2012

ENFERMEDADDIARREICA
AGUDA

Holguer Snchez
Evelyn Snchez
Universidad Central del Ecuador
Escuela de Medicina
Ctedra de Pediatra
07/12/2012

NDICE

Contenido

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.

INTRODUCCIN.........3
DEFINICION3
EPIDEMIOLOGIA..3
ETIOPATOGENIA..3
CLASIFICACION DE LA DIARREA9
COMPLICACIONES...11
EVALUACION DEL NIO CON EDA.....13
TIPOS DE DESHIDRATACION17
GRADOS DE DESHIDRATACION...17
FACTORES
QUE
INCREMENTAN
EL
RIESGO
DE
DESHIDRATACION...19
XI. PLANES DE HIDRATACION....20
XII. NECESIDADES BASALES DE AGUA Y ELECTROLITOS23
XIII. FORMULA DE HOLLYDAY SEGAR..24
XIV. ESQUEMA DE PIZARRO..26
XV. ESQUEMA DE CHIRIBOGA26
XVI. TRATAMIENTOS COADYUVANTES.27
XVII. VIAS DE ADMINISTRACION DE LIQUIDOS...29
XVIII. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO......31
XIX. ANTIMICROBIANOS PARA TRATAR CAUSA ESPECIFICAS DE LA
DIARREA.....33
XX. BIBLIOGRAFIA.34

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

1. INTRODUCCIN
La diarrea aguda es una de las enfermedades ms comunes en nios y la segunda causa de
morbilidad y mortalidad a escala mundial.
La organizacin mundial de la salud y la organizacin panamericana de la salud definen a
la diarrea aguda como tres o ms evacuaciones intestinales lquidas o semilquidas en 24
horas o de al menos una con presencia de elementos anormales (moco, sangre, pus) durante
un mximo de dos semanas.
Las enfermedades diarreicas son la principal causa de morbimortalidad en menores de 5
aos y un factor importante de desnutricin.
2. DEFINICIN
Se define como un cuadro caracterizado por la presencia de deposiciones incrementadas en
frecuencia (+3/da), con alteracin de la consistencia, asociadas o no a sntomas generales
(fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, clicos abdominales) y con una duracin no mayor a
dos semanas.
Por lo general un lactante elimina cerca de 5gr de heces/kg/da y aquellos que son
amamantados eliminan heces pastosas y blandas con frecuencia, lo cual no se considera
diarrea.
3. EPIDEMIOLOGIA
Los principales patgenos para esta enfermedad son: Virus 70-80%; seguido de bacterias
con el 10% y parsitos 10%. Existen causas no patgenas que hacen que tambin se
produzca enfermedad diarreica agua como es el caso de las intolerancias abarcando entre el
5-10% restante.
4. ETIOPATOGENIA
La gastroenteritis se debe a la infeccin adquirida por va fecal-oral o por ingestin de
alimentos o agua contaminada, se asocia a pobreza ambiento-higinico deficiente y escasos
ndices de desarrollo. Los enteropatgenos que son infecciosos en un pequeo inoculo
pueden ser transmitidos por contacto de persona a persona, mientras que otros como el
clera son consecuencia de la contaminacin de alimentos o del abastecimiento del agua.

Patgenos ms frecuentes segn la edad

<1a
Rotavirus
Noravirus
Adenovirus
salmonella

Entre 1-2 a
>2 a
Rotavirus
Campilobacter
Noravirus
Salmonella
Adenovirus
Rotavirus
Salmonella
Campylobacter
Yersinia

Causas infecciosas de la diarrea aguda en lactantes y nios

5. CLASIFICACIN DE LA DIARREA
Por la Duracin:

Aguda:
Diarrea que empieza de manera aguda y tienen una duracin de menos de 14 das.
Con 3 o ms evacuaciones lquidas o semilquidas, sin sangre visible que puede o
no acompaarse de sntomas generales.

Persistente:
Diarrea que dura ms de 14 das y cuyos principales peligros son la desnutricin,
deshidratacin y las infecciones intestinales graves.

Crnica:
Se define como la produccin de deposiciones blandas o lquidas con o sin aumento
de la frecuencia por un periodo mayor a 30 das.

Por su Mecanismo de Accin:

La diarrea se produce cuando el volumen de agua y electrolitos presentado al colon excede
su capacidad de absorcin, eliminndose de forma aumentada por las heces. Esto puede
deberse a un aumento en la secrecin y/o a una disminucin en la absorcin a nivel de
intestino delgado, o ms infrecuentemente, a una alteracin similar a nivel del colon.

Diarrea Osmtica:
Se debe a la presencia de solutos no absorbibles en el tracto gastrointestinal. el
ejemplo clsico de este trastorno es la intolerancia de la lactosa debido a un dficit
de la enzima de la lactasa en el cual la lactosa no se absorbe en el intestino delgado
y llega intacta al colon. Las bacterias del colon la fermentan hasta formar cidos
orgnicos de cadena corta, lo que produce una carga osmtica que da lugar a que se
segregue agua a la luz intestinal. Las deposiciones suelen ser liquidas y explosivas,
muy acidas que pueden ocasionar eritema perianal, distencin abdominal y
flatulencias.

Diarrea Secretora:
Se produce por la activacin de mediadores celulares tales como AMPc, GMPc y
calcio intercelular que estimula la secrecin activa de cloruro de las clulas de la
cripta e inhibe la absorcin neutra de cloruro sdico. El ejemplo clsico es la
inducida por las enterotoxinas del Colera y E coli. Que se unen a un receptor de la
superficie del enterocito, entra un fragmento de la toxina en la clula donde activa la
adenilciclasa en la membrana basolateral a travs de la interaccin con la protena G
estimuladora, esto aumenta el AMPc intracelular.

Activacin de la Motilidad Intestinal

Las causas de motilidad intestinal son malnutricin, esclerodermia, sndrome de
pseudobstruccion intestinal y diabetes mellitus. La malnutricin da lugar a la
hipomotilidad y permite la proliferacin bacteriana, que conduce a la
desconjugacion de las sales biliares lo que provoca un aumento en el AMPc
intracelular.

10

Invasin de La Mucosa
El agente patgeno se adhiere al enterocito, alcanza el espacio intracelular, produce
apoptosis de las uniones interceulares, y se replica dentro de la celula o en el
espacio intersticial, con una consecuente respuesta inflamatoria local y/o sistmica y
lesin de la mucosa en grado variable. Este mecanismo ocurre en la diarrea por
shigella, campylobacter, E histolytica, clostridium.

Por Su Etiologa:

Infecciosos:
Los agente infecciosos son la causa mas comn de gastroenteritis aguda, los virus,
principalmente especies de rotavirus, son los responsables del 70% de casos de
diarrea infecciosa. Varios patgenos bacterianos explican el 20% de los casos, y
10% puede ser atribuible a E Coli.

No Infecciosos:
Entre las causas no infecciosas estn los cambios de osmolaridad o alteraciones de
la flora intestinal del paciente ocasionadas por la dieta y/o medicamentos.

Por su Caracterstica:

Diarrea Inflamatoria:
Suele estar causada por bacterias que directamente invaden el intestino o producen
citotoxinas, con la consiguiente entrada de lquidos, protenas y clulas (hemates,
leucocitos) en la luz intestinal.

Diarrea no Inflamatoria:
Se da por la produccin de enterotoxinas por las bacterias, destruccin de las clulas
de las vellosidades por los virus, adherencia por parsitos. No existe sangre visible
en heces.

6. COMPLICACIONES

Desequilibrio hidroelectroltico agudo

Complicacin ms frecuente de la diarrea infecciosa aguda y resulta de la perdida de agua y

electrolitos por va gastrointestinal. Reviste diversa gravedad dependiendo de la magnitud

11

de las prdidas que, cuando son grandes, pueden ocasionar la muerte por choque
hipovolmico y colapso circulatorio irreversible.

Acidosis metablica

Depende inicialmente de la prdida de bicarbonato por el intestino; a ello se aade aumento

en la produccin de hidrogeniones debido al metabolismo bacteriano intestinal as como a
hipercatabolismo, fiebre, ayuno e hipoxia.

Distensin abdominal

Se observa con relativa frecuencia y se debe a paresia intestinal por alteracin en la

conduccin neuromuscular secundaria en ocasiones a hipokalemia y/o inflamacin de las
terminaciones nerviosas y de la placa neuromuscular.

Neumatosis intestinal

Es la presencia de gas y aire en el tejido conectivo laxo de la pared intestinal. Es mas

frecuente cuando el agente bacteriano penetra en la pared intestinal. Clnicamente se
traduce por distencin abdominal y radiolgicamente se caracteriza por la presencia de
imgenes en forma de dobles lneas paralelas, anillos concntricos o areolares.

Perforacin intestinal y peritonitis

Es mas frecuente cuando la bacteria penetra en la pared intestinal. La incidencia es mayor

rn rl desnutrido grave que presenta atrofia de la mucosa y adelgazamiento de la pared
intestinal.

Septicemia

Su frecuencia es mayor en el desnutrido grave. Las alteraciones anatmicas de la pared

intestinal, causadas por bacterias con capacidad de penetracin, posibilitan el que grmenes
habitualmente gram negativos invada el organismo por va linfo-hemtica, a ello se aade
absorcin de productos toxiinfecciosos y de elementos resultantes de la necrosis tisular.

12

7. EVALUACIN DEL NIO CON ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

Para la evaluacin del paciente con diarrea es necesario establecer una buena comunicacin
con los padres o responsables del nio, a fin de garantizar una adecuada confiabilidad de
los datos suministrados por ellos y lograr toda su atencin y cooperacin en el manejo
posterior. Es fundamental que el mdico detecte lo que las familias saben, creen y hacen
respecto a la diarrea.
Es funcin del mdico explorar este terreno con el fin de orientar a las familias y reafirmar
los conocimientos y prcticas adecuadas, as como tambin modificar aquellas que nolo
sean.
A. Anamnesis
Con el fin de precisar la severidad de la diarrea y su posible causa y obtener elementos que
permitan sospechar la presencia de otros problemas, el mdico debe indagar sobre los
siguientes puntos:
Duracin de la diarrea
Viajes previos, asistencia a guardera
Presencia de sangre en las heces
Presencia e intensidad del vmito
Nmero de evacuaciones y vmitos
Capacidad o no de beber del paciente
Presencia e intensidad de la sed
Clase de alimentos y tipo de lquidos que se le han suministrado y los que se le han
suspendido, incluyendo SRO y su dilucin
Introduccin de nuevos alimentos
Lactancia materna
Presencia de diuresis en las ltimas seis horas
Medicamentos y remedios caseros que se le han administrado en el actual episodio

13

B. Examen Fsico
Como en cualquier enfermedad, al paciente con diarrea se le debe realizar un examen
fsico, tomando en cuenta que esta enfermedad puede ser un signo o sntoma que se
relaciona con trastornos extraintestinales como otitis media, neumona, infeccin urinaria y
spsis, entre otros. Pueden existir diferencias clnicas y semiolgicas, segn el agente
causal.
El hecho de que los programas de capacitacin en el manejo de la diarrea dirijan su
atencin a la deteccin de signos de deshidratacin, se debe a que esta es la causa principal
de muerte por esta enfermedad. El mdico no debe limitarse a detectar la presencia o no de
deshidratacin.
C. Exmenes de laboratorio
Coproanlisis
Contaje de leucocitos fecales
Coprocultivo
Coproanlisis:
El examen de heces puede ser una herramienta til en la investigacin etiolgica de la
diarrea aguda, a pesar de que su indicacin mxima es la diarrea crnica.
El examen coprolgico directo consta de tres partes: examen macroscpico, qumico y
microscpico. En el examen macroscpico se determina la consistencia de las heces fecales
y se clasifican en lquidas, blandas o duras. El color anormal tiene significancia patolgica.
Debe observarse si existe moco, sangre, restos alimentarios o helmintos.
En el anlisis qumico se determina el pH, cuyo nivel normal es alrededor de 6,5. Un pH
fecal bajo sugiere malabsorcin de hidratos de carbono y se pueden detectar pH iguales o
inferiores a 5.5. La determinacin de electrlitos en heces (sodio y potasio) es muy valiosa
en pacientes con diarrea acuosa. Si las concentraciones de estos electrolitos son elevadas, el
agua en heces aumenta, debido a un defecto en la absorcin neta de electrlitos (diarrea
secretora). Si las concentraciones de electrlitos son bajas, se retiene un exceso de agua en
heces intraluminal, debido a la presencia de alguna otra sustancia osmtica activa (diarrea
osmtica).
Azucares Reductores
Tiene importancia clnica para detectar deficiencia de enzimas intestinales como la lactosa
debido a una deficiencia congnita o daos inespecficos a la mucosa. En las heces de una
persona sana existe una pequea cantidad de cuerpos reductores, esta cantidad no sobrepasa

14

los 0.25
0
g/dl. Paara poner enn evidencia los cuerposs reductoress en las heces de un paaciente se
llevaara a cabo loo siguiente:
Proccedimiento::
1. To
omar una peequea mueestra de las heces
h
con un
u palillo.
2. Coolocar en unn tubo de ennsayo.
3. Aadir una peequea canttidad de aguua.
4. Aggitar para em
mulsionar laa muestra.
5. Coolocar la tabbleta reactivva clinitest en
e el otro tuubo de ensayyo.
6. Tomar 10 a 15 gotas aproximadaamente dell tubo #1 y aadir all tubo #2 donde
d
se
encuuentra la tableta y obserrvar la reacccin.

0.25 gr/dl de susstancia reduuctora o men

nos es considerado norrmal.
0.25 gr/dl a 0.5 gr/dl es sosppechoso.
Ms de 0.5 gr/dll (++) es an
normal e impplica cambiiar de leche suprimienddo la lactosaa.

15

Azucares reductores: maltosa, lactosa, fructuosa, galactosa, glucosa

Azucares no reductores
La sacarosa no es azcar reductor y no reacciona con este test, para detectar este azcar se
utiliza el Test de Anderson, el cual se efecta con 10 gotas de HCl y 10 gotas de materia
fecal, el HCl hidroliza la sacarosa (en glucosa y fructuosa) y la glucosa se detecta con
pastillas de clinitest. El moco y la sangre indican diarreas disentiformes.
En el examen microscpico de heces fecales se pueden visualizar parsitos o sus formas
evolutivas. La presencia de eritrocitos evidencia sangrado de algn tramo del tubo digestivo
y son muy abundantes en el sndrome disentrico.
Contaje de leucocitos fecales:
La presencia de 5 o ms leucocitos fecales sugiere un proceso invasivo y ser de utilidad la
realizacin de un recuento diferencial. Si los Polimorfonucleares (PMN) se encuentran de 5
a 10 por campo o representan un 64% o ms, su valor predictivo positivo ser 45% de
posibilidad de recuperar bacterias en el coprocultivo; asociados a moco indican inflamacin
intestinal. Los PMN predominan en shigelosis, salmonelosis, Escherichia coli y en
enfermedad inflamatoria intestinal. Los mononucleares o macrfagos se encuentran en
mayor proporcin en fiebre tifoidea.
Coprocultivo:
En sndrome disentrico o diarrea acuosa secretora es necesario un coprocultivo para la
determinacin de enteropatgenos bacterianos que invaden la mucosa intestinal y pueden
llevar a diarrea con sangre. Es una indicacin formal en algunos grupos que, por edad,
patologa o inmunocompromiso, se consideran de alto riesgo, tales como, recin nacidos y
16

lactantes menores de 3 meses, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, otras

inmunodeficiencias primarias o secundarias, esplenectomizados y desnutridos, entre otros.

DESHIDRATACIN
El grado de deshidratacin es el porcentaje de prdida ponderal que representa el dficit de
lquidos existente.
8. TIPOS DE DESHIDRATACIN
El mantenimiento del volumen y la osmolaridad del compartimento extracelular dependen
de la concentracin de sodio, en lactantes el Na total es de 81 mEq/kg. Su concentracin en
plasma es de 135 mEq/L., la deshidratacin ser isotnica o isonatremica, si disminuye el
Na ser hipotnica y si aumenta el Na ser hipernatremica.

9. GRADOS DE DESHIDRATACIN
Las prdidas gastrointestinales afectan al agua extracelular, los signos fsicos de
deshidratacin se manifiestan con prdidas de 60ml de agua por kilo, las prdidas
superiores a 150ml ocasionan colapso circulatorio irreversible.

17

Prd
dida aproxiimada de agua por killo de peso:

Desh
hidrataci
n de prim
mer
grado (leve)
Desh
hidratacin de segu
undo
g
grado
(moderado)
Desshidrataciin de terrcer
grado (severo)

60 ml
80 ml
100 ml

Dism
minucin dee peso corp
poral por prdida de agua:
a

Desh
hidratacin de prim
mer
grado (leve)
Deshiidratacin
n de segu
undo
g
grado
(mooderado)
Desh
hidratacin de terccer
grado (ssevero)

1-5%
6-10%
>10%

18

Turgencia de la piel, signo para evaluar el grado de deshidratacin:

Deshidratacin de primer
grado (leve)
Deshidratacin de segundo
grado (moderado)
Deshidratacin de tercer
grado (severo)

Pliegue en el abdomen
Pliegue en abdomen, muslos
y trax
Pliegue en abdomen, muslos
y trax, cara

10. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE DESHIDRATACIN

Nios menores de 1 ao particularmente los menores de 6 meses.

Lactantes con bajo peso al nacimiento.
Nios con mayor de 5 deposiciones en las ltimas 24 horas.
Nios con mayor de 2 vmitos en las ltimas 24 horas.
Nios en la que no han tolerado los lquidos suplementarios.

19

11. PLANES DE HIDRATACIN

Plan A: TRATAMIENTO EN EL HOGAR
DESHIDRATACIN Y LA DESNUTRICIN

PARA

PREVENIR

LA

Nios con diarrea sin signos de deshidratacin necesitan lquidos y sales superior a lo
normal para reemplazar las prdidas de agua y electrolitos.
LIQUIDOS ADECUADOS
Podrn darse la mayora de los lquidos que normalmente toma un nio. Resulta practico
dividir estos lquidos en dos grupos:
1. Lquidos que normalmente contienen sal, como:

Solucion de suero oral;

Bebidas saladas (agua de arroz salada o yogur al que se le ha aadido sal)
Sopas de verduras y de hortalizas o de pollo con sal.

2. Lquidos que no contienen sal, como por ejemplo:

Agua simple
Sopa o caldo sin sal
Te ligero no endulzado
Agua de coco
Bebidas a base de yogurt sin sal
Jugos de fruta fresca no endulzados

LIQUIDOS INADECUADOS
Algunos lquidos son potencialmente peligrosos y deben evitarse durante la diarrea.
Concretamente las bebidas endulzadas con azcar las cuales pueden causar diarrea
osmtica e hipernatremia como:

Bebidas gaseosas
Jugo de fruta comerciales
Te endulzado
Caf
T
Infusiones medicinales

20

Plan B: TRATAMIENTO DE REHIDRATACIN ORAL PARA NIOS CON

ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIN
Los nios con algn grado de deshidratacin o con deshidratacin grave deben pesarse sin
ropa para facilitar el clculo de sus necesidades hdricas.
EVALUACIN
Sin
signos
deshidratacin
Algn
grado
deshidratacin
Deshidratacin grave

DFICIT
% PESO
de < 5%
de 5 10%
>10%

HIDRICO DFICIT
ml/Kg
< 50 ml/kg

HIDRICO

50 100 ml/kg
>100 ml/kg

COMO ADMINISTRAR SRO:

A los lactantes y nios pequeos se les dar con una cuchara o una taza. Evitar el uso de
biberones. Para los recin nacidos se usara un cuentagotas o una jeringuilla sin aguja para
poner pequeas cantidades directamente en la boca. A los nios menores de 2 aos se les
debe dar una cucharita cada 1 o 2 minutos; los nios mayores tomaran sorbos frecuentes
directamente de una taza.
CUANTO LQUIDO SE ADMINISTRARA:
La regla general es dar tanto lquido como el nio o el adulto quiera tomar hasta que
desaparezca la diarrea. A modo de orientacin, despus de cada deposicin suelta dar:

Nios menores de 2 aos: 50 a 100 ml de lquido

Nios de 2 a 10 aos: de 100 a 200 ml
Nios mayores de 10 aos tanto lquido como quiera tomar.

CONTRAINDICACIONES SRO:

Distensin abdominal con ileo paralitico, causado por medicamentos opiceos e

hipopotasemia
Malabsorcin de glucosa, al administrar la solucin de SRO no hay mejora del
estado de deshidratacin, debe administrarse la rehidratacin por via IV hasta que
ceda la diarrea; evitar el uso de SNG

SOLUCIONES DE REHIDRATACION ORAL

El SRO est indicada para prevenir la deshidratacin, rehidratar y mantener el estado de
hidratacin, independientemente de la edad del paciente, del agente etiolgico y de los
valores iniciales de Na.
21

22

COMPOSICION SRO ESTANDAR

OMS
111
Glucosa
90
Sodio
20
Potasio
80
Cloro
10
Citrato
311
Osmolaridad

SRO OSMOLARIDAD
REDUCIDA
75
75
20
65
10
245

SUERO ORAL RESOMAL (osmolaridad reducida)

En nios deshidratados por diarrea y con desnutricin severa tambin se demostr ventaja
de las SRO hipoosmolares donde se observo disminucin del gasto fecal, disminucin del
tiempo de diarrea y la necesidad de otros fluidos.
Las SRO de osmolaridad reducida tiene una formulacin especial; las hidratacin se realizo
utilizando 70 a 100 ml/kg para 12 horas, distribuidos:

Primeras 2h 5ml/Kg cada 30 min VO o SNG

Luego 5-10ml/kg/hora.

Plan C: TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON DESHIDRATACIN

GRAVE
A los nios que pueden beber, aunque sea con dificultad, se les debe administrar la SRO
por va oral hasta que se instale el aparato de venoclisis. Por otro lado todos los nios deben
deben empezar a tomar la solucin SRO desde el momento que pueden beber, que ser
despus de 3 o 4 horas para los lactantes y de 1 a 2 horas para pacientes mayores.

12. NECESIDADES BASALES DE AGUA Y ELECTROLITOS

Agua:
Las necesidades hdricas se relacionan directamente con la tasa metablica basal. La tasa
metablica basal no se relaciona directamente con el peso y as, en relacin con el peso
corporal, la tasa metablica es mayor en el periodo neonatal y ms baja en la edad adulta.
Como la tasa metablica basal disminuye a medida que aumenta la edad, el metabolismo
basal de los adultos y adolescentes genera menos calor y solutos que los nios y menos aun
que los lactantes por lo que los adultos y adolescentes requieren, comparativamente, menos
23

lquid
dos y electrrolitos que los nios y adolescen
ntes. La can
ntidad de lqquidos y eleectrolitos
dism
minuye por unidad de peso corp
poral pero permanece
p
constante por kilocalloras de
metaabolismo baasal.
Por cada
c
100 K
Kcal consum
midad se necesitan
n
ap
proximadam
mente 100 m
ml de lquiidos para
repon
ner las perddidas basalees por via reenal, digestiiva y perdid
das insensib
bles, por lo que,
q para
efecttos de clcu
ulos se pued
de utilizar in
ndistintamen
nte las kiloccaloras o lo
os mililitros..
Un mtodo
m
til ppara el clcculo de las necesidades
n
hdricas ess la frmula de Hollydaay-Segar;
(Reg
gla de los 100), que rige en nios paasada la etappa neonatal..

1 FRMU
13.
ULA DE HOLLYDAY
Y SEGAR
R

Caso
os prcticoss
y Un nio de 8 kg de
d peso requ
uerir 100 m
ml por cad
da uno de suus 8 kg y por
p tanto
da. De esta manera:
m
necesitarra 800 ml/d

24

Un nio de 16 kg requerir
r
10
000 ml porr sus primerros 10 kg dde peso y 50 ml por
o de sus reestantes 6 kg,
k es decirr 300 ml, dando
d
una suma total de 1300
cada uno
ml/da, as:
a

Un nioo de 35 Kg
g requerir 1000 ml por
p sus prim
meros 10 kkg, 500 mll por sus
siguientees 10 kg y 20
2 ml por caada uno de sus
s 15 kg reestantes, es decir 300 ml,
m lo que
da un tottal de 1800 ml/da:

25

1 ESQUEMA DE PIIZARRO
14.
En nios que
E
q
no puedan toleraar la va oral y quee tengan ccualquier grado
g
de
d
deshidrataci
emplearse
ema,
brinda
ando
hidra
atacin
con
n puede
este esque
Lactato
R
Ringer,
al cuual se aadee K en cuan
nto e nio haaya orinado.

1 ESQUEMA DE CH
15.
HIRIBOGA
A
En el hospittal Baca Orttiz, para ni
E
os con desshidratacin
n y que no ttoleran la va oral se
e
emplea
este esquema: hidratacin
h
en base a uuna solucin
n dextrosadda con 45 mEq/l
m
de
sodio y 20 mEq/l
m
de pottasio.

26

16. TRATAMIENTOS COADYUVANTES

ZINC:
La OMS recomienda suplementar con Zinc: 10mg en menores de 6 meses y 20mg
en mayores de 6 meses, durante el episodio y por 10 a 14 das ms. El uso del zinc
como tratamiento para la diarrea aguda se basa en que se le ha identificado como
parte fundamental de las metaloenzimas y membrana celular; desempea un papel
importante en el crecimiento celular y en la funcin del sistema inmunolgico
tambin participa en la estructura o funcin intestinal y recuperacin del epitelio.

PROBITICOS Y PREBITICOS
Probiticos:

Microorganismos vivos que confieren un beneficio a la salud del husped cuando se los
administra en cantidades adecuadas.
Son microbios vivos que pueden agregarse a la frmula de muchos diferentes tipos de
productos, incluyendo alimentos, medicamentos y suplementos dietticos. Las especies de
Lactobacillus y Bifidobacterias son las usadas ms frecuentemente como probiticos, pero
la levadura Saccharomyces cerevisiae y algunas especies de E. coli y Bacillus tambin son
utilizadas como probiticos. Los Probiticos mas conocidos son:
-

Lactobacillus
Bifidobacterias
Levadura Saccharomyces cerevisiae
Algunas especies de E. coli y Bacillus

27

 Prebiticos
Ingredientes fermentados selectivamente que dan lugar a cambios especficos en la
composicin y/o actividad de la flora gastrointestinal, confiriendo as beneficios a la salud
del husped.
Son sustancias de la dieta (fundamentalmente consistentes en polisacridos no almidn y
oligosacridos no digeribles por enzimas humanas) que nutren grupos seleccionados de
microorganismos que habitan en el intestino.
Favorecen el crecimiento de bacterias beneficiosas por sobre las nocivas.
A diferencia de los probiticos, la mayora de los prebiticos son utilizados como
ingredientes de alimentosen galletitas, cereales, chocolates, productos de untar, y
productos lcteos. Los prebiticos ms conocidos son:
-

Oligofructosa
Inulina
Galacto-oligosacridos
Lactulosa
Oligosacridos de la leche de pecho

Simbiticos
Productos que contienen tanto probiticos como prebiticos. Por ejemplo: la leche
materna.
28

Mecanismos de accin
Los probiticos afectan a las bacterias intestinales aumentando el nmero de bacterias
anaerobias beneficiosas y disminuyendo la poblacin de microorganismos potencialmente
patgenos. Los probiticos afectan al ecosistema intestinal estimulando los mecanismos
inmunitarios de la mucosa y estimulando los mecanismos no inmunitarios a travs de
antagonismo y competencia con patgenos potenciale. Se piensa que estos fenmenos
median la mayora de los efectos beneficiosos, incluyendo la reduccin de la incidencia y
severidad de la diarrea, uno de los usos ms ampliamente reconocidos de los probiticos.

17. VAS DE ADMINISTRACIN DE LQUIDOS

Establecer un acceso vascular es vital para la administracin de lquidos al paciente con
compromiso circulatorio. El lugar predilecto es el aquel que permita el acceso vascular ms
sencillo. El cateterismo venoso perifrico es el mtodo de acceso vascular de eleccin en
pacientes con deshidratacin. Se recomiendan catteres del mayor calibre posible para
permitir la administracin rpida de un gran volumen de lquidos. Las venas perifricas ms
adecuadas, por su mayor tamao y localizacin anatmica, son la vena cubital mediana del
codo y la safena interna en el tobillo. Sin embargo, en los infantes con deshidratacin
grave, puede ser tcnicamente difcil y consumir mucho tiempo.
En caso de no lograr un acceso venoso perifrico rpido, se considera que la va intrasea
es la mejor alternativa para obtener un acceso vascular, debido a la facilidad, rapidez y
seguridad de la tcnica. En trminos generales, es posible establecer una va intrasea con
xito, en un tiempo de 30 a 60 segundos, en un 98% de los casos. La utilizacin de la
tcnica de infusin intrasea se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos
largos est ocupada por una rica red de capilares sinusoides que drenan a un gran seno
venoso central, el cual no se colapsa ni siquiera en situacin de shock y permite pasar los
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frmacos y lquidos a la circulacin general con una rapidez similar a la administracin

venosa, tanto en recin nacidos como en adultos. El sitio anatmico recomendado para la
infusin intrasea en recin nacidos, lactantes y menores de 6 aos es el segmento proximal
de la tibia (1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial en la superficie antero interna),
mientras que en mayores de 6 aos y adolescentes es el segmento distal de la tibia (1 a 2 cm
por encima del malolo interno)
Sitios anatmicos para acceso antiseo en nios menores de 6 aos

Sitios anatmicos para acceso antiseo en nios mayores de 6 aos

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Los dispositivos utilizados son: agujas intraseas especiales con estilete, bisel corto y
multiperforadas. En caso de no disponerse de las agujas especiales se recomienda utilizar
agujas para puncin de mdula sea y como ltima alternativa, agujas hipodrmicas o
agujas epicraneales.
Otra alternativa para el acceso vascular es el cateterismo venoso central, el cual brinda una
va segura y estable, que adems permite controlar la presin venosa central; sin embargo,
no tiene ninguna ventaja inicial sobre el acceso perifrico para la reposicin de lquidos en
el paciente en shock hipovolmico. En caso de ser necesario, se prefiere la vena femoral,
por mayor facilidad y seguridad tcnica; en su defecto, se utiliza la vena yugular interna y,
en infantes mayores, la vena subclavia. En recin nacidos, puede utilizarse la vena
umbilical.
Hoy en da, la flebotoma es considerada como la ltima opcin para lograr el acceso
vascular. Est indicada slo en casos de falla de todos los otros mtodos (venoso
perifrico, va intrasea, venoso central). Requiere de un tiempo (promedio de 15-25
minutos) inaceptablemente prolongado para su obtencin en el tratamiento, con restitucin
de lquidos en un paciente con insuficiencia circulatoria y amerita de personal entrenado en
la tcnica.
18. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Las enfermedades que deben tratarse con antimicrobianos se enumeran a continuacin:
Casos de diarrea sanguinolenta (disentera). Se deben tratar todos con un antibitico
eficaz frente a las cepas de Shigella de la regin. A los nios con disentera no se les
debe administrar tratamiento contra la amebiasis.
Deben tratarse durante tres das con ciprofloxacino, o durante cinco das con otro
antibitico oral eficaz frente a la mayor parte de las cepas de Shigella de la regin.
Esta recomendacin se debe a que la shigelosis es la causa de la mayora de los
episodios de diarrea sanguinolenta infantil, y es la causa de prcticamente todos los
casos graves. Es muy importante realizar el antibiograma para las cepas de Shigella
de la regin, ya que la resistencia a los antibiticos es frecuente y el tipo de
resistencia es impredecible.
La amebiasis raramente cursa con diarrea sanguinolenta en los nios pequeos;
generalmente produce menos de 3% de los episodios diarreicos. Por esta razn, no
se debe administrar sistemticamente un tratamiento para la amibiasis a los nios
pequeos con diarrea sanguinolenta. Slo se debe plantear dicho tratamiento cuando
en el examen microscpico de las heces frescas realizado en un laboratorio fiable se
observen trofozotos de E. histolytica que contienen eritrocitos fagocitados o
cuando, despus de administrar dos antimicrobianos diferentes habitualmente

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eficaces frente a las cepas de Shigella de la regin, no se haya producido mejora

clnica.
Tratamiento ambulatorio de la diarrea sanguinolenta en nios menores de 5 aos

Todos los presuntos casos de clera con deshidratacin grave deben tratarse con
antibiticos orales cuya eficacia frente a las cepas de Vibrio cholerae de la regin
est comprobada. Se reducir as el volumen de las heces evacuadas, cesar la
diarrea en un plazo de 48 horas y se acortar el perodo de excrecin fecal de V.
cholerae. La primera dosis debe administrarse tan pronto como desaparezcan los
vmitos, lo que suele ocurrir cuatro o seis horas despus de empezar el tratamiento
de rehidratacin.
Infecciones sintomticas, comprobadas en el laboratorio, por Giardia duodenalis.
Estas infecciones son muy frecuentes y generalmente son asintomticas. El
tratamiento de la giardiasis debe administrarse slo cuando el nio padece diarrea
persistente y se observan quistes o trofozotos de G. duodenalis en las heces o el
lquido del intestino delgado. Los nios con diarrea aguda no deben recibir
tratamiento contra la giardiasis.
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 Cuando la diarrea se acompaa de otra infeccin aguda (por ejemplo, neumona o

infeccin de las vas urinarias), esa infeccin tambin debe tratarse con un
antimicrobiano especfico.
19. ANTIMICROBIANOS USADOS PARA TRATAR CAUSAS ESPECIFICAS
DE LA DIARREA

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20. BIBLIOGRAFIA
1. Chiriboga E, Luisa T. Pediatra clnica en la prctica mdica, 1997.
2. Estrella R. Universidad Central del Ecuador. Lquidos, electrolitos y equilibrio
acido base en pediatra.
3. Lozano L, Granados C, Paipilla S, Galindo M. Guas de Pediatra practica basadas
en la evidencia. Gastroenterologa.
4. rgano oficial de la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra. Volumen 72,
Suplemento 4, Septiembre 2009. Segundo Consenso sobre enfermedad diarreica
aguda en pediatra.
5. Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea. 2008 Guas
Mundiales de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa. Probiticos y
prebiticos. Octubre de 2011
6. Bernal C. Manual de pediatra ambulatoria. Gastroenterologa. Diarrea aguda

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