Farmacodependenci

as

Clnica del consumo de sustancias Tabaco

El ingrediente activo del cigarrillo es un alcaloide denominado nicotina. La nicotina es un estimulante suave
que produce pequeos aumentos en la frecuencia cardaca, presin arterial, frecuencia respiratoria y actividad
motora. La nicotina es un estimulante sin usos mdicos en la actualidad, fuera de los chicles de nicotina que
contienen 2 a 4 mg de resina de nicotina, que se recomiendan a fumadores que estn tratando de dejar el hbito
tabqui- co. La nicotina se extrae de as plantas del tabaco (Nicotiana tabacum, Nicotiana rustica y Nicotiana
prsica). Las hojas de estas plantas contienen entre el 0,6% y el 0,9% de nicotina. Este producto se absorbe a
travs de los pulmones o las membranas mucosas de la boca y nariz. Un cigarrillo habitualmente contiene 15 a
20 mg de nicotina, Al fumarlo, menos de 1 mg alcanza la circulacin sangunea. La nicotina es inactivada por el
hgado y eliminada por los riones. sta es central en la induccin de dependencia al tabaco, y puede existir un
fenmeno de tolerancia inducida por activacin del sistema microsoma! heptico. Sin embargo, adems del
efecto farmacolgico de a nicotina, la perpetuacin del consumo ocurre por razones ambientales y sociales. En
el sistema nervioso perifrico, la nicotina bloquea las si- napsis adrenrgcas y tiene adems un efecto
simpaticomimtico al estimular la liberacin de noradrenaiina.

La nicotina es una sustancia altamente txica por lo que es frecuente que los principiantes presenten
sntomas como mareo, nuseas o debilidad generalizada. Las sobredosis txicas pueden provocar temblor de
extremidades, crisis convulsivas, parlisis de las vas respiratorias e incluso la muerte. En el SNC el tabaco
produce una activacin del EEG, provocando-.- un registro de alerta; sin embargo, la mayora de los fumadores
seala que se sienten relajados y que la tensin se alivia. Adems de la nicotina, los cigarrillos contienen muchos
otros componentes txicos como el monxido de carbono, que hace que los fumadores tengan cantidades por
sobre lo normal de carboxi- hemoglobina, disminuyendo el transporte de oxgeno en la sangre. Lo anterior
explica la dificultad para respirar de los fumadores s hacen mucho ejercicio, as como los problemas de las
mujeres fumadoras en transferir oxgeno a sus hijos a travs de la placenta. Los compuestos alquitranados y
otros carcingenos de las diferentes formas de tabaco son tambin responsables de la asociacin entre esta
sustancia y la aparicin de diferentes formas de cncer. Un fumador de 20 cigarrillos al da incorpora en su
sangre entre 2 y 27 mg de nicotina, entre 24 y 428 mg de alquitrn y entre 34 y 789 mg de monxido de carbono.
Por lo tanto, acumula en sus pulmones una gran cantidad de alquitrn, parte de! cual es eliminado a travs de la
tos matinal tpica de los fumadores.

Marihuana

La marihuana se obtiene de la planta de camo (Cannabis sativa). Su efecto psicoactivo se debe al

contenido de 9 tetrahidrocanbinol (THC) y otros canabinoles que existen en las eflorescencias y hojas de la
planta. Un derivado resinoso denominado hashish, se puede obtener de las formas femeninas de la planta;contiene una mayor concentracin del principio activo, el THC. La concentracin de THC en las plantas de
marihuana oscila desde el 8% en la hoja desecada que se vende en la calle, hasta el 15% al 60% en el hashish y
su aceite. El THC es el responsable de los efectos neuro- fisiolgicos, bioqumicos, y conductuales de la
marihuana. Su concentracin es muy variable, dependiendo de la presencia de contaminantes o diluyentes. La
existencia de amplias variaciones de potencia en los productos que se adquieren en la calle debe tomarse en
cuenta para los estudios de los efectos de esta sustancia.
Los efectos de la marihuana aparecen segundos a minutos despus de su inhalacin, o entre media a una
hora despus de su ingestin. Al fumar la droga, sta pasa directamente del pulmn al cerebro, lo que hace que
ste reciba el efecto muy rpido y prcticamente sin dilucin. Al ingerirla en forma oral, los efectos aparecen ms
lentamente, duran ms, y son ms variables, lo que hace tambin ms probables los efectos adversos. Aunque
los niveles de THC en la sangre comienzan ya a disminuir pasados 30 minutos, la eliminacin total se
prodoc'e'frs lentamente (el nivel inicial se reduce a la mitad en 19 horas). S se ingieren canabinoides
repetidamente, se puede producir una acumulacin de droga, pero los niveles plasmticos varan ampliamente,
ya que estas sustancias se acumulan en diferentes tejidos corporales. En dosis altas, como por ejemplo al usar
aceite de hashish, los efectos se parecen al LSD en tipo e intensidad, aumentando la posibilidad de reacciones
adversas. El uso regular de marihuana puede producir tolerancia a ios efectos psicoactivos buscados, as como
una dependencia fsica y psicolgica. La abstinencia brusca de la droga, despus de un uso prolongado y

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mantenido, puede producir un sndrome de privacin que incluye alteraciones det sueo, angustia, inquietud
psicomotora, sudoracin, prdida del apetito y alteraciones digestivas.
El consumo de Cannabis puede producir dos cuadros clnicos; la intoxicacin y un sndrome paranoideo. La
intoxicacin por Cannabis alcanza su momento lgido a los 30 minutos y dura aproximadamente tres horas
despus del 'consumo. Sus caractersticas incluyen euforia, angustia, ideacin paranoidea, sensacin de paso
lento del tiempo, risas inapropiadas, y estados de nimo disfricos, que pueden incluir crisis de pnico. Las
reacciones adversas son ms frecuentes en pacientes que tengan otra psicopatologa, y en aqullos que se
asustan antes y durante el experimento con la droga, Se han descrito accidentes automovilsticos secundarios a
las alteraciones de coordinacin que se producen. Se pueden ver por lo menos dos de los siguientes signos
durante las primeras dos horas despus del uso de marihuana: inyeccin conjuntival, apetito aumentado, boca
seca y taquicardia. El sndrome paranoideo por Cannabis es una variedad de cuadro orgnico que se asocia a
preocupaciones paranoideas y que surge poco despus del consumo de marihuana. Se puede asociar a
angustia intensa', fablidad emocional, y despersonalizacin. A veces es equivocadamente diagnosticado como
esquizofrenia.

Cocana

Existen cerca de 250 especies de coca, de las cuales por lo menos 200 son exclusivas de Sudamrica. La
cocana, uno de los catorce alcaloides de la hoja de coca, fue aislada por Niemann en 1860 y consumida
libremente por alrededor de medio siglo. Entre sus entusiastas usuarios se contaron S. Freud y el Papa Len XII,
tambin estuvo presente en el preparado inicial de la Coca-Cola. En 1914 el Acta Harrison la declar ilegal en los
EE.UU. y poco despus fue puesta bajo control internacional, hasta nuestros das. El clorhidrato de cocana ha
sido la forma ms habitual de uso de esta sustancia. La cocana es un alcaloide que se extrae de las hojas de la
planta de la coca (Erythroloxylon coca). Esta sustancia tiene tres acciones farmacolgicas principales: es un
anestsico local, un simpaticomimtico perifrico, y un potente estimulante del SNC. Estos dos ltimos efectos
(estimulante y eufori- zante) estn a la base del uso psicoactivo de la cocana. El mecanismo de este efecto
central es complejo y poco conocido an: su uso intermitente estimula la liberacin e inhibe la recaptura de
dopamina y noradrenaina en reas seleccionadas del cerebro. Su uso crnico lleva a una deplecn de
dopamina y de otros neuro- ransmsores. Estos efectos crnicos parecen ser ta base fisiolgica del uso
compulsivo y de la adiccin a la cocana.
El polvo de clorhidrato de cocana se inhala nasalmente, por ser soluble en agua tambin puede inyectarse
por va intravenosa; sin embargo, no se puede fumar porque se descompone al aumentar la temperatura. Por un
procedimiento qumico y barato se obtiene la pasta base o crack que es susceptible de ser fumado. La pasta
base es el producto de conversin de las hojas de coca maceradas o pulverizadas, mediante un tratamiento con
solventes del tipo alcohol, parafina o bencina ms cido sulfrico y carbonato de sodio. sta produce una euforia
instantnea y una aceleracin intensa (rush). Esto se debe a su muy rpida y eficiente absorcin pulmonar. La
pasta base es a lo menos tan peligrosa y ad'ictiva como la tradicional cocana. La pasta base tiene alrededor del
30% de alcaloide, y al igual que el clorhidrato, su pureza es a veces adulterada por los traficantes que buscan
mayores ganancias. Se puede fumar acompaada de tabaco (tabacazo) o. con otros productos como
marihuana ("marciano).
El uso de cocana no slo ha estado aumentando en Norteamrica y Europa en la ltima dcada, sino que
tambin en los pases andinos. El cultivo de plantas de coca en Amrica Latina es hoy ms de seis veces
superior a la dcada de 1970. La mayora de estos cultivos se concentra en Bolivia, Colombia y Per. El
consumo de pasta base apareci en Bolivia y Per a comienzo de os aos setenta, y en poco tiempo su
consumo se ha extendido a Argentina, Brasil, Colombia, Ecuador, y el norte de Chile. El uso de cocana, en sus
diversas variedades (clorhidrato, sulfato, pasta base, etc.) puede producir diferentes cuadros clnicos como la
intoxicacin, el sndrome de privacin y el delirio cocanico.
La intoxicacin por cocana se caracteriza por euforia, beligerancia, grandiosidad, conducta hipervigilante,
agitacin psicomotora, alteracin del juicio y del funcionamiento social y ocupacional. Se puede adems
constatar taquicardia, dilatacin pupilar, elevacin de la presin arterial, transpiracin con calofros, nuseas y
vmitos, y alucinaciones visuales o auditivas. Este cuadro puede empezar una hora despus de la administracin
de cocana, y es seguido posteriormente por ei llamado "bajn o crash", con nimo disfrico o depresivo,
angustia, apetencia intensa por la droga, sensacin de fatiga e irritabilidad. Despus de 24 horas, e! crash" se
transforma en sndrome de privacin, ya que la intoxicacin ha pasado. El cuadro clnico es similar a la
intoxicacin
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por anfetaminas y el anlisis toxicolgico es la

nica manera de diferenciar ambas. El sndrome de privacin por cocana se acompaa de nimo
disfrico de tipo depresivo, irritabilidad, angustia, fatiga, insomnio y agitacin psico- motora. La privacin
comienza alrededor de 24 horas despus del ltimo uso, y generalmente dura de dos a cuatro das, aunque la
depresin e irritabilidad pueden prolongarse por meses. El delirio cocanico se caracteriza por la aparicin de
alucinaciones visuales o auditivas 24 horas despus del uso de cocana. Puede aparecer adems conducta
agresiva y beligerante que obliga a contener fsicamente al sujeto. Es un cuadro autolimitado que pasa en
alrededor de seis horas. Debe diferenciarse del sndrome paranodeo por cocana, que es un cuadro orgnico
con delirio de persecucin, que puede acompaarse por distorsiones de la imagen corporal y de la percepcin de
las caras de los dems. Puede tambin causar conductas agresivas o violentas, y acompaarse por un sntoma
tpico de hormigueo debajo de la piel (formicaciones).

Inhalantes hidrocarbonados

El uso de sustancias de este tipo viene desde ei siglo xix cuando era ya popular aspirar ter, pero su
aspiracin frecuente slo se ha visto en las ltimas dcadas. Casi todos ios inhalantes utilizados como drogas de
abuso en forma frecuente son solventes hidrocarbonados voltiles producidos a partir del petrleo y del gas
natural. Tienen ellos un nmero enorme de usos industriales, comerciales o domsticos, como sen lubricantes
automotrices, lquidos de limpieza, productos de belleza, adhesivos, solventes de pinturas, etc. Otros se utilizan
en aerosoles y en procedimientos anestsicos.
Estas sustancias generalmente son inhaladas desde una bolsa de plstico, o directamente desde la botella
que contiene el lquido voltil. Las sustancias as inhaladas se absorben rpidamente por va pulmonar y llegan
desde all -en segundos- al cerebro, produciendo un estado mental alterado que dura de cinco a quince minutos.
Sus efectos se producen sobre el SNC, donde actan como depresores. Aun en pequeas dosis pueden producir
intoxicacin semejante a la alcohlica, acompaada de distorsiones sensoriales y a veces, delirios. Esto puede
conducir a conductas peligrosas
para Si USUSflfl 6 iJr' quienes lo rodean. En dosis mayores inducen sueo y anestesia. El uso regular de
inhalantes puede producir tolerancia y dependencia. El uso de solventes voltiles que se inhalan ocurre
principalmente en grupos infantiles de medios socioeconmicos bajos. Este consumo ha sido ligado a la subcultura de la pobreza y es uno de los ejemplos claros de determinantes socioculturales de los fenmenos
adictivos.

Anfetaminas

El nombre genrico anfetamina corresponde a una familia amplia de sustancias entre las que estn la
levoanfetamina, la dextroan- fetamina y la meta-anfetamina. Existen derivados ms distantes, que se usan para
bajar de peso y tienen todos similares efectos estimulantes. Bajo el nombre de pepas se usan para provocar
diferentes efectos: evitar el sueo y poder estudiar, conducir vehculos por perodos prolongados, para mejorar el
estado fsico o para obtener efectos alucinognicos y contrarrestar el efecto de las drogas depresoras del
sistema nervioso. El efecto farmacolgico de todas estas sustancias se produce al prevenir la recaptura de
catecolaminas y en menor medida favorecer la reliberacin desde la neurona presinptica. Su efecto estimulante
se asocia, adems, a un efecto directo en los receptores adrenrgicos de los aparatos muscular y glandular, as
como a la estimulacin del centro respiratorio. Las anfetaminas se absorben bien desde el tubo digestivo, snn
metabolizadas en el hgado y eliminadas por va renal, pudier.do ser detectadas en la orina entre tres horas y
tres das despus de su ingestin. El uso regular de la droga induce tolerancia, dependencia psicolgica y fsica,
y se puede generar un sndrome de privacin con fatiga, sueo sobresaltado, irritabilidad, apeti- ' to marcado y
depresin profunda al suspender la droga.

Alucingenos

Estas sustancias parecen actuar modificando el metabolismo cerebral de los neurotrans- msores. La
estructura qumica de varias de ellas contiene un ncleo indlico, tal como por ejemplo lo contienen tambin la
psilocibina y el LSD. La mescalina contiene un ncleo catec- lico, similar al que existe en la noradrenallna. Otro
alucingeno, el DOM (2,5-dimetoxi-4-meti- lanfetamina), es una sustancia catecolaminr- gica. Otras sustancias
actan sobre la acetilco- lina. Diferentes plantas que contienen atropina (como el llamado chamico"), pueden
provocar alucinaciones y otros fenmenos txicos.

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El LSD es un alucingeno muy potente, y su efecto aparece con dosis nfimas (30 a 50 microgramos). Es
por lo tanto 100 a 200 veces ms potente que la psilocibina y 4.000 veces ms potente que la mescalina. Los
efectos de esta droga comienzan a los 40 a 60 minutos despus de su ingestin, y llegan a su mximo a las tres
o cuatro horas, para luego desaparecer en 8 a 12 horas. El efecto ms dramtico de estas sustancias es sobre la
percepcin visual: los colores se ven ms brillantes y con efectos iridiscentes alrededor de ellos. La forma y
tamao de los objetos tambin se altera, y sus lmites se difumlnan y hacen borrosos. Son comunes tambin las
sinestesias, en las que se mezclan diferentes sentidos: se puede por ejemplo, ver la msica como una serie de
colores y formas. La mayora de los usuarios se da cuenta que est bajo los efectos de la droga, as como de
cuando el viaje" ha terminado. En ese sentido, stas no son alucinaciones verdaderas sino alucinaciones
alucnti- cas, o ilusiones. Dosis muy elevadas pueden producir, sin embargo, alucinaciones visuales francas.
stas se pueden acompaar por cambios del estado de nimo, por fenmenos de despersonalizacin o de
sntomas somticos leves: temblor, mareos, nuseas y hormigueos. Cuando se repite el uso de dichas
sustancias puede aparecer tolerancia, que generalmente dura slo una a dos semanas.
Los alucingenos anticolinrgicos producen un cuadro de intoxicacin, que consiste de alucinaciones visuales
terrorficas, acompaadas a veces de pnico, conducta combativa y desorientacin. Adems, se pueden
observar signos anticolinrgicos intensos, tales como mi- driasis (dilatacin pupilar), congestin facial, sequedad
de mucosas y taquicardia. En casos extremos aparece fiebre, hipertensin, retencin urinaria y crisis
convulsivas. Estas sustancias, en general estn ligadas a la 5 hidroxitrip- tamina, a la dletilamida del cido
lisrgico, y a ia dimetiltriptamina. Entre los cuadros clnicos que producen se encuentra la alucinosis por
alucingenos, el trastorno delirante de forma paranoidea y el perceptual postalucingeno. En el trastorno
delirante por alucingenos, se produce la conviccin delirante de que las distorsiones perceptuales, sean
ilusiones o alucinaciones, experimentadas durante el uso de la droga, fueron reales. En el trastorno perceptual
postalucingenos, denominado tambin flashback, se vuelven a experimentar los sntomas perceptuales
vlvenciados durante el efecto de la droga, pero sin haber vuelto a ingerir sta. Es generalmente transitorio, y es
descrito como el experimentar secuencias de colores intensos, alucinaciones visuales o auditivas, y pseudopercepciones de movimiento, horas o das despus de haber dejado de ingerir ia droga.

Opiceos

Estas sustancias pueden ser derivados naturales del opio, o bien ser compuestos se- misintticos o
sintticos. Entre los primeros estn la morfina y la codena; entre los segundos la herona y la hidromorfmona y
entre los ltimos, la metadona, la meperidina, el propoxifeno y la pentazocina. Todas estas sustancias se unen a
receptores especficos en el cerebro, los receptores endorfnicos. Al ser consumidos oralmente, los opiceos son
absorbidos rpidamente desde el tubo digestivo. La morfina y otros de estos compuestos tienen un uso mdico
como analgsicos potentes. La herona es un polvo blanco, amargo y cristalino, que normalmente se vende
diluido en un envase, por lo que las concentraciones reales de herona en las muestras son muy variables. Al
instilar la sustancia por va nasal el efecto empieza al cabo de 30 minutos, y al hacerlo por la va subcutnea el
efecto comienza antes, habitualmente a los 15 minutos. El uso
intravenoso produce un efecto intenso y prcticamente inmediato. La herona se transforma por hidrlisis en
el hgado primero a G-mono- acetil morfina y luego a morfina propiamente tal, excretndose finalmente como
morfina libre o conjugada con cido glucurnico. La detoxificacin de esta sustancia es rpida; el 90%
desaparece del cuerpo 24 horas despus de la administracin.

En ei adicto a la herona, aparece un sndrome de abstinencia habtualmente al cabo de seis horas despus
de la ltima dosis. En contraste, los efectos de la metadona, que se consume por va oral, comienzan en 30
minutos y llega a sus niveles sanguneos mximo en cuatro a seis horas. Su excrecin es lenta; tiene una vida
media plasmtica de alrededor de 22 horas. El sndrome de abstinencia por metadona no aparece sino al cabo
de 24 horas despus de la ltima dosis. Ei uso de herona u otros opioides Se centra en nuestro medio en
algunos grupos profesionales que tienen fcil acceso a ella, tales como mdicos, dentistas y otros profesionales
de la salud. No existen estudios sistemticos que midan este consumo a nivel nacional. Internacionalmente,
despus de un perodo en el cual se estabiliz su uso entre adictos crnicos, est nuevamente comenzando a
aumentar, en relacin al mayor cultivo de amapola en reas de narcoproduccin en los pases andinos.

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Tranquilizantes
Los avances de la qumica orgnica hacia los fines del siglo xix permitieron sintetizar un nmero importante
de nuevas drogas. El primer barbitrico, el barbital, fue introducido en el mercado como Veronal en 1903. El
cido barbitrico, el compuesto base de estos compuestos, es un producto de la condensacin del cido
malnico y de la urea. Estas sustancias se prescriben para producir sedacin, inducir el sueo, y para el manejo
de ciertas crisis convulsivas epilpticas. Su uso ha disminuido drsticamnte por sus riesgos; son depresores
respiratorios importantes, inducen tolerancia y provocan un sndrome de privacin intenso. Posteriormente
apa/ecieron las benzodiacepi- nas, que tienen efectos semejantes, pero son ms seguras que los barbitricos.
Su uso se ha hecho cada-vez ms frecuente, siendo prescritas con casi tanta frecuencia como los antibiticos.
El uso de tranquilizantes en forma regular induce tolerancia y dependencia tanto fsica como psicolgica.
Esta ltima se traduce en un sndrome de privacin con temblores, agitacin, sudoracin y dolores abdominales.
Ei uso de sustancias psicotrpicas de prescripcin mdica es frecuente. Un estudio reciente en el Hospital
Clnico de la Universidad de Chile revel que es hbito-frecuente recetar estas sustancias, sin un diagnstico
psiquitrico claro. Esta prctica es nociva ya que es una de las causas de adiccin Iatrognica. Es importante en
este plano recordar que los cuadros depresivos son ms frecuentes que los angustiosos en la mayora de los
estudios de epidemiologa clnica. Sin embargo, en nuestro medio se recetan muchas ms sustancias
ansiolticas que antdepresivas.

Cafena

La cafena es probablemente la droga ms popular del mundo. Su uso se difundi en el siglo xix en Europa
desde frica, donde se ha consumido por milenios. El caf sudamericano tiene el 1% de cafena; el t tiene
alrededor del 5%. En definitiva una taza de caf tiene ms cafena porque es ms concentrado que el t. El caf
instantneo tiene alrededor de 66 mg de cafena por taza, mientras que el caf recin preparado contiene 112
mg y una taza de t contiene 27 mg. Las bebidas de tipo cola contienen alrededor de 30 mg de cafena por
botella. La ingestin de una o dos tazas de caf producen una activacin metablica general, con aumento de la
temperatura corporal, activacin de la circulacin peronea y aumento de la cantidad de orina; la secrecin
gstrica aumenta, y disminuye el metabolismo del azcar, por lo que los pacientes ulcerosos o diabticos pueden
agravarse. En algunas personas puede producir temblor fino de extremidades y alterar algo la coordinacin
muscular. En dosis mayores puede producir nerviosismo, disminucin del sueo y an insomnio. Esto se observa
en sujetos que ingieren ms de ocho tazas de caf al da. Cuando es ingerida en cantidades altas en forma
mantenida, se produce un tipo de dependencia fsica, con signos de privacin tales como cefalea, irritabilidad y
cansancio. La cafena tiene usos mdicos como estimulante de la respiracin, en algunas formas de hiperactividad infantil y en el tratamiento nespec- fico de algunas cefaleas.

Drogas de uso recreativo

El ocio juvenil ha transformando su naturaleza en los ltimos aos, delimitando la noche como esfera de
esparcimiento y la calle como espacio en el que se desarrolla la mayor parte de la actividad recreativa. Este
fenmeno se ha relacionado con ei consumo de drogas, por lo cual se le ha denominado Drogodependencias en
el Tiempo Libre o Drogas de uso Recreativo". Las principales sustancias involucradas en este fenmeno de
consumo corresponden al alcohol, marihuana, drogas de sntesis y en menor medida otras sustancias. Si bien el
patrn de uso dominante de las drogas entre este colectivo se corresponde mayoritariamente con consumos
ocasionales, asociados a contextos ldicos, concentrados en el fin de semana, realizados en grupo y en
espacios pblicos, no es menos cierto que, cada vez con mayor intensidad aparecen numerosos problemas personales, familiares y sociales vinculados a este tipo de prcticas. De este modo el consumo de drogas
"recreativas" ha pasado a convertirse en un elemento clave de la diversin, junto con la msica, el baile y la
compaa de otros jvenes. Esta forma de consumo de drogas se est convirtiendo en un hecho cotidiano,
socialmente aceptado, y considerado como una actividad ms de ocio, que no alarma tanto a los padres y a los
adultos en general, quienes, a pesar de no entender ni compartir el fenmeno lo toleran en cierta manera. Un
reciente estudio realizado entre los jvenes que participan de la vida de noche, pone de relieve los elevados
niveles de consumo de drogas con fines recreativos, siendo el alcohol la droga favorita, siguindole el tabaco, la
marihuana, y a mayor distancia, la cocana y el xtasis. Los resultados de diferentes encuestas ponen de
manifiesto la existencia de dos fenmenos preocupantes: la progresiva reduccin de las edades de inicio en l
consumo y la generalizacin del contacto con ellas.

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Aunque el riesgo percibido y el rechazo social que se derivan del consumo de drogas recreativas son
relativamente bajos, tras una visin estereotipada de las drogas asociada a la fiesta y la diversin, emergen cada
vez con ms intensidad mltiples problemas personales y sociales vinculados a su uso, tales como rias, peleas
o agresiones fsicas, accidentes que han requerido atencin mdica, reduccin del rendimiento escolar y/o
laboral, conflictos familiares, episodios de violencia juvenil, embarazos no deseados y otros fenmenos de mayor
impacto social, como accidentes de trnsito asociados al consumo de alcohol y el aumento de episodios de
abuso y/o dependencia a las drogas entre los sectores juveniles.
Como ponen de manifiesto algunos estudios, son los jvenes que consumen ms drogas los que reconocen
divertirse menos cuando salen de fiesta. Parte importante de las actividades ; 7 que llevan a cabo los jvenes
en el tiempo de ocio se realiza con el grupo de guales y estn directamente relacionadas con el sentido de
pertenencia e integracin grupal. Cuando se analizan estas actividades se comprueban dos modalidades
bsicas: 1) un ocio centrado en los medios de comunicacin (televisin, radio, msica) y la informtica, que tiene
como caractersticas que se desarrolla en forma individual, en espacios privados y familiares y con mayor
Intensidad los das laborables; y 2) otro ocio de carcter colectivo o social, que se caracteriza por desarrollarse
en grupo de iguales, en espacios pblicos y en el perodo del fin de semana.
La evolucin registrada en los hbitos de ocio de los jvenes a lo largo de la ltima dcada ha estado
caracterizada, por una parte, por la mayor disponibilidad de tiempo libre (al incrementarse los perodos de
permanencia en el sistema educativo y dilatarse los procesos de emancipacin familiar) y por otra, por la
bsqueda de espacios de ocio propios, especficos para jvenes. El consumo de alcohol est propiciado tanto
por el hecho que est ntimamente ligado a los espacios fsicos en los que se encuentran (proximidad de su
oferta), como por su funcin de desinhibidor y facilitador de las relaciones sociales. La permanencia de muchas
horas interrumpidas de carrete1, el efecto depresor del alcohol cuando se ingieren
gg

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varias consumiciones, el mero agotamiento fsico (puesto que parte de ese tiempo se ocupa en bailar) hace
necesario recurrir a sustancias estimulantes ("pastillas'', cocana, etc.). Por esta va ha ido consolidndose un
fenmeno como es el policonsumo de drogas entre los jvenes, puesto que las nuevas sustancias (como el
xtasis) no sustituyen a las tradicionales (alcohol), sino que se incorporan al repertorio de consumo. Si para las
generaciones juveniles anteriores el consumo de estas sustancias se relacionaba con la necesidad de evadirse
de la realidad o de expresar el rechazo hacia el orden social establecido (por los adultos), en la actualidad el
consumo de drogas se ha convertido en una conducta ms de la vida cotidiana, que cuenta con mayores niveles
de aceptacin social. Para una parte significativa de los jvenes, las drogas estn dejando de convertirse en un
simple medio que facilita la diversin, pasando a ser su consumo un objetivo en si mismo. De hecho, estos
jvenes sealan (en porcentajes cercanos al 30%) entre las motivaciones por las que salen de casa, el hecho de
consumir drogas, adems de otras ms relevantes como encontrarse con amigos (96%), romper con la rutina
(81%), escuchar msica (77%) o bailar (55%).
El mayor contacto de los adolescentes y jvenes con las drogas est teniendo un doble impacto en la salud
y el bienestar colectivo. Por un lado se incrementan los problemas asociados al uso de drogas (accidentes de
trnsito, peleas, etc.), y por otro un sector creciente de jvenes presenta problemas de abuso y/o dependencia a
las denominadas drogas recreativas, como lo acredita el rpido incremento que han registrado las demandas
asistenciales entre los grupos de edades ms jvenes por abuso de sustancias como el alcohol, la marihuana o
la cocana. El reconocimiento del carcter multicausal de las drogodependencias, la constatacin de que son
mltiples los factores que condicionan los consumos de drogas y su enorme complejidad, determinan que no
existan estrategias sencillas para su prevencin. En consecuencia, las polticas dirigidas a la prevencin del
consumo de drogas deben compaginar la globalidad de las intervenciones con el desarrollo de acciones
selectivas sobre ciertos colectivos y grupos sociales y la actuacin concreta sobre determinados factores o
circunstancias que actan estimulando o facilitando el uso de drogas (factores de riesgo) o bien sobre aquellos
otros que como la informacin, la educacin, las competencias personales o sociales, o determinados valores,
etc. actan por el contrario impidiendo o modulando los mismos (factores de proteccin) y que hacen a los
individuos menos vulnerables frente al consumo de drogas.

Nuevas drogas
GHB (gamma-hidroxi-butirato). El GHB

es una sustancia depresora del SNC que surgi como un producto de uso mdico, pero que en los ltimos aos
ha ingresado al mercado lcito del consumo de drogas, donde circula como lquido en pequeos frascos
transparentes, denominado popularmente xtasis lquido. Es fundamentalmente una droga depresora aunque
puede tener algn efecto psicodisipti- co y estimulante por lo que suele pensarse que sus efectos son similares
al xtasis. Se absorbe por va oral, aunque se podra emplear por va venosa aumentando los riesgos de
complicaciones mdicas. Su accin se inicia alrededor de 15 minutos despus de su administracin y su efecto
dura entre 20 y 40 minutos. Su consumo produce sedacin con ligera euforia, aunque el efecto deseado es el
aumento de la sociabilidad y la comunicacin. Paradjicamente aparece somnolencia, obnubilacin, cefalea,
confusin e incluso puede llegar a producir depresin respiratoria, delirio y alucinaciones. Esta droga no tiene
antdoto. El sndrome de abstinencia suele caracterizarse por un cuadro confusional, con temblores, insomnio,
taquicardia y en casos graves puede haber delirios, agitacin, ansiedad y alucinaciones.
Polvo de ngel. La fenciclidina, conocida como polvo de ngel o PCR se comenz a fabricar en los aos 1950
como anestsico intravenoso. Diez aos despus se dej de utilizar al ver que produca agitacin, estados de
delirio y conductas irracionales. Es un polvo blanco y cristalino, que se disuelve fcilmente en agua o alcohol. Se
presenta en forma de diversao clases de tabletas, cpsulas y polvos de colores. La fenciclidina se puede usar
inhalada, fumada o ingerida. Sus efectos en el cerebro bloquean
la habilidad para concentrarse, pensar en forma lgica y articular ideas. Esto se debe a.que ocurren cambios
importantes en la percepcin, los pensamientos y el estado de nimo. Algunos usuarios experimentan una
euforia de leve a intensa, mientras que otros se sienten amenazados por el miedo, la ansiedad o el pnico. Su
uso crnico produce prdida de memoria, dificultad para hablar y pensar, nimo depresivo y disminucin de
peso, sntomas que pueden persistir hasta un ao despus de dejar de usarla. Su uso con otros depresores de
SNC, como alcohol o benzodiazepinas pueden poner en peligro la vida.
Ketaxnina. Es un anestsico disocativo que produce la sensacin de estar fuera de s mismo. Fue creada
en 1962 y es utilizada desde los aos 1970 en medicina para producir anestesia. Se comercializa como lquido,

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Farmacodependenci
as

polvo, cristales, pastillas o cpsulas. Esta droga puede estar mezclada con cualquier otro compuesto (efedrina,
cafena, etc.). Los efectos dependen de la composicin, el contexto en que se consume, las caractersticas
corporales de la persona y la dosis, aunque se han constatado sobredosis an con bajos consumos. En dosis
pequeas producen un estado parecido a una borrachera por alcohol o sedantes, con prdida de coordinacin y
dificultades para hablar y pensar, visin borrosa, etc. Y a dosis mayores puede producirse un viaje terrorfico con
delirios y pseudoalucinaclones, perdindose la nocin de quin se es y de dnde y con quin se est, con
atemporalidad y falsos reconocimientos. Algunas personas se ven fuera de su cuerpo o piensan que han muerto
o se van a morir. Es una sustancia muy peligrosa. Puede provocar depresin respiratoria, paro cardaco,
trastornos de ansiedad y sntomas paranoides. Adems su consumo crnico lleva a problemas de memoria,
concentracin y deterioro de otras habilidades. Esta droga es capaz de provocar una dependencia psicolgica
importante y una rpida tolerancia. Su uso con otros depresores de! SNC puede ser peligroso y el mezclarla con
psicoestimulantes y/o alucingenos puede provocar una reaccin impredecible.
Poppers. Son drogas recreativas compuestas por nitrito de amilo en la mayor parte de los casos, pero
tambin por otros nitritos, como el butilo o el isobutilo. Se comercializa en botes de cristal que contienen lquidos
incoloros e inodoros que se administran inhalados. Es una sustancia muy voltil e inflamatoria y nunca ha de ser
ingerida porque puede ser mortal. Produce estimulacin y vasodilatacin, que se perciben rpidamente. Despus
de segundos de su inhalacin se produce una fuerte sensacin de euforia, ligereza, deseo sexual, etc. Los efectos desaparecen enseguida, producindose de forma posterior depresin y agotamiento. Dentro de sus efectos
adversos se obsen/a enrojecimiento de la cara y cuello, cefalea, nuseas y vmitos, taquicardia e hipotensin
ortosttica. Esta sustancia crea tolerancia e importante dependencia fsica, lo que la convierte en una droga
peligrosa con un elevado riesgo de intoxicacin por sobredosis.

Diagnstico diferencial

Debe hacerse con:

1. Consumo no patolgico de sustancias y consumo apropiado de medicamentos por razones mdicas.
2. Delirium secundario a patologa mdica.
3. Trastorno psictico breve.
4. Episodio depresivo con sntomas psicticos.
5. Trastorno afectivo bipolar, fase manaca.
6. Trastorno de ansiedad.
7. Esquizofrenia paranoide.
8. Sntomas de trastornos mentales previos reagudizados por la intoxicacin o por la abstinencia de sustancias.
La intoxicacin por algunas sustancias puede agudizar el cambio rpido del estado de nimo en el trastorno
bipolar, las alucinaciones auditivas y las deas delirantes paranoides en la esquizofrenia, los pensamientos
impuestos y los terrores nocturnos en el trastorno por estrs postraumtico, y los sntomas de ansiedad en
el trastorno por crisis de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social y agorafobia. La
intoxicacin o abstinencia pueden aumentar tambin el riesgo de suicidio, la violencia y el comportamiento
impulsivo en sujetos con un trastorno antisocial o lmite de la personalidad previo.
9. Enfermedades neurolgicas o metabll- cas. Producen sntomas parecidos, a veces errneamente
atribuidos a la intoxicacin o a la abstinencia, por ejemplo, fluctuacin de los niveles de conciencia, lenguaje
farfullante, descoordinacin, etctera.
10. Enfermedades infecciosas. Presentan sntomas que pueden parecerse a los sntomas de abstinencia de
algunas sustancias, por ejemplo, la gastroenteritis vrica puede presentar un cuadro similar a la abstinencia
de opiceos.

Curso y pronstico
3s"

91

PSIQUIATRA SEGUNDA
EDICIN

Estadsticamente el perodo del ciclo vital en que hay mayor consumo de sustancias qumicas es entre los 15 y
los 25 aos. Los adultos presentan la mayor parte de las consecuencias mrbidas de este consumo: los
alcohlicos se incuban en la niez y preadolescencia, florecen en la segunda y tercera dcadas de la vida, y
sufren las consecuencias del consumo, en trminos de enfermedad o muerte, desde los cuarenta aos en
adelante. Los ancianos forman un grupo diferente, que presentan problemas de adicciones a sustancias
psicoactivas o al alcohol en forma oculta, pero a veces grave. Algunos grupos tnicos, como los mapuches en
Chile, o los descendientes de irlandeses en otras latitudes, tienen una mayor predisposicin, al parecer gentica,
a presentar estas enfermedades. Los estudios muestran que la mayora de los bebedores de sexo masculino
comienza a beber en su preadolescencia, y que el perodo de mayor ingesta se produce en los adultos jvenes.
Gran parte de los hombres disminuye su ingesta despus de la treintena, con excepcin de aqullos que abusan
o son dependientes del alcohol. Esta reduccin se da muchas veces sin intervenciones mdicas. Las mujeres
comienzan en forma algo ms tarda, pero tpicamente presentan una drogadccn ms rpida y de evolucin
maligna: esto hace que inicien en tratamiento antes que los hombres. El uso combinado de alcohol y drogas es
ms frecuente tambin en las mujeres, as como el sucumbir a la presin de la pareja para bebr es muy
frecuente la coexistencia de alcoholismo en ambos cnyuges.
La mayora de'Tas sustancias de que se abusa tiende a tener el mismo patrn en el tiempo, con una
evolucin crnica y recadas frecuentes. Uno de los mejores predictores de la conducta futura es lo que ha
ocurrido en el pasado. Este hecho se aplica al consumo de sustancias qumicas, en el sentido que aquellos
sujetos que comienzan usando sustancias menos peligrosas progresan hasta usar otras ms riesgosas. Kande y
cois, corroboraron la existencia del fenmeno de la escalada del uso de drogas, mostrando cmo se progresaba
desde el uso de caf o t, cerveza o vino, y tabaco hacia el uso de licores concentrados y Cannabis, para llegar
finalmente a las drogas legales (cocana, anfetaminas y marihuana),. No significa esto que exista una
progresin inexorable, sino que es poco probable que un adolescente que no haya pasado por la etapa previa se
inicie directamente en la que le sigue. Los jvenes muchas veces usan drogas para enfrentar situaciones
problemticas en sus vidas y, en especial con sus familias. En el corto plazo, las sustancias qumicas les pueden
permitir ignorar los conflictos intrafamilares, sea entre ellos y sus padres, con sus hermanos, o de la pareja
parental.
El uso regular o intenso de drogas claramente disminuye la capacidad del joven de elaborar
constructivamente estas situaciones y exacerban los problemas familiares. El usuario excesivo de drogas tiende
a aislarse de su familia, a dejar de tomar en cuenta las necesidades de sta y a colocar sus propios intereses en
primer lugar. Aparece con alguna frecuencia el hurto (para comprar droga) y la mentira (para ocultar el uso de
sta); ambas conductas disminuyen la confianza entre el joven y su familia. El distanciamiento que entonces se
produce es a veces difcil de superar posteriormente. Las consecuencias econmicas del uso de drogas son
dobles: por un lado, stas cuestan dinero, y el costo del consumo aumenta en la medida que se produce
acostumbramiento y tolerancia: la persona incurre en conductas antisociales para proporcionarse la droga. Por
otra parte, el usuario deja de trabajar o de producir ingresos, lo que mantiene un crculo vicioso en el cual
aparece nuevamente el recurrir a prstamos, a robos o a cualquier medio que le permita mantener el consumo.
Las con-

92

Farmacodependencias

ductas delictivas son otro paso en el crculo vicioso: los asaltos a terceros, la prostitucin, y el trfico de drogas
son de aparicin frecuente en etapas avanzadas del cuadro. El aprendizaje de un oficio requiere trabajo
exigente, compromiso responsable a largo plazo y tolerancia a la frustracin, conductas todas que no existen en
el mundo delictivo.
Las sustancias qumicas interfieren con el proceso de aprendizaje al disminuir la capacidad de
concentracin, de sntesis y organizacin del material, de aprender conceptos nuevos, de aplicar principios
nuevos a problemas especficos, de enjuiciar tareas y situaciones complejas, y de tomar decisiones adecuadas y
a tiempo. El uso de drogas frecuentemente lleva al aislamiento social, y al desinters por los deportes y por
otras entretenciones. La maduracin, para convertirse en un adulto, requiere que el adolescente aprenda a
aceptar responsabilidades y a enfrentar situaciones adversas, esto significa poder enfocarse fuera de uno
mismo, centrarse en tareas objetivas y retrasar las gratificaciones por perodos a veces prolongados. El.usuario
de drogas, por contraste, desarrolla una actitud egocntrica centrada en el presente. Una de los caractersticas
de los muchachos que pasan sus aos juveniles abusando sustancias qumicas es que posteriormente exhiben
caractersticas psicolgicas de personas mucho menores cronolgicamente. Se ha encontrado que estos
jvenes, al llegar a ser adultos, tienden a casarse en forma ms precoz, a formar una familia antes, dejando de
lado su educacin y desarrollo laboral. Esto significa que posteriormente tienen un menor nivel de ingresos,
menos oportunidades o movilidad geogrfica, y mayor nmero de fracasos matrimoniales, as como una mayor
inestabilidad laboral.
El curso de la dependencia de sustancias es complejo y variable. Puede haber perodos de gran consumo y
problemas graves, perodos de abstinencia total y perodos de consumo no problemtico. La dependencia de
sustancias se asocia en ocasiones con largas remisiones espontneas. El seguimiento revela que ms del 20%
de los sujetos con dependencia alcohlica consigue la abstinencia permanente, con frecuencia despus de un
intenso estrs. Durante el primer ao que sigue a la remisin,
el sujeto-es particularmente vulnerable a la rei
cada. Cuando estn en un perodo de remisin
j
piensan que no tendrn ningn problema para
i
regular el consumo de la sustancia y se vueli
ven menos rigurosos en los consejos aprend:
dos, hasta que sin darse cuenta recaen. De una
i
dieta inadecuada y del descuido de la higiene
i
personal pueden derivar la malnutricln y otras enfermedades mdicas. En aproximadamente el 50% de los
accidentes mortales de trnsito, el conductor o el peatn estn bajo los efectos del alcohol o las drogas. Por otro
lado, el 10%
i
de los sujetos con dependencia de sustancias
;
se suicida, con frecuencia bajo los efectos del
i
alcohol.
|

Etiopatogenia

Los conocimientos acerca de la etiologa de las farmacodependencias han aumentado ; 7 mucho y se ha

abogado por un enfoque inte- \ grado del problema. Es importante entender la interaccin entre agente,
individuo y medio
1
ambiente. Entre los factores individuales, son
;
importantes los aspectos neurofisiolglcos de la adiccin, en la bsqueda de un estado placentero inducido por
la droga. La suspensin sbita de la sustancia es vista como un refuerzo negativo. El sistema de memoria neurofisiolgico localizado en el ncleo accum- bens y sus proyecciones mesoenceflicas al hipotlamo y a la
corteza cerebral registraran- este estado de placer. Dentro de los factores psicodinmicos, el abuso es visto
como una secuencia de soluciones parciales que llevan al ciclo compulsivo. El acto de consumo es una
pseudosolucin para aplacar afectos e impulsos desorganizantes de ndole preverbal, en una jerarqua
vinculante que precipita el uso compulsivo del frmaco. Cada droga provoca tonos afectivos especficos y
produce efectos en relacin a configuraciones yoicas defectuosas que se ven consolidadas por el abuso.
Desde el punto de vista psicogentico, si bien muchos de los problemas pseudoenfrentados por el abuso
provienen de etapas tempranas del desarrollo infantil, es en la adolescencia donde se empiezan a manifestar
abiertamente estas conductas. Entre las conductas de riesgo estn: conducta extrovertida, no conformidad con
los valores establecidos, carencia de valores espirituales y percepcin negativa de
93
la familia; falta de relaciones afectuosas con los padres, falta de inters de stos en la vida del joven,
inconsistencia en la disciplina, falta de establecimiento de lmites y de tiempo dedicado a la familia. Tambin
mayor presencia de psicopatoioga, presin del grupo y grado de consumo, trastornos familiares, falta de
conformidad con los valores establecidos, de afiliacin religiosa, uso de drogas no limitado a situaciones
sociales, bajo rendimiento escolar, otras conductas desviadas, bsqueda de emociones, uso temprano de
bebidas alcohlicas, baja estima personal y percepcin clara de mayor uso de drogas por ios padres.
Una distincin importante a tomar en cuenta en este plano es la diferencia entre la etiologa del uso y la del
abuso de las sustancias qumicas. M.D. Newcomb seala cmo el uso de la mayora de las drogas parece estar
asociado a influencias sociales, mientras que el abuso lo est a procesos psicolgicos internos. La hiptesis de
la automedicacin propuesta por A. Roa plantea que muchas personas consumen sustancias qumicas para
estabilizar estados de nimo alterados: esto es lo que este autor llam en el caso del alcohol, alcoholismo normotimizante.

Factores biolgicos

Entre los factores biolgicos, los estudios apoyan la influencia de una transmisin hereditaria. G. Vaillant,
en un seguimiento prospectivo de una cohorte de estudiantes de la Universidad de Harvard en Boston encontr
que los sujetos que provenan de familias donde haba historia de alcoholismo, tenan dos o tres veces ms
riesgo de desarrollar la enfermedad. Estudios en gemelos demuestran que el riesgo de desarrollar un
alcoholismo es dos veces mayor en un gemelo monocigoto que en uno dicigoto. Finalmente los estudios ms
concluyentes han sido los de adopcin cruzada, realizados por D.W. Goodwin en Dinamarca. Este autor
encontr que los hijos de padres biolgicos alcohlicos criados por padres adoptivos no alcohlicos tienen
cuatro veces ms riesgo de presentar un alcoholismo que los hijos de padres teolgicos no alcohlicos
adoptados por padres alcohlicos. Un elemento neurobiolgi- co en el que pudiera basarse el efecto de la mayora de las sustancias psicotrpicas es su capacidad de liberar endorfinas. Esta capacidad es obvia para el
caso de los opioides. En el hecho, las endorfmas fueron descubiertas durante a bsqueda de receptores para la
morfina. Ha sido interesante el descubrir que an el alcohol tiene como metabolito intermediario una
tetrahidroquinolina, que puede transformarse en un activador de la liberacin de endorfmas. La capacidad de
inducir estados anmicos placenteros, o de inhibir el dolor, comn a la mayora de estas sustancias, pudiera
entonces estar mediada por liberacin de endorfmas. La plasticidad sinptica se relaciona con el fenmeno de
sensibilizacin y son fundamentales en el aprendizaje asociativo, aprendizaje proce- dural y la recompensa.
Para que se produzca el aprendizaje se requiere del fenmeno de la recompensa el que a su vez involucra:
1) al aprendizaje asociativo, como el encargado de establecer vnculos entre los diferentes estmulos que
habitualmente son llamados condicionados e incondicionados; 2) la motivacin que es producida generalmente
por condicionamiento pavloviano; y 3) el placer. As como por un lado el aprendizaje requiere de la recompensa,
por otro necesita de un neu- rotransmisor llamado dopamina. Las neuronas dopaminrgicas actan como
moduladores: el cuerpo estriado participa en la integracin de las aferencias corticales glutamatrgicas, que
corresponden a las seales del ambiente. Cuando dos seales diferentes (dopaminrgica y glutamatrgica) se
descargan juntas sobre una misma neurona se produce un refuerzo de sus conexiones sinpticas, formando
asociaciones entre un determinado estmulo y una determinada respuesta. La dopamina tambin participa en el
aprendizaje procedural que es el que tiene que ver con los "hbitos", y lo realiza a travs de estmulos
condicionados que son capaces de producir respuestas conductuales automatizadas. Todas las drogas adictivas
pueden aumentar la dopamina en el ncleo acum- bens. Esto es finalmente lo que produce la asociacin entre
estmulos ambientales condicionados, llamado aprendizaje asociativo, y los hbitos o conductas estereotipadas,
llamadas a su vez, aprendizaje de hbitos. Segn lo anterior queda claro que lo que produce el craving son los
estmulos ambientales.

Farmacodependencias

Factores psicolgicos
G. Vaillant encontr que los sujetos que desarrollaban una farmacodependencia se hacan ms
dependientes de su medio en la medida que la sustancia qumica dificultaba su interaccin con ste.
Florenzano y cois, han revisado la relacin entre algunas funciones del Yo (por ejemplo la capacidad
de autocui- dado) y a tendencia a las conductas impulsivas o de riesgo, tan frecuentes en sujetos
farmacodependientes. Las formulaciones ms actuales se centran en el concepto de conductas
adictivas, las que comparten la caracterstica de que un trauma psicolgico interacta con procesos
psicobiolgicos para hacer que algunos individuos repitan sus experiencias traumticas de un modo
compulsivo o adjetivo. El modelo de la adiccin como enfermedad subraya el hecho que hay
sustancias exgenas que llegan a gobernar la conducta individual. Esto no significa que no exista
una mediacin psicognica para que la adiccin se implante. Tal como un exceso de adhesin al
modelo de enfermedad lleva a sobresimplificaciones biologizantes, el exceso de confianza en formulaciones psicodinmicas llev en el pasado a intentos psicoteraputicos fracasados. El punto
central de la polmica es el concepto de libertad de uso y prdida de control. El hecho que la droga
influya en los procesos de auto- regulacin de las emociones explica por qu se puede transformar
en algo necesario para la economa psquica de un individuo. La hiptesis de la automedicacin
explica el papel de la droga en la solucin de problemas crnicos de la persona en cuatro reas de
su funcionamiento: vida afectiva, autoestima, relaciones y autocuidado.
El dficit en estas reas llevan a explicar su vulnerabilidad al efecto de drogas especficas. Muy
frecuentemente existen antecedentes de traumatizacin en el desarrollo infantil de tipo grave, que
hace que prematuramente el nio pierda la ilusin de su omnipotencia, o la ilusin de la simbiosis
con la madre. En forma demasiado temprana el nio se da cuenta de su dependencia y de su
abandono, y no desarrolla su capacidad de cuidarse a s mismo. Estos traumatismos tempranos
explican que exista posteriormente una vulnerabilidad a cualquier experiencia traumtica, y que la
homeostasis afectiva sea muy frgil. La droga o el alcohol ofrecen un alivio farmacolgico rpido
frente a emociones disfricas extremadamente intensas. El dficit narcssta temprano ha sido
entendido desde el punto de vista de H. Kohut, quien ha insistido en la necesidad de una gratificacin normal del narcisismo en el desarrollo infantil. Las drogas posteriormente refuerzan un
sentido del self muy frgil en estos sujetos. La literatura reciente sobre comorbilidad tambin avala el
hecho que un nmero elevado de farmacodependientes presentan psicopatolo- ga asociada, a
veces grave, que comparten la existencia de un dficit evolutivo importante durante el desarrollo
infantil. Por otra parte, estudios epidemiolgicos recientes han encontrado una asociacin entre
problemas de farmacodependencias y ciertas alteraciones de personalidad, especialmente
antisociales y limtrofes, as como con entidades psicopatol- gicas como los trastornos depresivos.
En general pareciera haber consenso de que la psico- patologa evidente es importante en las
etapas ms avanzadas de la secuencia de D.B. Kandel antes descrita. La familia tiene un rol crucial
tanto en la proteccin como en el aumento del riesgo de consumo.

En varios estudios realizados por Florenzano y cois, acerca de las conductas de riesgo
adolescentes, entendiendo por ellas tanto el consumo de drogas y abuso del alcohol, como el
ejercicio prematuro de la sexualidad, las conductas juveniles delictivas y el ausentismo o desercin
escolares, se encontraron diversos resultados significativos, entre los cuales destacan:
Los escolares cuyas familias tenan un alto grado de cohesin y realizaban actividades conjuntas,
tenan un menor consumo que quienes pertenecan a familias desunidas.
Los escolares provenientes de familias flexibles, que enfrentaban creativamente situaciones de
crisis, presentaban menor consumo que quienes venan de familias rgidas, con respuestas
estereotipadas.
La capacidad de resiliencia o de rebotar cuando se presentaban problemas era otra
caracterstica de las familias con ndices menores de conductas de riesgo.

9
5

fsico, presenta enfermedades ligadas al estrs y tiende a mantener relaciones cercanas con
personas farmacodependientes. Psicodin- micamente existen problemas en el rea del narcisismo,
y necesitan un tratamiento a veces independiente del -farmacodependiente.
El rol de la relacin madre-hijo es subrayado por las investigaciones epidemiolgicas y clnicas.
El tener una madre convencional, psicolgicamente estable y con una buena relacin con sus hijos
tambin se asociaba con menor consumo. A la inversa, se asociaban con mayor consumo, entre las
caractersticas maternales d personalidad la falta de convencionalismo, el bajo control impulsivo,
relaciones interpersonales ms difciles y el peor grado de ajuste psicolgico. Asimismo, el menor
tiempo pasado con los hijos, ia menor identificacin del adolescente con su madre y la extrema
autonoma de ste, se asociaban con mayor consumo. Los tres factores globales ms relacionados
con menor consumo fueron la estabilidad psicolgica, la conducta convencional y la calidad de la
relacin madre-adolescente. El factor ambiental est tan relacionado con el consumo que incluso un
ambiente de consumo" puede inducir fenmenos agudos similares a los producidos por la sustancia
y cambiar la tolerancia. No es raro que los adolescentes beban una bebida alcohlica en una
discoteca y no sientan efecto alguno, pero al beber la misma bebida alcohlica en un contexto diferente, por ejemplo, una tarde en su casa a escondidas, se sientan mareados.

Perspectiva ecosistmica

Desde esta perspectiva, que agrega al anlisis de la multicausalidad, el de las dinmicas de

sistemas complejos e nterdependientes. resulta interesante examinar las funciones que adquiere la
droga en distintos niveles de organizacin. Estas funciones resultan de la confluencia del efecto de
la droga con las vulnerabilidades preexistentes en un determinado nivei sistmico. As, en el nivel
biolgico, las drogas llegan a formar parte del sistema neurofisolgico relacionado con la respuesta
al refuerzo. Y, tambin en el individuo, los efectos sobre la vivencia que resultan de la accin
neurofisiolgica -atenuacin de sensaciones negativas, facilitacin de relaciones interpersonales,
sentimiento de valor personal- cumplen una funcin en adolescentes con deficiencias en habilidades
cognitivas y sociales, con sus consecuentes experiencias de fracaso y mar- ginacin. Por otra parte,
los efectos descritos dan al joven que consume drogas la sensacin de poder e independencia
respecto a su familia, a la vez que proporcionan una pertenencia e identidad asociada al grupo de
pares, junto al cual canaliza tambin sentimientos de rebelda frente a la sociedad. De este modo, es
posible llevar el anlisis de las funciones de la droga a niveles supraindividuales, como la familia y la
organizacin social y econmica de un pas, puesto que, como se sabe, el circuito consumidoresproveedores-traficantes-productores, es un poderoso factor que contribuye a mantener y amplificar
el consumo de drogas.

Tratamiento

El tratamiento del abuso de drogas es una tarea compleja en todos sus niveles. El sujeto puede
sentir que se le coarta su libertad en un programa teraputico estructurado. La familia, que puede
sentirse fracasada por tener un miembro que consume drogas, puede estar mal dispuesta a
entregarle apoyo o sentirse poco capaz de hacerlo. Adems, hay que considerar que existe una gran
diversidad, tanto en aspectos individuales del abuso de drogas (en la gravedad de la conducta
adictiva, en el tipo de drogas que se consumen y en la existencia o ausencia de comorbilldad) como
en el contexto familiar y social del joven. Todo lo anterior agrega complejidad a cualquier intento
teraputico y hace intil la bsqueda de soluciones simplificadas y de caminos nicos y excluyentes,
por lo que resulta comprensible que no exista un slo modelo de tratamiento eficaz. Cada vez existe
ms consenso sobre algunas lneas globales que deben tener los programas teraputicos, aunque
su aplicacin sea muy diversa. stas Incluyen: enfoque biopslcosocial, trabajo interdisciplinario,
insercin en la comunidad y participacin de la familia. Slo asi se puede lograr que un tratamiento
sea lo suficientemente flexible como para adecuarse a las necesidades y recursos especficos de
una comunidad, de una familia, y de un joven.
El consumo de sustancias qumicas era rna- - yor entre adolescentes de hogares donde
los padres tendan a resolver sus problemas utilizando un exceso de alcohol, o consumiendo
hipnticos o tranquilizantes.
El consumo aumentaba en familias con padres con dificultades emocionales graves, o con
padres separados. Lo que tambin se asociaba a situaciones de violencia o maltrato
intrafamiliares.

Factores ambientales

Entre los aspectos ambientales, es claro que la socializacin temprana influye en la tendencia a
utilizar sustancias qumicas. Existe tambin una correlacin entre la presencia de
farmacodependencias y un ambiente familiar inestable en el sentido amplio: los hijos de padres
separados, o de padres con psicopatologa mayor, o de hogares donde se consumen sustancias
qumicas con frecuencia, y el desarrollo de consumo mayor de sustancias qumicas en la
adolescencia. Por otra parte, es claro que un ambiente familiar funcional y adecuado tiene un efecto
protector. Distintos estudios han mostrado que hay tasas ms elevadas de alcoholismo en los
niveles socioeconmicos bajos, y en los sectores ms rurales. La evidencia no es tan clara para el
consumo de sustancias qumcas entre adolescentes, en que muchos de los estudios realizados con

Farmacodependencias

tcnicas epidemiolgicas han encontrado una mayor tasa de consumo en sectores ms

acomodados, mientras que aquellas encuestas realizadas por cientistas sociales encuentran una
gradiente asociada con el nivel de pobreza. Existen profesiones de mayor riesgo: aqullas en las
que se est en mayor contacto con sustancias qumicas, sea por razones de expendio o distribucin,
as como aquellas personas que tienen situaciones sociales en que les ofrecen drogas
frecuentemente, o en aqullas en que hay poca estructura en los horarios diarios: escritores, artistas,
o personas que recorren distancias o lugares con horario ms o menos libre.
La red social inmediata influye poderosamente en el consumo de sustancias qumicas: los
amigos presionan a muchos jvenes que no hubieran consumido motu propio, y el setting de
consumo es una de las reas de intervencin ms importantes para la mayora de los investigadores
actuales err cuanto al diseo de estrategias teraputicas. Los controles legales, sea de la
accesibilidad, de la edad de consumo, o del trfico y distribucin, estn claramente unidos a la tasa
de consumo, as como las medidas impositivas y el costo de las sustancias legales. Tanto en nuestro
medio como en otros lugares se ha vinculado el mayor consumo en estratos bajos con la falta de
oportunidades laborales o educacionales. Medios audiovisuales como la televisin pueden fomentar
el uso de sustancias qumicas sea en forma directa (a travs de avisaje promocional) o indirecta (al
mostrar a sus hroes, cantantes, o actores famosos consumiendo alcohol o tabaco, y sugerir que
son modelos dignos de ser imitados).
Es indudable, finalmente, que la familia tiene un rol central en la gnesis y mantenimiento de
estos problemas: la actitud permisiva de los padres, y el consumo de sustancias qumicas de stos
son dos factores que los estudios muestran una y otra vez que estn correlacionados al consumo de
drogas de los adolescentes. Otro concepto importante en el rol de la familia es el de codependencia,
que seala que la pareja del adicto tiene tambin alteraciones de personalidad, y utiliza defensas
semejantes, tales como negacin, proyeccin y racionalizacin. Asimismo, desarrolla fciles
sentimientos de vergenza, baja autoestima y conductas compulsivas. El trmino tiene un valor
didctico, para explicar a la familia su rol en el mantenimiento del problema, uno psicolgico; tanto
en el plano interpersonal como intrapsquco, y es finalmente un concepto diagnstico. El codependiente tiene su autoestima basada en su capacidad de influir en los sentimientos y conductas
de otras personas, aunque esto le traiga consecuencias negativas. Tiende a asumir responsabilidad
por los dems, dejando de tomar en cuenta las propias necesidades. Tiende a relacionarse con
personas con problemas de personalidad, de dependencias qumicas y con falta de control
impulsivo. Presenta sntomas tales como depresin, hpervigilancia, angustia, conductas
compulsivas y uso de sustancias qumicas; tiende a utilizar en exceso defensas de tipo negacin, es
vctima frecuente de abuso sexual o
La percepcin relativa al fenmeno de las drogas ha ido cambiando y evolucionando de una
manera muy rpida. Como consecuencia, las prcticas asistenciales tambin evolucionan y se
diversifican, existiendo tres grandes corrientes: 1) los programas libres de drogas; 2) los programas
de mantenimiento de opiceos (para los dependientes a opiceos); y 3) los programas de reduccin
de riesgos y daos (de menor exigencia, con el objetivo de mejorar la adherencia a tratamiento).
Hasta hace muy poco, estas tres orientaciones eran antagnicas e incompatibles entre s, pero
lasltmas tendencias apuntan hacia un modelo integrados global, abierto y flexible. Dentro de las
variadas y complementarias intervenciones que se utilizan en el tratamiento de las adicciones hay
tres que han demostrado ser de vital importancia, stas son la Entrevista motivacional, la Terapia
cognitivo Conductuai y la Terapia familiar, que se detallarn a continuacin:
Entrevista motivacional (EM). Es una forma de intervencin psicosocial breve, destinada a ayudar
a las. personas a modificar hbitos. Se debe utilizar en todos los adolescentes con consumo
perjudicial/dependencia, El fundamento terico de la EM asume que la persona se encuentra en
ambivalencia respecto de su decisin de cambio, por lo que el profesional implementa un estilo
emptico, desarrolla las discrepancias de una forma no confrontacio- nal y estimula la autoeficacia
del paciente. La EM se desarrolla a lo largo de una o muy pocas sesiones, pero tiene tendencia al
deterioro de su efecto a travs del tiempo cuando se imple- menta como intervencin nica en
adolescentes con consumo perjudicial/dependencia.

Terapia cognitivo-conductual (TCC). Su

fundamento terico se basa en las teoras del aprendizaje (condicionamiento clsico, condicionamiento operante, aprendizaje social) y la psicologa cognitiva. En las dependencias, la TCC
posee diversas aplicaciones, tales como el automonitoreo, manejo de contingencias, control de
estmulos o entrenamiento en habilidades de distinto tipo. La mplementacin ms completa de la
TCC est representada por los programas de Preve'ncin de Recadas los que renen una serie de
intervenciones que tienen por finalidad ayudar a que las personas portadoras de una adiccin
aprendan a conducirse mejor, modificando aquellos pensamientos y conductas que facilitan la va a
la recada, al tiempo que se adquiere un patrn general de conducta (estilo de vida) compatible con
la recuperacin. Un significativo cuerpo de evidencia ha demostrado quo -tal como en adultos- la
aplicacin de la TCC en adolescentes abusadores y dependientes es efectiva para reducir el uso de
sustancias y sus problemas asociados. Se debe utilizar en forma individual o grupal en todos los
planes de tratamiento, tanto ambulatorio como residencial.

Terapia familiar (TF). Consiste en un grupo heterogneo de intervenciones que consideran que el
problema de la dependencia a sustancias en adolescentes nteracta circularmente con el
funcionamiento del sistema familiar. De este modo, los distintos modelos de TF plantean que el
enfrentamiento del problema por l cual un adolescente consulta requiere mplementar cambios
significativos en su entorno social directo, debilitando factores que contribuyen a la dependencia, a la
vez que se fortalecen aquellos aspectos facilitadores de su recuperacin. Como caractersticas comunes a todos los modelos de TF es posible considerar su alto grado de adaptabilidad a distintas
situaciones clnicas. Una reciente revisin de la efectividad de laTF en adolescentes muestra que
esta intervencin es ampliamente efectiva. Se debe utilizar en-todos los planes de tratamiento.

Objetivos generales del tratamiento farmacolgico

El tratamiento farmacolgico tiene como objetivos centrales:

Tratamiento de la des intoxicacin y del sndrome de privacin.
Atenuacin de la apetencia por la droga, especialmente en las semanas siguientes a la supresin.
Tratamiento de la comorbilidad.
Tratamiento de las complicaciones neuro- psicolgicas y mdicas.
Prevencin de la recada.
Sustitucin de la droga por otra similar, pero con efectos ms benignos y compatibles con una
vida social relativamente normal.
A continuacin se especifica el manejo para algunas drogas en particular:
Cocana. Manejo del sndrome de privacin segn las fases propuestas por Gawin y Kle- ber:
Fase 1, de crash: dura desde horas hasta dos das.
Fase 2, de privacin: dura hasta 10 semanas.
Fase 3, de extincin: desde 0 hasta 10 meses
o
ms de duracin.
Agentes dopaminrgicos (agonistas). Los ms conocidos son la amantadina, L-Dopa, bromocriptina
y metilfenldato. stos podran disminuir los sntomas de privacin en la etapa de crash, pero su
utilidad en el largo plazo no est confirmada.
Antidepresivos. Los ms estudiados son la desipramina, imipramlna, fluoxetina, fenelzina,
trazodona y bupropln. tiles para tratar la sin- tomatologa depresiva tpica de la fase de crash y
podra ser til para disminuir el craving por la accin de estimulacin dopaminrgica de algunos
antidepresivos.
Otros. Se ha demostrado cierta utilidad en el uso de carbamacepina en los sntomas de
privacin para disminuir el craving. El neuro- lptico de depsito flupentixol ha mostrado poseer
similares propiedades estimulantes do- paminrgicas al usarse en bajas dosis.
Anfetaniinas. Los antldepresivos pueden ser de utilidad para disminuir el deseo o compulsin a
consumir la droga durante la fase de desintoxicacin e intermedia. No se han demostrado beneficios
en etapas posteriores cuando el paciente no presenta adems un trastorno del estado de nimo.
Marihuana. No se ha demostrado un manejo farmacolgico especfico que ayude en el
sndrome de privacin o en el mantenimiento de la abstinencia. Es de vital importancia tratar
adecuadamente los trastornos psiquitricos comrbidos o las complicaciones del uso de esta droga.

Opiceos:

Agonistas. De opioides (principalmente metadona): parciales (buprenorfma); y drogas no

opioides como agonistas a2-adrenrgicos (clonidinay la lofexidina). Pueden ser tiles en la
desintoxicacin de herona y otros opioides ilcitos.
Naloxona o naltrexona. Se utilizan en la desintoxicacin rpida de opioides para precipitar la
abstinencia.

Tranquilizantes. Barbitricos de larga accin o benzodiacepinas. Se proporcionan sedantes con

una tolerancia cruzada para prevenir los sntomas de abstinencia y se disminuyen de forma gradual.
Las estrategias del tratamiento de rehabilitacin generalmente proceden de forma similar a ias de
otros abusos de sustancias.

Tabaco:

Chicle de nicotina. Forma de sustitucin farmacolgica en la que el hbito de fumar es

interrumpido mientras se mantienen los niveles en sangre de nicotina, para minimizar los efectos de
la abstinencia.
Mecamilamina. Consiste en un tratamiento aversivo en el que se produce el bloqueo de la
nicotina.
Bupropin. Antidepresivo utilizado con buenos resultados en la dependencia a nicotina.
Vareniclina. Aprobada el ao 2006 en los EE.UU. para dejar de fumar. El frmaco bloquea el
efecto de la nicotina al impedir que sta se una a los receptores de nicotina. Ello hace que fumar sea
cada vez menos placentero, ya que no se estimulan los receptores de nicotina.
Diazepam. Ocasionalmente se usa de forma complementaria.
Antipsicticos. En casos extremos, cuando la alteracin es importante.
.i
PSIQUIATRA SEGUNDA EDICIN

Farmacodependencias

Alucingenos. Por lo general, los pacien- biente tranquilo con mnimos estmulos, enfa- tes
intoxicados pueden ser tranquilizados en tizando la accin temporal de la droga, relacin a sus
terribles experiencias, en un am-

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Alcoholismo

la muerte A medida que aumenta la cantidad de alcohol en la sangre se produce un cierto grado de
desmhbcin y facitacin soc con una pequea euforia, pero posteriormente hay un efecto
inhibitorio del sistema nerv0 central, lo que lleva a reducir la ansiedad y son frecuentes ciertos
sentimientos de culpa que puede presentar el paciente por las con secuencias de su consumo,
generndose as un circulo vicioso de mayor consumo. Aparece incoordinacin motora, nistagmo,
dificultades en a marcha, rubicundez facial, hiperemia conjuntiva!, dilatacin pupilar, cierta
taquicardia confusion mental y alteraciones de conciencia con fallas de memoria (biackouts o
"apagn)
El pensamiento y el habla se entontecen y puede agregarse disartria. En ocasiones se presenta
labilidad emocional, alteraciones del juicio, trastornos cognitivos, alteraciones conducales,
desinhibicin de impulsos con descontrol en la sexualidad y conductas agresivas. Las conductas de
riesgo en general y las agresiones (hacia s mismo o hacia terceros) pueden facilitarse por estas
desinhibiciones.
Si se produce sueno ste es profundo y sin actividad onrica; al reducirse la alcoholemia la persona
despierta y tiene dificultades para vol- Vf[ 8 ^nciliar el Sueo. Despus de la intoxilci8S,rMlsfe5rtwre*q
puede prolongarse entre algunas horas y n2Sta un da, dependiendo del grado de intoxicacin
alcanzado. Es frecuente que aparezca cefalea, disforia y malestar general. Adems un estado
ansioso, sudoracin, nuseas y vmitos.
A igual alcoholemia los bebedores crnicos tienen menos efectos que los bebedores espordicos.
En a labia 8-3 se muestra la relacin Pntre alcoholemia y grado de intoxicacin en sujetos no
alcohlicos. En los pacientes alcohlicos se obtiene una intoxicacin leve con 300 mq/dL y se han
descrito casos de pacientes que han sobrevivido a alcoholemias de 700 mg/dl.
La aparicin de los signos de intox.cacori sera ms orecoz a mayor rapidez de absorc.on del aL
rohol desde el estmago, la que a su vez ae vera
InfluldalxxteP-^^S,,
dentr
dos

retardarse

jfl

#OVlos

tambin
Tabla 8-3 Alcoholemia y grado de intoxicacin en sujetos no alcohlicos

Al'-oholcmu
1

OO-mgj'dl
ZOOma'dL
300mg/dt
400mg/c&
-500 mg/dl

ronELChf laje9islacin actual relacionada con las cifras de alcoholemia y la conduccin de vehculos
establece
que
se conduce en "condiciones fsicas deficientes" con una alcoholehSra0,499%0(9/Uy
bai0lainfluea el alcohol cuando la alcoholemia est entre
una9f yp 9 9%Q 10 que se sanciona como una falta. En cambio, si la alcoholemia es igual

o superior al ,00 g%0 se cataloga como estado

de ebriedad y constituye un delito.
Como referencia es destacable tener en cuenta que algunas variables que influyen en la
alcoholemia son sexo, peso, ayuno y canti
alcohol consumido. En la Tabla 8-4 se
presentan las alcoholemias (g%o) segn sexo, ayuno, ingesta y cantidad de alcohol ingerido.
109
En relacin con el diagnstico diferencial la intoxicacin alcohlica debe distinguirse de cuadros
neurolgicos con alteraciones de la marcha e incoordinacin motora (patologa cerebelar, esclerosis
mltiple, Enfermedad de Huntington), de la ingesta de otras sustancias txicas (etiienglicol) o de la
intoxicacin por litio. En una intoxicacin grave por alcohol se puede producir un estado estuporoso,
con marcada ataxia que impide estar de pie, vertl9s vmitos profusos. De progresar el auniento de la
alcoholemia se puede llegar al coma Ha respiratoria y muerts.

dad de

PSIQUIATRA SEGUNDA
EDICIN

sin a terceros y de objetos) y amnesia posterior de lo ocurrido. Se trata de la denominada

embriaguez patolgica, la cual se cree que podra corresponder a algn dao orgnico cerebral
producto de una epilepsia, de algn traumatismo, de alguna encefalitis o de otra patologa cerebral.
Tambin puede observarse esta reaccin en pacientes con. esquizofrenia, retardo mental, demencia
o graves trastornos de la personalidad. Incluso se postulado que esta reaccin puede aparecer en
casos de simulacin. Se puede producir cualquier edad y dura de minutos a pocas horas. Aunque
todava es un diagnstico controvertido lo importante es investigar las posibles etiologas, especialmente las relacionadas con alteraciones del lbulo temporal.

Tabla 8-4

Alcoholemias (g/L) segn sexo, ayuno, ingesta y cantidad de alcohol ingerido Aicoholemil

Mujer 55 kg 1
, Ayuno tuficomik
:

- 0,18

"

ti.
rr*F
0;2
iliillil

. 0,2 6 ;: 0r .

...

Alcoholemia

Consumo.
20 cm3 Apenovade ans.
- Aaennvqia-pacnr' >- . 50 en1 suiMmrnmimmkiimm
'devuia{VeOTauta)
r,~-1
40cm3 mrifcwdfa.iiu -
150
~1 copid^v
cm,3
250
I aiadecervm
cm3
40 cm3 ' KiajattvQ ", - r

m Hombre 75 kg

W
45"
K?

--'o
;;
iSSS^

40' "'or-
ir;
T

40

Con
comida
.". o,07 o.Of
'0vl4:\
:
o,n

. II8IIIS-. 0,10
1

oM'

Sndrome de abstinencia
Gran parte de los alcohlicos desarrolla un sndrome de abstinencia o de privacin simple al
reducir las dosis consumidas o bien al suspender transitoriamente el consumo de alcohol cuando se
ha estado bebiendo en forma continuada. Con menos frecuencia y con menor intensidad puede
aparecer este cuadro en quienes abusan de alcohol. Los sntomas aparecen entre cuatro y doce
horas despus de la ltima dosis de alcohol; se alcanza ei mximo a las 24 a 48 horas y regresan
en la mayora de los casos entre cinco y siete das, sin tratamiento. Una de las caractersticas ms
destacadas es el temblor de extremidades superiores, lengua, labios y prpados. Adems se puede
presentar debilidad importante, nuseas y vmitos, cefaleas, boca seca, diarrea, inapetencia,
aumento dela temperatura, del pulso y de la presin arterial, dilatacin pupilar, exaltacin de los
reflejos profundos, sudoracin profusa, fallas de concentracin y de memoria, alteraciones
perceptivas (ilusiones y alucinaciones visuales y auditivas de tipo alucintico), insomnio e irritabilidad
fcil. Las alteraciones del sueo, la hiperactividad autonmica y las fallas de memoria y
concentracin en los alcohlicos consumidores de altas cantidades de alcohol suelen persistir ms
all de una semana, incluso en ocasiones hasta unos seis meses. Desde el punto de vista clnico el
sndrome de privacin simple corresponde a una alucinosis, comnmente reconocida como un
estado de espi- rituamiento por los pacientes alcohlicos. El sndrome de abstinencia simple puede
complicarse y evolucionar hacia un derium tremens. Este ltimo cuadro se presenta en
alrededorde! 5% de los pacientes que se hospitalizan por un sndrome de abstinencia alcohlica;
cursa con grave hiperactividad autonmica con taquicardia y fiebre, agitacin psicomotora y fenmenos deliriosos (vivencias, ideas y alucinaciones deliriosas, de preferencia estas ltimas de tipo
zoomrfico como araas, alacranes, etc). Aun

102

Alcoholism
o

que cerca del 80% de los delirium tremens se resuelven en unas 72 horas, el 5% puede llegar a ser fatal
por una neumona por aspiracin, una insuficiencia heptica o un shock.
1 antecedente de una epilepsia o de crisis convulsivas en el pasado constituyen un mayor riesgo para la
aparicin de crisis convulsiva como reaccin de hiperexcitabilidad del sistema nervioso (esto puede ser aun ms
riesgoso si junto con el alcohol hay privacin de benzo- diacepinas). Las convulsiones tnico-clnicas se
presentan en el 10% al 20% de los casos de abstinencia alcohlica; en estos pacientes es importante el
diagnstico diferencial con algn cuadro neurolgico en que haya alguna focalizacin o bien exista el
antecedente de un traumatismo encefalocraneano (TEC) o claros signos de este ltimo. Para investigar estas
posibilidades un estudio de neuroimgenes puede resultar bastante til. Si el paciente tiene el antecedente de
crisis de pnico, durante ia privacin stas pueden reaparecer o intensificarse. La patologa cardaca previa
tambin puede descompensarse durante la abstinencia, especialmente las arritmias.

Deteccin del alcoholismo

Uno de los instrumentos ms utilizados como tamizaje (seleccin de casos con dificultades para el consumo de
alcohol) para detectar bebedores problema en cualquier poblacin es la Escala Breve del Beber Anormal, ms
conocida como EB8A. Es un cuestionario autoapli- cado de siete preguntas con respuestas s-no, con un punto
de corte que puede ser de 2 3 para separar los posibles casos de bebedores problema. Una versin de la
escala adaptada a la poblacin chilena se presenta en la Tabla 8-5.
En Chile en un estudio realizado por CONACE en el ao 2000, sobre una poblacin de 44.421 sujetos de
12 a 64 aos, representativa de una poblacin general de casi 8 millones de habitantes se encontr que en el
ltimo mes haba bebido alcohol el 53% de los entrevistados y result bebedor problema (EBBA positivo) el
24%. Al extractar los resultados de los jvenes se encontr que en el grupo de 12 a 18 aos el 34,5% de los
hombres y el 20,4% de las mujeres fueron EBBA (+), y en el grupo de 19 a 25 aos los porcentajes fueron del
39,6% y el 18,3% para hombres y mujeres, respectivamente.
Otros instrumentos de tamizaje son el AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification, cuestionario de 10
preguntas que separa, de acuerdo con las preguntas respondidas afirmativamente, el consumo en riesgoso y
daino), el MAST (Michigan Alcoholism Screen Test, cuestionario autoaplicado de 22 preguntas) y el CAGE (de
4 preguntas para detectar seales de dependencia). El CAGE corresponde al acrnimo en ingls de las letras
de inicio de las preguntas especficas; Cutting dawn (problemas al dejar de beber), Annoyed (molesto por las
crticas), Guilt (sentimiento de culpa) y Eye-opener (consumo matinal).

Tabla 8-5

Escala breve del beber anormal

li. .Hanhabido, problemas entre Ud y su pareta a causa dei trago? . i. Ha perdido ansigos(as) o poioios(as) por el
trago?
3.

Ha tenido ganas de disminuir o que toma?

4.

Le ocurre en ocasiones que sin darse cuenta termina tomando ms de lo que pensaba tomar?

5.
6.

Ha tenido que tomar alcohol en las maanas?

Le ha ocurrido que ai despenar, despus de haber bebido en la noche anterior, no se acuerda de parte de 10 que
pas?
Le molesta que lo critiquen por la forma en que toma?

7.

PSIQUIATRA SECUNDA EDICIN

Cuando el objetivo es precisar el diagnstico se sugiere recurrir a las entrevistas estructuradas

como la CIDI (Composite Internacional Diagnostic Interview) en que se puede pasar slo la seccin
correspondiente a abuso y dependencia de sustancias, o bien aplicar el instrumento completo para
determinar si existe comorbilidad con otras patologas psiquitricas.

Repercusiones mdicas

Durante la evolucin del abuso y dependencia de alcohol es muy importante pesquisar las repercusiones mdicas que stos tienen. En la Tabla 8-6 se enumeran los signos, sntomas y
hallazgos de laboratorio que pueden aparecer en estos pacientes.
En cuanto a los sntomas gastrointestinales se puede encontrar: dolor, distensin, nuseas y
vmitos. Tambin puede aparecer gastritis y lceras gstricas; hgado graso y hepatitis (que pueden
ser reversibles dependiendo del dao ya instalado y de la abstinencia que logre el paciente). La
cirrosis ocurre en el 10% ai 20% de los alcohlicos y en alrededor del 25% el diagnstico es pre
mortem. Con una cirrosis ya consolidada ms del 50% de los pacientes muere antes de cuatro
aos. Las mujeres tienen una mayor susceptibilidad para los daos gastrointestinales.
Las repercusiones cardiovasculares son hipertensin arterial, accidentes vasculares
enceflicos, insuficiencia cardaca e incluso muerte sbita. Las miocardiopatas al igual que las
miopatas son ms frecuentes en las mujeres. Si bien los bebedores moderados tienen menor
riesgo de enfermedad coronaria, esto es ms marcado para los sujetos de menos de 65 aos.
Los sntomas hematolgicos dependern de los efectos directos del etanol, de las deficiencias
nutricionales secundaras al consumo y de la enfermedad heptica. Se ha encontrado anemia
macroctica. La leucopenia y la trom- boctopenia pueden servir como marcadores de alcoholismo
antiguo. La ingesta aguda no altera la coagulacin.
El sistema nervioso central se ver afectado en el alcoholismo por los efectos neurotxi- cos
directos del etanol, como tambin por factores nutricionales y genticos asociados. En la
intoxicacin se comprometen las funciones vestibulares y cerebelares, las cuales provocan
nistagmo, dsartria y ataxia; en casos ms graves se puede llegar a la confusin leve, el estupor, la
falla respiratoria y el coma. En el coma alcohlico el diagnstico diferencial debe plantearse con
alguna sobredosis de sustancias o frmacos, con un traumatismo encefaiocra- neano, con una
hipoglicemia, una meningitis o una cetoacidosis.

Tabla 8-6

Signos, sntomas y hallazgos de laboratorio frecuentes en pacientes alcohlicos

Signos
Sntomas:
Exmenes de laboratorio
irai T.'.Luhn's t nema palimi gmet'ofhiyiahipeiirrDru fie i,

pi||Pt , pirii- htpjtoWjjfij _espTiiBnMgaln,''''q;Ji'

. u Ji * 'iperK-'v-i m troiai} MndorFt: ^^uytre^^fniQjjat;'

jl jnn ijfin pt lrbitnq, i^tenu
_____^ \
Incres' rcrabihr~rni'gii? blr S
'omini1 'ji|T je > le^iiirtad'mui'ulu-, miseob t-onfiisiou <

P'pi'ui -m.i !i x L iK 'nu

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a niorr imeiri > IKJPP K rdc-: a mn-,ainmiLjs u timi 1 KO p ri de i i n 1 U irm ^liiumirttansp^i P i l i

2
4

Alcoholismo

La encefalopata de Wernicke se caracteriza por la trada clsica de delirium, nistagmo y ataxia. En los
casos ms graves puede tenerse una diplopia por parlisis de los msculos rec- toiaterales. La mayora de los
pacientes cursa con desorientacin marcada y alrededor de un tercio de'ellos presenta la trada sintomtica. Este
cuadro se produce por una deficiencia crnica de tiamina (mala alimentacin con reduccin de alimentos ricos sn
tiamina e inhibicin de la absorcin intestinal de esta vitamina por el alcohol), lo que ocurre en alcohlicos de
argo tiempo de consumo. Se instala en general en algunos das, pero veces puede aparecer en forma aguda
en pacientes que tienen el dficit de tiamina y han recibido una carga importante de glucosa sea oral o por va
intravenosa.
En un porcentaje importante de estos pacientes (cerca del 75%) tras la recuperacin persistirn alteraciones
de memoria y se establecer el cuadro denominado sndrome de Korsakoff, que corresponde al trastorno d'
memoria persistente caracterstico del alcoholismo. Este sndrome puede tener otras etiologas y presenta
desorientacin temporoespa- cial, falsos reconocimientos y fabulaciones de perplejidad.
Dado el aumento importante del consumo de alcohol en las mujeres hay que tener en cuenta los efectos del
alcohol sobre el embarazo: abortos espontneos, riesgo aumentado de prematuridad y bajo peso al nacer. Una
complicacin ms grave es el sndrome alcohlico fetal en que el recin nacido presentar alteraciones faciales
cori pliegues oculares epicnticos, cornetes poco formados, dientes pequeos, malformaciones cardacas (comunicacin interauricular o comunicacin interventricular), surco palmar aberrante, limitacin del movimiento
articular y microcefalia con retraso mental. Se puede presentar en el 6% de ios hijos de madres alcohlicas. En
ocasiones persisten trastornos del aprendizaje e hiperac- tividad motora en dichos nios.

Repercusiones psiquitricas

Respecto a las complicaciones psiquitricas propiamente tal del alcoholismo se pueden enumerar los blackouts,
la alucinosis alcohlica, el deiirium tremens, la embriaguez patolgica, la paranoia alcohlica, el trastorno
amnsi- co (encefalopata de Wernicke y sndrome de Korsakoff) y la demencia alcohlica.
Los b/ackouts corresponden a episodios breves y transitorios de amnesia inducidos por el alcohol, que
pueden presentarse durante la intoxicacin. Estas fallas de memoria reciente aparecen en dos tercios de los
alcohlicos, pero tambin pueden darse en bebedores problema o incluso en bebedores sociales cuando han
tenido una ingesta importante de alcohol. Durante la ingesta los pacientes actan de manera bastante normal, sin
que necesariamente quienes los acompaan adviertan alteraciones de importancia; sin embargo, al da siguiente
no recuerdan nada de lo ocurrido. Cuando hay consumo o abuso concomitante de benzo- diacepinas los
blackouts son ms frecuentes.
La alucinosis alcohlica corresponde a un cuadro con un compromiso de conciencia leve que se produce
como parte de un sndrome ; de abstinencia y que se caracteriza por alucinaciones principalmente auditivas,
bastante ntidas, de predominio vespertino nocturno, que aluden al paciente (con contenidos amenazantes,
persecutorios, depreciatorios y crticos), muchas veces acompaadas de ideas persecutorias o de referencia.
Pueden presentarse alucinaciones visuales, pero stas son ms vagas (como sombras o animales no bien
definidos). Este cuadro se Instala despus de algunos aos de alcoholismo y de preferencia despus de los 40
aos, principalmente en los hombres. En un joven que presente estos sntomas y que persistan una vez que se
ha aclarado la conciencia es perentorio descartar el diagnstico de esquizofrenia o de otro tipo de psicosis
crnica.
Una patologa discutible ha sido la paranoia alcohlica. Se instala en forma gradual despus de varios aos
de alcoholismo y la temtica dellroide gira principalmente en torno a los celos. Los pacientes sospechan de
Infidelidad de la esposa e interpretan diversas conductas de sta como parte de un sistema para poder evitarlo y
juntarse con el amante. Cuando el paciente bebe no es raro que busque a la esposa y tenga conductas agresivas
e incluso homicidas. En otros casos las ideas son de tipo perse
cutorio y el paciente se refugia de los policas u otras personas.
El alcohol tiene efectos directos como neu- rotxico y lleva a dficit cognitivo transitorio. A medida que el
consumo se intensifica y/o se prolonga en el tiempo lo ms probable es que se vayan incrementando las
alteraciones neurocognitivas. Un nmero importante de alcohlicos (50% al 70%) presenta fallas de atencin, de
memoria, de clculo, de abstraccin, de percepcin visomotora y otras, las que en ocasiones pueden tener
mayor o menor reversibilidad en la medida que exista abandono del consumo y que no hayan transcurrido tantos
aos de abuso de alcohol ni se haya consolidado un franco dao cerebral. Los alcohlicos tienen cerebros de
menor peso y volumen por reduccin de la sustancia blanca y la sustancia gris cortical, especialmente de la

Alcoholism
o

corteza frontal superior. La progresin del dao cerebral puede conducir a la demencia, la cual ocurre en
alrededor del 10% de los pacientes alcohlicos. Se pueden agregar alteraciones del lenguaje (afasia), en las
pruebas de apraxia, en el reconocimiento de objetos (agnosia) y en la ejecucin de funciones ms especficas;
sin embargo, estas fallas no constituyen lo central del cuadro clnico. Estos pacientes tienen mayor riesgo de
presentar delirium tremens. El diagnstico de demencia alcohlica debe realizarse una vez que ha transcurrido
un tiempo de abstinencia y que se han recuperado los posibles dficit nutricionales. La eventual recuperacin de
algunas capacidades cogniti- vas ocurrir durante los primeros seis meses de abstinencia y tratamiento; ms all
de ese tiempo es muy poco probable que exista alguna reversibilidad de estas funciones.

Etiopatogenia

Para intentar comprender por qu una persona que consume una droga lcita o ilcita puede mantenerse como un
consumidor espordico, o transformarse en un consumidor habitual con una adiccin que lo haga dependiente de
la droga, es necesario aproximarse desde diferentes perspectivas. Son varios los factores que eonfluyen para.tratar de explicar la mul- tlcausalidad del alcoholismo y del abuso de sustancias en general. Los factores
neurobio- lgicos, a la luz de ios conocimientos actuales, tal vez sean los de mayor peso en la aparicin del
cuadro. Le siguen los factores psicolgicos y los factores socloambientales que incluyen el ambiente familiar,
social y cultural.
En la Figura 8-4 se esquematiza la relacin temporal entre los factores que facilitarn la instalacin de una
dependencia al alcohol. Los factores neurobiolgicos (genticos y de personalidad) actuarn como predisponentes; en cambio, la presencia de comorbilidad psiquitrica y la ocurrencia de hechos vitales significativos (como
viudez, cesanta u otros) se constituirn en factores precipitantes. El consumo de alcohol se mantendr en el
tiempo favorecido por factores psicosoclales y por el mismo sndrome de abstinencia. En el abuso y dependencia
los factores biolgicos sern determinantes por sobre los factores sociales y psicolgicos.
Otra manera de explicarse la interrelacin de factores que confluyen para generar abuso y dependencia de
alcohol es mediante la interaccin entre el sujeto, la sociedad y el alcohol propiamente tal. La disponibilidad y las
propiedades farmacolgicas del alcohol junto con los mecanismos de recompensa y refuerzo que tiene el
consumo interactan con la vulnerabilidad gentica y las caractersticas de personalidad del sujeto y a su vez con
las normas legales respecto al consumo de alcohol que puede imponer la sociedad, asociado a la presin que
ejercen los pares.

Factores neurobiolgicos

La gentica clnica del alcoholismo ha encontrado que cerca de la mitad de los alcohlicos tiene
antecedentes familiares de alcoholismo. Los estudios en gemelos han demostrado una mayor concordancia de
alcoholismo para los monocigotos que para los dicigotos. A su vez los estudios de adopcin han revelado que
hay cuatro veces ms riesgo de alcoholismo en los hijos de padres biolgicos con alcoholismo que cuando los
padres biolgicos no lo presentan, y esto es ms marcado para ios varones. Los hijos no alcohlicos de padres
no alcohlicos presentan ms efectos de intoxicacin con una ingesta moderada de alcohol en relacin con los
hijos no alcohlicos de padres alcohlicos.

Figura 8-4
Factores que influyen en la dependencia de alcohol

Factores
predisponentes

Factores . precipitantes

Factores i mantenedores

Genticos

Hechos vitales

Psicosociaies

Personalidad

Comorbilidad

Sndrome de abstinencia
--------------------------------------->

Los mnimos efectos de intoxicacin con altas dosis de alcohol anticipan un mayor riesgo de desarrollar
tolerancia y dependencia. El 40% de los hijos de alcohlicos presenta pocos efectos al ingerir alcohol. Se estima
en general que los factores genticos seran responsables del 50% al 60% de las variaciones respecto a la
respuesta al alcohol. Diversos estudios en animales y en humanos han dado cuenta de que hay varios genes
candidatos que influiran en la respuesta al alcohol, relacionados con segundos mensajeros (como el
AMPcclico), con neurotransmlsores (serotonina, dopami- na, GABA, oploides endgenos) y con el metabolismo
del alcohoi (alcohol deshidrogenada, enzimas del complejo ctocromo P450).

Alcoholismo

La menor prevalenda de alcoholismo en asiticos podra relacionarse con un dficit parcial heredado de la
aldehido deshldroge- nasa (enzima que metaboliza el acetaldehdo, principal metabolite del etanol). Este dficit
(asociado con la presencia del alelo ALDH2-2) se encuentra en la mitad de estas personas y cuando consumen
alcohol presentan un "rubor oriental" producto de los efectos txicos de la acumulacin de acetaldehdo, lo que
podra facilitar cierta aversin ai alcohol y en ese sentido constituir un factor protector frente al alcoholismo.
Al igual que diversas enfermedades complejas se puede considerar que el alcoholismo representa un
espectro de pacientes con diferente sintomatologa y gravedad de la patologa. Los factores genticos
involucrados en el espectro se pueden focalizar en el metabolismo del alcohol, la personalidad, la funcin cognitiva y la neurofisiologa. Actualmente se estn investigando diferentes endofenotpos (fenotipos intermedios que
afectan la susceptibilidad para la dependencia de alcohol) que puedan dar cuenta de diversos tipos de
alcoholismo y que sirvan como marcadores biolgicos. Por ejemplo, s ha vinculado la presencia del alelo largo"
del gen del receptor de dopamina D4 con un mayor craving tras la administracin de alcohol. Este gen tambin
se ha asociado con dficit atencional con hiperactividad y con esquizofrenia, lo que abre las posibilidades que
determinados genes estn involucrados en una predisposicin a varios espectros psicopatolgicos y no sean exclusivos de una nica entidad mrbida.
Los modelos animales resultan muy tiles para estudiar endofenotipos especficos relacionados con el
alcoholismo, como la preferencia por alcohol, la sensibilidad, la tolerancia y la dependencia. J. Mardones en Chile
gener una lnea de ratas con una alteracin en la preferencia por alcohol que ha servido para muchas
investigaciones en esta rea.
Entre los neurotransmisores Involucrados en la dependencia de alcohol merece especial atencin el cido
gammaaminobutrico (GABA), el cual forma parte del complejo receptor macromolecular GABA-Benzodiacepinas, donde adems participan receptores para barbitricos. La interaccin de los distintos receptores con sus
ligandos conduce a la modificacin de la movilizacin de cloro. En la Figura 8-5 se representa este complejo,
destacndose las acciones del etanol. Tanto el etanol en altas dosis, como los barbitricos pueden actuar
directamente sobre el canal de cloro llegando a producir gran inhibicin y clnicamente depresin respiratoria. Los
circuitos cerebrales involucrados en los mecanismos de adiccin sern tratados en el Captulo 7: Farmacodependencias.
Estudios electrofisiolglcos han encontrado que la onda P300 (onda positiva que aparece entre los 250 y los
500 milisegundos tras la aplicacin de un estmulo durante el estudio de potenciales evocados) est reducida en
alcohlicos y en hijos no alcohlicos de padres alcohlicos en relacin con controles. Este componente se
relacionara con algunas funciones cognitivas como la atencin y la memoria de trabajo. Tambin se ha
encontrado en alcohlicos una disminucin de ta actividad alfa con escasas oscilaciones de sta en el
electroencefalograma de reposo; este patrn corresponde a sujetos con aumento del alerta. Es interesante
sealar que cuando los pacientes beben alcohol la actividad alfa se incrementa,
Algunos estudios de resonancia magntica funcional orientados a investigar los mecanismos del craving
han evidenciado una activacin de la corteza prefrontal, del rea lmblca anterior, del tlamo anterior, del
cerebelo y de la amgdala en respuesta a estmulos gatillo del consumo de alcohol (como el olor a alcohol).
' La capacidad de liberar endorfinas que tienen et alcohol y otras drogas se asocia con los mecanismos de
recompensa y refuerzo positivo. El aumento de la actividad de las betaendor- finas (encefalinas) cerebrales sera
importante para el Inicio y mantenimiento del consumo de importantes cantidades de alcohol. En alcohlicos en
abstinencia se ha detectado una reduccin de la betaendorfina en el lquido cefalorraqudeo.

Factores psicolgicos y ambientales

En general una socializacin temprana favorecer la tendencia a emplear alcohol u otras sustancias
qumicas. Los estudios de adopcin tambin han encontrado una mayor frecuencia de alcoholismo entre los hijos
de padres biolgicos no alcohlicos que han tenido padres adoptivos alcohlicos, Cuando hay una familia
disfuncional, con un ambiente familiar inestable y consumo de alcohol el riesgo de alcoholismo en los hijos es
mayor.
Hay culturas que pueden promover el consumo de alcohol. Esto -se observa cuando hay consumos
episdicos y en grandes cantidades con ocasin de ciertas festividades o celebraciones. Al respecto hay
interesantes descripciones realizadas en Chile por J. Marconi hace ya algunos aos en grupos mapuches. El
grupo socioeconmico bajo tendra una mayor frecuencia de alcoholismo. Tambin es des- tacable que segn el
tipo de actividad laboral realizada puede ser mayor el riesgo de alcoholismo; por ejemplo, en personal vinculado

Alcoholism
o

a la industria vitivincola (desde operarios de vias hasta vendedores especializados de vino), en sujetos con
horarios poco estructurados y bastante actividad social, en empleados de centros de diversin y cualquier
persona en que el consumo de alcohol sea parte de su ambiente diario".
La presin que pueden llegar a ejercer los pares es determinante en el consumo y abuso de sustancias en
general y del alcohol en particular, sobre todo entre los jvenes. Ya en etapas escolares los cursos se dividen
entre los ms audaces, exitosos entre sus pares y con el sexo opuesto, y la mayora dejas veces con ms
conductas de riesgo en oposicin al grupo de los "tradicionales, fomes, tmidos y cortos de genio". Para ingresar
al grupo de los "audaces muchas veces el costo significa comenzar a beber alcohol como ellos.
La sociedad tambin puede favorecer o limitar el consumo de alcohol en funcin de las medidas legales que
se adopten relacionadas con: la accesibilidad a ste, el costo econmico, la edad autorizada para su expendio,
los lugares donde se venda y las regulaciones respecto a la propaganda de los distintos tipos de alcoholes. As
mismo los medios de comunicacin, en especial la televisin, son vitales para promover o reducir el consumo;
esto depender del tipo de avisos especficos que utilicen y de la promocin de modelos que sirvan como buen
ejemplo en la niez y adolescencia (hroes infantiles, actores y actrices de teleseries, cantantes y otros). La
prensa escrita, de menor divulgacin en la poblacin general, tambin tiene el desafo de poder constituirse en
un vehculo educativo respecto al consumo de alcohol.
No hay dudas del papel que le cabe a la familia en el consumo de alcohol. Cuando hay una actitud
permisiva para el uso de alcohol, o bien los padres (o hermanos mayores) son consumidores importantes el
riesgo de consumo en los hijos aumentar. Muchas veces ante crisis familiares una manera de evadir el conflicto
o reducir las repercusiones psicolgicas de ste es el consumo de dosis importantes de alcohol por los distintos
miembros de la familia. Dentro de la familia un concepto interesante es el de ia codependencia, que se aplica a la
pareja de quien es alcohlico. El codependiente habitualmente es una persona con alteracjpnes en su
personalidad que basa su autoestima en la capacidad de influir en los sentimientos y conductas del otro aunque
esto le implique consecuencias negativas. Con frecuencia asume responsabilidades por los dems, sin considerar sus propias necesidades. Se angustia fcilmente ante temas ntimos o una eventual separacin, y tiene
diversos sntomas psquicos o francos trastornos psiquitricos, por lo que ser muy importante considerarlo en la
terapia del paciente alcohlico.
El problema de fondo respecto a los factores que intervienen en el abuso y dependencia de alcohol es que
si existe una predisposicin bio-

DEPENDENCIAS de sustancias psicoactivas

189

Conducta de bsqueda de la sustancia

Estmulos condicionados
a los ejectos de las sustancias

FIGURA 9-

. Modelo psicofarmacolgico de la dependencia segn I. Stolerman.

comienza a discriminar efectos con algunas sustancias, que de alguna manera pueden producir resultados
positivos ya sea en el nimo, en la interaccin social, en los estados emocionales, en la concentracin, en
memoria y, como tal, sea una recompensa para que la persona vuelva a utilizar la sustancia (marihuana
tranquiliza a pacientes con dficit atencional, alcohol baja la ansiedad en pacientes fbicos sociales, etc.).
As entonces, tendremos que las sustancias pueden actuar como estmulos discriminativos que sealan la
aparicin de una conducta y stos pueden estar asociados a estmulos dSCrilliflativos internos (emociones,
sensaciones). Tambin pueden

, genios discrimina

de claves ambienactuar cfllO I y transformarse en el trmino

tales (como por ejemplo ir a una discoteque, manejar dinero, ver cocana o algn polvo parecido, sal u otros
en lneas, un billete en dlar, etc.), que son estmulos ambientales de la parafernalia del uso de la droga,
asociados a una conducta repetida de autoadministracin de una sustancia en el pasado y como tal tienden a
aumentar la posibilidad de que la persona lo repita. Este punto tiene una importancia central en el
tratamiento de rehabilitacin de cocana como veremos ms adelante, en evitar las claves ambientales que
puedan hacer recaer al paciente sin que ste originalmente lo haya, planificado as.
Los sntomas subjetivos que se producen bajo los efectos

PSIQUIATRIA CLINICA
3)

de una sustancia pueden ser

Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. Ej., arrestos por comportamiento

escandaloso debido a la sustancia).

Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o
problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. Ej., discusiones
con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violencia fsica).
B) Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de
drogas.
4)

Dependencia de sustancias (segn DSM-IV)

Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente

significativo, expresado por tres (o ms) de los tem siguientes en algn momento de un perodo continuado
de 12 meses:
1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tem:
a)

Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o

b)

el efecto deseado.
El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tem:

a)

El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (v. Criterios Ay B de los criterios

diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas).

b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los snto- mas de abstinencia.
La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo
g) Restablecimiento del cuadro luego de la abstinencia.
De stos, seis estn incorporados hoy en da en las clasificaciones tanto del CIE-10 como del DSM-TV.
Un estudio de Costeen et al. demostr que los diversos criterios del sndrome de dependencia eran
aplicables a diferentes sustancias psicoactivas. Con todos estos elementos antes planteados podemos
concluir razonablemente que la formulacin de la dependencia de Edwards tiene una actualidad clnica y
una validez satisfactoria. Sin embargo, para los efectos de estandarizar las definiciones que veremos en
adelante, utilizaremos los criterios de la Asociacin Psiquitrica Americana, el DSM-IV, para referirnos a los
diagnsticos de abuso y dependencia. Este ltimo constructo contiene los elementos del sndrome de dependencia anteriormente especificado y es de ms amplio conocimiento.

CRITERIOS DE ABUSO Y DEPENDENCIA

A continuacin se describen los criterios principales de abuso:
A) Un patrn desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo,
expresado por uno (o ms) de los tem siguientes durante un perodo de 12 meses:
1)
Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la
escuela o en su casa (p.ej., ausencias repetidas o rendi- 2) miento pobre relacionados con el consumo de
sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionados con la sustancia; descuido
de
los nios o de las obligaciones de la casa).
2) Consumo recurrente de la sustancia en
situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (p. Ej., conducir un automvil o accionar una
mquina bajo 3) los efectos de la sustancia).

ms largo de lo que inicialmente se pretenda.

4)
Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la
sustancia.
5)
Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p. ej.,
visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. Ej.,
fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia.
6)
Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la
sustancia.
7)
Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos
recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p.
Ej., consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol
a pesar de que empeora una lcera).
Se deben considerar los codificadores del curso de la dependencia en el quinto dgito;
1
Remisin total temprana
2
Remisin parcial temprana
3
Remisin total sostenida
4
Remisin parcial sostenida
5
En entorno controlado
6
Leve/moderado/grave
Tambin vuelve a plantear la especificacin de si existe dependencia fisiolgica o no, en base a la
presencia o ausencia de tolerancia y privacin.
En el caso del ICD-10 el Sndrome de dependencia consiste en un conjunto de manifestaciones
fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de
ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de
comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto. La manifestacin caracterstica del
sndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias
psico- tropas (aun cuando hayan sido prescritas por un mdico), alcohol o tabaco. La recada en el consumo de una sustancia despus de un perodo de abstinencia lleva a la instauracin ms rpida del
resto de las caractersticas del sndrome de lo que sucede en individuos no dependientes.
El diagnstico de dependencia slo debe hacerse si durante algn momento en los doce meses
previos o de un modo continuo han estado presentes tres o ms de los rasgos siguientes:
a)
Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia.
b) Disminucin d la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces
para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad
consumida.
c)
Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca
o cese, cuando se confirme por: el sndrome de abstinencia caracterstico de la sustancia; o el
consumo de la misma sustancia (o de otra muy prxima) con la intencin de aliviar o evitar los
sntomas de abstinencia.
d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para
conseguir los mismos efectos que originalmente producan dosis ms bajas (son ejemplos claros
los de la dependencia al alcohol y a los opiceos, en las que hay individuos que pueden llegar a
ingerir dosis suficientes para incapacitar o provocas" la muerte a personas en las que no est presente una tolerancia).
e)
Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la
sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de
sus efectos.
j
f)
Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales,
tal y como daos hepticos por consumo excesivo de alcohol, estados de nimo depresivos
consecutivos a perodos de consumo elevado de una sustancia o de-