Facultad de Bioqumica, Qumica y Farmacia

Universidad Nacional de Tucumn

GUA DE TRABAJOS PRCTICOS

N 4

Estudio de la mdula sea normal y

patolgica

EXAMEN DE MDULA SEA

El estudio de mdula sea (MO) es indispensable en el diagnstico de
enfermedades de la sangre. La muestra de MO puede obtenerse por aspiracin
con aguja, biopsia percutnea con trpano o biopsia quirrgica. La puncinaspiracin es simple, segura y relativamente indolora.
GENERALIDADES:
La MO es un rgano hematopoytico primario, cuya funcin principal es la
hemotopoyesis (produccin de eritrocitos, leucocitos y plaquetas). Forma parte
de los rganos linfoides primarios (junto al timo) por ser lugar de linfopoyesis,
en ella se generan los linfocitos B inmunocompetentes, por lo que participa de
la sntesis de anticuerpos y de reacciones de inmunidad celular. Todas las
clulas precursoras del sistema inmune se encuentran en la MO. Tambin
participa de la remocin de clulas anormales.
En el nio la hemopoyesis tiene lugar en la cavidad medular de casi todos los
huesos, entre los 5 y 7 aos, gran parte de ella es reemplazada por adipocitos,
quedando en el adulto normal restringida a los huesos del esqueleto axial,
crneo y extremo proximal de los huesos largos. La mdula grasa es
amarillenta y est formada casi enteramente por adipocitos, la mdula
hematopoytica es roja, con gotitas de grasa y tejido conectivo. La MO rellena
los espacios entre las trabculas de hueso en la cavidad medular.
Estructuralmente la MO est organizada en 2 compartimientos:
Extravascular: donde se producen y maduran las clulas de la sangre y se
encuentran las clulas del estroma.
Intravascular: formada por los sinusoides, por donde pasan las clulas ya
diferenciadas y maduras para alcanzar la circulacin general.
La interfase contiene las clulas endoteliales que recubren las paredes de los
sinusoides.
CLULAS PRESENTES NORMALMENTE EN EL ESTROMA DE LA MO:
Clulas endoteliales
Clulas reticulares o adventicias
Clulas mesenquimales: secretoras de proteoglicanos, fibronectina, laminina,
trombospondina.
Adipocitos
Cellas barrier
Macrfagos y linfocitos (importantes por la produccin de factores de
crecimiento)
Clulas dendrticas (presentadoras de antgenos)
Fibroblastos
Fibras de colgeno, de reticulina y protenas adhesivas que le conceden cierta
rigidez o forman una malla de soporte de la MO.
Clulas progenitoras hematopoyticas (con mltiples receptores de adhesin)
ubicadas en reas o nidos segn las series y el microambiente medular.
Clulas seas: osteoblastos (participa de la formacin de hueso) y
osteoclastos (resorcin de hueso).

Mastocitos o basfilos tisulares

PROCEDIMIENTOS PARA LA EXPLORACIN DE MO
A- PUNCIN ASPIRACIN
La puncin medular tiene como finalidad estudiar la citomorfologa y evaluar los
patrones madurativos de las distintas series. En este sentido proporciona
extendidos de calidad superior al obtenido del cilindro de biopsia.
B- BIOPSIA SEA
Constituye un procedimiento complementario y en algunos casos decisivo para
el diagnstico hematolgico.
La biopsia en cilindro aborda la profundidad del hueso, es til para cuantificar la
celularidad y la relacin anatmica entre las clulas, la grasa y el estroma de
tejido conectivo. Es importante en la evaluacin de enfermedades que
producen lesiones focales de MO como linfomas, mieloma, tumores
metastticos y granulomas. Informa sobre la extensin de los linfomas y su
patrn invasivo, permitiendo su estadificacin.
Cuando se obtiene una puncin seca es obligatoria la biopsia sea para
diferenciar una aplasia medular (hipocelularidad verdadera), de un proceso de
fibrosis (asociada a leucemia megacarioctica), o de una mdula sea
empaquetada con exceso de clulas que impiden la salida del grumo celular
(leucemia).
INDICACIONES DE PUNCIN-ASPIRACIN/BIOPSIA DE MO
Ante cualquier trastorno de origen desconocido que altere el nmero y/o la
proporcin normal de las clulas sanguneas (linfocitosis crnica, anemia
aplsica, pancitopenia).
Siempre que se observen clulas o precursores inmaduros en sangre
perifrica (leucemias agudas y crnicas).
Para evaluar el estado de depsito de hierro (sndromes mielodisplsicos)
Para diagnstico de enfermedades metablicas que afectan a los
macrfagos (Enfermedad de Gaucher, de Nieman Pick)
Para conocer la respuesta medular al tratamiento con citostticos durante la
fase de recuperacin en leucemias y linfomas.

PUNCIN ASPIRACIN
Sistemtica del estudio de mdula sea
A- OBTENCION DE LA MUESTRA
1) Eleccin del sitio de puncin:
Nios menores de 2 aos: extremo anteromedial o superior de la tibia
Nios mayores de 2 aos: cresta ilaca posterior
Adultos: la cresta ilaca posterior es de eleccin, pero pueden utilizarse el
esternn y la cresta ilaca anterior. El esternn no debe emplearse para
biopsia.
2) Desinfeccin con alcohol 70

3) Anestesia de la piel, tejido subcutneo y del periostio.

4) Puncin perpendicular del hueso (Figura N1) y posterior aspiracin de
material medular que se deposita en varios portaobjetos limpios.
FIGURA N1: Puncin aspiracin de MO en esternn y cresta ilaca

5) Examinar caractersticas del grumo:

Normal
Escaso o inexistente: se trata de una puncin blanca o puncin seca
que se observa en casos como MO hipoplsica o hiperplsica
(empaquetada por material aprisionado)
Abundante
Graso. En aplasia medular, constituido por un gran porcentaje de clulas
grasas.
6) Realizar extendidos (de 3-5 cm de largo) del grumo con la ayuda de otro
portaobjetos, procurando no aplastarlo.
7) Realizar coloraciones comunes (May Grnwald-Giemsa) y reservar
extendidos para reacciones de citoqumica. La aparicin de grasa en forma de
huecos irregulares en la extensin garantiza que se obtuvo buen material, sin
sangre perifrica. Durante la fijacin los solventes extraen los lpidos.
8) El mdico debe informar la resistencia del hueso al momento de la puncin:
Normal
Aumentada: mielofibrosis, osteoesclerosis
Disminuda: mieloma, osteomalasia
B) EXAMEN CITOLGICO: se examinan los frotis coloreados en dos fases,
segn la siguiente sistemtica:
1 FASE: EXAMEN DEL FROTIS A BAJO AUMENTO (10x)
Apreciacin del grado de celularidad global:
Se eligen los mejores extendidos que contengan grumos medulares. La
celularidad se aprecia a nivel del grumo aplastado, donde observamos reas
ricas en elementos nucleados inmaduros. Esta apreciacin aunque es muy til
a veces tiene un valor limitado, ya que existen situaciones patolgicas en las
que sta no se corresponde con la que existe realmente. En casos de aplasia
medular, en que puede observarse celularidad normal en presencia de una MO
aplasiada y en ciertas leucemias agudas, donde la gran celularidad proliferante
impide obtener un nmero suficiente de clulas (MO empaquetada); o en la
mielofibrosis, en la que la celularidad est presente pero ahogada por fibras de

reticulina y colgeno. En todos estos casos, la celularidad real de la MO se

aprecia mediante la prctica de una biopsia sea.
La celularidad se indica como Normal, Aumentada o Disminuida.
Valores de referencia:
Cresta ilaca en adultos:
30-80% del grumo est ocupado por clulas hematopoyticas.
< 25%: MO hipocelular
>80%: MO hipercelular
Cresta ilaca en nios <10 aos: 59-95% (media: 79%)
Cresta ilaca en adultos >70 aos: 11-47% (media: 30%)
Se observa la cantidad de clulas grasas.
Se observa la cantidad de megacariocitos.
Se observa la presencia de clulas extraas o metastsicas.
2 FASE: EXAMEN A GRAN AUMENTO (100x, inmersin)
a) Observar patrones madurativos y caracteres morfolgicos de cada
serie.
A medida que se produce la diferenciacin y maduracin celular existen
cambios morfolgicos caractersticos a cada lnea celular, pero hay patrones
madurativos comunes a todas ellas (salvo algunas excepciones en la
megacariocitopoyesis) y que deben ser evaluados, como:
Reduccin del tamao celular (por ejemplo: el megacarioblasto de 30 m
da lugar a la clula ms pequea de la sangre, la plaqueta de 2 m).
Reduccin de la relacin ncleo-citoplasma (por ejemplo: el
proeritroblasto, de tener su citoplasma ocupado casi totalmente por el ncleo
de lugar a una clula anucleada, el eritrocito).
Morfologa nuclear, los ncleos de tener contornos regulares pasan a ser
irregulares, algunos presentan escotaduras y otros se segmentan en lbulos
(por ejemplo: neutrfilos, eosinfilos).
Condensacin cromatnica: la condensacin de la cromatina nuclear
presenta un incremento progresivo a medida que avanza la maduracin
celular. Los nuclelos que se destacaban en el elemento inmaduro se
pierden.
Citoplasma: prdida progresiva de la basofilia (disminucin de ARN
ribosomal), la cual en la eritropoyesis va acompaada de un incremento
progresivo de la acidofilia (aumento de hemoglobina); y por la aparicin de
grnulos (primarios y luego especficos) en la granulocitopoyesis.
Segn estos parmetros evaluamos cualitativamente las distintas series:
- Serie eritroide/Eritropoyesis:
Normal
Hiperplasia eritropoytica
Megaloblstica con asincronismo en la maduracin ncleo/citoplasma
Signos de diseritropoyesis
Aumento del nmero de mitosis (Valor de Referencia: 1/1000 clulas)
- Serie mieloide/Granulopoyesis:
Normal

Aumento de clulas inmaduras, desviacin a la izquierda, presencia o no de

hiatus leucmico
Alteraciones citoplasmticas: presencia, ausencia o persistencia de
granulaciones
Alteraciones del ncleo: hipo o hipersegmentacin
- Serie megacarioctica - Trombopoyesis
Normal
Tener en cuenta: el tamao, la morfologa, madurez del citoplasma, poliploida
nuclear de los megacariocitos, hipo o hipersegmentacin nuclear.
b) Recuento diferencial de medula sea (mielograma)
El anlisis cuantitativo o recuento diferencial se realiza igual que el de sangre
perifrica, pero se realiza un recuento diferencial sobre 500 clulas y se calcula
el porcentaje de cada tipo de clula (Tabla N1).
Recordar que al hacer el informe, no solo debe consignarse el nmero de
clulas sino la existencia de alteraciones morfolgicas y/o alteraciones de los
patrones de maduracin observados en cada serie.
TABLA N1: Valor normal del medulograma segn diversos autores

Tipo celular
Blastos
Promielocitos
Mielocitos
Metamielocitos
Cayados
Polimorfonucleares
Linfocitos
Monocitos
C.plasmticas
Proeritroblastos
Eritroblasto
basfilo
Eritroblasto
policromatfilo
Eritroblasto
ortocromtico
Megacariocitos
Relacin
Mielo/Eritroide

Recin
nacido
%
0-3
1-2
1-7
16-25
22-36
20-73
10-20
1-2
0-0.02
0.02-0.06

1 mes
%

18 meses
%

1 a 20 aos
%

Adultos*
%

0-3
1-2
1-4
7-15
10-18
25-68
38-54
1-2
0.02-0.08
0.1-0.2

0-3
1-2
1-4
8-17
9-22
35-69
35-52
1-3
0.06-0.08
0.08-0.1

0-3
0-3
8-25
14-34
5-14
40-70
5-36
0-4
0-1
0-1.5

0-3
1-5
3-15
13-22
15-33
45-77
8-22
0-5
0-4
0-4

0.2-0.5

0.3-0.7

0.2-0.8

0-5

0-4

5-19

3-11

4-11

5-34

4-8

0,09-0,1

0,5-2

0,4-0,9

0-8

1-5

0,06-0,1

0,05-0,1

0,06-0,08

0-2**

0-2**

4,4:1

4,4:1

4,8:1

2,9:1

3:1

*Promedio de tres autores

** Campos de 10X

c) Estimar la relacin mielo-eritroide

Al iniciar el examen se destaca el predominio de los precursores mieloides
sobre los eritroides. Las clulas que se ven con mayor frecuencia son los
mielocitos y metamielocitos neutrfilos, eritroblastos y algunos promielocitos.

Los rangos varan segn los autores, pero se considera normal una relacin
2,5-3/1 (Tabla N2). En la serie mieloide se cuentan los leucocitos en todos sus
estadios madurativos.
TABLA N2: Relacin aproximada de las distintas series celulares que se
encuentran normalmente en MO (No se consideran los megacariocitos)
Serie
Granuloctica
(neutrfila, eosinfila
y basfila)
Eritroide
Linfoide y
Monoctica

Clulas

Proporcin

Promielocitos, mielocitos, metamielocitos,

cayados, segmentados

60-65%

Proeritroblastos, Eritroblastos: basfilos,

policromatfilos, ortocromticos
Linfocitos y clulas plasmticas
Monocitos y Macrfagos

20-25 %
12-15 %

Finalmente, todo lo observado en cada serie se relaciona con los resultados

obtenidos en sangre perifrica y la historia clnica del paciente.
ALTERACIONES PATOLGICAS MS FRECUENTES DEL MIELOGRAMA
1. Aumento de la celularidad a expensas de la serie eritropoytica
Por prdida perifrica: hemlisis, hemorragias.
Incapacidad de los eritroblastos en madurar: anemia megaloblstica,
anemia diseritropoytica.
Eritroleucemia
2. Aumento de la celularidad a expensas de la serie granulopoytica
Procesos infecciosos (septicemia), hepatopatas crnicas y metstasis
carcinomatosas.
Leucemia Mieloide Crnica
Curso evolutivo de otros sndromes mieloproliferativos crnicos: fase
hipercelular de mielofibrosis idioptica, policitemia vera y trombocitemia
esencial.
3. Aumento del nmero de linfocitos
Mdula hipocelular: probable aplasia medular, confirmar con biopsia sea.
Mdula hipercelular: probable leucemia linftica crnica o infiltracin de un
linfoma.
4. Aumento del nmero de clulas plasmticas
Plasmocitosis reactiva
Mieloma
5. Infiltracin medular por blastos leucmicos
Leucemias agudas
6. Presencia de macrfagos abundantes o con aspectos caractersticos
Aumento de macrfagos en sndromes inflamatorios, en anemia
hemoltica autoinmune, en metstasis neoplsicas.
Presencia de macrfagos con parsitos: Leishmania o filarias
Aumento de macrfagos en enfermedades acumulativas: Enfermedad De
Gaucher, de Nieman-Pick (Figura N2)y sndrome del Histiocito Azul.

FIGURA N2: Clula de Gaucher y de Nieman Pick en MO

Gaucher

Nieman Pick

7. Presencia de metstasis
Acmulo de clulas carcinomatosas.
8. Aumento de megacariocitos
Prpura Trombocitopnica Idioptica

BIBLIOGRAFA
Hematologa-Williams. Beutler E., Litchman M., Coller B.. Edicin en espaol
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Mazzei, VIII. Hematologa. Oncologa JC Snchez Avalos, R. D. Chacn. Ed.
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Hematologa. Fundamentos y Aplicaciones Clnicas. B.F. Rodak. Editorial
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Dacie and Lewis Practical Haematology. 11th edition. 2011.