Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
MDICA
NDICE:
9.
Pgina 2
Pgina 3
Apendicite:
1)Sinal de Mc Burney: dor desencadeada pela descompresso
sbita do ponto de McBurney. Sugere apendicite aguda.
*Ponto apendicular ou de Mc Burney: correspondente base
do apndice ileocecal, que se situa a um tero da distncia
entre a espinha ilaca antero-superior e a cicatriz umbilical.
2)Sinal de Blumberg: dor descompresso brusca em qualquer ponto do abdome (inflamao
peritoneal).
3)Sinal de Lapinsky: dor compresso do ceco contra a parede posterior do abdome,
enquanto o doente eleva o membro inferior direito estendido.
4)Sinal do Psoas: dor na flexo da coxa sobre o quadril (rotao
do m. psoas). Paciente colocado em decbito lateral esquerdo,
com a coxa direita fletida,refere dor em QID do abdome quando
a mesma estendida.
Pgina 4
Ascite Quilosa (ascite de contedo linftico): entidade clnica rara, caracterizada por
lquido asctico de aparncia leitosa, com contedo de triglicerdeos maior que 1000
mg/dl ou 2 a 8 vezes acima do nvel plasmtico.
Ascite Hemorrgica
Ascite Exsudativa (alta concentrao de protenas): infeco (Tb,tumor,ascite
pancretica).
Ascite Pancretica: ocorre por derramamento de suco pancretico na cavidade
peritoneal, podendo provocar peritonite qumica.
Ascite Renal
Derrame Pleural:
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 5
Pgina 6
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Pgina 7
1)Manobra de Schuster: paciente em decbito lateral direito com o MID estendido e a coxa
esquerda fletida num ngulo de 90 com o abdome e o MSE elevado com o brao sobre a
cabea,. Por trs do paciente o mdico faz a manobra em garra no rebordo costal esquerdo.
2)Manobra do rechao : colocar uma mo por baixo do paciente no hipocndrio esquerdo e
palpar o abdome nessa mesma regio com a outra mo.
3)Palpao Bimanual: palpao em ponta a partir da crista ilaca direita em direo ao RCE
(com o paciente em decbito lateral direito pode ser feita com uma mo s)
4)Sinal do Tenente: Traube macio na posio de schuster (diferencia esplenomegalia de
ascite).
Hrnia
Manobra de Valsalva: Com o paciente em p pede-se para ele soprar contra a mo. Essa
expirao forada contra a resistncia aumentando a presso abdominal e faz com que a
hrnia se torne palpvel.
Pgina 8
Tamponamento cardaco
Sinais do alrgico:
Conjuntiva hiperemiada
Gotejamento ps-nasal
Rinorria (saudao do alrgico)
Tubrculo de Kaminsky
Cornetos inferiores hiperemiados e hipertrofiados
Prega de Dennie-Morgan,
Clios alongados
Apagamento do sulco labial
Boca entreaberta
Epigstrio: Inervao T6 T7 T8
Mesogstrio: Inervao T9 T10
Hipogstrio: Inervao T11 T12
Pgina 9
Meningite:
1)Rigidez de nuca
2)Sinal de Kerning: paciente em decbito dorsal, maca reta (0), com os
membros inferiores (coxas) fletidos a 90 e faz-se extenso do joelho. Ser
positivo se houver dor ao longo do isquitico e/ou resistncia extenso.
Radiculopatia:
1)Sinal de Lasgue: Com o paciente em decbito dorsal, eleva-se o
membro inferior estendido sobre a baci a (dor na coluna numa
elevao at 60 - compresso do n. citico/ bloqueio e dor at 30hrnia discal)
*Sinal de Bragard: dorsiflexo plantar quando o MI estiver elevado
(confirma Lasgue).
2)Sinal das Pontas: No se consegue andar com um dos calcanhares: compresso da raiz L5 / No se
consegue andar com uma das pontas dos ps: compresso da raiz S1.
3)Sinal do Arco de Corda: levanta-se a perna do paciente, como na manobra de Lasgue, at que a dor
aparea; nesse momento, faz-se uma flexo do joelho. Havendo reduo e/ou desaparecimento da dor,
o sinal considerado positivo para o diagnstico de hrnia discal.
4)Sinal da Campainha:compresso da coluna lombar desencadeando dor no trajeto do nervo citico
(lombocitalgia).
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 10
Pgina 11
2. DOR TORCICA
So causas de dor torcica no isqumica:
Pulmonares
Embolia
Pneumotorax
Pneumonia
Pleurite
H. Pulmonar
DPOC
Asma
Gastrointestinais
Esfago:
- Refluxo
- Espasmo
- Esofagite
Vescula Biliar:
-Clica
-Colecistite
Colangite
lcera pptica
Pancreatite
Parede torcica
Costocondrite
Fratura de costela
Cardiovascular no
isqumico
Disseco da Aorta
Pericardite aguda
Outros
Distrbios da
ansiedade
Outras doenas
psiquitricas
Herps Zoster
Causas Pulmonares:
Dor de origem pleural (pleura parietal) dor geralmente intensa e de incio abrupto, em pontada, que
piora com inspirao profunda ou tosse, o que no ocorre com o movimento ou palpao. Geralmente
bem localizada e segue a distribuio dos nervos intercostais. Tosse, dispnia, macicez percusso,
diminuio do MV e do FTV so outras manifestaes frequentes, dependendo da doena de base.
So tambm causas de irritao pleural e consequente dor pleurtica as pleurites, pneumotrax,
pneumonia e o tromboembolismo pulmonar (TEP). Na hipertenso pulmonar a dor torcica no tem
caracterstica pleurtica, sendo geralmente desencadeada por esforo fsico e aliviada com repouso e
oxigenioterapia, o que pode causar confuso com dor de origem cardaca.
Outro mecanismo de dor, frequentemente associado, o estiramento das paredes das artrias
pulmonares. Paciente com DPOC ou asma podem apresentar dor torcica em pontada ou em aperto,
associada tosse. A causa dessa dor o esforo da musculatura intercostal e abdominal.
Causas Gastrointestinais:
A clica esofagiana causada pelo espasmo esofagiano difuso (EED) possui localizao retroesternal
tpica, intensa e pode irradiar para o restante do trax, dorso, braos e mandbula, durante alguns
segundo a vrios minutos. Em geral ocorre no repouso, mas pode associar deglutio, tenso
emocional e exerccios, e que melhora com nitrato. Ateno, o que nos permite diferenciar clinicamente
o EED da dor cardaca muitas vezes a disfagia, comumente observado no EED.
As doenas das vias biliares, a doena ulcerosa pptica e a pancreatite so causas de dor abdominal, que
podem eventualmente estender ao trax.
Pgina 12
Outras causas:
Ataques de pnico e outros transtornos psquicos so comuns na emergncia. Os sintomas podem ser
relacionados de diferentes formas (queimao, aperto, facada...) e costumam durar mais que 30
minutos. Mais comum na faixa etria jovem e sem fatores de risco cardiovasculares, padro atpico de
dor.
Cardiovascular no isqumico:
- Pericardite: Pode ter evoluo aguda ou subaguda/crnica. Principalmente na forma aguda, o que
melhor caracteriza a pericardite a dor torcica, de localizao precordial ou retroesternal, continua,
tipo pleurtica (piora com a inspirao profunda e tosse), que piora com o decbito dorsal e aliviada na
posio sentada com o tronco inclinado para frente (genopeitoral) ou abraada ao travesseiro. Em
alguns casos a dor pode simular a angina pectoris.
A dispneia tambm uma queixa comum, pois geralmente h irritao da pleura parietal adjacente ao
pericrdio e o indivduo respira superficialmente.
Ao exame fsico, o paciente geralmente est taquicrdico, e algumas vezes, tambm taquipneico. O
achado patognomnico o atrito pericrdico.
Complicaes: tamponamento cardaco: acmulo de liquido pericrdico sobre presso, levando a
compresso de todas as cmara cardacas. Vamos achar pulso paradoxal (reduo da PA sistlica e da
amplitude do pulso arterial durante a inspirao). Triade de Beck (hipotenso arterial + turgncia jugular
+ hipofonese de bulhas). Descenso Y abolido (momento da abertura da tricspide e a sada de sangue do
trio para o ventrculo).
- Pericardite constritiva: pode ocorrer aps qualquer doena pericrdica. TB responsvel por maior
causa dos casos. Ocorre a perda da elasticidade do saco pericrdico devido a processo inflamatrio
crnicos que levam a calcificao e perda total de sua complacncia. Aparece turgncia jugular, knock
pericrdico, sinal de kussmaul (ingurgitamento da veia jugular durante a inspirao) e ascite.
- Disseco artica aguda: Ruptura da camada intima da artria, levando ao desenvolvimento de um
hematoma que disseca a parede artica, criando uma falsa luz que acumula sangue. O local mais
comum de dissecao a parede lateral direita da aorta ascendente. Quadro clnico de dor torcica de
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 13
forte intensidade, anterior e/ou na regio enterescapular, que tambm pode se estender ao abdome.
comum que a dor migre dependendo da progresso da dissecao.
Outras manifestaes dependem do acometimento dos ramos da aorta e da v. artica.
Fatores de risco: HAS; DM; tabagismo; Dislipidemia; Obesidade visceral; Idade > 45 anos para homens
ou > 55 para mulheres; Sedentarismo; Histrico familiar; hipercolesterolemia; sndrome urmica;
infeces; etc.
Coronrias: Coronria Direita (CD) & Coronria Esquerda (CE) Descendente Anterior (DA) + Circunflexa
(Cx).
- territrios de vascularizao:
CD nutre o VD em 70%, mas tambm a poro basal do septo e as paredes posterior e inferior
de VE.
Cx nutre parede lateral de VE em 30%, mas tambm a poro basal do septo e as paredes
posterior e inferior do VE.
DA nutre parede anterior e regio apical do VE, tambm septo IV (exceto poro basal).
A grande manifestao clnica da doena coronariana a angina de peito. A angina tpica aquela que:
(1) definida como desconforto ou doe retroesternal. (2) desencadeada por exerccios ou estresse
emocional. (3) aliviada com repouso ou uso de nitrato. Se no houver o somatrio dessas trs
caractersticas, pode ser angina atpica (se houver somente duas das caractersticas) ou dor torcica no
cardaca (se houver somente uma das trs caractersticas).
Assim, podemos subdividir os quadros anginosos em trs principais:
1. Angina estvel.
2. Sndrome coronariana aguda com supra de ST (SCACSST).
3. Sndrome coronariana aguda sem supra de ST (SCASSST).
Angina estvel: uma breve isquemia. Angina tpica durando entre 2 e 15 minutos, que alivia com
repouso e/ou nitrato. Tambm pode haver equivalente anginoso. ECG e enzimas normais.
SCASSST: Angina Instvel: Isquemia prolongada sem necrose. Angina tpica, geralmente de durao
maior que 20 minutos. ECG normal ou com alteraes isqumicas. No eleva enzimas
SCASSST: IAM sem supra: Isquemia acarretando necrose subendocrdica. semelhante a angina
instvel, porem com elevao das enzimas cardacas.
SCACSST: IAM com supra: Principal evento a necrose transmural. Clnica geralmente parecida com a
angina instvel e IAM sem supra, nos casos mais graves pode abrir quadro com edema agudo de pulmo
ou choque cardiognico. ECG com supra de ST e elevao das enzimas cardacas.
Obs.: Angina de Prinzmetal um tipo especial de angina instvel provocada por vasoespasmo
coronariano sbito, de carter oclusivo, e que se apresenta com sndrome coronariana aguda (dor
anginosa de forte intensidade) e supra de ST no ECG. Como regra, tanto a dor quanto o supra de ST so
transitrios, durando alguns minutos e podem ser revertidos com o uso de nitrato sublingual ou
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 14
nitroglicerina venosa. Este tipo especial de angina predomina entre homens de 45 e 55 anos, sem
fatores de risco para aterosclerose, a no ser o tabagismo.
3. DOR ABDOMINAL
Pgina 15
3) Distrbios vasculares
A dor da embolia ou da trombose da artria mesentrica superior pode apresentar apenas dor contnua,
difusa e leve durante dois ou trs dias antes do aparecimento de colapso vascular ou de achados de
inflamao peritoneal.
A dor abdominal com irradiao para a regio sacra, o flanco ou a genitlia assinala a possvel presena
de aneurisma de aorta abdominal sofrendo ruptura; Essa dor pode persistir por vrios dias antes que a
ruptura e colapso ocorram.
Causas: Embolia ou trombose, ruptura vascular, obstruo por compresso ou toro, anemia
falciforme.
4) Dor referida nas doenas abdominais
A dor referida ao abdmen pode ser proveniente do trax, da coluna vertebral ou dos rgos genitais.
Em todo paciente com dor abdominal deve-se considerar a possibilidade de doena intratorcica,
sobretudo quando a dor se localiza na parte superior do abdmen.
Infarto do miocrdio ou pulmonar, pneumonia, pericardite e doena esofgica so as doenas intra
torcicas que mais simulam emergncias abdominais.
Alm disso o espasmo muscular abdominal aparente produzido pela dor referida diminui durante a fase
inspiratria , mas persiste em ambas as fases respiratrias se for de origem abdominal.
A palpao na rea da dor referida no abdomen no costuma acentuar a dor e, em muitos casos, parece
at alivi-la.
A dor referida proveniente da coluna vertebral que habitualmente envolve compresso ou irritao de
razes nervosas, intensificada por certos movimentos, como tosse, espirro , ou um esforo, e est
associada a hiperestesia nos dermtomos envolvidos.
5) Crises abdominais metablicas
Toda vez que a causa da dor abdominal for obscura, deve-se considerar de origem metablica.
A dor da uremia ou d diabetes inespecfica; e a dor e a hipersensibilidade frequentemente mudam de
localizao e intensidade.
Causas: Diabetes,uremia,hiperlipidemia,porfiria.
Pleurite
Abscesso subdiafragmtico
Hepatite
Pgina 16
2) QSE:
Infarto esplnico
Ruptura esplnica
Abscesso esplnico
Gastrite
lcera gstrica
Pancreatite
Abscesso subdiafragmtico
3) Epigstrica:
Doena ulcerosa pptica
Gastrite
DRGE
Pancreatite
IAM
Pericardite
Ruptura de aneurisma artico
Esofagite
4) QID:
Apendicite
Salpingite
Hrnia inguinal
Gravidez ectpica
Nefrolitase
Doena inflamatria intestinal
5) QIE:
Diverticulite
Salpingite
Hrnia inguinal
Gravidez ectpica
Nefrolitase
Sndrome do intestino irritvel
Doena inflamatrio intestinal
6) Periumbilical
Apendicite inicial
Grastroenterite
Obstruo intestinal
Ruptura de aneurisma artica
7) Dor difusa no localizada:
Gastroenterite
Isquemia mesentrica
Obstruo intestinal
Sndrome do intestino irritvel
Peritonite
Diabetes
Malria
Doenas metablicas
Doenas psiquitricas
Falta
Pgina 17
4. CEFALIA
decorrente da ativao de fibras eferentes primrias que inervam os vasos
sanguneos ceflicos, principalmente os menngeos e os cerebrais. Sendo o resultado da
combinao de fatores genticos e ambientais.
Cefalia Primria: a cefaleia e suas manifestaes constituem o distrbio em si.
Frequentemente resulta em considervel incapacidade e reduo da qualidade de vida.
Cefalia Secundria: causada por distrbios exgenos. Seu tratamento consiste no
diagnostico e tratamento do distrbio subjacente.
- Cefalia Secundria:
Meningite:
- sinais sugestivos: cefaleia aguda e intensa com rigidez de nuca e febre; acentuao frequente
da dor com o movimento dos olhos;
- nesses casos, a puno lombar obrigatria.
- Diagnostico diferencial: Enxaqueca, devido a presena dos sintomas cardinais de cefaleia
latejante, fotofobia, nuseas e vmitos.
Pgina 18
Hemorragia intracraniana:
- sinais sugestivos: cefaleia aguda e intensa COM rigidez de nuca, mas SEM febre.
Tumor cerebral:
- sinais sugestivos: dor maante, profunda e intermitente, de intensidade moderada, que pode
piorar aos esforos ou com mudana de posio; pode ser acompanhada de nuseas e
vmitos; pode perturbar o sono.
- fatores de suspeita de tumor: edema de papila, deficincias neurolgicas, crises de cefaleia
prolongada aps os 45 anos, doena maligna prvia.
Arterite temporal:
- um distrbio inflamatrio das artrias que frequentemente envolve a circulao carotdea
extracraniana.
- mais comum em idosos (+ de 60 anos).
- sintomas tpicos: cefaleia (dor surda e incmoda, que pode ser uni ou bilateral, localizada
principalmente em regio temporal, com inicio explosivo), polimialgia reumtica, claudicao
mandibular, febre e perda de peso. Pode haver tambm hipersensibilidade no couro cabeludo
devido a dor.
- a cefaleia costuma piorar a noite e muitas vezes, agravada com exposio ao frio.
- principal complicao: cegueira. O tratamento com glicocorticoides eficaz na preveno
dessa complicao.
Glaucoma:
- cefaleia debilitante associada a nuseas e vmitos. A cefaleia frequentemente comea com
dor ocular intensa.
- ao exame fsico, o olho costuma mostrar-se eritematoso, com pupila fixa e moderadamente
dilatada. (DOR OCULAR + ERITEMA + MIDRASE + CEFALEIA).
- Cefaleia Primria:
Migrnea / Enxaqueca: 2 causa mais comum de cefaleia.
Pgina 19
Incio
Hipertenso
sub
aracnide
Sbito
Intensidade
Qualidade
++++
Trovoada
Localizao
Holocrania
na
Durao
Horas/dias
Cronicidade
Fatores de
piora
No
Esforo, tosse,
espirro
Sintomas
associados
Rigidez de
nuca, vomito
em jato
Tumor
Tensio
nal
Progressi
vo
Varivel,
final da
tarde
++ a ++++
++ a ++++
Profunda,
Constri
surda
tiva
Holocraniana Bilate
ral, em
faixa
Horas/dias
Horas/
dias
Sim
Sim
Esforo,
Stress
tosse,
espirro
Vomito em
Ausen
jato,
tes
nuseas,
sinal focal,
alt do sono
Meningite
Migrnea
Agudo
Episdica,
por gatilhos
++++
latejante
++++
latejante
Holocraniana
unilateral
Dias
Horas/dias
No
Movimento
Sim
Gatilhos
luz, som,
alcool
Nusea,
vomitos,
perturbaes
visuais,
outros.
Rigidez de
nuca, vomito
em jato,
febre
Pgina 20
Cefaleia em salvas:
- forma rara de cefaleia, que atinge principalmente os homens e tem inicio noturno.
- Dor profunda, em geral retro-orbital, frequentemente de intensidade excruciante, no
flutuante e de caracterstica explosiva.
- apresenta periodicidade, ou seja, pelo menos uma das crises dirias recorre
aproximadamente na mesma hora todo dia.
- est associada a rinorria, lacrimejamento ou hiperemia conjuntival e ptose.
- os pacientes tendem a se movimentar durante as crises, movendo ritmadamente para tentar
obter alivio, e alguns podem se tornar agressivos.
Hemicraniana paroxstica:
- episdios de cefaleias unilaterais, graves, frequentes e de curta durao.
- assim como a cefaleia em salvas, a dor tende a ser retro-orbital e pode estar associada a
fenmenos como lacrimejamento e congesto nasal.
Pgina 21
- cefaleia associada a atividade sexual. Geralmente comea como uma cefaleia bilateral surda
que subitamente se torna intensa aps o orgasmo.
- Tratamento: propranolol, indometacina e ergotamina (devem ser administradas de 30 a 45
minutos antes da atividade sexual).
Cefaleia do sono:
- cefaleia que ocorre principalmente em idosos, que persistem de 15 a 60 minutos,
despertando o paciente a mesma hora toda noite.
- so difusas, bilaterais e latejantes.
sncope
desequilbrio
sensaes ceflicas variadas
vertigem
Pgina 22
ventricular nos jovens e bloqueio trioventricular nos idosos, e nos casos de sncope aos
esforos deve-se pensar em estenose mitral ou artica.
3) Sensaes ceflicas variadas: usada para descrever uma srie de sintomas vagos, que
muitas vezes so definidos pelos pacientes como uma sensao de cabea vazia. Podem ser
provocados por hiperventilao, hipoglicemia, sintomas somticos de depresso, ansiedade e
esquizofrenia
.
4)Vertigem: a responsvel por aproximadamente 54% dos casos onde a queixa do paciente
tontura. Caracteriza-se principalmente pela falsa sensao de movimento, usualmente
rotacional (o paciente tem a sensao de estar girando em torno do ambiente ou vice-versa),
agravada pela movimentao da cabea ou pela mudana de posio, associada a outros
sintomas como nuseas, vmito, diaforese, instabilidade postural, zumbido, hipoacusia e sinais
neurolgicos focais.
Uma vez determinado que o paciente tenha vertigem, o prximo passo esclarecer a
topografia, ou seja, se a vertigem central ou perifrica.
Pgina 23
Manobra de Nylen-Brny
Pgina 24
Pgina 25
6. DISTRBIOS DO SONO
Queixas comuns: insnia, sonolncia durante o dia, fadiga, sonambulismo, ronco e etc.
- A anamnese (incluindo relato do cnjuge) a base para diagnstico. Para investigar
distrbios especficos como apnia do sono e narcolepsia, h necessidade de proceder ao
registro objetivo do sono em laboratrio especifico. Cerca de 80% dos pacientes com
transtornos mentais queixam-se de problemas no sono. O diagnstico subjacente pode ser
depresso, ansiedade ou esquizofrenia.
Pgina 26
7. DISPNIA
Experincia subjetiva de desconforto respiratrio, com diferentes graus de qualidade e
intensidade. derivada de interaes entre mltiplos fatores fisiolgicos, psicolgicos, sociais
e ambientais.
Fisiopatologia:
Sensao respiratria de desconforto: estimulo de receptores perifricos ativao
neurolgica processamento do estimulo no SNC reaes do individuo.
A atividade motora respiratria comandada por neurnios do bulbo. As descargas
respiratrias eferentes ativam os msculos respiratrios, que expandem a caixa torcica,
inflam os pulmes e levam ventilao.
Avaliao da dispnia:
Tipo de sensao:
Pgina 27
Diagnostico diferencial: devemos diferenciar a dispnia de outros sintomas que costumam ser
equivalentes para os pacientes, como, sensao de cansao, esforo, sufocao, aperto no
peito.
Outros: numero de crises e periodicidade, fatores desencadeantes, fatores atenuantes,
sintomas que acompanham, durao.
Dispneia do trato respiratrio:
Doenas das vias respiratrias: a asma e DPOC, caracterizam-se por obstruo do fluxo
expiratrio, que geralmente causa hiperinsuflao dos pulmes e distenso das paredes
torcicas. A sensao de constrio torcica e a hiperventilao provavelmente se devem
estimulao dos receptores pulmonares.
Doenas da parede torcica: os distrbios que enrijecem a parede torcica ou que
enfraquecem os msculos respiratrios tambm esto associados ao aumento do esforo para
respirar.
Doenas do parnquima pulmonar: as doenas pulmonares intersticiais, que podem ser
causadas por infeces, exposio ocupacional ou distrbios autoimunes, esto associadas ao
aumento da rigidez dos pulmes e acentuao do esforo para respirar.
Dispneia do sistema cardiovascular:
Doenas das cmaras cardacas esquerdas: as anormalidades miocrdicas causadas pela
doena arterial coronariana e pelas miocardiopatias no isqumicas aumentam o volume
diastlico final do VE e provocam elevaes das presses diastlica final dessa cmara e dos
capilares pulmonares. Essas presses altas causam edema intersticial e estimulam os
receptores pulmonares e, deste modo, provocam dispneia.
Doena dos vasos sanguneos pulmonares: a doena pulmonar tromboemblica e as doenas
primarias da circulao pulmonar (hipertenso pulmonar, vasculite) causam dispneia porque
aumentam a presso arterial pulmonar e estimulam os receptores pulmonares. A
hiperventilao comum e alguns pacientes podem ter hipxia.
Doenas do pericrdio: a pericardite constritiva e o tamponamento pericrdico esto
associados s elevaes das presses intracardacas e vasculares pulmonares, que
provavelmente so responsveis pela dispneia observada nesses distrbios.
Pgina 28
8. TOSSE E HEMOPTISE
TOSSE: Perguntas Essenciais
Idade.
Durao da tosse.
Dispneia (em repouso ou com esforo).
Histria de uso de cigarro.
Consideraes gerais
A tosse fornece uma funo protetora essencial para as vias respiratrias e pulmes humanos. Sem um
reflexo de tosse efetivo, corremos o risco de reter secrees e material aspirado nas vias respiratrias,
predispondo a infeco, atelectasia e comprometimento respiratrio. No outro extremo, a tosse muitas
vezes um indcio da presena de doena respiratria.
A tosse afeta de maneira adversa as interaes pessoais e relacionadas com o trabalho, interrompe o sono
e, com frequncia, causa desconforto da garganta e da parede torcica. A maioria das pessoas que procura
os cuidados mdicos para a tosse aguda deseja o alvio do sintoma; poucas se preocupam com a doena
grave. A tosse resulta da estimulao mecnica ou qumica de receptores nervosos aferentes na rvore
brnquica. A tosse efetiva depende de um arco reflexo aferente-eferente intacto, da fora adequada dos
msculos expiratrios e da parede torcica e da produo e depurao mucociliar normais.
Manifestaes clnicas
A. Sintomas:
Fazer a diferenciao das sndromes de doena com tosse aguda (< 3 semanas), subaguda (3-8 semanas) e
crnica (> 8 semanas) constitui primeira etapa til na avaliao.
1. Tosse aguda Em adultos saudveis, as sndromes de tosse mais aguda devem-se s infeces virais do
trato respiratrio. As manifestaes adicionais da infeco, como febre, congesto nasal e dor na garganta,
ajudam a confirmar o diagnstico. A dispneia (em repouso ou aos esforos) pode refletir uma condio
mais grave, sendo que o exame adicional deve incluir a avaliao da oxigenao (oximetria de pulso ou
medio da gasometria arterial), do fluxo de ar (fluxo mximo ou espirometria) e da doena
parenquimatosa pulmonar (radiografia de trax). A asma com tosse variante deve ser considerada nos
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 29
adultos com tosse noturna proeminente. As causas incomuns da doena da tosse aguda devem ser
suspeitadas naqueles com cardiopatia (ICC) ou febre do feno (rinite alrgica) e naqueles com fatores de
risco ambientais (como os trabalhadores em fazendas).
2. Tosse subaguda (persistente) e crnica A tosse decorrente da infeco aguda do trato respiratrio
resolve-se dentro de 3 semanas na grande maioria dos pacientes (> 90%). A infeco por coqueluche deve
ser considerada em adolescentes e adultos que se apresentam com tosse subaguda ou crnica que dura > 3
semanas.
Quando no h terapia com inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA), infeco do trato
respiratrio aguda ou anormalidades da radiografia de trax, a maioria dos casos de tosse persistente e
crnica se deve ou exacerbada pelo gotejamento nasal posterior, asma ou doena de refluxo
gastresofgico (DRGE). Uma histria de congesto nasal ou sinusal, sibilncia ou pirose deve direcionar a
avaliao e o tratamento subsequentes, embora essas condies causem, com frequncia, a tosse na
ausncia de sintomas tpicos. A dispneia em repouso ou aos esforos no comumente reportada entre os
pacientes com tosse persistente. O relato de dispneia exige a avaliao para outras evidncias de doena
pulmonar crnica, ICC ou anemia.
O carcinoma broncognico suspeitado quando a tosse acompanhada por perda de peso inexplicada e
febres com sudorese noturna, em especial nas pessoas com exposies ocupacionais ou ao cigarro
significativas. A tosse persistente e crnica acompanhada por secrees mucosas excessivas aumenta a
probabilidade de DPOC, principalmente entre fumantes, ou de bronquiectasia em pacientes com histria
de pneumonia recorrente ou complicada; as radiografias de trax so valiosas no diagnstico.
B. Exame fsico:
O exame fsico pode direcionar os exames diagnsticos subsequentes. A pneumonia suspeitada quando a
tosse aguda for acompanhada por anormalidades dos sinais vitais (taquicardia, taquipneia, febre). Os
achados sugestivos de consolidao do espao areo (estertores, sons respiratrios diminudos, frmito,
egofonia) constituem preditores significativos da PAC. O escarro purulento est associado a infeces
bacterianas nos pacientes com doena pulmonar estrutural (p. ex., DPOC, fibrose cstica). A sibilncia e os
roncos so achados frequentes nos adultos com bronquite aguda.
Em pacientes com tosse persistente deve-se procurar a evidncia de sinusite crnica, contribuindo para a
sndrome do gotejamento nasal posterior ou para a asma. Os sinais torcicos e cardacos podem ajudar a
diferenciar a DPOC da ICC. Nos pacientes com tosse e dispneia, um teste do fsforo normal (capacidade de
apagar um fsforo a 25 cm de distncia) e a altura larngea mxima > 4cm (medida desde a incisura esternal
at a cartilagem cricoide no final da expirao) diminuem substancialmente a probabilidade de DPOC. De
maneira similar, a presso venosa jugular normal e o refluxo hepatojugular negativo diminuem a
probabilidade de ICC biventricular.
C. Exames diagnsticos:
1. Tosse aguda A radiografia de trax deve ser considerada para qualquer adulto com tosse aguda que
mostre sinais vitais anormais ou no qual o exame de trax for sugestivo de pneumonia. Nos pacientes com
dispneia, a oximetria de pulso e o fluxo mximo ajudam a excluir a hipoxemia ou a doena obstrutiva da via
area. Nos surtos de influenza documentados, o valor preditivo positivo do diagnstico clnico da influenza
se aproxima de 70% e, comumente, diminui a utilidade dos testes diagnsticos rpidos.
2. Tosse persistente e crnica A radiografia de trax est indicada quando a tosse ps-infecciosa ou
relacionada terapia com inibidor da ECA est excluda pela histria ou por exames diagnsticos adicionais.
Quando se suspeita da infeco por coqueluche, o teste deve ser realizado usando a reao em cadeia da
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 30
polimerase em um swab nasofarngeo ou com amostra de lavagem nasal tendo em mente que a
capacidade de detectar a coqueluche diminui medida que a durao da tosse aumenta. Quando a
radiografia de trax for normal, o gotejamento nasal posterior, a asma e a DRGE so as causas mais
provveis. A presena dos sintomas tpicos dessas condies direciona a avaliao posterior ou a terapia
emprica, embora os sintomas tpicos estejam frequentemente ausentes. No entanto, o tratamento
emprico com um regime de fora mxima para o gotejamento nasal posterior, a asma ou a DRGE por 24
semanas uma conduta recomendada, pois no significa que eles constituem a etiologia da doena da
tosse. As condutas alternativas para identificar os pacientes portadores de tosse responsiva ao
corticosteroide incluem examinar o escarro induzido para contagens aumentadas de eosinfilos (> 3%);
medir os nveis aumentados de xido ntrico expirados; ou realizar uma tentativa emprica de prednisona,
30mg/dia por 2 semanas. A espirometria pode ajudar a identificar a obstruo das grandes vias areas nos
pacientes que apresentam tosse persistente e sibilncia e que no esto respondendo ao tratamento da
asma. Quando as tentativas de tratamento emprico no so valiosas, a avaliao adicional com pH,
manometria, endoscopia, deglutio de brio, tomografia computadorizada (TC) dos seios paranasais ou TC
torcica de alta resoluo pode identificar a etiologia.
Diagnstico diferencial
A. Tosse aguda: Infeco aguda do trato respiratrio, asma, rinite alrgica e ICC, entre outras etiologias
menos comuns.
B. Tosse persistente e crnica: Exposies ambientais (fumaa de cigarro, poluio do ar), infeco por
coqueluche, sndrome do gotejamento nasal posterior (ou sndrome da tosse da via area superior),
asma, DRGE, DPOC, bronquiectasia, bronquite eosinoflica, tuberculose ou outras infeces crnicas,
doena pulmonar intersticial e carcinoma broncognico. A DPOC uma causa comum de tosse
persistente entre pacientes > 50 anos de idade. A tosse persistente tambm pode ser psicognica.
Tratamento
A. Tosse aguda
O tratamento da tosse aguda deve visar etiologia subjacente da doena, ao prprio reflexo de tosse e a
quaisquer fatores adicionais que exacerbem a condio. Quando a influenza diagnosticada, o tratamento
com amantadina, rimantadina, oseltamivir ou zanamivir igualmente efetivo (reduo de 1 dia na durao)
quando iniciado dentro de 3048 horas do incio dos sintomas, embora o tratamento seja recomendado
independentemente da durao da infeco quando os pacientes se apresentam com doena grave,
exigindo hospitalizao. Alm disso, no quadro da influenza por H1N1, os inibidores da neuraminidase
constituem o tratamento preferido em virtude da resistncia amantadina/rimantadina. No quadro de
surtos ou infeco documentada por Chlamydia ou Mycoplasma, os antibiticos de primeira linha incluem a
eritromicina, 250mg VO, 4x/dia por 7 dias, ou a doxiciclina, 100mg VO, 2x/dia por 7 dias. Nos pacientes
diagnosticados com bronquite aguda, a terapia com agonista 2 inalado reduz a gravidade e a durao da
tosse em alguns pacientes. A evidncia sustenta um modesto benefcio do dextrometorfano sobre a
intensidade da tosse nos adultos com tosse decorrente de infeces agudas do trato respiratrio. O
tratamento do gotejamento nasal posterior (com anti-histamnicos, descongestionantes ou corticosteroides
nasais) ou da DRGE (com bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prtons), quando acompanhando a
doena da tosse aguda, tambm pode ser valioso.
Pgina 31
HEMOPTISE
Perguntas Essenciais
Histria de tabagismo.
Febre, tosse e outros sintomas de infeco do trato respiratrio inferior.
Sangramento nasofarngeo ou gastrintestinal.
Consideraes gerais
A hemoptise a expectorao de sangue do trato respiratrio. Ela pode surgir de qualquer parte do trato
respiratrio, dos alvolos at a glote. importante, contudo, distinguir hemoptise de epistaxe
(sangramento da nasofaringe) e de hematmese (sangramento do TGI superior). comumente classificada
como comum, branda ou macia a ltima, definida como > 200600 mL em 24 horas. A hemoptise macia
pode ser definida de maneira til como qualquer quantidade que hemodinamicamente significativa ou
ameace a ventilao.
Os pulmes so supridos por uma circulao dupla. As artrias pulmonares originam-se do ventrculo
direito para suprir o parnquima pulmonar em um circuito de baixa presso. As artrias brnquicas se
originam da aorta ou de artrias intercostais e carregam o sangue sob presso sistmica at as vias areas,
vasos sanguneos, hilos e pleura visceral. Embora a circulao brnquica represente apenas 12% do fluxo
sanguneo pulmonar total, ela pode aumentar drasticamente sob condies de inflamao crnica p. ex.,
bronquiectasia crnica e, com frequncia, a origem da hemoptise.
As causas da hemoptise podem ser classificadas sob o ponto de vista anatmico. O sangue pode originar-se
das vias areas na DPOC, na bronquiectasia e no carcinoma broncognico; a partir da vasculatura pulmonar
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 32
B. Exame fsico
Pulso elevado, hipotenso e saturao de oxignio diminuda sugerem uma hemorragia de grande volume
que assegura a avaliao e estabilizao de emergncia. As narinas e a orofaringe devem ser
cuidadosamente inspecionadas para identificar uma origem potencial na via area superior para o
sangramento. Os exames torcico e cardaco podem revelar a evidncia de ICC ou de estenose mitral.
C. Exames diagnsticos
A avaliao diagnstica deve incluir uma radiografia de trax e um hemograma completo. As provas de
funo renal, o exame de urina e os exames de coagulao so apropriados em circunstncias especficas. A
hematria que acompanha a hemoptise pode ser um indcio de sndrome de Goodpasture ou vasculite. A
broncoscopia flexvel revela o cncer endobrnquico em 36% dos pacientes com hemoptise portadores de
uma radiografia de trax normal (no lateralizante). Quase todos esses pacientes so fumantes com > 40
anos de idade, e a maioria apresentar sintomas por > 1 semana. A broncoscopia est indicada para esses
pacientes. A TC de trax de alta resoluo complementa a broncoscopia e deve ser fortemente considerada
em pacientes com radiografia de trax normal e baixo risco para a malignidade. Ela pode visualizar a
bronquiectasia insuspeita e as AVMs e mostrar as leses endobrnquicas centrais em muitos casos. A TC
de trax de alta resoluo o exame de escolha para a suspeita de pequenas malignidades perifricas. A
angiografia pulmonar por TC helicoidal tornou-se o exame de escolha inicial para examinar pacientes com
suspeita de embolia pulmonar, embora se deva ter cautela para evitar grandes cargas de contraste nos
pacientes com doena renal crnica mesmo branda (creatinina srica > 2,0 g/dL ou creatinina com elevao
rpida na faixa normal).
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 33
Tratamento
A hemoptise macia comporta risco de vida. A via area deve ser protegida com intubao endotraqueal, a
ventilao deve ser garantida e a circulao efetiva deve ser mantida. Quando a localizao do stio de
sangramento conhecida, o paciente deve ser colocado na posio de decbito dorsal com o pulmo
afetado em posio dependente. A hemorragia incontrolvel exige broncoscopia rgida e parecer cirrgico.
Nos pacientes estveis, a broncoscopia flexvel pode localizar o stio do sangramento, sendo que a
angiografia pode embolizar as artrias brnquicas envolvidas. A princpio, a embolizao efetiva em 85%
dos casos, embora a reincidncia do sangramento possa acontecer em at 20% dos pacientes durante o
ano seguinte.
Quando encaminhar?
Quando a avaliao broncoscpica do trato respiratrio inferior necessria, encaminhe os pacientes
para um pneumologista.
Os pacientes devem ser encaminhados para um otorrinolaringologista para avaliao da origem do
sangramento no trato respiratrio superior.
Os pacientes com coagulopatia grave devem ser encaminhados para um hematologista.
Quando internar?
Para estabilizar o processo hemorrgico nos pacientes em risco de ou em hemoptise macia.
Para corrigir a coagulao desordenada (fatores de coagulao ou plaquetas, ou ambas).
Para estabilizar a troca gasosa.
DISPNIA
Caracterizada por ser uma dificuldade de respirar, com causas mltiplas, como afeces das
vias respiratrias, pleura, pulmes, corao, mediastino. Pode ser quantificada quanto a sua
intesidade:
Aos grandes esforos: Dispnia acima dos esforos habituais. Ex: Subir um vo de
escadas.
Aos mdios esforos: Aparece com atividades habituais que antes realizadas sem
dificuldade. Ex: Andar do ponto de nibus at o trabalho.
Aos pequenos esforos: Surge com atividades rotineiras da vida. Ex: Pentear o cabelo,
comer.
Ao repouso: Mesmo durante o repouso absoluto a dispnia est presente. Pode ser
qualificada quanto ao seu tipo:
Ortopnia: Dispnia que aparece quando o paciente est deitado, sendo
necessrio levantar-se para obter melhor.
Pgina 34
NUSEAS E VMITOS:
Etiologia:
a) Intraperitoneal: Apendicite, pancreatite, gastroenterite.
b) Extraperitoneal: Cinetose, SNC, glomerulonefrite
c) Medicamentosa ou Toxinas
Complicaes:
a)
b)
c)
d)
Distrbios eletrolticos
Sndrome de Mallory Weiss
Aspirao
Sndrome de Boerhaave
Tratamento:
1) Antagonista dos receptores H1
a) Meclizina (Meclin)
b) Dimetridrato (Dramin)
c) Prometrazina (Fenergan)
d)
-So utilizados para Gravidez e Cinestose.
-Efeito adverso: Sonolncia
2) Antagonistas de receptores D2
a) Metroclopramida (Plasil)
- utilizado para substncias txicas/toxinas.
- Atravessam a BHE
- Efeito adverso: Acatisia, distonia
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 35
10. EDEMA
Edema o excesso de lquido acumulado no espao intersticial ou no interior das prprias
clulas. Pode ocorrer em qualquer stio do organismo, mas do ponto de vista semiolgico,
interessa-nos apenas o edema cutneo, ou seja, a infiltrao de lquido no espao intersticial
dos tecidos que constituem a pele e o tecido celular subcutneo.
O paciente queixa como: INCHAO, o peso corporal pode aumentar at 10% do total sem
evidencia clinica.
FISIOPATOLOGIA :
Mecanismos principais envolvem o equilbrio que regula o intercambio de lquidos entre o
compartimento intravascular e o intersticial, em nvel capilar.
Fatores fundamentais:
1. Presso hidrosttica: expulsa gua e eletrlitos para fora da luz capilar;
2. Presso onctica: presso das protenas se ope a presso hidrosttica;
3. Permeabilidade capilar: membrana semipermevel: permevel a gua e eletrlitos,
impermevel a protenas;
4. Fluxo linftico;
5. Osmolaridade intra e extravascular.
Foras de Starling regulam a disposio de lquidos entre interstcio e plasma;
Na extremidade arterial do capilar a presso hidrosttica > que a onctica , de modo que o
liquido intravascular passa para o espao intersticial;
Na extremidade venosa, sendo a presso hidrosttica < que a onctica, ocorre reabsoro do
liquido intersticial para o intravascular.
Pgina 36
Este delicado balano de foras faz com que haja permanente circulao de liquido do tecido
intersticial em torno dos capilares nas duas extremidades.
FISIOPATOLOGIA DO EDEMA:
As foras que atuam ao nvel dos capilares regulando a passagem de gua e de eletrlitos de
um compartimento para outro agem:
Por si mesmas ou
Em obedincia a mecanismos humorais, tais como a aldosterona ou substncias tipo
histamina.
TIPOS
Pgina 37
INVESTIGAO SEMIOLGICA
Anamnese: Tempo de durao, localizao e evoluo.
Exame fsico: Investiga-se os seguintes parmetros:
1)Localizao e distribuio
2)Intensidade
3)Consistncia
4)Elasticidade
5)Temperatura da pele circunjacente
6)Sensibilidade da pele circunjacente
7)Outras alteraes da pele adjacente
1)Localizao e distribuio:
Pgina 38
Havendo edema, ao ser retirado o dedo v-se uma depresso, no local comprimido, que
costuma ser chamada de fvea ou cacifo.
Estabelece-se a intensidade do edema referindo-se profundidade da fvea graduada em
cruzes (+,++,+++,++++).
Pesar o paciente diariamente 1 vez/dia, pela manh ou noite. Variaes muito acentuadas
dom peso traduzem reteno ou eliminao de gua.
Medir o permetro da regio edemaciada, e comparando-se um lado com o outro em dias
sucessivos.
3)Consistncia:
A mesma manobra adotada para avaliar a intensidade serve tambm para investigar a
consistncia do edema, a qual pode ser definida como o grau de resistncia encontrado ao se
comprimir a regio edemaciada.
Classifica-se em dois tipos:
Pgina 39
4)Elasticidade:
Ao se avaliar a intensidade e a consistncia, verifica-se tambm, a elasticidade. Esta indicada
no s pela sensao percebida pelo dedo que comprime, mas principalmente observando-se
o retorno da pele posio primitiva quando se termina a compresso.
Dois tipos so encontrados:
Edema inelstico: aquele cuja pele comprimida demora a voltar posio primitiva,
ou seja, a depresso persiste por certo tempo.
EDEMA GENERALIZADO:
As principais causas so:
Pgina 40
Insuficincia cardaca;
Cirrose heptica; hepatite crnica; desnutrio proteica;
Fenmenos angioneurticos (edema alrgico);
gravidez; toxemia gravdica; edema pr-menstrual; climatrio;
Obesidade;
Medicamentos (corticosterides, anti-inflamatrios, antagonistas do clcio)
Qualquer que seja a causa do edema, h sempre participao de dois ou mais mecanismos
com predomnio de um ou outro. No entanto, a reteno de sdio e gua constitui fator
importante em todo edema generalizado.
1) Edema Renal
Sndrome Nefrtica, Sndrome Nefrtica, IRA E IRC, Pielonefrite.
Fisiopatologia:
Reteno de sdio e gua por desequilbrio glomerulotubular
Na sndrome nefrtica, outro fator importante o aumento da
permeabilidade capilar.
Na sndrome nefrtica o hiperaldosteronismo secundrio e a
hipoproteinemia tem papel importante papel fisiopatolgico.
Caracteristicas do edema:
2)
Edema na ICC
Constitui um dos sinais cardinais da ICC
Fisiopatologia:
Aumento da presso hidrosttica associada reteno de sdio e
gua. provvel, tambm, aumento da permeabilidade capilar
por ao do fator natriurtico atrial.
Na 1 fase se deve estase renal e diminuio do dbito
cardaco. Posteriormente ha um aumento secundrio da produo
de aldosterona.
O aumento da presso hidrosttica, por sua vez, reflete o aumento da presso venosa, que o
denominador comum de todos os sinais de insuficincia ventricular direta.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 41
Caracteristicas:
Generalizado
Predominando MMII
Vespertino mais observado no perodo da tarde aps o paciente manter-se de p por
vrias horas. Nos pacientes acamados a reteno hdrica se acumula na regio prsacra.
Varia de intensidade, mole, inelstico, indolor, e a pele adjacente pode apresentar-se
lisa e brilhante.
Pgina 42
5) Linfedema
designao para edema originado nas afeces dos vasos
linfticos.
Depende da causa e do tempo da obstruo dos canais linfticos
(ps-erisipela, filariose, ps mastectomia)
Caractersticas:
localizado, duro, inelstico, indolor, e com francas
alteraes da textura e da espessura da pele, que se
torna grossa hiperpigmentada e spera.
Nos casos avanados, configura o quadro chamado
elefantase.
6) Mixedema:
Forma particular de edema observado na hipofuno tireoidiana. No se trata de reteno
hdrica conforme ocorre nos edemas de maneira geral. H deposio de substncia
mucopolissacardica (glicoprotenas) no espao intersticial e reteno de gua posteriormente.
Caractersticas:
7) Gravidez:
Normal, no raro aparecer um discreto edema, principalmente nos MMII.
Toxemias gravdicas o edema quase sempre intenso, e sua explicao fisiopatolgica reside
nas alteraes renais nefropatia gravdica combinadas com as modificaes hormonais
advindas da prpria gravidez.
8) Edema pr-menstrual: Surge na semana que antecede a menstruao.
9) Climatrio: O edema que acompanha as alteraes que advm no climatrio.
10) Desnutrio proteica:
Tambm chamado edema carencial ou discrsico. Considera-se
fator primordial na sua produo a diminuio da presso
osmtica das protenas plasmticas, uma decorrncia da ingesto
reduzida dessas substncias. Por isso designado tambm edema
da fome crnica.
Caractersticas:
Generalizado, predominando nos membros inferiores;
mole, inelstico, indolor;
No costuma ser de grande intensidade.
EDEMA LOCALIZADO
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 43
Principais causas:
Varizes
Flebites
Trombose venosa
Processos inflamatrios
Edema postural o que ocorre nos membros inferiores das pessoas que permanecem
por longo tempo na posio de p ou que ou que ficam com as pernas pendentes por
vrias horas, como acontece em viagens longas. Decorre de aumento da presso
hidrosttica. localizado, discreto, mole, indolor e desaparece rapidamente na posio
deitada.
1) Flebedema (edema varicoso):
A pele pode estar plida ou com tonalidade ciantica (devido a estase venosa).
Classicamente estas condies so chamadas: flegmasia alba dolens e flegmasia
cerulea dolens.
Pgina 44
3) Edema inflamatrio:
Edema muscular:
identificado pela palpao da massa muscular, comparando com outro membro
Sinal da Bandeira (1) dor na panturrilha palpao ou mobilizao da musculatura, com
empastamento da musculatura.
Sinal de Homans (2) que consiste na dorso flexo do p sobre a perna e o doente
refere dor na massa muscular da panturrilha ou dor palpao da panturrilha.
Sinal de Bancroft (3): dor compresso da musculatura da panturrilha e
Sinal de Olow, quando palpado contra a estrutura ssea o doente refere dor.
Sinal de Lwemberg: dor a compresso da panturrilha pelo esfigmomanmetro na
panturrilha com presso entre 60 e 180mmHg, numa pessoa sem trombose suporte
bem um presso de 250mmHg .
Pgina 45
ACHADOS CLNICOS
Idade do paciente: a faixa etria um fator importante para se conhecer a causa da
poliartrite. Na faixa etria peditrica, deve-se lembrar de febre reumtica aguda, prpura
de Henoch-Schnlein e AIJ (AIJ). Na adolescncia e em adultos, assume importncia o lpus
eritematoso sistmico (LES), as poliartrites reativas (rubola, parvovrus B 19, hepatite B,
gonococos, entre outras) e a artrite reumatoide (AR). Nos idosos, AR e osteoartrite (OA) so
frequentes.
Sexo: h uma predominncia do sexo feminino no LES e AR, e do sexo masculino nas
espondiloartropatias.
Sintomas constitucionais: se houver febre, emagrecimento, anorexia e mal-estar, os
processos infecciosos devem ser afastados inicialmente; em seguida as artropatias
inflamatrias entram no diagnstico diferencial e, finalmente, as neoplasias.
Padro evolutivo de acometimento articular: o padro migratrio evidenciado em febre
reumtica e artrite associada a gonococos. A OA poliarticular, a AR e a AIJ apresentam um
padro predominantemente aditivo. Artrite induzida por cristais, febre familial do
Mediterrneo, LES e reumatismo palindrmico manifestam habitualmente um padro
recorrente.
Durao dos sintomas: os casos de poliartrite aguda so decorrentes de febre reumtica
aguda, lpus eritematoso sistmico, artrites reativas, vasculites (p. ex.: prpura de HenochSchnlein, poliarterite nodosa, arterite de Takayasu) e leucoses. Os casos crnicos ocorrem
na AIJ, AR e OA.
EXAME FSICO
O exame fsico completo essencial. A pesquisa de leses de psorase, vasculites, alopcia,
lceras orais e genitais, alteraes ungueais, fraqueza muscular, sopros e palpao dos pulsos
arteriais so fundamentais. Um cuidadoso exame neurolgico deve tambm ser realizado.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 46
Febre Reumtica
Acometimento articular (artralgia ou artrite) em LES est presente em cerca de 75 a 80% dos
casos no momento do diagnstico ou durante o curso da doena. Habitualmente, os pacientes
apresentam uma poliartrite simtrica, migratria ou aditiva envolvendo pequenas e grandes
articulaes, que no causa eroso e raramente causa deformidade articular (artropatia tipo
Jaccoud). A artrite pode ser aguda, intensamente dolorosa e recorrente, semelhante
observada na febre reumtica, ou excepcionalmente tornar-se crnica, como na AR.
o
Artrite Reumatide
Qualquer articulao sinovial pode ser acometida, com envolvimento preferencial das
pequenas articulaes das mos e ps (70% dos casos). Entretanto, em 1/3 dos pacientes, a
doena pode estar limitada a uma ou duas articulaes, geralmente envolvendo joelhos. Com
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 47
AIJ
Trata-se de artrite crnica em uma ou mais articulaes, com incio antes dos 16 anos de
idade. Pode se manifestar de uma forma oligo ou poliarticular.
o
Osteoartrite
Espondiloartropatias
Reumatismo Palindrmico
Ocorre principalmente nos homens de meia-idade e idosos. O ataque recorrente lembra uma
crise de gota, atingindo o mximo em at 3 dias, iniciando-se ao fim da tarde. Pelo menos 5
episdios de oligoartrite ou poliartrite por ano so necessrios para o diagnstico em 3 ou
mais articulaes, em diferentes ataques. As articulaes mais comprometidas so joelhos,
punhos, dorso das mos, metacarpofalangeanas, interfafalangeanas proximais, tornozelos,
ombros, cotovelos, articulaes temporomandibulares ou esternoclaviculares, quadris,
pequenas articulaes dos ps e coluna cervical, nessa ordem de envolvimento. A PCR e a VHS
podem se elevar levemente durante os ataques e encontram-se normais nos perodos
intercrticos.
Artrites Microcristalinas
Pgina 48
Vasculites
As principais vasculites que cursam com oligoartrites ou poliartrites agudas so: prpura de
Henoch-Schnlein, poliarterite nodosa e arterite de Takayasu.
EXAMES COMPLEMENTARES
Nas poliartrites ou oligoartrites, o hemograma pode evidenciar anemia de doena crnica,
leucocitose com neutrofilia nos casos de forma sistmica da AIJ, doena de Still do adulto, AR,
febre reumtica e microcristalinas. A plaquetose pode ser evidenciada na forma sistmica da
AIJ, AR e doena de Still do adulto. Anemia hemoltica autoimune, plaquetopenia, leucopenia
e/ou linfopenia podem ser encontradas nos pacientes com lpus eritematoso sistmico.
Bicitopenia pode ocorrer tambm nas leucoses e no lpus eritematoso sistmico.
As provas de atividade inflamatria podem encontrar-se elevadas, tanto a PCR como a VHS. A
dosagem sangunea e urinria do cido rico est indicada nos casos de suspeita de gota.
O FR est presente em at 90% dos pacientes com AR e 95% da sndrome de Sjgren. O fator
antincleo observado em 95 a 100% dos casos de lpus eritematoso sistmico, em at 60%
dos casos de AR e em at 88% dos casos com uvete anterior (iridociclite) associada AIJ forma
oligoarticular.
A radiografia simples na fase aguda habitualmente s demonstra aumento dos tecidos moles.
Na suspeita de neoplasias sseas, AR, AIJ, espondiloartropatias e pseudogota, esse exame
torna-se de grande validade.
A angiorressonncia ou a arteriografia so fundamentais para o diagnstico de arterite de
Takayasu e poliarterite nodosa sistmica. A bipsia cutnea pode auxiliar no diagnstico das
vasculites e do lpus eritematoso sistmico.
TRATAMENTO
O tratamento da oligoartrite ou poliartrite aguda ou crnica depende essencialmente de seu
reconhecimento etiolgico.
Nos casos de febre reumtica, a pronta introduo do AINH (naproxeno) melhora as artrites
entre 24 e 72 horas; os corticosteroides esto indicados nos casos com cardite. No lpus
eritematoso sistmico com predomnio das artrites, est indicado o uso de AINH associado aos
antimalricos (difosfato de cloroquina ou sulfato de hidroxicloroquina); os corticosteroides
esto indicados na presena de outras manifestaes sistmicas associadas ou quadros com
risco de morte. Na artropatia microcristalina, o tratamento com AINH o de primeira escolha,
sendo o uso de corticosteroides reservado para os indivduos com contra-indicao aos AINH.
O uso de colchicina est praticamente abandonado na fase aguda devido dificuldade
posolgica e aos inmeros eventos adversos desta droga.
O repouso relativo est indicado nos casos de poliartrite ou oligoartrite. Nos casos de fraturas
associadas e tumores osteoarticulares, o indivduo deve ser referenciado a um ortopedista
para efetuar o tratamento adequado.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 49
Nos casos onde foi diagnosticada uma doena inflamatria articular crnica, tais como: AR, AIJ,
espondiloartropatias, entre outras, o tratamento medicamentoso deve ser dirigido para essas
doenas. A fisioterapia, com utilizao de exerccios para manuteno da amplitude dos
movimentos articulares e fora muscular, imprescindvel nos pacientes inativos. A terapia
ocupacional com o uso de talas noturnas importante para prevenir contraturas em flexo,
especialmente em joelhos e punhos. O uso de corticosteroide intra-articular tambm uma
opo teraputica nessas condies.
Anemia
De acordo com os critrios da Organizao Mundial da Sade, anemia definida como uma
concentrao de Hb no sangue de < 130 g/L (< 13 g/dL) ou Hct < 39% em homens adultos; Hb <
120 g/L (< 12 g/L) ou Hct < 37% em mulheres adultas. Os sinais e sintomas da anemia so
variados, dependendo do nvel de anemia e da evoluo temporal de sua instalao. A anemia
aguda decorrente quase sempre da perda de sangue ou hemlise. Na perda aguda de
sangue, a hipovolemadomina o quadro clnico; hipotenso e perfuso orgnica reduzida so
os principais problemas. Os sintomas associados a um incio mais crnico variam de acordo
com a idade do paciente e a adequao do suprimento sanguneo para os principais rgos. A
anemia moderada est associada a fadiga, perda de vigor, falta de ar e taquicardia.
A pele e as membranas mucosas do paciente podem parecer plidas. Se as pregas palmares
evidenciam uma colorao mais clara que a pele circundante com os dedos estendidos, o nvel
de Hb costuma ser < 80 g/L (8 g/dL). Nos pacientes com coronariopatia, os episdios anginosos
podem aparecer ou aumentar de frequncia e intensidade. Nos pacientes com doena da
artria cartida, pode haver tontura e vertigem.
Uma abordagem fisiolgica ao diagnstico de anemia baseia-se na compreenso de que uma
reduo nas hemcias circulantes pode estar relacionada seja com a produo inadequada de
hemcias, seja com a destruio ou com a perda de hemcias. Na categoria de produo
inadequada, a eritropoiese pode ser ineficaz em funo de um defeito na maturao dos
eritrcitos (em geral resultando em hemcias por demais pequenas ou excessivamente
grandes) ou hipoproliferativa (que costuma resultar em hemcias de tamanho normal, porm
escassas).
As avaliaes bsicas consistem em (1) ndice dos reticulcitos (IR) e (2) reviso do esfregao
de sangue bem como dos ndices hemticos [principalmente o volume corpuscular mdio
(VCM)] (Fig. 51.1).
O IR uma medida da produo de hemcias. A contagem de reticulcitos corrigida para o
nvel de hematcrito e para a liberao precoce dos reticulcitos pela medula ssea e seu
lanamento na circulao, resultando em aumento na vida mdia dos reticulcitos circulantes
para alm do perodo habitual de 1 dia. Assim, IR = (% de reticulcitos >< Hct do
paciente/45%)>< (l/fator de correo do desvio). Esse fator de correo do desvio varia de
acordo com o Hct: 1,5 para um Hct de 35%, 2 para um Hct de 25%, 2,5 para um Hct de 15%.
Um IR < 2 a 2,5% implica produo inadequada de hemcias para um determinado nvel de
anemia; um IR > 2,5% implica destruio ou perda excessiva de hemcias.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 50
Se a anemia est associada a um IR baixo, a morfologia das hemcias ajuda a distinguir entre
um distrbio da maturao e os estados com medula ssea hipoproliferativa. Os defeitos da
maturao citoplsmica, como deficincia de ferro ou problemas com a sntese da Hb,
produzem hemcias menores e um VCM< 80; defeitos da maturao nuclear, como deficincia
de vitamina B12 e de folato, e os efeitos das drogas produzem hemcias maiores e um VCM>
100. Nos estados com medula ssea hipoproliferativa,em geral, as hemcias possuem uma
morfologia normal, porm produzido um nmero por demais pequeno. O exame da medula
ssea costuma ser til na avaliao da anemia, porm feito com mais frequncia para
diagnosticar os estados com medula ssea hipoproliferativa.
Policitemia (Eritrocitose)
Pgina 51
Pgina 52
Sabe-se que todos os elementos do sangue originan-se de uma nica clula progenitora,
denominada clula-troco. Inicialmente a clula-tronco se diferencia em 2 tipos, cada um
comprometido com a formao de uma grande linhagem hematolgica: a linhagem mieloide
(que dar origem s hemcias, plaquetas, granulcitos e moncitos) e a linhagem linfoide (que
dar origem aos linfcitos.
A clula progenitora linfoide se diferencia em 2 tipos celulares: um comprometido com a
formao dos linfcitos B e outro com a dos linfcitos T. O precursor B, ou clula pr-B, origina
o linfcito B maduro na prpria medula ssea, enquanto que o precursor T caminha atravs da
corrente sangunea at o timo, onde termina a sua maturao em linfcito T maduro. Os
linfcitos maduros iro se concentrar no tecidos linfoides do organismo (linfonodos, bao e
MALT).
Existem trs tipos de linfcitos: os linfcitos B (ou clulas B), os linfcitos T (ou clulas T), e as
clulas "natural killer" (clulas NK).
Cada um destes trs tipos de clulas realiza uma funo especfica no combate a infeces, e
tambm tm importncia no combate ao cncer.
Hematcrito
Hematimetria
Dosagem de hemoglobina
ndices hematimtricos
Hematoscopia
2) SRIE BRANCA:
Leucometria global
Leucometria especfica
Pgina 53
3) SRIE PLAQUETARIA
Plaquetometria
SRIE BRANCA
Pgina 54
LEUCOCITOSE
O nmero de leuccitos frequentemente aumentado como uma reao da medula
ssea quando a infeco ou inflamao. Determinadas infeces bacterianas e virais
podem desencadear a leucocitose. Leucocitose tambm est relacionada com fortes
reaes como a asma e outras alergias.
Alguns dos casos mais graves e com risco de vida de leucocitose esto associados com
as doenas da medula ssea. Uma contagem de WBC elevado superior a 30.000 por
milmetro cbico no sangue de uma pessoa adulta pode indicar um distrbio da
medula ssea subjacente, incluindo a leucemia ou o cancro no sangue.
Outras causas de leucocitose incluem stress, ingesto de certos medicamentos, como
ltio e Beta-agonistas, a remoo cirrgica do bao, anemia hemoltica e cncer. Tanto
fsico como emocional resultado de tenso pode causar elevao do nmero de
leuccitos. O estresse fsico pode ser devido ao excesso de exerccios, anestesia,
convulses e outras doenas.
Os sinais e sintomas mais comuns associados com a leucocitose so:
Dificuldade em respirar;
LEUCOPENIA:
Cada indivduo apresenta um nmero de leuccitos especfico, que permanece ao
longo dos anos. Admite-se portanto que o valor normal aquele que o indivduo
apresenta em condies normais. No entanto, algumas variaes sobre esse nmero
podem ocorrer, em vigncia de determinados fatores: So eles:
1- Fatores constitucionais:
O principal fator constitucional que leva leucopenia ou falsa leucopenia a
variao racial. Indivduos de determinadas etnias (raa negra) apresentam leuccitos,
normalmente, em torno de 3.000/mm.
2- Fatores Naturais:
Os principais fatores que podem levar alterao de leuccitos, so aqueles
observados em determinadas fases da vida, como crescimento, menstruao,
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 55
14. DENGUE
Doena infecciosa febril aguda, ocasionada pelo vrus da dengue transmitido para o homem
atravs do mosquito do gnero Aedes, principalmente pelo Aedes aegypti. A doena confere
imunidade soroespecfica e tem carter sazonal.
A dengue pode apresentar quadros clnicos diversos, que variam desde uma infeco
inaparente, passando por manifestao febril aguda e chegando a quadros mais graves.
Estes quadros graves ocorrem em geral em menos de 2% dos casos, mas cursam com uma
mortalidade que pode atingir 10% ou mais. A reposio volmica adequada e vigorosa a
terapia de escolha, pois pode reduzir a mortalidade a menos de 1% dos casos graves.
Pgina 56
- Epidemiologia:
Quando h um sorotipo novo toda a populao fica susceptvel! O mosquito leva 45 a 60 dias
para se tornar adulto. As reas tropicais (mundiais) so as de maior risco.
Prevalncia:
1982: tipo 1 e 4 11.000 casos
1986-89: tipo 1 141.000 casos
1990-2003: tipo 1. 2 e 3 mais de 2 milhes e 800 mil casos
- Regio:
SE: 55,7% dos casos de 2013-2014
CO: 20,6% dos casos de 2013-2014
A distribuio do sorotipo 1 mais prevalente no Brasil e de 85,5% e o tipo 4 tem a segunda
maior incidncia. A exceo ocorre na regio Norte do Brasil onde predomina o sorotipo 4
com 83,3%. Com o preparo para o manejo de epidemia ao longo dos ltimos anos os casos e
bitos caram significativamente.
- Fisiopatologia:
Incubao: 3 a 14 dias (media 4-7 dias), replicao viral nas clulas dendrticas, SER,
hepatcitos e cel. Endoteliais.
Doena aguda, febril dura 5 a 7 dias.
Recuperao completa: 7 a 10 dias.
Dengue hemorrgico: ocorre no 3 ao 7 dia na defervescncia ocorre extravasamento de
plasma, hemoconcentrao e fenmenos hemorrgicos, plaquetopenia mais comum na
segunda infeco com um sorotipo diferente, o tipo 2 mais virulento.
- Definio de caso
Suspeito: Paciente com febre h menos de sete dias que vive, trabalha ou esteve em
rea de transmisso de dengue e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais
ou sintomas: Cefalia, mialgia, artralgia, prostrao, dor retro orbitria, nuseas, vmitos,
exantema com ou sem prurido, prova do lao positiva, leucopenia e qualquer sinal de alarme.
Em lactentes: sonolncia, irritabilidade e choro persistente.
Confirmado: caso suspeito com resultados positivos atravs de mtodos diretos (isolamento
viral, diagnostico molecular, deteco de antgeno NS1) e mtodos indiretos (sorologia IgM ou
IgG) para dengue. Obs. No perodo epidmico, a definio de caso confirmado de dengue fica a
critrio da vigilncia epidemiolgica.
Pgina 57
Fases clinicas
Fase febril:
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 58
Febre alta de incio sbito com durao de 2 a 7 dias, acompanhada de eritema, mal estar
geral, mialgia, artralgia, dor retro orbitria e cefalia. Alguns pacientes podem apresentar
faringite e conjuntivite. Anorexia, nuseas e vmitos so comuns. A hepatomegalia
aparece nos primeiros dias da febre. Nesta fase difcil distinguir dengue de outras
doenas febris. Neste momento, a prova do lao, se positiva, pode reforar a suspeita de
dengue. Podem ser observadas tambm nesta fase manifestaes hemorrgicas leves tais
como petquias e sangramento das membranas mucosas, em geral nasal ou gengival.
Sangramento vaginal macio em mulheres na idade frtil e sangramento gastrintestinal podem
ocorrer nesta fase, mas no so comuns. Alteraes precoces do hemograma com reduo
progressiva da contagem total dos leuccitos devem alertar para a probabilidade do
diagnstico de dengue. O aumento do hematcrito por hemoconcentrao concomitante
queda da contagem de plaquetas de aparecimento mais tardio sendo um sinal de
gravidade e incio da fase crtica.
Fase critica:
O incio da fase crtica marcado pela queda abrupta da temperatura para 37,5-38,0C ou
menos, permanecendo nestes nveis (defervescncia). Geralmente entre o 3 e o 7 dia da
doena ocorre aumento da permeabilidade vascular paralelo ao aumento do hematcrito, j
que h extravasamento plasmtico para o espao extravascular com consequente
hemoconcentrao. O extravasamento plasmtico precedido por leucopenia progressiva e
queda rpida da contagem de plaquetas. A fase de extravasamento plasmtico dura de 24 a 48
horas e de grau varivel, o que determina a gravidade da doena e sua evoluo para
dengue grave ou recuperao. Ascite e derrame pleural podem ser detectveis
clinicamente ou por exames complementares (RX de trax e USG abdominal) na dependncia
do grau de extravasamento plasmtico e do volume da reposio volmica. A taxa de
elevao do hematcrito basal reflete a severidade do extravasamento plasmtico. O
choque hipovolmico ocorre quando um volume significativo de plasma perdido para o
espao extravascular. Neste momento no h, portanto, choque hemorrgico. O choque
geralmente precedido pelos sinais de alarme. A hipoperfuso tecidual secundria ao choque
prolongado leva ao comprometimento orgnico progressivo com acidose metablica e
coagulao intravascular disseminada (CIVD). A CIVD pode progredir para hemorragia grave
com queda do hematcrito, agravando mais ainda o choque. A hemorragia pode tambm
ocorrer independente da existncia do choque prolongado nos pacientes que fizeram uso de
cido acetilsaliclico, anti-inflamatrios no hormonais ou corticides. Mesmo sem
evidncia clnica de extravasamento plasmtico pode haver comprometimento orgnico
grave, como hepatite, encefalite, miocardite e hemorragia. Os pacientes que melhoram
clinicamente depois da queda da temperatura no tiveram a forma grave da dengue.
Outros pacientes podem progredir para a fase crtica do extravasamento plasmtico sem
que tenha ocorrido a queda da temperatura. Nestes pacientes o hemograma pode
diagnosticar a fase crtica e o extravasamento plasmtico, apresentando leucopenia,
hemoconcentrao e plaquetopenia. Os casos de dengue com sinais de alarme devem
receber reposio volmica precoce. Alguns destes casos vo progredir para dengue grave.
Fase de recuperao: Passadas as 24-48 horas da fase crtica h reabsoro do
extravasamento plasmtico pelas prximas 48 a 72 horas com progressiva melhora do estado
geral. Alguns pacientes podem apresentar, nesta fase, exantema, eritema e prurido. A
bradicardia e alteraes eletrocardiogrficas so comuns. O hematcrito estabiliza ou reduz
pela reabsoro do lquido extravasado. A contagem de leuccitos geralmente retorna
aos nveis anteriores defervescncia mas a contagem de plaquetas s se normaliza aps a
normalizao da leucometria. Insuficincia respiratria, derrame pleural ou ascite podem
ocorrer na fase de recuperao se houver hipervolemia por reposio volmica
exagerada. O edema pulmonar agudo e a insuficincia cardaca congestiva podem ocorrer
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 59
Pgina 60
Pgina 61
Diagnostico
Sorologia IgM, NS1 (ate o 5*dia de febre),teste rpido ELISA, isolamento viral, PCR,
imunohistoquimica.
Saber :
1-5 dias de febre: pedir NS1 Ag e ELISA
Ate 5 dias depois da febre: IgM
Observao:
O tratamento de escolha sera reposio volmica para evitar desidratao (suporte).
Para febre alta: paracetamol ou dipirona se houver aumento de 3x do limite de normalidade
das transaminases.
Transfundir plaquetas quando houver trombocitopenia Menor que 50.000 mm3 ou
hemorragia cerebral (sangramento ativo).
Referencia: Plano Estadual de Preveno e Controle da Dengue 2010/2011 Protocolo de
Manejo Clnico
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 62
SNDROME FEBRIL
Cursa com: astenia, anorexia, hiporexia, taquisfigmia, taquicardia, taquipnia, sudorese,
calafrios, mialgias, artralgias, nuseas, vmitos, sonolncia, cefalia, delrio, convulses, etc.
Ex: infeces
Na febre ocorre um ajuste do termostato no hipotlamo atravs de pirgenos exgenos
(bactrias, vrus, parasitas, tumores, etc.) e endgenos ( TNF-, IFN-, IL-6 e PGE2).
FEBRE TIFIDE
Febre tifoide uma doena infectocontagiosa, de notificao compulsria, causada pela
bactria Salmonella enterica typhi. A enfermidade transmitida pelo consumo de gua e
alimentos contaminados ou pelo contato direto, em razo da presena de bacilos eliminados
nas fezes e urina humanas dos portadores da doena ativa ou nas fezes dos portadores
assintomticos.
A transmisso se d exclusivamente por via fecal-oral. Ao penetrar no organismo, as bactrias
que no so destrudas pelo suco gstrico no estmago, atravessam a parede do intestino
delgado e caem na corrente sangunea. Nessa fase, surgem os primeiros sintomas. Como a
Salmonella typhi pode multiplicar-se no interior das clulas de defesa, a infeco se dissemina
pelo organismo. Os rgos mais afetados costumam ser o fgado, bao, vescula, medula ssea
e todo o intestino.
O perodo de incubao varia entre 8 e 14 dias. Os sintomas comeam leves, vo crescendo de
intensidade nas trs primeiras semanas depois do contgio e s comeam a regredir na quarta
semana.
Os mais caractersticos so febre prolongada, alteraes intestinais que vo da constipao
diarreia com sangue, cefaleia, falta de apetite, mal-estar, prostrao, aumento do fgado e
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 63
bao, distenso e dores abdominais, nuseas e vmitos. Em alguns casos, aparecem manchas
rosadas no trax e abdmen conhecidas por roseola tfica.
Sem tratamento, esses sintomas se agravam e podem surgir complicaes graves, como
hemorragias abdominais e perfurao do intestino, com risco de o quadro evoluir para
septicemia, coma e morte.
FEBRE AMARELA
Febre amarela uma doena infecciosa causada por um tipo de vrus chamado flavivrus, cujo
reservatrio natural so os primatas no-humanos que habitam as florestas tropicais.
Os principais sintomas da febre amarela febre alta, mal-estar, dor de cabea, dor muscular
muito forte, cansao, calafrios, vmito e diarria aparecem, em geral, de trs a seis dias aps a
picada (perodo de incubao). Aproximadamente metade dos casos da doena evolui bem. Os
outros 15% podem apresentar, alm dos j citados, sintomas graves como ictercia,
hemorragias, comprometimento dos rins (anria), fgado (hepatite e coma heptico), pulmo e
problemas cardacos que podem levar morte. Uma vez recuperado, o paciente no apresenta
seqelas.
Como os sintomas da febre amarela so muito parecidos com os da dengue e da malria, o
diagnstico preciso indispensvel e deve ser confirmado por exames laboratoriais
especficos, a fim de evitar o risco de epidemia em reas urbanas, onde o vrus pode ser
transmitido pelo mosquito da dengue.
Doente com febre amarela precisa de suporte hospitalar para evitar que o quadro evolua com
maior gravidade. No existem medicamentos especficos para combater a doena.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 64
Pgina 65
Pgina 66
Tratamento: Azitromicina, 1g dose nica VO ou, Ceftriaxone 250mg dose nica IM ou,
Ciprofloxacino 500mg 12/12h por 3 dias VO (contraindicado para gestantes e nutrizes) ou,
Eritromicina 500mg 8/8h por 7 dias.
Linfogranuloma Venreo
Doena bacteriana sexualmente transmissvel, caracterizada pelo envolvimento do sistema
linftico, tendo como processos bsicos a trombolinfangite e perilinfangite. Sua evoluo
clinica apresenta 3 fases:
Primaria- No local de penetrao do agente etiolgico: h aparecimento de ppulas,
vescula, pstula ou eroso fugaz e indolor. No homem, acomete o sulco
balonoprepucial, o prepcio ou meato uretral; na mulher, acomete frcula cervical,
clitris, pequenos e grandes lbios;
Secundaria- Caracteriza-se por adenite inguinal, geralmente unilateral, firme e pouco
dolorosa (bubo), que pode ser acompanhada de febre e mal-estar;
Terciaria- Quando h drenagem de material purulento por vrios orifcios no bubo,
com ou sem sangue, que, ao evoluir, deixa cicatrizes retradas ou queloides.
Sinonmia - Mula, bubo, doena de Nicolas-Favre-Durand e quarta molestia venerea.
Agente etiolgico - Chlamydia Tracomatis, dos sorotipos L1, L2 e L3.
Reservatrio - O homem.
Modo de transmisso - Contato sexual, com penetrao da bactria por meio da pele ou
mucosa com soluo de continuidade.
Perodo de incubao - De 1 a 3 semanas aps o contato sexual.
Perodo de transmissibilidade - Bastante varivel, de semanas a anos.
Complicaes - Linfedema peniano e escrotal, hiperplasia intestinal e linforridas, hipertrofia
vulvar (estiomene) e proctite.
Diagnstico - Eminentemente clinico-epidemiolgico. Teste de fixao de complemento ou
Elisa, PCR, Teste de micro imunodeficincia, Exame histopatolgico, Cultura.
Diagnstico diferencial - Tuberculose cutnea, micoses profundas, donovanose, sfilis,
granuloma inguinal.
Tratamento - Tianfenicol, 1,5g/dia, VO, 14 dias; Sulfametoxazol, 800mg + Trimetoprim, 160mg,
2 vezes/dia, VO, 14 dias; Doxiciclina, 100mg, VO, 12/12 horas, no mnimo 14 dias (CDC
recomenda 21 dias); Eritromicina, 500mg, VO, 4 vezes/dia, por 21 dias (recomendao CDC);
Azitromicina, (CDC) 1g, 1 vez/semana, por 3 semanas, mas h ausncia de dados clnicos que
apoiem o seu uso. A adenite tratada com drenagem.
2) Donovanose:
Doena crnica progressiva, de baixo contagio. Mais frequente em regies tropicais, no sexo
masculino, negros e pessoas de baixo nvel socioeconmico. Acomete preferencialmente pele
e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 67
Pgina 68
Tratamento:
Para o 1o episdio de Herpes Genital, iniciar o tratamento, o mais precocemente
possivel, com: Aciclovir, 200mg, 4/4 horas, 5x/dia, por 7 dias; ou 400mg, VO, 8/8
horas, por 7 dias; ou Valaciclovir, 1g, VO, 12/12 horas, por 7 dias; ou Famciclovir,
250mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias.
Na recorrncia de herpes genital o tratamento deve ser iniciado de preferncia, ao
aparecimento dos primeiros prodromos (aumento de sensibilidade, ardor, dor,
prurido) com: Aciclovir, 400mg, VO, 8/8horas, por 5 dias (ou 200mg, 4/4 horas, 5x/dia,
5 dias); ou Valaciclovir, 500mg, VO, 12/12 horas; ou 1g, dose nica diria, por 5 dias;
ou Famciclovir, 125mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.
Casos recidivastes (6 ou mais episdios) pode se beneficiar com terapia supressiva:
Aciclovir, 400 mg, 12/12 horas, por at 6 anos; ou Valaciclovir, 500mg, por dia, por at
1 ano; ou Famciclovir, 250mg, 12/12 horas por dia, por at 1 ano.
Herpes e HIV - No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, pensar na
presena de infeco pelo HIV, quando se recomenda tratamento injetvel: Aciclovir,
5 a 10mg por Kg de peso, EV, de 8/8 horas, por 5 a 7 dias, ou at resoluo clnica.
4) Sfilis:
A sfilis uma doena infecciosa sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao
e perodos de latncia quando no tratada. causada pelo Treponema pallidum, um
espiroqueta de transmisso sexual ou vertical, que pode produzir, respectivamente, as formas
adquirida ou congnita da doena. O risco de infeco em um intercurso sexual 60% nas
leses de cancro duro e condiloma plano.
Classifica-se em:
Sfilis adquirida
Recente (menos de um ano de evoluo): primria, secundria e latente recente;
Tardia (com mais de um ano de evoluo): latente tardia e terciria;
Sfilis congnita
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 69
Pgina 70
5) Corrimento ureteral:
A) Uretrite gonoccica
um processo infeccioso e inflamatrio da mucosa uretral.
Agente etiolgico: Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram negativo intracelular).Consiste num
dos tipos mais frequentes de uretrite masculina.
Transmisso: essencialmente transmitida pelo contato sexual.
O perodo de incubao curto, de 2 a 5 dias. O risco de transmisso de um parceiro infectado
a outro de 50% por ato.
Clnica: O sintoma mais precoce da uretrite uma sensao de prurido na fossa navicular que
vai se estendendo para toda a uretra. Aps um a trs dias o doente j se queixa de ardncia
miccional (disria), seguida por corrimento, inicialmente mucoide que, com o tempo, vai se
tornando, s vezes, mais abundante e purulento. Em alguns pacientes pode haver febre e
outras manifestaes de infeco aguda sistmica. Se no houver tratamento, ou se esse for
tardio ou inadequado, o processo se propaga ao restante da uretra, com o aparecimento de
polaciria e sensao de peso no perneo; raramente h hematria no final da mico.
O diagnstico diferencial realizado com os agentes e/ou processos causadores das uretrites
no gonoccicas (UNG), clamdia, micoplasma, ureaplasma e trichomonas. Desconforto uretral
tambm pode acompanhar quadros de candidase e herpes genital. Pacientes infectados pelo
HIV com uretrite gonoccica recebem o mesmo tratamento que os no infectados por esse
vrus.
B) Uretrite no gonoccica
So denominadas uretrites no gonoccicas (UNG) as uretrites sintomticas cujas
bacterioscopias pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas para o gonococo.
Vrios agentes tm sido responsabilizados por essas infeces: Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, dentre outros.
A C. trachomatis o agente mais comum de UNG. uma bactria, obrigatoriamente
intracelular, que tambm causa o tracoma, a conjuntivite por incluso no recm-nascido e o
linfogranuloma venreo.
A transmisso se faz pelo contato sexual (risco de 20% por ato), sendo o perodo de
incubao, no homem, de 14 a 21 dias
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 71
Clinica:
A UNG caracteriza-se, habitualmente, pela presena de corrimentos mucides, discretos, com
disria leve e intermitente. A uretrite subaguda a forma de apresentao de cerca de 50%
dos pacientes com uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os
corrimentos das UNG podem simular, clinicamente, os da gonorria.
As uretrites causadas por C. trachomatis podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanites,
conjuntivites (por autoinoculao) e a Sndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou Sndrome de
FiessingerLeroy-Reiter.
Diagnstico:
O diagnstico definitivo da C. trachomatis feito por cultura celular, por imunofluorescncia
direta, Elisa e PCR (Polimerase Chain Reaction), que so tcnicas pouco acessveis na ateno
primria do sistema pblico de sade.
6) HPV:
Sua transmisso pode ocorrer por via sexual, vertical (me-filho) ou raramente por fmites,
no conhecido o tempo que o vrus pode permanecer quiescente e que fatores so
responsveis pelo desenvolvimento de leses. Vrus pode permanecer por muitos anos no
estado latente.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 72
Na forma clnica condilomatosa, as leses podem ser nicas ou mltiplas, restritas ou difusas e
de tamanho varivel, localizando-se, mais frequentemente, no homem, na glande, sulco
blano-prepucial e regio perianal, e na mulher, na vulva, perneo, regio perianal, vagina e
colo. Menos frequentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas,
mucosa nasal, oral e larngea. Dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser
dolorosos, friveis e/ou pruriginosos.
O diagnstico do condiloma basicamente clnico, podendo ser confirmado por bipsia. A
bipsia est indicada quando:
Existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas,
fixas ou ulceradas);
As leses no responderem ao tratamento convencional;
As leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento;
O paciente for imunodeficiente.
O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das leses
condilomatosas, o que leva a cura da maioria dos pacientes. Nenhuma evidncia indica que os
tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria da infeco natural do HPV. Se
deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecerem inalterados, ou
aumentar em tamanho ou nmero.
Nenhum dos tratamentos disponveis superior aos outros, e nenhum tratamento ser o ideal
para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso dever ser avaliado
para a escolha da conduta mais adequada.
Opes teraputicas
Podofilina 10-25% em soluo alcolica ou em tintura de Benjoim: No usar durante
a gravidez. Aplicar na verruga e deixar secar, repetir semanalmente se necessrio.
cido tricloroactico (ATA) a 80-90% em soluo alcolica: um agente custico,
deve ser aplicado na verruga e repetir semanalmente se necessrio.
Exrese cirrgica: mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses quando
desejvel exame histopatolgico do espcime.
Pgina 73
Fatores de risco:
Etiologia
- E. Coli: 80% das ITU no complicadas
- Proteus,Klebsiella, Serratia
-Staphylococcus saprophyticus: 10% das ITU em mulheres jovens e sexualmente ativas
- Enterococo sp: 10% ITU complicadas
Diagnstico:
feito primariamente pela histria clnica.
Cistite: na ausncia de leucorria: Histria de disria e polaciria: 80% de sensibilidade. Pode
apresentar desconforto supra-pbico, tenesmo urinrio e hematria.
Pielonefrite: sintomas urinrios associados com febre, calafrios, vmitos, dor lombar.
Urina I > 10 leuccitos por campo Nitrito positivo: 50% sensibilidade e 80% especificidade.
Nitrito negativo no exclui o diagnstico.
Urocultura: Na presena de sintomas clnicos Positiva se > 105 ufc (sensibilidade 50% , se
considerar >102 sensibilidade 90%)
Pgina 74
Tratamento
Cistite aguda no complicada em mulheres jovens: diagnstico clnico.
Tempo de tratamento de trs dias:
Sulfametoxazol+ trimetoprim: 400mg/80mg: 2 cp 2x/dia
Norfloxacina: 400mg 2x/dia
Ciprofloxacina: 250mg 2x/dia
Cefuroxima 250mg 3x/dia
Nitrofurantona: 100mg 4x/dia. Usar por 7 dias.
OBS: No usar na insuficincia renal.
Sete dias se teve ITU nos ltimos 3 meses:
Sulfametoxazol+ trimetoprim: 400mg/80mg: 2 cp 2x/dia
Nitrofurantona: 100mg 4x/dia
Cefalexina:500 mg 3x/dia
Amoxacilina: 500mg 3x/dia
Ciprofloxacina 250mg 2x/dia (evitar o uso em cistite no complicada)
OBS. ITU com fatores de risco de complicao ou diagnstico de pielonefrite: colher urocultura
e iniciar tratamento.
Tratamento Ambulatorial:
Norfloxacina 400mg vo 12/12horas por 10 dias ou
Ciprofloxacina 500mg vo 12/12 horas por 10 dias ou
Sulfametoxazol+trimetoprim 2cp vo 12/12 por 14 dias ou Ampicilina+Sulbactam
375mg-700mg vo 12/12 por 10 dias
Pgina 75
-I ntroduzir antibitico:
Bacteriria assintomtica
No deve ser tratada mesmo em idosos ou diabticos.
Sua presena no aumenta o risco de dano renal em diabticos
No tratar em pacientes com sonda vesical.
Ocorre em 90% dos idosos institucionalizados
Ocorre em 50% das mulheres menopausadas
Pgina 76
Pacientes com sonda vesical de demora risco de bacteriria assintomtica 3-7% ao dia,
chegando a 100% em pacientes com >28 dias de cateterizao vesical. S devem ser tratados
se em sepse.
S deve ser tratada na grvida e no pr-operatrio de cirurgias urolgicas, transplantados
renais.
No coletar urocultura como triagem pr-operatria de cirurgia ortopdicas de urgncia.
Bacteriria assintomtica no contra-indica cirurgia
Pgina 77
- Fatores externos
- Tabagismo
- Exposio ocupacional
Etiologia:
Streptococcus pneumoniae :41%
Haemophilus influenzae : 35%
Anaerbios: 7%
Outros:
Moraxella catarrhalis
S. aureus e outras espcies de estreptococos
Clnica:
- Dor facial ( maxilar)
- Cefalia
- Obstruo e secreo nasal
- Gotejamento nasal posterior
- Espirros
- Febre
Complicaes:
- Celulite periorbitria
- Tromboflebite sptica do seio cavernoso
- Meningite
- Empiema subdural
- Abcesso cerebral
Sinais de alerta:
Piora importante dos sintomas e sinais de um quadro agudo aps 72h de antibioticoterapia
adequada
Surgimento de edema e/ou eritema palpebral
Cefalia intensa com irritabilidade, alteraes visuais, sinais de toxemia ou irritao menngea.
Diagnstico:
Pgina 78
2) Pneumonia Comunitria
Doena inflamatria aguda de causa infecciosa que acomete os espaos areos, causadas por
vrus, bactrias ou fungos.
Adquirida fora do ambiente hospitalar ou unidades especiais de ateno sade ou que se
manifesta em at 48 horas da admisso hospitalar
Excluir: - paciente hospitalizados por 2 ou mais dias nos ltimos 90 dias
- pacientes institucionalizados,
- pacientes que receberam ATB EV, QT nos ltimos 30 dias e aqueles em
tratamento em clnicas de dilise
Patogenia:
Pgina 79
Diagnstico:
- Sintomas de doena aguda do trato respiratrio inferior tosse + um ou mais dos seguintes:
expectorao purulenta, dispneia e dor torcica.
- Achados focais na ausculta pulmonar
- Manifestaes sistmicas: confuso mental, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias, e febre
- Alteraes no Rx de trax. (infiltrado intersticial difuso, consolidao focal ou lobar,
opacidades multifocais)
Exames recomendados:
Radiografia de trax PA e perfil
Exames desejveis:
Hemograma, oximetria de pulso, gasometria arterial se oximetria for menor ou igual a 90% ( ar
ambiente) ou casos graves.
Exames adicionais: PCR: resposta ao tratamento
Diagnstico etiolgico: casos graves
Critrios de internao:
Uso de escores de gravidade ou prognstico.
Pgina 80
Pacientes ambulatoriais:
Obs: com o uso de beta lactamico isolado considerar a possibilidade de uma falha a cada 14
pacientes tratados.
Admitidos em UTI:
Pgina 81
Sem doenas associadas Amoxicilina por 7-10 dias ou Macrolideo* por 5 dias
Doenas associadas; ATB 3 meses Quinolona** ou Amoxicilina + Macrolideo* ou
Amoxicilina/Clavulanato por 10-14 dias
3) Influenza
Doena respiratria, aguda. Autolimitada
Transmisso: Gotculas e Aerossis gerados por tosse e espirros
Trs gneros: A mudana antignica contnua; B; C raramente causa doena em humanos
Pgina 82
Pgina 83
Doena inflamatria crnica da vias areas, gerada por uma hiperresponsividade que
promove obstruo do fluxo areo com o estritamento brnquico pela hipersecreo
da mucosa.
DIAGNSTICO:
- Dispnia, tosse crnica, sibilos, desconforto torcico, sobretudo a noite e aps acordar so
manifestaes que sugerem Asma.
- O desencadeamento do quadro por fumaas, odores fortes, exerccio fsico tambm reforam
a hiptese.
DIAGNSTICO EM MENORES DE 5 ANOS:
- A dificuldade maior e por isso so sugestivos:
a)
b)
c)
d)
e)
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS:
a) < 5 anos: Rinossinusite, M formao congnita, Fibrose cstica, DRGE, Tuberculose,
Laringotraqueobroncomalacia, Anel Vascular.
b) > 5 anos e adultos: Rinossinusite, Neoplasias, DPOC, Insfuciencia cardaca, Hipertenso
pulmonar, Embolia Pulmonar.
ESPIROMETRIA:
- Exame que promove a avaliao funcional do paciente. Com ele capaz de documentar a
gravidade da obstruo e monitorar o curso da doena.
- Analisar VEF1 Pr e Ps Broncodilatador e obter aumento de 200 ml e 12% ps
Broncodilatador.
DISPOSITIVOS INALATRIOS:
a) Inaladores pressurizados: Geralmente propelentes, compactos e para medicao de
resgate como Broncodilatadores (Aerolin )
b) Inaladores em P: Certeza de inalao da dose e com uso de corticoesteroides
inalatorios. (Alenia )
c) Nebulizadores de Jato: Uso com volume corrente e com mistura de medicamentos.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 84
CONTROLE DA ASMA:
1) ASMA CONTROLADA: (TODOS OS PARAMETROS ABAIXO)
Pgina 85
FATORES DE RISCO:
a)
b)
c)
d)
DIAGNSTICO:
1) Histria Clnica e Exame Fsico:
Tosse
Expectorao
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 86
Dispnia
Sibilos
Histria de Tabagismo ou Exposio a ps, fumaas.
Trax Hiperinsuflado
Tempo expiratrio prolongado
Musculatura Acessria
Expansibilidade e Elasticidade diminudas
FTV diminudo
2)
Exames Complementares:
Raio X de trax (Afastar outras patologias)
Espirometria (til para prognostico e acompanhamento)
Oximetria de Pulso (til para prognostico e acompanhamento)
Espirometria:
-
Analisar relao VEF1/CVF e obter variao <0,7 e depois classificar no GOLD pela %
do VEF1
Oximetria de Pulso:
- SpO2 menor ou igual a 90%
Pgina 87
EXACERBAO:
- Evento agudo caracterizado por um agravamento dos sintomas respiratrios e provaca
tambm uma alterao da medicao.
-Utiliza-se:
a) Broncodilatadores: B2 agonistas de curta durao inalatorios
b) Corticoides sistmicos: Prednisolona por 10 a 14 dias
c) Antibiticos: Utilizados quando a dispnia piorar ou aumentar a expctoracao e a
purulncia.
d) CEPAPS: Evitam ventilao mecnica, permancenai hospitala e reduz a mortalidade.
COMORBIDADES:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Doenas cardiovasculares
Osteoporose
IVAS
Depresso e ansiedade
Diabetes
Cncer de Pulmo
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Previnir a progresso
Aliviar os sintomas
Melhorar a tolerncia a atividades fsicas
Melhorar o estado de sade
Reduzir mortalidade
Prevenir e tratar exacerbaes
TRATAMENTO:
a)
b)
c)
d)
TRATAMENTO NO FARMACOLGICO:
a) Reablitao
b) Oxigenoterapia
c) PARAR DE FUMAR
Pgina 88
Pgina 89
As citocinas produzidas pela cl. Th2 so responsveis por muitas das caractersticas
da hipersensibilidade imediata;
Pgina 90
N normal de IgE circulante no plasma: 1 g/mL. Porm em infeco por helmintos ou atopia
grave este nmero pode aumentar para mais de 100 g/mL. A IgE especfica para o alrgeno
produzidas por plasmoblastos e plasmcitos entram na circulao e se ligam aos receptores Fc
nos mastcitos do tecido, sensibilizando a clula. Os basfilos circulantes tambm podem se
ligar IgE.
Os basfilos, mastcitos e eosinfilos so as clulas efetoras das reaes de hipersensibilidade
imediata. Eles contm grnulos citoplasmticos com mediadores das reaes alrgicas e
tambm produzem mediadores lipdicos e citocinas que induzem inflamao.
Mastcitos maduros normalmente no esto na circulao. Os progenitores migram para os
tecidos perifricos como clulas imaturas.
Os basfilos so granulcitos sanguneos com semelhanas estruturais e funcionais aos
mastcitos. Eles ficam circulando so sangue, mas em uma inflamao pode ser recrutado para
o tecido.
A ligao da IgE aos mastcitos e basfilos feita atravs do receptor FcRI que eles expressam.
O FcRI contm uma cadeia que se liga a Fc da IgE, uma e duas , que so responsveis
pela sinalizao.
Os eosinfilos so abundantes no infiltrado inflamatrio da reao da fase tardia e esto
envolvidos em muitos processos patolgicos das doenas alrgicas. GM-CSF, IL-3 e IL-5
promovem mmaturao dos eosinfilos e aps isso ele circula no sangue. Esto presentes
normalmente no tecido perifrico mas seus nmeros podem aumentar na inflamao.
Obs.: eles liberam protenas de grnulos txicas para organismos parasitrios e podem lesar o
tecido normal.
Reaes dependentes de IgE e de mastcitos: primeiro h a reao imediata com ppula e halo
eritematoso; aps 2 a 4 horas h areao tardia, com acmulo de leuccitos inflamatrios(
incluindo neutrfilos, eosinfilos, basfilos e clulas Th2). A inflamao mxima por cerca de
24h e ento ela gradualmente diminui.
Imunoterapia para doenas alrgicas: pequenas quantidades de antgenos so administradas
por via subcutnea. Com isso h diminuio do IgE especfico e aumento do IgG. Outra
abordagem de anticorpos anti-IgE monoclonais humanizados.
Pgina 91
Pgina 92
Pgina 93
e varicela. Por exemplo, pacientes com doena granulomatosa crnica podem apresentar
quadros sistmicos por Mycobacterium bovis aps o uso de BCG, e pacientes com agamaglobulinemia congnita podem desenvolver poliomielite aps receber a vacina Sabin.
Embora infeces recorrentes sejam as manifestaes mais frequentes, outras condies
tambm podem estar associadas s IDPs, como quadros alrgicos graves, asma, neoplasias do
sistema linfohematopoitico, autoimunidade, doena inflamatria crnica intestinal e
endocrinopatias.
Com relao histria familiar, importante questionar sobre consanguinidade entre os pais,
antecedentes de infeces recorrentes, morte por infeces graves, neoplasias ou
autoimunidade em outros membros da famlia e abortamento espontneo de causa
desconhecida na histria materna. comum a presena de doenas autoimunes em familiares
de pacientes com imunodeficincia comum varivel ou deficincia de IgA. A presena de
consanguinidade aumenta as possibilidades de doenas de padro autossmico recessivo,
como algumas imunodeficincias combinadas graves e algumas formas de doena
granulomatosa crnica.
Uma histria familiar negativa no exclui a possibilidade de IDP, uma vez que a doena do filho
pode ter sido causada por uma nova mutao. O exame fsico deve ser completo, minucioso e
sistematizado. O desenvolvimento ponderostatural est frequentemente comprometido
devido s infeces recorrentes e crnicas ou prpria IDP, na dependncia de sua gravidade.
Dessa forma, a evoluo ponderostatural pode ser normal em formas leves de IDP, como
deficincia de IgA e deficincia especfica de anticorpos aos polissacardeos com nveis normais
de imunoglo- bulinas.
O clnico deve estar atento presena de caracteres fenotpicos anormais (fcies, tipo de
cabelo, presena de alteraes cutneas). Eczema crnico localizado em rea no
caracterstica de atopia em pacientes com fronte proeminente e ponte nasal alargada sugere
sndrome de hiper-IgE. Petquias e eczema em crianas do sexo masculino sugerem sndrome
de Wiskott-Aldrich. lceras orais e gengivoestomatites recorrentes podem ser encontradas
nos defeitos de fagcitos. Alteraes sindrmicas, como baixa implantao de orelhas,
micrognatia, hipertelorismo e vula bfida, associadas cardiopatia congnita sugerem
sndrome de DiGeorge.
O exame clnico do tecido linfoide essencial. A ausncia de tonsilas palatinas (na ausncia de
cirurgia) ou de gnglios linfticos, mesmo em vigncia de infeces graves, um forte indcio
de agamaglobulinemia congnita ou de imunodeficincia combinada grave. Por outro lado, o
hiperdesenvolvimento de tecido linfoide com hepatoesplenomegalia sugere doena
granulomatosa crnica.
Dez Sinais de Alerta para IDP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pgina 94
Hemograma completo
Dosagem de imunoglobulinas sricas (IgG, IgM, IgA e IgE)
Radiografias de cavum e trax
Testes cutneos de hipersensibilidade tardia
Teste de reduo do NBT
Complemento hemoltico total (CH50)
Sorologia para HIV.
Pgina 95
Cardiopatias congnitas
Doena falciforme
Diabetes
Estenose uretral ou ureteral
Asma
Rinite alrgica
Bloqueio de tuba auditiva
Fibrose cstica
Corpo estranho
Eczema
Queimaduras
Fratura de crnio
Anormalidades ciliares
Fatores microbiolgicos Supercrescimento microbiano devido ao uso de antibiticos
Infeces crnicas por organismos resistentes
Reinfeco contnua (abastecimento de gua contaminada, contato frequente com
pessoas infectadas, equipamentos de inalao contaminados)
Shunt ventricular
Cateter venoso central
Vlvula cardaca artificial
Cateter urinrio desnutrio
Prematuridade
Linfoma
Esplenectomia
Uremia
Terapia imunossupressora
Enteropatia perdedora de protenas
Pgina 96
Tratamento
Deve ser institudo assim que o diagnstico for confirmado, evitando-se possveis
complicaes. A abordagem multidisciplinar essencial, envolvendo mdicos (especialmente
imunologistas pediatras e clnicos, pneumologistas, infectologistas, reumatologistas,
endocrinologistas, gastroenterologistas e onco- hematologistas), enfermeiros, nutricionistas,
fisioterapeutas, psiclogos, assistentes sociais e fonoaudilogos.
O tratamento pode ser dividido em geral e especfico.
Medidas teraputicas gerais :
Pgina 97
Terapia de reposio enzimtica: utilizada com sucesso em uma forma de imunodeficincia combinada grave, denominada deficincia de adenosina desaminase (ADA).
Terapia gnica: representa o procedimento mais promissor para a maioria das IDPs
graves. H relatos de pacientes portadores de imunodeficincia combinada grave
ligada ao cromossomo X, deficincia de ADA e doena granulomatosa crnica ligada ao
cromossomo X que foram beneficiados por essa modalidade de tratamento.
Prognstico
A expectativa e a qualidade de vida dos pacientes portadores de algumas IDPs tm melhorado
significativamente, favorecidas principalmente pelo melhor manejo clnico das infeces e de
outras comorbidades, bem como pelo desenvolvimento de antimicrobianos de elevada
potncia e de alternativas teraputicas especficas, como a infuso de imunoglobu- linas e
outras j discutidas. A reduo do nmero de infeces e de hospitalizaes frequentemente
faz com que os pacientes percam a regularidade do acom- panhamento clnico, o que pode
trazer graves consequncias. A deciso sobre a frequncia de avaliao dos pacientes com IDP
depende de vrios aspectos, como o tipo de IDP, as condi- es clnicas e a idade. De um modo
geral, os pacientes devem ser avaliados, com histria clnica e exame fsico completos, pelo
menos a cada 6-12 meses regularmente, e, sempre que possvel, por um imunologista clnico
com trei- namento em IDPs. Pacientes com complicaes pulmonares devem ser submetidos
espirometria e a exames de imagem seriados. Recomenda-se vigilncia para as doenas
infecciosas, autoimunes e neoplsicas, devido ao elevado risco de associao das mesmas com
IDPs.
Pgina 98
21. TABAGISMO
Hoje j est claro que aconselhamento mdico, mesmo que breve (ex.: apenas 3
minutos de conversa) comprovadamente capaz de aumentar a taxa de abstinncia ao tabaco
(5-10% de maneira isolada). Alm disso, foi demonstrado tambm que existe uma forte
relao "dose-resposta" entre a intensidade do aconselhamento mdico e a taxa de abandono
do tabagismo (ou seja, quanto mais o mdico se dedicar a convencer e ajudar o paciente a
parar de fumar, mais sucesso ele ter). A adio de drogas eficazes na obteno de abstinncia
duradoura deve ser considerada em TODOS os pacientes, na ausncia de contraindicaes.
Atualmente, trs classes farmacolgicas principais podem ser empregadas em
combinaes variadas:
1. reposio de nicotina (goma de mascar, administrao inalatria ou intranasal, adesivo
transdrmico); (
2. bupropriona (antidepressivo inibidor da recaptao de serotonina) 150 mg VO 12/ 1
2h;
3. vareniclina l mgVO 12/12h. Outras drogas como a nortrptilina e a clonidna tm papel
limitado (eficcia baixa ou moderada; muitos efeitos colaterais). A vareniclina, um
agonista parcial dos receptores nicotnicos da acetilcolina, foi o ltimo lanamento da
terapia antitabagismo com eficcia superior e com menor ndice de efeitos colaterais
que a brupopiona.
Tais drogas reduzem os sintomas da abstinncia relacionados ao SNC, ajudando um paciente
motivado a parar de fumar. A taxa de sucesso com a estratgia multimodal (programas de
aconselhamento + terapia farmacolgica combinada) gira em tomo de 20-30%.
1. DIAGNSTICO
AVALIAO DO PADRO-OURO
Tcnicas de imagem, tais como ressonncia magntica, tomografia computadorizada e
absorciometria com raios-X de dupla energia (dexa), tm sido alternativas, mas o custo e a
falta dos equipamentos necessrios impedem o uso dessas tcnicas na prtica clnica.
Alternativas como a medida da prega cutnea, ultrassonografia, anlise de bioimpedncia e
espectroscopia por raios infravermelhos encontram-se disponveis e so relativamente
baratas.
Pgina 99
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
A mais favorvel medida de massa corporal tradicionalmente tem sido o peso isolado ou peso
ajustado para a altura. Mais recentemente, tem-se notado que a distribuio de gordura
mais preditiva de sade. A combinao de massa corporal e distribuio de gordura ,
provavelmente, a melhor opo para preencher a necessidade de avaliao clnica.
IMC (NDICE DE MASSA CORPORAL)
Pgina 100
Pgina 101
A associao da medida da circunferncia abdominal com o IMC pode oferecer uma forma
combinada de avaliao de risco e ajudar a diminuir as limitaes de cada uma das avaliaes
isoladas. A Tabela 4, proposta pela OMS, resume a avaliao de risco com essas medidas
associadas.
2. ETIOLOGIA
Durante a consulta de um paciente que apresente sobrepeso ou obesidade, fundamental
avaliar as causas que levaram ao excesso de peso, bem como investigar possveis morbidades
associadas. A etiologia da obesidade complexa e multifatorial, resultando da interao de
genes, ambiente, estilos de vida e fatores emocionais.
H trs componentes primrios no sistema neuroendcrino envolvidos com a obesidade: o
sistema aferente, que envolve a leptina e outros sinais de saciedade e de apetite de curto
prazo; a unidade de processamento do sistema nervoso central; e o sistema eferente, um
complexo de apetite, saciedade, efetores autonmicos e termognicos, que leva ao estoque
energtico
O ambiente moderno um potente estmulo para a obesidade. A diminuio dos nveis de
atividade fsica e o aumento da ingesto calrica so fatores determinantes ambientais mais
fortes
altamente provvel a herana polignica como determinante da obesidade. O risco de
obesidade quando nenhum dos pais obeso de 9%, enquanto, quando um dos genitores
obeso, eleva-se a 50%, atingindo 80% quando ambos so obesos. Os padres alimentares de
gmeos com mais de 50 anos de idade tambm se devem em parte influncia gentica, que
justifica entre 15% e 40% da variao desses padres. H, ainda, maior associao de risco de
desenvolvimento de obesidade com histria familiar de obesidade mrbida, com ndice de
massa corprea igual ou superior a 40, ou com nveis mais moderados de obesidade, com
ndice de massa corprea inferior a 40.
Vrios medicamentos podem ter efeito adverso no peso corporal por influenciarem tanto
a ingesta alimentar quanto o gasto calrico/energtico. Nesses casos, deve-se considerar
medicamentos alternativos com menos impacto no ganho de peso. Alguns desses
medicamentos so:
benzodiazepnicos exemplos: diazepam, alprazolam e flurazepam;
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 102
corticosteroides;
antipsicticos exemplos: clorpromazina, olanzapina e clozapina;
antidepressivos tricclicos exemplos: amitriptilina, imipramina, paroxetina e
mirtazapina;
antiepilticos exemplo: valproato de sdio;
sulfonilureias exemplos: glipizida, tolbutamida e clorpropamida;
insulina.
3. TRATAMENTO
DURAO DO TRATAMENTO
Considera-se sucesso no tratamento da obesidade a habilidade de atingir e manter uma
perda de peso clinicamente til, que resulte em efeitos benficos sobre doenas associadas,
como diabetes tipo 2, hipertenso e dislipidemia.
O sucesso em longo prazo depende de constante vigilncia na adequao do nvel de
atividade fsica e de ingesto de alimento, alm de outros fatores, como apoio social, familiar e
automonitorizao. Obesidade uma doena crnica que tende a recorrer aps a perda de
peso e pessoas obesas devem ter contato em longo prazo com profissionais de sade e o apoio
destes.
TRATAMENTO FARMACOLGICO
Idealmente, deve-se estabelecer o grau de obesidade no qual se aceita a interveno
com medicamentos em cada populao, mas os critrios aceitos so:
1) IMC de 30 kg/m2 ou 25 kg/m2 na presena de comorbidades;
2) falha em perder peso com o tratamento no farmacolgico.
Existem, atualmente, cinco medicamentos registrados para tratar a obesidade no
Brasil: dietilpropiona (anfepramona), femproporex, mazindol, sibutramina e orlistate.
ANOREXGENOS CATECOLAMINRGICOS
Documentaram-se com dietilpropiona e mazindol sintomas leves a moderados de
estimulao dos sistemas nervoso central (incluindo insnia, nervosismo e euforia) e
cardiovascular (incluindo taquicardia e, ocasionalmente, elevao da presso arterial). Em
razo da ausncia de estudos de longa durao (superior a um ano), no h evidncia de
eficcia e segurana de uso de dietilpropiona e mazindol em longo prazo. No h estudos
clnicos publicados com femproporex.
SIBUTRAMINA
A sibutramina mostrou-se mais eficaz que o placebo em promover perda de peso,
embora no existam evidncias para determinar o perfil do risco-benefcio da sibutramina
alm de dois anos de uso, e em manter perda de peso, embora esta tenha sido avaliada em
apenas um estudo.
Pacientes diabticos tipo 2 em uso de metformina e sibutramina 15 mg tiveram
pequenas redues da glicose, hemoglobina glicada e triglicerdeos e pequenos aumentos do
colesterol HDL em relao aos participantes que receberam placebo, e nenhum efeito sobre o
colesterol total e o colesterol LDL. O uso de sibutramina em homens obesos com apneia do
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 103
sono demonstrou que a perda de peso resultante de sua utilizao se acompanhou de melhora
na severidade da apneia.
ORLISTATE
O uso de orlistate esteve ligado maior incidncia de efeitos secundrios
gastrointestinais, quando comparado ao grupo placebo. Orlistate mostrou-se efetivo em levar
reduo de peso pacientes com diabetes tipo 2, associada melhora do controle glicmico, e
em reduzir a progresso de tolerncia normal para intolerncia glicose e ao diabetes tipo 2,
ao longo de quatro anos. O uso de orlistate em pacientes obesos dislipidmicos relacionou-se
com reduo do colesterol total e LDL, independentemente da perda de peso.
A perda de peso relacionada ao uso de sibutramina e orlistate levou reduo da
resistncia insulnica, com melhora dos marcadores bioqumicos e achados ultrassonogrficos
em pacientes com esteatohepatite no alcolica.
FLUOXETINA E OUTROS INIBIDORES DA RECAPTAO DE SEROTONINA
Alguns inibidores seletivos da recaptao de serotonina (fluoxetina e sertralina),
usados para tratar depresso, podem proporcionar efeito de perda de peso28(A), embora no
tenham indicao formal no tratamento de obesidade. A fluoxetina demonstrou efeito
transitrio de perda de peso, presente principalmente nos seis primeiros meses de uso, aps o
qual ocorre recuperao do peso perdido, no sendo por isso indicada para tratamento em
longo prazo da obesidade.
4. OBESIDADE: DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE CRIANAS E ADOLESCENTES
Pode-se definir a obesidade como o acmulo de tecido gorduroso localizado ou
generalizado, provocado por desequilbrio nutricional associado ou no a distrbios genticos
ou endocrinometablicos. Em adultos, o padro internacional para classificao o ndice de
massa corprea. Em crianas e adolescentes, a classificao de sobrepeso e obesidade,
segundo o ndice de massa corprea, mais arbitrria, no se correlacionando com morbidade
e mortalidade da forma como se define obesidade em adultos. Tambm em crianas, o ndice
de massa corprea associa-se, de modo significativo, adiposidade. Em razo da variao da
corpulncia durante o crescimento, a interpretao difere de acordo com o sexo e a faixa
etria. O limite de normalidade estabelecido por curvas de percentil do ndice de massa
corprea, que foram atualizadas em 2000, por classificao que tambm inclui curvas de peso
para idade e de estatura para idade da populao norte-americana
A medida da circunferncia abdominal o melhor parmetro para diagnosticar obesidade
central e para relacionar-se com risco metablico.
As crianas obesas apresentam correlao positiva para gordura abdominal e alteraes
metablicas do tipo hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglicemia e
hiperinsulinemia. Em crianas e adolescentes, no h definio de valores especficos como
existe para os adultos. Existem poucas referncias que sugerem um ponto de corte.
Acredita-se que crianas com percentual de gordura superior a 33% e circunferncia
abdominal superior a 71 cm so mais predispostas a risco cardiovascular. Com menos de 20%
de gordura e menos de 61 cm de circunferncia abdominal, o risco mnimo.
Meta: recomenda-se que crianas e adolescentes tenham um ndice de massa corprea
abaixo do percentil 85.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 104
Pgina 105
CONTRAINDICAES
TCNICAS CIRRGICAS
RESTRITIVAS
BANDA GSTRICA AJUSTVEL Trata-se de tcnica ajustvel, realizada por via laparoscpica,
reversvel e que pode apresentar bons resultados quando o paciente bem selecionado pela
equipe multidisciplinar. Nesse procedimento, uma cinta posicionada em volta do estmago,
com uma poro interna de silicone que pode ser ajustada por meio de injees peridicas de
soro fisiolgico num portal suturado no subcutneo, sobre a musculatura abdominal.
Apresenta melhor resultado de perda e manuteno de peso que a mudana de estilo de vida
isolada e baixa mortalidade (0,1%), embora a perda de peso seja menor que na derivao
gstrica em Y de Roux (DGYR). A perda do excesso de peso de aproximadamente 50%. Aps a
banda gstrica, a perda de peso tende a ser mais gradual.
BALO INTRAGSTRICO (BIG) Trata-se de um procedimento endoscpico, e no de uma
cirurgia propriamente dita. Pode ser utilizado como mtodo auxiliar para perda de peso no
pr-operatrio. S se pode utilizar o balo por at seis meses e, se houver necessidade de
recoloc-lo, deve-se aguardar um intervalo de 30 dias. Apesar de ser um procedimento de
baixo risco, em geral cursa com reganho de peso aps sua retirada.
MISTA PREDOMINANTEMENTE RESTRITIVA
DERIVAO GSTRICA EM Y DE ROUX (DGYR) a tcnica de CB mais realizada atualmente,
caracterizada pela criao de uma pequena cmara ou bolsa gstrica junto pequena
curvatura e pela excluso do restante do estmago, incluindo todo o fundo e o antro gstrico,
o duodeno e a poro inicial do jejuno. Como efeito principal, leva saciedade mais
precocemente, associada a efeitos causados pela reconstruo do trnsito em Y de Roux. O
peso final atingido aps DGYR menor que o das tcnicas puramente restritivas, sendo a
perda do excesso de peso de aproximadamente 70%. Deve-se garantir reposio de complexo
vitamnico-mineral e de vitamina B12, bem como monitoramento dos nveis sricos de ferro,
clcio e vitamina D. H tcnicas que utilizam um anel de conteno para reduzir o
esvaziamento da pequena cmara gstrica (as mais conhecidas so as de Capella e Fobi).
MISTA PREDOMINANTEMENTE DISABSORTIVA
DERIVAO BILIOPANCRETICA (DBP) COM GASTRECTOMIA HORIZONTAL - SCOPINARO Neste
procedimento, caracterizado por gastrectomia horizontal, excluso de todo o jejuno e parte do
leo (2,5 m) e criao de uma ala intestinal comum de 50 cm, a perda de peso ps-operatria
secundria principalmente disabsoro lipdica e calrica. Por isso, essa tcnica possui
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 106
23. DIABETES
Definio:
um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia. Pode ocorrer por
secreo deficiente de insulina, resistncia sua ao ou ambas
Causas e Classificao: (Baseada na etiologia e no na forma de tratamento )
Pgina 107
Outros tipos:
Diabetes gestacional
MODY
Defeitos genticos na ao da insulina
Endocrinopatias
Doenas do pncreas excrino
Induzidas por medicamentos
Induzidas por infeces
Relacionadas sndromes genticas
Epidemiologia:
Prevalncia no mundo: 30 milhes (1985) 135 milhes (1995) 173 milhes (2002)
300 milhes (2030 projeo). Afeta principamlemente pases em
desenvolvimento.
Envelhecimento da populao
Maior urbanizao
Sedentarismo
Obesidade
Maior sobrevida dos portadores de DM
Pgina 108
Pgina 109
Aps a ingesto de uma refeio, GLP-1 e GIP so produzidos pelas clulas intestinais e
estimulam diversas aes que auxiliam na distribuio de glicose derivada de carboidratos.
Tanto GLP-1 como GIP estimulam a secreo de insulina dependente de glicose por meio da
ativao de receptores acoplados protena G nas clulas b pancreticas.GLP-1 reduz a secreo
de glucagon a partir de clulas pancreticas.
Esses hormnios (incretinas) so definidos por 2 caractersticas principais:
1) eles so liberados aps a ingesto de nutrientes, especialmente carboidratos
2) as concentraes alcanadas aps as refeies estimulam a secreo de insulina.
Quando os nveis sricos de glicose esto baixos, os nveis de GLP-1 e GIP tambm
permanecem reduzidos e sua ao secretora de insulina diminuda.
Pgina 110
Msculo: nos tecidos perifricos, as clulas musculares so responsveis pela maior
parte (~75% a 80%) da captao de glicose.
Uma vez que a glicose entra nas clulas musculares, ela pode ser usada imediatamente como
energia ou armazenada como glicognio. No msculo esqueltico, a principal enzima que regula
Pgina 111
Tecido adiposo: responsvel somente por cerca de 5% da captao perifrica da
glicose. No entanto, o principal reservatrio para armazenamento da glicose em excesso na
forma de triglicrides. A insulina possui diversos efeitos que promovem a sntese e o
armazenamento de triglicrides, incluindo:
Ativar a lipase lipoprotica nas paredes capilares do tecido adiposo, que decompe os
triglicrides de volta em cidos graxos e permite que sejam absorvidos nos adipcitos,
onde so novamente convertidos em triglicrides e ento armazenados.
Inibir a lipase sensvel a hormnios dentro dos adipcitos, evitando que os triglicrides
armazenados sejam hidrolisados em cidos graxos e entrem no sangue circulante
Promover o transporte da glicose para os adipcitos, onde enfim usada para
sintetizar o glicerol, que se combina a cidos graxos para formar triglicrides.
Pgina 112
Obs.: As evidncias sugerem tambm que uma elevao no cido graxo livre (FFA) e o
depsito de lipdios nas clulas podem elevar a resistncia ao inibir o transporte de glicose
facilitado pela insulina para diversos tecidos.
Deficincia de Insulina
Deficincia de insulina, que pode envolver fatores genticos e ambientais, pode ser atribuda
a 2 causas
Diabetes tipo 1
Predomina em crianas e adultos jovens, mas pode ocorrer em qualquer faixa etria
Fisiopatologia
O DM1, forma presente em 5% a 10% dos casos, o resultado da destruio de clulas
betapancreticas com consequente deficincia de insulina. Na maioria dos casos, essa
destruio de clulas beta mediada por autoimunidade, porm existem casos em que no h
evidncias de processo autoimune, sendo, portanto, referidos como forma idioptica de DM1.
Os marcadores de autoimunidade so os autoanticorpos anti-insulina, antidescarboxilase do
cido glutmico (GAD 65), antitirosina-fosfatases (IA2 e IA2B) e antitransportador de zinco (Znt).
Pgina 113
Esses anticorpos podem estar presentes meses ou anos antes do diagnstico clnico, ou seja,
na fase pr-clnica da doena, e em at 90% dos indivduos quando se detecta hiperglicemia.
Diagnstico Clnico
O quadro do DM1 na criana vem acompanhado de sinais clssicos como a poliria, a
polidipsia e o emagrecimento. Devido ao aumento significativo da incidncia em crianas
menores de cinco anos, especial ateno nessa faixa etria devido a dificuldade de evidenciar a
sintomatologia, pois muitas vezes essas crianas usam fraldas e mamam, o que dificulta a
percepo da poliria e polidipsia.
A perda de peso, a irritabilidade, a desidratao, so alguns dos sinais e sintomas que devem
Pgina 114
falta de padronizao que nos permita adot-lo com segurana para o diagnstico da criana
com diabetes.
Diagnstico diferencial
O diabetes tipo 2 na infncia, apesar de ainda raro no Brasil, tem sua incidncia aumentando
concomitante ao aumento da obesidade. mais comum encontrarmos crianas com sndrome
metablica sem que ainda apresentem alterao glicmica que preencham o critrio
diagnstico, nos critrios de glicemia e de Hemoglobina Glicada A1C.
Crianas obesas, com sinais de acantose nigricans e sinais de resistncia insulnica so um dos
diagnsticos diferenciais a serem pesquisados em caso de hiperglicemia.
No Brasil tambm temos subdiagnosticados os quadros de diabetes monognicos, tambm
conhecido como diabetes tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of Young). A maioria dos
diabetes monognicos esto relacionados a mutaes nos sistemas regulatrios das funes da
clula . Este subtipo de diabetes caracteriza-se por ser uma das poucas causas de DM cujo
modo de transmisso da predisposio gentica ocorre de uma forma autossmica-dominante,
compondo o grupo chamado de DM monognicos, onde os outros representantes tm uma
prevalncia bastante rara.
Insulina regular (R): Insulina humana, a R deve ser usada para correes de glicemias
elevadas ou como insulina pr-prandial, com aplicao 30 minutos antes da refeio
para que o pico de ao coincida com a absoro do alimento.
Pgina 115
Insulina glargina e detemir so anlogos que tentam imitar a secreo basal de insulina.
Comparadas com a NPH, apresentam ao mais prolongada, reduo da variabilidade
glicmica e reduo de hipoglicemias (principalmente noturnas), com manuteno ou discreta
melhora da A1C. A glargina deve ser aplicada uma vez ao dia, pela manh ou noite.
A detemir pode ser aplicada uma (pela manh ou noite) ou duas vezes ao dia. Est
tambm associada a menor ganho ponderal. As insulinas detemir e glargina no devem ser
misturadas com outras insulinas pelo risco de modificao da farmacocintica de uma delas.
Esquemas de insulinizao
A proposta atual de insulinoterapia objetiva mimetizar a secreo endgena pancretica,
em regime basalbolus, visando controlar a glicemia durante os vrios perodos do dia, com
menor risco de hipoglicemia. Na prtica, porm, nem sempre possvel utilizar esquemas
intensivos, que dependem de muitas picadas para insulina e monitorizao
Pgina 116
Pgina 117
Aplicao
Para aplicao de insulina pode-se utilizar seringas, encontradas com apresentaes de
30, 50 e 100 U, ou canetas aplicadoras. As seringas permitem mistura de insulina para
aplicao nica, enquanto que as canetas so mais precisas, mais prticas e esto associadas a
melhor aceitao pelo paciente. As agulhas das seringas so de 8 ou 12 mm, enquanto que nas
canetas pode-se utilizar agulhas de 4, 5, 6, 8 ou 12 mm.
Pgina 118
Avaliao inicial do paciente em CAD: Costumamos dizer que h numerosas maneiras bem
intencionadas de se matar um paciente diabtico em CAD.
Pgina 119
Expanso intravascular,
Correo de dficits,
Insulinizao
Identificao e tratamento precoce do edema cerebral
Glicemia capilar deve ser coletada a cada hora e, com este ritmo de infuso, prev-se
uma queda de 60 a 90 mg/dL/h na glicemia. Quedas inferiores a 60 mg/dL/h exigem que se
dobre a dose de insulina e quedas superiores a 100 mg/dL/h recomendam reduzir-se metade
as doses de insulina.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 120
Importante: Em caso de piora neurolgica, uma das possibilidades o edema cerebral que
deve ser imediatamente tratado com infuso de manitol (manitol a 20% 1 g/kg endovenoso).
Diabetes tipo 2
Esta intimamente relacionada com a Intolerncia glicose, hoje causada principalmente pela
obesidade, por isso, cada vez mais pessoas jovens so diagnosticadas. Relaciona-se tambm
com a sndrome metablica: Obesidade abdominal, Resistncia insulnica, Dislipidemia,
Hipertenso arterial, DM ou tolerncia alterada a glicose.
Pode haver historia familiar de DM (primeiro grau). Outros fatores que esto relacionados so
Hipertenso arterial, dislipidemia e tabagismo e diabetes gestacional ou macrossomia fetal
H uma maior incidncia em pacientes latinos e negros, e em pacientes com idade superior a
45 anos.
Fisiopatologia DM2
Mecanismos adicionais
Diagnstico Clnico
Metade dos pacientes so assintomticos. Podem ocorrer polis.
Sintomas inespecficos:
Adinamia
Tonturas
Alteraes visuais
Vulvovaginite de repetio
Disfuno ertil
Diagnstico Laboratorial
Quatro formas de diagnstico:
Pgina 121
1)Glicemia de Jejum:
Forma mais prtica e barata. Deve-se realizar jejum de 8 horas. Os resultados normais no
descartam DM.
Entre 100 e 125 mg/dL Glicemia de jejum alterada pr- diabtico. Realizar TOTG
Acima de 126 mg/dl - Diabetes
2)TOTG:
indicaes quando houver duvida nos valores da glicemia de jejum, quando estiver em
estagio de pr-diabetes e nos casos de diabetes gestacional.
O teste deve ser realizado pela manh, aps 3 dias de dieta sem restrio de carboidratos (
150g/dia). No dia do exame, o paciente dever estar em jejum de 8 horas. Sua glicose ser
dosada. Em seguida, o paciente deve ingerir lentamente, em perodo de 5 minutos uma
sobrecarga com 75g de dextrosol diludos em 250mL de gua. Duas horas depois avalia-se
novamente a glicemia. Colher amostra de sangue 2 horas aps a ingesto da soluo de
glicose. O paciente no deve fazer esforo fsico, caminhar ou fumar durante o teste.
E a frutosamina?
uma protena glicada, constituda principalmente de albumina, que reflete o controle
glicmico em 1 a 2 semanas anteriores, j que a meia-vida da albumina de 14 a 20 dias.
Embora haja uma boa correlao entre HG e frutosamina, a medida da frutosamina no deve
ser considerada equivalente da HG. O papel da frutosamina como um fator preditivo para o
desenvolvimento de complicaes do diabetes ainda no foi determinado.
Indicaes de uso: portadores de hemoglobinopatias, nas quais a determinao da HG
prejudicada e para a avaliao mais aguda da glicemia.
Pgina 122
Sedentarismo
Histria familiar
SOP
Tratamento
Objetivos do tratamento:
Alvos do Tratamento
Opes ao Tratamento
Reeducao alimentar
Atividades fsicas
Pgina 123
Perda ponderal
Interrupo do tabagismo
Antidiabticos orais
Insulinas
Tratamento Oral
Biguanidas Metformina
Sulfonilurias
Glinidas
Tiazolidinedionas (Glitazonas)
Anlogos do GLP1
Inibidores da alfa-glicosidase
1)Metformina
Segura na amamentao
Efeitos colaterais:
Gastrointestinais at 20%
Contraindicaes:
Doentes crticos
Pgina 124
Pr-diabetes
2)Sulfonilurias
Efeitos indesejveis:
Hipoglicemias
Ganho ponderal
TIPOS
GLIBENCLAMIDA (Daonil)
GLICAZIDA (Diamicron)
GLIPIZIDA (Minidiab)
GLIMEPIRIDA (Amaryl)
3) Glinidas
Tem ao mais rpida Efeito ps prandial, sendo indicada para o controle da glicemia
ps prandial.
Nateglinida
Repaglinida
Pgina 125
Consideraes:
4) Gliptinas
TIPOS
Vildagliptina (Galvus)
Sitagliptina (Januvia)
Saxagliptina (Onglyza)
Linagliptina (Trayenta)
Pgina 126
5) Anlogos do glp-1
Uso subcutneo
Tipos
Exenatide (Byetta)
Liraglutide (Victoza)
6) Inibidores da alfa-glicosidase
Tipos
Indicaes de Insulina
Pgina 127
TRIMESTRAL
Enzimas musculares
ANUAL
Pesquisa de microalbuminria
Fundoscopia bilateral
Teste do monofilamento
Bibliografia:
http://unidiabetes.webmeeting.com.br/claci/monografia_diabetes_01.pdf
http://www.portalsaude.ufms.br/manager/titan.php?target=openFile&fileId=477
http://www.nutritotal.com.br/diretrizes/files/230--PosicionamentoSBD2011.pdf
Nveis
> 102 cm
> 88 cm
150 mg/dL
HDL Colesterol
Homens
Mulheres
< 50 mg/dL
Pgina 128
< 40 g/dL
130 mmHg
85mmHg
110 mg/dL
ou
Glicemia de jejum (Quadro 1). A SM, avalia apenas a avaliao laboratorial de jejum,
no exigindo teste de tolerncia oral glicose (TOTG) nem mtodos acurados de
avaliao da insulino-resistncia.
Outros exames laboratoriais adicionais podero ser realizados para melhor avaliao
do risco cardiovascular global, tais como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina,
Pgina 129
cido rico, microalbuminria20, protena C reativa21 (B, 2B), TOTG (glicemia de jejum
e aps duas horas da ingesto de 75g de dextrosol), eletrocardiograma. A presena de
LDL aumentado no faz parte dos critrios diagnsticos da sndrome metablica,
porm, freqentemente, os pacientes portadores de resistncia insulina e sndrome
metablica apresentam aumento da frao pequena e densa do LDLcolesterol que
tem um potencial aterosclertico maior
Fatores de risco:
-
Preveno
A predisposio gentica, a alimentao inadequada e a inatividade fsica esto entre os
principais fatores que contribuem para o surgimento da SM.
A adoo precoce por toda a populao de estilos de vida relacionados manuteno da
sade, como dieta adequada e prtica regular de atividade fsica, preferencialmente desde a
infncia, componente bsico da preveno da SM.
O exerccio fsico reduz a presso arterial, eleva o HDL-colesterol e melhora o controle
glicmico. Com durao mnima de 30 minutos, preferencialmente dirio, incluindo exerccios
aerbicos e de fortalecimento muscular, o exerccio fsico previne a SM em uma relao doseefeito apropriada para o grupo etrio
A melhora de hbitos de vida deve contemplar a reduo do tempo de lazer passivo (televiso,
jogos eletrnicos, atividades em computadores etc.).
O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado, pois eleva o risco cardiovascular
Tratamento
1) No medicamentoso
A realizao de um plano alimentar para a reduo de peso (prever uma reduo de peso
sustentvel de 5% a 10% de peso corporal inicial), associado a exerccio fsico so considerados
terapias de primeira escolha para o tratamento de pacientes com sndrome metablica
Est comprovado que esta associao provoca a reduo expressiva da circunferncia
abdominal e a gordura visceral, melhora significativamente a sensibilidade insulina, diminui
os nveis plasmticos de glicose, podendo prevenir e retardar o aparecimento de diabetes tipo
Pgina 130
2. H ainda, com essas duas intervenes, uma reduo expressiva da presso arterial e nos
nveis de triglicrides, com aumento do HDL-colesterol
Pgina 131
2) Tratamento Medicamentoso
- HAS: opes de medicaes que so mais adequadas em pacientes com SM: diurticos,
inibidores adrenrgicos, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), antagonistas
do receptor AT1 da angiotensina II (BRA), antagonistas de canais de clcio e vasodilatadores
diretos. A maioria usa associao de medicamentos.
ASSOCIAO
DE FRMACOS
MONOTERAPIA
Estgio 1
Diurtico
Betabloqueador
Inibidor da ECA
Antagonista do canal de clcio
Antagonista do receptor AT1 da AII
Classes distintas em
baixas doses,
principalmente para os
Estgios 2 e 3
Aumentar
a dose
Substituir a
monoterapia
Adicionar o
2o frmaco
Aumentar a
dose da associao
Trocar a
associao
Adicionar o
3 frmaco
RESPOSTA INADEQUADA
Adicionar outros anti-hipertensivos
Fig. 1 - Fluxograma para o tratamento medicamentoso da hipertenso arterial.
Pgina 132
A escolha do medicamento vai depender dos valores das glicemias no jejum e ps-prandial da
hemoglobina glicada, do peso, da idade, de complicaes e doenas associadas. Ainda, as
possveis interaes com outros medicamentos, reaes adversas e as contra-indicaes
devero ser analisadas. Com glicemia inferior a 150mg/dL, esto indicados os medicamentos
que no promovam aumento na secreo de insulina, principalmente se o paciente for obeso.
Quando a glicemia de jejum for superior a 150mg/dL, mas inferior a 270mg/dL, a indicao da
monoterapia antidiabtica oral depender do predomnio entre insulino-resistncia ou
insulino-deficincia
Pgina 133
- Dislipidemia
Na sndrome metablica (SM), a dislipidemia caracteriza-se pela presena de nveis baixos de
HDL-colesterol e nveis elevados de triglicrides. Embora a elevao do LDL-colesterol no seja
considerada como um dos critrios diagnsticos da SM, os portadores desta sndrome
apresentam alterao da densidade e do tamanho das partculas dessa lipoprotena,
predominando o padro tipo B (LDL pequena e densa). Esta associao denominadade
dislipidemia aterognica.
Em relao dislipidemia, as metas lipdicas a serem alcanadas com o tratamento devero
levar em considerao o risco individual de cada paciente e o custo-benefcio do tratamento
Pgina 134
3) Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico da obesidade tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no
tubo digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua absoro (cirurgia disabsortiva) ou ambos
(cirurgia mista).
Os critrios para a realizao das cirurgias baritricas
A cirurgia deve ser considerada para o paciente obeso mrbido (IMC >40kg/m2), ou obeso
com IMC >35 kg/m desde que apresente comorbidades clnicas importantes, e somente aps
ter sido submetido a tratamento clnico adequado, mas sem resultados.
O paciente s dever ser operado se estiver bem informado sobre o tratamento, motivado e
se apresentar risco operatrio aceitvel.
O paciente deve ser selecionado para a cirurgia, aps cuidadosa avaliao por equipe
multidisciplinar especializada e composta por endocrinologistas ou clnicos, intensivistas,
cirurgies, psiquiatras ou psiclogos e nutricionistas.
A operao deve ser feita por um cirurgio experiente no procedimento e que trabalhe com
equipe e em local com suporte adequado para todos os tipos de problemas e necessidades
que possam ocorrer.
Aps a operao, deve haver acompanhamento mdico de longo prazo.
As mulheres frteis devem ser alertadas de que s podero engravidar depois da cirurgia
quando estiverem com o peso estabilizado e com o seu estado metablico e nutricional
normalizado.
Em condies especiais, a cirurgia pode ser considerada em adolescentes, em crianas, em
idosos e em pacientes com complicaes graves da sndrome metablica e IMC <35kg/m.
Pgina 135
25. DISLIPIDEMIA
METABOLISMO LIPDICO
Dos pontos de vista fisiolgico e clnico, os lpides biologicamente mais relevantes so
os fosfolpides, o colesterol, os triglicrides (TG) e os cidos graxos (AG). Os fosfolpides
formam a estrutura bsica das membranas celulares. O colesterol precursor dos hormnios
esteroidais, dos cidos biliares e da vitamina D. Alm disso, como constituinte das membranas
celulares, o colesterol atua na fluidez destas e na ativao de enzimas a situadas. Os TGs so
formados a partir de trs cidos graxos ligados a uma molcula de glicerol e constituem uma
das formas de armazenamento energtico mais importantes no organismo, depositados nos
tecidos adiposo e muscular. Os cidos graxos podem ser classificados como saturados (sem
duplas ligaes entre seus tomos de carbono), mono ou poli-insaturados, de acordo com o
nmero de ligaes duplas na sua cadeia. Entre os AGs monoinsaturados, o mais frequente o
cido olico, que contm 18 tomos de carbono. Quanto aos AGs poli-insaturados, podem ser
classificados como mega-3 (eicosapentaenoico, docosaexanoico e linolnico), ou mega-6
(linoleico), de acordo com a presena da primeira dupla ligao entre os carbonos, a partir do
grupo hidroxila.
Lipoprotenas estrutura e funo
As lipoprotenas permitem a solubilizao e o transporte dos lpides, que so
substncias geralmente hidrofbicas, no meio aquoso plasmtico. So compostas por lpides e
protenas denominadas apolipoprotenas (apos). Existem quatro grandes classes de
lipoprotenas separadas em dois grupos: (1) as ricas em TG, maiores e menos densas,
representadas pelos quilomcrons, de origem intestinal, e pelas lipoprotenas de densidade
muito baixa ou very low density lipoprotein (VLDL), de origem heptica; (2) as ricas em
colesterol, incluindo as de densidade baixa ou low density lipoprotein (LDL) e as de densidade
alta ou high density lipoprotein (HDL). Existe ainda uma classe de lipoprotenas de densidade
intermediria ou intermediary density lipoprotein (IDL) e a lipoprotena (a) [Lp(a)], que resulta
da ligao covalente de uma partcula de LDL apo (a).
ATEROGNESE
A aterosclerose uma doena inflamatria crnica de origem multifatorial que ocorre
em resposta agresso endotelial, acometendo principalmente a camada ntima de artrias de
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 136
Pgina 137
Pgina 138
dos escores de predio do risco; e (3) a reclassificao do risco predito pela presena de
fatores agravantes do risco. Cada etapa ser discutida a seguir.
Fase 1 Presena de doena aterosclertica significativa ou de seus equivalentes O
risco de doena aterosclertica estimado com base na anlise conjunta de caractersticas que
aumentam a chance de um indivduo desenvolver a doena, portanto o mais claro
identificador de risco a manifestao prvia da prpria doena. Dessa forma, o primeiro
passo na estratificao do risco a identificao de manifestaes clnicas da doena
aterosclertica ou de seus equivalentes, como a presena de diabetes melito tipo 1 ou 2, de
doena renal crnica ou de aterosclerose na forma subclnica documentada por metodologia
diagnstica, mesmo em preveno primria. Indivduos assim identificados, homens e
mulheres, possuem risco superior a 20% em 10 anos de apresentar novos eventos
cardiovasculares, ou de um primeiro evento cardiovascular. O paciente que se enquadrar em
uma dessas categorias no requer outras etapas para estratificao de risco, sendo
considerado automaticamente de ALTO RISCO. So condies de alto risco as apresentadas na
Tabela III.
Fase 2 Escore de risco O ER Global (Tabelas IV a VII) deve ser utilizado na avaliao
inicial entre os indivduos que no foram enquadrados nas condies de alto risco
apresentadas na Tabela III. So considerados de BAIXO RISCO por esta Diretriz aqueles com
probabilidade < 5% de apresentarem os principais eventos cardiovasculares (DAC, AVE, doena
arterial obstrutiva perifrica ou insuficincia cardaca) em 10 anos. Os pacientes classificados
nessa categoria e que apresentem histrico familiar de doena cardiovascular prematura sero
reclassificados para risco intermedirio.
So considerados de risco INTERMEDIARIO homens com risco calculado 5% e 20% e
mulheres com risco calculado 5% e 10% de ocorrncia de algum dos eventos citados.
So considerados ALTO RISCO aqueles com risco calculado > 20% para homens e >10%
para mulheres no perodo de 10 anos.
Pgina 139
Pgina 140
fase 3 Fatores agravantes Nos indivduos de risco intermedirio devem-se utilizar os fatores
agravantes (Tabela VIII), que, quando presentes (pelo menos um desses fatores), reclassificam
o indivduo para a condio de alto risco.
Com as trs etapas chega-se a um risco absoluto final, conforme apresentado na Tabela X.
Pgina 141
de Vida em indivduos de baixo risco e de risco intermedirio a partir dos 45 anos. A Tabela XI
classifica os fatores de risco de acordo com o controle e/ou importncia dos mesmos em
timos, no timos, elevados e principais. As Tabelas XII e XIII mostram o clculo do ER pelo
Tempo de Vida para homens e mulheres, respectivamente, a partir dos 45 anos, com base na
exposio a esses fatores ao longo da vida.
Pgina 142
Pgina 143
Pgina 144
GPR109A inibe as lipases hormonossensitivas nos adipcitos e, por esse meio, diminui a
liberao de AGs livres na circulao. Em paralelo, a niacina inibe a atividade da enzima
diacilglicerol aciltransferase-2 (DGAT-2) nos microssomos dos hepatcitos e, assim, a sntese
heptica de TG. Resulta destas aes uma menor disponibilidade de TG intra-heptico e, por
consequncia, o aumento no catabolismo de apo B e menor secreo de VLDL e LDL.
Fibrato
As aes dos fibratos no metabolismo lipdico decorrem de sua capacidade de imitar a
estrutura e as funes biolgicas dos AGs livres, ligando-se a fatores de transcrio especficos,
os receptores ativados pelo proliferador de peroxissomos (PPARs) expressos primariamente
em fgado, rins, corao e msculo. A ativao dos PPARs pelo fibrato ativam uma srie de
genes relacionados com hidrlise dos TGs (lipase lipoproteica e apolipoprotena CIII),
degradao e sntese de AG e HDL. Em geral, as aes no perfil lipdico decorrem deste
conjunto de mecanismos, mas variam em sua intensidade entre os fibratos, conforme mostra a
Tabela XIX.
Pgina 145
DISLIPIDEMIAS GRAVES
Valores de LDL-C >190mg/dl e TG > 800mg/dl, isoladamente ou associados,
caracterizam uma dislipidemia grave. Afastadas as causas secundrias, como hipotireoidismo,
diabetes melito descompensado, nefropatia crnica e medicaes, deve-se considerar
etiologia gentica e de carter familiar. Nessa condio, recomenda--se rastreamento dos
familiares prximos, crianas e adultos.
Hipercolesterolemia isolada
Hipercolesterolemia familiar deve ser cogitada sempre que LDL-C 190mg/dl. Sua
transmisso gentica de penetrao dominante. Pacientes com a forma homozigtica
apresentam nveis de colesterol extremamente elevados, mas a forma heterozigtica tambm
cursa com elevaes significativas. Os critrios diagnsticos, a conduta e as possibilidades
teraputicas para esta grave dislipidemia esto disponveis na I Diretriz Brasileira de
Hipercolesterolemia Familiar.
Hipertrigliceridemia isolada
Niveis muito elevados de TG, principalmente > 1.000 mg/dl, representam risco importante de
pancreatite aguda e justificam prontas medidas de interveno de restrio alimentar e
farmacolgica aps investigadas as possveis doenas metablicas no compensadas e/ou
frmacos em uso. Afastadas as causas secundrias, fundamental determinar a origem ou
classe de TG, se exgena (presena de quilomcron) ou endgena (presena de VLDL), pois isto
ir determinar o tipo de dieta, isto , restrio de gorduras e/ou de carboidratos, caso se
evidencie aumento das duas fraes. Os fibratos e a niacina so eficazes no tratamento da
hipertrigliceridemia endgena, respeitadas as contraindicaes, bem como a atividade fsica e
a perda de peso. Muito raramente, nveis elevadssimos de TG justificam o emprego de afrese
em centros especializados a fim de evitar pancreatite recidivante e de alto risco.
Associao de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Para esta condio de dislipidemia mista, com taxas elevadas, est indicada, alm de
restrio alimentar, associao de frmacos, a depender da experincia do mdico ou grupo
responsvel.
Resistncia ao tratamento
Esta situao justifica o encaminhamento dos pacientes de alto risco a grupos ou
centros especializados.
DISLIPIDEMIAS SECUNDRIAS E NA PRESENA DE OUTRAS COMORBIDADES
Hipotireoidismo
A dislipidemia presente nos indivduos com hipotireoidismo caracterizada pelo
aumento das concentraes plasmticas do LDL-C, consequente ao decrscimo do nmero de
receptores hepticos para a remoo destas partculas. J a hipertrigliceridemia aparece em
decorrncia do aumento da produo heptica das partculas de VLDL. As alteraes nos
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 146
Pgina 147
os pacientes intolerantes s estatinas, a ezetimiba pode ser uma alternativa com o objetivo de
reduo do LDL-C.
SITUAES ESPECIAIS NAS MULHERES
Os benefcios da reduo lipdica em mulheres so os mesmos observados em homens,
portanto, para definio de metas lipdicas, no h distino entre os sexos.
Idade frtil e gestao
A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres em idade frtil e sem
contracepo adequada ou que desejem engravidar, gestantes e lactantes. A contraindicao
deve-se a relatos de teratogenicidade, embora as informaes disponveis na literatura sejam
inconclusivas. Da mesma forma, outros frmacos hipolipemiantes devem ser evitados na
gestao. Os fibratos podero ser considerados nos casos de hipertrigliceridemia muito grave
(TG > 1.000 mg/dl), sob a anlise de risco/beneficio para as aguda durante a gravidez).
Entretanto o controle diettico deve ser o tratamento de eleio em gestantes, e, em casos
extremos, a afrese poder ser recomendada.
Menopausa/climatrio
A terapia de reposio hormonal (TRH) aps a menopausa pode reduzir o LDL-C em at
20%-25% e aumentar o HDL-C em at 20%. Entretanto esta teraputica nunca est
recomendada com a finalidade exclusiva de reduzir o risco CV em mulheres no perodo de
transio menopusica ou da ps-menopausa, seja em preveno primria ou secundria. Nas
mulheres em preveno primria com indicaes ginecolgicas para a TRH (controle de
sintomas vasomotores e osteoporose), pode haver benefcio CV quando iniciada na transio
menopusica ou nos primeiros anos de ps-menopausa, na chamada janela de
oportunidade. Ainda na preveno primria, pode haver aumento do risco quando a TRH
iniciada tardiamente. A TRH deve ser evitada nas mulheres de alto risco ou de preveno
secundria. Naquelas em uso regular de TRH que apresentarem evento CV, a TRH dever ser
interrompida imediatamente.
Doena renal crnica
A diminuio da funo renal, avaliada pela taxa de filtrao glomerular (TFG)
mensurada ou calculada, est associada a maior mortalidade CV. Por esta razo, a presena de
doena renal crnica (DRC), em especial nos estgios mais avanados, considerada riscoequivalente DAC, e a reduo de LDL-C dever ser o objetivo principal no tratamento destes
pacientes. Nas fases iniciais da doena renal (estgios 1 e 2), as modificaes lipdicas
preponderantes so hipertrigliceridemia e HDL-C baixo. Com a evoluo da DRC, torna-se mais
comum a elevao do LDL-C. Alm disso, h um estado pr-aterognico por mudana no
fentipo da molcula de LDL (maior concentrao de molculas pequenas e densas) e pelo
prprio meio urmico. Portanto todo indivduo portador de DRC deve ser avaliado quanto
presena de dislipidemias. A reduo de LDL-C est associada a reduo do risco CV em
pacientes com DRC. Entretanto, estudos realizados apenas com pacientes j em fase dialtica
(hemodilise) falharam em mostrar este benefcio. Portanto o tratamento com estatinas no
deve ser iniciado em pacientes que j se encontrem em tratamento hemodialtico. Nos demais
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 148
pacientes, em especial naqueles com DCR avanada, a meta de LDL-C < 70 mg/dl deve ser
atingida com estatina isolada ou associada ezetimiba.
Sndrome coronariana aguda
Amostra de sangue para avaliao do perfil lipdico deve ser obtida nas primeiras 24
horas da admisso de todos os pacientes com sndrome coronariana aguda (SCA). Aps este
perodo, comumente ocorre aumento de TG e diminuio do LDL-C e do HDL-C, modificaes
que podem permanecer por cerca de um a trs meses. Recomenda-se a instituio precoce do
tratamento com altas doses de estatina entre o primeiro e o quarto dia da SCA,
preferencialmente atorvastatina na dose 80 mg. Pacientes indicados para interveno
percutnea e angioplastia podem experimentar benefcio adicional quando a dose de estatina
for administrada at 12 horas antes do procedimento. O perfil lipdico deve ser reavaliado
aps quatro a seis semanas. A dose de estatina apropriada para manter o LDL-C na meta
teraputica (< 70 mg/dl) dever ser mantida. No h, at o momento da publicao deste
documento, embasamento para o uso de qualquer outro frmaco hipolipemiante na fase
aguda das sndromes coronrias.
Pgina 149
Ingesto de lcool
Sedentarismo
Fatores socioeconmicos: menor escolaridade
Gentica
Preveno Primria
Pgina 150
8. Determinar a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que
em geral fraco seguido de batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade
de deflao.
9. Determinar a presso diastlica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).
10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa.
11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no
abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero.
12. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esse aspecto seja
controverso.
13. Informar os valores de presses arteriais obtidos para o paciente.
14. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi
medida.
Caractersticas especficas por faixa etria
- Crianas: a PA deve ser recomendada em toda avaliao clnica aps os 3 anos
Pgina 151
Gestantes: A presso arterial deve ser obtida com os mesmos equipamentos e com a mesma
tcnica recomendada para adultos, entretanto a PA tambm pode ser medida no brao
esquerdo na posio de decbito lateral esquerdo em repouso, e esta no deve diferir da
posio sentada. O 5o rudo de Korotkoff deve ser considerado como a presso diastlica
Medida da presso arterial no consultrio
Na primeira avaliao, as medidas devem ser obtidas em ambos os braos. Deve-se utilizar
como referncia sempre o brao com o maior valor para as medidas subsequentes. O indivduo
dever ser investigado para doenas arteriais se apresentar diferenas de presso entre os
membros superiores maior que 20/10 mmHg para as presses sistlica/diastlica
respectivamente. Em cada consulta devero ser realizadas pelo menos trs medidas, sendo
recomendada a posio sentada. As medidas nas posies ortosttica e supina devem ser
feitas pelo menos na primeira avaliao em todos os indivduos e em todas as avaliaes em
idosos, diabticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicao antihipertensiva.
Classificao
Classificao da PA para maiores de 18 anos
Classificao
tima
Normal
Limtrofe/ normal-alta/ prhipertenso
Hipertenso estgio 1
Hipertenso estgio 2
Hipertenso estgio 3
Hipertenso sistlica isolada
< 120
< 130
Presso Diastlica
(mmHg)
< 80
< 85
130-139
85-89
140-159
160-179
180
140
90-99
100-109
110
< 90
Obs: Quando as Ps e Pd situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para
classificao da PA.
A Hipertenso sistlica isolada causada pela rigidez dos grandes vasos, sendo mais
comumente encontrado em idosos. Sua causa principal a fibrose senil da aorta, mas pode ser
vista tambm na insuficincia artica (IA), hipertireoidismo, fstula arteriovenosa e bloqueio
atrioventricular.
Hipertenso essencial ou primria (95% casos): aquela onde no h uma etiologia especfica,
sendo dependente de diversos fatores, como gentica, ingesto excessiva de sal, obesidade,
estresse e alcoolismo.
Hipertenso secundria (5% dos casos): Pode ser de origem renal, endcrina, vascular, por
distrbio do SNC, toxemia gravdica, medicamentos ou outras causas.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 152
Efeito do avental branco: O efeito do avental branco (EAB) a diferena de presso obtida
entre a medida conseguida no consultrio e fora dele, desde que essa diferena seja igual ou
superior a 20 mmHg na presso sistlica e ou de 10 mmHg na presso diastlica. Mais
frequente em brancos, mulheres, idosos, pacientes com sobrepeso e obesos, e mais comum
em normotensos que em hipertensos e em pacientes hipertensos no-tratados que nos
tratados.
Hipertenso: A linha demarcatria que define HAS considera valores de PA sistlica 140
mmHg e ou de PA diastlica 90 mmHg em medidas de consultrio. O diagnstico dever ser
sempre validado por medidas repetidas, em condies ideais, em, pelo menos, trs ocasies.
Normotenso verdadeira: Considerado se as medidas de consultrio so normais.
Hipertenso sistlica isolada: definida como comportamento anormal da PA sistlica com PA
diastlica normal. A hipertenso sistlica isolada e a presso de pulso so fatores de risco
importantes para doena cardiovascular em pacientes de meia-idade e idosos
Hipertenso do avental branco: Define-se HAB quando o paciente apresenta medidas de PA
persistentemente elevadas ( 140/90 mmHg) no consultrio e mdias de PA consideradas
normais seja na residncia, pela AMPA ou MRPA, ou pela MAPA.
Hipertenso mascarada: Valores normais de PA no consultrio (< 140/90 mmHg), porm com
PA elevada pela MAPA durante o perodo de viglia ou na MRPA. Esta condio deve ser
pesquisada em indivduos com PA normal ou limtrofe e mesmo nos hipertensos controlados,
mas com sinais de leses em rgos-alvo, histrico familiar positivo para HAS, risco
cardiovascular alto, e medida casual fora do consultrio anormal. Os pacientes portadores de
HM devem ser identificados e acompanhados, pois apresentam risco de desenvolver leses de
rgos-alvo de forma semelhante a pacientes hipertensos.
Avaliao Clnica e Laboratorial
Deve-se obter histria clnica completa, com especial ateno aos dados relevantes referentes
ao tempo e tratamento prvio de hipertenso, fatores de risco, indcios de hipertenso
secundria e de leses de rgos-alvo, aspectos socioeconmicos e caractersticas do estilo de
vida do paciente e ao consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogas que podem
interferir em seu tratamento (anti-inflamatrios, anorexgenos, descongestionantes nasais,
etc).
Alm da medida da PA, a frequncia cardaca deve ser cuidadosamente medida, pois sua
elevao est relacionada a maior risco cardiovascular.
Para avaliao de obesidade visceral, recomenda-se a medida da circunferncia da cintura
(CC). Os valores de normalidade da CC so 88 cm para mulheres e 102 cm para homens
O exame fsico deve ser minucioso, buscando sinais sugestivos de leses de rgos-alvo e de
hipertenso secundria. O exame de fundo de olho deve ser sempre feito ou solicitado na
primeira avaliao, em especial em pacientes com HAS estgio 3, que apresentam diabetes ou
leso em rgos-alvo
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 153
No exame fsico a obteno do ndice tornozelo braquial (ITB) pode ser til.
Anlise de urina
Potssio plasmtico
Glicemia de jejum
Eletrocardiograma convencional
Pgina 154
Estratificao de Risco
Pgina 155
Tratamento
No medicamentoso: controle de peso, modificao da alimentao, reduo do consumo
de sal, aumento do consumo de cidos graxos insaturados, fibras, protena da soja,
oleaginosas, alho, laticnios, caf e chs, diminuio do consumo alcolico, aumento de
atividade fsica. Outras medidas especficas podem ser uso de CPAP em caso de SAOS, controle
do estresse psicossocial em caso de ansiedade, respirao lenta, cessao do tabagismo e
auxlio de equipe multiprofissional.
Medicamentoso
O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da
mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti-hipertensivos devem no s reduzir a presso
arterial, mas tambm os eventos cardiovasculares fatais e no-fatais, e, se possvel, a taxa de
mortalidade. So usados diurticos, betabloqueadores, iECA, BRA II e bloqueadores dos canais
de clcio. A maioria das vezes usado associao de anti-hipertensivos.
Complicaes
Presso arterial muito elevada, acompanhada de sintomas, caracteriza uma complicao
hipertensiva aguda e requer avaliao clnica adequada, incluindo exame fsico detalhado,
fundoscopia e exames complementares, solicitados para avaliao das leses em rgos-alvo.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 156
Pgina 157
Pgina 158
Fisiopatologia: Quando aumenta o LDL o HDL no aumenta junto. A passa a ter oxidao do
LDL, que produz PTN quimioterpica para moncitos (MCP-1 : protena que atrai moncito). O
LDL oxidase se junta com moncito, que fagocita esse LDL e forma macrfago. Vrios
macrfagos juntos formam as clulas espumosas.
OBS.: O HDL faz transporte reverso de colesterol, tenta inibir oxidao de LDL, inibe expresso
de molculas de adeso (que tambm atraem moncitos) e tenta restaurar funo endotelial
(leva o colesterol da clula de volta para o sangue -> fgado ->fezes).
Explicao da imagem: primeiro forma-se a estria aterosclertica, depois a placa
aterosclertica, que tem:
Apenas quando a placa chega a 70% ela obstrutiva, ento o paciente tem angina de esforo
progressiva = angina estvel progressiva.
Ruptura da placa fibrosa: so desencadeados fenmenos de adeso e agregao plaquetrias;
as placas vulnerveis(com capa fibrtica fina e excntrica e ncleo lipdico extenso). A ruptura
destas placas com deflagrao de trombose so as responsveis pelas sndromes coronarianas
agudas.
Pgina 159
Obs.: outros fatores de risco: homem>45 anos e mulher >55 anos, reduo do C-HDL,
IMC>30kg/m, circunferncia da cintura >88cm em mulheres e >102 cm em homens, etc.
Estatina(estabiliza a placa , pois ataca a inflamaoi quando esta na placa, alm de diminuir o
colesterol):preveno primria est indicada em todos os indivduos de alto risco e a
preveno secundria para indivduos j portadores de doena cardiovascular (independente
dos nveis de colesterol basal).
Antiplaquetrio: aspirina em dose baixa (100mg/dia) reduz a morbimortalidade cardiovascular
de pacientes com DAC, AVE e arteriopatia perifrica. Assim, indivduos com risco
moderado/alto recomendado o uso de aspirina profiltica (100mg/dia), aps controle ideal
de PA (<140/90mmHg).
Em indivduos de alto risco, considera-se tambm beta-bloqueadores (ps-infarto e angina),
IECA (diabticos e com nefropatia).
Pgina 160
Pgina 161
Pgina 162
Pgina 163
alterao no ECG, mesmo com marcadores de necrose sendo elevados, o paciente tido como
tendo um microinfarto.
Diagnstico:
-Anamnese e exame fsico: avaliar principais fatores de risco (como DM, HAs, obesidade...). ver
se tem sinais de gravidade (como B3 e estertores creptantes)
-ECG de repouso:evidenciar alteraes do segmento ST ou onda T (infra de ST ou T invertido)
que sugere angina instvel ou IAM SSST.No entanto o ECG no diagnostica em cerca de 40-50%
-Marcadores de Necrose Miocardicas(MNM):deve ser colhido a cada 4-6h nas primeiras 24h de
internao. Os marcadores recomendados so a CK-MB(mais precoce; comea a se elevar em
4h aps o IAM) e a troponina I(mais especfica, porm pouco sensvel nas primeiras horas
porm se elevada em portador de SCA SSST denota pior prognstico e alto risco.
Obs.: a troponina I pode estar elevada em embolia pulmonar, insuficincia renal, ICC
descompensada, leso neurolgica grave.
-Teste provocativo:quando paciente permanece sem dor aps admisso e com marcadores de
risco ausente. Testes mais usados: ECG e cintilografia de esforo e ECO com estresse
farmacolgico.
-Ecocardiograma: avaliao do VE num paciente de SCA.Disfuno no VE indicativo de alto
risco e pior evoluo.
-Cineangiocoronariografia (CAT):padro ouro. Definio da anatomia coronariana, do risco
coronariano e da avaliao da indicao de revascularizao. Indicada em casos mais graves.
Tratamento geral das SCA:
chamado de MONA: Morfina(diminuio do esforo e do trabalho respiratrio ),
Oxignio(usar nas primeiras 3-6h por suspeita de isquemia miocrdica aguda), Nitratos e
Aspirina.
Tratamento especfico da SCA SSST:
Pgina 164
Incio: Nitrato para alvio da dor, AAS e beta-bloqueador. Risco intermedirio au alto deve ser
mantido em regime hospitalar com monitorizao ECG contnua.
Administrao de AAS, clopidogrel, hepoarina no fracionada (HNF) IV ou heparina de baixo
PM (HPM)subcutnea(possui certo gral de inibio direta da trombina, boa biodisponibilidade ,
efeito anticoagulante previsvel) , nitratos e beta-bloqueadores.
Alto risco: adicionar inibidores da glicoprotena IIb/IIIa(tirobifan ou abciximab) e em geral so
submetidos ao CAT/angioplastia precoce (at 24h de admisso).
Tto de angina refretria: podem ser manejados com o balo intra-artico, pois aumenta a
perfuso do miocrdio e reduz consumo de O2 miocardica, reduzindo a isquemia miocrdica.
Obs.: pode haver isquemia de MMII, tendo que retirar o dispositivo.
Pgina 165
Exames complementares:
-Eletrocardiograma: com ele se v a necessidade de fazer terapia de reperfuso imediata ou
no. Outros achados do ECG, alm do Supradesnivelamento de ST ou BRE a onda Q e
reduo da amplitude da onda R. O ECG pode indicar localizao do infarto e o provvel ramo
obstrudo. A trombose do ramo de DA resulta em infarto da parede anterior do VE e do septo
IV; ocluso da a.circunflexa, em infarto Antero-lateral ou postero-lateral; da a.coronariana
direita, infarto de parede pstero-anterior do VE, podendo envolver VD e o septo
interventricular e,ainda, provocar BAV e/ou outros distrbios do n sinusal.
Tratamento:
Inicialmente prescrever AAS e clopidogrel seguidos da anticoagulao e terapia de reperfuso.
Medidas iniciais:
1. mastigar 300mg de AAS;
2. Clopidogrel: ataque de 300 mg VO para <75 anos; ataque 75mg para >75anos;
3. repouso, o2, cateter nasal, oximetria, monitor cardaco, acesso venoso, ex.
complementares;
4. Iniciar curva enzimtica de 6/6h ou 8/8h (troponinas e CKMB massa);
5. reperfuso coronariana: angioplastia primria ou tromboltico (estreptoquinase ou rTPA);
6. Anticoagulao: heparina no-fracionada ou enoxaparina;
7. betabloqueadores:se no houver contra-indicao;
8. morfina: bolus de 2 a 4 mg conforme a dor do pcte;
9. inibidores da glicoprotena IIb-IIIa plaquetrios: deve-se usar em pctes tratados com
angioplastia primria.
Obs.: quando se tem disponvel a angioplastia e o tro,boltico, a angioplastia primria sempre
a melhor teraputica.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 166
Obs.: nitratos no devem ser usados de rotina, apenas na dor torcica persistente, hipertenso
persistente, edema agudo de pulmo ou insulfiucincia cardaca.
Obs.: IECA: obrigatrio se a frao de ejeo do paciente menor ou igual a 40ou com
sinais/sintomas de IC. Deve ser iniciado nas primeiras 24 h do infarto. Os antagonistas de
aldosterona devem ser prescritos para pacientes ps-IAM que evoluem com IC, FE<40% ou
diabetes.
Recomenda-se iniciar estatinas nas primeiras 24h. A meta que o LDLc<100mg/dl.
A principal complicao da terapia tromboltica a hemorragia (aumenta numero de AVC,
principalmente se combinar t-PA e heparina). Se houver sangramento pela terapia
tromboltica, utiliza-se: Crioprecipitado (hemoderivado rico em fibrinognio e fator VIII),
plasma fresco congelado, concentrado de hemcias e plaquetas, cido psilon-aminocaprico.
Com a terapiua de reperfuso esperamos: pico precoce de MNM, alvio da dor e resoluo do
supra de ST.Porm ainda ocorre arritmias de reperfuso como a taquicardia ventricular lenta,
tambm chamada de ritmo ideoventricular acelerado.
Complicaes do IAM:
-30% dos pacientes iro apresentar angina ps-IAM: fazer terapia agressiva precoce;
-Insuficincia cardaca e choque cardiognico;
-IAM de VD complica em 1/3 dos infartos inferiores;
-Pericardite
-Ruptura da parede livre de VE seguida de tamponamento cardaco;
-distrbios do ritmo
Definio:
uma sndrome clnica complexa de carter sistmico, definida como disfuno cardaca que
ocasiona inadequado suprimento sanguneo para atender necessidades metablicas tissulares,
na presena de retorno venoso normal, ou faz-lo somente com elevadas presses de
enchimento. As alteraes hemodinmicas comumente encontradas na IC envolvem resposta
inadequada do dbito cardaco e elevao das presses pulmonar e venosa sistmica
O mecanismo responsvel pelos sintomas e sinais clnicos pode ser decorrente da disfuno
sistlica, diastlica ou de ambas, acometendo um ou ambos os ventrculos. Nos adultos, em
aproximadamente 60% dos casos est associada disfuno ventricular esquerda sistlica e
Pgina 167
nos restantes 40% disfuno diastlica, devendo ser realado que esta ltima vem sendo
mais observada com o aumento da expectativa de vida da populao.
Classificao da insuficincia cardaca baseada em sintomas:
A IC crnica tem sido classicamente categorizada com base na intensidade de sintomas em 4
classes propostas pela New York Heart Association . Estas classes estratificam o grau de
limitao imposto pela doena para atividades cotidianas do indivduo; vale dizer, portanto,
que esta classificao alm de possuir carter funcional, tambm uma maneira de avaliar a
qualidade de vida do paciente frente a sua doena. As quatro classes propostas so:
Classe I - ausncia de sintomas (dispnia) durante atividades cotidianas. A limitao para
esforos semelhante esperada em indivduos normais
Classe II - sintomas desencadeados por atividades cotidianas;
Classe III - sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou
pequenos esforos;
Classe IV - sintomas em repouso.
Sinais e sintomas:
Estes vo depender qual dos ventrculos esto acometidos .Na insuficincia ventricular
esquerda temos:
Cansao aos esforos : o dbito cardaco no amenta como deveria durante o esforo
fsico, levando a uma oxigenao inadequada dos msculos esquelticos . O resultado
uma sensao de fadiga , astenia , intolerncia ao esforo fsico.
Dispnia( ortopnia e dispneia paroxstica noturna): explicada pela congesto
pulmonar quando existe IVE.O pulmo est com quantidade aumentada de lquido
intersticial , dificultando o trabalho respiratrio . Primeiramente o paciente vem com
uma dispneia aos esforos , depois vem com ortopnia ( desencadeada na posio
supina), em casos mais graves h DPN em que o paciente acorda de madrugada com
franca taquidispnia.
Podemos ainda ter estertorao pulmonar(mais comum nas congestes pulmonares agudas) e
derrame pleural.
Na insuficincia ventricular direita temos:
Pgina 168
Causas de IC diastlica:
Pgina 169
Fisiopatologia
O que o remodelamento cardaco?
a resposta do miocrdio sobrecarga hemodinmica sobreposta sobre ele ou ao efeito
direto do mediadores neuro-humoraisem nveis cronicamente elevados.Os resultados so
alterao na geometria ventricular, degenerao e apoptose dos micitos,fibrose miocdica
intersticial,reduo da sobrevida do paciente pela piora da funo ventricular.
Com a descoberta e o estudo dos fatores fisiopatolgicos envolvidos na insuficincia cardaca
representados pelo sistema simptico e neuro-hormonal, a remodelao ventricular, a
elevao das citoquinas e a apoptose e as suas respectivas abordagens teraputicas,
ingressamos numa nova forma de analisar e tratarmos pessoas doentes. A descoberta de dois
grupos de neuro-hormnios estimulados na IC foi de fundamental importncia. Os hormnios
vasoconstritores (noradrenalina, sistema a renina-angiotensina-aldoterona-SRAA e argininavasopressina) so antinatriurticos, antidiurticos e geralmente tm propriedades de
promover hipertrofia enquanto o grupo de vasodilatadores (fator atrial natriurtico,
prostoglandinas, sistema calicrena e cinina) so natriurticos, diurticos e tm efeito
antimitognicos.
Grandes estudos em pacientes com IC demonstraram o papel deste sistema neuro-hormonal.
Em pacientes assintomticos demonstrou-se o predomnio de hormnios vasodilatadores, isto
foi analisado e comprovado nos estudos , provavelmente devido a estes hormnios
vasodilatadores, estes pacientes permaneciam assintomticos. J em indivduos sintomticos
demonstrou-se a elevao dos hormnios vasoconstritores nos estudos , o fato de predominar
a constrio sobe vasculatura sistmica dificulta ejeo ventricular e a compensao facilita a
progresso da doena.
Remodelamento neuro-humoral: o remodelamento cardaco no s pela sobrecarga
ventricular , mas tambm pelo efeito direto de mediadores neuro-humorais e citoquinas ,
liberados em grande quantidade na IC sistlica , no IAM transmural e em alguns paciente
hipertensos ou com valvulopatias que sobrecarregam o VE. Destes mediadores os mais
estudados so Angiotensina 2 ,Aldosterona,Noradrenalina.Tais mediadores alm de
contriburem para a sobrecarga hemodinmica pelo efito vasoconstritor e de reteno
volmcica excessiva , tambm age diretamente sobre o miocrdio provocando degenerao e
apoptose e fibrose intersticial miocadica.
A suspeita clnica deve ser confirmada com a avaliao da funo cardaca. Avaliao
complementar bsica: aAnamnese, exame fsico, ECG, RxX de trax e exames laboratoriais
Exames Laboratoriais Visam identificar e quantificar condies clnicas associadas. Exames
bsicos: Hemograma, glicemia, creatinina, sdio, potssio e urina-rotina. Outros exames
devem ser solicitados de acordo com a suspeita clnica.
Pgina 170
Pgina 171
Modificaes no estilo de vida como a dieta: Deve garantir o alcance do peso ideal,
evitar as dislipidemias e a constipao intestinal. A restrio do sal depender da
gravidade da IC.
Atividade Fsica - O repouso no leito s indicado na IC descompensada ou na IC
aguda. Em idosos, o repouso no leito no deve ser estimulado, pois aumenta o risco
tromboemblico e o risco de descondicionamento fsico, piora da marcha e risco de
quedas. A prescrio de exerccios importante e deve ser individualizada,
objetivando um nvel de atividade que no provoque sintomas. A superviso mdica
importante.
Vacinao - Indicadas na IC avanada: Gripe (anual) e Pneumoccica (a cada 03 anos).
Farmacolgico:
Pgina 172
Pgina 173
Pgina 174
Pgina 175
Pgina 176
0,9
Obesidade abdominal:
- Homens : Brancos de origem europeia e negros 94
Sul-asiticos, amerndios e chineses 90
Japoneses 85 cm
- Mulheres : Brancas de origem europeia, negras, sul-asiticas, amerndias e chinesas
80 cm
Japonesas 90 cm
Triglicrides 150 mg/dL
HDL-colesterol: Homens <40 mg/dl
Mulher <50mg/dl
Presso arterial : Sistlica 130 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial
Diastlica 85 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial
Glicemia Jejum 100 mg/dL
Pgina 177
Pgina 178
Fisiopatologia
o Trade de Virchow (hipercoagulabilidade, estase venosa e leso da parede vascular)
o Porm, proporo relativemente grande de pacientes apresentam TVP inexplicada, sem
fatores de risco clnicos que causem hipercoagulabilidade.
Manifestaes Clnicas
o Dor, hipersensibilidade, edema, cordo palpvel, alteraes de colorao, distenso venosa,
proeminncia das veias superficiais e cianose
o Lembrar que as vezes o quadro vai ser de TVP e o diagnostico no se confirmar, e tbm pode
ocorrer de as manifestaes no serem as comuns de TVP e mesmo assim este ser o
diagnstico.
Diagnstico
o Diagnstico clnico muito impreciso, pois os sinais e sintomas no so sensveis e nem
especficos
o Costuma-se fazer a probabilidade pr-teste atravs da clinica com o seguinte escore:
Pgina 179
Venografia com contraste: o padro ouro, porm cara, desconfortvel e pode dar
efeitos adversos. Por isso s usada em pacientes sintomticos de diagnstico incerto
Ultrassonografia com compresso: A USG venosa com compresso atualmente o
teste mais amplamente usado. O achado de um segmento venoso no compressvel,
particularmente na veia popltea ou femoral comum, tem um alto valor preditivo
positivo de TVP.
Venografia por Ressonncia Magntica: Vantajoso no sentido de o trombo gerar uma
imagem positiva sem necessidade do uso de contraste. Possui alta sensibilidade e
especificidade, mas muito novo e pouco usado em centros fora dos EUA
Testes Laboratoriais
Diagnstico Diferencial
Pgina 180
Exame Fsico
Manobra de Homans: consiste na dorsiflexo forada do p em paciente com suspeita de
trombose venosa profunda (TVP). Se a manobra provocar dor intensa na panturrilha, ela
positiva, indicando possibilidade de TVP.
Pgina 181
Classificao CEAP
A classificao para as doenas venosas crnicas baseadas na Clnica, Etiologia, Anatomia e
Patofisiologia (Classificao CEAP), foi criada com a inteno de facilitar a comunicao entre
os estudiosos e de formar uma linguagem comum entre os mdicos.
C1)
C2)
C3)
Pgina 182
C4)
C5)
C6)
Pgina 183
Pgina 184
Pgina 185
e aumentam a presso no interior das veias. Essas condies sero brevemente descritas a
seguir.
Trombose venosa profunda (TVP): A TVP consiste na formao de cogulos sanguneos no
interior das veias profundas, bloqueando o fluxo do sangue em direo ao corao. O sangue
que tenta passar atravs das veias bloqueadas pode aumentar a presso sangunea na veia e
sobrecarregar as vlvulas, comprometendo seu funcionamento e causando IVC. A TVP uma
condio sria e deve ser tratada imediatamente, para evitar o risco de complicaes como
embolia pulmonar.
Flebite: Esta condio consiste no inchao e na inflamao de uma veia superficial ou
profunda. A inflamao tambm pode resultar na formao de cogulos e, consequentemente,
no desenvolvimento de TVP.
Outros fatores que aumentam o risco de IVC so histria familiar de varizes, sobrepeso,
gravidez, falta de exerccios, fumo e ficar em p ou sentado por longos perodos de tempo. O
principal grupo acometido pela doena
composto de mulheres acima de 50
anos.
Diagnstico
O primeiro passo no diagnstico da
IVC uma entrevista detalhada feita
pelo mdico, incluindo aspectos como
sade geral, histria familiar e
sintomas. Paralelamente a essa
entrevista, o mdico realiza um exame
clnico. Na grande maioria dos casos, o
diagnstico feito baseado na histria
e no exame clnico.
O diagnstico de IVC confirmado
atravs da realizao de uma ecografia
vascular com Doppler, exame indolor
que permite que o mdico verifique a
velocidade do fluxo sanguneo e o grau
de refluxo e visualize a estrutura das
veias (caractersticas da parede,
vlvulas, trombos recentes e antigos,
etc.).
A venografia, exame de raios X que permite visualizar a anatomia das veias atravs do uso de
contraste, raramente indicada na prtica mdica atual, exceto nos casos de confirmao
diagnstica em estudos cientficos.
Tratamento
Normalmente, IVC leve no considerada um problema grave de sade. No entanto, em casos
graves de IVC avanada com complicaes, especialmente pacientes com histria prvia de
trombose venosa profunda, a doena extremamente incapacitante e difcil de tratar.
Geralmente, o tratamento visa diminuir a dor e as incapacidades vivenciadas pelo paciente.
Pgina 186
Pgina 187
Pgina 188
Pgina 189
Pgina 190
Pgina 191
Observao: A chamada sndrome de Leriche ocorre nos pacientes com insuficincia arterial
crnica aortoilaca bilateral com trombo na bifurcao artica e caracteriza-se pela trade de
Leriche, cujos componentes so: ausncia de pulso femoral bilateral, claudicao de glteos,
impotncia nos homens e amenorreia secundria nas mulheres.
Diagnstico
o Histria e exame fsico
Queixa de dor tipo claudicao intermitente indica doena arterial do membro.
Pgina 192
o ndice tornozelobrao
obtido a partir da relao das medidas da presso na artria tibial posterior ou dorsal do p
(medida da artria mais distal) e na artria braquial utilizando o aparelho de Doppler porttil,
identifica pela ausculta o fluxo arterial. O
ITB considerado normal quando a presso braquial e a presso no tornozelo so
semelhantes. Quando h alterao da medida da presso no tornozelo, por estenoses ou
obstruo arterial, o ndice se altera, e de acordo com seu valor podemos mensurar a
gravidade.
Deste modo:
0,9: sem isquemia;
0,5 a 0,9: claudicao;
0,5: isquemia crtica.
Em diabticos, como consequncia da calcificao,
no h a compresso nem a ocluso total das
artrias pelo manguito, e a determinao da presso
nas artrias pode revelar-se normal ou at
aumentada. Nesses casos, pode-se utilizar a medida
da presso digital.
Pgina 193
Pgina 194
Claudicao Intermitente
O que ?
Quando se exercitam, os msculos consomem mais oxignio que quando em repouso e por
isso, se houver alguma deficincia da irrigao vascular por uma obstruo arterial, por
exemplo, o indivduo sentir dor ao caminhar, que o obrigar a parar. A claudicao
intermitente corresponde, pois, a uma sensao dolorosa em uma ou em ambas as pernas,
que ocorre durante exerccios ou caminhada, como resultado de um dficit de suprimento
muscular de oxignio.
Causas
Normalmente as artrias que conduzem o sangue
tm seu interior liso e desobstrudo, mas com o
envelhecimento, podem apresentar estreitamentos e
obstrues devidos arteriosclerose. A causa mais
importante de claudicao intermitente a
insuficincia circulatria causada pelo estreitamento
das artrias que irrigam os membros inferiores por
placas de gordura ou ateromas (doena arterial
obstrutiva perifrica), em geral devido
arteriosclerose. Ela pode tambm ser indicatria de
arteriosclerose em outras partes do corpo, como o
corao e o sistema nervoso central, por exemplo.
Os principais fatores de risco para a aterosclerose
so: hereditariedade, sedentarismo, estresse,
diabetes, dislipidemias, tabagismo, colesterol alto,
presso alta e obesidade.
Pgina 195
sopros cardacos ausculta. Aps essa avaliao inicial o mdico pode solicitar um teste de
caminhada em esteira, angiografia, ecografia com Doppler, angiotomografia computadorizada
ou angiorressonncia magntica.
Tratamento
O primeiro tratamento para a claudicao intermitente feito com exerccios (caminhadas em
solo ou esteira) adequados e programados. Aquecer os membros e controlar os fatores
agravantes, como o tabagismo, a hipertenso arterial, as dislipidemias, o diabetes, a glicemia,
etc. Alguns medicamentos, como vasodilatadores ou antiagregantes plaquetrios podem ser
usados. Em casos mais severos, a cirurgia, com ou sem colocao de stent (uma espcie de
mola em espiral, destinada a manter a artria aberta) pode ser indicada.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) tem quadro clnico bastante varivel, que vai desde
quadros completamente assintomticos, nos quais o diagnstico feito incidentalmente, at
situaes em que mbolos macios levam o paciente rapidamente morte.
Seu diagnstico difcil e depende da anlise da probabilidade pr-teste para otimizao da
acurcia dos mtodos diagnsticos complementares. A pedra angular do tratamento
anticoagulao, porm a tromblise qumica deve ser considerada em casos de instabilidade
hemodinmica.
Introduo
No Brasil no h dados concretos sobre a sua real incidncia, mas nos EUA e na Europa estimase que 200.000 a 300.000 pessoas morram todos os anos com TEP, no sendo raras as
situaes onde o diagnstico feito apenas na necropsia.
Sua fisiopatologia est intrinsecamente ligada da trombose venosa profunda (TVP), pois
aproximadamente 79% dos pacientes com TEP tm evidncia de TVP nos membros inferiores1
e 50% dos pacientes com TVP apresentam embolizao pulmonar.6 Sendo assim, os
fenmenos tromboemblicos (TVP+TEP) compartilham os mesmos fatores de risco.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 196
Observando tais dados, vemos que a clssica Trade de Risco de Virchow (estase sangunea,
leso vascular e hipercoagulabilidade) reflete a importncia da gentica e dos fatores ligados
ao ambiente, na gnese do tromboembolismo venoso (TEV). Os fatores relacionados ao
ambiente em sua maioria esto ligados aos procedimentos cirrgicos, ou seja, so temporrios
e sujeitos a profilaxia. Nestes casos, quando as medidas adequadas so tomadas, o risco de
eventos tromboemblicos diminui consideravelmente.
Pgina 197
Fisiopatologia
As repercusses do TEP so primariamente hemodinmicas e surgem quando mais que 30 a
50 % do leito arterial pulmonar est ocludo. mbolos grandes ou mltiplos podem aumentar
abruptamente a presso na artria pulmonar at nveis no tolerados pelo ventrculo direito
(VD), levando rapidamente a morte por dissociao eletromecnica.
Pgina 198
Mesmo que a obstruo no seja macia, o paciente pode apresentar sncope e/ou hipotenso
devido ao baixo dbito, secundrio falncia do VD ou insuficincia diastlica do ventrculo
esquerdo causada pelo movimento discintico do septo interventricular, consequente
sobrecarga pressrica do VD. A insuficincia respiratria acontece essencialmente em
consequncia do quadro circulatrio. O baixo dbito do VD e a presena de reas mal
perfundidas e normalmente ventiladas (efeito espao morto) so os principais mecanismos
que levam a hipoxemia.
Hemorragia e edema alveolar, shunt intracardaco, reduo na produo do surfactante
pulmonar, atelectasia e broncoconstrio podem estar associados e tambm comprometem a
oxigena- o. O infarto pulmonar menos frequente, dada a irrigao dupla (artria pulmonar
e artrias brnquicas) do tecido pulmonar. Acontece geralmente quando h pequenos
mbolos distais ou baixo fluxo nas artrias brnquicas (ex. aterosclerose grave).
Apresentao Clnica
Em 90% dos casos a hiptese de TEP sugerida pela presena de (sozinhos ou em associao):
dispneia
sncope,
dor torcica
taquipneia,
A dispneia e a dor torcica podem ser sbitas ou ter evoluo ao longo de dias ou
semanas. Sncope rara, no entanto sua presena est relacionada a quadros mais graves que
podem se apresentar tambm com hipotenso e/ou parada cardaca.
Dor pleurtica e hemoptise esto relacionadas com o infarto pulmonar. Dor precordial
anginosa pode estar presente e pode indicar isquemia do ventrculo direito. Tosse, palpitaes
Pgina 199
Diagnstico
Dado o quadro clnico pouco especfico, so necessrios exames subsidirios para a
confirmao no diagnstico de TEP.
Exames subsidirios
A radiografia de trax normal na maioria dos casos e os achados mais frequentes
(derrame pleural, atelectasia e elevao da cpula diafragmtica) tambm so pouco
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 200
especficos. Mais do que sugerir TEP, a principal funo da radiografia de trax excluir outros
diagnsticos possveis.
Todo paciente com suspeita clnica de TEP deve ser estratificado quanto
probabilidade clnica (ou pr-teste) com base em escores de risco validados (a Tabela 4
apresenta os dois principais). Tanto o Escore de Wells quanto o Escore de Genebra revisado
tm poder discriminativo e alocam os pacientes entre os de alta, mdia e baixa probabilidade
clnica. Esta estratificao ser importante no s na escolha das ferramentas diagnsticas
como tambm na indicao ou no do tratamento.
Exames de Imagem
Como em aproximadamente 90% dos casos os tromboembolismos pulmonares so
originados nos membros inferiores (MMII), a ultrassonografia dos mesmos (USMI) pode ser
utilizada como adjuvante no diagnstico de TEP. Em mos experientes, tem sensibilidade de
90% e especificidade de 95% para TVP proximal de membros inferiores. Este achado em
paciente com suspeita de TEP suficiente para o incio de anticoagulao plena.
Atualmente, a venografia por tomografia computadorizada (TC) tem sido proposta
para o diagnstico de TVP em pacientes com suspeita de TEP. realizada junto com a
angiografia por CT (angio CT) do trax com uma mesma injeo de contraste e tem
sensibilidade e especificidade equivalentes s do USMI, porm acrescenta grande quantidade
de radiao ao exame.
Pgina 201
Velocidade;
Caracterizao de estruturas no vasculares;
Excluso de outros diagnsticos diferenciais
Deteco de trombose venosa quando associada a venografia por CT.
Pgina 202
Pgina 203
Pgina 204
Tratamento
Pacientes com suspeita de TEP e hemodinamicamente instveis devem receber
suporte hemodin-mico e respiratrio adequados. A suplementao de O2 geralmente
necessria para manuteno de saturao > 90% e/ou PaO2 > 70 mmHg, inclusive com uso de
ventilao mecnica.
Aminas vasoativas como dopamina e dobutamina podem ser utilizadas para a
recuperao da presso e do dbito cardaco, no entanto reposio volmica deve ser
realizada com cautela. Quando realizada de forma agressiva, pode levar a diminuio ainda
maior do dbito cardaco devido dilatao do ventrculo direito.
A anticoagulao plena a pedra angular do tratamento do TEP e deve ser iniciada to
logo seja sugerido o diagnstico e a probabilidade clnica seja intermediria ou alta, dada a alta
mortalidade relacionada a pacientes no tratados adequadamente.
A rpida obteno de anticoagulao plena depende do uso de medicaes
parenterais, principalmente a heparina no fracionada e as de baixo peso molecular. Pacientes
hemodinamicamente instveis devem receber preferencialmente heparina no fracionada,
uma vez que as heparinas de baixo peso molecular no foram validadas at o momento para
este uso.
Antagonistas da vitamina K devem ser iniciados junto com os agentes parenterais para
obteno precoce de anticoagulao oral efetiva, o que possibilita menor tempo de
internao. O tempo de protrombina alvo corresponde a INR entre 2,0 e 3,0.
Pacientes com TEP hemodinamicamente instveis devem receber tratamento com
trombolticos o mais precocemente possvel, preferencialmente nas primeiras 48 horas. No
entanto, se quadro clnico persistir, pode ser realizado at 7 a 14 dias aps o evento agudo.
Heparinizao plena deve ser feita concomitante ao ativador tissular do plasminognio
recombinante (rTPA), porm no deve ser realizada em associao com estreptoquinase e
uroquinase pelo alto risco de sangramento.
Em pacientes hemodinamicamente estveis e com sinais de disfuno do VD no ECO, o
uso de fibrinolticos controverso. Existem somente pequenos trabalhos que sugerem
benefcio no seu uso e um grande trabalho europeu est em curso para responder a esta
questo. Por hora, o Guideline da European Society of Cardiology de 2008 sugere que a
tromblise seja realizada nesta situao apenas em casos selecionados
Aps o tratamento inicial, o paciente deve permanecer internado at sua completa
estabilizao clnica e at que sua anticoagulao com antagonistas da vitamina K esteja
efetiva. Aps a alta hospitalar o tratamento deve ser mantido por pelo menos 3 meses
naqueles casos sem fator causal aparente ou naqueles em que o fator predisponente era
reversvel. Em casos de recorrncia de fenmeno trombtico por motivo inaparente e com
fator predisponente irreversvel (principalmente gentico), recomenda-se anticoagulao
plena por tempo indefinido. Paciente com cncer deve receber anticoagulao por 3 a 7 meses
no mnimo; no entanto, deve ser considerada sua manuteno por tempo indeterminado
nestes casos.
A implantao de filtros de veia cava terapia alternativa, que s deve ser indicada em
casos de contra-indicao absoluta de anticoagulao plena ou naqueles com eventos
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 205
Profilaxia
Dada a grande associao entre os casos de TEV e a imobilizao temporria devido
hospitalizao, principalmente nos casos de cirurgia, devemos adotar medidas para prevenir
tais eventos nestas situaes.
Sem profilaxia, a incidncia de TVP intra-hospitalar objetivamente confirmada em
pacientes clnicos ou de cirurgia geral aproximadamente 10 a 40%, enquanto naqueles
submetidos a grandes cirurgias ortopdicas gira em torno de 40 a 70%.So muitas as
evidncias da literatura que suportam a profilaxia, demonstrando seu claro benefcio.
As medidas farmacolgicas baseiam-se no uso das heparinas subcutneas (no
fracionadas e de baixo peso molecular - a Tabela 8 mostra as posologias recomendadas).20 A
terapia farmacolgica deve ser a preferencial, reservando-se o uso dos dispositivos mecnicos
para situaes em que haja contraindicao ao uso de heparina.
Deve-se ter em mente, quando se
considera o uso da profilaxia para TEV,
que tal procedimento predispe a
complicaes
(sangramentos,
plaquetopenia, etc), aumenta o custo da
internao e, portanto, no est indicado
em todas as situaes. Deve haver
seleo dos pacientes levando-se em
conta a relao risco x benefcio.
Pgina 206
Referencia Bibliogrfica:
http://revista.fmrp.usp.br/2010/vol43n3/Simp5_Tromboembolismo%20pulmonar.pdf
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 207
Pgina 208
Tratamento
Aliviar sintomas
Cicatrizar leses
Prevenir recidiva
Curar
Primeiro deve tratar o paciente com ulcera do H. pylori => lcera pptica + H.pylori
(bactria gram negativa)
Medidas comportamentais (SEMPRE):
Reduo do peso;
Evitar tabagismo;
Evitar alimentos gordurosos, caf, chocolate
Frmacos que modificam as defesas da mucosa (especial ateno Voltarem, cataflan,
biofenac AINE)
Tratamento farmacolgico
Pgina 209
Assim, paciente ira tomar 1 vez so na parte da manh os 4 comprimidos, e as 18 horas tomara
os 4 comprimidos durante 7 dias.
Se tiver alergia a penicilina, substituir por tetraciclina 500 mg a cada 6 horas. So 4x ao dia.
Para tratar somente a lcera:
-
Aps o tratamento 4-8 semanas, deve realizar exames especificos ( teste respiratrio co reia
marcada por carbono 13 ou 14 no invasivo; ou endoscopia digestiva alta) para ver se teve
erradicao do H.pylori (no deteco no mnimo aps 30 dias do final tratamento)
Quando for lcera pptica (gstrica ou duodenal) NO H.pylori:
-Inibidor de bomba protnica ou antagonista H2 (menos usado) por 4-8semanas. Se por
duodenal, encerrar o caso; se for gstrica deve rever pois pode ser ulcera maligna.
-Opes: IBP/AH2 + Sucralfato (2-4x ao dia, coadjuvante) + anlogo de prostaglandina
(somente indicado a ulcera por AINE. Ex.: misoprostol)
33. DRGE
Espectro de leses: esofagite (a minoria), estenosem esfago de barret e adenocarcinoma.
AC. GASTRICO + PEPSINA = NECROSE DA MUCOSA = EROSES E ULCERAS
Obs: o refluxo fisiologicamente normal, e esta associado a eructao.
Ocorre por:
Pgina 210
Hipotenso do EEI
Distoro anatmica da juno, incluindo hrnia de hiato.
Gravidez
Obesidade visceral
Estados de hipersecreo gstrica, gastroparesia.
Sintomas:
Pirose + regurgitao = tpicos
Disfagia e dor torcica = agravantes
Abordagem clinica:
Tratamento emprico, preservando os exames complementares aos casos que no respondem
ou em caso de sinais de alerta ( odinofagia, perda de peso, hemorragia digestiva, nuseas e
vmitos copioso, perda de apetite, idade superior a 40 anos, historia familiar de cncer em
esfago)
Medidas comportamentas
Farmacolgicas
Reduo do peso
Anticido
Elevao da cabeceira
Procineticos
Evitar tabagismo
IBP (MELHOR)
Exames complementares:
EDA
Exame radiolgico
pHmetria e impedanciomentria
Pgina 211
Pgina 212
1. Alterao da excreo
a) Deficincia nos transportadores da membrana canalicular: S. de Dubbin-Johnson, S. de
Rotor:
b) Disfuno da membrana canalicular induzida por drogas: Ciclosporina
2. Alteraes parenquimatosas
a) Tipo hepatocelular: Hepatite viral (tipos A, B, C, D e E; EBV; CMV; HSV), cirrose alcolica
crnica, toxicidade medicamentosa, doena de Wilson, hepatite auto-imune
b) Tipo colesttico (colestase intra-heptica):
Pgina 213
3. Ictercia ps heptica
Obstruo mecnica circulao da bile nas vias biliares. A colestase provoca a diminuio da
libertao de bilirrubina no intestino, gera-se um gradiente de presso por deposio de
bilirrubina conjugada nos hepatcitos e ductos. Alm disso a bilirrubina conjugada vai sair pela
membrana sinusoidal do hepatcito para o sangue. Pode ser causada por:
Ltiase biliar
Estenoses benignas das vias biliares: Traumatismo cx, Trombose da art. Heptica,
lcera duodenal perfurada, Pancreatite
Pancreatite Aguda: 80% por litase biliar ou lcool, dos doentes; pouco intensa;
obstruo da via biliar; por clculo encravado ou edema da cabea do pncreas (mais
raramente descompensao de hepatopatia alcolica)
Pancreatite Crnica
Colangite bacteriana: Trade de Charcot: clica biliar, ictercia, febre e calafrios (70 %
dos casos); Pressupe obstruo biliar. Organismos predominantes na bile: E. coli,
Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus e Proteus Complicaes: spsis
Colangite esclerosante: Rara, crnica, etiologia desconhecida; Ictercia branda e
gradual, com bilirrubina entre 4 e 10 mg/dl; Complicaes: cirrose biliar secundria,
colangiocarcinoma
Divertculos duodenais
Ascaridase
Quistos do coldoco (ictercia, colangite, massa no QSD)
Doena de Caroli (congnita ,dilatao intra-heptica sacular dos ductos)
Hemobilia (clica biliar, ictercia, hemorragia intestinal)
Neoplasias: Colangiocarcinoma, Papilomas do ducto biliar, Carcinomas periampulares
(cabea do pncreas, ampola de Vater,
em 75% dos doentes), adenocarcinoma da vescula biliar; Compresso das vias biliares
por adenopatias metastticas ou linfomas
No conjugada (indireta)
Lipoflica
Circula no plasma ligada albumina (ligao
reversvel e no covalente)
Passa a barreira hematoenceflica
Conjugada (direta)
Hidroflica
Resulta
da
glicuronoconjugao
da
bilirrubina no conjugada
No passa a barreira hematoenceflica
Captada pelo rim (encontrada na urina em
No captada pelo rim
situaes patolgicas colria).
O excesso devido o aumento da Produo, O excesso devido a alterao da excreo
alterao do uptake heptico e alterao da heptica, alteraes no parnquima
Conjugao.
heptico ou ictercia ps-heptica
Pgina 214
- Febre: A febre baixa sem calafrios pode indicar hepatite viral aguda e hepatite alcolica, e
com calafrios uma colangite ou sepse.
- Acolia/Hipocolia fecal: Indica deficincia de excreo de bilirrubina para o intestino. Em
casos de obstruo completa as fezes tornam-se aclicas. O urobilinognio fecal e o urinrio
no so detectados. Acolia persistente sugere obstruo biliar extra-heptica.
- Dor: No hipocndrio direito ou quadrante superior direito pode indicar clculo biliar ou
hepatite. Dor lombar contnua deve-se investigar Ca de pncreas
- Prurido cutneo: comum em doenas hepticas colestticas intra ou extra-hepticas. Pode
ser a primeira manifestao de doena heptica como ocorre na cirrose biliar primria.
- Perda de peso: comum em doenas hepticas agudas e crnicas particularmente nas fases
finais da doena crnica e nos casos de malignidade.
- Manifestaes na insuficiencia heptica: Aranhas vasculares, eritema palmar, diminuio
dos pelos, atrofia testicular, ginecomastia, distrbios da coagulao (sangramentos), hlito
heptico, encefalopatia heptica. A ictercia faz parte do quadro de insuficincia heptica. A
avaliao clnica, cuidadosa e minuciosa, fundamental no diagnstico etiolgico da ictercia e
na orientao da conduo clnica do caso.
ABORDAGEM DO DOENTE COM ICTERICIA
Histria da doena atual: Colorao da pele, esclerticas e membranas mucosas
(incio, evoluo da intensidade da cor), dor abdominal, clica biliar, artalgias, mialgias,
colria, acolia , prurido, esteatorreia, anemia, perda de peso e anorexia , febre
Antecedentes pessoais: Idade, sexo, medicao (CO, antobiticos), episdios prvios
de ictercia, viagens recentes, doenas infecciosas, consumo de lcool, exposio a
drogas endovenosas, histria de transfuses, exposio a substncias txicas
(aflatoxinas, anabolizantes, arsnico, clorofrmio, DDT), histria prvia de clica biliar
Antecedentes familiares: Histria familiar de doena gentica (S. Gilbert, Da Wilson,
def. -1-antitripsina), hepatite crnica activa (anticorpos anti-protenas nucleares),
cirrose biliar primria (anticorpos anti-mitocondriais), hemoglobinopatias (talassemia;
anemia falciforme)
Exame Fsico
Inspeco: Estado nutricional do doente, colorao da pele (palma das mos e planta
dos ps), esclerticas e membranas mucosas , sinais sugestivos de hepatopatia
(distenso abdominal, aranhas vasculares, circulao colateral, cabea de medusa,
eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular, hipocratismo digital, contractura de
Dupuytren
Palpao
Pgina 215
CPRE
-
CTP
-
Definio de massas
Eventual invaso/ metastizao
Estadiamento
Pgina 216
35. HEPATITE
Infeco aguda por vrus hepatotropicos, determinado inflamao e necrose.
Fase clssica de apresentao:
Fase prodrmica (dias) : sndrome gripal leve incluindo febre + sintomas gastrointestinais +
desconforto em quadrante superior direito + manifestaes imunolgicas.
Fase ictrica: ictercia + coluria + acolia fecal + melhoras dos sintomas prodromicos. ( a mais
comum hepatite sem ictercia)
Fase de convalescncia: melhora clinica lenta e progressiva de todos os sinais e sintomas
Laboratrio: elevao de transaminases frequentemente maior que 1000 U/L. Bilirrubina
direta aumentada e bilirrubinuria. Hemograma normal ou leucopenia discreta e linfocitose.
Complicaes:
-
Cronificao- hep. C e B
Pgina 217
HEPATITE B
Diagnsticos:
pr-exposio: vacina
pos- exposio: imunoglobulina hiperimune + vacina
Tratamento:
Repouso
Dieta hipercalorica pobre em gordura e rica em carboidrato
Casos graves (hepatite fulminante): lamivudina, tenofovir, entecavir..
HEPATITE C
Transmisso: muitas vezes no se identifica a forma de contgio. Pode ser por via parenteral,
sexual, perinatal, familiar.
Apresento 80% assintomticos, ictercia raro.
Diagnostico: anti- HVC + HCV RNA (PCR)
Complicaes: hepatite crnica, manifestaes extra-hepticas.
Tratamento: prevenir cronificao. Esperar 3 meses, se no negativao espontnea do HVC
RNA, inicia-se o tratamento.
Assintomticos trata-se todos, principalmente a populao com maior risco de cronificao:
acidentes cortantes, pct em hemodilise, usurios de drogas endovenosas.
Pgina 218
HEPATITE D
Transmisso: parenteral, exatamente como o vrus b.
INFECO X SUPERINFECAO
Coinfeco HBV-HDV: infeco aguda simultnea pelo vrus b e d. H piora do prognostico da
hepatite b aguda nos usurios de drogas injetveis.
Superinfeco: infeco do vrus d em pacientes com hepatite b crnica. Prognostico pior,
aumentando a chance de hepatite fulminante e morte.
Apresentao: semelhante as demais, porem tem alto ndice de hepatite fulminanete e morte.
Diagnostico: anti-HDV positivo ( positivo aps 30 dias de exposio)+ HBsAg
Tratamento: suporte, terapia antiviral com foscarnet mostrou resultados isolados.
Preveno: mesmo da hepatite b
Pgina 219
Pgina 220
Manifestao Clinica
Alm da clnica, que o mais importante, pode se usar exames de imagem, como TC,
US abdominal, RM de abdome, mas na grande maioria dos casos no necessrio bipsia
heptica.
Classificao Funcional: Usada para tentar, com mais acurcia, saber o prognstico e a
sobrevida em pacientes com cirrose.
Pgina 221
Etiologias: Podemos agrupar as principais causas de cirrose heptica em OITO grandes grupos:
Vrus Hepatotrpicos
lcool
Drogas
Hepatopatias Autoimunes
Doenas Metablicas
Hepatopatias Colestticas
Doenas da Infncia
Cirrose Criptognica (Idioptica)
Segundo dados nacionais de prevalncia, cerca de 43% dos casos relatados de cirrose
heptica esto associados hepatite crnica C, de maneira isolada ou em conjunto com
hepatite crnica B ou doena heptica alcolica. Alm disso, 37% isolados dos pacientes possui
histria de etilismo, com ou sem associao s hepatites crnicas virais. Com base nestes
dados, estima-se que a hepatite C crnica e a doena heptica alcolica sejam responsveis
por cerca de 80% dos casos de cirrose no Brasil!
Pgina 222
A bile uma mistura aquosa isotnica de eletrlitos, sais biliares, fosfolipdeos, mucina
e outras protenas, colesterol e bilirrubina. Os clculos biliares so classificados qumica e
morfologicamente em: clculos de colesterol (amarelo- esbranquiados, puros ou mistos) e
clculos pigmentados (pretos e marrons), e esto relacionados sua origem: na vescula biliar
ou nas vias. Os clculos de colesterol representam de 80-90% dos clculos em pacientes com
idade de 30-60 anos. Quando a concentrao de colesterol aumenta ou o de sais biliares
diminui forma-se uma bile litognica, que so capazes de precipitar, formando os clculos.
Os clculos biliares so mais prevalentes em mulheres em comparao aos homens e
tem marcado aumento de incidncia entre 35 e 55 anos. Aproximadamente 50% dos pacientes
idosos tm colelitase aos 75 anos de idade.
A litase biliar por clculos de colesterol se desenvolve em trs etapas sequenciais:
inicia-se com um defeito na secreo de lipdeos biliares, que resulta em uma hipersecreo e
hipersaturao biliar de colesterol, determinando uma soluo fsica e quimicamente instvel;
seguida por um desequilbrio entre os fatores que favorecem ou retardam a precipitao do
colesterol biliar, formando cristais. Estes, associando-se a outros constituintes biliares
(mucinas, clcio, protenas, bilirrubinas) e mediante crescimento e agregao, chegam a
constiturem clculos macroscpicos.
Fatores de Risco
Os fatores de risco para colelitase incluem perda rpida de peso, idade gestacional,
diabetes mellitus do tipo II, dislipidemia, resistncia insulnica, etnias, historia familiar, dieta,
uso de contraceptivos orais, sedentarismo e obesidade. A obesidade o maior fator de risco
em ambos os sexos, independente da idade. O aumento da sntese de colesterol, tornando a
bile hipersaturada, ocorre nos obesos, nas usurias de anticoncepcionais orais, na gravidez, no
envelhecimento, na diabetes mellitus, e na perda ponderal acentuada. O perfil lipdico
tambm exerce importante influencia sobre o risco de desenvolvimento de clculos biliares.
Baixos nveis de HDL e altas concentraes de triglicerdeos sricos esto relacionados ao
elevado risco de desenvolvimento de clculos.
O emagrecimento acelerado, principalmente aps cirurgias baritricas e dietas
restritivas, pode representar risco de colelitase. Nesses casos ocorre uma modificao
significativa no metabolismo do colesterol com a mobilizao do colesterol tecidual levando ao
aumento da secreo biliar de colesterol, enquanto a circulao ntero-heptica dos cidos
biliares reduzida.
Pgina 223
Manifestaes Clnicas
A colelitase apresenta-se nas seguintes formas clnicas: assintomtica, sintomtica e
complicada. Apesar da colecistite nem sempre resultar da obstruo do ducto cstico, contudo,
uma reao inflamatria importante na vescula biliar pode levar a edema e isquemia.
A coledocolitase pode ser primria ou secundria. Na coledocolitase primria h
formao de clculos no prprio ducto coldoco, como exemplo, microclculos impactados na
ampola hepatopancretica (ampola de Vater) podem provocar estase biliar com obstruo
retrgada para o ducto coldoco. A estase biliar no ducto coldoco predispe a formao de
clculos. Contudo, coledolitase secundria resulta da migrao de um clculo formado dentro
da vescula biliar para o ducto cstico, obstruindo-o. Durante obstrues, o paciente pode
sentir dor do tipo biliar, que idntica tanto para colelitase sintomtica como para
coledocolitase parcial ou transitria: dor no quadrante superior direito (hipocndrio direito
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 224
e/ou epigstrio), durando pelo menos 4 horas e podendo irradiar para o dorso, principalmente
para a regio escapular direita. A regio escapular direita pode estar hipersensvel palpao,
com defesa muscular e, ocasionalmente, contratura involuntria local.
A dor do tipo cstica pode vir acompanhada por ictercia, alm de colria e acolia fecal.
A presena de ictercia ou mesmo colria ou acolia fecal tem valor diagnstico para
coledocolitase, pois sugere a migrao de clculos da vescula biliar com obstruo parcial do
ducto heptico comum, usualmente associada microclculos. Ictercia acentuada denota
obstruo importante do ducto heptico comum. Entretanto, na maioria das vezes, a dor do
tipo biliar termina nas primeiras quatro horas e usualmente melhoram com o uso de
antiespasmdicos, ao contrrio da dor e ictercia colesttica persistente e progressiva que
sugere neoplasia obstruindo as vias biliares.
O exame fsico pode revelar o sinal de Murphy no ponto cstico, geralmente em 50%
dos pacientes. Primeiramente, pede-se ao paciente que inspire profundamente e palpa-se o
ponto cstico. Se o paciente interromper a inspirao profunda durante a palpao, o sinal
sugestivo de doena biliar. Em alguns pacientes, tambm ocorrem dor colesttica intensa aps
refeies volumosas ou quando ingesto de alimentos gordurosos ou mesmo intolerncia aos
alimentos gordurosos.
Complicaes da Litase Biliar
As principais complicaes so: colecistite aguda, colangite bacteriana aguda,
pancreatite aguda biliar, abscesso heptico piognico, vescula em porcelana, leo biliar e
Sndrome de Bouveret .A bile estril e a colecistite um processo inicialmente inflamatrio
que pode gerar foco de infeco bacteriana. O quadro pode decorrer da obstruo do ducto
cstico por um clculo formado na vescula biliar. Essa obstruo gera um aumento da presso
intraluminal da vescula, obstruo venosa e linftica, edema da parede vesicular, isquemia,
ulcerao da parede e infeco bacteriana secundria. Pode evoluir para necrose e perfurao
vesicular, abscessos perivesiculares ou peritonite.
A coledocolitase primria ou secundria pode evoluir para complicaes como
colangite aguda sem ou com supurao, pancreatite aguda biliar, abscesso heptico piognico,
e cirrose biliar secundria. A colangite aguda no-supurativa uma complicao da
coledocolitase representada por uma inflamao do ducto coldoco que cursa com a trade de
Charcot: febre com calafrios, dor tipo biliar e ictercia. Casos graves e prolongados de colangite
aguda no supurativa podem levar a formao de abscessos hepticos piognicos.
Entretanto, clculos impactados por perodos prolongados ou falha na
antibiticoterapia podem resultar em infeco bacteriana secundria e evoluir para Colangite
bacteriana supurativa. A colangite bacteriana supurativa caracteriza-se por sepse e a Pntade
de Reynolds (dor abdominal, febre e ictercia, hipotenso e rebaixamento de sensrio).
Diagnstico
O diagnstico deve ser clinico e por imagem. A clica biliar uma dor de incio sbito
em quadrante superior direito ou epigstrio, de alta intensidade, que dura de 15 minutos a 5
horas, desaparecendo gradualmente ou rapidamente. Pode irradiar-se para escpula ou
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 225
ombro direito. Se essa dor permanecer por mais de 5 horas devemos suspeitar de colecistite
aguda. A dor pode vir associada a nuseas e vmitos. O nvel elevado de bilirrubina srica e/ou
fosfatase alcalina sugere clculo no ducto coldoco. Quando associada febre ou calafrios
sugere uma complicao, que pode ser colecistite, pancreatite ou colangite.
As queixas de dispepsia, eructao, flatulncia ou plenitude gstrica indefinida no
devem ser confundidas com dor biliar, j que esses sintomas podem estar presentes em
paciente com ou sem doena calculosa. A clica biliar pode ser desencadeada pela ingesto de
refeies gordurosas, grandes refeies aps jejum prolongado ou at mesmo aps a ingesto
de uma refeio normal, sendo mais frequente durante a noite, ocorrendo poucas horas aps
o paciente deitar-se.
A ultrassonografia (USG) das vias biliares o mtodo de escolha, pois se trata de um
mtodo preciso na identificao da colelitase.
O principal diagnstico diferencial abdome agudo, de diversas etiologias, podendo
estar presente em 30% dos casos.
Outros diagnsticos diferenciais: doena do refluxo gastroesofgico, coledocolitase e
Sndrome de Mirizzi, assim como as principais complicaes da litase biliar citadas
anteriormente: colecistite aguda, colangite bacteriana aguda, pancreatite aguda biliar,
abscesso heptico piognico, vescula em porcelana, leo biliar, Sndrome de Bouveret e
neoplasias obstruindo vias biliares, pois apresentam sintomatologia semelhante (Santos, J.S.,
2008).
Analgesia para clica biliar feita atravs do uso de AINES. O nico tratamento
definitivo a abordagem cirrgica, denominada colecistectomia. Pacientes com colelitase
assintomticos com clculos menores do que trs centmetros no so submetidos
colecistectomia profiltica, pois o risco de surgir complicaes pelos clculos biliares
pequeno. Recomenda-se a colecistectomia profiltica em todos os pacientes com episdios
recorrentes de dor, em que, ao menos duas vezes, se tenha conseguido documentar a
presena de lama biliar na ocasio de um episdio lgico, atravs da ultrassonografia
endoscpica das vias biliares e microscopia bilar.
Para evitar a formao de clculos biliares e consequentemente a inflamao da
vescula e suas complicaes, alguns cuidados devem ser tomados.
Pgina 226
Pncreas:
O pncreas pode ser dividido em endcrino e excrino. A poro endcrina composta pelas
ilhotas de Langerhans, e correspondem apenas a 20% do parnquima pancretico. O pncreas
excrino formado por clulas acinares(onde so produzidas as enzimas pancreticas) e
clulas ductais intercalares, que se continuam em pequenos ductos condutores (ducto
pancretico principal e de Santorini) os quais eliminam a secreo do pncreas (rica em
enzimas e bicarbonato) no duodeno.
Pgina 227
Como ocorre?
Sabe-se que devido ao seu enorme potencial ltico, as pr-enzimas precisam ser protegidas
para evitar a autodigesto do rgo. No entanto, em condies como o aumento da presso
ductal intrabiliar levam a aproximao de vacolos citoplasmticos ricos em catepsina B(um
grande ativados de tripsinognio) com as pr-enzimas, e estas estruturas passam a se localizar
lado a lado. A esse fenmeno damos o nome de colocalizao. A tripsina formada no interior
do pncreas, assim como acontece no lmen duodenal, ativaria outras pr-enximas e o
resultado seria uma agresso inflamatria ao rgo de propores variaves.
A partir da, a leso da clula acinar teria como consequncias:
1. Produo de fatores pr-inflamatrios(bradicinina, histaminas, e outras subst.
vasodilatadoras);
2. Ativao, quimiotaxia e sequestro de neutrfilos no pncreas;
3. Necrose da clula acinar;
4. Surgimento da sndrome de resposta sistmica inflamatria;
5. Disfuno de rgos.
Portanto a gravidade de um episdio de pancreatite depende do nvel de mediadores
inflamatrios lanados na circulao e da resposta sistmica gerada.
ETIOLOGIA
1. Litiase biliar: Causa mais comum de pancreatite aguda ( 30 a 60% dos casos
-A passagem do clculo do coldoco para o duodeno, ocasionaria uma hipertenso no
sistema ductal pancretico.
2. lcool
3. Drogas ( Azatioprina, furosemida e tiazidicos, metronidazol, tetraciclina, SMT,
estrognios.. )
4. Hipercalcemia e hiperlipidemia
5. Obstruo
6. Trauma
7. Gentica
8. Idioptica
MANIFESTAES CLNICAS
- Dor abdominal associada a nuseas e vmitos que geralmente persistem mesmo aps
esvaziamento gstrico.
A dor localizada no epigtrico ou apresenta-se como dor em barra no abdmen superior,
irradiando-se para o dorso. Pode ser descrita como em facada por pacientes. Geralmente
de inicio sbito e piora lentamente, de forma contnua, at atingir um nvel mximo. Alguns
relatam melhora da dor quando se inclinam para frente ou quando assumem decbito lateral
com os joelhos fletidos (prece maometana).
Pgina 228
Exame fsico:
O paciente usualmente se encontra agitado, movimentando-se no leito em busca de uma
posio de que lhe traga mais alvio para sua dor. A febre apresenta no inicio do quadro se
deve a resposta sistema inflamatria, e no infeco, que aparece em uma fase mais tardia.
Outro achado dependente da gravidade do episdio o rebaixamento do nvel de conscincia,
que pode ser devido ao choque hipovolmico, mediadores humorais, ou mesmo a intoxicao
pelo etanol.
O processo inflamatrio no abdome superior pode levar atelectasia, com reduo do
murmrio vesicular nas bases pulmonares.
Apesar de no serem patognomnicos alguns sinais so clssicos de pancreatite. Em raros
casos de pancreatite necro-hemorragica, o exame abdominal pode nos mostrar: Equimoses em
flancos Sinal de Grey-tuner; equimose periumbilical Sinal de Cullen; e equimose na regio
pubiana Sinal de Fox.
Pgina 229
LABORATRIO
Achados gerais:
- Leucocitose com desvio esquerda, elevao do hematcrito devido a hemoconcentrao e
aumentos da ureia e creatinina.
- Trombocitopenia, alargamento de TAP e PTT, elevao dos produtos de degradao da fibrina
e reduo do fibrinognio nos casos de coagulao intravascular disseminada.
- Os vmitos repetidos podem levar a alcalose metablica hipoclormica e hipocalmica.
- A glicemia pode estar elevada pela associao com DM ou pela elevao do glucagon e
catecolaminas de resposta inflamatria.
- Hipoalbuminemia pode ser significativa na pancretite aguda, principalmente quando as
perdas volmicas so corrigidas somente com soluo cristaloide.
-A hipocalcemia na maioria dos casos no grave, sendo consequncia as hipoalbuminemia.
- Hiperbilirrubinemia comum pelo mesmo motivo da ictercia.
-Elevaes de 3 a 4 vezes nos valores de ALT nas primeiras 24h da pancreatite aguda, sugerem
etiologia biliar com grande especificidade. A AST pode se elevar at 15 vezes, sendo um dos
critrio de gravidade de Ranson.
Achados especficos:
AMILASE SRICA:
Valores sricos de amilase 3 vezes acima do limite superior da normalidade sugerem
fortemente o diagntico de pancreatite aguda, na presena de sintomas compatveis. A
amilase se eleva dentro de 2 a 12h aps o inicio dos sintomas e, a partir de ento, seus nveis
declinam com valores normais j sendo observados por volta do 3 ao 6 dia. Porm um
exame de baixa especificidade e sem correlao com gravidade da doena.
EXAMES DE IMAGEM:
1- Radiografia: A radiografia de abdome costuma ser normal e sua grande funo
excluir as demais causas. Nos casos mais graves eventualmente nota-se ala em
sentinela ( sinal de amputao do clon)
2- Ultrassonografia: Maior sensibilidade na avaliao de litase biliar e dilatao de vias
biliares.
3- Tomografia computadorizada: Avalia com preciso aumentos difusos e localizados do
rgo, presena ou no de colees fluidas pancreticas. Alm disso, identifica ou no
presena de necrose do rgo.
Pgina 230
TRATAMENTO
Deve ser definida a causa e a gravidade da pancreatite.
Escore de Ranson (valor preditivo negativo de 93% nas primeiras 48 hs) utilizando um corte de
3.
Idade >55
Leuccitos > 16.000 cel/ml
DHL >350U/l
Glicose >200mg/dl
TgO >250 U/l
Pgina 231
Quadro clnico:
DOR ABDOMINAL + ESTEATORRIA + DIABETES MELLITUS
A dor abdominal de localizao variada, geralmente no andar superior e irradia para a regio
dorsal, tem como caractersticas ser constante ou intermitente, exacerbada pela alimentao,
associada perda ponderal, dependncia de nrcoticos pela intensidade da dor.
A perda de peso ocorre porque o corpo no secreta enzimas pancreticas suficientes para
fazer a digesto dos alimentos, de maneira que os nutrientes no so absorvidos
normalmente. A digesto diminuda conduz excreo de gorduras, protena e acares para
as fezes. Se as clulas produtoras de insulina do pncreas foram lesadas, o diabete tambm
pode se desenvolver nesta fase.
Diagnstico:
Exame de imagem:
Pgina 232
Classificao:
De acordo com o estado do ducto de Wirsung
Dilatado: Grandes ductos: mais comum em homens, presena de esteatorria, teste de funo
alterados, calcificaes frequentes em RX de abdome.
No dilatado: Pequenos ductos: mais comum em mulheres, sem esteatorria, teste da
secretina alterado com tripsinognio srico e elastase fecal normais, calcificaes raras.
Tratamento
Abstinncia etlica.
Esteatorria: Fracionamento das refeies, reposio enzimtica.
Diabetes = Insulinoterapia.
Alivio da dor.
Grades ductos: Tratamento cirrgico(descompresso do ducto de Wirsung), terapia
endoscpica.
Pequenos ductos: Boa resposta s enzimas. Tratamento clnico geralmente.
Quadros refratrio: Pancreatectomia total, bloqueio do plexo celaco, transplante
autlogo de ilhotas pancreticas
Pgina 233
Pgina 234
para excluir a possibilidade de doenas infecciosas que podem mimetizar ou complicar a RU,
como as infeces por Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli, hemorrgica e Clostridium
difficile.
Manifestaes Clinicas
A manifestao inicial da RU tipicamente insidiosa, em vez de abrupta, embora a doena s
vezes se manifeste de modo agudo em
seguida a uma colite infecciosa ou a um
surto de diarreia do viajante. O
sangramento retal representa o
aspecto
mais
consistente. O
sangramento pode ser grosseiro ou
observado associado a evacuao
mucopurulenta. A urgncia retal e o
tenesmo associados esto relacionados
reduzida complacncia do reto. A
diarreia, que se distingue da eliminao
de mucopus com fezes, est
relacionada extenso do envolvimento do clon. Os pacientes com proctite muitas vezes
apresentam constipao acompanhada de eliminao temporria de sangue ou muco. Clicas
ou sensibilidade abdominais so comuns. A dor ou sensibilidade abdominal (relacionada
inflamao transmural) indicam a existncia de uma doena severa e progressiva. Na colite
severa ou fulminante, a diarreia acompanhada de sudorese noturna, febre, nusea e
vmitos, bem como perda de peso. As manifestaes extraintestinais podem incluir o
desenvolvimento de inflamao ocular, cutnea, articular e heptica.
Figura 1. O espectro endoscpico da RU inclui (a) edema de mucosa, eritema e perda da
vasculatura; (b) mucosa granular com friabilidade e ulceraes microscpicas; (c) mucosa
regenerada (isto , cicatrizada), com vasculatura mucosa distorcida; e (d) mucosa
regenerada, com pseudoplipos ps-inflamatrios tpicos.
Pgina 235
RU
de No fumante ou ex-fumante
Radiologia
Histologia
Sorologia
Fumante
Sinais
Exames
laboratrio
Endoscopia
DC
de
Envolvimento retal; inflamao
superficial contnua, com mucosa
frivel e granular; leo terminal
normal ou mostrando ilete por
contracorrente
Ulcerao superficial contnua
difusa; clon sem haustrao
(cano de chumbo); ilete por
contracorrente
Inflamao superficial, contnua e
difusa; deformao da arquitetura
crptica
Nveis elevados de p-ANCA (60 a
80% dos pacientes)
Pgina 236
Pgina 237
Dados importantes:
Apresentao Clnica
Epigastralgia
Hematmese e/ou melena
Emagrecimento
Anorexia
Plenitude ps-prandial
Pirose
Nuseas / Vmitos
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 238
- Doena Mentrier;
- Plipos gstricos;
- Sndrome Lynch II;
- Polipose adenomatosa;
- Obesidade;
- Dieta: sal, nitrosaminas;
- PAF
Tipos Histolgicos:
Adenocarcinoma: Corresponde a 95% de todas as neoplasias gstricas malignas.
A maioria dos estudos epidemiolgicos que investigam o papel da dieta em relao ao
desenvolvimento de cncer gstrico associa as dietas a baixo teor de protena e gordura
animal, alto teor de carboidratos complexos, grande quantidade de carnes e peixes salgados e
alto teor de nitratos ou H.pylori na gua potvel, a um risco aumentado de cncer gstrico. Os
nitratos so convertidos em nitrito carcinognico pelas bactrias. Reciprocamente o consumo
de vegetais crus, frutas ctricas e pes com alto teor de fibras esto associados a um risco
menor de CA gstrico.
Outros fatores associados a um risco aumentado de cncer gstrico incluem baixo estrato
socioeconmico (exceto Japo), tabagismo, sexo masculino, e infeco pelo H.pylori.
Entretanto, vale ressaltar, que fatores genticos do hospedeiro tambm tendem a exercer um
papel pelo qual os indivduos com a infeco pelo H.pylori desenvolvero CA gstrico.
Alm disso, pacientes com a anemia perniciosa (acloridia) e plipos gstricos (plipos
adenomatosos) tambm esto sob o risco aumentado de desenvolver CA gstrico.
Pgina 239
Pgina 240
Obs.: H um tipo 5, que se refere quando a leso no se enquadra em nenhuma das outras
categorias. Alinite plstica o termo utilizado para descrever o carcinoma do tipo 4, quando
ele compromete todo estmago.
Existem outros sistemas de classificao:
- Borders: Classificou os carcinomas gstricos de acordo com o grau de diferenciao celular,
independente da morfologia, e varia de 1 (bem-diferenciado) at 4 (anaplsico).
- Lauren: o mais til e mais amplamente utilizado. O sistema de Lauren separa o
adenocarcinoma gstrico em tipos intestinal ou difuso com base na histologia.
Sinais de Doena Avanada
Ascite (carcinomatose peritoneal) quimioterapia sistmica paliativa;
Ictercia (metstase heptica / linfonodomegalia);
Tumorao palpvel;
Prateleira de Blummer (carcinomatose peritoneal);
Krukenberg (Metstase ovariana de um tumor do TGI principalmente gstrica). Por
isso, toda tumorao plvica pede-se endoscopia e colonoscopia. Resseco da
leso metasttica por pan-histerectomia seguida de quimioterapia sistmica paliativa;
LFNDs: Virchow; Iris; Irm Maria-Jos
Tratamento
Cirurgia: O melhor tratamento cirrgico para cncer deve ser adaptado extenso e
localizao da doena. Na ausncia de disseminao metasttica a distncia,
justificada a resseco cirrgica agressiva do tumor gstrico. A extenso da resseco
gstrica determinada pela necessidade de se obter uma margem de resseco livre
da doena microscpica. O procedimento cirrgico apropriado deve ser determinado
pela localizao do tumor e do padro conhecido de disseminao. Apesar de no
existirem evidncias de que uma operao seja melhor do que outra para uma
remoo tumoral, existem evidncias abundantes de que a resseco gstrica proximal
resulta em maior morbidade e mortalidade do que a gastrectomia total. A
esplenectomia no mais defendida como um procedimento coadjuvante de rotina
para gastrectomia para o cncer. O papel da linfadenectomia estendida no tratamento
cirrgico do cncer gstrico permanece controverso.
Quimioterapia
Radioterapia
Paliativo: Pelo fato de 20% a 30% dos pacientes com cncer gstrico se apresentarem
com uma doena em estdio IV, os clnicos precisam se familiarizar com os diferentes
mtodos de tratamento paliativo. O objetivo do tratamento paliativo o alvio dos
sintomas com morbidade mnima. Na presena de doena peritoneal, metstases
hepticas, metstases linfonodais difusas ou ascite seria prefervel que a paliao do
sangramento ou da obstruo gstrica proximal fosse obtida sem operao.
Pgina 241
Complicaes ps-operatria
- Sangramento
- Dumping
- Fstula
- Sndrome da Ala aferente
- PNM
- Sndrome da Ala eferente
- Sepse Abdominal
- Ascite Quilosa
Fatores Prognsticos
Cirurgio
T/N/M
Tumores de baixo risco Os pacientes com doena inicial potencialmente ressecvel devem
ser tratados com resseco cirrgica exclusiva, j que esta confere ndices de cura de mais de
80% para o estdio I, com baixa morbidade.
Tumores de alto risco Os pacientes com doena localizada avanada, porm potencialmente
ressecvel (T3-4 ou N+), devem ser tratados com tratamento multidisciplinar. Sugere-se
tratamento quimioterpico neo-adjuvante por trs-ciclos, seguido de resseco cirrgica
curativa e quimioterapia adjuvante por 3 ciclos adicionais, sempre que possvel.
Tumores irressecveis avanada que se tornam operveis aps quimioterapia, com ou sem
radioterapia.
Preveno:
Quimioterapia como tratamento inicial. Considerar a possibilidade de cirurgia em pacientes
com doena localmente Dieta
o Refrigerao dos Alimentos
Alcoolismo e tabagismo.
Dieta rica em carne vermelha e gordura animal (aumentam a sntese de cidos biliares
pelo fgado, que podem ser convertidos em carcingenos pelas bactrias intestinais).
Obesidade.
Sndromes hereditrias (PAF e Sd. De Lynch).
Pgina 242
Plipos adenomatosos.
Doena inflamatria intestinal (ex: Retocolite Ulcerativa e Doena de Crohn).
Obs.:
*PAF polipose adenomatosa familiar uma mutao gentica onde surgem plipos que
atapetam a superfcie da mucosa.
*Sd. de Lynch cncer colorretal no-polipoide hereditrio (CCNPH). definida pelos critrios
de Amsterd modificados (quando todos esto presentes):
1- presena de CA colnico ou qualquer outro CA relacionado CCNPH (endomtrio,
intestino delgado, ureter ou pelve renal) diagnosticado histologicamente em trs ou
mais familiares, sendo que um deles tem que ser obrigatoriamente parente de
primeiro grau dos outros dois.
2- Pelo menos um caso de CA colorretal se desenvolvendo antes dos 50 anos.
3- CA colorretal envolvendo pelo menos duas geraes.
4- ausncia de uma Sd. de polipose hereditria.
Fatores de proteo:
Atividade fsica regular (melhora o trnsito intestinal).
Alimentos ricos em fibra, clcio e cido flico.
Em estudos recentes, demonstrou-se que uso de AAS ou de AINEs reduz a incidncia de CA de
clon em 40%. O uso de estatinas tambm parece reduzir o risco de CA colorretal.
Carcinognese:
Apresentao clnica:
Pgina 243
Disseminao:
linftica;
hematognica (principalmente para fgado, pulmes e ossos);
celmica (para o peritnio).
Estadiamento:
Tratamento:
Cirurgia (padro ouro):
Retirar os linfonodos e fazer anastomose.
- colectomia parcial;
- RAR (resseco anterior do reto) (principalmente superior);
- RAP (principalmente inferior).
*OBS: inferior (0 a 6cm), mdio (6 a 12cm), superior (12 a 18cm).
RxT + QT neoadjuvantes (antes da cirurgia para diminuir o tumor, pois
dependendo pode evitar colostomia preservando canal anal).
Paliativo.
Prognstico: depende do TNM, do cirurgio oncolgico e do paciente.
Sobrevida em 5 anos:
I
74%
IIA
66,5%
IIB
58,6%
IIC
37,3%
IIIA
73,1%
IIIB
46,3%
IIIC
28%
IV
5,7%
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 244
Preveno e rastreamento: para as pessoas sem parentes de primeiro grau com histria de CA
colorretal, o rastreamento deve ser iniciado aps os 50 anos. Para aqueles com algum parente
de primeiro grau com histria positiva recomenda-se o rastreamento a partir dos 40 anos , ou
10 anos antes da idade em que o familiar desenvolveu o CA. Atualmente so 4 estratgias de
rastreamento mais aceitas para o CA colorretal (em conjunto com os plipos adenomatosos):
1- Sangue oculto nas fezes 1x/ano;
2- Sigmoidoscopia flexvel a cada 5 anos;
3- Sangue oculto (anual) + sigmoidoscopia (5 anos);
4- Colonoscopia a cada 10 anos.
A) HIPERTIREOIDISMO
Definio
Vale aqui chamar ateno para a diferena de definio entre hipertireoidismo e tireotoxicose
Tireotoxicose: Sndrome clnica decorrente da exposio dos tecidos corporais a altas
concentraes de hormnios tireoidianos. Pode ocorrer com a sntese hormonal pela glndula
e tecidos extratireoidianos, liberao aps inflamao ou mesmo pela ingesto acidental ou
iatrognica de hormnios.
Hipertireoidismo: Termo reservado apenas para as situaes em que a tireotoxicose for
resultante da produo sustentada de hormnios pela tireide, ou seja, desconsiderando
quadros de inflamao transitria e de tireotoxicose exgena.
Manifestaes Clnicas
o Olhos: Olhar fixo caracterstico com retrao palpebral.
o Pele, cabelo e unha Pele quente e lisa, sudorese excessiva, prurido, cabelo fino e
sedoso, eritema palmar, queda de cabelos, separao da unha do respectivo leito
ungueal (oniclise - unha de Plummer).
o Cardiovascular: Palpitaes, PA divergente, taquicardia sinusal, arritmias atriais (em
especial a fibrilao), sopros sistlicos, hiperfonese de B1, ICC de alto dbito,
exacerbao de condies pr-existentes, como angina.
o Respiratrio: Dispneia, hiperventilao, capacidade vital reduzida (fraqueza da
musculatura respiratria), atrito de Means-Lerman (rudo sistlico sobre o segundo
Pgina 245
o
o
o
o
o
o
Etiologia
A prevalncia do hipertireoidismo na populao chega a 1%, sendo mais comum no sexo
feminino. Dentre as principais causas, a doena de Graves a mais frequente (60-80%),
ocorrendo principalmente em mulheres mais jovens; enquanto o bcio multinodular txico
caracterstico de mulheres mais velhas.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 246
* Tumores trofoblsticos = ocorre interao do hCG com receptores de TSH. Lembrar que o
TSH exibe semelhanas estruturais (subunidade alfa) com FSH, LH e hCG.
**Tireotoxicose factcia= utilizao de dose excessiva de medicaes contendo
hormniotireoideo.
*** Estroma ovariano (struma ovarii) = neoplasia ovariana rara que contm tecido tireoidiano
como clula predominante.
Confirmao Diagnstica
Pgina 247
Tratamento
Existem 3 opes para o tratamento
o Medicamentoso
o Iodo 131
o Cirrgico
B) HIPOTIREOIDISMO
Introduo
o distrbio mais comum da tireoide, com predomnio do componente autoimune, como na
tireoidite de Hashimoto.
Manifestaes Clnicas
o Neurolgicas: Lentido de raciocnio, sonolncia, dficit cognitivo (pseudodemncia),
humor deprimido, reflexos lentificados, parestesia, sndrome do tnel do carpo.
o Cardiovasculares: Bradicardia, hipertenso convergente, derrame pericrdico.
o Respiratrias: Depresso do impulso ventilatrio (reteno de C02), derrame pleural.
o Gastrointestinais: Constipao, hipomotilidade, ascite, ganho ponderal com reduo
doapetite.
o Musculoesquelticas: Fraqueza muscular, miopatia, pseudomiotonia (contrao
sustentada percusso muscular).
o Reproduo: Menorragia, amenorreia, galactorreia, perda da libido, puberdade
precoce.
o Outros sintomas: Intolerncia ao frio, pele seca, madarose, cabelos quebradios,
alopecia, rouquido.
o Laboratoriais: Aumento de enzimas musculares, homocistena e prolactina;
hiponatremia, hipoglicemia, anemia multifatorial (normo ou macroctica), dislipidemia
(hipercolesterolemia).
Etiologia
A principal causa de hipotireoidismo em todo o mundo a deficincia de iodo. Nas regies
com ingesta adequada de iodo (incluindo o Brasil), as principais so tireoidite de Hashimoto e
iatroanica (tratamento do hipertireoidismo). O hipotireoidismo central responde por menos
de 1% dos casos.
Pgina 248
Confirmao Diagnstica
Tratamento
A medicao de escolha para o tratamento do hipotireoidismo a levotiroxina sdica (LT4), de
maior estabilidade e meia-vida em comparao liotironina (T3). A meiavida da LT4 de 7
dias, podendo ser usada em dose nica diria, enquanto a T3 tem meia-vida de 12 horas,
exigindo 2 a 3 tomadas dirias, alm de determinar maior variao dos nveis sricos de T3.
C) BCIO
Conceito
O termo bcio se refere a qualquer aumento de tamanho da tireide. Ele pode se apresentar
de formas diferentes, entre elas a difusa, uninodular ou multinodular. Alm disso, podem ser
classificados em txicos, quando associados elevada produo normal (ex.: Graves e BMT) ou
atxicos.
Causas
Como as causas de bcio txico esto acima, abaixo esto listadas as causas de bcio atxico:
o Endmico: deficincia de iodo na dieta, alimentos bociognicos (mandioca, alface)
o Drogas: iodeto, amiodarona, ltio.
o Tireoidite: subaguda e crnica (Hashimoto).
o Familiar: defeitos enzimticos na sntese hormonal.
o Neoplsico: adenomas e carcinomas.
o Resistncia ao hormnio tireoidiano.
Fisiopatologia
A grande maioria desses bcios ocorre pela estimulao do TSH. Essa estimulao seria
ocasionada primariamente por uma sntese inadequada de hormnios tireoidianos e at
mesmo por outros fatores de crescimento.
Manifestaes Clnicas
Os pacientes costumam ser assintomticos, queixando--se apenas de desconforto cervical.
Com a progresso do bcio, sintomas obstrutivos podem surgir, como disfagia, dispneia,
pigarros recorrentes. O sinal de Pemberton,
tambm pode estar presente nos bcios subesternais.
Diagnstico
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 249
OSTEOPOROSE
Fundamentos do Diagnstico
Propenso para fratura da coluna vertebral, do quadril, da pelve e do punho a partir da desmineralizao.
PTH, clcio, fsforo e fosfatase alcalina sricos geralmente normais.
Com frequncia, os nveis sricos de 25-hidroxivitamina D so baixos como uma condio mrbida
concomitante.
Consideraes gerais
A osteoporose um distrbio esqueltico caracterizado por uma perda do osteoide sseo que reduz a
integridade ssea, resultando em um risco aumentado de fraturas. As mulheres brancas apresentam um
risco de 40% por toda a vida de sofrer uma ou mais fraturas osteoporticas. As taxas de morbidade e
mortalidade indireta so muito altas. A taxa de formao ssea , com frequncia, normal, enquanto a taxa
de reabsoro ssea aumentada.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 250
Etiologia
A osteoporose pode ser causada por diversos fatores. As causas mais comuns so: envelhecimento;
administrao de corticosteroide em dose alta; alcoolismo; e deficincia de hormnio sexual,
principalmente a menopausa nas mulheres.
Deficincia de hormnio
Estrognio (mulheres)
Andrognio (homens)
Excesso de hormnio
Sd. de Cushing ou adm. de corticosteroides
Tireotoxicose
Hiperparatireoidismo
Medicamentos
Excesso de ingesto de vitamina D
Excesso de ingesto de vitamina A
Terapia com heparina
Inib. seletivos da recaptao de serotonina
Rosiglitazona
Imobilizao e microgravidade
Tabaco
Alcoolismo
Malignidade, princ. mieloma mltiplo
Distrbios genticos
Deficincia de aromatase
Mutaes do colgeno do tipo 1
Osteognese imperfeita
Osteoporose juvenil e adulta idioptica
Sndrome de Ehlers-Danlos
Sndrome de Marfan
Homocistinria
Miscelneas
Doena celaca
Anorexia nervosa
Hiponatremia (crnica)
Desnutrio proteico-calrica
Deficincia de vitamina C
Deficincia de cobre
Doena heptica
Artrite reumatoide
Diabetes melitus descontrolado
Mastocitose sistmica
A osteognese imperfeita causada por uma mutao maior no gene que codifica o colgeno do tipo I, o
principal constituinte do colgeno do osso, provocando a osteoporose grave; as fraturas espontneas
ocorrem no tero ou durante a infncia. Podem estar presentes escleras azuis. Determinados
polimorfismos nos genes que codificam o colgeno do tipo I so comuns, principalmente na raa branca,
resultando em desarranjo do colgeno e predispondo osteoporose hipogonadal (p. ex., da menopausa)
ou idioptica.
Achados clnicos
A. Sinais e sintomas
Em geral, a osteoporose assintomtica at que ocorram fraturas. Pode estar presente como dor lombar
em graus variados de intensidade, como uma fratura espontnea ou colapso de uma vrtebra. A perda da
altura comum.
B. Achados laboratoriais
O clcio, o fosfato e o PTH sricos se mostram normais. Em geral, a fosfatase alcalina se mostra normal,
mas pode estar ligeiramente elevada, principalmente aps uma fratura. A deficincia de vitamina D muito
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 251
comum e a determinao srica da 25-hidroxivitamina D deve ser obtida para todo indivduo com baixa
densidade ssea. Os nveis sricos de 25(OH)D abaixo de 20 ng/mL so considerados deficincia de
vitamina D franca. Nveis sricos de 25(OH)D entre 20 e 30 ng/mL tambm podem aumentar o risco para a
fratura de quadril. Podem ser necessrios testes para a tireotoxicose e hipogonadismo. A doena celaca
pode ser triada com determinaes do anticorpo de imunoglobulina A endomisial e do anticorpo para a
transglutaminase tecidual.
C. Densitometria ssea
A densitometria ssea por DXA usada para determinar a densidade ssea da regio lombar da coluna
vertebral e do quadril. Deve ser realizada em todos os pacientes que esto em risco para osteoporose ou
osteomalcia ou que possuem fraturas patolgicas ou evidncia radiogrfica de densidade ssea diminuda.
No entanto, a densitometria ssea no pode diferenciar a osteoporose da osteomalcia; na realidade,
ambas esto frequentemente presentes.
A densidade mineral ssea pode ser expressa em g/cm2, para a qual existem diferentes faixas de
normalidade para cada osso e para cada tipo de aparelho de medio da DXA. A OMS estabeleceu critrios
para definir a osteoporose nas mulheres brancas em ps-menopausa, baseados no escore T, no qual a
densidade mineral ssea do paciente comparada com a mdia normal do jovem e expressa em desviopadro:
Escore T 1,0: Normal.
Escore T de 1,0 a 2,5: Osteopenia (densidade ssea baixa).
Escore T < 2,5: Osteoporose.
Escore T < 2,5 com uma fratura: Osteoporose grave.
O risco de fratura aumenta cerca de duas vezes para cada queda no desvio-padro na densidade mineral
ssea. A densitometria ssea de vigilncia recomendada para mulheres em ps-menopausa com uma
frequncia de acordo com seus escores T: obter a DXA a cada 5 anos para escores T de 1,0 a 1,5, a cada 3
a 5 anos para escores de 1,5 a 2,0, e a cada 1 a 2 anos para escores com menos de 2,0.
O escore Z utilizado para expressar a densidade ssea de um indivduo a partir das perspectivas de
compatibilidade para idade, raa e sexo de mulheres em pr-menopausa, homens mais jovens e crianas.
Diagnstico Diferencial
A osteopenia e fraturas podem ser causadas por osteomalcia e por neoplasia da medula ssea, como o
mieloma ou a doena ssea metasttica. Essas condies coexistem em muitos pacientes.
Tratamento
A. Medidas gerais
Para a preveno e tratamento da osteoporose, a dieta deve ser adequada em protena, calorias totais,
clcio e vitamina D. A atividade fsica de alto impacto (p. ex., corrida) aumenta significativamente a
densidade ssea em homens e mulheres. Os pacientes que no podem exercitar-se com vigor devem ser
incentivados a se engajar em outros exerccios de maneira regular, aumentando assim a fora e reduzindo
o risco de queda. O treinamento com peso valioso para aumentar a fora muscular, bem como a
densidade ssea. As medidas devem ser empreendidas para evitar quedas em casa (p. ex., iluminao
adequada, corrimes nas escadas, pegadores nos banheiros). Os pacientes que apresentam fraqueza ou
problemas de equilbrio devem utilizar uma bengala ou um andador; os andadores com rodas devem
possuir um mecanismo de frenagem. Os exerccios de equilbrio podem reduzir o risco de quedas. Os
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 252
pacientes devem ser mantidos ativos; os pacientes acamados devem realizar exerccios ativos ou passivos.
A coluna vertebral pode ser adequadamente sustentada (embora aparelhos gessados ou corpetes no
sejam bem tolerados), mas deve-se evitar a imobilizao rgida ou excessiva. Devem ser evitados o lcool e
o cigarro.
B. Medidas especficas
Em geral, o tratamento est indicado para todas as mulheres com osteoporose (escores T abaixo de 2,5) e
para todos os pacientes que apresentam fraturas por fragilidade. O tratamento profiltico tambm deve
ser considerado para os pacientes com osteopenia avanada (escores T entre 2,0 e 2,5).
1. Vitamina D e clcio - A suplementao com vitamina D reduz a incidncia de fraturas de vrtebras em
37% e pode reduzir ligeiramente a incidncia de fraturas no vertebrais. A vitamina D oral fornecida em
doses de 800-2.000 UI/dia. A suplementao com vitamina D particularmente necessria durante os
meses de inverno e para os pacientes que apresentam suplementao ou cuidados em clnicas de repouso
prolongados, para os pacientes com nveis sricos de 25(OH)D abaixo de 20ng/mL e para aqueles com m
absoro intestinal.
A suplementao de clcio est indicada principalmente para aqueles com dietas pobres em clcio e pode
ser administrada como citrato de clcio (0,4-0,7g de clcio elementar por dia) ou carbonato de clcio (11,5g de clcio elementar por dia).
2. Bisfosfonatos - inibem a reabsoro ssea induzida por osteoclastos. Eles aumentam muito a densidade
ssea e reduzem a incidncia de fraturas de vrtebras e no vertebrais. Os bisfosfonatos tambm foram
efetivos na preveno da osteoporose induzida por corticosteroide. Para garantir a absoro intestinal, os
bisfosfonatos orais devem ser administrados pela manh com um mnimo de 240mL de gua, pelo menos
40 minutos antes do consumo de qualquer alimento. O paciente deve permanecer ereto depois de tomar
os bisfosfonatos para reduzir o risco de esofagite. Esses medicamentos so excretados na urina.
Os bisfosfonatos podem ser administrados por via oral uma vez ao ms ou por semana. As preparaes
orais disponveis incluem o alendronato, 70mg VO, uma vez por semana (comprimido ou soluo),
risedronato, 35mg VO, uma vez por semana e o ibandronato de sdio, tomado uma vez ao ms em uma
dose de 150mg VO. Os bisfosfonatos orais podem provocar nusea, dor torcica e rouquido. A esofagite
erosiva pode acontecer, principalmente nos pacientes com hrnia de hiato e RGE. H tambm risco
aumentado de desenvolver cncer de esfago com a administrao de bisfosfonatos orais durante 5 anos
ou mais.
Formulaes intravenosas tambm esto disponveis. O cido zoledrnico o bisfosfonato de 3 gerao e
um potente inibidor do osteoclasto. Pode ser administrado a cada 12 meses em doses de 2-4mg IV durante
pelo menos 15-30 minutos. O pamidronato pode ser fornecido em doses de 30-60mg por meio de infuso
intravenosa lenta em soro fisiolgico normal a cada 3 a 6 meses.
A terapia com bisfosfonato pode causar vrios efeitos colaterais que so coletivamente conhecidos como
resposta de fase aguda. Essa resposta ocorre em 42% dos pacientes aps a primeira infuso de cido
zoledrnico e, comumente, comea dentro dos primeiros dias aps a infuso. Esses efeitos colaterais
adversos incluram febre, calafrios ou rubor (20%); dor musculoesqueltica (20%); nusea, vmito ou
diarreia (8%); sintomas inespecficos, como fadiga, dispneia, edema, cefaleia ou tontura (22%); e
inflamao do olho (0,6%). Os sintomas so transitrios, durando vrios dias e comumente resolvendo de
maneira espontnea. Alm disso, os pacientes que experimentam uma resposta de fase aguda
particularmente grave podem receber corticosteroides profilticos e ondansetron antes das infuses
subsequentes de bisfosfonato.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 253
A osteonecrose da mandbula uma rara complicao da terapia com bisfosfonato para a osteoporose.
Ocorre uma leso dolorosa da mandbula, necrtica e que no cicatriza, principalmente depois da extrao
dentria. Para os pacientes com osso exposto osteonecrtico doloroso, o tratamento apresenta eficcia de
90% (sem resoluo do osso exposto) usando antibiticos juntamente com colutrio antissptico com
clorexidina a 0,12%. Os pacientes que recebem bisfosfonatos devem receber cuidados dentrios regulares
e evitar a extrao dentria.
As fraturas do fmur atpicas, semelhantes a giz, ocorreram em pacientes que receberam bisfosfonatos,
em 27% dos casos. As fraturas atpicas so subtrocantricas ou diafisrias, ocorrem com o trauma pequeno
e, em geral, so transversais, em oposio s fraturas em espiral ou cominutivas da difise femoral, mais
tpicas. Cerca de 70% dos pacientes afetados tiveram prdromo de dor na coxa antes da fratura. O risco
para fraturas femorais atpicas particularmente aumentado entre os pacientes que recebem ao mesmo
tempo corticosteroides em doses altas e naqueles que recebem tratamento por mais de 5 anos.
Nos pacientes que recebem bisfosfonatos, a hipercalcemia observada em 20% e os nveis sricos de PTH
aumentam acima do normal em 10%, mimetizando o hiperparatireoidismo primrio. A hipocalcemia
acontece com frequncia, resultando em hiperparatireoidismo secundrio.
3. Hormnios sexuais - As mulheres hipogonadais que recebem terapia de reposio de estrognio (TRE)
apresentam um risco menor de desenvolvimento de osteoporose. A reposio de estrognio psmenopausa valiosa como uma medida de preveno da osteoporose. Doses baixas de estrognio
parecem ser adequadas para evitar a osteoporose ps-menopausa. Uma vez desenvolvida a osteoporose, a
reposio de estrognio no um tratamento efetivo. Os homens com hipogonadismo podem ser tratados
com testosterona.
4. Moduladores seletivos do receptor de estrognio (MSRE) - O raloxifeno, 60 mg/dia VO, pode ser utilizado
por mulheres em ps-menopausa em lugar do estrognio para a preveno da osteoporose. A densidade
ssea aumenta aproximadamente 1% durante dois anos nas mulheres em ps-menopausa versus
aumentos de 2% com a reposio com estrognio. Ela reduz o risco de fraturas de vrtebra em
aproximadamente 40%, mas no parece reduzir o risco de fraturas no vertebrais. Diferente do estrognio,
o raloxifeno no provoca hiperplasia endometrial, sangramento uterino ou cncer, nem o dolorimento da
mama. O risco de cncer de mama se mostra reduzido em 76% nas mulheres que recebem raloxifeno por 3
anos. Como ele um teratgeno potencial, est relativamente contraindicado nas mulheres capazes de
engravidar. O raloxifeno aumenta o risco de tromboembolismo. Tambm podem ocorrer cibras nas
pernas.
5. Teriparatida - Anlogo do PTH, estimula a produo de nova matriz ssea colagenosa, a qual deve ser
mineralizada. Os pacientes que recebem teriparatida devem ter a ingesto suficiente de clcio e vitamina
D. Quando administrada para pacientes com osteoporose em doses subcutneas de 20 mcg/dia durante 2
anos, a teriparatida melhora significativamente a densidade ssea na maioria dos ossos, exceto na poro
distal do rdio. Os pacientes com doena de Paget do osso ou aqueles com epfises abertas ou
hipercalcemia, assim como pacientes com uma histria pregressa de osteossarcoma ou de condrossarcoma
no devem utilizar o medicamento. Os efeitos colaterais podem incluir tontura e cibras nas pernas.
A teriparatida deve ser utilizada com cautela em pacientes que esto recebendo corticosteroides e
diurticos tiazdicos juntamente com a suplementao oral de clcio, porque pode haver o
desenvolvimento de hipercalcemia.
6. Calcitonina - Um spray nasal de calcitonina de salmo (Miacalcin) est disponvel, o qual contm 2.200
unidades/mL em frascos de dose metrificada de 2 mL. A dose habitual de uma borrifada (0,09 mL, 200 UI)
uma vez ao dia, alternando as narinas. Sintomas nasais, como a rinite e a epistaxe, comumente acontecem;
outras reaes adversas menos comuns incluem sintomas semelhantes gripe, alergia, artralgias, dor nas
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 254
costas e cefaleia. Cinco anos de terapia aumentam o osso em 2 a 3% e reduzem o nmero de novas fraturas
vertebrais. A calcitonina, tanto nasal quanto parenteral, apresenta efeitos analgsicos sobre a dor ssea
decorrente de fraturas; a reduo da dor pode ser percebida dentro de 2 a 4 semanas depois do incio da
terapia.
7. Denosumab - Anticorpo monoclonal que inibe a proliferao e a maturao dos pr-osteoclastos. Ele se
liga ao ativador de receptor de osteoclasto do ligante kappa B do fator nuclear. O denosumab
administrado em doses de 60mg por via subcutnea a cada 6 meses. Foi relativamente bem tolerado, com
uma incidncia de 8% de sintomas semelhantes gripe, mas diminui o clcio srico e no deve ser
administrado em pacientes com hipocalcemia. Outros efeitos colaterais incluem desenvolvimento de
eczema e dermatite, infeces graves, novas malignidades e pancreatite. Sua eficcia comparvel dos
bisfosfonatos. extremamente caro.
Prognstico
As densitometrias da densidade mineral ssea podem detectar se est ocorrendo o desenvolvimento de
osteopenia progressiva ou de osteoporose franca. As mulheres hipogonadais, principalmente aquelas que
no recebem TRE, devem garantir a ingesto suficiente de vitamina D para evitar a osteomalcia. Os
bisfosfonatos e o raloxifeno podem reverter a osteopenia e a osteoporose progressivas e diminuir o risco
de fratura.
Os homens com hipogonadismo tambm esto em risco para desenvolver osteoporose, que pode ser
evitada pela administrao de testosterona. Os homens com cncer de prstata no podem receber
reposio de testosterona e devem ser monitorados com densitometrias sseas. A terapia com
bisfosfonato pode reverter a osteopenia e a osteoporose progressivas nos homens.
OSTEOMALCIA
Fundamentos do Diagnstico
Fraqueza progressiva da musculatura proximal (principalmente do cngulo do membro inferior); dor
ssea.
Densidade ssea diminuda por mineralizao defeituosa.
Fosfatase alcalina aumentada, 25-hidroxivitamina D diminuda, hipocalciria, hipofosfatemia,
hiperparatireoidismo secundrio.
Os aspectos radiolgicos clssicos podem estar presentes.
Consideraes gerais
A mineralizao defeituosa do esqueleto em crescimento na infncia provoca deformidades sseas
permanentes (raquitismo). A mineralizao esqueltica defeituosa em adultos conhecida como
osteomalcia. Ela causada por qualquer patologia que resulte em mineralizao inadequada do osteoide
sseo pelo clcio ou fosfato.
Pgina 255
Etiologia
A. Deficincia e resistncia vitamina D
A vitamina D consumida na dieta pelos vegetais (ergocalciferol, D2) ou de animais/peixe (colecalciferol,
D3). A vitamina D3 tambm sintetizada na pele durante a exposio luz ultravioleta B. Ambas as formas
de vitamina D so convertidas no fgado em 25(OH)D; a 25(OH)D subsequentemente convertida em
diversos tecidos (principalmente o rim) em 1,25-di-hidroxivitamina D [1,25(OH)2D], o hormnio ativo cuja
produo regulada pelo clcio, fosfato e PTH sricos. A 1,25(OH)2D liga-se aos receptores citoplasmticos
de vitamina D, aumentando a absoro do clcio da dieta pelo intestino e aumentando a reabsoro do
clcio no tbulo renal, reduzindo assim a perda de clcio na urina. A 1,25(OH)2D tambm estimula os
osteoblastos sseos a liberar RANKL, que estimula os osteoclastos, os quais liberam o clcio a partir do
osso.
A deficincia de vitamina D a causa mais comum de osteomalcia. A deficincia significativa de vitamina D
(25[OH]D srico < 50 nmol/L ou < 20 ng/mL) foi encontrada em 24,3% das mulheres em ps-menopausa em
25 pases no estudo Multiple Outcomes Raloxifene Evaluation (More). Dentre os homens norte-americanos
com mais de 65 anos de idade, 25% possuem nveis sricos de 25(OH)D abaixo de 20 ng/mL; os homens
acima de 75 anos com nveis de vitamina D baixos apresentam perda ssea particularmente acelerada. A
deficincia de vitamina D particularmente comum nos idosos institucionalizados, com a incidncia
superando 60% em alguns grupos que no recebem suplementao de vitamina D. A deficincia de
vitamina D pode originar-se da exposio insuficiente ao sol, desnutrio ou m absoro (em decorrncia
de insuficincia pancretica, doena heptica colesttica, espr, doena intestinal inflamatria, bypass
jejunoileal, gastrectomia de Billroth do tipo II). Os pacientes com sndrome nefrtica grave perdem grandes
quantidades de protena de ligao da vitamina D na urina, sendo que tambm pode haver o
desenvolvimento da osteomalcia.
Os anticonvulsivantes (p. ex., fenitona, carbamazepina, valproato, fenobarbital) inibem a produo
heptica de 25(OH)D e, por vezes, causam a osteomalcia. A fenitona tambm pode inibir diretamente a
mineralizao ssea. Os nveis sricos de 1,25(OH)2D geralmente so normais.
O raquitismo do tipo I dependente de vitamina D causado por um raro distrbio autossmico recessivo
com um defeito na enzima renal 1--hidroxilase levando sntese defeituosa de 1,25(OH)2D. Ele
apresenta-se na infncia com raquitismo e alopecia; a osteomalcia desenvolve-se nos adultos com esta
patologia, a menos que tratada com calcitriol oral em doses de 0,51 mcg/dia.
O raquitismo do tipo II dependente de vitamina D (mais conhecido como raquitismo hereditrio resistente
a 1,25(OH)2D provocado por um defeito gentico no receptor de 1,25(OH)2D. Os pacientes exibem
hipocalcemia com raquitismo na infncia e osteomalcia na vida adulta. A alopecia comum. Esses
pacientes respondem de forma variada ao calcitriol oral em doses muito grandes (26 mcg dirios).
B. Ingesto deficiente de clcio
Uma deficincia nutricional de clcio pode acontecer em qualquer paciente gravemente desnutrido. Algum
grau de deficincia de clcio comum nos idosos, pois a absoro intestinal de clcio diminui com a idade.
A ingesto de farelo de trigo em excesso tambm causa m absoro de clcio.
C. Deficincia de fosfato
Os sintomas clnicos da deficincia de fosfato incluem a fraqueza muscular intensa e a dor ssea. A
deficincia de fosfato na infncia causa o raquitismo clssico, enquanto a deficincia de fosfato na vida
adulta provoca a osteomalcia.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 256
Pgina 257
Achados Clnicos
Os achados clnicos da mineralizao ssea defeituosa dependem da idade ao incio e da gravidade. Nos
adultos, em geral, a osteomalcia a princpio assintomtica. Mais adiante, ocorre dor ssea, juntamente
com a fraqueza muscular decorrente da deficincia de clcio. As fraturas patolgicas podem acontecer com
pouco ou nenhum trauma. A deficincia de vitamina D tambm foi associada a um possvel risco
aumentado de esclerose mltipla, artrite reumatoide e diabetes melito (tipos 1 e 2).
Exames Diagnsticos
O soro obtido para as determinaes do clcio, albumina, fosfato, fosfatase alcalina, PTH e 25(OH)D3. A
densitometria ssea ajuda a documentar o grau de osteopenia. As radiografias podem mostrar os aspectos
diagnsticos.
Em uma srie de osteomalcia comprovada com bipsia, a fosfatase alcalina estava elevada em 94% dos
pacientes; o clcio ou o fsforo estava baixo em 47% dos pacientes; a 25(OH)D3 estava baixa em 29% dos
pacientes; as pseudofraturas foram observadas em 18% dos pacientes; e o clcio urinrio estava baixo em
18% dos pacientes. A 1,25(OH)2D3 pode estar baixa, mesmo quando os nveis de 25(OH)D2 esto normais.
A bipsia ssea no necessria, mas diagnstica da osteomalcia quando h osteoide desmineralizado
significativo.
Diagnstico diferencial
A osteomalcia frequentemente observada em conjunto com a osteoporose, sendo que sua presena
pode ser deduzida ao se encontrar nveis sricos baixos de 25(OH)D, clcio srico baixo ou fosfato srico
baixo. A fosfatase alcalina srica alta pode estar presente na osteomalcia grave, mas no na osteoporose.
A contribuio relativa das duas entidades para a densidade ssea diminuda pode no ficar aparente at o
tratamento, pois uma elevao significativa na densidade ssea frequentemente notada com a terapia
para a osteomalcia. A deficincia de fosfato deve ser diferenciada da hipofosfatemia notada no
hiperparatireoidismo.
Preveno e Tratamento
Para obter a vitamina D adequada a partir da luz solar, a face, os braos, as mos ou as costas devem ficar
expostos ao sol, sem protetor solar, durante 15 minutos, pelo menos 2 vezes por semana. A principal fonte
alimentar natural de vitamina D o peixe, principalmente salmo, cavala, leo de fgado de bacalhau, e
sardinhas ou atum enlatados em leo. Os suplementos vitamnicos contendo vitamina D esto amplamente
disponveis. Nos indivduos privados da luz solar (p. ex., mulheres com vu, pacientes confinados ou
residentes em latitudes elevadas durante o inverno), a quantidade diria recomendada deve ser de 1.000
UI/dia. Nesses indivduos, os suplementos de vitamina D devem ser administrados de maneira profiltica.
Os pacientes que recebem terapia com fenitona por longo prazo podem ser tratados profilaticamente com
vitamina D, 50.000UI VO a cada 2 a 4 semanas.
A deficincia franca de vitamina D tratada com ergocalciferol (D2), 50.000UI VO, 1 ou 2 vezes por semana
durante 6 a 12 meses, seguidos por 1.000 a 2.000UI dirias. Alguns pacientes requerem suplementao a
longo prazo com ergocalciferol com at 50.000UI por semana. Nos pacientes com m absoro intestinal,
doses orais de 25.000100.000UI de vitamina D2 dirias podem ser necessrias. Alguns pacientes com
esteatorreia respondem melhor a 25(OH)D3 (calcifediol) oral, 50100 mcg/dia.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 258
Alm de aumentar a absoro intestinal de clcio, a suplementao com vitamina D pode ter efeitos
adicionais, tendo sido associada fora muscular aumentada e a um risco reduzido de quedas, fatores que
diminuem o risco de fratura ssea.
Pacientes com m absoro ou nutrio deficiente devem receber suplementao de clcio. As doses de
clcio recomendadas so as seguintes: citrato de clcio (p. ex., Citracal), 0,40,6g de clcio elementar por
dia, ou carbonato de clcio (p. ex., OsCal, Tums), 11,5g de clcio elementar por dia. Os suplementos de
clcio so mais bem administrados com as refeies.
Na osteomalcia hipofosfatmica, as deficincias nutricionais so corrigidas, os anticidos portadores de
alumnio so interrompidos e os pacientes com acidose tubular renal recebem terapia com bicarbonato.
Nos pacientes com hipofosfatemia, hiperfosfatria e nveis sricos baixos de 1,25(OH)2D com incio na vida
adulta, feita uma pesquisa para tumores ocultos que possam ser ressecados; pode haver a necessidade
de exames de imagem corporal total com RM.
Para aqueles com hiperfosfatria e hipofosfatemia idioptica ou ligada ao X, os suplementos orais de
fosfato devem ser fornecidos a longo prazo; o calcitriol, 0,250,5mcg/dia, tambm fornecido para
melhorar a absoro prejudicada de clcio causada pelo fosfato oral. Quando necessrio, o rhGH pode ser
adicionado ao regime mencionado para reduzir a fosfatria.
Pgina 259
Fisiopatologia
As etiologias possiveis incluem (1) secreo das proteinas que no esto associadas ao
equivalente tissular normal do cncer (por exemplo sndromes endcrinas ectpicas,
destruio local dos tecidos pelas citocinas secretadas pelos tumores), (2) anticorpos
especficos contra antgenos que normalmente se expressam em outros tecidos (p. ex.,
sndromes neurolgicas) e (3) efeitos devidos a mecanismos desconhecidos como produtos do
tumor no identificados ou complexos imunes simulados pelo tumor (p. ex., osteoartropatia
causada pelo carcinoma broncognico;
Diagnstico
No paciente que se apresenta com
sintomas ou sinais de uma sndrome
paraneoplsica, a avaliao pelo
rastreamento deve se concentrar nas
neoplasias associadas mais comuns. Se
a avaliao inicial no for elucidativa,
deve-se considerar uma nova avaliao
aps alguns meses. Se a relao entre a
sndrome e a neoplasia for menos clara
ou menos frequentemente observada,
a avaliao deve se concentrar nos
riscos individuais e nos sintomas.
O cncer mais comum associado
sndrome paraneoplsica o carcinoma
de pulmo de pequenas clulas,
provavelmente devido sua origem
neuroectodrmica. Outros tumores
comumente associados sndrome
paraneoplsica incluem os carcinomas
da
mama
e
ovrio,
outros
adenocarcinomas,
doenas
linfo
proliferativas (especialmente a doena de Hodgkin) e timoma.
Sndromes Paraneoplsicas Endocrinolgicas
Pela produo de citocinas, hormonas ou percursores hormonais, os tumores podem ser
responsveis por sndromes endcrinas. Neste tipo de quadro, o tratamento do tumor de
base costuma resultar na resoluo da sndrome endcrina, pela reduo das substncias
responsveis. Os mais preocupantes e passveis de complicaes gravesso as sndromes
cushingides paraneoplsicas, a sndrome da secreo inapropriada de hormona antidiurtica (SIADH), a hipoglicmia paraneoplsica e a hipercalcmia maligna (embora esta
ltima, por definio, no se trate de uma sndrome paraneoplsica pura).
Sndromes Paraneoplsicas Hematolgicas
O exame de sangue rotineiro pode identificar as sndromes hematolgicas paraneoplsicas,
assim como a neoplasia subjacente. As sndromes paraneoplsicas hematolgicas podem
envolver todas as trs linhagens celulares.
Sndromes Paraneoplsicas Renais
A glomerulonefrite membranosa com sndrome nefrtico tem sido claramente associada a
neoplasias. Apesar da maioria dos casos serem idiopticos, calcula-se que cerca de 20%
dos casos esto associados a cancro. Os tumores mais frequentemente associados so
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 260
estmago, pulmo e clon; na grande maioria das vezes, a sndrome, caracterizada por
proteinria nefrtica, hipertenso e hematria microscpica, detectada aps o
diagnstico do tumor, no o precedendo. A deposio de complexos imunes mediada
pelo tumor nos glomrulos ativa o complemento e leva leso epitelial, com
consequente proteinria. A sndrome nefrtica pode resolver com o tratamento da doena
de base. fundamental monitorizar fenmenos trombticos nos casos de proteinria grave.
Sndromes Paraneoplsicas Dermatolgicas
A importncia das sndromes cutneas prende-se com o fato de estas serem, muitas vezes,
diagnsticos paraneoplsicos puros, com associao de fcil determinao no s ao tumor
como sua progresso; permitem ainda, no seu diagnstico, suspeitar de neoplasia oculta
associada. So mltiplos e podem ser classificados de acordo com o tipo de leses ou de
acordo com o mecanismo subjacente. Apesar da maioria no ser fatal, alguns sndromes
paraneoplsicos dermatolgicos, como o pnfigo, podem resultar na morte em 30% dos
casos.
Sndromes Paraneoplsicas Neurolgicas
As doenas neurolgicas podem ser definidas como paraneoplsicas quando se determina
uma relao de causalidade com a neoplasia, sem que resulte do efeito direto do tumor
(excluindo-se portanto metastizao cerebral ou menngea). Os seus efeitos podem ser
dramticos e irreversveis independentemente do estadiamento do tumor de base. So muito
variveis. No so sndromes paraneoplsicos puros, uma vez que podem ocorrer na ausncia
de cancer; a sua associao varivel
44. LINFOADENOPATIA
Faringite
Tosse
Febre
Sudorese noturna
Fadiga
Pgina 261
Perda ponderal
Dor nos linfonodos
Pgina 262
45. DEPRESSO
- Afeta 15% da populao geral em algum momento da vida;
- 6 a 8% dos pacientes ambulatoriais na ateno primria atendem aos critrios diagnsticos.
*Diagnstico: feito quando cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes
durante duas semanas (pelo menos um dos sintomas deve ser o 1 ou o 2):
1. Humor deprimido.
2. Perda do interesse ou do prazer.
3. Mudana no apetite ou no peso.
4. Insnia ou hipersonia.
5. Fadiga ou perda de energia.
6. Agitao ou retardo psicomotor.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa inapropriada.
8. Diminuio da capacidade de concentrao e de tomar decises.
9. Pensamentos recorrentes de morte ou suicdio.
Alguns casos acompanham sintomas psicticos (alucinaes e delrios)
Eventos negativos da vida podem precipitar a depresso, mas os fatores genticos influenciam
a sensibilidade a esses eventos.
O primeiro episdio depressivo costuma aparecer no incio da idade adulta.
Metade dos pacientes que sofrem um primeiro episdio depressivo evolui para um curso
recorrente. Os episdios no tratados ou parcialmente tratados colocam o paciente em risco
de problemas futuros de transtornos do humor.
A depresso maior tambm pode ser a apresentao inicial do transtorno bipolar.
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 263
Pgina 264
Pgina 265
O TAG pode ser facilmente diagnosticado e identificado, contanto que se preste ateno em
fazer as perguntas corretas para estabelecer a presena de seus sintomas, como pode ser visto
a seguir:
Pgina 266
Sintomas Somticos
Pacientes ansiosos costumam procurar o clnico geral com a queixa de um ou mais sintomas
somticos, podendo ser sinais cardiovasculares ou de doenas graves, confundindo o mdico
com sintomas numerosos e vagos, que poderiam indicar o diagnstico de diversas condies
mdicas, como visto a seguir:
Sinais fsicos da ansiedade:
Diagnstico Diferencial
O mais difcil no diagnstico de TAG como transtorno primrio ou comorbidade
diferenciar seus sintomas de preocupao e tenso com outros transtornos que
apresentam esses mesmos sinais psicopatolgicos, como o transtorno de ajustamento, de
personalidade ansiosa ou esquiva, outros transtornos de ansiedade, uma condio mdica
crnica ou, talvez ainda mais comum, o transtorno depressivo ou distmico.
Deve-se ainda investigar a possibilidade de condies mdicas gerais associadas a
ansiedade, como hipertireoidismo, intoxicao por cafena e estimulantes e abstinncia de
lcool e ansiolticos. A reviso mdica deve compreender exames sanguneos de rotina,
eletrocardiograma e testes de funo tireoidiana.
Tratamento:
As opes so: psicoterapia, farmacoterapia e grupos de apoio. A escolha teraputica
deve ser centrada na evoluo do quadro clnico e na deciso consensual entre o mdico e
o paciente. Alguns fatores esto associados a pior prognstico (exemplo: transtornos de
personalidade e ansiosos e depressivos como comorbidade; alta gravidade dos sintomas;
alto grau de neuroticismo; baixo ajustamento social; baixo nvel socioeconmico;
desemprego.
Tratamento agudo:
- Escolha algum agente farmacolgico ou psicoteraputico: algum ISRS (*escitalopram,
*paroxetina, sertralina), venlafaxina, alguns benzodiazepinicos (diazepam, alprazolam) em
tempo
mximo
de
4
semanas,
imipramina,
buspirona,
hidroxizina.
- Terapia cognitivo-comportamental (focada em psicoeducao, controle emocional,
intervenes cognitivas)
Concluso:
O TAG uma doena crnica, incapacitante, subdiagnosticada e subtratada. Em virtude de
seus sintomas somticos e alta prevalncia de comorbidades, a maioria dos pacientes
Pgina 267
TDAH
Desateno:
-
Hipertatividade/ Impulsividade:
-
agitar as mos ou os ps
dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer
falar em demasia
dificuldade para aguardar a vez
Pgina 268
-> Comorbidades:
Assim como na populao infantil, a presena de comorbidades em protadores adultos de
TDAH mais a regra que a exceo. Com frequncia, esses pacientes procuram
tratamento devido a comorbidade, e o TDAH diagnosticado se no for feira uma
anamnese especfica.
-
-> Tratamento:
importante encarar o TDAH como uma doena crnica que precisa de intervenes
psicossociais e medicao a longo prazo.
Testes psicolgicos e neuropsicolgicos no so obrigatrios, mas devem ser feitos
quando houver baixa habilidade cognitiva ou atraso na linguagem ou matemtica relativo
ao grau de habilidade intelectual.
-Frmacos:
Medicamentos aprovados pela FDA - dextroanfetamina, d.l-metilfenidato, sais mistos de
anfetamina e atomoxetina.
Pgina 269
Pgina 270
SNDROME DE DEPENDNCIA
- Salincia ou relevncia do consumo: Experincia de um desejo incontrolvel de consumir
uma substancia. O indivduo imagina-se incapaz de colocar barreiras a tal desejo e sempre
acaba consumindo
- Aumento da tolerncia: A necessidade de doses crescentes de uma determinada substancia
para alcanar efeitos originalmente obtidos com doses mais baixas.
- Sintomas de abstinncia: Surgimento de sinais e sintomas de intensidade varivel quando o
consumo da substancia cessou ou foi reduzido.
- Alvio ou evitao dos sintomas de abstinncia pelo aumento do consumo: Como o
indivduo aprende a detectar os intervalos que separam a manifestao de tais sintomas, passa
a consumir a substancia preventivamente, a fim de evita-las.
- Percepo subjetiva da compulso para o uso: O consumo de uma substncia torna-se
prioridade, mais importante do que coisas que outrora eram valorizadas pelo indivduo.
- Estreitamento do repertrio: A perda das referncias internas e externas que norteiam o
consumo. medida que a dependncia avana, as referncias voltam-se exclusivamente para
o alvio dos sintomas de abstinncia, em detrimento do consumo ligado a eventos sociais.
Alm disso, passa a ocorrer em locais onde sua presena incompatvel, como por exemplo o
local de trabalho.
- Reinstalao aps a abstinncia: O ressurgimento dos comportamentos relacionados ao
consumo e dos sintomas de abstinncia aps um perodo de abstinncia. Uma sndrome que
levou anos para se desenvolver pode se reinstalar em poucos dias, mesmo o indivduo tendo
atravessado um longo perodo de abstinncia.
ESTGIOS MOTIVACIONAIS
Pr-contemplao: O indivduo no cogita a mudana, est resistente a qualquer orientao.
So "usurios-felizes"; no tm nenhuma preocupao em relao ao seu uso de substncias
psicoativas e no querem mudar seu comportamento; no sabem ou no aceitam que o seu
uso de substncia seja um risco, seja nocivo ou possa trazer problemas.
Contemplao: O indivduo reconhece o problema (atual ou futuro) relacionado ao consumo,
cogita a mudana, mas ainda valoriza os efeitos positivos da substncia, est ambivalente.
Preparao: O indivduo reconhece o problema, sente-se incapaz de resolv-lo sozinho e pede
ajuda. Essa fase pode ser muito passageira, por isso indispensvel uma pronta aborda ao.
Ao: O indivduo interrompe o consumo e comea o tratamento, mas a ambivalncia, o
acompanhar durante todo o trajeto, o que justifica um acompanhamento contnuo. Apesar
de motivado a mudar de comportamento, muitas vezes o paciente pode manifestar dvidas
sobre se conseguir ou no realizar a mudana (auto eficcia).
Manuteno: A manuteno da abstinncia ser sempre colocada em xeque pela ambivalncia
e pelos fatores de risco que o acompanham e, portanto deve ser aplicada a preveno da
recada.
Pgina 271
RECADA: Pertence ao processo de mudana. 70% dos usurios recaem nos 3 primeiros meses
de tratamento e menos de 5% dos que iniciam tratamento no recaem at o final deste.
Pgina 272
PRESSO DE GRUPO POSITIVA: Formao de lderes capazes de influenciar seus pares para a
evitao ou abandono do consumo
EDUCAO AFETIVA: Educar de forma afetiva crianas e jovens, diminuindo os riscos
relacionados ao uso.
OFERECIMENTO DE ALTERNATIVAS: Pretende oferecer alternativas interessantes e saudveis
ao consumo de substncias psicoativas e psicotrpicas.
AES NO AMBIENTE ESCOLAR: A escola como aglutinador da comunidade, famlia e alunos,
favorecendo prticas saudveis e protetoras.
EDUCAO PARA A SADE: Privilegia o autocuidado (alimentao, esporte, vida sexual,
manejo do estresse) segundo o modelo biopsicossocial do ser humano.
TRATAMENTO
INTERVENO BREVE: Um dos principais objetivos da interveno breve motivar o indivduo
para a mudana de
comportamento e sugerir estratgias para que esta mudana possa acontecer, podendo ser
utilizada para:
prevenir ou reduzir o consumo de lcool e/ou outras drogas, bem como os problemas
associados;
orientar, de modo focal e objetivo, sobre os efeitos e consequncias relacionados ao
consumo abusivo.
A IB pode durar desde 5 minutos, na forma de orientao breve, at 15 a 30 minutos. Por
essa razo, ela deve ser FOCAL (focando na problemtica principal) e OBJETIVA.
CRITRIO FRAMES
F (FEEDBACK): Avalia-se o consumo de lcool e/ou drogas e problemas relacionados a esse
consumo, por meio de instrumentos padronizados. Aps esta avaliao, o paciente recebe um
retorno ou "feedback" sobre os riscos presentes em seu padro de consumo. Isso poder
servir tambm de ponto de partida para convidar o paciente a receber sua interveno.
R (RESPONSABILIDADE): Ser realizada uma "negociao" entre o profissional e o paciente, a
respeito das metas a serem atingidas no tratamento, nos casos de consumo moderado (para
usurios de drogas lcitas, sem diagnstico de dependncia e que desejarem tentar esta meta)
ou abstinncia da substncia (para usurios de drogas ilcitas ou com dependncia j
estabelecida).
A (ACONSELHAMENTO): Vrios estudos indicam que orientaes claras sobre a diminuio ou
interrupo do uso de drogas reduzem o risco de problemas futuros, aumentam a percepo
do risco pessoal e fornecem um motivo para que o paciente considere a possibilidade de
mudana do comportamento. Oferea ao paciente material informativo sobre o uso de
substncias.
M (MENU DE OPES): Nesta etapa, o profissional busca identificar, junto com o paciente, as
situaes de risco que favorecem seu consumo de substncias, tais como: onde ocorre o uso,
APOSTILA PRATICA MDICA
Pgina 273
Pgina 274