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Linfoma en Perros
Linfoma en Perros
Generalidades
El linfoma o linfosarcoma es una neoplasia de linfocitos malignos que se origina en rganos slidos como ndulos linfticos, hgado,
bazo u otro rgano con tejido linfoide, distinguindose de leucemias linfoides ya que estas se originan en la mdula sea. El linfoma es
una de las neoplasias malignas ms comunes en el perro, siendo la neoplasia hematopoytica que se presenta con mayor frecuencia
en esta especie. Generalmente se presenta en perros de edad media a avanzada (6 a 12 aos de edad). Se puede presentar en
peros de cualquier raza, siendo frecuente en razas como Boxer, Cobrador Dorado y Rottweiler. La causa del linfoma se desconoce. Es
probable que factores genticos compongan gran parte de su etiologa, sin embargo, aunque no ha sido comprobado, es posible que
otros factores ambientales o infecciosos, pudieran llegar a estar relacionados.
Signos clnicos
El linfoma es una proliferacin maligna de linfocitos pudiendo presentarse en cualquier rgano que contenga tejido linfoide. Se
reconocen distintas formas de presentacin anatmica del linfoma en el perro, incluyendo a la presentacin multicntrica
(generalizada), alimentaria (gastrointestinal), mediastnica y extranodal (cutnea, renal, del sistema nervioso y ocular).
Independientemente del sitio anatmico de origen, la enfermedad puede diseminarse e involucrar otros tejidos linfoides y no linfoides,
como ndulos linfticos, bazo, hgado y mdula sea. La presentacin anatmica difiere entre el perro y el gato, siendo la presentacin
multicntrica la ms comn en el perro (80%), mientras que la presentacin alimentaria y mediastnica son las ms comunes en el
gato.
Linfoma multicntrico (generalizado)
La presentacin multicntrica se caracteriza por presentar una linfadenopata generalizada (linfadenomegalia sin presencia de dolor)
con o sin hepatomegalia, esplenomegalia o lesiones extranodales. En ciertos casos (estado clnico I y II) slo se llegan a encontrar
uno o ms ndulos linfticos afectados. Tambin es comn encontrar signos clnicos no especficos como fiebre, letargia, prdida de
peso y anorexia. Si la linfadenomegalia es muy marcada, pueden causar obstruccin mecnica de los vasos linfticos y sanguneos, lo
que llega a causar edema en extremidades y cara, efusin pleural o peritoneal, e incluso se llega a presentar obstruccin parcial de las
vas respiratorias. Aproximadamente 10 a 20% de los pacientes con linfoma multicntrico presentan hipercalcemia. Los pacientes con
hipercalcemia generalmente presentan signos secundarios como poliuria, polidipsia, anorexia, vmito, diarrea, debilidad, depresin,
azotemia y arritmias cardiacas. La hipercalcemia es mas frecuente en linfomas de origen celular T, presentndose hasta en un 40% de
los casos.
Linfoma mediastnico
La presentacin mediastnica se caracteriza por la presencia de signos respiratorios como disnea, intolerancia al ejercicio y tos.
Algunos pacientes presentan efusin pleural, disfagia y/o regurgitacin. Estos signos se deben a la compresin causada por la
linfadenomegalia del(los) ndulo(s) linftico(s) mediastnico(s) y/o por una efusin pleural maligna. La mayora de los linfomas
mediastinicos son de clulas T y la hipercalcemia se presenta hasta en un 40 % de los casos de linfoma mediastnico en el perro.
Linfoma alimentario o gastrointestinal
En el linfoma gastrointestinal, se presentan signos gastrointestinales como vmito, anorexia, diarrea, mala absorcin y prdida de
peso. Algunos casos pueden presentar presencia de efusin peritoneal, obstruccin intestinal o peritonitis. Puede presentarse como
una masa solitaria o de manera difusa en el tracto gastrointestinal. Los ndulos linfticos mesentricos generalmente se encuentran
involucrados con o sin involucramiento de hgado y bazo.
Linfoma extranodal
El linfoma extranodal presenta signos clnicos relacionados al rgano o sistema involucrado. Los ndulos linfticos pueden o no estar
afectados.
Linfoma cutneo

El linfoma cutneo es la forma extranodal ms comn en el perro, abarcando aproximadamente un 5% de los linfomas en el perro. El
linfoma cutneo se clasifica en epiteliotrpico y no- epiteliotrpico. El linfoma epiteliotrpico, tambin llamado mucosis fungoides se
caracteriza por la presencia de linfocitos neoplsicos de origen celular T afectando a la epidermis y epitelio anexo, y es comn
encontrar lesiones en bordes mucocutneos y mucosas. Los linfocitos malignos pueden afectar la epidermis de manera difusa o en
pequeos agregados (llamados microabscesos de Pautrier). En casos avanzados, la infiltracin puede afectar la dermis. El linfoma noepiteliotrpico puede ser de origen celular T, B o no-T/no-B y se caracteriza por la presencia de linfocitos neoplsicos en la dermis y
tejido subcutneo. La infiltracin de linfocitos neoplsicos puede afectar cualquier rea de la piel de manera focal o diseminada y
puede ocurrir como una forma primaria o bien como resultado de la diseminacin del tumor a partir de otras reas anatmicas. En
base a los signos clnicos, el diagnstico del linfoma cutneo, es fcil de confundir con otras patologas debido a su presentacin
clnica tan variable y por su similitud con otras enfermedades cutneas. En ocasiones los pacientes son presentados para una
segunda opinin despus de haber cursado por fallidas y prolongadas terapias tpicas y sistmicas con antibiticos, antimicticos o
corticosteroides. Las lesiones pueden ser aisladas o generalizadas, incluyendo la presencia de ndulos, placas, pstulas, lceras,
eritroderma, despigmentacin o dermatitis exfoliativa. El tamao de las reas afectadas va desde pequeas (milmetros) hasta
grandes placas o ndulos (varios centmetros). Inicialmente aparecen lesiones coalescentes de parches eritematosos con alopecia y
escaras focales, que progresan a otros sitios de la piel. Esta forma evoluciona a placas eritematosas circulares a irregulares, algunas
con ulceracin central y formacin de costras en bordes mucocutneos. La presencia de prurito es variable. Tanto los parches como
las placas pueden sufrir regresin y reaparecer tiempo despus, o progresar en una forma ms agresiva, apareciendo ndulos de
tamao variable, solitarios o mltiples, firmes, elevados, rojizos, con escalas o ulcerados, y con exudado seroso que tiende a formar
costras. Si las costras son removidas, la piel se observa hemorrgica e hipermica. Es comn encontrar infecciones bacterianas
secundarias, que ocasionan una mayor inflamacin, prurito y mal olor. En este estado el progreso hacia los ndulos linfticos y otros
rganos puede ocurrir. En ms de un tercio de los casos la cavidad oral est involucrada y presenta lesiones en forma de ndulos o
placas eritematosas en mucosa, encas y labios.
Ver el tema de linfoma cutneo conmayor detalle.
Linfoma renal
El linfoma renal de presentacin primaria es relativamente comn en gatos, pero es raro en perros. Los signos clnicos incluyen signos
de insuficiencia renal. Se puede encontrar renomegalia unilateral o bilateral, de consistencia firme y forma irregular.
Linfoma ocular
El linfoma ocular se presenta en el perro con mayor frecuencia de manera secundaria a la presentacin multicntrica, mientras que en
el gato es ms comn encontrarlo de presentacin primaria. Los signos clnicos y lesiones oculares incluyen uvetis, iritis, hemorragia
retinal, infiltrado conjuntival, queratitis intersticial, hipema, hipopin, glaucoma, masas oculares e infiltracin retinal o al nervio ptico.
Linfoma del sistema nervioso central
El linfoma del sistema nervioso central puede afectar tanto al sistema nervioso central como al perifrico. Los signos clnicos
asociados con esta presentacin incluyen anormalidades neurolgicas asociadas al sitio afectado, pudiendo ser focales o multifocales.
Convulsiones, paresis y paralisis pueden llegar a presentarse.
Diagnstico
Aunque el linfoma es una enfermedad sistmica, es importante determinar la extensin de la enfermedad en los distintos rganos e
identificar padecimientos secundarios o no relacionadas que necesiten ser tratados o controlados antes de instituir un tratamiento o
durante el mismo. En todos los casos debe ser realizado como mnimo un hemograma, qumica sangunea y examen general de orina.
El diagnstico se basa normalmente en los resultados de citologa, histopatologa, inmunohistoqumica, citometra de flujo y prueba de
clonalidad por PCR (PARR).
Existen distintos estados en la presentacin clnica. Idealmente el estado clnico debe de ser determinado, ya que este puede ser
importante en determinar el pronstico. Para determinar el estado clnico, se utiliza el esquema de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS; cuadro 1). Este se basa en los resultados del examen fsico, resultados de pruebas de laboratorio, estudios de imagenologia,
evaluacin citolgica y/o histolgica de rganos afectados y mdula sea, y evaluacin oftalmolgica. Las tcnicas de citometra de
flujo y prueba de clonalidad por PAR (PARR; PCR del reacomodamiento del receptor de antgeno) tambin pueden ser implementadas,
de ser necesario.
Cuadro 1

Clasificacin del la de Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

de los estados clnicos de linfoma multicntrico en perros
Estado clnico I
Cuando un solo ndulo linftico o tejido linfoide de un solo rgano se
encuentra involucrado
Estado clnico II
Cuando una cadena nodular linftica se encuentra involucrada,
afectando a un solo lado del diafragma
Estado clnico III
Involucracin generalizada de todos los ndulos linfticos.
Estado clnico IV
Involucracin del hgado y/o bazo
Estado clnico V
Involucracin de la mdula sea
Subestado clnico a
Sin signos sistmicos.
Subestado clnico b
Con signos sistmicos.

Citometra de flujo
La citometra de flujo es un procedimiento analtico que puede ser utilizado para la evaluacin de suspensiones celulares obtenidas a
partir de tejido neoplsico (como el aspirado de un ndulo linftico u otro rgano) o sangre (en el caso de pacientes con leucemias).
Las suspensiones celulares son teidas con fluorocromos especficos y son pasadas por una cmara de citometra de flujo donde son
analizadas utilizando un lser. La citometra de flujo es de gran utilidad para la inmunofenotipificacin de linfomas y leucemias; as
como determinar la diferencia entre linfoma y leucemia linfoblstica aguda y linfocitosis reactiva.

PCR del reordenamiento del receptor de antgeno (PARR)

La tcnica de reaccin de polimerasa (PCR) en cadena puede ser utilizada para distinguir linfoma o leucemias de procesos reactivos,
utilizando muestras de aspirados, sangre (en el caso de leucemias) o tejido apropiadamente fijado en formalina o sangre. El PCR
amplifica el gen del DNA que codifica al receptor de antgeno clonalmente reordenado (en la regin variable del receptor de membrana
de los linfocitos; TCR o BCR); si el resultado indica un antgeno monoclonal, es consistente con la presencia de malignidad como
linfoma o leucemia, mientras si el producto es policlonal indica un proceso reactivo. Aproximadamente el 91% de los linfomas en el
perro pueden ser identificados por esta prueba; adems por medio de este mtodo tambin es posible obtener la
inmunofenotipificacin de neoplasias linfoides. Se debe recordar que algunos casos de enfermedades infecciosas, como en el caso
de Ehrlichia canis, pueden causar una expansin monoclonal de linfocitos, dando resultados falsos positivos de una enfermedad
linfoproliferativa maligna. El trmino de PARR es utilizado para distinguirlo de otros tipos de anlisis de PCR y de otros mtodos para
determinar clonalidad.
La mayora de los casos de linfoma en perros pueden ser diagnosticados citolgicamente, sin embargo idealmente se
recomienda realizar una biopsia con el fin de confirmar el diagnstico y clasificar histolgica- e inmunofenotpicamente al linfoma. Una
alternativa a la biopsia apara confirmar el diagnstico y determinar el inmunofenotipo (aunque no se obtiene la clasificacin histolgica)
es la citometra de flujo, que puede ser realizada a partir de un aspirado con aguja para la obtencin de la muestra. Con esta, se
puede determinar el tamao celular e inmunofenotipo, as como otras caractersticas que potencialmente pueden ser relevantes en la
determinacin del pronstico. Cuando la histopatologa o citometra de flujo no son concluyentes, o por alguna causa no pueden ser
realizados, el diagnostico puede ser confirmado con el uso de la tcnica de PCR (PARR).

En el hemograma es frecuente encontrar evidencia de anemia normoctica, normocrmica, no regenerativa (anemia de

enfermedad crnica), que puede ser secundaria a la presencia de inflamacin crnica asociada a la enfermedad, a un tiempo de vida
disminuido de los eritrocitos, metabolismo anormal de hierro o bien a una respuesta disminuida de la mdula sea a la eritropoyetina.
Si otras citopenias estn presentes o la anemia es severa, pudiera estar causada por involucramiento de la mdula sea (mieloptisis).
Las variaciones en el conteo plaquetario y leucocitos es variable; una disminucin de estos puede estar dada por mieloptisis y una
capacidad hematopoytica disminuida de la mdula sea.
La hipercalcemia es un signo paraneoplsico relativamente comn asociado al linfoma canino, siendo poco comn en los
gatos. Se presenta aproximadamente en un 10% a 20% de los perros con esta neoplasia (dependiendo del sitio anatmico hasta un
40% como antes mencionado, en el caso de linfoma mediastnico). El mecanismo propuesto para la hipercalcemia en perros con
linfoma es una hipercalcemia humoral de malignidad que ocurre secundario a la produccin inducida por el tumor de un pptido
relacionado a la hormona paratiroidea (PTHrP) que estimula una resorcin sea por parte de los osteoclastos.
La imagenologa diagnstica es de utilidad para determinar el estado clnico de la enfermedad. Las radiografas torcicas
pueden revelar un aumento de tamao de los ndulos linfticos esternales o taqueobronquiales, infiltrados pulmonares, ndulos
mediastnicos y/o efusin pleural. Las anormalidades comnmente encontradas en radiografas abdominales incluyen hepatomegalia,
esplenomegalia, linfadenomegalia y/o efusin abdominal. La ultrasonografa abdominal tambin es de gran ayuda para confirmar
anomalas en el tamao, textura y estructura de los rganos, y para confirmar el aumento de tamao de los ndulos linfticos
mesentricos y sublumbares; as como para realizar aspiraciones guiadas de rganos afectados para el diagnstico citolgico,
citometra de flujo, PARR, y en su caso en la realizacin de biopsias por aguja (Trucut) para histopatologa. En el caso de linfoma
gastrointestinal, el ultrasonido abdominal es de gran utilidad para determinar la presencia de masas intestinales, engrosamianto y
prdida de arquitectura de las paredes gastrointestinales, linfadenopata mesentrica y cambios en la arquitectura y textura de bazo e
hgado.
La evaluacin citolgica de la aspiracin con aguja de un ndulo linftico o de un rgano afectado revela en la mayora de los
casos de perros (aproximadamente 90% de los casos) un diagnstico concluyente de linfoma. Una biopsia o la remocin total de un
ndulo linftico para su estudio histopatolgico tienen un mayor valor diagnstico y pronstico que la citologa, debido a que en la
histopatologa se conserva la arquitectura del ndulo linftico para ser evaluada proveyendo una mayor cantidad de tejido para su
anlisis. Tambin pueden ser realizadas tinciones para inmunohistoqumica que en algunos casos son necesarias para confirmar el
diagnstico adems de proveer el inmunofenotipo (linfoma de clulas T o B), factor importante para el pronstico. Otros mtodos
diagnsticos y de inmunofenotipificacin incluyen la citometra de flujo y PARR, estas pueden ser realizadas a partir de muestras
obtenidas por medio de aspirados.
En caso de sospecha de involucracin de la mdula sea, la realizacin de un aspirado y/o biopsia de mdula sea son
necesarias para confirmar la afeccin de esta, as mismo un aspirado del lquido cefalorraqudeo en casos de linfoma del sistema
nervioso central puede ser elaborado para intentar confirmar el diagnstico por citologa o realizando un prueba de clonalidad por PCR
(PARR), adems de realizar estudios imagenolgicos como una resonancia magntica o tomografa computarizada.

Tratemiento
Una vez que se ha llegado a un diagnstico definitivo y se ha establecido el estado clnico, es importante llevar a cabo una discusin
con el propietario en cuanto al pronstico y tratamiento. El propietario debe ser informado sobre las probabilidades de remisin y
supervivencia, duracin de estas, costos del tratamiento y posibles efectos secundarios.
La quimioterapia es el tratamiento de eleccin del linfoma multicntrico en perros, aproximadamente mas de un 90% de los
casos alcanzan una remisin de la enfermedad, periodo por el que los pacientes no presentan signos relacionados a esta; y adems,
debido a que la quimioterapia, en general, es bien tolerada por los pacientes, una buena calidad de vida es mantenida por el tiempo de
remisin. Con quimioterapia, aproximadamente 50% de los perros viven ms de 1 ao y alrededor del 20% viven ms de 2 aos
despus de haber sido diagnosticados. Sin tratamiento, la expectativa de supervivencia es de 4 a 8 semanas (en el caso de linfomas
de grado histopatolgico intermedio y alto).
Protocolos de induccin

Una gran variedad de protocolos quimioteraputicos de induccin han sido descritos para el tratamiento del linfoma en perros y la
mayora de estos protocolos son bien tolerados por los pacientes. Generalmente los protocolos que contienen mltiples frmacos son
ms efectivos en controlar la enfermedad por un tiempo de remisin ms duradero, ya que utilizar incluir frmacos con diferentes
mecanismos de accin, suele ser ms efectivo contra las clulas neoplsicas y se evita de mejor manera la resistencia a frmacos; en
general, los protocolos que contienen doxorrubicina presentan una mayor duracin de remisin (protocolos tipo CHOP; vincristina,
cilofosfamida, doxorrubicina y prednisona). Dentro de los protocolos tipo CHOP, uno de los protocolos mas utilizados es el protocolo de
la Universidad de Wisconsin (UW-25 o UW-19). Sin embargo, a pesar de que en general el periodo de remisin es mas largo en
protocolos tipo CHOP en comparacin con protocolos tipo COP (vincristina, ciclofosfamida y prednisona); sin embargo, mientras los
protocolos de rescate o reinduccin sean administrados, en general, el tiempo de supervivencia total es similar para ambos protocolos
de induccin. En mi experiencia, la el protocolo UW-25 o UW-19 da resultados mas predecibles y constantes en comparacin de los
protocolos tipo COP. Aunque el uso de protocolos con un solo frmaco puede ser efectivo, el tiempo de remisin suele ser menos
duradero. El protocolo mas efectivo que contiene un solo frmaco es el de doxorrubicina, que llega a presentar un tiempo de remisin
aceptable, e incluso similar a los protocolos combinados en algunos casos.
Independientemente del protocolo utilizado, eventualmente la mayora de los pacientes presentan prdida de la remisin en
un periodo aproximado de 6 a 9 meses despus de iniciado el tratamiento; periodo que llega a variar desde pocas semanas hasta
aos despus de finalizado el tratamiento. En la mayora de los casos, una remisin puede ser alcanzada nuevamente en una o ms
ocasiones cuando protocolos de rescate son utilizados. Despus de una consecuente prdida de remisin, el porcentaje de perros que
alcanzan una nueva remisin disminuye en cada ciclo de reinduccin. Esta resistencia, se piensa, esta dada por la permanencia y
desarrollo de clulas neoplsicas que presentan resistencia natural a la quimioterapia. Existen varios protocolos de rescate descritos
en la literatura y la eleccin del protocolo va a depender de manera individual en cada caso, tomando en consideracin las condiciones
clnicas del paciente, inmunofenotipo, presentacin clnica de la enfermedad, protocolo previamente utilizado, respuesta previa al
tratamiento, presencia de efectos secundarios a un frmaco previamente utilizado, expectativas del propietario en cuanto costo e
intervalo de tiempo entre tratamientos, disponibilidad en el rea geogrfica del(los) frmaco(s), experiencia clnica con el protocolo a
utilizarse y conocimiento en cuanto a la realizacin de modificaciones en el orden, incremento de dosis y adicin, extraccin o
sustitucin de frmacos en el protocolo. Por lo tanto, la eleccin de un protocolo o un frmaco dado puede ser variable y no siempre se
seguir un orden establecido, pero por lo general en mi experiencia, las recomendaciones en cuanto a la seleccin de un tratamiento
de rescate o reinduccin son las siguientes:
Los perros inicialmente tratados con un protocolo de induccin COP (ciclofosfamida, vincristina y prednisona) o COAP (COP
con la adicin de citarabina) por un periodo de induccin de ocho semanas y posteriormente son tratados con un protocolo de
mantenimiento oral LMP (metotrexato, clorambucilo y prednisona) por el tiempo en donde una remisin completa sea sostenida.
Cuando los pacientes no han alcanzado una remisin completa al finalizar el protocolo de induccin COAP o al perder la remisin
durante el protocolo LMP, generalmente la adicin de vincristina (0.6 a 0.7 mg/m 2) cada dos semanas al protocolo LMP alternada con
el clorambucilo, es en muchos casos suficiente para mantener o alcanzar una remisin. Con la adicin de vincristina al protocolo LMP,
muchos de los casos obtienen un siguiente periodo de remisin. En cuanto se presenta una segunda prdida de remisin o si el
aumento de la dosis de vincristina no fue suficiente para mantener la remisin, un nuevo protocolo de reinduccin debe de ser
iniciado.
Los perros tratados inicialmente con un protocolo de induccin tipo CHOP (que contiene doxorrubicina como ejemplo UW-25
o UW-19) que es administrado por 25 o 19 semanas, y si los pacientes se encuentran en remisin completa al final del tratamiento,
una de las opciones es suspender quimioterapia sin utilizar un protocolo de mantenimiento. Otra opcin es continuar con un protocolo
alternando vincristina, ciclofocfamida, vincristina y mitoxantrona cada tres semanas (protocolo CHOPMa). Una vez que la prdida de
remisin se presenta, el protocolo es reiniciado nuevamente por 19 o 25 semanas. Se debe tener precaucin con la doxorrubicina, ya
que durante el segundo ciclo, la dosis mxima acumulativa de doxorrubicina es alcanzada, por lo que en este caso la sustitucin de
esta por mitoxantrona, epirrubicina, o considerar utilizar dexrazoxano con la doxorubicina, es recomendado. Idealmente se debe
monitorear con ecocardiografas una vez que se vaya a alcanzar el mximo de dosis acumulatvas (antes del 5 o 6 tratamiento;
aunque esto puede variar dependiendo de la raza del paciente y posibles condiciones cardiacas previas). Cuando un segundo periodo
de remisin completa es alcanzado despus de finalizar el segundo ciclo de 25 o 19 semanas, generalmente el protocolo de
mantenimiento LMP con o sin vincristina, es administrado. En los casos en que una segunda remisin no fuera alcanzada, se
presentara una segunda prdida de remisin o los pacientes no respondieran a la primera induccin, otro protocolo de rescate (que no
tenga como base a la doxorrubicina) debe de ser instituido. En mi experiencia, en general los tiempos de remisin mas largos, son
obtenidos cuando un protocolo de induccin UW-25 es utilizado y continuado con un con mitoxantrona (UW-25/Ma), sobre todo en
perros con linfoma de clulas B.
En un estudio reciente donde se alcanzaron tiempos de remisin y supervivencia prolongados fue utilizando un protocolo
continuo CHOP/mitoxantrona (CHOP/Ma) donde 65 perros con linfoma multicntrico. La media de remisin y de sobrevivencia fue de
302 y 622 das, respectivamente. Los resultados en este estudio sugieren el uso de protocolos de induccin continuos y prolongados.
Sin embargo, estudios prospectivos comparando protocolos de induccin cortos y prolongados deben de ser realizados. Cuando es
posible, este es el protocolo que utilizo en casos de linfoma multicentrico de clulas B (UW-25/Ma).
En perros con linfoma de cluas T, generalmente inicio un protocolo tipo CHOP, como el UW-25, sin embargo , si los
pacientes no han alcanzado una remisin completa despus de la cuarta semana, intensifico con L-asparaginasa e inicio, o integro, al
protocolo lomustina. En algunos casos, los protocolos con base a la lomustina (lomustina/vincristina, LOPP) o protocolo MOPP pueden
ser considerados como protocolos de induccin, en lugar de los protocolos tipo CHOP.
La L-asparaginasa como nico agente induce en la mayora de los casos a una remisin completa pero debido a que el
tiempo de su efecto es corto, siempre debe ser continuada por la administracin de otros frmacos. Antes de iniciar un protocolo de
rescate, la administracin de L-asparaginasa puede ser indicada, con el fin de obtener una mejor respuesta, sin embargo debido a que

el efecto de la L-asparaginasa esta limitado en la mayora de los casos, siendo efectivo generalmente en las primeras dos a tres
administraciones, se recomienda su utilizacin cuando sea o se crea realmente necesario (ejemplo. Si una remisin completa es
alcanzada al iniciar un protocolo de rescate, la dosis de L-asparaginasa puede ser salvada para un futuro, pero si solamente una
remisin parcial es obtenida se puede intensificar con la L-asparaginasa). De la misma manera, la administracin de L-asparaginasa
en la induccin solamente debe de ser dada cuando realmente sea necesario alcanzar una remisin completa en un corto plazo (ej.
presencia de hipercalcemia, efusin pleural, etc.). No es recomendado administrar L-asparaginasa en todos los casos, ya que en la
mayora de los pacientes, no existe una diferencia en la taza de remisin, tiempos de remisin y tiempo de supervivencia, en cuanto la
administracin de L-asparaginasa o no.
Recientemente se ha descrito la adicin de la radioterapia de medio cuerpo (dos sesiones para cada mitad corporal con un
intervalo de tiempo de dos semanas) al periodo de induccin en protocolos tipo CHOP. En un estudio con 38 pacientes con linfoma
multicntrico, la media de remisin fue de 410 das y media de sobrevivencia 684 das; Los porcentajes de remisin al 1- 2- y 3 aos
fue de 54, 42 y 31% respectivamente y el promedio de sobrevivencia a 1-, 2- y 3 aos fue de66, 47, and 44%. La mayora de los
pacientes fueron tratados con un protocolo continuo tipo CHOP/actinomicina por 104 semanas aunque algunos (5 pacientes) fueron
tratados nicamente por 28 semanas. La radioterapia fue administrada despus del primer ciclo de CHOP. Estudios prospectivos
deben ser realizados para concluir si es por la adicin de la radioterapia o por el uso continuo y prolongado de un protocolo de
induccin (o por ambos factores) el que se hayan obtenido tiempo de remisin y sobrevivencia prolongados. En mi experiencia, no he
visto resultados muy alentadores cuando la radioterapia de medio cuerpo es utilizada, y los efectos secundarios a la radioterapia,
sobre todo en razas grandes, pueden ser considerables.
Protocolos de Rescate:
Protocolo CHOP.
Cuando un protocolo COP ha sido utilizado y una remisin completa no ha sido obtenida o se presenta perdida de remisin durante un
protocolo LMP/vincristina, la modificacin a un protocolo CHOP es indicado. En muchos casos el intensificar un protocolo COP a un
CHOP puede ser suficiente para obtener una remisin completa. Aunque mi recomendacin es utilizar un protocolo CHOP semanal
continuo cuando es utilizado como rescate. Despus de dos a 4 ciclos se puede intentar espaciar el tiempo entre los tratamientos a
cada 2 semanas y si una remisin completa es alcanzada con el protocolo CHOP, este es continuado por 6 ciclos y un protocolo de
mantenimiento LMP/vincristina o continuar con un protocolo que contenga mitoxantrona/vincristina/ciclofosfamida (espaciando los
tratamientos cada 3 semanas de ser posible). Si un paciente ha perdido la remisin durante la induccin con un protocolo CHOP,
utilizar un protocolo CHOP como rescate, no es recomendado.
Protocolo DMAC
A pesar de un reporte donde se utiliz actinomicina D como nico agente en la reinduccin del linfoma canino en 25 casos y no se
encontr respuesta en ninguno de los casos, la combinacin de actinomicina D con otros frmacos como en protocolo DMAC, una
remisin es alcanzada en aproximadamente un 80% de los casos despus de una primera prdida de remisin con protocolos tipo
COP y aproximadamente 50% con protocolos tipo CHOP. Si una remisin es alcanzada, el protocolo es continuado por 6 a 8 ciclos
despus son sometidos nuevamente a un protocolo de mantenimiento LMP (con o sin la adicin de vincristina) hasta que la prdida de
remisin es observada.
Protocolo con Lomustina
La lomustina como protocolo de rescate, presenta una respuesta (remisin parcial y remisin completa) en general del 30% por un
periodo aproximado de 3 meses. La eficacia puede ser mejorada con la administracin de L-asparaginasa antes de iniciar el
tratamiento con lomustina. Generalmente la lomustina es administrada en conjunto con prednisona. Un efecto secundario de
consideracin en algunos casos es que la lomustina pude ser hepatotxica en algunos casos. En un reporte con 43 perros con prdida
de remisin, tratados con lomustina como nico agente, se observ una respuesta general en 27% de los casos y una remisin
completa en 7% de los casos con una media de la respuesta general de 86 das.
Los protocolos con lomustina generalmente son mas efectivos si esta es alternada con algn otro frmaco como vincristina o
vinblastina (alternando lomustina/vincristina o vinblastina cada 10 a 14 das. Los protoclolos con lomustina, generalmente son ms
efectivos en linfomas de clulas T.
Protocolo MOPP
En un estudio con 17 perros tratados con el protocolo MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona) en perros con
prdida de remisin, se observ una respuesta general en el 88% de los casos y una remisin completa en 35% de los casos con una
duracin de la respuesta de 28 das. Este protocolo es ms efectivo en linfomas de clulas T, e incluso se ha descrito como un
protocolo efectivo de primera induccin en linfomas de clulas T, alcanzando tiempos de remisin similares a protocolos tipo CHOP.
Protocolo LOPP
El protocolo LOPP es un protocolo que aparentemente ofrece un promedio de respuesta y tiempo de remisin similares al protocolo
MOPP, por lo que es una opcin aceptable utilizar lomustina en lugar de mecloretamina. En este protocolo se utiliza lomustina en
lugar de la mecloretamina.
Protocolo con Doxorrubicina
La reinduccin con doxorrubicina como nico agente, es un protocolo que presenta la ventaja de ser administrado cada 3 semanas,
pero la desventaja de que la doxorrubicina al ser cardiotxica, presenta una dosis mxima acumulativa de 180 a 240 mg/m 2, por lo
tanto, no se recomienda ser administrada por mas de 6 a 8 dosis y se encuentra contraindicada en perros que presentan previamente

cardiomiopata dilatada. En un estudio, 12 perros fueron tratados con doxorrubicina como nico agente, una remisin completa fue
alcanzada en 33% de los casos con una media de duracin de 152 das. La ciclofosfamida oral puede ser adicionada a la
doxorrubicina en dosis de 200 mg/m2 en el da 10 despus de la doxorrubicina (Protocolo AC).
Protocolo doxorrubicina/temozolomida
La doxorrubicina es administrada en el da 1 junto con la temozolomida que es administrada en una dosis de 60 a 80 mg/m 2 por va
oral cada 24 hrs del da 1 al 5. Este protocolo da resultados similares a otros protocolos de rescate. Si la dosis mxima de
doxorrubicina ha sido alcanzada, el protocolo puede ser administrado con actinomicina/temozolomida o mitoxantrona/temozolomida.
Protocolo con Mitoxantrona
La mitoxantrona es administrada en una dosis de 5 a 5.5 mg/m2 cada 21 das. En un estudio con 15 perros con prdida de remisin, se
alcanz una remisin completa en el 47% con una media de duracin de 84 das. Este protocolo puede llegarse a considerar como
rescate; sin embargo en mi experiencia recomend utilizar la mitoxantrona junto con otros frmacos como un protocolo MiCC
(mitoxantrona, citarabina y ciclofosfamida).

Tratemiento de linfoma extranodal

La mayora de los casos de linfomas de presentacin solitaria (ndulos linfticos solitarios, masas cutneas o gastrointestinales), un
tratamiento local como ciruga o radioterapia es recomendado; sin embargo, eventualmente se vuelven sistmicos, y aunque se han
obtenido curas despus de la remocin quirrgica o radioterapia de estas no son comunes, por lo que en general, se recomienda que
a pesar de que la neoplasia pueda ser tratada quirrgicamente o con radioterapia, se administre un protocolo quimioteraputico
adyuvante al tratamiento primario.
Linfoma gastrointestinal
El tratamiento del linfoma gastrointestinal es generalmente llega a ser mas complicado debido a la presencia de signos
gastrointestinales como anorexia, vomito y/o diarrea. Si la afeccin se encuentra de manera localizada, es recomendable que sea
removido quirrgicamente y posteriormente utilizar quimioterapia. En el caso de presentacin difusa, deben ser tratados con
quimioterapia sistmica; sin embargo, si existe evidencia de obstruccin o perforacin, una ciruga debe de ser realizada. Los
protocolos de eleccin para el linfoma gastrointestinal son los protocolos que contengan doxorrubicina (CHOP) o protocolos que
contengan lomustina. El pronostico del linfoma alimentario generalmente es mas pobre en comparacin a la presentacin
multicntrica; generalmente la media de supervivencia de linfoma gastrointestinal en perros es de 4 a 6 meses, aunque algunos casos
llegan a presentar periodos largos de supervivencia. Los linfomas localizados que son tratados con ciruga y quimioterapia adyuvante,
generalmente tienen mejor pronostico que la presentacin difusa. En mi experiencia, el protocolo de eleccin para linfoma linfoblstico
gastrointestinal de clulas T es utilizar un protocolo de prednisona, lomustina, y vincristina alternando cada 10 a 14 das.
Linfoma del sistema nervioso central
La mayora de los linfomas del sistema nervioso central se presentan de manera secundaria al linfoma multicntrico, aunque puede
presentarse de forma primaria. En gatos y perros con linfoma del sistema nervioso central, la quimioterapia es la terapia de eleccin.
Los protocolos deben incluir arabinsido de citosina (citarabina) como parte del mismo, ya que este frmaco alcanza concentraciones
adecuadas en lquido cefalorraqudeo, debindose administrar por va endovenosa por infusin lenta en una dosis de 250 a 300
mg/m2 durante 24 hrs de infusin continua. Tambin se debe incluir lomustina como parte del protocolo de induccin y/o
mantenimiento, ya que este frmaco tambin puede atravesar la barrera hematoenceflica. Otro frmaco que atraviesa la barrera
hematoenceflica es la temozolomida.
Linfoma ocular
En el perro, la involucracin ocular generalmente es parte de la presentacin multicntrica. Existe una barrera hematocular similar a la
barrera hematoenceflica, por lo que no todos los frmacos alcanzan una concentracin intraocular adecuada, por lo que se
recomienda utilizar protocolos quimioteraputicos que incluyan al arabinsido de citosina (citarabina) por infusin endovenosa lenta e
incluir lomustina como parte del protocolo de induccin y/o mantenimiento.
Linfoma cutneo
En el caso del linfoma cutneo primario, la mayora de los tratamientos deben ser considerados paliativos, pero al aliviar algunos
signos clnicos, son de gran ayuda. Por ejemplo los baos regulares con champes basados en sulfuros hacen sentir al paciente ms
confortable y mejora su apariencia, aunque no tenga ningn efecto sobre la enfermedad primaria. Las lesiones localizadas deben ser
tratadas por medio de ciruga o radioterapia. La lomustina (CCNU) en dosis de 60-70 mg/m 2 cada 21 das combinada con vincristina y
prednisona es el tratamiento de eleccin. Un protocolo LOPP tambin pude ser utilizado. Otros protocolos que pueden ser utilizados
en caso de no responder a la lomustina, son MOPP o protocolos que contengan doxorrubicina como UW-19/25 o CHOP. Visita el tema
de linfoma cutneo para revisarlo con mayor detalle.

Protocolos de induccin para el linfoma en perros

Protocolo de la Universidad de Wisconsin (UW-25)

Semana

Frmaco

Dosis

L-asparginasa

400 UI/kg o 10,000 UI/m2 IM

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

Prednisona

2 mg/kg PO cada 24 horas por 7 das

Ciclofosfamida

200 a 250 mg/m2 IV

Prednisona

1.5 mg/kg PO cada 24 horas por 7 das

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

2
3

Prednisona

1 mg/kg PO cada 24 horas por 7 das

Doxorrubicina**

30 mg/m2 IV

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

Ciclofosfamida

200 a 250 mg/m2 IV

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

Doxorrubicina

30 mg/m2 IV

11

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

13

Ciclofosfamida

200 a 250 mg/m2 IV

15

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

17

Doxorrubicina

30 mg/m2 IV

19

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

21

Ciclofosfamida

200 a 250 mg/m2 IV

23

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

25

Doxorrubicina

30 mg/m2 IV

Si una remisin completa es alcanzada, el protocolo puede ser descontinuado hasta que aparezca
una prdida de remisin y el protocolo es iniciado nuevamente para la reinduccin, o bien la
quimioterapia puede ser continuada utilizando un protocolo a base de vincristina-ciclofosfamidamitoxantrona alterando cada 3 semanas de manera continua como se describe mas adelante
(CHOP/Ma)
*Un hemograma completo debe de realizarse antes de cada tratamiento
** Doxorrubicina en perros <15 kg, utilizar dosis de 1 mg/kg

Protocolo de induccin COAP

Semana

Frmaco

Dosis

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

Citarabina

250 a 300 mg/m2 SQ

En gatos 250 mg/m2

Ciclofosfamida**

50 mg/m2 PO cada 48 horas por 8 semanas.

En gatos 200 PO mg/m2 cada 3 semanas.

Prednisona

40 - 50 mg/m2 PO cada 24 horas por 7 dias,

posteriormente 20 a 25 mg/m2 cada 48 horas por 8
semanas.

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

Vincristina

0.5 a 0.7 mg/m2 IV

En gatos el protocolo se administra por 6 semanas.

*Un hemograma completo debe de realizarse antes de cada tratamiento
Si una remisin completa es alcanzada, se debe continuar con el protocolo de mantenimiento LMP/vincristina
o LMP.

Protocolo CHOP/MA
Fase de induccin:
Semana 1 a 25: UW-25
Fase de mantenimiento:
Semana 28:

Vincristina (0.6 a 0.7 mg/m2 IV)

Semana 31:

Ciclofosfamida (200 a 250 mg/m2 IV)

Semana 34:

Vincristina (0.6 a 0.7 mg/m2 IV)

Semana 37:

Mitoxantrona* (5.0 mg/m2 IV)

Esta cuarta secuencia es repetida cada 3 semanas hasta la semana 73 (tres ciclos adicionales). Si una remison completa es existente,
considerar un protocolo LMP o LP posteriormente.

15 kg, utilizar dosis de 4.5 mg/m2

ento:

Protocolo LMP en Perros

Clorambucilo 20 mg/m2 PO cada 15 das.
Metotrexato 2.5 mg/m2 PO dos veces por semana.
Prednisona 20 mg/m2 PO cada 48 horas.
* Intensificacin del mantenimiento: LMP + Vincristina (Se administra Vincristina 0.5 a 0.7 mg/m2 IV cada 14 dias alternando con el
clorambucilo)
Protocolos de rescate:

Protocolo DMAC
Actinomicina-D 0.75 mg/m2 IV dia 1.
Citarabina 300 mg/m2 SQ dia 1.
Dexametasona 0.5 a 1 mg/kg SQ o PO das 1 y 8.
Melfaln 20 mg/m2 PO da 8*
*El ciclo es repetido cada 15 das.
**El melfaln es sustituido por Clorambucilo 20 mg/m2 despus de 4 a 6 ciclos.

Protocolo CHOP continuo de rescate

Doxorrubicina 30 mg/m2 EV da 1 (1 mg/kg en perros menores a 15 kg).
Vincristina 0.7 mg/m2 EV das 7 y 15.

Ciclofosfamida 200 mg/m2 PO da 10.

Prednisona 20 mg/m2 PO cada 48 horas.
Sulfa/trim 15 mg/kg cada 12 hrs PO.
*El ciclo es repetido cada 21 das

Lomustina
Lomustina* 60-70 mg/m2 PO cada 21 das
Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 horas por 7 das, posteriormente 20-25 mg/m2 cada 48 horas.
*En perros de 10 a 15 kg la dosis de lomustina es de 50 a 60 mg/m2
*En perros menores de 10 kg la dosis de lomustina es de 50 mg/m2 o 1.5 a 2.0 mg/kg

Lomustina/vincristina
Lomustina* 60-70 mg/m2 PO da 1 (se repite cada 21 a 28 das)
Vincristina 0.5 a 0.7 mg/m2 IV da 10 a 14
Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 horas por 7 das, posteriormente 20-25 mg/m2 cada 48 horas.
*En perros menores de 15 Kg administrar lomustina en 50 mg/m2

Lomustina/vinblastina
Lomustina* 60-70 mg/m2 PO da 1 (se repite cada 21 a 28 das)
Vinblastina 2 mg/m2 IV da 14
Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 horas por 7 das, posteriormente 20-25 mg/m2 cada 48 horas.
*En perros de 10 a 15 kg la dosis de lomustina es de 50 a 60 mg/m2
*En perros menores de 10 kg la dosis de lomustina es de 50 mg/m2 o 1.5 a 2.0 mg/kg

Protocolo MOPP
Mecloretamina 3 mg/m2 IV da 1
Vincristina 0.6 a 0.7 mg/m2 IV da 1 y da 7
Procarbazina 50 mg/m2 PO cada 24 hrs das 1 a 14
Prednisona 20 a 30 mg/m2 cada 24 hrs por 14 das
El ciclo se repite en el da 28.

Protocolo LOPP
Lomustina* 50 a 60 mg/m2 IV da 1
Vincristina 0.6 mg/m2 IV da 1 y da 7
Procarbazina 50 mg/m2 PO cada 24 hrs das 1 a 14
Prednisona 20 a 30 mg/m2 cada 24 hrs por 14 das
El ciclo se repite en el da 28
*En perros de 10 a 15 kg la dosis de lomustina es de 50 a 60 mg/m2
*En perros menores de 10 kg la dosis de lomustina es de 50 mg/m2 o 1.5 a 2.0 mg/kg

Doxorrubicina*/temozolomida
Doxorrubicina 30 mg/m2 EV da 1 (1 mg/kg en perros menores a 15 kg).
Temozolomida 80 mg/m2 PO cada 24 hrs por 5 dias (del dia 1 al 5)
Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 horas por 7 das, posteriormente 20-25 mg/m2 cada 48 horas.
*Si la dosis mxima de doxorubicina ha sido alcanzada, la doxorrubicina puede ser sustituida por actinomicina
(0.75 mg/m2 IV) o mitoxantrona (5 mg/m2 IV)