OFTALMOLOGIA

Dr Rolando Chanis 29 agosto 2006

Hay 3 Tipos de respuestas pupilares:
La respuesta directa a la luz: Si Yo ilumino el ojo derecho se va a contraer la pupila del ojo derecho y
viceversa, pero debemos considerar que hay fibras que se van a decusar y van al otro la lado, por lo que
si Yo ilumino el ojo derecho la pupila de ojo izquierdo tambin se va a contraer, entonces vamos a tener
respuesta directa a la luz en ojo derecho y respuesta consensual en el ojo izquierdo.
Respuesta al dolor: la pupila se dilata un poco, si ustedes tienen un Paciente inconsciente y quieren
saber si hay sensacin de dolor, ustedes lo pellizcan y ven que la pupila se dilata un poquito, quiere
decir que ese Paciente sinti o por lo menos hay un mensaje de que hay dolor en ese Paciente.
CAMPO VISUAL
En mi ojo derecho la retina de abajo es la que va a ver las imgenes de arriba, la retina superior va a ver
la imgenes de abajo, la retina nasal las imgenes temporales y las temporales la imgenes nasales.
Ahora vamos a ver Patologa del Campo visual:
Estas fibras van ordenadas en todo su recorrido, as que si algo que comprometa estas fibras en
cualquier momento se va a manifestar a la vez con compromiso del campo visual, y cuando hablamos
de anomalas del campo visual vamos a mencionar dos cosas: 1. Opsias 2. Escotomas.
Escotoma:
Dibuja un escotoma central en ojo derecho: en el escotoma puede haber prdida de cualquier parte del
campo visual, y se manifiesta como reas de ceguera en un campo de visin. El Paciente pierde un
rea de visin, un rea que no va a ver. No se ve una imagen pero si se ve alrededor de ella.
Opsias:
Perdida de campo visual de manera distinta, se pierde el campo visual desde la periferia hacia el
centro. Ej: se pierde la mitad del campo visual derecho, o Hemianopsia temporal derecha.
El Paciente puede tener hemianopsia nasal Izq. o Der. o Hemianopsia temporal Izq.
Tambin puede ocurrir lo que llamamos Hemianopsia homnima Derecha, en donde el Paciente pierde
el campo visual temporal der. y nasal Izq.
Homnima, del mismo lado, pierde el campo visual derecho de ambos ojos.
Hemianopsia homnima izquierda pierde el campo visual temporal Izquierdo y el nasal derecho.
La otra cosa que puede presentar el Paciente, son defectos Altitudinales, o se que pierde la mitad del
campo visual superior derecho por ej. Defecto altitudinal superior derecho o defecto Altitudinal inferior
izquierdo, pierde su campo visual inferior del ojo Izq.
Ahora vamos a ver que patologa visual vamos a tener segn un tipo de lesin.
Cualquier lesin de estas vas se va a manifestar como prdida visual y cambio en la respuesta pupilar y
con eso pueden decir la lesin se encuentra a tal nivel o el Paciente present tal o cual patologa y
pueden localizar la lesin, y adems lo que ustedes encuentren puede decirles si es un proceso
expansivo que esta haciendo compresin o alguna hemorragia pequea que haya afectado algo o una
lesin degenerativa como una esclerosis en placa que este causando dao y comprometiendo estas vas
pticas o alguna otra cosa.
Casos:
1. Seccin del nervio ptico derecho: nios jugando con espaditas y se la mete en el ojo al otro
nio.
Campo visual OD: ciego, no ve
Campo visual OI : Normal

Respuesta Pupilar directa a la luz OD: Pupila midritica, no responde a la luz

Respuesta Pupilar directa a la luz OI: Normal
Respuesta consensual OD: Normal
Respuesta consensual OI: No hay.
2. Degeneracin macular o Toxoplasmosis congnita que ocasiona una lesin macular en ambos
ojos, es un nio que va a ver bultos 20/400, no tiene mcula.
Dibuja un escotoma central en el ojo der.
Campo visual del OD: no va a ver en el rea del escotoma
Respuestas pupilares van a estar normales en ambos ojos.
Esto tambin ocurre en personas mayores: degeneracin macular relacionada con la edad en
la que el Paciente tiene un problema a nivel de la circulacin que compromete la mcula y
pierde la mcula, es una cosa comn y lo malo es que ocurre como a los 75 aos cuando el
mayor entretenimiento del viejo es leer.
3. Destruccin de la retina superior del ojo derecho: Trombosis de la arteria
El ojo derecho pierde su campo visual inferior o Defecto altitudinal inferior del ojo derecho.
4. Meningioma en el piso de la rbita derecha: Viene afectando el nervio ptico del OD por
debajo, est afectando las fibras inferiores que corresponden al campo visual superior, as que el
Paciente va a perder el campo visual superior de ese lado, Tb. Se va a dar la Respuesta de
Marcus Gunn o respuesta pupilar eferente: si hay cualquier cosa que afecte el nervio ptico
o sea una neuritis ptica, un cuadro isqumico por una crisis hipertensiva, una esclerosis en
placa, miastenia gravis que afecta los msculos extraoculares, bueno todo esto va disminuir
la velocidad del impulso nervioso, va haber menor nmero de fibras trabajando ya que hay
fibras lesionadas, entonces va a ocurrir lo siguiente
Ilumino los 2 ojos, uno y luego el otro, ambos van a tener respuesta directa a la luz.
Normalmente al iluminar el ojo Izq. debe haber respuesta pupilar directa a luz en ese ojo y tb.
Respuesta consensual en el ojo Derecho por lo que ambas pupilas van a estar contradas.
Si la lesin est en el Derecho: al iluminar el ojo Izq. va haber respuesta directa en ese ojo pero
como la velocidad de conduccin esta disminuida del lado derecho o sea la respuesta va estar
retrasada no va haber respuesta consensual en el ojo der la pupila se va a dilatar ya que el
cerebro interpreta que se est en penumbra y dilata.
Entonces si tienes un meningioma vas a tener adems del el defecto altitudinal, una respuesta de
Marcus Gunn del lado afectado.
5. En el quiasma ptico: por debajo de la silla turca donde esta la hipfisis, en esta puede haber un
tumor que afecte el quiasma ptico de abajo hacia arriba, entonces estn afectando las
fibras inferiores. Entonces si hago una lesin aqu que pasan por el quiasma: las fibras nasales
de ambos ojos sea que voy a perder campo visual temporal y como son fibras inferiores que
estn lesionadas vamos a tener perdida del campo visual temporal superior de ambos ojos o sea
una Cuadrantanopsia bitemporal.
Las respuestas pupilares van a estar normal y la agudeza visual va a ser normal. Este Paciente se
va quejar de cefalea inicialmente y va a buscar un oftalmlogo o un mdico general por eso
ustedes deben poder sospechar el Dx.
Si es un Adenoma de hipfisis va a presentar otros Sx como prdida del vello pbico, prdida
de la libido, irregularidades menstruales, atrofia de mamas Ustedes tienen que sospechar el
asunto y hacer un Campo por Confrontacin y agarrar a ese Paciente cuando tiene una lesin
pequea y no cuando tiene un tumor del tamao de una pelota de golf que ya a comprometido el
nervio ya el Paciente no ve y no va a ver nunca y lo operas y el Paciente queda bien va a vivir
40 aos ms, ciego.

6. Lesin en el Cuerpo geniculado lateral derecho, Tumor o Trombosis de la arteria cerebral

media o una pequea hemorragia de ese lado. Vamos a poner una lesin aqu cuerpo geniculado
lateral derecho, Cintilla ptica derecha: afectamos fibras de la retina temporal derecha y de la
retina nasal izq. entonces tenemos una Hemianopsia homnima Izq., se pierde campo visual
nasal der. y temporal izq.
Respuesta Pupilar directa OD: No Hay
Respuesta Pupilar directa OI: si
Respuesta Consensual OD: no
Respuesta Consensual OI: si
7. Aneurisma de la Comunicante anterior del Polgono de Willis: si lo pongo a la derecha del
quiasma ptica afecta fibras nasales derecha, pierde campo visual temporal D; si es en el medio
se afectan fibras nasales de ambos ojos y si la pongo en la izquierda afecta fibras nasales izq.
Puede comprometer tambin al III par causando midriasis por afectacin de las fibras pupilares.
Las fibras pupilares del III par viajan en la periferia del nervio y pueden ser afectadas de
dos maneras:
Problemas 1.metablicos como la diabetes: va a presentar paresia de III par, pero se respeta las
fibras pupilares, entonces la respuesta pupilar va a ser normal.
2. Problemas expansivos, aneurisma, tumor, hematoma: suelen afectar las fibras pupilares.
Paresia del III par: Ptosis palpebral, Desviacin del Globo ocular hacia fuera y puede haber o
no haber afectacin de la respuesta pupilar. Entonces si hay una respuesta pupilar normal
pensamos en un problema metablico y si hay respuesta anormal hay algo que lo est
comprimiendo.
8. Cualquier tumor que se encuentre en el quiasma ej. Craneofaringioma: Comprime de arriba
hacia abajo nasales superiores, pierde campo visual temporal inferior.
Recuerden que debemos hacer los Dx tempranito antes de que el Paciente pierda su funcin
visual.
9. Cuerpo geniculado lateral Izq. y III, IV y V par IZQ. del OI se compromete las fibras nasales
del OD y las temporales del OI por lo que se pierde el campo visual derecho Hemianopsia
homnima derecha + Ptosis palpebral III par + Exotropia IV par + hipoestesia corneal y facial
V par.
10. Paciente con trombosis de todo el sistema venoso posterior de la fosa posterior, se van las 2
cortezas occipitales: No hay campo visual, el Paciente est ciego. Las respuestas pupilares son
normales. Ese es el Paciente que no acepta su ceguera. Es una ceguera cortical hay dao a la
corteza.
Del quiasma para atrs las alteraciones del campo visual son simtricas y por delante asimtricas.
AGUDEZA VISUAL
Se puede medir con cartillas
20/20 ve a 20 pies lo que debe ver a 20 pies
20/400 ve a 20 pies lo que debera ver a 400 pies
20/10 ve a 20 pies lo que debera ver a 10 pies, tiene ms del 100% de visin.
A cada ojo se le toma la visin cercana.
Otro mtodo para evaluar la agudeza es contar dedos, si no lo ve movimiento de la mano, si no el
siguiente paso sera percibir luz.

Se debe percibir la luz y proyectar la luz. Si se percibe y no se proyecta es un mal pronstico,

Catarata que no se puede reparar.
REFRACCIN
Refraccin: son cambios que sufre una imagen al pasar a travs de medios de diferentes densidades.
Aqu nos interesan los medios transparentes que dejan pasar la luz.
Unidad: Dioptra mide el poder refractivo que tiene un lente
Tenemos lentes de poder + Convexos o convergentes, poder cncavos o divergentes y cilndricos
que luego los veremos.
Dioptra: 1/f (m)
Ej: Dioptra +2, f=0.5m
Dioptra +20, f=5cm
Dioptra -10, f=10cm
Dioptra -1, f=1m
Otra cosa importante es que tenemos 2 ojos u debemos usar lo 2, pero ambos deben ver conjuntamente
una imagen para haya binocularidad o sentido de profundidad.
Para que el ojo vea bien tiene que tener una anatoma ntegra normal.
Para que la imagen este bien definida debe estar bien enfocada en la Foveola.
Pero los lentes no slo cambian la direccin de la imagen sino tambin la forma de la imagen. Si
son miopes, a travs del lente me veo mas chiquito y mas lejos, los lentes (-) disminuyen el tamao de
la imagen y la alejan, si es un lente de correccin (+) aumenta el tamao de la imagen y la acerca.
En los lentes de correccin si al rotarlo la imagen cambia de direccin, entonces usted tiene correccin
de astigmatismo, y si la imagen rota en direccin contraria a la que ud. Rota el lente entonces usted
tiene astigmatismo + a 90; y si rota en direccin igual a la rotacin del lente, entonces ud tiene
astigmatismo + a 130.
Los lentes tienen un efecto sobre la imagen. Cuando corregimos el ojo con un lente segn el poder del
lente que voy a poner al paciente las cosas van a ser ms grandes o ms chicas o sea ms cerca o ms
lejos y van a rotar y yo no puedo corregir con ciertos lentes a un paciente porque no lo podra tolerar.
El ojo es un sistema ptico. Si agarramos el globo ocular, aqu adelante tenemos la cornea la pupila el
cristalino y ac la retina.
Refraccin son los cambios que sufre la direccin de la luz al pasar por medios de diferentes
densidades. En este sistema ptico para que la imagen llegue desde el infinito hasta la macula de la
retina, en que lugares vamos a encontrar cambios de densidad de los medios?
1. Superficie anterior de la Crnea: es el cambio ms importante porque aqu se cambia de aire
a un tejido que es colgeno. Estn concientes que por delante de la cornea hay una capa de
lagrimas y esta capa debe mantenerse integra. Para poder ver bien el ojo debe estar bien
hmedo en toda su superficie. Hay personas con los ojos secos que no producen suficientes
lgrimas como Sd de Sogren, ptes con enfermedad del colgeno y que adems tienen malas
lgrimas, se les compromete significativamente la visin.
La cornea es un lente positivo de alto poder que tiene como 44 dioptras de poder convergente.
2. Superficie posterior de la crnea con el humor acuoso.
3. la capsula anterior de cristalino.
4. la superficie posterior del cristalino pasando al humor vtreo.
Si hay cambios en el ncleo del cristalino y se pone mas denso, va a alterar la refraccin o sea un lente
positivo al ser mas denso aumenta el poder de convergencia del lente, pero cuando el cristalino se

pone mas denso es el inicio de una catarata. Por eso los abuelos dicen: yo no poda ver bien y ahora
veo mejor, me regreso la vista. No, realmente le esta comenzando una catarata.
Me regres la vista cuando tenia 70 aos dicen lo viejitos ahora puedo leer mejor, me puse un poco
miope que no veo tan bien de lejos pero veo mejor que antes. Es por la presbicia.
El ojo tiene poder de acomodacin, al contraerse el cuerpo ciliar puede cambiar la curvatura del
cristalino para cuando uno quiere ver de cerca. Es el mecanismo de acomodacin.
ERRORES DE REFRACCIN
Tenemos varios errores de acomodacin:
Ojo emtrope: la imagen del infinito se enfoca perfectamente bien en la retina.
Ojo miope: la imagen del infinito se enfoca delante de la retina por lo que la imagen es borrosa.
Ojo hipermtrope: la imagen del infinito se enfoca por detrs de la retina.
Astigmatismo: la crnea debe tener igual radio de curvatura en todos sus lados, pero hay corneas que
tienen diferente radio de curvatura o es distinto en algunos meridianos entonces la imagen que entra
en algn meridiano son enfocados en la retina pero las que entran en el otro pueden ser enfocadas atrs,
dentro, o delante de la retina porque la crnea no es perfectamente esfrica.
Tenemos una imagen y una parte de imagen es enfocada delante y la otra en la retina o una delante y la
otra atrs o una en la retina y la otra atrs.
Hay diferentes tipos de astigmatismo:
1.astigmatismo mipico.
2.astigmatismo hipermetrpico.
3. astigmatismo mixto ( miopico e hipermetrpico)
cmo se corrigen estos ojos, con lentes?
Les ponemos lentes (+), (-) y curvilneos.
Si es emtrope no necesita nada .
Si es miope se pone lente (-) para que los rayos salgan divergentes y sean enfocados en la retina.
Si es hipermtrope: se pone un lente (+) para que los rayos salgan convergentes y se enfoquen en
la retina.
En el astigmatismo: en el meridiano que tiene el error se coloca un lente cilndrico que corrige
nada ms ese meridiano.
Presbicia: en realidad no es un error de refraccin es algo normal del envejecimiento del globo
ocular en el cual el cristalino que era perfectamente viable suave y elstico cambia con la edad y tiene
la tendencia a ponerse mas duro, pierde corteza y su ncleo se endurece, por lo que los msculos
ciliares ya no podrn cambiar la curvatura de este y entonces el ojo pierde la capacidad para
enfocar.
Cuando nosotros nacemos no tenemos capacidad acomodativa, esta destreza se empieza a desarrollar a
los 6 meses cuando comienza a acomodar y poder enfocar el lactante.
UN NIO DE 10 AOS tiene una capacidad acomodativa de 20 D (dioptras)
Para enfocar: D = 1/f.
Si un nio tiene una capacidad de 20D hasta que distancia puede leer bien? : a 5 cm.
A los 35 y 40 aos se empieza a perder capacidad acomodativa por eso el emtrope a esa edad tiene que
usar lentes para ver de cerca. Eso es la presbicia.

Si tengo un ojo emtrope, que esfuerzo acomodativo tengo que hacer para leer a 1/3 de metro?
D = 1/f = 1x1/3 = 3D, tres dioptrias
A 0.2metros
=5D
A 1m
=1D
A 1/2m
=2D
A 2m
=0.5D
Miope: ( X+D) = 1/f si yo soy miope 3D que esfuerzo acomodativo tengo que hacer para ver:
1/3m:
3+D = 1/f
= (1x3/1) 3 =0
miope 5D, esfuerzo para 20cm resp. =0 = nada.
miope 10D, esfuerzo para 10cm resp. =0 = nada. Pero ese miope 10D despus de los 10cm no ve ni
ostia.
miope 1D, esfuerzo para 1/3m resp =2D
Hipermtrope: : (- X+D) = 1/f si yo soy hipermetrope 2D que esfuerzo acomodativo tengo que hacer
para ver 1/3 m.
Resp= 5D.
Si un chiquillo de 15 aos de edad es hipermtrope 3D en ambos ojos, que esfuerzo acomodativo tiene
que hacer para ver de lejos: A los 15 aos hay como 10 a 15 dioptrias de capacidad acomodativa, asi
que para ver de lejos usa esas 3 y par ver de cerca tiene que usar 3+3=6D y todava puede ver. O sea
que el hipermtrope con acomodar puede corregir y ver mejor.
QU LE PASA AL MIOPE?
Si acomoda ve peor. La imagen se aleja ms de la retina y ve peor. El miope no puede acomodar para
ver bien lo nico que puede hacer es ver por un huequito.
Anisometropia: cuando hay una diferencia de refraccin entre un ojo y el otro de 2.5D o mas.
Es decir: ojo der normal y el izq es +3 o
Der de 1 y el izq es +2 o
Der de +2 y el izq es 10.
Los lentes tienen un efecto magnificante o minificante, acercan o alejan la imagen. Si hay una
diferencia de correccin entre un ojo y otro. El cerebro puede compensar hasta 8 a 10% las
diferencias de tamao de la imagen entre los ojos. Si un ojo manda una imagen de un tamao y el
otro manda una de otro tamao, si esa diferencia esta entre 8 a 10% , para el cerebro es posible crear
las equivalencias para unirlas en una sola imagen para que haya binocularidad. Pero si es ms de eso
puede ocurrir que el cerebro suprima imgenes. Puede ocurrir tambin que el cerebro alterne ( a
veces ve con un ojo y a veces con el otro) pero si la imagen se suprime por mucho tiempo puede
llevar a una ambliopia, el ojo pierde funcin visual por falta de uso ( el cerebro deja de usar el ojo.)
Ejemplo.
Nio emetrope del derecho pero es miope -3D del izquierdo
aqu no hay ambliopa hay alternancia porque usa el izquierdo para ver de cerca y el derecho para ver
de lejos.
Ahora: der +1
Izq +5
Para ver de lejos: Utiliza el der para ver de lejos ya que este solo tiene que acomodar 1D, es mas fcil
ya que el izquierdo necesita acomodar 5D y si hago esto entonces el derecho queda en -4D (miope).
Para ver de cerca: tambin utiliza el derecho porque este tiene que hacer 3D+1 =4D pero el izquierdo
tiene que hacer 3D+5= 8D.
Entonces que le pasa al ojo izquierdo? Este ojo si se convierte en ojo ambliope y por falta de uso no
voy a desarrollar buena visin. Para un buen desarrollo de la visin tiene que ser utilizado todo el

sistema, la retina tiene que crear una imagen, esta tiene que llegar al cuerpo geniculado lateral y de all
tiene que llegar a la corteza occipital. Si no se estimula y no llega una buena imagen no hay buen
desarrollo de la visin.
LENTES DE CONTACTO
Los hay suaves, rgidos, semirrgidos, rgidos permeables a gas, de uso diario, de uso prolongado. ahora
estn a 27.00 6pares.
Correcciones con lentes de contacto:
El paciente con anisometropia no se puede corregir con anteojos porque si se le pone un lente (+)
con otro (-) se distorsiona la imagen; ellos corrigen mejor con lentes de contacto porque a medida
que usted acerca el lente al ojo hay menos distorsin de la imagen (menos magnificacin o
disminucin del tamao de la imagen) asi que ese tipo de pacientes necesita lentes de contacto como
correccin.
El paciente con ms de 6 dioptras de error de refraccin, para l, el lente normal (anteojos) es muy
grueso y el paciente ve bien en el centro pero si mira para los lados hay muchas aberraciones y ve muy
mal. As que a este paciente se le reduce mucho el campo visual.
HAY OTRAS CORRECCIONES AHORA: en un tiempo se us la queratoma radial en la cual se
hacan unos cortes a la cornea que iban de 8 a 16 cortes en la cornea donde trataban de dar forma a esta
para corregir el astigmatismo. Pero se dej de usar porque no es fisiolgico ya que ud esta cortando
tejido y depende de cmo cicatrice este tejido para ver una correccin, as que ha sido abandonada.
Ahora lo que se hace es CIRUGA DE LASER EXCIMER: el lser evapora parte de la cornea para
cambiar la curvatura de la cornea y corregir el error de refraccin. Es un lser fro. Se quema con fro
y se evapora el tejido corneal y se cambia la curvatura. Se trabaja a nivel del estroma corneal, no
se toca ni el epitelio ni la membrana de Bowman, porque si tocas la membrana de Bowman cicatrizan
mal no hay buena reepitelizacin y adems si quitas epitelio eso regenera mal y habr dolor y molestia.
Para cortar la primera capa de la cornea (epitelio) se usa un microqueratomo. Este aparato corta a
160 micras la primera capa de la cornea y la levanta. Luego trabajando sobre el estroma con el lser se
evapora el tejido y la ventaja con ste lser es que si uno quiere cortar 3u el lser evapora exactamente
3u y sin cicatrices, trabaja con supercomputadoras. As aplanamos la crnea.
un paciente con astigmatismo que tiene miopa? Tambin, si tiene astigmatismo de 90 el lser quema
primero la crnea corrige el astigmatismo y despus corrige la miopa.
En el hipermtrope tambin se puede hacer la misma correccin se quema alrededor y se da +
curvatura a la crnea.
OTRA FORMA: implantacin de lentes intraoculares.
Ejemplo: pte con cataratas. No se elimina el cristalino en su totalidad. Se vuelan la capsula anterior, el
ncleo y la corteza y dejan la cpsula posterior. La operacin se comienza haciendo una incisin
corneal de 2.6 a 3mm y con un aparato que funciona como un pacman se emite ondas de sonido que
fragmentan el ncleo del cristalino y luego se lo va comiendo, despus se pone un lente en el lugar del
cristalino que fue calculado con anterioridad por computadora. Ya hay lentes intraoculares que son
multifocales.
CONTRAINDICACIONES PARA EL EXCIMER LASER:
Si la persona no tolera el procedimiento, personas con colagenopatias, si consumen antidepresivos, ptes
con retinopata, diabeticos, cataratas tampoco (se opera la catarata), glaucoma