EVENTO CEREBROVASCULAR

DR. LAZARO MOLINA

NEUROLOGO

La circulacin enceflica depende de dos sistemas: el

carotdeo y el vertebrobasilar.
La cartida interna, despus de originarse de la
cartida primitiva, sigue un trayecto en el cuello en el
cual no emite ramas; ingresa al peasco por el
conducto carotdeo en donde tiene relaciones
importantes:
-por detrs esta la caja timpnica
-por fuera la trompa de Eustaquio
-por arriba el ganglio de Gasser (est separado por
una lmina sea muy delgada)

Adems en este sitio est rodeada por el plexo carotdeo (vegetativo-simptico) y

emite sus primeras ramas: caroticotimpnicas.
Posteriormente entra a la fosa craneal media por el vrtice del peasco, atravesando
el fibrocartlago que llena el agujero rasgado anterior. La arteria despues pasa por
el seno cavernoso donde emite pequeos ramos menngeos e importantes ramos
hipofisiarios;al salir del seno cavernoso, da origen a la arteria oftlmica y a la
altura de las apfisis clinoides anterior y media, emite la arteria comunicante
posterior y la coroidea anterior, y se divide en sus ramas terminales: arterias
cerebrales anteriores y medias.
Nota: debido a que tienen el mismo calibre, la arteria cerebral media puede
considerarse como una continuacin directa de la cartida interna, y el origen de
la coroidea anterior bien podra ser un lmite para el cambio de nombre.

La arteria vertebral despues de originarse de la subclavia, asciende

por los primeros 6 agujeros transversos de la columna cervical, y
entra al crneo por el agujero magno.
(En su trayecto intracraneal, la vertebral izquierda suele ser de
mayor calibre que la derecha)
Emite algunas ramas para las mennges de la fosa craneal posterior y
en la porcin inferior del bulbo emite a la arteria cerebelosa
posteroinferior (llamada PICA por sus siglas en ingles)y a una raiz
para la formacin de la espinal anterior.
Despus las arterias vertebrales se inclinan hacia la lnea media para
unirse a nivel del surco bulboprotuberancial y formar el tronco
basilar.

El tronco basilar asciende por la cara anterior de la protuberancia

donde emite una serie de ramas pnticas y pasa por la cisterna
pntica.
En el borde inferior del puente emite de cada lado una arteria
cerebelosa anteroinferior (AICA) y una arteria auditiva interna las
cuales forman una pinza para el VI par craneal y ms hacia afuera
para los pares VII y VIII que emergen del ngulo pontocerebeloso.

En el borde superior del puente el tronco basilar da orgen a la

arteria cerebelosa superior e inmediatamente despus se divide
en arterias cerebrales posteriores. Estas dos ltimas arterias
forman una pinza para los pares craneales III y IV.

 Despus de un resmen de la entrada de los

dos sistemas (cartideo y vertebro-basilar)
al crneo, tenemos que:
arteria cerebral anterior-----rama terminal
de la cartida interna.
arteria cerebral media-----rama terminal (o
continuacin directa) de la cartida interna.
arteria cerebral posterior-----rama terminal
del tronco basilar.

El polgono de Willis, es una anastomosis heptagonal de las arterias

cerebrales principales.
El polgono esta alrededor del quiasma ptico y junto con la hipfisis
asemeja una rueda, siendo el tallo de la glndula el eje de la rueda y los
ramos hipofisiarios que emite el polgono, los rayos de la rueda, la
anastomosis es formada por las arterias cerebrales anteriores y
posteriores y es completada por las arterias comunicantes:
-la anterior que une a las dos cerebrales anteriores.
-la posterior que se origina de la cartida interna y va hacia las
cerebrales posteriores.
El polgono de Willis, puede tener muchas variantes anatmicas y sus vasos
presentan a menudo calibre diferentes.

Las ramas coroideas de los vasos cerebrales se

distribuyen en los plexos coroideos del 3o.
ventrculo y de los ventrculos laterales.
La coroidea anterior se origina de la cartida
interna o de la cerebral media
La coroidea posterior se origina de la arteria
cerebral posterior.

La arteria cerebral anterior pasa hacia la lnea media por

arriba del nervio ptico y asciende en el surco
interhemisfrico donde est unida con la del lado
opuesto por la comunicante anterior.
Despus sigue una curva a lo largo del cuerpo calloso
por lo que en este sitio se le denomina pericallosal.
Una rama importante es la arteria recurrente de
Heubner que se introduce en el espacio perforado
anterior.
La arteria cerebral anterior irriga la mayor parte de la
cara interna del hemisferio cerebral.

La arteria cerebral media se profundiza en la cisura de

Silvio para dirigirse hacia la nsula de Reil; es
encargada de la irrigacin de casi la totalidad de la
cara externa del hemisferio cerebral.
Sus ramos perforantes son importantsimos; son
llamadas arterias talamoestriadas y se dividen en un
grupo interno y otro externo.
Una de las del grupo externo generalmente la mas larga
y externa, experimenta rotura con tanta frecuencia
que se ha llamado "arteria de la hemorragia cerebral"
o arteria de Charcot.

La arteria cerebral posterior, se encarga de la

irrigacin del lbulo occipital y del rea
lmbica; abarca toda el rea visual y por lo
tanto las lesiones de sus ramas causan
defectos en la visin.

En cuanto al cerebelo y al tallo enceflico, al

estudiante que todava no aprende con
presicin las estructuras relacionadas, solo le
basta saber que:
-el cerebelo----recibe irrigacin obviamente de
las arterias cerebelosas.
-mesencfalo y puente----reciben ramas de las
arterias cercanas.
-bulbo raqudeo----una gran parte est irrigada
por la PICA.

Circulacin venosa
Delgadas venas emergen de la sustancia del
encfalo, forman plexos venosos a nivel de la
piamadre y drenan en las venas cerebrales.
Estas a su vez, atraviesan el espacio
subaracnoideo y abocan en los senos venosos
de la duramadre.

Se describen pues, un sistema de venas cerebrales,

las cuales se clasifican en un grupo superficial y
otro profundo, y un sistema de senos venosos,
entre los cuales se incluyen los senos de la
convexidad, los senos de la base y los senos
intermedios.
Todos ellos van a drenar finalmente en la vena
yugular interna que emerge de la base del
crneo y desciende formando el paquete
vasculo- nervioso cervical.

En cuanto a las venas cerebrales, estas se

diferencian de las arterias homnimas por su
volumen considerablemente mayor y adems
por su situacin, ya que si bien las arterias se
pierden en lo profundo de las cisuras, las
venas preferentemente corren por la
superficie libre de las circunvoluciones.

Con respecto a los senos venosos, estos se

encuentran entre las capas peristica y
menngea de la duramadre, por lo cual sus
paredes estn constituidas por un tejido fibroso
diferente al de otra venas. De ah que presentan
una mayor rigidez, una acentuada tensin y no
colapsan con facilidad. Su luz est revestida por
endotelio y al igual que las venas cerebrales, no
contienen vlvulas y su pared est desprovista
de musculatura.

Venas cerebrales superficiales

Tambin conocidas como venas de las
circunvoluciones, se originan en el crtex
cerebral y en la sustancia blanca subcortical;
se dirigen hacia la piamadre donde abocan en
ramos cada vez ms voluminosos y
finalmente drenan en los senos venosos.
Comprenden:

 Venas cerebrales superiores: en nmero de 10 a 15,reciben la sangre de

las superficies convexa y medial del encfalo. Se reparten en cuatro
sistemas: frontal, rolndico, parietooccipital y occipital y se abren
finalmente en el seno longitudinal superior o en sus lagos venosos.
Venas cerebrales inferiores: drenan la superficie basal del hemisferio y la
porcin inferior de su cara lateral. Las de la cara externa o sistema
temporal se vacan generalmente en la vena media superficial que
termina en los senos cavernoso y esfenoparietal. Las de la cara interna lo
hacen en el seno longitudinal inferior y en la gran vena de Galeno.
Vena cerebral media superficial: corre a lo largo dela cisura lateral y
recibe afluentes de la superficie lateral de los hemisferios. Recibe
adems ramas anastomticas, entre las cuales las ms constantes son la
anastomtica superior de Trolard que la conecta con el seno longitudinal
superior y la anastomtica inferior de Labb que la conecta con el seno
lateral o transverso. Desemboca finalmente en el seno cavernoso.

Venas cerebrales profundas

Reciben la sangre de los ncleos grises
centrales, de las paredes ventriculares y de
una gran parte del centro oval. Adems estn
vinculadas con el drenaje de los plexos
coroideos, la sustancia medular profunda, el
ncleo caudado y las porciones dorsales del
ncleo lenticular y del tlamo. Las de mayor
importancia son:

Venas cerebrales internas: tambin conocidas como venas de Galeno, son dos
troncos voluminosos que se originan en la extremidad anterior de la tela
coroidea; se dirigen en sentido anteroposterior entre las dos hojas de la misma
para llegar a la cara rostral de la cisterna cuadrigmina y ah reunirse en un
tronco nico, la gran vena de Galeno. Reciben a las venas talamoestriada,
coroidea, septal, epitalmica y ventricular lateral, de cada lado.
Venas basales de Rosenthal: nacen cerca de la cara medial de la parte anterior
del lbulo temporal. Reciben tributarias de la superficie medial y del asta
temporal, entre ellas a la vena cerebral anterior, cuyo trayecto parecen continuar,
a la vena cerebral media profunda y a las estriadas profundas.
Gran vena cerebral de Galeno: vena corta, medial, de paredes delicadas y
fcilmente desgarrable; formada por la unin de las dos venas cerebrales
internas, recorre una longitud aproximada de 1 cm, se flexiona de abajo hacia
arriba en el rodete del cuerpo calloso y desemboca finalmente en la extremidad
anterior del seno recto. En su trayecto recibe a las venas basales, basales
internas, occipitales y callosa superior.

Senos venosos de la convexidad

Su funcin principal es recibir sangre desde el
encfalo y del lquido cefalorraqudeo y
llevarla finalmente a travs de las venas
yugulares internas. Adems, permanecen
conectados a las venas diploicas del crneo y
a las venas del cuero cabelludo, por medio de
las pequeas venas emisarias.

 Seno longitudinal superior: tambin llamado sagital

superior, se encuentra a nivel del borde superior adherido
de la hoz del cerebro. Su origen anterior se da en el
agujero ciego donde a veces recibe una vena de la cavidad
nasal. Se dirige en sentido ventro dorsal, primero a lo
largo de la cresta frontal y luego del surco sagital superior,
aumentando gradualmente de tamao. Recibe en su
recorrido a las venas cerebrales superiores.
En su porcin central contiene lagos venosos que varan
en tamao y nmero. Estos reciben a las venas diploicas,
menngeas y emisarias y numerosas vellosidades
aracnoideas protruyen en su interior. Termina a nivel dela
protuberancia occipital interna, desembocando en la
llamada confluencia sinusal o prensa de Herfilo.

 Senos trasversos: son los senos laterales, que se originan en la

prensa de Herfilo y se dirigen transversalmente y ligeramente
hacia adelante a lo largo de un surco del hueso occipital. En la
unin occipito petrosa reciben a los senos petrosos superiores de
cada lado y se curvan hacia abajo y atrs, continundose como
senos sigmoideos.
Seno occipital: seno pequeo que ocupa el margen fijo de la hoz
del cerebelo. Se origina en la cercana del agujero occipital donde
se comunica con las venas vertebrales. Drena finalmente en la
confluencia de los senos.
Senos sigmoideos: se originan como continuacin delos senos
transversos, giran hacia abajo y adentro y surcan la porcin
mastoidea del hueso temporal. Luego siguen hacia delante y
abajo, emergen a travs de la porcin posterior del agujero
rasgado posterior y se continan con el bulbo superior de la vena
yugular interna.

Senos venosos de la base

Senos esfenoparietales: pequeos senos que cursan el borde posterior libre del
ala menor del esfenoides. Desembocan en el seno cavernoso de cada lado.
Senos cavernosos: ubicados en la fosa craneal media a cada lado del cuerpo del
esfenoides, la silla turca y la hipfisis. Consisten en grandes redes de canales
venosos comunicantes determinadas por una serie de trabculas que atraviesan
su interior. Se extienden desde la cisura orbitaria superior por delante, hasta el
vrtice de la porcin petrosa, por detrs.
Rostralmente reciben al seno esfenoparietal, y a las venas oftlmicas superior e
inferior, a travs de la hendidura esfenoidal. Tienen como otras tributarias, a las
venas cerebrales inferiores y a la central de la retina, para ir a drenar finalmente
en los senos petrosos superior e inferior.
Estos senos cavernosos encierran adems al tercero y cuarto nervios craneanos y a la
rama oftlmica del quinto, que corren por sus paredes laterales. La arteria
cartida interna, su plexo nervioso y el sexto nervio craneano tambin estn
contenidos en ellos, separados de la sangre por un revestimiento endotelial.

 Seno coronario: a menudo llamado seno circular, conecta

a los senos cavernosos de cada lado, como un anillo que
envuelve a la hipfisis. Formado por los senos
intercavernosos anterior y posterior, establece una
importante relacin con la vena facial a travs de la vena
oftlmica, a la cual recibe.
Senos petrosos superiores: localizados sobre el borde
superior de la porcin petrosa del hueso temporal. Cada
uno drena el seno cavernoso en el seno transverso.
Senos petrosos inferiores: pequeos senos localizados en
el borde inferior del peasco. Cada uno drena el seno
cavernoso de cada lado en el bulbo superior de la vena
yugular interna.

Senos venosos intermedios

Seno longitudinal inferior: tambin llamado sagital
inferior, ocupa el borde inferior libre de la hoz del
cerebro. Corre en direccin caudal y en el margen
libre de la tienda del cerebelo, se une con la gran
vena cerebral de Galeno, formando as el seno recto.
Recibe algunas venas cerebrales desde la superficie
medial de los hemisferios.
Seno recto: originado por la confluencia del seno
longitudinal inferior y la gran vena cerebral de
Galeno, se dirige hacia abajo y atrs a los largo de la
lnea de unin de la hoz y la tienda del cerebelo.
Termina desembocando en la confluencia sinusal.

EVENTO CEREBROVASCULAR
La Enfermedad Cerebrovascular (ECV), es el
resultado final de un heterogneo grupo de
procesos patolgicos que afectan la
vasculatura del sistema nervioso,
produciendo isquemia y alteracin del
metabolismo neuronal, y que tienen como
presentacin una amplia gama de sndromes,
cada uno con sus caractersticas particulares.

ECV Isqumica: En este grupo se encuentra la Isquemia Cerebral

transitoria (ICT), el infarto cerebral por trombosis, el infarto cerebral por
embolismo y la enfermedad lacunar.

ECV Hemorrgica: En este grupo se encuentra la hemorragia

intracerebral (parenquimatosa) y la hemorragia subaracnoidea (HSA)
espontnea.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

HEMATOMA SUBDURAL

HEMATOMA EPIDURAL

Clasificacin fisiopatolgica de la
enfermedad cerebrovascular

Mecanismo: trombtico, emblico, hemodinmico.

Clnica: Aterotrombtico, cardioemblico, lacunar.
Ubicacin Arterial: cartida interna, cerebral anterior,
cerebral media, vertebral, basilar,
cerebral posterior.
Clasificacin del NINDS:
Aterosclerosis de grandes arterias.
Infarto lacunar.
Embolismo cardaco.
Infarto de origen desconocido.
Patologa arterial intrnseca.
Clasificacin del banco de datos de ECV:

LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SON:

Trombosis arteroesclertica.
Hemorragia cerebral hipertensiva.
Crisis isqumica transitoria.
Embolismo.
Rotura de aneurismas o MAV.
Vasculitis.
Tromboflebitis.
Alteraciones hematolgicas (policitemia, prpura
trombocitopnico).
Traumatismos de arteria cartida.
Aneurisma artico disecante.
Hipotensin sistmica.
Jaqueca con dficit neurolgico.

LOS FACTORES DE RIESGO MAS FRECUENTES DE ENFERMEDAD

CEREBRO VASCULAR SON:

Hipertensin arterial.
Diabetes.
Obesidad e inactividad fsica.
Adiccin a drogas.
Hiperhomocistinemia.
Fibringeno.
Raza.
Factores hereditarios.
Anticuerpos antifosfolpidos.
Placas ulceradas en la aorta.
Tabaco.
Anticonceptivos orales.
Alcohol.
Crisis isqumicas transitorias.
Lpidos.
Factores cardacos.

LOS SINTOMAS Y SIGNOS MAS ORIENTADORES DE ENFERMEDAD CEREBRO

VASCULAR SON:

Dficit motor.
Dficit sensitivo.
Dficit motor y sensitivo.
Otras alteraciones motoras (ataxia, incoordinacin, temblor).
Alteraciones del lenguaje.
Otras disfunciones corticales (amnesia, agnosia, praxia, confusin,
demencia).
Vrtigo, mareos.
Crisis epilpticas.
Compromiso de conciencia.
Cefalea.
Nuseas y vmitos.
Signos meningeos.
Otros: Babinski, signos de descerebracin o decorticacin.

SINTOMAS Y SIGNOS ISQUEMIA EN LA CIRCULACION ANTERIOR

Arteria oftlmica:
Ceguera monocular.
II Arteria cerebral anterior:
Paresia contralateral (pierna > brazo, cara).
Dficit sensitivo contralateral.
Desviacin ocular hacia el lado de la lesin.
Incontinencia.
Bradikinesia.
Mutismo akintico, abulia.

 III Arteria cerebral media:

Hemiplejia contralateral (cara, brazo > pierna).
Dficit sensitivo contralateral.
Afasia (hemisferio izquierdo).
Hemianopsia.
Desviacin oculoceflica hacia el lado de la
lesin.
Apraxia (hemisferio izquierdo).

ISQUEMIA EN LA CIRCULACION POSTERIOR

Sntomas:
1. Vrtigo.
2. Ataxia de la marcha.
3. Paraparesia.
4. Diplopia.
5. Parestesias.
6. Alteraciones visuales.
7. Disfagia.

Signos:
1. Nistagmus.
2. Parlisis mirada vertical.
3. Oftalmopleja
internuclear.
4. Sndromes alternos.
5. Paraparesia.
6. Hemianopsia.
7. Disartria.

Factores etiolgicos de la hemorragia

cerebral:
1. Hipertensin arterial.
2. - Aneurismas.
3. - Malformaciones
vasculares.
4. - Angiopata amiloide.
5. - Alteraciones de la
coagulacin.
6. - Drogas
simpticomimticas.
7. - Arteritis.
8. - Infartos hemorrgicos
por oclusin venosa.

Es el cuadro neurolgico,
resultante de la ruptura
de un vaso intracraneal,
generalmente de
instalacin brusca, que
ocurre con frecuencia en
pacientes hipertensos y
que evoluciona con un
estado de coma, en su
forma ms comn.
Su pronstico siempre es
grave.

Se asocia al stress

Presenta sntomas y signos neurolgicos bruscos.

Se acompaa de vmitos, cefalea y en ocasiones

convulsiones.

Las hemorragias intracerebrales no hipertensivas.

Comienzo sbito

Ocasionan un sndrome clnico restringido

Hemianopsia

Afasia, delirio y debilidad en miembros

superiores

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
Es el cuadro clnico que se produce por la extravasacin
de sangre en el espacio subaracnoideo .

Existe el antecedente de cefaleas crnicas de

localizacin diversa, pero por lo general son
unilaterales, pulstiles, y con proyeccin
monocular.
La HTA es mas frecuente en este tipo de pacientes
El proceso se instala de forma sbita, con cefalea
brutal y sensacin de estallido de la cabeza.
Hay vrtigo y prdida del conocimiento

Con frecuencia hay un estado febril que dura

varios das

La rigidez de nuca est presente casi de forma

constante.

Manejo del ECV

El moderno manejo de la enfermedad
cerebrovascular (ECV) incluye:
1. Medidas para diagnosticar tempranamente el
accidente cerebrovascular (ACV)
2. Limitar las consecuencias neurolgicas del mismo
3. Prevenir y tratar las complicaciones
4. Estrategias para prevenir un nuevo episodio,
incluyendo modificacin de factores de riesgo y
terapia antiagregante e hipolipemiante (Prevencin
secundaria)
5. Promover una efectiva rehabilitacin

Reanimacin y limitacin del dao

Circulacin:
El rango donde se sabe que la tensin arterial
media despus de ACV asegura una adecuada
perfusin cerebral en el rea isqumica es de 90
a 110 mmhg para un sujeto sin hipertensin
arterial sistmica crnica (en aquellos con
hipertensin arterial sistmica crnica el rango
es ms alto, dependiendo de la severidad y la
cronicidad de la hipertensin).

La tensin arterial debe tomarse

cada 15 minutos y la hipotensin
debe evitarse y tratarse
agresivamente buscando
mantener la TAM idealmente por
encima de 100 mmhg o
aproximadamente un 10 a 20%
por encima de la TAM usual del
paciente (tener en cuenta que en
hipertensos crnicos la curva de
autorregulacin esta desviada a
la derecha, de modo que en
estos pacientes niveles
"normales" de tensin arterial
pueden constituir realmente
hipotensin).

Recuerde que la simple elevacin de

la cabeza a 30 o 45 por encima
de la cama puede disminuir la
hipertensin arterial por
disminucin de la presin
intracraneana. En general, en las
primeras 48 horas se aconseja no
tratar agresivamente la
hipertensin si la tensin arterial
diastlica es menor de 120
mmhg (ver ms adelante manejo
de la hipertensin arterial) y es
de vital importancia mantener el
gasto cardiaco y la volemia en
niveles ptimos.

 Temperatura
Despus de hipoxia o isquemia, la lesin
producida al SNC es dependiente de
la temperatura. Se sabe que la fiebre
aumenta el dao neurolgico.
El tratamiento de esta debe ser agresivo
con medidas generales de
enfriamiento y medicaciones
antipirticas.
Algunos estudios experimentales han
reportado que la disminucin de la
temperatura puede disminuir el
tratamiento del infarto.

Estado metablico
Debido a que el tejido cerebral
despus de hipoxia o isquemia es
mucho ms vulnerable a alteraciones
metablicas e hidroelectrolticas,
deben mantenerse estos parmetros
dentro de lmites estrictamente
normales.
Es fundamental impedir la
hiperglicemia (evitar usar soluciones
dextrosadas), por cuanto esta
estimula la gliclisis anaerobia y la
produccin de lactato; debe
corregirse rpidamente la acidosis y
mantener el PH arterial en lmites
normales, as como los niveles
sricos de electrolitos y de la
osmolaridad srica.

Manejo mdico inespecfico

ABC: Mantener va area y evaluar

respiracin, determinar la necesidad
de IOT y ventilacin mecnica.
ABC: Obtener signos vitales,
monitorizar TAM y tratar
agresivamente la hipotensin o
hipovolemia.
Cabecera a 30 - Posicin neutra
Nada va oral
Oxgeno por cnula nasal a 3 lts por
minuto (a menos que la clnica o la
oximetra de pulso indiquen otra
cosa)
Colocar un catter endovenoso por
va perifrica e iniciar solucin salina
normal IV (100 a 150 cc/h)

Realizar glucometra y correccin de

hipoglicemia
Proteccin gstrica (es preferible
utilizar ranitidina IV, 50 mg c/8 hs).
Anticoagulacin profilctica (Puede
utilizarse heparina a 5000 UI
subcutneas c/12 hs o enoxaparina
40 mg subcutneos/da).
Escala de Glasgow
Estabilizar cuello si hay sospecha de
trauma
Obtener una muestra de sangre para
cuadro hemtico, PT, PTT y qumica
sangunea
Obtener EKG y continuar monitoreo
electrocardiogrfico si hay signos de
arritmia o isquemia

 Obtener peso
Realizar Historia Clnica
(sntomas, antecedentes,
medicamentos, sntomas
sugestivos de IAM o
hemorragia)
Realizar TAC cerebral
simple
Realizar radiografas de
columna cervical y trax

Manejo mdico especfico:

De aqu en adelante los
pasos a seguir
dependern de la
informacin suministrada
por el TAC:

Si el TAC muestra hemorragia

intracerebral:
Determinar la causa posible
Solicitar Panangiografa cerebral si se
sospecha malformacin
arteriovenosa o tumor
Solicitar valoracin urgente por
Neurologa o Neurociruga
Solicitar valoracin urgente por UCI
si el Glasgow es de 8/15 o menor o si
hay desviacin de la lnea media
mayor de 5 mm o disminucin de las
cisternas perimesenceflicas

Si el TAC muestra hemorragia

subaracnoidea:
Escala Hunt y Hess
Escala de Fisher
Solicitar pruebas de coagulacin
Iniciar Nimodipina IV 3 cc/h y
aumentar hasta 5-8 cc/h lentamente
monitorizando TAM
Iniciar fenitona IV (125 mg c/8 hs)
Solicitar Panangiografa cerebral
Solicitar valoracin urgente por
Neurociruga
Solicitar valoracin urgente por UCI
si el Hunt y Hess es de dos o mayor o
si el Fisher es de dos o mayor

Si el TAC muestra infarto cerebral:

Verificar criterios para tromblisis
Escala NIH para infarto cerebral
Solicitar valoracin urgente por Neurologa
Solicitar valoracin urgente por UCI si el
Glasgow es de 8/15 o menor o si hay
desviacin de la lnea media mayor de 5 mm
o disminucin de las cisternas
perimesenceflicas

Si el TAC es normal:
Considerar otra causa de los sntomas (Crisis
epilptica, migraa o hipoglicemia
Escala NIH para infarto cerebral
Solicitar valoracin urgente por Neurologa
Solicitar valoracin urgente por UCI si el
Glasgow es de 8/15 o menor
Si los sntomas y exmenes de laboratorio
son consistentes con infarto cerebral y el
paciente llena todos los criterios de
inclusin y no tiene criterios de exclusin
para la administracin de RTPA, iniciar la
administracin de ste y proveer del manejo
mdico de soporte
Si el paciente no llena todos los criterios de
inclusin o presenta alguno de los criterios
de exclusin iniciar las medidas de soporte
mdico correspondientes
Si el paciente est comatoso o tiene signos
sugestivos de hemorragia subaracnoidea,
efectuar puncin lumbar y examen del
lquido cefalorraqudeo.

Manejo de la hipertensin arterial

Se sabe que en individuos con hipertensin

arterial crnica, los rangos de
autorregulacin se encuentran por encima
de los valores normales.
La severa hipertensin, sobre todo si es
aguda o muy por encima de los valores que
vena manejando el paciente, puede causar
edema vasognico, lesin vascular y
hemorragias.
Por otro lado, la disminucin de la TAM
(tensin arterial media) y
consecuentemente de la PPC (presin de
perfusin cerebral: PPC=TAM-PIC), sobre
todo en individuos con un ACV en la fase
aguda, en los que hay un incremento de la
PIC (presin intracraneana) con una mayor
prdida de la autorregulacin, puede llevar
a isquemia cerebral global, incremento del
rea infartada, o nuevas lesiones
isqumicas. Por lo tanto, se considera que
una hipertensin leve a moderada en la fase
aguda del ACV no debe recibir tratamiento.

En pacientes con hemorragia intracerebral o HSA

por ruptura aneurismtica, no se ha
demostrado disminucin del riesgo de
resangrado con el manejo de la hipertensin
arterial en la fase aguda.
Es ms, en HSA es frecuente la aparicin de
vasoespasmo an en la fase aguda, el cual si
se ha demostrado que incrementa con la
hipoperfusin o hipotensin.
La hipertensin arterial aguda en HSA se prefiere
manejar con Nimodipina, 60 mg VO cada 4
horas, la cual se ha demostrado que adems
disminuye la incidencia de vasoespasmo.

En ACV hemorrgico se recomienda que

si la (TAD) tensin arterial diastlica
es mayor de 120 mmhg, o si la TAS
(tensin arterial sistlica) es mayor
de 180 mmhg, debe iniciarse un
tratamiento antihipertensivo rpido
y eficaz para disminuir la TAM en un
15 a 20%.

En ACV isqumico estos lmites son

ligeramente ms altos, y se
recomienda el manejo agresivo de la
hipertensin slo cuando la TAD es
mayor de 140 mmhg o la TAS es
mayor de 220 mmhg.
En casos de hipertensin con valores
ms bajos se recomienda el uso de
agentes orales, preferiblemente
inhibidores de la ECA,
betabloqueadores orales o clonidina.
Excepcin a esta regla son los pacientes
que fueron llevados a tromblisis
intravenosa con RTPA en quienes la
terapia debe iniciarse con lmites
ms bajos por el riesgo de
resangrado (TAD mayor de 105
mmhg o TAS mayor de 185 mmhg).

La droga de eleccin para el manejo agresivo de

la hipertensin tanto en ACV hemorrgico
como isqumico son los betabloqueadores
de uso intravenoso de muy corta vida media
y fcilmente titulables como el labetalol o el
esmolol.
Estos no deben usarse en aquellos pacientes
quienes presentan concomitantemente
asma, insuficiencia cardiaca congestiva o
bloqueo de la conduccin.

Los vasodilatadores (nitroprusiato de sodio,

nitroglicerina, nifedipina) no son
recomendados como primera eleccin
debido a su efecto vasodilatador a nivel
cerebral con el consecuente aumento de la
PIC y disminucin de la PPC y por su muy
agresivo efecto sobre la tensin arterial,
ocasionando generalmente una cada rpida
de la tensin y superior a un 20%.
Sin embargo, en los casos que no responden a
betabloqueadores intravenosos o cuando
no existe disponibilidad de estos, se debe
usar nitroprusiato de sodio con rigurosa
atencin al descenso de la tensin, el cual
debe ser gradual y nunca mayor a un 20%.
Tambin puede usarse enalapril intravenoso si
este est disponible.