ENFERMAGEM EM CLÍNICA MÉDICA I

PARTE II – DOENÇAS CRÔNICAS

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1-DIABETES : O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por
hiperglicemia e
associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos,
especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos. Pode
resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos
patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas
(produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da
insulina, entre outros.
• CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES
Há duas formas atuais para classificar o diabetes, a classificação em tipos de
diabetes (etiológica), definidos de acordo com defeitos ou processos específicos,
e a classificação em estágios de desenvolvimento, incluindo estágios pré-clínicos
e clínicos, este último incluindo estágios avançados em que a insulina é
necessária para controle ou sobrevivência.
Tipos de diabetes (classificação etiológica)
Os tipos de diabetes mais freqüentes são o diabetes tipo 1, anteriormente
conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de
casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que
compreende cerca de 90% do total de casos.
• Diabetes tipo 1
O termo tipo 1 indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao
estágio de deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina é
necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte..
• Diabetes tipo 2
O termo tipo 2 é usado para designar uma deficiência relativa de insulina. A
administração de insulina nesses casos, quando efetuada, não visa evitar
cetoacidose, mas alcançar controle
do quadro hiperglicêmico. A cetoacidose é rara e, quando presente, é
acompanhada de infecção ou estresse muito grave.
A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura.
• Diabetes gestacional
É a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente
se resolvendo no período pós-parto, mas retornando anos depois em grande
parte dos casos. Seu diagnóstico é controverso. A OMS recomenda detectá-lo
com os mesmos procedimentos diagnósticos empregados fora da gravidez,
considerando como diabetes gestacional valores referidos fora da gravidez como
indicativos de diabetes ou de tolerância à glicose diminuída.

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Principais sintomas de diabetes

• Os sintomas clássicos de diabetes são:

• poliúria,
• polidipsia,
• polifagia e
• perda involuntária de peso (os “4 Ps”).
• Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são:
fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções de
repetição.
Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como
neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica.
• Exames laboratoriais para o diagnóstico de diabetes e de regulação
glicêmica alterada
Resumidamente, os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita
de diabetes ou regulação glicêmica alterada são:
• Glicemia de jejum: nível de glicose sangüínea após um jejum de 8 a 12 horas;
• Teste este oral de tolerância à glicose (TTG-75g): O paciente recebe uma
carga de 75 g de glicose, em
jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão;
• • Glicemia casual: tomada sem padronização do tempo desde a última
refeição. Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 110 e 125 mg/dL
(glicemia de jejum alterada), por apresentarem alta probabilidade de ter
diabetes, podem requerer avaliação por TTG-75g em 2h. Mesmo quando a
glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL),
• Pacientes com alto risco para diabetes ou doença cardiovascular podem
merecer avaliação por TTG.

• PARÂMETROS DO DIABETES:
GLICEMIA em jejum maior que 200.

• Cuidados gerais no manuseio da insulina

O envolvimento da pessoa é determinante no sucesso da terapia. A sua aceitação
da insulina e o aprendizado das técnicas de 3automonitoração têm melhorado, em
muito, o controle da doença.
• manipular o frasco de insulina delicadamente, sem agitá-lo, pois isso pode
provocar alteração na ação do medicamento;
• manter a insulina sob refrigeração não muito intensa – entre 2º e 8ºC.
Merecem destaque quatro orientações :

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• observar os locais apropriados para a aplicação;
• fazer o rodízio das áreas de aplicação, evitando o uso do mesmo local,
antes de duas semanas, mantendo um espaço mínimo de três centímetros
entre eles;
• inserir a agulha de insulina na posição de um ângulo de 90º, após a
realização de um leve pinçamento da pele, garantindo que a insulina seja
injetada no tecido subcutâneo;
• evitar o massageamento do local da aplicação.
O objetivo do rodízio das áreas de aplicação é evitar uma complicação chamada de
lipodistrofia, que é uma alteração da gordura subcutânea, causando depressão ou
o aparecimento de massas no local afetado.

• Cliente hospitalizado
A hospitalização é uma condição bastante freqüente na vida dos diabéticos
descontrolados, seja em decorrência das complicações agudas, como a
cetoacidose diabética ou o coma hipoglicêmico, ou em função das complicações
crônicas, como as insuficiências renais, as doenças cardiovasculares e as
infecções.
O diabético não deve ser excluído das decisões de seu tratamento. O enfermeiro
responsável, certamente, deverá fazer um planejamento que contemple suas
opiniões. Uma boa comunicação entre as diversas pessoas envolvidas
(familiares, equipe de enfermagem e nutricionista) pode facilitar o seu ajuste ao
tratamento, encontrando uma alternativa que lhe seja mais favorável, enquanto
estiver hospitalizado. O portador de diabetes, que está habituado a fazer o seu
próprio controle, demonstra insegurança em transferir essa responsabilidade
para outras pessoas. A verificação da glicemia e a administração da insulina
poderão continuar sob sua responsabilidade, desde que o mesmo se encontre em
condições para tal e que estas ações sejam acompanhadas pela equipe de
enfermagem e sob a supervisão do enfermeiro.

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2-HIPERTENSÃO ARTERIAL:

• Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um problema grave de saúde

pública no Brasil e no mundo. Com o critério atual de diagnóstico de
hipertensão arterial (PA 140/90 mmHg), A principal relevância da identificação e
controle da HAS reside na redução das suas complicações, tais como:
• Doença cérebro-vascular
• Doença arterial coronariana
• Insuficiência cardíaca
• Doença renal crônica
• Doença arterial periférica
Os profissionais de saúde da rede básica têm importância primordial nas
estratégias de controle da
hipertensão arterial, quer na definição do diagnóstico clínico e da conduta
terapêutica, quer nos esforços requeridos para informar e educar o paciente
hipertenso como de fazê-lo seguir o tratamento.
• Procedimento para a medida da pressão arterial
1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que não fale e descanse por
5-10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover
relaxamento, para atenuar o efeito do avental branco (elevação da pressão
arterial pela tensão provocada pela simples presença do profissional de saúde,
particularmente do médico).
2. Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia; não praticou
exercícios físicos há 60- 90 minutos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café,
alimentos, ou fumou até 30 minutos antes; e não está com as pernas cruzadas.

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3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3
cm acima da fossa
ante cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura
da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o
seu comprimento, envolver pelo menos 80%.
4. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma
da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
5. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do
manômetro aneróide.
6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a
estimativa do nível a pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardas um
minuto antes de inflar novamente.
7. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial,
na fossa ante cubital,
evitando compressão excessiva.
8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o
nível estimado da pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade
constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo.
Após identificação do som que determinou a pressão sistólica, aumentar a
velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o
paciente.
9. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som
(fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o
aumento da velocidade de deflação.
Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de
Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do último som para
confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa.
Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão
diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).
10. Registrar os valores das pressões sistólicas e diastólica, complementando
com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a
medida. Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados
em zero ou cinco.
11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e
a possível necessidade de acompanhamento.
A importância do tamanho do manguito para a medida adequada da pressão
arterial Um dos aspectos mais importantes para garantir a acurácia das medidas
de pressão arterial é a utilização de manguitos de dimensões recomendadas para
o uso nas diversas faixas etárias e locais de medida da PA. A utilização de

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aparelhos de pressão com manguitos de dimensões fora das recomendadas
acarretará imprecisão dos resultados obtidos.

• Situações especiais para a medida da pressão arterial:

Em crianças:
A determinação da pressão arterial em crianças é recomendada como parte
integrante de sua avaliação clínica. Critérios a serem observados:
• A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da
circunferência do braço;
• O comprimento da bolsa de borracha do manguito deve envolver 80% a 100%
da circunferência do braço;
• A pressão diastólica deve ser determinada na fase V de Korotkoff.
Em Idosos:
No idoso, há dois aspectos importantes:
• Maior freqüência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos
sons na ausculta
durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da
fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira pressão
sistólica ou superestimar a pressão diastólica;
• Pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão arterial falsamente
elevado em decorrência do enrijecimento da parede da artéria. Pode ser
detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflação do manguito
no braço até o desaparecimento do pulso radial. Se a artéria for palpável após
esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente é considerado Osler-
positivo.
• Em gestantes:
Recomenda-se que a medida da pressão arterial em gestante seja feita na
posição sentada. A determinação da pressão diastólica deve ser realizada na fase
V de Korotkoff.
• TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO:
Controle de peso
O excesso de peso é um fator predisponente para a hipertensão. Estima-se que
20% a 30% da prevalência da hipertensão pode ser explicada pela presença do
excesso de peso. Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser
incluídos em programas de redução de peso. A meta é alcançar um índice de
massa corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 e circunferência da cintura inferior a
102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuição de 5% a 10%
do peso corporal inicial já seja capaz de produzir redução da pressão arterial.
Adoção de hábitos alimentares saudáveis
A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertensão arterial.

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Uma dieta com conteúdo reduzido de teores de sódio (<2,4 g/dia, equivalente a 6
gramas de cloreto de sódio), baseada em frutas, verduras e legumes, cereais
integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de
gorduras saturadas, trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a pressão
arterial em indivíduos hipertensos. A relação entre o alto consumo de bebida
alcoólica e a elevação da pressão arterial tem sido relatada em estudos
observacionais e a redução da ingestão de álcool pode reduzir a pressão arterial
em homens normotensos e hipertensos que consomem grandes quantidades de
bebidas alcoólicas. Recomenda-se limitar a ingestão de bebida alcoólica a menos
de 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quantidade para mulheres,
preferencialmente com as refeições.
Abandono do tabagismo
O risco associado ao tabagismo é proporcional ao número de cigarros fumados e
à profundidade da inalação. Parece ser maior em mulheres do que em homens.
Em avaliação por MAPA, a PA sistólica de hipertensos fumantes foi
significativamente mais elevada do que em não-fumantes, revelando o
importante efeito hipertensivo transitório do fumo. Portanto, os hipertensos que
fumam devem ser repetidamente estimulados a abandonar esse hábito por meio
de aconselhamento e medidas terapêuticas de suporte específicas.

• TRATAMENTO:
Agentes anti-hipertensivos
Os agentes anti-hipertensivos exercem sua ação terapêutica através de distintos
mecanismos que interferem
na fisiopatologia da hipertensão arterial. Basicamente, podem ser catalogados
em cinco classes,
Classes de anti-hipertensivos
• Diuréticos.
• Inibidores adrenérgicos.
• Vasodilatadores diretos.
• Antagonistas do sistema renina-angiotensina.
• Bloqueadores dos canais de cálcio.

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3-CÂNCER OU NEOPLASIA
O câncer é a denominação genérica para as neoplasias malignas.
Apresenta algumas características que o diferenciam do tecido normal, tais como
distúrbio na maturação, imortalidade e perda de inibição por contato, que levam a
um crescimento desordenado e descontrolado. Isto compromete o equilíbrio
normal do organismo, com o aparecimento de sintomas e, muitas vezes, leva a
pessoa à morte. O câncer é, atualmente, a segunda causa de morte no mundo. As
causas do câncer ainda não estão claramente definidas, mas existem evidências
de que as influências de fatores ambientais sejam as principais. Acredita-se que
80 a 90% dos cânceres tenham alguma influência desses fatores, os quais
determinam, direta ou indiretamente, modificações no material genético das
células, que resultam no câncer. Além dos fatores ambientais, as alterações
genéticas podem ser herdadas e transmitidas de uma geração à outra,
aumentando muito as chances de câncer nos descendentes.
Dessa forma, pode-se dizer que todo câncer é originado por modificações nos
genes, as quais podem ser herdadas ou adquiridas ao longo da vida. Existem
inúmeros fatores ou agentes carcinogênicos, alguns claramente relacionados ao
desenvolvimento do câncer e outros com forte associação. Muitos dos agentes
têm comprovação in vitro (laboratório) e em animais.
Os agentes carcinogênicos podem ser divididos em: químicos, radiação, vírus e
outros. Entre os agentes químicos, temos os alquilantes, hidrocarbonetos
aromáticos policíclicos, aminas aromáticas, corantes azo, nitrosaminas, amidas,
afloxina, asbestos, etc. Nesta categoria, encontram-se o cigarro e outros
produtos do tabaco, relacionados com mais de 30% das mortes por câncer. O

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cigarro é responsável por cerca de 80% dos cânceres de pulmão e laringe, sendo
a maior causa de câncer de boca e esôfago e está envolvido no desenvolvimento
de câncer de bexiga, rim, pâncreas e colo de útero. A metástase é uma das
principais características do câncer. É a capacidade de o tumor emitir células na
circulação sangüínea e linfática e para superfícies cavitárias, determinando a
formação de um novo foco tumoral independente, à distância. É um indicativo de
doença avançada e marca inequivocamente uma neoplasia maligna, sendo uma
das principais causas de morte no paciente oncológico.
• Os sinais e sintomas indicadores de neoplasia geralmente são:
· manchas na pele e pintas escuras com crescimento anormal de pêlos,
· feridas superficiais de difícil cicatrização e manchas esbranquiçadas e
avermelhadas que podem indicar um câncer de pele ou de mucosas.
· Azia, dispepsia, queimação no estômago,
· Flatulência,constipação ou diarréia crônicas, dor abdominal, alteração no
formato das fezes · e perda de sangue, tudo isso pode ser sintomas de neoplasia
no sistema digestivo.
· Corrimento, sangramento e secreção no mamilo, alteração na cor da urina
podem ser indicativos de câncer geniturinário, bem como rouquidão e afonia
(vias aéreas), aumento do tamanho de gânglios (linfomas), anemia e astenia
(leucemia), entre outros.
· Para a maior parte das neoplasias, após o exame clínico, o principal fator de
diagnóstico é a biópsia, associada ao estudo anatomopatológico do material, que
pode ser obtido através de cirurgia, por punção com agulha, guiado ou não por
método de imagem (tomografia, ultra-sonografia, endoscopia, etc.).

4-Hipotireoidismo e Hipertireoidismo
A tireóide é uma glândula endócrina importantíssima para o funcionamento
harmônico do organismo. Os
hormônios liberados por ela, T4 (tiroxina) e T3 (triiodotironina) estimulam o
metabolismo, isto é, o conjunto de reações necessárias para assegurar todos os
processos bioquímicos do organismo.
Os principais distúrbios da tireóide são o hipotireoidismo (baixa ou nenhuma
produção de hormônios) e o hipertireoidismo (produção excessiva de hormônios),
doenças que incidem mais nas mulheres do que nos homens.
• Sintomas
a)Hipotireoidismo -diminuição dos hormônios tireoidianos
·Cansaço
·Depressão
·Adinamia (falta de iniciativa)
·Pele seca e fria

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·Prisão de ventre
·Diminuição da freqüência cardíaca
·Decréscimo da atividade cerebral
·Voz mais grossa como a de um disco em baixa rotação
·Mixedema (inchaço duro)
·Diminuição do apetite
·Sonolência
·Reflexos mais vagarosos
·Intolerância ao frio
·Alterações menstruais e na potência e libido dos homens.
b) Hipertireoidismo – aumento dos hormônios tireoidianos
·Hiperativação do metabolismo
·Nervosismo e irritação
·Insônia
·Aumento da freqüência cardíaca
·Intolerância ao calor
·Sudorese abundante
·Taquicardia
·Perda de peso resultante da queima de músculos e proteínas
·Tremores
·Olhos saltados
·Bócio
·Comprometimento da capacidade de tomar decisões equilibradas
• Causas
a)Hipotireoidismo: Tireoidite de Hashimoto, uma doença auto-imune que
provoca a redução gradativa da glândula;
·Falta ou excesso de iodo na dieta.
b)Hipertireoidismo
·Doença de Graves, doença hereditária que se caracteriza pela presença de um
anticorpo no sangue que estimula a produção excessiva dos hormônios
tireoidianos;
·Bócio com nódulos que produzem hormônios tireoidianos sem a interferência do
TSH, hormônio produzido pela hipófise.
• Diagnóstico
O diagnóstico pode ser feito pela dosagem do hormônio TSH produzido pela
hipófise e dos hormônios T3 e T4 produzidos pela tireóide. Níveis elevados
deTSH e baixos dos hormônios da tireóide caracterizam o hipotireoidismo. TSH
baixo e alta dosagem de hormônios da tireóide caracterizam o hipertireoidismo.

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• Tratamento
Em ambos os casos o tratamento deve ser introduzido assim que o problema é
diagnosticado e depende da
avaliação das causas da doença em cada paciente.
• No hipotireoidismo, deve começar de preferência na fase subclínica com a
reposição do hormônio tireoxina
que a tireóide deixou de fabricar. Como dificilmente a doença regride, ele deve
ser tomado por toda a vida,
mas os resultados são muito bons.
No hipertireoidismo, o tratamento pode incluir medicamentos, iodo radioativo e
cirurgia e depende das
características e causas da doença. Deve começar logo e ser prescrito
principalmente na 3ª idade a fim de
evitar a ocorrência de arritmias cardíacas, hipertensão, fibrilação, infarto e
osteoporose.
• Recomendações ao paciente de ambas patologias
·A dosagem do TSH deve ser medida depois dos 40 anos com regularidade;
·Hormônios tireoidianos não devem ser tomados nos regimes para emagrecer
(produzem maior queima dos músculos do que de gordura);
·Procure adotar uma dieta alimentar equilibrada. É engano imaginar que o
hipotireoidismo seja fator responsável pelo ganho de peso, porque as pessoas
costumam ter menos fome quando estão com menor produção dos hormônios
tireoidianos;
·Atividade física regular é indicada nos casos de hipotireoidismo, mas contra-
indicada para pacientes com hipertireoidismo;
·Fumar é desaconselhável nos dois casos;
·Não minimize o mau funcionamento da tireóide. Discuta com o médico a melhor
forma de tratamento para seu caso e siga suas orientações.

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• ATIVIDADES DO MÓDULO I – DOENÇAS CRÔNICAS DEGENERATIVAS

(1) O QUE É DIABETES?
(2) QUAIS AS CAUSAS DA DIABETES?
(3) COMO SE CLASSIFICA A DIABETES E CARACTERIZE OS TIPOS?
(4) QUAIS OS SINTOMAS CLÁSSICOS DAS DIABETES , QUANDO
FALAMOS DOS 4Ps?
(5) QUAIS OS 4 PONTOS QUE DEVEMOS FRISAR , QUANDO APLICAMOS
INSULINA?
(6) QUAIS AS CAUSAS DA DIABETES?
(7) FAÇA DEFINIÇÃO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL?
(8) QUAIS AS CAUSAS DA HIPERTENSÃO?
(9) CITE 03 ORIENTAÇÕES NA MEDIÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL?
(10) CITE 04 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS NEOPLASIAS?
(11) QUAIS OS PARAMETROS DAS DIABTES?
(12) QUAIS AS COMPLICAÇÕES DA HAS?
(13) O QUE É HIPO E HIPERTIREOIDISMO E CITE SA CAUSAS DE CADA
UMA DESTAS PATOLOGIAS?

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