Introduccin y resea histrica Lambert

Antecedentes histricos
Desde fines del siglo XIX hasta 1960, Freud y sus colegas ms destacados fueron la influencia
dominante en psicoterapia. Sus seguidores propusieron modificaciones importantes, pero
mantuvieron los conceptos tradicionales del pensamiento freudiano (conflicto reprimido,
motivacin inconsciente, defensas y otros).
Luego comenzaron a aparecer nuevos enfoques psicoteraputicos como la terapia centrada en el
cliente, desarrollada por Rogers, que implicaba un alejamiento significativo del punto de vista
freudiano en el que el terapeuta era el experto, a expensas del paciente. Rogers enfatiz el
potencial de autoayuda del paciente a travs de una actitud positiva hacia s mismo y la
necesidad de que el terapeuta ofrezca un ambiente rico en respeto y calidez as como una
conexin emptica. Se consideraba que un cambio positivo de personalidad era inevitable en
este ambiente. El uso de interpretaciones (comunes en psicoanlisis) era visto como intil y
daino.
Otros desarrollos incluyeron el crecimiento de enfoques basados en el aprendizaje. Enfatizaron la
conducta del paciente, las contingencias situacionales y un rol activo/directivo del terapeuta.
Tanto la posicin de Rogers como la de los mtodos basados en el aprendizaje ponan nfasis en
la importancia de evaluar formalmente los efectos de la terapia obtenidos por otras
orientaciones.
El equipo de investigacin de Rogers aplic tcnicas seguras de registro de sesiones reales, lo
que permiti que los investigadores examinaran cuidadosamente cada encuentro y se
identificaron correlatos de cambio tanto positivo como negativo. Los mtodos basados en el
aprendizaje pusieron nfasis en monitorear las respuestas al tratamiento. Ambos mtodos eran
relativamente breves en comparacin con tcnicas del psicoanlisis o similares.
El surgimiento de la terapia cognitiva fue un desarrollo natural de las limitaciones de los mtodos
basados en el aprendizaje con sus nfasis sobre la conducta a expensas del pensamiento, pero
tambin represent la insatisfaccin con los tratamientos psicoanalticos. La terapia cognitiva era
particularmente apoyada por Ellis y Beck y lider los tratamientos basados en la teora. Estos
trabajos y otros relacionados, mostraban ricos contrastes entre las teoras cognitivas y los
mtodos de tratamiento, lo que condujo a un fuerte nfasis en la investigacin.
Eysenck public una resea de 24 artculos concluyendo que no haba evidencia en las
investigaciones realizadas que apoyara la efectividad de la psicoterapia si se la comparaba con
grupos que no reciban psicoterapia, y que el psicoanlisis era menos efectivo que la ausencia de
tratamiento.
Desde entonces, ha habido un aumento espectacular tanto en la cantidad como en la calidad de
las investigaciones psicoteraputicas. Desde la revisin de Eysenck, la mayora de las revisiones
que evalan la eficacia de la psicoterapia han sido mucho ms positivas.
Los estudios meta-analticos de los efectos de la psicoterapia han evolucionado, y de ser muy
escasos en la dcada de 1980, han pasado a ser muy comunes en la actualidad, lo que
proporciona estimaciones ms precisas tanto de los efectos de los tratamientos psicolgicos
como de los factores coadyuvantes.
Integracin de la investigacin y la prctica profesional.
La importancia de la investigacin para guiar la prctica clnica ha sido limitada histricamente.
Las teoras que guan las intervenciones se desarrollaron y diseminaron por lo general
independientemente de los estudios de investigacin.
Sin embargo, varias fuerzas confluyeron en un renovado inters por los resultados de la
investigacin y su integracin con la rutina profesional. El surgimiento de los tratamientos
cognitivo-conductuales y la creciente especificidad del DSM han llevado a aumentar el inters
por el desarrollo de tratamientos especficos para trastornos especficos.
De las Psicoterapias vlidas empricamente al surgimiento de la Prctica Clnica Basada en la
Evidencia.

Basndose en el supuesto de que la sociedad necesita tratamientos con resultados conocidos, y

que los especialistas en el cuidado de la salud conductual concuerdan en la necesidad de dar
una base fuerte de apoyo emprico a su actividad, se han hecho numerosos esfuerzos para
consolidar la evidencia como gua para la prctica profesional. Los esfuerzos ms notorios en
esta rea fueron los desarrollados por la Divisin 12 de la American Psychological Association,
que cre los criterios para lo que constituye el apoyo emprico de los tratamientos. Gener y
difundi los niveles de apoyo emprico, identific los estudios que mostraban resultados
relevantes acerca de los tratamientos y evalu la evidencia de acuerdo a criterios definidos.
Las controversias provenan de profesionales que consideraban al informe rgido, sino dogmtico,
y con un contenido de temas sesgado a favor de un pequeo nmero de terapias que eran
promovidas por los miembros de la Fuerza de Tareas.
Muchos juzgaron que la respuesta inicial de la Fuerza de Tareas a esas crticas reflejaba una
postura defensiva- insistan en retener trminos tales como terapias validadas empricamente,
y parecan carecer de la humildad de reconocer las limitaciones de su propio trabajo, a la vez
que eran duros con los profesionales cuya prctica era considerada como no basada en el
conocimiento emprico. Esta metodolatra no pareca una forma auspiciosa de zanjar las
diferencias entre la prctica profesional y la investigacin, favoreciendo una mayor distancia ms
que mayor consenso.
Desde los primeros esfuerzos, la tarea de identificar los tratamientos efectivos se ha vuelto ms
sofisticada, pero el trabajo emprendido por comits es una tarea que nunca se completar
porque los tratamientos se modifican continuamente y se inventan otros nuevos. Los
consiguientes esfuerzos de los comits de la APA parecen tener en cuenta esta realidad y ser
ms cautos. Sin embargo, el comit continu hacia la meta de desarrollar una lista nica de
tratamientos con apoyo emprico y establecer estndares de prctica profesional. Pero este
Comit sobre Ciencia y Prctica tambin orient su trabajo en base a tres fines: 1) Aumentar la
confiabilidad de los procedimientos de revisin a travs de la estandarizacin y normas de
evidencia; 2) Mejorar la calidad de la investigacin y 3) aumentar su trascendencia y difusin
entre los profesionales y al pblico en general.
Recientemente ha habido nuevos intentos de llenar la brecha entre la prctica y la investigacin.
Quizs el ms importante fue llevado a cabo por Kazdin, quien ayud a aclarar las diferentes
posturas que, con respecto a la evidencia emprica, sostienen quienes se dedican a la
investigacin y a la prctica clnica, observando que la psicologa como disciplina ha aumentado
su nfasis sobre lo que se llama prctica basada en la evidencia. Por ejemplo, tratamiento con
apoyo emprico o basado en la evidencia se refiere a intervenciones o tcnicas especficas que
produjeron cambios teraputicos en ensayos controlados. La prctica basada en la evidencia es
un trmino ms amplio y se refiere a la prctica clnica que se nutre de la evidencia acerca de
intervenciones, acerca de la pericia clnica, y acerca de las necesidades, valores y preferencias
de los pacientes y de su integracin, con el fin de tomar decisiones sobre la asistencia
psicolgica individual.
En el 2010 la APA inici un proceso para desarrollar una prctica basada en la evidencia y la
evaluacin con guas de tratamiento.
Aunque muchos profesionales y el pblico en general pueden consolarse con la idea de que
estn ofreciendo o recibiendo una psicoterapia apoyada empricamente que funciona mejor, lo
cierto es que el xito depende en gran medida del terapeuta y del paciente, no del uso de
tratamientos probados con base emprica.
El continuo predominio de la prctica integrativa/eclctica.
La proliferacin de psicoterapias ha estado acompaada por la tendencia continua de los
terapeutas de no apegarse a un nico modelo de tratamiento, como abordaje basado slo en
una teora. El eclecticismo, que representa el uso de procedimientos de diferentes sistemas
tericos y el integracionismo, que representa la unin terica de dos o ms posturas en un
enfoque consistente, han reemplazado al predominio de teoras principales en la prctica
teraputica.

Los terapeutas que se identifican con una orientacin eclctica se sienten libres de seleccionar
tcnicas de cualquier orientacin si consideran que responden al mejor inters de un paciente en
particular.
Los abordajes eclcticos e integrativos podran explicarse por la gran diversidad de individuos
que son tratados, an dentro de categoras diagnsticas especficas. Kazdin observa que dados
los criterios para diagnosticar un trastorno de conducta, hay ms de 32.000 combinaciones de
sntomas que los individuos pueden tener y an as cumplir con los criterios para ese
diagnstico.
Los profesionales que practican la psicoterapia
Los profesionales responsables de entrenar a travs de las distintas disciplinas, lo mismo que los
comits regulatorios, no se ponen de acuerdo acerca del tipo y extensin del entrenamiento
necesario para poder proporcionar un tratamiento seguro y efectivo a los pacientes. Se podra
pensar que si podemos ponernos de acuerdo sobre las prcticas ms efectivas, podra haber
acuerdo acerca del entrenamiento y preparacin acadmica de los prestadores, pero no.
Los psiclogos han sido usualmente entrenados en departamentos acadmicos de psicologa,
pero tambin son frecuentemente entrenados por instituciones profesionales independientes.
Ambos tipos de programa difieren dentro y entre s en la cantidad e intensidad de experiencia
didctica y supervisada. No se puede distinguir el entrenamiento recibido por un psiclogo (ni su
calidad), slo por conocer el ttulo que ha obtenido. Dado que los diferentes programas pueden
enfatizar orientaciones tericas diferentes y experiencias prcticas diferentes, la diversidad en el
tratamiento puede ser muy grande.
Las cualidades personales de aquellos que ofrecen tratamiento pueden ser tambin de gran
importancia, pero raramente son estudiadas.
Investigacin sobre los servicios gerenciados y la relacin dosis-efecto
En la primera mitad del siglo XX la psicoterapia efectiva era considerada como un proceso a
largo plazo, mientras que la terapia ms breve era tomada como superficial. Una tendencia clara
en la prctica ha sido el movimiento hacia tratamientos relativamente breves.
Uno de los cambios ms profundos de los ltimos aos que afecta la duracin de los
tratamientos fue el advenimiento de las empresas gerenciadoras de salud. Obviamente, si se
puede lograr lo mismo con 10 sesiones de tratamiento que con 30, entonces reducir la cantidad
de terapia tiene sentido en trminos econmicos. La terapia breve es una opcin que responde a
la necesidad de eficiencia. Hasta este momento, los investigadores en psicoterapia no han
prestado mucha atencin a estudios de la relacin costo-efectividad, que analizaran
simultneamente costos y resultados, aunque han comenzado a estudiar la relacin entre
dosis de tratamiento y respuesta, con su obvia correlacin con los costos.
Las primeras investigaciones dentro de este ltimo tema se centraron en demostrar que la
terapia breve era tan efectiva como las terapias ms largas. Los estudios contemporneos han
estado ms interesados en comprender la relacin dosis-respuesta (Cuntas sesiones se
necesitan para obtener un resultado significativo en el tratamiento?). Esta investigacin tiene
implicancias importantes tanto para la toma de decisiones en poltica social y los seguros
mdicos como para el sufrimiento de los pacientes.
Howard, Kopta y amigos fueron los primeros en proporcionar datos de manera que se pudiera
calcular la relacin entre dosis y respuesta. Usaron tcnicas de modelos estadsticos para
calcular el nmero de sesiones necesarias para lograr un estndar bien definido de mejora. Su
anlisis sugiri que los cambios positivos realizados rpidamente durante un tratamiento eran
seguidos por cambios menos notorios en las sesiones siguientes. Adems, el 75% de los
pacientes haba mejorado despus de tratamientos con 26 sesiones.
Otros estudios sugieren que un 50% de los pacientes que entran en tratamiento en centros
asistenciales mostraron un cambio clnicamente significativo despus de 13 a 18 sesiones y un
25% lograr los mismos estndares despus de aproximadamente 50 sesiones de tratamiento
(dosis que supera bastante el proporcionado por Howard y col.)
El surgimiento del monitoreo de resultado en la evidencia.

La investigacin focalizada en el paciente usa mtodos actuarios para modelar la respuesta

esperable al tratamiento por parte del paciente, en relacin a la respuesta real al tratamiento y
devuelve esta informacin a los terapeutas, supervisores y al paciente. De esta manera los
resultados de la investigacin son integrados a la atencin de rutina, que incluye el monitoreo,
sesin por sesin, de los signos vitales de salud mental. Mientras que la mayor parte de la
investigacin ha dependido de pruebas estadsticas basadas en las diferencias entre un grupo en
tratamiento y un grupo control, donde las diferencias son evaluadas a travs de inferencias
estadsticas basadas en resultados grupales, la investigacin focalizada en el paciente usa
criterios de cambio clnicamente significativos, como para que el paciente individual pueda
informar al clnico cuando haya mejorado de manera fiable o se haya recuperado. Las estrategias
de investigacin basadas en resultados tienen como objetivo ayudar a los clnicos a monitorear
formalmente la respuesta del paciente al tratamiento y a hacer los ajustes al tratamiento en
tiempo real. La implementacin de resultados hace que el empirismo sea viable como parte de la
prctica de rutina, basndose en caso por caso.
Problema: hay considerable resistencia entre los clnicos a hacer evaluaciones de resultados en
forma regular.
La investigacin basada en la prctica: es el uso a conciencia, explcito y responsable, de la
evidencia corriente que se obtiene en los distintos mbitos de la prctica, para tomar decisiones
acerca de la atencin de cada paciente individual. La evidencia basada en la prctica integra
tanto la pericia mdica como los parmetros de calidad de servicio, con la mejor evidencia
disponible sacada de la investigacin rigurosa que se realiza en ambientes clnicos de rutina.
Analiza cmo y cules tratamientos o servicios se ofrecen a los individuos dentro de los sistemas
de atencin psicolgica y evala cmo mejorar el tratamiento o la entrega de servicios a nivel
clnico. El propsito no es tanto aislar o generalizar el efecto de una intervencin en todos los
ambientes, sino examinar las variaciones en la atencin psicoteraputica y las formas de
implementar los tratamientos basados en la investigacin.
Mucho del trabajo en esta rea ha sido resumido por Barkham y amigos. El objetivo es mostrar
cmo la evidencia basada en la prctica, que comienza centrndose en el paciente individual, a
travs del monitoreo de su respuesta al tratamiento, luego extiende el uso de esta recoleccin
sistemtica de datos a los profesionales, grupos de prestadores y sistemas de salud. Finalmente,
grandes cantidades de datos se vuelven accesibles y pueden ser usados de manera muy
variada, desde fijar puntos de referencia que pueden ser comparados entre y dentro de los
servicios a lo largo del tiempo, como tambin identificar las prcticas que funcionan y aquellas
que no lo hacen.
Basndose en las aplicaciones iniciales de estos mtodos de investigacin, queda claro que la
investigacin de la evidencia basada en la prctica puede integrarse en la prctica de rutina y de
esta manera achicar la distancia entre investigacin y prctica, al mismo tiempo que se mejoran
los resultados del tratamiento.
La tica en investigacin.
El clima actual para realizar estudios en psicoterapia, y en psicologa en general, abunda en
consideraciones ticas y legales que tienen por objetivo proteger a los participantes en estudios.
La proteccin de los derechos y bienestar de los sujetos han tenido un impacto obvio sobre el
diseo y conduccin de los estudios y ha llevado a la reduccin en el uso del grupo control, con
placebo o sin tratamiento, tanto como al aumento en el uso de grupos con un tratamiento
estndar o tratamiento usual para subsanar los problemas asociados con la quita de
tratamiento a los individuos que lo necesitan y reemplazarlo por intervenciones genuinas.
La objetividad y la honestidad en el registro de datos, la tabulacin, el anlisis e informes acerca
de los resultados son soportes de toda la empresa cientfica. Es importante mantener tales
principios si la investigacin quiere existir y crecer.
El cambio en los seres humanos es tan complejo que es difcil estudiar el significado completo de
los cambios que tienen lugar en un tratamiento.

DSM IV.

Introduccin
La utilidad y credibilidad del DSM IV exigen que se centre en objetivos clnicos, de investigacin y
educacionales, y se apoye en fundamentos empricos slidos.
Objetivos: proporcionar una gua til para la prctica clnica. Facilitar la investigacin y mejorar la
comunicacin entre los clnicos y los investigadores. Como herramienta para la enseanza de la
psicopatologa y para mejorar la recogida de datos en la informacin clnica hasta ahora vigente.
Fundamentos histricos
A lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una
clasificacin de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qu
enfermedades deberan incluirse y sobre cul sera el mtodo ptimo para su organizacin. Las
muchas nomenclaturas que se han creado durante los ltimos dos milenios se han diferenciado
en su distinto nfasis sobre la fenomenologa, la etiologa y curso, como rasgos definitorios.
Definicin de trastorno mental
A pesar de que el volumen se titula MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOS
MENTALES, el trmino trastorno mental implica, desafortunadamente, una distincin entre
trastornos mentales y fsicos (un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Los
conocimientos actuales indican que hay mucho de fsico en los trastornos mentales y mucho de
mental en los trastornos fsicos. Lamentablemente el trmino persiste en el ttulo ya que no se
ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo.
A pesar de que este manual proporciona una clasificacin de los trastornos mentales, debe
admitirse que no existe una definicin que especifique adecuadamente los lmites del concepto
trastorno mental. El trmino trastorno mental carece de una definicin operacional
consistente que englobe todas las posibilidades.
A pesar de estas consideraciones, la definicin de trastorno mental del DSM IV ha permitido
tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patologa, que deberan
ser incluidas en el DSM IV. Cada trastorno mental es conceptualizado como un sndrome o patrn
comportamental o psicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un malestar (ej:
dolor), a una discapacidad (ej: deterioro en una o ms reas de funcionamiento) o a un riesgo
significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad.
Cualquiera sea su causa, debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin
comportamental, psicolgica o biolgica. Ni el comportamiento desviado (ej: poltico, religioso o
sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la
desviacin o el conflicto sean sntomas de una disfuncin.
Uso del DSM-IV.
Es una clasificacin categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basndose en
series de criterios con rasgos definitorios. Se reconocen los lmites de las categoras.
El DSM no asume que cada categora de trastorno mental sea una entidad separada, con lmites
que la diferencian de otros trastornos mentales o no. Tampoco hay certeza de que todos los
individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clnico que maneje
el DSM debe considerar que es muy probable que las personas con el mismo diagnstico sean
heterogneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnstico, y que los casos lmite
son difciles de diagnosticar.
En reconocimiento a la heterogeneidad de los casos clnicos, el DSM incluye series de criterios
politticos, en los cuales slo se necesita presentar unos pocos sntomas de la amplia lista
general (Ej: el diagnstico del trastorno lmite de la personalidad requiere slo 5 de los 9 rasgos
definidos).
Juicio clnico
Los criterios diagnsticos especficos deben servir como guas y usarse con juicio clnico, sin
seguirse a rajatabla como un libro de cocina. EJ: el juicio clnico puede justificar el diagnstico de
un individuo a pesar de que sus signos y sntomas no cumplan todos los criterios diagnsticos.
Uso del DSM IV en medicina forense

Para determinar si un individuo cumple un criterio legal especfico (ej: competencia,

responsabilidad criminal o discapacidad) se requiere informacin adicional, ms all de la
contenida en el DSM: debe incluir informacin sobre el deterioro funcional de la persona y cmo
este deterioro afecta las capacidades particulares en cuestin.
Consideraciones tnicas y culturales
Se ha hecho un esfuerzo importante en la preparacin del DSM para que pueda usarse en
poblaciones de distinto mbito cultural. La valoracin diagnstica puede constituir un reto
cuando un clnico de un grupo tnico determinado usa el DSM para evaluar a un paciente de otro
grupo tnico. Un mdico que no est familiarizado con los matices culturales de un individuo
puede, de manera incorrecta, diagnosticar como psicopatolgicas variaciones normales del
comportamiento, de las creencias y de la experiencia que son habituales en su cultura.
La amplia aceptacin internacional del DSM indica que es una herramienta til para identificar
trastornos mentales tal y como son padecidos por los individuos de todo el mundo. Sin embargo,
existen pruebas de que los sntomas y el curso de un gran nmero de trastornos estn influidos
por factores tnicos y culturales. Con el fin de facilitar su aplicacin a personas de diversas
culturas y etnias, cuenta con un apartado dedicado a los rasgos ligados a la cultura.
Uso del DSM en la eleccin del tratamiento
Establecer un diagnstico slo constituye el primer paso de una evaluacin completa. Para
formular un adecuado plan teraputico, el clnico necesita ms informacin sobre el presunto
enfermo que la requerida para realizar el diagnstico.
Distincin entre trastorno mental y enfermedad mdica.
El trmino trastorno mental se ha explicado antes. El trmino enfermedad mdica se usa como
expresin para denominar enfermedades y trastornos que se encuentran fuera del captulo de
trastornos mentales y del comportamiento de la CIE.

DSM IV- Manual

mentales.

diagnstico

estadstico

de

los

trastornos

USO DEL MANUAL

Especificaciones de la gravedad y el curso
Leve. Son pocos o ninguno los sntomas que exceden los requeridos para formular el
diagnstico. Los sntomas no dan lugar sino a un ligero deterioro de la actividad social o laboral.
Moderado. Existen sntomas o deterioro funcional situados entre leve y grave.
Grave. Se detectan varios sntomas que exceden los requeridos para formular el diagnstico, o
distintos sntomas que son particularmente graves, o los sntomas dan lugar a un notable
deterioro de la actividad social o laboral.
En remisin parcial. Con anterioridad se cumplan todos los criterios del trastorno, pero en la
actualidad slo permanecen algunos de sus sntomas o signos.
En remisin total. Ya no existe ningn sntoma o signo del trastorno, pero todava es relevante
desde el punto de vista clnico tener en cuenta dicho trastorno.
Historia anterior. En determinados casos puede ser til reconstruir la historia de los criterios
cumplidos por el trastorno, aun cuando el individuo est recuperado en la actualidad.
Recidiva
En la prctica clnica, es frecuente que los sujetos, tras un perodo de tiempo en que ya no se
cumplen todos los criterios del trastorno, desarrollen ciertos sntomas que sugieren la recidiva de
su trastorno original, pero que no cumplen con las exigencias diagnsticas especificadas. La
mejor forma de indicar la presencia de estos sntomas es una cuestin de juicio clnico. Existen
las siguientes opciones:
- Si se cree que los sntomas constituyen un nuevo episodio de un trastorno recurrente,
dicho trastorno puede diagnosticarse como actual (o provisional) aun antes de haber
cumplido todos los criterios.

Si se considera que los sntomas son clnicamente significativos pero no est claro que
constituyan una recidiva del trastorno original, puede usarse la categora no especificado.
- Si se opina que los sntomas no son clnicamente significativos, no hay que aadir ningn
diagnstico actual o provisional, pero puede anotarse historia anterior
Diagnstico principal/motivo de consulta.
Cuando en una hospitalizacin se establece ms de un diagnstico, el diagnstico principal
corresponder a aquel trastorno que se considere responsable principal del ingreso. En asistencia
ambulatoria, el motivo de consulta es el trastorno que justifica en primer lugar la asistencia
mdica ambulatoria. Con frecuencia es difcil (y arbitrario) determinar qu diagnstico es el
principal o el motivo de la consulta, especialmente en situaciones de doble diagnstico.
Los diagnsticos mltiples pueden formularse en forma multiaxial o no axial (prometen explicarlo
ms adelante). Cuando el diagnstico principal corresponde a un trastorno del Eje I, esto se
indica situndolo en primer lugar. Los restantes trastornos se ordenan segn el objetivo
asistencial y teraputico. Cuando una persona cuenta con diagnsticos tanto del Eje I como del
Eje II, se supondr que el diagnstico principal o el motivo de la visita radicar en el Eje I a
menos que el diagnstico del Eje II vaya seguido de la expresin diagnstico principal o
motivo de la consulta.
Diagnstico provisional
Cuando existe la clara presuncin de que todos los criterios para un trastorno se cumplirn en
ltima instancia, pero no se dispone de suficiente informacin para formular un diagnstico
firme, puede usarse la especificacin provisional. Tambin se utiliza provisional cuando el
diagnstico diferencial depende exclusivamente de la duracin de la enfermedad.
Utilizacin de categoras no especificadas
Dada la diversidad de las presentaciones clnicas, es imposible que la nomenclatura diagnstica
abarque cualquier situacin posible. Son 4 las situaciones en que puede estar indicado formular
un diagnstico no especificado:
- La presentacin del cuadro coincide con las directrices generales especficas de un
trastorno, pero la sintomatologa no cumple los criterios de alguno de los trastornos
especficos. Esto sucede cuando los sntomas se sitan por debajo del umbral diagnstico
propio de uno de los trastornos especficos o cuando se produce una presentacin atpica
o mixta.
- La presentacin del cuadro constituye un patrn sintomtico que no ha sido incluido en la
clasificacin DSM, pero da lugar a deterioro o malestar clnicamente significativos.
- La etiologa es incierta (ej si el trastorno se debe a enfermedad mdica, est inducida por
sustancia o es incierta)
- No hay oportunidad para una recogida completa de datos (ej. En situaciones de urgencia)
o la informacin es incoherente o contradictoria, pero existe suficiente informacin para
incluirla dentro de una clase diagnstica concreta (ej. El sujeto tiene sntomas psicticos
pero se carece de informacin suficiente para diagnosticar un trastorno psictico
especfico).
Modos de indicar la incertidumbre diagnstica.
Trmino
Ejemplos de situaciones clnicas.
Cdigos Z (otros problemas que pueden ser Informacin insuficiente para saber si el
objetivo de atencin clnica)
problema que se manifiesta es atribuible o no
a un trastorno mental (ej: un problema
acadmico; conducta antisocial adulta)
R69 Diagnstico o trastorno aplazado en el Eje Informacin
inadecuada
para
formular
I [799.9]
cualquier
juicio
diagnstico
sobre
un
diagnstico o estado del Eje I
R68 Diagnstico o trastorno aplazado en el Eje Informacin
inadecuada
para
formular
II [799.9]
cualquier
juicio
diagnstico
sobre
un
diagnstico o estado del Eje II

F99 Trastorno mental no especificado (no

psictico [300.9])
F29 Trastorno psictico no especificado [298.9]

(clase de trastorno) no especificado.

(diagnstico especfico) (provisional)

Se dispone de informacin suficiente para

descartar un trastorno psictico, pero no es
posible una mayor especificacin.
Se dispone de informacin suficiente para
determinar la presencia de un trastorno
psictico, pero no es posible una mayor
especificacin.
Se dispone de suficiente informacin para
indicar la clase de trastorno, pero no es posible
una
mayor
especificacin
(falta
de
informacin.
Caractersticas
clnicas
del
trastorno no cumplen los criterios de ninguna
de las categoras especficas de esta clase)
Se dispone de informacin suficiente para
formular un diagnstico de trabajo, pero el
clnico desea indicar un grado significativo de
incertidumbre diagnstica.

Criterios de uso frecuente

Criterios utilizados para excluir otros diagnsticos y sugerir diagnsticos
diferenciales
- Nunca ha cumplido criterios para Se utiliza para definir una jerarqua entre distintos
trastornos a lo largo de la vida (ej: un diagnstico de trastorno depresivo mayor ya no
puede formularse una vez ha ocurrido un episodio manaco, por lo que debe sustituirse por
un diagnstico de trastorno bipolar I)
- No cumple criterios para Se utiliza a fin de establecer una jerarqua entre trastornos (o
subtipos) definidos transversalmente. (ej: especificacin con sntomas melanclicos
tiene prioridad sobre con sntomas atpicos al describir el episodio depresivo mayor
actual).
- No aparece exclusivamente en el transcurso de Evita que un trastorno sea
diagnosticado cuando su presentacin sintomtica slo se produce durante el curso de
otro trastorno (ej: no se diagnostica por separado una bulimia nerviosa si slo aparece
durante episodios de anorexia nerviosa). Habitualmente este criterio se utiliza en
situaciones donde los sntomas de un trastorno son caractersticas asociadas o un
subconjunto de los sntomas del trastorno principal.
- No se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad
mdica indica que debe considerarse y descartarse una etiologa mdica o inducida por
sustancias antes de diagnosticar el trastorno.
- No se explica mejor por se utiliza para indicar que los trastornos mencionados en el
criterio deben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de la patologa en cuestin y
que, en casos limtrofes, ser necesario el juicio clnico para determinar qu trastorno da
lugar al diagnstico ms adecuado. En estos casos, debe consultarse el apartado
diagnstico diferencial del texto correspondiente a los trastornos implicados.
El DSM debe permitir la atribucin de diagnsticos mltiples a aquellos cuadros clnicos que
cumplan criterios de ms de un trastorno DSM IV. Hay 3 situaciones en las que los criterios de
exclusin antes mencionados ayudan a establecer una jerarqua diagnstica (y as evitan
diagnsticos mltiples) o a subrayar consideraciones diagnsticas diferenciales (y as descartar
diagnsticos mltiples):
- Cuando un trastorno mental debido a enfermedad mdica o a sustancia es responsable de
los sntomas.
- Cuando un trastorno ms generalizado incluye entre sus sntomas definitorios (o
asociados) los que son sntomas definitorios de un trastorno menos generalizado.

Cuando existen lmites diagnsticos diferenciales particularmente difciles, se incluye la

frase no se explica mejor por para indicar que se precisa del juicio clnico para
determinar qu diagnstico es ms apropiado.
Criterios para los trastornos por consumo de sustancias
B. Partiendo de los antecedentes, de la exploracin fsica, o de los hallazgos de laboratorio,
existen pruebas de 1) o 2):
1) Los sntomas aparecen en el transcurso de una intoxicacin o abstinencia de sustancias, o
durante 1 mes despus.
2) La medicacin utilizada est relacionada etiolgicamente con el trastorno.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno que no est inducido por
sustancias. Las pruebas de que los sntomas se explican mejor por un trastorno no inducido por
sustancias pueden ser los siguientes: los sntomas preceden el inicio del consumo de sustancias
(o medicacin); los sntomas persisten durante un perodo sustancial de tiempo tras el cese de la
abstinencia aguda o intoxicacin grave, o bien resultan excesivos en relacin con lo esperable
dados el tipo, la duracin o el volumen de sustancia utilizada; o hay otras pruebas que sugieren
la existencia de un trastorno independiente no inducido por sustancias (ej: una historia de
episodios recurrentes no relacionados con sustancias).
Criterios para un trastorno mental debido a una enfermedad mdica.
Los antecedentes, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio demuestran que el
trastorno es la consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica.
Criterios de significacin clnica.
La definicin de trastorno mental requiere que haya deterioro o malestar clnicamente
significativo. Las tablas de criterios de la mayora de los trastornos incluyen un criterio de
significacin clnica ( causa malestar o deterioro clnicamente significativos en la actividad
social o laboral, o en otras reas importantes en la actividad del sujeto).
Tipos de informacin que aparecen en el texto de DSM-IV
Caractersticas diagnsticas. Esta seccin clarifica los criterios diagnsticos y suele aportar
ejemplos
Subtipos y/o especificaciones. Proporciona definiciones y anlisis breves referentes a los
subtipos y/o especificaciones aplicables.
Procedimiento de tipificacin. Aporta directrices para registrar el nombre del trastorno y
seleccionar y registrar los cdigos diagnsticos CIE-10 y CIE-9-MC adecuados. Tambin incluye
instrucciones para aplicar cualesquiera subtipos y/o especificaciones apropiados.
Sntomas y trastornos asociados. Suele dividirse en 3 partes:
Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados Incluye ciertas caractersticas
clnicas que se asocian frecuentemente al trastorno, pero que no se consideran esenciales para
formular el diagnstico. Tambin se incluyen otros trastornos mentales asociados con el trastorno
que est siendo analizado.
Hallazgos de laboratorio Proporciona informacin acerca de tres tipos de hallazgos de laboratorio
que pueden asociarse al trastorno: 1) hallazgos de laboratorio que se consideran diagnsticos
(ej: hallazgos polisomnogrficos en algunos trastornos del sueo); 2) hallazgos de laboratorio
asociados que no se consideran diagnsticos del trastorno, pero que han sido considerados
anormales en grupos de individuos afectos del trastorno, en comparacin con sujetos de control
(ej: volumen ventricular en tomografa computarizada como un validador del constructo de
esquizofrenia) y 3) hallazgos de laboratorio que se asocian a las complicaciones del trastorno (ej:
desequilibrios electrolticos en individuos con anorexia nerviosa).
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Incluye informacin acerca
de sntomas recogidos en la historia, o hallazgos observados durante la exploracin fsica, que
pueden tener significacin diagnstica pero que no son esenciales para el diagnstico (ej:
erosin dental en bulimia nerviosa). Tambin se incluyen trastornos que se codifican al margen
del captulo de la CIE dedicado a trastornos mentales y del comportamiento, pero que se

asocian al trastorno en estudio. Se especifica, si se conoce el tipo de asociacin (ej: precede,

coincide con, es una consecuencia de)
Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo. Suministra directrices sobre
distintas variantes en la presentacin del trastorno que pueden atribuirse a la situacin cultural,
el estadio de desarrollo o el sexo del sujeto. Incluye tambin tasas de prevalencia.
Prevalencia. Proporciona datos disponibles sobre prevalencia actual y a lo largo de la vida,
incidencia y riesgo.
Curso. Describe los patrones tpicos de presentacin y evolucin del trastorno a lo largo del
tiempo. Edad de inicio, modo, curso, duracin, progresin
Patrn familiar. Describe datos acerca de la frecuencia del trastorno entre parientes biolgicos
de primer grado comparndola con frecuencia en la poblacin general. Tambin indica otros
trastornos que tienden a aparecer ms frecuentemente en los miembros de la familia de quienes
sufren el trastorno en cuestin.
Diagnstico diferencial. Analiza cmo diferenciar este trastorno de otros que cuentan con
caractersticas de presentacin similares.
Plan de organizacin del DSM-IV
Los trastornos del DSM-IV estn agrupados en 16 clases diagnsticas principales (ej: trastornos
relacionados con sustancias, trastornos del estado de nimo, etc.) y una seccin adicional
denominada otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.
Incluye 11 apndices:
Apndice A: rboles de decisin para el diagnstico diferencial. Contiene seis rboles de decisin
(para trastornos mentales debidos a enfermedad mdica, inducidos por sustancias, trastornos
psicticos, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad y trastornos somatomorfos).
Su objetivo reside en ayudar al diagnstico diferencial, as como en la comprensin de la
estructura jerrquica de clasificacin.
Apndice B: Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores. Contiene una serie de
proposiciones sugeridas para su posible inclusin en el DSM IV.
Apndice C: Glosario de trminos tcnicos.
Apndice D: ndice de modificaciones del DSM IV. Indica los principales cambios que, a partir del
DSM III-R, se han incluido en los trminos y las categoras del DSM IV.
Apndice E: ndice alfabtico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-10). Enumera los trastornos
del DSM-IV (con sus cdigos CIE-10) en orden alfabtico.
Apndice F: ndice numrico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-10). Enumera los trastornos
del DSM-IV (con sus cdigos CIE-10) en orden numrico.
Apndice G: Clasificacin DSM-IV con cdigos del CIE-9-MC.
Apndice H: ndice alfabtico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-9-MC)
Apndice I: ndice numrico de diagnstico y cdigos DSM-IV (CIE-9-MC)
Apndice J: Gua para la formulacin cultural y glosario de sndromes dependientes de la cultura.
Dividido en dos: la primera proporciona un esquema para la formulacin cultural a fin de asistir
al clnico a evaluar e informar sistemticamente en lo que concierne al impacto del contexto
cultural sobre un individuo concreto. La segunda seccin es un glosario de sndromes
dependientes de la cultura.
Apndice K: Colaboradores del DSM-IV.

Evaluacin multiaxial DSM-IV

Un sistema multiaxial implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a
un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planeamiento del tratamiento y
en la prediccin de resultados. El uso de este sistema multiaxial facilita una evaluacin completa
y sistemtica de los distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas, de los problemas
psicosociales y del ambiente, y del nivel de actividad, que podran pasar desapercibidos si el
objetivo de la evaluacin se centrara en el simple problema objeto de la consulta. Organiza y
comunica informacin clnica, y capta la complejidad de las situaciones. Ayuda a describir la
heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnstico. Adems, promueve la
aplicacin del modelo biopsicosocial en la clnica, enseanza e investigacin.
En la clasificacin multiaxial del DSM-IV se incluyen 5 ejes:
Eje I: Trastornos clnicos/otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.
Describe todos los trastornos incluidos en la clasificacin, salvo los trastornos de la personalidad
y el retraso mental. Cuando un individuo surge ms de un trastorno del Eje I, deben registrarse
todos ellos, y debe indicarse en primer lugar el diagnstico principal o el motivo de consulta.
Cuando una persona presenta un trastorno del Eje I y otro del Eje II, se supondr que el
diagnstico principal corresponde al Eje I. Sino, debe especificarse.
Qu trastornos pueden ser? Trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia, delirios,
demencia, trastornos amnsicos y cognoscitivos, trastornos mentales debidos a una enfermedad
mdica, trastornos relacionados con sustancias, esquizofrenia y psicosis, trastornos del estado
de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos facticios, trastornos
disociativos, trastornos sexuales y de la identidad sexual, de la conducta alimentaria, del sueo,
del control de los impulsos no clasificados en otros apartados, adaptativos, y otros problemas
que pueden ser objeto de atencin clnica.
Eje II: Trastornos de la personalidad/retraso mental.
Este eje puede utilizarse tambin para hacer constar mecanismos de defensa y caractersticas
desadaptativas de la personalidad. Enumerar los trastornos de la personalidad y el retraso
mental en un eje separado, asegura que se tomar en consideracin la posible presencia de
tales, que son anomalas que pudieran pasar desapercibidas cuando se presta atencin directa a
trastornos del eje I, que generalmente son ms floridos. La codificacin de los trastornos de la
personalidad en el Eje II no implica que su patogenia apropiada sea fundamentalmente diferente
de la implicada en los trastornos del Eje I. Si una persona tiene ms de un trastorno del Eje II,
deben hacerse contar todos los diagnsticos. Este Eje puede usarse tambin para indicar ciertas
caractersticas desadaptativas de personalidad que no cumplen los mnimos necesarios para
constituir un trastorno de la personalidad (y ac no se necesitar ningn nmero de cdigo para
especificarlo).
Qu trastornos pueden ser? Trastorno paranoide de la personalidad, esquizoide de la
personalidad, esquizotpico de la personalidad, antisocial de la personalidad, lmite de la
personalidad, histrinico de la personalidad, narcisista de la personalidad, trastorno de la

personalidad por evitacin, trastorno de la personalidad por dependencia, trastorno obsesivo

compulsivo de la personalidad, trastorno de la personalidad no especificado, retraso mental.
Eje III: Enfermedades mdicas.
Incluye enfermedades mdicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensin
del trastorno mental del sujeto. La razn para distinguir enfermedades mdicas es la de alentar
la minuciosidad de la evaluacin y mejorar la comunicacin entre los profesionales de la salud
mental. A veces las enfermedades mdicas son causales del desarrollo o empeoramiento de
sntomas mentales, por ejemplo. Cuando se supone que un trastorno mental es consecuencia
fisiolgica directa de la enfermedad mdica, en el Eje I debe diagnosticarse un trastorno mental
debido a enfermedad mdica, y esa enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I, como en el III
(puede ser por ejemplo, depresin a causa de hipotiroidismo, cachs?). Si no hay enfermedad
mdica, debe especificarse <ninguno>, y si hay que esperar a recoger informacin adicional se
pondr <aplazado>.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
Ac se registran los problemas psicosociales y ambientales que puedan afectar el diagnstico,
tratamiento y pronstico de los trastornos mentales (Eje I y II). Un problema psicosocial o
ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, un
estrs familiar o interpersonal, insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales, u otro
problema relacionado con el contexto. Los denominados estresantes positivos, como una
promocin laboral, solo deben constar si constituyen un problema o conducen a l. Estos
problemas psicosociales pueden aparecer como consecuencia de la psicopatologa, o constituir
problemas que deben tomarse en consideracin en el planeamiento de la intervencin
teraputica general. Si el problema psicosocial constituye el centro de la atencin clnica, se har
constar tambin en el Eje I, con un cdigo derivado del apartado Otros problemas que pueden
ser objeto de atencin clnica.
Qu problemas pueden ser? Problemas relativos al grupo primario de apoyo (fallecimientos,
salud, separacin, abandono, abuso sexual o fsico, sobreproteccin, conflictos, nacimiento de
hermanos), problemas relativos al ambiente social (prdida de un amigo, vivir solo, dificultades
para adaptarse a otra cultura, discriminacin), problemas relativos la enseanza (analfabetismo,
problemas acadmicos, con los profesores o compaeros), problemas laborales, problemas de
vivienda, problemas econmicos, problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria, y
otros.
Eje V: Evaluacin de la actividad global.
Este eje incluye la opinin del clnico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta
informacin es til para planear el tratamiento y medir su impacto, as como para medir la
evolucin. Para hacer este registro de actividad, se puede usar la escala de evaluacin de la
actividad global (EEAG). Esta escala solo debe ser cumplimentada en relacin a la actividad
psicosocial social y laboral. Las instrucciones especifican no incluir alteraciones de la actividad
debidas a limitaciones fsicas o ambientales. Generalmente deben referirse al periodo actual, el
nivel de actividad en el momento de la evaluacin, ya que van a reflejar la necesidad de
tratamiento. Pero puede ser til usar la EEAG en otros periodos de tiempo (por ejemplo mejor
nivel de actividad alcanzado por lo menos en algunos meses durante el ltimo ao). La
puntuacin se da del 1 al 100, anotando a continuacin entre parntesis el perodo de tiempo
reflejado en la evaluacin por ejemplo (actual) (mayor nivel en el ltimo ao) (en el alta).
En algunos centros clnicos puede ser til evaluar la incapacidad social y laboral, y verificar los
progresos en la rehabilitacin. Con esta intencin, se incluy una escala de evaluacin de la
actividad social y laboral (EEASL). Hay otras escalas tambin de actividad relacional (EEGAR) y
de mecanismos de defensa.

CIE 10 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO.

DESCRIPCIONES CLNICAS Y PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO OMS
Al principio de la dcada de los sesenta, la OMS particip en un proyecto destinado a mejorar el
diagnstico y la clasificacin de los trastornos mentales. Para revisar la situacin participaron

representantes de distintas disciplinas, y varias escuelas del pensamiento psiquitrico. Ya en los

setenta, sociedades psiquitricas de muchos pases impulsaron el desarrollo de criterios
especficos para la clasificacin y para mejorar la fiabilidad diagnstica. En concreto, la APA de
EEUU hizo la tercera revisin del Manual Diagnstico y Estadstico, el cual incorpora criterios
operativos de clasificacin.
Se fueron creando instrumentos que servan para llevar a cabo estudios epidemiolgicos sobre
trastornos mentales, instrumentos de evaluacin para utilizacin clnica, y para trastornos de
personalidad. Todo esto se llev a cabo en conexin con los trabajos de definicin de los
trastornos mentales y del comportamiento de la CIE10 y de sus pautas para el diagnstico.
Una clasificacin es una gua para ver el mundo en un momento determinado.
En el CIE10, cada trastorno se acompaa de la descripcin de sus caractersticas clnicas
principales, as como de las caractersticas secundarias que, aunque menos especficas, son
relevantes. A continuacin aparecen unas Pautas para el diagnstico. En la mayora de los
casos indican el nmero y los sntomas especficos que suelen requerirse para un diagnstico
fiable. Sin embargo, en la redaccin de dichos sntomas se ha mantenido un cierto grado de
flexibilidad de cara a las decisiones diagnsticas, para que la clasificacin pueda ser usada en
variadas y a menudo complejas situaciones clnicas en las que deben tomarse decisiones
diagnsticas antes de que el cuadro clnico haya podido ser totalmente aclarado, o cuando la
informacin es aun incompleta. En algunas ocasiones, y para evitar repeticiones innecesarias, se
proporciona la descripcin clnica y pautas para el diagnstico de ciertos grupos de trastornos,
adems de aquellas especficas de cada trastorno aislado dentro del grupo.
Si los requisitos exigidos en las pautas se cumplen de forma evidente, el diagnstico puede ser
formulado como seguro. Sin embargo, en muchos casos es til registrar el diagnstico a pesar de
que las pautas no se satisfagan totalmente. El clnico y todos aquellos que utilicen las pautas
deben decidir en qu circunstancias vale la pena recoger diagnsticos que ofrecen grados
menores de confianza.
Las definiciones sobre la duracin de los sntomas estn pensadas ms como pautas generales
que como requisitos estrictos. El clnico debera utilizar su propio criterio sobre la conveniencia
de escoger un diagnstico, aunque la duracin del sntoma sea ligeramente mayor o menos de lo
requerido.
Las pautas tambin sirven para fines educacionales, y para proyectos de investigacin
Estas pautas no presuponen implicaciones tericas, ni pretenden abarcar la amplitud de los
conocimientos actuales sobre los trastornos mentales y del comportamiento. Son solo un
conjunto de sntomas y descripciones consensuadas por un gran nmero de asesores clnicos e
investigadores de diferentes pases, que sirve de base para la definicin de las diferentes
categoras de la clasificacin de los trastornos mentales.

CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA (Nosologa y la nomenclatura

psiquitrica oficial) SPITZER Y WILSON (el amigo del nufrago:
Wiiiilllssoooonnnn).
La clasificacin es el proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenmenos,
agrupndolos en categoras, y siguiendo unos criterios establecidos. Es el proceso humano
convencional anlogo a la formacin de conceptos que tiene lugar en todos los animales
superiores cuando intenta dominar su ambiente. Una clasificacin de las entidades de
enfermedad en medicina se llama nosologa. Los trminos especficos usados para identificar las
categoras se llaman nomenclatura. Incluye los nombres de los trastornos y cualquier otro
trmino tcnico usado para describir pacientes. Mientras que el sistema de clasificacin indica
cmo se relacionan los diversos trastornos entre ellos, la nomenclatura es meramente una
coleccin arbitraria de los trminos tcnicos.
El concepto de enfermedad est construido por el hombre. No refleja ninguna propiedad
intrnseca de la naturaleza. Todas las variaciones en la condicin humana que existen, por

ejemplo ser zurdo, genio, o psictico, son naturales. Es el hombre quien en sus esfuerzos por
mejorar su vida, desarroll el concepto de enfermedad.
Una nosologa es digna de confianza en la medida en que las reglas de categorizacin estn tan
claras que quieres utilizan el sistema diagnostican a los pacientes de la misma manera. Una
nosologa es vlida en la medida en que es til para cumplir los tres requisitos de todos los
sistemas de clasificacin: comunicacin, control y comprensin.
El primer objetivo de una nosologa es el de capacitar a los que la usan para comunicarse entre
s sobre los fenmenos que tratan en comn. Por ejemplo, usar nombres que funcionen como
smbolos para resumir grupos de datos.
La capacidad de predecir el curso y el resultado de un trastorno, incluso si uno no es capaz de
tratarlo, proporciona una forma limitada de control. La capacidad para modificar el trastorno por
medio de un tratamiento constituye un control mayor.
Comprensin significa el entender la causa y el proceso patolgico del trastorno. Igual, hay
muchos trastornos que se pueden tratar de forma efectiva sin entender la causa ni el proceso
patolgico.
Problemas de definicin de trastorno mental: ninguno de los manuales de psiquiatra habituales
proporcionan una definicin de trastorno mental. Pasa que no se necesita ninguna definicin. Los
trastornos mdicos no psiquitricos son condiciones asociadas con dolor fsico, incapacidad o
muerte. Lo trastornos mentales se manifiestan a travs de desviaciones en la conducta a partir
de algn concepto normativo. El problema al definir un trastorno mental es que el amplio
consenso que existe con respecto a la inconveniencia de las manifestaciones especficas del
trastorno mdico no psiquitrico no siempre existe para las manifestaciones conductuales de lo
que tradicionalmente se ha considerado trastornos mentales. Por ejemplo, si la homosexualidad
es una enfermedad, si alguien con personalidad dbil tiene un trastorno mental o es solo un
rasgo descriptivo, o si ciertas conductas antisociales son por trastornos mentales, o porque
tienen algo que ver con la criminalidad.
La profesin mdica todava no ha aceptado universalmente una definicin de trastorno mental,
pero examinando las prcticas de etiquetaje de los psiquiatras, se pueden identificar por lo
menos dos enfoques principales del problema. El primero o el ms amplio enfoque considera un
trastorno mental como cualquier desviacin significativa de un estado ideal de salud mental
positiva. As, las prcticas sexuales, los sistemas de valores y los rasgos de personalidad que se
consideran por debajo de lo ptimo se ven como manifestaciones de trastorno mental. El
segundo tambin acepta la nocin de un continuum de condiciones que va desde lo ms
deseable, salud mental positiva, hasta lo ms indeseable, enfermedad mental; pero sita el
punto de separacin de trastorno mental ms cerca del lmite ms indeseable del continuum, de
tal forma que solo las alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la incapacidad se
designan como enfermedad o trastorno.
Ambos enfoques se pueden contrastar entre ellos dividiendo el continuum salud-enfermedad en
tres grupos de alteraciones, y determinando, en cuanto a definir trastorno mental, como cada
enfoque clasifica cada grupo de alteraciones como enfermedad o no enfermedad. Cada grupo se
determina por la actitud tomada hacia el experimentar las manifestaciones de las alteraciones
por parte de las personas que las padecen y por las personas que no las padecen y por las
personas que no las padecen.
Primer grupo: trastornos mdicos y psiquitricos (tipo neurosis, trastornos de personalidad y
psicosis). Son alteraciones cuya manifestaciones nadie quiere experimentar.
Segundo grupo: alteraciones que, las personas que no las tienen NO quieren experimentarlas, y
las personas que las padecen algunas desean experimentarlas y otras no. Ejemplo, introversin,
prejuicio racial, asexualidad, homosexualidad. Algunos estn contentos de ser de ese modo, y
otros no.
Tercer grupo: todas las personas que tienen estas alteraciones toman una actitud positiva con
respecto a experimentar sus manifestaciones. Las personas que no tienen esas alteraciones se
dividen segn su actitud hacia el hecho de experimentar las manifestaciones: algunos son
positivos y otros negativos. Ejemplo: extroversin, heterosexualidad, genios.

Volviendo a los dos enfoques ms importantes con respecto a la definicin de trastorno mental,
se puede ver que ambos enfoques coinciden en que el primer grupo de condiciones representa
un trastorno mental o enfermedad, y que el tercer grupo no es enfermedad. Es en el segundo
grupo donde los dos enfoques difieren. Conceptualizando el trastorno mental como cualquier
deviacin significativa de un estado ideal de salud mental positiva, los adeptos al enfoque ms
amplio tienden a considerar el segundo grupo de condiciones como trastornos mentales. Por otro
lado los adeptos al enfoque ms estricto, al conceptualizar los trastornos mentales como
conteniendo solo las condiciones que acompaan claramente al sufrimiento y a la incapacidad,
no designan al segundo grupo como enfermedad.
Una consecuencia del enfoque ms amplio es que con frecuencia las personas que no se sienten
angustiadas se dice que tienen un trastorno mental, y ellos no desean tratamiento. Este enfoque
ha llevado a la acusacin de que la psiquiatra est actuando como un agente de control social,
enmascarando valores esencialmente sociales.
Y una consecuencia del enfoque ms estricto es el dilema de cmo diagnosticar a aquellas
personas con alteraciones del segundo grupo que desean tratamiento, ya que segn este
enfoque, no justifica la designacin de una enfermedad.
Definicin de un trastorno mental
La definicin de trastorno mental propuesta aqu es una elaboracin y una ampliacin de una
definicin ofrecida por Spitzer al considerar el problema de si la homosexualidad debera quitarse
de la nomenclatura de la APA.
1) Las manifestaciones de la alteracin son principalmente psicolgicas e incluyen
alteraciones de la conducta. Sin embargo, comprende alteraciones manifestadas a travs
de cambios somticos, como las reacciones psicofisiolgicas, si una comprensin de la
causa y el curso de la alteracin depende mucho de la utilizacin de conceptos
psicolgicos, como la personalidad, la motivacin y el conflicto.
2) La alteracin en su estado de plenitud va acompaada, de forma regular e intrnseca, de
angustia subjetiva, deterioro generalizado de la efectividad o funcionamiento social, o de
la conducta voluntaria que el sujeto deseara detener porque va acompaada
generalmente de incapacidad o enfermedad fsica.
3) La alteracin es distinta de otras en trminos del cuadro clnico, e idealmente del
seguimiento, de los estudios familiares y de la respuesta al tratamiento.
El primer criterio trata el problema de distinguir las condiciones mdicas psiquitricas de las no
psiquitricas. Pero por ejemplo, muchas condiciones como la paresia general y los trastornos
psicosomticos, se consideran psiquitricos porque las manifestaciones con conductuales, y
tambin no psiquitricas, porque el tratamiento actual implica habilidades que van acompaadas
de la preparacin en otras especialidades. Es comprensible que, dado que el tratamiento de un
trastorno psiquitrico tradicional como la paresia depende casi por completo de las habilidades
de otras especialidades, a todos los efectos prcticos, deja de ser considerado como un trastorno
psiquitrico, aunque permanezca en la nomenclatura estndar como trastorno psiquitrico.
En el segundo criterio, la frase plenitud admite que algunas condiciones psiquitricas en un
primer estadio de desarrollo es posible que no vayan acompaadas de angustia. De forma
semejante, la frase va acompaado, de forma regular reconoce que es posible que algunas
personas con una enfermedad psictica no evidencien angustia subjetiva o deterioro de la
efectividad social. La fuente de angustia debe ser la propia condicin y no la forma en que la
sociedad reacciona ante ella. El transexualismo es un trastorno mental porque la fuente de
angustia que acompaa a esta condicin reside en la misma naturaleza del trastorno. Pero ser
zurdo, y l masturbacin en adolescentes dejaron de ser considerados enfermedades porque se
reconoci que la fuente de angustia que acompaa a estas condiciones resida en la reaccin
negativa de la sociedad. Y cuando dice conducta voluntaria que el sujeto deseara detener se
refiere a por ejemplo, fumar o comer demasiado.
El tercer criterio trata el problema de justificar lo apropiado del modelo mdico. Ha de
demostrarse que la alteracin est separada de otras y que por eso es una entidad de
diagnstico separada. Por ejemplo, la preocupacin, ansiedad y falta de confianza en s mismo al
entrar en la facultad satisface los dos criterios primeros de trastorno mental. Sin embargo, dado

que esta constelacin de sntomas no se puede distinguir de los sntomas similares que aparecen
en diversas alteraciones psiquitricas y en multitud de situaciones, no tiene sentido considerar
esta constelacin como una entidad de diagnstico separada.
Los criterios para un trastorno mental propuestos aqu no dependen de la causa de la alteracin.
Este concepto es contrario a la nocin ampliamente extendida de que, si se puede demostrar
que una condicin est provocada o va acompaada de una incidencia superior a la normal de
alguna forma de trastorno familiar conocido, conflicto intrapsquico o temor irracional, esto
prueba que la alteracin es inherentemente patolgica de alguna forma. El autor dice que esto
es cualquiera y que es una falacia.
La mayor discrepancia entre los tres criterios y la nomenclatura tradicional est en el tercer
criterio: la demostracin de que el trastorno es distinto de otro trastorno en trminos del cuadro
clnico, el seguimiento, los estudios familiares y la respuesta al tratamiento. Muchos de los
trastornos de personalidad y algunos de los subtipos de neurosis en la nomenclatura estndar no
se ha demostrado que sean distintas condiciones,
Niveles de diagnstico psiquitrico
En psiquiatra es til conceptualizar varios niveles de comprensin de los fenmenos patolgicos.
En el nivel ms simple, se habla de un signo o un sntoma que representa una anormalidad. Tipo
ansiedad, depresin o alucinaciones. Los signos y sntomas cumplen por ellos mismos los dos
criterios primeros de definicin de un trastorno mental presentados anteriormente, pero no al
tercero, pues no representan entidades distintas. Es decir la ansiedad es un sntoma que
acompaa a muchos trastornos psiquitricos distintos.
Al nivel siguiente, los sndromes son agrupamientos o patrones recurrentes de sntomas. Este
concepto incluye el que muchos procesos especficos y diferentes pueden estar implicados en la
produccin del trastorno. Por ejemplo, en psiquiatra el sndrome cerebral orgnico implica la
presencia asociada de un deterioro en la memoria, en la orientacin y en otros aspectos del
funcionamiento intelectual con deterioro difuso del funcionamiento del tejido cerebral.
Cuando se dispone de una prueba importante de un proceso claramente patolgico, se puede
hablar entonces de entidad nosolgica o trastorno mental.

PSICOLOGA ANORMAL
BARLOW Y DURAND

(TRASTORNOS

DE

PERSONALIDAD)

De acuerdo con el DSM-IV, los trastornos de personalidad son patrones de percepcin, de

relacin y de pensamiento duraderos acerca del medio y de uno mismo que se manifiestan en
una amplia gama de importantes contextos sociales y personales, y que son inflexibles y
desadaptativos, y ocasionan ya sea un impedimento funcional significativo o una angustia
subjetiva.
Los trastornos de personalidad son crnicos: no vienen y van, sino que se originan en la infancia,
y continan en la vida adulta. En virtud de que afectan a la personalidad, estos problemas
crnicos dominan cada aspecto de la vida de la persona.
Si bien el DSM-IV apunta que tener estos trastornos tal vez angustie a las personas afectadas,
quienes sufren trastornos de personalidad quizs no sientan angustia alguna; en vez de ello, los
dems son los que perciben el desorden por las acciones de la persona afectad. Hay veces que el
propio individuo ni puede hacer el juicio de si su trastorno le est ocasionando un impedimento
funcional significativo.
En el DSM-IV, se presenta una lista de trastornos de personalidad concretos y varios otros que
estn en estudio. Un diagnstico tanto en el eje I como en el II, indica que la persona tiene tanto
un trastorno comn (eje I) y uno ms crnico (eje II).
Modelo categrico y dimensional
Quienes tienen trastornos de personalidad manifiestan caractersticas problemticas por
periodos amplios, y en muchas situaciones. Su dificultad puede verse como de grado en lugar de
considerarse como de clase; en otras palabras, los problemas de las personas con trastornos de

personalidad tal vez solo sean versiones extremas de las dificultades que muchos de nosotros
experimentamos en forma temporal, como estar tristes o desconfiados.
La distincin entre problemas de grado y de clase, por lo comn se describe en trminos de
dimensiones en lugar de categoras. El aspecto que an se debate en el campo es si los
trastornos de personalidad son versiones extremas de variaciones normales de la personalidad
(dimensiones) o formas de relacionarse que son distintas de la conducta psicolgicamente sana
(categoras).
La mayora en el campo considera los trastornos de personalidad como extremos de una o ms
dimensiones de la personalidad. Sin embargo, en virtud de la forma en que se diagnostica a la
gente con el DSM, los trastornos de este tipo terminan por verse por categoras. Es decir, o sos
obsesivo compulsivo o no. El DSM no considera qu tan obsesivo sos. Si encajs en los criterios,
sos clasificado como alguien que tiene un trastorno de personalidad.
Los problemas en el uso de modelos categricos son que, valerse de categoras conduce a los
clnicos a materializarlas, es decir, a considerar los trastornos como cosas reales como un
brazo roto. Algunos tipos argumentan que los trastornos de personalidad no son cosas que
existan sino puntos en los que la sociedad decide que una forma determinada de relacionarse
con el mundo se ha vuelto un problema.
Widiger dice que estara bueno agregan al DSM-IV un modelo dimensional, aparte del categrico.
Y las ventajas seran: a) Contara con ms informacin sobre cada persona; b) sera ms flexible
pues permitira diferenciaciones tanto categricas como dimensionales entre los individuos; y c)
evitara las decisiones a menudo arbitrarias asociadas con la asignacin de una persona a una
categora de diagnstico.
Aunque no hay un acuerdo general sobre lo que seran las dimensiones de personalidad bsicas,
hay varios contendientes. El ms aceptado es el modelo de los cinco factores o de los cinco
grandes, de Costa y McCrae. En este modelo se puede clasificar a la gente en una serie de
dimensiones de personalidad, y la combinacin de los cinco componentes explica por qu las
personas son tan distintas. Los cinco factores son: extroversin (conversador, asertivo y activo,
en oposicin a callado, pasivo y reservado); agradabilidad (amable, confiado y clido, en
oposicin a hostil, egosta y desconfiado); escrupulosidad (organizado concienzudo y confiable,
en oposicin a descuidado, negligente e informal); estabilidad emocional (ecunime en oposicin
a nervioso, malhumorado y temperamental); y abierto a la experiencia (imaginativo curioso y
creativo, en oposicin a sombro y poco perspicaz). En cada dimensin se clasifica a la gente en
la parte superior, inferior o en un sector intermedio.
Grupos de trastornos de personalidad
El DSM-IV divide los trastornos de personalidad en tres grupos o conjuntos. La divisin se funda
en el parecido. El grupo A se llama raro o excntrico, y consiste en os trastornos de personalidad
antisocial, limtrofe, histrinica y narcisista. Juro que no dice nada del grupo B. El grupo C es el
de ansiedad o temor que comprende os trastornos de personalidad por evitacin, dependiente y
obsesiva-compulsiva.
Estadstica y desarrollo
Los trastornos de personalidad se hallan entre 10 y 13 por ciento de la poblacin en su conjunto.
La falta relativa de informacin sobre caractersticas de los trastornos de personalidad tan
importantes como su curso de desarrollo es un tema recurrente. Una de las razones en la
escasez de investigacin es que muchos individuos no buscan tratamiento en las fases de
desarrollo tempranas de su trastorno, sino solo hasta despus de aos de angustia. Esto hace
que resulte difcil estudiar a quienes tienen trastornos de personalidad desde el comienzo.
Quienes tienen trastornos de personalidad limtrofe se caracterizan por relaciones voltiles e
inestables. Suelen tener vnculos personales poco estables, depresin grave y gestos suicidas.
Sus sntomas mejoran en forma gradual a los 30 aos, aunque no del todo. La gente con el
trastorno de personalidad antisocial manifiesta una indiferencia caracterstica por los derechos o
sentimientos de los dems, y en la edad adulta siguen sus comportamientos mentirosos y
manipuladores.
Diferencias de gnero

El trastorno de personalidad limtrofe se da mucho ms en mujeres que en hombres. A lo largo

de la historia, los clnicos identificaron la personalidad histrinica y dependiente en las mujeres,
pero de acuerdo a estudios, tal vez haya cifras iguales de hombres y mujeres en estos
trastornos.
El problema del sesgo de gnero en el diagnstico del trastorno de personalidad es
controvertido. Es importante recordar que solo porque ciertos trastornos se observan ms en los
hombres o en las mueres, no indica por fuerza que haya un sesgo. Westen descubri que si bien
los clnicos se sirven de las conductas resumidas en el DSM-IV para los trastornos del eje I, para
los trastornos de personalidad del eje II se suelen valer de impresiones subjetivas basadas en sus
interacciones interpersonales con el paciente. Asocian ciertas caractersticas a uno u otro
gnero.
Comorbilidad
El trmino comorbilidad describe histricamente la condicin en el que una persona tiene varias
enfermedades. Hay un fuerte desacuerdo en si el trmino debe usarse con los trastornos
psicolgicos. Un individuo al que se identifica con el trastorno de personalidad limtrofe es
probable que tambin encaje en la definicin de otros trastornos supuestamente distintos.

OXFORD PSIQUIATRA (CLASIFICACIN DIAGNSTICA) GELDER,

MAYOU, GEDDES
Las clasificaciones ayudan a conseguir ordenar la diversidad de fenmenos que se encuentran
en la prctica clnica. Su propsito es identificar las caractersticas clnicas que aparecen juntas
de forma habitual y ayudar a prevenir la evolucin y la respuesta al tratamiento. Las
clasificaciones hablan de trastornos; los pacientes deben ser considerados de forma individual.
El mtodo diagnstico ha sido criticado por: 1) No reconocer la individualidad del paciente; 2)
Estigmatizar a los pacientes. Sim embargo, si se usa de forma apropiada, el diagnstico se debe
acompaar por la comprensin del paciente, y el estigma se ha reducido por un mejor
entendimiento de los trastornos mentales por parte del pblico.
Padecimiento, enfermedad y trastorno. Se deben diferenciar los trminos enfermedad y
padecimiento, designando este ltimo un estado de angustia subjetiva. La enfermedad significa
la presencia de una patologa fsica. La enfermedad y el padecimiento normalmente aparecen
juntos, pero no siempre es as.
En psiquiatra, las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas como trastornos,
ms que como enfermedades. Se utiliza este trmino porque solo en una pequea parte de los
problemas psiquitricos se logra identificar una patologa fsica, por lo tanto el trmino
enfermedad no es apropiado. El trmino trastorno indica que los sntomas estn causados por
una alteracin aunque no sea necesariamente la patologa orgnica implicada en el trmino
enfermedad. As, las entidades en las clasificaciones tienen nombres como trastorno de ansiedad
o trastorno depresivo.
En psiquiatra, el trmino padecimiento se usa por designar el estado de angustia del paciente.
Sin embargo a veces se usa el trmino correspondiendo al trmino trastorno.
Orgnico y funcional. Los trastornos con una patologa estructural definida se llaman orgnicos, y
los trastornos sin tal patologa se llaman funcionales. El trmino psicosis funcional a veces se usa
para referirse a la esquizofrenia y al trastorno manaco depresivo, y diferenciarlos de la psicosis
debida a enfermedad mental estructural. Tambin a veces, los trastornos de ansiedad y obsesivo
son conocidos como trastornos funcionales.
Psicosis y neurosis. Los trastornos psiquitricos a veces se agrupan en psicosis y neurosis,
aunque esta forma de agrupar ya no se usa mucho.
Crticas al mtodo diagnstico: Clasificacin de los trastornos y comprensin de pacientes
A veces se ha criticado el uso de las clasificaciones en psiquiatra, calificndolas de inapropiadas
e incluso perjudiciales porque no reconocen la individualidad del paciente. Los que critican esto

malinterpretan el propsito de la clasificacin. Cuando se identifican caractersticas comunes,

permanecen las caractersticas individuales del paciente como individuo. La funcin del mdico
no es solo diagnosticar el trastorno, sino tambin emprender a la persona que est enferma.
Clasificacin bsica en psiquiatra
Los distintos sistemas diagnsticos contienen las mismas categoras bsicas. Las categoras son:
(esto fue re Oscars).
- Trastornos mentales: alteraciones de comportamiento o de la experiencia psicolgica con
un comienzo claro tras un periodo de funcionamiento normal.
- Trastorno de adaptacin y reacciones frente al estrs: son fenmenos menos graves que
los trastornos mentales, y que aparecen en relacin con hechos estresantes o con cambios
en las circunstancias del paciente.
- Trastorno de personalidad: tendencia a comportarse de forma anormal desde una fase
temprana de la vida.
- Otros trastornos: alteraciones que no se ajustan a los grupos previos: por ejemplo,
anormalidades en las preferencias sexuales.
- Trastornos de inicio en la infancia.
- Retraso mental deterioro de la funcin intelectual presente de forma continua desde la
infancia.
Fiabilidad del diagnstico
El diagnstico es de poco valor a no ser que los mdicos se pongan de acuerdo entre ellos sobre
el mismo paciente. Un buen acuerdo depende de:
1. La tcnica de la entrevista. Distintos mdicos obtienen distintas informaciones del mismo
paciente, y pueden interpretar dicha informacin diferente. Estas variaciones se pueden
reducir usando entrevistas estandarizadas, en las que se usan normas para decidir si
determinados sntomas estn presentes o no.
2. Criterios diagnsticos. Se puede aumentar la fiabilidad mediante una definicin clara de
cada diagnstico, especificando sntomas discriminatorios. Estos sntomas parecen con
frecuencia en los sndromes definidos, y rara vez en otros sndromes. Son importantes en
el diagnstico, pero no tanto a la hora de hacer un tratamiento. Un ejemplo es el delirio de
que los pensamientos estn siendo introducidos en la mente, este es un sntoma
discriminatorio de la esquizofrenia. Los sntomas caractersticos aparecen con frecuencia
en los sndromes definidos. Estos sntomas no son de ayuda en el diagnstico, pero
pueden ser importantes para hacer un plan de tratamiento. Un ejemplo son los
pensamientos de suicidio, que no son tiles en el diagnstico, pero son importantes para
planear el cuidado del paciente. Los criterios diagnsticos pueden ser criterios descriptivos
generales o criterios ms precisos de inclusin y exclusin llamados criterios
operacionales. Por ejemplo en el DSM, la categora de trastorno depresivo mayor, requiere
la existencia de cinco sntomas de una lista de nueve, junto con la exclusin de causas
orgnicas, esquizofrenia y reaccin de duelo. Los criterios operacionales permiten un
diagnstico ms fiable, pero dejan muchos pacientes sin diagnosticar porque no renen
los criterios necesarios.
Sistemas de clasificacin
CIE (Clasificacin Internacional de Enfermedades): lo hizo la OMS. La seccin de psiquiatra est
dividida en tres formas: una por la prctica clnica, otra para investigacin, y otra para la
atencin primaria. La versin clnica usa las descripciones de las caractersticas de los casos
tpicos como criterios diagnsticos, la investigadora usa criterios operacionales, y la versin para
atencin primaria solo incluye los diagnsticos que se ven con mayor frecuencia en esta rama de
la prctica mdica, y usa las descripciones de los casos como criterios diagnsticos.
DSM (Manual Diagnstico y Estadstico): lo hizo la APA. Se diferencia de la CIE-10 sobre todo en
el uso de criterios operacionales para el trabajo clnico, as como para la investigacin. La
mayora de estos criterios son los mismos que en la versin investigadora de la CIE-10.
Diagnstico y clasificacin en la prctica diaria

La clasificacin diagnstica se hace despus de haber completado la historia y el examen de

estado mental. Los mdicos con experiencia comienzan a considerar los posibles diagnsticos en
las primeras fases de la entrevista. As se van reduciendo las posibilidades diagnsticas, y
compara sus hallazgos con el CIE o el DSM. Si aparecen sntomas de un trastorno por un lado, y
sntomas de otro trastorno por el otro, se suele hacer el diagnstico con el trastorno al que se
adaptan la mayora de los sntomas. Igual es importante volver a examinar al paciente para
buscar la existencia de nuevas evidencias de los diagnsticos minoritarios.
El diagnstico requiere algo ms que la consideracin del estado actual del paciente (valoracin
en seccin transversal). Es tambin importante tener en cuenta la evolucin del trastorno
(valoracin longitudinal).
Tipos de clasificacin
- Por causa y por sndrome: segn su etiologa, o su patologa estructural. La mayora de los
trastornos psiquitricos tienen que ser clasificador segn el patrn de los sntomas. Las
excepciones son algunos trastornos con patologa estructural, como el Alzheimer.
- Clasificaciones categricas y dimensionales: las categricas hacen una clara lnea divisoria
entre la normalidad y la enfermedad. En la dimensional, se describen los casos por sus
posiciones en una dimensin mejor que categorizarlos en normales o anormales. Muchos
trastornos psiquitricos son un continuo.
- Jerarquas y comorbilidad: algunos pacientes tienen ms de un trastorno. Cuando esto
sucede se pueden realizar dos mtodos. El primero, es usar una jerarqua en la que
algunos diagnsticos prevalecen sobre otros. La alternativa es diagnosticar todos los
trastornos que renan los criterios diagnsticos necesarios (este mtodo se usa en el
DSM-IV). La CIE, adopta una posicin intermedia. Aconseja a los mdicos hacer tantos
diagnsticos como consideren necesarios para describir el caso de forma completa.
Cuando se sigue este consejo, no se registran todas las alteraciones comrbidas; por
ejemplo, las fobias simples aparecen con tanta frecuencia en la agorafobia que se
consideran parte del cuadro clnico. La fobia simple no debera considerarse como nico
diagnstico, a menos que fuera excepcionalmente grave.
- Clasificacin multiaxial

Eficacia de las terapias psicolgicas: de la investigacin a la

prctica clnica. Echebura y Paz de Corral
Hay dos conceptos polismicos: los referidos a la mejora y a la eficacia. No se puede entender el
significado de mejora teraputica sin aludir a los distintos momentos del proceso de
intervencin. La reaccin de un paciente a un tratamiento pasa por diversas fases:
a) Respuesta: Reduccin de los sntomas en, al menos, 50% de los presentados al inicio del
tratamiento.
b) Remisin: disminucin significativa de los sntomas, con retorno a un nivel de
funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios diagnsticos del cuadro clnico.
c) Recuperacin: Remisin mantenida durante un perodo de 6 a 12 meses.
d) Recada: aparicin de sintomatologa durante la remisin o durante la recuperacin.
e) Recurrencia: aparicin de la sintomatologa despus de la recuperacin.
Slo se puede hablar de mejora teraputica, referida a la eficacia de una terapia en un paciente,
cuando ste se encuentra en la fase de recuperacin.
Qu quiere decir eficacia del tratamiento?
Componentes de la Significado
eficacia
Especificidad
qu sntomas mejoran?
Intensidad
Cunto mejoran los sntomas?
Plazo
Cunto tarda en comenzar la mejora?
Duracin a corto plazo Dura el efecto teraputico mientras el tratamiento
se mantiene?

Duracin a largo plazo

Costes
Interacciones
Balance

Contina el efecto tras la interrupcin del

tratamiento?
Rechazos, efectos secundarios y abandonos
Cmo interacta con otros tratamientos?
Cules son las ventajas e inconvenientes en relacin
con otros tratamientos disponibles?

Por qu hay que evaluar la eficacia de las terapias?

- Porque el progreso cientfico de la psicologa clnica requiere la delimitacin de las terapias
eficaces, as como de los componentes activos de las mismas.
- porque esta disciplina se enfrenta a retos de cada vez mayor complejidad (trastornos de
personalidad, nuevas adicciones, etc.)
- porque las terapias psicolgicas estn ya incorporadas a los Centros de Salud Mental pblicos.
La sanidad pblica slo debe ofertar terapias eficaces y, en igualdad de condiciones, breves.
Acortar el sufrimiento del paciente y ahorrar gastos y tiempo a los centros parecen objetivos
prioritarios.
- Por la preocupacin actual por el incumplimiento de las prescripciones teraputicas. La
constatacin de este hecho ha llevado a la adopcin de tratamientos cada vez ms sencillos.
- La evaluacin de las terapias es til para disminuir la variabilidad de la prctica clnica, que es
responsable en buena parte de los fracasos teraputicos obtenidos, y mejorar la calidad de las
prestaciones, as como hacerlas ms extensibles a la mayor parte de la poblacin necesitada.
Psicologa clnica basada en la evidencia.
En los ltimos 5 aos ha habido un intento riguroso para evaluar la eficacia de las terapias
psicolgicas. Ya no se trata de determinar la validez de las psicoterapias en su conjunto o como
aplicacin a problemas psicolgicos inespecficos, sino de evaluar tratamientos eficaces para
trastornos concretos en muestras clnicas claramente especificadas.
Requisitos convenientes en los ensayos clnicos sobre la eficacia de tratamientos:
- Asignacin aleatoria de los pacientes (no sujetos anlogos) a las condiciones
experimentales y de control. Mnimo de 30 sujetos por cada modalidad teraputica.
- Evaluacin detallada con arreglo a criterios diagnsticos del DSM IV. Medidas de
evaluacin mltiples.
- Entrevistadores ciegos respecto al grupo de tratamiento asignado al paciente evaluado.
- Ensayo clnico concurrente (los tratamientos en las distintas condiciones se aplican al
mismo tiempo) y prospectivo (proyectado de ahora en adelante, no con datos anteriores)
- Exclusin de pacientes con trastornos mltiples.
- Tratamientos claramente descritos y estandarizados
- Fijacin de un nmero determinado de sesiones
- Seguimiento de los pacientes a largo plazo (al menos, 12 meses)
En el campo de la psicologa clnica no se debe hablar propiamente de protocolos de actuacin,
sino ms bien de guas para la prctica clnica. Las guas marcan criterios flexibles de actuacin.
Por ello, se debe hablar propiamente de tratamientos estandarizados ms que de tratamientos
protocolizados.
Chambless y Hollon se han referido a la existencia de tres tipos de eficacia: a) tratamiento eficaz:
aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, dos estudios independientes; b)
tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todava; c) tratamiento eficaz
y especfico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o que un placebo.
Limitaciones de las investigaciones clnicas.
Las investigaciones clnicas, dotadas de una gran validez interna, permiten determinar el alcance
teraputico de un programa de intervencin: su grado de eficacia. De este modo se puede saber
si los cambios observados en la variable dependiente son atribuibles al tratamiento y no a otras
circunstancias (paso del tiempo, remisin espontnea). Otra cosa es la efectividad de dicho
programa en la prctica clnica habitual, que es lo que le confiere la validez externa o ecolgica.

Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar los
resultados obtenidos en la investigacin sometida a un riguroso control y en condiciones
ptimas- a las situaciones clnicas reales. Por ltimo, la eficiencia, que no puede limitarse a una
mera contencin del gasto, hace referencia al logro de los objetivos teraputicos con el menor
coste posible (dinero, tiempo del terapeuta, sufrimiento del paciente, etc.)
La relacin coste/beneficio no entraa un criterio meramente economicista. Se trata de
determinar que los resultados justifican una inversin a nivel teraputico (coste de la terapia), a
nivel sanitario (ahorro de tratamientos ulteriores) y a nivel social (menor absentismo laboral,
menor uso de recursos sociales, prevencin de problemas en otros miembros de la familia, etc.)
Diferencias entre la investigacin y la prctica clnica:
Variables
Investigacin
Prctica clnica
Pacientes
Homogneos
Heterogneos
Sin comorbilidad
Con diversos trastornos
Muy
interesados
por
el Menos interesados por la
tratamiento
terapia
Terapeutas
Muy motivados pero con poca Con menor motivacin pero
experiencia.
mayor experiencia profesional.
Tratamiento
Contenido rgido
Contenidos flexible
Numero prefijado de sesiones
Sin limitaciones prefijadas en
Menor nmero de sesiones.
el nmero de sesiones.
Seguimiento
Largos (6-12 meses)
Cortos o inexistentes.
Por otra parte, no se debe confundir la significacin estadstica de una investigacin con la
significacin clnica. La significacin estadstica requiere el clculo de la intensidad del cambio
mediante el tamao del efecto. La significacin clnica se calcula mediante puntuaciones de
cambio. En concreto, un paciente se considera significativamente mejorado si en el
postratamiento o en el seguimiento est por debajo de 2 desviaciones tpicas de la media de la
muestra en el pretratamiento.
La difusin de los tratamientos eficaces.
Las terapias no validadas empricamente se utilizan con ms frecuencia que los tratamientos
basados en la evidencia. Hacer que lo til sea utilizado se convierte en una prioridad de
actuacin. La difusin est ligada a tres factores importantes: 1) innovacin (la aportacin real
de una nueva propuesta) 2) canales de comunicacin (el conocimiento de la nueva tcnica por
parte de los profesionales implicados) y 3) transcurso del tiempo (necesario para romper con la
resistencia al cambio en los profesionales).
La difusin de los tratamientos psicolgicos eficaces depende, entre otras variables, del coste y
de la duracin de los mismos, as como de la existencia de manuales de tratamiento. En general,
entre 8 y 24 sesiones se obtiene, segn los cuadros clnicos de que se trate, una mejora del 70%
de los pacientes con tratamientos psicolgicos. Prolongar la terapia ms all de 24 sesiones y
alargarla a 12 meses aumenta muy poco el porcentaje de mejora e incrementa enormemente el
gasto.
Conclusiones
Las guas de tratamiento efectivas se inscriben en el marco de terapias breves y especficas, lo
que no es incompatible con la necesaria flexibilidad en la aplicacin de estos tratamientos en
funcin de las peculiaridades concretas de cada paciente. El alargamiento de un tratamiento no
aumenta necesariamente la utilidad o la eficacia del mismo. Incluso hay una alta probabilidad de
que la intervencin clnica sea ineficaz para un problema especfico si el paciente no responde de
forma satisfactoria tras las primeras sesiones.
Desde esta perspectiva, es sugerente la investigacin reciente sobre el efecto potenciador de los
tratamientos combinados (terapia cognitivo-conductual+psicofrmacos) en diferentes cuadros
clnicos. Los frmacos pueden actuar sobre la reduccin de sntomas; los tratamientos
psicolgicos, sobre el aumento de competencias.

Los enfoques teraputicos basados en la resolucin de problemas del aqu y ahora parecen
desempear un papel importante en el desarrollo de los nuevos avances. Lo que puede explicar
la eficacia similar de la terapia cognitiva y terapia interpersonal en el tratamiento de la
depresin es el acento puesto en la estrategia de solucin de problemas.
Desde otro punto de vista, la evaluacin de los resultados de las terapias psicolgicas no debe
soslayar la necesidad de evaluar el proceso de las mismas: cmo funcionan y a qu tipo de
factores se puede atribuir el cambio de comportamiento. No se puede tampoco desatender al
peso especfico de las caractersticas personales del terapeuta al resultado final de la terapia.