Republica Bolivariana de Venezuela

Universidad de Los Andes

Ncleo Tchira
Ctedra Ciruga I

APENDICITIS

Realizado por:
Br. Luis E. Martnez B.
CI 19.235.369
Docente:
Noguera.
San Cristbal, Junio de 2015.

Introduccin

Dr.

Jos

Las patologas con las que tenemos que enfrentarnos a diario en la sala
de emergencias son de muchos tipos: Algunas son de origen infeccioso,
otras de origen traumticas y otras de larga data. Conocer la
fisiopatologa de las enfermedades nos ayuda a comprender el motivo por
el cual el cuerpo deja de trabajar idneamente y manifiesta las diferentes
sintomatologas clsicas muy vistas en nuestro medio de trabajo diario.
Uno de los principales motivos de consulta es el Abdomen Quirrgico,
caracterizado por sntomas y signos localizados en la cavidad abdominal
principalmente dolor de no mayor de 8 horas de evolucin, que hacen
sospechar la existencia de una enfermedad severa que afecta a alguno de
los rganos intraabdominales, y que posiblemente necesite resolucin
quirrgica.
Es aqu donde entra el mdico cirujano, quien debe averiguar cul de
todos los posibles cuadros patolgicos que pueden llegar a producir
Abdomen Quirrgico (Apendicitis aguda, Colecistitis aguda, lcera pptica
aguda o complicada, Enfermedad diverticular complicada, Isquemia
intestinal aguda por trombosis mesentrica, Obstruccin intestinal aguda
por bridas postoperatorias, cuerpos extraos; Hernia estrangulada), es el
que afecta al paciente que le consulta.
Aqu abordamos la que se puede considerar la causa ms comn de
Abdomen Agudo Quirrgico: La Apendicitis Aguda. sta enfermedad es
motivo de estudio detallado, pues mientras ms la estudiamos, ms
entendemos el motivo por el cual algunos casos la sintomatologa clsica
puede variar y darse vista como otras patologas que incluso no implican
el sistema digestivo como tal.
Por tanto, el siguiente tratado abordara lo principal de sta patologa, su
gnesis, su evolucin y las posibilidades diagnosticas y resolutivas con las
que podremos ayudar a nuestro consultante a resolver tan molesta
condicin clnica.

Anatoma
El apndice cecal o vermicular morfolgicamente representa la parte
inferior del ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeo tubo cilndrico,
flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por
debajo del ngulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las
tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones varan desde 2,5 cm
hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del
rgano, la cual a veces (en nios) se contina con la extremidad del ciego,
sin lnea de demarcacin bien precisa.
Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una
cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en
el otro extremo se contina con el ciego, en el que algunas veces se
encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se
aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta
cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular.
Aparentemente no desempea ningn papel en la patogenia de la
apendicitis.
Posicin.- El apndice, por estar ligado al ciego, sigue a este rgano en
sus diversas posiciones. De acuerdo a esto el apndice puede adquirir una
posicin normal en fosa ilaca derecha, pero otras veces puede
encontrarse en la regin lumbar derecha delante del rin o debajo del
hgado (posicin alta), otras veces puede localizarse en la cavidad
pelviana (posicin baja) y muy raras veces en la fosa ilaca izquierda
(posicin ectpica).
Sin embargo, independientemente de la posicin del ciego, el apndice en
relacin al mismo ciego presenta una situacin que vara mucho segn los
casos. Sin embargo, hay un punto de este rgano que ocupa con todo una
situacin poco menos que fija, aqul en que aboca la ampolla cecal (base
del apndice). Si a nivel de ese punto trazamos una lnea horizontal y otra
vertical, podemos catalogar a la situacin del apndice en: ascendente,
descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o
cualquier otra variedad que adquiera segn la posicin con respecto a
estas lneas.
Segn esto la posicin descendente interna es la ms frecuente: 44%, le
sigue la posicin externa 26%, la posicin interna ascendente 17% y
despus la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que
adquiere el apndice nos explican la variedad de zonas y puntos dolorosos
que a veces dificultan el diagnstico de apendicitis aguda.
Fijacin.- El apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porcin
terminal del ilen por el mesoapndice, sin embargo en algunas
oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la
fosa ilaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicndolo
contra el plano subyacente (apndice subseroso).

El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular,
la submucosa y mucosa.
La tnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir
el meso del apndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular,
que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentrica superior y que
desciende por detrs del ngulo iliocecal, cruza la cara posterior del ilen
y se introduce en el mesoapndice.
La tnica muscular slo dispone de dos capas de fibras musculares: las
longitudinales y las circulares.
La tnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta
un epitelio cilndrico, una estroma reticulada, una muscular mucosa y
glndulas tubulares. Slo se diferencia por el tejido linfoide de gran
desarrollo que se ha comparado a la amgdala o a una vasta placa de
Peyer.
Vasos y Nervios.- ya hemos dicho que la arteria apendicular es la que va a
irrigar dicho rgano y est acompaada generalmente de la vena
apendicular que va a unirse a las venas del ciego.
Los linfticos que se inician en los folculos linfoides atraviesan
directamente la tnica muscular y van a continuarse con los linfticos
subserosos del apndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio,
etc.
Los nervios del apndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por
medio del plexo mesenterio superior.

ETIOLOGIA
Todo empieza por una obstruccin de la luz apendicular: hiperplasia de los
folculos linfoides, coprolitos, cuerpos extraos, parsitos, acodamientos
por bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio para la
proliferacin bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio
infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli).
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de all las diversas
manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas que suele encontrar el
cirujano y que dependern fundamentalmente del momento o fase de la
enfermedad en que es abordado el paciente, de all que se consideren los
siguientes estados:
A) Apendicitis Congestiva o Catarral
Cuando ocurre la obstruccin del lumen apendicular se acumula la
secrecin mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la

presin intraluminal produce una obstruccin venosa, acmulo de

bacterias y reaccin del tejido linfoide, que produce un exudado
plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo
esto macroscpicamente se traduce en edema y congestin de la serosa y
se llama apendicitis congestiva o catarral.
B) Apendicitis Flemonosa o Supurativa
La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es
completamente
destruida
siendo
invadida
por
enterobacterias,
coleccionndose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltracin de
leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas incluyendo la
serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de
coloracin rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie (Lmina
5:1); si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, se produce
difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.
C) Apendicitis Gangrenosa o Necrtica
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y rmora
local y la distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se
agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la
flora anaerbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del
apndice presenta reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, con
microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser
tenuamente purulento con un olor fecaloideo.
D) Apendicitis Perforada
Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes, generalmente
en el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido
peritoneal se hace francamente purulento y de olor ftido, en este
momento estamos ante la perforacin del apndice.
Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera
porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del
epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del
proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y
aun cuando el apndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dar lugar al
ABSCESO APENDICULAR, ste tendr una localizacin lateral al ciego,
retrocecal, subcecal o plvico y contiene una pus espesa a tensin y
ftida.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que
presenta epiplon corto, la perforacin del apndice producir una
peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa de la
apendicitis

Epidemiologia
Se considera que la poblacion general es afectada en un 7% y se puede
presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la
vida, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnstico y
porque el organismo adolece de un buen sistema de defensa.
La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 aos, el sexo masculino es
comprometido mayormente en un 20% ms y es innegable una tendencia
hereditaria.
Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro
apendicular, as: los excesos alimentarios, las dietas carneas y el
estreimiento deben tenerse en cuenta.
Etiolgicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de
la apendicitis aguda, la obstruccin de la luz apendicular. sta podra ser
generada por mltiples factores, entre ellos el aumento de tamao de los
linfticos locales, los cuales actuaran igual que las amgdalas farngeas y
sufriran a su vez el ataque de grmenes dando lugar a la inflamacin
aguda. En los prdromos del sarampin la hiperplasia linfoide puede
obstruir el apndice y causar apendicitis, en estos casos, clulas
caractersticas multinucleadas (clulas de Warthin Finkeldey) son
encontradas en los folculos linfoides.
Otro factor desencadenante son los cuerpos extraos localizados en la luz
apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgnica
rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en
aproximadamente 30% de casos. Aunque es muy comn encontrar
enterobios vermiculares en pacientes operados de apendicitis, ellos muy
raramente producen obstruccin apendicular, en cambio los Ascaris
lumbricoides son causa frecuente de obstruccin.
Los cuerpos extraos, acodamientos o bridas en el apndice pueden
producir obstruccin de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, as
como el tumor carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar
obstruccin o apendicitis.
Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.

Cuadro Clnico
El sntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de
inicio de localizacin en la zona inferior del epigastrio o periumbilical
independientemente de la localizacin del apndice dentro de la cavidad
abdominal. Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es

la obstruccin con distensin del lumen; los impulsos dolorosos desde la

pared del apndice distendidos son llevados por las fibras simpticas
aferentes viscerales por mediacin del ganglio celiaco a T10 y despus
referido al rea umbilical en el dermatoma dcimo.
El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud,
algunos pacientes amanecen con un malestar epigstrico de inicio
gradual y generalmente persistente, desagradable, un tanto angustioso
pero soportable; este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el dolor
se localiza en la fosa ilaca derecha, concomitan-temente con esto se
presentan nuseas que algunas veces llegan al vmito.
El cambio en la localizacin del dolor es un importante signo diagnstico e
indica la formacin de exudado alrededor del apndice inflamado. Como
la irritacin peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y
suprime el dolor epigstrico referido.
El paciente refiere el dolor en la fosa ilaca derecha en el sitio o vecindad
del punto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo
viscerosensitivo de intensidad mediana, sensacin de distensin o
desgarro, ms desagradable que insoportable y que hace que el paciente
adopte una posicin antlgica de semiflexin, tratando de no realizar
movimientos que acenten el dolor.
A toda esta secuencia de sintomatologa se le llama cronologa
apendicular de Murphy.
Aunque la anorexia se encuentra en la mayora de pacientes operados de
apendicitis, en algunas oportunidades el paciente puede estar seriamente
enfermo y tener hambre.
Las variaciones de los sntomas son generalmente causados por una
localizacin anatmica inusual del apndice o la presencia de otra
enfermedad. Cuando el apndice es retrocecal el dolor puede ser en el
flanco o posterior, si la punta inflamada reposa a nivel del urter el dolor
puede ser referido a la regin inguinal o testicular y sntomas urinarios
pueden estar presentes; similarmente, en apendicitis plvica con la punta
cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria, y si se
desarrolla un absceso plvico los sntomas urinarios pueden ser ms
severos e incluso puede haber diarreas, no obstante que al inicio de la
enfermedad el estreimiento es la regla.

SIGNOS CLNICOS
Los signos clnicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser
desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos
abdominales.

Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la

expresin facial refleja disconfort y aprehensin. Cuando el cuadro es
compatible con perforacin apendicular y peritoni-tis, la facies puede ser
txica plida y con tinte terroso (facies peritontica).
Posicin.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posicin
dorsal; cuando los sntomas se localizan en fosa ilaca derecha se va
adquiriendo una posicin antlgica de semiflexin del muslo sobre el
abdomen, la cual se hace ms ostensible a medida que el proceso avanza.
Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la
temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompaarse
de bradicardia.
Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos
flemonosos agudos o complicados se encuentra temperatura elevada.
La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con
el nombre de disociacin de temperaturas, se le concede cierto valor
cuando es mayor de un grado. Su no presencia no invalida el diagnstico.
Escalofros significan bacteriemia y son propios de los procesos
complicados.

EXAMEN CLNICO
El diagnstico precoz y por ende la apendicectoma temprana es esencial
en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una
historia clnica breve y examen clnico compatible, pero en otros casos el
diagnstico se hace muy difcil. De todas maneras se acepta llegar a un
diagnstico correcto confirmado por ciruga en un 90% de casos.
El examen fsico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar
cualquier otra patologa que nos pueda hacer confundir con apendicitis
aguda.
Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas
donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a
los puntos y signos dolorosos del abdomen.
Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un
punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de
una lnea trazada de la espina ilaca anterosupe-rior derecha hasta el
ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con
mayor regularidad.

Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca

derecha con toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor que se
produce es la manifestacin de la inflamacin del peritoneo apendicular y
vecino.
El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero
presionando la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa ilaca
derecha.
Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga
descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al presionar la
fosa ilaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el
sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensin del ciego y
compresin indirecta del apndice inflamado.
Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto
situado en la unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea
biespinosa. Se obtiene cuando el apndice tiene localizacin plvica.
Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por
encima y por detrs de la espina ilaca anterosuperior derecha. Es casi
patognomnico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la lnea espino-umbilical
derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.
Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situacin ectpica
del ciego y apndice. De ellos los ms frecuentes son los subhepticos.
Hiperestesia cutnea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona
apendicular.
Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo e
hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco
inflamatorio descansa sobre este msculo.
Signo de la Roque.- La presin continua en el punto de Mc Burney provoca
en el varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del
cremster.
Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en
muchas ocasiones ste puede ser negativo, en algunos casos podemos
encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo
cuando hay perforacin del apndice y derrame purulento, y en otras se
puede palpar una masa dolorosa que podra corresponder a un plastron o
absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es til en
el diagnstico diferencial de casos ginecolgicos.

Escala de Alvarado
La probabilidad de un diagnstico correcto de apendicitis se incrementa
cuando se hace hincapi en las manifestaciones clnicas especficas, las
cuales se sintetizan en una escala de puntuacin denominada Escala de
Alvarado.

Un valor acumulado de 7 o ms puntos es altamente sugestivo de una

apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda
realizar una tomografa para reducir la probabilidad de falsos negativos
descubiertos durante la apendectoma.
Otros signos sugerentes de apendicitis son el Punto de Lanz, el Punto de
Morris y el Punto de Lecene. El paciente puede
presentar nuseas, vmitos y taquicardia, en especial si se acompaa
de fiebre (entre 37,5 y 38 C) y anorexia.6 El tacto rectal puede servir
para orientar el diagnstico: si la pared derecha (donde est el apndice)
est inflamada, es probable que el paciente tenga apendicitis.

EXMENES AUXILIARES
Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por
leucocitosis de 10,000 a 15,000, glbulos blancos con neutrofilia de 70% a
80% y desviacin izquierda por encima de 5% de abastonados, sin
embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de
lmites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se
repite el examen, y ante la duda mejor es la intervencion quirrgica.
En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser
ms elevadas.
La velocidad de sedimentacin se modifica muy poco y cuando est muy
acelerada puede ser sinnimo de complicacin.

El examen de orina nos orienta en el diagnstico diferencial con

afecciones urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina
patolgica, sobre todo cuando el apndice est cerca de las vas urinarias,
y en estos casos debemos considerar infeccion urinaria cuando
encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios.
El diagnstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el
cuadro clnico. Cuando el diagnstico es dudoso, una radiografa de
abdomen simple de pie podra darnos algunos datos, como un nivel
hidroareo en el cuadrante inferior derecho (asa centinela) o un fecalito
calcificado que sera una evidencia de apendicitis, pero esto ltimo slo es
visto en un 20-30% de casos. Otros signos son: escoliosis derecha,
presencia de lquido peritoneal, masa de tejido blando y edema de pared
abdominal, signos que son muy pobres como diagnstico.
Una radiografa de trax es indicada cuando se sospecha peritonitis
primaria por neumona.
La ecografa se usa en casos dudosos, si el apndice es identificado por
ecografia se le considera inflamado, si no se le puede identificar se
excluye la apendicitis. Es segura en excluir enfermedades que no
requieren ciruga (adenitis mesentrica, iletis regional, urolitiasis) as
como diagnosticar otras entidades que s requieren tratamiento
quirrgico, como embarazo ectpico, quistes de ovario, etc.
La laparoscopa es el nico mtodo que puede visualizar el apndice
directamente, pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere
anestesia y de hecho es una operacin que como cualquier otra tiene sus
riesgos y complicaciones.

FORMAS CLNICAS
Apendicitis en nios
Es indudable que el interrogatorio y los exmenes semiolgicos son ms
dificiles. Tener en cuenta que el cuadro es atpico, con fiebre ms alta y
ms vmitos.
En los preescolares la tasa de perforacin vara entre 50 y 85%, debido a
que presenta epiplon corto y el apndice se puede perforar antes de las

24 horas (peritonitis), y en estos casos debemos conocer que el nio

antes de los 4 aos no presenta abdomen en tabla.
Apendicitis en ancianos
Los sntomas y signos son muy poco sugestivos, adems de una
progresin ms rapida de la enfermedad, todo ello retrasa el diagnstico
en este grupo etreo y por lo tanto la perforacin apendicular es la regla,
aumentando la morbilidad y mortalidad. sta ltima en los mayores de 70
aos llega a un 15%, siendo los factores coadyuvantes las enfermedades
asociadas cardiovasculares principalmente.
Apendicitis en el embarazo
La apendicectoma por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada
1000 a 1500 partos.
Los sntomas son confundidos con los producidos por el embarazo,
asimismo la leucocitosis es normal en estas pacientes.
El aumento de la vascularizacion en las estructuras permite el desarrollo
acelerado de la inflamacin apendicular y ste, asociado al
desplazamiento del mismo hacia arriba y posterior al tero, hace retrasar
el diagnstico hacindolo confundir con signologa vesicular.
La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte
en tero por peritonitis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Si el paciente presenta signologa de Murphy el diagnstico es
fcil. Si esta signologa se invierte hay que dudar del mismo.
Temperatura al inicio de 39C o ms, el dolor no tan vivo, buscar
otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales.
Cuando el sndrome es muy doloroso y rpidamente evoluciona
a peritonitis, pensar en perforacin de lcera gastroduodenal.

El diagnstico diferencial se debe realizar con todas las

patologas abdominales y las ms frecuentes son:
Neumona
basal derecha
Peritonitis
primaria
Colecistitis
aguda
Diverticulitis
de Meckel
Adenitis
mesentrica
Parasitosis
intestinal
Diverticulosis.
Perforacion
tfica
Gastroenteroc
olitis aguda
Enteritis
regional
T.B.C.
peritoneal
Tumoraciones

Litiasis renal o
ureteral
Infeccion
urinaria
Quiste
de
ovario
a
pedculo
torcido
Embarazo
ectpico
Perforacin
uterina
Endometritis
Eclosin
de
vulo
Prpura
de
Henoch
Schonlein
Hernia
inguinal
o
crural
incarcerada
Uremia

TRATAMIENTO
Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al
diagnstico presuntivo, por lo cual no se deben dar antlgicos ni
antibiticos previos.
El tratamiento es la apendicectoma, sin embargo se debe
considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio y
postoperatorio.
1) Tratamiento preoperatorio
Todo paciente debe ser evaluado completamente; inicindose
tratamiento
de hidratacin endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas.

un

2) Tratamiento operatorio
a.

Tratamiento operatorio convencional

El objetivo estar centrado en resecar el rgano enfermo y si existe una

peritonitis se proceder adems a lavar y drenar la cavidad abdominal, la
via de abordaje depender del estado del proceso. En los procesos de
pocas horas de evolucin, bastar una incisin de Mac Burney o una
incisin transversa a lo Roque Davis (Arce)
Si el proceso tiene varias horas o das de evolucion, ser necesario
abordar con una incisin amplia (Paramediana derecha, transrectal
infraumbilical) que permita una buena exresis, un buen lavado peritoneal
y adecuado drenaje.
La extirpacin del apndice puede ser en forma clsica con seccin del
meso apendicular y su arteria y luego seccin del apndice desde su base
previa ligadura de la misma, a su vez el mun apendicular puede ser
dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta.
Cuando la apendicitis est complicada se debe dejar drenaje con salida
diferente a la herida operatoria.
b.

Tratamiento por va Laparoscpica

En la actualidad se emplea la tcnica laparoscpica para el tratamiento

quirrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que
dicha tcnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente
iluminacin, permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un
adecuado drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como
las pequeas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza

operatoria , no se infectarn, no habr o sern mnimas las posibilidades

de infeccin de herida operatoria, la pequeez de las incisiones tambin
minimiza la posibilidad de eventracin.

COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA

1er Da Postoperatorio:
Hemorragia.
Evisceracin por mala tcnica.
Ileo adinmico.
2o 3er Da Postoperatorio:
Dehiscencia del mun apendicular.
Atelectasia; Neumona.
I.T.U.
Fstula estercorcea.
4o o 5o Da Postoperatorio
Infeccin de la herida operatoria.
7o Dia Postoperatorio:
Absceso intraabdominal.
10o Dia Postoperatorio:
Adherencias.
15o Dia o Ms:
Bridas.
En las apendicitis agudas sin perforacion en 5% de casos hay
complicaciones. En las apendicitis agudas con perforacin las
complicaciones se presentan en un 30% de casos.
Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin
perforacin es de una evolucin sin sobresaltos y hay una enorme
diferencia con la recuperacin tormentosa que acompaa a la extirpacin
de un apndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la
importancia del diagnstico y tratamiento tempranos.
A.

Infeccin de la Herida Operatoria

Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la

Herida operatoria por grmenes fecales principalmente Bacteroides
fragiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela,
Enterobacter, E. coli. Los signos de infeccin; dolor , tumor , calor y rubor
quizs no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y adems
molesto alrededor de la herida operatoria de infeccin local.
Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos
subcutneos. No debe esperarse salida de pus, pues slo conforme se
lica la grasa necrosada aparece pus.
B.

Abscesos Intraabdominales

Suelen deberse a contaminacin de la cavidad con microor-ganismos que

escapan del apndice gangrenoso o perforado, tambin pero con menor
frecuencia es debido a derrame transoperatorio.
El absceso se manifiesta por fiebre hctica o en agujas, con fiebre,
malestar y anorexia recurrente.
Los abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto
vaginal o rectal; en algunos casos drena espontneamente a vagina o
recto.
El absceso subfrnico se puede diagnosticar por signos de derrame al
trax suprayacente e inmovilidad del diafrag-ma afectado.
El absceso intraabdominal puede requerir laparotoma exploratoria para
su diagnstico.
Todos los abscesos deben ser drenados
C.

Fstula Cecal o Estercorcea

Puede deberse a :
- Retencin de Cuerpo Extrao como grasa o dressing.
- Puntos muy apretados.
Ligadura deficiente del mun apendicular que se desliz sin
haberse invertido - Erosin
de la pared del ciego por un dren.
- Obstruccin del Colon por Neoplasia no descubierta.
- Retencin de una porcin apendicular.
- Enteritis Regional.
La mayor parte de Fstulas cierran espontneamente, todo lo que se
requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el
drenaje.
Las fstulas fecales no se cierran espontneamente, si queda punta de
apndice, cuerpo extrao o si el intestino est obstruido distal a la fstula
o si la mucosa del intestino qued en continuidad con la piel. En estos
casos el cierre de la fstula requiere operacin.
D.

Piliflebitis o Piema Portal

Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofro y fiebre

elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de
abscesos hepticos mltiples.
La piliflebitis acompaa a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede
aparecer en el pre o postoperatorio. El grmen ms frecuente es el E. Coli.

En la actualidad con el uso de los antibiticos en el pre y postoperatorio

su presentacin es rara.
E.

leo Paraltico o Adinmico

En las primeras 24 horas se espera la presencia de un leo reflejo debido

al espasmo producido por la manipulacin y cuya resolucin es en el
postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de
una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolucin
es lenta y el tratamiento de orden mdico: Hidratacin con reposicin de
electrolitos, sonda nasogstrica y antibiticos especficos.
Se debe realizar una observacion cuidadosa del paciente para detectar
una
obstruccin
mecnica
como
resultado
de
adhe-rencias
postoperatorias tempranas que s requeriran tratamiento quirrgico de
emergencia.
F.

Dehiscencia del Mun Apendicular

Se puede presentar desde el 2o 3er da, y puede ser debido a ligadura

inadecuada del mun, o por la administracin indebida de un enema
evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto ms
dbil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de ciruga abdominal.
El tratamiento inmediato es laparotoma exploradora y cecostoma con
antibiticos especficos.
G.

Hemorragia

Dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en cualquier momento de

las primeras 72 horas de la apendicectoma puede significar filtracin a
partir del mun o el deslizamiento de una ligadura arterial; con
frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del
mesoapndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la
operacin. Se explora la incisin removiendo la masa de sangre coagulada
de la cavidad plvica y parietoclica derecha, ubicndose el sitio de la
hemorragia. Se deja un buen drenaje.
H.

Complicaciones Tardas

Hernia incisional. A travs de la incisin en fosa iliaca derecha con

antecedentes de infeccin prolongada y drenaje grande en el sitio de la
hernia.
Obstruccin mecnica. Producida por la presencia de bridas intestinales;
ms frecuentes en las apendicitis complicadas.
Infertilidad.Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar
obstruccin de las trompas hasta en un 31%.

APENDICITIS AGUDA TRATADA POR VA LAPAROSCPICA

La Ciruga Laparoscpica, como es de todos conocido, rompe el esquema
tradicional del abordaje de la cavidad abdominal, y es as que las grandes
incisiones que estbamos acostumbrados a ver, dan paso a esta nueva
tcnica, que logra casi los mismos objetivos, empleando incisiones
pequeas de 0,5 y 1 cm, y si bien este procedimiento fue concebido para
ser empleado en procesos fros, es decir en operaciones programadas,
vemos con profunda satisfaccin que su aplicacin se ha expandido en
forma exitosa a muchos procesos que condicionan un abdomen agudo
quirrgico, por ejemplo colecis-titis aguda, apendicitis aguda, embarazo
ectpico, quiste de ovario a pedculo torcido, traumatismos abdominales
abiertos y cerrados, etc.
Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa ms frecuente de
abdomen agudo quirrgico, no poda escapar a los beneficios de la Ciruga
Laparoscpica la cual le brinda innumerables ventajas que pasamos a
revisar.
- Excelente Iluminacin, que se obtiene gracias a una fuente de luz fra
que tiene una lmpara de Xenn de 175 W, que nos permite apreciar con
gran claridad los ms recnditos rincones de la cavidad abdominal.
Excelente Exposicin del campo operatorio, que se logra con la
insuflacin del CO2 y a los cambios de posiciones a los que se somete al
paciente en el transcurso del acto quirrgico, as con la posicin de
Trendelenburg y lateral izquierda, se logra que los intestinos y el epiplon
mayor se dirijan hacia la cabeza y a la izquierda dejando libre y al
descubierto la regin ileocecal.
- Nitidez de la Imagen, las imgenes que capta el Laparoscopio son muy
ntidas y aumentadas de tamao, logrando identificar con facilidad el
rgano enfermo, el cual puede ser manipulado con las pinzas bajo visin
directa en todo momento, lo que permite que la tcnica quirrgica se
desarrolle en forma reglada y exista un buen control de la hemostasia.
- Minimizacin de la Infeccin de la Herida Operatoria, una vez resecado
el apndice, ste se retira de la cavidad abdominal a travs del trcar y
por lo tanto en ningn momento el apndice entra en contacto directo con
las partes blandas de la pared abdominal, de igual manera las colecciones
purulentas tampoco entran en contacto con la pared y consecuentemente
los riesgos de infeccin de la pared se ven minimizados.
Disminucin de Abscesos Residuales, Bridas y Adherencias,
exteriorizado el apndice, se hace un control de la hemostasia y de ser

necesario se hace un lavado de la zona operatoria o de toda la cavidad

abdominal en el caso de una peritonitis generalizada. El lavado de la
cavidad incluso con este procedimiento tiene sus grandes ventajas, en
primer lugar basta con 2 3 litros de suero fisiolgico para lograr un buen
lavado de toda la cavidad y no los 10 15 litros que se requieren en la
Ciruga Convencional, por otro lado todos sabemos que de los 10 litros
empleados una buena parte se va al piso y por lo tanto no permite un
buen control, tal vez este hecho sea el ms importante, pues en la Ciruga
Laparoscpica s se tiene un control exacto del lquido empleado, como
todo el lquido est dentro de la cavidad cerrada, no tiene escape y todo
ser aspirado al frasco y bastar que el colega Aneste-silogo nos diga
cunto se ha recolectado para estar seguros de que no estamos dejando
lquido que pueda ser el causal de un absceso residual. El buen lavado,
por otro lado disminuir las posibilidades de formacin de bridas,
adherencias, acodaduras, que muchas veces son responsables de cuadros
obstructivos que obligan tarde o temprano a una reintervencin. Por
ltimo podemos tambin colocar bajo visin directa un dren de polietileno
N 14 en el fondo de saco de Douglas o en el parieto- clico derecho o en
ambos, los cuales se exteriorizarn por los orificios de entrada de los
trcares tercero y cuarto.
Como podemos bien apreciar, las ventajas de la Apendicectoma por Va
Laparoscpica son innumerables, sin embargo vemos con gran pesar que
esta tcnica no se emplea en forma masiva como es de esperar y ello se
debe al hecho de que los equipos de Ciruga Laparoscpica no estn a
disposicin de los Cirujanos de Emergencia, salvo en contados Centros
Hospitalarios.

CONCLUSION
En vista de la importancia epidemiolgica que esta patologa tiene,
y las posibles complicaciones que sta puede acarrerarle al paciente
siguiendo

su

curso

fisiopatolgico,

es

vital

que

el

mdico

en

entrenamiento identifique la sintomatologa clsica as como tambin los

diferentes signos que nos ayuda a orientar el diagnostico que como ya
vimos, es meramente clnico. Tambin es importante destacar la relacin
que existe entre la ubicacin que puede tener el apndice con la
sintomatologa, por lo que un dolor atpico no puede ser descartado como
una no apendicitis si ste no sigue el patrn de la Cronologa de Murphy,
muy menester recordar las posibilidades cuando se trata de apendicitis.

La eleccin entre ciruga abierta y ciruga laparoscpica es tambin

tarea del cirujano, teniendo en cuenta los pro y los contra que cada una
trae y cmo stas se acoplan a la situacin del paciente. Tener en cuenta
las posibles complicaciones post operatorias y los cuidados que el
paciente amerite durante su etapa de recuperacin.

Para finalizar, hay que entender que la apendicitis es una patologa

muy comn y frecuente en nuestra sociedad, bien sea que ests
predispuesto genticamente o no, hay que conocerla y evitar que el
paciente evolucione a sus estadios ms avanzados que trae con ello,
consecuencias que puedan modificar la calidad de vida, y nosotros como
mdicos en entrenamiento, los cuales seremos futuros cirujanos, es
importante que dominemos ste tema para en un futuro, si algn paciente
llega con un dolor abdominal, la apendicitis este en nuestra mente
siempre.

BIBLIOGRAFA

Latarjet, M., Ruiz Liard, A. (2002). Anatoma Humana. Tomo II.

Argentina. Editorial Mdica Panamericana.

GENESER. Histologa, 3 edicin, Ed. Mdica Panamericana, 2000.

Schwartz, S.l., Principios de Ciruga, edicin en espaol, Editorial

McGraw Hill, 2005.