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Revista Katlysis

Print version ISSN 1414-4980

Rev.katlysisvol.14no.1FlorianpolisJan./June2011
http://dx.doi.org/10.1590/S1414-49802011000100006

ESPAO TEMTICO POLTICAS SOCIAIS E QUESTES CONTEMPORNEAS

A poltica de sade mental no estado do Esprito Santo

Mental health policy in Esprito Santo state

Edinia Figueira dos Anjos OliveiraI; Maria Lcia Teixeira GarciaII


Universidade Federal do Esprito Santo (UFES)
Universidade Federal do Esprito Santo (UFES)

II

RESUMO
O objetivo deste artigo analisar a poltica de sade mental e sua insero no
planejamento e na gesto dos municpios do estado do Esprito Santo1. Trata-se de
uma pesquisa documental feita em relatrios de gesto municipal - dos Planos
Municipais de Sade, de 2006 a 2009, e dos Relatrios de Gesto de 2005 a 2007.
Foram pesquisados 59 dos 78 municpios do estado para identificar as aes
desenvolvidas, bem como os recursos distribudos para o seu desenvolvimento. Os
resultados da anlise dos dados indicam que a sade mental apareceu como item
da agenda municipal em seu planejamento, mas sua configurao no garante que
as aes propostas sejam efetivadas, pois no asseguram os recursos necessrios
sua execuo.
Palavras-chave: Poltica de sade. Poltica de sade mental. Descentralizao.
Esprito Santo.

ABSTRACT

The purpose of this article is to analyze mental health policy and its insertion in the
planning and administration of municipalities in Esprito Santo State. It involves
document research, particularly that of Municipal Health Plans from 2006-2009 and
municipal Management Reports from 2005-2007. Fifty-nine of the 78 municipalities
of the state were studied to identify the actions undertaken, as well as the funds
provided for their enactment. The results of the data analysis indicate that mental
health appears as an item on municipal agendas in the planning stages, but there is
no guarantee that the actions proposed are undertaken, because the resources
needed for their execution are often not provided.
Key words: Healthcare policy. Mental health policy. Decentralization. Esprito
Santo.

Introduo
Segundo estimativas do Ministrio da Sade (BRASIL 2009), 3% da populao,
cerca de 5 milhes de pessoas com transtornos mentais severos e persistentes,
necessitam de cuidados contnuos em sade mental e mais 9%, aproximadamente
15 milhes de pessoas com transtornos menos graves, precisam de atendimento
eventual. No processo de implementao da Poltica de Sade Mental no pas, a
partir da promulgao da Lei n. 10.216 (BRASIL, 2001), o que se observa o
aumento progressivo de uma cobertura assistencial em sade mental
extrahospitalar, de base comunitria, mas aqum do necessrio. Assim, o direito do
sujeito com transtorno mental - de ser tratado em servio comunitrio de sade
mental, com vistas insero na famlia, no trabalho e na comunidade -, como
estabelecido pela lei, no assegurado em sua integralidade. Isto porque a
cobertura dos servios existentes assevera tratamento a 57% da demanda da rea
(BRASIL, 2009).
Os dados, do Ministrio da Sade de 2009 apresentam uma rede em sade mental
composta por 1.394 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), 533 Servios
Residenciais Teraputicos, 3.346 beneficirios do Programa de Volta para Casa e
35.426 leitos psiquitrico no Sistema nico de Sade (SUS), distribudos
desigualmente no territrio nacional. De acordo com o relatrio, "apesar dos
avanos, a rede precisa ser ampliada ainda mais" (BRASIL, 2009, online). Alm
disso, entre os desafios para o perodo 2007-2010, apontada a necessidade de
garantia da sustentabilidade da nova rede de ateno na construo do Pacto pela
Sade Mental e, consequentemente, da reforma psiquitrica brasileira.
Assim, tendo em vista a necessidade de efetivao da reforma psiquitrica
brasileira, este trabalho se prope a analisar se a poltica de sade mental entrou
no planejamento dos municpios do estado do Esprito Santo como item de gesto
na rea e que tipo de rede vem sendo construda. Parte-se do entendimento de
rede de ateno em sade mental como diametralmente oposta aos sistemas
clssicos piramidais, hierarquizados, que incentivam o "hospitalocentrismo" e a
burocratizao. Rede aqui expressar sistemas decisrios horizontais, estruturados
atravs de programao pactuada. Ou seja,
[...] a organizao horizontal de servios de sade, com o centro de comunicao
na ateno primria sade2, que permite prestar uma assistncia contnua

populao - no tempo certo (acesso e acessibilidade), no lugar certo (territrio),


com o custo certo (e no com menor custo) e com a qualidade certa (a maior) - e
que se corresponsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos
populao (BRASIL, 2006, online).

Aspectos metodolgicos
Este trabalho faz uma pesquisa documental (MAY, 2004) sobre a implementao da
poltica de sademental nos 78 municpios do estado do Esprito Santo.
Foram relacionados documentos que permitissem identificar o movimento dos
municpios em direo implementao da poltica de sade mental, tais como o
relatrio de gesto e o plano municipal de sade. Como instrumentos de gesto,
esses documentos relatariam se (e em que momento) a poltica de sade mental
entrou na agenda como prioridade na gesto, quais aes foram desenvolvidas na
rea e quais aes da ateno bsica foram priorizadas pelo municpio. Feita a
relao dos 78 municpios, foram contatados secretrios municipais de sade,
tcnicos diretamente ligados aos gabinetes e coordenadores de sade mental,
solicitando cpias desses documentos. Os contatos foram feitos ou por correio
eletrnico, telefone ou pessoalmente, por ocasio das reunies da Comisso
Intergestora Bipartite (CIB) e das microrregies. A entrega dos documentos ocorreu
a partir do ltimo trimestre de 2007 e durante o ano 2008. Para aqueles que no
enviaram, a solicitao foi feita pessoalmente nas Secretarias Municipais de Sade.
Foram obtidos documentos de 59 dos 78 municpios que compem o estado do
Esprito Santo.
Buscou-se identificar no plano de cada municpio as aes previstas para serem
desenvolvidas no perodo de 2006 a 2009, as metas a serem alcanadas e os
recursos previstos para a realizao das aes. No relatrio de gesto, objetivou-se
identificar as aes priorizadas em sade mental na ateno bsica. As variveis
analisadas foram: aes desenvolvidas e recursos garantidos para o
desenvolvimento das aes. Com isso, a anlise buscava identificar se o processo
de descentralizao administrativa, implementado na poltica de sade brasileira
ps Constituio de 1988, possibilitou a existncia de um projeto de sade
municipal que incorporasse na sua agenda as demandas da rea da sade mental.

A reforma psiquitrica brasileira: o processo de


implementao e os marcos legais
A Lei da Sade Mental n. 10.216 (BRASIL, 2001) dispe sobre um novo modelo
assistencial de proteo e direito s pessoas portadoras de transtorno mental.
Nessa linha, o Ministrio da Sade cria linhas especficas de financiamento para
servios substitutivos aos manicmios, como tambm gera mecanismos de
fiscalizao, gesto e reduo programada de leitos psiquitricos em todo o pas. As
aes do Governo Federal definem duas linhas de atuao: "a construo de uma
rede de ateno sade mental" para substituir o modelo hospitalar e a
"fiscalizao e reduo progressiva e programada de leitos psiquitricos" (TENRIO,
2002)
A rejeio ao modelo psiquitrico segregrio e excludente e a busca por um modelo
de ateno com base comunitria, resultaram na adoo dos Ncleos de Ateno

Psicossocial e dos Centros de Ateno Psicossocial (Napscaps) como servios


substitutos (JORGE et al., 2005). A ateno psicossocial, entendida como um novo
paradigma para as prticas em sade mental, apresenta-se, segundo o discurso da
Poltica de Sade Mental vigente, capaz de substituir o modelo psiquitrico
dominante. O termo psicossocial ganha estatuto de conceito a partir da dcada de
1980, quando se firmam os movimentos de crtica mais radical psiquiatria momento em que seu objeto visto sob uma nova concepo. Novas relaes
teraputicas so estruturadas e novos dispositivos institucionais passam a ser
utilizados sob uma nova fundamentao tericotcnica, contrapondo-se ao
paradigma psiquitrico no pas. Esses novos dispositivos deveriam substituir a
lgica manicomial hegemnica (COSTA-ROSA; LUZIO; YASUI, 2001).
A criao de CAPS para lidar com as demandas em sade mental passa a ser o
modelo preferencial da poltica de sade mental brasileira. O "modelo psicossocial"
considera diversos fatores (polticos, biolgicos, psicolgicos, sociais) como centrais
para a configurao das prticas em sade mental que devem ser conjugadas em
suas atividades, visando reintegrao social (COSTA-ROSA; LUZIO; YASUI, 2001).
Esse processo requer um reposicionamento do usurio que passa de simples sujeito
portador de sofrimento psquico para agente da possibilidade de mudanas.
A portaria n. 336/2002 (BRASIL, 2002) estabeleceu trs modalidades de servios
para os CAPS3 com garantia de financiamento. O Ministrio da Sade discrimina que
a ateno psicossocial est prevista em lei para municpios com populao acima de
20 mil habitantes, significando que aqueles de pequeno porte no tm garantia de
financiamento para implantao deste em sua base territorial. Assim, aos
municpios de pequeno porte, caberia estruturar aes atravs das equipes da
Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e na rede bsica de ateno sade.
A proposta atual da poltica de sade mental a garantia da estruturao de uma
rede de ateno integral constituda por vrios dispositivos que possibilitem a
ateno psicossocial s pessoas com transtorno mental. A rede deve contar com
CAPS, Servios Residenciais Teraputicos (SRT), leitos em hospitais gerais,
ambulatrios, bem como o Programa de Volta para Casa, alm das aes de sade
mental na ateno bsica (atendimento individual e/ou em grupos aos usurios e
familiares, oficinas teraputicas, estratgias de preveno ao transtorno mental,
entre outras), que podem ser desenvolvidas atravs das equipes mnimas de sade
mental articuladas Estratgia Sade de Famlia. Pensa-se em outros dispositivos
que se caracterizam como atividades de cuidado e suporte social, sustentadas por
aes intersetoriais, tais como trabalho protegido, lazer, advocacia de direitos e de
questes previdencirias (JORGE et al., 2005). A rede deve funcionar de forma
articulada, tendo os CAPS como servios estratgicos, desenvolvendo o papel de
organizador e regulador dos servios de sade mental.
Alguns municpios e estados intensificaram o processo de mudana do modelo
assistencial com a criao de CAPS ou equipe mnima de sade mental. Entretanto,
na maioria das regies do pas, o processo tem se dado de forma lenta. Na Regio
Norte do Brasil, a cobertura de um CAPS por 100 mil habitantes em 2002 era em
mdia de 0,11 e em 2006 subiu para 0,27. Na Regio Nordeste, de 0,12 em 2002,
subiu para 0,55 em 2006. Na Regio Centro-Oeste, de 0,15, em 2002, subiu para
0,36, em 2006. Na Regio Sudeste, de 0,24, em 2002, subiu para 0,40, em 2006.
Na Regio Sul, de 0,31, em 2002, subiu para 0,44, em 20064. Entretanto, h que
se observar dentro de uma mesma regio que alguns estados ultrapassam o
indicador de cobertura de CAPS, enquanto outros apresentam vazios de servios.
Identifica-se a permanncia da centralidade do hospital psiquitrico no Sistema de
Sade. Em 2002, em todo o pas, havia 51.393 mil leitos psiquitricos e em 2006 o

nmero caiu para 39.567. Essa reduo - de 11.826 (23%) do total de leitos
existentes - ocorreu muito mais em hospitais pblicos que nos privados (BRASIL,
2007). Pelo parmetro do Ministrio da Sade, que prev a necessidade de 50
leitos para cada 100 mil habitantes, o objetivo da poltica de desospitalizao do
doente psiquitrico teria sido alcanado nas diversas regies, com exceo da
Regio Sudeste (ANDREOLI, 2007). Este mesmo autor afirma que ocorreu uma
diminuio importante de leitos psiquitricos e, em contrapartida, um aumento de
servios comunitrios - o que, por um lado, indicaria avano no processo de
implantao da poltica de sade mental. No entanto, no foram repassados para os
servios comunitrios os recursos gastos anteriormente com internaes
psiquitricas. Andreoli (2007) chama a ateno para o fato de que, embora tenham
diminudo as despesas com leitos psiquitricos, o ndice de gastos com
hospitalizao de doentes mentais ainda permanece grande. A hospitalizao
consumiu 93,2% do dinheiro gasto pelo governo brasileiro com a sade mental em
1997. O ano de 2006 foi o primeiro em que os gastos extra-hospitalares superaram
os gastos do programa com os hospitais psiquitricos.
Entretanto, outros indicadores merecem ser analisados, por exemplo, a distribuio
espacial dos servios no territrio nacional, a acessibilidade destes aos usurios e o
tipo de assistncia prestada. Outro aspecto diz respeito ao tipo de assistncia
prestada, que, em alguns casos, reproduz uma perspectiva clnica mdico-centrada
e no uma perspectiva psicossocial.
importante lembrar que o processo de desinstitucionalizao, como parte da
reforma psiquitrica, no depende s de medidas normativas; pressupe
transformaes socioculturais, uma vez que deve garantir a reintegrao na
comunidade das pessoas com transtornos mentais graves e persistentes
(AMARANTE, 2007). Depois do longo perodo de excluso, controle e violncia
contra aqueles que sofrem de transtorno mental, apresentam-se tarefas mais
difceis: reabilitar o "louco"5 a fim de propiciar seu convvio junto comunidade
como tambm reeducar essa mesma comunidade para que todos possam conviver
e desfrutar de uma mesma coletividade. As mudanas a serem aprovadas e
formuladas implicaram, e ainda implicam, no enfrentamento de resistncias. Isto
porque havia, e ainda h, grupos a favor da manuteno do antigo modelo, como a
indstria farmacutica, os empresrios do ramo hospitalar e alguns psiquiatras.
Esta uma arena onde no h consenso, atravessada por mltiplos e diferentes
interesses.
preciso cautela e cuidado ao analisar os dados do Ministrio da Sade. H que
ser, ao mesmo tempo, pessimista e otimista. Pessimista, pois ainda h muitos
sujeitos sem garantia de acesso a servios de sade mental. A rede de sade
mental ainda no foi constituda dentro dos princpios do SUS. Por exemplo, a
expanso dos CAPS especficos6 - CAPS lcool e drogas (CAPSad), CAPS infantil
(CAPSi) e CAPS III - tem sido o principal desafio. Por serem inovaes e
envolverem tecnologias complexas, essas trs modalidades preveem assegurar a
qualidade do atendimento, com a caracterstica de servios abertos, territoriais, de
ateno diria. Notadamente, o CAPS III foi o tipo de servio com menor expanso
durante o perodo, por se tratar de um dos dispositivos de maior complexidade da
rede e por enfrentar o preconceito cultural quanto necessidade estrita da
internao hospitalar.
Mas h tambm que ser otimista. H uma tendncia de enfrentamento, por parte
da rea tcnica da sade mental, no sentido de fazer avanar a reforma
psiquitrica. Por exemplo, a deciso poltica pela composio de uma rede pblica
de CAPS do Ministrio da Sade enfrenta resistncias quanto contratao de
servios privados, em carter complementar. Prova disso que, a partir de 2003,
apenas CAPS pblicos (em sua quase totalidade, municipais) foram cadastrados

junto ao Ministrio da Sade. Houve incentivo municipalizao dos poucos


servios privados ou filantrpicos, existentes h mais tempo na rede, e que
prestassem atendimento relevante. Assim, em 2007, 98,6% dos CAPS da rede so
pblicos.
A composio da rede de sade mental proposta pelo Ministrio da Sade
recomenda sua estruturao considerando o tamanho dos municpios. Quanto maior
o tamanho do municpio, maior a complexidade de recursos a serem
disponibilizados em todos os nveis de ateno. Como um processo lento, os CAPS
existentes esto longe de atingir as metas da poltica. H um dficit na oferta de
todos os tipos de CAPS, indicando um longo percurso a ser trilhado na construo
de uma rede horizontalizada que permita prestar uma assistncia contnua
populao.
Nessa anlise, soma-se ao otimismo um pessimismo da razo. Pessimismo quanto
s aes da Federao Brasileira dos Hospitais particulares (FBH) que tentam
obstaculizar ou inviabilizar as mudanas pretendidas. A FBH preocupa-se com a
manuteno e o crescimento da iniciativa privada, defendendo a questo da
lucratividade no mbito das aes da sade, argumentando que a garantia da
sade financeira da empresa o que garante o atendimento aos seus associados
(FBH, 2007).
Otimismo, em face s novas prticas que vm sendo experimentadas nos servios
de sade mental em diferentes regies do pas, que contribuem para desconstruir a
imagem estereotipada do "louco".
Contudo, o pessimismo justifica-se, pois o processo de desinstitucionalizao,
expresso de luta e avano de direitos, inscreve-se na contramo do projeto
cientfico, poltico e econmico dominante: o neoliberalismo. Um claro exemplo o
financiamento da sade mental. Enquanto a arrecadao de tributos destina 60%
para a Unio, 24% para os estados e 16% para os municpios, a responsabilidade
do financiamento da sade em 2007 foi de 47% para a Unio; 26% para os estados
e 27% para os municpios. Essa sistemtica de financiamento da sade vem
onerando sobremaneira os municpios e desonerando a Unio.
A descentralizao poltico-administrativo implementada no Brasil ps-1988
confunde-se com a municipalizao das aes governamentais, por assumir
claramente o sentido de transferncia de poder, recursos e responsabilidades do
nvel federal para o nvel municipal, sobretudo no que se refere proviso de
servios sociais. O modelo de ateno sade no Brasil define a plena
responsabilidade do poder pblico municipal que deve assumir, ainda que no
isoladamente, as aes de sade. O municpio passa a ser o responsvel direto pelo
atendimento das necessidades e demandas de sade da sua populao tendo como
co-responsveis os poderes pblicos estadual e federal.
Entretanto, a realidade dos municpios muito diferenciada - em sua maioria
municpios de pequeno porte com baixa capacidade financeira e administrativa -,
caracterizando diferentes possibilidades de desenvolver aes, ao se considerar a
disponibilidade de recursos, a capacitao gerencial e o perfil epidemiolgico
(SOUZA, 2005).
Enfim, h muito que avanar e h muitos riscos e limites nesse caminho de
implementao da poltica de sade mental. luz dessas reflexes que se
focalizou a questo em um estado brasileiro em particular: o estado do Esprito
Santo.

O processo de reforma psiquitrica no Esprito Santo


O estado do Esprito Santo, localizado na Regio Sudeste do Brasil, constitudo
por 78 municpios, em sua maioria de pequeno porte7 e possui uma populao total
de 3.351.669 habitantes (ESPRITO SANTO, 2010). Entre os estados que compem
as regies Sudeste e Sul do Brasil, o Esprito Santo o menos populoso (BRASIL,
2007a).
Historicamente, o modelo de ateno em sade mental no Esprito Santo centrouse na hospitalizao em grandes hospitais psiquitricos pblicos e privados. O
processo de reestruturao da assistncia psiquitrica iniciou-se em 1985, quando
foi realizado, em Vitria, o I Encontro Nacional dos Coordenadores de Sade Mental
da Regio Sudeste (um dos precursores da realizao da I Conferncia Nacional de
Sade Mental). O debate intensificou-se no estado com a realizao do II Encontro
de Coordenadores de Sade Mental, realizado em 1992, abrindo espao para o
amadurecimento de propostas a serem apresentadas na II Conferncia Nacional de
Sade Mental. A partir de 1995, o estado do Esprito Santo se coloca de forma
efetiva no contexto da reestruturao da assistncia psiquitrica no pas,
destacando dois fatores decisivos para isso: a) a definio clara para os estados e
municpios de uma poltica nacional de sade mental, prescrita no contexto da
dcada de 1990; b) a eleio, em 1994, de um governo estadual popular e
democrtico que priorizou a poltica de sade. Esses dois fatores constituram um
terreno favorvel discusso de uma poltica nacional de sade mental para o
Esprito Santo. Em 1995, o nmero de hospitais psiquitricos no estado somava
quatro instituies. Ferreira (2005, p. 125) descreve o cenrio de 1995 da seguinte
maneira:
O Hospital Adauto Botelho (HAB), maior hospital pblico do Estado, abrigava uma
clientela constituda por cerca de 80% de pacientes moradores e/ ou de longa
permanncia. No havia local destinado a tratamento especfico para os diferentes
perfis de clientela ali encontrados. Os atendimentos a pacientes em quadro agudo
eram realizados em qualquer enfermaria onde houvesse vagas para internao [...]
inexistia o planejamento do tratamento durante o perodo de internao nem
tampouco havia preparao para alta hospitalar [...] A falta de preparo dos
profissionais de sade para realizar uma primeira abordagem nessas situaes e a
no disponibilidade de leitos em hospital geral para urgncia psiquitrica levava-os
a recorrerem s delegacias de polcia locais ou s Secretarias de Ao Social para
solucionar os casos que, quase sempre, resultavam na internao do paciente em
hospital psiquitrico.
Os dados de internao psiquitrica entre 1995 e 2002 apresentaram uma discreta
tendncia de reduo global. Foi entre 1995 e 1999, momento de inmeras aes
do Estado na rea de sade mental, que os ndices de internao apresentaram
tendncia de alta (maior alta em 1999). Como resposta, a Coordenao Estadual de
Sade Mental desenvolveu um conjunto de aes visando reduo nos ndices de
internao. Em 2003, 42% dos municpios dispunham de algum servio em sade
mental. O perodo de implantao desses servios coincide com movimentos,
inspirados na da II Conferncia Estadual em Sade Mental, que repassaram aos
municpios a responsabilidade da ateno sade mental com criao de
atendimentos ambulatoriais. Em 2005, a ampliao da rede ambulatorial atingiu 43
municpios (55,1%). Na macrorregio sul, onde est localizada a Clnica Santa
Isabel (CSI), houve o maior nmero de servios implantados. Esse investimento,
voltado para as aes de enfrentamento da manuteno da lgica manicomial,

representada pela CSI, revela a titude de gestores e profissionais comprometidos


com os princpios da reforma psiquitrica.
No Esprito Santo, seguindo a diretriz nacional, a poltica de sade mental hoje traz
como proposta a reduo progressiva dos leitos psiquitricos, a qualificao dos
profissionais que atuam na sade mental, a expanso e o fortalecimento da rede
extra-hospitalar, como CAPS, SRTs, unidades psiquitricas em hospitais gerais,
implantao do Programa de Volta para Casa e implementao das aes de sade
mental na ateno bsica atravs das Equipes Mnima de Sade Mental (ESPRITO
SANTO, 2001). A rede de ateno pensada: a) em nvel ambulatorial, atravs da
unidade bsica de sade, CAPS e ambulatrio especializado em sade mental; b)
em nvel hospitalar, atravs de hospital-dia, servio de urgncia psiquitrica, leito
ou unidade psiquitrica em hospital geral e hospital especializado em psiquiatria; c)
em servios residenciais teraputicos, atravs de casa lar, penso protegida,
centros de convivncia (ESPRITO SANTO, 2001).
As internaes psiquitricas no ano de 2008, no estado, apresentaram uma
concentrao no municpio de Cachoeiro do Itapemirim. Neste municpio, localizamse dois hospitais psiquitricos: um pblico - o Centro de Atendimento Psiquitrico
Aristides Alexandre Campos -, com 35 leitos; e um privado e conveniado ao SUS - a
CSI -, com 400 leitos. Das 3.274 internaes registradas em Cachoeiro de
Itapemirim, a maioria foi na CSI. Em 2008, foram 6.751 Autorizaes de Internao
Hospitalar (AIHs) para a CSI (uma mdia de 562 AIHs/ms) contra 656 AIHs para o
outro hospital (DATASUS, 2009). A mdia/ano de dias de internao na CSI, em
2008, foi de 61,8 (ou seja, ultrapassa o recomendado pela PSM). Em 2007, 61,7%
do valor gasto pela Secretaria de Estado da Sade em sade mental foi para
pagamento das AIHs da CSI.
A partir da anlise feita, buscou-se levantar dados para o propsito desta pesquisa:
identificar se a poltica de sade mental entrou nos planejamentos municipais e
avaliar em que condies ocorreu a gesto descentralizada da poltica nos
municpios do estado do Esprito Santo.

Resultados
Dos 78 municpios do Estado, 48 (61,5%) possuem servio ambulatorial em sade
mental. Desses 48 municpios, 22 so considerados de pequeno porte e oferecem
servios na ateno bsica atravs de equipes mnimas de sade mental.
A denominada "rede" de ateno em sade mental, em 2008, configura-se com a
existncia de 19 CAPS, 36 equipes mnimas de sade mental em 36 municpios, 2
ambulatrios de referncia, 5 servios com consulta psiquitrica situados no centro
de referncia de especialidades e policlnicas, 3 hospitais psiquitricos com total de
485 leitos (dentre eles, um privado), 3 hospitais gerais totalizando 30 leitos
psiquitricos e 5 residncias teraputicas, que abrigam 40 ex-moradores do hospital
psiquitrico Adauto Botelho.
Considerando esses dados, verifica-se que a estratgia utilizada pela maior parte
dos municpios para responder minimamente poltica estadual de sade mental
tem sido a constituio da equipe mnima multiprofissional, composta por um
mdico e dois profissionais de nvel superior, geralmente psiclogo e enfermeiro
e/ou assistente social. Entretanto, estes municpios no tm garantia de uma rede
de servio de referncia para pacientes egressos de hospitais psiquitricos e de
outros servios de urgncia.

Dos 36 municpios que implantaram as equipes mnimas, apenas 22 so de


pequeno porte. Assim, h municpios de mdio e grande porte que poderiam
implantar outros dispositivos assistenciais (como CAPS) e ainda no o fizeram. H
apenas um CAPSi (localizado no municpio de Vitria) e no h nenhum CAPS III.
H concentrao de leitos psiquitricos na CSI, e incipiente o nmero de leitos
psiquitricos em hospitais gerais.
Como o foco desta pesquisa identificar se houve a incluso da sade mental, a
anlise feita nos 59 municpios, participantes do trabalho, observou que: 6 preveem
no Plano Municipal de Sade recursos para manuteno do servio e 19 definiram
aes e metas a serem perseguidas na rea, seja atravs da atuao de uma
equipe mnima de sade mental, seja atravs de CAPS.
Desses 19 municpios, 6 possuem CAPS e os 13 restantes, equipes mnimas de
sade mental. Todos esses indicam metas a fim de: assegurar a atuao das
equipes; adequar instalaes fsicas para o atendimento; implantar CAPS (em 3
municpios que ainda no as possuem); reduzir internaes psiquitricas; capacitar
os profissionais da sade para o atendimento dependncia qumica; garantir
medicamentos e aes voltadas para preveno e tratamento em lcool e drogas.
Entre esse total de 19 municpios, apenas 10 registraram no relatrio de gesto as
dificuldades na implementao das mesmas. Apontaram para metas ainda no
alcanadas e apresentaram os altos gastos com internaes psiquitricas de seus
muncipes, colocando como desafio o funcionamento do servio para reduzir as
internaes. As dificuldades apontadas no relatrio relacionam-se a aspectos que
envolvem as aes de: atuao de uma equipe interdisciplinar com garantia de
atendimento individual e
grupal; visitas domiciliares; atendimento famlia; acompanhamento teraputico
medicamentoso e oficinas teraputicas nos municpios com CAPS (2 municpios
entre os 10). Isso indica que a ateno oferecida ao usurio da sade mental nos
municpios ainda incipiente, necessitando de maiores investimentos na rea.
Dos 59 municpios, 40 possuem servio de sade mental e 3 possuem em seu
planejamento aes a serem desenvolvidas em mdio prazo (2 anos), cuja meta
a implementao do servio. Entre os 40 que possuem servio, 21 no descrevem
planejamento de aes em sade mental e tampouco preveem recursos.
Dentre os 21 municpios que no prestaram contas e no avaliaram suas aes, 8
descreveram o nmero de internaes psiquitricas por transtornos mentais e
comportamentais em funo do uso abusivo de bebidas alcolicas, bem como por
doenas relacionadas a esse uso, aumentando ainda mais os gastos com
internaes.
Os demais no fazem referncia sade mental e no destacam dados que
sugiram investimentos na rea.
Do total de municpios com servios em Sade Mental, 47,5% planejaram aes,
mas apenas 15% garantiram recursos, o que representa um entrave para a
implementao dessa poltica. Desse modo, ao mesmo tempo em que a sade
mental apareceu no planejamento, sua configurao no assegura que as aes
propostas sejam efetivadas.
H municpios que afirmam ter os servios, mas no planejam aes para
implementao da poltica de sade mental, como tambm no avaliam no relatrio
de gesto o processo de organizao do trabalho e no propem readequao das

aes para garantir o processo de acompanhamento e avaliao dos dispositivos


existentes em seu territrio. Observou-se que esses municpios, no caso,
priorizaram as aes para alcance de indicadores de sade pactuados com o
Ministrio da Sade. Dito de outra forma, foram priorizadas a implantao e a
implementao de programas vinculados a repasse de recursos (tuberculose,
hansenase, hipertenso/ diabetes, sade bucal, entre outros).

Consideraes finais
A implementao da poltica de sade mental nos municpios no ocorreu de forma
homognea. Os municpios so dotados de autonomia para decidirem se aderem ou
no a determinados programas proposto pelo Ministrio da Sade, e essa adeso
feita com base em um clculo no qual se avalia os custos e benefcios econmicos e
polticos. A prioridade de ao est condicionada aos recursos e estrutura de que
cada administrao local dispe. A capacidade financeira e administrativa da gesto
local, alm de interferir na prpria deciso de assumir a poltica, pode determinar
ainda a extenso e a qualidade dos servios a serem prestados, como o caso de
alguns municpios que apontam no relatrio de gesto dificuldades em garantir a
atuao da equipe mnima de sade mental e espaos adequados para o
funcionamento do programa. Outros se limitam a planejar e desenvolver aes de
programas que recebem incentivos do Governo Federal.
No caso da sade mental, por se referir a um programa de transferncia de
competncias, proposto do nvel federal para o municipal, presume-se que cada
administrao local avalie sua respectiva disponibilidade de recursos para arcar com
a responsabilidade pblica para a gesto do servio. Variveis como riqueza
econmica, capacidade fiscal e capacidade administrativa so componentes do
clculo ou da deciso local que implicar na descentralizao das atribuies.
No estado do Esprito Santo, encontrou-se uma variao entre os municpios no que
diz respeito presena das condies necessrias gesto da poltica de sade
mental. Existe no estado uma proporo de municpios com reduzida capacidade
econmica e dependentes de transferncia fiscal, dificultando aos mesmos
assumirem responsabilidades na gesto das polticas. Os obstculos
descentralizao da poltica de sade mental, nesses casos, podem ser
compensados pela ao de governos interessados na transferncia das atribuies,
possibilitando a adoo de incentivos para que o governo local assuma a gesto.
Os municpios que dispem de CAPS, com garantia de repasse de recursos do
Ministrio da Sade, garantem, em seu plano, recursos de contrapartida municipal
para investimentos na rea e avaliam suas aes. Os demais que contam com a
atuao de uma equipe mnima, sem garantia de recursos do Ministrio da Sade,
no asseguram recursos municipais e apontam para a necessidade de
implementao de um CAPS - forma legal que garante repasse de recursos para
municpios com mais de 20 mil habitantes. Entretanto, os municpios com
populao inferior no tm perspectiva de garantia de recursos.
Na ateno voltada para a sade mental, est posto como um dos principais
desafios a garantia de recursos voltados para implementar servios na rede bsica
ou ateno primria, que deve ser estruturada por um conjunto de aes e
servios. Na organizao e estruturao das aes e servios, o planejamento um
aspecto importante pois possibilita a adoo de estratgias para concretizar as
aes. Entretanto, a ausncia de recursos previstos pode colocar em risco a
execuo do planejamento, permitindo afirmar que a configurao das propostas

no assegura que as mesmas sejam efetivadas. A no garantia de recursos,


voltados para a sade mental, em 100% dos municpios, coloca em desvantagem
os projetos daqueles com menor capacidade financeira e administrativa e que no
se enquadram nos critrios definidos pelo Ministrio da Sade para a captao de
recursos voltados para a rea. O que leva os municpios a priorizarem programas
vinculados a repasses de recursos.
A priorizao dos municpios por estes programas remete ao debate de que a
regulamentao da organizao e funcionamento do SUS pautada por
financiamento fracionado e fortemente regulado pelo Ministrio da Sade, o que
transforma estados e municpios em gestores de projetos e programas federais.
Outro questionamento refere-se ausncia de avaliao dos servios. Como j
apontado, apenas 10 municpios descreveram aes desenvolvidas em sade
mental e relataram dificuldades no processo de implementao destas. A ausncia
de monitoramento e avaliao pode colocar em risco a eficcia das aes e at
mesmo impossibilitar a manuteno e/ou ampliao das mesmas - fato este que
leva a questionar em que condies ofertado o servio e qual o comprometimento
dos gestores e tcnicos com a ateno voltada para o doente mental.
Constatou-se que o processo de descentralizao da poltica de sade mental no
possibilitou aos municpios capixabas, de forma homognea, a existncia de um
projeto de sade municipal de base comunitria e territorial. inaceitvel que
37,18% dos municpios capixabas no assegurassem em 2009 a ateno voltada
para a pessoa com transtorno mental, tendo em vista que, pela proposta do
Ministrio da Sade, a partir de 2008, as aes de sade mental na ateno bsica
podem ser organizadas por meio das equipes da ESF, com apoio de um profissional
de sade mental para realizar aes de matriciamento. Nesse arranjo, o profissional
responsvel pelo apoio matricial deve participar de reunies com as ESF para
planejar aes, supervisionar e discutir casos e ainda viabilizar capacitaes. Assim,
100% dos municpios capixabas poderiam oferecer na ateno bsica uma ao
voltada para a pessoa com transtorno mental.
Dessa forma, permanecem desafios cruciais para a poltica de sade mental no
Esprito Santo (e no Brasil) ainda no equacionados: 1) a insero da sade mental
na ateno bsica; 2) a ampliao e qualificao de leitos em hospitais gerais; 3)
melhoria da articulao urgncia-emergncia/regulao de leitos em alguns
municpios de grande porte.
imprescindvel a ampliao dos recursos globais destinados sade mental no
oramento geral da sade (nas trs instncias: federal, estadual e municipal). H
que se garantir o cuidado em sade mental, a integralidade das aes e a
continuidade ao longo do tempo. Isto significa a necessidade de estruturar no
Esprito Santo a rede de ateno e evitar a centralizao das aes no mbito da
Clnica Santa Isabel. Quanto mais efetiva for a referncia extra-hospitalar de
ateno, menor ser a utilizao do dispositivo hospitalar, tanto em nmero
absoluto de internaes, quanto em tempo mdio de permanncia.

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Notas
1 Este estudo faz parte do projeto de pesquisa Poltica de Sade Mental: anlise de
poltica pblica financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e
Tecnolgico (CNPq) (061/2005 - proc. n. 400728/2006-0) e Anlise da Poltica de
Sade Mental no ES: entre tramas, redes e atos financiado pela Fundao de Apoio
Cincia e Tecnologia do Esprito (Fapes) e Programa de Pesquisa para o Sistema
nico de Sade (PPSUS/MS) (termo de outorga 37501992/2007).
2 Ateno primria sade aqui entendida como APS, no sentido mais profundo
da expresso, quando um sistema de sade caracterizado por: justia social e
equidade, autoresponsabilidade, solidariedade internacional e aceitao de um
conceito amplo de sade (VUORI, 1985).
3 Os CAPS devero constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria que
funcione segundo a lgica do territrio. So classificados em trs tipos diferentes,
de acordo com sua capacidade de atendimento. O CAPS I atende a uma regio de
referncia, chamada "territrio" de at 50 mil habitantes; o CAPS II atende a um
territrio de 100 mil habitantes, e o CAPS III, que funciona 24 horas por dia e todos
os dias da semana, pode dar cobertura para uma populao de at 150 mil
habitantes. Os CAPS recebem incentivos financeiros do Ministrio da Sade, de
acordo com o seu porte.
4 Segundo parmetro do Ministrio da Sade, os estados tm uma boa cobertura
quando o indicador ultrapassa 0,50.

5 O vocbulo "louco" aqui utilizado to somente para realar e criticar uso


cotidiano do termo, referindo-se queles indivduos considerados pela sociedade
como "no normais".
6 Em 2008, o Ministrio da Sade aponta a existncia de 1.326 CAPS, nas
seguintes modalidades: 618 CAPS I; 382 CAPS II; 39 CAPS III; 101 CAPSi e 186
CAPSad (BRASIL, 2008). H estados brasileiros sem CAPS III em seu territrio
(como o caso do Esprito Santo).
7 Dos 78 municpios capixabas, 43 so considerados de pequeno porte, com menos
de 20 mil habitantes.

Recebido em 15.10.2010.
Aprovado em 20.02.2011.

Edinia Figueira dos Anjos Oliveira


eoliveiranjos@yahoo.com.br
Secretria Municipal de Sade do municpio de Alfredo Chaves, Esprito Santo
Mestre em Poltica Social pela Universidade Federal do Esprito Santo (UFES)
Maria Lcia Teixeira Garcia
lucia-garcia@uol.com.br
Ps-doutora pela Universidade de Braslia (UnB)
Doutora em Psicologia Social pela Universidade de So Paulo (USP)
Professora do Departamento de Servio Social da UFES
UFES - Departamento de Servio Social
Rua Antnio Honrio, 41/502
Bento Ferreira
Vitria - Esprito Santo
CEP: 29050-770