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Medicina, Ribeiro Preto,

31: 45-53, jan./mar. 1998

Simpsio:

NUTRIO CLNICA
Captulo IV

DISTRBIOS DA CONDUTA ALIMENTAR:


ANOREXIA E BULIMIA NERVOSAS

DISORDERS OF EATING BEHAVIOUR: ANOREXIA NERVOSA AND BULIMIA

Rosane Pilot Pessa Ribeiro1; Paulo Csar Monteiro dos Santos2 & Jos Ernesto dos Santos3

1
Docente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto-USP, 2Mdico
Psiquiatra, Doutor em Sade Mental pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP; 3Docente do Departamento de Clnica Mdica
da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP.
CORRESPONDNCIA: Prof.Dr. Jos Ernesto dos Santos Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto da Universidade de So Paulo - Campus Universitrio - CEP: 14048-900 - Ribeiro Preto - SP; FAX: (016) 633-1144;
E-mail: jedsanto@fmrp.usp.br

RIBEIRO RPP; SANTOS PCM & SANTOS JE. Distrbios da conduta alimentar: anorexia e bulimia
nervosas. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 45-53, jan./mar. 1998.
RESUMO: A anorexia e a bulimia nervosas so distrbios da conduta alimentar, que se caracterizam pela absteno voluntria dos alimentos e pela ingesto compulsiva, seguida de vmitos,
respectivamente. Compreendem, sindromicamente, uma srie de distrbios psicolgicos e comportamentais, associados a alteraes somticas, caractersticas de desnutrio do tipo marasmtica,
principalmente nos casos de anorexia nervosa. Esses quadros tm sido descritos predominantemente em adolescentes do sexo feminino, de classe scio-econmica mdia e alta, quase sempre
em pases desenvolvidos.
Neste trabalho, so apresentadas caractersticas do diagnstico clnico, antropomtrico e
laboratorial de sessenta e oito pacientes, atendidos no Ambulatrio de Distrbios da Conduta Alimentar e do Peso, do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP, no
perodo entre 1982 e 1997.
Considerando que essas sndromes tm elevada prevalncia e so acompanhadas de alta
morbidade, preconizado o melhor conhecimento de suas manifestaes clnicas, tanto no meio
mdico como no populacional, a fim de que o diagnstico possa ser definido o mais precocemente
possvel, facilitando o tratamento e favorecendo o prognstico.
UNITERMOS: Distrbios Alimentares. Anorexia Nervosa. Bulimia. Distrbios Nutricionais.
Nutrio do Adolescente.

It (anorexia nervosa) rarely if even, affects


poor people and has not been described in underdeveloped countries Hilde Brush, The golden cage:
The enigma of anorexia nervosa. Vintake Books, New
York, pg VIII, 1979.
A anorexia e a bulimia nervosas so distrbios
da conduta alimentar que vm apresentando elevada

prevalncia, no s nos pases desenvolvidos, onde


subsistem as caractersticas econmicas e scio-culturais para o seu desencadeamento, como, tambm, nos
pases do terceiro mundo(1,2,3).
Ao mesmo tempo, devido ao seu quadro clnico
intrigante e de mau prognstico, estes transtornos tm
merecido a ateno crescente dos profissionais da rea
da sade e da sociedade.
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RPP Ribeiro; PCM dos Santos & JE dos Santos

1. ANOREXIA NERVOSA

Descrita, inicialmente, por Morton, em 1694(4),


como consumpo nervosa, a anorexia nervosa afeta,
principalmente, jovens adolescentes, do sexo feminino, que voluntariamente reduzem a ingesto alimentar por um medo mrbido de engordar, com perda progressiva e desejada de peso, chegando a graus extremos
de caquexia, inanio e at morte. Como sndrome
psicossomtica, compreende alteraes somticas, importantes, caracterizadas pela desnutrio proteicocalrica e amenorria, alm de distrbios psicolgicos
como depresso, fobia, compulses, preocupao
obsessiva com os alimentos, distoro de imagem corporal, entre outros(5).
A etiopatogenia inclui um conjunto de fatores
de ordem biolgica, psicolgica, familiar e scio-cultural, e no, como no passado se tentou atribuir, fatores isolados(6). O amplo espectro de distrbios psicolgicos e comportamentais que integram a sndrome
sugere que a sua origem seja psicognica, embora de
natureza obscura. Dentro dessa linha, admite-se que a
anorexia nervosa ocorra, com grande freqncia, em
famlias de alto nvel social, que apresentam padres
inadequados ou destrutivos de relacionamento interpessoal, caracterizados por uma aparente harmonia,
mas por poderosos conflitos subjacentes. Valorizam
mais o sucesso e o jogo de aparncias do que a verdadeira realizao pessoal dos seus membros. A jovem
pr-anorxica se adapta muito bem s expectativas parentais, pois, pela sua inteligncia, obedincia, perfeccionismo e dedicao aos estudos, colabora para manter a aparente harmonia da vida familiar, mesmo em
detrimento da sua prpria personalidade em formao(7).
Porm, com o incio da adolescncia e o conjunto de mudanas de esfera biolgica, psicolgica e
social, esta jovem, aparentemente bem ajustada,
invadida por sentimentos de ineficincia, desamparo
e descontrole sobre o seu corpo e sua vida. Assim, a
busca desesperada pela magreza representa o esforo
para readquirir o controle e a harmonia perdidos(8).
A medida em que a doena progride, muitas
vezes, iniciando com dietas para emagrecer, aliadas a
programas exaustivos de exerccios fsicos, o emagrecimento tende a se acentuar. E justamente pelo quadro de desnutrio que os familiares buscam tratamento
mdico, muitas vezes, com resistncia por parte do
paciente.
A incidncia mundial estimada em 1:100.000(9),
porm, se considerarmos apenas as mulheres jovens e
brancas, de pases desenvolvidos, esta taxa se eleva
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para 1:200(10). H evidncias de que a incidncia esteja


aumentando nas ltimas dcadas, em pases como os
Estados Unidos e os da Europa(11,12), alm de ser oportuno considerar os grupos de risco, ou seja, pessoas preocupadas com o peso e a forma fsica (modelos, bailarinas, aeromoas e artistas) no aumento da incidncia.
O diagnstico da anorexia nervosa feito segundo os critrios estabelecidos pelo DSM-IV(13)
(Tabela I), sendo fundamental afastar doenas de carter tumoral, hormonal, gastrointestinal, alm de certos quadros psiquitricos, como a depresso e a esquizofrenia (Tabela II).

Tabela I - Critrios diagnsticos para anorexia


nervosa (307-1) - DSM IV
1 - Recusa em manter o peso corporal, ideal ou
acima do peso mnimo para idade e altura.
2 - Medo intenso de ganhar peso ou tornar-se obeso, mesmo se abaixo do peso ideal.
3 - Distrbios de imagem corporal.
4 - Amenorria em mulheres ps-menarca (ausncia
de, pelo menos, trs ciclos menstruais consecutivos).
Subtipos:
Restritivo: restrio diettica.
Compulsivo/Purgativo: ingesto excessiva/vmitos,
laxativos, diurticos.

Tabela II - Diagnstico diferencial para anorexia


nervosa - DSM IV
1 - Doenas gastrointestinais e consumptivas
(AIDS, cncer).
2 - Sndrome da artria mesentrica, superior.
3 - Depresso e esquizofrenia.

2 - BULIMIA NERVOSA

A bulimia nervosa foi caracterizada como sndrome distinta, a partir da dcada de 80, pois, anteriormente, figurava apenas como sintoma coadjuvante
anorexia nervosa. Russel, em 1985(14), considera o fato,
devido supreendente mudana que a anorexia nervosa vinha sofrendo nas suas formas de depresso/ou
apresentao clnica, em provvel resposta s modificaes ocorridas no contexto scio-cultural.

Distrbios da conduta alimentar em Ribeiro Preto

Por definio, esta sndrome se caracteriza por


surtos de ingesto macia dos alimentos, seguidos por
comportamentos compensatrios de eliminao, por
vmitos, uso abusivo de laxantes, diurticos e atividade fsica excessiva. Esses acessos incontrolveis de
ingesto alimentar ocasionam sentimentos de culpa,
vergonha e depresso pela falta de controle(5).
Comumente, a anorexia nervosa incide em jovens adolescentes, que apresentam medo intenso de
engordar e distrbios de imagem corporal. Porm, o
aspecto comportamental sugere que elas se apresentem mais extrovertidas, com carter histrico, vida sexual ativa e, muitas vezes, dependentes de lcool e/ou
drogas.
A etiopatogenia da bulimia nervosa inclui, tambm, com grande freqncia, conflitos familiares, histria de abuso sexual na infncia e questes sobre o
desenvolvimento de feminilidade, ocasionando assim,
dificuldade de controle de impulsos, depresso crnica, exagerados sentimentos de culpa e intolerncia
frustrao e ansiedade.
As manifestaes fsicas, apresentadas por
pacientes com bulimia, no so to comprometedoras
quanto ao estado nutricional, ao contrrio do que visto na anorexia nervosa. Vrios distrbios gastrointestinais, alguns deles srios, e, mesmo, potencialmente
fatais, so descritos na literatura , como dilatao gstrica aguda, inclusive com possibilidade de ruptura,
hipertrofia de partidas, desgaste do esmalte dentrio,
esofagite, esvaziamento gstrico, anormal e sndrome
do clon irritvel. A hipopotassemia representa uma
sria complicao, relativamente freqente, em virtude
da associao dos vmitos crnicos ao uso de diurticos e/ou laxativos(13).
Para o diagnstico da bulimia nervosa, utilizam-se os critrios estabelecidos pelo DSM-IV (13)
(Tabela III). Faz-se necessrio distingui-la da anorexia
nervosa, j que ela pode, tambm, acontecer como sintoma coadjuvante da mesma, ou de forma isolada, em
subtipos de doena afetiva, esquizofrenia e obesidade,
quando ocorrem episdios noturnos de voracidade,
com usurios de psicofrmacos (particularmente antidepressivos) e deficientes mentais. A Tabela IV mostra o diagnstico diferencial dessa sndrome.
O tratamento dos transtornos alimentares , quase sempre, desafiador e complexo, visto que se depara com um quadro de confuso, perplexidade e, mesmo,
de franco desespero do paciente e de seus familiares.
Assim, vrias modalidades teraputicas especficas so
necessrias e desenvolvidas por equipe multiprofissional.

Entre elas, destacam-se a terapia nutricional, baseada na


orientao e reeducao alimentar, a psicofarmacoterapia, a psicoterapia individual e a de grupo familiar(15).
Na literatura, poucos trabalhos foram publicados, mostrando casusticas e resultados do tratamento
de distrbios alimentares no Brasil. Santos et al.,(16)
em 1986, fez uma reviso de doze casos de anorexia
nervosa, atendidos no primeiro servio criado para esse
fim, em 1982, o Ambulatrio de Distrbios da Conduta
Alimentar e do Peso, do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
(HCFMRP-USP). Mais tarde, em 1990(5), os mesmos
publicam extensa reviso do assunto, abordando aspectos que incluem desde o reconhecimento das sndromes at o prognstico das mesmas, com dados clnicos, antropomtricos e laboratoriais de pacientes
atendidas pelo mesmo servio.

Tabela III - Critrios diagnsticos para bulimia nervosa (307.51) - DSM IV


1 - Episdios recorrentes de compulso alimentar, que pode ser caracterizada por:
a) comer, em perodo de duas horas, grande
quantidade de alimentos;
b) sentimento de perda do controle alimentar,
durante o episdio.
2 - Comportamento compensatrio para prevenir
o ganho de peso: vmitos auto-induzidos, abuso de laxativos, diurticos, enemas ou outras
drogas, jejum ou exerccios excessivos.
3 - A compulso alimentar e comportamentos compensatrios ocorrem duas vezes/semana, por,
pelo menos, trs meses.
4 - Preocupao excessiva com a forma corporal e
o peso.
5 - O distrbio no ocorre exclusivamente durante
episdios de Anorexia Nervosa.
Subtipos:
Purgativo: vmitos ou abuso de laxativos, diurticos e enemas.
No purgativo: jejum ou exerccios excessivos.

Tabela IV - Diagnstico diferencial para bulimia


nervosa - DSM IV
1 - Anorexia Nervosa tipo compulsivo/purgativo.
2 - Depresso com caractersticas atpicas.
3 - Distrbios de personalidade.

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RPP Ribeiro; PCM dos Santos & JE dos Santos

Com tais trabalhos, verifica-se que a existncia


de distrbios alimentares, em pases em desenvolvimento, notria, e, talvez, subestime-se a sua incidncia devido a diversos fatores, entre eles a negao radical da sndrome por parte do paciente e de sua famlia,
retardando ou excluindo, perigosamente, a busca de
assistncia mdica. Some a isso, ainda, o fato de que
os mdicos e a equipe multiprofissional ainda no estejam, em geral, suficientemente sensibilizados para o
reconhecimento precoce das mesmas e preparados
para trat-la corretamente.
O fato que, entre uma coisa e outra ou, na
soma das duas, perde-se um tempo crucial, em que se
poderia ter feito o diagnstico, seno precoce, pelo
menos, oportuno. E, perda de tempo, nesses casos,
como em tantas outras situaes mdicas, crticas,
geralmente, significa maior dificuldade em tratar, cronicidade, deteriorao e, mesmo, morte.
3. A EXPERINCIA DA DIVISO DE NUTROLOGIA
DA FMRP-USP ANLISE DE SESSENTA E OITO
CASOS EM QUINZE ANOS

Este estudo clnico foi realizado pela anlise das


observaes e dos registros dos pronturios hospitalares dos sessenta e oito pacientes, atendidos no Ambulatrio de Distrbios da Conduta Alimentar e do
Peso HCFMRP-USP, desde o seu incio, em 1982, at
outubro de 1997.
Esses casos, em funo da sua urgncia nutricional, foram espontaneamente encaminhados, principalmente por mdicos e servios da cidade e regio, na
maioria das vezes, sem diagnstico e, nos demais, sob
suspeita clnica ou, em poucos casos, com diagnstico
estabelecido. Vale acrescentar que, raramente, houve
iniciativa pessoal na busca de atendimento mdico, o
que s aconteceu sob constrangimento familiar, explicando, de certo modo, o freqente retardo no incio do
tratamento.
3.1. A primeira entrevista
Devido a esses fatores, a primeira entrevista
foi conduzida de maneira cuidadosa, a fim de amenizar o clima de conflito entre os familiares e o paciente, e adquirir a confiana dos mesmos. Nesse sentido,
alguns princpios foram observados: a) evitar exortaes, reprimendas ou ameaas, que apenas reproduzem situaes j bastante conhecidas e muito bem manipuladas pelo paciente, dentro do contexto familiar;
b) evitar qualquer sugesto que induza o paciente e a
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famlia a se sentirem culpados pelo que est acontecendo; a idia a ser passada que existe um srio
problema de sade, cuja soluo de responsabilidade de todos; c) adotar uma atitude compreensiva e
afetuosa, mas firme e desenvolta prpria de quem
conhece o problema que se apresenta, para trat-lo,
ou pelo menos, dar-lhe o encaminhamento devido.
Adotou-se, nesse primeiro contato, a seqncia
assim resumida: a) constatao da queixa principal e
motivo da consulta, na presena de todos pacientes
e familiares; b) entrevista com o paciente, para realizao de avaliao clnica, incluindo exame fsico e
antropomtrico geral (peso, altura); c) entrevista com
a famlia, para averigar informaes dadas pelo paciente e at complementao das mesmas; d) entrevista com o paciente e famlia, para relatar o diagnstico
e dar noes gerais a respeito da sndrome e suas conseqncias particularmente sobre o quadro de desnutrio e seus efeitos sobre o estado mental e comportamento das indicaes teraputicas e do
prognstico. Na seqncia, pedem-se exames laboratoriais de rotina, para avaliao do estado nutricional, e
inicia-se o tratamento, sob a forma de hospitalizao
ou regime ambulatorial.
3.1.1. Tratamento ambulatorial e critrios de
internao
Nos casos de incio recente do quadro, em que
no houve ainda perda significativa de peso ou, inversamente, nos casos crnicos com preservao relativa do estado nutricional, a melhor indicao a assistncia ambulatorial. Ainda assim, costuma-se alertar
o paciente e famlia quanto possibilidade de hospitalizao, se houver algum retrocesso, complicaes
mdicas ou, mesmo, falta de recuperao satisfatria
de peso. Essa advertncia antecipada permite dividir a responsabilidade por uma futura internao e
torn-la mais aceitvel, caso venha a se tornar efetivamente necessria. Caso isso acontea, adotaram-se os seguintes critrios para sua indicao:
a) externa e rpida perda de peso (30% ou mais em
relao ao habitual ou desejvel, dentro de um perodo
de trs meses); b) alterao de sinais vitais (hipotenso postural, bradicardia, hipotermia); c) distrbios
eletrolticos, principalmente hipopotassemia (geralmente, resultante do abuso de diurticos/laxativos
ou vmitos recorrentes) e desidratao; d) infeco
intercorrente em pacientes severamente caquticos;
e) tentativa de suicdio ou tendncia suicida e reaes
psicticas.

Distrbios da conduta alimentar em Ribeiro Preto

Em relao aos parmetros antropomtricos, os


pacientes com AN-R apresentaram os ndices mais
baixos, caracterizando quadro de desnutrio de grau
III, enquanto, nos que tinham AN-B, essa deficincia
era menos pronunciada. Os pacientes com BN, do ponto de vista nutricional, eram eutrficos (Tabela VI).
Concomitante avaliao antropomtrica, quando do primeiro atendimento, realizou-se a avaliao bioqumica desses pacientes. Geralmente, poucas alteraes foram detectadas alm de nveis sricos de ferro
no limite inferior da normalidade e hiperbetacarotenemia. O padro protico (demonstrado pela albumina e
protenas totais) foi normal em todos os tipos de distrbios alimentares, conforme mostra a Tabela VII.
A amenorria foi outro sinal investigado durante a avaliao clnica, visto que um dos itens dos
3.2. Quadro clnico, laboratorial e antropom- critrios diagnsticos para essas sndromes. Dos sestrico
senta e quatro pacientes do sexo feminino, nove (14%)
Durante esses quinze anos de funcionamento, no haviam apresentado menarca na poca do primeisessenta e oito pacientes foram atendidos no Am- ro atendimento. Das mulheres em idade frtil (n = 55),
bulatrio de Distrbios da Conduta Alimentar e do quarenta (72,7%) estavam em amenorria h mais de
Peso HCFMRP-USP. Desses, quarenta e sete paci- trs meses.
Devido ao risco de dano sseo, em todas as
entes receberam o diagnstico de anorexia nervosa,
tipo restritivo (AN-R), dezessete pacientes com tipo pacientes, que se encontram por perodo longo sem
compulsivo/purgativo ou bulmico (AN-B) e quatro menstruar, realizamos densitometria ssea, a partir do
apresentavam bulimia nervosa (BN). Conforme mos- ano de 1996. Onze pacientes foram submetidas a tal
tra a Tabela V, a maioria era do sexo feminino (n = avaliao. Observou-se que quatro delas (36,3%) apre64) com idade variando de onze a cinqenta e dois sentam quadro de osteopenia em coluna lombar e sete
anos, conforme o diagnstico. Vale notar que os casos pacientes (63,6%) j desenvolveram osteoporose, tanto
de bulimia nervosa (BN) eram com pacientes de ida- em coluna lombar como no fmur. Esses resultados
de mais avanada que a daqueles com anorexia ner- demonstram a importncia dessa avaliao e a necessidade de indicar esquema de reposio hormonal,
vosa, do tipo restritivo (AN-R).
como vem acontecendo nessa
amostra.
O comportamento aliTabela V - Caractersticas demogrficas dos pacientes com distrbios
mentar,
apresentado pelos paalimentares - HCFMRP - USP
cientes atendidos nesse peroAN-R
AN-B
BN
do, foi bastante tpico, em
relao ao descrito na literaHiptese Diagnstica
47 (69%)
17 (25%)
4 (6%)
tura. Nos casos de anorexia
Sexo: Feminino
44
16
4
nervosa, notou-se restrio inMasculino
3
1
tensa da ingesto alimentar
Idade *
20 8
22 9
25 4
(principalmente dos alimentos
(anos)
(11 - 41)
(12 - 52)
(22 - 32)
mais calricos, ricos em carboidratos e gorduras), diminuiAN-R = anorexia nervosa, tipo restritivo.
o do nmero de refeies,
AN-B = anorexia nervosa, tipo bulmico.
caracterizando, muita vezes,
BN = bulimia nervosa.
um padro alimentar tpico de
* X SD (variao).
dietas vegetarianas, com excluso de carnes vermelhas e
Alm dessas situaes, a internao pode ser
indicada tambm a partir de critrios psicossociais,
como deteriorao do quadro por grave distrbio familiar ou isolamento social, e psicoteraputicos, como carncia de motivao para o seguimento ambulatorial.
Na abordagem desses distrbios, a deciso de
hospitalizar ou tratar ambulatorialmente particularmente crtica e, qualquer que seja ela, deve fazer
parte de um amplo e bem estruturado plano de tratamento. Para o paciente internado, o Ambulatrio de
Distrbios de Conduta Alimentar conta com equipe
multiprofissional, composta por mdico clnico, psiquiatra, nutricionista, alm do assistente social e enfermeiro, que desenvolvem as modalidades teraputicas
propostas.

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RPP Ribeiro; PCM dos Santos & JE dos Santos

TABELA VI - Avaliao antropomtrica dos pacientes com distrbios alimentares - HCFMRP-USP (X SD)
AN-R

AN-B

BN

IMC (Kg/m )

15,0 3,6

17,7 3,9

20,8 2,5

Perda de peso (%)

26,5 11,2

23,4 13,4

PCT (mm)

Valores de referncia

19 - 24
-

5,2 3,1

10,9 7,5

16,5 6,6

16,5

CB (cm)

18,1 4,6

21,4 4,5

26,1 2,0

28,5

CMB (cm)

15,5 3,1

17,9 2,7

20,8 1,4

23,2

IMC = ndice de massa corporal (P (kg)/altura2 (m)).


PCT= prega cutnea triciptal.
CB= circunferncia braquial.
CMB= circunferncia muscular do brao (CMB= CB - x PCT).

Tabela VII - Avaliao bioqumica dos pacientes com distrbios alimentares - HCFMRP-USP (X SD)
AN-R

AN-B

BN

Albumina (g/dl)

4,6 0,7

4,9 0,7

5,1 1,0

Protenas totais (g/dl)

7,4 1,0

7,5 0,7

7,6 1,0

Ferro (g/dl)

89 37

86 20

85 52

TIBC (g/dl)

288 98

285 69

389 106

- caroteno (g/dl)

189 107

220 127

148 8,2

Vitamina C (mg/dl)

0,32 0,15

0,39 0,1

0,39 0,19

TIBC = capacidade total de ligao do ferro.

predomnio de alimentos reguladores, como frutas e


vegetais. Alm disso, o uso de alimentos dietticos foi
freqente (refrigerantes, adoantes) e at a ingesto
de gua mostrou-se bastante prejudicada. Outros comportamentos, de carter obsessivo, em relao alimentao, foram detectados: 1) cortar os alimentos
em pedaos bem pequenos e remexe-los no fundo do
prato antes de ingeri-los; 2) mastigar lentamente pequena quantidade de alimento e depois, cuspir; 3) esconder os alimentos ou jogar fora, dizendo para a famlia que a ingesto dos mesmos aconteceu; 4) evitar
comer na presena de outras pessoas; 5) observar,
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curiosamente, as refeies alheias e insistir para que


os outros comam de tudo; 6) fiscalizar a cozinha e a
despensa, fazendo compras no supermercado; 7) colecionar receitas culinrias, preparar pratos e demonstrar singular interesse por Nutrio.
Nos casos de bulimia nervosa, a ingesto alimentar, nos momentos de compulso, era muito alta,
prejudicando, at, o clculo calrico, por dificuldade
dos pacientes precisarem as quantidades dos alimentos. Alm disso, os episdios de vmitos, autoprovocados ou espontneos, estavam sempre presentes, s
vezes concomitantes ao uso de laxantes e diurticos.

Distrbios da conduta alimentar em Ribeiro Preto

3.3. Abordagem teraputica


3.3.1. Evoluo clnica
Conforme comentado anteriormente, o tratamento se desenvolveu, de preferncia, a nvel ambulatorial, salvo em alguns casos, em que os pacientes se
encontravam gravemente desnutridos e com complicaes clnicas de alto risco.
Ao todo, vinte e sete pacientes necessitaram de
internao hospitalar (39,7%), a maioria deles (92,5%)
portadores de anorexia nervosa.
O perodo de internao variou bastante, mas,
na maioria dos casos, quase nunca foi inferior a quatro semanas. Alguns pacientes (n = 5) tiveram mais de
um perodo de internao.
A anlise da evoluo ponderal mostrou-se, na
maioria das vezes, bastante positiva. A mdia de recuperao de peso foi de 5,1 Kg, nos casos de anorexia nervosa. Aqueles pacientes com bulimia nervosa
(n = 2) chegaram a perder peso (em mdia 2,2 Kg),
devido ao controle alimentar, conseqente diminuio dos episdios, ingesto compulsiva e vmitos. Esse
resultado explicado pelo fato de estarem esses pacientes sempre entre o limite normal e superior de seu
peso.
Durante a internao hospitalar, procurou-se
adotar a via oral como preferencial, para oferecer os
nutrientes necessrios para a recuperao. No entanto, alguns pacientes com anorexia nervosa apresentaram dificuldade em alcanar a ingesto mnima, recomendada, por mais que ela fosse individualizada com
as suas preferncias alimentares. Nessas situaes, o
suporte nutricional foi indicado para prover o aporte
de calorias e nutrientes, sendo pela sonda enteral o de
primeira escolha, em dez pacientes. Optou-se por frmulas polimricas, administradas, de preferncia, por
bomba de infuso, no perodo noturno, para que, durante o dia, as refeies pudessem ser ingeridas.
O tratamento da anorexia nervosa e bulimia tende a ser rduo, prolongado e de resultados duvidosos
e, muitas vezes, insatisfatrios. Isso se deve, em parte,
s condies inerentes doena que, na sua complexidade e rebeldia, representa um desafio a qualquer esforo teraputico. Por outro lado, existem os mecanismos de negao, acionados pelos pacientes e seus
familiares, no sentido de negar a gravidade, quando
no, a prpria existncia do problema. Com isso, freqentemente, no existe a mnima cooperao para o
auxlio e a possibilidade de sucesso.

3.4. Anlise dos resultados


Nos resultados apresentados, observou-se que
as caractersticas da casustica, obtidas ao longo desses quinze anos, mostraram-se em concordncia com
dados encontrados na literatura mundial, ou seja, a
maioria dos pacientes era do sexo feminino, prevalecendo os adolescentes, sendo mais comuns os casos
de anorexia nervosa, do tipo restritivo. Conseqentemente, deparou-se com quadros de extremo emagrecimento, sem, contudo, se encontrarem alteraes bioqumicas importantes. Conclumos ser a desnutrio
desses pacientes, freqentemente, do tipo marsmica,
com grande adaptao orgnica diminuio da oferta calrica e concomitante aumento da atividade fsica, como forma adicional de provocar a perda de peso
e adquirir a to desejada magreza. Dados semelhantes
a esta anlise realizada por Santos(17) vm a corroborar os indicativos antropomtricos e bioqumicos, caractersticos dessas sndromes.
Algumas vezes, a recuperao nutricional no
foi obtida a nvel de ambulatrio, e a indicao de internao hospitalar foi necessria, para reverter as complicaes clnicas da anorexia nervosa (desidratao,
desnutrio grave) e da bulimia (desequilbrio hidroeletroltico, ingesto compulsiva e macia dos alimentos, seguida de vmitos).
A evoluo clnica, durante o seguimento, foi
varivel, com alta taxa de abandono do tratamento
(n = 39; 57,3%) aps alguns atendimentos, principalmente naqueles casos em que o estado geral do paciente no era grave o suficiente para permitir a adeso
imediata ao servio. Dois casos de anorexia nervosa
(2,9%) evoluram para bito, em regime de internao. Atualmente, cerca de vinte pacientes esto em
acompanhamento, alguns devido cronicidade das
doenas, outros que se encontram no incio do tratamento, com boa evoluo, e vrios casos em quase
recuperao completa.
Na literatura, poucos dados so encontrados
sobre o prognstico dessas sndromes devido, principalmente, a dificuldades metodolgicas. Nemiah(18)
identificou, na sua amostra, 70% de cura ou melhora
clnica dos seus casos, 22% de cronicidade e 8% de
mortalidade, este ltimo item bem maior do que o encontrado nesta casustica. Ainda sobre mortalidade,
existe relato de porcentagem ainda maior (20%) na
Sucia, segundo Theander(19).
Esses dados s tendem a reforar a importncia dos esforos teraputicos, que devem sempre se basear em programas multidisciplinares, que promovam
a reabilitao nutricional com base na reeducao
51

RPP Ribeiro; PCM dos Santos & JE dos Santos

alimentar, acompanhamento clnico, psicolgico, comportamental e familiar, que visam abranger todos os
intrigantes aspectos somticos, psicolgicos, familiares e sociais que se apresentam nos casos dos distrbios
alimentares.
Devido ao aumento da incidncia, nos pases
desenvolvidos do mundo ocidental, nota-se grande
preocupao dos cientistas em aperfeioar os mtodos diagnsticos e teraputicos que possam resultar
na deteco de fatores de risco em grandes segmentos
populacionais e no desenvolvimento de programas comunitrios preventivos.
No nosso meio, apesar de no existirem dados
concretos, podemos considerar, diante da experincia
obtida e aqui mostrada, que haja subestimao da presena dos distrbios alimentares, principalmente nos
grandes centros urbanos e regies mais desenvolvidas
do pas. Tal fato, associado alta morbidade e mortalidade j detectada, exige imediata divulgao do quadro clnico dessas sndromes, nos meios de comunica-

o de massa, preparo e sensibilizao dos mdicos


para o diagnstico, diminuio da negao dos sintomas por parte do paciente e familiares, favorecendo,
assim, a busca por assistncia mdica e, finalmente,
formao de equipes multidisciplinares que promovam,
o quanto antes, tratamento especfico, a fim de serem
evitadas a cronicidade e a morte.
AGRADECIMENTO

Os autores agradecem a todos os profissionais


que participaram da assistncia aos pacientes atendidos e colaboraram com a reviso dos dados aqui apresentados, em especial a Dra. Silviane Vianna, Dra.
Maria Cristiane Rafael de Farias, Dr. Fernando B.
Chueire, Dr. Dnis Eduardo Bertini B, Dr. Evaldo dos
Santos, Dra. Ingrid Dick de Paula, Prof. Dr. Jlio Srgio Marchini, enfermeira Maria do Rosrio Del Lama
Unamuno, nutricionista Milene Goretti A. Ferronato e
funcionrios da Unidade Metablica HCFMRP-USP.

RIBEIRO RPP; SANTOS PCM & SANTOS JE. Disorders of eating behavior: Anorexia nervosa and bulimia.
Medicina, Ribeiro Preto, 31: 45-53, jan./march 1998.
ABSTRACT: Anorexia nervosa and bulimia are eating disorders characterized by voluntary
abstinence from food and by compulsive ingestion followed by vomiting, respectively. They
syndromically consist of a series of psychological and behavioral disorders associated with
somatic changes characteristic of malnutrition of the marasmus type, especially in cases of
anorexia nervosa. These disorders have been predominantly reported for adolescent girls of
middle to upper socioeconomic class, and almost always in developed countries.
In the present study we report the characteristics of the clinical, anthropometric and laboratory
diagnosis of 68 patients seen at the Outpatient Clinic for Disorders of Eating Behavior and of
Weight of the University Hospital, Faculty of Medicine of Ribeiro Preto, USP, from 1982 to 1997.
Considering that these syndromes are highly prevalent and are accompanied by high morbidity,
a better understanding of their clinical manifestations is recommended both at the medical and
populational level, so that a diagnosis may be made as early as possible, facilitating treatment
and favoring prognosis.
UNITERMS:

Eating Disorders. Anorexia, Nervosa. Bulimia. Nutrition Disorders. Adolescent

Nutrition.

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Recebido para publicao em 30/01/98
Aprovado para publicao em 25/02/98

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