PEC 2- Principios de Evaluacin en clnica y salud

NIEVES GUTIRREZ LEMOS

APARTADO 1.
Respuesta a la pregunta 1: Modelo de Beck versus modelo de Ingram.
Beck cree que la depresin mayor se debe a que la persona tiene esquemas cognitivos rgidos, extremos y
desadaptados, as como creencias irracionales, absolutas y arbitrarias que derivan en pensamientos
automticos autodescalificatorios del tipo: yo no soy capaz de hacer eso - me va a salir mal - yo no sirvo -no
soy nada inteligente (errores cognitivos). Los esquemas son generalizaciones cognitivas que nos ayudan a
filtrar la informacin. Estos esquemas (que nos permiten identificar y categorizar los acontecimientos y elegir
las estrategias para obtener nueva informacin) son reforzados por distorsiones cognitivas de la percepcin
y de la interpretacin de los hechos. Me estoy refiriendo a: inferencia arbitraria hace tres das que no me
llama mi hermano, seguro que est enfadado conmigo-; abstraccin selectiva un comportamiento
desagradable de alguien pesa ms que decenas de comportamientos agradables que esa misma persona
ha tenido con el sujeto-; sobregeneralizacin hice fatal el examen. Es que soy un inepto para todo-;
magnificar-minimizar Dios mo, he olvidado llamar a Juan para darle las gracias. As no tendr amigos
jams. Me dejar de hablar, seguro-; pensamiento polarizado: y coge y me dice que no estaba de acuerdo
conmigo. Mamarracho. Siempre en contra ma- y personalizacin: eso, y ahora se estropea el video, para
echarme a perder el ratito que tena hoy de descanso. En la depresin, el contenido de los esquemas que
ms se activan refleja la informacin negativa acerca del self. Una situacin desencadena esta percepcin
negativa generalizada que la persona expresa mediante pensamientos automticos autodescalificatorios,
una actitud de desgana y pasividad, y esto facilita que los resultados que obtenga sean negativos, lo que
refuerza los esquemas cognitivos iniciales. Beck habla de una triada cognitiva: la percepcin negativa de s
mismo, la percepcin negativa del mundo y la percepcin negativa del futuro. El modelo de Ingram explica
la depresin mayor desde la atencin focalizada (autofocalizada: la persona focaliza la atencin en s
misma) que hace que emerja el trastorno y se mantenga. Acta en tres momentos: en el inicio (la persona
vivencia una situacin de fracaso y autofocaliza pero en cambio no hace esto mismo cuando la situacin es
exitosa); en la operacin, la persona que se autofocaliza recuerda contenidos depresivos y estos provocan
emociones negativas; y en el mantenimiento, rumiando las causas y consecuencias del estado emocional
negativo, mantiene la focalizacin y as el estado emocional depresivo. Segn Beck la forma en cmo una
persona estructura la realidad determina sus estados afectivos. As, la persona con depresin mayor evala
de forma distorsionada sucesos de su vida, tiene un procesamiento automtico distorsionado (errores
cognitivos) cuyo producto son los pensamientos automticos.
Respuesta a la pregunta 2: Cmo explican las teoras cognitivas el trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC)? Describe tambin 2 instrumentos que se podran utilizar para evaluar a los pacientes con
TOC.
El TOC (trastorno obsesivo-compulsivo) es un sndrome psiquitrico perteneciente al grupo de los
desrdenes de ansiedad caracterizado por obsesiones y compulsiones recurrentes que requieren ms de
una hora diaria y causan malestar significativo (APA, 2000). Las obsesiones son pensamientos, imgenes o
impulsos que el sujeto experimenta como intrusivos e inapropiados (no puedo dejar de pensar que mi padre
va a tener un accidente) y causan ansiedad o malestar. Las compulsiones son comportamientos o actos
mentales de carcter repetitivo que el sujeto se siente obligado a realizar como respuesta a una obsesin

(me digo que rezando por l cinco veces al da, como mnimo, eso s, puedo protegerle. Por eso lo hago).
Una compulsin puede ser observable o encubierta (actos mentales como rezar, contar o repetir palabras).
Lo que el sujeto quiere conseguir con ellas es prevenir o sentir menos ansiedad y malestar. La teora
cognitiva defiende que el TOC se desarrolla por la manera en la que el sujeto interpreta los pensamientos
intrusivos, es decir, el significado que el sujeto les atribuye. Posiblemente estas valoraciones negativas
tengan su origen en un sistema de creencias aprendido a partir de experiencias pasadas, en una serie de
ideas poco racionales o distorsionadas como las siguientes: creencias sobre responsabilidad (s que si dejo
de pensar en esto mi madre mejorar); creencias sobre las consecuencias de los pensamientos (fusin
pensamiento-accin), como las creencias sobre la probabilidad (fusin de probabilidad) (no quiero pensar
en que mi marido puede tener un accidente porque parece que estoy llamando a la desgracia) y creencias
sobre la moralidad (fusin de moralidad) (no puedes convencerme, s que es lo mismo pensar que quiero
matar a mi madre que hacerlo, soy un ser despreciable); creencias sobre las consecuencias de un evento
negativo (yo s que contest mal a Rosa y que no me lo perdonar nunca. Me dejar para siempre). A partir
de creencias as, los sujetos con TOC interpretan y evalan negativamente los pensamientos intrusivos y
exageran las consecuencias posibles, lo que dispara la ansiedad. Se cree que esta manera de pensar y de
interpretar est relacionada con la dificultad para tomar decisiones, la tendencia al perfeccionismo, el miedo
al error o al fracaso, la sobrevaloracin de las consecuencias negativas de pequeos errores o con el
sentido exagerado de la responsabilidad de forma que crea estados emocionales negativos, sentimientos de
ansiedad, culpa y depresin. El sujeto pone en marcha entonces estrategias para reducir este malestar
fundamentado en la probabilidad de que ocurra lo que teme. Las teoras cognitivas explican los mecanismos
mantenedores de las obsesiones; indagan en el origen del sistema de creencias (base de las
interpretaciones distorsionadas) y creen que son las experiencias en la niez y en la adolescencia los
medios por los cuales aprendemos este sistema. Tambin sealan otros dficits cognitivos como la dificultad
para estructurar de manera espontnea la experiencia (lo que conlleva que el sujeto se autoimponga lmites
artificiales y rgidos) y la existencia de dificultades en la memorizacin de las acciones que ha realizado as
como diferenciar lo real de lo imaginario (dficit en la monitorizacin de la realidad).
Para evaluar a los pacientes con TOC elijo dos instrumentos: 1) la ADIS-R (Anxiety disorders
interview Schedule) que es una entrevista estructurada que proporciona informacin tanto general como
especfica del trastorno. Con el ADIS-R podemos evaluar y realizar el diagnstico diferencial de los
trastornos de ansiedad mediante la informacin que los pacientes dan al terapeuta acerca de la intensidad
del miedo y de la evitacin que han experimentado en diversas situaciones, as como de los estmulos
especficos asociados a las mismas y del grado de interferencia en su vida cotidiana. Podemos conocer
tambin la evolucin de los miedos (desde la aparicin de los mismos hasta la situacin actual). La ADIS-R
presenta datos de fiabilidad entre observadores son satisfactorios. 2) Elijo tambin la Yale-Brown
Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)(Goodman et al., 1989). Nos da una medida de la severidad de los
sntomas independiente del contenido y es sensible a los cambios del tratamiento. Permite realizar
comparaciones con otras investigaciones y su uso est muy extendido. Las preguntas 1 a 5 se refieren a

los pensamientos obsesivos. En el instrumento se explica al paciente qu es una obsesin. Y se

compone de las siguientes preguntas: a) tiempo ocupado por pensamientos obsesivos; b) interferencia
debido a pensamientos obsesivos; c) malestar asociado con pensamientos obsesivos; d) resistencia

PEC 2- Principios de Evaluacin en clnica y salud

NIEVES GUTIRREZ LEMOS

contra las obsesiones; e) grado de control sobre los pensamientos obsesivos. Posteriormente se
pregunta al paciente sobre sus comportamientos compulsivos, explicndole qu son para facilitar la
identificacin de los mismos por parte del

paciente; f) tiempo dedicado a llevar a cabo

comportamientos compulsivos; g) interferencia debido a comportamientos compulsivos; h) malestar

asociado con el comportamiento compulsivo; i) resistencia contra las compulsiones; j) grado de control
sobre el comportamiento compulsivo.
Respuesta a la pregunta 3: describe brevemente las principales caractersticas de 2 instrumentos de
evaluacin para medir la depresin.

Entrevista estructurada (evaluacin categorial): DIS Diagnostic Interview Schedule (Entrevista

Diagnstica) (Robins y Helzer, 1991). El DIS es una escala de 263 tems que permite diagnosticar
teniendo presente toda la vida del paciente. Especifica el estado actual de los sntomas y si estn o no
remitiendo. Los diagnsticos se realizan segn el DSM-III. Cada sntoma se evala en una escala de 1
a 5 puntos (1=no presente, 5= presente). Las preguntas se realizan verbalmente y el sujeto responde
s o no a cada una de ellas. Necesitamos un tiempo aproximado de una hora para su administracin.
Existen programas computerizados para generar el diagnstico. El tiempo de administracin es de 30 a
120 minutos. Evala episodios actuales o pasados. Los inconvenientes es que es extensa, requiere
entrenamiento y la validez concurrente es moderada.

Escala Autoaplicada (evaluacin dimensional): el BDI Inventario de depresin de Beck. Beck

(BDI; Beck et al., 1961) en su versin revisada de 1979 presenta cuatro alternativas de respuesta para
cada tem, que evalan: la gravedad / intensidad del sntoma y que se presentan igualmente ordenadas
de menor a mayor gravedad. Su contenido enfoca el componente cognitivo de la depresin (los
sntomas cognitivos representan en torno al 50 % de la puntuacin total del cuestionario), siendo los
sntomas de tipo somtico / vegetativo el segundo bloque de mayor peso. De los 21. tem, 15 hacen
referencia a sntomas psicolgico-cognitivos, y los 6 restantes a sntomas somtico-vegetativos. El
paciente tiene que seleccionar la alternativa de respuesta que mejor refleje su situacin actual y durante
la ltima semana. La puntuacin total se obtiene sumando los valores de las frases seleccionadas, que
van de 0 a 3.

APARTADO 2: Caso clnico

Respuesta a la pregunta 1 del apartado 2: Presenta un plan de evaluacin para este paciente.
Respondo a las tres preguntas relacionndolas. Utilizara con Mateo una perspectiva cognitivaconductual para la evaluacin, enfocada a la intervencin. Planifico las sesiones en funcin de los objetivos
que me planteo y de los distintos momentos del proceso: 1) primera y segunda sesiones para identificar sus
principales problemas y demandas, realizar la formulacin objetiva del caso y la creacin de una alianza o
vnculo teraputico con Mateo. Instrumento: entrevista semiestructurada; 2) tercera sesin para realizar el
diagnstico categorial y diferencial utilizando algunos de estos instrumentos: SCID Entrevista clnica
estructurada para el DSM-IV-R o la DIS Entrevista diagnstica; cuarta

sesin para la evaluacin

dimensional, para cuantificar la gravedad de la depresin. Utilizara el BDI Inventario de depresin de

Beck (la elijo porque Mateo no menciona problemas fsicos ni sintomatologa somtica; es una escala
autoaplicada que puede realizar de forma autnoma, centrada en los sntomas cognitivos, del estado de
nimo y tiene en cuenta los antecedentes de trastornos de ansiedad, como es el caso de Mateo); 3) quinta
sesin para la formulacin del caso, la entrevista de devolucin y la propuesta de tratamiento; 4) una sesin
para la evaluacin del proceso de teraputico: consecucin de objetivos y evaluacin dimensional si es
pertinente; 5) una sesin para la evaluacin categorial (al final del proceso) y entrevista diagnstica; 6) una
sesin para el final del tratamiento y tres sesiones de seguimiento (durante tres meses, una mensual) para
evaluar la eficacia de la intervencin, del tratamiento, las dificultades durante el tratamiento; mantenimiento
y generalizacin de los cambios conseguidos en terapia. Por tanto, el nmero de sesiones que creo
conveniente para la evaluacin es de 11 sesiones. A lo largo de estas sesiones evaluara: a) los
sntomas depresivos emocionales, motivacionales, cognitivos, conductuales y somticos de Mateo.
Realizara una evaluacin diferenciada en cuanto a los niveles sintomatolgico, sindrmico y nosolgico
para cuantificar su tristeza, la gravedad o la frecuencia de los sntomas; mediante una entrevista clnica que
se adece a los criterios del DSM-IV-TR; b) realizara un diagnstico diferencial (en cuanto a discernir si se
trata de una depresin, de un

cuadro provocado por frmacos, sustancias

psicoactivas o

por una

enfermedad mdica; c) evaluara los factores causales (de inicio y de mantenimiento) y realizara una
evaluacin de factores de vulnerabilidad, del estilo atribucional, de los procesos emocionales, de los
factores psicosociales, de posibles sucesos negativos estresantes prximos al inicio de la sintomatologa; y
de sucesos aversivos permanentes as como el grado de bienestar en la vida cotidiana y posibles cambios
vitales. Instrumento: Inventario de afrontamiento ante la depresin (Coping Inventory of Depression) para
conocer la frecuencia en el consumo de alcohol. d)

impacto de la depresin (mediante el DALY), la

evaluacin de las consecuencias discapacitantes y las consecuencias en el funcionamiento psicosocial; e)

realizara un anlisis de la cormobilidad f) y un anlisis de la demanda: motivo de la consulta; problemas y
anlisis descriptivo de stos; f) evaluara la historia del problema; g) y realizara un anlisis de factores
asociados al inicio y/o mantenimiento del problema; h) evaluara tambin las caractersticas de Mateo y su
contexto, relevantes para la comprensin y tratamiento del caso: su estilo de afrontamiento habitual de los
problemas; el nivel de reactancia o autodeterminacin; su estilo interpersonal, las habilidades sociales; los
recursos positivos (aspectos funcionales); su red social y apoyo social percibido. En base a todo lo anterior,
planificara el tratamiento.

RESPUESTA A LA PREGUNTA 2 DEL APARTADO 2.

1.- Define operacionalmente el/los problemas que presenta el paciente:
Sntomas emocionales: abatimiento, estado de tristeza; Sntomas motivacionales: apata, pasividad, perdida
de inters por algunas de las actividades creativas que antes realizaba, afectacin de trabajo y actividades;
Sntomas cognitivos: problemas de concentracin que pueden evidenciarse en el abandono de las tareas
creativas que antes realizaba, tendencia al pensamiento rumiativo (miedos acerca de que su mujer, por
venganza, le ponga dificultades para ver a sus hijos), focalizado sobre ideas pesimistas sobre el futuro en
relacin a su relacin normalizada con sus hijos y a la opinin que su ex mujer puede favorecer en ellos
acerca de l. Aunque no se explicitan sntomas somticos, manifiesta un profundo malestar y podra existir

PEC 2- Principios de Evaluacin en clnica y salud

NIEVES GUTIRREZ LEMOS
sintomatologa somtica, si bien tratndose de un trastorno depresivo mayor leve no tienen por qu
aparecer sintomatologa somtica. Conducta observable, presenta estrategias inadecuadas de manejo de
emociones como es el excesivo consumo de alcohol (tuvo que ser ingresado por un coma etlico hace unas
tres semanas) como conducta de afrontamiento a la situacin que padece y a la tristeza que le provoca. Los
aspectos ms relevantes son los pensamientos negativos, el estado de nimo depresivo, el bajo inters por
actividades creativas que antes realizaba y que suponen su sustento, y sintomatologa ansiosa
(antecedentes de ataque de pnico hace 10 aos). Respuestas de miedo, ansiedad o preocupacin acerca
de las consecuencias posibles de su divorcio y problemas de relacin con su ex mujer en cuanto a la
relacin con sus hijos (anticipacin de eventos negativos).
2.- Formulacin clnica del caso:
Segn los criterios diagnsticos, Mateo presenta un trastorno depresivo mayor, episodio nico, actual, leve y
con sntomas atpicos. No presenta sntomas somticos. La sintomatologa emocional, motivacional y
cognitiva manifiesta se inicia a partir de la ocurrencia de dos estmulos estresantes (divorcio y difusin por
parte de su ex mujer en medios de comunicacin de aspectos relevantes de su intimidad, como una relacin
extramatrimonial), que precipita el trastorno pero no lo determina. Mateo padeci trastornos de ansiedad
(trastorno de pnico) hace diez aos (antecedente ansioso) que remiti con tratamiento farmacolgico. La
atribucin que realiza del problema es interna. Mantiene buenas relaciones sociales que se han visto
mnimamente afectadas por su situacin anmica actual. La alianza teraputica establecida es buena. Si
bien sus actividades cotidianas no se han visto afectadas, su actividad creativa se ha visto interrumpida
debido a problemas de concentracin y a falta de motivacin. Concretando un listado de problemas
actuales, Mateo afirma que su problema principal es su estado de tristeza, desesperanza y abatimiento y el
temor de no poder ver y relacionarse con sus hijos como hasta ahora as como que su ex mujer les cree una
imagen negativa de l. El estilo de afrontamiento es pasivo, utilizando el alcohol como medio para aplacar la
ansiedad y las emociones de miedo y tristeza. Presenta pensamiento rumiativo en relacin a las situaciones
que teme en relacin a sus hijos. El motivo de la consulta es el estado de tristeza, abatimiento y
desesperanza que padece desde el divorcio y de que su mujer difundiera su infidelidad en varios medios de
comunicacin. Refiere que siento un profundo malestar. Se siente pasivo y ha interrumpido su actividad
creativa. Afirma que uno de sus principales miedos es que mi mujer por venganza me ponga dificultades
para ver a mis nios y tambin que les forme una mala opinin de m, que soy su padre. Continuando la
exploracin diagnstica a travs de la DIS (evaluacin

categrica) y el BDI (evaluacin dimensional),

encontramos que su estado cognitivo y de nimo aparecen asociados a sentimientos de prdida.

3.- Diagnstico completo basado en el DSM-IV-TR.

Eje I:

F.32.0 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, actual, leve, con sntomas atpicos (296.20)
F10.1 Abuso de alcohol (305.00)

Eje II:

Z03.2 [V71.09]

Eje III: Ninguno

Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo: divorcio y cambio de hogar.

Problemas laborales: abandono de la actividad laboral que anteriormente realizaba.

Eje V: EEAG= 61
Diagnstico diferencial con el F.43.22 Trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo
[309.28]. Tengo en consideracin que el riesgo de depresin aumenta despus de acontecimientos vitales
estresantes. Es evidente que la sintomatologa emocional, motivacional y cognitiva se inicia a partir de la
ocurrencia de este estmulo estresante identificable, por lo que su papel es de precipitante pero no de
determinante del trastorno depresivo. Tengo en cuenta los antecedentes de trastorno de ansiedad en etapas
ms tempranas de su vida (10 aos antes). La ansiedad suele anteceder a la depresin en etapas vitales
previas. Mateo no ha sufrido ni presenta en la actualidad episodio manaco o hipomanaco (por lo que
descarto trastorno bipolar I y trastorno bipolar II. La depresin no ha estado causada por factores mdicos
por lo que descarto trastorno del estado de nimo debido a una condicin mdica general; tampoco ha
estado causada por el uso de sustancias, medicacin o txicos, por lo que descarto un trastorno del estado
de nimo inducido por sustancias (la aparicin de la sintomatologa es previa al consumo actual de alcohol).
RESPUESTA A LA PREGUNTA 3 DEL APARTADO 2. Ejemplificacin de uno de los modelos
explicativos del trastorno de pnico.
Ejemplificacin de un ataque de pnico desde las teoras cognitivas. Es posible ver en este ejemplo la
situacin estresante continuada en la que ha vivido la paciente, la generacin de ansiedad a partir de la
misma,

la sintomatologa fsica, la interpretacin catastrfica que realiza de la misma, los sesgos

atencionales y la agudeza interoceptiva, la sensibilidad a la ansiedad, la idea de no controlabilidad, como

elementos de una cadena de procesos que se retroalimentan en el trastorno de pnico.
Raquel es una mujer de 35 aos que, durante 5 aos ha trabajado como tcnico de programas en una
empresa pblica de empleo. A los dos aos de comenzar en su puesto de trabajo inicia una relacin
sentimental con un compaero de trabajo, casado, 13 aos mayor que ella, y muy valorado en la empresa.
La jefa de proyectos de Raquel, cambia radicalmente su comportamiento y forma de relacionarse con ella,
pasando de una relacin amable y formal a otra que Raquel llama de persecucin, humillacin y de
hacerme la vida imposible. Empez a ocultarme informacin relacionada con mi trabajo y a echarme para
atrs todo lo que yo haca. Me criticaba y ridiculizaba delante de mis compaeros. Era un infierno para mi
cada da. A partir de este momento, Raquel comienza a padecer un estrs intenso. Contina en esta
situacin durante un ao ms, hasta que un da le presentan el aviso de despido. Acude a consulta despus
de 6 meses en desempleo porque cree que me va a dar un infarto un da de estos, o una noche de stas, el
corazn se me pone a cien por hora, siento hormigas en las manos y en los brazos, se me duermen, sudo
como ahora, y no puedo respirar. No puedo vivir as, esto es horroroso. Y no s cmo pararlo. No puedo
fijarme en nada ms cuando me pasa esto. Intento tranquilizarme respirando tranquila y profundamente,
pero las palpitaciones no paran y no se mejoran, ni el hormigueo, ni la opresin en el pecho ni el calor que
siento dentro, como si me ardiera algo dentro. He buscado informacin en internet y s que esto que me
pasa son los sntomas de un infarto o de paro cardaco. Me muero de miedo (se seca el sudor de la frente y
del rostro con las manos). Y contina diciendo: si por lo menos yo supiera cuando me va a pasar, pero es

PEC 2- Principios de Evaluacin en clnica y salud

NIEVES GUTIRREZ LEMOS
que no, es que me pasa en cualquier lugar, cuando menos lo espero, bueno, aunque siempre tengo el
miedo de que me pase de pronto y que no pueda controlarlo. Yo no s ni cmo estoy viva.

APARTADO 3: Personalidad.
RESPUESTA A LA PREGUNTA 1. Principales caractersticas del trastorno lmite de la personalidad y
breve descripcin de la principal terapia psicolgica utilizada en la actualidad para este trastorno.
El trastorno lmite de la personalidad se encuentra comprendido en el DSM-IV-TR en los Trastornos de la
personalidad, codificados en el Eje II de la evaluacin multiaxial. Se caracteriza en trminos generales por
ser patrones desadaptativos de pensamientos, sentimientos, percepciones y conductas, que comienzan en
etapas tempranas de la vida y se perpetan en el tiempo, apoyados en situaciones de diversa ndole. Se
trata de desviaciones importantes de lo que son patrones de vida normalizados y que afectan al
comportamiento interpersonal. Su funcionamiento social y laboral puede estar deteriorado pero mantienen el
contacto con la realidad. El trastorno lmite de personalidad se encuentra en el grupo B: sujetos teatrales,
volubles o impulsivos (DSM-IV-TR (APA, 2000). Se trata de un patrn persistente de inestabilidad de las
conductas interpersonales, de la imagen de uno mismo y de los afectos y presencia de una notable
impulsividad. Algunos de sus elementos conductuales (Caballo, 2004) son: altos niveles de inconsistencia e
irregularidad; comportamientos de automutilacin o suicidio; relaciones interpersonales intensas o caticas;
excesivamente dependientes de los dems. Algunos de los elementos cognitivos del trastorno lmite de la
personalidad son: la persona presenta imgenes de s misma inestables y extremas; realiza autorreproches,
autocastigos y autocrticas; manifiesta sensaciones crnicas de vaco y pensamiento dicotmico en las
relaciones sociales. Es frecuente que estas personas hayan sufrido experiencias traumticas infantiles como
abusos sexuales por parte de personas adultas, haber crecido en familias desestructuradas, separadas, con
alguno de los progenitores alcohlico, aunque estas circunstancias no supongan una explicacin causaefecto del trastorno. El factor biolgico, sin embargo, s puede suponer un factor de riesgo en el desarrollo
del mismo. Para la evaluacin del trastorno lmite de la personalidad y debido a la complejidad del
diagnstico es aconsejable utilizar instrumentos estandarizados que complementen la evaluacin clnica.
Las entrevistas semiestructuradas basadas en la taxonoma psiquitrica del DSM son actualmente el
estndar de referencia para realizar diagnsticos de trastorno de la personalidad. Las cinco ms utilizadas
son: la entrevista diagnstica para los trastornos de la personalidad del DSM-IV (DIPD-IV); el examen
internacional de los trastornos de la personalidad (IPDE); Gua Prctica Clnica sobre trastorno lmite de la
personalidad; Personality disorder interview-IV83 (PDI-IV); entrevista clnica estructurada para el DSM-IV-eje
II (SCID-II); Structured interview for DSM-IV personality (SIDP-IV). A stas habra que aadir dos entrevistas
especficas para el Trastorno lmite de la personalidad: la entrevista diagnstica para el trastorno lmiterevisada (DIB-R) y la Zanarini rating scale for borderline personality disorder (ZAN-BPD).
RESPUESTA A LA PREGUNTA 2. Principales caractersticas del instrumento MCMI-II (Millon, 1987) y
las principales novedades que incluye el MCMI-III (Millon, 1997)

El MCMI-II (Inventario multiaxial clnica de Millon, 1987) es un instrumento (test) que se emplea en la
primera fase del proceso de evaluacin-tratamiento (diagnstico preliminar) y se basa en la propuesta
terica que Millon denomin modelo de polaridad que combina factores biognicos y factores psicognicos
de

los

que

obtienen

datos

sobre

tres

facetas

polarizadas:

placer/displacer, yo/los

otros,

actividad/pasividad. Estas facetas permiten identificar patrones bsicos (inicialmente 8 y posteriormente 10).
Estructura: 175 tems de respuesta verdadero/falso que se estructuran en 4 escalas de fiabilidad y validez,
10 escalas bsicas de personalidad, 3 escalas de personalidad patolgica, 6 de sndromes clnicos de
gravedad moderada y 3 sndromes de gravedad severa. Siempre que las puntuaciones de las diferentes
escalas sobrepasan los puntos de corte establecidos, se considera que existe una mayor rigidez en el estilo
de personalidad y, en su caso, una mayor severidad o gravedad del trastorno al que hacen referencia. La
aplicacin puede ser colectiva o individual y es para sujetos de ms de 18 aos. E l MCMI-II tiene como
referencia el sistema categorial DSM-III-R y su objetivo es medir sndromes del Eje I, a partir de la teora de
Millon (Millon y Davis, 1998) que afirma que estos trastornos indican la existencia de fallos en la estructura
de la personalidad para hacer frente a estresores (fsicos, qumicos o psicosociales) del entorno en el que
se desarrolla el sujeto. Mide algo distinto a lo que miden otros cuestionarios o entrevistas, fuertemente
establecidos en el modelo categorial. Se cree que es un mal estimador de los trastornos de personalidad,
tal y como son formulados por las categoras diagnsticas. El MCMI-II se sustenta en una slida teora
(Davis, 1999) mientras que las categoras diagnsticas carecen de validez de constructo. Underwager y
Wakeeld (1990) ya advirtieron que hay que ser muy prudentes en la interpretacin del MCMI-II cuando es
usado fuera del mbito propiamente clnico-psiquitrico, debido a su tendencia a sobrediagnosticar
trastornos. Rogers, Salekin y Sewell (1999), en su estudio sobre la validez del MCMI-II en este mismo
mbito judicial, afirman, sin embargo, que las escalas del MCMI-II no permiten realizar un diagnstico
directo en trminos DSM-IV. Sealan que nicamente ofrecen buena validez de constructo y permiten
ofrecer datos descriptivos sobre estas alteraciones, la escala fbica, la escala de personalidad esquizotpica
y la de personalidad lmite. El MCMI-III, renuncia a los principios tericos Millon y se aproxima al diagnstico
categorial pero no se ha logrado incrementar con ello la capacidad discriminativa de la prueba (Boyle y Le
Dean, 2000). El Inventario Clnico Multiaxial

de Millon, de 1997, rene los ltimos avances tericos,

empricos y profesionales de forma que es un instrumento muy til para la toma de decisiones de los
trastornos comportamentales y de los sndromes clnicos. Se apoya en un nuevo marco terico: la teora
evolutiva. Con la finalidad de optimizar la correspondencia con el DSM-IV. Se han sustituido 95 elementos
y se han aadido dos nuevas escalas: un patrn de personalidad clnico depresivo y un nuevo sndrome
(estrs postraumtico). La adaptacin espaola ha contado con ms de 900 casos lo que ha permitido
realizar un estudio riguroso sobre las tasas de prevalencia de cada trastorno y sndrome en nuestra
poblacin, un anlisis detallado sobre las bondades psicomtricas del inventario y

la construccin de

baremos y puntos de corte representativos. Se compone de la evaluacin de 4 escalas de control, 11

patrones clnicos de personalidad, 3 rasgos patolgicos, 7 sndromes de gravedad moderada y 3 sndromes
de gravedad severa. Su aplicacin puede ser individual o colectiva (en pequeos grupos), y el tiempo de
aplicacin es variable, entre 20 y 30 minutos. No es un instrumento de personalidad general para ser
utilizado con individuos normales o con una finalidad diferente que la de evaluacin psicolgica. Tampoco se
recomienda su utilizacin en poblacin adolescente. La aplicacin es simple y cuenta con un programa

PEC 2- Principios de Evaluacin en clnica y salud

NIEVES GUTIRREZ LEMOS
informtico de correccin. Permite diferenciar el contexto de anlisis se puede emplear en evaluaciones de
pacientes hospitalizados o no, en centros de salud mental, en programas de orientacin universitaria,
hospitales generales y mentales, en gabinetes multidisciplinales y en juicios. Muy til para los mbitos
forense, penitenciario, abuso de sustancia, neuropsicologa, terapia de pareja, planificacin del tratamiento y
psicoterapia.
RESPUESTA A LA PREGUNTA 3. Define y ejemplifica las principales caractersticas de un paciente
catalogado segn T. Millon como Dependiente. Segn la teora de este autor, cmo se
conceptualizan los trastornos de la personalidad? Cules son las principales diferencias con una
conceptualizacin ms categorial?
El Inventario Clnico multiaxial de Millon III (Millon Clinical Mutiaxial Inventory III; MCMI-III; Millon
et. Al., 1994) contempla diez escalas bsicas para la evaluacin directa de los trastornos de la
personalidad. La escala Dependiente es la nmero 4. Un paciente dependiente presenta una orientacin
pasivo-dependiente. Tericamente se corresponde con el trastorno de personalidad dependiente del DSMIII-R. Estos individuos han aprendido no solamente a volverse hacia otros corno fuente de proteccin y
seguridad, sino que esperan pasivamente que su liderazgo les proteja. Se caracterizan por una bsqueda
de relaciones en la que se puedan apoyar en otros para conseguir afecto, seguridad y consejo. La carencia
en esta personalidad tanto de iniciativa como de autonoma es frecuentemente una consecuencia de la
sobreproteccin parental. Como consecuencia de estas experiencias, han aprendido la comodidad de
adoptar un papel pasivo en las relaciones interpersonales, tras conocer qu atenciones y apoyos pueden
encontrar y sometindose de buena gana a los deseos de otros a fin de mantener su afecto. El patrn
pasivo se corresponde con caractersticas: apticos, reservados, resignados, aparentemente insatisfechos y
que permiten que los sucesos tomen su propio curso sin control o sin intervenir en ellos.
La teora de Millon se basa en tres aspectos que la orientaron: 1) la categora debe diferenciarse segn la
gravedad y de este modo el MCMI-II diferencia 10 escalas bsicas de trastornos de personalidad que
describen niveles de gravedad; 2) las categoras se organizan de modo que se ve que el cuadro clnico se
compone de rasgos y sntomas que se interrelacionan; 3) y todos los sndromes clnicos del Eje I se
muestran como desorganizaciones en los patrones bsicos de personalidad de los pacientes (Eje II) que
surgen bajo tensin. Entonces, estos estilos de personalidad informan de las caractersticas permanentes
del funcionamiento del paciente, que se perpetan y e interfieren y agravan las dificultades cotidianas ya
que son modos de vida automatizados, destructivos. Si la persona crece en una adversidad persistente, el
estilo de funcionamiento que ya est desadaptado, como dije, se descompensa, ganando en gravedad.
El enfoque categrico utiliza el mtodo tradicional que se basa en establecer categoras precisas a
propiedades claramente definidas, de modo que define la presencia o ausencia de una categora. El
enfoque dimensional mide las diferencias cuantitativas de un mismo sustrato, ordenando los sntomas
segn los grados de intensidad. En realidad el enfoque dimensional complet al enfoque categorial en la
psicopatologa tradicional ya que ste no era suficiente para mostrar los matices y la complejidad de
algunos cuadros clnicos. Aparece como punto de vista contrario al enfoque categrico en los aos 80. Pero
una de las desventajas del enfoque dimensional es la dificultad para ponerse de acuerdo sobre la categora

de base que definen los ejes estructurales. Otto Kernberg afirma que para obtener el mximo de eficacia de
los conocimientos actuales, una clasificacin de los trastornos de la personalidad tendra que presentan
tanto un enfoque categrico como un enfoque dimensional. Las ventajas de los diagnsticos categricos
nos permiten decidir acerca de la causa, el curso, la presentacin clnica y el tratamiento a proponer;
adems es fcil comunicar un diagnstico categorial. Pero tambin tiene desventajas y es que cuanto ms
se conoce a un paciente y la complejidad de la personalidad ms difcil es identificarlos con una categora
de forma que al final se termina adaptando la realidad clnica a la categora. Las categoras proponen lmites
que a veces no es posible encontrar en la realidad clnica, comprobndose cuanto de frecuente es la
cormobilidad. En cuanto a las ventajas del enfoque dimensional, ste permite explorar las diferencias
individuales y contemplar grados y variaciones, respetando la realidad clnica, ya que permite no
precipitarse en el diagnstico y poder detectar variaciones ligeras y observar el curso sindrmico. Una
desventaja del enfoque dimensional, es la pluralidad de dimensiones, y el hecho de que no hay un acuerdo
acerca del nmero o tipo de dimensiones que representan los fenmenos psicopatolgicos o el hecho de la
imprecisin de las dimensiones y la dificultad para establecer descripciones clnicas claras.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Huguet, A.; Nieto, R.; Martnez, M.; Estap, T. (Coords.); Muoz-Moreno, J.A.; Peralta, G.; Fumaz, C. (2009).
La evaluacin en psicologa clnica y de la salud: aspectos prcticos. En Huguet, A.; Nieto, R.; Martnez, M.;
Estap, T.; Muoz-Moreno, J.A.; Peralta, G.; Fumaz, C. Principios de evaluacin en Cnica y Salud.
Barcelona: UOC.
Huguet, A.; Nieto, R.; Martnez, M.; Estap, T. (Coords.); Muoz-Moreno, J.A.; Peralta, G.; Fumaz, C. (2009).
La entrevista, los sistemas de clasificacin y los instrumentos diagnsticos generales. En Huguet, A.; Nieto,
R.; Martnez, M.; Estap, T.; Muoz-Moreno, J.A.; Peralta, G.; Fumaz, C. Principios de evaluacin en Cnica
y Salud. Barcelona: UOC.
Huguet, A.; Nieto, R.; Martnez, M.; Estap, T. (Coords.); Muoz-Moreno, J.A.; Peralta, G.; Fumaz, C. (2009).
La evaluacin en psicologa clnica. En Huguet, A.; Nieto, R.; Martnez, M.; Estap, T.; Muoz-Moreno, J.A.;
Peralta, G.; Fumaz, C. Principios de evaluacin en Cnica y Salud. Barcelona: UOC.
Vzquez, C. (2006). La evaluacin de la depresin en adultos. En Caballo, V. Manual para la evaluacin
clnica de los trastornos psicolgicos: trastornos de la edad adulta e informes psicolgicos. (89-114). Madrid:
Pirmide.
Caballo, V.; Irurita, M.J.; Lpez, C. (2006). La evaluacin de los trastornos de la personalidad. En Caballo,
V., Vicente, E. Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos: trastornos de la edad adulta
e informes psicolgicos. (339-358). Madrid: Pirmide.
Vzquez y Muoz. (2006). Pautas de entrevista para el trastorno depresivo mayor. En Caballo, V. Manual
para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos: trastornos de la edad adulta e informes
psicolgicos. Madrid: Pirmide.
Buela-Casal, G.; Caballo, V.; Sierra, J.C. (1996). Manual de evaluacin en psicologa clnica y de la salud.
Madrid: Siglo Veintiuno de Espaa.
Rodrguez, E. (1988). Medicina conductual y terapia cognitiva: paradigmas complementarios o rivales?
Boletn
Dominicano
de
Medicina
Conductual
2
(1),
22-25.
Recuperado
de:
http://uasd.edu.do/IPSU/Documentos%20y%20PDF/Medicina%20Conductual%20y%20Terapia
%20Cognitiva.pdf
Psicologa on-line: http://online-psicologia.blogspot.com.es/2007/11/modelos-cognitivos.html

10

PEC 2- Principios de Evaluacin en clnica y salud

NIEVES GUTIRREZ LEMOS

Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre trastorno lmite de la personalidad. Frum de Salud
Mental y AIAQS (Coords.) (2011) Gua de prctica clnica sobre trastorno lmite de la personalidad.
Barcelona: Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut. Servei Catal de la Salut. Pla Director de
Salut Mental i Addiccions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; Recuperado de:
http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_tlp_2011_completa.pdf

Pedrero, E. (2009). Dimensiones de los trastornos de personalidad en el MCMI-II en adictos a sustancias en

tratamiento. Adicciones 21(1) 29-38. Recuperado de: http://www.adicciones.es/files/29-38%20pedrero
%20(dimensiones).pdf
Winberg, M. y Vilalta, R. (2009). Evaluacin de trastornos de personalidad mediante el inventario clnico
multiaxial (MCMI-II) en una muestra forense. Psicothema 21(4) 610-614. Recuperado de:
http://www.psicothema.com/pdf/3679.pdf
Un
vistazo
al
Inventario
Clnico
http://www.slideshare.net/czanutti/mcmi-iii

Multiaxial

de

Millon.

Recuperado

de:

Escalas bsicas de personalidad en el MCMI-II. Recuperado de: http://www.marisolcollazos.es/psi-crimiII/Escalas-basicas-personalidad-MCMI.html

Widakowich, C. (2012). En enfoque dimensional vs el enfoque categrico en psiquiatra: aspectos histricos
y epistemolgicos. Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica 17(4) 365-374. Recuperado de:
http://www.alcmeon.com.ar/17/68/06_Bidacovich.pdf

11