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PATOLOGA GENERAL DE

CADERA
Vicente Salinas A.
Alfonso Sprohnle S.
Jorge Vilches A.

Dr. Cartajena
Ciruga Infantil
Internado Pediatra

ENFERMEDAD DE PERTHES

DEFINICIN

Osteonecrosis idioptica juvenil o necrosis avascular de la


epfisis proximal del fmur.
Manifestacin clnico-radiolgica de una necrosis isqumica
que afecta a la epfisis proximal del fmur
esquelticamente inmaduro

Etiologa idioptica y carcter autolimitado

EPIDEMIOLOGA

Aparicin entre 3 a 12 aos


Peak: 5 - 7 aos
Relacin Hombre : Mujer = 4:1
Bilateral en 10-20% de los pacientes

ETIOLOGA
Desconocida
Obstruccin de la arteria circunfleja
interna: causal de necrosis asptica de
cabeza y cuello femoral
Factores mecnicos: Aumento presin
intraarticular (sinovitis transitoria)
Desorden de la coagulacin (dficit
protena C y S)
10% de los casos son familiares

FISIOPATOLOGA

Evento isqumico
Necrosis.
Fractura subcondral

Fragmentacin

Revascularizacin
Reosificacin
Reparacin

Remodelacin

CLNICA
Vara dependiendo la fase de la enfermedad
Dolor en cadera y/o cojera
Comienzo insidioso (puede ser agudo)
Dolor referido a rodilla, muslo, region inguinal.
Intermitente
Agravado por el ejercicio
Cede frente al reposo

Claudicacin en la marcha
Contracturas de la musculatura

EXAMEN FSICO

Talla baja
Limitacin de la rotacin interna y abduccin de cadera
afectada
Alteraciones de la marcha
Por posicin antilgica o por diferencia de longitud de las extremidades

Signo de Trendelemburg (+)


Pueden presentar atrofia muscular

DIAGNSTICO
Requiere alta sospecha clnica
Radiografa (dos proyecciones)
Cintrigrama seo
RNM
Ecografa
TC
Importante
Descartar artritis sptica
Examen de cadera frente a dolor en rodilla

RADIOGRAFA DE PELVIS
S iempre dos proyecciones: AP y Lowenstein
P royeccin de Lowenstein aporta la mayor
informacin
C onsiderar que las alteraciones observadas en
ella son tardas (periodo negativo 15-30 dias)

Condensacin

Fragmentacin

Reparacin

Remodelacin

CLASIFICACIN DE CATTERALL
Grado

Caractersticas

Afectacin de epifisis de cabeza femoral en


region anterior.

II

Afectacion + 50% de la region anterior de


epifisis

III

Secuestrada mayor parte de epifisis con


fragmentacion y colapso extenso (Hasta de
la cabeza femoral)

IV

Afectacin completa de la cabeza femoral

CLASIFICACIN DE CATTERALL (2)

SIGNOS DE CABEZA EN RIESGO


Signo de Cage

Quistes metafisiarios

Calcificacin Lat.

Lateralizacin ext.

Horizontalizacin placa de crecimiento

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CINTIGRAMA SEO
Frente a Sospecha clnica
con Rx (-)
A lta sensibilidad en etapa
inicial de la necrosis
avascular.
D efecto de captacin de la
cabeza femoral, evidente
desde 24 horas despus de
comenzada la enfermedad.
A lteraciones preceden a las
radiogrficas

RNM
Sensibilidad
= o > a
cintigrafa sea en el
diagnstico precoz
P e r m i t e t a m b i n
evaluar el cartlago
articular y detectar
derrame intrarticular.
Puede determinar la
extensin del
compromiso de la fisis y
de la mdula ayudando
a estimar el pronstico

ECOGRAFA
P uede ser til en etapas tempranas de la
enfermedad
Valorar si existe o no sinovitis
Permite diferenciar el derrame simple que
est presente en la sinovitis transitoria, del
engrosamiento capsular y cartilaginoso de
esta enfermedad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO
Realizado el diagnostico
Derivar a especialista para manejo
La Enfermedad de Perthes no tiene prevencin ni cura.
Proceso autolimitado (24-36 meses).
Solo son prevenibles y tratables las secuelas.
Objetivos:
Prevenir deformidad
Conservar movilidad fisiolgica
Obtener al final de la remodelacin una cabeza femoral esfrica y
congruente.
Lograr que la cabeza femoral quede bien contenida en el acetbulo

TRATAMIENTO (OPCIONES)
Depende de la severidad de la enfermedad
Reposo, observacin y control radiogrfico
Contencin activa (Kinesioterapia)
Contencin pasiva (yesos y/o frulas)
Ciruga
Osteotomas femorales
Osteotomas plvicas.

EVOLUCIN
Periodo de 3 a 4 aos el hueso se reconstruye, pudiendo o
no tomar la forma inicial.
Si la cabeza del fmur vuelve a ser esfrica, el resultado
final ser bueno.
Si queda aplanada, producir un desgaste que conducir a
una artrosis de la articulacin.

Factores de mala evolucion de la enfermedad

Edad inicio >6 aos


Grado de deformidad de la cabeza femoral/incongruencia
con acetabulo
Fase de la enfermedad en que se inicio el tratamiento
Presencia de los signos de riesgo cefalico
Grupos III y IV de Catterall
Cierre precoz de la fisis

DEFORMIDADES RESIDUALES
A. Coxa magna: ensanchamiento del
cuello y cabeza femoral, congruente
B: Coxa brevis: cuello corto,
hipercrecimiento del trocanter
mayor, dismetria
C: Osteocondritis disecante: necrosis
epifisiaria, remodelacion incompleta
D: Coxa irregularis: irregularidad del
contorno de la cabeza e
incongruencia articular

EPIFISILISIS

INTRODUCCIN
D esplazamiento anterior y superior de
metfisis femoral proximal en relacin a
epfisis.
R elacin entre superficie articular de epfisis y
acetbulo no cambia.

EPIDEMIOLOGA
1/50.000.
Obesidad.
Inicio de adolescencia.
Mujeres: 11-14 aos; hombres: 13-16 aos.
Bilateral 20-40%.
Ms frecuent en hombres (1,5:1)

CLASIFICACIONES
E stable.
Capacidad de deambular, con o sin muletas.

I nestable.
Incapacidad de deambular

CLASIFICACIONES
Predeslizamiento.
Fisis con aspecto de estar ms ensanchada.

Aguda.
< 3 semanas.
Dolor, rotacin externa miembro, limitacin rotacin interna.

Crnica.
> 3 semanas.
Sntomas insidiosos.

Aguda cobre crnica.


Crnicos cuyo dolor se agrava se impide marcha y
bipedestacin.

CLNICA
Dolor insidioso muslo, cadera, rodilla.
Claudicacin.
Posicin antilgica.
Restriccin movilidad.
Acortamiento de extremidad.
Tendencia a rotacin externa.
Limitacin rotacin interna y abduccin.
Atrofia muslo.
Signo de Drehmann rotacin externa a la flexin
pasiva.

IMGENES
R adiografa AP, Lowenstein, axial.
E cotomografa.
T C.
R NM.
C intigrafa.

IMGENES
Aumento anchura fisis.
Lnea de Klein Signo de Trethovan.
Disminucin altura epifisiaria.
Blanqueamiento metafisiario.
Signo de Steel.
ngulo de Southwick .

COMPLICACIONES
N ecrosis avascular:
Inestables.
Relacionada con tratamiento.
Variados intentos de reduccin, colocacin de 3
ms tornillos o posterior a osteotomas de cuello
femoral.

C ondrolisis:
Con o sin tratamiento.
Factores asociados: penetracin involuntaria de
agujas, tto con yeso pelvipdico, osteotoma
intertrocantrica, enfermedad avanzada.

TRATAMIENTO
O bjetivos:
Eliminar dolor.
Evitar deslizamiento adicional.
Evitar complicaciones.
Recuperar anatoma y funcionalidad normal.

C iruga: epifisiodesis con tornillo canulado.

SINOVITIS TRANSITORIA
DE CADERA

DEFINICIN
Se caracteriza por dolor y limitacion del movimiento de
cadera, sin precipitante claro y resuelve gradualmente con
manejo conservador.
Frecuente
Unilateral
Etiologa no clara: postraumtico, alrgicas, infecciosas.
Infeccin de va respiratoria alta reciente

Rango de presentacin: 3-8 aos (media: 6 aos)


Relacin hombre/mujer: 2:1
Benigna, autolimitada, sin secuelas.

HISTORIA CLNICA
Coxalgia generalmente 1 semana de evolucion
(puede ser un mes)
Principal sntoma

Buena apariencia general


Fiebre baja o ausente
Descartar artritis sptica

EXAMEN FSICO
Coxalgia: leve a intensa al examen fsico, con
claudicacin de la extremidad y limitacin a la
rotacin y abduccin de la cadera.
Posicin antlgica: extremidad inferior en flexoabduccin y rotacin externa

LABORATORIO
H emograma, VHS, PCR.
S eguimiento clnico
T: < 38.5C
Leu: < 12.000 cel/ul
VHS: < 20 mm/hr
PCR: < 2 mg/dl

IMGENES
Hallazgo clnico o de laboratorio alterados: Ecografa
de cadera bilateral
Derrame articular

Sinovitis clnicamente unilateral: 25% al ultrasonido


con derrame bilateral
til para guiar artrocentesis en caso de ser
necesaria.

TRATAMIENTO
Conservador
Reposo y AINES
Volver a la actividad completa segn tolerancia

PRONSTICO
Excelente: mayora con resolucin completa
Recurrencia: 4-15%, mayora de curso benigno
1-2% podra llegar a desarrollar Perthes con necrosis
avascular de la cabeza femoral ipsilateral.

BIBLIOGRAFA
Legg-Calve-Perthes disease. Updated review 2011
Overview of hip pain in childhood, Author Peter A Nigrovic, MD
Section Editors Jan E Drutz, MD, William Phillips, MD, Robert
Sundel, MD Deputy Editor Mary M Torchia, MD; Last literature
review version 19.1: January 2011|This topic last updated:
June 7, 2010.
Rev Chil Pediatr 76 (3); 305-308, 2005
Pediatric Orthopedics In Practice, Hefti, 2007
Martnez-lvarez S, et al. Epifisiolisis de la cabeza femoral.
Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012.
Gasc J., et al. Epifisiolisis de Cadera. 1994. Rev Esp Cir
Osteoart 1994; 29: 93-110.
Desprendimiento de la epfisis de la cabeza femoral. Staheli.