Anotacin: La alianza teraputica una variable significativa, pero descuidado en

nios estudios de tratamiento de la salud mental

Antecedentes: Ha habido relativamente poca investigacin en alianza teraputica en salud
mental infantil y adolescente y prcticamente no incorporacin de las medidas de la alianza
como una variable en los ensayos de tratamiento en adolescentes Servicios de Salud Mental
(CAMHS) y Nios. Mtodo: Una revisin selectiva literatura sobre estudios en alianza teraputica
en la edad adulta y la infancia, junto con una formulacin terica de los posibles mecanismos de
alianza. Resultados: alianza teraputica es medir con fiabilidad tanto por observacin y
cuestionarios mtodos en todos los puntos del ciclo de tratamiento. Tanto en estudios de adultos
y nios que muestra una constante, aunque modesto, la asociacin con el resultado del
tratamiento. En estudios de adultos especficas que ha mostrado una alta validez predictiva en
relacin con los resultados en comparacin con otras variables. En los estudios de los nios
alianza es particularmente notable en la externalizacin de desorden y predice el resultado del
tratamiento hospitalario. Alianza Nio y la alianza de los padres son factores independientes. Los
modelos tericos de la alianza se describe en este trabajo sugieren hiptesis comprobables
respecto predictores de alianza positiva y negativa. Conclusiones: la alianza teraputica en
CAMHS es mensurable y el valor de medicin. Es probable que sea una variable importante para
los estudios de resultados de tratamiento y se debe incluir en los futuros diseos de ensayos.
Palabras clave: alianza teraputica, los resultados del tratamiento, los ensayos controlados
aleatorios. Abreviaturas: NSF para nios: Reino Unido Servicio Nacional Marco para la Infancia;
CAMHS: Adolescentes Servicios de Salud Mental Infantil y.
La relacin teraputica entre terapeuta y paciente y su relacin con la eficacia del tratamiento es
un tema en el centro de la prctica, pero no uno que recibe mucha atencin terica actual, y
hasta hace poco poco estudio sistemtico. Desde un punto de vista clnico el asunto puede
parecer demasiado obvio para necesitar consideracin, lo que constituye el logro intuitiva de los
mdicos cualificados; la gran mayora de los profesionales en una encuesta (Kazdin, Siegal, &
Bass, 1990) cit la "relacin teraputica" como el determinante ms importante del xito del
tratamiento. Sin embargo, sin un lenguaje con el que discutir este aspecto del proceso de
tratamiento, la reflexin y la investigacin en esta rea no progresar. Hay una serie de razones
por qu este tema es particularmente relevante ahora. Como nos empuje hacia la prctica y
evaluacin de los programas de tratamiento sistematizado basada en la evidencia, atencin
explcita al proceso y el valor de la relacin teraputica se marchitar a menos que tambin
recibe atencin de la investigacin. Evidencia revisado a continuacin sugiere que la alianza
teraputica puede a la vez ser medido de forma fiable y demuestra que es igual o ms poderoso
que el tipo de tratamiento en la prediccin del cambio de tratamiento. Sostengo que, por tanto,
debemos tomar la relacin teraputica en serio y, como abogado recientemente por Kazdin y
Nock (2003), incluir la evaluacin formal de la alianza, junto con otras medidas del proceso en el
estudio de las tecnologas de tratamiento.
Desde la perspectiva de la prctica clnica, el contexto en el que practicamos est cambiando
rpidamente en trminos de posicin profesional y la prctica, las expectativas del paciente, la
democratizacin del conocimiento, y un enfoque ms contractual para el encuentro clnico. Nos
centramos nuestra lengua clnica actualmente ms en los protocolos que las relaciones, pero
nuestros protocolos no se entregan a los pacientes pasivos. El tratamiento psicolgico es un
nuevo aprendizaje; sabemos que los adultos aprenden mejor cuando participan activamente y
este acto de participacin en el nuevo aprendizaje del tratamiento es otra manera de enmarcar
alianza. El proceso de la alianza tambin encarna las actitudes del paciente - en torno al cual nos
orientamos cada vez ms el desarrollo de nuevos tratamientos. As que hay una buena razn
para desarrollar modelos tericos actualizados de alianza y ms estudiar su influencia. Diseo de
esta revisin Yo en primer lugar discutir la conceptualizacin y medicin de la alianza. Entonces
hago una revisin narrativa de los estudios empricos de la alianza en CAMHS (y tambin en los
adultos cuando as se llevan en el trabajo CAMHS). En tercer lugar, propongo algunos modelos

para el mecanismo de la alianza teraputica. En cuarto lugar, se discuten las implicaciones de la

alianza para una nueva generacin de estudios de investigacin clnica en CAMHS. Las bases de
datos Medline y PsychLIT el uso de palabras clave: "alianza teraputica"; 'Alianza'; 'Nio y la
adolescencia ". Estudios adicionales se obtienen de los ms recientes metanlisis autorizadas de
estudios empricos en contextos nio (Shirk y Karver, 2003). Obra clave de la gran literatura para
adultos en la alianza se obtuvo a partir de dos opiniones autorizadas (Hougaard, 1994; Orlinsky,
Ronnestad, y Willutki, 2004) y el ms reciente de autoridad meta-anlisis de estudios empricos
en la edad adulta (Martin, Garske, y Davies, 2000). Otros libros recientes y comentarios
generales se citan a continuacin.
Qu es la alianza teraputica?
Alianza teraputica es un trmino general para una variedad de factores terapeuta-cliente de
interaccin y de relacin que operan en la entrega de tratamiento. Ha en el pasado ha visto
como un factor clave en el cambio teraputico; por lo general en el contexto de la psicoterapia.
Carl Rogers (Rogers, 1957) sugiere que la calidad emocional de la relacin teraputica fue el
principal agente de cambio teraputico dentro de la psicoterapia. Jerome Frank sistematiz la
nocin de una serie persuasiva de documentos sobre la importancia central de 'factores activos,
asi como a travs de diferentes formas de tratamiento psicolgico; incluyendo la experiencia del
paciente de "empata precisa" del terapeuta, la prestacin de un fundamento para la
comprensin del problema y esperanza de cambio, y la tranquilidad proporcionada por los
comportamientos y 'insignias de la oficina' que significa la experiencia clnica (Frank & Frank,
1991).
Discusin subsiguiente de alianza ha sido en gran parte dentro de la literatura psicoteraputica
de adultos; pero ms recientemente ha ampliado su alcance - como se refleja en los estudios
empricos de abajo. La nocin de la entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 2002) es de inters
convergente. Una consecuencia importante es que la idea de la alianza en el tratamiento se ha
ampliado ms all de ser el nico de la provincia de la psicoterapia dinmica. Procesos
interpersonales pueden ser parte de los tratamientos psicolgicos eficaces para los trastornos de
todas las etiologas. El concepto de alianza dentro de los tratamientos asistidos por ordenador
emergente desafa an ms nuestros conceptos.
Hougaard (1994) proporciona una visin general emprica incisiva y coherente y la sntesis de la
teora ms reciente en el campo. Revisin de los hallazgos empricos (casi todo en contextos de
adultos), Hougaard desarroll un modelo derivado de Bordin (1979), dividiendo el concepto
global de la alianza teraputica en dos componentes principales. Tanto el mdico y el
paciente contribuyen a una "alianza personal" basado en su relacin interpersonal
como una "alianza tarea relacionada" en base a una agenda compartida de los
objetivos, mtodos, el enfoque y la "profundidad" del tratamiento (Hougaard, 1994, fig.
1 ). Hougaard revis el constructo y validez predictiva de estos componentes y diversas medidas
de la alianza. Medidas globales de la alianza han mostrado consistentemente a relacionarse con
resultado de la terapia en muchos estudios en adultos (ver ms abajo). De los subcomponentes,
de las submedidas de alianza, se encontr evidencia ms fuerte de la eficacia de la empata del
terapeuta y el calor, aunque menos evidencia que apoya la importancia de los factores de la
"autenticidad" y "incondicionalidad" (Orlinsky y Howard, 1986). Variables del paciente
significativos relacionados con los resultados incluyen la motivacin, las expectativas positivas,
una capacidad para la participacin en las sesiones, y la evaluacin del paciente de la
credibilidad del terapeuta como un experto. La efectividad del tratamiento tambin se relaciona
con la percepcin de la relevancia de las tareas teraputicas para sus propios objetivos
personales para el cambio (Hougaard, 1994) de los clientes. El modelo de Hougaard se
complementa con un estudio de observacin rigurosa de 619 sesiones de tratamiento de manual

para la depresin de adultos - incluyendo tratamientos psicolgicos, la farmacoterapia y el

placebo - durante un ECA (Krupnick et al., 1996).
El anlisis factorial de las observaciones en una escala de Vanderbilt Teraputico Alianza
modificado (Hartley y Strupp, 1983) dio una solucin 2-factor de identificar las caractersticas del
paciente y terapeuta separadas. El factor del paciente cargado ms alto en artculos como
"paciente se identifica con el camino del terapeuta de trabajar ',' paciente y compartir terapeuta
punto de vista comn sobre los problemas de los pacientes", "paciente reconoce problemas
terapeuta le podra ayudar con", "paciente hace un esfuerzo para llevar a cabo procedimientos
teraputicos "," paciente experimenta terapeuta como la comprensin y de apoyo ',' paciente y
el terapeuta aceptan diferentes funciones y responsabilidades. Carga ms alta en artculos de
factores del terapeuta eran 'terapeuta transmite idea de su competencia "," terapeuta comete l
mismo y sus habilidades para ayudar a los pacientes "," terapeuta reconoce la validez de los
pensamientos y sentimientos del paciente', 'terapeuta muestra respeto, la aceptacin y la
compasin ". Una revisin posterior de los estudios de psicoterapia para adultos para 2001
(Orlinsky et al., 2004) seala nueva prominencia recientemente dado a 'compromiso papel y
credibilidad' terapeutas 'y' la motivacin del paciente "(p. 347), as como la 'congruencia entre el
paciente y el terapeuta revocatorio del perodo de sesiones "como marca alianza positiva (p.
354).
Si bien la revisin de Hougaard es el modelo reciente ms coherente de la alianza, el concepto
tiene en otras investigaciones han utilizado para cubrir una variedad de aspectos de la relacin
teraputica, incluyendo expectativas de los pacientes, y hay poco consenso actual en la
literatura sobre la teora general (Orlinsky et al., 2004).
Medicin
La medicin de cualquier relacin se aborda generalmente por 1) la observacin externa de las
conductas interpersonales relevantes o 2) la obtencin de las actitudes o atribuciones en manos
de las propias partes concernientes a la relacin. Alianza teraputica ha sido abordado en ambos
sentidos. Hougaard revis las caractersticas y la psicometra de las principales medidas
utilizadas anteriormente en la investigacin para adultos: cuenta con el Inventario de Alianza de
Trabajo (WAI; Horvath y Greenberg, 1989), una escala de 36 tems en el paciente, observador y
versiones clnico para medir el terapeuta-paciente bonos, el acuerdo sobre objetivos y tareas; la
Escala de Vanderbilt Teraputico Alianza VTAS; Hadley & Strupp, 1983) que contiene
codificaciones de observacin detallados; las escalas de la alianza Penn (Alexander y Luborsky,
1986); y escalas de la alianza California (Gaston, 1991).
Los estudios realizados en la infancia tambin han utilizado una variedad de medidas (Shirk y
Karver, 2003). Algunos han sido adaptaciones de menor importancia de las medidas de adultos
(por ejemplo, la WAI en Florsheim, Shotorbani, Invitado-Warnick, Barratt, y Hwang, 2000). Otros
han sido desarrollados para situaciones especficas. El autor y sus colegas han desarrollado
escalas de la alianza utilizando conceptos tanto de Frank y Hougaard para su uso en pacientes
ambulatorios (Green, 1996;. Heywood et al, 2003) y la investigacin del tratamiento CAMHS
hospitalaria. Para los pacientes hospitalizados el compromiso Cuestionario Familiar (FEQ; Kroll &
Green, 1997) tiene por personal de la sala, y la empata y la comprensin Cuestionario; clasificar
en formas separadas de los padres y los jvenes (EUQ Green et al., 2001). El FEQ abarca
dimensiones de la relacin del nio con otros nios en la sala, con el personal, y orientacin
hacia las actividades teraputicas; adems, hay elementos relativos a la relacin de los padres
con el personal y el compromiso con las tareas teraputicas. Los resultados de los estudios que
utilizan estos instrumentos se discuten a continuacin.
Los estudios empricos
Salud Mental Adulta
Relacin con el resultado:

Alianza teraputica se ha demostrado que se refieren a resultados de la terapia en muchos

estudios en adultos. Las primeras crticas informaron de una fuerza de asociacin que van desde
0,5 en una revisin de los 8 estudios (Luborsky, Crits-Christoph, Mintz, y Auerbach, 1988), a 0.26
en una revisin de 24 (Horvath y Symonds, 1991). El resumen ms reciente y autorizada del
campo proviene de un reciente meta-anlisis de los 79 estudios que consideren significativo en
la edad adulta (Martin et al., 2000). Este lleg a la conclusin de que existe una constante
aunque modesto relacin positiva entre la alianza de trabajo y los resultados del tratamiento,
con un tamao del efecto combinado de 0.22. Esta relacin entre la alianza y el resultado
obtenido con independencia de que las calificaciones de la alianza fueron realizadas por el
terapeuta, el cliente o el observador o la hora en la terapia de la alianza se evalu. Los hallazgos
especficos ms robustas e interesantes provienen del NIMH Tratamiento de Colaboracin de la
depresin de Estudio (Krupnick et al., 1996). Este gran estudio aleatorizado compar los efectos
de la psicoterapia interpersonal, terapia cognitivo-conductual, la farmacoterapia, la gestin
clnica y el placebo en pacientes ambulatorios con depresin. Se realizaron medidas detalladas
de observacin de alianza teraputica para 225 casos en las sesiones de terapia temprana,
media y tarda contra escalas estandarizadas (Hartley y Strupp, 1983). El llamativo y provocativo
resultados fueron que 1) la calidad de la alianza teraputica no fue diferente entre tratamientos
(incluyendo la farmacoterapia); 2) los factores de la alianza altamente correlacionados con el
resultado del tratamiento en todos los brazos del ensayo (r general 0,46); 3) tanto para el
paciente y la alianza total combinado fueron altamente significativas en los modelos de regresin
que predicen resultados, explicando el 18% y el 19% de la varianza, respectivamente, de
reduccin de los sntomas en el paciente y el investigador nominal; y predecir fuertemente
remisin de casuidad depresin (OR 17,2); 4) la magnitud de este efecto anul efectos
separados sobre el resultado de los propios grupos de tratamiento individuales. Los autores
estaban particularmente interesados esa alianza afectada ambos brazos farmacoterapia y
placebo del ensayo y por lo tanto "puede influir fuertemente en la respuesta al placebo
incrustado en la farmacoterapia como un factor no especfico ms all del efecto especfico de la
droga '. El diseo del estudio utilizado por Krupnick et al. permite otras inferencias sobre el
proceso de alianza en este grupo de pacientes. Alianza temprana y la media de la alianza a
travs del tratamiento eran predictivo. La dimensin alianza terapeuta anot uniformemente alta
- un hecho atribuido por el equipo de estudio de la experiencia y el alto nivel de formacin y
motivacin de los terapeutas de investigacin - pero esta falta de variacin en aspectos
terapeuta de alianza tenido el efecto de negar su impacto como factor de prediccin en el
anlisis. Sin embargo, se han reportado efectos-terapeuta especfica sobre la alianza en otros
estudios y se podra esperar a ser mayor en los estudios ms pragmticos de los resultados del
tratamiento en la prctica cotidiana, donde habra una mayor variabilidad en el rendimiento
terapeuta. La alianza en este estudio a continuacin, parece ser un efecto a nivel de paciente
que no est determinado por el detalle de lo que se hace en el tratamiento - por ejemplo si el
tratamiento es psicolgico o farmacolgico - y tambin no determinado por la gravedad de la
psicopatologa lnea de base. Qu podra ser entonces deberse a? Una posibilidad es que se
relaciona con los factores del paciente, independientemente de la psicopatologa o estilo de
tratamiento; por ejemplo, con la capacidad del paciente para formar relaciones sociales
generales de la colaboracin y la confianza (de la que la relacin profesional es un ejemplo). Esta
posibilidad no se ha probado en el estudio del NIMH, pero es uno que informa parte de la
modelacin de la alianza que figura a continuacin.
Las expectativas de tratamiento:
La esperanza de Pre-tratamiento se ha sugerido como un importante componente terico (o
socio) de la alianza. El anlisis adicional de los datos de NiMH (Meyer et al., 2002) mostr que la
esperanza de pre-tratamiento de los pacientes se asoci con la calidad de la alianza teraputica
temprana en el tratamiento (r 0,27) y por lo tanto con el resultado. Esperanza de aqu fue
acerca de cmo eficaz sera el tratamiento especfico; ms optimismo mundial con respecto al
resultado general, no fue predictiva. Este factor expectativa no se confunde con la severidad de

la depresin inicial. En general, hubo un coeficiente de regresin de 0,27 entre las expectativas
especficas y alianza y 0,47 entre alianza y mejora. As, en el estudio del NIMH, los pacientes
tenan ms probabilidades de mejorar si participan de forma activa y constructiva,
independientemente de la modalidad de tratamiento que haban sido asignados a. Las
expectativas positivas sobre el tratamiento predijeron mejores alianzas y mejores
alianzas predijeron mejor resultado. Ha habido otros informes sobre el efecto de la
esperanza de terapeuta. El entusiasmo y el compromiso terapeuta probablemente para
comunicarse a s mismos a los pacientes y se representan de manera significativa en el factor
alianza paciente en la VTAS. Fava, Deen Evins, Dorer y Schoenfeld (2003) analizan el efecto de la
paciente y el terapeuta expectativas sobre la respuesta al placebo en los ensayos de
medicamentos. Citan un estudio de la hierba de San Juan en la depresin (Shelton et al., 2001);
un tratamiento sobre el que los investigadores aparentemente tena bajas expectativas. El brazo
de placebo del ensayo tena una de las tasas ms bajas de respuesta al placebo en la literatura
desde hace diez aos.
La salud mental de los nios y adolescentes
Ha habido menos investigacin sobre la alianza teraputica en psiquiatra infantil y adolescente.
Esto es a pesar de la sugerencia de algunos autores que, para un nmero de razones de
desarrollo, la alianza puede ser un factor particularmente difcil y crucial en nuestro campo. Muy
pocos jvenes inician su propia remisin a CAMHS y esto bien podra afectar su motivacin y la
propiedad de tratamiento. Los nios ms pequeos pueden tener limitaciones de desarrollo en la
comprensin del concepto de necesidad de tratamiento en absoluto (Shirk y Saiz, 1992). Los
adolescentes pueden estar en desacuerdo con sus padres ms de tanto la naturaleza del
problema y la necesidad de tratamiento; pueden, adems, tienen preocupaciones de desarrollo
con la autoridad que podra complicar alianza tratamiento con un adulto profesional (Diguiseppe,
Linscott, y Robin, 1996). El enfoque de tratamiento puede ser compleja y cambiante en relacin
a varias partes de la familia. Es razonable pensar que estos factores y ms podran hacer alianza
teraputica en el paciente ms joven ms variable y complejo; y por lo tanto ms crtica para el
resultado del tratamiento. Un meta-anlisis de todos los estudios metodolgicamente slidos
publicados de alianza en CAMHS ha sido recientemente publicado (Shirk y Karver, 2003). Los
autores revisaron 23 estudios de metodologa diferente, estudiando tratamientos de todo tipo
dentro de varios ajustes. Encontraron una asociacin teraputica global relacin de resultado
entre los estudios que era modesta pero slida (r = 0,24) y de grado muy similar a la metaanlisis de los resultados en los adultos (Martin et al., 2000).
Este se encontr asociacin independiente de la edad del nio, el tipo de tratamiento y el
objetivo del tratamiento en la familia. Es de un tamao del efecto igual en la prediccin de los
resultados de otras medidas del proceso estudiadas en el campo, sobre todo caractersticas del
paciente tales como la gravedad y comorbilidad. Hubo una serie de moderadores de este efecto,
uno en relacin con las caractersticas del paciente y tres con respecto a proceso de tratamiento
o metodologa. La asociacin alianza resultado fue mayor en comparacin con la externalizacin
de la internalizacin de trastorno. Trastornos Externalizar mostraron una mayor variacin en
alianza, un hecho tal vez relacionada con ms dificultades generales con las relaciones sociales.
Esta variacin hace alianza ms importantes para los resultados que en la internalizacin de
desorden, donde la alianza calificaciones son uniformemente ms alta. Adems, la asociacin es
mayor si la alianza se mide por los profesionales, ms tarde en lugar anteriormente en el
tratamiento y si hay una fuente de informacin compartida para las medidas de la alianza y de
resultados. Estos hallazgos metodolgicos son algo en desacuerdo con algunos estudios en la
edad adulta. El estudio encontr que el NIMH alianza paciente en lugar de la alianza terapeuta
fue ms predictiva y no encontr relacin a cuando se midi. Horvath y Symonds (1991)
encontraron un tamao mayor efecto de las alianzas y de los resultados de estudios de trabajo,
donde la alianza se midi al comienzo del tratamiento.
Alianza en entornos de tratamiento complejas:

Las primeras teoras de la alianza fueron influenciados por el estilo, entonces dominante de
tratamientos y se centr en las relaciones individuales de tratamiento. Esto es insuficiente para
cubrir muchos contextos de tratamiento actual en CAMHS, por ejemplo intervenciones
multiprofesionales o la configuracin del grupo. Ejemplos extremos son configuraciones
complejas como da-paciente y el tratamiento de pacientes hospitalizados (Kroll & Green, 1997).
En cualquier trabajo con los nios, una alianza separada debe hacerse con los padres y el nio
(ms posiblemente otros miembros de la familia); en das-paciente y el tratamiento hospitalario
tales alianzas, adems, se deben hacer con un equipo de personal de todo en lugar de uno o dos
profesionales y existe el factor adicional del grupo de pares. Personal de la sala normalmente se
enfrentar a una serie de funciones simultneas en relacin con el nio; por ejemplo 'en lugar de
los padres ", adems de la de terapeuta y evaluador (Green & Burke, 1998). La intensidad de
admisin puede amplificar el contraste entre la alianza con los padres y la alianza con el nio
(Green & Jacobs, 1998). Un anlisis factorial de los datos de pacientes hospitalizados de
Participacin Familiar Cuestionario (FEQ) de 80 familias que abarcan cinco unidades de
nios y adolescentes (Green et al., 2001) indic tres alianza nio y dos factores de la
alianza de los padres. Alianza general del nio (29% de la varianza) cargado en
artculos relacionados con la integracin del nio en la unidad y la participacin en
actividades teraputicas y de otro tipo; 'Intimidad Nio' (11%) sobre los temas
relacionados con una relacin confiada ntima con el personal y los compaeros y el
uso apropiado de la conducta de apego cuando angustiado; 'Hostilidad Nio' (10%) en
la hostilidad de sus compaeros y fuga. Hubo un "compromiso de los padres 'general
(7,0%) y una" hostilidad de los padres' (6,0%) de los factores. Esta misma estructura
factorial fue reproducido sustancialmente en un estudio nacional ms de 150 familias
en la atencin hospitalaria a travs de 8 nios y las unidades de hospitalizacin de
adolescentes en el Reino Unido (verde, Jacobs et al., Comunicacin personal). Un estudio de
cohorte prospectivo subsiguiente de 55 nios y adolescentes de admisin a dos unidades (Green
et al., 2001) mide FEQ y EUQ toda la admisin e indic una serie de conclusiones generales.
1) En primer lugar, la alianza de los padres y la alianza nio no se asociaron.
2) En segundo lugar, la naturaleza de la alianza nio era independiente de la presentacin de
diagnstico con la excepcin del factor de hostilidad nio, lo que correlaciona con la
externalizacin y las puntuaciones de comportamiento agresivo en la admisin.
3) En tercer lugar, la alianza de los padres se correlacion con el funcionamiento familiar
pretratamiento. La mayora de los factores FEQ se mantuvo sin cambios desde la primera
a la admisin tarda; Una excepcin fue la calificacin del personal de "la intimidad del
nio y de los padres y el nio calificaciones de los cuestionarios empata y comprensin,
los cuales indicaron aumento durante el ingreso y fueron intercorrelacionadas a una nivel
individual infantil (r = 0,41, p = 0,04), lo que sugiere que el aumento de confiar relacin
era un fenmeno mutuamente con experiencia.
Alianza teraputica positiva fue independiente del diagnstico y severidad de los sntomas de
presentacin. La alianza FEQ general Nio mide a un mes de tratamiento fue el predictor ms
fuerte (junto con el funcionamiento familiar) del cambio de tratamiento durante el ingreso y
dentro de seis meses de seguimiento. Alianza Nio tambin predijo resultado positivo para los
trastornos de conducta, los nios que normalmente se cree que tienen mal pronstico en un
contexto hospitalario. Este resultado sugiere que no es el trastorno de la conducta per se lo que
es el pronstico, pero el hecho de que los nios con trastorno de conducta a menudo encuentran
difcil alianza teraputica; los nios con trastorno de conducta que se involucraron en el
tratamiento, as como lo hicieron otros. Un estudio nacional posterior de 8 nios y las unidades
de hospitalizacin de adolescentes (n = 150, Verde y Jacobs, comunicacin personal) replica
sustancialmente estos hallazgos. En esta cohorte, los factores de los padres y de la alianza nio
se encuentran de nuevo para ser independiente; alianza de los padres est relacionada con la
disfuncin familiar; y la alianza infantil se asocia significativamente con informes triangulados en

el funcionamiento social general (escalas prosociales de SDQ) de padres, maestros y la autoinforme.

Alianza Nio result ser generalmente ms pobres en los trastornos hostiles y de externalizacin.
Nio / factores alianza adolescentes (junto con la disfuncin familiar) predicen el resultado del
tratamiento en la Escala de Evaluacin Global Infantil (CGAS) y, adems, aqu expectativas pretratamiento de los padres con respecto a los resultados y el tratamiento efectividad tambin
predecir algunos aspectos de los resultados en trminos de las necesidades de salud.

Desafos a la nocin de alianza teraputica

Si el concepto de alianza es ser tomado tan en serio como se indica por los resultados anteriores,
entonces tendr que soportar una serie de desafos para su validez - como las que
recientemente descrito para las variables del proceso de tratamiento en general por Kazdin y
Nock (2003). Estos retos se refieren principalmente a la especificidad del concepto y la direccin
y la relacin dosis-respuesta de sus efectos. Sin duda uno de los puntos dbiles en la
literatura actual es la relativa heterogeneidad de la forma en que la alianza se
operacionaliza (ver Shirk y Karver, 2003). Se ha argumentado que la alianza teraputica tiene
muy poca validez cara como entidad y es en gran medida un factor de confusin de las
calificaciones de los pacientes que reflejan niveles de psicopatologa y valoraciones clnicos que
reflejan prejuicios sobre el xito de la terapia. Claramente rating sesgos pueden afectar los
resultados de los estudios mal diseados y Shirk y Karver (2003) muestran que comparti
mtodo de la varianza debido a calificadores comunes no contribuir a la asociacin entre la
alianza y el resultado en algunos estudios (que presentan evidencia mixta sobre si la medicin
de la alianza despus en el tratamiento infla este efecto). Sin embargo, las calificaciones de
observadores independientes de relacin teraputica, tales como los utilizados en el Krupnick et
al. Evite estudio sesgos tales rater y todava demuestran un muy fuerte efecto de ambos alianza
nominal al principio del tratamiento y un efecto medio alianza sobre el tratamiento. La evidencia
general sugiere que la calidad de alianza independiente evaluaron se establece muy temprano
en el tratamiento y tiende a no cambiar radicalmente posteriormente. El problema de la
circularidad con la medicin de resultados puede lgicamente ser disminuido si se toman las
medidas de la alianza en un punto temprano durante el tratamiento, pero Kazdin y Nock (2003)
sostienen que la alianza puede entonces incluso ser confundida por posible mejora de los
sntomas latente al principio del tratamiento; algo por lo general no se mide en los estudios de
resultados. Un estudio (Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis, y Siqueland, 2000) se ha
ocupado de esto con medidas repetidas a travs del tratamiento y lo hizo encontrar alguna
evidencia de sinergia entre el cambio de los sntomas y la alianza. Sin embargo, tambin
encontr que la medida alianza en todos los puntos de la sesin an predijo significativamente el
resultado cuando se partialled a cabo el cambio antes de los sntomas. Hay evidencia adicional
que sugiere que es poco probable que la alianza teraputica es simplemente un factor de
confusin de gravedad de los sntomas. Los estudios que han evaluado la alianza contra las
caractersticas basales tanto demogrfico y psicopatolgico han encontrado vinculacin
incompatibles entre s, a nivel de caja (Gaston, Marmar, Thompson, y Gallagher, 1988;. Green et
al, 2001), a pesar de que es probable que ciertos tipos de trastorno - para el trastorno de
externalizacin ejemplo - ser ms probable que muestren alianza ms pobres que otros (Shirk y
Karver, 2003). Por ello, la literatura hasta la fecha ha proporcionado algunas respuestas
sugerentes; pero la investigacin actual proceso tendr que abordar con ms detalle de validez
discriminante y predictiva. Tal vez, en particular, tendr que pasar de tratar a la alianza como un
marcador para probar los modelos sobre el mecanismo de su efecto. Modelizacin del
mecanismo de la alianza reciente orientacin marco sobre el desarrollo de los ensayos de
tratamiento para las intervenciones complejas (Consejo de Investigacin Mdica, 2000) hace
hincapi en la necesidad de modelar los mecanismos de los componentes eficaces probables de
un tratamiento. La fuerte evidencia del impacto de la alianza en el resultado argumenta que los

factores de la alianza deben incluirse en tales modelos para las complejas intervenciones tpicas
de CAMHS. El trabajo emprico descrito anteriormente, sin embargo, se mantiene en un nivel
descriptivo general y dice poco sobre el mecanismo de la alianza teraputica. Sugiero aqu
algunos enfoques basados en la teora a modelar la construccin alianza, que son compatibles
con el esquema de Hougaard y permiten hiptesis comprobables que se generen en relacin con
su origen y efectos.
Alianza Personal
Un tema central dentro de la alianza personal es el apaciguamiento de la angustia y la ansiedad
enfermedades relacionadas. Cualquier estado importante de enfermedad implica la dislocacin
de las rutinas y certezas normales, un temblor de supuestos bsicos, y una amenaza para el ser.
Por tanto, es susceptible de generar ansiedades bsicas, clsicamente del tipo que activan las
necesidades de apego (Bowlby, 1988). Una parte esencial del compromiso teraputica temprana
puede consistir en cmo se gestiona. Un estudio reciente (Burkitt Wright, Holcombe, y Salmon,
2004) entrevist a los pacientes acerca de las caractersticas que queran de sus mdicos en el
momento de presentacin con cncer de mama. Anlisis cualitativo indica su nfasis no en los
detalles del intercambio de informacin, pero sus necesidades en relacin con ms
caractersticas latentes de la persona del mdico; tales como la experiencia que podan confiar,
una calidad de relacin personal, y una sensacin de ser respetado como persona. La teora del
apego predice que si este aspecto de la formacin de alianzas es positiva, entonces la ansiedad
ncleo ser mitigada, una relacin de confianza con el profesional formado y propios recursos de
afrontamiento del paciente movilizado. Si la experiencia aqu es negativo, el paciente puede
sentir ms miedo, falta de confianza, enojado o resentido; recursos de afrontamiento pueden ser
reducidos.
Los atributos tpicamente asociados con una contribucin positiva terapeuta para la alianza
personal (Figura 1) son similares a los descritos en la literatura apego como la promocin de los
archivos adjuntos de bases seguras. Este enfoque de una construccin interpersonal de alianza
est convincentemente argumentado por Shirk y Russell (1996). Sugieren (p. 153ff) que la gran
literatura sobre los procesos interpersonales en la psicologa del desarrollo debe ser aplicado al
estudio de la relacin teraputica.
La alianza personal puede ser utilizado como un soporte, un andamio (pautas y ejemplos), o una
tcnica (transferencia) para promover el cambio psicolgico - pero el nfasis que al final es "el
cliente que no cambia el terapeuta" (p. 143). Tal relacin aumentada no puede ser slo con una
persona, puede ser de una institucin. As que el medio ambiente del departamento, la
interaccin con los recepcionistas, secretarias, el ambiente de la sala de espera jugarn un papel
importante. La persona enferma se hipersensibilizada a las seales de este tipo desde el
entorno. Este modelo predice que el paciente puede llevar a las expectativas de tratamiento o
sensibilidades adquiridas de cerca las experiencias sociales o relacionadas con el apego
anteriores; y puede dar cuenta de la asociacin se encuentra en algunos estudios entre calidad
de alianza teraputica y el funcionamiento social ms amplio. Por ejemplo, el pobre
funcionamiento social y la hostilidad en nios con trastorno de conducta se asocian con la mala
alianza (Shirk y Karver, 2003); pero el resultado en este grupo difcil puede ser similar a otros
trastornos cuando la alianza es positiva (Green et al., 2001). Alianza no diagnosticar aqu es el
mejor marcador predictivo. La experiencia previa de la adversidad y el trauma afecta
representaciones de apego y el funcionamiento social en adultos y nios (Van IJzendoorn,
Schuengel, y Bakermans-Kranenburg, 1999; verde y Goldwyn, 2002). Routh, Colina, Steele, Elliot,
y Dewey (1995) informaron que los malos resultados para los nios en gestin de la formacin
de los padres estaban relacionados con archivos adjuntos desorganizados en los padres,
independientemente de otros factores psicosociales. Por otro lado, un interesante desafo para
cualquier explicacin interpersonal sencilla de alianza proviene de una literatura emergente

sobre la eficacia de los tratamientos en ordenador y cintas de audio-mediada (Chu et al., 2004).
Las computadoras pueden, por supuesto, ofrecer algn tipo de experiencia interpersonal proxy y
pueden adaptarse activamente a algunas personas - pero desafiar la opinin de que la relacin
teraputica tradicional es necesario para el cambio. Estudio de los procesos de alianzas en tales
tratamientos podra dar nuevas pistas sobre los componentes esenciales de la efectividad del
tratamiento.
Alianza de tareas
El segundo aspecto de la teora se relaciona con la naturaleza "contractual" de tratamiento. Esto
es debido a que cada vez es ms parte de la moneda actual de hablar de terapias y refleja
tendencias hacia relaciones cada vez ms generalizadas y transparentes 'contractuales' en la
sociedad en su conjunto. Un entorno de este tipo contractual permite que el paciente se sienta
ms capacitados y motivados en su tratamiento, ms capaces de compartir la toma de
decisiones y hacer el trabajo que es necesario mejorar. No es de extraar que un tratamiento
con el consentimiento informado y esencial mutuo acuerdo sobre los objetivos del tratamiento
en trminos de proceso, alcance y objetivos ser promover la colaboracin ms confiado y
motivado. Estas ideas estn bien articulados como un componente clave de la postura
'compartida emprica "de la TCC y son parte de la estrategia efectiva de la entrevista
motivacional (Baer & Peterson, 2002). La teora de la alianza de trabajo sugiere el papel crucial
del contexto social del tratamiento y la adaptacin de los servicios a las necesidades del
paciente. reas relevantes para la investigacin que aqu podra ser el contexto cultural de la
administracin de un tratamiento correspondiente a los objetivos patientgenerated y ms
evaluaciones orientado usuario y tratamientos. Por ejemplo, el modelo que "2 + 1" servicio
aborda especficamente participacin de los usuarios y (ms que impulsado diagnstico)
planificacin de la gestin fue investigado por Heywood et al centrada en el usuario. (2003) y
sugiri que sea eficaz en el corto plazo y para promover la buena alianza. El trabajo emprico en
esta rea no siempre es compatible con la sabidura convencional; un estudio aleatorio de
capacitacin para padres entregado ya sea en el hospital o ambulatorio entornos comunitarios
(Harrington et al., 2000) encontr que los pacientes con la frecuencia valoran el hospital (por la
competencia percibida) como la comunidad (por conveniencia) y que los resultados y el costo
era neutral entre ajustes con una tendencia a favor de la base hospitalaria.
La dependencia frente empoderamiento
Estos dos aspectos de la alianza teraputica, relativas al personal y la relacin de trabajo, a
veces se contraponen; como si entre el empoderamiento de los pacientes, por un lado, y una
dependencia perjudicial sobre los profesionales, por otro. El modelo de Hougaard sugiere que
ambos aspectos son complementarios. Mientras que la confianza acrtica y sin acuerdo
debidamente evaluado en la naturaleza del tratamiento y objetivos puede exponer al paciente a
la explotacin, un enfoque exclusivo en metodologa de tratamiento, haciendo caso omiso
de los elementos relacionales, pierde un punto clave acerca de la sanidad. Burkitt
Wight et al. (2004) comentan que sus resultados implican 'no volver al paternalismo
mdico, sino el desarrollo de un modelo de comunicacin clnico en el que los
pacientes' necesidad de sentirse seguro en una relacin amorosa con un experto de
confianza es fundamental ".
Reparacin y mantenimiento
En cualquier tratamiento complejo, tanto los aspectos personales y de trabajo de la alianza,
inevitablemente, se colocarn bajo tensin y dificultad a veces y la capacidad para reparar las
dificultades debe ser una parte importante del modelo. Un ejemplo tpico sera la exacerbacin
de trastornos del comportamiento o la angustia que se produce comnmente en la pronta
aplicacin de la terapia conductual para los trastornos obsesivos o de oposicin. Otra se
incrementara sntomas o angustia, la ira y el resentimiento en las fases cruciales de

tratamientos interpersonales. La capacidad de los participantes para reconocer y reparar

dificultades interpersonales durante el tratamiento puede ser un aspecto crtico de la prevencin
de la desercin escolar prematuro y mantener el progreso. La evidencia que relaciona la alianza
y el tratamiento de desercin escolar proviene de informe de los padres de las razones de la
terminacin prematura del tratamiento en 344 nios (7-18 aos) que asisten a las clnicas de
salud mental de la comunidad en los EE.UU. (Garca y Weisz, 2002). Desercin escolar prematuro
se asocia ms con problemas en la 'relacin teraputica "que la falta de motivacin de la familia,
las dificultades prcticas, las preocupaciones de tiempo o percibida falta de mejora de los
sntomas. (El nico factor asociado con la desercin escolar era excesivo costo del servicio.)
Relacin teraputica es un componente de la gama de "barreras a la participacin tratamiento"
identificado por Kazdin, Holanda, Crowley, y Breton (1997) que en conjunto predijo pobres take y
abandono temprano del tratamiento en un grupo de 260 nios (3-14 aos) que asisten a una
clnica universitaria para exteriorizar problemas. Cuestiones organizativas y de fidelidad al
tratamiento. Hay dos factores que actualmente objeto de un creciente inters son la calidad de
la organizacin de servicio y la adherencia al protocolo de tratamiento. Hay pruebas de que la
adhesin buen protocolo mejora el resultado. Cmo est mediado este efecto? Bien puede ser
que despus de los detalles precisos de un tratamiento tericamente fundado realmente
importa. Pero otra posibilidad es que esa fidelidad tratamiento es efectivo a travs de mejores
factores de la alianza como percibida organizacin terapeuta, el enfoque, la competencia y el
entusiasmo (Frank & Frank, 1991). Los altos niveles de formacin terapeuta y fidelidad obtenido
en los ensayos de tratamiento han llevado a sorprendentemente altos niveles generales de
alianza therapistrelated medido (por ejemplo, Krupnick et al., 1996) - el efecto de las
caractersticas especficas del protocolo de tratamiento importaba menos (vase ms arriba).
Identificar si la efectividad es mediada principalmente a travs de la coherencia de la
organizacin en general oa travs de protocolos especficos de tratamiento tiene implicaciones
polticas reales para desarrollar CAMHS; particularmente en el multi-agencia de enfoques
defendido dentro de la NSF Reino Unido para los nios. Estudios de tratamiento futuras deben
ser diseados para dar los responsables polticos informados orientacin sobre esto.
Implicaciones para la investigacin clnica alianza teraputica se asocia consistentemente con el
resultado del tratamiento, tanto en la edad adulta y la infancia, y en al menos un ECA muestran
mayor efecto predictivo que el tipo de tratamiento utilizado. La explicacin ms parsimoniosa es
que: 1) hay una serie de factores teraputicos no especficos eficaces (incluyendo las actitudes
profesionales, organizacin y comportamiento) comunes a travs de una serie de intervenciones
de tratamiento en salud mental; y 2) que hay variables del paciente que permiten que estos
factores no especficos para lograr su mejor efecto - por ejemplo la capacidad de hacer uso de
una relacin social especfica (el tratamiento). Esta idea hace cuestionar algunas nociones de lo
que definimos como "tratamiento". Ciertamente, no debera, en mi opinin plomo al nihilismo
teraputico pero s sugiere que el esfuerzo clnica y la investigacin sera al menos tan bien
invertido en el desarrollo de formas de mejorar la alianza como en el desarrollo de nuevas
tecnologas de tratamiento. Hay muchas implicaciones aqu para el diseo de la investigacin del
tratamiento. Algunas reas clave seran los siguientes: 1. Medicin Actualizado. a. Alianza se ha
medido hasta ahora el uso de construcciones que reflejan los modelos dominantes de
tratamiento en el momento. Necesitamos ampliar y perfeccionar la medicin de la alianza en el
contexto moderno incluye: a) los factores interpersonales sugeridas por la teora del desarrollo
como clave para la alianza personal (Shirk y Russell, 1996); b) mejorar las medidas relacionadas
con la alianza de trabajo, incluyendo el locus de control percibido en el tratamiento para el
paciente y el tratamiento fidelidad y organizacin por parte del terapeuta. El caso de los
tratamientos asistidos por ordenador plantea retos conceptuales particularmente interesantes
(Chu et al., 2004). b. Alianza teraputica con los padres y con el nio debe ser considerado por
separado. 2. Estudios de proceso. a. Diseos de medidas repetidas mirando a la interaccin de
los cambios de los sntomas y la alianza entre las sesiones. Este tipo de estudio ser importante

en la respuesta a los desafos relativos a la circularidad en el concepto de alianza delineado por

Kazdin y Nock (2003).
b. Investigacin ms detallada de variables del paciente que predicen la alianza; por ejemplo
pretratamiento funcionamiento social. c. Estudio de las intervenciones diseadas para mejorar la
alianza, como componente o como foco principal del tratamiento. Esto afrontar los retos de la
especificidad y la dosis-respuesta planteadas por Kazdin y Nock (2003). La entrevista
motivacional, por ejemplo, hace hincapi en una postura terapeuta emptico y un enfoque
radical a la generacin de alianzas tarea. Se ha utilizado con xito en ensayos de tratamiento
(Burke, Arkowitz, y Menchola, 2003) y adaptado a la configuracin de los jvenes (Baer y
Peterson, 2002). Muchas de sus caractersticas son compatibles con la teora de la alianza. 3.
Diseo del ensayo. a. La medicin rutinaria de la alianza como una variable. Para evitar mtodo
comn sesgo de medicin, debe ser obligatorio el uso de diferentes fuentes de informacin para
la medicin de la alianza y la medicin de los resultados del tratamiento. b. Sub-anlisis de los
abandonos de tratamiento en trminos de factores de la alianza. c. En los ensayos aleatorizados,
es comn incluir una 'condicin de control de contactos' para controlar los efectos de un
aumento en el contacto no especfica terapeuta-paciente durante la intervencin de prueba. Tal
'condicin de contacto "podra ser ms sofisticado al incluir aspectos de la alianza especfica
definidos, tales como la organizacin estructurada de escuchar o tarea, adems de tiempo de
contacto simple. d. Las nuevas formas de diseo de los ensayos para permitir efectos de la
alianza. Hay un mayor nfasis ahora en diseos sensibles a la naturaleza de las intervenciones
complejas (Consejo de Investigacin Mdica, 2000; Harrington, Cartwright-Hatton, y Stein, 2002)
en desarrollo. Diseos de preferencias pueden ser una modificacin relevante, si se ha
demostrado (que an no ha sido) que la preferencia de tratamiento de los pacientes en relacin
con expectativa positiva y, por tanto, en alianza CAMHS. Una variacin interesante diseo
propuesto por Fava et al. (2003) se refiere especficamente a los problemas (incluyendo la
alianza) con placebo. Una fase inicial 'placebo' randomises pacientes a tratamiento activo o
placebo de forma que favorece el placebo desequilibrada. A continuacin, una segunda etapa
lleva a los respondedores no con placebo de la primera y los randomises nuevo a tratamiento
activo o placebo. Un algoritmo combina los resultados de las dos etapas en el anlisis final. Por
tanto, esta segunda etapa al azar se convierte en un estudio comparativo de menos confundidos
por varianza alianza; y tambin por cierto un sub-estudio del efecto del tratamiento sobre los
menos propensos a responder - un importante problema de salud pblica en su propio derecho.
Correspondencia a Jonathan Green, del Departamento de Psiquiatra Infantil Acadmico, de
Booth Pasillo Hospital de Nios, Blackley, Manchester M9 7AA, Reino Unido; Correo electrnico:
jonathan.green @ manchester.ac.uk