PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama
Jenis
Kelamin

: Tn. M

No. Rekam Medik

: Pria Wanita Tanggal

Lahir

A. PRE HOSPITAL
Waktu Kedatangan :

: ..... /..../..
..

Transportasi :
Pasien datang ke IGD
bersama keluarga dengan
Bed

Jam 09.00

Umur 58 Tahun

Kondisi datang :
Sopor, GCS 4 X 6, lemah
separuh badan kanan, tidak
bias bicara.

Tindakan Pre Hospital

CPR
O2
Infus
Bidai
Bebat
Urin Kateter
Lain
lain ..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................
B. INTRA HOSPITAL
TRIAG
E
Tanggal :
25-05-2013
Alert
Pain

Verbal

Unresponsive

Jam:
09.20
Kategori Triage
P1

P2

P3

Perawat
Triage: ..............................
.................
Klasifikasi Kasus
Non
Trauma
Trauma

Keluhan Utama
Tanda dan gejala :
Karakteristik :
Tidak bias bicara, lemah separuh badan
Lemah dan hemiparese dextra
kanan.
Onset :
Faktor yang meringankan :
2 minggu yang lalu
Alat bantu nafas nasal kanul 3 lpm.
Lokasi :
Di daerah basal ganglia kanan

Tindakan yang telah dilakukan:

Injeksi brainact 1 dan inj pumpisel

Durasi :

Faktor Penyebab :

..................................................................
..................................................................
..................................................................
....................

..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
............................
Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Melitus
Penyakit
Hipertensi
:
Jantung
CVA
Asma
Lainlain........................................................................................
Alergi : Ada
Jelaskan : .................................................................................
Tidak
..........
GCS : E 4
VX
M6
Total: 10
Tensi :196./ 106 mmHg
HR : 74 x/menit
RR : .24 x/menit
Suhu : Aksila.36 oC

Rektal..............oC
AIRWAY
CIRCULATION
Paten
Obstruksi
Irama Jantung
Irreguler
:
Reguler
Tindakan :
Akral : HKM Dingin Basah
Nasal kanul 3 lpm
Kulit : Sianosis Jaundice Pucat
Normal
BREATHING
CRT : < 2
>2
detik
Detik
Pergerakan

Asimetris Turgor Kulit :

Sedang
Dada :
Simetris
Baik
Jelek
Irama

Irreguler Edema Tidak

ada Lokasi :
Pernapasan
Reguler
:
ada
Suara napas tambahan :
Perdarahan Tidak ada Ada
:
Tidak
Ronchi
Crackles
Jenis : .....................................
ada
................................................
.....................
Rales
Stridor
Wheezing
DISABILITY
PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
1. Kepala: tidak ada benjolan, bentuk
Fraktur :
Tidak
ada
wajah simetris.
ada
Lokasi : ........................................................ 2. Mata: isokor, sclera tidak ikterus,
konjungtiva tidak anemis.
.......
Tipe : ........................................................
......
Paralisis :
Tidak
ada
ada
Lokasi :.........................................................
.......

Diagram Tubuh

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan :

Darah Lengkap
Blood Gas
Analisa

Kimia
Klinik
Kultur Urin

HASIL
Hasil EKG: Artrial Fibrilation
with premature ventricular or
aberrantly conducted
complex, ST & T wave
abnormality, consider lateral
ischemia or digitalis effect
abnormal ECG
Gula Darah
Acak
EKG

Hasil CT Scan: menunjukkan

adanya subacute sampai
chronic stage ischemic
cerebral infarction di daerah
basal ganglia kanan, capsula
eksterna bilateral, nucleus
caudatus kanan dan di corona
radiate kiri
Hasil foto thoraks: kesan
cardiomegali dengan
aortosclerosis

Hasil darah lengkap:

Haemoglobin: 17,3 g/dl
Leukosit: 10,54
Eritrosit: 5,88
Hematokrit: 50,8
Trombosit: 285.000
Natrium: 136,8 mmol/l
Kalium: 4,07 ,,ol/l
BUN Kreatinin
Foto Thorak
Lain-Lain: CT Scan.
Tindak

MRS PP DOA Operasi Pindah Lain-lain: rujuk ke

Lanjut
KRS
RS Dr. Soetomo
D. PEMBERIAN TERAPI
Jam
Tanggal 23-05-2015 di RS.
Lukas Bangkalan Madura
Jam 24.00

Tindakan / Medikal
Pasang infuse ringer fundin
drip cerfovit dan injeksi
neuratam 129 mg di RS
Lukas Bangkalan

Tanggal 25-05-2015 di RS.

PHC Surabaya.
09.45

Masuk ke IGD RS PHC dan

dilakukan pasang kateter no
16.

09.50
Pasang NGT no 16, dan
pemeriksaan ECG
10.30
Injeksi brainact 1
10.35
Injeksi pumpisel
11.45
Melakukan CT Scan kepala
dengan kontras dan
melakukan foto thoraks
12.00
Cel lab DL, SE

Keterangan

DIAGNOSA, INTERVENSI & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Masalah
Waktu
Tindakan keperawatan
Evaluasi
keperawatan
(SOAP)
Perubahan
perfusi
09.00
Berikan oksigen nasal kanul S: jaringan
otak
3 lpm dan memberikan
(serebral)
posisi semi fowler
O: TD: 207/110
berhubungan dengan
mmHg
edema
serebral,
09.45
Memasang kateter no 16
N: 68 x/mnt
gangguan
oklusi
balon 20cc
S: 360 C
dibuktikan
oleh
RR: 24x/mnt
perubahan
tingkat
09.50
Pasang NGT no 16
GCS 4 X 6
kesadaran.
CT Scan kepala
10.00
Berikan cairan RL dan menunjukkan
pasang monitor jantung
adanya
subacute
sampai chronicstage
10.20
Berikan pemeriksaan EKG iskemik.
dan Obs tanda-tanda vital
Pasien kurang dapat
berbiacara
dan
10.30
Kolaborasi pemberian obat- terdapat hemiparese
obatan sesuai advis dokter dekxtra.
inj brainact 1 dan inj
pumpisel.
A: masalah perfusi
11.45
jaringan
serebral
CT Scan Kepala dan foto belum teratasi
thoraks
12.00
P:
intervensi
Cek laboratorium DL, SE
dihentikan
pasien

dirujuk ke RS Dr.
Soetomo