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MELLITUS
DIABETES MELLITUS
Profesores:
Jos Luis Rodrguez Bazn
Vernica Araceli Prez Cabrera
Asignatura:
Fisiopatologa General
Alumnos:
Hernndez Guzmn Yaritza
Olvera Garca Manuela Adn
Silva Nicanor Diana Patricia
Mxico, D.F., a 18 de junio de 2015.
3, 580, 786, 00
3, 560, 586, 00
Organizacin Mundial de la Salud
Obesidad:
600, 000, 000
(13%)
Sobrepeso:
42, 000, 000
En el mundo 1 de cada 2
personas con diabetes mellitus
no est diagnosticada
Diabetes mellitus
Accidentes de trfico
Cardiopata hipertensiva
Organizacin Mundial de la Salud
MXICO
10.7 % DE PREVALENCIA
Organizacin
Panamericana de la Salud
PACFICO
OCCIDENTAL
Proporcin de adultos con diagnstico mdico previo de diabetes por edad y sexo.
1.
Chihuahua (Chihuahua);
Aguascalientes (Aguascalientes);
Michoacn (Morelia); Quertaro
(Quertaro); Oaxaca (Oaxaca);
Chiapas (Tuxtla Gutirrez);
Quintana Roo (Chetumal).
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Diabetes mellitus
Defunciones
113,240
87,245
Tumores malignos
73,426
Accidentes
36,295
34,156
Enfermedades cerebrovasculares
31,997
Agresiones
23,063
20,062
Influenza y neumona
16,902
12,934
5.
Papiro de Ebers
Aumento de sed
Aumento de hambre
Aumento de orina
Areteo de Capadocia
(Siglo II)
Diabetes
Diabetes
mellitus
Diabetes
inspida
Diabetes Mellitus
Es una enfermedad crnica que aparece cuando el pncreas no
produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza
eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona
que regula el azcar en la sangre.
Organizacin Mundial de la Salud
Enfermedad
metablica
crnica
genera
plazo.
deficiencia
relativa o absoluta de
insulina
que
Paciente diabtico:
Hemoglobina glucosilada
6.5 %
Glucosa en ayuno 126 mg/dL
Tolerancia a la glucosa oral 200 mg/dL
(11.1 mmol/L)
200 mg/dL
PREDIABETES (Riesgo)
Glucosa en ayuno:
100 mg/dL (5.6 mmol/L) a 125 mg/dL (6.9
mmol/L)
Tolerancia a la glucosa oral:
140 mg/dL (7.8 mmol/L) a 199 mg/dL (11.00
mmol/L)
Hemoglobina glucosilada:
5.7 a 6.4 %
Clasificacin
Diabetes
mellitus
tipo 1
Diabetes
mellitus
tipo 2
Diabetes
mellitus
gestacional
Diabetes
mellitus
gestacional
diabetes mellitus.
Prevalencia del 9.2 %
Glucosa:
Mayor a valores normales
Menor a diagnstico de diabetes mellitus.
Clasificacin
Diabetes
mellitus
tipo 1
Diabetes
mellitus
tipo 2
Diabetes
Mellitus
mellitus
gestacional
por otros
Diabetes
mellitus
por otros
MODY 2 :
MODY 3:
MODY 4:
MODY 5:
MODY 6:
MODY X:
Resistencia a la
insulina tipo A
Leprechaunismo
Sndrome de
RabsonMendehall
Diabetes
lipoatrfica
Neoplasia
Fibrosis qustica
Hemocromatosis
Pancreatopata fibrocalculosa
Endocrinopatas
Acromegalia
Sndrome de Cushing
Glucagonoma
Feocromocitoma
Hipertiroidismo
Somatostatinoma
Aldosteronoma
Medicamentos
Pentamidina
cido nicotnico
Glucocorticoides
Hormona
tiroidea
Diazxido
Agonistas
adrenrgicos
Tiazidas
Dilantina
Interfern
Vacor
Infecciones
Rubeola
congnita
Citomegalovirus
Otros sndromes
Sndrome de Down
Sndrome de Klinefelter
Sndrome de Turner
Sndrome de Wolfram
Ataxia de Friedreich
Corea de Huntington
Sndrome de Lawrence Moon Beidel
Distrofia miotnica
Porfiria
Sndrome de Prader Willi
de noviembre
FISIOPATOLOGA
LA INSULINA
DNDE SE PRODUCE?
Pncreas Islotes de Langerhans Clulas .
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747
CMO SE HACE?
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747
Grnulos
CMO SE HACE?
Gen brazo corto cromosoma 11
Retculo Endoplsmico
Golgi
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747
EN RESUMEN
Pptido C
Preproinsulina
Proinsulina
Clulas beta (islotes
pancreticos)
Cadenas A
Cadenas B
Insulina Madura
Pptido C
Circulacin
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747
CMO SE SECRETA?
GOODMAN & GILMAN. LAS BASES FARMACOLOGICAS DE LA TERAPEUTICA. LAURENCE BRUNTON; BRUCE A. CHABNER. MCGRAW-HILL, 2011.; pp 1240
OTROS REGULADORES
Estimulantes de la liberacin de insulina
Glucosa, manosa
Leucina
Estimulacin vagal
Neural: adrenrgicos
Humoral: Somatostatina
Frmacos: diazxido, fenitona, vinblastina, colchicina
CMO FUNCIONA?
Gromada J. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434-S442.
DNDE ACTA?
Principalmente en
TEJIDO ADIPOSO
HGADO
MSCULO
Gromada J. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434-S442.
CMO ACTA?
El receptor de insulina tiene:
2 cadenas
2 cadenas
Superfamilia de las tirosincinasas
GOODMAN & GILMAN. LAS BASES FARMACOLOGICAS DE LA TERAPEUTICA. LAURENCE BRUNTON; BRUCE A. CHABNER. MCGRAW-HILL, 2011.; pp 1242
QU EFECTOS TIENE?
Gromada J. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434-S442.
Mediante
Gluconeognesis
Lo que provoca
Por lo que
Glucogenlisis
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747
Tambin estimula
Gluconeognesis
Mientras que
Las [ ] de insulina
Facilitan
La movilizacin de
Precursores gluconeognicos:
Aminocidos
Piruvato
Glicerol
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747
Inhibicin de gluconeognesis
INSULINA
en
Las [ ] de sta,
suprimen la
produccin de glucosa
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747
La glucosa
El transporte
De glucosa estimulado
por insulina
en
INSULINA
Formacin de -glicerofosfato
triglicridos
expresin de
GLUT4
Las [ ] de sta,
suprimen la
produccin de glucosa
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747
INCRETINAS
Sabas que?...
GLP-1
Secrecin de pptidos
insulinotropos por
GIP
The physiological effect of incretin hormones. Drucker. Diabetes Care. 2003;26;2929-2940.
DEFECTOS METABLICOS EN
LA DIABETES
HIPERGLUCEMIA EN AYUNAS
Se produce
Por
inadecuado de produccin de
glucosa heptica
Debido a
Provocando
La correlacin clnica
es una hiperglucemia
intensa y glucosuria.
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747
HIPERGLUCEMIA POSPRANDIAL
En DM2, hay retraso en
secrecin de insulina y
resistencia heptica a sta
Se altera
La supresin de la produccin
heptica de glucosa y la capacidad de
almacenarla en forma de glucgeno.
Se produce
Hiperglucemia
Debido a que
HIPERGLUCEMIA POSPRANDIAL
EL RESULTADO ES
UN DEFECTO EN LA DISPONIBILIDAD
DE GLUCOSA, QUE SE PUEDE
COMPENSAR PARCIALMENTE POR
LA GLUCOSURIA RENAL.
La movilizacin y
depsito inadecuado de
TG en hgado y msculo
conduce a
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747
FISIOPATOLOGA DE DM TIPO I
FACTORES GENTICOS
HLA II DR Y DQ
FACTORES AMBIENTALES
Infecciones virales
Mimetismo molecular
Protenas de la leche
MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
Autoanticuerpos GAD (65 y 67)
IAA, ICA y ZnT8
IA-2, IA-2 tirosinfosfatasa
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747
FACTORES GENTICOS
HLA II, localizados en 6p21.3 (confiere hasta un 40% del riesgo gentico)
Marcadores: HLA DR3, DR4 y DRB1/HLA DQ2, DQ8 y DQB1
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747
FACTORES GENTICOS
The genetic basis for type 1 diabetes. Kay L. Mehers and Kathleen M. Gillespie. British Medical Bulletin 2008; 88: 115129
FACTORES AMBIENTALES
Infecciones virales
Coxsackievirus B4 (mimetismo entre prot. F2C del virus y GAD)
Sarampin
Rhinovirus
Influenza
Rubola congnita
Factores dietticos
Consumo de leche de vaca a temprana edad (Abs vs albmina y casena, provocan inmunidad cruzada).
Otros factores
Estrs
Condiciones climticas
Exposicin al sol
Descenso en las concentraciones de vitamina D3 activa
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763
MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
La alteracin inmunolgica de la DM1 requiere
a) La expansin de clonas
linfocitarias autorreactivas
CD4 y CD8
b) La presencia de linfocitos B,
productores de Abs
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763
MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
Se han
IA-2
IA-2B
MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
El repertorio de clulas T
autorreactivas
parece
estar determinado por
HLA especficos
Que contribuye
A la seleccin negativa
defectuosa de clulas T
en el timo
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763
MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
1) El pncreas es
infiltrado por clulas
dendrticas y macrfagos
3) Inicia un proceso de
amplificacin
con
generacin de nuevos
antgenos, LT y monocitos
MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
Otros mediadores que contribuyen a la destruccin de la clula
Citocinas como:
TNF-
IFN-
IL1
Enzimas como:
Perforinas y granzimas
Otras lneas celulares como:
Clulas NK
Monocitos
Clulas antgeno especfico
Defectos en la generacin de T reguladoras Foxp+
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763
MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747
FISIOPATOLOGA DE DM TIPO 2
Obesidad
Sedentarismo
Envejecimiento Genetica
Insulinoresistencia
Glucotoxicidad
AGL
Glucemia
Inadecuada
Adecuada
Respuesta a la insulina
Euglucemia
MECANISMOS PATOGNICOS
En un contexto de balance energtico + y obesidad
Hay un excesivo almacenamiento
de grasa en el tejido adiposo
Lo que lleva
A la disfuncin y agotamiento de la
capacidad de almacenamiento
Lipotoxicidad
LIPOTOXICIDAD
Lipotoxicidad
Tejido adiposo
Liplisis
movilizacin AGL
oxidacin AGL
secrecin insulina
oxidacin AGL
gluconeognesis
utilizacin glucosa
HIPERGLUCEMIA
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763
GLUCOLIPOTIXICIDAD
La clula
Se ve afectada
por el
efecto txico del exceso
de lpidos y glucosa
Lo que lleva
Glucolipotoxicidad
Contribuye
Fracaso de la clula
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763
EL RESULTADO
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763
A QU NOS LLEVA?
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763
GENES IMPLICADOS
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763
FACTORES NUTRICIONALES
a) Alteraciones en el porcentaje relativo de diversos
tipos de lpidos
b) Carbohidratos de alto ndice glucmico
c) Consumo de carne roja rica en hierro (precursor de
compuestos nitrogenados txicos para la clula )
d) Efecto beneficioso de la ingesta alcohlica moderada
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763
DIAGNOSTICO
Aumenta 40%
TRATAMIENTO
FACTORES DE RIESGO
Inactividad fsica
Familiares de primer grado con diabetes
Raza/etnia ( latino americanos, asitico-americanos, afroamericanos.)
Mujeres que parieron hijos con un peso 9 lb 4 kg
Hipertensin (140/90)
HDL < 35 mg/dl y/o triglicridos >250 mg/dl
Mujeres con ovario poliqustico
Otras condiciones clnicas asociadas a resistencia a la insulina (
obesidad severa, acantosis nigricans)
American diabetes association. Standards
of medical care in diabetes, January 2015,
col. 38, Suplement 1
PREDIABETES
Sobrepeso u obesidad (IMC 30
Kg/m2)
Uno o mas factores de riesgo
inicio de pruebas a los 45 aos de
edad
DIAGNOSTICO DE DIABETES
Hemoglobina
glicosilada (A1C) 6.5
Glucosa plasmtica en
ayunas (8hrs)
126mg/dl (7.00
mmol/L)
Glucosa plasmtica en
2 horas 200 mg/dl
(11.1 mmol/L)
Pacientes con
sntomas de
hiperglucemia o
hiperglucemia y con
glucosa plasmtica
200mg/dl ( repetir
prueba para
confirmar)
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
Monitorizar niveles de glucosa sanguneos 2-3 MESES
Factores que
intervienen con la
medicin de HbA1c
Factores genticos
(hemoglobinopatas).
alternativas:
protena serica glicosilada
albumina glicosilada
NIOS
Sobrepeso > 85 percentil para edad y sexo , para
edad y talla
Peso > 120% ideal para la talla
Raza/etnia
Otras condiciones clnicas asociadas a resistencia a
la insulina ( obesidad severa, acantosis nigricans)
Historial materno con diabetes gestacional
DIABETES GESTACIONAL
Realizar test para diabetes no diagnosticada en la primera visita
prenatal
Test para diabetes gestacional en 24- 28 semana de gestacin
Mujer con diabetes gestacional persistente despus de 6-12 semanas
del postparto.
Mujer con historial de diabetes gestacional.
Mujer con antecedentes de diabetes gestacional para prevencin de
diabetes, cambios en el estilo de vida y metformina.
American diabetes association. Standards
of medical care in diabetes, January 2015,
col. 38, Suplement 1
DIAGNOSTICO
Paso 1
Paso 2
Ayuno 92mg/dl
1hr 180 mg/dl
2hr 153 mg/dl
TIEMPO
Carpenter/Coustan National
Diabetes
Data Group
Ayuno
95mg/dl
105 mg/dl
1 hora
180 mg/dl
190 mg/dl
2 hora
155 mg/dl
165 mg/dl
3 hora
140 mg/dl
145 mg/dl
Paso 1 50 gr , 1h , 24-28 SG SI
140 mg/dl ir a paso 2
Paso 2 100gr . Resultados en tabla
La ACOG recomienda 135 mg/dl
En poblaciones con riesgo ( raza/etnia)
American diabetes association. Standards
of medical care in diabetes, January 2015,
col. 38, Suplement 1
TRATAMIENTO
Clasificacin de la
diabetes
Deteccin de
complicaciones
Cuidado continuo
Formulacin de un
plan de manejo
Evaluacin de laboratorio
A1C
Perfil lipdico
Prueba de
funcin
heptica
EGO,
CREATININA Y
ALBUMINA EN
ORINA
Creatinina
srica y calculo
de filtracin
glomerular
Perfil tiroideo
en Diabetes tipo
1, dislipidemia
mujeres
mayores de 50
aos
Evaluacin
oftalmolgica
anual
Ayuda
psicolgica
Examinacion
periodontal
Planeacin
familiar en
mujeres en edad
reproductiva
Registro de dieta
American diabetes association. Standards
of medical care in diabetes, January 2015,
col. 38, Suplement 1
ALCOHOL
No mas de una copa al da en
mujeres
No mas de 2 copas por da en
hombres
Incrementa el riesgo de
hipoglicemia (secretagogos e
insulina)
Energa
Sobre peso y obesidad disminuir la ingesta de
carbohidratos.
Patrn que promueva la perdida de peso
Distribucin de macronutrientes .
Disminuir las caloras provenientes de carbohidratos y protenas
Fibra 14 g
Alimentos con ndice glucmico bajo
SODIO
Menos de 2.3 mg/da
PROTEINAS
Aumenta la respuesta a la insulina sin aumenta la glicemia
Calidad sobre cantidad
Dieta Mediterrnea
GRASAS
Alimentos con omega 3 (no suplementos)
Consumo de pescado dos veces por semana.
NDICE GLUCMICO
Esther Casanueva. Nutriologa mdica 3ra edicin, Mxico : fundacin mexicana para la salud . Ed. Panamericana
2008
ACTIVIDAD FISICA
NIOS DIABETICOS
Y PREDIABETICOS:
60 min /da
ADULTOS CON
DIABETES: 150 min/
semana,
aerbico/moderado
(50-70% de la FC
mxima) 3 das /
semana sin mas de
2 das consecutivos
sin hacer ejercicio
American diabetes association. Standards
of medical care in diabetes, January 2015,
col. 38, Suplement 1
Asesoramiento psicolgico
Depresin, ansiedad.
Estrs relacionados con la diabetes Prevalencia 18-45% incidencia 38-48%
Desordenes alimenticios
Adultos 65 aos
INMUNIZACIN
Esquema de
vacunacin
bsico
Vacuna contra
la Influenza 6
meses de edad
(79%)
Vacuna
neumococo
polivalente 23
2 aos de edad
Adultos 65
aos
neumococo
conjugada 13
seguir con
PPSV13 6-12
meses de la
inicial
Vacuna contra
la hepatitis B
entre 19-59
aos y
considerar en
65 aos
Metas en A1C
MONOTERAPIA
METFORMINA
Eficacia alta
Riesgo de hipoglucemia bajo
Peso neutral/perdida
Efectos secundarios GI y acidosis lctica
Bajo costo
SI EL OBJETIVO CON A1C NO SE LOGRA EN TRES MESES PROCEDER A
TERAPIA DOBLE
American diabetes association. Standards
of medical care in diabetes, January 2015,
col. 38, Suplement 1
TERAPIA DOBLE
SI EL OBJETIVO CON A1C NO SE LOGRA EN TRES MESES PROCEDER A
TERAPIA TRIPLE
TERAPIA TRIPLE
SI EL OBJETIVO CON A1C NO SE LOGRA EN TRES MESES INICIAR
INSULINA