Curso Facilitadores Analise

Curso de Formao de Facilitadores
de Educao Permanente em Sade
Governo Federal
Ministro da Sade
Humberto Srgio Costa Lima
Secretria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Maria Luiza Jaeger
Chefe de Departamento de Gesto da Educao na Sade
Ricardo Burg Ceccim
Fundao Oswaldo Cruz

Presidente
Paulo Marchiori Buss
Vice-presidncia de Ensino e Recursos Humanos
Tnia Celeste Matos Nunes
Diretor da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca
Antonio Ivo de Carvalho
Coordenadora do Programa de Educao a Distncia - ENSPSA
Lcia Maria Dupret
Curso de Formao de Facilitadores de Educao Permanente em Sade

Coordenao Nacional
Laura Camargo Macruz Feuerwerker
Lcia Maria Dupret
Ricardo Burg Ceccim
Equipe Tcnica-Pedaggica
Cleide Figueiredo Leito
Guido Antonio Esprito Santo Palmeira
Lcia Maria Dupret
Henriette dos Santos
Marisa Teixeira
Valria da Silva Fonseca
Secretaria Executiva
Karla Travaglia
Apoio Administrativo
Andria Maciel
Ingrid Merscher
Sherman Santos
Sueli Neves
Vilma Brito
Autores
Orientaes para o curso
Guido Antonio Esprito Santo Palmeira
Lcia Maria Dupret
Marisa Teixeira
Valria da Silva Fonseca
Unidade de Aprendizagem Integradora
Cludia Maria da Silva Marques
Ricardo Burg Ceccim
Unidade de Aprendizagem: Prticas Educativas no Cotidiano do Trabalho em Sade
Carlos Maurcio Guimares Barreto
Dbora Cristina Bertussi
Murilo Wanzeller
Dulce Helena Chiaverini
Ricardo Burg Ceccim
Gustavo Figueiredo
Roseana Meira
Jos Incio Jardim Mota
Rossana Staevie Baduy
Unidade de Aprendizagem: Anlise do Contexto da Gesto e das Prticas de Sade
Alusio Gomes da Silva Junior
Colaboradores
Jos Ivo Pedrosa
Jlio Alberto Wong Un
Maria Cristina Botelho de Figueiredo
Liane Beatriz Righi
Ricardo Burg Ceccim
Lcia Ins Schaedler
Silvana Martins Mishima
Maristela Cardoso Caridade
Unidade de Aprendizagem: Trabalho e Relaes na Produo do Cuidado em Sade
Angela Capozollo
Silvia Matumoto
Cinira Magali Fortuna
Sueli Rezende Cunha
Tlio Batista Franco
Jlio Wong Un
Validadores1
Adailton Isnal
Adalgisa Borges de Carvalho Assis
Aderli Goes Tavares
Adivete Santos Figueiredo
Adriana Cristina Franco
Adriana de Castro Rodrigues Krum
Adriana Katia Corra
Adriana Nunes Chaves
Adriene Jacinto Pereira
Aida Celeste de Brito
Alberto Novaes Ramos Jnior
Alessandra Moreno Maestrelli
Aline Santos Monteiro
Alide Ladeia Guimares
Amarlis Pereira Amaral
Ana Cristina Sales de Messias
Ana Cristina Couto Amorim
Ana Maria Martins Moser
Ana Paula Chancharulo de Morais Pereira
Ana Tania Lopes Sampaio
Anadja Maria dos Santos Rios
Andr Luiz da Silva
Andra Cristina de Farias Mello
Andra Leo e Silva
ngela Rocha de Lamare Leite
Antnio Carlos Gomes do Esprito Santo
Antonio Carlos Sansevero Martins
Ari Vieira Lemos Jnior
Arminda Rezende de Pdua
Auriman Cavalcante Rodrigues
Aurora Del Carmem Rosell Soria
Brbara Maria Soares Pereira Wanderley
Beatriz Galvo de Carvalho
Berenice das D. Gonalves
Betina Black Dalarmelino
Brenda Mercedes Justiz Gonzlez
Camila Roslia Antunes
Carla Moura Cazelli
Carlos Antnio Leal
Carlos Augusto Fernandes Bta
Carlos Henrique Ferreira
Carlos Pilz
Carlcia Maria Rodrigues e Lima
Carmen Maria Casquel Monti Juliani
Ceclia Maria Carvalho Soares Oliveira
Ceclia Maria Cruz da Silva
Cinira Magali Fortuna
Clarice Fonseca Mandarino
Claudete Ayane Omotto
Claudete schroeder Lopes
Cludia Maria Ramos Medeiros Souto
Claudio Alencar do Rego Barros
Creuza Maria Brito Queiroz
Cristina Amlia Luzio
Cristina Campos dos Santos
Cristina Setenta Andrade
Danilo Figueira Gonalves
Dnya Fonseca Marcondes
1
Dario Francisco Olivet Salles

Dbora de Sales Pereira
Denise Barbosa de Castro Friedrich
Denise Bueno
Derly Silva Streit
Ediane Ragnini
Edimeia Ribeiro Alves Vieira
Edir Nei Teixeira Mand
Edylene Maria dos Santos Pereira
Elaize Maria Gomes de Paula
Eliana Marilia Faria
Eliane Aparecida Sanches Tonolli
Eliane Moreira da Costa
Elio Andriolo
Elioenai Dornelles Alves
Elizabeth Barcellos Azoury
Elizabeth de Sousa Barcelos Barroqueiro
Elizabeth Mitiko Konno
Elizabeth Soares Oliveira de Holanda Monteiro
Elisngela Lucas Teixeira
Elzimar Evangelista Peixoto Pinto
rica Simone Barbosa Dantas
riko Marvo Monteiro Duarte
Etel Matielo
Eugnio Lcio Vieira
Eunice Alves Gomes
Fabiana Patucci
Fabiano Marques Rosa
Fabio Luiz Storer
Fbio Tetuo Omono
Fernanda Cristina Castelo de Lima Martins
Fernanda de Oliveira Sarreta
Fernando Antonio da Silveira
Ferno Diego de Souza Lopes
Francimeiry Amorim da Silva
Francisco Rosemiro Guimares Ximenes Neto
Franklin Leandro Neto
Franscisca Nogueira da Silva
Gesilda Meira Lessa
Gilberto Souto Caramo
Gladys Amlia Vlez Benito
Gloria Maria Pinto Coelho
Graziela Damasceno de Arajo
Hedy Lamar Almeida Sanches
Helen Brggemann Bunn Schimitt
Heliana Mara Souza Fonseca
Iara Maria Oliveira Torres
Ins Alcione Guimares Tavares
Inez dos Santos Gonalves
Iraildes Andrade Juliano
Isabella Murara Vieira
Ivaneide Medeiros Nelson
Ivani de Oliveira Penques
Ivne Gonalves Nery
Jaqueline Aparecida Erig Omizzolo
Janete Elza Felisbino
Jaqueline Fernandes Pontes
Joo Roberto Bettoni Nogueira
Joeber Bernardo Soares de Souza

Jorge Adelson Marialva Batista Jnior
Jorge Lus de Souza Riscado
Jos Carlos Silva
Jos Carlos Moraes
Jos Eduardo Moreira Amorim
Judite Hennemann Bertoncini
Juliemy Aparecida de Camargo Scuoteguazza
Ktia Ferreira Costa Campos
Ktia Maria da Silva Lima
Katiane Geria Melo Lima
Kellem Raquel Brando de Oliveira
Kelly Christina Gomes de Arajo
Laureni Dantas de Frana
Leci Denise Brinker Siqueira
Leonora Catharina Martins Pinto Rodrigo
Liana Maria Costa Gomes Lima
Ldia Batista Colombani
Lilia Aparecida Kanan
Livia Cristina Benavente
Lode Clementina da Cunha
Lorene Louise Silva Pinto
Luclia Borges de Abreu Ferreira
Lcia Marques Cleto Duarte Iusim
Lucilane Maria Sales da Silva
Luiz Carlos Castello Branco Rena
Luiz Evaristo Ricci Volpato
Luiz Marcos Ribeiro
Luzia Marlene Viveiros Machado
Luzilena de Sousa Prudncio Rohde
Manoel Martins Vieira
Mara Christina Martins Freire
Mara Lcia Rocha Ramos
Marcelo Dala Bernardina Dalla
Mrcia Maria Bragana Lopes
Margareth Lucia Paese Capra
Maria Alice Amorim Garcia
Maria Antonia Ramos Costa
Maria Aparecida Davi Monteiro
Maria Aparecida Moreira Martins
Maria Aparecida Rodrigues Cangussu
Maria Cndida de Pdua Bruce Souza
Maria Cristina de Moraes Coelho Caiuby
Maria Cristina Succar Tacla
Maria das Graas Alves Lima
Maria das Graas Silveira de Castro
Maria de Ftima Rodrigues dos Santos Godoi
Maria de Jesus Loredo Rocha
Maria de Lourdes Dutra
Maria do Carmo Moreira
Maria do Socorro de Arajo Dias
Maria do Socorro Leite Galvo
Maria Edin Schmitt
Maria Elizabeth Arajo Ajalla
Maria Elizabeth da Silva Hernandes Corra
Maria Eny Coelho
Maria Ftima Maciel Arajo
Maria Francisca Santos Abritta Moro
Este material foi validado pelo conjunto dos tutores do Curso de Formao de Facilitadores de Educao Permanente.
Maria Gilcia do Nascimento Dantas de S

Maria Gorete Ferreira da Silva
Maria Helena dos Santos
Maria Imaculada Ferreira da Fonseca
Maria Iracema Mariano de Amorim
Maria Izabel DEa Neves Caruso Macdonald
Maria Liracy Batista de Souza
Maria Luclia da Hora Sales
Maria Lcia Tozetto Vettorazzi
Maria Marta Nolasco Chaves
Maria Odete Feres Simo
Maria Paula Cerqueira Gomes
Maria Rocineide Ferreira da Silva
Maria Rosa Logiodice Cardoso
Maria Teresa Seabra Soares de Britto e Alves
Maria Teresinha Pinheiro
Maria Zenilda Lira do Rego
Marilene de Souza Santos
Marileni Marta Nascimento Martins
Marilia Santos Fontoura
Marinz Gonzalez
Marinila Calderado Munguba Macdo
Marisa Leal Correia Melo
Maristela Ines Osawa Chagas
Maristela Rodrigues Marinho
Marisa de Ftima Pedrosi
Marlene Madalena Possan Foschiera
Marli dos Santos Matos
Marta Gama de Magalhes
Marta Pereira Coelho
Mayke Heidrich
Milton Menezes da Costa Neto
Mnica Aparecida da Cunha Pcolo
Mnica de Almeida Carrerio
Mnica Kramer de Noronha Andrade
Mnica Valadares Martins
Naderge Nazar da Costa Moura
Nair Chase da Silva
Neila Falcone da Silva Bonfim
Nelson Ferreira Lima
Neuza Maria Garzim Faria
Neuzely de Oliveira Pereira

Newton Lessa Jnior
Nila da Conceio Cardoso
Nilce Emy Tomita
Norico Miyagui Misuta
Odenir Dias Teixeira
Odete Nazar Vilhena de Macedo
Olinda Maria de Ftima Lechmann Saldanha
Otlia Simes Gonalves
Paulo Klingelhoefer de S
Petrnio Jos de Lima Martelli
Raquel de Moraes Sampaio Arajo
Regina Clia Lima Cardoso Silva
Rejane Roesler Mocinho
Rita dos Reis e Souza
Rita Maria Callegari Basso
Roblia Drea da Silva
Roberto Echer
Romeu Selistre Sobrinho
Rosa Veronese
Rosana Marcondes
Rosana Maria Paiva dos Anjos
Rosangela Elias
Rosangela Lima Penha
Rosani Pagani
Roseli Maria Cardoso Ribeiro
Roseli Regina Freire Marconato
Rosemery Andrade Lentez
Rosiane Arajo Ferreira Feliciano
Rosimara Werner Lemos Duarte
Rubia Passos Landi de Souza
Salete Mafioletti Kozelinski
Sandra Kennedy Viana
Sandra Lucio Minuncio
Sandra Marcia Soares Schmidt
Sandra Regina Brando Guimares
Sandro Schreiber de Oliveira
Sebastio Elias da Silveira
Sebastio Lzaro Ortiz
Sergio Murilo Conti de Souza
Sheila Elke Arajo Nunes
Sheila Saint-Clair da Silva Teodsio

Silvana Maria Gois Gomes
Silvia Matumoto
Silvia Renata Gomes Remgio Sousa
Silvio Yasui
Simone Carvalho Charbel
Sirlei Fvero Cetolin
Sofia Campos dos Santos
Solane Maria Costa
Snia Cristina Stefano Nicoletto
Sonia Maria Olhas Gouvea
Soraya Maria de Medeiros
Sueli de Carvalho Vilela
Sueli Soldati Abranches
Suely do Nascimento Silva
Suzete Marchetto Claus
Tnia Macdo Costa
Tnia Mara da Silva Bellato
Tnia Maria Ribeiro Monteiro de Figueiredo
Telma Semirames de Castro Mendes
Teresa de Jesus Martins
Tereza Kazue Saito Hayasida
Terezinha Eduardes Klafke
Valria Calil Abro Salomo
Valter Adriano Paulino de Campos
Vanderlcia da Silva Pontes
Vanessa Rosar Mattos Dias
Vencelau Jackson da Conceio Pantoja
Vera Lucia de Barros
Vera Lcia Gonalves Pacheco
Vera Lcia Quinhones Guidolin
Vera Regina do Carmo Mendona
Vilma Teresinha Nadal Zardo
Virgnia de Freitas Costa Castilho
Virgnia Maria Costa de Oliveira
Virgnia Rodrigues Braga
Vitria Augusta Teles Netto Pires
Vitria Solange Coelho Ferreira
Wanssa Lacerda Poton
Zlia da Rocha Albernaz
Zlia Maria de Matos Lopes
Curso de Formao de Facilitadores

de Educao Permanente em Sade
Unidade de Aprendizagem
Anlise do Contexto da Gesto
e das Prticas de Sade
2005 Ministrio da Sade

Todos os direitos desta edio reservados Fundao Oswaldo Cruz
Tiragem 1 edio 7.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
Programa de Educao a Distncia EAD/ENSPSA/ FIOCRUZ
Programa de Formao de Facilitadores de Educao Permanente
Av. Leopoldo Bulhes 1.420, sala 316 Prdio Torres Homem
Manguinhos Rio de Janeiro CEP 21041-210
Tel.: (21) 2598-2938 / 2598-2525
e-mail: secfacilitadores@ead.fiocruz.br
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Reviso Tcnica Metodolgica:
Marisa Teixeira
Reviso Ortogrfica:
Roberto Botelho Rondinini
Capa:
Alessandra Grin de Castro
Ilustrao:
Alessandra Grin de Castro
Dino Vincius Ferreira de Arajo
Editorao Eletrnica:
Abreus System
Fotolitos, Impresso e Acabamento:
Artes Grficas Edil Ltda.
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Catalogao na fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca
B823c
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da

Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade.
Curso de formao de facilitadores de educao permanente em
sade: unidade de aprendizagem anlise do contexto da gesto e das
prticas de sade. / Brasil. Ministrio da Sade. Rio de Janeiro :
Brasil.Ministrio da Sade/FIOCRUZ, 2005.
160p.
ISBN 85-334-0929-X
1.Educao em sade. 2.Educao distncia. 3.Aprendizagem.
I.Ttulo.
CDD - 20.ed. 362.1042
Sumrio
Apresentao ............................................................................................................................ 13
Mapa Referencial da Unidade .................................................................................................. 15
Momento 1 Um olhar para o processo sade-doena-cuidado ...........................................
Atividades ..................................................................................................................
Avaliao ...................................................................................................................
Espao Aberto ampliando os sentidos ....................................................................
17
21
23
25
Texto 1 Sade e doena: dois fenmenos da vida ................................................. 27

Texto 2 Sade, normalidade e risco ....................................................................... 37
Texto 3 Fazer do amor uma cidade/Fazer o amor numa cidade: a presena do
social e do cultural nos contextos e nas prticas da sade ......................................... 47
Anexo Tcnica de Estimativa Rpida ....................................................................... 65
Momento 2 Desenhos organizativos da ateno sade ....................................................... 69
Atividades ................................................................................................................... 73
Avaliao .................................................................................................................... 75
Texto 4 Desenhos organizativos da ateno sade ............................................... 77
Texto 5 Integralidade como orientao da sade ..................................................... 93
Texto 6 Malha de cuidados ininterruptos sade .................................................... 103
Momento 3 Educao permanente em sade como estratgia de gesto de coletivos ........... 115
Atividades ................................................................................................................... 119
Avaliao .................................................................................................................... 121
Texto 7 A educao permanente como estratgia de gesto de coletivos ................ 123
Momento 4 Informao, planejamento e avaliao como ferramentas para a educao
permanente em sade ......................................................................................... 135
Atividades .................................................................................................................. 139
Avaliao ................................................................................................................... 141
Texto 8 Informao, planejamento e avaliao como ferramentas para a
educao permanente em sade .............................................................................. 143
Apresentao
Bem-vindo!
Para desenvolver seu trabalho como facilitador de educao permanente em sade muito importante que voc potencialize sua capacidade de
reflexo crtica acerca do contexto locorregional onde se desenvolvem as
prticas de sade.
Como facilitador, fundamental compreender a complementaridade
entre os setores educao e sade e, nesta unidade, vamos trabalhar na perspectiva de que, ao analisarmos qualquer problema a ser enfrentado pela
educao permanente necessrio consider-lo na sua totalidade, buscando
uma compreenso ampliada das relaes sociais e polticas que o envolvem.
Assim, vamos trabalhar com alguns conceitos que possibilitam a compreenso do projeto poltico de organizao da gesto e da ateno sade,
tomando a educao permanente como uma das ferramentas da gesto para
a integralidade em sade, analisando suas inter-relaes. So eles:
Sade e doena como fenmenos da vida;
Organizao do sistema de sade no Brasil;
Desenhos organizativos da ateno;
Malha de cuidados ininterruptos sade;
Educao permanente como estratgia de gesto;
Informao em sade, planejamento e avaliao como ferramentas
para a educao permanente em sade.
No pretendemos explorar de forma
exaustiva esses temas; nossa inteno
problematizar essas questes, na perspectiva de contribuir para que voc
amplie sua capacidade de compreenso e anlise dos contextos de sustentao das
prticas de sade, bem como possa atuar estrategicamente na implementao de processos de educao permanente em sade em
sua locorregio.
Unidade de Aprendizagem Anlise do Contexto da Gesto e das Prticas de Sade
13
A operacionalizao desta unidade desdobra-se em quatro momentos,

nos quais esses conceitos esto agrupados segundo suas especificidades. Cada
um desses momentos descreve as experincias de aprendizagem atividades a serem desenvolvidas, buscando lev-lo a aproximaes sucessivas
aos objetos de estudo/trabalho.
As experincias de aprendizagem devem ser registradas
para facilitar seus processos de sntese e auto-avaliao. Sugerimos que voc utilize o bloco de notas (disponvel no ambiente virtual do curso), fazendo as anotaes pertinentes ao seu estudo/trabalho, incluindo suas dvidas,
inquietaes, percepes e avaliaes de todo o
processo.
Ao final de cada momento, seus registros referentes avaliao devero ser encaminhados ao
seu tutor.
Ao final da Unidade, voc tambm dever enviar
seu bloco de notas para seu tutor, porque tanto o bloco
de notas quanto seus registros sero utilizados para avaliar
seu aproveitamento nesta Unidade.
14
Mapa Referencial da Unidade

Momento 1 Um olhar para o processo sade doena cuidado
1) Explicaes sobre sade e doena como fenmenos da vida;
2) Determinantes do processo sade-doena e a perspectiva das redes sociais;
3) O processo sade-doena sob as perspectivas do risco e do cuidado.
Momento 2 Desenhos organizativos da ateno sade

1)
2)
3)
4)
Histria da organizao do sistema de sade no Brasil;

Conformao dos desenhos organizativos da ateno sade;
Configuraes em rede e a costura dos processos de mudana;
A organizao das prticas de sade na perspectiva da integralidade
e dos cuidados progressivos sade.
Momento 3 Educao Permanente como estratgia de gesto de

coletivos
1) Conformao dos diferentes desenhos organizativos da gesto;
2) A democratizao da gesto e a transformao das prticas;
3) A educao permanente e a ampliao da compreenso e produo de novos pactos para a organizao dos processos de trabalho.
Momento 4 Informao, planejamento e avaliao como

ferramentas para a educao permanente em sade
1) A informao na produo da ao;
2) Elementos do planejamento de aes de educao permanente em
sade;
3) Indicadores e atributos de qualidade na avaliao.
Momento 1
Um olhar para o processo sade-doenacuidado
Momento 1
Um olhar para o processo sade doena cuidado
Para iniciar a anlise dos contextos de sustentao das prticas de sade

na sua locorregio, convidamos voc a refletir sobre os sentidos da sade
doena sob as perspectivas do risco e do cuidado. Como ponto de partida,
evidenciamos quatro atores sociais intimamente implicados nesta questo:
os usurios, os trabalhadores, os formadores e os gestores.
Em que medida as diferentes vises sobre o processo sadedoena so
percebidas e consideradas quando da definio das polticas de sade e dos
modos de organizao da gesto e do cuidado?
Para nos aproximarmos dessa questo, faz-se necessrio explorar a dimenso de processo da sade e doena como fenmenos da vida, compreender suas complexidades e sua importncia na conformao das prticas
sociais em sade e dos desenhos organizativos da ateno.
Atores sociais:
organizaes,
pessoas e
coletivos
envolvidos de
forma
significativa
com o
problema
19
Atividades
1 Reflita sobre as seguintes questes:
O que significa, para voc, ter sade?
O que contribui para que as pessoas tenham
sade?
O que significa estar doente? O que faz
com que as pessoas adoeam?
Como os servios/trabalhadores de sade interferem no processo sade-doena?
O que voc acha que as pessoas que trabalham ou
convivem com voc pensam sobre essas questes?
2 Escute e registre, no bloco de notas, as opinies de
pelo menos trs trabalhadores (incluindo um gestor)
que trabalhem com voc e de trs usurios dos servios sobre as
questes acima apresentadas.
3 Sistematize a atividade 1 no Quadro 1, como segue:
A escolha do
entrevistado a
ao mais
importante para
este tipo de
levantamento.
Leia sobre a
Tcnica da
Estimativa
Rpida (anexo)
pois ela poder
ajud-lo em
futuros
levantamentos.
21
"
Texto 1 Sade e doena: dois fenmenos da vida.
"
Texto 2 Sade, normalidade e risco.
"
Texto 3 Fazer do amor uma cidade. Fazer amor

numa cidade: a presena do social e do cultural nos
contextos e nas prticas da sade
Para pensar e sentir:

Como a sade e a doena se expressam como fenmenos da vida?

Como voc entende a idia de que o risco
impulsiona a vida?

Como voc sente a presena do mundo social no cotidiano dos
servios de sade? Como se estabelecem dilogos, danas, msicas
compartilhadas entre eles?
22
Avaliao
Compare e registre as opinies

levantadas sobre o processo sade-doena com as abordagens encontradas nos textos, apontando semelhanas e diferenas
nas diversas formas de
compreend-lo.
Na sua opinio, qual a compreenso predominante de sadedoena nas prticas de sade no
local em que voc vive ou trabalha e na sua locorregio?
23
Espao Aberto ampliando os sentidos
Antes de iniciarmos nossas prximas atividades, gostaramos de indicar

um filme para voc assistir junto com seus colegas e com as pessoas que
voc entrevistou (momento 1 atividade 2).
Se voc j viu este filme, veja de novo!
Depois, faa uma reflexo/discusso sobre
a problemtica apresentada no filme.
Filme: Ilha das Flores

(35 mm, 12 min, cor, 1989)
(janela 1.33, som ptico mono)
DIREO:
PRODUO EXECUTIVA:
ROTEIRO:
DIREO DE FOTOGRAFIA:
DIREO DE ARTE:
MSICA:
DIREO DE PRODUO:
MONTAGEM:
ASSISTENTE DE DIREO:
Jorge Furtado
Monica Schmiedt, Giba Assis Brasil e Nora Goulart
Jorge Furtado
Roberto Henkin e Srgio Amon
Fiapo Barth
Geraldo Flach
Nora Goulart
Giba Assis Brasil
Ana Luiza Azevedo
Uma Produo da Casa de Cinema PoA

ELENCO PRINCIPAL:
Paulo Jos (Narrao)

Cia Reckziegel (Dona Anete)
(disponvel no Plo de Educao Permanente em Sade da sua locorregio ou no

site www.portacurtas.com.br)
25
Aps ver o filme e discutir com seus colegas...

Pense:
Como voc analisa o contexto de vida das pessoas apresentado no
filme a partir dos conceitos trabalhados at este momento?
26
Texto 1
Sade e doena: dois fenmenos da vida
Sade e doena: dois fenmenos da vida
1. Resgatando a historicidade do processo sade-doena

Na maioria das vezes, quando perguntamos sobre a sade de algum,
escutamos como resposta que tudo est bem se a pessoa a quem nos referimos no ficou doente, no precisou tomar medicamentos e nem utilizou os
servios de sade. Caso contrrio, a resposta ser que no anda bem.
Vira-e-mexe, temos definido sade como oposto de doena, algo que
somente percebemos quando sentimos a sua ausncia. Por definirmos a sade dessa maneira que esquecemos que ela tambm significa nossa capacidade de enfrentar os adoecimentos, buscar ajuda e entender o que est ocorrendo, como, ainda, os momentos da vida, nos quais somos capazes de pensar,
sentir e assumir nossos atos e decises.
Para a Organizao Mundial de Sade, essa noo traduziria um estado de completo bem estar fsico, mental e social, mas ser que esse estado
existe mesmo?
s vezes, tudo parece to bem e... de repente, acontece um imprevisto... um acidente, por exemplo. Outras vezes, o corpo est bem, mas as
preocupaes com os problemas do dia-a-dia so to grandes e se mostram
to complicados que no nos sentimos bem. Vem o desnimo, a falta de
coragem, a tristeza... Outras vezes, ainda, estamos nos sentindo to dispostos e alegres que resolvemos, por um ato solidrio, doar sangue e, no exame
que feito rotineiramente nesses casos, encontramos um resultado que nos
revela uma doena de que nem suspeitvamos e temos de passar por mais
exames, tomar remdio e assumir cuidados.
Algumas situaes nos fazem sentir doentes, algumas vezes, logo identificamos qual foi a causa ou percebemos que alguma coisa agrediu nosso
corpo. Outras vezes, algo no vai bem mas no nos sentimos doentes, aguardamos que passe, optamos por relaxar e pedir licena no trabalho, buscamos
29
conselhos na famlia. Tambm existem fatores que perturbam nosso estado de

sade sobre os quais no temos conscincia e nem podemos identificar fatores
causais. Quando no percebemos nenhuma alterao na nossa vida, como no
caso da doao de sangue, ou quando no associamos preocupaes com
filhos, famlia, casa, comida e trabalho com nossos estados de sade ou doena, limitamos nossa compreenso da sade presena ou no dos processos
fisiopatolgicos.
capaz de pensar em situaes vividas ou lembrar-se de pes Voc
soas em que essa compreenso se faz presente?
Nem sempre fcil localizar as causas de determinados problemas de

sade. s vezes, so tantas as causas, que fica difcil dizer quem quem,
como no caso da desnutrio das crianas que est relacionada a fatores que
vo desde a poltica econmica vigente na sociedade, determinando a m
distribuio de renda, emprego, escola e alimentao, at a desorientao
da me em relao aos cuidados na amamentao e o acesso s aes de
pediatria e puericultura.
Essas situaes nos fazem pensar que existe uma definio a respeito de
sade e de doena dada pelas pessoas, outra que dada pelos profissionais
que atuam nos servios de sade e outra, ainda, pelo modo como a sociedade identifica os indivduos que so fortes e saudveis e aqueles que, no
possuindo tais caractersticas, so considerados no saudveis ou que vivem em risco de adoecer e morrer.
as perguntas que voc formulou s pessoas como ativida Retome
de inicial no Momento 1 (trabalhadores e usurios). Voc encontrou muitas diferenas na maneira de compreender sade e doena por esse conjunto de pessoas? Como voc explicaria essas
diferenas ou as semelhanas encontradas?
Para as pessoas, a idia de doena e de sade encontra-se muito prxima do que cada um considera sentir-se bem. Isto varia de pessoa para
pessoa e depende de cada cultura, do meio em que est inserido e do modo
como sua relao com o mundo define seu modo de viver. o que chamamos de andar a vida.
Em algumas localidades pobres do pas, onde, s vezes, o acesso gua
potvel um problema, as diarrias infantis so consideradas somente como
desarranjos e, por sua freqncia constante, acabam sendo encaradas como
normais. Outras vezes, observamos que, para os trabalhadores rurais diaristas, dores de cabea e enxaquecas, por exemplo, no so consideradas
doenas porquanto no os impedem de exercer o trabalho.
De certa forma, o que as pessoas consideram como doena ou no, se
encontra em estreita relao com as estratgias de resoluo do problema: a
busca de profissionais de sade ou de outros agentes, a utilizao de recursos
teraputicos naturais ou a automedicao, a espera que o tempo resolva etc.
Quando pensamos nas prticas e nas representaes que os indivduos,
grupos e coletividades apresentam a respeito de sade e doena percebemos
30
que existe uma multiplicidade de justificativas, explicaes e discursos que se

relacionam com saberes da tradio, terapias que no esto vinculadas ao
conhecimento cientfico ocidental e at mesmo modelos de tratar como os que
acontecem nos terreiros das religies afro-brasileiras, nos sistemas de conhecimento indgena e no conhecimento popular.
Os profissionais de sade, de maneira geral, desenvolvem suas
prticas a partir de competncias e habilidades adquiridas por meio
de um processo de formao que tem por base o acmulo e desenvolvimento de conhecimentos e de tecnologias que, por sua vez,
so orientados pelos princpios de racionalidade cientfica que lhes
confere estatuto de verdade.
Como o desenvolvimento do conhecimento humano um processo histrico, tambm em relao sade/doena, a teoria e a prtica que orientam o
saber-fazer dos profissionais variam no tempo e no espao. Na Grcia antiga, a
sade e a doena eram consideradas fenmenos naturais na vida de uma pessoa, pertenciam Natureza, tanto quanto uma rvore que nasce, cresce, d
frutos e com o tempo envelhece e morre. No havia mdicos, enfermeiros,
nutricionistas, embora houvesse profissionais que cuidavam da esttica e do
vigor dos atletas. O estudo em sade dirigia-se aos ares, guas e lugares, no
ao cuidado, que era relegado aos escravos e s mulheres.
Na Europa do sculo XVIII, a doena, reconhecida como um estgio diferente da sade, ganhou duas importantes concepes que definiram as prticas e os sujeitos dessas prticas.
Em um primeiro momento, a doena era considerada resultado da maneira como se constituam os aglomerados humanos, evidenciada quando do aparecimento de epidemias, sendo as aes da decorrentes responsabilidade dos
governos da poca, fazendo com que surgissem profissionais e militantes polticos que, na Frana, por exemplo, diziam que as causas das epidemias so
sociais, econmicas e fsicas e o remdio recomendado consistia em prosperidade, educao e liberdade, que s poderiam se desenvolver numa democracia plena e ilimitada.1
Outras prticas eram desenvolvidas por agentes que atuavam como fiscais e guardas com o objetivo de livrar a sociedade das condies que colocavam em risco a sade da populao, queimando objetos pessoais daqueles
que morriam, isolando os que apresentavam sinais de doena.
Num segundo momento, quando da descoberta do microscpio, as doenas passaram a ter uma causa visvel o micrbio orientando o conhecimento e as prticas sobre a sade/doena, que passaram a ter como prioridade a
compreenso da dinmica e das maneiras de se evitar os efeitos da presena
desse agente.
Esses conhecimentos e prticas ainda hoje encontram-se presentes tanto
em determinados fatos cotidianos como nas prticas profissionais. Podemos
citar a proibio de enterrar os mortos em igrejas e a regra dos tmulos apresentarem sete palmos de profundidade, resultados da concepo de que a
doena se transmitia pelos miasmas que fluam dos cadveres, devendo esses
ser isolados em locais apropriados.
Frana
O texto faz referncia
a Louis Villerm que,
na Frana, em 1840,
pesquisava a
pobreza, as condies
de trabalho e suas
repercusses sobre a
sade da populao e
militava contra a
opresso dos
governos
absolutistas.
A Miasmas seriam as
emanaes
provenientes de
animais ou vegetais
em decomposio.
1. Terris, M. Conceptos de la promocin de la salud: dualidades de la teoria de la salud publica. Journal of Public Health
Policy, 13 (3): 267-276, 1992.
31
Outro exemplo clssico do pensamento microbiano encontra-se nos princpios das aes preventivas, nas campanhas de preveno e erradicao de
algumas doenas infecciosas e nas vacinas.
j imaginou quantas coisas presentes em seu cotidiano so
Voc
baseadas nessas concepes? Voc consegue identificar e descrever situaes vivenciadas por voc e por pessoas de sua convivncia em que essas concepes estejam presentes?
Passado o perodo de euforia em que a doena tinha um agente, um

lugar para se instalar e medidas para controlar ou evitar seus efeitos e quando as sociedades humanas ficaram mais complexas, organizadas em grandes
aglomerados como as cidades, em que a maioria da populao, apesar do
conhecimento e da tecnologia desenvolvidos ainda morria de doenas infecciosas, o pensamento microbiano e unicausal mostrou-se incapaz de responder a tais questes. Surgiram, ento, outras teorias que buscavam explicar a
situao de sade/doena tendo como referncia o modo como a sociedade
se organizava e estabelecia as condies de vida das pessoas.
No nosso cotidiano, existem situaes em que essas teorias de explicao social do processo sade-doena aplicam-se muito bem. o caso da
desnutrio infantil que apresenta muitos fatores envolvidos, de algumas
doenas que so relacionadas ao trabalho, como o caso dos cavadores de
poos que apresentam doenas pulmonares e das doenas diarricas que
aparecem nas pessoas que no tm acesso a condies adequadas de moradia e ao saneamento bsico.
e reflita sobre as doenas ou problemas de sade que mais
Observe
afetam as pessoas e as famlias de sua convivncia e de sua
locorregio, relacionando estes fenmenos com o modo como as
pessoas e as famlias vivem.
Nos dias atuais, com o aparecimento dos cnceres, a doena passou a

ter outra explicao, agora centrada no mais em um agente externo, mas
dentro do prprio corpo (nas clulas), sendo as prticas de sade desenvolvidas com o uso de tecnologias que invadem nosso organismo e tentam desfazer ou eliminar esses elementos que crescem e se reproduzem de maneira
diferente.
Ultimamente, a cincia e a tecnologia foram mais longe... Permitiram
enxergar dentro das clulas elementos que podem determinar o aparecimento de doenas os genes que estudados pela gentica buscam identificar mensagens incorretas ou defeituosas, que so responsveis pela maior ou
menor possibilidade de as pessoas desenvolverem determinados tipos de
doenas.
Nas sociedades contemporneas, so constantemente produzidas e
divulgadas pela mdia e pela indstria da sade, padres saudveis de esttica, de modos de viver, que acabam dominando at nosso inconsciente, e as
pessoas que no se enquadram nesses padres terminam por se sentirem
excludas e fora do contexto.
32
interessante o que acontece com o chamado padro de beleza. Se voc

tiver oportunidade de observar alguns quadros ou esculturas antigas, que mostram as pessoas que viveram nos sculos passados, ver que existe uma grande diferena entre homens e mulheres daquele tempo e aqueles que hoje so
considerados exemplos de beleza.
E a predominncia desse padro ideal de sade e beleza to forte que
contribui para o crescimento de um imenso mercado de produtos que objetivam fazer com que as pessoas atinjam esse ideal. Existem revistas, jornais e
programas de televiso que do dicas para emagrecer, ter um corpo escultural, diminuir rugas e retardar o envelhecimento. Existem, venda, vitaminas especficas, cremes, aparelhos para enrijecer os msculos, alimentos sintticos, cirurgias plsticas e outros produtos que transformam as pessoas em
consumidores implacveis dessas mercadorias, na esperana de se aproximarem dos modelos de beleza e sade que vemos nos cartazes, no cinema, na televiso e que povoam nosso imaginrio.
Reflita e discuta com seu tutor e companheiros este trecho

embasado nas idias de Andr Martins2, publicadas em 2004.
A partir do ideal de sade, propagado pela mdia e pela indstria de

produtos assistenciais e farmacuticos, qualquer sinal de dor visto como ultrajante e, portanto, como devendo ser aniquilado; qualquer diferena em relao ao ideal vista como um desvio, um distanciamento maior e insuportvel
da perfeio projetada, devendo ser corrigida. Os afetos so mobilizados e
manipulados narcisicamente no sentido de suscitar nas pessoas o sentimento
e a fantasia de que, caso no sigam o imaginrio coletivo da sade ideal, estaro no s aqum da sua prpria possibilidade de sade, mas sobretudo fora do
agrupamento humano atual, vivendo uma espcie de excluso social, relativa
aos padres simblicos da sociedade a que pertencem. Sempre que algum
deixa de comungar da moda que une as individualidades est fora deste grupo,
que quanto mais ostenta padres de sade idealizados, mais exclui quem no
partilha do ideal ou das possibilidades reais de acesso a este ideal, produzindose sensaes de doena que no podem ser detectadas pelos instrumentos to
modernos do laboratrio clnico gentica.
2. Os determinantes da sade
Em razo do que vimos at aqui, poderamos deduzir que a sade e a
doena dos indivduos e dos coletivos humanos apresentam vrias causas e
dependem de vrios elementos que podemos chamar de determinantes de
sade e de doena.
Existem determinantes do estado de sade que dizem respeito s condies que as coletividades, as cidades, as locorregies ou o pas apresentam,
como nvel de desenvolvimento social e econmico, como infraestrutura,
como participao das pessoas nas decises sociopolticas e como grau de
desigualdade de renda, entre outros fatores.
2. Martins, A. Biopoltica: o poder mdico e a autonomia do paciente em uma nova concepo de sade. Revista Interface
Comunic.Sade. Educ., v.8, n.14, p. 21-32, set., 2003 fev. 2004.
33
Por sua vez, esses determinantes contribuem para o aparecimento de condies que propiciam a sade ou a doena. Podemos dizer que as condies
de vida e trabalho, assim como a convivncia com ambientes poludos, determina a existncia de fatores que condicionam o aumento de agentes transmissores de doenas infecciosas e/ou transmissveis e alergias; a falta ou a alimentao inadequada que leva desnutrio; a situao de misria e excluso
social que pode levar violncia e ao mundo das drogas e outros problemas
que fazem, s vezes, parecermos demandar um grande hospital para a prpria
sociedade.
A modificao desses determinantes por meio de intervenes voltadas para
a melhoria da distribuio da renda e acesso aos benefcios das polticas pblicas,
como disponibilidade de servios de sade, escolas e creches, por exemplo, tm
efeito positivo sobre as condies de vida e sade das coletividades.
Um relatrio realizado em 1974 pelo Ministrio da Sade do Canad,
conhecido como Relatrio Lalonde, propunha o conceito de campo da sade, no qual os determinantes do estado de sade da populao estariam em
quatro nveis: a biologia humana, o meio ambiente, os estilos de vida e a
organizao da ateno3.
Na primeira Conferncia Internacional sobre Ateno Primria em Sade, realizada em 1978, a sade foi reconhecida como fenmeno de determinao intersetorial e direito de todos. Foi acrescida, historicamente, no plano das determinaes, sua interface com o ambiente, a transformao de
relaes sociais excludentes e a conciliao entre os interesses econmicos
e os propsitos sociais de bem estar para todos. Passaram a ser destacas, a
solidariedade e a eqidade como condies indispensveis para a sade e
para o desenvolvimento.
No Brasil, a VIII Conferncia Nacional de Sade definiu sade como
direito de todos e dever do Estado, cuja responsabilidade a proviso de um
sistema de ateno sade universal e equnime, tendo como diretrizes a
descentralizao, a integralidade da ateno e a participao e o controle
social.
No nosso pas, a Lei Orgnica da Sade (Lei 8080), do ano de 1990,
definiu no Artigo 3 que a sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio
ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso
aos bens e servios essenciais.
A concepo ampliada de sade e a compreenso de que aes realizadas por outros setores tm efeito sobre a sade individual e coletiva deram
origem a outras perspectivas de promoo e cuidado sade. Nesse sentido,
promover a sade atuar para mudar positivamente os elementos considerados determinantes da situao de sade/doena.
A promoo e cuidado sade dependem do acesso informao, de
direitos sociais, da organizao da vida em coletivos e da deciso poltica de
praticar os princpios que caracterizam uma sociedade democrtica, como a
eqidade, a solidariedade, o respeito aos direitos e a justia social, definindo aes
3. Ochoa, F.R.R, Pardo, C.M.L., Ayzaguer, L.C.S. Indicadores de salud e bien estar em municpios saludables. Washington: Organizacin Panamericana de la Salud (OPAS), Organizacin Muldial de la Salud (OMS); 1994.
34
que objetivem a modificao dos determinantes e dos condicionantes da sade nos

ambientes de moradia, vida e trabalho.
Entretanto, para operar no sentido da
integralidade, considerar a sade das pessoas e da populao e construir compromissos de gesto, importante que as
propostas organizativas, assistenciais e de
promoo da sade se aproximem mais das pessoas, respeitando aquilo que
elas conhecem e valorizando sua cultura. muito importante considerar a
sabedoria popular na construo dos sistemas de informao, no cuidado aos
problemas e na regulao da qualidade dos servios. Tambm importante o
respeito crena das pessoas, no banalizando sua espiritualidade e promovendo a auto-estima e a autoconfiana, para que os usurios compaream,
com autonomia, ao encontro com os profissionais e sistemas de ateno sade e exeram efetivamente seu direito de controle social.
At aqui, fizemos uma aproximao mais geral noo de sade como
um processo mvel e instvel, entre processos biolgicos, vivncias e condies de vida e trabalho. Nos prximos textos, a proposta de aprofundar a
compreenso de sade como noo de vida e no como um fenmeno das
cincias naturais. A vida expressa a produo dos homens e do mundo, sendo o processo sade-doena constitutivo das experincias da vida.
35
Texto 2
Sade, normalidade e risco
Sade, normalidade e risco

1 A sade como experincia subjetiva
Quando um mdico, uma pessoa e o entorno dessa pessoa falam

sobre sade, ser que eles se referem verdadeiramente mesma
realidade?
Todos vivemos silenciosamente o fenmeno ao qual damos o nome de

sade!
Neste texto, desenvolveremos a idia, muitas vezes esquecida pelos
profissionais e servios de sade, de que sade, alm de ser seu objeto de
trabalho, tambm um assunto ligado s prprias pessoas, no processo de
construo da vida.
Assim, sade no algo que vem do exterior, no um assunto dos
outros. Ao contrrio disso, a sade uma coisa que se ganha, que se enfrenta e de que se depende. algo onde o papel de cada pessoa fundamental (DEJOURS, 1986).
Alm disso, sade e doena no so conceitos definitivos nem tampouco
so opostos. Ambos referem-se sobrevivncia, qualidade de vida ou
prpria produo da vida. So conceitos que dependem, como discutido no
texto anterior, do lugar de onde se est, dos tempos, dos contextos e das
tenses em que cada um est inserido.
Para propor um conceito mais amplo, integral e complexo de sade,
nosso ponto de partida rejeitar a idia de que o corpo humano seja uma
mquina. Para ns, no possvel estabelecer uma analogia entre um relgio desregulado e um homem diabtico. Negamos essa antiga e arraigada
associao, pela qual se compara a sade do corpo com a eficincia de uma
mquina: o estado de bom funcionamento da mquina no sua sade e seu
desarranjo nada tem a ver com doena!
39
Rejeitar essa associao indispensvel para ampliar o conceito de sade, resgatando seu sentido singular e subjetivo. Ao rejeit-la, a sade deixa de
ser vista como algo a ser contabilizado, medido por aparelhos e de domnio
exclusivo daqueles que se dizem ou se imaginam especialistas. Quando falamos a respeito de sade, fazemos sempre referncia dor ou ao prazer e
essas dimenses, que so subjetivas, escapam a medies e ajudam-nos a
compreender a sade como verdade do corpo e a aceit-la com uma viso
no restrita a um valor universal.
importante salientar que, ao trazer a dimenso do indivduo para esta
reflexo, no estamos negando a contribuio da cincia, do saber tcnico
para a compreenso e a construo da sade. Esses saberes so importantes
pois sugerem uma srie de possibilidades teis para a sustentao da sade.
Desse modo, os conhecimentos centrados nos componentes objetivos e biolgicos do corpo tornam-se aliados, e no inimigos, de uma compreenso
mais ampliada do conceito de sade.
Afinal, o pensamento cientfico sobre sade o que valida e d suporte s
intervenes que o saber tcnico pode sugerir como artifcios para sustent-la.
Estamos falando em sugerir porque acreditamos que seja necessrio que esse
saber se disponha a aceitar que cada pessoa o instrua a respeito daquilo que
somente ela est capacitada a diz-lo. O profissional, ento, auxilia na tarefa
de dar sentido ao que no est evidente para a pessoa; para o conjunto de
sintomas que, de forma solitria, ela no conseguiria decifrar. Um bom profissional de sade, alm de um bom conhecedor, deveria ser um bom tradutor.
Voc j parou para pensar o quanto nossa atitude
pode ser contrria ao que est dito acima? E, sendo assim, o
que de fato estamos valorizando: a idia de homem-mquina ou
de sade como verdade do corpo?
2 A sade e a doena como movimentos da vida

No existe nada igual a uma sade perfeita: a experincia da
sade inclui a experincia da doena.
Seguindo nossas idias, afirmamos que um conceito de sade vinculado subjetividade das pessoas no pertence ordem dos clculos, no
resultado de tabelas comparativas, leis ou mdias estatsticas. Esse conceito
subjetivo e no condicionado medio por aparelhos definido por alguns
autores como margem de segurana, que significa o poder de cada pessoa
em tolerar e compensar as agresses do meio. A sade compreendida,
ento, como a capacidade de cada um, de enfrentar situaes novas, como a
margem de tolerncia (ou de segurana) que cada um possui para enfrentar e
superar as adversidades do seu meio.
Nessa perspectiva, a sade pode ser pensada como a possibilidade de
uma pessoa ficar doente e poder recuperar-se a partir, tambm, dessa margem de tolerncia. Isso significa dizer que cada pessoa tem capacidades
prprias para administrar, de forma autnoma, as tenses do meio com as
quais ela precisa conviver.
40
Vivemos com sade, convivendo e equilibrando nosso organismo, mesmo com as anomalias, as tenses e os desconfortos claramente sentidos por
ns, mas nem sempre compreendidos pelos profissionais de sade.
Lembre-se do conceito de sade da OMS. Voc
acha que a sade de uma pessoa, a sua sade, se aproxima a um estado de completo bem estar?
Podemos compreender melhor a idia apresentada no pargrafo
anterior, levando em conta uma caracterstica importante dos organismos vivos: a prodigalidade. Essa caracterstica diz respeito a um
certo excesso de cada um de seus rgos e sistemas, que permite garantir uma certa margem de segurana acima do desempenho normal. Esse aspecto refere-se s funes orgnicas propriamente ditas, mas a idia de tolerncia no se limita a isso, pois estamos falando de
um corpo que tambm subjetivo.
Isso nos remete novamente idia da singularidade de cada ser vivo,
cuja sade exprime os poderes que o constituem, ou seja, sua capacidade
peculiar de dar resposta s agresses a que est exposto. Essa capacidade
no significa simples equilbrio, adaptao ou conformidade com o meio.
muito mais do que isso, uma vez que sade implica a possibilidade de instituir novas normas em situaes novas.
Assim, reafirmamos: o carter subjetivo inseparvel do conceito de
sade e essa associao pode ser percebida de forma restrita ou ampliada.
No entanto, necessrio admitirmos um conceito que atenda s particularidades das pessoas em sua percepo do que sade e doena.
3 A sade e a normalidade
Normalidade no sade e anomalia no doena.
Um organismo dito normal, ajustado ao meio, pode ou no ser considerado saudvel. A explicao para esse ajuste, ou seja, para o que considerado normal, tem uma perspectiva orgnica, fisiolgica, correspondendo,
teoricamente, no ao conceito de sade, mas ao conceito de normalidade.
A definio de normalidade, nesse sentido, est restrita idia de
compatibilidade com a vida, estando ligada a mdias estatsticas, que nos
do as medidas tidas como certas para um estado que deve ser considerado
como normal para um organismo.
O conceito de normal tambm est ligado a um sentido valorativo, que
se refere quilo que considerado como desejvel em um determinado momento e em uma determinada sociedade. No entanto, o normal no tem a
rigidez de uma determinao que vale para todas as espcies, correspondendo,
de fato, a parmetros ou mdias consideradas como normas de adaptao e
de equilbrio com o meio.
Ento, se o normal admite variaes, flexvel em relao s condies
individuais, fica claro entender que o limite entre o normal e o patolgico se
apresenta de forma muito imprecisa. A distino entre eles no se reduz a
41
uma variao quantitativa; existe uma diferena qualitativa importante, que

no pode ser percebida apenas por meio de clculos, mdias ou constantes
estatsticas.
pode dar exemplos de condies ligadas ao corpo que para
Voc
algumas pessoas so normais e para outras no?
O conceito de sade, por sua vez, representa muito mais do que a possibilidade de viver em conformidade com o meio, pois, como j vimos, sade implica a capacidade de instituir novas normas em vrios tipos de situaes.
Nosso corpo apresenta certa duplicidade: por um lado, nos dado nosso gentipo. Por outro, desenvolvemos ao longo da vida, nosso fentipo.
Podemos, ento, compreender o corpo como um produto na medida em que
nossa insero em um meio e o modo de vida por ns escolhido ou imposto
contribuem para modificar nossa estrutura morfolgica, levando
singularizao de nossas capacidades.
Ao falarmos do patrimnio gentico que existe em cada um de ns o
gentipo devemos nos atentar para o fato de que erros de codificao
gentica podem ou no determinar uma doena, dependendo das demandas
impostas pelo meio. Uma anomalia, gentica ou no, no pode ser associada imediatamente a uma doena. As anomalias possuem valor neutro enquanto as doenas, um valor negativo. Dessa forma, uma anomalia s poder ser considerada patolgica se estiver vinculada a um sentimento pessoal e
concreto de sofrimento. Somente nesse caso estariam justificadas intervenes no sentido teraputico.
Os infortnios, assim como as doenas, fazem parte da nossa existncia. No compartilhamos com a idia de que qualquer infortnio seja considerado uma doena e, portanto, seja passvel de medicalizao.
4 A sade, as condies de vida e o risco

S possvel falar de sade quando dispomos de meios para
enfrentar nossas dificuldades e compromissos; a conquista e
ampliao desses meios uma tarefa ao mesmo tempo individual e coletiva.
Considerando nosso corpo como produto, surgem questes polticas e
sociais importantes: ao existirem condies de vida que so impostas s pessoas, passa a existir um conjunto de elementos que precisa ser bem analisado e considerado quando da programao de polticas pblicas. Esses elementos dizem respeito, por exemplo, a uma alimentao deficiente, ao
analfabetismo ou escolaridade precria, distribuio perversa das riquezas, s condies desfavorveis de trabalho, ao desemprego e s condies
sanitrias deficientes. Todos ns reconhecemos, nesses elementos, causas
para predisposio a diferentes doenas.
Assim, quando analisamos a relao entre sade-sociedade, necessrio considerarmos diversas questes. Existem condies de vida que no so
42
nem poderiam ser escolhidas pelas pessoas. So condies que refletem as

desigualdades econmicas e sociais que precisam ser transformadas por meio
de polticas pblicas e de intervenes, de modo a possibilitar meios para a
superao dessas desigualdades.
Quando a escolha do indivduo claramente limitada e ele se
encontra exposto a condies de vida insalubres e estressantes, quando seu acesso aos servios considerados essenciais inadequado
(incluindo a educao, moradia, sade) estamos nitidamente diante de situaes de iniqidade, de diferenas injustas em relao a
outros indivduos de uma mesma sociedade. As intervenes que
busquem diminuir a exposio a essas condies insalubres so fundamentais, pois no interior de um meio capaz de garantir uma
existncia saudvel que um indivduo pode se constituir como capaz de tolerar e superar as infraes a que est exposto.
Sabemos, tambm, que a diminuio da sade coloca limites
na capacidade de superao s agresses do meio e, ainda, que certas doenas contribuem para diminuir a margem de tolerncia dos indivduos. Assim,
h um conjunto de condies desfavorveis de existncia que deve ser considerado como sendo causa de predisposio a doenas futuras. Se vivemos
num mundo de acidentes possveis, de dificuldades e infortnios e se compreendemos a sade a partir de um conjunto de poderes que nos permite
viver sob as exigncias de um meio a princpio no escolhido, necessrio
que a margem de segurana dos indivduos seja ampliada ao mximo possvel. A sade implica, nesse caso, no apenas a segurana contra os riscos,
mas tambm a capacidade de corrigir nossa margem de tolerncia, ampliando-a de modo a permitir-nos enfrent-los.
Considerando que a experincia do ser vivo inclui a doena, ou seja,
que no h sade perfeita, salientamos a importncia da implementao de
polticas de sade com objetivos possveis. Isso nos remete a uma nova reflexo, em que o conceito de sade incorpora a idia de abertura ao risco,
levando-nos a repensar os conceitos de preveno e de promoo da sade.
Entendendo sade como segurana contra os riscos, coragem para corrigilos e possibilidade de superar as capacidades iniciais, os programas de sade
coletiva deveriam criar estratgias de preveno de doenas capazes de
minimizar a exposio a riscos desnecessrios e, ao mesmo tempo, gerar
polticas de promoo da sade que permitissem maximizar a capacidade
que cada indivduo possui para tolerar, enfrentar e corrigir os riscos que esto sempre presentes na nossa histria de vida.
Salientamos com isso, que os riscos fazem parte da sade e que o mais
importante identificarmos aqueles que podem e devem ser evitados e aqueles
que so prprios da experincia da vida humana. Essa diferenciao fundamental para permitir a construo de estratgias que levem em considerao a idia inicialmente desenvolvida neste texto: que a sade das pessoas
uma assunto que se refere, primordialmente, a elas prprias e que o papel
dos profissionais deve ser o de oferecer seus conhecimentos tcnicos para
ajudar a construir a autonomia das pessoas, num processo de defesa da vida.
Se consideramos que populaes ou condutas de risco so aquelas em
que ocorre um desvio da mdia ou aquelas identificadas como mdica ou
socialmente perigosas, fica difcil considerar a inevitabilidade ou mesmo a
43
positividade de certos riscos e desafios que, em algumas circunstncias, so

tidos como desejveis e que podem ser integrados ao conceito de sade.
A aceitao do risco vem sendo, pouco a pouco, incorporada s estratgias de preveno de algumas doenas. o caso da Aids, por exemplo, em
que j podemos identificar claramente uma nova postura em relao ao conceito de risco: a histria nos ensinou que no possvel falar em populao
ou grupo de risco para essa doena e algumas prticas preventivas, tais como
o uso de preservativos e os programas de troca de seringas para usurios de
drogas, parecem flexibilizar esse conceito, colocando certa tolerncia aos
riscos. Esse pode ser um sinal de um novo modo de pensar e organizar as
polticas pblicas de sade.
44
Referncias Bibliogrficas
CAPONI, Sandra. A sade como Abertura ao Risco. In: Promoo da Sade
conceitos, reflexes, tendncias. Dina Czeresnia e Carlos Eduardo Machado (org.). Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.
CECCIM, Ricardo Burg. Sade e doena: reflexo para a educao da sade.
Cadernos Educao Bsica. Sade e Sexualidade na Escola. Porto Alegre:
Editora Mediao, 1998, p. 37-50.
DEJOURS, Christophe. Por um novo conceito de sade. Revista Brasileira de
Sade Ocupacional, 1:2-15, 1986.
45
Texto 3
Fazer do amor uma cidade
Fazer o amor numa cidade: a presena do
social e do cultural nos contextos e nas
prticas da sade
Fazer do amor uma cidade

Fazer o amor numa cidade: a presena do
social e do cultural no cuidado em sade
Sugesto
Antes que venham ventos e te levem
do peito o amor este to belo amor,
que deu grandeza e graa tua vida ,
faze dele, agora, enquanto tempo,
uma cidade eterna e nela habita.
Uma cidade, sim. Edificada
nas nuvens, no no cho por onde vais,
e alicerada, fundo, nos teus dias,
de jeito assim que dentro dela caiba
o mundo inteiro: as rvores, as crianas,
o mar e o sol, a noite e os passarinhos,
e sobretudo caibas tu, inteiro:
o que te suja, o que te transfigura,
teus pecados mortais, tuas bravuras,
tudo afinal o que te faz viver
e mais o tudo que, vivendo, fazes.
Ventos do mundo sopram; quando sopram,
ai, vo varrendo, vo, vo carregando
e desfazendo tudo o que de humano
existe erguido e porventura grande,
mas frgil, mas finito como as dores,
porque ainda no ficando qual bandeira
feita de sangue, sonho, barro e cntico
no prprio corao da eternidade.
Pois de cntico e barro, sonho e sangue,
faze de teu amor uma cidade,
agora, enquanto tempo.
Uma cidade
onde possas cantar quando o teu peito
parecer, a ti mesmo, ermo de cnticos;
onde possas brincar sempre que as praas
que percorrias, dono de inocncias,
j se mostrarem murchas, de gangorras
recobertas de musgo, ou quando as relvas
da vida, outrora suaves a teus ps,
brandas e verdes j no se vergarem
brisa das manhs.
Uma cidade
onde possas achar, rtila e doce,
a aurora que na treva dissipaste;
onde possas andar como uma criana
indiferente a rumos: os caminhos,
gmeos todos ali, te levaro
a uma aventura s macia, mansa
e hs de ser sempre um homem caminhando
ao encontro da amada, a j bem-vinda
mas, porque amada, segue a cada instante
chegando como noiva para as bodas.
Dono do amor, s servo. Pois dele
que o teu destino flui, doce de mando:
A menos que este amor, conquanto grande,
seja incompleto. Falte-lhe talvez
um espao, em teu cho, para cravar
os fundos alicerces da cidade.
49
Ai de um amor assim, vergado ao vnculo

de to amargo fado: o de albatroz
nascido para inaugurar caminhos
no campo azul do cu e que, entretanto,
no momento de alar-se para a viagem,
descobre, com terror, que no tem asas.
Ai de um pssaro assim, to malfadado
a dissipar no campo exguo e escuro
onde residem rpteis: o que trouxe

no bico e na alma para dar ao cu.
tempo. Faze
tua cidade eterna, e nela habita:
antes que venham ventos, e te levem
do peito o amor este to belo amor
que d grandeza e graa tua vida.
Thiago de Mello
Neste texto, tentaremos desenhar uma imagem sobre os aspectos pessoais, sociais e culturais da gesto e da ateno em sade e, por extenso, dos
processos de educao porque organizar a gesto e a ateno em sade
uma pedagogia, um ato transformador de contextualizar o social e o cultural nos contextos e nas prticas da sade.
No foi simples enfeite ou efeito comear pelo poema do amazonense
Thiago de Mello. Ele sugere, com o olhar da poesia, as mltiplas relaes
entre o ntimo privado? das pessoas e os mundos culturais. A cidade,
complexa metfora do vivido, do sofrido e do desfrutado, toca todas as pontas da experincia humana.
Vejamos: que dentro dela caiba o mundo inteiro?
O poeta nos convida a fazer do nosso amor uma cidade. Uma cidade,
no de nuvens, mas de cho. E que nela caiba o mundo e voc inteiro. Nela
cuidaramos do nosso amor e dos mais queridos. Uma cidade de canais e
pontes, como o Recife; uma cidade de mares e montanhas mgicas, como o
Rio de Janeiro; uma cidade de belssimo horizonte, como a capital de Minas
Gerais ou como o cerrado de Braslia; uma cidade coberta de nuvens poticas, como So Paulo ou, enfim, uma cidade mirando o por do sol sobre o rio,
como Porto Alegre.
Mas porque a imagem da cidade para acalentar o valioso? Por que o
poeta da Amaznia, da floresta e da natureza pediria a ns para criarmos
uma cidade? Ela no uma cidade qualquer. uma cidade invisvel, como
enxergou o escritor talo Calvino. Ela est dentro de ns, mas, ao mesmo
tempo, no ntima, no privada propriedade privada. Ela est feita de
outros crianas, mar e sol, rvores e pssaros. Outros que no somos ns,
outros que nos criam, outros que nos habitam, outros com os quais aprendemos e com os quais compartilhamos vida. Ao construir cidades pessoais, ns
tambm nos transmutamos em cidades: ruas e andares, sinais e becos, parques
e praias... somos isso tudo. Ao construirmos cidades, construmos modos de
ser a nossa cidade.
Uma cidade onde andar como criana, indiferente a rumos, nos espantando a cada passo,
nos ensina. Aprender uma forma de ser mais
e no de ter mais. Aprender sabedorias e
no somente os saberes. Os conhecimentos,
nessa cidade, so somente pretextos para
cirandar. Os movimentos circulares que os antigos consideravam sagrados: rodas de dana e
de conversa. Rodas de Educao Permanente em
Sade: cidades locorregionais desenhadas por ns.
50
H, ento, desde o incio, desde nossa solido e intimidade, a presena

grande e permanente do social e do cultural: essas cidades que somos. Talvez no to belas como as desejadas pelo poeta; ou talvez muito mais belas
e inimaginveis. Cada um sabe. O importante sentir que, seja como for,
fazemos parte ativa de sociedades e culturas e somos, ns prprios, feitos
tambm dessas sociedades e culturas.
Essa conscincia que resulta do pensar e sentir uma conscincia afetiva.
Uma conscincia crtica, ldica e sensvel de fazer parte. As metforas da
roda, da ciranda e da conversa, todas elas sugerem uma forma especfica de
sermos e de andarmos a vida: andar em dilogo, lado-a-lado, na
horizontalidade, na construo conjunta. Isso requer, como voc j tem lido,
habilidades e saberes para perceber o que est acontecendo. Mais ainda, no
papel de facilitar, catalisar e viabilizar a organizao da gesto em sade,
essas habilidades, coincidentemente, so parecidas ou so as mesmas que o
cuidado e a educao demandam. que organizar cuidar de idias coletivas, fazer jardinagem carinhosa de plantas crescendo imaginando ainda
que sero flores. Escuta, observao, respeito, acolhimento: habilidades humanas nobres, que nos elevam e nos colocam em novo patamar de possibilidades. Tambm desafios difceis a enfrentar: sabedorias da mente, do corpo
e do espao relacional que criamos com os outros. Desafios e sabedorias que
s o tempo e a experincia vo trazer.
Saber-nos acompanhados nessa caminhada nessa cidade j bom
consolo e nimo para adentrar-nos mais e mais fundo no desafio de facilitar
a Educao Permanente em Sade.
Leia novamente o texto do Thiago de Mello.
Imagine qual seria sua cidade. Que ruas colocarias?
Que pessoas, que lojas, que sons, que brincadeiras, que paixes, que desejos? Pense na cidade da roda de conversas de
um Plo de Educao Permanente em Sade ou de uma
experincia local. Como a cidade de um grupo que
pensa junto?
Este texto abordar rapidamente as relaes muitas e
ntimas entre os servios de sade sejam do tipo que forem,
especializados ou bsicos e as coletividades e culturas nos quais aqueles
surgiram e vo se desenvolvendo. Normalmente, como participantes funcionrios ou usurios da vida dos servios, tendemos a separ-los do espao
exterior. como se dentro dos centros de sade, dos hospitais, das UTIs, das
clnicas privadas, ou mesmo das equipes de Sade da Famlia, estivssemos
num mundo a parte, com regras prprias e com cdigos distintos de disciplina, dilogo e vida social.
Na verdade, essa nossa impresso no errada: existe, sim, uma cultura
especial dos servios, do cuidado em sade, tal como convencionalmente so delimitados o interior dos estabelecimentos de sade. A cultura
dos servios na verdade devemos utilizar o plural: as culturas dos servios
j que so muitas e particulares tem a ver com a forma como os gestores
consideram corretas ou adequadas as coisas do mundo e das pessoas
51
dentro de um contexto determinado. Isso quer dizer que, ao falarmos em cultura, estamos nos referindo a como as pessoas usurios, profissionais, funcionrios, gestores, docentes ou estudantes:
interpretam o que acontece: como e porque o servio funciona assim ou
como e porque deveria funcionar assado, como e porque o mdico, a

auxiliar ou qualquer outro trabalhador de sade se comporta de uma forma determinada etc;
realizam determinadas aes especiais (rituais): consultas, triagem, lim-
peza, preenchimento de formulrios e relatrios, visitas domiciliares, palestras, oficinas etc h sempre uma ordem e um significado para tudo;
comportam-se dentro de determinadas regras formais ou no de etiqueta, morais, de respeito, do que deve ser ou no;
interpretam a doena e a vivem o que a doena produz na vida das
pessoas, seja no seu mundo interior ou nas suas relaes com os outros.
Vemos que, mesmo acontecendo entre pessoas ou em pequenos grupos,

o cuidado tem uma dimenso social e cultural que exige sensibilidades e ferramentas para melhor compreender, sentir, avaliar, experimentar e viver os mltiplos processos de cuidado, muitos deles imperceptveis ao olhar natural.
Dos servios de sade s coletividades dos indivduos

s famlias e aos coletivos
Agentes de
mudana
Na Unidade de
aprendizagem
Trabalho e Relaes
na Produo do
Cuidado em Sade,
voc encontra o caso
Madalena como um
exemplo destas
questes abordadas
aqui.
52
A cultura no simplesmente imposta. No uma coisa, um objeto que

est l fora. Todos participamos, de forma diversa, da sua forma atual. Ela sempre est mudando. Por exemplo, a forma como funcionavam os servios de
sade antes do SUS era muito diferente da atual. E s se passaram quinze anos! A
forma como os usurios relacionam-se com os profissionais de sade e outros
funcionrios tambm vai mudando no tempo. S que, em geral, no percebemos... a menos que, numa roda de conversa (sempre as rodas!), algum diga:
leeeeeembra como era naquele tempo? S assim, ficamos pensando, recordando
e relembrando trazendo para o presente o que era. Re-cordar: voltar a passar
pelo corao.
Quem produz e produziu essas mudanas, esses novos rumos, essas novas
caras? Todos. Mesmo os indiferentes e passivos. Todos em sociedade, em coletivo vamos tecendo as culturas. Com a cultura dos servios de sade isso no
diferente.
O cuidado, processo central do Ser em sade, tambm coletivo, cultural e
social. Ele transmuta o outro doente, o outro que sofre, o outro com mal-estares.
E, ao assim faz-lo, mudamos tambm os cuidadores. Eles, os cuidados, nos cuidam, nos mudam, nos levam a outros patamares de sermos pessoas e sermos
atores, de sermos agentes de mudana.
Mesmo que at hoje se privilegie o encontro mdico-paciente ou profissional de sade-usurio, como os mais importantes no processo de cuidado em sa-
de, esses encontros so fragmentos de um contnuo social e cultural. Como nas

orquestras e nas criaes coletivas, realizamos o cuidado em dissonncia e
em harmonia: conflito e alianas. Na verdade, se vemos as nossas caminhadas como parte de msicas de grupo, de duetos, quintetos, quartetos, pequenas
orquestras ou grandes sinfonias, perceberemos claramente que somos muito
mais outro do que ns. Dependemos profundamente do outro, assim como
eles dependem de ns.
H, em todos ns, dimenses do coletivo: culturas, sociedades, grupos.
Essas dimenses influenciam, determinam e orientam o nosso agir em sade.
No contexto deste curso, influenciaro o agir nos processos de educao
permanente em sade junto aos Plos.
Autores e pensadores mais radicais e visionrios afirmam que somos em
comunho e somente em comunho. Fenmenos presentes sempre em
todas as histrias de cada um famlia, coletividade, grupo social, parceiros,
amigos etc seriam fundamentais para o nosso ser e o nosso tornar-se: quer
dizer para as formas como nos reconhecemos, como andamos pela vida e
como aceitamos mudar ou no.
Afirmar isso no coloca somente como importantes as questes da coletividade e grupos sociais, movimentos sociais, processos coletivos ou redes
sociais: elas se apresentam como fundamentais para o nosso bem-estar, para
a realizao da vocao de ser mais e transcender ou ir alm de ns
mesmos.
Veja s como o grande poeta pernambucano Joo Cabral de Melo Neto
escreveu:
1. Um galo sozinho no tece uma manh:
ele precisar sempre de outros galos.
De um que apanhe esse grito que ele
e o lance a outro; de um outro galo
que apanhe o grito de um galo antes
e o lance a outro; e de outros galos
que com muitos outros galos se cruzem
os fios de sol de seus gritos de galo,
para que a manh, desde uma teia tnue,

se v tecendo, entre todos os galos.
2. E se encorpando em tela, entre todos,
se erguendo tenda, onde entrem todos,
se entretendendo para todos, no toldo
(a manh) que plana livre de armao.
A manh, toldo de um tecido to areo
que, tecido, se eleva por si: luz balo
A sade como a vida sempre feita em coletivos, de muitos galos.

Mesmo quando estamos ss na experincia do adoecer, estamos
intercomunicados com os outros e com o mundo. H infinitas conexes que
nos sustentam e que fazem da gente o que somos, nossa sade, nossas doenas e nossos processos de busca por sade.
No trabalho em sade, em que produzido o cuidado de forma permanente, seja dentro ou fora dos servios de sade, importante termos clareza
dessas interdependncias: formas de construir-nos e de construir. no dilogo, na conversa, na roda, na troca, no debate, nos impasses e nas solues
que nos fazemos e refazemos, em conjunto, nunca isoladamente.
Nosso amor verdadeiramente uma cidade. Dentro de ns habita o
mundo; e o mundo composto por tudo aquilo que tocamos e nos toca,
especialmente os fracos, especialmente os vulnerveis, especialmente aqueles que sofrem e que so personagens vivos do nosso cuidado.
53
Entender isso entender a essncia do ser do trabalho em sade, a comunho, a unio que forma unidade. Dessa forma, apagam-se paredes,
transparecem-se muros e barreiras, questionam-se velhas certezas e vises
sobre os limites, alcances e abrangncias do fazer sade.
Como tecer sua manh, entre todos os galos do Plo, entre todos
os belos bichos que andam acreditando no projeto da Educao Permanente em Sade?
Relembre sua passagem passada ou atual
pelos servios de sade, ou por experincias populares de sade. possvel identificar fenmenos isolados, caminhadas solitrias? Como se conformavam as orquestras da msica do cuidado? Que banda tocava? Havia
solistas que sobressaam? As destrezas virtuosas eram
harmnicas ou destoavam do resto das msicas? E os
usurios e suas famlias, que sons produziam? Tente olhar
de cima, de longe, para sentir uma grande msica nica
na produo de cuidados. Mas tambm tente ser pequenina(o)
para estar por dentro, invisvel, abraado, fusionado, em comunho. A msica a mesma? A msica (melodia, ritmo, tom) nica?
Medicalizao
Este tema tambm
abordado no Mirante
1 da Unidade de
Aprendizagem
Prticas Educativas
no Cotidiano do
Trabalho em Sade e
no texto O Modo
Hegemnico da
Produo do
Cuidado da Unidade
de Aprendizagem
Trabalho e Relaes
na Produo do
Cuidado em Sade.
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At algumas dcadas atrs, o mundo da Sade Pblica estava influenciado quase que totalmente por uma forma de pensamento e ao (racionalidade/paradigma/hegemonia) muito influenciada pela medicalizao.
Era consenso que a sade se fazia nos servios de sade e que, no topo de
uma hierarquia de excelncia e poder de curar, estariam os hospitais, cada
vez mais especializados. O que hoje conhecemos como alta complexidade era identificado e ainda o em muitos espaos e grupos como o
melhor para o cidado. Isso corresponde a uma viso da sade como ausncia de doena, como vimos no incio desta Unidade, viso que limitava nossa ao a resolver casos de enfermidade. claro que essa forma de pensar
no est totalmente substituda; ela serve em muitas ocasies e em determinados lugares.
Mas o fato de ser predominante (hegemnica) e excluir outras formas de
compreender a sade era realmente um problema. Muitas realidades e necessidades eram ignoradas, grandes massas de pessoas no ascendiam ateno de sade e muitas riquezas culturais eram banidas (saberes e sabedorias
de diversos grupos no profissionais). Em parte devido a essa compreenso,
houve, no Brasil, um grande movimento pelo Direito Sade e pela Reforma
Sanitria que levou, depois de longas lutas, formalizao do Sistema nico
de Sade. Depois de quinze anos de SUS, ainda no podemos dizer com
tranqilidade que ele esteja totalmente implantado e funcionando plenamente. Vrios dos seus princpios, como a eqidade, a universalidade e o
controle social, no esto plenamente incorporados na vida coletiva de
todos os grupos que o compem. Quer dizer, mesmo em processo, ningum
pode afirmar que construmos uma cultura de sade acorde com o SUS que
o Movimento da Reforma Sanitria projetou.
verdade que muitas das coisas propagadas pelo SUS s acontecero se

toda a sociedade a grande sociedade que engloba todas as realidades regionais, estaduais, locais, tnicas, de gnero e os mais dspares agrupamentos
econmicos e culturais se democratizar e se abrir ao diverso de si para mudar e crescer. necessrio que tenhamos uma compreenso ampliada do porqu e do como acontecem as coisas no campo da sade.
Pois bem, para realizarmos os princpios doutrinrios do SUS (eqidade, universalidade e controle social) temos de questionar com firmeza a lgica que hierarquiza profissionais e servios de sade, definindo tempos e
espaos superiores e melhores em detrimento de tempos e espaos a
serem excludos. Questionar ser crtico; politicamente crtico. Entretanto,
questionar no significa condenar nem descartar. H grande valor, utilidade
e beleza no cuidado realizado nos servios de sade por profissionais da
sade mdicos, enfermeiros, psiclogos, farmacuticos odontlogos, pessoal de nvel mdio e tantos outros. Ser crtico tambm no ver o mundo
em preto e branco, esquecendo as cores, ignorando os matizes. A criticidade
se constri pacientemente, em dilogo, com experincias e vivncias e
mais uma vez com os outros.
Seja como for, precisamos de novas lentes, novos olhos,
novos sentidos para quebrar as fronteiras impostas historicamente e que nos limitam ao espao fsico e simblico de um
estabelecimento de sade ou de uma identidade profissional estereotipada (quer dizer, empobrecida e caricata, com
potencialidades cerceadas). Ampliar horizontes para enriquecer nosso cuidado, cuidar mais e melhor e ser com o
outro (estabelecer alteridade) uma forma de humanizar as
prticas de sade e de organizar um sistema de sade de acordo com as necessidades sociais.
Ainda bem que, no Brasil, temos centenas talvez milhares de experincias a nos ensinar sobre a abordagem popular: pastorais da sade, projetos de extenso universitria, ao social de partidos polticos, projetos locais de municpios ou do prprio Ministrio da Sade e projetos de diversas
ONGs e movimentos populares.
obvio que no suficiente se autodenominar popular para s-lo,
mas a atuao popular em sade um primeiro passo de mudana de foco:
de uma viso muito centrada nos servios, excluindo ou subvalorizando o
mundo exterior, para uma compreenso de que na coletividade, com as
famlias e organizaes sociais nela existentes, que o cuidado se completa,
se legitima e se faz integral.
Veja bem, isso no nega o grande valor da produo convencional do
cuidado: o compromisso, o carinho, o esforo pela criao, de nos encontrarmos com o outro ou a escuta sincera, mas a dimenso ampliada do
cuidado dever abranger tambm, necessariamente, o mundo social. H
de ser criada ou aprimorada uma sensibilidade cultural dentre os profissionais de sade. Isso significa que uma compreenso ampliada da realidade, uma postura solidria e compreensiva sobre outras realidades sociais
distintas s nossas, deve ser preocupao e interessante para construir o
cuidado e um sistema de sade a partir do olhar do interessado ou daquele que sofre.
55
Na verdade, os projetos e programas populares em sade so somente o

primeiro passo para a compreenso das coletividades como elemento fundamental para realizarmos o Grande Cuidado. Boa parte desse aprendizado,
dessa transformao, est fora dos parmetros formais de qualquer plano,
projeto ou programa. Deixemos a vida nos surpreender.
Liste experincias que conhea de aproximao entre os servios e a populao. Que problemas enfrentam os profissionais
nos seus mergulhos populares? Como os resolvem? De quem dependem as solues duradouras? Como poderia o servio de sade
aprofundar sua proximidade s coletividades? Como isso pode
ser direcionado aos processos de cuidado ampliado em sade?
A populao: mil caras da sade

A prtica das equipes de sade da famlia evidenciou ao longo dos ltimos 10 anos, de forma oficial para o SUS, a coletividade e a famlia como
dimenses valiosas e centrais na consecuo do cuidado. As constataes e
intuies que essa prtica foi produzindo no Brasil todo, foi mudando tambm nossa prpria idia do que e como se faz o cuidado. Assim como os
antigos e os povos indgenas compreendiam, hoje comeamos a visualizar e
a sentir que a famlia, o crculo social e as redes de relaes e convivncia,
todas desempenham papel importante em todo o processo que vai do sentirse saudvel, sentir necessidade de buscar o servio de sade, obter os cuidados necessrios, sentir-se bem acompanhado pelo servio de sade e, novamente, sentir-se saudvel.
freqente ouvirmos falar que a experincia de sade da famlia uma
experincia transformadora. Ela tende a mudar radicalmente alguns profissionais mais sensveis. Com outros, o toque menos poderoso, mas sempre
haver um antes e um depois experincia de atuao direta junto aos
grupos sociais. s vezes, acontece antes de formados, com os projetos de
extenso universitria espalhados pelo pas todo. Os meninos e meninas,
estudantes, encontram realidades duras, dramticas, mas tambm amorosas,
repletas de folclore e sabedoria.
Esse encontro, de estudantes e de profissionais, marcante para a compreenso das dimenses sociais e culturais do cuidado. Viver muito mais
do que ler, ver ou ouvir. A experincia direta chave na construo da pessoa e na produo de perfis de compromisso social. preciso experimentar!
A nossa experincia prpria com diversos grupos sociais ser produto,
sempre, de misturas entre o que aprendemos com o intelecto e
com as emoes e o que vemos e sentimos diretamente. Mas
voc j deve ter notado que o que vemos e o que consideramos realidade direta so, ambos, influenciados pela sociedade e pelas culturas s quais pertencemos. No h experincia direta se no h um esforo por quebrar as
regras implcitas que fazem com que vejamos e sintamos as coisas de uma forma determinada.
por isso que a alteridade (o contato com o
outro, com produo de diferena-em-ns) ,
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acima de tudo, um sentimento, uma presena alm da materialidade de terras, casas, perfis epidemiolgicos, pessoas, animais etc. Sentimos a alteridade.
Custa um pouco sentir a diversidade do outro, mas se no houver um sentir
com o outro e um mudar-nos no contatamos a alteridade, apenas sabemos da existncia do outro. Para aprender com o outro, precisamos dos esforos de que estamos falando aqui: esforo racional e intelectual (ler e debater ajuda muito); esforo tico (viver valores solidrios, intenes de
consciente compreenso do diverso, do estranho); esforo poltico (optar por
sair do nosso quintal e explorar a vastido do mundo e dos seres) e esforo
esttico (criar realidades, comunicaes, convivncias). Obrigatoriamente,
para edificar novos entendimentos, teremos de viver a alteridade: com intelecto, razo lgica, criao, tica, emoes e afetividade.
A vivncia da alteridade abertura diversidade e presena de fatos e
processos com os quais no concordamos, mas nos esforamos em entender
profundamente, transmutando o nosso trabalho de organizao da gesto e
da ateno em sade. Nossa presena outra, nossa identificao com os
usurios, nosso entendimento sobre o porqu e o como dos problemas de
sade.
nesse sentido que a abordagem popular de sade contribui para melhorar a gesto: revela novos mundos e mostra que na desordem h vrias
lgicas que conferem racionalidade, por certo diversa e estranha, vida no
meio da injustia, do descaso e do sofrimento, mas queremos a integralidade.
No h como planejar um sistema de sade sem que se estabelea a condio de permanente fluxo de mudana, buscando que cada servio faa sentido para a populao usuria para a qual se organiza.
Ao mostrar o fluxo contnuo em que as pessoas includos usurios e
familiares esto imersas, a experincia e a reflexo sobre grupos sociais
tambm permite novas solues para problemas individuais e coletivos. As
solues e os conhecimentos devem ser feitos de forma compartilhada entre
profissionais e populao. Indiferena, patologia social, preguia, vcio e
outras vises negativas podem ento tambm ser reavaliadas, contribuindo
de forma poltica e solidria criao de formas novas de organizao do
cuidado, tanto na sua extenso (entrando no mundo popular e familiar)
quanto na sua profundidade (incorporando progressivamente pensamentos e
sentimentos sobre as variadas dimenses que poderiam explicar o porqu e o
como das coisas). Talvez, dessa forma, recupere-se o para qu do trabalho
em sade; e se avalie com novos olhos a idia do Servir em Sade (trabalhar nos Servios de Sade).
Com quais grupos sociais voc pode dizer que estabeleceu contato, compreenso e descoberta? Em que estes
grupos sociais so diversos? O que a diversidade do outro produz de diversidade na sua subjetividade? Quais caminhos poderamos seguir para termos como trabalhadores de sade
a oportunidade de vivncia de sentimento de alteridade?
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Quem v o qu quando est nas/falas das coletividades

sociais
As vises sobre o que coletividade variam, segundo a moda e as teorias
sobre o social e cultural. Mudam, tambm, dependendo de quem enxerga e
imagina uma coletividade. Por exemplo, hoje quando os polticos ou os planejadores de sade falam de comunidade, usualmente esto se referindo a:
Um espao delimitado geograficamente: um territrio restrito. Antigamente eram rios e florestas que delimitavam comunidades; depois
foram jurisdies polticas e administrativas. Comunidades seriam
espaos delimitados em geral pequenos geogrfica e administrativamente.
Um conjunto homogneo de moradores em territrios geogrficos,

polticos ou administrativos delimitados. Usualmente so consideradas as populaes simples e com baixa escolaridade cultura, os
pobres, os negros e os migrantes.
Organizaes locais que representam a populao, bem como as

instituies presentes no territrio definido como local.
Para alguns polticos, comunidade voto real ou potencial e necessidade de cumprir oferecimentos realizar obras. E, acima de tudo, espao
de alianas polticas.
Para alguns gestores de sade, comunidade o pblico que vai procurar os servios de sade formando as longas filas. Comunidade no toda
a populao, pensam muitos gestores, somente aquela parcela que utiliza
os servios do SUS: pobres, favelados e moradores de periferia.
Em outros casos, comunidade j outra coisa. o dia-a-dia. As organizaes locais oficiais e clandestinas que tm grande presena nas decises (prioridades e rumos) e na viabilizao de aes de sade coletiva (campanhas, cadastros, oficinas e cursos). Sem eles no se anda, disse uma vez
uma mdica do PSF do interior de Minas Gerais.
Enfim, para cada trabalhador dos servios de sade, seja da ateno
bsica ou da ateno hospitalar, a comunidade ser uma coisa diferente.
Num extremo, para alguns doutores ela inexiste s o conjunto de casas
e a massa annima que fica olhando ou reclamando no Posto de Sade ou l
fora. No outro extremo, comunidade uma rede de relaes de carinho e
apoio mtuo, como para alguns agentes comunitrios de sade. Todas as
possibilidades intermdias tambm existem.
Existem, dentre todo esse leque de possibilidades, formas mais dinmicas de enxergar as coletividades sociais das mais gregrias s sem territrio: as coletividades mltiplas a que as pessoas recorrem para procurar bemestar, sentirem-se bonitas, protegidas, fortes e com capacidade de decidir
sobre suas prprias vidas. Essas, nos tempos atuais, so muitas, mas so temporrias. diferena das antigas comunidades (que ainda existem e coexistem com as novas), as novas so rpidas, como a realidade, e vo
mudando (em movimentos de metamorfose permanente) com a entrada e
a sada de pessoas, novos interesses e caractersticas, por mudanas inesperadas, dramas e acontecimentos. Todos ns as temos visto e provavelmente
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participamos de mais de uma: movimentos religiosos, grupos desportivos, grupos de auto-ajuda e de solidariedade, amantes das artes, grupos de cultura
popular, de dana de salo, de academias de ginstica etc, ou seja, coletivos
de toda ordem, nos quais reproduzimos ou produzimos subjetividade.
A vivncia de comunidade que corretamente seria chamada por
comunalidade transmuta o nosso trabalho de produo do cuidado se ela
consegue ser respeitadora e crtica, direcionada ao bem-estar e aberta diversidade.
As novas formas de coletividade (e suas prticas sociais de busca de
bem-estar e cuidado em sade) respondem a uma fome de smbolos uma
necessidade de encontrar fenmenos e experincias relevantes, que sejam
significativas para nosso bem-estar, nossa boa sade. H, em todas elas, a
experincia viva de comunidade a comunalidade.
importante afirmar aqui a grande importncia da comunalidade para
a sade. Este sentimento uma sensao real e duradoura de que pertencemos a um todo maior. E que esse todo maior nos fornece bem-estar. Bemestar, cuidado e sade so sentimentos construdos em coletivo com e
pelos outros.
Para pensar e sentir
Recrie, na memria, as relaes entre populao e algum servio de sade que voc
conhea. Pense nos conflitos e parcerias. Pense nas formas de entender comunidade dos distintos atores envolvidos. Reflita sobre a importncia e
desafios de incorporar e compatibilizar variadas vises. Na
medida em que a construo de um coletivo organizado
para a produo, o Plo tende a ser uma coletividade de
parceiros. Ao mesmo tempo uma arena de debate e
conflito em que devem ser construdos acordos e, mais
importante ainda, aes prticas de educao permanente em sade. O que impede (e o que possibilita) o sentimento de grupo social? Qual a diferena entre coletividade de
moradia e coletividade de interesse? H grupos sociais dentro de coletividades? Quais os caminhos que podemos seguir, para termos
como trabalhadores de sade a oportunidade de vivncia de sentimentos de comunidade?
Redes sociais solidrias em sade

Em mais de um dos sentidos acima descritos, as denominadas Redes
Sociais so formas de experincia de coletividade. Conhecer o seu significado e conhecer as suas formas de operao importante para o trabalho de
educao de ateno em sade e de gesto dos sistemas e servios de sade,
porque essas formas menos hierrquicas de relao social esto acontecendo de maneira crescente seja de forma espontnea ou induzida por
ONGs, pelos governos ou pelos partidos polticos.
A imagem da rede muito bonita. No Oriente, por exemplo, a criao e
o movimento do universo foram com freqncia traduzidos no ato de tecer,
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permanentemente, uma rede infinita, em extenso e em altura: mundos, fenmenos e seres infinitos. Tecer sempre sugere o lado feminino da cultura: um
lado paciente, sutil, persistente e criativo. a criao pela naturaliadade e
magia do andar a vida e no pelas exploses e guerras. Tecer o pano que
abriga e cuida.
Tecer cuidar. Tecemos sade.
Desenhos
Uma discusso mais
aprofundada sobre
este tema pode ser
encontrada mais
adiante, nos textos
Desenhos
organizativos da
ateno sade e
Malha de cuidados
ininterruptos
sade, nesta
Unidade.
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A rede para dormir a sesta uma outra imagem que remete ao aconchego, ao balano rtmico que nina, ao som suave do mar e ao vento que move
a rede. Sentimento de proteo e descanso: oportunidade de repor foras, de
encontrar sadas, de se abraar e fazer amor, criando vida, criando prazer...
Outra rede muito potica a do pescador. Imagem da fora dos muitos
fios entrelaados. A idia dos ns e das junes ou fios que se unem. A
imagem de que todos os ns esto interconectados. Difcil dizer qual n ser
o chefe, o mais inteligente, o mais poderoso, o mais malandro ou aquele que
tirar maior vantagem do resto. Rede que apreende peixe, enchendo de vida
as barquinhas brancas. Rede que alimenta e nutre: cuidado. Rede de cuidados: gesto do sistema de sade.
As prticas de sade usualmente constituem redes, fluxos de saberes e
de fazeres, formas mltiplas de procurar e ofertar bem-estar. Nessas redes de
dilogo, de conversa e criao, todos se beneficiam: os que cuidam so cuidados e aqueles que procuram sade obtm respostas. s vezes, no conseguimos perceber redes sociais nos espaos mais formais como os servios de
sade, mas elas esto presentes. Esto na cumplicidade dos que esperam, na
familiaridade e simpatia de alguns trabalhadores para com a populao, nas
iniciativas de grupos de bem-estar ou de estratgias coletivas, otimistas e
esperanosas de enfrentamento de algumas doenas.
Rede, em sade, usualmente sugere um conjunto de indivduos ou organizaes em dilogo procurando e construindo (tecendo) sade. As redes
so soltas e no slidas. As hierarquias no so fixas nem eternas, so
desenhos de complementaridade e integrao. As vozes escutadas e os atores atuantes vo mudando com o tempo. As pessoas ou organizaes entram
e saem. Alguns gostam de ficar calados, observando, enquanto outros tomam a palavra, o gesto e a ao para movimentar o conjunto ou partes do
conjunto. Exigncias de homogeneidade so menores: alguns podem fazer
isto e outros aquilo.
Mas a rede no s movimentao, fluxo, flexibilidade, ela vai gerando
um conjunto dinmico de produtos de cultura: a cultura da rede, a cultura
em rede. Uma rede social , tambm, e acima de tudo, um grupo cultural,
uma forma de identificar-se com referenciais de cultura, com outros semelhantes, com os que esto mais prximos. Culturas de rua, culturas vivas,
culturas feitas por todos em ao.
No campo da sade se fala j faz uns dez ou quinze anos de Apoio
Social; ou melhor, de Redes de Apoio Social. O apoio social seria a presena
sistemtica e continuada de suporte em relao capacidade do indivduo e
dos grupos em controlar o rumo da vida. Apoio social garantir o sentimento de coletivo, as redes de relaes e de amizades, o sentir-se cuidado. As
Redes de Apoio Social podem ser estratgias de sade pblica de promo-
o da sade ou surgir de forma mais ou menos independente como iniciativa de sobrevivncia e enfrentamento coletivo de problemas. Em qualquer uma
das suas verses, essas redes tm se mostrado muito eficazes para proteger
as pessoas ou diminuir sua vulnerabilidade. Experincias com populaes
especiais (idosos morando sozinhos; crianas especiais; populaes
institucionalizadas em cadeias, hospitais e asilos) tm se mostrado muito positivas, no s no sentido mais bvio de promover sade, mas tambm pelo fato
de mltiplos ganhos secundrios acontecerem: amizades, namoros, iniciativas
de gerao de renda, atividades artsticas e de lazer, atividade fsica... redes
de relaes produtoras de sade.
As redes sociais solidrias em sade so uma das novidades no entendimento profissional. Elas existem faz tempo e somente agora as enxergamos ou tentamos cri-las ou estimul-las. Elas fazem parte da complexidade dos atores contemporneos, complexidade que cruza centenas de caractersticas pessoais e
grupais para produzir infinitas variantes de identidade cultural e participao social.
Partindo da leitura prvia, quais poderiam ser
as diferenas entre instituies mais estveis e formais e
as redes sociais de sade? Imagine formas de constituio de
redes solidrias em sade no seu mbito de trabalho. O Plo
de Educao Permanente em Sade poderia ser considerada
ou vir a tornar-se uma rede? Como?
Controle Social e Participao Popular em

Sade
Uma grande conquista do Sistema nico de Sade foi incorporar (no
final da ditadura militar) a presena do popular, a irrupo do pobre, como
dizia Gustavo Gutierrez (o telogo peruano que inventou o termo teologia
da libertao). Banido durante quase duas dcadas e antes combatido por
sculos o popular reaparece no centro da concepo do SUS, como um
dos seus princpios operadores. A participao e o controle social so grandes desafios numa sociedade a caminho de democratizar-se. Sabemos que o
Controle Social no SUS, exercido por meio dos Conselhos de Sade, dista
muito da perfeio. Ele ainda nega ou exclui amplos grupos da populao (sejam ndios, negros, quilombolas, mulheres, migrantes, bias-frias, semterra etc). No somente pelas operaes de representao que vo afunilando
mais e mais as vozes sociais, at reduzi-las a umas poucas mas tambm
porque ainda no produzimos sensibilidade de escuta s vozes dissonantes.
Ainda negamos, insensveis, as dissonncias culturais. Vivemos o prprio
mundo das regras sociais estabelecidas. Nossas dinmicas culturais dispensam outras. Nosso controle social ainda pouco participativo, mesmo que
esteja cheio de indivduos valiosos e lutadores.
Outros atores, outras culturas, grupos minoritrios e excludos, como
bem afirma Victor Valla, nunca ficam passivos, parados. Pela necessidade de
viver e sobreviver, eles produzem vida. Eles produzem cuidado e saberes de
sade. Prticas sociais fragmentrias, temporrias, mltiplas, que se vo
61
unindo e separando, que vo surgindo e se extinguindo/transformando. Alm

das formas legitimadas (institudas) de participao via conselhos, h inmeras formas de presena e participao em experincias populares de sade,
em grupos de pacientes, em aes de apoio em sade, alimentao e educao. Essas formas, sutis, fogem da oficialidade somente so vistas quando,
por exemplo, chegam mdia. Nos ltimos anos, mais e mais pesquisadores
da sade coletiva vo se deparando e encantando com as denominadas
prticas sociais de sade da populao. A discusso da integralidade trouxe
tona a idia de que para um cuidado ser integral devem ser compostas
alianas de saberes e prticas de sade entre profissionais (o setor autorizado) e a populao (o setor informal). A criatividade e a profundeza das
prticas sociais de busca de bem-estar tanta que vai contaminando o
mundo dos servios de sade. Dessa aproximao, novas misturas esto sendo geradas. Processos de constituio de singularidades culturais de sade,
de produo de novos atores sociais mistos, dialgicos, solidrios, engajados.
A participao popular (aquela que extravasa os limites definidos pelos
grupos de poder) impertinente para as formas institudas de governo ou de
praticar a vida social e institucional. Ela inesperada, criativa, aberta, misturada. Por isso difcil de gerenciar racionalizar, controlar.
O Controle Social aquele mais profundo, que significa democracia
real e dilogo profundo e criativo; conflito e embate, sim, mas acordo e
construo conjunta ainda est em construo, com avanos e retrocessos,
mudanas e permanncias. H culturas borbulhantes aproximando-se e
miscigenando-se. H grupos e indivduos inventando formas mltiplas de
sade, no uma, mas muitas sades.
No mundo social h grande quantidade de iniciativas para juntar as pessoas em atividades de lazer e sade. Elas poderiam
aproximar-se das aes de educao permanente em sade?
Como dar oportunidade para que os usurios participem realmente dos processos de educao dos profissionais da sade?
Saberes e sabedorias populares a voz e o fazer dos

grupos populares
A participao popular pertinente para introduzirmos o tema do saber
leigo (e do saber popular) na organizao da gesto e do cuidado e na produo de processos de educao. Comecemos pela idia de Culturas Populares.
Comumente, cultura identificada com bom gosto, erudio,
acesso educao formal, quer dizer, a cultura comportaria uma elitizao.
S as elites, os que esto por cima na escala de hierarquia social e econmica poderiam ascender cultura. Entretanto, estamos aqui falando de um
conceito muito mais amplo. Como j afirmamos, cultura tem a ver com um
conjunto de sistemas de significado compartilhados por grupos de pessoas.
Significados materiais (a produo de objetos, a forma como se dispem as
coisas no espao etc.) e significados no-materiais (parentesco, religio, justia, tica, sexualidade etc.). Assim, todo grupo humano, sem exceo,
produtor de cultura. Produz cultura (ou culturas) e, ao mesmo tempo, produzido pelas culturas.
62
Com os grupos populares no poderia ser diferente. Perceba que o termo engloba muitssimos
grupos com ampla diversidade. H diferenas tnicas, sociais, regionais, de linguagem,
de hbitos...
Na sade, a presena do popular,
convencionalmente, vista como um problema. Acostumados a pensar que o
povo ignorante, repleto de defeitos e sem
vontade nenhuma de melhorar ou de ser mais
como a gente parte-se usualmente de uma postura prvia que desqualifica o outro, impossibilitando o dilogo. Isso tem sido chamado por Victor Valla
de crise de compreenso: se o outro no qualificado, como posso compreender ou estabelecer dilogo com ele? Valla conclui que a postura errada
que nos distancia das lgicas e saberes da populao (que, segundo ele, se
expressam especialmente nas falas) e entrava muitos processos coletivos de
sade.
Negar por preconceito os saberes da populao; acreditar que os
profissionais so superiores, ou que seu saber melhor porque cientfico,
ou pensar que nada h para aprender dos grupos populares reduz a escuta e
o olhar, assim como o entendimento das pessoas e das realidades e as prticas de sade.
Aquilo que acabamos de afirmar em relao cultura, saberes e sabedorias populares, vale tambm e muito para todo processo de educao
com coletivos e para organizar as prticas de gesto e de ateno. Os Plos
e as iniciativas de educao permanente em sade precisam que garantamos
bons fluxos de idias, emoes e sentimentos e relativizemos nosso prprio saber, nossa prpria viso de mundo.
Uma cidade que uma roda de tamanho gigante de todos e

para todos
No desafio de transformar-se profundamente, sinceramente, ou de aprender a ser facilitador de Educao Permanente em Sade, a compreenso do
social e do cultural pode ser uma grande ajuda. Essa compreenso dever ser
guiada por uma viso tica e solidria e por uma opo de simpatia e aposta
pela diversidade de grupos e culturas.
Novas sensibilidades so requeridas: escuta, empatia, amorosidade, solidariedade, gestos e palavras inclusivos. O poema no mais metfora,
uma proposta de imagem, sociologia, viso densa das dinmicas culturais
em que estamos imersos como atores ativos: criadores conscientes. Mesmo
involuntariamente, sem saber ou sem querer, participamos de rodas, de fluxos e caminhos, de edificaes em constante mudana. Para organizar a
gesto e o cuidado, para produzir educao em sade, temos de mergulhar
na inveno da nossa cidade. Uma vez impregnados, poderemos compreender quo ausentes de essncia fixa somos, quanta descoberta e maravilha
nos espera no meio daquilo que pensvamos montono, insosso, cinza,
repetitivo.
63
HELMAN, C. Cultura, sade e doena. Porto Alegre: Artmed, 2000.
LANGDON, E.; GARNELO, L. (org.). Sade dos povos indgenas. Rio de Janeiro:
Contracapa, 2004.
VALLA, V. (org.). Religio e cultura popular. Rio de Janeiro: DP&A, 2001.
VALLA, V. (org.). Sade e educao. Rio de Janeiro: DP&A, 2000.
VASCONCELOS, E. M. (Org.). A sade nas palavras e nos gestos: reflexes da
rede de educao popular em sade. So Paulo: Hucitec, 2001.
WONG-UN, J. A. Comunidade(s) na sade: comunalidade, interexistncia e
experincia potica. Tese de doutorado. Rio de Janeiro: Ensp/Fiocruz, 2002.
A poesia Sugesto de Thiago de Mello pode ser encontrada no seguinte endereo: http://www.secrel.com.br/jpoesia/tmello01.html#suges
64
Anexo
Tcnica de Estimativa Rpida
Anexo
Tcnica de Estimativa Rpida
A Estimativa Rpida uma tcnica de coleta de informaes, que possui
como caractersticas a sua simplicidade, baixo custo e preparo rpido de tcnicos e pessoas da comunidade para atuarem como pesquisadores de campo.
A utilizao dessa tcnica em servios de sade tem sua referncia na
avaliao qualitativa, porm tem sido freqentemente utilizada para o conhecimento de problemas e necessidades de sade de uma determinada
populao.
Esse mtodo utiliza como principais fontes de coleta de dados:
registros j existentes, obtidos a partir de fontes primrias e/ou secundrias;
entrevistas com informantes-chave, utilizando questionrios

estruturados;
observao de campo (observaes ativas da rea e de instituies).

Seu processo de preparao e execuo requer alguns cuidados com a
coleta e sistematizao dos dados das diferentes fontes, a elaborao dos
questionrios, a seleo e treinamento dos pesquisadores, o reconhecimento
da rea e a organizao do trabalho de campo.
importante coletar dados do territrio que permitam, como resultado,
construir o perfil demogrfico (censo) e epidemiolgico da populao (morbimortalidade e infra-estrutura, como abastecimento de gua, rede de esgotos,
oferta de equipamentos de sade e educao, entre outros).
Embora essa abordagem apresente falhas, tais como o despreparo dos
pesquisadores, os efeitos da sazonalidade e os problemas da amostragem
no representativa, essa metodologia, se usada com bom senso e planeja-
67
mento criterioso, apresenta resultados importantes sobre um determinado territrio. Essa tcnica permite coletar informaes com vistas elaborao de um
plano de ao.
A Estimativa Rpida apia-se em trs princpios:
coletar apenas dados necessrios e pertinentes ao objetivo do programa;
identificar as informaes necessrias e as maneiras aceitveis pela

populao local de se obter esses dados;
envolver a comunidade no exerccio da pesquisa, no apenas para

realimentar as informaes para os planejadores, mas tambm para
se obter maior aceitao numa interveno futura (ampla interao
entre pesquisados e pesquisadores).
As informaes na pesquisa de Estimativa Rpida devem ser coletadas

atravs dos informantes-chave da comunidade. O uso de informantes representativos da comunidade fundamental porque eles estaro legitimando
o caminho para a aplicao dos resultados. Os pesquisadores precisam acompanhar o processo de escolha desses informantes, visto que eles representam
o primeiro contato com a comunidade e a ponte para alimentar a pesquisa
de informaes.
O texto de Acrcio, F.A.; Santos, M.A.; Ferreira, S.M. A aplicao da estimativa rpida no processo de planejamento local. In: MENDES, E.V. (org.)
Organizao da sade no nvel local. So Paulo, Hucitec, 1998. Cap. 3, p.
87 a 110, traz de forma detalhada os passos da tcnica alm de apresentar o
relato de experincia de sua aplicao.
68
Momento 2
Desenhos organizativos da ateno
sade
Momento 2
Desenhos organizativos da ateno sade
Conhecer os desenhos organizativos da ateno sade em sua
locorregio significa compreender como as aes de interveno no processo sade doena cuidado esto organizadas e combinadas.
Convidamos voc a conhecer a histria da organizao do sistema de
sade no Brasil e refletir sobre os aspectos tecnoassistenciais que caracterizam a organizao dos servios, da rede, da gesto dos servios. Os aspectos
tecnoassistenciais dizem respeito a como o processo sade-doena-cuidado
localmente compreendido, s tecnologias desenvolvidas a partir desse conhecimento para intervir na sade e na doena e s escolhas polticas e
ticas que recortam problemas a serem enfrentados pela poltica de sade.
Nesse sentido, estamos propondo que, a partir de algumas reflexes,
voc perceba a dinmica de funcionamento presente na rede de ateno
locorregional e como essa rede se articula com as necessidades de sade,
com o perfil cultural da populao que dela faz uso e com as redes sociais
que tornam a sade uma questo de vida.
Salientamos, neste momento, a importncia de se pensar novos fluxos e
circuitos dentro do sistema de sade, redesenhando-os a partir dos movimentos reais dos usurios, dos seus desejos, valores e necessidades. Assim, a
incorporao de novas tecnologias de trabalho e de gesto deve viabilizar a
construo de um sistema de sade mais efetivo, humanizado e comprometido com a vida das pessoas. Nesse sentido, um sistema mais aberto aos
diferentes modos de vida, possibilitando que a organizao da sade fale
com as vivncias das pessoas, coletivos e grupos sociais.
71
Atividades
1 Com base nas suas
observaes, experincias e
conhecimentos, descreva:
2 O que voc entende por gesto do

sistema de sade?
2 Como est organizada a gesto do seu municpio?

2 Como so tomadas as decises sobre o funcionamento, os temas de
trabalho e as prioridades de ao das unidades de sade?
2 Quem participa dessas decises?

2 Como os diferentes servios de sade se relacionam dentro do seu
municpio?
2 Como seu municpio se relaciona com os outros municpios de sua

locorregio?
2 Como a populao circula nos servios de sade e nos espaos de

deciso?
Discuta com o seu tutor e colegas caminhos para obter informaes

sobre essas questes e os porqus da realidade encontrada.
2 Veja e reflita sobre o filme:

Filme: Histria das Polticas de Sade no Brasil

Crditos: CEFOR-SP
(disponvel no Plo de Educao Permanente em Sade da sua
locorregio)
73
Discuta e registre:
Qual a influncia dessa histria na organizao dos servios de sade na
sua locorregio?
3. Leia e reflita:
"
Texto 4 Desenhos organizativos da ateno sade

Como voc caracteriza o sistema de sade de seu
municpio/locorregio em relao ao desenho
tecnoassistencial? Por qu?
"
Texto 5 Integralidade como orientao da sade

Para voc, como a integralidade compreendida na
ateno, na gesto, no controle e na participao social,
no seu municpio/locorregio?
Texto 6 Malha de cuidados ininterruptos sade
74
Que mudanas
so necessrias
na organizao
da gesto e do
cuidado para
transformar
o desenho
tecnoassistencial
na sua
locorregio?
Avaliao
Aps a realizao das atividades e das leituras, discuta e

registre:
A educao permanente em sade pode
contribuir para a construo de novas alternativas, novos circuitos de integrao entre os servios e entre esses e a populao? Por qu?
75
Texto 4
Desenhos organizativos da ateno
sade
Desenhos organizativos da ateno sade

Um desenho tecnoassistencial diz respeito maneira como so organizadas e combinadas, isto , desenhadas, numa dada sociedade, as diversas
aes de interveno no processo sade-doena-rede de ateno. Esse desenho comporta aspectos tecnolgicos e aspectos assistenciais.
Neste texto, usamos as designaes desenho e tecnoassistencial em lugar das designaes modelo e tcnico-assistencial.
Voc j pensou sobre qual a diferena entre desenho e modelo e
qual a diferena entre acoplar a noo de tecnologia ou de tcnica
organizao da ateno sade?
Pois bem, os aspectos tecnolgicos envolvem no s recursos materiais,

cientficos e instrumentais ou operacionais, mas tambm as escolhas
estabelecidas para articular e promover conhecimentos, as estratgias de interpretao, de planejamento e de avaliao e o investimento em negociao, pactuao e inovao. o estatuto tecnolgico que permite que, a partir da sensibilidade e do enfrentamento criativo de problemas da realidade,
exista a transformao de um conhecimento tcnico. Novas prticas de cuidar, tratar ou escutar, isto , de ateno sade, so assim construdas.
J os aspectos tcnicos se referem construo de saberes aplicados,
isto , saberes relativos aos processos, arte ou aos modos especficos de
executar ou fazer algo, resumindo-se aos recursos materiais, cientficos e
instrumentais ou operacionais que definem maneiras, jeitos ou habilidades
de atuar na realidade ou de intervir em um dado campo de prticas.
Os aspectos assistenciais envolvem no s a realizao de procedimentos clnicos, mas tambm a trajetria dos atos teraputicos, a histria das
aes de sade e os movimentos de disponibilizao ou de incorporao,
para o uso social, de modos de cuidar/tratar/escutar.
79
O desenho tecnoassistencial implementado em cada realidade revelado pela anlise da combinao de um conjunto de recursos tecnolgicos e
de modalidades assistenciais, ordenados como estratgia institucional para a
ateno sade das pessoas e das populaes e para a gesto das aes,
servios e sistemas de sade.
j se questionou sobre os aspectos envolvidos na organizao
Voc
e estruturao das estratgias institucionais de ateno sade?
Por que preferimos no falar em modelos de ateno?

o carter ou possibilidade de difuso de um desenho tecnoassistencial
que permite denomin-lo por modelo. Mas essa imagem carrega uma noo
conservadora, de molde, ao qual devemos nos adaptar, de receita para a reproduo das melhores prticas em diferentes localidades, regies e at pases.
A idia de modelo vem das concepes tidas como nobres em relao
eficincia, ao melhor uso dos recursos, maior produtividade no trabalho e
ao alcance de metas tcnicas. Como se as tcnicas definissem o nico
modo correto de fazer as coisas.
Vale a pena compreender um pouco melhor como surgem as prticas
de sade. As prticas de sade so prticas sociais, produto das relaes
sociais. As relaes sociais correspondem ao modo como os homens se relacionam entre si e com a natureza.
Os homens, ento, agem e pensam condicionados pelas relaes sociais em dado momento, em dada sociedade. Portanto, h razes determinadas para que as prticas sociais surjam e se conservem, j que correspondem
satisfao ou ao predomnio de determinados interesses.
No entanto, apesar de ser fruto da ao humana, medida que uma
prtica social se estabiliza, se fixa e se repete, ela convertida a uma idia
comum. Da, passa a ser percebida como se fosse uma coisa em si, existente
por si mesma. Deixa de ser percebida como conseqncia das aes humanas.
A fixao de uma atividade social, ento, impregna o cotidiano da sensao de que as prticas so regras naturais ( assim porque sempre foi
assim/sempre foi assim porque deve ser assim). Os diversos atores envolvidos nas instituies sentem-se constrangidos pelas regras naturalizadas e
tm dificuldades de mudar o que parece to natural continuar.
Voc j se sentiu assim no seu trabalho, esmagado pelo peso das coisas que so como so?
Voc j reparou que, de tempos em tempos, precisamos refletir sobre nosso cotidiano, identificando novas questes e atualizando a forma de enfrentar velhas e novas situaes de trabalho?
A noo de desenho deixa mais claro que um modelo
uma configurao provisria de prticas, que representa sempre um embate entre conservao e mudana. Conviver com a mu-
80
dana permite viver em realidades em

construo, promovendo as possibilidades e as escolhas coletivas.
A educao permanente em sade pode ativar processos vivos de
transformao, que questionam o naturalizado (desnaturalizar a realidade
significa revelar o processo de construo
de conceitos, valores e prticas) e possibilitam movimentos propositivos de mudana.
A transformao pode ser criativa, cheia de potncia inventiva, como a
prpria vida. Ao invs de nos sentirmos esmagados pelo peso das coisas que
so como so, podemos resgatar nossa capacidade de ao e encarar as organizaes como estruturas vivas, que podem ser do modo como os usurios
necessitam que sejam. Organizaes vivas em que os trabalhadores sejam
incentivados a estar como um coletivo organizado, motivado e responsvel.
Como voc j viu, as concepes e as prticas de sade so mltiplas e,
ao longo do tempo e da histria, umas predominam sobre as outras. Mas ns
perdemos, s vezes, essa noo de movimento permanente. H de se compreender, ento, que esto em jogo foras de conservao e de mudana
como em uma luta entre atos institudos e movimentos instituintes. Por esse
estado de tenso permanente, em todo cenrio de prticas, esto presentes
possibilidades, escolhas coletivas e construo de realidades.
Outras referncias, que no as tcnicas e a eficincia, podem ser importantes para definir prticas de sade. Por exemplo, um problema grave como
a mortalidade infantil pode ser enfrentado com recursos baratos e eficazes,
todos de carter tcnico comprovado, utilizando-se intensivamente trabalhadores com pequena incorporao de recursos de formao. A mortalidade infantil vai diminuir, mas estaremos passando ao largo das necessidades
das pessoas. Deixaremos de enfrentar os efeitos histricos do processo sadedoenarede de ateno na vida social e cultural de uma populao que
vive os sofrimentos da pobreza. Estaremos passando ao largo tambm dos
fatores que promovem a fixao dos profissionais de sade nos lugares.
Luiz Ceclio (1997) prope-nos abandonar a segurana que a idia de
modelo possa nos trazer e assumir uma postura muito mais criativa e arriscada de modelar os servios, tendo como referncia as necessidades dos
usurios. A liberdade em elaborar novas combinaes entre os diferentes
recursos de que dispomos e sua relao com o uso social de cada arranjo
tecnolgico e assistencial ser sempre uma tarefa de desenhar estratgias
tecnoassistenciais. Essas estratgias devem estar relacionadas sempre com
sua utilidade para pessoas e populaes.
A noo de desenho permite-nos acenar com os campos de possibilidade como estratgia de gesto, isto , admitir que nenhum mtodo dispe da
chave do sucesso perfeito.
Construo de
conceitos, valores e
prticas
Lembra quando
discutimos no
Momento 1 desta
Unidade como o
conceito de sadedoena embasa a
construo da poltica
de sade e dos
modos de
organizao da
gesto e do cuidado
em sade?
Voc acredita que tais questes tenham alguma importncia para

pensar e sentir as prioridades indicadas educao permanente
em sade?
81
Por que nos referimos ao tecnoassistencial e no ao

tcnicoassistencial?
Os aspectos tecnolgicos no se resumem escolha dos recursos tcnicos e cientficos. So modulados pelas sucessivas aproximaes realidade,
pela sensibilidade diante das necessidades sociais e pela abertura ao contato
com as diversidades locais.
Esses aspectos contribuem para desenhar as estratgias tecnoassistenciais
por meio do processo de busca permanente de informaes; da documentao histrica, legal e sobre as prticas; da articulao entre os recursos fsicos, financeiros e de infra-estrutura, destinados ao enfrentamento de problemas, e da interao com as redes sociais de apoio e as de mobilizao pela
sade.
Dentre as modalidades assistenciais, no existem apenas as alternativas
de atendimento ambulatorial e hospitalar. Elas incluem o conjunto de conceitos operados para cuidar, tratar e escutar as necessidades e os direitos de
ateno sade e o foco das propostas de trabalho. Incluem a escolha de
prticas: centradas nos profissionais, nos procedimentos e na tecnologia por
equipamentos, centradas nas equipes de sade, rotinas e protocolos ou
centradas nas pessoas e coletividades, por exemplo.
A escolha do desenho tecnoassistencial que melhor responda s necessidades de sade deve atender aos princpios do SUS: assegurar universalidade de acesso; integralidade da ateno; descentralizao da gesto;
regionalizao da ateno; alta resolubilidade em cada servio ou em sua
articulao em rede intercomplementar; integrao intersetorial; fortalecimento das instncias de pactuao e de controle social e educao permanente dos trabalhadores de sade.
A escolha do desenho tecnoassistencial deve tambm preservar e desenvolver a autonomia das pessoas; enfrentar os preconceitos ou privilgios
(garantia de igualdade na assistncia); garantir o direito dos usurios e populaes informao sobre sua sade (pessoal e coletiva); tornar conhecida a
proposta arquitetada para a utilizao da rede; incorporar, alm dos saberes da sade, as outras vises de direitos sociais na alocao de recursos e
nas orientaes programticas e incentivar, ao mximo, a participao popular.
Todas essas questes devem fazer parte do planejamento de qualquer educao permanente em sade, demandada por qualquer
ponto do sistema de sade, sob pena de resumir-se a formao
ao modelo tcnico.
Por fim, cabe dizer que quando falamos de um desenho tecnoassistencial
de um servio ou de um sistema de sade, fazemos referncia no somente
aos programas assistenciais, mas tambm ao modo de se construir a gesto
de processos polticos, organizacionais e de trabalho no setor da sade.
Essa escolha diz respeito s distintas opes ideolgicas, organizacionais
e tcnicas utilizadas para estruturar o trabalho a ser ofertado, para definir necessidades de sade e para avaliar os resultados do setor.
O trabalho em equipe ou as prticas profissionais compem os modos
com que oferecemos ateno de sade, entretanto, isoladamente, elas no
82
so capazes de qualificar a assistncia. As prticas de gesto,

a viso sobre o direito sade e o estabelecimento de prioridades assistenciais e de promoo de sade interferem
e direcionam as prticas assistenciais.
Na condio de facilitadores de educao permanente em sade, estamos certos de que a compreenso
da mobilidade dos desenhos tecnoassistenciais, seu
redesenhar permanente ajudar a detectar caminhos de
mudana tecnolgica e caminhos de mudana
assistencial, ambos capazes de possibilitar o desenvolvimento de estratgias institucionais de ateno sade
em sua locorregio!
O propsito desta unidade buscar com voc essa compreenso.
Pode ser que voc venha a reforar sua viso a respeito de sua insero
na educao permanente em sade ou venha a modific-la e preench-la
com questes antes imprevistas.
Mas o mais importante voc encontrar maneiras de favorecer um
ambiente de trabalho mais criativo, mais inovador e mais orientado gesto
de processos de educao permanente em sade. Que esses processos se
direcionem para a resoluo dos ns crticos no ordenamento da gesto, formao, participao e ateno de sade, estando comprometidos com as necessidades sociais.
Como voc pensa e sente o Plo como parte do desenho tecnoassistencial de sua locorregio?
A educao permanente em sade pode possibilitar que voc interrogue a realidade e pesque o que nela h de atividade re-produtiva e
o que h de foras produtivas pedindo passagem:
Qual o desenho tecnoassistencial vigente?

Como se do as disputas de poder entre os vrios atores institucionais que sustentam o desenho tecnoassistencial vigente?
Como os atores incorporam as demandas populares e a satisfao

dos usurios em seus projetos?
Como esto as relaes entre os profissionais na assistncia e na

gesto?
Onde e como a populao participa das decises?

Onde e como os trabalhadores e usurios trocam, entre si, e constroem novos saberes?
Essas, entre outras perguntas, ajudam a orientar a definio do quadro

de trabalho para processos de educao permanente em sade.
83
Desenhos tecnoassistenciais em sade: o debate

acumulado e os vetores ordenadores
No Brasil, ao longo de sua histria, alguns desenhos tecnoassistenciais
se tornaram predominantes como o da sade pblica campanhista e o da
assistncia medicalizadora, associados a uma maneira de orientar a formao dos profissionais, conhecida como modelo flexneriano.
Nesse modelo, a formao e a prtica profissional so
centradas no Hospital e na utilizao intensiva de tecnologias
de diagnstico e de teraputica. Recorta-se a realidade, na
medida que o critrio para a priorizao de problemas baseia-se na possibilidade de eles serem investigados e/ou tratados por suas tecnologias.
Modelo flexneriano
Essa opo de formao e atuao na saPara maior
de articula-se aos interesses econmicos do meraprofundamento veja
o texto O Modo
cado de sade, no necessariamente atendenHegemnico de
do aos interesses e necessidades das pessoas e
Produo do
populaes.
Cuidado da Unidade
de Aprendizagem:
Trabalho e Relaes
na Produo do
Cuidado em Sade.
Voc consegue perceber isso no seu coti-
diano?
Formao e
atuao na sade
Voc pode retomar
estas questes
revendo o filme
Histria das Polticas
de Sade do Brasil.
Desde a dcada de 1970, o Movimento pela Reforma

Sanitria no Brasil vem lutando pela difuso de outros desenhos tecnoassistenciais que incorporem outras opes ideolgicas, tecnolgicas e organizacionais na construo do sistema de sade.
O que voc conhece das lutas pela Reforma Sanitria no Brasil?
Quais os principais desenhos tecnoassistenciais disputados pelos

atores envolvidos no processo da Reforma Sanitria?
So vrias as alternativas que foram sendo construdas ao longo da implementao do SUS: Ao Programtica ou Programao em Sade; a verso brasileira de Sistemas Locais de Sade Silos; as Cidades Saudveis ou
Sade Cidade e o Movimento em Defesa da Vida.
H um certo consenso dessas propostas em torno de alguns eixos
orientadores da reformulao dos servios de sade:
a noo de territrio, que compreendido no apenas do ponto
de vista geogrfico, mas como territrio-processo onde a sociedade se estrutura e reproduz a vida, organiza a cultura, vive a histria;
a definio de problema de sade de maneira mais ampla que as
doenas, por meio de uma sistematizao de causas e conseqncias das situaes que interferem na sade da populao, a programao de aes e da avaliao de seu impacto sobre problemas identificados;
84
o estabelecimento de estratgias para a percepo das desigualda-
des regionais e microrregionais, de forma que seja possvel orientar propostas redistributivas de recursos visando maior eqidade;
a reorganizao das prticas de sade privilegiando uma aborda-
gem interdisciplinar na qual epidemiologia, cincias sociais, clnica, educao em sade e poltica setorial, entre outros conhecimentos, possam se articular na compreenso da sade e da
doena em seus aspectos individuais e coletivos;
a ampliao da percepo dos trabalhadores sobre os usurios,
que devem ser compreendidos nos seus aspectos biolgicos, psquicos e sociais; desenvolvimento de aes que articulem a promoo de sade, a preveno dos agravos, a cura e recuperao
de indivduos ou coletividades doentes e a vigilncia sade
(Integralidade na abordagem);
a reviso dos conceitos clssicos de hierarquizao de servios, a
partir do reconhecimento da complexidade da ateno bsica

em suas relaes com a populao e seus problemas sanitrios.
O reconhecimento de que os problemas apresentados pelas populaes, em especial na rea urbana, requerem uma abordagem multiprofissional e uma articulao em rede (Integralidade
na rede de servios);
a articulao do setor da sade com os demais setores de governo na formulao de polticas saudveis para as cidades (Intersetorialidade);
a gesto democratizada, tendo em vista a horizontalizao dos
organogramas e a construo de instncias coletivas de gesto,

apontadas como alternativas para possibilitar maior participao
dos trabalhadores.
Existem, tambm, diferenas e lacunas, que podem ser evidenciadas se

examinarmos os vetores que definem os focos organizativo, avaliativo ou de
prioridades de ateno nos diferentes desenhos tecnoassistenciais propostos:
vetor lgico-programtico: prope uma anlise da situao de
sade por meio dos padres de adoecimento, vulnerabilidade e

risco de morte por doenas e agravos. Traz a tendncia ao carter
prescritivo ou normativo para os servios no seu encontro com os
usurios, ofertando uma programao que interpreta a populao pela sua curva epidemiolgica.
Esse saber absolutamente necessrio, mas, quando utilizado
para desenhar o sistema de ateno e gesto, leva a uma atuao
vertical e de produo de impactos sobre indicadores, enfraquecendo o olhar sobre a produo de acolhimento e escuta s pessoas em suas dificuldades pontuais ou difusas no modo de andar
a vida.
85
vetor da intersetorialidade: prope uma anlise da situao de sa-
de com base nas condies mais gerais de vida, destacando a necessidade das boas condies de acesso aos bens coletivos, ou seja, a
tudo aquilo que entendemos como determinante da qualidade de
sade. Baseia-se na proposta de promoo da sade e enfatiza a
necessidade de articulaes intersetoriais, por exemplo, com as reas
de ambiente, educao, atividade fsica, urbanismo etc. Esse vetor
prope aspectos essenciais para uma poltica de sade, mas, quando
utilizado para ordenar o sistema oferece poucos elementos para a
organizao das prticas de ateno e da rede de cuidados, visando garantia de acesso a todos os recursos assistenciais de que
venham a necessitar pessoas e populaes.
vetor epidemiolgico: uma ampla conjugao do mtodo epide-
miolgico com o de promoo da sade, valorizando enormemente a educao em sade como desenvolvimento da autonomia
das pessoas e populaes. Configura propostas que consideram
os fatores determinantes ou condicionantes da qualidade de sade, a necessidade de informaes e conhecimentos para promover a autonomia e a necessidade de acesso s tecnologias do
cuidado com produo de vnculo entre profissionais e equipes
de sade com os usurios.
vetor da integralidade: uma construo mais aberta e, alm do
reconhecimento de todos os fatores referidos aos demais desenhos,

traz ,como destaque, a necessidade de se ter acesso a todas as
tecnologias de sade para a reduo de danos e sofrimentos e prolongar a vida. Como integralidade, revela-se em defesa de que as
tecnologias de sade no sejam vistas como as de maior ou de
menor importncia e que no sejam hierarquizadas entre melhores e secundrias, mas vistas como recursos que precisam ser consumidos na hora certa e no espao adequado, sejam as imunizaes, os grupos com portadores de patologias, o diagnstico por
imagem ou laboratorial, as cirurgias ou os transplantes. Como se
trata do sistema de sade, o encontro com os usurios estende-se
desde a participao no cuidado ao controle social sobre o setor.
Ruptura com a dicotomia rede bsica hospitais

A idia predominante em relao ao desenho tecnoassistencial do sistema de sade envolve uma imagem em pirmide para a ateno sade, bem
como a idia da complexidade crescente em direo ao topo. Hospital no
topo e rede bsica como porta de entrada do sistema de sade.
Supe-se que a pirmide organiza a assistncia em graus crescentes de
complexidade, com a populao fluindo de forma organizada entre os vrios
nveis por meio de mecanismos formais de referncia e contra-referncia.
Na prtica, essa uma postura prescritiva, presa a uma racionalidade
formal, que no leva em conta as necessidades e os fluxos reais das pessoas
dentro do sistema e, por isso mesmo, termina no se concretizando jamais.
86
Os servios funcionam com lgicas muito diferentes, a articulao entre eles

no acontece, no se assegura a resoluo dos problemas e a populao
termina entrando no sistema por todas as portas.
E por que tem sido to difcil articular os diferentes servios do

sistema de sade? Por que no se consegue assegurar o fluxo das
pessoas de acordo com suas necessidades?
So vrias as explicaes. Por um lado, ao mesmo tempo em que se

atribui um papel crtico ateno bsica, ela desvalorizada.
Como assim?
Segundo a noo formal da pirmide, possvel organizar um sistema

verticalizado, desenhado com uma base formada pela ateno bsica e o
topo pelos servios de alta tecnicalidade (concentrao de equipamentos e
recursos tcnicos).
De acordo com essa concepo, os servios tercirios so mais valorizados, considerados mais complexos e resolutivos, j que concentram equipamentos e procedimentos e atendem s situaes com maior risco de vida.
Nesse mbito, tm grande valor os conhecimentos tcnicos necessrios, sobretudo, ao enfrentamento dos aspectos biolgicos da doena e dos agravos
sade, que so valorizados como verdadeiramente cientficos.
Como, em geral, no h risco de vida e so poucos os equipamentos
utilizados, os servios bsicos so entendidos como simplificados, portanto,
desvalorizados. Na verdade, enfrentam-se desafios tecnolgicos muito
complexos para assegurar acolhimento e resolutividade aos problemas de
vida, inerentes ao contato com famlias, com grupos sociais, com a diversidade cultural e com problemas de vida (relaes sociais, violncia urbana,
gravidez indesejada ou em adolescentes jovens etc). Essa complexidade s
pode ser enfrentada com a articulao dos conhecimentos biolgicos com
outros, advindos de campos como a psicologia, a sociologia, a antropologia,
entre outros.
No entanto, muitos admitem a possibilidade de que profissionais menos
preparados sejam suficientes para dar conta dos problemas mais simples e
para encaminhar os mais complicados. No reconhecem a especificidade
nem a complexidade envolvida nesse trabalho.
Capacidade de reconhecer o contexto, capacidades de comunicao e
acolhimento, capacidade de escuta e de compreender diferentes valores e
culturas, capacidade de mobilizar solues para situaes aparentemente
sem sada. Uma formao mais ampla e contextualizada, o trabalho em equipe
multiprofissional e a articulao com outros setores so fundamentais para
tudo isso, mas h pouca nfase no desenvolvimento de tecnologias para
esses tipos de situaes.
S os especialistas podem trabalhar num hospital ou num ambulatrio de especialidades, mas qualquer mdico pode trabalhar na ateno bsica. Voc j pensou por qu? Quais as conseqncias disso?
Desenvolvimento
de tecnologias
para esses tipos
de situaes
Este tema tambm
trabalhado no
momento 3 da
Unidade de
Aprendizagem
Prticas Educativas no
Cotidiano do Trabalho
em Sade.
87
Um outro aspecto importante que no se assegura a retaguarda necessria para garantir ateno bsica capacidade de enfrentar efetivamente
uma srie de situaes e agravos. Foi ampliada a cobertura da ateno bsica, mas so srias as limitaes para exames laboratoriais e radiolgicos ou
para apoio nas reas de reabilitao, sade mental e outras, indispensveis
para a continuidade da ateno.
Um servio que no consegue assegurar esse tipo de apoio, acaba se
desmoralizando. Muitas pessoas preferem procurar diretamente os hospitais,
pois sabem que o acesso a esse tipo de retaguarda ser menos complicado.
Por outro lado, os hospitais esto organizados de acordo com uma concepo restrita de sade, que desconhece a subjetividade, o contexto e a
histria de vida das pessoas. Alm disso, a ateno organizada por especialidades leva fragmentao do cuidado e desresponsabilizao, j que cada
qual cuida da sua parte e ningum se responsabiliza pelo todo. H, tambm,
um profundo desconhecimento sobre a ateno bsica e seu potencial de
cuidado. Como conseqncia, descontinuidade da ateno, ambulatrios
sobrecarregados, populao cativa.
Ento,
A ateno bsica sade desempenha um papel estratgico no SUS,
sendo o principal elo entre o sistema de sade e a populao. Mas no pode
ser entendida apenas como porta de entrada do sistema, porque essa idia
caracteriza baixa capacidade de resolver problemas e implica desqualificao
e isolamento. No pode ser a sua nica porta de entrada, porque as necessidades das pessoas se manifestam de maneira varivel e precisam ser acolhidas. Nem pode ser porta obrigatria porque isso burocratiza a relao das
pessoas com o sistema. E no pode ser o nico lugar de acolhimento, porque
todas as partes do sistema precisam se responsabilizar pelo resultado das
aes de sade e pela vida das pessoas.
De outra parte, o conjunto da rede de aes e de servios de sade
precisa incorporar a noo de responsabilidade sobre a sade da populao.
So necessrios arranjos tecnoassistenciais que contribuam para a mudana
do olhar e a mobilizao da escuta aos usurios e seus problemas de vida,
como o acompanhamento horizontal, a familiaridade com os modos de andar a vida no local ou o contato com a cultura na rua, nos coletivos e redes
sociais dos usurios dos servios de sade.
Isso indispensvel para cumprir a promessa de um sistema nico e
organizado para a integralidade e humanizao, que funcione como malha
de cuidado ininterrupto sade e no como um sistema burocrtico e
despersonalizado de encaminhamentos .
A maior parte das propostas tecnoassistencias desenvolvidas para o SUS
centram suas propostas na reorganizao da ateno bsica. Mas fundamental que haja transformaes no mbito hospitalar e em outras partes do
sistema de sade.
Uma mudana importante ser desenvolver prticas humanizadas de
acolhimento de pessoas na ateno hospitalar, tais como a incorporao da
presena de acompanhantes e familiares na internao.
88
Outra mudana ser visualizar os servios bsicos, os ambulatrios de

especialidades e hospitais gerais ou especializados, formando um conjunto
solidrio, no hierarquizado e bem articulado de servios, cujo objetivo seja
garantir o melhor acolhimento possvel e a responsabilizao pelos problemas de sade das pessoas e das populaes.
Por fim, obviamente, necessrio fortalecer a ateno bsica como lugar do mais amplo acolhimento s necessidades de contato com as aes e
os profissionais de sade.
No lugar formal e burocrtico da pirmide, podem ser desenhados os
mais diversos diagramas, dependendo de quais servios j se dispe, de quais
as caractersticas da populao e quais as possibilidades de investimento e
apoio.
A estrutura e os processos de gesto tambm constituem-se em grandes desafios. Ainda so incipientes os
mecanismos que favoream a construo coletiva de
desenhos tecnoassistenciais. As instncias formais de
pactuao entre gestores (comisses intergestores), de participao dos trabalhadores (mesas de negociao) e de
participao da populao (conselhos de sade) ainda
se dedicam mais ao debate da organizao e financiamento do sistema do que ao debate sobre a organizao da
ateno.
Investimentos na capacidade de escuta s demandas, no processamento
de problemas e na gesto compartilhada dos projetos de interveno parecem oferecer maior capacidade de viabilizar gestes participativas.
H uma carncia de processos de avaliao que transcendam os aspectos normativos e quantitativos do cumprimento de metas e que possam avaliar, tambm, o desenvolvimento de polticas ou qualitativo das prticas e
dos resultados. Alguns autores tm proposto outras abordagens que levam
em conta a Integralidade, o processo de trabalho e a percepo da qualidade
da ateno pelos usurios.
Para que seja possvel construir esse novo modo na gesto, ateno e
controle social, precisamos de um outro perfil de trabalho e de trabalhadores. a que a proposta da educao permanente em sade ganha o vigor,
pois tem o potencial de ajudar a pensar o prprio sistema ao realizar a formao e desenvolvimento em sade. Por meio da educao permanente em
sade, possvel que cada equipe de cada servio construa espaos coletivos para resolver os problemas enfrentados no trabalho.
Um problema de hipertenso arterial, por exemplo, tem de ser acolhido
desde a orientao alimentar com respeito s necessidades e possibilidades
pessoais e dos locais de moradia, passando pela orientao e oportunidade
de estar em grupo para abordar as questes subjetivas e do andar a vida at
a cirurgia e recuperao de uma ponte de safena.
Pouco a pouco parece surgir a possibilidade de trazer aos servios e
prpria lgica de gesto setorial o componente mais subjetivo dos usurios,
aquilo que para as pessoas so necessidades de sade, mas que no se enquadram no referencial tcnico-cientfico hegemnico.
89
Novos desenhos tecnoassistenciais precisam entrar em curso com referncia na escuta aos usurios, na criao de dispositivos de escuta,
decodificao e trabalho. Sabemos que hoje possvel falar em integralidade,
humanizao e qualidade da ateno segundo os valores de compromisso
com a produo de atos de cuidar de indivduos, coletivos, grupos sociais,
meio, coisas e lugares.
Embora muitas formas de modelagem permaneam intactas, parece estar emergindo um novo modo de tematizao das estratgias de ateno e
gesto no SUS e de formao dos profissionais de sade pela educao permanente em sade, pelo menos no que diz respeito modelagem dos coraes e mentes.
Como as necessidades em sade so extremamente dinmicas, social e
historicamente construdas, exigem, obviamente, que os servios e a gesto
em sade sejam capazes de desenvolver estratgias tambm dinmicas e
extremamente sensveis, capazes de passar dos arranjos rotineiros aos arranjos de risco, para escutar, retraduzir e trabalhar necessidades de sade.
90
CECLIO, L. C. O. Modelos tecnoassistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a ser explorada. Cadernos de. Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v.13, n. 3, jul/set 1997, p. 469-478.
SILVA Jr.; A. G. S. Modelos tecnoassistenciais em sade: o debate no campo da
sade coletiva. So Paulo: Hucitec, 1997.
MERHY, E. E. Modelo de ateno sade como contrato social. Texto apresentado 11 CNS.
91
Texto 5
Integralidade como orientao da sade
Integralidade como orientao da sade

Viver no apenas existir, mas arrancar da existncia a vida,
onde ela est aprisionada, equilibrada, estabelecida,
submetida a uma forma majoritria, a uma gorda sade
dominante. Diante disso, a vida como palpitao, ardncia, a
ser liberada.
PETER PL PELBART
Sem desejar esgotar as discusses sobre os sentidos e impresses acerca

da integralidade, este texto se prope a colocar em cena algumas reflexes
ou problematizaes sobre o tema. Ele um convite explorao de algumas possibilidades de compreenso da integralidade e das implicaes para
a organizao da ateno em sade e tambm para a gesto setorial, para a
participao popular e o exerccio do controle social em sade e para a
formao e educao permanente na rea.
A estrutura racionalista e das verdades cientficas, presente desde a nossa entrada na sociedade dos tempos modernos nos impe modos frios,
rgidos e regrados de ser, sentir, agir, pensar e estar nos coletivos, no trabalho
ou na vida.
Esse modo de ser, sentir, pensar, agir e estar impe uma existncia pautada pela regularidade, que se afirma no igual e abomina a diversidade de
modos de existir, pondo em ao uma prtica pedaggica de saber mais
sobre o mesmo, isto, de conhecer mais daquilo que j conhecemos e no
o desconhecido; de aprofundar os termos com que aprendemos a aprender,
mas no aprender a desaprender esses termos para ousar invenes de conhecimento (pelo comportamento afetivo diante das coisas; pelo desenvolvimento da sensibilidade para entender o outro, o mundo e as coisas; pelo
esprito criativo e investigativo que cada vez mais s vemos nas crianas)
Tempos modernos
Sugerimos ver o filme
Tempos Modernos de
Charles Chaplin,
disponvel em
locadoras.
95
e de evitar a educao que no interroga/no pe em dvida, de fato, a realidade.

A vida que se afirma, nesse caso, linear, regular e livre de afeces,
evitando as dvidas, a criao ou a inveno. Tal forma de entender e organizar a vida ou de estar na vida, deve-se, em grande parte, cincia positivista,
que pretendeu ensinar a compreender os comportamentos do todo a partir
das propriedades de suas partes. Dividir ou repartir em pequenos espaos, a
fim de conhecer e explicar fenmenos: tendncia a compartimentar o corpo,
o trabalho e a vida em sistemas hierrquicos. O desenho ou arranjo organizacional que tem correspondido e dado corpo a essas prticas est bem representado pela pirmide que sustentada por uma base que faz, mas no cria
e que tem no seu topo, na direo ou gerncia, os espaos de comando,
controle e criao.
As prticas em sade, constitudas nessa perspectiva, centram-se em
um conjunto de tcnicas e procedimentos ou na medicalizao das doenas.
A sade, assim produzida, passa a ser um bem a servio da reproduo
conservao da sociedade e do status quo das relaes sociais e a doena
passa a ser um mal que dever ser sanado a qualquer custo. Assim, a educao popular em sade passa a ser informativa, corretiva e indicativa de prticas de higiene e do cuidado de si e o efeito produzido a separao ou
dualidade entre corpo e pensamento, sade e doena, normal e patolgico.
A expresso da relao sade-doena colocada numa correlao
binria de oposio, como certo e errado, bem e mal, bom e mau, em que
a doena a falta de sade e o rompimento da harmonia e do equilbrio
humano e a sade seu perfeito equilbrio e enquadramento nas normas
padronizadas pela fisiologia ou biologia; como vimos desde o incio desta
unidade e est abordado, enfaticamente, na Unidade de Aprendizagem
Trabalho e Relaes na Produo do Cuidado em Sade.
O vetor programtico ou a sade pblica campanhista de que falvamos nos desenhos organizativos da ateno parece evidenciar essa lgica.
Os veculos de comunicao (TV, rdio, outdoors etc) e as campanhas, de
modo geral, colocam em movimento, por perodos determinados, aes de
alcance nacional com temticas bem especficas, voltadas
para pblicos bem especficos (mulheres, idosos ou crianas, por exemplo) que alimentam a noo de sade-doena como acesso ou falta de informao, como cumprimento ou abandono de regras de vida, como fator individual e
de deciso pessoal. So, geralmente, aes de carter preventivo, s vezes, com distribuio de recursos e que imExecuo
plicam mobilizao nacional, com farta distribuio de maprogramtica
Esta crtica est
teriais cartazes, flderes e, se for o caso, vacinas, seringas
apresentada
de modo
etc.
bem mais consistente
Pacotes de capacitao so, tambm, colocados
na Unidade de
em cada campanha/programa. A cada programa de assisAprendizagem
Prticas Educativas
tncia ou preveno, um programa de educao que imno Cotidiano do
plicar a realizao de uma qualificao de profissioTrabalho em Sade.
nais, reciclagem das equipes de sade, superviso da
96
implantao das aes e mobilizao de multiplicadores. Assim, reproduzse uma cadeia de comando vertical de execuo programtica.
possvel perceber dicotomias e hierarquizaes na organizao da

ateno, da gesto, da participao social e da formao em sade?
Como?
No que se refere aos atuais desafios do sistema de sade, possvel perceber que essa cadeia reprodutiva perde sentido. A priorizao de alternativas e prticas que valorizem o encontro entre profissionais de sade, gestores,
movimentos sociais, usurios e profissionais responsveis pela formao, parece evidenciar prticas e perspectivas de mudana e reverso das noes
aplicadas para produzir noes implicadas.
Se, por um lado, h todo um investimento no uso de tecnologias cada
vez mais avanadas para a realizao de exames e intervenes clnicas, por
outro lado, parece haver, ainda, forte necessidade de trazermos os usurios
para o centro das cenas de gesto e de ateno sade.
Na discusso sobre os desenhos organizativos da ateno, vimos que o
centro das abordagens tecnoassistenciais variam: centro em programas, em
rotinas, em procedimentos, nos hospitais, nos profissionais etc. Certamente,
tal situao aponta para a necessidade de reduo no distanciamento constatado na relao trabalhadores-usurios, isto , entre aqueles que portam
algum tipo de necessidade que precisa ser satisfeita (usurios) e aqueles que
podem, por meio de suas habilidades e conhecimentos, ofertar estratgias
para a satisfao de parte dessas necessidades (trabalhadores/ profissionais/
pessoal da sade). Colocar os usurios como centro da gesto e da ateno
o primeiro caminho para a integralidade.
Redes, sistemas e integralidade: possibilidades de encontro

Cuidar da sade de algum implica competncias, habilidades tcnicocientficas, mas isso no tudo: preciso estar preparado e disponvel para o
dilogo com interesses de natureza esttica, emocional e moral, entre outros, que so muito distintos. Nesse sentido, temos de estabelecer a possibilidade de, na ateno da sade, realizar mais bons encontros do que prticas curativistas de doenas, desconfortos, comportamentos ou orientaes
pessoal-subjetivas.
Voc concorda que essa perspectiva j exista na sade? Como voc

percebe a educao permanente para o desenvolvimento de outras habilidades necessrias aos bons encontros?
Se, por um lado, nos constitumos como cidados, como profissionais

ou como trabalhadores numa perspectiva racional-cientfica que produz fragmentao, por outro, acompanhamos, tambm, as provocaes e os efeitos
de mudana nesse paradigma. As idias sobre redes e sobre a perspectiva
sensvel-aproximativa da realidade para detectar processos sociais podem
produzir novidades no somente nos modos de compreenso cientfica, mas
97
tambm sobre a organizao da vida, do trabalho e, mais especificamente,

sobre as formas de ateno, gesto, participao social e formao para a
rea da sade.
proposta e constituio do SUS corresponde um conceito de sade
que implica a complexidade, a diversidade e a amplitude da produo da vida
humana. Tal como definido na lei, o SUS deve buscar dar conta de pensar e
organizar um sistema de sade que corresponda ao conceito mais abrangente
de sade como expresso da qualidade de vida.
o captulo II da Constituio Federal de 1988 que discute a ques Leia
to da sade e a Lei Orgnica da Sade (Lei 8080/90 e Lei 8142/
90). Voc identifica os fatores explicativos da integralidade no texto
das leis? Em que aspectos?
Mattos (2003) chama-nos a ateno para o fato de que a disputa pela

reforma sanitria brasileira produziu um dos sentidos da integralidade que
o que est gravado na Constituio Federal: a no aceitao de uma poltica
voltada para a oferta de servios assistenciais descompromissada com as
conseqncias dessa oferta sobre o perfil epidemiolgico da populao, bem
como a no aceitao do ordenamento de um sistema descontextualizado
das necessidades e dos problemas de sade das pessoas e da populao.
Apenas com assistncia no seria possvel reduzir a magnitude da maioria das doenas. Por isso a integralidade deve estar presente nas prticas de
ateno, nos princpios da gesto e na organizao das polticas de sade.
Na disputa pela reforma sanitria, assistiu-se recusa ao pensamento
de que polticas de ateno exclusivamente assistenciais poderiam melhorar
a situao de sade. Destacou-se a importncia da formulao de polticas
de sade e no apenas os dispositivos de coordenao e gesto do sistema
de servios. A configurao desejada ao Sistema nico de Sade
deveria envolver o arranjo das instituies/instncias de formulao das polticas de sade e de conduo da implementao dessas polticas.
Descentralizao da gesto setorial, integralidade da ateno
sade e participao popular com poder deliberativo constituem
as diretrizes do SUS, configurando caminhos e formas para a rede
definida pela Constituio Federal de 1988 (Art. 198). Essas diretrizes devem indicar os processos e os modos de gesto e a organizao do trabalho e das prticas cotidianas. A cada diretriz
correspondem possibilidades distintas, mas entrecruzadas, estabelecendo-se rotaes de eixo e produo de sentidos.
Colocada essa perspectiva, talvez seja importante e pertinente pensarmos um pouco sobre o sentido ou os sentidos que estamos dando integralidade. Comecemos por uma definio bsica, afirmando que a integralidade
um dos princpios constitucionais e um dos pilares do SUS. Refere-se tanto s
pessoas quanto ao sistema de sade, reconhecendo-se que cada qual constitui
uma singularidade com capacidade/poder de introduzir sentidos que inovam
os sentidos anteriores. A participao muda a ateno e a gesto; a gesto
muda a ateno e a participao; a ateno muda a participao e a gesto.
98
Cada pessoa constitui um todo e membro de uma coletividade; as aes

de promoo, proteo e recuperao da sade, da mesma forma, constituemse em um todo, no podendo ser compartimentalizadas seno para efeito didtico. As unidades constitutivas do sistema configuram tambm um todo, capaz
de propor-se, ou no, como ateno integral. Para Mattos (2001), a integralidade
no apenas um princpio constitucional, mas uma bandeira de luta, pois se
refere a um conjunto de princpios que apiam a perspectiva de construo de
uma sociedade mais justa e mais solidria.
Pelo menos trs grandes conjuntos de sentidos podem ser identificados
para compreender a integralidade: aqueles que a definem como atributo e
valor das prticas de cuidado e prestao de servios de sade; aqueles que a definem como
critrio de qualidade e de avaliao para a organizao da rede de aes e servios e aqueles que a definem como explicao das respostas governamentais (as polticas) aos problemas
de sade.
A identificao da integralidade com as prticas de cuidado e prestao de servios de sade
poderia ser resumida como prtica da boa medicina/
trao da boa prtica profissional. Esse trao de boa
prtica profissional estaria ligado a no reduzir o usurio aos aparelhos e
sistemas do corpo e a criar espaos de encontro entre o trabalhador de sade
e o usurio, para que esse possa ser ouvido em todas as suas demandas, lanando mo de todas as tecnologias disponveis para ampliar a capacidade de
ateno.
A produo de cuidado de sade, nessa perspectiva, requer o concurso
de tecnologias de diferentes naturezas: equipamentos e recursos materiais
disponveis, conhecimentos de que cada trabalhador portador (ncleos de
saberes e de prticas) e o recurso s redes de apoio social para a ajuda pontual ou para a ampliao da autonomia das pessoas e coletividades.
Aes cuidadoras sustentadas pela integralidade deveriam estar presentes na preocupao e na prtica de todos os trabalhadores, articulando as
aes de promoo e as de preveno, aes voltadas identificao de
riscos, aquelas ligadas ao sofrimento imediato do usurio e as de acolhimento e desenvolvimento da auto-determinao.
Pensando em seu cotidiano, voc poderia identificar encontros

marcados pela preocupao da integralidade enquanto trao de
uma boa prtica profissional?
Merhy (1997) destaca a importncia do investimento nas tecnologias da

interao, da escuta e do olhar que consideram acolhimento e produzem autonomia. Para o autor, essas tecnologias leves permitem e potencializam que a
organizao do trabalho esteja centrada no trabalho vivo: possibilidade de produo de compromisso e implicao na produo do trabalho e dos encontros.
A ateno, nessa perspectiva, pode se configurar como dispositivo para respos-
Tecnologias leves e
trabalho vivo
Para saber mais
sobre as tecnologias
leves e duras e
trabalho vivo, leia o
texto Processo de
Trabalho em Sade
da Unidade de
Aprendizagem
Trabalho e Relaes
na Produo do
Cuidado em Sade.
99
tas criativas no momento do encontro trabalhador-usurio e igualmente no encontro trabalhador-trabalhador, que sempre singular (Mishima et al, 2003).
Como vimos na discusso sobre os desenhos tecnoassistencias, os modos
tecnolgicos de atuar em sade esto sempre relacionados, social e politicamente, com determinados agrupamentos de fora, que tm interesses especficos no que se est produzindo. Isso quer dizer que cada conformao tecnolgica
impe suas finalidades nos processos de produo.
O modelo de sade hegemnico, por exemplo, expressa interesses sociais que desenham um certo modo tecnolgico de operar a produo dos
atos em sade. Esse modelo empobrece ou mesmo anula a dimenso da
integralidade, subjugando a clnica baixa interao com os usurios, bem
como menor produo de autonomia dos mesmos. Esse modelo, tambm
promove a submisso dos processos decisrios sobre a organizao do sistema de sade busca da padronizao do processo sade-doena, focalizao das intervenes e ao arranjo dicotmico entre cestas de aes bsicas e filas para servios altamente especializados.
Dessa forma, fragmentam as populaes sob assistncia, os cuidados a
serem assegurados, os padres de acesso aos servios e s tecnologias, as
prticas multiprofissionais e tudo o mais que compete contra a integralidade.
A identificao da integralidade com a organizao dos servios e das
prticas de sade busca uma necessria e efetiva horizontalizao e articulao entre as aes programticas presentes nos servios de sade. A
integralidade como parmetro contribui para quebrar a dicotomia entre as
aes de sade pblica e as assistenciais, assim como o distanciamento e a
ciso entre as reas especializadas.
Nesse sentido, a integralidade pode ser tomada como um princpio de
organizao contnua do processo de trabalho, permitindo a
ampliao da leitura e interveno sobre os problemas enfrentados pelos usurios. A organizao dos servios se daria
tambm no sentido de realizar uma apreenso ampliada das necessidades da populao a qual atendem.
Como voc se v como agente de transformao das prticas de cuidado sade, de gesto, de participao social e de
formao? possvel identificar, em seu cotidiano, espaos em
que se analisem e se articulem as necessidades de sade organizao
da produo de cuidados? Como se do? Voc percebe os sentidos da
integralidade na organizao da gesto em sade?
A identificao da integralidade s respostas governamentais a determinados problemas de sade ou s necessidades de certos grupos especficos
levaria a definio de polticas de ateno e no mais a programa de assistncia ou ao programtica para grupos especficos. Essas polticas de
ateno consideram aes tanto na perspectiva preventiva quanto assistencial,
numa direo de contextualizar os grupos sociais atendidos e buscando a
ampliao de seus direitos. Para tanto, faz-se necessria a abertura de espaos coletivos de escuta e busca de alternativas s demandas sociais por sade.
100
O trabalho em sade exige o desafio de, no ensino e na prtica assistencial,

trabalharmos com a possibilidade de potencializarmos a escuta e a construo
coletiva das equipes, em ato. Implica o encontro das diversas competncias
dos trabalhadores que se voltam para a produo de cuidados e de uma gesto
que faa sentido na vida coletiva. Trabalho que exige rever as relaes de
poder e mesmo de onipotncia de cada trabalhador para que se construa o
trabalho em equipe com a intercesso e a articulao de conhecimentos e
competncias e com a criatividade de diferentes membros da equipe.
Todos os sentidos da integralidade trazidos at aqui parecem evidenciar a
necessidade de constituio de equipes multiprofissionais, com carter
interdisciplinar. A integralidade implica mudanas nas relaes de poder entre
os profissionais de sade, para que efetivamente constituam equipes
multiprofissionais e entre os profissionais de sade e os usurios, para que se
amplie efetivamente a autonomia dos usurios e coletividades.
Essa compreenso coloca o trabalho interdisciplinar e multiprofissional
como necessidade fundamental e uma estratgia mais exeqvel e desejvel
do que a tentativa de criar superprofissionais de sade, capazes de atender
toda e qualquer necessidade dos usurios, mesmo as no percebidas, ou a
tentativa equivocada de atribuir aos profissionais individuais a chave da
integralidade.
101
as discusses apresentadas e tendo como referncia

Considerando
a integralidade, quais os principais problemas que afastam da ateno integral os profissionais, servios e projetos pedaggicos na sua
locorregio?
FRANCO, T.; MERHY, E. E. PSF. Contradies de um programa destinado
mudana do modelo tecnoassistencial. In: MERHY, E. E. et al (org.). O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. So Paulo:
Hucitec, 2003.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (org.).
Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: Uerj/Abrasco, 2001.
MATTOS, R. A. Integralidade e a formulao de polticas especficas de sade.
In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (org.). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: Uerj/Abrasco, 2003.
MISHIMA, S. M. et al.. Trabalhadores de sade: problema ou possibilidade de
reformulao do trabalho em sade? alguns aspectos do trabalho em sade e da relao gestor/trabalhador. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil: Estudos e Anlises.
Braslia: MS, 2003.
RIGHI, L. B.. Poder local e inovao no SUS. Campinas: Unicamp, 2002. Tese
de doutorado em Sade Coletiva, Departamento de Medicina Preventiva e
Social. Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, 2002.
SCHAEDLER, L. I.. Pedagogia cartogrfica: a esttica das redes no setor da
sade como poltica cognitiva e tica do ensino-aprendizagem em coletivos. Porto Alegre. UFRGS, 2003. Dissertao de mestrado. Faculdade de
Educao, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2003.
102
Texto 6
Malha de cuidados ininterruptos sade
Malha de cuidados ininterruptos sade

A rede de assistncia produzida a partir do modelo cientfico uma rede
que separa os espaos lucrativos e os no-lucrativos, as aes individuais e as
coletivas, a cura e a preveno. Um exemplo disso a rede de ateno desenvolvida no Brasil: at a dcada de 1980, as organizaes que se fortaleceram
foram aquelas que apresentaram maior capacidade para incorporar equipamentos e algumas especialidades.
A ateno sade na dcada de 1970 propiciava a cristalizao de
redes de atendimento separadas, destitudas de mecanismos de integrao
entre elas, privilegiando o setor privado no que dizia respeito execuo
dos servios. A rede de servios prprios, estruturada antes do processo da
Reforma Sanitria foi, depois, subordinada s Secretarias Estaduais de Sade
e, a partir da dcada de 1980, consolidou-se uma rede sob a gesto do municpio, mas essa descentralizao no implicou, necessariamente, aumento
de autonomia desses servios nem possibilidade de diversificao de seus
processos.
De qualquer forma, importante considerar que a construo do Sistema nico de Sade e a produo de uma rede de cuidados coerente com
suas diretrizes esbarram em uma rede de servios e uma forma de gesto que
carreiam propostas de desenvolvimento organizacional coerentes com outros desenhos organizativos da ateno sade, que no o da integralidade.
Veja-se que, para a Constituio Federal de 1988 (Art. 198), as aes e
servios de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as diretrizes da
descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo, da
integralidade da ateno, com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuzo dos servios assistenciais e da participao social, com poder
deliberativo.
Se o sistema deve ser nico, devendo ter direo descentralizada, ser
pautado pela integralidade e estar sob o interesse dos usurios, a rede de
105
servios tem de ser uma rede de cuidados, comportando-se como uma rede
nica. Nessa, regionalizao significa garantia de acessibilidade, dispor de
todos os servios de que se necessite o mais prximo de onde se vive; e
hierarquizao significa garantia de complementaridade entre os servios.
Com outras formas de gesto no se poder alcanar a integralidade,
corresponder aos interesses dos usurios e nem efetivar um comando nico
de carter local (descentralizado).
Diferentes aspectos tecnoassistenciais convivem dentro do SUS. Esses
aspectos expressam diferentes desenhos organizativos da ateno, inclusive
seu entendimento ao significado de rede, de cuidados sade e de sistemas de referncia e contra-referncia. Portanto, diferentes formas de
regionalizar e hierarquizar.
Um dos significados de rede seria o que trabalha com a regionalizao
da ateno e com o desenvolvimento de programas de sade, saindo
fortalecidas as unidades bsicas e o papel das unidades de referncia. O
conceito de hierarquizao bastante enfatizado.
Nesse caso, h uma importante aposta na percepo de que a soluo
para os problemas de sade est nos locais de moradia, demandando educao para a sade, saneamento e habitao, seguida da oferta de servios de
porta de entrada ao sistema de sade. A partir da porta de entrada, h um
itinerrio de servios de complexidade crescente.
Esse desenho investe no desenvolvimento de habilidades para o trabalho em rede e sua expresso na organizao da ateno a estruturao da
rede bsica e dos processos de hierarquizao por encaminhamento e devoluo porta de entrada.
Uma outra noo de rede a que prope a hierarquizao por nveis de
assistncia. Nesse tipo de hierarquizao, so definidas atribuies para as
unidades bsicas de sade (ateno primria), para as unidades de referncia
(ateno especializada ambulatorial) e para os hospitais (internao). Aposta-se na vigilncia sade como expresso da integralidade e do contato
com os usurios; na ateno bsica como atribuio dos municpios; na
regionalizao como distribuio geogrfica dos servios e na participao
social focada na educao popular em sade.
Trazemos uma terceira noo, esta mais focada nas propostas de gesto
democrtica: a sade como direito de cidadania e dever do setor pblico,
voltada para a defesa da vida individual e coletiva. A problematizao do
conceito de integralidade seria uma de suas caractersticas, sendo motivo
para a flexibilizao dos critrios clssicos de hierarquizao. A rede bsica
seria vista como um lugar estratgico e complexo de atribuies, tanto mais
resolutiva para conjuntos cada vez maiores de problemas de sade conforme puder ser a distribuio das aes e servios para alcanar a integralidade
sem prejuzo da qualidade da ateno. O conjunto da rede de servios de
sade precisa incorporar as noes de cuidado e integralidade.
Para uma configurao em rede, sob comando nico descentralizado,
controle social e a integralidade na qualidade da ateno e nas formas de
gesto, o SUS precisa investir nas noes de acolhimento, responsabilidade
e resolutividade. A forma como os processos de trabalho se estruturam e as
106
formas de gesto precisam ser colocadas em anlise na produo da

integralidade e do comando nico por esfera de governo sob controle social.
A gesto produz atores e no haver mudana sem a participao dos operadores do SUS, seus trabalhadores.
Procure identificar, na rede de servios de sade da sua locorregio, aspectos que voc considere mais prximos aos destacados nos diferentes desenhos tecnoassistenciais.
Esses aspectos apontam uma outra forma de organizao do SUS
em relao produo de cuidado sade, gesto e ao controle social e participao popular?
O tema de uma rede, de verdade, o da produo de uma malha em
que se conquiste a integralidade da ateno pelo conjunto dos servios e
pelo conjunto das aes que se faam necessrios. Para que se alcance a
integralidade da ateno em sade pelo itinerrio por entre o conjunto das
aes e dos servios, no se poder pensar em um percurso a base de encaminhamentos, mas um percurso onde, progressivamente, se passa de um
mbito para outro, conforme a capacidade de resposta de cada um. A
regionalizao e a hierarquizao integradas resultariam em uma malha de
cuidados ininterruptos, organizados no por complexidade crescente, mas
por cuidados progressivos.
A idia de cuidados progressivos introduz responsabilidade rede como conjunto diante de cada usurio, como uma pessoa sob o cuidado do sistema de sade.
Isto rompe com a noo de redes variadas que dialogam com problemas, mas no
com pessoas. Por isso, a rede deve ser tomada como uma malha e a ateno, como
cuidados progressivos ininterruptos (no como referncia e contra-referncia de
cuidados de complexidade crescente ou descendente).
A noo de malha de cuidados ininterruptos sade acrescenta uma
perspectiva inovadora agenda dos atores que pretendem construir o Sistema
nico de Sade. Uma forma que responda ao desafio da integralidade, que
tome a avaliao de qualidade pelo dilogo com os sentimentos populares e
com a plenitude de integrao da rede de servios como rede de cuidados.
Quem produz a nova institucionalidade da rede do SUS?

Uma rede como malha de cuidados ininterruptos
A integralidade como modo de organizar as prticas indica a importncia da superao dos programas verticais (por exemplo: Programa de Ateno Sade da Mulher, Programa de Ateno Sade da Criana, Programa
de Ateno Sade do Adulto e demais) que desenham estruturas e aes
homogneas, que servem para todo e qualquer usurio pertencente ao grupo
em questo e desvalorizam a possibilidade de criao presente nos espaos
locais para a produo do cuidado e da gesto.
A perspectiva da rede de ateno integral e da malha de cuidados
progressivos ininterruptos a da heterognese, ou seja, produo de novidade/diferena/inovao pelo confronto/contato/afeco de/por diversidades/
estranhamentos/singularizaes.
107
A importncia dos espaos locais que historicamente foram percebidos

como lugares de baixa complexidade, como o municpio pequeno ou as
unidades bsicas de bairros ou os servios das zonas rurais, so os que mais
requerem estruturas interdependentes entre as vrias modalidades de equipamentos de sade que se dispuser. Esses locais se constituem em potncia
para originar arranjos de uma rede que atenda s expectativas, demandas e
necessidades das pessoas em relao aos servios de sade e mesmo de
assistncia social.
pensar, a partir da perspectiva colocada acima, a rede
depossvel
ateno em seu municpio/locorregio? Por qu?
Na rede de servios expressa na forma de pirmide (com servios de

ateno primria localizados na base e servios de alta complexidade no
pice, com os servios intermedirios de apoio diagnstico e teraputico
distribudos hierarquicamente pelo meio), diferentes concepes tm sido
utilizadas para cada um dos seus mbitos hierrquicos.
No desenho da pirmide, a rede bsica revela-se em uma concepo de
rede tutelada, sem autonomia, um espao de execuo de programas de
sade e aes primrias. Nessa rede constata-se uma certa homogeneidade
na formao das equipes, nas propostas de rea fsica e na padronizao do
processo de trabalho.
Esse um espao essencialmente pblico estatal, em que os processos
de gesto se referem aos servios da rede prpria. Os mbitos mais altos da
pirmide apresentam-se como uma outra concepo de rede: clnicas,
hospitais ou servios de referncia integram-se ateno, mas mantm sua
identidade. Nesse mbito, o gestor municipal relaciona-se, prioritariamente,
com o setor privado. Os servios de referncia para especialidades, quando
ambulatoriais, so executados hegemonicamente por uma rede de consultrios privados, cuja principal articulao ou idia mobilizadora da venda
de servios.
O principal perigo da forma piramidal a aceitao de que tudo tende
pirmide e que a base, tida como pouco complexa, poderia ter normatizadas
todas as suas aes. Na maioria das vezes, a noo de territrio aparece
como espao para a organizao da ateno, reduzida localizao de equipamentos e no como espao poltico e social no qual esto inscritas vivncias,
pessoas e populaes. Os processos de regionalizao da ateno terminam
definidos pelos critrios de mercado para o que mais ou menos complexo.
Nessa direo, Milton Santos (1997) diz que o problema do mbito dos
servios previstos ainda est sem soluo quando pensamos os territrios polticos da vida coletiva, ou melhor, ainda no foi esboada uma ao poltica:
[...] a situao atual exige correo urgente, de forma a atribuir totalidade da populao aquele mnimo de condies
sem as quais a vida no digna. Devemos, porm, estar
conscientes dos limites da tarefa. Tais limites so, sobretudo,
limites estruturais. Parece em primeiro lugar invivel, nas condies presentes, trazer s populaes todos os servios de
108
que elas necessitam, em virtude da forma como os recursos

so alocados; em segundo lugar, provvel que a prpria
realizao de tais servios, em lugar e tempo inadequado,
venha a agravar as condies agora reinantes (Santos, 1997,
p. 81).
Aos procedimentos burocrticos que correspondem lgica da pirmide

com definies pr-estabelecidas e resultados prvios aos encontros possveis correspondem as formas de ensino, ateno e gesto cristalizadas, com
centralizao na tomada de decises. Porm, a defesa que fazemos aqui a
de que a produo da malha de cuidados ininterruptos progressivos sade
uma tarefa de todos os espaos de gesto do SUS. O espao local assume,
portanto, a importncia de um espao de produo de alternativas
tecnoassistenciais.
Na perspectiva do desenvolvimento de redes, ao trabalhar com a idia de
ns e fluxos de ns interconectados, propomos a imagem do rizoma. Na tenso
entre o local e o global e entre a centralizao e a descentralizao, constroem-se
mais do que servios padronizados por nveis de complexidade. Deveramos
mesmo erradicar a noo de nvel, pois essa noo desautonomiza, gera subordinao e dependncia, contrariando os princpios do SUS.
A idia de rizoma a que mais expressa a noo de rede em malha. Em

uma rede como malha no h maior e menor, anterior e posterior, incio e fim.
Tudo o que h o tramado, s h meio, entre-ns, ligaes, conexes. Para
Deleuze e Guattari, o rizoma (tipo de raiz no axial, mas ramificada) possui
alguns princpios que definem seu funcionamento. Esses princpios podem apresentar consonncia com os princpios da constituio de rede no SUS: acessibilidade, resolutividade, preservao da autonomia, direito informao, responsabilidade, hierarquizao e regionalizao.
So princpios de um rizoma:
Tramado de malha: qualquer ponto de um rizoma pode ser conectado
a qualquer outro e deve s-lo. O rizoma faz conexes que no obedecem a ordens de hierarquia vertical ou burocrtica, atua por contato e contgio mtuo. Embora suas conexes provoquem modificaes nas linhas conectadas e imprimam novas direes e
possibilidades, no condicionam as conexes futuras;
Conexo entre diversidades: um rizoma composto por mltiplas
linhas, conectando-se com diferentes tipos de matrias: biolgicas, tecnolgicas, lingsticas etc;
109
Heterogeneidade e multiplicidade: princpio de auto-criao que
explica as transformaes do rizoma, sem apelar para qualquer

instncia supostamente exterior.
Formas mutantes: tenso permanente entre o movimento de criao de formas e organizaes e o desmachamento dessas mesmas
formas (reconfigurao permanente, isto , mutao permanente
das configuraes organizadas);
Aberto s aprendizagens por sensibilidade: um rizoma nunca
representacional (representao dada por antecipao). sempre

inventivo, pois aberto, conectvel em todas as suas dimenses,
desmontvel, reversvel, suscetvel de receber modificaes constantemente;
Produtor ativo de poltica: o rizoma, como ao poltica de cone-
xes, pode se converter em prtica de desestabilizao permanente, atualizando-se constantemente, mesmo sobre mapas previamente traados ou instituies normativas, sempre disputando
pela mudana e por coletivos em gesto.
Tente fazer uma relao entre os princpios do rizoma apontados no texto e os princpios da constituio de rede no SUS:
acessibilidade, resolutividade, preservao da autonomia, direito informao, responsabilidade, hierarquizao e regionalizao. No se preocupe se as relaes que voc estabelecer estaro certas ou erradas, a idia possibilitar diversas formas de
estabelecer tais relaes.
O que aparece em uma rede como nico elemento constitutivo o n,

pouco importam as dimenses de uma rede, uma vez que se pode aumentla ou diminu-la sem que perca suas caractersticas de trama. A trama no
definida por sua forma, por seus limites extremos, mas por suas conexes,
por seus pontos de convergncia e de bifurcao.
Exemplos de rede/trama/malha: redes neuronal e imunolgica; redes de
informtica e da comunicao pela internet. Outras redes so as redes ferroviria, rodoviria, area e martima. Todas so exemplos de figuras que no
so definidas por seus limites externos, mas por seus agenciamentos internos. Uma malha no pode ser caracterizada como um todo fechado, dotado
de superfcie e contorno definidos, mas como uma totalidade aberta, sempre
capaz de proliferar, o que se daria por meio de seus ns, suas tramas, suas
conexes por todos os lados e em todas as direes.
Percebe-se a potncia criativa, o conflito com a ordem, os arranjos arriscados, a ausncia de modelos seguros, isto , a liberdade de combinar e
recombinar, tendo como medida conseguir desenhar uma malha de cuidados sade. Assim, lugares perifricos, ao contrrio da viso hegemnica
dos campos do planejamento e da gesto clssicos ou da viso racionalista
em sade, so espaos com potencial para a produo de desenhos
organizativos e de redes mais complexos e com maior diversidade tanto nas
alternativas de financiamento como da produo do cuidado.
110
Para Boaventura de Sousa Santos (2000), essa diversidade se deve ao fato

de que, em lugares perifricos, a criao de obrigaes horizontais sobrepese criao de obrigaes verticais, o que conduz a uma participao mais
orientada pelo princpio da coletividade local. Esses lugares os lugares perifricos so lugares privilegiados para a inveno de novas
formas de produzir a gesto e o cuidado em sade.
No seu espao locorregional, possvel se pensar em criar
essas obrigaes horizontais? Identifique em sua vivncia situaes de participao para a construo coletiva de alternativas
assistenciais.
Trabalhar na perspectiva de uma malha de cuidados

implicar mudana nos processos de gesto
Arranjos organizacionais em rede podem no ser uma total novidade,
mas sua potencialidade em configurar os servios de sade s foi anunciada
pelo SUS. Como estratgia de comunicao e relaes, a informtica d
corpo s redes. Em termos de cuidado sade, a formao de redes parece
no s ser imprescindvel, como tambm inevitvel concretizao de um
SUS que pertena ao andar a vida.
O SUS ainda se ressente de uma proposta em malha de cuidados
ininterruptos para fazer corresponder rede o vetor da integralidade. Enquanto estratgia de organizao dos servios de sade, o trabalho em malha traz algumas implicaes, entre as quais podemos citar:
Acessibilidade: cada n pode e deve conectar-se a outros ns, o
que implica acesso irrestrito da populao, de tal forma que quem

necessita/quer/deseja atendimento possa ser dignamente acolhido, seja qual for a porta escolhida como meio de acesso;
Resolutividade: o trabalho dos profissionais deixa de ser uma ati-
vidade solitria. A perspectiva de equipes multiprofissionais passa

a ganhar espao nos ambientes de trabalho, onde projetos teraputicos devem ser formulados diante das histrias de vida que
chegam aos servios;
Preservao da autonomia: o trabalho em sade, constitudo em
malha, implica capacidade de maleabilidade, demandando, portanto, uma prtica de escuta, no s relativa quele que procura/
necessita os servios, mas entre os diferentes profissionais implicados no atendimento, direta ou indiretamente;
Direito informao e divulgao de informaes: no significa
necessariamente que todos devero saber tudo, mas que devem

ser pensadas formas de acessar, discutir, construir/desconstruir
desde conceitos at rotinas de trabalho;
Responsabilidade: na relao entre os profissionais e deles com a

populao. O trabalho em malha traz a possibilidade da inveno
111
(no s de novas tcnicas e tecnologias, mas da vida e de variadas

possibilidades de existncia) e, portanto, de responsabilizao frente
ao criado, ao inovado;
Regionalizao e hierarquizao: cada n, como uma unidade
produzida e produtora de linhas e fluxos, caracteriza-se como ponto

de entrada da rede, devendo estar o mais acessvel ao usurio, por
proximidade geogrfica e facilidade de ingresso assistencial, produzindo a intercomplementaridade entre todos os servios.
Na rede nica, fica claro que no se trata mais de fazer corresponder a

cada esfera de governo uma nica ao, do tipo: governo federal que planeja, estadual que controla e municipal que executa. Talvez a proposta no
seja sequer de inverter esses papis, mas de propor uma construo coletiva
e aes conjuntas, em que cada esfera possa compartilhar planejamento,
execuo e regulao. Trata-se, talvez, de acolher e somar: no mais planejar ou executar, mas planejar, e executar, e controlar.
Em rede nica, mudam os movimentos que fazemos como trabalhadores na sade. J no podemos ser mais apenas trabalhadores que executam
aes centradas na assistncia por procedimentos (injees, curativos, preenchimento de formulrios, encaminhamentos), mas trabalhadores que refletem, planejam, propem e controlam a gesto e as formas do trabalho.
Dessa forma, especialmente necessria a concepo de apoio matricial
para o desenvolvimento de uma malha de cuidados ininterruptos progressivos, sustentada em processos de co-gesto que indicam o aumento da
autonomia de lugares e de atores e, ao mesmo tempo, indicam a necessidade e a valorizao dos fluxos, pois o matriciamento s pode se dar por fluxos
e transversalidade de conhecimentos e prticas.
Na poltica de educao permanente em sade, a roda aparece como
uma referncia central para a gesto produtora de redes/malhas. Contrapondo as formas tradicionais de gesto, a noo da roda nos serve para provocar
um movimento de relativizao dos organogramas piramidais e das estruturas ou lgicas verticais de organizao do trabalho.
112
DELEUZE, G. e GUATTARI, F. Mil plats: capitalismo e esquizofrenia volume 1. Rio de Janeiro: Editora 34, 1995.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de
valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R. e MATTOS, R.
A.(Org.) Os Sentidos da Integralidade na ateno e no cuidado sade.
Rio de Janeiro: Uerj: Abrasco, 2001.
MEHRY, E. E.. Sade: cartografia do trabalho vivo. So Paulo, Hucitec, 2002.
RIGHI, L. B.. Poder local e inovao no SUS. Campinas: Unicamp, 2002.
Tese (doutorado em Sade Coletiva), Departamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de
Campinas, 2002.
SANTOS, B. S.. A crtica da razo indolente: contra o desperdcio da experincia. So Paulo: Cortez, 2000.
SANTOS, M.. Espao e mtodo. 4. ed. So Paulo: Nobel, 1997.
SCHAEDLER, L. I. Pedagogia cartogrfica: a esttica das redes no setor da
sade como poltica cognitiva e tica do ensino-aprendizagem em coletivos. Porto Alegre: Ufrgs, 2003. Dissertao (mestrado em Educao), Programa de Ps-Graduao em Educao, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2003.
113
Momento 3
Educao permanente em sade como
estratgia de gesto de coletivos
Educao permanente em sade como

estratgia de gesto de coletivos
O SUS um sistema de sade democrtico que vem sendo construdo a
partir dos servios e prticas de sade j existentes no pas. Esses servios
operavam e ainda operam em outra lgica, alimentada por interesses econmicos e corporativos e por conceitos, idias e proposies diferentes das do
SUS. Essa parte da explicao para a distncia entre determinados enunciados j consagrados da reforma sanitria (integralidade da ateno, conceito
ampliado de sade, intersetorialidade, descentralizao, gesto democrtica, controle social) e as prticas de sade vigentes.
Todos e cada um dos trabalhadores do SUS, na ateno e na gesto do
sistema, bem como os usurios, tm idias, conceitos, concepes acerca da
sade, de sua produo, do sistema de sade, de sua operao e do papel
que cada um e cada unidade deve cumprir na prestao de servios de sade. a partir dessas concepes que cada profissional se integra s equipes
ou agrupamentos de profissionais em cada ponto do sistema. a partir dessas
concepes, mediadas pela organizao dos servios e do sistema, que cada
profissional opera e que cada usurio e cada coletivo expressa suas expectativas, demandas e necessidades.
Para produzir mudanas de prticas de gesto, de ateno e de controle
social fundamental dialogar com as prticas e concepes vigentes,
problematiz-las no em abstrato, mas no concreto do trabalho de cada
equipe e construir novos pactos de organizao do sistema, de convivncia
e de prticas que aproximem o SUS dos princpios da reforma sanitria, da
ateno integral e da qualidade.
A educao permanente em sade uma das estratgias que possibilita
construir um novo estilo de gesto em que os pactos para reorganizar o trabalho na gesto, na ateno e no controle social so construdos coletivamente.
117
Atividades
1 Veja o filme:
Convide seus colegas para assistir ao
filme indicado.
Depois, faa uma reflexo/discusso
sobre a problemtica apresentada no filme.
Filme: O dia em que Dorival encarou a guarda

DIRETOR:
ELENCO:
ANO:
DURAO:
Jorge Furtado
Joo Acaiabe
Pedro Santos
Z Ado Barbosa
1986
14 min
(site www.portacurtas.com.br)
2 Para sentir e pensar:

Aps ver o filme:
2 Quais os sentimentos que o filme despertou em voc?

2 Que lembranas da sua vida e da sua prtica o filme traz?
2 Que conexes voc faz com as discusses propostas nesta unidade?
3 Leia e reflita:
Texto 7 A Educao Permanente como estratgia de gesto de coletivos
119
Avaliao
Aps a realizao das atividades e da leitura, e considerando seu cotidiano no SUS,

exemplifique situaes em que a prtica de
gesto interfere diretamente nas aes e nas
relaes estabelecidas.
121
Texto 7
A educao permanente como estratgia
de gesto de coletivos
A educao permanente como estratgia de

gesto de coletivos
Voc j se perguntou por que se fala tanto em crise? Crise da sade,
crise da universidade, crise do trabalho... E no s aqui no Brasil, no.
uma questo mundial.
Pois , acontece que, de tempos em tempos, em funo de uma srie de
fatores, a sociedade humana sofre reviravoltas. Uma das mais marcantes foi
a Revoluo Cientfica, que comeou na poca do Renascimento.
O mundo virou do avesso. Rompeu-se de uma vez com o feudalismo,
com a vinculao dos homens comuns propriedade da terra e com o domnio total da Igreja Catlica em relao cincia, filosofia, aos valores morais e aos comportamentos.
Contestaram-se os limites que eram impostos ao pensamento, criao
e ao humana em todos os campos. E a cincia passou a se desenvolver
utilizando uma metodologia para descobrir o mundo. Essa tecnologia de
investigao, a metodologia cientfica, tornou-se parte de um modo especfico de produzir verdades.
Para conhecer o verdadeiro ser do universo, a cincia props que fossem abandonadas, por completo, todas as sensaes e impresses, desejos e afetos, tudo o que se apresenta como
subjetivo. Isso porque a subjetividade no permitiria que se
elaborassem proposies cientficas rigorosas e universais.
A cincia organizou-se por disciplinas para possibilitar, por meio da especializao, o aprofundamento do conhecimento nas mais diversas reas. E o conhecimento especializado foi tomado como referncia para organizar o
mundo em todos os campos, inclusive o trabalho e a sade.
Pois bem, essa racionalidade vitoriosa, produzida
ao longo dos ltimos cinco sculos, parece no estar
125
mais dando conta de responder aos desafios do mundo contemporneo. Por

isso, tantas crises.
A cincia ainda trabalha por disciplinas, que, isoladamente, no do
conta de produzir as respostas necessrias a um mundo em constante e acelerada mutao, que prope resoluo problemas cada vez mais complexos. Problemas que, para serem resolvidos, pressupem o dilogo entre saberes, conhecimentos e disciplinas.
Tambm no h mais lugar para verdades absolutas. J se sabe que o
mtodo cientfico no neutro, pois todas as cincias esto baseadas em
critrios de seletividade, que no so neutros nem naturais. O desafio que
est colocado para a cincia o de ser capaz de dialogar com todas as
formas de conhecimento.
No campo da sade, h uma incapacidade da maioria das sociedades
de promover e proteger a sade das pessoas na medida requerida pelas circunstncias histricas. H problemas graves para o financiamento dos sistemas de sade, o modelo de ateno predominante no responde s necessidades da populao, que tambm est insatisfeita com a relao com os
profissionais da sade.
Estamos em um daqueles momentos histricos em que surgem muitas
dvidas e questionamentos, em que h busca significativa por alternativas,
em que muitas contradies se explicitam.
E, por isso, tantas contraposies: sade biolgico-centrada X produo
social da sade; planejamento normativo X planejamento estratgico; pedagogia da transmisso X pedagogia crtica ou ps-crtica; cincia como nica
possibilidade de produo do conhecimento X valorizao do conhecimento produzido a partir da prtica; especializao X transdisciplinaridade.
Outra reviravolta? Parece que sim.
E o que isso tem a ver com o SUS e a educao permanente em sade?
Muita coisa.
O SUS vem conseguindo superar obstculos
polticos importantes. Em tempos de polticas de
reduo do Estado, os servios pblicos de
sade foram ampliados, cresceu o nmero
de trabalhadores no setor, a sade chegou a praticamente todos os municpios
do pas e, a duras penas, conseguiu-se
assegurar recursos mnimos para o setor.
O siste-ma descentralizado, existem instncias de
pactuao entre os gestores e existem instncias de controle social. A sade um dos nicos setores do Estado que
sofreu uma reforma democrtica.
Por que isso foi possvel? Porque o SUS foi construdo
com base em um movimento social vigoroso, que associou
a sade conquista da democracia no pas. Assim, apesar
das limitaes, o SUS conseguiu ser democrtico em suas bases institucionais. Foram necessrias estratgias polticas ousadas para assegurar essas conquistas e superar inmeros ataques.
No entanto, o SUS trabalha com diretrizes, conceitos e propostas de
prticas que so contra-hegemnicos na sociedade. Ou seja, sua consolida-
126
o implica a superao de conceitos e de prticas sociais que so predominantes h muito tempo. E tem havido muitas dificuldades para conseguir
super-las. Essa uma das explicaes para a dificuldade em operacionalizar
propostas como a integralidade e a organizao de um sistema de sade
usurio-centrado.
Mas h outras, sobre as quais podemos atuar. Assim como para a construo da institucionalidade do SUS foram adotadas prticas no usuais, mais democrticas, em outros campos a ousadia tambm se faz necessria. Alis, indispensvel.
Voc j pensou sobre isso?

Na sua locorregio, existem prticas democrticas de sade? Por
qu?
As diferentes maneiras de entender a gesto, o trabalho

em sade e a conduo das polticas
A racionalidade cartesiana
Tradicionalmente, o Ministrio e as Secretarias de Sade trabalham com
as polticas de sade de modo fragmentado: gesto separada da ateno,
ateno separada da vigilncia e cada uma delas dividida em tantas reas
tcnicas quantos sejam os campos de saber especializado.
Cada rea tcnica parte do mximo de conhecimentos acumulados em
seu campo e dos princpios polticos considerados mais avanados para examinar os problemas de sade do pas. A partir dessas referncias, so propostos os programas de ao e, para a implementao de cada programa de
ao, prope-se uma linha de capacitaes.
Os trabalhadores so considerados caixas vazias, orientadas pelas
normas e o trabalho em sade organizado de maneira parcelar, de modo
que cada profissional responsvel apenas pela realizao de
uma de suas partes, sem participao e compreenso do todo.
A fragmentao do trabalho leva ao desinteresse, alienao
e desresponsabilizao do profissional em relao aos resultados finais. Nessas circunstncias, produzem-se trabalhadores alienados, insatisfeitos e descomprometidos. Pessoas que realizam um trabalho mecnico, cumprido custa de mecanismos
coercitivos.
Existe, alm do mais, uma valorizao moral diferenciada do trabalho dos profissionais, particularmente dos mdicos. Neste caso,
o saber e as prticas dos demais trabalhadores acabam ficando subordinados
ao saber e s prticas dos mdicos.
Para completar, existe a idia de que cada servio corresponde a um
todo orgnico, constitudo por diversos rgos, cada um deles com um papel
especfico a cumprir. gesto corresponderia todo o conjunto de aes de
governo com o objetivo de manter a articulao funcional das partes com o
todo. O retrato dessa concepo um organograma expressando uma estrutura vertical de poder.
127

Voc j vivenciou uma experincia desse
tipo?
O que ela mobilizou em voc?
O problema
Se no campo da produo em geral essa maneira de
operar a organizao do trabalho traz problemas, em sade a coisa ainda mais complicada e os resultados, medocres. Impossvel assegurar qualidade da ateno dessa maneira. Integralidade, ento, nem pensar.
O SUS como sistema no tem se preocupado em romper
com essas formulaes, embora haja muitas experincias inovadoras de gesto e de organizao da ateno acontecendo no pas.
Ora, um sistema de sade usurio-centrado somente pode ser construdo
com trabalhadores que se responsabilizem por seu trabalho, que estejam
dispostos a acolher, responsabilizar-se, cuidar. Essa disposio precisa ser
construda, mas para isso preciso disputar concepes de sade e construir
contratos coletivos em defesa da vida; preciso ter trabalhadores com possibilidade de inveno e criao; preciso ter trabalhadores e unidades que
possam contar com o apoio necessrio para enfrentar com responsabilidade,
situaes que extrapolam sua governabilidade; preciso fazer poltica de
sade de modo a fortalecer a capacidade de resposta de gestores e trabalhadores diante das circunstncias de seu contexto.
Como possvel, ento, ficar indiferente maneira como se organiza a
gesto e como se propem e implementam as polticas de sade no pas?
Uma outra interpretao possvel

Para comear, o trabalho em sade no completamente controlvel.
Como se baseia em uma relao entre pessoas, em todas as fases de sua
realizao ele est sujeito aos desgnios do trabalhador em questo.
Depois, muito longe de ser uma caixa vazia, cada trabalhador tem idias, valores e concepes acerca de sade, do trabalho em sade e de como ele
deveria ser realizado. E todos fazem uso de seus pequenos espaos de autonomia para agir como lhes parece correto, ou de acordo com seus interesses.
O servio de sade, ento, palco da ao de um time de atores, que
tm intencionalidade em suas aes e que disputam o sentido geral do trabalho. Atuam fazendo uma mistura, nem sempre evidente, entre seus territrios
privados de ao e o processo pblico. O cotidiano, portanto, tem duas faces: a das normas e papis institucionais e a das prticas privadas de cada
trabalhador.
j vivenciou esse jogo?
Voc
Ele era explcito?
Que conseqncias tinha para o trabalho em sade?
128
Apesar de formalmente haver uma direo a quem formalmente cabe

governar, na verdade todos governam. Carlos Matus diz que todos so agentes da organizao (g) e alguns esto em posio de alta direo (G). Ento,
a verdadeira organizao definida pelo conjunto de aes governamentais
que todos fazem no dia-a-dia. Ou seja, planeja quem faz.
Quer dizer, ento, que todo ator em situao de governo encontra diante de si outros atores que tambm governam e disputam com ele a
direcionalidade da ao, utilizando para isso os recursos de que dispem.
Claro que os atores em situao de governo dispem, em princpio, de maior
controle sobre recursos, mas eles precisam saber governar (e necessitam para
isso de uma dada caixa de ferramentas, que compe sua capacidade de governar). Quando um ator joga bem, pode ampliar sua governabilidade.
A gesto do cotidiano em sade e suas tenses

Existem, ento, pelo menos trs campos de tenso que operam dentro
das organizaes de sade:
O territrio das prticas de sade um espao de mltiplas disputas e de constituio de polticas desenhado a partir da ao de
distintos atores, que, dependendo de seus interesses e capacidade
de agir, aliam-se ou confrontam-se na tentativa de afirmar uma
certa conformao da sade que faa sentido. A nica maneira de
enfrentar esse jogo de modo a fazer valer os interesses dos usurios por meio do controle social e da pactuao poltica;
A produo de atos de sade um terreno do trabalho vivo (isto ,
em que predominam as tecnologias leves relacionais em detrimento das tecnologias duras equipamentos e saberes estruturados.
Isso acontece porque a produo de atos de sade opera sempre
com altos graus de incerteza e com grau no desprezvel de autonomia dos trabalhadores. exatamente essa caracterstica que abre
grandes possibilidades para estratgias que possibilitam a construo de novos valores, compreenses e relaes, pois h espao
para a inveno;
O terreno das organizaes de sade, por ser um espao de interven-
o de diferentes atores a partir de suas capacidades de autogoverno,

que disputam a orientao do dia-a-dia com as normas e regras institudas, est sempre tensionado pela polaridade entre autonomia e
controle. Esse tambm um espao de possibilidades para a construo de estratgias que levem os trabalhadores a utilizar seu espao
privado de ao em favor do interesse pblico (dos usurios);
Trabalho vivo
Para saber mais
sobre trabalho vivo e
sobre as tecnologias
leves e duras, leia o
texto Processo de
Trabalho em Sade
da Unidade de
Aprendizagem
Trabalho e Relaes
na Produo do
Cuidado em Sade.
As possibilidades de ao diante desse contexto da

produo das aes de sade
Esses trs campos de tenso so lugares estratgicos para qualquer interveno com o objetivo de aumentar a governabilidade do gestor ou para
definir as possibilidades de implementao de um dado desenho organizativo
da ateno.
129
A interveno pode estar orientada a aumentar a governabilidade do gestor

por meio da ampliao dos controles, impactando os exerccios privados dos
profissionais (restringindo-a, por exemplo, por meio do controle de custos), atuando sobre as disputas que ocorrem cotidianamente e buscando impor controle sobre elas e, finalmente, impondo os interesses particulares de alguns como
sendo os interesses de todos.
Mas eles podem ser espaos estratgicos para disparar novos processos
de produo da sade, novos desafios s prticas e conceitos dominantes e
novas relaes de poder.
A educao permanente em sade como uma estratgia

para a gesto de coletivos
Reconhecendo o cenrio de disputas e diversidade de compreenses, o
primeiro passo criar oportunidades para a explicitao dos diferentes modos de entender a realidade vivida e de conceber as prticas de sade.
Essas oportunidades devem ocorrer em espaos coletivos que tenham
como objeto de discusso o processo de trabalho em cada unidade de produo, de modo que os diferentes atores possam conhecer o conjunto do
trabalho que desenvolvido. O primeiro tema em torno do qual se deve
buscar construir acordos exatamente para que serve o trabalho da unidade
e o significado do trabalho em sade.
Essa uma oportunidade para conhecer e reconhecer o valor de cada
trabalhador na produo de aes
de sade e para construir novos significados para o trabalho de cada
profissional. Um espao com tantos
atores, com tanta diversidade de pontos de vista, suscita debates, inquietaes, mobilizao de afetos e desconfortos.
A condio indispensvel para uma
pessoa ou uma organizao decidir
mudar ou incorporar novos elementos
sua prtica e aos seus conceitos a inconformidade (o desconforto com a
realidade atual), a percepo de que a maneira vigente de fazer ou de pensar
insuficiente ou insatisfatria para dar conta dos desafios do trabalho.
Esse desconforto ou percepo de insuficincia tem de ser intenso, vivido, percebido. No se produz mediante aproximaes discursivas externas.
A vivncia e/ou a reflexo sobre as prticas vividas que podem produzir o
desconforto e depois a disposio para produzir alternativas de prticas e de
conceitos, para enfrentar o desafio de produzir transformaes.
Conceitos e problemas que pareciam imutveis, inerentes contingncia das organizaes, passam a ser transformveis, revelando a potncia de
cada um dos atores na medida de sua participao no coletivo.
Quando nos referimos a espaos coletivos como arranjo organizacional,
queremos dizer que so espaos concretos destinados escuta e circulao de informao, elaborao e tomada de deciso. Podem tomar a forma
130
de equipes de trabalho e grupos. Esses espaos revelam desejos, interesses e

posies e podem facilitar o desenvolvimento integral das pessoas.
Cada grupo humano e cada ator dispem de recursos de interpretao
de sua realidade. Esses recursos podem ser potencializados como recursos
de poder. Constri-se poder nos indivduos e nos coletivos empoderamento
quando eles pem em ao, de maneira consciente, seus recursos de interpretao e se apropriam de sua experincia.
A construo do processo de co-gesto cria espaos de poder compartilhado e possibilita a ampliao significativa da aprendizagem no trabalho,
podendo contribuir para estimular o compromisso e a responsabilizao pelo
processo e por seus resultados.
Diferentemente das caixas vazias orientadas pelas normas, a partir do
reconhecimento dos diferentes valores, saberes, crenas e desejos existentes
em um coletivo, pode-se identificar as suas repercusses e construir novos
pactos e novos arranjos consensuais entre os atores envolvidos na gesto, na
ateno, na formao e no controle social.
necessrio subverter a ordem existente na organizao tradicional,
na qual, em geral, no h espao nem tempo para escuta e construo coletiva, uma vez que o lugar da tomada de deciso est no pice da pirmide
(organograma). necessrio descentralizar sem perder o norte e para isso
precisamos envolver todos para dar cara (identidade) ao coletivo. Portanto, precisamos coletivizar tudo, desde definio de objetivos at os mtodos
de trabalho.
Construir novos pactos, que coloquem a favor do interesse do pblico
(dos usurios) a relativa autonomia/liberdade de que os trabalhadores de
sade dispem na concretizao de suas prticas.
Construir novos saberes implica identificar interesses; confrontar os saberes anteriores (pr-existentes) com as realidades; desequilibrar certezas ou
desestabilizar convices (rupturas epistemolgicas); garantir condies para
o dilogo; construir uma nova forma de aproximao, formulao e comunicao com os saberes produzidos.
Voc j viveu uma experincia de gesto democrtica?
Que lies voc tira dela?
Por que isso to importante?

A construo do SUS um jogo complexo: uma tenso permanente entre sade como direito do cidado e sade como mercadoria. Ao mesmo tempo em que avanamos na implementao do
sistema pblico, tambm o subsistema privado, chamado de complementar, avanou em sua organizao.
O SUS herdou um conjunto de servios hospitais, ambulatrios e unidades bsicas que funcionavam em estreita relao com os servios privados por meio da compra de servios (de internao, laboratoriais e de diagnstico, por exemplo).
As foras construtoras do SUS lutam por assegurar sade como direito,
acesso universal e eqidade. Mas no conseguiram transformar a lgica de
131
distribuio dos recursos, que seguem fortemente orientados ateno terciria

(chamada de alta complexidade), em que esto concentrados os procedimentos e a tecnologia dura. Esse segmento remunerado a preos de mercado, ao
contrrio de tudo mais no sistema.
Voc j se perguntou por qu?

O sub-sistema privado refora, na sociedade e junto aos profissionais de
sade, valores que o SUS procura desconstruir. O direito sade traduzido
como direito a consumir servios mdicos. A valorizao dos procedimentos e
da incorporao de tecnologia a qualquer preo. A oferta de servios diferenciados de acordo com o poder de compra da pessoa ou do segmento
populacional. A supervalorizao do trabalho do mdico em detrimento dos
demais profissionais de sade. A centralidade do hospital por ser o servio
que concentra equipamentos e tecnologia dura.
Essas idias so predominantes na sociedade. Essas idias orientam a
formao dos profissionais de sade. Essas idias esto presentes na cabea
dos trabalhadores do SUS. Essas idias e os interesses que elas representam
interferem, a todo o momento, na possibilidade de consolidao do SUS.
Mas, ao mesmo tempo, h insatisfao e crtica. H percepo, por
parte de vrios atores, dos problemas, insuficincias e contradies que essas idias predominantes provocam. H insatisfao da populao com a
qualidade da ateno. H insatisfao dos profissionais com as oportunidades de prtica que lhes so oferecidas. E h propostas alternativas e foras
sociais disputando por outra proposta.
A grande possibilidade de quebra da lgica predominante sua desconstruo no espao da micropoltica, no espao da organizao do trabalho e das prticas de sade. Por isso to importante transformar a gesto e
criar a possibilidade de que, no espao coletivo, as pessoas descubram que
tm o poder de mudar, que os desconfortos possam ser trabalhados na direo da construo de outras interpretaes, outras prticas e outros compromissos com o pblico.
Por isso a educao permanente to importante. Possibilita operar
uma dinmica inovadora de relaes e conceitos. E assim que o mundo vai
mudar: pela transformao do poder em autoridade compartilhada, do direito desptico em direito democrtico e do conhecimento-regulao em conhecimento-emancipao, em todos os espaos da vida humana.
A modo de sntese
A Educao Permanente em Sade possibilita a produo de novos pactos e novos acordos coletivos de trabalho no SUS. Seu foco so os processos
de trabalho (formao, ateno, gesto, controle social), seu alvo so as
equipes (unidades de produo), seu lcus de operao so os coletivos,
pois o olhar do outro fundamental para a possibilidade de problematizao
e produo de incmodos.
132
As possibilidades de inovao e mudana das concepes e prticas de sade dentro das organizaes dependem da ruptura com a alienao do trabalho, do resgate da possibilidade de produzir conhecimento a partir das
prticas e da democratizao da gesto dos processos de
trabalho.
Exatamente por ser uma estratgia para a aprendizagem coletiva a partir das prticas e do trabalho que a
Educao Permanente em Sade parte constitutiva da
gesto democrtica: ela uma estratgia para a gesto de coletivos.
A Educao Permanente uma oportunidade para produzir dilogo e
cooperao entre os profissionais, entre os servios (hospital e rede bsica,
por exemplo) e entre gesto, ateno, formao e controle social para que
as reas se potencializem e ampliem a potncia do sistema para enfrentar e
resolver problemas com qualidade.
uma oportunidade de construir pactos para ampliar os compromissos
com o interesse pblico, usando dos espaos de liberdade que a prtica em
sade proporciona.
A Educao Permanente em Sade concretiza-se plenamente, sendo parte
constitutiva da agenda dos gestores do SUS, como estratgia indispensvel
para a construo do SUS que queremos.
133
CAMPOS, G.W. S. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes
sobre modos de gerenciar trabalho em equipes de sade. In: MERHY, E. E. &
ONOCKO, R. Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec,
1997.
MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em
sade. In: MERHY, E. E. & ONOCKO, R. Agir em Sade: um desafio para o
pblico. So Paulo: Hucitec, 1997.
MERHY, E. E; CHACKOUR, M. et al. Em busca de ferramentas analisadoras
das tecnologias em sade: a informao e o dia-a-dia de um servio, interrogando e gerindo o trabalho em sade. In: MERHY, E. E. & ONOCKO, R.
Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997.
MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo em ato. So Paulo: Hucitec,
2002.
134
Momento 4
Informao, planejamento e avaliao
como ferramentas para a educao
permanente em sade
Informao, planejamento e avaliao como

ferramentas para a educao permanente em
sade
A construo de maneiras mais democrticas de organizar a gesto
do SUS pressupe uma releitura de ferramentas comumente usadas nesse
campo.
Planejar e avaliar so processos presentes no nosso cotidiano, da mesma forma que a informao necessria para qualquer ao ou deciso.
Nesse sentido, a informao, alm de ser uma ferramenta para o planejamento e avaliao em sade, tambm considerada um instrumento necessrio para a anlise dos sentidos das aes, na busca da abertura de novas
possibilidades do agir em sade.
Para planejar, necessrio desenvolver ou potencializar habilidades,
tais como a capacidade de compreender o contexto, dialogar, negociar, produzir acordos. tambm importante mediar conflitos, assegurar a articulao entre os propsitos e os objetivos polticos com as estratgias definidas e
os resultados esperados, bem como avaliar sistematicamente as aes e os
resultados alcanados.
Assim, aqui esto apresentados alguns elementos acerca da informao, do planejamento e da avaliao que ajudam na construo das aes
de educao permanente.
137
Atividades
1 Com base nas suas
experincias, reflita:
Uma mesma informao pode ge-
rar diferentes interpretaes e conduzir diferentes formas de ao. Por

qu?
No seu dia-a-dia, como voc obtm informaes para realizar suas

atividades?
Como as informaes em sade so divulgadas e discutidas com os

diferentes atores?
Qual a sua experincia com atividades de planejamento e avaliao?

Quem so os atores envolvidos com o planejamento e avaliao das
aes?
2 Leia e reflita:
Texto 8 Informao, planejamento e avaliao como ferramentas para a educao permanente em sade
Quais informaes so necessrias ao planejamento da ao de educao permanente em sade
que voc ir desenvolver?
Como pode se pensar em estruturar um processo de planejamento mais coletivo?
139
3 Com base na sua vivncia como facilitador, reflita:
Que elementos so necessrios para voc planejar estrategicamente

sua ao como facilitador?
Como abordar de forma ampliada os problemas colocados pelo
Plo para que voc desenvolva aes de educao permanente

em sade?
Que recursos voc precisar para implementar aes de educao permanente com vistas a sua viabilizao tcnica, material,
pedaggica e poltica?
Quais estratgias de avaliao voc poder utilizar no desenvolvimento da ao de educao permanente em sade na sua
locorregio?
140
Avaliao
Como est sendo o processo de planejamento

da ao de educao permanente no Plo de sua
locorregio?
Considere, por exemplo:
2
2
2
2
2
informaes utilizadas para

anlise do problema;
interao com os atores envolvidos com o problema;
recursos utilizados;
estratgias de operacionalizao,
acompanhamento e avaliao;
outros elementos que voc julgar importantes.
141
Texto 8
Informao, planejamento e avaliao
como ferramentas para a educao
permanente em sade
Informao, planejamento e avaliao como

ferramentas para a educao permanente em
sade
1. Alguns elementos sobre a questo da informao

A informao necessria para qualquer ao ou deciso na vida cotidiana, j que um insumo para os processos decisrios prprios de instituies e pessoas.
O processo de produo da informao envolve um conjunto de elementos, que incluem a definio de intencionalidades e objetivos que orientam o
desenho e a coleta de dados, bem como sua interpretao e utilizao.
O dado, quantitativo ou qualitativo, o elemento bsico, em forma
bruta, para a produo da informao, mas ele, por si s, no permite compreender os fatos ou situaes. A informao o produto da anlise
contextualizada de dados.
A informao propicia a produo ou transmisso de conhecimento e
deve iluminar a compreenso de fatos e situaes. A informao nunca
neutra, pois reflete concepes, valores, intenes, vises de mundo e outras
particularidades de quem a produz, utiliza e interpreta.
Na rea da Sade, a informao produzida com diversas finalidades.
Por exemplo, com o objetivo de identificar problemas de sade, individuais
ou coletivos, de uma populao. Tambm pode ser produzida para ampliar o
conhecimento sobre o funcionamento do prprio sistema de sade, de suas
unidades e de suas equipes de trabalho. Ou ainda, para se conhecer a opinio dos usurios sobre os servios de sade ou para fornecer elementos
para avaliar a aplicao dos recursos etc. Ou seja, trata-se de fornecer elementos para a anlise de uma situao, a partir da identificao da necessidade de conhecer mais sobre problemas ou questes relevantes, contribuin-
145
do para o conhecimento da realidade scio-econmica, demogrfica, epidemiolgica, da organizao do sistema, da ateno etc.
A Informao em Sade deve ser entendida como um instrumento de
apoio deciso para o planejamento, gesto, organizao e avaliao, nos
diferentes nveis que constituem o Sistema nico de Sade, incluindo o controle social, a populao em geral e seus diferentes tipos de organizao
(ONGs, sindicatos, universidades etc).
Um conjunto de procedimentos organizados para produzir informao
de apoio a uma organizao configura um Sistema de Informao (SI). Um
Sistema de Informao no um mero aglomerado de informaes: envolve
pessoas, equipamentos, procedimentos, documentos e comunicaes. Por meio
dele coletam-se, armazenam-se, processam-se, recuperam-se dados (de maneira informatizada ou no), disponibilizando-os aos usurios (indivduos ou
grupos que demandaram o levantamento dos dados), que iro interpret-los.
O Sistema de Informao em Sade (SIS) um instrumento para adquirir, organizar e analisar dados necessrios definio de problemas e riscos
para a sade. Um dos objetivos do Sistema de Informao em Sade, na
concepo do SUS, possibilitar a anlise da situao de sade no nvel
local considerando a influncia das condies de vida da populao no processo sade-doena e orientar a tomada de deciso.
Na rea da sade, alm dos sistemas voltados para a informao
epidemiolgica (mortalidade, morbidade e seus determinantes) e
sobre as condies de vida da populao (aspectos demogrficos, sociais e econmicos), h os
sistemas mais diretamente relacionados gesto e organizao do sistema, voltados para a
informao sobre as condies da oferta de
servios (produo e utilizao, qualidade do
servio e grau de satisfao do usurio), oramento, pessoal, medicamentos, etc. O SIS tambm uma ferramenta importante para a reflexo sobre os processos de
trabalho nas instituies prestadoras de servios.
A descentralizao, princpio constitucional do SUS, implica a necessidade de o municpio, os distritos, as unidades de sade, os profissionais, os
conselhos de sade e outras organizaes da populao participarem ativamente da produo dos dados e tambm de serem capazes de organiz-los,
analis-los e utiliz-los para identificar problemas, caracteriz-los, estabelecer
prioridades, propor estratgias para seu enfrentamento e mobilizar pessoas e
recursos para que as aes sejam concretizadas. importante, tambm, que a
informao produzida seja divulgada a quem produz o dado, para quem planeja aes de sade e populao em geral, particularmente a diretamente
afetada pelo problema ou usuria do sistema de sade em dada regio.
coleta os dados de sade na sua locorregio?
Quem
Os municpios/distritos/unidades de sade/conselhos de sade da
sua locorregio tm acesso/trabalham com as informaes em
sade das respectivas reas? Como? Por qu?
146

E os usurios e os movimentos sociais de sua rea trabalham com

que tipo de informaes? Como fazem para obt-la?
Voc conhece as informaes de sade da sua locorregio? Como

as utiliza em seu trabalho ou ao em sade?
As informaes podem ser obtidas por meio de diversas fontes, incluindo censos, pesquisas populacionais (IBGE Censo Demogrfico, Pesquisa
Brasileira por Amostragem de Domiclios PNAD), estatsticas vitais, dados
(de diversas ordens) produzidos nos servios etc.
Nem sempre os dados disponveis nos sistemas de informao existentes so suficientes para caracterizar um problema ou uma situao que se
quer conhecer e, ento, necessrio produzir outras informaes. Isso pode
ser feito mediante diferentes tipos de levantamentos, dependendo das necessidades: entrevistas, pesquisa em pronturios, grupos focais, questionrios,
observao dos processos de trabalho etc. importante ter clareza do que se
quer levantar para no ampliar ou reduzir excessivamente o contexto do
trabalho.
O aperfeioamento dos sistemas de informao est diretamente relacionado ao manuseio das bases de dados pelos usurios. O uso da informao
produzida contribui para melhorar sua qualidade, para identificar erros e
falhas, estimulando o aperfeioamento do trabalho de quem produz o dado.
O diagrama abaixo mostra, de forma sinttica, a dinmica de um Sistema de Informao em Sade.
Quadro apresentado por FERREIRA, S.M.G. retirado do Caderno Vigilncia Sanitria organizado por Francisco Eduardo Campos, Ldia Maria Tonon
e Gustavo Furquim Werneck. Belo Horizonte: Coopmed, 2001 (Cadernos de
Sade, 4)
A Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa) foi criada
visando articular, por meio de parcerias, entidades tcnicas e cientficas nacionais envolvidas na produo e anlise de dados para compreenso da
realidade de sade brasileira e suas tendncias. Na pgina eletrnica da
RIPSA3, possvel obter maiores informaes e ter acesso a seus produtos.
importante citar ainda a utilizao de Sistema de Informaes Geogrficas SIG na rea da sade, que um sistema digital de captura,
3. http://portal.saude.gov.br/saude/aplicacoes/ripsa/index.cfm
147
Indicadores do
Pacto da Ateno
Bsica
Os Indicadores do
Pacto da Ateno
Bsica 2004 para os
municpios, segundo
nmero de habitantes
e Estado, esto
disponveis no site do
Ministrio da Sade
http://
portalweb01.saude.gov.br/
pacto2004/
portaria2004.doc
armazenamento, recuperao, anlise e apresentao de dados espaciais.

uma ferramenta que permite a integrao de informaes sobre a sade da
populao por meio da localizao espacial. Sua grande contribuio est
na agilidade para construo de cenrios, facilitando a anlise.
Indicadores de sade so parmetros construdos a partir de dados fornecidos pelos SIS com o objetivo de mensurar as atividades realizadas ou o
grau de risco de um evento ou agravo sade. Trata-se de atribuir valor aos
dados, permitindo comparaes: dentro de uma mesma instituio, ao longo
do tempo, entre instituies, municpios, estados, regies ou pases.
Os indicadores de sade so um dos elementos utilizados para estabelecer prioridades, objetivos e definir metas a alcanar dentro do sistema.
Alguns deles compem a base para a pactuao de metas entre as esferas de
governo que compem o SUS, como, por exemplo, os indicadores do Pacto
da Ateno Bsica (PAB) selecionados e pactuados anualmente.
A Programao Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de
Doenas PPI-ECD4 composta por um conjunto de indicadores de gesto,
relacionados a metas, execuo fsica e financeira, pactuados pelos Estados
e Municpios anualmente. A Instruo Normativa n 2 da FUNASA estabelece os procedimentos para elaborao, implementao e acompanhamento
da PPI-ECD.
Em poucas situaes, entretanto, os Sistemas de Informao tm sido
utilizados para analisar a organizao e a qualidade da ateno ou a dinmica de trabalho das equipes de sade.
Por que voc acha que isso acontece?
Um indicador, de forma isolada, no capaz de dar conta da realidade.
Em geral necessrio um grupo deles para caracterizar determinada situao. Alm disso, os dados dos sistemas de informao existentes e os indicadores de sade so apenas parte do que necessrio para conhecer uma
situao. Ou seja, os dados e as informaes servem para caracterizar, para
descrever uma situao, mas no so suficientes para explic-la. Para chegar
l, a contextualizao das informaes no tempo, no espao e na sociedade
so fundamentais. Como faz-lo?
H vrias maneiras de construir o conhecimento sobre uma dada situao. A diferena tem a ver com o modo de encarar a realidade, o planejamento e as maneiras de intervir sobre os problemas.
O conceito de diagnstico, oriundo da medicina, pressupe ser possvel encontrar uma explicao cientfica, objetiva e rigorosa e, portanto, espelho da verdade, para o que se encontra na realidade epidemiolgica, social, da vida. O diagnstico, portanto, deveria ser nico e vlido para todos e
essa a base do planejamento tradicional o planejamento normativo, que
s leva em conta o ponto de vista de um ator, aquele que planeja, geralmente
o governo ou a direo das instituies.
A anlise de situao pressupe que a realidade produto de um jogo
entre vrios atores e que os diferentes jogadores explicam a realidade da
4. Informaes sobre os indicadores da PPI-ECD e suas metas http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ppi03/ppi03.htm
148
vida, do jogo a partir de seu ponto de vista. Todos podem partir dos mesmos
dados e informaes e fazerem uma leitura diferente a respeito deles. Ou
seja, dependendo da lente com que olha a realidade, dependendo do lugar
onde est posicionado, cada ator retira da realidade, constri uma determinada explicao dos fatos.
Ou seja, toda explicao dada por algum e esse algum humano,
tem seus valores, suas ideologias e seus interesses. Sua leitura est carregada
de subjetividade e movida por um propsito, por seus interesses em relao
ao tema em questo.
Segundo esse referencial, que o do planejamento estratgico situacional, ento, a realidade no explicvel por sua simples descrio, mas
pelas leituras que os diferentes atores fazem dela, sob diferentes cdigos,
postos de interpretao, de acordo com seus interesses e lugares. Ou seja, a
anlise de situao nos obriga a determinar quem explica, implica diferenciar
as explicaes e compreender suas diferentes lgicas.
Lembra-se da histria do copo com gua at a metade? Cheio ou
vazio at a metade, dependendo do olhar de quem o v.
Voc se lembra de alguma situao no seu trabalho ou em sua
ao social em sade em que os diferentes olhares sobre uma
mesma situao produziram explicaes e propostas distintas?
Para a educao permanente em sade essa questo fundamental,
pois ela parte do princpio de que todos os atores da sade interferem em sua
produo de acordo com seus pontos de vista e seus interesses.
Imagine uma equipe de sade: como ser possvel construir uma dinmica de trabalho sem saber desde que ponto de vista cada um dos trabalhadores opera?
Geralmente supomos que existe acordo sobre uma srie de questes.
Por exemplo, todos esto interessados em oferecer uma ateno sade de
qualidade. Mas, j sabemos, cada um dos membros de uma equipe entende
sade e qualidade da ateno de maneira diferente. Sem conversar sobre isso,
sem criar oportunidades para que os diferentes pontos de vista se expressem,
muito difcil construir acordos. E a surgem rudos, diferentes interpretaes
sobre fatos, sobre necessidades, sobre problemas.
Para organizar um trabalho que envolve tantos atores e em que cada um
tem um grau significativo de autonomia em seu campo de atuao, fundamental entender o outro. No necessariamente para concordar com ele, mas
para saber desde onde ele fala e com que valores est trabalhando.
Para transformar uma realidade, ento, indispensvel conhec-la muito bem: caracteriz-la e entender como cada ator envolvido entra no jogo,
construindo sua parte da realidade e sua explicao sobre ela.
Por exemplo, vamos supor que na sua locorregio o problema identificado como prioritrio para a educao permanente tenha sido a elevada
taxa de mortalidade materna. Para agir sobre esse problema nesse caso
expresso por meio de um indicador de sade preciso compreender sua
explicao.
149
Ser preciso localizar, no territrio, o local em que as mortes acontecem

ou seja, identificar o(s) servio(s) de sade envolvido(s): quem so os profissionais de sade implicados, quem so e de onde vm as mulheres que morreram (como era sua famlia, como moravam, viviam, trabalhavam etc), saber se
fizeram e como foi feito seu acompanhamento pr-natal (onde, quem, como,
quando), saber como foi (onde, quem, como, quando) o atendimento durante o
trabalho de parto e, MUITO IMPORTANTE, compreender a viso de cada um
dos atores (pessoas e coletivos) sobre a situao (o atendimento ao pr-natal e
ao parto, em geral, e nesses casos, em particular).
Como voc v, somente o indicador e os dados de produo das unidades de sade no sero suficientes para compreender as explicaes do problema. Mais ainda, o olhar de cada um dos atores envolvidos fundamental
para a construo de possveis solues.
Ou seja, vai ser preciso compreender a dinmica das equipes (de ateno e de gesto) envolvidas na ateno pr-natal e hospitalar, bem como a
relao entre as diferentes unidades e equipes (e se os servios estiverem
localizados em diferentes distritos ou municpios, a dinmica de relao entre os gestores); vai ser preciso compreender a utilizao que a populao
local faz dos servios de sade e sua relao com cada um deles. E todos
esses atores tero de ser parte ativa da construo da explicao do problema, de sua problematizao, bem como da proposio e implementao de
alternativas.
Como voc analisa o processo de eleio do problema a ser trabalhado por voc na educao permanente?
Foi construda uma explicao coletiva sobre ele? Essa explicao contou com a participao de todos os atores-chave envolvidos? O que voc vai fazer, ento, a partir dessas reflexes?
2. Alguns elementos de planejamento teis para pensar a

educao permanente em sade
A educao permanente em sade oferece gesto do sistema, das unidades e das equipes elementos, recursos e estratgias pedaggicas que so
fundamentais para a produo de mudanas de pensamento e de prticas.
Na verdade, a educao permanente constitutiva de estilos democrticos
de gesto, como voc pde conhecer no Texto 7, desta Unidade.
Uma idia importante a destacar que a educao permanente em sade no trabalha com problemas em abstrato nem trata os problemas de maneira genrica ou geral. Tomemos novamente como exemplo a mortalidade
materna, que um problema presente em todo o Brasil.
Para a educao permanente em sade, o indicador de mortalidade
materna no suficiente para que compreendamos esse problema. Certamente, as causas da mortalidade materna so diferentes em cada lugar do
pas e, para enfrent-las, preciso que localizemos esse problema em cada
territrio.
Territrio que no s uma delimitao geogrfica de algum lugar, mas
um determinado espao, ocupado historicamente por uma populao. Em
150
alguns municpios, certas comunidades so cortadas por acidentes topogrficos que caracterizam os limites geogrficos entre municpios. Entretanto, s
vezes, a ocupao daquela localidade se deu com famlias migrantes oriundas de uma mesma regio, com determinados costumes e modos de levar a
vida que conferem identidade prpria e nica quela comunidade dividida
pela geopoltica.
Ou, por outro lado, algumas localidades, mesmo bem delimitadas geograficamente, so habitadas por uma heterogeneidade de grupos populacionais, o que
torna necessrio subdividi-las para melhor compreenso das questes de sade e
doena. A determinao de territrio pressupe essas possibilidades de anlise a
partir da caracterstica dos grupos populacionais que o ocupam.
Em cada territrio, o sistema de sade est organizado de maneira diferente,
dispe de recursos diferentes, obedece a uma certa lgica de gesto, conta com
profissionais de sade diferentes. E todos esses elementos, como j vimos, interferem na produo do problema Mortalidade Materna.
A formulao de propostas de atividades ou operaes para dar conta
de reduzir a Mortalidade Materna, um problema nacional, carece, portanto,
de uma contextualizao, da compreenso de suas explicaes especficas
em cada lugar do pas regio, microrregio, municpio, distrito conforme
as caractersticas de organizao do sistema.
muito comum vermos certos gestores, s vezes cobertos de boas intenes, terem srias dificuldades na implementao de seus projetos. Na
maioria das vezes, o motivo est no choque de vises e interesses daqueles
que gerenciam com aqueles que executam ou se beneficiariam dessas aes.
Outras vezes, acontece de as propostas, apesar de enderearem problemas
importantes e reconhecidos por todos, estarem orientadas por explicaes
que no correspondem s que efetivamente esto em ao.
Quando um problema nacional como a mortalidade materna abordado de maneira genrica, trabalha-se com explicaes genricas, perde-se a
possibilidade de captar sua gnese especfica e a potncia das solues propostas diminui drasticamente.
Em geral, essas abordagens genricas levam identificao de uma nica possibilidade de explicao, que a falta de conhecimento das equipes
da ateno sade em relao tema. E a, invariavelmente, proposta uma
capacitao para resolver o assunto.
Pode ser que exista mesmo a necessidade de ampliar os conhecimentos
a respeito dos cuidados pr-natais, da ateno ao parto e ao recm-nascido.
Mas ser que todas as equipes de sade do Brasil desconhecem os

mesmos aspectos do problema? Como seria possvel, ento, definir uma capacitao nacional?
E se uma das causas da m qualidade do pr-natal em uma regio estiver relacionada dinmica da equipe de sade, que limita a possibilidade
das visitas domiciliares ou o dilogo entre os profissionais para uma boa
interao com os usurios? E se, como acontece em partes da regio norte do
pas, o problema estiver relacionado migrao da populao ao longo do ano
151
por conta do trabalho sazonal a a soluo tem a ver com uma boa relao
com a populao para saber quando e para onde vai ser a mudana e com
uma boa comunicao entre as unidades para transferir o acompanhamento
das pessoas. E se o problema for dificuldade de acesso ateno ao parto? E
se o problema for a falta de profissionais nas maternidades? Em todos esses
casos, a capacitao no ser uma boa estratgia para o enfrentamento do
problema Mortalidade Materna.
Ou seja, identifica-se um problema relevante, mas no se conhece bem sua
explicao e, ento, a estratgia de enfrentamento proposta resulta equivocada e
ineficaz. Por essa razo, tanto o planejamento das aes e servios de sade como
as aes de educao permanente, tm de estar baseados em um bom
processamento dos problemas, que envolva a participao de todos os atores implicados (ou de todos os que pudermos reunir).
Voc j viveu uma situao como essa? Quais foram as conseqncias?
Mas o que mesmo um problema?

Problema uma brecha entre um aspecto da realidade e
um valor ou desejo sobre como deveria ser essa realidade para
um determinado observador (individual ou coletivo).
Ento, os problemas no existem independentemente da
existncia dos atores. Ou seja, para ns no existem problemas e sim atores que problematizam uma dada realidade. Os
problemas so, necessariamente, subjetivos porque so produProblema
tos da percepo das pessoas individualmente ou de coletivos
Veja mais sobre esse
tema na Unidade de
de pessoas.
Aprendizagem
Existem vrios tipos de abordagem para compreender a natuPrticas Educativas no
reza
dos problemas. Uma delas classifica os problemas em
cotidiano do trabalho
estruturados e quase-estruturados. Os problemas quase-estruturados
em Sade!
so problemas complexos, em que h dificuldades para enumerar
todas as causas; portanto, so multicausais. A maior parte dos problemas
com que trabalhamos na rea da sade pertencem a esta categoria, de quase-estruturados, pois h causas biolgicas, sociais, culturais, de organizao
dos servios, das prticas de sade envolvidas em sua explicao.
Outra abordagem classifica os problemas em intermedirios e finais. Os
problemas finais so os vividos pelos usurios do sistema de sade ou da
escola, por exemplo. Os problemas intermedirios so aqueles que vivemos
no cotidiano das organizaes (servios de sade e escolas, por exemplo) e
que interferem na qualidade do seu produto final. Para atingir os problemas
finais preciso enfrentar os problemas intermedirios, mas importante no
perder a referncia e ficar emaranhado nos problemas intermedirios. Ento
preciso ter claro que o alvo a ser atingido para resolver uma situao so os
problemas finais e a sua modificao que mede o sucesso de nossas aes
transformadoras.
152
Processando um problema:
a) descrio do problema:
A descrio de um problema serve para caracteriz-lo da melhor
maneira possvel, para que no haja dvida a respeito de qual o
tema efetivamente tratado e, para isso, usamos os chamados
descritores. O descritor quantifica ou qualifica direta ou indiretamente o problema. De modo geral, podemos descrever um problema utilizando poucos descritores, de modo a deixar clara sua
natureza e sua dimenso ou gravidade.
b) a explicao do problema:
O prximo passo entender melhor, explicar o problema, compreender que outros problemas (intermedirios) contribuem para
que ele exista. A melhor coisa a fazer construir as explicaes
do problema de maneira coletiva, de modo que os diferentes atores levantem suas opinies a esse respeito.
Depois do levantamento inicial, as diferentes explicaes e causas precisam ser agrupadas e ordenadas para que seja possvel
encontrar as causas mais importantes. Especialmente importante identificar aquelas causas que, se atacadas ou modificadas,
produzem um grande impacto sobre o problema: esses so os
ns crticos.
c) fazer planos para atacar as causas do problema:
Para o enfrentamento dos ns crticos que se propem as aes/
operaes. Toda operao proposta, ao ser implementada, deve propiciar a obteno de produtos e resultados. Os produtos so mais
imediatos, mais palpveis. Os resultados so o impacto sobre o problema ou sobre as causas do problema. Um teste para sabermos se
a proposio de aes est boa verificar se possvel identificar
produtos concretos que sejam decorrncia delas.
Os recursos necessrios para a implementao das aes so de vrios tipos: fsicos, econmicos, de conhecimento, de poder. H recursos que esto sob controle do grupo que est construindo o plano
de aes e outros que no. O controle sobre os recursos reflete o
controle ou o poder que os atores tm sobre as causas/problemas que
esto sendo trabalhados. A isso chamamos governabilidade.
d) anlise de viabilidade e propostas para construir viabilidade:
importante, ento, conhecer a motivao dos demais atores que
controlam recursos e poder que so importantes para o enfrentamento
dos problemas. A motivao pode ser favorvel, contrria ou indiferente. Favorveis so aqueles atores que esto dispostos a ceder os
recursos crticos que controlam porque esto de acordo com a proposta. Indiferentes so atores que, em princpio, no se mobilizaro
ativamente, nem contra nem a favor. Contrrios so aqueles que se
mobilizaro ativamente contra as propostas.
153
Mas essa motivao pode ser modificada a partir de movimentos estratgicos do grupo que est planejando a ao. Portanto, a governabilidade no
fixa. Ela aumenta se voc conseguir envolver outros atores no reconhecimento do problema e no planejamento das solues, por exemplo. Um problema
que envolve as relaes entre a UBS e o hospital dificilmente poder ser superado por uma ao exclusiva da Unidade Bsica: temos de trabalhar para incluir no processo alguns atores-chave do hospital ou do distrito.
Mas isso no acontece espontaneamente. preciso desenvolver estratgias especficas para sensibilizar outros atores e mobiliz-los a participar do
jogo. As estratgias tm de levar em conta os interesses e motivaes dos
demais atores, buscando mov-los para posies mais favorveis ou imobilizlos/neutraliz-los quando opositores francos.
Veja como isso importante para a educao permanente! A anlise do
problema ajuda-nos a definir quem ser o grupo ou coletivo que temos de
reunir para ter capacidade de enfrentar um problema!!! O Plo pode ser uma
instncia interessante para ajudar a mobilizar os diferentes atores necessrios ao enfrentamento de um problema!!!
Quando num processo de planejamento vrios problemas forem identificados, como voc vai fazer para prioriz-los? H vrios critrios que envolvem a gravidade do problema ou a fora de seu reconhecimento e a
governabilidade que os atores que planejam detm ou que pode ser construda
para enfrent-lo, por exemplo. No adianta eleger um problema sem trabalhar para mobilizar os atores ou os recursos necessrios para seu enfrentamento
(s vezes, isso no possvel, no adiantando, portanto, eleger esse problema). E tambm no adianta propor aes que tenham que ser desenvolvidas
por outros atores, que no participam do processo!!
Uma breve sntese sobre a utilizao do planejamento na

educao permanente
Como voc v, a utilizao de algumas ferramentas de planejamento
fundamental para o desenvolvimento da educao permanente. Elas nos ajudam a entender os problemas sobre os quais vamos trabalhar. Tambm nos
ajudam a reconhecer facilidades e obstculos, a identificar aliados e oponentes e facilitam a proposio de estratgias para acumular capacidade de
resoluo e diminuir as possibilidades de resistncia.
por tudo isso que a educao permanente em sade s pode ser desenvolvida em espaos coletivos e de maneira articulada com a
gesto do sistema.
Nos espaos coletivos, os diferentes atores
podem colocar sobre a mesa suas explicaes sobre determinado problema e o confronto de opinies possibilitar que as percepes dos diferentes atores se
transformem (e o que antes no era problema pode passar a ser
reconhecido como tal). Nos espaos coletivos, possvel estabelecer negociaes, construir novos pactos e novos acordos orientados a objetivos comuns agora explicitados.
154
A produo conjunta de estratgias aumenta o compromisso com a

concretizao porque processos participativos produzem mais compromisso
que processos verticais, normativos. Alm disso, estratgias construdas em
conjunto com os aliados renem maior poder de fogo. Aes articuladas
com a gesto do sistema tm maior possibilidade de envolver mudanas de
regras e de recursos.
Como os cenrios so cambiantes e todos os atores esto em movimento ao mesmo tempo, fundamental constantemente avaliar como as coisas
esto andando. Atores mudam de posio em funo das estratgias desenvolvidas, novos obstculos surgem e outros so superados.
3. Elementos de avaliao para o desenvolvimento da

educao permanente em sade
Avaliao, como j se pde perceber, muito importante para o desenvolvimento da educao permanente. Se no, como saber se as estratgias/
aes que desenhamos esto funcionando bem? Como saber como esto
reagindo os diferentes atores envolvidos? Como saber ou mostrar que houve
mudanas significativas em conseqncia das aes desenvolvidas?
O problema que, embora essa importncia seja bvia, estamos todos
j cansados de participar de experincias, programas, projetos de todos os
tipos em que a avaliao, embora esteja includa na proposta inicial, nunca
chega a ser desenvolvida.
Isso acontece por vrias razes. Muita gente acha que avaliao muito complicada e que precisa ser construda com a participao de especialistas que nunca esto disponveis. No final, muitas vezes, cada participante
de uma experincia acaba tirando suas prprias concluses a respeito do
que valeu a pena e no valeu, mas faz isso individualmente, sem possibilidade de debate coletivo. E a, a experincia e o que se aprendeu com ela ficam
somente na cabea dos participantes, cada qual com a sua verso, com poucas possibilidades de socializao e sem poder mostrar os resultados das
experincias, muitas vezes interessantes e instigantes.
Acontece, tambm, de muitos de ns termos vivido experincias pouco
agradveis com processos avaliativos conduzidos de maneira tradicional,
construdos de fora e de longe, sem se preocupar com o contexto e com os
atores envolvidos, orientados medida de resultados de acordo com objetivos (sem se preocupar em entender os processos) ou destinada a prticas de
controle e enquadramento.
Voc j viveu experincias assim? capaz de resgatar
situaes?
No campo da avaliao, como no planejamento e nas propostas educativas, existem diferentes vises, conceitos e teorias, que envolvem a compreenso sobre a natureza da realidade e a produo do conhecimento. So esses conceitos e teorias
que orientam a seleo das perguntas de avaliao, caracterizam
seu objeto, levam priorizao de determinados valores e determinam a
155
orientao metodolgica (quem avalia, quem define as perguntas, quando se

faz a avaliao e a quem ela deve servir, por exemplo).
Nos ltimos anos, foram desenvolvidas vrias metodologias que partem
de postulados epistemolgicos, filosficos e polticos que defendem a possibilidade da produo do saber a partir da prtica, a importncia da apropriao e do uso do conhecimento pelos participantes de determinada experincia ou situao, bem como a importncia da democratizao do poder
gerado pelo saber.
Avaliao emancipatria, avaliao para o empoderamento e sistematizao so algumas delas todas desenvolvidas com a preocupao de
possibilitar a produo de conhecimentos a partir de projetos sociais de interveno, como a educao permanente em sade.
Ou seja, parte-se da experincia e da prtica vivas em ao para
construir uma viso ou sentido compartilhado a seu respeito. So modalidades de construo e apropriao democrticas do saber.
Alm de auxiliar a ordenar as experincias e suas bases documentais
atas, documentos, fotos, vdeos, entre outros essas metodologias possibilitam ir alm. Ajudam a interpretar as experincias vividas, identificando as
influncias do contexto, a potncia e as limitaes das estratgias e dos
referenciais conceituais adotados.
Para isso, a ferramenta principal so as perguntas, especialmente as que
se dirigem a explorar os comos e os porqus do percurso percorrido
pelo projeto ou experincia.
Em termos gerais, elas se definem como processos de reflexo coletiva e
organizada, que se realizam para compreender determinado processo vivido
por um coletivo e que possibilitam construir novos significados a respeito do
que foi feito, luz das circunstncias atuais, bem como produzir conhecimento/teoria a respeito.
diferena da avaliao tradicional, essas metodologias no se limitam
a construir um julgamento valorativo sobre as experincias ou a verificar o
cumprimento dos objetivos ou as metodologias que se propuseram levar a
cabo. Tomam esses elementos como referncias para a reflexo e dilogo
coletivo entre as pessoas que tomaram parte na experincia, com a finalidade de estimular a aberta expresso de todas as vozes e todos os saberes
envolvidos. Criam espaos propcios para o dilogo e a aprendizagem entre
esses diferentes saberes.
No se busca com esses processos obter uma verdade ou gerar um consenso a respeito da interpretao e compreenso da experincia vivida. Busca-se explicitar e pr em dilogo as perspectivas dos diferentes atores que
tomaram parte no processo. A evidenciao dos diferentes olhares, ao lado
do dilogo coletivo, constituem a maior riqueza do processo.
As reflexes e a explicitao das explicaes a respeito dos processos
so o primeiro passo fundamental para que se possam construir textos a
respeito das experincias e projetos. Esse importante produto pode se materializar em documentos, apresentaes e outros materiais que permitam a
cada coletivo expor suas concluses e as lies que construiu com referncia ao processo sistematizado e/ou avaliado.
156
No caso da educao permanente em sade, que opera em espaos coletivos, que se prope a trabalhar com problemas, considerando o contexto e
os diferentes atores envolvidos, o referencial de avaliao tem necessariamente de ser coerente, ou seja, basear-se nos mesmos princpios que orientam
a ao educativa.
Ou seja, a avaliao no caso da educao permanente em sade deve
ser uma atividade do grupo que vive a experincia e servir a dois propsitos
fundamentais:
a. Propiciar a reflexo organizada para interpretar coletivamente cada
experincia e construir conhecimentos a respeito dela;
b. Possibilitar a compreenso cotidiana do sentido de cada ao, situao e de cada resultado.
Alguns elementos importantes para a avaliao:
Analisar as finalidades e objetivos da ao de educao permanente
isso importante para reconhecer a coerncia entre o processo

finalmente desenvolvido e o que se pretendia inicialmente;
Analisar o contexto em que acontece a ao a situao de sade,
as caractersticas sociais e culturais, a organizao do sistema e da

unidade (se for o caso), o processo de trabalho. Saber quem so os
atores envolvidos e seus interesses e lugares em relao ao tema
trabalhado; identificar as posies, os conflitos, as relaes de poder e sua influncia na conformao do problema que est sendo
enfrentado;
Analisar a construo do plano de ao o problema est ou estava
claro? Foi bem explicado? Havia governabilidade para enfrent-lo?

O que foi feito a respeito?
Analisar a dinmica de trabalho como os diferentes atores se senti-
ram e se posicionaram ao longo do processo? Por qu? As estratgias

propostas geraram os resultados previstos? Como? Por qu?
Analisar os resultados Como os participantes se sentiram ao longo
do processo e como se sentem agora? Que novas interpretaes existem agora em relao aos problemas? Os problemas identificados
foram superados? Como? Por qu? O que fez realmente diferena?
importante registrar os diferentes momentos e passos da experincia

de educao permanente em sade para evitar o risco de perder elementos,
acontecimentos ou pistas importantes porque a memria falha. E fundamental prever momentos coletivos para paradas para reflexo e anlise
coletiva do processo.
157
A seguir, so apresentadas trs figuras que ilustram possibilidades de organizao do processo de avaliao:
Avaliao na Educao Permanente em Sade uma

sugesto organizativa
Sugestes para desenvolver a Avaliao

Coleta de informao
158
Sugestes de percurso para a Avaliao

Anlise de informao
Que tal comear a recuperar os registros de todo o processo de

indicao de tutores, de eleio dos problemas para educao
permanente, de identificao
dos facilitadores e dos arranjos
para desencadear as aes de
educao permanente em sua
locorregio? Que perguntas
voc se faria para iniciar a avaliao desse processo?
Junte-se aos demais facilitadores da sua regio, entre em contato com o Plo e comece a trabalhar!
159
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161

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Texto 1 Sade e doena: dois fenmenos da vida ................................................. 27

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Sade e doena: dois fenmenos da vida

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Nem sempre fcil localizar as causas de determinados problemas de

que existe uma multiplicidade de justificativas, explicaes e discursos que se

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Passado o perodo de euforia em que a doena tinha um agente, um

Nos dias atuais, com o aparecimento dos cnceres, a doena passou a

interessante o que acontece com o chamado padro de beleza. Se voc

Reflita e discuta com seu tutor e companheiros este trecho

A partir do ideal de sade, propagado pela mdia e pela indstria de

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que objetivem a modificao dos determinantes e dos condicionantes da sade nos

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Sade, normalidade e risco

Quando um mdico, uma pessoa e o entorno dessa pessoa falam

Todos vivemos silenciosamente o fenmeno ao qual damos o nome de

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2 A sade e a doena como movimentos da vida

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uma variao quantitativa; existe uma diferena qualitativa importante, que

4 A sade, as condies de vida e o risco

nem poderiam ser escolhidas pelas pessoas. So condies que refletem as