FORMATO INSPECCIN DE CAMIONES, PLATAFORMAS

CABRERA LUIS
JOM- TRANSPORTES
12/13/2012
MATERIALES
SI
SI COPIA CERTIFICADA
SI COPIA CERTIFICADA
SI

Nombre Conductor:
Empr.Contratista:
Fecha Inspeccion:
Dto.Relacionado:
*Curso Manejo Def:
*SOAT Original:
*Matricula Original:
Poliza Vehicular

Vehiculo Pesado, peso neto mayor a 4500kg

C
D
E
Tipo Licencia:

PIY-0123
BASE COCA
TRAILER
2011
4/25/2012
12/30/2010
2/2/2012

Placas:
Lugar Insp:
Tipo Vehiculo:
*Ao:
*Ao:
*Ao:
Ao:

Condiciones Generales del Vehiculo

NOTA: De no cumplir con los items sealados con asterisco, el vehculo no sera aprobado.
Esta revision tiene de vigencia 6 meses para vehiculos que permanezcan en las operaciones; y, para vehiculos que realizan trabajos temporales t
das.
Utilice los siguientes parametros para la revision.

*Frenos sin fugas. (Aire / Liqueos)

Luz interior / tablero

NC.-NO CUMPLE

Sistema Mecnico

3 *Llanta emergencia:

C.-CUMPLE

85 %

85 %

NC

NA.- NO APLICA

NA Accesorios de Seg. Industrial

Minimo Llantas Emergencia:Trailer 3 / Camiones 1

*Tuercas, esprragos y chavetas completas

6 *Quinta rueda (sin juego, fisuras, ni soldadura)
5

28

*Arrestallamas Apropiados (Segn # escapes)

29

*Extintor PQS ABC/20 Lbs

30

Botiqun de primeros auxilios

31

*Tringulos de seguridad o conos (Minimo 2)

32

Chaleco reflectivo.

33

Linterna con batera y repuesto.

*Certificado 5ta. rueda fabricacin mayor a 3 aos

34

Medidor de Presion para Neumaticos.

Parabrisas vidrios y espejos (no trizados)

35

Manguera de Aire, para Llantas

*Asientos con apoya cabezas

Equipo de Proteccin Personal

10 *Cinturones de Seguridad (3 puntos)

11 *Plumas limpia parabrisas operativas.
12 *No liqueos / combustible, aceite,fluido.
13

Casco / Guantes / Calzado de seguridad

37

Gafas seguridad / Protectores auditivos

Estado de Plataforma

Agua limpia parabrisas

Sistema Elctrico & Otros

36

NC

NA

38

Superficies antideslizantes

39

Estado de la plataforma buen estado

14

Cableado electrico en buen estado

40

Corral en plataforma para carga (Camiones)

15

Batera / protector (Sin corrosion)

41

Fajas/cadenas/raches (no perros)

42

Plataforma con espaldar para carga

16 *Luces delantera / altas y bajas

17 *Luces direccionales
18 *Luces de Frenos
19 *Luces de Reversa
20 *Alarma de Retro

Kit de contingencia
43

Saquillos (mnimo 10)

44

Material absorbente (mnimo 15 paos)

45

Fundas Plsticas Resistentes (mnimo 10)

21

Luz interior / tablero

46

1 Pala

22

*Luces de parqueo

47

1 Pico

23

Bocina / balizas (licuadora)

48

1 Barreta

24

Certificado o Revision Mecnica

49

1 Balde Plastico

25

Carpa en buen estado (Para toda la carga)

50

Cuerda 10mts(1/4")

26

Cables pasa corriente

51

*Permiso Cargas Restringidas

27

Kit Basico de Herramientas

52

Sealizacion/Cargas extradimensionales.

Observaciones

Status: APROBADO

NO APROBADO

FERNANDO PULIG

Nombre y firma Inspector SSA Petroamazonas

Nombre, firma y sello inspector /Contratista

RMAS

*Fecha Caducidad:
Marca:

2/17/2015
FREIGHTLINER

Fecha Caducidad:
Color:

*Fecha Caducidad:
*Fecha Caducidad:
*Fecha Caducidad:
Fecha Caducidad:

ROJO
2013
4/29/2013
12/31/2014
2/2/2013

an trabajos temporales tendra vigencia de 30

NC

NA

NC

NA

NC

NA

NC

NA

# escapes)

nos (Minimo 2)

aticos.

seguridad

auditivos

stado

a (Camiones)

5 paos)

mnimo 10)

nsionales.

/Contratista

FORMATO INSPECCIN DE CAMIONES, PLATAFORMAS

PARDO URIEL
SACHABRATS S.A

Nombre Conductor:
Empr.Contratista:
Fecha Inspeccion:

Vehiculo Pesado, peso neto mayor a 4500kg

C
Tipo Licencia:

QAA-1413
AUCA BLOQUE 61
TRAILER
2015

Placas:
Lugar Insp:

OPERACIONES
SI

Dto.Relacionado:
*Curso Manejo Def:
*SOAT Original:

Tipo Vehiculo:
*Ao:
*Ao:

*Matricula Original:

SI

Poliza Vehicular

SI

3/19/2015
1/15/2015

*Ao:
Ao:

Condiciones Generales del Vehiculo

NOTA: De no cumplir con los items sealados con asterisco, el vehculo no sera aprobado.
Esta revision tiene de vigencia 6 meses para vehiculos que permanezcan en las operaciones; y, para vehiculos que realizan trabajos tem
Utilice los siguientes parametros para la revision.

C.-CUMPLE

NC.-NO CUMPLE

Sistema Mecnico

NC

NA Accesorios de Seg. Industrial

*Frenos sin fugas. (Aire / Liqueos)

28

Luz interior / tablero

29

*Llanta emergencia:

Minimo Llantas Emergencia:Trailer 3 / Camiones 1

90 %

85 % 85

30
31

*Tuercas, esprragos y chavetas completas

6 *Quinta rueda (sin juego, fisuras, ni soldadura)

32

33

*Certificado 5ta. rueda fabricacin mayor a 3 aos

34

Parabrisas vidrios y espejos (no trizados)

35

*Asientos con apoya cabezas

*Cinturones de Seguridad (3 puntos)

11 *Plumas limpia parabrisas operativas.
12 *No liqueos / combustible, aceite,fluido.

36

10

13

37

Agua limpia parabrisas

Sistema Elctrico & Otros

38

NC

NA

39

14

Cableado electrico en buen estado

40

15

Batera / protector (Sin corrosion)

41

*Luces delantera / altas y bajas

17 *Luces direccionales
18 *Luces de Frenos
19 *Luces de Reversa
20 *Alarma de Retro
16

42

43
44
45

21

Luz interior / tablero

46

22

*Luces de parqueo

47

23

Bocina / balizas (licuadora)

48

24

Certificado o Revision Mecnica

49

25 Carpa en buen estado (Para toda la carga)

NA.- NO APLICA

50

26

Cables pasa corriente

51

27

Kit Basico de Herramientas

52

Observaciones

Status: APROBADO

NO APROBADO

Marco Bravo.
Nombre y firma Inspector SSA Petroamazonas

Nombre, firma y sello inspector /Contratista

N DE CAMIONES, PLATAFORMAS

esado, peso neto mayor a 4500kg

C
D
E

QAA-1413
AUCA BLOQUE 61
TRAILER
2015
3/19/2015
1/15/2015

*Fecha Caducidad:
Marca:

4/19/2019
MACK

Fecha Caducidad:
Color:

*Fecha Caducidad:
*Fecha Caducidad:
*Fecha Caducidad:
Fecha Caducidad:

BLANCO
2017
12/31/2017
1/15/2016

es Generales del Vehiculo

ra aprobado.
s operaciones; y, para vehiculos que realizan trabajos temporales tendra vigencia de 30 das.

NO CUMPLE

NA.- NO APLICA

Accesorios de Seg. Industrial

NC

NA

NC

NA

NC

NA

NC

NA

*Arrestallamas Apropiados (Segn # escapes)

*Extintor PQS ABC/20 Lbs

Botiqun de primeros auxilios

*Tringulos de seguridad o conos (Minimo 2)

Chaleco reflectivo.
Linterna con batera y repuesto.
Medidor de Presion para Neumaticos.
Manguera de Aire, para Llantas
Equipo de Proteccin Personal
Casco / Guantes / Calzado de seguridad
Gafas seguridad / Protectores auditivos
Estado de Plataforma
Superficies antideslizantes
Estado de la plataforma buen estado
Corral en plataforma para carga (Camiones)
Fajas/cadenas/raches (no perros)
Plataforma con espaldar para carga
Kit de contingencia
Saquillos (mnimo 10)
Material absorbente (mnimo 15 paos)
Fundas Plsticas Resistentes (mnimo 10)
1 Pala
1 Pico
1 Barreta
1 Balde Plastico
Cuerda 10mts(1/4")

*Permiso Cargas Restringidas

Sealizacion/Cargas extradimensionales.

bservaciones

rco Bravo.
Nombre, firma y sello inspector /Contratista