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FUNDAO DE ENSINO E PESQUISA EM CINCIAS DA SADE - FEPECS
ESCOLA SUPERIOR DE CINCIAS DA SADE ESCS

ANEXO I
FORMULRIO DE INSCRIO
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015

Nome do Estudante:

Data do Nascimento:

Curso:

Matrcula n:

RG n:

rgo Expedidor:

Filiao:

CPF n:

Pai:
Me:

Endereo:

UF:

CEP:

E-mail:
Telefone fixo:

Celular:

Declaro, sob as penas da lei, nos termos do artigo 299 do Cdigo Penal Brasileiro, que de minha
inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento, estando ciente de
que a omisso ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes implicam no indeferimento
da Admisso no Programa Bolsa Permanncia ou, ainda, excluso do Programa com a imediata
devoluo dos valores recebidos indevidamente e sujeito s sanes cabveis.

Braslia-DF, _____de_____________ de ______.

_____________________________________________________
Assinatura do(a) estudante ou Representante Legal

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ANEXO II
TERMO DE COMPROMISSO
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015
Nome do Estudante:

Data do Nascimento:

Curso:

Matrcula:

RG:

rgo Expedidor:

Filiao:

CPF:

Pai:
Me:

Endereo:

UF:

CEP:

E-mail:
Telefone fixo:
Banco: BRB: 070

Celular:
N da Agncia:

N da Conta Corrente:

Por este TERMO DE COMPROMISSO, o(a) estudante beneficirio da Bolsa Permanncia , em

conformidade com a legislao vigente e edital especfico, comprometer-se a respeitar integra1mente todas
as condies constantes no presente termo, sob pena de perda, suspenso e/ou cancelamento do beneficio.
COMPROMISSOS ASSUMIDOS PELO(A) ESTUDANTE BENEFICIRIO(A) DA BOLSA
PERMANNCIA JUNTO A ESCOLA SUPERIOR DE CINCIAS DA SADE/FEPECS:
1.
2.
3.
4.

Estar devidamente matriculado na ESCS/FEPECS.

Manter a frequncia mnima mensal de 75% (setenta e cinco por cento) nas atividades educacionais;
Apresentar conceito satisfatrio na avaliao final de qualquer unidade educacional.
Cumprir as normas da Bolsa Permanncia estabelecidas no Edital Normativo do Processo Seletivo, na Lei n
3.361/204, de 15 de junho de 2004, no Decreto n 25.394/2004, de 1 de dezembro de 2004, na
Instruo/FEPECS N 6, de 16 de maro de 2015, publicada no DODF de 17 de maro de 2015.
5. Estar ciente de que, na ocorrncia de apresentao de falsa documentao ou fraude, ser automaticamente
excludo do programa e sujeito s sanes cabveis.
Para que surtam todos os efeitos legais, o presente termo firmado pelo estudante beneficirio da Bolsa
Permanncia e pela Diretora Geral da ESCS.

Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

______________________________________
Assinatura do(a) Diretora Geral/ESCS

____________________________________
Assinatura do(a) estudante

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ANEXO III
FORMULRIO SOCIOECONMICO
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015
Nome do Estudante:
Data do Nascimento:
Curso:

Matrcula n:

RG n:

rgo Expedidor:

Filiao:

CPF n:

Pai::
Me:

Endereo:

UF:

CEP:

E-mail:
Telefone fixo:

Celular:

Onde voc mora atualmente?

Imvel prprio

Quantas pessoas residem em sua casa?

Imvel alugado

Moro Sozinho

Quatro

Imvel cedido

Duas

Cinco

Habitao coletiva

Trs

Seis

Outro quantitativo ____________

Outras situaes _____________________________

Informaes Socioeconmicas:
Informao do estudante: Renda bruta mensal? R$ ____________ (_____________________________________________________________________)
Informao das pessoas que fazem parte do grupo familiar:
Nome__________________________________Grau de Parentesco_______________Idade____Renda bruta mensal R$ _____________

Sem Renda

Nome__________________________________Grau de Parentesco_______________Idade____Renda bruta mensal R$ _____________

Sem Renda

Nome__________________________________Grau de Parentesco_______________Idade____Renda bruta mensal R$ _____________

Sem Renda

Nome__________________________________Grau de Parentesco_______________Idade____Renda bruta mensal R$ _____________

Sem Renda

Nome__________________________________Grau de Parentesco_______________Idade____Renda bruta mensal R$ _____________

Sem Renda

Nome__________________________________

Outros

_______________Idade____Renda bruta mensal R$ ______________

Sem Renda

Nome__________________________________

Outros

_______________Idade____Renda bruta mensal R$ ______________

Sem Renda

Nome__________________________________

Outros

_______________Idade____Renda bruta mensal R$ ______________

Sem Renda

Renda bruta mensal familiar (soma dos rendimentos auferidos por todos os membros do grupo familiar,
incluindo o estudante) R$__________ (__________________________________________________________)
Renda per capita (diviso da renda bruta mensal familiar pelo nmero total de integrantes do grupo

familiar) R$__________ (_____________________________________________________________)

Declaro, sob as penas da lei, que de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas
neste documento.

Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

_____________________________________________________
Assinatura do(a) estudante ou Representante Legal

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ANEXO IV
DECLARAO DE RENDA OU NO RENDA
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015

Eu, _________________________________________________________________,
RG n ___________, CPF n________________________.

DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS, SOB AS PENAS DA LEI, QUE:

Recebo renda mensal no valor de R$:____________________________________________

__________________________________________________(valor numrico e por extenso)
a ttulo de __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
No recebo renda de espcie alguma

Por ser verdade, dato e assino o presente documento, declarando, ainda, estar ciente que de
minha inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento e que na
omisso ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes estarei incorrendo em falta e
sujeito as sanes cabveis.
Declaro, ainda, estar ciente do teor da Instruo/FEPECS N 6, de 16 de maro de 2015,
publicada no DODF de 17 de maro de 2015, e dos termos do Edital Normativo do Processo
Seletivo de Admisso.

Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

_____________________________________________________
Assinatura do(a) estudante ou Representante Legal

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ANEXO V
DECLARAO DO RECEBIMENTO DE QUALQUER AUXLIO FINANCEIRO
AUFERIDO DA FEPECS, DE OUTROS RGOS, ENTIDADES OU INSTITUIESProcesso Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015

Eu, ____________________________________________________________________________
Estudante do Curso de:_____________________________, Matrcula n:_______________,
CPF n________________________.

DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS, SOB AS PENAS DA LEI, QUE:

No recebo auxilio financeiro da FEPECS, de outros rgos, entidades ou instituies;

Recebo auxilio financeiro do(s) rgo/entidade/instituio:_______________________
Recebo o(s) seguinte(s) auxlio(s):
Estgio remunerado
Bolsa Monitoria
Bolsa de Pesquisa
Bolsa de Iniciao Cientifica
Bolsa do Programa de Educao para o Trabalho em Sade - PET
Outros___________________
Declaro, sob as penas da lei, que de minha inteira responsabilidade a veracidade das
informaes contidas na presente Declarao.
Declaro, ainda, estar ciente do teor da Instruo/FEPECS N 6, de 16 de maro de 2015,
publicada no DODF de 17 de maro de 2015, e dos termos do Edital Normativo do Processo
Seletivo de Admisso.
Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

_____________________________________________________
Assinatura do(a) estudante ou Representante Legal

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ANEXO VI
DECLARAO DE CONHECIMENTO E CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS PARA
ADMISSO NO PROGRAMA BOLSA PERMANNCIA
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015

Eu, ____________________________________________________________________________
Estudante do Curso de:_____________________________, Matrcula n:_______________,
CPF n________________________.

DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS, SOB AS PENAS DA LEI:

1 Estar ciente e atender aos requisitos para admisso no Programa Bolsa Permanncia da
ESCS/FEPECS, nos termos do Edital Normativo do Processo Seletivo, da Lei n 3.361/2004, de 15
de junho de 2004, do Decreto n 25.394/2004, de 1 de dezembro de 2004, Instruo/FEPECS N 6,
de 16 de maro de 2015, publicada no DODF de 17 de maro de 2015.
2 no possuir diploma de graduao nem se encontrar matriculado em outro curso de ensino
superior em Instituio de Ensino Pblico ou Privado;
3 Que todos os comprovantes entregues no ato da inscrio para o processo seletivo de admisso
no Programa Bolsa Permanncia para o ano de 2015, so cpias autnticas dos originais.

Braslia,______de__________________de ______.

_____________________________________________________
Assinatura do(a) estudante ou Representante Legal

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ANEXO VII
DECLARAO DE CONVIVNCIA MARITAL/UNIO ESTVEL
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015

Eu, ____________________________________________________________________________
Portador do CPF n _____________________________________________________________
e_______________________________________________________________________________
Portador do CPF n ______________________________________________________________
ambos

residentes

domiciliados

no

endereo________________________________________________________________________,
situado na cidade ________________________________, UF:__________________________,
CEP___________________________, declaramos, para os devidos fins, que convivemos em Unio
Estvel ou Convivncia Marital.

Por ser verdade, datamos e assinamos o presente documento, declarando, ainda, estar ciente que de
nossa inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento e que na
omisso ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes estaremos incorrendo em falta e
sujeito s sanes cabveis.

Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

___________________________________
Assinatura do declarante

____________________________________
Assinatura do cnjuge

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ANEXO VIII
DECLARAO DE RESIDNCIA
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015

Eu, ____________________________________________________________________________
Portador do CPF n ______________________________________________________________
declaro

que

resido

no

endereo________________________________________________________________________,
situado na cidade________________________________, UF______________________________,
CEP___________________________.

Por ser verdade, dato e assino o presente documento, declarando, ainda, estar ciente que de minha
inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento e que na omisso
ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes estarei incorrendo em falta e sujeito s
sanes cabveis.

Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

_____________________________________________________
Assinatura do declarante

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ANEXO IX
DECLARAO DE CPIA AUTENTICA DE DOCUMENTOS ENTREGUES
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015

Eu, ____________________________________________________________________________
Estudante do Curso de:_____________________________, Matrcula n:_______________,
RG n _______________________________ CPF n________________________.

Declaro que dou f s cpias dos documentos entregues no ato da inscrio do Processo Seletivo
para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia Ano Letivo de 2015, da Escola
Superior de Cincias da Sade/ESCS/Fepecs.

Por ser verdade, dato e assino o presente documento, declarando, ainda, estar ciente que de minha
inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento e que na omisso
ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes estarei incorrendo em falta e sujeito s
sanes cabveis.

Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

_____________________________________________________
Assinatura do declarante

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ANEXO XI
DECLARAO DE RENDA DO PENSIONISTA
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015

Eu,
RG

__________________________________________________________________________
n

_____________________

Portador

do

CPF

______________________________________________________________.

DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS, SOB AS PENAS DA LEI, QUE:

Recebo renda mensal no valor de

R$:_____________________________________________________________________________
(valor numrico e por extenso)

Por ser verdade, dato e assino o presente documento, declarando, ainda, estar ciente que de minha
inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento e que na omisso
ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes estarei incorrendo em falta e sujeito as
sanes cabveis.

Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

_____________________________________________________
Assinatura do declarante

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ANEXO X
RECURSO
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015

IDENTIFICAO DO ESTUDANTE
Nome:_______________________________________
Estudante do Curso de:__________________Matrcula:_____________RG N ___________
CPF N __________________.

SOLICITAO
Como estudante inscrito (a) no Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa
Permanncia para o ano letivo de 2015, solicito a reviso do resultado preliminar, objeto do Edital
n ------------------, considerando a justificativa em anexo.

Braslia,______de__________________de ______.

_____________________________________________________
Assinatura do(a) estudante ou Representante Legal

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ANEXO X
RECURSO
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo 2015

Recurso referente ao Edital n (

) resultado preliminar do Processo Seletivo para
Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia para o ano letivo de 2015

JUSTIFICATIVA DO CANDIDATO
(se necessrio, usar o verso)