E u ro E c o

Septiembre, 2014
Volumen 5, nmero 3

Revista digital de Ecografa Clnica

Caso clnico
Importancia de la ecografa en el diagnstico diferencial del ndulo tiroideo en atencin primaria
1Paloma Henares Garca, 1Antonio Calvo Cebrin, 2Miguel
Cruz Arns

Los anlisis son completamente normales, incluida la

TSH (2,26).
En la ecografa apreciamos un tiroides de tamao y
ecogenicidad normales. En el lbulo tiroideo derecho observamos un ndulo hipoecoico de 1 cm de dimetro mximo, con mrgenes regulares e imgenes sugestivas de
microcalcificaciones en su interior (figuras 1 y 2). No se
observan adenopatas patolgicas.

1Centro

de Salud de Galapagar- 2Centro de Salud Monterrozas. Las Rozas

Madrid
Mujer de 46 aos de edad, obesa, sin otros antecedentes personales de inters.
Acude a consulta porque desde hace una semana presenta dolor en la regin cervical ntero-lateral derecha,
que aumenta al tocarse la zona y al masticar. No refiere
dolor con los movimientos, ni hinchazn en la zona. Ha
comenzado a tomar ibuprofeno y ahora el dolor ha remitido. No presenta disfagia, temblor, nerviosismo o palpitaciones.
En la exploracin fsica la movilidad del cuello es normal y no dolorosa; no hay adenopatas. Hay dolor al palpar la zona del lbulo tiroideo derecho; debido a la obesidad de la paciente es difcil apreciar si est aumentado
de tamao.
Solicitamos anlisis con TSH. Citamos a la paciente
para realizar ecografa en el plazo de una semana y al
mismo tiempo valorar el resultado de los anlisis y poder orientar el diagnstico.

Figura 1.

Figura 2.

Ante estos hallazgos (ndulo de 1 cm de dimetro, hipoecoico y con microcalcificaciones, ambos criterios ecogrficos de sospecha de malignidad), derivamos a la paciente al Servicio de Radiologa de forma preferente para
efectuar nueva exploracin ecogrfica y valorar la realizacin de una puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF).
Esta origina un hematoma en la zona de la puncin.
Su informe refiere material serohemtico sin celularidad para el diagnstico citolgico, por lo que una vez reabsorbido el hematoma se repite nueva PAAF guiada por
ecografa. En este caso el informe refiere hallazgos sospechosos de carcinoma papilar de tiroides, grupo V de la
clasificacin Bethesda.
Derivamos a la paciente al Servicio de Endocrinologa, que indica tiroidectoma total. La paciente decide
posponer la intervencin dos meses por motivos personales.
Antes de la misma, se repite la ecografa. El ndulo ha
crecido y ahora mide 2 cm de dimetro mximo.
Se efecta tiroidectoma total sin ninguna complicacin. El informe de anatoma patolgica de la pieza quirrgica refiere carcinoma papilar de tiroides bilateral
con mltiples focos en lbulo tiroideo derecho, el mayor
de 2,1 cm en el lbulo tiroideo derecho; bien diferenciado; metastatiza en dos ganglios linfticos de un total de

Henares Garca P, Calvo Cebrin A, Cruz Arns M.

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seis.
Se instaura tratamiento sustitutivo con levotiroxina a
dosis de 150 mcg al da. Al cabo de un mes de la intervencin la paciente recibe tratamiento con yodo radioactivo.
Actualmente se encuentra libre de enfermedad.
COMENTARIO
Del caso expuesto lo ms interesante como mdicos
de atencin primaria es que conozcamos cmo debemos
actuar en caso de un ndulo tiroideo. Adems de la historia clnica y la exploracin fsica, para su diagnstico es
fundamental la determinacin de los niveles de TSH y
por supuesto la ecografa1.
La TSH informa del funcionamiento del ndulo y la
ecografa del tamao y de los signos ecogrficos de malignidad que debemos conocer para decidir qu pacientes deben ser derivados al especialista para realizacin
de una PAAF.
Epidemiologa
Los ndulos tiroideos son muy comunes; su prevalencia depende del mtodo de identificacin, de modo que
por palpacin es de 4-7 %, mientras que por ecografa
alcanza 20-70 %1-4.
Tambin se pueden detectar de forma casual al hacer
pruebas, como TAC, RMN o PET, para estudiar otras enfermedades4.
Son cuatro veces ms frecuentes en las mujeres y su
incidencia aumenta con la edad y la baja ingestin de yodo1. De estos ndulos son malignos 4-6,5 %1,4.

Ecografa
Es el mtodo de eleccin para el estudio del ndulo tiroideo. Aporta informacin sobre su tamao y localizacin y es fundamental conocer los criterios ecogrficos
de sospecha de malignidad para decidir posteriormente
qu ndulos se deben biopsiar.
Estos criterios pueden varias segn las guas clnicas
consultadas2, pero los que se suelen solapar en todas
ellas son1-4:
Microcalcificaciones.
Hipoecogenicidad.
Mrgenes irregulares y lobulados.
Altura mayor que anchura.
Incremento de la vascularizacin intranodular.
Todos estos criterios tienen una alta especificidad pero baja sensibilidad1; la agregacin de varios de ellos es
lo que aumenta el riesgo de malignidad2. En nuestro caso, el ndulo presentaba dos criterios: las microcalcificaciones y la hipoecogenicidad.
De todos estos criterios, las microcalcificaciones parecen ser la caracterstica que ms predice la malignidad3,4. Es importante diferenciarlas del coloide concentrado5, que aparece en la hiperplasia nodular del tiroides; el coloide concentrado puede originar un artefacto
en cola de cometa que lo distingue de las microcalcificaciones. En las figuras 3 y 4 se puede apreciar un ndulo
tiroideo de otra paciente, remitida para realizar ecografa al Servicio de Radiologa porque sospechbamos que
presentaba microcalcificaciones; el informe del radilogo refiri que se trataba de coloide concentrado.

Diagnstico
Ante el hallazgo de un ndulo tiroideo es fundamental recoger los antecedentes personales del paciente sobre historia de radiacin en la cabeza o el cuello1,2, rpido crecimiento del ndulo o presencia de sndromes asociados al cncer de tiroides (neoplasia endocrina mltiple tipo 2, carcinoma papilar familiar, sndrome de Gardner, poliposis familiar)4.
Hay que indagar por clnica de compresin, como afona o disfagia1,4. En la exploracin fsica se debe comprobar si es posible delimitar el ndulo y buscar adenopatas. En nuestro caso, el motivo de consulta fue dolor cervical, que rara vez se asocia a ndulos tiroideos.
Niveles de TSH
En primer lugar hay que determinar los niveles de
TSH, pues el riesgo de malignidad de un ndulo tiroideo
aumenta a medida que se elevan los niveles de TSH1,3,4;
ello es posible incluso cuando dichos niveles estn dentro del rango normal.
A partir de valores de 1,8 se asocian a mayor incidencia de cncer de tiroides3; en algunas publicaciones estos
niveles se relacionan con una prevalencia de cncer de
12,3 %4. Sin embargo, los ndulos hiperfuncionantes son
casi siempre benignos y no requieren biopsia por lo general1. En nuestra paciente los niveles de TSH eran de
2,26.

Figura 3.

Puncin-aspiracin con aguja fina

La decisin de realizar una PAAF debe basarse en el
riesgo global del paciente, incluyendo su historia clnica,
las caractersticas ecogrficas y el tamao del ndulo1.
El tamao, por s mismo, no es un factor predictivo de
malignidad. A pesar de todo, muchas guas recomiendan
realizar una PAAF cuando un ndulo es mayor de 1 cm2,3.
Las indicaciones de la PAAF son variables y complejas, segn las guas consultadas, pero en general en todas
ellas se indica realizarla en caso de ndulos slidos ma-

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yores de 1 cm; y en los menores de 1 cm en los que se
asocia ms de una caracterstica ecogrfica de malignidad, o ganglios linfticos cervicales patolgicos coincidentes, o cuando el paciente presenta antecedentes personales de riesgo de cncer de tiroides1,2,4.

Figura 4.

Varias guas, como la de la American Thyroid Association2, no recomiendan la PAAF en ndulos menores de 5
mm, puesto que la complejidad de la tcnica aumenta y
con ello aumenta la proporcin de citologas no diagnsticas.
A pesar de todo, 20 % de las muestras no son vlidas1; esta proporcin disminuye si la tcnica es realizada
por un experto y guiada por ecografa1,3,4.
Interpretacin de los resultados de la citologa
El resultado de la citologa puede ser benigno (70 %),
maligno (5%) o indeterminado (25 %)1-3; en este grupo
se encuentran: sospechoso para malignidad, neoplasia
folicular o de clulas de Hurthle, y lesiones foliculares de
significado indeterminado.
Las lesiones benignas ms frecuentes incluyen el ndulo coloide y los adenomas. Entre las lesiones malignas
la ms frecuente es el carcinoma papilar seguido del folicular1,6,7. Ambos tipos se denominan carcinomas diferenciados de tiroides y su incidencia es de 1-10 casos
por 100.000 habitantes/ao3; su pronstico es muy bueno3,5,7. La presencia de ganglios cervicales metastsicos
tampoco afecta al buen pronstico del cncer papilar y
las metstasis a distancia son raras6.
En las lesiones indeterminadas, la malignidad no puede excluirse con seguridad; su abordaje supone un reto
para el especialista. Se estn desarrollando marcadores
genticos e inmunohistoqumicos para aplicar a estas
muestras1,3, con resultados prometedores, y se espera
que en un futuro gracias a ellos se pueda reducir el nmero de intervenciones innecesarias. Otra herramienta
que sigue en investigacin para predecir la malignidad
de los ndulos indeterminados es el PET1,3.

indicada en la evaluacin inicial del ndulo tiroideo4.

La gammagrafa tiroidea se realiza a todo paciente
con un ndulo tiroideo e hipertiroidismo para comprobar si el ndulo es hiperfuncionante.
Los ndulos considerados calientes, es decir, hiperfuncionantes, rara vez son malignos, por lo que generalmente no es necesario realizar PAAF1-3. Su tratamiento
es sobre todo quirrgico; como segunda opcin se propone yodo radioactivo (131I), dado que en muchas ocasiones son radioresistentes1, aunque otras publicaciones
sugieren el yodo radioactivo como primera opcin4.
Tratamiento
El tratamiento y seguimiento del ndulo maligno o indeterminado es competencia del especialista, por lo que
no lo mencionaremos.
En los ndulos benignos se recomienda la intervencin quirrgica cuando originan clnica compresiva1,4 o
son muy grandes (en general, mayores de 4 cm)4. Como
se ha apuntado antes, los ndulos hiperfuncionantes se
tratan con yodo radioactivo o ciruga.
El tratamiento supresivo de la TSH con levotiroxina
se sigue aplicando en los casos de cncer de tiroides6,7;
cuando los ndulos son benignos existe controversia: antes se aplicaba para evitar el crecimiento de los ndulos,
pero debido a sus efectos adversos las guas clnicas actuales no lo recomiendan1.
Seguimiento
Un ndulo con citologa benigna inicialmente debe
seguirse mediante ecografa cada 6-18 meses1,3,4; posteriormente, si no se ha modificado su tamao, las revisiones se espacian a cada 3-5 aos1.
Si a lo largo del seguimiento se observa un aumento
de tamao de 50 %, o ms de 20 % en dos dimensiones
del ndulo slido o de la porcin slida en un ndulo
mixto, se indica una nueva PAAF1,4.
BIBLIOGRAFA
1. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid nodules. Med Clin North Am
2012; 96(2): 329-49.
2. Young KJ. Indications for fine needle aspiration in thyroid nodules. Endocrinol Metal 2013;28:81-5.
3. Maia F, Engelbrecht Zantut-Wittmann E. Thyroid nodule management: clinical, ultrasound and cytopathological parameters for predicting malignancy. Clinics 2012;67:945-54.
4. Chillarn J, Fernndez-Mir M, Colom C. Ndulos tiroideos.
FMC 2011;18:481-5.
5. Middleton W, Kurtz A, Hertzberg B. Ecografa. Madrid: Marbn 2005.
6. Durante C, Costante G, Filetti S. Differentiated thryroid carcinoma: defining new paradigms for postoperative managemt.
Endocrine-Related Cancer 2013;20:141-54.
7. McLeod D, Sawka AM, Cooper D. Controversies in primary
treatment of low-risk papillary thyroid cancer. Lancet 2013;
381:1046-57.

Otras pruebas
La determinacin de calcitonina plasmtica, de tiroglobulina srica y de anticuerpos antitiroideos no est
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