Prostatitis: Etiologa, clasificacin, Diagnstico

y tratamiento
Diego Cona Christian Salum Alvaro Riffo
Tutor: Rodrigo Boguen

La prstata
Anatoma funcional y caractersticas
La prstata es una de las principales estructuras que forman el sistema
reproductor masculino.
La prstata es una glndula que posee un tamao de aproximadamente 4 cm. de
largo por 3 cm. de ancho, posee forma de castaa, se encuentra ubicada por
delante del recto, debajo de la vejiga y que a su vez envuelve la primera porcin
de la uretra, rodeando a esta. Se encuentra conectada con los conductos
deferentes y las vesculas seminales. Estas estructuras vacan su contenido en la
uretra prosttica. En el conducto eyaculador (estructura que atraviesa la prstata)
ser el lugar en donde se van a juntar las secreciones de conductos deferentes,
vesculas seminales y de la glndula prosttica.
Por lo tanto la principal funcin de la glndula va a ser la de enriquecer el lquido
seminal, facilitando a la vez el transporte de los espermios en la eyaculacin.
Contribuye formando la mayor parte del volumen del lquido seminal y de los
componentes qumicos de este.
Es importante sealar que debido a su relacin anatmica con otras estructuras,
como lo es la uretra, va a provocar que cualquier cambio morfolgico en la
glndula se vea representada en ellas; por ejemplo, en una inflamacin de la
prstata se observara dificultad para orinar, debido a la relacin anatmica que se
presenta con la uretra en su primera porcin.

Dentro de las principales patologas que pueden afectar a la prstata se

encuentran la hiperplasia benigna de prstata, la cual es un crecimiento no
maligno de la glndula que produce complicaciones principalmente en la miccin,
el cncer de prstata, el cual es un crecimiento maligno o canceroso y la
prostatitis, la cual corresponde a una inflamacin de la glndula prosttica.

Prostatitis
Como se menciono con anterioridad, la prostatitis es un proceso inflamatorio, el
cual puede ser agudo o crnico. La prostatitis principalmente corresponde a
cuadros agudos que se relacionan a infecciones bacterianas.
1.- Etiologa
La causa de la prostatitis aguda principalmente se basa en la presencia de una
infeccin en el parnquima de la glndula, la cual en la mayora de los casos se
debe a bacterias uropatgenas, como por ejemplo lo es la Escherichia coli que se
encuentra entre el 65% a 80% de los casos. La infeccin de la glndula por parte
de los microorganismos producirn una inflamacin en la glndula debido a la
respuesta inmune que se ejecutara.
Las principales complicaciones radican en la falta de tratamiento, lo que puede
desencadenar una diseminacin del patgeno, sepsis u absceso en la glndula.
Por otro lado, las causas de la prostatitis crnica no se conocen con claridad, pero
existen ciertas teoras que pudiesen fundamentar que se desencadene la
patologa.

- Teora obstructiva: Esta teora seala que los sntomas presentes, como dolor,
irritacin y problemas al orinar, se originaran en base a un obstruccin ya sea
uretral (por disminucin del calibre de la uretra), problemas en esfnteres o
obstruccin en distintos niveles.
- Teora del reflujo intraductal: La hiptesis de esta teora seala que debido a
una miccin de tipo turbulenta o de alta presin, se podra producir un reflujo de
orina hacia el interior de la prstata, en la cual se originaria una repuesta
inflamatoria
- Teora infecciosa: Infeccin estara produca por microorganismos propios de la
microbiota normal de la uretra, que pudiesen migrar hacia la glndula. Esta
migracin podra ocurrir en situaciones como la eyaculacin, en donde los
microorganismos pueden penetrar hacia la prstata por mecanismo de accin
retrogrado. Existe la posibilidad que tambin alcancen la glndula por va
hematgena. Una vez en la glndula se multiplicaran e inducirn una respuesta
inflamatoria en esta.
- Teora autoinmune: Debido a una respuesta del sistema inmune en contra de la
glndula ocurrira un aumento de citosinas de respuesta inflamatoria como IL-1 y
Factor de Necrosis Tumoral, los cuales provocaran una inflamacin en la glndula
prosttica.
- Teora de la disfuncin neuromuscular: Es producida por problemas del tipo
psicosomtico, que provocara alteraciones neuromuscular en la zona plvica,
pudindose verse afectada la uretra, en donde existira un aumento de la presin
en la uretra proximal, lo cual facilitara un reflujo de la orina hacia la glndula
prosttica
- Teora venosa: Consiste en donde debido a una disfuncin del retorno venoso
en la zona plvica se producira inflamaciones, edemas y manifestacin en el rea
de la glndula.
2.- Clasificacin
La prostatitis puede clasificarse en:

3.- Fisiopatologa
Existen diferentes posibles mecanismos fisiopatolgicos:
1- Disfunciones vesicouretrales
Distintos trastornos de la evacuacin vesical han sido sostenidos por diversos
autores. Ellos van desde las obstrucciones vesicales, estrecheces uretrales, hasta
las alteraciones funcionales vesicoesfinterianas
2- Reflujo ductal Intraprosttico
Estudios experimentales han demostrado en pacientes con prostatitis crnica, la
existencia de reflujo intra prosttico de la orina sosteniendo que se producira por
el vaciado vesical con alta presin y turbulencia (Hellstrom y col)- probablemente
en las disfunciones antes citadas. Sin embargo esto no ha sido probado de
manera concluyente.
3- Trastornos autoinmunes

Han sido hallados por algunos investigadores en prostatitis (Cat 3-3 A) prostatitis
crnicas secundarias a inflamacin mediada inmunolgicamente, posiblemente
debido a procesos auto inmunes- (Alexander R.B. y col).
4- Alteraciones qumicas
El reflujo de la orina y con ella de los uratos desencadenara la inflamacin.
5- Trastornos neuromusculares
Algunos autores han atribuido origen neuromuscular a la sintomatologa de
sndromes prostticos crnicos inflamatorios o no, llegando alguno de ellos a
ubicarlos en un cuadro de distrofia simptica refleja.
6- Bacteriolgica
La presencia de grmenes en el lquido prosttico, obtenido de distintas maneras,
representa un hallazgo, que si es concluyente, califica a la Prostatitis como
bacteriana. Esto es menos frecuente que lo inverso. Los mtodos pueden ser la
prueba de Meares y Stanley, o por mtodos menos engorrosos, tambin por
biopsia perineal (solo en investigacin) y por estudios del genotipo bacteriano
(Jarvik y col.)- Cuando el germen hallado es un uropatgeno E. Coli, Klebsiella,
Pseudomona- es clara la relacin. Cambia cuando se encuentran otros grmenes.
Se presenta el cuadro de Nickel.
En esta clasificacin podemos observar a lo menos dos virtudes: Una de ellas es
que rene una serie de aflicciones que tienen en comn ciertas caractersticas,
trastornos urogenitales, algias pelvianas, disfunciones sexuales, etc. La segunda
es que rene a estas mismas afecciones por sus diferencias, presencia o ausencia
de infeccin, presencia o ausencia de inflamacin, etc. Lo que permite al mdico
que las trata sistematizar su estudio y enfocar su tratamiento con mayores
posibilidades de xito.
4.- Sintomatologa
En el caso de los sndromes crnicos de prostatitis algunas veces los sntomas
pueden ser escasos o incluso inexistentes, y solo presentan alteraciones en el
semen que pueden condicionar la fertilidad. En otras ocasiones se pueden
manifestar alteraciones sexuales, como la prdida parcial o total de la ereccin,
dolores al momento de eyacular, eyaculacin precoz, y habitualmente tambin se
pueden manifestar dolores pelvianos y sintomas urinarios. El dolor puede ser en
zonas como: suprapbica, perineal, lumbosacro, escrotal, peneano, cara interna
de los muslos. Los trastornos urinarios ms comunes son obstructivos entre los
que se destacan: dificultad de inicio miccional, calibre disminuido, residuo
posmiccional e incluso retencin aguda de orina y tambien podemos obserbar
transtornos irritativos como por ejemplo: imperiosidad, polaquiuria tanto diurna
como nocturna, miccin dolorosa o tenesmo. Por ltimo, en caso de prostatitis
crnica los sntomas duran por lo menos 3 meses y, dada la similitud con la clnica
y el proceso patolgico de la hiperplasia benigna de prstata, en ocasiones se
hace difcil distinguir entre estas dos entidades. En cambio, la forma aguda de
prostatitis presenta caractersticas muy bien definidas, con fiebre, mal estado

general, disuria, dolor perineal espontaneo o con la miccin y, en ocasiones,

retencin aguda de orina.
5.- Diagnstico
- Exploracin fsica
El tacto rectal slo es significativo en la infeccin aguda, donde la prstata,
aumentada de tamao, es muy sensible a la palpacin, con dolor y un vivo reflejo
miccional siempre presentes. El simple tacto puede ocasionar la emisin por el
meato uretral de un exudado purulento. Por el contrario, en las restantes
situaciones el tacto es anodino y meramente orientador: aumento mnimo o
moderado de tamao o sensibilidad.
- Cultivo fraccionado
Las restricciones de nuestra metodologa diagnstica complementaria radican en 2
pilares principales: riqueza de la flora microbiana uretral y peculiaridades
anatmicas de la prstata. El cultivo fraccionado, descrito en 1968 por Meares y
Stamey, es el mtodo ms utilizado en el diagnstico de las prostatitis y tambin el
ms fidedigno. Se basa en la obtencin por separado de diferentes especmenes
de orina y secreciones prostticas. Recientes estudios confirman la superior
sensibilidad de las fracciones EPS (secrecin prosttica posmasaje) y VB3 (orina
posmasaje) frente a las VB1 (orina inicial) y VB2 (orina media). Sin embargo, no
cabe duda de que esta prueba diagnstica es laboriosa y desanima a muchos
urlogos, que acaban prefiriendo mtodos ms rpidos de diagnstico. De hecho,
una reciente encuesta sobre la difusin del mtodo de los 4 vasos demostraba que
la mayora de los profesionales basaba el diagnstico de prostatitis en tan slo 2
de las mediciones, bien las fracciones VB2 y VB3 o las VB2 y EPS. Para Nickel,
con la utilizacin de las fracciones VB1 y VB3 se obtendran, en el 91% de los
pacientes, resultados microbiolgicos similares a los del mtodo tradicional. La
positividad del cultivo de secrecin prosttica o de orina posmasaje es definitoria
de infeccin prosttica bacteriana, mientras que su negatividad puede representar
un diagnstico de prostatitis no bacteriana o, por el contrario, ser una falacia
diagnstica. Esta consideracin obliga a ser repetitivos en nuestra metodologa o
bien a recurrir a otro tipo de determinaciones que la complementen y cubran sus
posibles errores diagnsticos.
- Cultivo de semen
Mobley fue el primero en llamar la atencin sobre la utilidad del cultivo de semen
en el diagnstico de las prostatitis cuando se realiza en combinacin con los
cultivos fraccionados de orina. Estudios posteriores confirman estos resultados33.
El semen, con un 30% de origen prosttico, es un medio idneo para evaluar la
capacidad funcional de esta glndula as como las alteraciones de la misma. Sin
embargo, la demostracin en ms del 50% de varones sanos de microorganismos
en el cultivo de semen indica que esta prueba es ineficaz cuando se utiliza

aisladamente. El cultivo de semen precisa ser incorporado dentro de la metdica

de cultivos fraccionados, para evitar as los falsos resultados atribuibles a
contaminacin de la muestra. Con el cultivo de la primera orina y del semen se
obtiene el mismo resultado microbiolgico que con los 4 vasos en el 86,3% de los
pacientes. La prostatitis bacteriana crnica se caracteriza por la presencia en la
secrecin prosttica, en la orina posmasaje o en el semen de una o ms bacterias
gramnegativas que no crecen en los cultivos de las fracciones inicial o media, o
que presentan recuentos superiores, al menos, en una fraccin logartmica. Con
estas consideraciones cuantitativas el papel de las bacterias gramnegativas es
uniformemente aceptado (las ms habituales son Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae y Proteus spp.). No sucede lo mismo con las grampositivas, pues
cuando acompaan a bacterias gramnegativas, son stas las que orientan la
eleccin del antimicrobiano, sin atribuir en principio valor patognico a las
grampositivas. En la prctica habitual, para considerarlas significativas se precisa
la repeticin del mismo resultado en otro estudio fraccionado, sin que medie
tratamiento. En la actualidad, con las nuevas herramientas diagnsticas se aslan
especies de Staphylococcus coagulasa-negativo y bacterias coryneformes en
cultivos fraccionados mediante tcnicas de biologa molecular y cultivos
especiales, planteando la posibilidad de que tanto aqullos como otros patgenos
menos conocidos puedan ser plenamente responsables de estas infecciones; sin
embargo, no se descarta la posibilidad de que se trate de contaminaciones de la
tcnica de la protena C reactiva (PCR). Del mismo modo, otros estudios que
utilizan parmetros de estrs oxidativo coinciden en sealar a los grampositivos
como posibles causantes de patologa prosttica. Cuando, ante la sospecha clnica
de prostatitis crnica, el cultivo fraccionado es negativo, puede corresponder a un
falso resultado o a una de las formas restantes en funcin de la presencia
(prostatitis crnica abacteriana o tipo IIIa) o ausencia (sndrome doloroso pelviano
o tipo IIIb) de leucocitos en el semen, en la secrecin prosttica y en la orina
posmasaje. En la prostatitis abacteriana crnica se considera la posibilidad de
atribuir su etiologa a la presencia de Mycoplasma (especialmente U. urealyticum)
y Chlamydia37. Sin embargo, los resultados son dispares, sobre todo en lo
referente a Chlamydia, ya que no hay ningn test serolgico que aisladamente sea
confirmativo. En nuestra experiencia, con ms de 1.500 estudios efectuados con
medios adecuados para ambos microorganismos, no hemos diagnosticado ningn
caso de prostatitis por Chlamydia y slo un 11,8% de prostatitis por Mycoplasma.
Cuando se buscan estos microorganismos, dado su aislamiento en la uretra
normal, es til incluir dentro del estudio fraccionado una toma previa con torunda
(introducida hasta la fosa navicular) de la secrecin uretral, aunque consideramos
que todava no existe una base cientfica suficiente que avale la especificidad de
tales determinaciones.
Si comparamos el rendimiento del nuevo criterio diagnstico consistente en la
deteccin de leucocitos en las fracciones EPS, en la orina posmasaje y en el
semen frente al antiguo criterio del estudio de la EPS, encontramos que el
porcentaje de diagnstico se incrementa desde el 28% de la prostatitis crnica no
bacteriana en el modo antiguo al 52% del sndrome de prostatitis crnica/sndrome
de dolor pelviano39. Sin embargo, comienzan a aparecer estudios que cuestionan

el papel predominante de los leucocitos en este diagnstico, habida cuenta de que

su presencia se demuestra tambin en varones sanos.
- Citologa exfoliativa prosttica
La infeccin intraprosttica provoca una reaccin inflamatoria intensa, tanto en el
interior de las glndulas afectadas como alrededor de las mismas, detectable
mediante estudios citolgicos de la secrecin prosttica, de la orina posmasaje y
del semen con reconocimiento de polimorfonucleares, histiocitos, macrfagos,
linfocitos y clulas plasmticas.
Sin embargo, esta tcnica plantea algunos problemas todava no resueltos. El
principal es la falta de estandarizacin del procedimiento de procesado y lectura
de la muestra, as como discrepancias en el punto de corte. La tendencia actual se
orienta a la utilizacin de la cmara de recuento, con un volumen homogneo de
muestra, cuantificacin de leucocitos por microlitro y el uso de microscopios de
contraste de fase con aumento de 400. En cuanto al punto de corte,
recientemente se ha propuesto, aunque est pendiente de consenso internacional,
que podra ser de 100, 500 y 1.000 leucocitos/_l para VB3, EPS y semen,
respectivamente.
- Ecografa
En
las
prostatitis
aparecen
distintos
signos
ecogrficos
aunque,
desgraciadamente, no son exclusivos de ellas y, por ende, no atribuibles a cada
tipo de prostatitis; incluso no son suficientes, por s solos, para establecer el
diagnstico de la enfermedad. Los cambios ecogrficos observados son: aumento
de tamao de la prstata, asimetra de los lbulos prostticos, incremento del
dimetro de los plexos venosos periprostticos, ndulos hiperecognicos en la
prstata externa, evidencia de litiasis intraprosttica, presencia de halos
hipoecoicos periuretrales o calcificaciones entre la zona transicional y la cpsula .
- Estudio bioqumico
La determinacin de distintas sustancias secretadas por la prstata es til en el
conocimiento de su funcionamiento y, por ello, un parmetro vlido en la
evaluacin de la prostatitis, principalmente la cuantificacin en plasma seminal de
fosfatasa cida, cido ctrico y cinc. Sin embargo, esta valoracin bioqumica se ve
limitada por la dependencia hormonal de la secrecin prosttica y por el nmero
importante de falsos resultados negativos. El antgeno prosttico especfico (PSA)
total en sangre aumenta en la prostatitis aguda y se normaliza con su resolucin.
Por el contrario, en las restantes categoras de prostatitis slo resulta anormal en
el 6-15% de los casos. Sin embargo, la presencia de valores altos mantenidos de
PSA tras un episodio de prostatitis crnica obliga siempre a descartar un cncer
de prstata.
- Respuesta inmune

Su aplicacin clnica es todava escasa, aunque es posible que en el futuro la

deteccin de citocinas mediadas por respuesta inmunolgica inflamatoria pueda
ser una til herramienta diagnstica.
- Biopsia prosttica
En un estudio de 97 pacientes diagnosticados de prostatitis crnica/sndrome
doloroso pelviano crnico se demostr que slo el 5% presentaba, en la biopsia
prosttica, signos de inflamacin moderada o intensa. A todo ello se une, adems,
que el cultivo del cilindro del tejido es susceptible de fcil contaminacin, por lo
que esta tcnica, en principio, no se utiliza en el diagnstico de prostatitis, aunque
con el auge de las biopsias prostticas en pacientes con PSA incrementado es
frecuente encontrar prostatitis tipo IV (NIH) asintomticas en gran nmero de
biopsias.
- Estudio urodinmico
En pacientes con sospecha clnica ms cultivos fraccionados y citologa negativos,
el nico diagnstico posible es el de sndrome de dolor pelviano crnico no
inflamatorio. En estos casos, la sintomatologa es la resultante de una alteracin
funcional de la vejiga, de la uretra o de la musculatura del suelo plvico, ya sea
aisladamente o interrelacionada.
Sera la traduccin masculina de un cuadro psicosomtico similar al del sndrome
uretral en la mujer. Los hallazgos urodinmicos (cistomanometra, perfil uretral y
electromiografa perineal) son superponibles: incremento de la presin uretral
mxima de cierre, disminucin del flujo miccional con aumento del tiempo de
miccin y disinergia detrusor-esfnter. De este anlisis de los diferentes mtodos
diagnsticos se desprende que el estudio microbiolgico fraccionado, al menos
con las determinaciones VB3, semen y EPS, as como la citologa, son bsicos. La
ecografa es complementaria. Ante la negatividad de los 2 primeros debe
recurrirse a la urodinmica. En un medio de atencin primaria el diagnstico
requiere, en caso de prostatitis bacteriana tipos I y II, historia clnica, exploracin y
urocultivos de localizacin. En caso de prostatitis crnica se precisa adems
puntuacin de sntomas, flujometra, citologa urinaria y orina residual. Son
opcionales e individualizados en cada caso el anlisis de semen, la muestra
uretral con torunda, la urodinmica, la cistoscopia, el PSA y la ecografa 50,51. Por
ltimo, el estudio inmunolgico sigue siendo una va abierta a la investigacin, y el
inmediato futuro definir exactamente su posicin
Algoritmo diagnstico de Prostatitis

6.- Tratamiento
Existen variados tratamientos, y la utilizacin de ellos depender del tipo de
prostatitis que tiene el paciente.
La prostatitis aguda (categora I/NIH)
Es un cuadro infectivo grave y por ende exige un tratamiendo anti-microbiano una
vez recogida para cultivo de orina. Se recomienda un antimicrobiato bacteriano
para bacterias gram negativas, que tenga una buena difucion tisular y que pueda
ser administrable a traves de via parenteral. La duracin del tra- tamiento ser de
10-14 das, aunque algunos autores acon- sejan prolongarlo a 4 semanas .Si
luego de este tratamiento no existe una mejoria se deberia sospechar de una
infeccion micotica.
Prostatitis bacteriana crnica (categora II/NIH)
En esta categoria los antimicrobianos deben ser capaces de alcanzar por
completo el interior de la glndula, y por est razon deben cumplir con una seria

de requisitos, en donde se pueden destacar: liposolubilidad, baja unin proteica,

elevada pKa o constante de ionizacin y gradiente cido de pH. Difunden
adecuadamente al lquido prosttico el trimetoprim, la doxiciclina, la minociclina, el
cido pipemdico, las fluoroquinolonas ,la fosfomicina, el aztreonam y la
ceftriaxona.
El sndrome doloroso pelviano
El sndrome doloroso pelviano (antiguas prostatitis bacterianas crnicas)
comprende un 48% de pacientes en la categora IIIA, un 38% en la IIIB y un 14%
restante en la II.
Categora IIIa
En estos casos con conteo leucocitarios positivo pero sin grmenes, se plantea la
incertidumbre diagnstica, por ello se considera el tratamiento ATB por 2 3
meses, apoyndose en la posibilidad que existan grmenes no cultivables o
potencialmente patgenos.
Categora IIIb
En la subcategora IIIb, o sndrome de dolor pelviano crnico no inflamatorio, se
recomienda probar, de modo secuencial, con bloqueadores alfa, analgsicos,
relajantes musculares y tcnicas de biorretroalimentacin.

Categora IV
En la categora IV, o prostatitis asintomtica inflamatoria, no se recomienda
tratamiento alguno excepto en casos de PSA elevado o infertilidad.