CODIGO: DG 002

NORMA PARA EL USO DE REGISTRO

CLINICO ELETRONICO
ASOCIADOS A LA ACREDITACIN

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CLINICO ELETRONICO
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Elaborado

Revisado

Aprobado

Nombre
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Cesar Seplveda Vargas

Felipe Rubilar Chaillot
Carlos Paredes
Unidad TIC

Cargo
Firma

Fecha

08/10/2013

INTRODUCCIN
El presente documento tiene como finalidad dar a conocer los protocolos de uso
interno de los registros de Datos de los pacientes y su ficha Clnica, a travs de un
sistema informtico llamado Avis.
Este sistema tamben denominado Registro Clnico Electrnico tiene su origen
desde el ao 2007, dnde la Divisin de Salud de la comuna de Rancagua,
incorpora este Sistema en los centros de Salud de Rancagua.
La utilizacin de esta tecnologa fue en un comienzo en forma parcial, aplicandose
en los procesos de agendamiento de pacientes, mientras que el registro de datos
clnicos se realizaba en fichas de papel.
Con el tiempo este proceso se automatiz, en todo el proceso de atencin de
pacientes, desde el mdulo de agenda, historia clnica, farmacia y alimentos.
Actualmente el sistema RCE Avis a presentado mejoras y nuevas adaptaciones
segn los requerimientos ministeriales.
Dentro de las actividades del Comit de Gestin de Calidad, est la confeccin y
revisin de los accesos al Registro Clnico Electrnico. Es de gran importancia
mantener
y resguardar los antecedentes clnicos y administrativos de los
usuarios. Esto permite dar cumplimiento al proceso interno de la organizacin,
referente al control y calidad del servicio.
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OBJETIVO
Se establecer el concepto de Ficha Clnica nica, dnde se mencionan los
distintos soportes, ajustndose a la definicin realizada por la SIS
Dar a conocer el sistema de Registro Clnico Electrnico, sus caractersticas forma
de operar, accesos y proteccin de los datos almacenados en el.
Establecer un sistema control de acceso al registro clnico electrnico:
-

Proteger los antecedentes clnicos de los Usuarios.

Establecer perfiles de acceso

Elaborar documentos para ingreso de nuevos funcionarios

Proceso de entrega de la Ficha clnica.

Dar cumplimento a la Ley de deberes y derechos de los pacientes (Ley 20.584),

regulando los derechos y deberes que tienen las personas en relacin con acciones
vinculada a su atencin en salud.

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RESPONSABLES
Unidad TIC (Tecnologas de Informacin): Ser responsable de ejecutar los
pasos de esta norma para su cumplimiento. Se encargar de crear y supervisar los
accesos al RCE (Se adjunta anexo con formulario de creacin de usuario),
definiendo los perfiles y tipos de accesos al registro clnico.
Jefes de SOME: Junto al equipo de Unidad TIC, son los responsables de velar por el
correcto cumplimiento de la norma de Registro.
Encargados de Calidad: Son responsables de realizar un seguimiento a la norma
de Registro.

Definicin Registro Clnico Electrnico

Histricamente, el registro clnico, es el conjunto de informacin ordenada y

detallada que recopila cronolgicamente todos los aspectos relativos a la salud de
un paciente y a la de su familia en un periodo determinado de su vida; representa
una base para conocer las condiciones de salud, los actos mdicos y los diferentes
procedimientos ejecutados por el equipo mdico a lo largo de un proceso
asistencial.

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Con el avance de las ciencias y la tecnologa, este concepto evoluciona,

considerndose como un Sistema Informtico que almacena los datos del
paciente en formato digital, que se almacenan e intercambian de manera segura y
puede ser ingresado por mltiples usuarios autorizados. Contiene informacin
retrospectiva, concurrente y prospectiva y su principal propsito es soportar de
manera continua, eficiente, con calidad e integral la atencin y cuidados de salud

El registro clnico electrnico es una fuente de informacin que ampla el dictamen

mdico de un experto, conformndose por una descripcin de la propedutica
mdica aunado a documentos, imgenes, procedimientos, pruebas diversas,
anlisis e informacin de estudios practicados al paciente.

Mediante el registro clnico electrnico se puede brindar informacin ms completa

a los mdicos y personal de salud, as como habilitar la comunicacin al instante
entre las diferentes unidades mdicas.

El registro clnico electrnico adems utiliza mensajera conforme a los estndares

internacionales para interactuar con Sistemas como el de Laboratorio, Banco de
Sangre, Imagenologa y Hemodilisis entre otros. Asimismo, permite intercambiar
de forma segura informacin con otras instituciones bajo estndares de
interoperabilidad.

Clasificacin de los Registros electrnicos:

Registro electrnico del paciente (PHR). Registro de una persona que

cumple los estndares de interoperabilidad nacionales y que puede ser
creado y conformado por mltiples fuentes de informacin. Es compartido,
gestionado y controlado por la persona.

Sistema de Informacin Hospitalaria (HIS). Sistema integral de

informacin diseado para administrar los aspectos financieros, clnicos y
operativos de una organizacin de salud. Puede incluir o estar conectado
con un Registro Clnico Electrnico.
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Registro electrnico de salud (EHR). Registro total de informacin

electrnica relacionada con la salud de un individuo, donde se almacena
informacin por parte de ms de una organizacin o proveedores de
servicios de salud.

Registro clnico electrnico (EMR). Registro que relaciona la informacin

de salud de una persona y que puede ser creado, compartido, gestionado y
consultado por profesionales de la salud autorizados dentro de una
organizacin de salud.

Este ltimo es el tipo de Registro Clnico Electrnico (EMR) que utiliza la Divisin de Salud,
de la Corporacin Municipal.

Ficha Clnica nica: Instrumento en que se registre la historia mdica de una

persona. Puede ser de manera electrnica, en papel o en cualquier otro soporte,
siempre que asegure la conservacin y adecuada confidencialidad de la
informacin en ella contenida.
En la ficha clnica nica se registrara la historia mdica de una persona.
(Ver anexo con circular interpretativa de la SIS, N 16 del 26 de Octubre 2011.

Componentes del Sistema de Registro Clnico Electrnico AVIS:

Software:

Aplicacin mdica HC: Sistema con el que interacta el personal clnico. Es una
aplicacin web que se utiliza por medio de un browser de pc de escritorio o incluso
se puede ver en dispositivos mviles (tabletas sensibles al tacto, telfonos
celulares). Es amigable y estandariza la operacin por medio de catlogos o listas
desplegables, los registros de los pacientes quedan asociados al RUT. Todos los
medios fsicos como papel que representen parte de la ficha clnica nica, su
identificador valido ser exclusivamente el RUT.

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Acceso a Registro Clnico: El RCE es accesible desde cualquier dispositivo o red

conectada a internet, esto debido a que es un sistema Web. El acceso no
autorizado desde una red externa ser sancionado por parte de la Divisin de
salud, con las medidas administrativas que se estimen necesarias.
Casos especiales:
Ingreso de Datos Clnicos Prestadores Externos, como son los oftalmlogos,
radilogos, gastroenterlogos, otorrinolaringlogo, siempre y cuando exista un
vinculo contractual con ellos.
Ingreso de Datos Clnicos Mvil Rural, este equipo ingresa al sistema mediante
tecnologa 3G, debido al constante desplazamiento entre las localidades rurales de
la comuna.

Base de datos: Guarda en forma digital y segura toda la informacin con la cual
interacta el sistema, como son los datos del paciente, sus consultas y su
seguimiento, historia clnica, estudios, etc.

Los datos que se ingresan a AVIS son almacenados en una Base de datos
transaccional con motor Microsoft SQL Server. Esta Base de Datos se encuentra
alojada en un servidor dedicado para la base de datos.

Con respecto a la seguridad de los registros es importante sealar que cada

registro de paciente se encuentra encriptado puesto que la primary key (rut) esta
encriptada. El acceso a dicha base de datos esta dado por la cuenta de
administracin que se encuentra a cargo del personal TI, el resto del personal no
tiene acceso a la base de Datos de forma directa, solo por medio del sistema RCE
propiamente tal.

Aplicaciones complementarias: Dependiendo del sistema, pueden integrarse

otras aplicaciones como: Omega, servicio Web que proporciona los resultados de
Exmenes de los pacientes por medio del RUT (Prximamente se integrar
directamente con RCE) . SIGGES, Sistema de Informacin de garantas Explicitas
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en Salud, servicio web que permite el ingreso de Patologas Auge a un repositorio

por medio del RUT del paciente. Fonendo, Servicio web que permite ingresar
interconsultas y datos clnicos por medio del RUT del paciente para poder
gestionar horas programticas para su posterior atencin en el servicio de salud
secundaria. RNI, sistema de registro nacional de inmunizacin el cual permite por
medio del RUT del paciente ingresar, registrar y programar el calendario de
inmunizacin del paciente (Pronta integracin completa con el RCE)

Software base: Contempla el sistema operativo Microsoft Windows Server 2008

y Motor de Base de Datos Microsoft SQL Server 2008

Plataforma de interoperabilidad e informacin: Consiste en elementos de

comunicacin, indexacin y gobierno para intercambiar informacin entre
instituciones, sistemas o regiones, as como para generar estadsticas en forma
global. Este elemento normalmente no forma parte del Sistema de RCE, pero lo
complementa.

Hardware:

Equipo de cmputo: Se utilizan computadoras de escritorio para prevenir robo,

sin embargo, tambin se utilizan dispositivos mviles como Notebooks y tabletas
electrnicas. Estos equipos pueden montarse en soportes mviles si as se
requiriera.

Perifricos: Se utilizan impresoras para generar las recetas y ordenes exmenes

entre otros; escner para la digitalizacin de imgenes y documentos, no-breaks
para el cuidado de los dispositivos. Lectores biomtricos, que se pueden utilizar
para el resguardo de la informacin y la seguridad de accesos.

Conectividad: Dependiendo del tipo de sistema implementado, las estaciones de

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trabajo se comunican por medio de redes de datos (LAN) o redes inalmbricas.

Adems, para comunicar las diferentes unidades mdicas y CESFAM de la
Comuna, pueden llegar a utilizarse MPLS, Internet, VPNs (redes privadas),
enlaces punto a punto, etc.

Servidores: Este equipo se encuentra en una granja de servidores dentro de un

rack con llave que le proporciona seguridad de acceso, adems este rack est
ubicado en una sala acondicionada que se encuentra en un segundo piso con
alarma de incendios y aire acondicionado que mantiene las temperaturas de forma
ideal. A esta sala solo tienen acceso el personal de TI. El servidor adems esta
equipado con un raid de discos que permite un estado de funcionamiento
redundante en caso de fallas de hasta dos discos, tambin cuenta con fuente de
poder redundante en caso de falla, lo cual le da autonoma de energa. El rack en
donde se almacena este servidor cuenta con respaldo de UPS y la sala esta
respaldada por grupo electrgeno que permite una autonoma suficiente para
cualquier emergencia de energa de por lo menos un da (dependencia de
Combustible). El respaldo de los datos se hacen de lunes a viernes de forma total
a las 17:00 horas de cada da en medios de cintas Ultrium 2. Se utilizan cuatro
juegos de cintas, cada uno con cinco unidades, las cuales se encuentran
almacenadas en dos cajas fuertes ubicadas en locaciones distintas, es decir el
juego de la semana en cursos se mantiene en la caja fuerte de la oficina TI y los
otros tres juegos correspondientes al resto de las semanas del mes se almacenan
en la caja fuerte ubicada en las oficinas de la Corporacin Municipal.

SEGURIDAD Y ACCESO DE REGISTRO CLINICO

En un Centro de Salud la seguridad es indispensable, ya que muchos de los datos
manejados son confidenciales. Por ello, cada usuario tendr perfectamente
definidas tanto la funcionalidad con la que trabaje como su perfil de acceso.
El director del Centro de Salud o el administrador del sistema definen qu
personas utilizarn un determinado mdulo (o varios) del Sistema y a qu datos
tendr acceso. Para llevar esto a cabo, el sistema de registro clnico electrnico
(AVIS) dispone de varios niveles de seguridad, como son la Identificacin Personal
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de Usuario y los Perfiles de Acceso. Es muy importante la identificacin, ya que

una vez abierto el sistema AVIS, cualquier dato introducido en la Historia Clnica
del paciente, ser relacionado con la cuenta de usuario que se est utilizando, por
lo tanto es recomendable que una vez que haya terminado de trabajar o si se
ausenta de la consulta durante un tiempo determinado, cierre su sesin en el
sistema.
La Identificacin Personal del Usuario es un dilogo comn a la hora de acceder a
todos los mdulos de AVIS. Cada usuario tiene asociado un perfil que discrimina el
acceso a estos mdulos y dentro de ellos, a determinada informacin.

TIPOS DE ACCESO

Administrador
Farmacia
Some
Some Admin
Clnico
Clnico - Gestin
Estadstico Some
Pnac Pacam
Clnico No emite recetas

ACCESOS SEGN ESTAMENTO Y/O FUNCION

El registro clnico electrnico, cuenta con diferentes acceso al sistema, cada
mdulo est asociado a cada estamento y/o funcion.

Some:
Administrativos
Jefe de Some
Directores
Tens (acceso restringido solo impresin de citados)
Administrador
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Director Divisin Salud

Some Admin:
Administrativo a cargo de Agendas (creacin y bloqueos)
Jefe de Some
Administrador
Directores
Director Divisin Salud

Farmacia:
Tens ( Que desempeen sus labores en Unidad de farmacia)
Encargado de Farmacia (Designado por el Director del
Establecimiento)
Administrativo ( Que desempeen sus labores en Unidad de
farmacia)
Administrador
Directores
Director Divisin Salud

Clnico:
Mdicos
Odontlogos
Matronas (Regulado segn Arsenal Farmacolgico)
Enfermeras (Repeticin de receta)
Directores
Director Division Salud

Clnico no emite receta:

Psiclogos
Asistentes Sociales
Nutricionistas
Kinesilogos
Tens (que realicen procedimientos y/o funciones que se deba
registrar en la ficha clnica)
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Director Divisin Salud

Clinico Gestion:
Encargados de Programa
Jefes de Sector
Director
Director Divisin Salud

Administrador:
Informticos
Director Divisin Salud

Estadistico - Some:
Jefe de Some
Directores
Administrativo (Designado por Jefe de Some)
Director Divisin Salud

Los funcionarios de la Division Salud tendran acceso los mudulos del Sistema,
previa autorizacin del Director de la Divisin Salud, en formulario de creacin de
usuarios (ANEXO 1)
Modulo de Servicio de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU)
1.- En el proceso de atencin de urgencia se utilizar documento autocopiativo
llamado hoja de Servicio Atencin Primaria de Urgencia (ANEXO 5), cuyo
identificador vlido es el RUT para pacientes de nacionalidad Chilena, para
pacientes extranjeros ser el Pasaporte o Documento de identificacin de su
respectivo pas.
2.- Atencin de Urgencia vinculado con RCE Avis, se realizar a travs del
mdulo de SAPU, diseado por Empresa Tcmedica. El acceso ser restringido
para profesionales que cuenten con el perfil de Atencin de Urgencia SAPU. En
esta modalidad el medio identificador validos ser el RUT para paciente de
nacionalidad chilena, para pacientes extranjeros ser el Pasaporte o Documento
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de identificacin de su respectivo pas.

Ficha Clnica nica:
La atencin de urgencia quedar inmediatamente reflejada en la ficha clnica nica
de cada paciente, luego de cada atencin, de tal manera que sea posible de
visualizar por cualquier profesional que desee intervenir en el paciente.
3.- Contingencia en caso de Uso de Atencin SAPU en Avis
En la eventualidad de no tener conectividad a internet o corte elctrico, el proceso
de atencin ser como se describe en el punto numero 1 de Modulo de Servicio de
Atencin Primaria de Urgencia (SAPU)

Compra de Servicios Clnicos

Con la finalidad de capturar la informacin de atenciones clnicas directamente por
el profesional que lo realiza, la compra de servicios se realiza con profesionales
que ingresen las atenciones directamente en RCE.
Actuales convenios:

OFTALMOLOGIA
o Vicio de Refraccin
o Fondo de Ojos

IMAGENOLOGIA
o Mamografas
o Eco tomografa mamarias
o Eco tomografa abdominales
o Radiografas de Pelvis

OTORRINOLARINGOLOGICA

ENDOSCOPIA DIGESTIVA
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DENTAL
o Tratamiento Endodoncias

Proceso para la creacin de accesos al sistema

Para la creacin de cuentas de usuarios, el responsable sera el Director del
establecimeinto o funcionario designado por ste. Para realizar esta solicitud (se
anexa formulario de creacin ANEXO 1 y eliminacion de cuentas ANEXO2).
Datos obligatorios para solicitar creacin de cuentas
Datos solicitante:
Nombre y Apellidos del solicitante
Cargo
Centro
Fecha de solicitud
Datos de nuevo usuarios
Nombres y apellidos (completos)
Rut
Fecha de naciemiento
Estamento
Seleccionar perfil para ingreso en AVIS
Administrador
Farmacia
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FECHA REVISIN:

Some
Some Admin
Clnico
Clnico - Gestin
Estadstico Some
Pnac Pacam
Clnico No emite recetas

Detallar accesos especiales

En este campo se debe especificar los accesos cuando es ms de un perfil,
ejemplo, clnico a cargo de farmacia, clnico a cargo de SOME, etc.
Una vez recepcionada la solicitud (ANEXO 1) en la unidad de informatica, se
crear la cuenta al registro clnico segn los accesos solicitados.
El nombre de usuario y clave de acceso, sera enviada al funcionario que elevo la
solicitud, la clave entregada por la unidad de informtica es genrica (1234) la
cul debe ser sustituida por el usuario titular de la cuenta. (las clave de accesos
son de uso personal)

Plan Bsico de Contingencia Historia Clnica.

Actualmente el plan total de contingencia de la Infraestructura TIC esta en

proceso de desarrollo y posterior evaluacin econmica, no obstante se encuentra
definido un procedimiento bsico en caso de los siguiente siniestros.

Proveedores de servicios de red e Internet y Electricidad.

Fallas en los enlaces.

Falla en dispositivo central de comunicaciones Router.
Fallas en la energia elctrica.
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Proveedores de Software

Incidencias por fallas de programacin del sistema AVIS.

Fallas posteriores a actualizaciones programadas del sistema AVIS.
Proveedores de servicios de red e Internet y Electricidad.
Falla en los Enlaces: En caso de fallas en los enlaces la Unidad TIC debe
informar al proveedor de servicios a su call center de reportes de incidencias de
redes e indicar el cdigo perteneciente al servicio con fallas, el tiempo mximo de
respuesta es de cuatro horas desde que se registra la incidencia, en caso de ser
registrada por el proveedor de servicios como falla masiva, esta no tiene hora
lmite de solucin. Por parte de los usuarios de HC debern ingresar los datos
clnicos de los pacientes en una ficha electrnica en formato Microsoft excel (xlsx)
(ANEXO 4) o en caso de no contar con energa elctrica se procede a utilizar este
mismo documento en formato fsico (papel ANEXO 4). Una vez restablecido el
correcto funcionamiento del las redes el profesional que registro los datos clnicos
del paciente deber reingresar los datos al sistema para que no exista
incongruencia y los datos sean ntegros y fidedignos.

Falla en dispositivo central de comunicaciones Router: En caso de fallas en

algn Router se debe informar al proveedor de servicios a su call center de
reportes de incidencias de redes e indicar el cdigo perteneciente al servicio con
fallas, el tiempo mximo de respuesta es de cuatro horas desde que se registra la
incidencia, por parte de los usuarios de HC debern ingresar los datos clnicos de
los pacientes en una ficha electrnica en formato Microsoft excel (xlsx) (ANEXO 4)
o en caso de no contar con energa elctrica se procede a utilizar este mismo
documento en formato fsico (papel ANEXO 4). Una vez restablecido el correcto
funcionamiento del las redes el profesional que registro los datos clnicos del
paciente deber reingresar los datos al sistema para que no exista incongruencia y
los datos sean ntegros y fidedignos.

Falla en la energa elctrica: En caso de fallas de energa elctrica, por parte de

los usuarios de HC debern ingresar los datos clnicos de los pacientes en un
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documento fsico establecido (papel ANEXO 4). Una vez restablecido el correcto
funcionamiento del las redes el profesional que registro los datos clnicos del
paciente deber reingresar los datos al sistema para que no exista incongruencia y
los datos sean ntegros y fidedignos.

Proveedores de Software:

Incidencias por fallas de programacin del sistema AVIS: Se deber

registrar en help desk del proveedor de software el error o incidencia que sea
encontrada por el personal tic o usuarios del sistema, Esta accin ser
centralizada por la unidad TIC y una vez registrada se proceder a esperar la
resolucin del problema y porsterior parchado del sistema, se le informar a los
usuarios las posibles alternativas para el correcto registro en el mdulo donde se
presenta el error y tambin el momento que se le de solucin a la incidencia.

Fallas posteriores a actualizaciones programadas del sistema AVIS: Se

deber registrar en help desk del proveedor de software el error o incidencia que
sea encontrada por el personal tic o usuarios del sistema, una vez registrada se
proceder a esperar la resolucin del problema en no ms de 72 horas para
porsterior parchado del sistema, se le informar a los usuarios las posibles
alternativas para el correcto registro en el mdulo donde se presenta el error y
tambin el momento que se le de solucin a la incidencia.

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SEGURIDAD DE LA INFORMACIN
Los datos estn almacenados en una Base de datos (bd) transaccional con
motor Microsoft SQL Server. Esta Base de Datos se encuentra alojada en un
servidor dedicado para la base de datos. Este servidor se encuentra en una granja
de servidores dentro de un rack con llave que le proporciona seguridad de acceso,
adems este rack esta ubicado en una sala que esta acondicionada en un
segundo piso con alarma de incendios y aire acondicionado que mantiene las
temperaturas de forma ideal. A esta sala solo tienen acceso el personal de TI. El
servidor adems esta equipado con un raid de discos que permite un estado de
funcionamiento redundante en caso de fallas de hasta dos discos, tambin cuenta
con fuente de poder redundante en caso de falla, lo cual le da autonoma de
energa. El rack en donde se almacena este servidor cuenta con respaldo de UPS y
la sala esta respaldada por grupo electrgeno que permite una autonoma
suficiente para cualquier emergencia de energa de por lo menos un da
(dependencia de Combustible).
Con respecto a la seguridad de los registros es importante sealar que cada
registro de paciente se encuentra encriptado puesto que la primary key (rut) esta
encriptada. El acceso a dicha base de datos esta dado por la cuenta de
administracin que se encuentra a cargo del personal TI, el resto del personal no
tiene acceso a la bd de forma directa, solo por medio de la interfaz del sistema
RCE propiamente tal.
El respaldo de los datos se hacen de lunes a viernes de forma total a las 17:00
horas de cada da en medios de cintas Ultrium 2. Se utilizan cuatro juegos de
cintas, cada uno con cinco unidades, las cuales se encuentran almacenadas en dos
cajas fuertes ubicadas en locaciones distintas, es decir el juego de la semana en
curso se mantiene en la caja fuerte de la oficina TI y los otros tres juegos
correspondientes al resto de las semanas del mes se almacenan en la caja fuerte
ubicada en las oficinas de la Casa Central de Corporacin Municipal.

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ENTREGA DE FICHA CLINICA ELECTRONICA (ART. 13 LEY 20.584)

La antecedentes clinicos de los usuarios sern entregados nica y
exlusivamente, de forma parcial o total, a solicitud expresa de las personas y
organismos que se indican a continuacion:
a) Al titular de la ficha clinica, a su representante legal o, en caso de
fallecimiento del titular, a sus herederos.
Para tal efecto el solicitante debe llenar formularios de solicitud de ficha, el
cul ser escaneado e ingresado al la ficha clnica. (anexo3).
b) A un tercero debidamente autorizado por el titular, mediante poder simple
otorgado ante notario.
Para tal efecto el representante debe llenar formularios de solicitud de ficha,
el cul ser escaneado e ingresado al la ficha clnica, adems, se escanear
el poder simple e incorporar en la ficha clnica (anexo3)
c) A los tribunales de justicia, siempre que la informacin contenida en la ficha
clnica se relacione con las causas que estuvieren conociendo.
En este caso, la solicitud de tribunales de justicia ser escaneada e
incorporada a la ficha clnica.
d) A los fiscales del Ministerio Pblico y a los abogados, previa autorizacin del
juez competente, cuando la informacion se vincule directamente con las
investigaciones o defensas que tengan a su cargo.
En este caso, la solicitud de tribunales de justicia sera escaneada e
incorporada a la ficha clnica.
El responsable de sacar la ficha clnica en formato PDF (impresa o entregar en
CD/DVD), adems, de incoporar la solicitud de ficha clnica, documeto de solicitud
de tribunales o Ministerio Pblico a la ficha clnica, ser el Jefe de SOME de cada
Centro de Salud.

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