ACTA DE VALIDACiN

Hos;olt.8l1

Simn

Temas a tratar
1. Los auditores

GCI-F0-140-002
A'-CALoIA.

Versin

Gestin Ambientai
21 de Julio al25 de Agosto de 2014
Reunin 10-0ic-2014; Planes definidos 17-Mar-2015
Judith Garca Bermudez, Carlos Ramirez, Ma. Eugenia Rodrguez,
Ludivia castro Guerrero

MAVO~

De aOOOTA
DoC. .
___
~I,o._yp'

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au,..,o....

OoOIl_

Ludivia Castro y Mary Luz Muoz

en la reunin:
le explican a los asistentes

2. Los auditores hacen la presentacin

rea/prcceso/actividades
auditadas.
3. Los auditores

DE LA AUDlTORIA

GESTIN DE GESTION INSTITUCIONAL

GESTlON PUBLICA y AUTOCONTROL

BoHvar

Proceso I Auditora:
Fecha de la Auditora:
Fecha del Acta:
Asistentes
a la reunin:
Auditor:

DE RESULTADOS

exponen

de la reunin que las observaciones

de los resultados

las recomendaciones

generadas

a discutir corresponden

de las pruebas de auditoras

producto de la auditoria,

4. Los servidores pblicos implicados directamente identifican y se comprometen

producto de las auoitoras. estableciendo las fecha limite de remediacin.

realizadas

a hallazgos de auditoria y/u oportunidades

en el mes de Agosto de 2014 a los servidores

a ser consideradas

de mejora detectados.

implicados

directamente

con el

por la administracin.

a realizar los planes de accin necesarios

para prevenir y/o corregir las observaciones

generadas

1. De acuerdo con la Resolucin No. 0040 del HSB, del 29 de enero de 2010, se designa como Gestor Ambiental del HSB al Profesional Especializado
del Grupo Funcional de Calidad, cargo que no corresponde al nivel Directivo ni Asesor de la planta del personal del Hospital Simn Bolivar.

Observacin

2. En !a ret!~~6n
realizada et 28-E~e ..20~1! el Cc~tt6 gcr:~r-6 !2S s:guientes alertas de fas que no se evidenci sequimlento de ct::'n;i!:~:C;":!O e :.o!~d6~
en las actas posteriores:
2.1. Se elabor un comunicado a la Subgerencia Admnistrativa
para que apruebe el ingreso de alimentos por la puerta 4 en la puerta 3 hay mucho
riesgo de contaminacin:
ltima acta en que se revis el tema: 10-Abr-2014
se informa que est pendiente la reunin con la subgerencia
administrativa y cientifica para cambiar la entrada de alimentos. En las siguientes reuniones no se volvio a tratar el tema de ingreso de alimentos para
evitar que se contaminen .
.2.2. Mayor consumo de agua debido que se sstn lavando ambulancias, carros de .;::gunos funcionarios sobre todo en fines de semana y en la r.,.~he:
ltima acta en que se revis el tema: 10-Abr-2014 se informa que se realiz oficio de prohibicin de ambulancias quedando pendiente el registro de
las llaves para cerrarla. En las siguientes reuniones no se volvio a tratar el tema de lavado de ambulancias y carros de funcionarios.
2.3. Presencia de ratas/roedores
debido a preparacin de alimentos en los servicios asistenciales. Adicionalmente
en la reunin del 28-Jul-2014 se
manifiesta la presensecia de roedores en el stano: ltima acta en que se revis el tema: 28-Ago-2014 se presentan los resultados de la auditarla de
seguimiento al tema de roedores.
2.4. En la reunin del 28-Jul-2014 se planteo que todo contrato debe contener clausulas ambiental: ltima acta en que se revis el tema: 28-Ago-2014
indicando que a la clausula ambiental le falta aval de Contratacin.
2.5. En la reunin del 12-Jun-2014 se informa que la empresa de fotocopiado propuso a la Subgerencia Administrativa
como estrategia de cero papel
la digitalizacin
de las historias cllnicas, a lo que el Ing.Alfaro manifest que el problema no es la digitalizacin
de las historias clinicas sino el
almacenamiento,
la busqueda y la seguridad de las historias clinicas, pero no se evidencia ninguna solucin planteada para lograr el cumplimiento del
objetivo de contar con Historias Clnicas digitalizadas.
En el acta del 12-Jun-2014 se inform la realizacin de la semana ambiental realizada del 3 al 6 de Jun-2014.

Criterio

Tipo de Observacin

Recomendacin

1. Decreto 24$ de 2009,"Por el cual se reglamenta la figura del Gestor Ambienta! prevista en el Acuerdo 333 del 2008".
Artculo 10 F!GURA DEL GESTOR AMBIENTAL: Establzcase la figura de Gestor Ambienta! en todas las Entidades del Distrito Capital, con el objetivo
principal de realizar acciones conducentes a la reduccin de los costos ambientales producidos por sus actividades. Los Secretarios, Jefes de Entidad
y Directores de las Entidades y Empresas del Distrito Capital, designarn la(s) persona(s) perteneciente al nivel directivo, para que realice (n) las
funciones de Gestor Ambiental, de acuerdo cen el perfil tcnice que se requiere en el desempeo de estas funciones. Ver la Resolucin de la Seco
General 083 de 2010. Las acciones del gestor ambiental se centrarn en el seguimiento y centrol del impacto ambiental de las actividades diarias de la
Entidad o Empresa del Distrito Capital, siguiendo los lineamientos establecidos por el Sistema Ambiental del Distrito Capital - SIAC.
Artculo 30. REQUISITOS
PARA LA DESIGNACiN:
Para ser designado gestor ambiental se requiere estar vinculado a la entidad, ser del nivel
directivo o asesor y cumplir con las caractersticas de que trata el articulo segundo de este Decreto. La designacin de gestor ambiental no generar
honorarios o remuneracin extra.
.' .
Artculo 8. CAPACITACiN
DEL GESTOR AIV1BIENTAL
Artculo 9. DE LAS REUNIONES: El representante legal de la entidad del Distrito Capital, celebrar reuniones cen el Gestor Ambiental o los Gestores
Ambientales, por lo menos una vez al mes, para la recepcin de proposiciones e iniciativas, resolver consultas, unificar criterios, vigilar el cumplimiento
de las funciones del gestor, valoracin de losavances y adopcin de las decisiones y medidas que sean necesarias dentro del lmite de sus facultades.
De estas reuniones se levantarn las actas que sern archivadas cronolgicamente
y estarn a disposicin de los entes de control,
2. Resolucin 0309 de 2013 del HSB por la cual se crea el Comit de Coordinacin del Plan Institucional de Gestin Ambiental y de Gestin Integral de
Residuos Hospitalarios PlGA y PGIRH.
3. GMC-PG-002 vD Programa de Gestin Ambiental. Lineas de intervencin: 6. Gestionar adecuadamente' el centrol de plagas y fauna potencialmente
nociva en el HSB.
....
.
Hallazgo
1. Se recemienda que de conformidad con el Decreto 243 de 2009 sea designado cemo Gestor Ambiental a un servidor publice de nivel Directivo o
Asesor que este habilitado para desempear las funciones definidas en el articulo S del mismo decreto.
2. Se recomienda que se tenga presente el personal que debe asistir al comite PlGA y PGIRH para que se deje evidencia de su asistencia, o su
delegacin, segn Resolucin 0309 de 2013 de HSB por la cual se crea el comit de coordinacin del plan institucional de gestin ambienta! y de
gestin integral de residuos hospitalarios PIGA y PGIRH. As mismo, asegurar que las reuniones se realicen mensualmente.
3. Se recomienda que se incluya dentro del acta el control de cumplimiento de Jo contenido en el Decreto 243 de 2009 Art 9, dejando evidencia
documentada, en especial respecto a vigilar el cumplimiento de las funciones del gestor, valoracin de los avances y adopcin de las decisiones y
medidas que sean necesarias dentro del lmite de sus facultades.
4. Se recomienda dejar evidencia especifica de los planes de accin definidos respecto a los posibles riesgos que se puedan generar producto de las
alertas identificadas y comunicadas al comit. Se recemienda que estos posibles riesgos sean incluidos en el Mapa de Riesgos.

P!an de Accin

1. Proyectar acto administrativo donde se designe el Gestor Ambiental que cumpla con el Decreto 243 de 2009. (Servidor
asesor).
2. Presentar cronograma de reuniones del Comit de Gestion Ambiental y actas con asistencia.
3. Presentar acta de comit donde se de cumplimiento a las funciones del gestor ambiental.
4. Presentar Mapa de riesgos actualizado.

Fecha de remediacin
Responsable de la remediacin

Mayo 29 de 2015.
Subgerente Administrativa"

Lder Grupo Funcional

de Calidad - Lder Grupo Funcional de Gestion Ambiental

publice de nivel Directivo

I
Observacin

21

1. Como herramienta de autocontrol, el HSB utiliza los formato que debe presentar ante la Secretaria de Salud como por ejemplo el formuiario RH1
(registro diario de generacin de residuos hospitalarios y similares). Se evidenci este formato presentado con corte a Jun-2014 observando que
algunas cifras no corresponden a los datos registrados. Por ejemplo: El formato F0-240-011 Fuentes de Generacin y Clases de Residuos RH 1 de
Jun-2014 que contienen una clasificacin de residuos no peligrosos y residuos peligros de todos los das del mes, donde la sumatoria de las cifras no
coincide. Por ejemplo las celdas E36, E37, E38, E40 Y E41 correspondientes
a ios das 25, 26, 27, 29 Y 30 de Junio de 2014.
Por ccmsiguiente, la informacin consolidada en el cuadro distribucin de residuos por reas del mes de junio no coincide respecto al total Riesgo
Biolgico y total Residuos No Peligrosos.
2. Este formato no informa e! numero de camas de los servicios objeto de revisin, .'
3. El formato FO-240-011 versin 5 evidenciado no est publicado ec la,trrtr:ane(entro de la documentacin
del procesos de acuerdo con el Sistema
de Gestin de Calidad. En reunin de cierre de la auditoria se'concioue
este formato no es el controlado por el GFCalidad sino el GFT-F0-240-011
versin 4. Este ltimo, cambio de cdigo al GFT-F0-560...Q02 versin 5 cuando se traslad al Proceso de Gestin de Calidad del proceso de Servicios
Generales d(lnde S~ utilizaba. e:1 formato ::;I':tl.lali::>:"ado
~ Avic:lpnr.iA r,:'oli(':?(ln en l'l ntr::onet
4. En los siguientes Servicios se observ que se generan bolsas de residuos y no aparece que hayan generado kilos de residuos, y/o se generan kilos
de residuos y no se generan bolsas, por ejemplo en los servicios Lactario, Sala de partos y Cocina de cafera le siguiente del HSB:
Lactario: En la hoja de calculo RH1 Anexo 1 y hoja de calculo Porcentajes se reportan cero (O) Bolsas, y se recogen 24kg en peso.
Saja de Partos: En la hoja de calculo RH1 Anexo 1 se reportan en Bolsas Verdes '152 bolsas y hoja de calculo Porcentajes se reportan en~lsas
Verdes 155 Bolsas.
Cocina de Cafetera: En la hoja de calculo RH1 Anexo 1 se reportan cero (O) bolsas Rojo-Qumico y se recoge ~kg en peso.
1. FO-240-011 v5 FUENTES DE GENERACION y CLASES DE RESIDUOS RH 1
2. http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Documentos%20Residuos/FORMATOS_RH1_
y_RH2.pdf:
1
IMPORTANCIA:
::: Instrumento esencial en la elaboracin del diagnstico sanitario y ambiental.
1
:J ~!.eC2~~s.~c de autocontro! para !a gestin de los resduce tanto del.gcncradcr, cerne para el prestador de
servicio especial (Recoleccin, tratamiento y Disposicin final).
AUTOCONTROL
C u Itura d e I reo icai
aje
- Volmen de generacin. Anlisis de costos y su comportamiento
a
travs del tiempo que conlleva a la toma de decisiones.
e Evaluacin y fortalecimiento de las normas de bioseguridad (riesgo biolgico).
: Ev;luCldn del desempeo oc los funcionarios invoucrados en e! manejo de los residuos
'.
O Planificacin operativa de la Gestin Interna, promoviendo el mejoramiento continuo de los procesos.
O Analizar los indicadores de Gestin Interna y Externa, a partir de la informacin recolectada, para establecer
medidas de correctivas, preventivas y de mejoramiento.
3. Resolucin 1164 de! 6 de Septiembre de 2002: Art. 1. Adoptar el Manual de Procedimientos
para la Gestin Integral de los Residuos Hospitalarios y
similares, MPGIRH, adjunto a la presente resolucin, de acuerdo con lo determinado en 10$ artculos 4 y 21 del Decreto 2676 de 2000.
4. PGIRH 2014: Formulario RH1. Diariamente el generador debe consignar en el formulario RH1 el tipo y cantidad de residuos, en peso y unidades,
que entrega al prestador del servicio especial de aseo, para tratamiento y/o disposicin fina! o someterlos a desactivacin para su posterior disposicin
en relleno sanitario, especicanoo tipo de desactivacin,
sistema de tratamiento y/o disposicin final que se dar a los residuos. El generador, en la
gestin externa de sus residuos, verificar el cumplimiento de las condiciones en que se presta el servicio de recoleccin, reportando las
observaciones pertinentes en el formulario a fin de mejorar las condiciones de recoleccin para la gestin extema.

!.

Criterio

..

Tipo de Observacin

Recomendacin

Plan de Accin

Hallazgo
1. Se recomienda definir, documentar y ejecutar un control preventivo de revisin de las cifras consignadas en el formato RH1 - Registro diario de
. generacin de residuos hospitalarios y similares, previo a su presentacin con la finalidad de asegurar que las cifras que se reporten sean correctas.
Se sugiere que este control sea ejecutado por una persona distinta a la que diligenci el formato.
2. Se recomienda actualizar y utilizar los formatos de acuerdo con el control de documentos del proceso divulgado en la Intranet.
1. El RH1 se le realizara control por el profesional del area,
2. Los formatos seran actualizados para su divulgacion en la intranet

I
!

_ ..

Res onsable de la remediacin

3 Observacin

Subgerente,Administrativa

- Lder del Grupo Funcional

de Gestion Ambiental

Se encuentra cuantificado el consumo de energa percapita mensual del ao 2013, sin embargo no se evidencia un anlisis de las mismas. Al respecto
la Ing. Judith Garcia manifiesta que se realizar anlisis y verificacin de los equipos para determinar cuales equipos son de mayor consumo.
incluyendo en la revisin las luminarias de mayor consumo para posteriormente realizar el cambio por luminarias ahorradoras.

V-O: Uso Racional y Eficiente de Energa

Criterio

Cdigo: GFT-PT-560-001.

Tipo de Observacin

Oportunidad

Recomendacin

Se recomienda realizar un plan de accin respecto al anlisis de! consumo de energia a realizar por el Grupo Funcional de Gestin Ambiental con base
en la cuantificacin de energa percapita mensual del hospita~ dejando evidencia de gestin con base en el anlisis de los indicadores del proceso.

Plan de Accin

Se actualizara

Fecha de remediacin
Responsable de la remediadn

Mayo 29 de 2015.
Subgerente Administrativa

Observacin

En el PGIRH se establece el control de realizacin de auditoria externa a la planta programndose semestralmente.

La ultima auditora se hizo el 10
julio de 2014, de la que se observ el formato GFT-FO-560 - AuditoriaOperadores
Externos - realizada a ECOCAPITAL (auditoria de riesgo biolgico
del HSB, realizada por el Ingeniero ambiental Carlos Ramrez -funcionario
proceso de Gestin Ambiental).
1. Se observ que este cdigo de formato no corresponde a la estructura documental del Hospital, que el formato utilizado no corresponde al formato
controlado por el Grupo Funcional de Calidad y que no est publicado en la Intranet.
2. Se observ en esta auditoria realizada el10 de julio de 2014, que el formato no est diligenciado totalmente.
3. No se observ informe de resultados de la auditora, los planes de remediacin, responsable y fecha de su ejecucin.

de Mejora

el documento

de uso racional de la energia GFT~PT"560-Q01.

- Lder del Grupo Funcional

V-Q

"

de Gestion Ambiental

"

Criterio

1. Decreto 2676 DE 2000. "Por el cual se reglamenta la gestin integral de los residuos hospitalarios y simi!ares", derogado por el Decreto 351 de 20141
"Por el cual se reglamenta la gestin integral de los residuos generados en la atencin en salud y otras actividades".:
Artculo 12. Tratamiento de residuos o desechos peligrosos con riesgo biolgico o infeccioso En et Manual para la Gestin Integral de Residuos
:'
Generados en los Servicios de Salud y otras Acvidades se establecern los procedimientos y requisitos que se deben tener en cuenta al momento de j
realizar el tratamiento de los residuos con riesgo biolgico o infeccioso, con el fin de garantizar la desactvacin o eliminar la caracterstica de
.;
peligrosidad, evitando la proliferacin de microorganismos
patgenos.
Artculo 13. Residuos radiactivos. El manejo de residuos redieciivos debern sujetarse a la normativa vigente, en especial la expedida por el Ministerio
de Minas y Energa o quien haga sus veces.'
.. .
2. Plan de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios PGIRH 2014 - 7.1.2 ASPECTOS FUNCIONALES:
Funcin 7. Velar por la ejecucin del PGIRH.
El Grupo de Gestin Ambiental y Sanitario, observar atentamente que se ejecuten todas y cada una de las actividades contempladas en el PGIRH componente interno, estableciendo instrumentos de seguimiento y control tales como auditorias in temas, listas de chequeo, etc. y realizando los
ajustes que sean necesarios.
3. Programa de gestin ambiental.

Tipo de Observacin

Oportunidad

Recomendacin

de Mejora

1. Se recomienda que se revise y actualice la documentacin

del proceso con el apoyo del Grupo Funcional de Calidad con la finalidad de asegurar
que se cumpla con el procedimiento de contra! de documentos.
2. Se recomienda que se deje evidencia especifica del trabajo auditor que sustente el juicio de Cumple I No Cumple incluida en el formato Auditora
Operadores Externos. Por ejemplo. dejar evidencia del trabajo realizado para valorar como Cumple el requisito "La segregacin y clasificacin cumple
con la normatividad vigente, Decreto 2676/00, Resoluci6n 1164/02 y Decreto 4741/05?"
3. Se recomienda que se cree un formato donde se deje evidencia de los planes de mejoramiento, responsables y fecha de ejecucin que
correspondan para asegurar el cumplimiento normativo por parte de los Operadores Externos, y donde se evidencie su conocimiento y compromiso
con la ejecucin del plan de mejoramiento.
4. Se recomienda identificar, analizar, avaluar y valorar los posibles riesgos que se puedan ocasionar una gestin de residuos que no cumpla con la
normatividad vigente hasta finalizar la disposicin final de los residuos, y que puedan afectar la imagen del hospital y al medio ambiente.

1'~'

Plan de Accin

1. Se van a revisar y actualizar

Fecha de remediacin
Responsable de la remediacin

Mayo 29 de 2015.
Subgerente Administrativa

Observacin

1. Se encuentra cuantificado el consumo de agua percapita a 2013, sin embargo no se evidencia analisis que soporte un plan de accin para la
disminucin del consumo.
2. Considerando que el costeo de energia de! hospital tiene como inductor metros cuadrados, la identificacin de las reas con mayor costeo de
energia muestra que este no depende de la cultura del ahorro del personal sino del inductor utillzado.
3. En el anlisis de la calidad del agua en el Hospital Simn Bolivar y en laSede Fray Bartolome de las Casas realizado por el contratista Ingeniar
Ambiente, encontrado que las muestras analizadas cumplen con la normatividad (Res.2115/2007)
a excepcin de lo siguiente: parametro Cloruro Libre
Residual y Coliformes Totales en Tanque Subterraneo de Sede Principal HSB (Recomendacin:
Usar pastillas de Cloro); parametro Coliformes Totales
y Hierro en Tanque Elevado 9 Piso de Sede Principai -S8 (Recomencacin:
US!( >lStiHasde Cloro): parmetro Cloruro Lib{e R~iduGti en Comedcr
1er plso de Sede Clinica Fray Bartolome de las Casas (Recomendacin:
Usar pastillas de Cloro). La tng. Judith manifiesta que esta a la espera de los
resultados de los analisis realizados con posterioridad a la limpieza realizada a los taques de agua.
4. El control a la disposicin final de desechos consiste en realizar una auditoria semestral a los operadores externos, sin embargo en la auditoria al
operador Ecocapital no se evidenciaron las observaciones de la revisin realizada con la que se asegura que el operador esta haciendo una efectiva
disposicin final de los residuos, con el cumplimiento nonmativo que esto acarrea.

Criterio

GMC-PG-002 vO Programa de Gestin Ambiental. Lineas de intervencin:

1. Gestin Integral de Residuos.
2. Reducir el consumo de energa a traves de la cultura del ahorro y tecnologas limpias. teniendo en cuenta la complejidad de los servicios, la
demanda de los mismos, la carga ocupacional y los picos de eventos en salud pblica que puedan presentarse, entre otros.
3. VeJar para que la calidad y los consumos de agua del HSB se optimicen al mximo, reduciendo el consumo de agua y que Jos vertimientos no
sobrepasen los niveles permisibles. Uso Eficiente del agua.
4. Disear e implementar un procedimiento de compras y gestin contractual. para implementar la responsabilidad ambiental, en la vigencia del Plan
Institucional de Gestin Ambiental. Criterios ambientales para las compras y Gestin Contractual.
5. Realizar las actividades propuestas para dar continuidad al proceso de socializacin, priorizando en una cultura y educacin ambiental, mediante los
programas de divulgacin masiva, con un alcance a todos los funcionarios, incluyendo usuarios y visitantes del Hospital. Extensin de Buenas
Prcticas Ambientales.
6. Gestionar adecuadamente
el control de plagas y fauna potencialmente
nociva en el HSB.
7. Mejorar las condiciones ambientales internas.

Tip<:l_de Observacin

Oportunidad

Recomendacin

1. Se recomienda establecer un control preventivo de revisin y seguimiento que asegure el cumplimiento del programa de Gestin Ambiental.
2. Se recomienda identificar, analizar, avaluar y valorar los posibles riesgos que pueda ocasionar por la ausencia de controles que permitan un estricto
cumplimiento al programa de gestin ambiental.

Plan de Accin

1. Se realizara seguimiento al programa de gestion ambiental.

2. Se actualizara la matriz de aspectos y riesgos ambientales.

Fecha de remediacin
Responsable de la remediacn

los documentos

de Gestion Ambiental

- Lder del Grupo Funcional

con el apoyo del Grupo Funcional de calidad.

de Gestion Ambiental

de mejora

Mayo 29 de 2015.
Subgerente

Administrativa

- Lder del Grupo Funcional

de Gestion Ambiental
I

6 Observaci6n

1. Se identifica que hay confusin entre el concepto proceso y rea por indagacin realizada a la Ing. Judith, ya que manifiesta que el documento
manejo de ropa y residuos pertenece al proceso de Servicios generales, y que el rea de Gestin Ambiental. Al respecto aporta al documento la
capacitacin al personal mdico, auxiliar y operario respecto al cuidado en la manipulacin de este tipo de ropa, en este sentido se observo
capacitacin de salas de ciruga de los da 11 y 25 de abril en donde asistieron 22 y 34 funcionarios respectivamente.
2. Se realizo un recorrido de observacin al proceso de recoleccin de ropa sucia del piso 3 en el horario de las 4 prn del da 07 de octubre del ao
2014, encontrando lo siguiente:
2.1. Ropa sucia y contaminada con fluidos color amarillo dentro del dispensador de ropa sucia la cual no se encontraba contenida en la bolsa roja
debidamente anulada y rotulada con el numero de prendas y nombre de! servicio.
2.2. Manipulacin de ropa sucia por empleadas cuyos elementos de proteccin personal son guantes negros. Sin embargo, lo requerido conforme con
el contrato 1378/2014, tem No. 1. es: Guantes largos rojos, industriales calibre 35, para manejo de ropa sucia.
2.3. Durante el recorrido de observacin en la clnica Fray Bartolom de las Casas se observ que en el cuarto de ropa sucia no existe caneca
(recipiente) para almacenar y separar adecuadamente !a ropa sucia de la ropa contaminada.

Criterio

Cdigo GFT-DO560-001v-0: Manejo de Ropa y Residuos "... Debe ser depositada en un cuarto y debe ir en bolsa roja debidamente anulada y
rotulada con el nmero de prendas y el nombre del servicio ..."
Prccedirniento: Cdigo: GFT-PR-240-001 :Versi6n:5: Entrega y recoleccin de ropa: Numeral 7.3: Matriztcuadro de actividades y responsabilidades)
Actividad 9.
Numeral 7.1: Generalidades.
contrato 1378/2014, tem No. 1. dice Guantes largos rojos. industriales, calibre 35, para manejo de ropa sucia
Cdigo: GFT- MA- 002-Versin O: Manual de Bioseguridad: Manejo de Ropa

Tipo de Observacin

Hallazgo

Recomendaci6n

1. Se recomienda establecer un control preventivo de revisin y seguimiento que asegure el cumplimiento de todos los protocolos existentes en el
manejo de ropa y residuos, dado que pese a capacitaciones que se realizan a los servicios involucrados se siguen presentando casos de manejo
inadecuada de ropa.
2. Se recomienda identificar, analizar. avaluar y valorar los posibles riesgos que, pueda ocasionar por la ausencia de controles que permitan realizar un
adecuado manejo de ropa y residuos.

1. El protocolo de manejo de ropa. lo va a actualizar el Grupo Funcional de Servicios Generales.

2. Se actualizara la matriz de aspectos y riesgos ambientales.
Mayo 29 de 2015.
Fecha de remediacin
Responsable de ia remediacin Subgerente Administrativa . Ud",,; oel Grupo Funcional de Gestion Ambiental'

Plan de Accin

,',

7 Observacin

Criterio

Respecto a la conservacin de los comprobantes de recoleccin y las certificaciones de almacenamiento. aprovechamiento, tratamiento y/o disposicin
final que emiten los respectivos gestores de residuos peligrosos en el momento de la entrega de estos residuos, la Ing. Judith manifiesta que se
conservan en el rea la documentacin generada desde el ao 2012 a la fecha, y que la documentacin de los aos anteriores fue entregada al
Archivo Central; sin embargo. para verificar la efectiva conservacin de estos documentos se solicito a la ln9. Judith el da 21 de agosto de 2014 las
Actas y/o formato de entrega al archivo central de los comprobantes de recoleccin de los aos anteriores, y certificaciones de almacenamiento del
mismo periodo. sin recibir respuesta.
1. Ley 594 de 2000. Art. 22. Procesos archivsticos. La gestin de documentacin dentro del concepto de archivo total. comprende procesos tales
como la produccin o recepcin, la distribucin, la consulta. la organizacin. la recuperacin y la disposicin final de los documentos.
2. Decreto 2676 DE 2000. "Por el cual se reglamenta la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares", derogado por el Decreto 351 de 2014
"Por el cual se reglamenta la gestin integral de los residuos generados en la atencin en salud y otras actividades".
Numeral 6 del art.6: Los generadores que realicen atencin en salud extra-mural, sern responsables por la gestin de los residuos peligrosos
generados en dicha actividad y por lo tanto su gestin debe ser contemplada en el Plan de Gestin Integral de Residuos.
Nurnera/10. Art. 6; Responder en forma integral por los efectos ocasionados a la salud y/o al ambiente. de un contenido qumiCO o biolgico no
declarado

Tipo de Observacin

Hallazgo

al gestor

ya

las autoridades

ambienta/es

y sanitarias

I~

Recomendacin

Plan de Accin

1. Se recomienda que se definan y documenten los controles preventivos necesarios para asegurar que el hospital tenga la custodia de la
documentacin y registros del proceso de Gestin Ambiental, dejando trazabilidad de la informacin en custodia del Grupo Funcional de Gestin
Ambiental o en custodia del Archivo Central.
2. Se recomienda identificar, analizar, avaluar y valorar los posibles riesgos que pueda ocasionar por falta de control documental y control de registros
del Proceso de Gestin Ambiental.
3. Se recomienda que se defina un control de cumplimiento a la respuesta oportuna y adecuada a los requerimientos que organos de control intemos
externos realicen respecto a las evidencias de la Gestin Ambiental del HSB, definiendo el cargo que se encargar de ejeCutar este control.

1. En la entrega de puestos de trabajo se dejara registrado en acta la relacionde los documenetos (en medio fsico y magnetico ), del Grupo Funcional
"
de Gestion Ambiental
2. Identificacion de los posibles riesgos que pueda ocasionar por falta de control documental y control de registros del Proceso de Gestin Ambiental y
se enviara a Planeacion para actualizacion de Mapa de Riesgos.
3, Se llevara control en excel de los requerimientos de entes de control, tiempos y responsables.

Fecha de remediacin

Mayo 29 de 2015.

Responsable

Subgerente

de la remediacin

8 Observacin

Administrativa

- Lder del Grupo Funcional

de Gestion Ambiental

1. Del archivo de Excel Matriz de Aspectos e !mpactos Ambientales 2014 se observa el formato Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales
suministrado por la Ing. Judith eI10-Dic-2014
en USB: De este formato se observa 10 siguiente:
1.1. El formato utilizado IDENTIFICACiN
DE ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES
no tiene cdigo niversin, En la intranet se observa
publicado que este formato correspondera
al Formato Gft-560-000 Identificaci6n de Aspectos e Impactos Ambientales
1.2. La matriz solo relaciona dies (10) aspectos e impactos identificados para el hospital de 111 NiveL, Hospital Simn Bolvar. No se relaciona ningn
aspecto e impacto ambiental de la Sede Clnica Fray Sartolome de las Casas, como por ejemplo temperatura en servicios y oficinas, manejo de
residuos solidos, energia, etc.
.
1.3. En la matriz no se considera la siguiente legislacin ambiental: ISO 14001, Resolucin 1362 de 2007, Resolucin 1164 de 2002, Decreto 3930 de
2010, Ley Resolucin 2190 de 1991. Decreto 1575 de 2007, Ley 9 de 1979.
2. Se evidenci el certificado de recepcin de informacin por la Secretaria Distrital de Ambiente con fecha de rendicin del 14-Ago-Z014 de los
formatos a reportar. Solicitamos estos formatos para observar su contenido pero no fueron suministrados.

Criterio

1. Norma ISO 14001. Numeral 4.3. Planificacin. 4.3.1. Aspectos Ambientales. La organizaron debe establecer, implementar y mantener uno o varios
procedimientos para: (a) identificar los aspectos ambientales de sus actividades. productos y servicios que pueda controlar y aquellos sobre los que
pueda influir dentro ..del alcance definido del Sistema de Gestin Ambiental, teniendo en cuenta los desarrollos nuevos o planificados. o las actividades,
productos y servicios nuevos o modificados; y (b) determinar aqullos aspectos que tienen o puedan tener impacto significativo sobre el medio
ambiente.
2. NTD-SIG 001 :2011.
Numeral 4.2.2. Planificacin de la Gestin del Riesgo: (e) Identificar los aspectos y valorar los impactos ambientales asociados con cada una de las
actividades descritas en el proceso y con la prestacin de los bienes y servicios.
Numeral 4.2.5.1. Infraestructura:
(b) Las d isposicio nes req ueridas com o resu Itado de la valora ci n de los aspectos ambie ntaJes.
Numeral 5.1. Procedimientos documentados y registros en el sistema integrado de gestin: (k) El SIG debe contar como mnimo con los siguientes
procedimientos:
(10) La identificacin de aspectos e impactos ambientales.
Numeral 5.2. Controles operacionales de! SIG: La entidad y organismo distrital debe establecer controles operacionales cuando: (e) Se identifican
aspectos e impactos ambientales significativos de los procedimientos y los bienes y servicios utilizados por la entidad y organismo distrital.
3. http://ambientebogota.gov.cofdocuments/10157/2426046fINSTRUCTIVO
MATRIZ ElApdf

TiQ_ode Observacin

Oportunidad

de mejora

Recomendacin

1. Se recomienda que se definan y documenten los controles preventivos necesarios para asegurar que el hospital tenga actualizado
permanentemente
los aspectos ambientales y valorados sus Impactos ambientales de la sede principal del Hospital Simn Bolvar y de la Sede Clinica
Fray Bartolome de las Casas, identificando los controles monimos para disminuir los impactos que pueda generar.
2. Se recomienda identificar, analizar, avaluar y valorar los posibles riesgos que pueda ocasionar por no identificar y controlar completamente
los
aspectos e impactos ambientales del HSB en sus dos sedes.
3. Se recomienda que se defina un control de cumplimiento a la respuesta oportuna y adecuada a los requerimientos que organos de control intemos y
externos realicen respecto a las evidencias de la Gestin Ambiental del HSB, definiendo el cargo que se encargar de ejecutar este control.

Plan de Accin

1. Se actualizara la matriz de riesgos ambientales.

2. Se actualizara la matriz de riesgos ambientales.
3. Se llevara control en excel de los requerimientos

Mayo 29 de 2015.
Fecha de remediacin
..
jResponsable de la remediacinlsubqerente
Administrativa"
Los siguientes

firman en seal de revisin, compromiso

de entes de control, tiempos y responsables.

Uder del Grupo Funcional

y aprobacin

de lo contenido

de Gestlon Ambiental
en el acta:

Firma de los responsables

Los siquientes

de re;..:.m'-ed;...;..;.ia.;.;.Cl;..;..;;.n...;...._~__.=:....-_-""~"":""~_....;__(3?..:....:='-~....:;;;.~.....::G=.._'b
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rman en seal de entrega

Firma de Auditores
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Firma de Jefe OGPA

D
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