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Estas enfermedades la mayora son inmuno prevenibles y han ido desapareciendo con las
vacunas.
Generan gran impacto en la salud pblica tanto por los brotes, como por las
complicaciones y secuelas que pueden dejar. Dentro de esto entre un captulo importante
que son las infecciones congnitas.
La rubeola
La varicela
Cuando el paciente consulta con fiebre generalmente tiene el exantema, el ejercicio que
se debe hacer:
1. Ubicarse en la morfologa del exantema. Puede ser:
Maculo papular Cuyo componente fundamental van a ser las manchas y las
ppulas
Ndulo subcutneo Si tiene eritema ser un eritema nodoso. Algunas veces es
ndulo sin eritema. El componente del ndulo es una infiltracin a nivel del tejido
celular subcutneo.
Vesculas (0,5 cm). Ampollas (1cm). Flictenas (> 1cm) Estas alteraciones pueden
estar a nivel de:
- Epidermis la ampolla se rompe fcilmente porque esta superficialmente
- Dermis es tensa y difcil de romper.
Exantema Purpurico Predomina las petequias o las purpuras.
2. La morfologa del exantema nos va a permitir saber con qu rapidez debemos
actuar, porque:
Si es purpurico es de alta prioridad, es semforo en rojo. Se debe identificar
rpidamente condiciones potencialmente fatales.
El exantema vesicular y ampolloso, no es un semforo en rojo, tiene ms tiempo
para pensarlo, pero necesita una atencin oportuna porque pueden aparecer
complicaciones que ponen en peligro la vida del nio, por ejemplo: Sepsis en el
imptigo bulloso o una encefalitis en la varicela.
Si es un eritema nodoso o un exantema maculo papular, me puedo dar el tiempo
para hacer una diferenciacin diagnostica de lo que tiene el paciente.
EXANTEMA PURPIRICO
Las petequias cuando se tocan no se sienten nada sobreelevado.
Las purpuras palpables cuando se tocan se siente sobreelevadas.
En la evaluacin de este paciente ser:
-
Si no tengo compromiso pueda que sea una causa que no necesite tratamiento
AB, pero solo se sabr teniendo al paciente en observacin para ver como se
comporta la progresin del exantema
EXANTEMA VESICULO AMPOLLOSO:
Vesculas en racimo: Lesin de mltiples vesculas que tienden a coaleser y a ubicar en
racimos
Ampollas y flictenas flcidas: La corteza de la flictena es supremamente delgada, se
tiende a reventar fcilmente.
El abordaje del paciente con exantema vesiculo-ampolloso, se debe definir:
Predomina las vesculas (< 0.5 cm)
Predominan las ampollas o flictenas (> 0.5 cm)
Si es vesicular hay:
a. Localizado
b. Generalizado Exantema clsico vesicular: Lesiones de 0,3 a 0,5 mm con centro
umbilicado
Si es ampollas o flictenas:
Con compromiso sistmico
Sin compromiso sistmico
1. Exantemas vesiculares generalizados:
El prototipo de este es la varicela. Desde aqu vamos a hacer una correlacin FIEBRE con
EXANTEMA.
La fiebre y la varicela empiezan al tiempo, o puede que el exantema aparezca 6 a
12 horas despus de la aparicin de la fiebre.
El comportamiento de la fiebre es mximo durante los 2 a 3 primeros das,
mientras el brote llega a su mxima expresin, despus la fiebre empieza a
desaparecer. El brote persiste pero ya en resolucin
La progresin del exantema es:
1dias: Cabeza y parte superior de tronco, posteriormente desciende en sentido
cefalocaudal y ms adelante estas lesiones van a estar completamente
generalizadas
En la varicela el exantema sale por oleadas, es decir, al principio salen unas 8 a 10
lesiones, a las 12 a 18 horas salen otras 10 lesiones, ms o menos a las 24 horas
otras 10 lesiones y as sucesivamente.
Cada lesin que sale tiene un proceso que demora 24 horas:
1. Placa
2. Vescula
3. Se llena de liquido turbio
4. Se revienta
5. Forma costra
Esto quiere decir que cuando ha salido la primera oleada todas estn en la misma
parte de este proceso, pero cuando viene la segunda oleada que es a las 12 a 18
horas, sea que las primeras llevan un proceso ms adelantado y puede que ya
estn en vesculas con lquido turbio.
Cuando un paciente lleva 36 o 48 horas de brote, va a tener algunas lesiones en
vesculas, otras en vesculas con lquido turbio, otras en costra. Por lo anterior se
dice que la varicela tiene lesiones en diferentes estadios de evolucin.
Salen alrededor de 5 a 6 oleadas en la enfermedad.
Una persona es contagiante hasta el momento que en la ltima lesin aparezca
costra, porque lo que contagia es el lquido turbio que est dentro de la vescula.
2. Exantemas vesiculares localizados:
a. Sndrome mano-pie-boca, porque las lesiones aparecen en esas regiones,
generalmente es de los lactantes. Producido por enterovirus, por lo cual se
puede asociar a sntomas respiratorios altos y diarreicos.
b. Herpes zoster:
La varicela es la primo infeccin del virus de la varicela zoster. El herpes zoster es
la reactivacin del virus de la varicela zoster.
Es un virus que despus de provocar la primo infeccin se queda dormido a nivel
de los ganglios dorsales, ya sea en los pares craneales o la regin torcica.
Cuando este virus se reactiva viaja a travs de los axones, llega nuevamente a la
piel donde va a provocar las lesiones lticas y saldr la vescula. Igualmente sucede
en el herpes bucal.
El tratamiento tpico simplemente eliminara los virus que se encuentran en la piel
y los del ganglio dorsal siguen producindose, luego el TRATAMIENTO TPICO NO
SIRVE.
Es necesario TRATAMIENTO SISTEMICO para que puedan llegar suficientes niveles
de ACICLOVIR para que llegue a los ganglios dorsales. Entonces no utilicen
Aciclovir en ungento porque no sirve para nada.
Hay que utilizar el medicamento en los primeros minutos de aparecida la lesin,
generalmente estas lesiones del herpes zoster y de la varicela vienen precedidas de
manifestaciones neurolgicas locales como: Disestesia, parestesia, hiperalgesia.
Esto no quiere decir que las lesiones no salgan, porque los virus que alcanzan a llegar a
piel van a formar la lesin, pero va a ser mucho menos intenso que sin el Aciclovir. Este
medicamento lo que hace es inhibir la intensidad de las lesiones y acortar un poco la
duracin de las lesiones.
o
o
o
o
c. Impetigo bulloso:
Predominan las bulas o flictenas que son flcidas, que se pueden diseminar en
todo el cuerpo.
Las flictenas se deben a una serie de toxinas que produce el estafilococo aureus,
que tambin la puede provocar el estreptococo b-hemoltico del grupo A.
Por estar provocada por esta bacteria gran positiva, tiene posibilidad de presentar
compromiso sistmico, como una sepsis.
Requiere tratamiento antibitico.
3. Exantemas nodulares:
La lesin fundamental es el nodulo subcutneo. Los ndulos se dividen en 2 grandes
grupos:
a. Nodulo sin eritema:
Depende si:
Paciente inmunocompetente:
El diagnostico diferencial esta dado por enfermedades infecciosas y
enfermedades autoinmunes como la poliarteritis nodosa, vasculitis, artritis
reumatiodea, todas las enfermedades autoinmunes que generan las
PANICULITIS, es decir, una infiltracin de tejido celular subcutneo que no es
infecciosa, que es provocada por anticuerpo o complejos.
Requieren biopsia.
Paciente inmunosuprimido:
Seguramente son enfermedades infecciosas invasivas fungicas.
Este es el Diagnostico diferencial mas importante en paciente
inmunosuprimido, sea por cualquier causa (neoplasias, neutropenia, etc).
Siempre requieren biopsia.
Pueden ser infiltraciones tumorales
Conclusin:
-
b. Eritema nodoso:
Es el ndulo subcutneo, pero encima tiene eritema.
- En nuestro medio la Tuberculosis es una causa de eritema nodoso y se debe
descartar cuando nos consultan por esto.
- Otras bacterias tambin lo causan dentro de las cuales estn el Estreptococo B
hemoltico, las infecciones gastrointestinales como Shigella, Salmonela.
- Entre las causas no infecciosas estn los medicamentos como: las tetraciclinas,
bromuros, yoduros, etc.
- En el eritema nodoso lo primero que se debe hacer es una historia clnica
adecuada que nos oriente hacia esas entidades, a diferencia del anterior que
independientemente de la historia clnica se debe hacer biopsia.
4. Exantemas maculopapulares:
a. Pacientes en que la fiebre empieza antes que el exantema: Inicia la fiebre y a los 2
a 3 das el exantema.
Sarampin:
- La fiebre empieza en ascenso, y el da que hace el pico mximo (3 a 4 das)
aparece el exantema.
- Durante todo el episodio febril las manifestaciones clnicas que la
acompaan son: Tos, coriza o sntomas de catarro y la conjuntivitis. Estos
pueden persistir cuando aparece el exantema.
- El exantema morfolgicamente es maculo papular no pruriginoso. Cuando se
toca es como el salpullido por el calor, la piel irregular.
DIA DE
BROTE
1
2
3
LOCALIZACION:
Si ocurre en los primero meses cuando se estn conformando los rganos pueden
aparecer defectos congnitos con alteraciones de rganos. Por ejemplo: Defectos
cardiacos, porque los cojines cardiacos que dan lugar al septum IV e IA, no se
forman al daarlo el virus.
Puede producir ms halla en el desarrollo fetal, cuando el feto est en proceso de
crecimiento, en este caso puede generar microcefalia porque el virus altera el
proceso de migracin y multiplicacin de las neuronas.
- Todos estos problemas se evitan estando todos vacunados y sabiendo que
los Ac demoran 7 aos en promedio. Esta vacuna es completamente gratis,
la triple viral (rubeola, parvovirutis, sarampin). Tambin existe la cuadrupe
viral que contiene adems para varicela.
Escarlatina:
Es producido por el estreptococo grupo A
Aparece fiebre muy alta, muy parecida a la fiebre del sarampin
El exantema sale al mismo tiempo que la fiebre con dolor de garganta
La morfologa de la lesin, en los pliegues aparecen unas reas blancas
como de piel sana, esto se denomina como LINEAS DE PASO.
El exantema que va avanzando se convierte en una descamacin fina que es
producida por una toxina de la bacteria.
Dengue:
- El exantema cuando aparece, en el 30% de las personas, aparece durante
de la fase febril, es MACULO PAPULAR y predomina a nivel del tronco.
- Es diferente al segundo exantema que aparece en la fase afebril, es un
exantema PETEQUIAL. Tiene ver con dao endotelial y la trombocitopenia.
- Es diferente del tercer exantema que aparece en la fase de convalecencia,
las ISLAS BLANCAS EN MAR ROJO que es signo de recuperacin.
Elementos interesantes de las enfermedades exantemticas:
Periodo de
incubacin
Periodo de
contagiosidad
Complicaciones
5. Sndrome mononucleosico:
Los elementos que me definen un sndrome mononucleosico es:
-
Fiebre
Faringitis
Adenopatas
En cuadro hemtico: Leucocitosos > 50%, y reporte de LINFOCITOS
REACTIVOS >10%.
Hepato-esplenomegalia
Exantema en el 10% de los casos
Ictericia
Enantema palatino
a. Causas ms frecuentes:
1. Epstein Barr 90-95%
2. CMV
3. Toxoplamosis
4. VIH agudo
b. Causas menos frecuentes:
1. Hepatitis
2. Rubeola
3. Varicela
4. Difteria monocitogenes
c. Causas ms infrecuentes:
1. Fiebre tifoidea
2. Brucelosis
2. DIAGNOSTICO:
a. El mdico general debe determinar si se trata del virus de Epstein Barr. Si
posiblemente no es una infeccin por Epstein Barr, tiene que remitirlo al
pediatra para estudiar las otras causas frecuentes.
b. La Prueba para virus de Epstein Barr es:
Mono-test o Ac heterofilos Durante la enfermedad se produce una serie de
anticuerpos que reaccionan contra eritrocitos de cordero. No es especfico para Epstein
Barr. Se pone suero de cordero a que reacciones con suero del paciente y reportan
prueba positiva o negativa.
Tiene sensibilidad del 85%, si se pide en la primera semana el 25% lo tiene negativo
porque no son capaces de producir Ac heterofilos, si lo pide despus de la segunda
semana 10% puede ser negativo.
En menores de 4 aos, la positividad de la prueba es del 30%, sea solo 30 nios de 100
que les de mononucleosis hacen Ac heterofilos.
Si la prueba es POSITIVA, confirma la infeccin por Epstein Barr, es una mononucleosis
infecciosa, es una enfermedad que demora 3 semanas, la fiebre demora 1 semana y
media, las adenitis demoran 2 semanas.
Si la prueba es NEGATIVA puede que todava siga teniendo una infeccin por virus de
Epstein Barr y que por las anteriores razones sea negativa, o que tenga una de las otras
infecciones y es aqu donde el pediatra entra a ayudar.
Anticuerpos dirigidos contra los antgenos del virus Hay algunas antgenos que
aparecen en la fase crtica, y otros en la fase de latencia. Se pide IgM, IgG, Ac contra la
capside.
Si lo anterior es negativo, se empieza el estudio de las otras causas, CMV, toxoplasmsis,
VIH.