avec lvaluation de la malocclusion
en denture mixte, cet indice tendait surestimer le besoin de traitement.
Ces indices sont peu reproductibles et ne mesurent avec certitude que les cas
indiscutables ; il apparat en revanche que les rsultats de ces indices sont trs dpendants
de la politique de sant suivie.
II.1.2.

Lexamen endobuccal
Lexamen endobuccal permet ltude de la denture et des tissus mous de la cavit buccale.
Cet examen permet aussi de dterminer si lhygine bucco-dentaire et ltat du parodonte
sont compatibles avec le traitement orthodontique (17).
Le relev systmatique de toute anomalie est effectu ainsi que les mesures standard
ncessaires la description minimale de locclusion comme :
- le surplomb incisif (2 mm) ;
- le recouvrement incisif (2 mm).
Les rapports dentaires molaires (figure 2). sont apprcis par la classification dAngle qui
permet de dfinir la position des arcades dentaires dans le sens antropostrieur. La
rfrence est constitue par la position de la cuspide msiovestibulaire de la premire
molaire maxillaire qui, en occlusion, vient sappliquer dans le sillon vestibulaire de la
premire molaire mandibulaire. Cette classification est cependant complte par la
description de la position des canines et des incisives permanentes.

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Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

On distingue 3 classes :
- la classe I signe la normalit, la pointe cuspidienne de la canine maxillaire est dans
lembrasure entre canine et premire prmolaire infrieure, les incisives centrales
maxillaires sont au contact du bord occlusal de leurs homologues infrieures avec un
axe normal ;
- la classe II se caractrise par une distocclusion molaire infrieure et comprend deux
divisions en fonction de linclinaison de laxe des incisives centrales, la classe II1 avec
une vestibuloversion, la classe II2 avec une linguoversion incisive. Il faut toutefois
noter que lorsque lon parle dune classe II division 1 ou 2 cette terminologie concerne
la prsence dune classe I dun ct et une classe II de lautre. La notion de classe II
nest cependant pas toujours synonyme de dysmorphose : une classe II de 2 mm reste
tolrable et correspond une des 6 clefs dAndrews dfinissant locclusion idale ;
- la classe III est dfinie par la msiocclusion de la molaire infrieure.
La classe dentaire molaire est dfinie par extension de la classification dAngle par la
position de la cuspide msiovestibulaire de la premire molaire suprieure. Celle-ci est
place dans le sillon vestibulaire de la premire molaire infrieure, en denture temporaire
les faces distales des deuximes molaires temporaires dterminent le plan terminal dont la
forme avec marche msiale est la plus favorable ltablissement de la classe I (4).

Examen des tissus mous


Lexamen des tissus mous apprcie :
- ltat des muqueuses et du parodonte (18) ;
- la longueur, la position et la texture des freins labiaux ou lingual ;
- lventuelle prsence de brides, cicatrices ou tissus hyperplasiques ;
- lexamen de loropharynx;
- la position linguale au repos, sa taille et sa forme.

Lexamen de la denture
Il permet de connatre :
1- La formule dentaire (nombre et types de dents prsentes), la concordance entre lge
dentaire du patient et lge dentaire thorique (4).
Il convient de rappeler que vers 2 ans et demi, toutes les dents temporaires ont fait leur
ruption et cette denture temporaire sera fonctionnelle pendant 4 ans (phase de denture
temporaire stable). Au cours de la phase de denture temporaire stable la croissance des
maxillaires saccompagne de lapparition despaces entre les dents des blocs antrieurs
(ex. : espaces simiens en distal des canines temporaires). cette phase succde la phase
dtablissement de la denture mixte stable, de lapparition de la premire molaire dfinitive
(6 ans) la mise en place fonctionnelle des incisives dfinitives (8 ans) ; cette phase dure
2 ans. Au cours de cette dernire priode lapparition des incisives latrales un dficit de
place moyen de 1,6 mm apparat la mandibule ce qui peut provoquer un encombrement
antrieur transitoire entre 8 et 9 ans ; cet encombrement physiologique disparat en partie
avec la croissance des bases osseuses et surtout avec lutilisation des espaces simiens, une
augmentation du diamtre intercanin et lvolution vestibulaire des incisives dfinitives
pour un gain global de 2 mm environ (5). Aprs la phase dtablissement de la denture
mixte stable vient la phase dtablissement de la denture adolescente qui dure de 2 3 ans ;
pendant cette phase, la taille des arcades dentaires ne varie pas. En revanche, la position

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Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

relative des premires molaires volue au gr du remplacement des molaires temporaires


par les prmolaires puisque ces dernires ont un diamtre msiodistal infrieur (1,8 mm au
maxillaire, 1,7 mm la mandibule). Lruption des molaires dfinitives est guide par le
plan terminal des molaires temporaires, la perte des molaires temporaires saccompagne
dune drive msiale des molaires dfinitives plus importante la mandibule quau
maxillaire, si bien que les premires molaires dfinitives passent dune position instable
daffrontement cuspide cuspide de type classe II la position stable cuspide- fosse de
type classe I dAngle. La phase de denture adolescente stable-denture adulte succde la
prcdente avec la mise en place fonctionnelle des canines et prmolaires, elle est suivie
par la phase dadulte jeune lors de la mise en place fonctionnelle des deuximes molaires.
2- La forme des dents et leur taille.
3- La forme des arcades, leur concordance transversale et sagittale, les signes
dencombrement ou les espaces interdentaires.
La forme darcade est symtrique et dfinie par une ligne fictive suivante : les pointes
cuspidiennes vestibulaires des molaires prmolaires, les cuspides des canines et les bords
occlusaux des incisives ; elle peut tre modlise par le trac de courbes polynomiales ou
elliptiques, la forme darcade infrieure sinscrit harmonieusement et quasi paralllement
dans la forme suprieure (les deux courbes tant lgrement plus proches dans la zone
antrieure) (19).
4- Les rapports docclusion dans les trois sens de lespace (sagittal, vertical, transversal)
dans les secteurs postrieurs (molaires), moyens (prmolaires, canins) et antrieur
(incisif).
Nous avons vu que la normalit tait reprsente par la classe I canine et la classe I molaire
dans le sens sagittal, lexception toutefois de la priode transitoire correspondant la
prsence concomitante des premires molaires dfinitives et des molaires temporaires.
Dans le sens vestibulo-lingual, les cuspides vestibulaires des molaires-prmolaires
suprieures sont au contact par leurs faces palatines des faces vestibulaires des cuspides
vestibulaires des dents antagonistes et les faces palatines des incisives et canines sont au
contact de faces vestibulaires de leurs antagonistes. Le recouvrement des incisives
centrales est de 2 mm 2 mm (on parle de supraclusion lorsquil est augment et
dinfraclusion lorsquil est diminu), il est admis que le surplomb de lincisive centrale
suprieure par rapport lincisive centrale infrieure est de 2 mm 2 mm.
Lexamen de la denture peut se prter une valuation qualitative et quantitative.
Lvaluation quantitative concerne essentiellement :
- la quantification de lcart par rapport la classe 1 (mesure dans un plan parallle au
plan occlusal de la position des pointes cuspidiennes molaires et canines par rapport
leur position thorique) mesur en mm ;
- la quantification en mm de lencombrement dentaire (ngatif par excs de place sur
larcade, positif par manque de place) ;
- la quantification en mm de lanomalie de position dans le sens vertical dans le sens
vestibulo-lingual ;
- la quantification en mm de la position de la ligne des milieux (la valeur zro
correspond la concidence de la ligne des milieux).

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II.1.3.

Lexamen fonctionnel
Cet examen concerne les fonctions de ventilation, phonation, dglutition, mastication,
posture.
Le patient nexprime pas son besoin de traitement orthodontique uniquement pour des
raisons esthtiques mais aussi en raison dune difficult mastiquer ou parler lie comme
le suggre une tude effectue en Australie sur 505 patients de plus de 18 ans (20).
Cet examen doit reprer les dysfonctions et les parafonctions ; ces dernires sont dfinies
par les habitude orales qui ne correspondent pas un but prcis de succion, mastication,
dglutition ou de communication lies des actes ncessaires de la vie. Elles comprennent
le suage digital ou dun linge, les tics de mordillement de la lvre et le bruxisme (4).
Lexamen de la ventilation reste centr sur la sphre ORL, le patient doit normalement
respirer par le nez, la respiration buccale ntant quune respiration de supplance lors de
leffort physique ; la respiration buccale habituelle est anormale, elle peut tre lie une
hyperplasie des tissus lymphodes, une diminution de la permabilit nasale, une praxie
(ex. : succion du pouce) ou anomalie anatomique (ex. : frein lingual trop court) lorigine
dune interposition linguale entre les arcades dentaires.
La phonation est directement lie la position linguale au repos et en fonction, elle est
sous la dpendance de la morphologie linguale et de lanatomie environnante, elle peut tre
rduque dans la mesure o le cadre environnemental est correct (21). La position
habituelle linguale au repos ou lors de la dglutition est en arrire de la papille rtroincisive, en fonction il ny a pas de contact dentaire.
Lexamen de lappareil manducateur ne doit pas tre nglig, mme si la croissance de ses
composants leur permet une certaine adaptabilit. La pathologie de larticulation temporomandibulaire serait frquente chez lenfant selon Mohlin et al. (22) ; son acuit ne justifie
que rarement un traitement spcifique (23). Quoi quil en soit la malocclusion est source de
traumatismes occlusaux et perturbe le fonctionnement de lappareil manducateur.
La pathognie de ces perturbations dpend du patient, elle ne peut tre dfinie a priori car
si lODF vise crer une occlusion idale base sur une description morphologique,
lexamen de lappareil manducateur a pour but de dgager les relations forme- fonction en
intgrant les arcades dentaires dans un environnement fonctionnel, cest--dire les dents,
les supports osseux, les articulations temporo-mandibulaires et leurs systmes
ligamentaires, les muscles (22). La proprioception dentaire confre au systme neuromusculaire de lappareil manducateur une trs grande sensibilit, elle reste unique dans
tout le systme musculaire corporel (24).
Le traumatisme occlusal ne cause pas lui seul une perturbation de lappareil manducateur
(dsordre cranio- mandibulaire ou DCM) mais la correction de la perturbation occlusale
peut faire disparatre le DCM (25) celui-ci tant dorigine multifactorielle (26). Il convient
de faire la diffrence entre la pathologie articulaire (douleur articulaire, luxation rductible,
luxation irrductible et ostoarthrose (27)) et pathologie musculaire, nous dit Dawson (28)
contrairement ce qui fut fait dans le rapport du ministre de la sant amricain (National
Institute of Health NIH) (29). Actuellement il est admis que le facteur motionnel est un
facteur primordial dans la gense des DCM (29), plus important pour certains que le
facteur occlusal (30), ce que dmontre aisment linefficacit du seul traitement occlusal
(24). Lenfant en absence dantcdent traumatique est avant tout concern par les
douleurs musculaires et les luxations mniscales rductibles et plus la dysmorphose est la
malocclusion plus le risque de DCM est important (31).

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Par consensus professionnel (32,33) lexamen spcifique lappareil manducateur doit


dterminer si il y a :
- prsence de douleurs articulaires, musculaires, maux de tte, drangements articulaires,
acouphnes ;
- limitation de louverture buccale, des mouvements de latralit et de propulsion ;
- altration du chemin douverture ;
- existence de facettes dusure signalant un bruxisme ;
- souplesse musculaire ;
- intgrit neuro- musculaire ;
- situation de stress ou contexte motionnel particulier.
II.2.

La consultation spcialise et le traitement orthodontique interceptif


La premire consultation ou consultation de dpistage prcdemment dcrite dbouche, si
besoin, sur la consultation orthodont ique spcialise en vue du traitement orthodontique,
interceptif chez lenfant en denture temporaire ou mixte (la denture mixte est dfinie par
lAcadmie dentaire nationale comme les tats de la denture au cours du dveloppement
normal des arcades dentaires se caractrisant par la prsence simultane de dents temporaires et
de dents permanentes ). Le traitement orthodontique interceptif permet de corriger les
dysmorphoses (ou en diminue lampleur) pour viter (ou faciliter) le traitement orthodontique
dfinitif ultrieur comme nous disent les auteurs dune tude (34) conduite sur 493 enfants

non traits, en Afrique du Sud, examins un ge compris entre 8 ans et 9 ans puis
rexamins 2 ans plus tard. Ces auteurs constatrent que 12,5 % des enfants prsentaient
une malocclusion apparue tardivement qui aurait pu tre vite par un traitement interceptif
et que 10 % des enfants prsentant une classe I molaire dvelopprent une relation de bout
bout.
Toute intervention orthodontique comporte comme pralable un contrle de la sant
bucco-dentaire et lenseignement de lhygine (35) ; la coopration du patient doit tre
considre comme un capital qui ne se renouvelle pas. Le traumatisme occlusal ne peut
tre lui seul responsable dune lsion parodontale mais lassociation du traumatisme
occlusal et dinflammation est gnratrice de parodontopathies nous explique Hallmon (36)
dans une revue de littrature en 1999, et selon lAcadmie amricaine de parodontologie
(37) incompatibles avec lorthodontie.
Les auteurs de ltude prcite (34) firent les mmes constatations que des auteurs
reconnus comme Proffit (5) ou Bassigny (4) qui dcrivent :
- les praxies comme la succion du pouce qui aprs 7-8 ans peuvent altrer la croissance
alvolaire (38) ;
- la perte de canine temporaire entrane une dviation des milieux qui peut tre
transitoire si la dent contralatrale est exfolie rapidement ;
- la perte prmature de dents temporaires est une cause primordiale dapparition de
malocclusions ;
- un bout bout cuspidien volue souvent en classe 2 dentaire ;
- une classe II avre (au-del du bout bout) ne se transforme pas en classe I ;
- une occlusion inverse ne se corrige pas spontanment.
Une mta-analyse hollandaise montre quun surplomb suprieur 3 mm multiplie le risque
de traumatisme incisif par deux (39).

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Linterception chez des enfants en denture temporaire ou mixte doit tre centre
prioritairement sur :
- la suppression des dysfonctions et praxies : tous les enfants narrtent pas la succion du
pouce lruption des dents permanentes. Ce problme serait essentiellement li un
facteur motionnel et devrait donc tre trait comme tel de faon positive : rassurer
lenfant en laidant franchir les tapes de sa maturation psychologique semblerait plus
efficace que laction coercitive des seuls dispositifs intrabuccaux (ex. : le pige
langue) (40) ; il na toutefois pas t retrouv de littrature indiscutable sur ce point.
Paralllement ces corrections, en prsence dune respiration buccale ds lors que
lexamen ORL na relev aucune anomalie morphologique, une rducation pourrait
tre entreprise ;
- la correction des occlusions inverses ;
- le maintien despace ;
- la suppression des interfrences occlusales pour assurer le traitement, le plus souvent
symptomatique des DCM (41) soit avec des plaques quilibres soit par correction
occlusale (42) des dents temporaires (les jeunes patients rpondant trs bien au
traitement, mieux que les adultes (43)) ;
- la phase orthopdique, la correction du sens vertical (bance ou supraclusion), sagittal
(surplomb suprieur 3-4 mm ou infrieur 0 mm), la gestion du crdit despace (leeway) et des extractions relvent de lintervention orthodontique spcialise tout en
tant possible cet ge lorsque la dysmorphose est soit tablie soit en cours
dtablissement.
Le traitement orthodontique ne favorise pas lapparition des DCM (44) mais doit viter
leur apparition et les traiter dans ce cas selon des principes bass avant tout sur des
donnes cliniques (45).
La motivation des patients et de leurs parents doit tre suffisante pour tre efficace comme
le montre une tude irlandaise (46) conduite dans le cadre dun programme de sant
communautaire dorthodontie interceptive. Dans cette tude, associant population urbaine
et rurale faite sur un chantillon de 2 002 enfants (rpartis quasi quitablement en deux
groupes de 9 ans et 11 ans), 33 % de lchantillon eurent un traitement orthodontique
interceptif, la proportion denfants classs comme ayant un besoin avr de traitement
(IOTN 4 et 5) passa de 69 % 42 % aprs interception mais beaucoup de parents, nous
disent les auteurs, ne jugrent pas utile de poursuivre un traitement ODF dfinitif (aprs
rappel seulement 20 % des enfants ncessitant un traitement sont venus pour le rappel et
ont suivi le traitement).
Quoi quil en soit, un bilan orthodontique ne peut se concevoir sans avoir constitu
pralablement un dossier comprenant au minimum les comptes rendus de lanamnse et de
lexamen clinique, le moulage des arcades, les radiographies du crne de profil (47) et
panoramique dentaire (48). Ce dossier est ncessaire ltablissement du diagnostic et du
plan de traitement orthodontique.
PROPOSITIONS DE RECOMMANDATIONS
Le groupe de travail propose consensuellement que :
- lexamen de dpistage ait lieu avant lge de 6 ans ;

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

toute dysfonction oro- faciale soit considre comme un signe dalerte et conduise un
examen morphologique. Sont surveiller :
la ventilation,
la dglutition,
la phonation,
la mastication,
les succions,
la cinmatique mandibulaire (ouverture, fermeture, propulsion, latralit).

Lexamen morphologique comprend :


- un examen exobuccal qui recherche :
les asymtries,
les disproportions verticales de la face,
les altrations du profil,
les inocclusions labiales permanentes de repos,
les altrations du sourire,
les cicatrices ;
- un examen endobuccal qui observe :
les discordances des arcades maxillaires et mandibulaires,
les anomalies des rapports incisifs,
les perturbations de lalignement des dents.

III.

QUELS

SONT
DIAGNOSTIC ?

LES

ELEMENTS

NECESSAIRES

LETABLISSEMENT DU

Le dossier orthodontique est constitu par la collection de toutes les informations, sous
quelque forme que ce soit, destines tablir le diagnostic orthodontique. Ce dossier est
constitu par les lments rassembls de faon systmatique lors de lexamen clinique et
par les examens complmentaires soit effectus de faon systmatique soit ncessits par la
situation particulire du patient.
Anamnse
Lanamnse doit faire ressortir (5) :
- le motif de la consultation ;
- lge, les dolances et lhistorique mdical et dentaire du patient ;
- ltat gnral du patient et sa croissance ;
- son contexte psychosocial ;
- lexistence dune pathologie intgre dans un grand syndrome malformatif dj
dpist.
lissue de cet entretie n le praticien doit savoir, selon Proffit et al. (5) :
pourquoi le patient recherche un traitement ODF maintenant ;
ce quil attend du traitement.

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Recommandations pour la pratique clinique


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Lexamen clinique
Cet examen comprend lexamen exobuccal, lexamen endobuccal (examen des tissus
mous, examen de la denture, examen fonctionnel). Cet examen peut tre effectu soit lors
de la premire consultation du patient lorsque la premire consultation est ralise par le
praticien spcialis, soit secondairement lorsque la consultation spcialise suit la
consultation de dpistage. Cet examen se fait selo n les modalits vues lors de lexamen
clinique de dpistage ; il diffre toutefois de celui-ci par son aspect procdural :
lenregistrement systmatique de toutes les informations collectes est faite. Cet
enregistrement est matrialis par linscription de ces informations sur une fiche clinique
(sur un support prenne, papier ou informatique) permettant ltude de la situation clinique
du patient en labsence de ce dernier afin dtablir le diagnostic orthodontique aprs
valuation des examens complmentaires morphologiques et fonctionnels (17).
Les examens complme ntaires
Les examens complmentaires sont destins caractriser des paramtres indispensables
au diagnostic orthodontique tout en permettant la quantification objective des
dysmorphoses.
Les examens constamment ncessaires
1- Les moulages en occlusion terminale.
Ces moulages sont des modles dtude effectus partir dempreintes suffisamment
compltes pour assurer la reproduction le plus fidlement possible des dents, des procs
alvolaires, des freins et des insertions musculaires (17).
Les modles dtude doivent tre raliss de telle sorte que placs en occlusion sur la table
dexamen les dents soient en occlusion dintercuspidation maximale, lintgrit dentaire de
toutes les dents prsentes sur les arcades soit respecte.
2- La radiographie panoramique
La radiographie panoramique (ou orthopantomogramme) est lexamen de base de tout
bilan dento- maxillaire et obtenue sur un matriel appropri (49). Elle doit comprendre
lintgralit des arcades dentaires, des structures alvolaires, des articulations temporomandibulaires et lintgralit de la mandibule. La radiographie panoramique reste toutefois
une tomographie de coupe paisse des maxillaires excluant ainsi toute image de structure
anatomique nappartenant pas cette coupe (une dent incluse ou ectopique peut donc
passer inaperue avec cette technique), de plus cet examen produit une image dforme des
structures anatomiques et sa ralisation et son interprtation doivent donc tenir compte de
ces limites.
3- La tlradiographie de la tte de profil en occlusion
La tlradiographie de la tte de profil en occlusion permet lanalyse des structures
crniennes, faciales, dentaires et rachidiennes, (50) dans le sens antropostrieur et le sens
vertical, en minimisant les dformations ; elle ne donne cependant aucune information sur
le sens transversal.
Le terme tlradiographie sapplique des radiographies pratiques avec une distance
focus-plaque suprieure la normale nous dit Loreille (51) ; la tte du patient est
immobilise dans un appareil de contention, le cphalostat qui assure la fixit de la tte,
son orientation et le maintien de la distance plan sagittal mdian- film constante (52). Ce
type dexamen permet deffectuer des examens biomtriques reproductibles dans des

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conditions normalises en rduisant au maximum agrandissement et distorsion des


structures faciales en substituant la projection cnique la projection orthogonale (avec
une distance objet-plaque de 9 cm et une distance focus-plaque de 1,5 m le taux
dagrandissement est de 7,14 % et 1,9 % pour une distance focus-plaque de 5 m) (51,52).
Le sujet est en occlusion en intercuspidation maximale plan de Francfort cutan horizontal
(le plan de Francfort cutan passe par le sommet des orifices auriculaires et les points sousorbitaires), le rayon principal du faisceau de RX est centr sur lolive auriculaire du
cphalostat.
Les tlradiographies du crne de profil permettent ltude biomtrique de la face et la
comparaison du sujet par rapport lui- mme ou par rapport des rfrences tablies
dfinissant ainsi la cphalomtrie (52).
4- Les photographies
Les photographies sont destines effectuer un enregistrement anthropomtrique de la tte
et plus particulirement de la face et de la zone dentaire dans des conditions standardises,
le sujet tant debout la tte place dans une position naturelle de repos (6).
Les incidences photographiques comprennent les photographies extrabuccales et
intrabuccales.
Les photographies extrabuccales comprennent par consensus six incidences de face lvres
au repos, de face avec le sourire, de profil (droit et gauche) lvres au repos, de
(orientation 45), visage entier de face avec les arcades dentaires visibles en occlusion de
face.
Le sujet photographi regarde horizontalement loin devant lui, il est plac devant un fond
uniforme clair, lclairage au flash doit, quelle que soit lincidence, assurer labsence
dombre porte. Lappareil de prise de vue est quip dun moyen tlobjectif rgl en
position portrait , de face la tte et le cou occupent tout le champ du viseur, le plan du
film est vertical, les conditions de prise de vue restent identiques.
Lors des photographies intrabuccales des arcades dentaires en occlusion, le plan
docclusion est horizontal pour les incidences de face et de profil ; lensemble de larcade
dentaire en occlusion, de la zone alvolaire et des insertions de freins est visible dans le
viseur de lappareil photographique. Le plan du film photographique est plac dans un plan
vertical perpendiculaire au plan docclusion et ses rglages restent identiques au cours des
trois prises de vue en privilgiant louverture minimale (f22) afin de donner la priorit la
profondeur de champ pour assurer la nettet du clich sur toute la zone dintrt.
Lclairage au flash doit, quelle que soit lincidence, assurer labsence dombre porte.
Lors des photographies intrabuccales des arcades dentaires le raph mdian au maxillaire
(linsertion du frein de langue la mandibule) est pris comme axe de symtrie vertical et le
plan du film photographique est perpendiculaire un plan passant par le raph mdian au
maxillaire (linsertion du frein de langue la mandibule) et perpendiculaire au plan
docclusion, la langue est refoule postrieurement pour librer larcade infrieure au
maximum. Ces photographies intrabuccales doivent comprendre lintgralit des arcades
ou le maximum de surfaces dentaires lorsque cela savre techniquement impossible, les
rglages dclairage et douverture restent identiques au cours de toutes les prises de vues
intrabuccales.
On peut rajouter au dossier photographique toute photographie imageant une situation
clinique particulire.

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Les examens ventuellement ncessaires


1- Les radiographies occlusales et rtro-alvolaires
La radiographie rtro-alvolaire est ncessaire lorsque lexamen de la radio panoramique
montre le besoin dun examen prcis des zones alvolaires (image apicale, racines fines,
coudures radiculaires, etc.). La radiographie occlusale est le complment de la radiographie
panoramique pour situer une dent incluse ectopique ou rechercher la prsence dodontomes
ou germes surnumraires.
2- Les tlradiographies en incidence axiale, frontale
Lorsque le patient prsente une anomalie du sens transversal avec ou sans asymtrie, une
anomalie anatomique ou la prsence de dents incluses ectopiques, les tlradiographies en
incidence axiale et frontale peuvent tre effectues.
Deux incidences axiales peuvent tre dcrites : une incidence subaxiale de Berger o le
rayon incident est perpendiculaire au plan de Francfort, homologue de linc idence
sagittale, une incidence hyperaxiale de Bouvet perpendiculaire au plan docclusion
ncessitant une hyperdflexion de la tte du patient (53). Si lincidence de Bouvet vite,
chez le sujet normal, la projection de limage mandibulaire sur la zone antrieure de la face
moyenne, elle ne permet pas lana lyse tridimensionnelle selon un principe dorthogonalit
des plans (52).
Lincidence frontale reprend les plans de rfrence de lincidence de profil mais le rayon
incident est perpendiculaire au plan frontal et postro-antrieur (nez contre la cassette
contenant le film). Associe avec la tlradiographie sagittale elle renseigne sur les voies
ariennes suprieures, les anomalies transversales et la position dventuelles dents
incluses et/ou ectopiques.
3- La tomodensitomtrie
Lexamen tomodensitomtrique savre utile lorsque les autres examens radiographiques
ne permettent pas dvaluer correctement une situation risque (rapports anatomiques
dents-nerf dentaire, proximit apicale dune dent incluse devant tre dgage, odontome
mal plac, etc.) (49). Il ne sagit pas dun examen de premire intention, il est ralis avec
des coupes millimtriques jointives centres sur la zone dintrt et ne concerne que les
structures osseuses.
4- Le montage en articulateur, et le montage prvisionnel (SET-UP)
Le montage prvisionnel (SET-UP) consiste raliser une maquette du moulage des
arcades dentaires obtenues aprs traitement ; il est ralis soit sectoriellement soit sur toute
larcade en repositionnant les dents selon les critres retenus pour le traitement. Le
montage prvisionnel, qui permet de valider ou dinvalider des hypothses de traitement,
peut aussi tre fait aprs montage sur articulateur.
Le montage sur articulateur permet ltude de la cinmatique mandibulaire avec les
moulages darcades dentaires, il nous rvle les anomalies occlusales en relation centre,
dans les mouvements de latralit, de propulsion et douverture- fermeture, il savre trs
utile en cas de pathologie articulaire et lorsquun traitement associant orthodontie et
chirurgie orthognatique est envisag. Toutefois les articulations temporo- mandibulaires de
lenfant voluent au cours de la croissance ce qui relativise la fiabilit de la technique chez
lenfant bien quil permette de mesurer limportance des prognathismes et des
latrodviations (2).
5- La radiographie de la main
La radiographie de la main de face est destine valuer la situation du patient par rapport
des standards de maturation et de croissance squelettique. Outre le nombre de points
dossification important la main et les os du carpe prsentent des structures visibles

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radiologiquement avant la naissance et dont la maturation volue tout au long de la


croissance, de plus leur loignement de zones biologiques trs sensibles aux rayonnements
ionisants amliore la radioprotection du patient et des praticiens (54).
Lge osseux peut tre dtermin par lutilisation de tables (tables de Greulich et Pyle,
tableaux de Deplagne) (2) mais cette mthode reste relativement imprcise (4) et la
publication des travaux de Bjrk a permis den rationaliser lutilisation pour
lorthodontiste. Bjrk observa le degr de soudure entre les diaphyses et piphyses des
phalanges des doigts et les mit en rapport avec le taux de croissance somatique, partant
dun principe dj connu, le quasi-synchronisme entre la croissance des os longs et la
maturation de la main (54).
La radiographie de la main est effectue chez le sujet en croissance, la mthode de Bjrk
consiste observer le degr de soudure entre piphyse et diaphyse des phalanges des
doigts, leurs largeurs respectives et la prsence du ssamode en regard de la diaphyse de la
premire phalange du pouce ; ces paramtres permettent lvaluatio n du stade de
maturation qui correspond alors une position sur la courbe de la vitesse de croissance
somatique.
6- Les examens complmentaires fonctionnels
Le bilan orthophonique. Le bilan orthophonique est destin observer le positionnement
lingual au repos, lors de la phonation et de la dglutition ; il doit aussi dterminer les
caractristiques des muscles des joues et des lvres (morphologie, tonicit, existence de
troubles moteurs ou de spasmes) et leur fonctionnement (21). Cet examen permet le
dpistage des troubles articulatoires, le positionnement lingual correct (apex lingual en
appui sur la papille rtro- incisive) lors de la dglutition, au repos (sur le palais et non sur
les dents) (55).
Le bilan ORL. Le bilan ORL value la fonction ventilatoire et plus prcisment la qualit
de la permabilit nasale et oropharyngienne, ltat des tissus lymphodes enfin labsence
dobstacle physique (temporaire ou permanent) lcoulement du flux arien.
La ventilation est en rapport avec la posture cphalique qui intervient aussi sur la
croissance verticale des structures osseuses de ltage moyen de la face (56), et toute la
musculature mise en jeu lors de la respiration a un rle morphogntique sur le complexe
naso- maxillaire (57).
Exploitation du dossier
Analyse des moulages (calcul de la DDM, de la DDD)
1- Dysharmonie dento- maxillaire (DDM)
La dysharmonie dento-maxillaire signe la dysharmonie entre la taille du matriel dentaire
et le support osseux destin le recevoir, elle correspond une disproportion entre les
dimensions msiodistales des dents permanentes et le primtre des arcades alvolaires
correspondantes.
La DDM peut tre par excs ou par dfaut. La DDM par dfaut correspond une
microdontie, cest--dire des dents de taille infrieure la moyenne sur une base osseuse
normale, la DDM par excs se traduit par un encombrement dentaire ou en absence
dencombrement apparent par une position trop antrieure des dents antrieures (biproalvolie) ayant une rpercussion sur le profil facial du patient (biprotrusion).
La localisation de la DDM peut tre prcise, elle peut tre antrieure (bloc incisivocanin), latrale (secteur des prmolaires et premires molaires), postrieure (deuximes et
troisimes molaires).

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La DDM est calcule en valuant le primtre habitable avec un fil de laiton ajust sur la
face occlusale des dents selon une ligne fictive reprsentant le sommet de la crte
alvolaire comprise entre les faces distales des dents limitant la zone mesure
(classiquement les 10 dents antrieures), puis la longueur de ce fil est compare la
somme des diamtres msiodistaux des dents prsentes sur ce segment (58) ; une
diffrence nulle signe une absence de DDM. Cette mthode concerne la denture dfinitive
constitue en denture mixte stable. La mesure du diamtre msiodistal des germes de
prmolaire peut tre effectue sur des radiographies rtro-alvolaires long cne ou estime.
La fiabilit de cette estimation reste cependant limite.
L'encombrement peut avoir trois types dtiologies :
- une dysharmonie entre les proportions rela tives des maxillaires et des dents, d'origine
gntique ds la denture temporaire (absence des espaces simiens), on parle
d'encombrement primaire ;
- une volution dentaire tardive (canines et premires molaires) lie la perte de dents
temporaires plus msiales ou la pousse msialante, provoquant lencombrement
secondaire (4) ;
- lors de lruption des troisimes molaires et du redressement lingual des axes des
incisives observs la fin de la croissance mandibulaire, cet encombrement tertiaire ne
doit pas faire oublier la pousse ruptive des dents de sagesse longtemps considre
comme seule en cause.
Tous ces types dencombrements peuvent se rencontrer concomitamment.
Les signes cliniques de la DDM sont :
- un encombrement dentaire, localis ou gnral ;
- une ou plusieurs ectopies ou dystopies ;
- des dents en rotation ;
- une rhizalyse ou une exfoliation prcoce de dent temporaire en absence de toute carie ;
- lors de lexamen radiologique, la prsence de germes de dents dfinitives enclavs ou
gns dans leur volution, soit par une dent voisine, soit par une rhizalyse partielle ou
exfoliation prcoce de dent temporaire (axes divergents de faon radiale) des germes
dfinitifs.
Lencombrement peut cependant tre transitoire au moment de lvolution des incisives
permanentes en cas de retard dentaire et osseux, mais lvolution favorable attendue reste
limite une DDM infrieure 2-3 mm (4).
2- Dysharmonie dento-dentaire (DDD) et analyse de Bolton
Par consensus professionnel et bien quil nait pas t retrouv de donnes
bibliographiques pertinentes, jusqu prsent les anomalies de place disponible nont t
considres que sous le rapport dents et support osseux. Or, lengrnement dentaire des
dents maxillaires et mandibulaires harmonieux suppose une proportionnalit entre les dents
des deux arcades ; lorsque cet quilibre est rompu on parle de dysharmonie dento-dentaire
(DDD), celle-ci peut occasionner lapparition dencombrements ou de diastmes.
La mesure de la DDD fut tablie par Bolton en estimant le rapport entre les dimensions
msiodistales des dents suprieures et infrieures. Ce rapport est soit effectu sur
l'ensemble des arcades soit limit aux secteurs incisivo-canins.
(diamtre des 6 dents antrieures maxillaires en mm) x 100
----------------------------------------------------------------------- = indice de Bolton
(diamtre des 6 dents mandibulaires en mm)
En moyenne cet indice est de : 77,2 0,22 (D. S. 1,65).

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Un rapport suprieur 77,2 correspond un excs antrieur mandibulaire qui peut se


manifester, soit par des diastmes interincisifs maxillaires, soit par un encombrement
incisif infrieur. Le tableau 1 ci-dessous donne, en fonction de ce rapport et de la mesure
en mm du primtre des 6 dents antrieures dune arcade, la taille en mm des 6 dents de
larcade antagoniste celle o fut effectue la mesure.
Tableau 1.
6 DENTS
max.
mand.

6 DENTS
max.
mand.

6 DENTS
max.
mand.

6 DENTS
max.
mand.

40,0
40,5
41,0
41,5
42,0
42,5
43,0

44,0
44,5
45,0
45,5
46,0
46,6
47,0

48,0
48,5
49,0
49,5
50,0
50,5
51,0

52,0
52,5
53,0
53,5
54,0
54,5
55,0

30,9
31,3
31,7
32,0
32,4
32,8
33,2

34,0
34,4
34,7
35,1
35,5
35,9
36,3

37,1
37,4
37,8
38,2
38,6
39,0
39,4

40,1
40,5
40,9
41,3
41,7
42,1
42,5

Si le rapport est < 77,2, la DDD correspond un excs relatif de largeur du primtre
antrieur maxillaire. Cette anomalie se manifeste par un recouvrement incisif et un
surplomb augments.
Lindice de Bolton pour les 12 dents est de 91,3 % 0,26.
Les critres actuels de locclusion
Par consensus professionnel ils rpondent aux six clefs proposes par Andrews (59) cites
par Mascarelli et Salvadori (60) et par Kasrovi et al. (61) :
- premire cl : le pan distal de la cuspide disto-palatine de la premire molaire
maxillaire entre en contact avec le pan msial de la cuspide msiolinguale de la
deuxime molaire mandibulaire (ce qui implique une inclinaison coronomsiale de la
premire molaire maxillaire, ainsi qu'une lgre distoversion de la premire molaire
mandibulaire) ;
- deuxime cl : les grands axes verticaux coronaires des dents sont inclins en direction
msiocclusale ;
- troisime cl : elle concerne linclinaison des faces vestibulaires coronaires des dents
infrieures qui doit tre suffisante au niveau incisif pour permettre un bon rapport
d'occlusion postrieure ; latralement les surfaces des faces vestibulaires sont inclines
en haut et en dedans cette inclinaison augmente davant en arrire ;
- quatrime cl : les rotations dentaires perturbent l'articul msiodistal ;
- cinquime cl : les rapports d'occlusion sont prioritaires par rapport aux contacts
proximaux, une anomalie dentaire de forme doit tre corrige prothtiquement en
respectant la continuit de l'arcade ;
- sixime cl : la courbe de Spee (courbe dtermine par le sommet des cuspides
vestibulaires des dents maxillaires) doit tre la plus plate possible.
La notion dinclinaison incisive est prcise par son inclinaison qui doit tre de 90 dans
les classes I par rapport la ligne de Mac Horris (passant par l'axe charnire en occlusion
et le bord occlusal de l'incisive mandibulaire), pour Ricketts laxe interincisif est de 130.
La notion de libert de la mandibule lors des mouvements de dsengrnement prvaut en
propulsion (avec les incisives) et en latralit (avec les canines), seuls la dent (canine en
latralit) ou le groupe de dents (incisives en propulsion) dvolues aux fonctions de

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guidage du ct travaillant doivent tre en contact ds que la mandibule nest plus la


position dintercuspidation sans toutefois verrouiller ce mouvement. Ceci conduit
Slaviceck (fait pour des adultes mrs, utilis pour les prothses) insister sur le rle de la
face palatine des incisives maxillaires, des axes canins dans le plan frontal afin dviter
toute contrainte anormale sur les articulations temporo-mandibulaires. Lors dun guidage
prpondrant incisivo-canin le concept gnathologique de protection mutuelle prvaut,
cest--dire que toutes les dents ct travaillant se rpartissent le rle de guide sans
interfrence occlusale (60).
Les analyses cphalomtriques
Malgr de nombreuses critiques admises, lanalyse cphalomtrique fait lobjet dun quasiconsensus dans son utilisation pralable avant tout traitement comme seule mthode
mtrique permettant de faire ltat des lieux avant les travaux et comme outil conceptuel
permettant de donner un guide la ralisation de ces travaux. Les analyses
cphalomtriques restent un tuteur pour lorthodontiste plus fiable lorsque le patient est
compar lui- mme, elles ne sont au mieux quun instrument de classification ds quelles
se rfrent lchantillon de population.
Elles sont bases sur l' tude d'individus sans pathologie, l'tat facial et dento- maxillaire
permet des rapports maxillaires et dentaires corrects normaux.
Les analyses cphalomtriques peuvent tre classes en deux catgories :
- les mthodes linaires et angulaires font appel des statistiques qui ont permis d'tablir
des valeurs moyennes de rfrence, des normes chiffres. L'individu est donc jug
par comparaison un groupe ;
- les mthodes structurales tudient les structures de chacun par rapport aux structures
voisines ou profondes, et donc l'individu par rapport lui- mme.
Critique de lanalyse cphalomtrique
Malgr sa rigueur mthodologique lanalyse cphalomtrique repose sur :
- une image radiologique de sommation en deux dimensions de structures
tridimensionnelles ;
- un reprage des points qui nest pas forcment indiscutable ;
- le trac de points et de plan de rfrence dont la fiabilit nest pas assure ;
- la mesure dangles ou de distances dont un seul paramtre est suppos varier compar
des normes statistiques (62) ;
- la notion sous-jacente de croissance variabilit prvisible entre les individus dune
mme population ;
- labsence dchantillons statistiques tmoins ;
- parfois une confusion entre lien de causalit et lien statistique.
Quelle que soit la multiplicit des mesures lanalyse cphalomtrique reste le fruit dun
consensus a minima indispensable pour lorthodontiste, le chirurgien maxillo- facial,
ltudiant ou le chercheur ; chacun y trouve loutil clinique, mtrique, didactique ou
prospectif qui lui convient la condition de lutiliser avec lil critique du scientifique
empreint de doute en absence de tout autre instrument quivalent.
PROPOSITIONS DE RECOMMANDATIONS
Le groupe de travail estime consensuellement que sont ncessaires les lments suivants :
- lments cliniques :

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Recommandations pour la pratique clinique


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anamnse,
examen exobuccal,
examen endobuccal,
ventuellement, consultations spcialises complmentaires (bilan orthophonique, bilan
ORL, etc.) ;
- documents constamment ncessaires :
film panoramique des arcades,
moulages des arcades en occlusion.
Les documents suivants sont ncessaires en fonction des besoins :
- photographies de la face ;
- radiographie rtro-alvolaire ;
- radiographie occlusale ;
- tlradiographie de profil ;
- tlradiographie selon une incidence autre que celle de profil ;
- tomodensitomtrie ;
- montage des moulages en articulateur ;
- montage prvisionnel (dit SET-UP ) ;
- radiographie main-poignet.

IV.

QUELLES SONT LES ANOMALIES QUI RELEVENT D UN TRAITEMENT ?

IV.1.

Introduction
On ne traite l que les anomalies qui provoquent un handicap (psychique, esthtique ou
fonctionnel) ou qui constituent un risque potentiel de survenue de ce handicap.
En dehors de la normalit toutes les anomalies relvent du traitement pour autant quelles
soient ressenties comme un handicap (psychologique, esthtique ou fonctionnel)
condition quil soit possible dassurer long terme la stabilit de la correction en fonction
des donnes acquises de la science.
Ces anomalies sont susceptibles de porter atteinte au dveloppement harmonieux de la face
ou des arcades, dexposer les dents aux traumatismes, de favoriser les lsions parodontales,
dentraner des troubles articulaires, de nuire aux fonctions oro- faciales.
Lexposition au risque traumatique des incisives chez des enfants prsentant des
prognathies maxillaires est parfaitement dmontre par deux tudes de Kania et al. (63) et
Nguyen et al. (39), les dents antrieures maxillaires tant les plus souvent touc hes et
parmi elles lincisive centrale maxillaire, et la mta-analyse de Nguyen et al. (39) nous
rvle quun surplomb incisif de plus de 3 mm entrane un doublement du risque de
fracture incisive.
Par consensus professionnel il est largement admis que le bon alignement des dents
favorise le maintien dune bonne hygine dentaire propice assurer la prophylaxie des
caries dentaires et des parodontopathies dune part et le fonctionnement harmonieux de
larticulation temporo- mandibulaire dautre part.

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Recommandations pour la pratique clinique


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Une revue de littrature effectue par Hallmon (36) sur locclusion dentaire pathologique
considre de faon dynamique (trauma occlusal) montre que si le seul trauma occlusal ne
provoque pas datteinte irrversible du parodonte et ne favorise pas lapparition de plaque
dentaire en revanche labsence de stimulus mcanique li locclusion non fonctionnelle
dune dent est de nature favoriser latteinte parodontale.
En prsence de malocclusions Pancherz et Anehus (64) dmontraient ds 1978 que
lefficacit masticatoire et lactivit lectromyographique des muscles masticateurs taient
diminues lors de la mastication mais la nature exacte des relations entre locclusion et les
troubles articulaires reste toutefois sujette controverse.
On ne peut envisager la liste des anomalies qui relvent dun traitement orthodontique sans
une valuation objective du besoin ; cette fin, il semble ncessaire dvoquer les tudes
effectues sur les mthodes de quantification des besoins par des indices et les relations
entre locclusion et les troubles articulaires.
IV.2.

Les indices orthodontiques


Ces indices furent dvelopps dans le cadre de programmes de sant publique visant
valuer le besoin en traitement orthodontique lors de dpistages systmatiques en vue
dune prise en charge par les autorits de sant. Ces indices furent essentiellement
dvelopps dans les pays anglo-saxons et avant tout bass sur lexamen des arcades
dentaires. La quantification de la dysmorphose par le biais de critres occlusaux semblerait
fiable aussi dans le sens sagittal si lon se rfre une tude (65) effectue sur une
population adulte (37 cas de classe II prvus pour un traitement chirurgico-orthodontique
valus par 3 orthodontistes). Un consensus sest dgag facilement sur les critres
occlusaux alors, ce qui ne fut pas le cas pour la qualification de la classe II et son
traitement pour tous les cliniciens. 90 % des patients avaient un tage infrieur de la face
rtrusif, en revanche l o un praticien (orthodontiste) trouva 30 % dexcs verticaux les
deux autres (chirurgiens maxillo- faciaux) en virent 57 %, mais Johnston commentant cet
article (65) dans le mme journal indique toutefois que ces rsultats taient prvisibles
dune part car quil est notoirement connu quaux tats-Unis les chirurgiens maxillofaciaux traitent plus facilement les classes II chirurgicalement que les orthodontistes et
dautre part que lchantillon test tait compos de patients ayant eu une intervention de
chirurgie orthognatique effectue par les examinateurs.
Un indice doit possder 5 qualits (66) :
- tre flexible, permettre des mesures des moments diffrents et avec des praticiens
diffrents ;
- tre valide, cest--dire mesurer ce pour quoi il est fait ;
- tre modifiable ;
- assurer la quantification des paramtres valus ;
- tre mis en uvre rapidement par des examinateurs entrans.
En 1993, Tang et Wei (67) et So et Tang (68) dcrivaient les indices utiliss lpoque.
Lindex occlusal (Occlusal Index - OI) : dvelopp par Summers en 1966 cet indice retient
la somme de toutes les mesures vues plus haut plus la note qualitative donne 7
syndromes caractristiques de malocclusion (ces syndromes sont bass sur les positions
relatives des dents, des arcades dentaires et labsence congnitale de dents). Toutes ces

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Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

valeurs sont affectes chacune dun coefficient pondrateur. Ces coefficients ont t
dtermins partir de 47 sujets de luniversit du Michigan (tats-Unis) non traits suivis
de 9 16 ans dont les modles en pltre des arcades dentaires ont t raliss chaque
anne. Cet indice tient compte de lge dentaire, il nest cependant calcul qu partir de
lexamen des arcades dentaires et nest en fait quune amlioration dun index dvelopp
par Grainger en 1960, lindice de svrit de la malocclusion (Malocclusion Severity
Estimate - MSE).
Lindex de la priorit du traitement (Treatment Priority Index - TPI) dvelopp par
Grainger en 1967 modifie le MSE pour mieux intgrer limportance de la malocclusion et
le handicap subi par le patient. La notion de handicap est dfinie par Granger selon 6
critres :
- une esthtique inacceptable ;
- une altration de la fonction masticatrice ;
- une fonction occlusale traumatogne pouvant provoquer une lsion tissulaire ;
- une altration de la phonation ;
- une occlusion instable ;
- des pertes tissulaires dorigine traumatique.
Cet indice considre lexistence dun facteur de handicap comme un pr-requis pour
effectuer son calcul, des malocclusions de faible importance en termes de sant publique
comme des faibles espaces ou une asymtrie de faible amplitude ne sont pas considres
comme des handicaps. Bas sur le MSE il est similaire lindex occlusal.
Lenregistrement des caractristiques du handicap occlusal (Handicapping Malocclusion
Assessment Record - HMAR) : cet index fut dvelopp en 1968 par Salzman pour valuer
limportance de la malocclusion et des dysmorphoses dento- maxillaires en considrant que
cela entranait pour le patient un prjudice (impossiblit de maintenir une hygine buccodentaire correcte et atteinte son bien-tre : trouble esthtique, de lappareil manducateur
et de la phonation).
Cet index, officiellement approuv par le Conseil de sant dentaire et lAssociation
dentaire amricaine, est le seul intgrer les paramtres fonctionnels.
En 1974 la section orthodontique de la Socit dentaire sudoise publiait une chelle 4
niveaux de besoin en traitement orthodontique allant de lurgent labstention ; les critres
restent toutefois mal dfinis (lindice est calcul partir de la gravit de cinq anomalies
notes de 1 5 : le nombre de dents absentes sur larcade, le surplomb et le recouvrement
incisifs, la perturbation des contacts dentaires intra-arcade et lexistence dune occlusion
inverse).
Shaw et al. en 1989 publient lindex de ncessit de traitement orthodontique (Index of
Orthodontic Treatment Need - IOTN). Cet indice comporte en fait deux indices : un indice
esthtique et un index dentaire (Dental Health Component - DHC) inspir des critres de la
section orthodontique de la Socit dentaire sudoise. Le paramtre esthtique est calcul
partir dune collection de photographies cotes pour leur attirance sur une chelle de 0 10
compare au sujet, le DHC est calcul partir de paramtres dentaires mesurs ou valus
et catgoriss (69).
En 1986 Jenny et Cons avaient prsent lindice esthtico-dentaire (Dental Aesthetic Index
-DAI) qui comme lIOTN utilisait un paramtre dentaire et un paramtre esthtique (70).
Le paramtre esthtique du DAI est calcul partir de la comparaison de 200

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photographies de moulages darcades dentaires tirs dun ensemble de 1 337 moulages


collects sur une population de 500 000 enfants de ltat de New York gs de 15 18 ans.
Par extrapolation, ces photos peuvent tre aussi utilises en denture mixte, le paramtre
dentaire est comme le DHC calcul partir de paramtres dentaires mesurs ou valus
puis somms aprs pondration au paramtre esthtique. Lanalyse bibliographique de
cette quipe (70) ayant cr le DAI concluait une similitude seulement apparente des
deux indices, le besoin orthodontique est dfini plus largement avec lIOTN quavec le
DAI, ces auteurs terminaient en faisant cette remarque surprenante lIOTN a t cr en
Angleterre pour valuer le besoin en traitement ODF, traitement pris en charge par la
collectivit, avec lIOTN 1/3 de la population denfants amricains seraient concerns
ceci est impossible . Ces mmes auteurs, dans une tude comparative avec lindice TPI
(71), confirment laspect moins discriminant du DAI dans les cas de dysmorphoses lgres,
en revanche les rsultats sont semblables avec des anomalies importantes.
Constatant les inconvnients de lindice occlusal - OI - (complexit, mauvaise prise en
compte de la position molaire), Richmond en 1991 prsenta lindex de notation estime
apparie (Peer Assessment Rating Index - PAR index) afin de mesurer les modifications
occlusales introduites par le traitement orthodontique (72) et dviter la pnalisation de
rsultats fonctionnellement acceptables mais ne rpondant pas aux normes occlusales
classiques (ex. : classe II1 traite avec extraction de deux prmolaires maxillaires). Le
PAR fut tabli partir de 272 modles darcades dentaires et un chantillon de 74
orthodont istes anglais (66).
Le PAR index est bas sur :
- lalignement dentaire ;
- les relations interarcades des secteurs dentaires ;
- le surplomb ;
- le recouvrement ;
- la dviation du milieu interincisif.
En 1992 une tude anglaise ralise sur 80 cas montrait des rsultats quivalents entre PAR
et OI (72). En 1995, une tude semblable celle de Richmond et associant des membres de
son quipe a t conduite aux tats-Unis (66). Elle permit daffiner les coefficients de
pondration du PAR et vrifia la concordance entre les valuations cliniques de 11
orthodontistes amricains jugeant 200 modles darcades et les valuations faites avec
lindex.
En 1995 lquipe de Richmond (69), tout en expliquant le dveloppement des indices dans
les pays nordiques, relate la difficile valuation du besoin orthodontique en raison de
labsence de consensus dans cette discipline car cest un problme sans quivalent en
mdecine ou dentisterie parce quil ny a pas dautre discipline o la moiti des traitements
sont effectus par des praticiens avec une faible formation et aucune vrification des
connaissances ce qui pour eux justifie lutilisation des indices.
Associ dautres auteurs, Richmond (73) notait toutefois que lindice PAR utilis par 21
dentistes sur 30 cas traits donnait des rsultas quivalents lIOTN bien quil y ait eu une
sous-valuation notable de la gravit des cas lie leur apprciation esthtique, dans une
autre tude faite avec 74 dentistes ces rsultats taient confirms.
LIOTN peut savrer fiable dans la notation de lvolution de patients suivis sur une
longue priode (11 ans 19 ans) la condition que les moulages soient examins par les
mmes examinateurs sur une priode courte, nous disent Cooper et al. (74) aprs avoir

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effectu une tude longitudinale sur 314 patients de 11 ans et 15 ans et 142 patients de 19
ans.
Keeling et al. (75) relativisent la fiabilit des indices en faisant utiliser le PAR et lIOTN
par 7 orthodontistes ; les positions relatives antropostrieures des maxillaires, la position
de lincisive, lespace interlabial, et lencombrement maxillaire sont mal apprcis et seule
locclusion postrieure inverse est bien dtecte.
Birkeland et al. (76) comparrent lIOTN avec le ressenti des parents, sur un groupe de
359 enfants ; si pour ces auteurs cet indice apprciait bien le besoin de traitement
orthodontique, en revanche ces auteurs montrent bien laspect irrationnel de lavis des
parents avec des parents demandeurs de soins ODF avec des enfants nen ayant pas besoin
et rciproquement des parents nen voyant pas lutilit avec des enfants prsentant
dimportantes dysmorphoses.
En 1997, les auteurs du PAR (77) reconnaissent que mme bien conduite une tude
utilisant les indices nest pas forcment reproductible lorsquelle est effectue par
diffrents examinateurs et quil est donc ncessaire de trouver une mthode fiable et
universelle, le biais introduit par lexprience professionnelle des examinateurs tant trop
important.
Richmond et Daniels en 1998 (78) montrent que selon le pays et le mode de prise en
charge des soins le besoin varie fortement (tude mene sur 240 cas tmoins avec 97
praticiens europens et amricains) malgr lutilisation de lindice IOTN. Une tude
norvgienne de 1999 (79) fait exactement la mme constatation en utilisant lIOTN sur une
population de 83 enfants examins 11ans et 16 ans, en fait le problme de lindice est la
valeur seuil partir de laquelle le traitement est dcid : dans un pays comme la Norvge
o la prise en charge est large 63 % de lchantillon sont traits, mme des enfants non
motivs comparer avec les 36 % de lchantillon irlandais de Burden mentionn dans
ltude norvgienne (79).
Ces valeurs sont comparer avec les rsultats dune tude faite en Turquie o 37 %
seulement dun chantillon de 500 enfants (250 coliers et 250 patients dune consultation
orthodontique gs de 11 14 ans) sont considrs comme nayant pas besoin de
traitement, 39 % comme ayant un grand besoin et 24 % un besoin modr (80).
Test sur une population de 294 enfants de 10 ans no-zlandais, lIOTN montre quaucun
enfant ne pouvait tre considr comme ayant besoin dun traitement orthodontique avec la
seule composante esthtique alors que la composante dentaire faisait apparatre un besoin
correspondant au quart de la population (81) ; de plus lIOTN savre pour ces auteurs
inutilisable en denture temporaire. Une autre tude (15) faite sur 144 patients montre
labsence totale de corrlation entre les deux composantes de lIOTN.
Otuyemi et Noar (82) exposent les limites de trois indices DAI, HMAR et OI en notant
labsence de prise en compte de la difficult du cas, la pondration tablie sur des critres
subjectifs, lapprciation mdiocre de la position molaire et des dents absentes, enfin leur
complexit. Ces auteurs notent cependant que si lindice HMAR semble le plus prcis le
DAI est le plus rapide et lOI est corrl avec le HMAR. Cette mme quipe, prsentant un
indice esthtique (Standardised Continuum of Aesthetic Need - SCAN) passablement
corrl avec le DAI, notait que ce dernier tait inapte dtecter la dviation des milieux,
les occlusions inverses et les bances occlusales. Le DAI peut savrer insensible aux
variations culturelles : test sur une population de 200 lves nigrians (83) le besoin de
traitement ODF fut peru, avec cet outil, de la mme faon au Nigria quaux tats-Unis.

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La malocclusion est dfinie comme une dviation par rapport une norme mais on ne sait
pas modliser la dfinition du plan de traitement par lorthodontiste, nous disent McGorray
et al. (84) : cette dfinition est subjective et aucun indice ne convient pour toutes les
situations.
Le plan de traitement varie avec les orthodontistes comme le dmontre lexprience faite
avec 10 orthodontistes mis en prsence de 60 cas diffrents : ltude statistique faite avec
le coefficient de Kappa dmontra quil ny avait quune faible homognit dans la prise
de dcision thrapeutique (85).
Lavis de lorthodontiste et celui du patient peuvent converger sur des critres esthtiques
et subjectifs comme la phonation mais pas sur les besoins de traitement jugs sur des
critres occlusaux laide de lIOTN, nous dit une tude conduite avec 2 orthodontistes et
50 patients qui furent interrogs et examins (86). Lapprciation de lesthtique sur des
photos est trs influence par la composition des groupes dexaminateurs, chaque groupe
doit tre calibr ce qui ne savre pas vident (13) et lorsque cela est possible il ny a pas
dhomognit intergroupe (14). Les indices ignorent totalement les dsordres craniomandibulaires (DCM) (23).
La fiabilit des indices reste encore dmontrer car leur faiblesse principale vient du fait
quils ne dtectent bien que les situations videntes ce qui a conduit lAssociation
amricaine dorthodontie (American Association of Orthodontist - AAO), actuellement,
ne pas reconnatre comme systme scientifiquement valide tout indice, mthode de
codage ou de classification pour valuer le besoin orthodontique (87), car les rsultats
des tudes utilisant les indices sont trop lis aux politiques de sant. Parker (88), en
prsentant un nouvel indice qui, contrairement tous les autres, est cens respecter les
tudes recommandes par le Comit national amricain de la recherche sur les
dysmorphoses orthodontiques trs handicapantes , nous dit : les vnements politiques
[aux tats-Unis] ont provoqu la cration de diffrents indices destins mesurer le
besoin en orthodontie sans se proccuper des recommandations de ce comit.
Ltude des indices nous indique cependant que les paramtres esthtiques, fonctionnels ou
prophylactiques sont des paramtres importants mme si leur valuation reste imprcise et
subjective. Lindex du ministre de la sant sudois (89) montre bien cette incertitude, en
rassemblant dans un tableau de 9 lignes et 3 colonnes toutes ces donnes : trois
qualificatifs (trs grand, grand, modr/incertain) nots par zro ou 1 forment les colonnes
pour apprcier lesthtique (1 ligne : paramtre esthtique et psychosocial), laspect
prophylactique (5 lignes : rtention de plaque dentaire, atteinte gingivale, dsordre craniomandibulaire, rsorption radiculaire, blesure traumatique), les fonctions (3 lignes : trouble
de la mastication, perturbation de la parole, respiration buccale). Lindice est calcul
partir de la sommation des cases de chaque colonne.
IV.3.

Occlusion et dsordres cranio-mandibulaires (DCM)


Ltude de Sonnesen et al. (31) montre que lapparition de DCM semble aller de pair avec
limportance des malocclusions ; ces auteurs effecturent une tude sur une population
danoise denfants gs de 7 13 ans (56 filles, 48 garons) et examins lors dune
consultation orthodontique systmatique dans une clinique dentaire. Le symptme le plus
frquemment rencontr fut le mal de tte (27 %) associ une sensibilit la palpation des
muscles temporal antrieur, occipital, trapze et masster.
Karjalainen et al. (90) montrent laspect prophylactique de la correction occlusale vis--vis
des dsordres temporo- mandibulaires dorigine musculaire ; ces auteurs effecturent un

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suivi de patients (123 patients, 88 filles, 37 garons dge moyen de 14,8 1,7 ans)
pendant 3 ans aprs avoir effectu un traitement orthodontique immdiatement suivi dune
correction occlusale. lissue des 3 ans, sur 118 sujets rellement suivis le groupe des
patients (n = 63) ayant eu la correction occlusale vit une baisse significative (p < 0,02) des
patients ayant eu une disparition des troubles musculaires et des maux de tte alors que
cela ne fut pas le cas dans le groupe tmoin.
Dans une autre tude randomise (91), des patients (n = 146 rpartis en 4 groupes (groupe
tmoin 14 ans n = 42, groupe tmoin 18-20 ans n = 32, groupe ajustage occlusal 14 ans
n = 41, groupe ajustage occlusal 18-20 ans n = 31) sans antcdents de DCM furent suivis
sur 4 ans, dans le groupe ayant eu lajustage occlusal le risque dapparition de DCM
savra significativement plus faible que dans le groupe tmoin ayant eu un simulacre
dajustage occlusal.
Deux tudes (92,93) ralises par une quipe sudoise illustrent limportance de la fonction
occlusale dans le traitement des dsordres cranio- mandibulaires dorigine articulaire :
- une tude (92) en double aveugle sur 58 patients prsentant des dsordres craniomandibulaires dorigine articulaire suivis sur 10 semaines (29 dentre eux eurent une
plaque de stabilisation et les 29 autres une plaque placebo). Si 48 % des patients furent
traits avec succs avec la plaque placebo, le taux de 83 % fut observ dans le groupe
avec plaque dquilibration ;
- une tude similaire (93) effectue sur 60 patients montra que le groupe avec plaque
dquilibration prsentait un taux de russite (83 %) significativement suprieur
(p = 0,006) au groupe avec plaque tmoin (48 %) bien que ce dernier ait prsent une
amlioration significative. Il convient toutefois de noter que ces deux tudes furent
effectues sur la mme population de dpart, les 718 patients vus luniversit de Lund
pour des problmes de douleurs temporo- mandibulaires.
Toutefois si les claquements articulaires sobservent chez lenfant et chez ladulte (13 %
des enfants de 7 14 ans, 17 % des jeunes de 15 18 ans, 28 % des adultes jeunes (94)), il
convient de noter que dune part dans une observation conduite sur les drangements
articulaires (95) (groupe tmoin : 72 patients sans symptomatologie, groupe avec
symptomatologie articulaire : 102 patients) effectue avec des examens IRM de lATM
pour localiser le mnisque en bouche ouverte et bouche ferme, 33 % des patients sans
symptomatologie prsentaient un dplacement discal, dautre part que Karjalainen et al.
(90) indiquent comme biais de leur tude lamlioration de la perception du bruit
articulaire par les examinateurs au cours de ltude.
Cette dernire tude relativise limportance de locclusion dans les troubles de lappareil
manducateur, elle fait apparatre comment la notion de pathologie est difficile apprcier ;
dans ces conditions locclusion ne peut tre quun facteur dont on sait que sa conformit
aux critres de normalit est de nature favoriser la disparition des troubles de lappareil
manducateur.
Quoi quil en soit limpossibilit de lier limportance du trouble esthtique ou psychosocial
limportance de la dysmorphose et la sensibilit de lappareil manducateur ne permettent
pas de voir un rapport entre limportance de lanomalie dentaire et limportance du trouble
caus par cette anomalie ; ceci nous conduit donc une description classique des
anomalies dentaires, alvolaires et basales.

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IV.4.

Les anomalies dentaires qui relvent dun traitement

IV.4.1. Les anomalies de nombre


-

par dfaut : les agnsies : diminution numrique baptise agnsie, en grec absence de
gnration. Lagnsie peut concerner deux, trois voire quatre ou six dents ; au-del on
parlera doligodontie, ou danodontie (absence totale de dents permanentes) ;
par excs : les dents surnumraires. Cest la plupart du temps un germe dentaire plus ou
moins dysmorphique ou eumorphique (dent supplmentaire) en surnombre sur larcade
maxillaire ou mandibulaire (mesiodens, odontode). Lorsque la dent est semblable
sa voisine ou son homologue, lobservation minutieuse de la couronne et de la racine
(longueur, forme, position, canal pulpaire) permettra de dcider de la dent extraire en
fonction du rsultat final recherch de locclusion.

IV.4.2. Les anomalies de forme


Beaucoup danomalies de morphologie dentaire peuvent tre la cause locale dune
malposition ou mme dune dysmorphose.
Elles peuvent atteindre plusieurs dents et tre symtriques ou dissymtriques. On
distingue :
- le nanisme de lincisive latrale en grain de riz (incisive riziforme) ;
- la gmination dune dent lactale ou permanente, souvent incisive parfois incisivocanine maxillaire ou mandibulaire, au niveau coronaire ou radiculaire ;
- la fusion de deux dents voisines, incisive et canine mandibulaires ou les 2e et 3e
molaires suprieures ;
- la dens in dente de lincisive centrale suprieure ;
- lhypertrophie cingulaire surtout incisive latrale suprieure ;
- le gigantisme coronaire ou radiculaire ;
- les monstruosits dentaires ;
- les dysplasies de lmail entranant un mauvais contact occlusal ou une perte
dancrage.
IV.4.3. Les anomalies de taille
Macrodontie : elle traduit une augmentation harmonieuse du volume des dents ; elle peut
tre localise une dent ou une groupe de dents ou affecter lensemble de la denture. Le
plus souvent elle touche les incisives centrales.
Microdontie : elle traduit une rduction harmonieuse du volume des dents ; elle peut tre
localise une dent ou une groupe de dents ou affecter lensemble de la denture.
Ces anomalies sont lies au gnotype.
IV.4.4. Les anomalies druption
Elles sont multiples et peuvent concerner :
- lruption prcoce dune ou plusieurs dents lactales ou permanentes ;
- lruption tardive jusqu linclusion dune ou plusieurs dents lactales ou
permanentes. Dans ce cas, lune ou lautre peut engendrer une malposition, une
rotation, une version, ou une transposition ;
- les anomalies radiculaires ; elles peuvent tre trs varies et aller de la courbure de la
racine, en S, en Z, en baonnette jusqu la concrescence ;

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les lsions traumatiques, pouvant entraner un dplacement de la dent lactale ou/et


permanente, une ankylose ;
une lsion pathologique infectieuse ou tumorale.

IV.4.5. Les anomalies de situation


Transpositions : la transposition correspond une interversion dans la position habituelle
de deux dents, qui peut tre complte ou partielle, la racine tant aussi transpose. Elle
affecte surtout la canine.
Htrotypie : lorsquune dent est place loin de son site normal druption : canine prs de
lorbite, dent de sagesse dans la branche montante.
IV.4.6. Les anomalies de position
-

position : dent dont le grand axe est parallle son orientation physiologique mais
place proche de sa situation normale sur larcade. Elle est localise par un prfixe :
msio, disto, vestibulo, linguo, endo, exo ;
version : inclinaison anormale de la dent selon son grand axe (dans le sens vestibulaire,
lingual, msial ou distal) ;
rotation ;
axiale : rotation de la dent autour de son axe longitudinal ;
marginal : laxe de rotation est msial ou distal ;
clusion : dent plac trop en avant (msio-) ou trop en arrire (disto-) par rapport son
antagoniste.

IV.4.7. La dysharmonie dento-dentaire (DDD)


Elle mesure le rapport entre les dimensions msiodistales des dents suprieures et
infrieures et permet dvaluer lharmonie ou la dysharmonie dimensionnelle entre les
deux arcades dentaires.
IV.4.8. La dysharmonie dento- maxillaire (DDM)
La dysharmonie dento- maxillaire correspond une disproportion entre les dimensions
msiodistales des dents permanentes et le primtre des arcades alvolaires
correspondantes ; la continuit des arcades dentaires au niveau des faces proximales
ntant plus assure. Le signe le plus manifeste est lencombrement des arcades dentaires.
On diffrencie :
- la DDM par excs lorsque les dents sont plus grandes que la moyenne ;
- la DDM par dfaut lorsque les dents sont plus petites que la moyenne pour un
maxillaire de volume normal.
La localisation de la dysharmonie : antrieure, latrale ou postrieure.

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IV.5. Les anomalies alvolaires qui relvent dun traitement


IV.5.1. Anomalies alvolaires du sens sagittal

La pro-alvolie
Cest une anomalie alvolaire du sens antropostrieur, localise au niveau des incisives et
caractrise par une inclinaison vestibulaire exagre des incisives maxillaires ou
mandibulaires, symtriques ou asymtriques, uni ou bimaxillaires :
- la pro-alvolie suprieure : elle est caractrise par une prochilie suprieure avec
interposition de la lvre infrieure, inclinaison exagre des incisives suprieures,
diastmes, augmentation de la convexit faciale ;
- la pro-alvolie infrieure : elle est caractrise par une prochilie infrieure, occlusion
antrieure inverse, diastmes.

La rtro-alvolie
Cest une anomalie alvolaire du sens antropostrieur, localise au niveau des incisives et
caractrise par une linguoversion des incisives maxillaires ou mandibulaires, uni ou bimaxillaires (birtro-alvolie systmatiquement associe une supraclusion) :
- la rtro-alvolie maxillaire : elle est caractrise par une rtrochilie suprieure, un
encombrement incisif suprieur, avec ventuellement un invers darticul antrieur,
une convexit faciale diminue ;
- la rtro-alvolie mandibulaire : elle est rarement isole, caractrise par une rtrochilie
infrieure ; encombrement incisif infrieur.

IV.5.2. Anomalies alvolaires du sens vertical

La supraclusion
Anomalie alvolo-dentaire du sens vertical, localise au secteur antrieur et caractrise
par un recouvrement incisif excessif (plus de 3 mm), symtrique, uni ou bimaxillaire.
La localisation maxillaire ou mandibulaire est dtermine par la position verticale des
bords incisifs par rapport au plan docclusion.

Linfraclusion
Anomalie alvolo-dentaire du sens vertical localise au secteur antrieur ou latral, dans
laquelle les dents concernes sont distance du plan docclusion. On parle de bance :
- linfraclusion antrieure (ou bance antrieure) : absence ou insuffisance de
recouvrement incisif, concernant les incisives suprieures, infrieures ou les deux, et
les canines parfois ;
- linfraclusion latrale : absence de contacts dentaires en intercuspidation maximale au
niveau des dents cuspides, deuxime molaire exclue, et avec un contact incisif.

IV.5.3. Anomalies alvolaires du sens transversal


Dfinition : ces anomalies correspondent des troubles de locclusion dans le sens
vestibulo-lingual, dorigine alvolaire, localiss au niveau des secteurs latraux. Ces
anomalies sont soient maxillaires, soit mandibulaires, symtriques ou asymtriques et
peuvent tre associes des anomalies cintiques : la latrodviation.

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Lendo-alvolie
Maxillaire : cest une anomalie morphologique du sens transversal caractrise par une
inclinaison linguale de lun ou des deux secteurs latraux maxillaires.
Formes cliniques
Endo-alvolie symtrique
Avec linguoclusion unilatrale, la latrodviation est de rgle : cette anomalie est trs
frquente (syndrome de Cauhp et Fieux).
Avec linguoclusion bilatrale, sans latrodviation, sauf cas exceptionnels et sans
encombrement. Il est difficile de distinguer cette anomalie dune endognathie maxillaire
vraie.
Endo-alvolie asymtrique : avec linguoclusion unilatrale, sans latrodviation. Cest un
dveloppement asymtrique du maxillaire, nentranant pas de troubles cintiques de
locclusion.
Mandibulaire : cest une anomalie de trs faible frquence, caractrise par une
linguoversion des secteurs latraux infrieurs. Elle peut aller jusqu une inocclusion
latrale totale dans les cas graves.

Lexo-alvolie
Cest une atteinte alvolaire avec augmentation du diamtre transversal de la mandibule
et/ou du maxillaire avec une inclinaison trop vestibulaire des procs alvolaires. Le
diagnostic diffrentiel entre une exo-alvolie suprieure et une endo-alvolie infrieure se
fait en fonction de la taille des maxillaires.

IV.6.

Les anomalies basales


Elles ne concernent que les bases osseuses, cest--dire le dcalages des maxillaires.
Lorsque la dysmorphose savre demble hors de porte du seul traitement dorthopdie
dento-faciale la chirurgie orthognatique devient indispensable, la programmation du
traitement est dcide conjointement par lorthodontiste et le chirurgien selon ltat du
patient et le type dintervention prvue en chirurgie orthognatique.
Dans un but didactique : la face peut tre schmatise en une structure appendue sous la
base du crne elle- mme dcompose en quatre lments (2 arcades dento-alvolaires -1et -2-) et deux bases osseuses (maxillaire -3- et mandibulaire -4- avec une branche
horizontale et une branche montante) dans le plan vertical antropostrieur selon le schma
suivant (5).

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CRANE

Base maxillaire 3

Arcade maxillaire 1

Arcade mandibulaire 2

Base mandibulaire 4

IV.6.1. Anomalies du sens vertical


Les bases osseuses et les arcades dentaires sont positionnes correctement dans le sens
antropostrieur mais la dimension verticale est altre soit par excs soit par dfaut.

Lexcs vertical des maxillaires


Les maxillaires ont eu un dve loppement vertical excessif, ce qui entrane des
perturbations esthtiques et fonctionnelles plus ou moins importantes.
Lexamen facial permet de constater un tage infrieur de la face augment, les lvres sont
en inocclusion au repos, laissant apparatre les dents, avec une lvre suprieure courte ou
une compensation alvolaire importante faisant apparatre un sourire gingival, la distance
entre les ailes du nez est courte.
Le profil cutan est convexe, le menton effac, langle goniaque diminu, ltage infrieur
augment, renforant limpression de nez avanc.
Les signes dentaires laissent apparatre des arcades en V, le plus souvent troites,
lencombrement dentaire est inconstant et le plus souvent localis dans la zone antrieure,
une compensation verticale de la zone alvolaire avec un palais profond, linocclusion
dentaire frquente sobserve dans la zone antrieure et peut stendre latralement. Dans la
zone antrieure lassociation de la bance et de la respiration buccale provoque une
modification locale de lcologie microbienne buccale lorigine dune gingivite
persistante et il est frquent dobserver chez ces patients un tat parodontal dlabr malgr
une hygine bucco-dentaire quasi normale.
Une endognathie maxillaire peut exister ainsi quune instabilit occlusale entranant un
dcalage entre la relation centre et lintercuspidation maximale.
Lexamen cphalomtrique permet de noter une typologie de type rotation mandibulaire
postrieure marque avec des mesures du sens vertical augmentes, un FMA augment

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(> 30), des plans palatins et mandibulaires divergents, la hauteur faciale infrieure est
augmente (> 50) dans la zone antrieure ou postrieure. La mandibule prsente une
encoche prangulaire peu marque.
Lexamen fonctionnel permet de relever une ventilation buccale ou mixte, une
interposition linguale au cours de la dglutition, les muscles pri-oraux sont hypotoniques
et un tic de succion peut sobserver chez lenfant.
Linterposition linguale et labsence de proprioception incisive par absence de contacts
dento-dentaires perturbent aussi la cinmatique mandibulaire et expliquent la prsence
frquente de dsordres cranio- mandibulaires (DCM) dans cette anomalie.
Des anomalies du sens antropostrieur et alvolo-dentaires peuvent tre associes.

Linsuffisance verticale des maxillaires


Le patient prsente un type de face courte avec un tage infrieur diminu, le bouton
mentonnier est souvent marqu, langle goniaque augment, la lvre suprieure recouvre
toutes les incisives, le profil est plat ou concave avec des lvres peu paisses.
Lexamen occlusal permet dobserver une courbe de Spee marque avec une supraclusion
antrieure, la classe II est frquente ainsi quune inclinaison linguale des secteurs
mandibulaires latraux avec ou sans linguoclusie.
Lexamen tlradiographique montre des mesures du sens vertical diminues, le FMA est
diminu (< 24) ainsi que la hauteur faciale infrieure (< 44), un quasi-paralllisme des
plans bispinal et mandibulaire. La mandibule prsente une encoche prangulaire marque
et une typologie de type rotation antrieure.
Le Witts est souvent augment.
Les muscles lvateurs sont hyperdvelopps et la musculature priorale hypertonique.
La prsence de DCM sobserve dans les cas docclusion dentaire profonde avec verrouillage
de la mandibule dans la zone antrieure, et la faible dimension verticale peut tre
accompagne de bruxisme provoquant un auto-entretien de lhyperactivit des muscles
lvateurs (ex. : massters).

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IV.6.2. Anomalies du sens sagittal, les classes II


Delaire, cit par Kolf (96), constatant la diversit du symptme distoclusie molaire
infrieure considre les classes Il comme un syndrome, un syndrome tant la runion
d'un groupe de symptmes (ou de signes) qui se reproduisent en mme temps dans un
certain nombre de maladie s. Puisqu'il peut avoir des origines diverses, le syndrome se
distingue alors de la maladie due, en principe, une cause spcifique . Toutes les
classes d'Angle, individualises partir des seules particularits de l'occlusion des molaires
(mais pouvant en fait provenir de plusieurs anomalies morphologiques et de causes
diverses), sont, en fait, des syndromes mdicaux . Il existe toutefois une exception cette
dfinition, la classe II2 qui constitue une entit nosologique.

La classe II1
La classe II1 est caractrise par une classe II molaire et des incisives maxillaires
vestibuloverses ou avec des axes normaux. Si on considre le sens vertical la classe II1
recouvre en fait trois entits trs diffrentes selon le type de croissance rotation
mandib ulaire (antrieure, moyenne, postrieure,), le pronostic dvolution saggravant avec
limportance de la rotation mandibulaire qui traduit une prennisation de la croissance
mandibulaire verticale au dtriment de la croissance horizontale.
Lexamen exobuccal permet de noter un angle nasolabial augment.
Le menton est en retrait, le bouton mentonnier est plus marqu dans les cas de rotation
moyenne ou antrieure, effac avec les rotations postrieures. Les lvres peuvent tre au
contact au repos (ce contact peut tre altr avec laugmentation de la dimension verticale
antrieure) avec une prochilie suprieure et rtrochilie infrieure. Lorsque le dcalage
incisif est important la lvre infrieure peut sinterposer entre les incisives infrieures et
suprieures ; lexposition incisive et les risques inhrents aux activits de lenfant et du
jeune adulte augmentent le risque de fracture accidentelle de cette dent qui peut apparatre
lse lors de la consultation. Le sillon labiomentonnier est marqu.
Lexamen intrabuccal permet de noter une arcade suprieure plus pince dans sa zone
antrieure avec une vote palatine dont la profondeur augmente avec la dimension
verticale et lexistence dune anomalie transversale. Les incisives suprieures sont plus ou
moins vestibuloverses ; la courbe de Spee et la supraclusion sont augmentes dans les cas
de rotation antrieure. Dans les cas o la dimension verticale antrieure est augmente, la

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courbe docclusion infrieure nest pas perturbe, une bance peut mme apparatre en cas
dinterposition linguale ou digitale.
Dans les cas de classe II1 avec dimension verticale normale, en absence de DDM ou
anomalie de position dentaire, il y a trs peu de perturbation de la cinmatique
mandibulaire ; en revanche en cas daugmentation de la dimension verticale lie une
interposition linguale on peut observer un proglissement mandibulaire. En fait le type
dengrnement occlusal est primordial dans le mouvement terminal mandibulaire, une
classe II modre entre la classe I et le bout bout cuspidien entranant un lger
proglissement symtrique reste peu nocive pour lATM, en revanche une classe II
importante saccompagnant dune rtropulsion mandibulaire, outre laggravation de la
classe II, sollicite larticulation. Linterposition linguale et une dissymtrie de la classe II
introduisent une instabilit occlusale qui perturbe la cinmatique mandibulaire et provoque
des DCM. Le diagnostic cphalomtrique de la classe II se fait essentiellement en
apprciant la position antropostrieure des points A et B que ce soit avec le Witts qui est
augment (> 2 mm), langle ANB lorsquil est utilisable, et la mesure de la convexit
(> 2 mm), sa localisation mandibulaire ou maxillaire peut se faire avec SNA, SNB, mais
aussi avec larc antrie ur de Sassouni.
La classe II1 peut tre aussi associe des dysmorphoses dento-alvolaires et des
anomalies du sens transversal.

La classe II2
La classe II2 se dfinit par une classe II molaire, une supraclusion antrieure, une
linguoversion incisive localise 2 ou plusieurs dents, une rtrognathie mandibulaire ou
une rtro-alvolie infrieure ; elle est hrditaire.
On en dcrit trois types :
1- la forme la plus frquente sobserve avec une linguoversion des incisives centrales
suprieures, une position normale des latrales qui apparaissent vestibuloverses ;
2- la forme avec une linguoversion de 3 ou 4 incisives ce qui provoque soit une ectopie
canine maxillaire soit une inclusion de la canine palatine ;
3- la forme avec une occlusion dite en couvercle de bote o larcade mandibulaire vient
littralement sencastrer dans larcade maxillaire.
Dans tous ces cas la supraclusion est constante avec une aggravation du type 1 au type 3,
pouvant entraner une morsure rtropalatine dans ce dernier cas.

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Un encombrement incisif infrieur plus ou moins marqu peut tre associ.


Lesthtique de ces patients est en gnral normale sur une typologie brachyfaciale, les
lvres sont trs toniques comme la musculature priorale, le profil est plat ou concave avec
un bouton mentonnier marqu. Langle goniaque est ferm, les muscles lvateurs comme
les massters et temporaux postrieurs sont toniques, les lvres sont fines et le bouton
mentonnier marqu. On remarque souvent un sourire gingival qui peut tre accentu par
une lvre courte et lgression incisive.
On peut souvent noter une rupture de la courbe docclusion maxillaire dans le sens vertical
entre les secteurs prmolo- molaires et le secteur antrieur, les incisives paraissent
gresses. Des facettes dusure peuvent tre visibles sur les faces palatines des incisives
maxillaires et vestibulaires des incisives mandibulaires, le recouvrement des incisives est
augment.
Lespace libre de repos mandibulaire peut tre augment de 6 8 mm et en intercuspidie
maximale une position force en haut et en arrire des condyles mandibulaires peut
sobserver de faon inconstante en mme temps que les facettes dusure incisives ce qui
provoque une avance mandibulaire lors du mouvement douverture.
Lanalyse cphalomtrique diffrencie la classe II2 de la classe II1 chez un sujet
brachyfacial seulement par linclinaison des incisives.
Les DCM, des douleurs la palpation, des spasmes musculaires au niveau de linsertion
des temporaux sont frquents chez ces patients qui par ailleurs prsentent un parodonte trs
rsistant.

IV.6.3. Anomalies du sens sagittal, les classes III


Le syndrome de classe III recouvre un certain nombre de symptmes qui masquent
cependant une grande varit de dysmorphoses aux tiologies varies.
Les anomalies de classe III ont en commun une classe III molaire et rassemblent en fait un
ensemble de dysmorphoses touchant le maxillaire ou la mandibule, on peut rajouter ces
dysmorphoses morphologiques les anomalies occlusales rsultant dune perturbation de la
cinmatique mandibulaire (proglissement et latroglissement).
On retient cependant plusieurs types dtiologies :
- lorigine primaire hrditaire (ex. : prognathie mandibulaire des Habsbourg), dont la
langue serait le facteur transmis par sa forme, sa position et sa fonction ;

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lorigine secondaire lorsquune occlusion incisive inverse stablit (soit par


linguoversion soit lors de ltablissement de la denture dfinitive), ou lors de grands
syndromes malformatifs ;
lorigine mixte lie soit une brachygnathie maxillaire accompagne de canines
ectopiques ou incluses, agnsie ou microdontie dincisive latrale, de squelles de
fissures ou fentes labiales ou palatines ;
lorsquune respiration buccale entrane une langue basse et antrieure en raison de
perturbations de la permabilit nasale ou oropharyngienne sur un terrain prdispos
(97).

Quoi quil en soit tout ce qui peut contribuer entraner une position linguale basse,
antrieure, intercale entre les arcades au repos (ex. : frein lingual trop court) est
susceptible de favoriser lapparition dune classe III basale.
Dans les formes cliniques on distingue la brachygnathie maxillaire (hypodveloppement
maxillaire) du prognathisme mandibulaire (hyperdveloppement mandibulaire) ; ces deux
dysmorphoses peuvent tre associes et toute la face est concerne base crnienne
comprise. Le diagnostic diffrentiel est faire avec le proglissement d une interfrence
occlusale o la classe III molaire diminue ou disparat en relation centre.
De par sa forme et les mcanismes de croissance mis en jeu la taille mandibulaire peut tre
augmente soit :
- par ouverture du compas mandibulaire (augmentation de langle goniaque) sur un
schma de face longue ou par hypercondylie ;
- par brachygnathie maxillaire.

La brachygnathie maxillaire
Elle sobserve avec une rgion nasale ou paragnienne creuse, une lvre suprieure fine,
rtruse, langle nasolabial est ouvert, locclusion antrieure est inverse avec un
encombrement antrieur maxillaire, les canines souvent incluses ou ectopiques. La
mandibule et larcade infrieures sont normales ou quasi normales, un proglissement est
frquent ; dans les formes svres le maxillaire sencastre littralement dans la mandibule.

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La prognathie mandibulaire, face longue


Elle saccompagne dune face longue, dun profil concave avec prognie et prochilie
infrieure. Une DDM par excs peut exister avec des diastmes dans la zone canine ainsi
quune inversion darticul antrieure. OIM et OICM concident. Les maxillaires sont
quasi normaux mais la branche horizontale mand ibulaire est longue, la branche montante
courte, son bord postrieur avanc. Langle de la base du crne est augment, entranant
une descente du point S et une remonte de Na. Le champ crnien antrieur est raccourci.

Lhypercondylie
Elle sobserve avec des maxillaires normaux si on excepte la zone condylienne col
compris, seulement dans lhypercondylie dbutante pour Salagnac (98) alors que
lorsquelle est bien tablie une compensation maxillaire peut sobserver, elle peut tre uni
ou bimaxillaire, la hauteur postrieure mandibulaire est augmente et la supraclusion
antrieure constante, cette forme de classe III peut cependant tre associe avec dautres
dysmorphoses.

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IV.6.4. Anomalies du sens transversal


Ces anomalies recouvrent une diminution du sens transversal des arcades dentaires, elles
peuvent tre latrales ou bilatrales.

Au maxillaire
Soit elle est limite larcade dentaire (on parle dendo-alvolie) soit la base osseuse est
concerne et il sagit dune endognathie.
Lendo-alvolie est lie une interposition linguale (au repos et lors de la dglutition), elle
peut tre symtrique (avec latrodviation fonctionelle - syndrme de Cauhepe-Fieux - ,
ou sans latrodviation) ou asymtrique selon le type dinterposition linguale. Si elle est
symtrique, les milieux incisifs concident en position de repos, une dviation du chemin
de fermeture est observe entre la relation centre et lintercuspidation maximale ;
asymtrique, on observe une linguoclusion unilatrale sans latrodviation. Lexamen de
locclusion peut permettre de noter des facettes dusure anormales, une courbe de
compensation transversale (courbe de Wilson) exagre. Une latrodviation avec endoalvolie symtrique non traite prcocement peut entraner lapparition dune asymtrie
des arcades et des bases osseuses par compensation, lendo-alvolie bilatrale sans
latrodviation se distingue difficilement de lendognathie vraie.
Lendognathie maxillaire symtrique saccompagne dune absence de latrodviation, une
vote palatine troite, un encombrement dentaire qui peut tre lorigine dune
perturbation de la cinmatique mandibulaire lors de la fermeture. Ltiologie respiratoire
(respiration buccale) et linguale (langue interpose entre les arcades) est la rgle en dehors
des grands syndromes ; le frein lingual court, des amygdales volumineuses, une
permabilit nasale et pharyngienne altre, une succion digitale sont des facteurs
aggravants quand ils nen sont pas la cause.

la mandibule
Cette anomalie est rare et toujours lie une anomalie de forme (hypoplasie) dans les cas
svres ou de position. Elle saccompagne dun effondrement de ltage infrieur de la
face, dune linguoversion des dents infrieures et dune supraclusion antrieure.

IV.6.5. Les latrognathies ou latrodysmorphoses mandibulaires


Salagnac (99), constatant la difficult de dfinir cette dysmorphose, propose comme
dfinition : anomalie de forme ou de dimensions ou de volume affectant un ou deux cts
de la mandibule et s'accompagnant le plus souvent, mais non obligatoirement, d'une
dviation latrale de la mandibule par rapport au plan de symtrie du visage avec une
classification base sur :
- les latrodysmorphoses d'origine mandibulaire pure ou prdominante, lies une
pathologie condylienne des muscles masticateurs, une latrognie ou de cause
essentielle ;
- les latrodysmorphoses entrant dans le cadre d'une asymtrie faciale ou cranio- faciale
ou cervico-cranio- faciale, lies aux grands syndromes malformatifs ou dorigine
congnitale, avec ou sans dviation du menton ;
- les latrodysmorphoses secondaires une pathologie de voisinage , cest--dire
une lsion de tissus sous-jacents ou de dysfonctionnement de ces structures.

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Le diagnostic diffrentiel doit tre effectu avec les latrodviations qui sont des troubles
fonctionnels soit dorigine occlusale (interfrence) soit dorigine articulaire (luxation
mniscale) ou musculaire (DCM). Salagnac rajoute aussi les asymtries dimplantatation
des ATM o la mandibule est quasi normale.
Le diagnostic des latrodysmorphoses ncessite outre un bilan orthodontique complet un
bilan radiographique tridimensionnel (tlradiographie 3 incidences sagittale, de face et
axiale).
Lexamen clinique
Le praticien est plac en arrire du patient et recherche le non-alignement de lophryon, du
point sous- nasal du prosthion, de linfradental et du pogonion.
Lexamen endobuccal et des moulages recherche les dissymtries des arcades en occlusion
et en RC, la distribution et la nature des facettes dusure, la position du plan docclusion.
Lexamen fonctionnel comporte lanalyse des lments musculaires (volume, tonicit,
ractivit) de la cinmatique mandibulaire partir dune position de rfrence, la relation
centre, en observant les mouvements de propulsion, latralit, le mouvement terminal de
fermeture.
Lexamen des photographies sapparente lexamen exobuccal de face en permettant une
analyse mtrique mais il est trs dpendant des conditions de prise de vue du clich (tte du
patient ligne bipupillaire horizontale et plan de Francfort - tragus sous-orbitaire - cutan
horizontal).
Lexamen radiographique est le seul mme de prciser la nature, le site et limportance
de la latrodysmorphose mandibulaire sur les clichs de face et axial.
Lorthopantomographie ne permet quune tude morphologique qualitative des condyles et
de la mandibule.
PROPOSITIONS DE RECOMMANDATIONS
On ne traite pas une anomalie, cest--dire une variation par rapport la moyenne, pour
elle- mme. On traite les anomalies qui entranent des handicaps. On traitera donc les
anomalies susceptibles :
- de porter atteinte la croissance de la face ou des arcades dentaires, ou daltrer
leur aspect ;
- de nuire aux fonctions orales et nasales ;
- dexposer les dents aux traumatismes.
On prendra galement en considration les circonstances qui pourraient favoriser
lapparition de lsions carieuses et parodontales ou de troubles articulaires.

V.

QUEL DOIT ETRE, EN FONCTION DE L'ANOMALIE, L'AGE OPTIMAL DE DEBUT


DU TRAITEMENT ?
La dtermination de lge optimal du traitement conduit rechercher deux objectifs : dune
part un but prophylactique et dautre part un but defficacit thrapeutique.
Le but prophylactique est parfaitement illustr par le risque traumatique tudi par Nguyen
et al. (39) et Kania et al. (63).

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Nguyen et al. (39) ralisrent une mta-analyse sur le risque traumatique incisif li
limportance du surplomb, partir dune recherche sur MEDLINE (des annes 1966
1996 incluses) et Exerpta Medica (des annes 1985 1996 incluses) ayant abouti la
slection de 11 articles concernant une population entre 6 ans et 18 ans. La qualit
mthodologique de chaque article fut vrifie et un test de parit fut effectu sur la valeur
du surplomb pour examiner son rapport avec le risque traumatique des incisives. Tous les
articles saccordent dire quun surplomb compris entre 3 mm et 6 mm augmente le risque
traumatique et que des enfants ayant un surplomb suprieur 3 mm prsentaient un risque
multipli par deux. Ce risque augmente avec lge mme si le biais est d labsence de
population tmoin (sans trauma), nous disent les auteurs, tout en relevant la relative
pauvret de la littrature dans ce domaine.
Kania et al. (63) testrent dans une tude effectue sur 3 396 enfants gs de 7 ans 12,6
ans (9,5 ans sd = 0,8) diffrents paramtres (ge, sexe, surplomb, priode dexamen,
espace interlabial, prognathisme maxillaire, encombrement antrieur infrieur et prsence
ou non de trauma incisif). Ces auteurs mirent en vidence un risque accru de trauma incisif
chez les garons les plus gs ayant un surplomb plus important, un prognathisme
maxillaire et des diastmes interincisifs infrieurs ; 19,2% de la population prsentaient un
trauma incisif.
V.1.

Les phases de traitement


La diffrence entre ge civil et ge dentaire est illustre en particulier par deux tudes
conduites sur des enfants de louest de la France, lune sur une population de 966 enfants
gs de 12 16 ans (100), lautre de 1 031 enfants de 10 16 ans (101) vus dans des
cabinets dorthodontie. Ces tudes montrent quil faut attendre 15 ans pour que 96 % des
enfants possdent toutes leurs molaires dfinitives ( lexception de la dent de sagesse) sur
larcade (53,3 % des enfants de 12 ans dans la premire tude, 44,2 % dans la deuxime).
On peut logiquement en conclure quil est difficile de statuer sur la stabilit dfinitive de
locclusion avant cet ge.
Si les indices peuvent procurer une indication sur limportance de la malocclusion il est
impossible davoir une ide de la complexit du traitement, selon Richmond (102), sans
faire intervenir la technique mise en uvre ; mais, comme argumente Kirschen (membre
du comit scientifique ayant approuv cet article) (102), on ne peut intgrer tous les
paramtres de la complexit du traitement dans un seul indice fiable et reproductible. Cette
discussion montre la difficult quil y a lier limportance de la dysmorphose et les
modalits de la prise de dcision conduisant au traitement. Ltude de Richmond sappuie
sur les concepts protecteurs de la dentisterie base sur les preuves (evidence based
dentistery) eux-mmes rsultats dtudes statistiques, mais ces concepts, qui cherchent
trouver le plus petit dnominateur commun la prise de dcision rationnelle face une
situatio n clinique, ne prennent pas en compte la spcificit individuelle de chaque patient
face son thrapeute, nous dit Kirschen.
En sant publique la validit de la prise de dcision thrapeutique ne peut tre envisage
que statistiquement en limitant au maximum les situations hors normes ; lge du
traitement orthodontique rentre dans cette problmatique.
Classiquement on distingue deux phases dans le traitement orthodontique : la phase de
traitement prcoce chez lenfant et la phase de traitement actif (8,103) chez ladolescent.

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La phase de traitement actif peut dmarrer en denture adolescente et se terminer en denture


permanente ; cette phase doit aboutir la correction totale des dysmorphoses corrigibles,
elle peut tre prcde par une phase de traitement prcoce (ou interceptif) soit en denture
temporaire soit en denture mixte. La dure du traitement est augmente lo rsquune phase
prcoce interceptive est entreprise mais la prise en charge globale du patient reste la mme
si on considre comme Carapezza (104) que la dure de contention est diminue ; pour
dautres auteurs (105-107), dans le meilleur des cas il peut suffire, dans dautres cas il peut
permettre la diminution de limportance de la dysmorphose voire viter le recours ultrieur
la chirurgie orthognatique.
V.1.1.

Maturation psychologique de lenfant et rducation des fonctions


Le traitement orthodontique doit intgrer la participation active de lenfant, il sera donc
dpendant de paramtres lis la maturation psychologique de lenfant.
Classiquement cette maturation comprend plusieurs stades (108) :
- les stades prgnitaux de 0 3 ans qui ne concernent pas la priode orthodontique ;
- les stades gnitaux de 3 ans la pubert qui comprennent 2 priodes :
- la priode du complexe ddipe, qui a un rle fondamental dorganisateur
central de la personnalit , nous dit Pelosse (109),
- la priode de latence ; ce stade est un stade de consolidation o la rsolution
des conflits dipiens permet sa socialisation et favorise lappropriation des
processus cognitifs entre 6 10 ans pour les psychanalystes. Cette priode, se
situant dans un contexte favorable, concerne directement lorthodontiste et les
traitements prcoces ;
- la pubert ; ce moment lenfant doit sadapter ses modifications physiques dans
un processus de recherche identitaire au cours de ladolescence qui ne va pas sans
une opposition lautorit parentale (le plus fortement) ou du thrapeute. Le
passage de lenfance ladulte jeune saccompagne dune exacerbation de la
perception de limage corporelle plus ou moins forte, le traitement ODF sinscrit
pleinement dans ces conditions qui peuvent soit le faciliter soit provoquer un rejet
temporaire ou dfinitif.
La correction des parafonctions faisant appel un processus cognitif volontaire se fait
prfrentiellement lors de la priode de latence (entre 6 et 10 ans) mais elle doit aussi tenir
compte de la maturation psychomotrice de lenfant. La ralisation dune rducation doit
sadapter aux possibilits de lenfant :
- acquisition de la coordination des mouvements ;
- caractristiques (force, rapidit, prcision) et dure des exercices musculaires
demands ;
- possibilit de comprhension, de reproduction et de diffrenciation des exercices.
La bonne acquisition de schmas moteurs fonctionnellement normaux ne peut se faire que
lorsque toutes les conditions favorables sont runies et il faut bien diffrencier dans
laction potentielle du traitement ODF ce qui est apport par laction purement mcanique
du dispositif orthodontique de ce qui est li la rducation volontaire de lenfant.

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Il faut savoir surseoir temporairement un traitement lorsque les facteurs psychologiques,


psychomoteurs, psychosociaux ou labsence dune hygine bucco-dentaire correcte
conduisent un chec dont les consquences seront pires que labsence de traitement.
La chronologie de la maturation psychique et de la croissance de lenfant suit un schma
qui sapparente une srie dchelles dont on connatrait peu prs le nombre, la nature et
lespacement des barreaux mais sans quun lien prcis puisse tre tabli entre elles, quand
il ny a pas carrment une totale indpendance.
ge et ge squelettique prsentent de fortes distorsions (109), maturation osseuse et
croissance squelettique sont corrls mais les travaux de Bonnefont (110) montrent lors
dune tude effectue sur 230 patients quil y a indpendance entre croissance faciale
mesure avec des paramtres cphalomtriques (ex. : condylion-gnathion pour la
mandibule) et croissance staturale ; cette tude apporte un regard critique sur lutilisation
de la radio du poignet comme marqueur de la croissance faciale. Loreille (54), relatant les
rsultats des prix Nobel 1995 de mdecine (Nuesslein- Vohlard C, Wieschaus EF, Lewis
EB) et de Suzanne, note que si laction du gnome domine trs largement celle de
lenvironnement dans la croissance, celle de ce dernier est trs relle ; ceci est dmontr
par des coefficients de corrlation trs diffrents lorsque lon suit la croissance de deux
groupes jumeaux (54) levs les uns sous le mme toit contrairement aux autres.
Ces considrations amnent diffrencier la date dintervention des traitements
orthodontiques lis la croissance ou aux fonctions oro-faciales selon le(les) facteur(s)
dont dpendent les dysmorphoses.
Les troubles des fonctions oro- faciales doivent tre corriges par rducation au plus tt
ds que lenvironnement ncessaire cette correction est compatible avec lacquisition par
lenfant des procdures correctives, toutefois limportance de la dysmorphose (dment
constate) peut justifier soit une simple correction de la morphologie coronaire (par
soustraction ou addition) soit lutilisation dun dispositif orthopdique passif visant
rediriger les masses musculaires ou la position mandibulaire temporairement (ex. :
repositionnement lingual) avec un contrle rgulier et objectif des rsultats acquis.
V.1.2.

La dysmorphose et son amplitude


Les dysmorphoses lies la croissance ont un retentissement osseux maxillaire ou
mandibulaire, lamplitude de ces dysmorphoses nest pas sans consquence sur le type de
traitement envisag, ce que Proffit (111) a reprsent par les enveloppes de
dysharmonie dans deux schmas montrant le repositionnement possible de lincisive
centrale maxillaire et mandibulaire (dent en trait discontinu) dans les sens antropostrieur
et vertical vers la position idale (dent en trait plein) :
- les flches figurent le sens du dplacement de la dent au cours du traitement ;
- le cercle interne reprsente les possibilits de lorthodontie seule ;
- le cercle intermdiaire reprsente les possibilits de lorthodontie et de lorthopdie
dento-faciale ;
- le cercle externe reprsente les possibilits de lorthodontie et de la chirurgie
orthognathique.

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Shma de Proffit pour lincisive maxillaire (111)

Shma de Proffit pour lincisive mandibulaire (111)

Ces schmas, de lavis mme des auteurs, prsentent des valeurs limites qui peuvent tre
discutes mais reposent sur des concepts cliniquement valables. Ces auteurs insistent aussi
sur le rle cosmtique de lODF lorsque lorthodontie ou lorthopdie sont utilises, les
dents supportent les tissus mous et il est couramment admis que dans les traitements
dorthopdie lessentiel du dplacement est imputable non pas la croissance des bases
osseuses mais une croissance adaptative de linterface osseuse alvolaire.
V.2.

Le traitement prcoce
Limportance de la dysmorphose et la possibilit dutiliser la croissance ne peuvent-elles
pas justifier une intervention orthopdique prcoce ?
Comme le signalent Lautrou et Salvadori (112), la compensation dento-alvolaire
conscutive un traitement orthopdique de classe II effectu en absence de croissance
mandibulaire ne doit pas masquer lchec thrapeutique. Ces auteurs invoquent aussi le
principe defficacit thrapeutique dans le traitement prcoce des classes II, pour eux le
concept du traitement prcoce implique deux phases thrapeutiques distinctes : une phase
prcoce, dite orthopdique, et une phase tardive en denture adulte, dite orthodontique. Ces
deux phases, ou tapes, sont spares par une phase d'interruption ou de surveillance plus
ou moins longue, en fonction de la date de dbut de traitement .

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Pancherz (113), tenant compte des possibilits de remodelage de lanatomie articulaire


temporo- mandibulaire, repousse les limites de la capacit adaptative de la croissance
jusquau jeune adulte dans les classes II ; toutefois cet auteur se situe dans le cadre de
lutilisation dun dispositif orthopdique fixe particulier (les biellettes de Herbst), utilisable
en denture dfinitive, et prconise les appareils fonctionnels classiques en denture mixte
chez lenfant et ladolescent.
Le principe defficacit thrapeutique consiste choisir le traitement minimisant le plus le
cot thrapeutique pour les rsultats atteignables escompts, la notion de cot intgre les
contraintes physiques, psychiques et financires subies par le patient, ce que rsument les
mots de Julien Philippe cits par Bassigny Dans le cadre des traitements en denture mixte
il faut frapper fort pendant un temps bref (4).
V.2.1.

Dfinition
Le traitement prcoce correspond une tape o les modifications lies la croissance et
la mise en place des structures dento-faciales sont importantes, le praticien cherche
exploiter cette potentialit pour favoriser croissance et volution dentaire dans des
conditions optimales. On peut noter que ce genre de traitement, intressant plus
particulirement des enfants jeunes, ncessite leur coopration un moment o leur
perception deux- mmes nest pas encore centre sur leur image vis--vis de lextrieur
(107,114), lentourage y tant beaucoup plus sensible.

V.2.2.

Utilit du traitement prcoce, mythe ou ralit ?


Ltude de Dann et al. (114) effectue sur une population randomise de 208 patients de
Caroline du Nord gs de 7 15 ans, patients en classe II (surplomb suprieur 4,5 mm,
ge moyen de 9,3 ans SD 1,1 an, surplomb moyen 8,3 mm SD 2,0 mm n = 108 pour le
groupe I et pour le groupe II, ge moyen de 11,4 ans SD 1,6 an, surplomb moyen 7,1 mm
SD 2,1 mm), montre clairement lindiffrence des jeunes patients leur image et
lindpendance de cette perception avec les rsultats du traitement.
Ltude effectue par une quipe de luniversit de Floride (107) sur une population
randomise de 168 enfants et leurs parents ayant t traits soit avec des tractions extraorales soit avec un appareil fonctionnel de type Bionator en fin de denture mixte montre
que les parents sont plus concerns que les enfants par lappareil ; il convient aussi de noter
quun enfant sur deux naccordait pas dimportance particulire aux problmes dentaires
avant lappareil alors quil y a 100 % de rponses favorables la question avoir une
visite rgulire chez le dentiste est- il important ? et des scores suprieurs 80 % de oui
la question les appareils vous aideront- ils avoir moins de problmes dentaires plus
tard ? Cette tude semble surtout montrer limportance que lorthodontiste doit accorder
lentretien de motivation puisque moins de la moiti des enfants avouaient porter
correctement lappareil et 1/3 perdre ou casser lappareil pour embter leurs parents ou
lorthodontiste.
Pour Tulloch et al. (115) dans les cas de classe II rien ne permet daffirmer quun
traitement prcoce va forcment diminuer la dysmorphose in fine ou qu un patient plus g
doit obligatoirement tre trait chirurgicalement. Cette tude randomise concerna 500
patients de classe II (surplomb suprieur 6 mm, ge infrieur 21 ans) traits au service
dorthodontie de lUniversit de Caroline du Nord depuis 1972, le succs du traitement

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

(sans chirurgie ou avec chirurgie) fut matrialis par la rduction du surplomb moins de
4 mm. Une analyse discriminante des quatre groupes (chec, succs, ODF seule, ODF +
chirurgie) fut effectue pour tester les liens entre limportance de la malocclusion, lge du
patient, et le succs du traitement ; bien que la liaison entre lge du patient et le choix du
praticien ft tablie aucun lien ne fut trouv entre la qualit du rsultat, lge du patient et
la svrit de la malocclusion.
La possibilit dinfluer sur les paramtres squelettiques faciaux en agissant sur la
croissance est conteste, nous disent Aelbers et Dermaut (116) aprs avoir effectu une
mta-analyse sur la littrature antrieure 1994 concernant les appareils fonctionnels de
classe II, mais ces auteurs font remarquer que se pose un problme de fond, les donnes sur
les populations sont parcellaires et il ny a quasiment jamais de population tmoin non
traite. Ces rsultats sont en accord avec une autre analyse de la littrature faite en 1989
par King et al. (103). Ces auteurs, rapportant les rsultats de De Vincenzo, notent que
lorsque la croissance de la mandibule est augmente en valeur absolue sur une courte
priode par le traitement fonctionnel, 4 ans aprs toute diffrence avec le groupe tmoin
non trait avait disparu.
Une autre tude fut faite en Caroline du Nord (117) sur une population randomise ayant
une classe II avec un surplomb suprieur 6 mm chez 3 groupes denfants dge moyen de
9,4 ans (n = 61 non traits, n = 53 Bionator, n = 52 tractions extra-orales suivi de 15 mois).
Leffet sur les classes II squelettiques est rel (surtout au maxillaire avec les traction extraorales et la mandibule avec le Bionator) mais rien ne peut tre dit sur la prennit des
corrections obtenues, la croissance des classes II prsente une trs grande variabilit et il
savre dans ces conditions impossible de rpondre la question quel est le meilleur
moment pour dmarrer le traitement fonctionnel ?
Cette mme quipe (118) tentait de rpondre cette question en recontrlant en 1998 les
patients de cette prcdente tude (117), la croissance des classes II prsentait toujours une
trs grande variabilit, aucune diffrence ne put tre note entre el groupe ayant eu un
traitement fonctionnel et tout de suite aprs un traitement multibague et le groupe ayant eu
seulement le traitement multibague, mais le groupe ayant eu un traitement prcoce
prsentait moins de cas chirurgicaux que le groupe tmoin. Ces auteurs pensent que la
dcision de traitement orthodontique prcoce dans les cas de classe II rpond plus des
critres lis lexprience du praticien ; cet avis se rapproche de ltude faite par King et
al. (119) qui dmontrent que le traitement interceptif des classes II est plus considr par
les orthodontistes comme une faon de rduire la difficult du cas et non de surseoir la
phase de multibague ultrieure.
Pancherz (120) dans un article danalyse rigoureuse sur lutilisation des biellettes de Herbst
depuis 20 ans illustre parfaitement lambigut du traitement prcoce orthopdique avec cet
appareil. Il explique que si leffet orthopdique est dmontr il nest que temporaire et doit
tre suivi dune phase de contention (avec un appareil fonctionnel classique par exemple)
des rsultats acquis et que de toute faon, la stabilit long terme est directement
dpendante de la qualit de lengrnement dentaire (ce que Petrovic cit par Chateau (2)
appelle comparateur occlusal tout en soulignant son importance ).
Quoi quil en soit, dfinir lge du dbut de traitement apparat plus comme une dfinition
de la mise en uvre optimale de techniques thrapeutiques destines corriger les

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

dysmorphoses objectives lors du diagnostic, pour cette raison nous reprendrons le plan
suivi par Vesse (121) suivant la description des anomalies dans les trois sens de lespace
tout en tant conscient du fait que ces dysmorphoses sont rarement isoles dans la ralit
clinique.
V.3.

Lge du traitement en fonction de la dysmorphose

V.3.1.

Sens transversal
Les anomalies du sens transversal sont le plus souvent dorigine fonctionnelle (94) lies
une position basse de la langue associes ou non avec un tic de succion ou une respiration
buccale (38). Avec lendo-alvolie dorigine alvolaire le traitement doit tre effectu le
plus tt possible (122,123), en denture temporaire, lorsque les bases osseuses maxillaires
sont concernes le traitement suppose une disjonction intermaxillaire (122,124), ce qui ne
peut se faire trop tt (avant 8 ans) en raison des consquences possibles sur les sutures de
la base du crne (125) et de la ncessit dun ancrage dentaire solide sur les dents de 6 ans.

V.3.2.

Sens vertical

Infraclusion
Lorsquelle est dorigine alvolaire elle correspond linterposition entre les arcades dun
doigt, de la lvre, de la langue ou dun objet entre les arcades (40) ; cette habitude nocive
doit cesser au plus tt et un dispositif fonctionnel peut tre envisag pour empcher
linterposition de llment causal pendant quelques mois ; cette intervention peut tre
dbute en denture temporaire (126) avec une rducation avec ou sans appareillage.
En revanche lorsquelle est dorigine basale une intervention visant limiter lruption
dentaire et la croissance maxillaire peut tre envisage prcocement bien que, nous disent
Vig et Fields (126), ce type danomalie require souvent lintervention de la chirurgie
orthognatique . Bazzucchi et al. (127) relatent toutefois une modification de la croissance
verticale faible mais significative chez des patients prsentant une bance antrieure sur un
schma facial hyper divergent (29 patients traits ge moyen 11 ans 1 mois 3 ans 1 mois,
29 patients non traits ge moyen 11 ans 0 mois 3 ans 1 mois), le traitement consista
utiliser une plaque dingression molaire avec aimants pendant 8 mois puis un traitement
multibague pendant 3,6 ans.
Une autre tude (128) fut effectue sur 127 patients non traits suivis longitudinalement
pendant 3 ans. Dans le groupe prpubre (n = 44) suivi de 7 ans 10 ans 50 % des bances
ont disparu spontanment, dans le groupe pubre (n = 33) suivi de 11 14 ans 49 %, et
44 % dans le cas des patients suivis de 14 21 ans (n = 50) ; ces auteurs effecturent une
simulation sur un autre chantillon de 35 sujets ayant une bance suivie depuis 2 ans et
firent une prvision qui savra exacte 79 % pour le groupe prpubre (n = 14), 80 %
pour le groupe pubre (n = 15) et 100 % pour le groupe postpubre (n = 6).
Par consensus professionnel il est admis que la macroglossie est voque dans ltiologie
des bances antrieures ou latrales et peut ncessiter une glossoplastie au plus tt
ladolescence.

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Supraclusion
Nous ne considrons ici la supraclusio n que comme une dysmorphose isole, chez le sujet
en classe I.
- soit la supraclusion rsulte dune altration de la dimension verticale postrieure et sa
correction revient favoriser lgression des secteurs postrieurs et doit tre ralise en
denture mixte ;
- soit la supraclusion est une consquence de lgression exagre des dents antrieures
et son traitement reste lapanage des techniques multibagues, qui seules peuvent
raliser un mouvement dingression, et doit se faire plutt en denture adulte jeune.

V.3.3.

Sens antropostrieur

Classe I
- Les dents incluses
Lincisive centrale suprieure est le plus souvent incluse car bloque par la prsence dun
germe surnumraire ou la suite dun trauma, lavulsion du germe surnumraire est alors
ncessaire ainsi que la mise en place dun dispositif de maintien despace en denture mixte.
Pour Bruks et Lennartsson (129), tudiant a posteriori 50 canines incluses, 1/3 des cas
auraient pu tre vits sils avaient t dpists tt et lavulsion de la canine temporaire
effectue.
Lextraction des canines temporaires peut tre envisage ds lors que la position de la
canine dfinitive prsente un risque de rsorption pour lincisive latrale et que la moiti de
sa racine est constitue, entre 10 et 13 ans pour Jacobs (130).
Plus gnralement, lavulsion de la dent temporaire en rinclusion savre ncessaire avec
la mise en place de dispositifs de maintien despace pour permettre lvolution normale de
dents dfinitives (105), lopportunit de la pose dun maintien despace ou de la mise en
place orthodontique de la dent dfinitive doit alors tre discute.
- Les dents absentes ou hypoplasiques
Dans les cas dagnsie, soit il est dcid de fermer lespace et de laisser voluer la dent
dfinitive distale en position msiale soit il est dcid de rouvrir lespace, dans les deux
cas la surveillance orthodontique doit tre effectue au plus tt en recherchant le plus
souvent la symtrie. La dcision de maintien despace ou dintervention orthodontique est
guide par des facteurs autres que lvidence , nous dit Brothwell (131) aprs avoir
effectu une analyse exhaustive de la littrature parue sur le sujet antrieurement 1996.
- Les encombrements
Dans les cas dencombrement les extractions systmatiques en srie sont le plus souvent
voques comme une thrapeutique de choix en prsence dune classe I dentaire, un
surplomb et un recouvrement incisifs quasi normaux associs un encombrement voisin de
10 mm ou plus faible lorsque les incisives sont en position protrusive, nous disent
Baumrind et al. (132). Ces auteurs ralisrent une analyse a posteriori pour connatre les
raisons ayant motiv ces extractions sur une population randomise de 148 patients dont
fut extrait un chantillon de 51 patients avec extractions et 21 sans extraction.
Une autre tude conduite par Wagner et Berg (133) sur 20 sujets gs de 8,2 1,15 ans et
20 sujets gs de 11,6 1,9 ans prsentant les critres prcdents et un encombrement
minimum quivalent une prmolaire montra que le groupe ayant eu les extractions

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

prcoces vit le temps de traitement multibague significativement rduit et que dans les
deux cas les seules extractions suffirent significativement diminuer lindice PAR.

Classe II
Lallongement inconsidr de la phase dinterruption avec les risques de rcidive que cela
comporte, une typologie dfavorable conduisent Lautrou et Salvadori (112) rserver le
traitement orthopdiq ue des classes II1 en priode de croissance importante avec une
typologie mso ou brachyfaciale en absence de DDM importante, juste avant le pic de
croissance pubertaire. En dautres termes ces auteurs prconisent une intervention de
prfrence au moment de lvolution des dents dfinitives des secteurs latraux de telle
sorte que la fin du traitement orthodontique arrive aprs le pic pubertaire alors que
lessentiel de la croissance est effectu.
Le traitement de la classe II1 avec forte DDM (ncessitant des extractions) pourra
comporter une phase orthopdique si limportance de la dysmorphose ne permet pas la
correction avec la seule orthodontie ou que lamplitude du dplacement attendu avec la
chirurgie orthognatique est trop importante, dans ce dernier cas une intervention trs
prcoce peut tre envisage.
Le traitement de la classe II2 comporte comme pralable le redressement des dents
antrieures par vestibuloversion et correction de la supraclusion afin de supprimer le
verrouillage incisif de la mandibule. Cette intervention, de courte dure (quelques mois),
doit intervenir le plus tt possible en denture mixte stable, elle aboutit une occlusion de
type classe II1 qui doit tre considre et traite comme telle.
lexception des cas o un remodelage coronaire serait susceptible de favoriser
lapparition dune occlusion de classe I, dans tous les autres cas, non dcrits plus haut, le
traitement des classes II doit dbuter au plus tt en denture adolescente stable.

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Recommandations pour la pratique clinique


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Tableau 2. Synthse des articles portant sur le traitement des classes II.
Auteur
Mills,
1991
(134)

Appareil
Fraenkel
Andresen

Livieratos Bionator
, 1995
Multibague
(135)
Edgewise-Tweed

Type danalyse
Mta-analyse sur 26
articles antrieurs
1996 (USA, Angleterre
et Scandinavie)
sur les valeurs
cphalomtriques
(SNA, SNB, ANB,
ANS, SN/Pg, Co/ArGn, SN-MP, Ht. Fac.
Ant., Ht. Fac. In f.)
Analyse discriminante
sur chaque groupe
56 valeurs
cphalomtriques
mesures

chantillon
Tmoin : reconstitu
partir dchantillons de
classe II non traits
tude : chantillons
publis

Type deffets
Pas deffet de frein sur la
croissance maxillaire avr
Augmentation du sens
vertical et lgre
augmentation de la
mandibule

96 patients au dpart
traits soit avec
interception et
multibague soit
multibague seul dont 19
avec chgt de plan de
traitement
25 cas en 2 tapes
28 cas en 1 tape

Linterception a donn de
bons rsultats dans 75 %
des cas avec un taux de
croissance mandibulaire
lgrement augment dans
les cas en 2 tapes
Pas de diffrence
squelettique visible entre
les 2 groupes
Les rsultats des 15 % de
cas les plus svres sont
trs irrguliers
Courtney, Harvold
Test de Duncan pour
Population de 50 classe Effets dento-alvolaires
1996
Fraenkel
dtecter la diffrence
I (10 ans 13 ans, ge
avec faible ouverture de
(136)
intergroupe, sur 35
moyen 11,6 ans)
langle de la base du crne
valeurs
Fraenkel n = 13
significative
cphalomtriques
Harvold n = 12
statistiquement avec le
maxillaires,
ClII non trait n =17
Fraenkel
mandibulaires et
Linguoversion incisive des
crniennes
cas traits et diminution du
Dure 18 mois
surplomb
Augmentaion de la
dimension verticale plus
sensible avec le Harvold
qui vestibuloverse plus les
incisives que le Fraenkel
McNamar Tractions
extra- tude statistique
277 patients (8 ans 10 Le Fraenkel a peu deffet
a, 1996
orales (TEO) avec rtrospective (mthode ans 11 mois, ge moyen sur la croissance maxillaire
(12)
multibague,
Scheffe de comparaison 9 ans) en classe II au
contrairement leffet de
Fraenkel
multiple)
dpart aprs exclusion
frein des TEO tout fait
28 valeurs
Fraenkel n =100 (ge de visible
cphalomtriques
dbut 9,1 ans, 24 mois
Augmentation modeste de
de traitement
la longueur mandibulaire
TEO n = 75 (9,0 ans, 21 avec le Fraenkel, mais
mois)
aussi avec les TEO
Sans traitement n = 41
Lgre vestibuloversion
(9,2 ans 26 mois)
incisive infrieure avec le
Fraenkel et linguoversion
incisive suprieure avec les
TEO

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Recommandations pour la pratique clinique


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Tableau 2 (suite). Synthse des articles portant sur le traitement des classes II.
Auteur
Cura,
1997
(137)

Appareil
Appareil de Bass
(associe TEO et
fonctionnel)
6 mois de
traitement

Type danalyse
Test statistique ManWithney sur 21 valeurs
cphalomtriques

Witt, 1999 Bionator et TEO


(138)
Bionator modifi
Wurzburg (avec
lastique
dintercuspidation
nocturne) et TEO

Test statistique MannWithney sur


4 valeurs
cphalomtriques
(SNA, SNB, ANB,
convexit faciale)

Morris,
1998
(139)

Analyse de variance de
21 valeurs
cphalomtriques des
tissues mous
Fusion dimages 3D de
la face avant et aprs
traitement

Bass
Bionator
Twin block

chantillon
Population n = 60
Patients traits : filles
11,9 ans 1,6 n = 14
Garons 12,1 1,6
n = 13
Patients non traits :
filles 11,7 ans 1,5
n=6
Garons 11,9 ans 1,2
n = 14

Type deffets
Recul du point A et effet
de frein sur la croissance
maxillaire
Diminution du surplomb
incisif et correction de la
classe II molaire
Distalisation de larcade
maxillaire sans version
incisive
Augmentation de la
dimension verticale sans
bascule du plan
docclusion
Le port nocturne du
ge moyen 11,6 0,5
Bionator en occlusion
ans
Bionator et TEO n = 43 force pendant la nuit avec
Bionator modifi n = 20 les TEO double les effets
Bionator avec TEO
Sans traitement n = 28
classique en vitant sa
dsinsertion nocturne
Population n = 78
La protrusion de la lvre
Bass n = 13 (7 garons infrieure et sa longueur
6 filles)
augmentent dans tous les
Bionator n = 18 (9
groupes traits, ainsi que la
garons 9 filles)
hauteur faciale infrieure
Twin block n = 16 (6
Les variations intragroupe
garons 10 filles)
restent grandes
Sans traitement
Le surplomb incisif
n = 20 (13 garons 7
diminue mais la position
filles)
de la lvre suprieure reste
stable
Les modifications du profil
cutan sont le plus
sensibles avec le Twin
block, contrairement
lappareil de Bass qui ne
montre pas de
modifications
statistiquement probantes

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Tableau 2 (suite). Synthse des articles portant sur le traitement des classes II.
Auteur
Keeling, 1998
(140)

Appareil
Type danalyse
Bionator
Analyse de variance de
TEO et plaque de
chaque sous -groupe
dsengrnement
Traitement 2 ans
maximum,
contention de 6
mois (port nocturne
de lappareil) puis
contrle 6 mois
aprs dpose totale

chantillon
Population randomise
de 360 sujets :
Bionator n = 79
TEO n = 92
Sans traitement n = 70
Avec contention :
Bionator n = 34
TEO n = 44
Sans contention :
Bionator n = 41
TEO n = 41

Ghafari,
1998
(141)

Fraenke l
TEO

Analyse de variance et
covariance pour valuer
les diffrences entre
groupes
Suivi longitudinal de 7
ans 2 mois 13 ans 4
mois en moyenne

Population n = 84
dont on retient 63
Fraenkel n = 28 dont 15
ont arrt le traitement
TEO n = 35 dont 6 ont
arrt le traitement,
Pas de groupe sans
traitement

Lund,
1998
(142)

Twin block

Analyse de 26 valeurs
cphalomtriques par
rgression multiple

Patients traits : n = 36
ge moyen 12,4 ans
pendant une dure de
0,9 anne
Non traits : n = 27 ge
moyen 12,1 ans suivis
pendant 1,2 anne

Type deffets
La classe II dentaire est
corrige dans tous les cas
traits, par recul des dents
postrieures
Le surplomb incisif est
diminu et le dcalage des
bases apicales
-Les changements
squelettiques
essentiellement
attribuables la croissance
mandibulaire sont stables
aprs 1 an de traitement,
mais les mouvements
dentaires rcidivent
Relations molaires et
canines sont plus
amliores avec les TEO,
le Fraenkel a plus deffet
expansif sur les arcades et
corrige plus le surplomb
incisif par linguoversion
maxillaire
Les TEO provoquent un
frein de la croissance
maxillaire et une rotation
postrieure mandibulaire
Lefficacit du traitement
chez des enfants
pradolescents est aussi
bonne que chez des enfants
plus jeunes
La longueur mandibulaire
est significativement
augmente (Ar-Pog) et
SNB augmente aussi, SNA
ne change pas mais les
incisives mandibulaires
sont vestibuloverses, les
incisives maxillaires sont
linguoverses et les
molaires infrieures sont
gresses

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Tableau 2 (suite). Synthse des articles portant sur le traitement des classes II.
Auteur
Ghafari,
1998
(143)

Altenburg
er, 1998
(144)

Illing, 1998
(145)

Appareil
TEO compare
avec
Bionator
Fraenkel

Type danalyse
chantillon
Comparais on effectue Population randomise
la demande du NIH en mais pas de prcision
1987 dans 3 universits sur les chantillons
des USA : Caroline du
Nord (traitement de 15
mois), Floride (dure de
traitement variable 24
mois maximum),
Pensylvanie (dure 24
mois)

Activateur Van
Calcul de valeurs
Beeck,
moyennes
traitement de 4 31
mois (mdiane 9
mois)
Activateur Herren,
traitement de 6 9
mois (mdiane 7
mois)

Patients traits avec


activateur Van Beeck
n = 39 ge de 8 ans 9
mois 13 ans 4 mois
(mdiane = 11 ans 4
mo is)
Patients traits avec
activateur Herren :
n = 27 ge de 9 ans 2
mois 12 ans 3 mois
(mdiane 10 ans 4 mois)
Pas de groupe tmoin, il
est calcul partir de
valeurs publies dans la
littrature
Activateur de Bass, Analyse de variance des 47 patients traits (avec
Bionator et Twin
groupes de 28 valeurs
Bionator n = 18 ge
block
cphalomtriques
moyen 11,8 ans SD 1,5
Twin block n = 16 ge
moyen 11,5 ans SD 1,5
Bass n = 13 ge moyen
12,5 ans SD 1,8)
pendant 9 mo is
groupe de contrle
n = 20 ge moyen 11,2
ans SD 1,7)

Type deffets
Rsultats des diffrents
appareils identiques aux
rsultats vus plus haut
Les dcalages des bases
squelettiques apparaissent
diminus
La stabilit des rsultats
est garantie 1 an aprs sans
contention
Lge dintervention nest
pas un critre influant sur
le rsultat
Rsultats quivalent aux
rsultats observs
habituellement avec le
Bionator

Les valeurs squelettiques


et dento-alvolaires sont
modifies par les
traitements
Tous les appareils ont
provoqu une avance de
Pog par rapport au groupe
tmoin, plus sensible avec
le Twin block
La dimension verticale
infrieure est augmente,
lappareil de Bass et sa
TEO montrent la plus
faible augmentation
Bionator et Twin block
linguoversent lincisive
maxillaire et le Bionator
verse la zone labiale
infrieure

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Tableau 2 (suite). Synthse des articles portant sur le traitement des classes II.
Auteur
Ehmer,
1999
(146)

Nelson,
2000
(147)

Toth,
1999
(148)

Appareil
Balters
Activateur U-bow
Dure du
traitement 15 mois

Type danalyse
tude base sur la
comparaison (ANOVA)
dchantillons
slectionns en
Allemagne et aux USA
base sur la
comparaison de 12
valeurs
cphalomtriques
Multibague (Begg) Calcul des moyennes
avec lastiques de diffrence entre groupes
classe II (dure de value avec le test t de
lobservation
Student et lassociation
1,3 an )
entre les variables est
Bielles de Herbst
value avec le
(dure de
coefficient de Pearson
lobservation 0,5 an Les valeurs de lanalyse
de traitement puis
de Pancherz sont
une priode de
utilises
contention de 6
mois avec un
activateur )
Twin block
Analyse de variance des
Fraenkel
groupes et la diffrence
Dure de
entre groupes est
lobservation 16
value avec le test de
mois
Tukey

chantillon
Groupes traits
n = 26 universit de
Munster
n = 53 universit de
Caroline du Nord
groupe non trait
n = 61 universit de
Caroline du Nord

Type deffets
9 paramtres squelettiques
montrent que les trois
groupes prsentent des
analogies permettant une
coopration internationale
Un effet mandibulaire des
appareil fonctionnels
utilis est observ

Traitement en Begg
n = 18
Avec les bielles de
Herbst n = 18

La part squelettique de la
rduction du surplomb
incisif est de 4 % avec le
groupe trait en Begg et
51 % avec le groupe des
bielles de Herbst
La correction molaire est
identique dans les deux cas

Fraenkel n = 40 ge
moyen 10 ans 5 mois
Twin block n = 40 ge
moyen 10 ans 2 mois
Sans traitement n = 40
ge moyen 9 ans 11
mois

Linguoversion et gression
incisive maxillaire dans les
deux cas
Effet prpondrant dentoalvolaire, distalisation
molaire maxillaire et
augmentation de la hauteur
de ltage infrieur avec le
Twin block
Effet prpondrance
squelettique avec le
Fraenkel

Classe III
Le diagnostic diffrentiel doit distinguer la classe III du proglissement, en cas de
proglissement le traitement est tiologique et consiste supprimer la cause soit par
remodelage coronaire soit avec un dispositif orthodontique. Le traitement est dmarrer au
plus tt et dure seulement quelques mois.
Les classes III squelettiques peuvent avoir deux origines, lhrditaire ou la dysfonction
oro-faciale (97).
Le traitement orthopdique des classes III dorigine fonctionnelle sapparente soit un
traitement tiologique et fait appel la rducation des fonctions oro- faciales avec, par
consensus professionnel, en cas de signe vident de macroglossie (langue margine,
diastmes, bance) une indication de glossoplastie au plus tt ladolescence, il doit donc
tre considr comme tel, soit il recourt lavance maxillaire en utilisant le masque facial

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

de Delaire. Le masque facial de Delaire doit donc tre utilis le plus prcocement possible
et idalement selon son crateur 10 ans (149).
Les classes III dorigine hrditaire intressent soit la mandibule (prognathisme
mandibulaire) soit le maxillaire (brachygnathie maxillaire) (150). Le masque de Delaire
prsente aussi lavantage de pouvoir tre utilis tt contrairement des dispositifs
fonctionnels associant tractions extra-orales mandibulaires et appareil fonctionnel
bimaxillaire, nous disent Battagel et Orton (151).
La brachygnathie maxillaire se traite avec expansion maxillaire mais toujours avec une
avance maxillaire et se ramne au traitement orthopdique des classes III dorigine
fonctionnelle, la disjonction intermaxillaire pralable dicte la date de dbut de traitement.
Le prognathisme mandibulaire recourt laction frnatrice de la fronde occipitomentonnire, cette technique aux rsultats inconstants (150) doit tre utilise ds le plus
jeune ge et pendant plusieurs annes pour tre efficace. Son effet dangereux potentiel
pour lATM au bout de quelques mois par compression mniscale et son action alatoire
lui font prfrer la chirurgie orthognathique en denture dfinitive adulte en fin de
croissance pour son efficacit thrapeutique.
Les classes III dorigine purement dentaire doivent tre commences au plus tt en denture
adolescente stable pour se terminer idalement en denture adulte jeune stable, toutefois un
dispositif de maintie n dancrage en denture mixte doit tre plac afin dviter une
aggravation de la classe III et une rtention de germes dentaires.
lexception des cas o un remodelage coronaire serait susceptible de favoriser
lapparition dune occlusion de classe I, dans tous les autres cas, non dcrits plus haut, le
traitement des classes III doit dmarrer au plus tt en denture adolescente stable.

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Tableau 3. Synthse des articles portant sur le traitement des classes III.
Auteur
Battagel, 1995 (151)

Appareil
Masque de Delaire
TEO mandibulaire
sur plaques
amovibles
bimaxillaires
(Orton)

Type danalyse
Analyse discriminante
valide in Battagel,
1994 (152) pour
slectionner les
groupes partir de 53
mesures
cphalomtriques et
dentaires

chantillon
Population n = 113
Classe III
Appareil Orton n = 44
(12,4 2,0 ans) dure
2,1 1,2 ans
Masque de Delaire
n = 39 (ge 10,8 1,8
ans) dure 2,0 1,0
ans
Non traits n = 30 (ge
12,4 2,1 ans) dure
3,0 1 ,6 ans
Cas traits n = 20
classe III
(ge 8,2 1,3 ans 6,0
ans 9,2 ans) suivis
pendant 4 ans aprs
traitement

Ngan, 1997 (153)

Masque de Delaire
et disjoncteur
intermaxillaire
pendant 6 9 mois

Moyennes et
pourcentages

Kapust, 1998 (154)

Masque de Delaire
Disjoncteur
intermaxillaire

Test t de Student pour Population n = 63


diffrencier les groupes classe III (38 garons
25 filles)
4 7 ans n = 15
7 10 ans n = 32
10 14 ans n = 16
Groupe de contrle
160 patients (issus du
Bolton Longitudinal
Growth Study
Cleveland Ohio : 16
garons, 16 filles gs
de 4, 6, 8, 10, 12 et 14
ans )

Type deffets
Effets similaires des
deux appareils
Redressement des
incisives
mandibulaires et
rotation antrieure de
la mandibule
Avance maxillaire
observable seulement
avec le masque de
Delaire qui peut tre
utilis plus tt
Les corrections sont
stables 2 ans aprs
dpose
Une surcorrection est
ncessaire au niveau
molaire et surplomb
pour compenser la
rcidive
Pas dinfluence sur
lATM
La direction de la
force applique est
importante (30 en
bas et en avant par
rapport au plan
occlusal dans la zone
canine)
Effet squelettique par
descente et avance
du maxillaire et
rotation postrieure
mandibula ire
Effets squelettiques
plus importants chez
les patients jeunes
bien quil ny ait pas
de grosses diffrences
en fonction de lge
La disjonction
favorise laction du
masque de Delaire

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Tableau 3 (suite). Synthse des articles portant sur le traitement des classes III.
Auteur
Ngan, 1998 (155)

Appareil
Masque de Delaire
(lastiques 380 gf par
ct 12 h/24 h)
Disjoncteur
intermaxillaire
(disjonction rapide)

Type danalyse

Baccetti, 1998 (156) tude rtrospective


des appareils
fonctionnels de classe
III (Type Orton) en
denture mixte

Test U de Mann
Whitney pour
apprcier les
diffrences de 14
valeurs
cphalomtriques

Kim, 1999 (157)

Mta-analyse sur les


articles internationaux
parus sur les effets du
masque de Delaire et
de lexpansion
maxillaire et donnant
des donnes
cphalomtriques
chiffres

chantillon
Population n = 20 (ge
8,4 1, ans suivis
pendant 2 ans aprs
dpose)

Type deffets
Augmentation du
diamtre intercanin
(2,2 mm) et intermolaire
(2,3 mm)
Rcidive transversale
molaire de 30 % 45 %
aprs 1 an
Stabilit des rsultats
dans le sens sagittal
Population classe III
Une rotation antrieure
Groupe 1 n = 20 (ge
de la mandibule par
moyen 5 ans 1 mois 7 croissance condylienne
sobserve plus dans les
mois), observ 6 ans
groupes en dentition
11 mois 8 mois
Groupe 2 n = 16 enfants temporaire, bien que
(ge moyen 5 ans 2 mois laugmentation de la
longueur mandibulaire
8 mois), observ 7
soit plus faible
ans 2 mois 9 mois
Les sujets traits en
Groupe 3
dentition mixte ont plus
n = 18 enfants (ge
moyen 8 ans 2 mois 9 une adaptation dentoalvolaire
mois), observ 9 ans
Le traitement
11 mois 12 mois
Groupe non trait n = 15 fonctionnel de la classe
II est plus indiqu en
enfants (ge moyen 8
dentition mixte
ans 1 mois 7 mois),
observ 10 ans 1 mois
9 mois
Groupe sans expansion Le groupe avec
n = 281
expansion produit plus
(ge de 6,8 ans 10,8
deffet squelettiques et
ans)
moins deffets alvoloAvec expansion n = 246 dentaires que le groupe
(ge de 7,5 ans 11 ans) sans expansion
Le masque est efficace
chez des patients les
plus jeunes en priode
de croissance et un
degr moindre chez les
patients de plus de
10 ans
La seule diffrence
note entre les cas avec
ou sans expansion
concerne linclinaison
de lincisive suprieure
plus marque dans les
cas sans expansion

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Tableau 3 (suite). Synthse des articles portant sur le traitement des classes III.
Auteur
Appareil
Unc, 2000 (158) Masque de Delaire
Fronde pendant 11,7
mois en moyenne
mentonnire et
gouttire mandibulaire
pendant 10 mois en
moyenne

Type danalyse
Moyennes et
dviations standard
pour 33 valeurs
cphalomtriques

chantillon
Population de classe III
n = 168
Trait avec fronde n =
12 (ge 11,03 ans)
Traits avec masque n =
12 (ge moyen 10,72
ans)

Type deffets
La correction molaire et
lavance maxillaire
savrrent meilleures
dans le groupe avec
masque de Delaire
Le dispositif avec fronde
na pas deffet avr sur
le maxillaire et nagit
que sur une mandibule
en croissance, seul un
effet sur la position de
lincisive infrieure
(recul) est constat

PROPOSITIONS DE RECOMMANDATIONS
Lge optimal du traitement ne peut tre fix uniquement en fonction de lanomalie .
Dautres facteurs doivent tre pris en compte pour le dterminer, tels que ltat gnral, les
conditions psychiques et sociales, lge dentaire, le stade de croissance et de maturation,
les anomalies associes.
titre indicatif, les lments cits ci-dessus tant supposs favorables, le groupe de travail,
par consensus, estime que :
Relvent dun traitement en denture temporaire :
- les anomalies fonctionnelles. Leur traitement est souvent pluridisciplinaire. Le
dbut est li au degr de comprhension, de coopration et de maturation
psychomotrice de lenfant ;
- les anomalies de locclusion qui prsentent une incidence fonctionnelle (pro et
latroglissements mandibulaires) ;
- les anomalies des procs alvolaires, dans certains cas ;
- les anomalies des bases osseuses.
Relvent dun traitement en denture mixte :
- les anomalies dentaires (traitement interceptif des dysharmonies dentomaxillaires, des inclusions, etc.) ;
- les anomalies dento-alvolaires ;
- et certaines anomalies des bases osseuses.
Relvent dun traitement en denture dfinitive :
- les anomalies dentaires (anomalies de nombre, de forme, de position et
dvolution) ;
- les ano malies dento-alvolaires y compris certains traitements de compensation.

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

DOCUMENTS ANNEXES
Figure 1
Les plans de Dreyfus, Simon et Izard
Les plans de Dreyfus, Simon et Izard sont perpendiculaires au plan de Francfort.
Le plan de Francfort cutan est pris pour rfrence (point sous-orbitaire sommet du tragus)
Le plan de Dreyfus passe par le point Nasion
Le plan de Simon passe par le point sous-orbitaire
Le plan dIzard passe par la glabelle

Situation du profil
I entre le plan de Dreyfus et le plan de Simon
II entre le plan dIzard et celui de Simon

transfrontal
orthofrontal
cisfrontal
Les types de profils dIzard (daprs G. Izard. Orthodontie. Orthopdie dento- faciale.
Paris : Masson, 1950.)

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Les classes dentaires daprs F. Bassigny (4) (occlusion molaire, canine et incisive)
(Figure 2)

Le surplomb incisif (distance entre les bords libres des incisives centrales suprieures et
infrieures, paralllement au plan d'occlusion) normal est de 2 mm, dans le sens vertical il
sagit du recouvrement qui est aussi normalement de 2 mm.

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Les stades de maturation osseux de Bjrk daprs Bassigny (4)

Les stades d'ossification (4)


Stade PP2

Stade MP3

Stade S

Stade PP1cap

Stade MP3cap :
Stade DP 3cap :
Stade PP3a

Stade Rada
Hx :

l'piphyse de la premire phalange de l'index est aussi large que sa


diaphyse.
l'piphyse de la phalange mdiane du majeur est aussi large que sa
diaphyse.
apparition du ssamode en regard de la face interne de la diaphyse de
la premire phalange du pouce.
l'piphyse de la premire phalange du pouce dborde sa diaphyse. De
plus, ct interne, elle prsente un prolongement comparable la
visire d'une casquette (que l'on verrait l'envers).
l'piphyse de la phalange mdiane du majeur dborde sa diaphyse.
soudure de l'piphyse de la premire phalange du majeur sa
diaphyse.
soudure de l'piphyse de la phalange mdiane du majeur sa
diaphyse.
soudure de l'piphyse du radius sa diaphyse. Fin de la croissance.
taux maximum de croissance.

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Les caractres dterminants dans la typologie de Bjork daprs Philippe et Loreille (62).
Caractres
1 Direction du col
condyle
2 Image du canal dentaire
infrieur
3 Angle mandibulaire
4 chancrure prangulaire

Rotation antrieure

Rotation postrieure

Trapu et dirig en avant


Allong
Courbe

Grle et inclin en arrire

Ferm
Bord infrieur de la
mandibule en rocking
chair
5 Angle interincisif
Ouvert
6 Symphyse mentonnire paisse
Corticale osseuse
Peu paisse
7 Angle postrieur entre > 180
les axes des dents de 6 ans
8 Hauteur de l'tage Diminue
infrieur

Rectiligne
Ouvert
Existence d'une chancrure
prangulaire
Ferm
paisse
Mince
< 180
Augmente

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Schma du dveloppement dentaire de Held cit par Chateau (2).


Nouveau-n

1 an

6 mois

2,5 ans

5 ans

10 ans

6 ans

12 ans

8 ans

18 ans

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Les dix phases de la morphogense dentaire selon Dmog cit par Chateau (2).

Denture

Lactale ou
temporaire

Mixte

Phase

Dents prsentes ou en cours


d'apparition

1
Constitution de la denture
temporaire

De l'apparition des centrales


temporaires celle des 2es
molaires temporaires

2. Denture temporaire stable

I II III IV V

3. Constitution de la denture mixte

De l'apparition de la dent de six


ans, ou du remplacement d'une
centrale, celle des latrales

4. Denture mixte stable

5. Constitution de la denture
adolescente

Remplacement des molaires


temporaires et des canines
temporaires

6. Denture adolescente stable

7. Constitution de la denture adulte


jeune

Apparition des dents de douze


ans

8. Denture adulte jeune stable

9. Constitution de la denture adulte


complte

Apparition des dents de sagesse

10. Denture adulte complte

III

IV

Adulte

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Liste des points cutans


Glabelle
:
point le plus saillant de la partie infrieure du front entre les deux
arcades sourcilires.
Ophryon
:
point de rencontre de la ligne passant par le bord suprieur des
sourcils et du plan sagittal mdian, il peut concider avec la glabelle.
Point sous- nasal : point cutan, la jonction entre la lvre suprieure et la cloison nasale,
situ sur la ligne mdiane.
Prosthion :
point mdian, muqueux, du rebord gingival entre les incisives
suprieures.
Infradental :
point mdian, muqueux, du rebord gingival entre les incisives
infrieures.
Pogonion :
point cutan le plus saillant du menton sur le plan sagittal.
Gnathion
:
bord infrieur de la mandibule sur la ligne mdiane.
Point sous-orbitaire ou orbital : point le plus dclive du rebord infrieur de l'orbite.
Tragion
:
extrmit suprieure du tragus.
Porion
:
bord suprieur du conduit auditif externe.
Point incisif :
point mdian situ sur une ligne passant par le bord occlusal des
incisives suprieures au milieu de lespace interincisif.
Liste des points cphalomtriques sur le clich de profil (daprs Muller L et Loreille JP)
Les points situs dans le plan sagittal mdian sont impairs, les autres points sont bilatraux,
donc pairs, par convention le point gauche (point le plus prs du film) sera choisi s'il existe
un ddoublement.
Points mdians
Point S, selle turcique : centre de l'image de la selle turcique, estim sur le trac.
Point Nasion *, N ou Na : point le plus antrieur et suprieur de la suture naso- frontale.
pine nasale antrieure : ENA (ANS en anglais) : pointe de l'pine nasale antrieure.
Point A, sous-pineux : point le plus postrieur de la concavit antrieure du maxillaire
situe sous l'pine nasale antrieure.
Prosthion, Pr : point le plus antrieur de la partie alvolaire du maxillaire, entre les
incisives centrales suprieures.
Infradental, If : point le plus antrieur de la partie alvolaire de la mandibule, entre les
incisives centrales infrieures.
Point B, sous- mentonnier : point le plus postrieur de la concavit de la zone antrieure de
la symphyse mandibulaire.
Point Pm, super-pogonion : point d'inflexion de la courbure sigmode, situ entre la concavit du point B et la saillie du menton. Plus proche du pogonion que de B.
Pogonion : Pg ou Pog (viter Po) : point le plus antrieur de la symphyse mentonnire.
Gnathion Gn : milieu entre le point le plus antrieur et le plus infrieur de l'image de la
symphyse. Il est souvent plac l'intersection du contour osseux et l'axe Y. Ricketts utilise
le gnathion cphalomtrique, situ non pas sur le contour osseux, mais l'intersection du
plan facial et du plan mandibulaire.
Point menton, Me : point le plus infrieur de l'image de la symphyse.
Point Basion, Ba : point le plus infrieur de l'image du trou occipital, la pointe du basioccipital.

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

Point opisthion, Op : point le plus postrieur du trou occipital.


pine nasale postrieure, ENP (PNS en anglais) : pointe de l'pine nasale postrieure, sur
le palais osseux.
Points bilatraux
Point sous-orbitaire, Or : point le plus dclive (infrieur) du rebord infrieur. Si ce point est
ddoubl, le milieu du segment qui relie les deux points est utilis.
Point Gonion, Go : point quidistant entre le point le plus postrieur et le point le plus
postrieur de la rgion de l'angle mandibulaire.
Point Porion Po : point le plus lev du conduit auditif externe. Si limage est incomplte,
il convient de retrouver sa forme ovalaire complte pour placer ce point. Si l'image du
CAE est invisible, prendre un point situ 4 mm du centre des olives auriculaires, dont le
bord suprieur est en contact avec le bord suprieur du CAE entour. Cette dtermination
place le Porion 2 ou 3 mm plus bas que le Porion osseux.
Point articulaire, Ar : point no n dfini par une structure anatomique, mais par l'intersection
des projections de la base externe du crne et l'image de la surface postrieure des
condyles mandibulaires (Krogman et Sassouni).
Point Xi : centre de la branche montante mandibulaire (voir analyse de Ricketts).
N.B. : les dfinitions qui comportent l'indication : point le plus antrieur, point le plus
infrieur sous-entendent que le crne est orient selon le plan de Francfort horizontal.

Daprs Loreille (52)

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

GLOSSAIRE
Le terme dsignant une anomalie quelconque est constitu de deux parties :
un prfixe indiquant le sens de la dformation dans lespace et un radical indiquant la
partie touche.
Ce terme peut tre complt par un qualificatif qui prcise la partie ou le ct dform.
Les radicaux sont :
chilie pour les lvres
gnie pour la saillie mentonnire
gnathie pour la partie basale des maxillaires et de la mandibule
alvolie pour les arcades alvolo-dentaires.
Les prfixes sont :
- dans le sens antropostrieur ou sagittal
pro pour les dviations en avant de la normale
rtro pour les dviations en arrire de la normale
- dans le sens vertical
infra : trop en haut par rapport au plan d'occlusion
supra : trop en bas
- dans le sens transversal
endo : en dedans de la situation normale
exo : en dehors de la situation normale
- pour la taille
micro : plus petit que la normale
macro : plus grand que la normale
- dans le cadre des anomalies cranio- faciales
brachy synonyme de diminu
dolicho synonyme dallong.
On utilise aussi un qualificatif :
infrieur/suprieur, total/partiel, symtrique/asymtrique, unilatral/bilatral, unimaxillaire
/bimaxillaire.
Une terminologie spcifique dfinit les relations interarcades et la position des dents.
Si on considre les relations statiques des arcades on distingue trois secteurs : un secteur
antrieur et deux secteurs latraux.
La courbe d'arcade sert de ligne de rfrence avec le milieu de larcade pour origine. Le
radical clusion permet de dcrire les rapports d'occlusion dans les trois sens de l'espace
selon que lon se place lintrieur de cette courbe (prfixe linguo la mandibule palato au
maxillaire) ou lextrieur (prfixe vestibulo), que lon se rapproche du milieu (prfixe
msio) ou lon sen loigne (prfixe disto), que lon est en de de cette ligne verticalement
(prfixe infra) ou au-dessus de cette ligne (prfixe supra). L'utilisation du terme clusion
sans prcision particulire dsigne la position des dents infrieures par rapport cette ligne

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Recommandations pour la pratique clinique


Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

de rfrence (ex. : supraclusion indique un recouvrement des dents excessif, msioclusion


indique une dent trop en avant).
Pour qualifier les relations cintiques des arcades, cest--dire au cours du chemin de
fermeture de la mandibule, les termes de glissement et de dviation sont utiliss comme
radicaux ; le glissement concerne la mandibule en mouvement et la dviation sa position
terminale en intercuspidation maximale. Le dplacement ou la position des milieux incisifs
sont pris pour rfrence.
La position de rfrence est la position dite de relation centre (condyles
mandibulaires dans la position la plus haute et la plus recule) en occlusion, un dcalage
entre cette position et la position de contact maximum des dents (intercuspidation
maximale) est anormal bien quune tolrance de lordre de quelques diximes de
millimtre soit acceptable lorsquelle ne saccompagne daucune pathologie.
Les prfixes pro et latro sont utiliss pour le sens antropostrieur (proglissement)
et le sens latral (latroglissement ou latrodviation).
Les anomalies de position des dents concernent soit leur position (radical position) soit leur
inclinaison axiale (radical version), soit leur rotation (radical rotation) par rapport leurs
axes thoriques (axial, msiodistal, vestibulolingual) sur la courbe d'arcade qui sert de
rfrence, le plan horizontal est matrialis par le plan d'occlusion.

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- 80 -

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Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

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