CADERNOS de ATENO BSICA

ACOLHIMENTO A DEMANDA ESPONTNEA

Queixas mais comuns na Ateno Bsica

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2.5 DIARREIA E VMITO

Conceitos
A diarreia consiste na alterao da funo intestinal com perda excessiva de gua e eletrlitos
pelas fezes e/ou vmitos. Manifesta-se clinicamente pelo aumento do nmero de evacuaes e/ou
pela diminuio da consistncia das fezes. O vmito, por sua vez, a ejeo rpida e forada do
contedo gastrointestinal pela cavidade oral. , na maioria das vezes, precedido por nuseas, porm
podem ocorrer sem esse sintoma, sendo chamados de vmitos em jato. Em grande parte das vezes
essas duas condies se manifestam juntas, porm, devido s suas vrias formas clnicas, faremos uma
diviso didtica para melhor compreenso do tema.

Diagnstico
Diarreia
Abordagem clnica
Iniciamos a abordagem clnica coletando dados importantes na anamnese, como: incio do quadro,
nmero de evacuaes, presena de muco ou sangue nas fezes, febre, nuseas e vmitos; perguntar se
parentes ou conhecidos esto com os mesmos sintomas, presena de doenas crnicas etc.
Essa primeira abordagem permite definirmos o quadro sindrmico. Classicamente, a diarreia
dividida em aguda, prolongada e crnica, como mostra a Quadro 14. Essa classificao ajuda a
direcionar nossa investigao diagnstica e teraputica.
Quadro 14 Classificao da diarreia segundo a durao dos sintomas

Diarreia Aguda

Durao menor
que 14 dias

Aquosa: secreo ativa de gua e eletrlitos

sob a estimulao de determinadas substncias.
Disenteria: agente infeccioso invade a mucosa
do clon. A exsudao de muco, pus, protenas e
sangue responsvel pelas caractersticas clnicas
dessa sndrome.

Diarreia persistente

Durao maior ou
igual a 14 dias

Infeco continuada de um agente, danificando as

vilosidades, e/ou uma regenerao inadequada dos
eritrcitos devido desnutrio crnica. Pode apresentarse sob a forma de diarreia aquosa ou disenteria.

Diarreia Crnica

Durao maior que

30 dias

Grande variedade de causas: inflamaes crnicas,

alergia a alimentos, clon irritvel, parasitoses
intestinais etc.

Fonte: (DUNCAN, 2004).

A principal causa de diarreia aguda infecciosa (Quadro 15). O quadro do usurio ir variar
conforme o tipo de patgeno e as condies clnicas do hospedeiro. Na diarreia aquosa, ocorre
secreo ativa de gua e eletrlitos para a luz intestinal, resultando em inmeras evacuaes dirias.
Nessa situao o principal mecanismo de agresso dos agentes a elaborao de toxinas.
Como no ocorre invaso intestinal, em grande parte dos casos no h sinais sistmicos, como
febre, ou locais, como clica e tenesmo. J a grande parte dos agentes invasores da mucosa intestinal
causa quadro de disenteria, em que a exsudao de muco, pus, protenas e sangue mais caracterstico,
assim como sintomas gerais e locais.

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Quadro 15 Principais etiologias da diarreia

Diarreia Aguda

Vibrio cholerae, Escherichia coli (enteropatognica clssica, enterotoxignica, enteroinvasiva, entero-hemorrgica), Clostridium difficile, Salmonella, Shigella. Agentes virais como
rotavrus, Norwalk, protozorios (Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia e Criptosporidium sp), fungos como Candida albicans (raramente). Ingesto de toxinas estafiloccicas,
do Baccilus cereus e Clostridium perfingens nas intoxicaes alimentares.

Diarreia
Prolongada

Giardia lamblia, Cryptosporidium, Escherichia coli enteropatognica clssica,

Escherichia coli enteroagregativa.

Diarreia Crnica

Clon irritvel, tuberculose, parasitoses intestinais (vrias etiologias), enteropatia por glten etc.

Fonte: (DUNCAN, 2004).

O exame fsico importante para avaliar a presena de desidratao para a instituio do

tratamento adequado (Quadro 16).
Quadro 16 Principais sinais para avaliao do grau de desidratao
Hidratado

Desidratado

Desidratao grave

Aspecto

Alerta

Irritado, com sede

Deprimido, comatoso

Olhos

Brilhantes com lgrima

Encovados

Muito encovados, sem lgrima

Mucosas

midas

Secas

Muito secas

Bregma

Normotensa

Deprimida

Muito deprimida

Turgor

Normal

Pastoso

Muito pastoso

Pulso

Cheio

Palpvel

Dbil ou ausente

Perfuso

Normal

Normal

Alterada

Circulao (PA)

Normal

Normal

Diminuda/taquicardia

Diurese

Normal

Pouco diminuda

Oligria/anria

Reduo do peso

0%

10%

> 10%

Fonte: (RICCETTO; ZAMBOM, 2005, adaptado).

Tratamento
Aps avaliao clnica do usurio, estabelece-se qual plano de tratamento ser executado.
Planos de tratamento para desidratao
O Quadro 17 a seguir resume os planos de tratamento de desidratao de acordo com a avaliao
clnica inicial.
Quadro 17 Planos de tratamento para desidratao
Plano A: diarreia sem desidratao. Usurio atendido e dispensado com orientaes de cuidados

domiciliares levando sais hidratantes para a casa.

Plano B: diarreia com desidratao. Usurio em observao com TRO.
Plano C: diarreia com desidratao grave. Reidratao endovenosa.
Fonte: (SO PAULO, 2008, adaptado).

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Plano A
O tratamento para usurios com diarreia sem desidratao pode ser realizado no domiclio, sempre
orientando os cuidadores sobre o carter autolimitado da doena. No suspender ou modificar a dieta
habitual, porm oriente maior oferta lquida. Caso haja vmitos, recomende o fracionamento da dieta
pode melhorar a aceitao. A soluo de reidratao oral (SRO) deve ser oferecida vontade aps
cada evacuao, porm no deve ser misturada com outros lquidos como chs, leite ou refrigerante.
Sempre orientar que a SRO no substitui as refeies.

Plano B
Quando o usurio j apresenta alguns sinais de desidratao, porm sem gravidade, deve
permanecer na Unidade Bsica de Sade para realizar a reidratao. Sempre pesar a criana sem
roupa para monitorao do ganho de peso. Pode-se realizar controle da diurese, usando saco coletor,
se necessrio, em crianas sem controle vesical. Nesse momento, suspender a alimentao enquanto o
usurio permanecer desidratado. A exceo so crianas alimentadas com leite materno, que podem
continuar fazendo uso deste alimento vontade.
Deve-se iniciar a Terapia de Reidratao Oral (TRO) com SRO recomendada pela Organizao Mundial
da Sade (OMS) em pequenos volumes, aumentando a frequncia da oferta aos poucos. O volume a ser
ofertado depende do grau de desidratao. Usurios com desidratao leve (perda de 3% a 5% do peso
corporal) devem receber 50ml/kg de SRO mais a reposio das perdas continuadas em umerodo de quatro
horas. Aqueles com desidratao moderada (6% a 9% do peso corporal) devem receber 100ml/kg de SRO
mais a reposio de perdas continuadas, em um perodo de quatro horas.
Deve-se evitar o uso de antitrmico caso haja febre. Esta costuma ceder medida que a desidratao
vai sendo reparada. O usurio deve ser avaliado constantemente, pois o Plano B termina quando
desaparecem os sinais de desidratao, a partir do qual se deve adotar ou retornar ao Plano A.
Se houver uma ou mais contraindicaes para TRO (Quadro 18), deve-se iniciar imediatamente a
terapia de reidratao endovenosa ver Plano C.
Quadro 18 Contraindicaes da TRO
Perda ou ganho insuficiente de peso aps as primeiras horas de TRO.
Vmitos persistentes.
Recusa persistente da soluo.
Distenso abdominal grave leo paraltico.
Alterao de conscincia.
Evoluo para choque hipovolmico.
Fonte: (SO PAULO, 2008, adaptado).

Plano C

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Deve-se iniciar o Plano C quando o paciente apresentar dificuldade de injesto de lquidos devido
hipermese, quadro de desidratao grave ou colapso circulatrio (choque). Essa situao se
constitui em emergncia mdica e o usurio dever ser transferido o mais rapidamente possvel. Os
primeiros cuidados na unidade de sade so importantssimos e j devem ser efetuados medida que
se aguarda a chegada do Samu. Para a reidratao de adultos, alguns pontos so importantes:

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Administrar, por via venosa perifrica (duas veias de bom calibre scalp 19), volumes iguais de
soro fisiolgico 0,9% e ringer lactato em, aproximadamente, 10% do peso do paciente, em cerca
de duas horas. Se estiver faltando uma das solues, usar apenas uma.
Reavaliar o paciente aps duas horas, se persistirem os sinais de choque, repetir a prescrio;
caso contrrio, iniciar balano hdrico com as mesmas solues.
Administrar a soluo de SRO em doses pequenas e frequentes, to logo o paciente a aceite.
Isso acelera a sua recuperao e reduz drasticamente o risco de complicaes pelo manejo inadequado.
Suspender a hidratao endovenosa quando o paciente estiver hidratado, com boa tolerncia
ao SRO e sem vmitos.
Abaixo, segue esquema de reidratao para crianas.
Quadro 19 Fase rpida de expanso
Soluo recomendada:
Soro glicosado 5% (SG 5%)
1:1 (partes iguais)
Soro Fisiolgico 0,9%
Dose de 20ml/kg a cada 20 minutos at reidratao completa, que se traduz por duas diureses claras. Repetir
quantas vezes for necessrio.
Fonte: (RICCETTO; ZAMBOM, 2005, adaptado).

A fase de manuteno e reposio feita em 24 horas. Muitos servios de ateno primria no

tm disponibilidade de realizar esse acompanhamento, sendo necessria a transferncia desse usurio
ao servio de urgncia. Porm o incio dessa fase j pode ser feito na unidade bsica.
Tabela 1 Fase de manuteno e reposio
Peso

Lquidos (manuteno)Volume em 24h de SG 5%

At 10kg

100ml/kg

De 10kg a 20 kg

1.000ml + 50ml para cada kg de peso acima de 10kg

Acima de 20 kg

1.500ml + 20ml para cada kg de peso acima de 20kg

Perdas

Lquidos (reposio) Volume

Leves ou moderadas
Graves

SG 5%

SF

50ml/kg/24h

50%

50%

100ml/kg/24h

50%

50%

ons
Na 10%

3,0mEq/100ml/dia

K 19,1%

2,5mEq/100ml/dia

Taxa de infuso de glicose (TIG)

0,3g a 0,5g glicose/100ml/hora
Fonte: (RICCETTO; ZAMBOM, 2005, adaptado).

Tratamento antimicrobiano
Os antibiticos ficam reservados para os casos de clera, manifestaes sistmicas da infeco
por Clostridium difficile, Shigella, Salmonella em crianas menores de trs meses de idade ou
imunodeprimidos e outros raros casos em que aps a reidratao e normalizao do equilbrio
acidobsico mantm-se o comprometimento do estado geral, sugerindo translocao bacteriana ou

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sepse (Quadro 20). As infeces causadas por parasitas especficos, como Giardia lamblia e Entamoeba
histolytica, tambm devem ser tratadas.
Quadro 20 Antimicrobianos sugeridos para o tratamento da diarreia
Microorganismo

V. cholerae

Salmonella
Shigella

Droga de escolha

Dose

Administrao

< 8 anos: *SMX+TMP

50mg + 10mg/kg/dia

12h/12h, VO, por trs dias

> 8 anos: Tetraciclina

500mg/dose

6/h6h, VO, por trs dias

Gestantes e nutrizes: ampicilina

500mg/dose

6h/6h, VO, por trs dias

Cefalosporina de 3 gerao

100mg/kg/dia

12h/12h, IV, 21 dias

SMX+TMP*

50mg + 10mg/kg/dia

12h/12h, durante cinco a sete

dias

40mg/kg/dia

6h/6h, VO

Adultos: 2g; Crianas:

30mg/kg/dia, no
ultrapassando o
mximo de 2g/dia
Idem ao Secnidazol
Crianas: 15mg/kg/dia
(mx 250mg/dia)
Adultos: 250mg por
dose

Dose nica, VO.

Havendo resistncia bacteriana:

quinolonas (contraindicadas em
gestantes e crianas)
C. difficile

Vancomicina

Secnidazol ou Tinidazol
G. lamblia

ou Metronidazol

Idem ao Secnidazol
Duas vezes ao dia, VO, por
cinco dias

Fonte: (SO PAULO, 2002; SUCUPIRA, 1995; BRASIL, 2010).

*SMX+TMP = Sulfametoxazol + Trimetropima

Tratamento para Amebase (E. hystolitica)

1 opo: Formas intestinais: Secnidazol Adultos: 2g, em dose nica. Crianas: 30mg/kg/dia, VO,
no ultrapassando o mximo de 2g/dia. Deve ser evitado no primeiro trimestre da gravidez e durante
a amamentao.
2 opo: Metronidazol, 500mg, trs vezes/dia, durante cinco dias, para adultos. Para crianas,
recomenda-se 35mg/kg/dia, divididas em trs doses, durante cinco dias. Formas graves: amebase
intestinal sintomtica ou amebase extraintestinal): Metronidazol, 750mg, VO, trs vezes/dia, durante
dez dias. Em crianas, recomenda-se 50mg/kg/dia, durante dez dias.
3 opo: Tinidazol, 2g, VO, para adultos, aps uma das refeies, durante dois dias, para formas
intestinais. Formas extraintestinais: 50mg/kg/dia, durante dois ou trs dias, a depender da forma
clnica. Em formas graves, utilizar a mesma dosagem das formas leves, por trs dias. Em crianas, a
dosagem recomendada 50mg/kg/dia.
4 opo: Somente para formas leves ou assintomticas: Teclozam, 1.500mg/dia, divididas em trs
doses de 500mg, dose nica para adultos. Em crianas, a dosagem recomendada de 15mg/kg/dia,
durante cinco dias.
Importante: Medicamentos usados para cortar a diarreia no devem ser administrados, pois, alm
de no ajudarem efetivamente no tratamento, podem complicar o quadro.

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A monitorizao das doenas diarreicas agudas (MDDA) importante, pois permite detectar
localmente o padro das diarreias existentes, apontando, em tempo oportuno, surtos e epidemias.

Vmitos
Abordagem clnica
Iniciamos a abordagem clnica levantando dados relevantes na histria do usurio (Quadro 21).
Quadro 21 Achados clnicos. Uso de medicaes Uma das causas mais frequentes de nuseas e vmitos
Uso de medicaes

Uma das causas mais frequentes de nauseas e vmitos

Tempo e durao das queixas

Horas ou dias: sugere infeco aguda mais frequente no trato digestivo

(TGI). Descartar gravidez.
Evoluo mais prolongada/crnica: maior probabilidade de gravidez,
distrbios de motilidade ou obstruo no TGI, distrbios metablicos.
Descartar alteraes psquitricas se quadros muito prolongados.

Relao temporal com as refeies

Imediatamente aps a refeio sugere causa psicognica. Uma hora aps

refeio, pode-se suspeitar de gastroparesia e, aps 12 horas, sugere
obstruo intestinal.

Relao do vmito com a dor

Aliviam a dor em doena ulcerosa pptica e ocasionalmente na obstruo

intestinal, mas no aliviam a dor na colecistopatia, apendicite ou pancreatite.

Contedo e odor dos vmitos

Alimentos no digeridos sugerem divertculos esofgicos, farngeos (Zenker)

ou acalasia. Presena de sangue sugere hemorragia digestiva alta. Vmito
bilioso (comum em usurio gastrectomizado) sugere passagem de lquido
do duodeno para o estmago e exclui obstruo gstrica ou duodenal
proximal. Alimentos parcialmente digeridos sugerem obstruo gstrica,
gastroparesia ou obstruo intestinal alta. J os com odor fecaloide sugerem
obstruo intestinal distal ou colnica, fstula gastroclica, leo paraltico,
isquemia intestinal ou supercrescimento bacteriano gstrico.

Vmitos em jato

Comuns em quadros de hipertenso intracraniana, principalmente com a

mudana de posio do usurio. Esse quadro no sensvel nem especfico
de hipertenso no sistema nervoso central (SNC).

Fonte: (MARTINS et al., 2007, adaptado).

No exame fsico, deve-se investigar distenso abdominal, presena de rudos hidroareos, dor
abdominal, presena de massas, dor descompresso brusca dolorosa, contrao abdominal
involuntria, ictercia. Sempre realizar exame neurolgico e avaliar sinais de desidratao.
Aps ser realizada uma boa anamnese e exame fsico, alguns exames complementares podem ser
solicitados, se necessrios, e sempre dirigidos para a hiptese realizada.

Tratamento
Na grande maioria dos casos, somente a hidratao oral suficiente, conforme Plano A ou Plano
B (descritos acima). Deve-se tambm recomendar dieta fracionada, de preferncia lquida, em menor
quantidade e mais frequente. Alguns medicamentos pr-cinticos e antiemticos podem ser utilizados
em alguns casos especficos. Porm, deve-se evitar o uso indiscriminado dessas medicaes, sem uma
avaliao clnica prvia, principalmente em crianas.
Nos casos de vmitos incoercveis ou sinais de desidratao ou se detectados sinais de enfermidades
mais severas, como as de hipertenso do SNC, distrbios eletrolticos persistentes ou outras condies
clnicas graves, os usurios devem ser encaminhados ao servio de urgncia.

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Figura 8 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vunerabilidade dos pacientes

que procuram atendimento por queixa de diarreia e/ou vmito
,

7
6 &

= 9= =
7 9= 3
6 6

9=
9+ 9=
7
? 9
6

9= -
- 6
,

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

2.6 DISPNEIA

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Este captulo tem como abordagem principal a assistncia s situaes de dispneia aguda em
Unidades Bsicas de Sade com enfoque para pneumonia adquirida na comunidade, exacerbao da
asma e edema agudo pulmonar.