APENDICE 4 B

TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS

( TAS C )
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
Derrame de aceite sintetico por volcadura de maquina en el area de empaque motitas

EVALUACION DEL POTENCIAL DE PERDIDA

Severidad del Potencial de Prdida
Probabilidad de Frecuencia
Frecuencia de Exposicin
(A) Grave-Prdida de vida, incapacidad permanente, Prdida de proceso, Costo mayor
(A)Alta-Probabilidad de recurrencia a prdida
(A)Alta-Muchas personas expuestas muchas veces diariamente
(B) Seria-Prdida de tiempo por lesiones, No incapacidad, Interrupcin del proceso, Costo significante (B)Moderada-Probabilidad de recurrencia a prdida (B)Moderada-Moderado nmero de personas expuestas varias veces diariamente
(C) Leve-Lesin menor sin prida de tiempo, Interrupcin parcial del procesom, Costo menor
(C)Baja-Probabilidad de recurrencia a prdida
(C)Baja-Pocas personas expuestas en menos de un da

Tipo de Contacto
1. Golpeado contra (corriendo hacia o tropezado con)
4. Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse)
(Vea CI: 1, 2, 4, 5, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 26)
(Vea CI: 4, 9, 13, 14, 15, 16, 19, 22, 26)
2. Golpeado por (Objeto en movimiento)
5. Atrapado por (Puntos filosos o cortantes) (Vea CI: 5, 6, 11, 13, 14, 15, 16, 18)
(Vea CI: 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 20, 26)
6. Atrapado en (agarrado, colgado) (Vea CI: 5, 6, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 18)
3. Cada a un nivel bajo (Vea CI: 3, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 7. Atrapado entre o debajo (aplastado o amputado)
4. Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse)
(Vea CI: 1, 2, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 22, 28)
(Vea CI: 4, 9, 13, 14, 15, 16, 19, 22, 26)

8. Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin, substancias custicas,

substancias txicas, biolgicas, ruido) (Vea CI: 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 16,
17, 18, 20, 21, 23, 24, 25, 27, 28)
9. Sobretensin, sobreesfuerzo, sobrecarga, ergonoma (Vea CI: 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15)
10. Falla del equipo (Vea CI: 1, 4, 6, 8, 15)
11. Derrame/escapes al ambiente
(Vea CI: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 12, 15, 18, 19, 20, 22, 25, 27, 28)

Causas Inmediatas / Directas (CI)

PRACTICAS/ACTOS SUBESTANDARES
1. Manejo de equipo sin autorizacin (Vea CB: 2, 4, 5, 7, 8, 12, 13, 15,)
2. Falta de advertencias (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15)
3. Falta de asegurar (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15)
4. Manejo a velocidad inadecuada (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15)
5. Hacer inoperable los instrumentos de seguridad (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 1
6. Uso de equipo defectuoso (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15)
7. Uso inapropiado del EPP (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 12, 13, 15)
8. Carga inadecuada (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15)
9. Almacenamiento inadecuado (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15)
10. Levantamiento inadecuado (vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15)
11. Posicin de tarea inadecuada (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15)
12. Manutencin de equipo en operacin (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15)
13. Bromas (Vea: 2, 3, 4, 5, 7, 8, 13, 15)
14. Bajo influencia de alcohol u otras drogas (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 7, 8, 13, 15)
15. Uso inapropiado del equipo (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 15)
16. No seguir procedimientos (Vea: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15)

CONDICIONES SUBESTANDARES
17. Protecciones y barreras inadecuadas (Vea CB: 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15)
18. EPP inadecuado o impropio (Vea CB: 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13)
19. Herramienta, equipo o material defectuoso o inadecuado (Vea CB: 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15)
20. Congestin o accin restringida (Vea CB: 8, 9, 13)
21. Sistema de advertencia inadecuado (Vea CB: 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15)
22. Peligro de explosin o incendio (Vea CB: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15)
23. Desorden aseo deficiente (Vea CB: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15)
24. Exposiciones al ruido (Vea CB: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)
25. Exposiciones a radiacin (Vea CB: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)
26. Exposicin a temperaturas extremas (Vea CB: 1, 2, 3, 8, 9, 11, 12)
27. Iluminacin inadecuada (Vea CB: 8, 9, 10, 11, 12, 13)
28. Ventilacin inadecuada (Vea CB: 8, 9, 10, 11, 12,13)
29. Condiciones ambientales peligrosas (Vea CB: 8, 9, 10, 11, 12, 13)

Causa Bsicas / Raz (CB)

FACTORES PERSONALES
1. Capacidad Fsica/Fisiolgica inadecuada
(Vea NS: 6, 9, 12, 15, 18)
1.1. Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuados
1.2. Movimiento corporal limitado
1.3. Capacida limitada para sostener posiciones corporales
1.4. Sensibilidad a sustancias o alergias
1.5. Sensibilidad a extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc)
1.6. Deficiencia visual
1.7. Deficiencia auditiva
1.8. Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
1.9. Incapacidad respiratoria
1.10. Otras incapacidades fsicas permanentes
1.11. Incapacidades temporales
2. Capacidad Mental/Sicolgica inadecuada
(Vea NS: 6, 9, 10, 15, 18)
2.1. Temores y fobias
2.2. Disturbios emocionales
2.3. Enfermedad mental
2.4. Nivel de inteligencia
2.5. Incapacidad para comprender
2.6. Mal juicio
2.7. Mala coordinacin
2.8. Reaccin lenta
2.9. Poca aptitud mecnica
2.10. Poca aptitud de aprendizaje
2.11. Falla de memoria
3. Tensin Fsica o Fisiolgica
(Vea NS 4, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 18, 20)
3.1. Lesin o enfermedad
3.2. Fatiga por carga o duracin de tarea
3.3. Fatiga por falta de descanso
3.4. Fatiga por sobrecarga sensitiva
3.5. Exposicin a riegos contra la salud
3.6. Exposicin a temperatura extrema

6.2. Prctica insuficiente

6.3. Ejecucin poco frecuente
6.4. Falta de preparacin/asesoramiento
6.5. Revisin inadecuada de instrucciones
7. Motivacin inadecuada
(Vea NS: 1, 2, 4, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 14, 17, 18)
7.1. Premiacin (tolerancia) del desempeo inadecuado
7.2. Castigo del desempeo inadecuado
7.3. falta de incentivos
7.4. Frustracin excesiva
7.5. Agresin inapropiada
7.6. Intento inapropiado de ganar tiempo o esfuerzo
7.7. Intento inapropiado de evitar la incomodidad
7.8. Intento inapropiado de captar la atencin
7.9. Disciplina inadecuada
7.10. Presin inapropiada de los compaeros
7.11. Ejemplo inapropiado de supervisin
7.12. Retroalimentacin deficiente del desmpeo
7.13. Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado
7.14. Incentivos de produccin inapropiado

FACTORES DE TRABAJO
8. Liderazgo y/o supervisin inadecuada
(Vea NS: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18)
8.1. Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas
8.2. Asignacin de responsabilidad poco clara o confictiva
8.3. Delegacin insuficiente o inadecuada
8.4. Dar polticas, procedimientos, prcticas o pautas de accin
inadecuadas
8.5. Dar objetivos, metas, normas contradictorias
8.6. Programacin o planificacin inadecuada de trabajar
8.7. Instrucciones/orientacin y/o preparacin deficiente
8.8. Documentos de referncia, instrucciones y publicaciones de
asesoramiento inadecuados a nuestra disposicin

10.11. Disposicin inadecuada de residuos y desperdicios

10.12. Seleccin inadecuada de contratistas
11. Mantenimiento inadecuado
(Vea NS: 1, 3, 4, 6, 9, 10, 13, 15, 19)
11.1. Prevencin inadecuada
11.1.1. Evaluacin de necesidades
11.1.2. Lubricacin y servicio
11.1.3. Ajuste/ensamblaje
11.1.4. Limpieza o pulimento
11.2. Reparacin inadecuada
11.2.1. Comunicacin de necesidades
11.2.2. Planeamiento del trabajo
11.2.3. Examinacin de unidades
11.2.4. Substitucin de partes
12. Herramientas y equipos inadecuados
(Vea NS: 1, 3, 4, 6, 7, 9, 11, 12, 14, 15, 19)
12.1. Evaluacin deficiente de necesidades y riesgos
12.2. Consideracin inadecuada de factores humanos/ergonmicos
12.3. Estndares o especificaciones inadecuados
12.4. Disponibilidad inadecuada
12.5. Ajuste/reparacin/mantenimiento deficiente
12.6. Salvamento y reclamacin inadecuada
12.7. Inadecuada remocin y reemplazo de artculos deficientes
13. Estndares de Trabajo Inadecuados
(Vea NS: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 19)
13.1. Desarrollo inadecuado de estndares para:
13.1.1. Inventario y evaluacin de exposiciones y necesidades
13.1.2. Coordinacin en el diseo del proceso
13.1.3. Involucracin del empleado
13.1.4. Estndares, procedimientos, reglas
13.2. Comunicacin inadecuada de estndares para:
13.2.1. Publicaciones
13.2.2. Distribucin
13.2.3. Traduccin a idiomas apropiados

3.7. Insuficiencia de oxgeno

8.9. Identificacin y evaluacin deficiente de exposiciones a

prdida

13.2.4. Entrenamiento

3.8. Variacin de Presin atmosfrica

8.10. Conocimiento inadecuado del trabajo de supervisin /

administracin

13.2.5. Reforzamiento con smbolos, cdigos, smbolos de color y ayudas

3.9 Movimiento restringido

3.10. Insuficiencia de azcar en la sangre
3.11. Drogas
4. Tensin Mental o Sicolgica
(Vea NS: 1, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 15, 16, 18, 20)
4.1. Sobrecarga emocional
4.2. Fatiga por carga o velocidad de tarea mental
4.3. Demandas extremadas de opinin/decisin
4.4. Rutina, monotona de trabajos no importantes
4.5. Demandas extremadas de concentracin/percepcin
4.6. Actividades "sin sentido" o "degradantes"
4.7. Direcciones y demandas confusas
4.8. Peticiones conflictivas
4.9. Preocupacin por problemas
4.10. Frustacin
4.11. Enfermedad mental
5. Falta de Conocimiento
(Vea NS: 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 18, 20)
5.1. Falta de experiencia
5.2. Orientacin deficiente
5.3. Adiestramiento inicial inadecuado
5.4. Adiestramiento actualizado deficiente
5.5. Direcciones malentendidas
6. Falta de Habilidad
(Vea NS: 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 16)
6.1. Instruccin inicial deficiente

8.11. Asignacin inadecuada del trabajador, a las exigencias de la

del trabajo
tarea
8.12. Medicin y evaluacin deficiente del desempeo
13.3. Manutencin inadecuada de estndares para
8.13. Retroalimentacin deficiente o incorrecta del desempeo
13.3.1. Seguimiento del flujo de trabajo
9. Ingeniera inadecuada
13.3.2. Actalizacin
(Vea NS: 1, 3, 4, 9, 12, 14)
13.3.3. Monitoreo inadecuado del uso de estndares/procedimientos/reglas
9.1 Evaluacin inadecuada de las exposiciones a prdida
13.4. Monitoreo inadecuado del cumplimiento
9.2. Consideracin deficiente de factores ergonmicos/humanos 14. Uso y Desgaste Excesivo
9.3. Estndares y especificaciones y/o criterios de diseo deficien
(Vea NS: 3, 4, 6, 9, 10, 13, 14, 15)
9.4. Control inadecuado de la construccin
14.1. Planificacin inadecuada de uso
9.5. Evaluacin inadecuada de condiciones operacionales
14.2. Extensin inadecuada de la vida til
9.6. Controles inadecuados
14.3. Inspeccin y/o control deficiente
9.7. Monitoreo u operacin inadecuada
14.4. Carga o proporcin de uso deficiente
9.8. Evaluacin inadecuada del cambio
14.5. Mantenimiento deficiente
10. Adquisiciones inadecuadas
14.6. Uso por personas no calificadas
(Vea NS: 1, 3, 4, 6, 9, 12, 13, 14, 15, 19)
14.7. Uso para propsitos indebidos
10.1. Especificaciones deficientes de rdenes y pedidos
15. Abuso o Mal Uso
10.2. Investigacin inadecuada del material/equipo
(Vea NS: 1, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 19)
10.3. Especificaciones inadecuadas a vendedores
15.1. Conducta inapropiadfa censurada
10. 4. Modalidad o ruta de reembarque inadecuada
15.1.1. Intencional
10.5. Inspeccin de recepcin deficiente
15.1.2. No intencional
10.6. Comunicacin inadecuada de informacin de salud y seguri
15.2. Conducta inapropiada permitida
10.7. Manejo inadecuado de materiales
15.2.1. Intencional
10.8. Almacenamiento inadecuado de materiales
15.2.2. No intencional
10.9 Transporte inadecuado de materiales
10.10. Identificacin deficiente de materiales peligrosos

Necesidades del Sistema (NS)

1. LIDERAZGO Y ADMINISTRACION
1.1. Poltica General

6. OBSERVACION DE TAREAS

P S C

13. EVALUACION DEL SISTEMA

PSC

P S C

6.1. Administracin

13.1. Valuacin de los Registros de Control de Prdidas

1.2. Coordinador de Control de Prdidas

6.2. Observacin Parcial/Selectiva de Tareas

13.2. Evaluacin Regular del Sistema

1.3 Participacin de la Gerencia Superior y Media

6.3. Observacin Completa de Tareas

13.3. Evaluacin del Cumplimiento de los Estndares

1.4. Estndares para el desempeo de Control de Prdidas

6.4. Observacin de Tareas Crticas

1.5. Participacin en actividades de control de Prdidas

6.5. Sistema de Seguimiento

13.4. Encuesta de Percepcin

1.6. Reuniones de la Gerencia

6.6. Anlisis de Informe de Tareas

13.5. Mantenimiento de Registros

7. PREPARACION PARA EMERGENCIAS

14. INGENIERIA Y ADMINISTRACION DE CAMBIO

del Sistema de Control de Prdidas

1.7. Manual de Referencia de Control de Perdidas

1.8. Auditorias Internas Realizadas
1.9. Responsabilidad Individual de Control de Prdidas

PSC

1.10. Objetivos Anuales de Control de Prdidas

7.1. Administracin

1.11. Comites Conjuntos de Seguridad y Salud y/o Representantes

7.2. Anlisis de Reaccin a Emergencias

14.2. Identificacin de Riesgos y Evaluacin de Peligros

7.3. Plan de Emergencias

14.3. Revisin de Proyectos y Administracin del Cambio

1.12. Negativa a Trabajar debido a Peligros de Control de Prdidas

7.4. Emergencias Externas

14.4. Controles de Operacin y Procesos de Trabajo

1.13. Biblioteca de Referencia

7.5. Controles de Fuentes de Energa

1.14. Control de Documentos

7.6. Sistemas de Proteccin y de Rescate

1.15. Regulaciones, Cdigos y Estndares

7.7. Equipos de Emergencia

1.16. Comunicaciones Externos

7.8. Sistema de Experiencias Adquiridas

de Seguridad y Salud

14.1. Administracin

15. COMUNICACIONES PERSONALES

15.1. Entrenamiento en Tcnicas de Comunicacin

7.10. Ayuda Mutua y Asistencia Externa Organizada

15.2. Orientacin/Induccin de Trabajo

7.11. Planeacin despus del evento

15.3. Instruccin de Tareas

2.1. Anlisis de las Necesidades de Entrenamiento

7.12. Comunicacin en caso de Emergencia

15.4. Contactos Personales Planeados

2.2. Orientacin/Induccin de Liderazgo de Control de Prdidas

7.13. Comunicados a la comunidad

16. COMUNICACIONES EN GRUPO

P S C

P S C

Personal

7.9. Primeros Auxilios

2. ENTRENAMIENTO DEL LIDERAZGO

P S C

2.3. Entrenamiento Formal Inicial para la Grencia Superior

P S C

2.4. Repaso, Actualizacin, y Entrenamiento Formal Avanzado

8. REGLAS Y PERMISOS DE TRABAJO

de la Gerencia Superior

8.1. Reglas Generales de Control de Prdidas

2.5. Entrenamiento Formal Inicial para el Liderazgo en Control de

PSC

8.2. Reglas para Trabajo Especializado

Prdidas

16.1. Reuniones de Grupo

16.2. Mantenimiento de Registros
16.3. Participacin de la Administracin

8.3. Sistema de Permisos para Trabajo Especializado

2.6. Repaso, Actualizacin y Entrenamiento Formal Avanzado

8.4. Sistema de Permisos de Operacin

para el Liderazgo de Control de Perdidas

17. PROMOCION GENERAL

8.5. Aprendizaje y Revisin de Reglas

P S C

2.7. Entrenamiento Formal del Coordinador de Control de Prdidas

8.6. Cumplimiento y Reconocimiento de las Reglas

17.1. Tableros para anuncios de Control de Prdidas

2.8. Registros de Entrenamiento

8.7. Uso de letreros de Instruccin y Cdigos de Colores

17.2. Uso de Estadisticas de Accidentes/Incidentes

3. INSPECCIONES PLANEADAS Y MANTENIMIENTO

9. ANALISIS DE ACCIDENTES/INCIDENTES

17.3. Promocin de Temas Crticos

3.1. Inspecciones Generales Planeadas

P S C

17.4. Premios y Reconocimiento a Individuos

PSC

17.5. Publicaciones de Informacin de Control de Prdidas

9.1. Mediciones de Consecuencia

17.6. Premios y Reconocimientos a Grupos

3.2. Sistema de Seguimiento

9.2. Anlisis de Causa y Control

17.7. Promocin del Sistema de Orden y Limpieza

3.3. Anlisis del Informe de Inspeccin

9.3. Identificacin y Anlisis del Dao a la

17.8. Promociones Externas

3.4. Partes/Artculos Crticos

Propiedad/Proceso

17.9. Registros de las Actividades de Promocin

3.5. Mantenimiento Preventivo

9.4. Anlisis de Incidentes (Casi-Accidentes)

3.6. Inspecciones de Sistemas Especiales

9.5. Equipos para la Solucin de Problemas

18. CONTRATACION Y COLOCACION

10. ENTRENAMIENTO DE CONOCIMIENTO Y HABILIDADES

18.1. Requisitos de Capacidad

3.7. Inspecciones de Pre-Uso del Equipo

P S C

3.8. Sistema Alterno para Reportar Condiciones Subestndares

3.9. Requisitos de Cumplimiento

10.1. Administracin
4. ANALISIS Y PROCEDIMIENTOS DE TAREAS CRITICAS

4.1. Administracin

PSC

10.2. Anlisis de las Necesidades de Entrenamiento

P S C

4.2. Inventario de Tareas Crticas

18.2. Examen Mdico

18.3. Orientacin/Induccin General
18.4. Revisin de las Calificaciones de
Pre-empleo/Pre-colocacin

10.3. Calificaciones de Instructor

10.4. Sistemas de Entrenamiento

19. ADMINISTRACION DE MATERIALES Y SERVICIO

10.5. Evaluacin del Sistema de Entrenamiento y Seguimiento

P S C

4.3. Objetivos para el Anlisis y Procedimientos de Tareas Crticas

19.1. Administracin

4.4. Anlisis y Procedimientos de Tareas Crticas

11. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

19.2. Seleccin de Contratistas

PSC

4.5. Identificacin y Control de Prdidas Potenciales

19.3. Administracin de Contratistas

11.1. Administracin
5. INVESTIGACION DE ACCIDENTES/INCIDENTES

11.2. Registros del Equipo de Proteccin Personal

P S C

20. SEGURIDAD FUERA DEL TRABAJO

11.3. Cumplimiento con los Estndares

P S C

5.1. Sistema para la Investigacin de Accidentes/Incidentes

5.2. Participacin de laGerencia Operativa

20.1. Identificacin y Anlisis de Problemas

12. CONTROL DE SALUD E HIGIENE INDUSTRIAL

20.2. Educacin de Seguridad fuera del Trabajo

PSC

5.3. Accidentes/Incidentes Graves y con Alto Potencial

5.4. Acciones Correctivas y de Seguimiento

12.1. Administracin

5.5. Investigacin y Reporte de Incidentes (Casi Accidentes)

12.2. Identificacin y Evaluacin de Riesgos a la Salud

5.6. Mantenimiento de los Informes de Accidentes/Incidentes

12.3. Control de Riesgos a la Salud

LEYENDA DE NECESIDADES

12.4. Control de Salud Ocupacional e Higiene Industrial

P- No es parte de nuestro sistema

12.5. Informacin y Entrenamiento

S- Estandares Inadecuados

12.6. Sistema de Cuidados de Salud

C- Cumplimiento Inadecuado de nuestros

12.7. Asistencia Profesional

12.8. Comunicaciones
12.9. Registros

estandares