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recurrir a anestesia general cuando est contraindicada la regional o cuando es imposible por
razones tcnicas realizar este tipo de procedimientos, por lo que tiene que ser la excepcin.
La anestesia general en una paciente embarazada tiene riesgos muy grandes, derivados de:
1) En general las mujeres (sobre todo cuando estn de termino), tienen el estmago lleno
an estando en ayunas, por lo tanto cuando se le induce la anestesia y pierde el
conocimiento tiene una probabilidad muy alta de tener reflujo y aspirar contenido gstrico,
lo que tiene una mortalidad muy alta. Eso produce una neumonitis, tiene que ir a la UTI, se
infectan ambos pulmones y el pronstico no es muy favorable.
2) Las pacientes embarazadas tienen condiciones de intubacin que son ms difciles,
entonces es muy probable que haya una falla en la mantencin de la va area, lo que se
traduce en hipoxemia y eventualmente en muerte materna y fetal
Estas cosas ustedes tienen que saberlas de la anestesia ginecoobtetrica y deben ensearlas a
sus pacientes y a los tcnicos que las acompaan:
*Toda paciente obsttrica tiene el estmago lleno, independiente de las horas de ayuno que
tenga ya que no se vaciar completamente el estmago. Por lo tanto tiene riesgo de aspiracin
gstrica. Es por eso que en todo procedimiento electivo la paciente debe tener por lo menos 8
horas de ayuno; por ejemplo no se puede realizar una cesrea electiva a una paciente que
almorz hace 4 horas, ya que si es electiva tienen que esperar el tiempo necesario que son 8
horas. Distinto a lo anterior es si esta cesrea est en un contexto de urgencia, ya que ah es
ms importante extraer el feto que respetar el ayuno, no obstante hay un riesgo explcito en esta
intervencin.
*Otra cosa bsica en la anestesia obsttrica, donde entendemos que est la madre y el feto. Est
como interface entre ambos es la barrera placentaria y deben saber que todos los opioides,
sedantes y en general todos los frmacos que actan a nivel del SNC la van a travesar la barrera
placentaria, siendo por esta razn siempre preferibles las anestesias de tipo regional. En los
casos en que se vuelve necesaria una anestesia general sabemos que el feto tiene probabilidad
de salir deprimido, esto por los frmacos depresores que pasarn fcilmente por la placenta
produciendo los mismos efectos en la madre y tambin en el feto.
Cuando vayamos a enfrentar a una paciente que va a ser sometida a un procedimiento
quirrgico hay que tomar algunas consideraciones previas:
1 Categorizar la ciruga
Si es electiva, (ejemplo una paciente que tiene 38 semanas y que tiene una doble cicatriz de
cesrea anterior) tenemos que cumplir algunas cosas, como asegurarnos de que este con las
horas de ayuno, mejorar en lo que ms se pueda las condiciones fsicas de la paciente,
estabilizar las patologas concomitantes que pueda tener. Por ejemplo si una paciente tiene 37
semanas y media y est cursando un resfro debemos esperar a que este pase para realizar la
ciruga.
Si se trata de una emergencia, por ejemplo si una paciente rompi membrana y se produjo una
procidencia de cordn, no hay nada que se pueda modificar, ya que lo primero es extraer el feto.
Se deben tomar las mayores precauciones posibles como evitar aspiraciones pero no se puede
esperar a que cese un resfro ni a manejar patologas concomitantes, ya que salvar al feto es la
prioridad.
2 Evaluar el riesgo del paciente segn la clasificacin ASA (American Society of
Anesthesiologists)
Es una clasificacin que nos habla sobre el estado fsico del paciente. Podemos evaluarlo,
clasificarlo y en la medida de lo posible optimizarlo.
3 En base a lo anterior debemos decidir la anestesia a utilizar.
En parte se puede considerar la voluntad del paciente, recuerden que todo procedimiento
requiere un consentimiento informado, entonces puede tambin el paciente negarse En el
contexto de una cesrea electiva en una paciente que se niega a ser pinchada en la espalda, ah
es necesario tener una larga conversacin con la usuaria para convencerla de que es lo mejor
para ella. En algunas situaciones ginecobstetricias, por ejemplo una paciente que se va a hacer
un legrado, ah no es tan crucial practicar una anestesia regional por lo que si la paciente lo
solicita se podra hacer una general.
Entonces la voluntad de la paciente es algo relativo y en eso va a influir la capacidad de ustedes
que tendrn que convencer a la usuaria con argumentos basados en el conocimiento, porque
uno no convence a nadie dicindole porque s.
El tipo de anestesia tambin va a variar segn el tipo de ciruga que se va a realizar. Un
ejemplo de lo anterior y en un mbito un poco ms amplio, si tenemos una paciente que le van a
practicar una esterilizacin tubarica por va laparoscpica, la nica posibilidad es hacerlo con
anestesia general.
El ltimo aspecto a considerar en la
eleccin de la anestesia son las
patologas
concomitantes
(profundiza ms adelante)
Clasificacin ASA (American Society of
Anesthesiologists)
Esta es una clasificacin, no deben
saberla de memoria pero si deben
manejarlas porque son utilizadas en el
ambiente quirrgico para saber el
riesgo que tiene el paciente en una
ciruga.
PS: Estado fsico.
Ejemplo
ASA
2:
una
paciente
embarazada que haga una apendicitis, va a tener que operarse en el momento que sea porque o
sino el apndice se va a perforar y va a hacer una peritonitis. Esta paciente tiene una patologa
que produce efectos que deben ser manejados.
Ejemplo ASA 3: Una hipertensin, una
diabetes, u otra que produzca dao
sistmico.
Ejemplo ASA 4: Son pacientes ms
graves, como un paciente sptico.
Ejemplo ASA 5: Pacientes con fallas
multiorgnicas, con sepsis, que tiene
insuficiente renal, insuficiencia cardiaca,
que est inconsciente, etc pero que se
supone que practicndole un aseo a una
infeccin que tiene intrabdominal es
posible recuperarlo a veces resulta
pero existe poca esperanza.
Ejemplo de ASA 6: Estos son pacientes
que solo pueden ser donantes de
rganos, como una persona con muerte
cerebral.
Lo anterior se produce porque las dosis que se administran en peridural son altas, ya que tiene
que repartirse en un espacio muy amplio.
Estos son los espacios que atravesamos: primero est la piel, luego el ligamento supra espinoso,
despus el ligamento amarillo para llegar al espacio peridural. El espacio celeste es el rea
intratecal, cuando se atraviesa sale liquido cefalorraqudeo.
A esta altura an llega mdula por eso es tan importante que la paciente no se mueva, ya que si
esto ocurre se podra mover el trocar y seccionar una porcin medular causando dao
neurolgico permanente.
Pregunta Qu pasa con las pacientes que son obesas mrbidas?
En estos casos hay que buscar la posicin que sea ms fcil para poder acceder al espacio
peridural. Generalmente cuando las pacientes estn sentadas se pueden abrir un espacio mayor
entre las vrtebras. Hay situaciones en las que es prcticamente imposible poner una anestesia
epidural, por lo que en estos casos desgraciadamente se debe optar por una general. Debemos
recordar que la paciente obesa presenta las peores condiciones (o el trocar no alcanza) para
recibir una anestsia general porque:
Tiene un ASA 3
La grasa abdominal comprime el estmago manteniendo lleno y listo para regurgitar
Es mucho ms difcil entubar y ventilar y porque el volumen residual en ellas est
disminuido producindose fcilmente hipoxemia por apnea (aunque estas hayan durado
muy poco).
El volumen residual se encuentra disminuido ya que los pulmones estn muy desplazados hacia
arriba. Durante el tiempo que se trata de intubar y ventilar observamos que se van poniendo
negras y empezando a morir clulas, aparte con los intentos de canalizar la va area se va
edematizando complicando cada vez ms la maniobra.
Estas situaciones aumentan la mortalidad en este tipo de pacientes.
Cules son las recomendaciones que da el anestesista cuando una paciente est cursando una
contraccin?
Esto depende de la experiencia del anestesista porque podra esperar a que pase la contraccin.
Si es una contraccin muy fuerte y la paciente se mueve mucho hay que tener la ayuda de gente
que la afirme y en lo posible dejar que pase, es por estas situaciones que se trata de realizar el
procedimiento entre contracciones.
Pregunta: Usted ha visto alguna relacin entre la colaboracin con la dinmica uterina de la
usuaria y el momento en que se le pone la epidural? Me refiero a los cms de dilatacin con los
que se le pone, esto porque en las prcticas cuando a las pacientes se les pona la anestesia
cuando ya estaban bien avanzadas en general perdan un poco la sensacin y no colaboraban
mucho con el progreso del trabajo de parto.
Todo depende de la dosis que se administre. Si t la administras tardamente el proceso est
imparable y sobre todo le administras una dosis alta se ver comprometida la colaboracin de la
usuaria al pujar, en general la anestesia epidural es preferible porque produce poco compromiso
motor y afecta menos el pujo. Esto depende mucho de la experiencia del anestesilogo.
Pregunta: Cuntas dosis son recomendadas?
Pueden ser muchas dosis pero deben ir calculando los mg que ests administrando porque hay
niveles que llegan a ser txicos. Habitualmente con 2 dosis basta, excepcionalmente una tercera.
En general hasta 3 refuerzos se deberan utilizar, si el proceso no avanza significa que algo
quizs anda mal.
Pregunta: No se escucha bien, pero al parecer pregunta por qu y cundo se utiliza la anestesia
combinada.
Mi posicin es que cuando una paciente est muy avanzada en el trabajo de parto prefiero
combinada, porque le coloco una dosis bajita intratecal que le va a hacer efecto altiro, pero le
dejo corto el catter por si los procedimientos posteriores (suturar episiotoma) de alargaran.
Pregunta: Hay algn rango de tiempo para poner refuerzos de eperidural?
Esto depende de la evolucin del trabajo de parto. Hay pacientes que llegan con 3 cms y en 4
horas no les pasa nada pero hay otras que a la hora y media estn con un dolor tremendo
porque el feto est oprimiendo la pelvis baja. Si pasa muy poco tiempo, por ejemplo 20 minutos
se debera revisar la tcnica porque quizs no quedo bien puesto el cateteo o la dosis fue
demasiado baja.
Como resumen
Esto que no se les olvide nunca La hipotensin es un efecto colateral casi siempre en la
anestesia regional, esto porque los anestsicos locales (lidocana, bupivacaina) producen
bloqueo de los nervios simpticos que son los que vaso contraen. Entonces anestesia regional es
casi sinnimo de vasodilatacin y disminucin de la PA.
Esta hipotensin la pueden contrarrestar con drogas vasoactivas y con el aporte de volumen
previo. No pueden realizar un procedimiento anestsico si el paciente no tiene una va
permeable segura. Lo otro es que deben ir controlando el desplazamiento uterino, no sacan nada
con aportar volumen si no hay buen retorno venoso, y eso va estar dado por la compresin de la
cava por parte del feto.
Aqu estn los frmacos que se administran:
Pregunta: Cunto es el volumen a administrar
previo a la anestesia?
Por lo menos 500 ml independiente del peso
pero tienes que ir gradundolo por la respuesta
del paciente. Tambin depende mucho del
ayuno, hay pacientes que hasta que se les
completa llevan 24 horas de ayuno y ellas
tienen un dficit muy grande de volumen, al
menos 1 litro por da.
Ojo con el exceso de fluido que puede provocar un edema pulmonar agua, esto porque baja
mucho la osmolaridad de la sangre y empieza a filtrar lquido hacia el alveolo.
Las contraindicaciones de anestesia regional son:
El rechazo en la paciente, esto es cuando no est dispuesta a
firmar el consentimiento. Prevalece ms en los procedimientos
ginecolgicos, ya que cuando son causas obsttricas requieren
educacin.
Cuando una paciente esta sptica est contraindicada porque
puede ayudar a producir otro foco de infeccin esta vez a nivel
del eje neural. Y porque las pacientes spticas tienen en
general la presin muy baja y con una anestesia regional podran provocarle un paro. En general
este tipo de pacientes llegan con presiones como 60/40 y una tremenda taquicardia, apena
estan usando los ltimos recursos para producir vasoconstriccin y que le llegue sangre al
cerebro y al corazn.
Coagulopata esto es muy importante fjense en los exmenes de coagulacin porque se podra
hacer un hematoma en la regin neural, que en pocas horas produce una isquemia quedando la
paciente con dao neurolgico permanente.
Complicaciones de la anestesia regional:
La cefalea post puncin dural que es por disminucin del
lquido cefalorraqudeo.
La infeccin neuroaxial es muy complicada, tiene un pronstico
muy malo. Por eso hay que velar para que el procedimiento
sea lo ms asptico posible. Los colaboradores deben estar
siempre con gorro y mascarilla.
Tambin las secuelas neurolgicas pueden ser por frmacos
errneos. El espacio peridural y el espacio intratecal no toleran frmacos que tengan pH fuera de
lo fisiolgico. Hace poco una paciente muri porque se le administr aminofilina en vez de
bupivacaina, las ampollas son muy similares...
La anestesia general debe involucrar estos efectos
Los frmacos que se usan son:
Anestsicos generales
Hipnticos ansiolticos
Analgsicos potentes (como opioides)
Relajantes musculares.
isoflurano,
desflurano
En
funcin
de
la
profundidad
de
la
anestesia lo primero
que se pierde es lo que
se llama la memoria
explicita (la memoria
con
recuerdos).
Despus se pierde la
percepcin, luego la
capacidad de moverse
y finalmente hay una
disminucin
de
las
respuestas
autonmicas.
Recuerden
que
los
anestsicos generales
son
frmacos
muy
txicos, con muy poco
margen
teraputico
por lo tanto se debe
regular muy bien la profundidad de la anestesia y solo puede ser administrada por
anestesilogos.
Estas son las complicaciones post operatorias ms frecuentes:
si