ESTREIMIENTO

Definicin de estreimiento, incluye tanto criterios objetivos

como subjetivos; para el diagnstico se requieren por lo
menos dos de los siguientes criterios: esfuerzo defecatorio,
sensacin de bloqueo anal, maniobras manuales para
facilitar la deposicin, sensacin de evacuacin incompleta,
heces duras o menos de tres deposiciones por semana
(Tabla 18-3). Tabla 18-3 Diagnstico del estreimiento
Dos o ms de los siguientes criterios presentes en
los 3 ltimos meses:
Esfuerzo defecatorio en ms de 1/4 de las
deposiciones
Heces duras o en forma de bolas en ms de 1/4 de las
deposiciones
Sensacin de evacuacin incompleta en ms de 1/4 de
las defecaciones
Sensacin de obstruccin o bloqueo ano rectal en ms
de 1/4 de las defecaciones
Maniobras manuales para facilitar la deposicin en
ms de 1/4 de las ocasiones (extraccin digital,
compresin del suelo plvico)
Menos de tres deposiciones por semana
Adems, no se presentan heces sueltas y no existen
criterios del sndrome del intestino irritable
Criterios de Roma revisados en 2006.
Etiologa
El estreimiento puede ser primario o secundario. Dentro
del estreimiento primario cuatro posibles causas:
dieta inapropiada y un descuido del habito
deposicional, incluso con supresion voluntaria de la
defecacion.
la alteracin de la funcion anorrectal. Normalmente, la
defecacion se produce por una compresin abdominal
asociada a una relajacion anal, que permite la
evacuacin del bolo fecal. Muchos pacientes con
estreimiento al intentar evacuar presentan un
defecto expulsivo por una relajacion anal defectuosa, o
incluso una contraccion paradojica que dificulta la
evacuacion.

 la alteracin del trnsito colonico; los casos severos

con un enlentecimiento importante se clasifican como
inercia colonica.
percepcin distorsionada de la realidad y estn
convencidos de padecer estreimiento importante,
aunque en realidad presentan un ritmo deposicional
normal sin dificultad expulsiva.

En la mayor parte de los enfermos con estreimiento

secundario:
La enfermedad de base es evidente, por ejemplo, fisura
anal, enfermedades neurolgicas (traumatismo medular,
meningocele, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson,
accidentes cerebrovasculares, neuropata autonmica),
enfermedades
del
colgeno,
endocrinopatas
(hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes) o ingesta de
frmacos
(analgsicos,
anticolinrgicos,
anti
convulsionantes, antidepresivos, anti parkinsonianos,
antihipertensivos, opiceos y frmacos que afectan al SNC).
El estreimiento puede deberse tambin a neuropatas del
tubo digestivo, como la enfermedad de Chagas o la
enfermedad de Hirschsprung, que prcticamente se
observa solo en nios.
Cuadro clnico
El estreimiento puede cursar con disminucin de la
frecuencia deposicional.
suelen presentar esfuerzo defecatorio
sensacin de bloqueo anal,incluso con necesidad de
ayuda manual para la evacuacin (extraccin digital,
compresin del suelo plvico)
La defecacin obstructiva puede producir sensacin de
evacuacin incompleta. Normalmente, el recto esta
vaco y la llegada del bolo fecal induce sensacin de
necesidad de evacuar (tenesmo)
La evacuacin forzada a travs de un canal anal mal
relajado puede producir un traumatismo con lesiones,
sangrado o dolor anal.
El sobreesfuerzo defecatorio repetitivo puede producir las
siguientes consecuencias:
a) hemorroides, por la congestin del plexo hemorroidal

b) rectocele, que es una herniacin del tabique recto

vaginal con abombamiento de la pared rectal hacia la
vagina.
c) prolapso rectal, primero interno y que ms adelante
puede protruir a travs del ano.
d) dao perineal, sobre todo en mujeres, que se manifiesta
con incontinencia urinaria, cistocele o prolapso uterino.
e) neuropata pudenda por hiperdescenso perineal y
estiramiento de los nervios. La debilidad muscular, y mas si
hay
tambien
un
componente
neuropatico,
acaba
frecuentemente por comprometer la continencia fecal, de
forma que la evolucin natural del estreimiento por
defecacin obstructiva lleva a largo plazo a la incontinencia.
Cuando, al intentar evacuar, los pacientes realizan
inadvertidamente una contraccin anal paradjica se
produce una retencin de heces en el recto y, en algunos
casos, generalmente en nios cuando estn distrados, se
presentan escapes fecales por rebosamiento, lo que se
conoce como encopresis. Estos pacientes pueden
desarrollar un megacolon y el diagnostico de sospecha
inicial suele ser la enfermedad de Hirschsprung.
En algunos casos, especialmente en pacientes ancianos,
encamados o con
deficiencias mentales, se produce una retencion de masa
fecal endurecida
en el recto (fecaloma), que puede requerir una
fragmentacin y extraccion manual bajo anestesia. El
fecaloma puede producir una impactacion fecal e incluso
una ulceracion de la pared rectal (ulcera estercoracea). En
algunos pacientes con impactacion fecal se producen
deposiciones liquidas (seudodiarrea o diarrea estercoracea),
a veces incluso con incontinencia, que pueden confundir el
cuadro.
La importancia clinica del estrenimiento es muy variable.
Algunos pacientes tienen un habito intestinal mas o menos
normal y solo aparece
estrenimiento en respuesta a factores externos, como
viajes, estres o preocupaciones. Otros pacientes presentan
sintomas continuos que, en algunos casos, pueden llegar a
ser muy graves.
Diagnstico
El estreimiento se diagnostica por la historia clnica.

 revisar los farmacos que toma el paciente

hacer una exploracion fisica con inspeccion anal y
tacto rectal.
En pacientes que no responden a las medidas higienicodieteticas se debera realizar una manometria anorrectal: al
medir presiones en distintos puntos del recto y del canal
anal, se valoran los factores musculares y neurolgicos que
determinan la defecacion y la continencia.
La enfermedad de Hirschsprung se descarta por la
presencia del reflejo rectoanal inhibitorio (relajacin del
esfinter anal interno en respuesta a la distension rectal). Si
el reflejo esta ausente se deberan realizar biopsias rectales
profundas para confirmar la ausencia de neuronas en el
plexo intramural mediante tecnicas especiales. En la mujer
es importante completar el estudio con una evaluacion del
suelo perineal. Si la funcion anorrectal es normal, hay que
realizar una medicion del tiempo de transito colonico
mediante marcadores radioopacos, con el fin de determinar
si realmente existe un enlentecimiento e identificar el
segmento colonico responsable. Esta prueba se realiza con
administracion oral de pequenos marcadores radioopacos
contenidos en una capsula de
gelatina durante 3 dias consecutivos y radiografias simples
de abdomen al tercer y, eventualmente, al septimo dia. De
esta forma se realiza un recuento del numero de
marcadores en cada segmento del colon, lo que permite
calcular la velocidad de transito.
La mayor parte de las enfermedades que producen
secundariamente estrenimiento suelen resultar evidentes y
no requieren exploraciones adicionales. Si existen signos de
alerta como, por ejemplo, presencia de sangre en heces o
aparicion del estrenimiento a partir de los 40 anos, esta
indicado realizar una colonoscopia para descartar patologia
organica, particularmente una neoplasia. En pacientes con
estrenimiento importante en los que se han descartado
alteraciones anorrectales, y especialmente si se ha
evidenciado un enlentecimiento del transito colonico, esta
indicada una analitica general con determinaciones de
hormonas tiroideas, calcio y fosforo, para descartar un
hipotiroidismo o un hiperparatiroidismo que hayan pasado
desapercibidos. En casos excepcionales de inercia colonica,

y especialmente si se plantea un tratamiento quirurgico, se

deberan realizar otras pruebas para investigar el intestino
delgado, como un transito intestinal baritado y una
manometria intestinal.
Tratamiento
La mayor parte de los casos de estrenimiento se resuelven
con una serie de consejos higienico-dieteticos tendentes a
regularizar el ritmo deposicional. Se aconseja al paciente
que regule los habitos de vida y que intente evacuar
siempre que note sensacion de llenado rectal (tenesmo). La
dieta debe ser variada, con abundancia de frutas y
verduras, por su contenido en azucares no absorbibles y
fibra. Los kiwis parecen especialmente efectivos. El
suplemento de agua, una medida muy extendida en el
estrenimiento, no tiene ninguna base, ya que el agua se
absorbe rapidamente en el intestino delgado y se elimina
por la orina. En algunos pacientes, la ingesta de agua por la
manana puede ser efectiva como reflejo condicionado para
inducir la evacuacion.
Si la ingesta de fibra con la dieta es insuficiente, se puede
anadir un suplemento mediante productos dieteticos (pan
integral, cereales, salvado) o preparados comerciales (tabla
18-4). La fibra no se absorbe en el intestino delgado, llega
al colon y aumenta la masa fecal. La fibra se fermenta por
las bacterias colonicas y produce gas; la cantidad de gas
depende de la composicion de las bacterias en el colon y,
en algunas personas, puede ser elevada y producir
molestias. La ingesta de fibra produce una sobrecarga fecal,
que es contraproducente y hay que evitar en pacientes con
defecacion obstructiva.
Cuando se ha comprobado manometricamente la existencia
de una relajacion anal defectuosa durante la maniobra
defecatoria (defecacion
obstructiva), se debe intentar un tratamiento de
reeducacin esfinteriana por tecnica de biofeedback. Para
que el paciente aprenda a corregir la maniobra defecatoria
se le proporciona un control de la compresion abdominal y
de la contraccion anal que realiza al intentar defecar. Este
tratamiento se complementa con medidas higienicodieteticas y laxantes osmoticos y/o lubricantes en caso
necesario.

Los laxantes osmoticos (lactulosa, lactitol, sorbitol,

polietilenglicol) son inocuos y suelen resultar efectivos, con
lo cual serian los de primera linea. Estos agentes no se
absorben, retienen agua por efecto osmotico y disminuyen
la consistencia del bolo fecal. En la mayor parte de los
casos solo es necesario un tratamiento a temporadas. Es
aconsejable iniciar la toma de laxantes cuando se preven
situaciones que pueden producir periodos de estrenimiento
(viajes). En caso necesario se pueden administrar a largo
plazo sin efectos secundarios.
Algunas de estas sustancias se fermentan por las bacterias
colonicas y producen gas que, en algunos pacientes resulta
molesto, sobre todo al iniciar el tratamiento.
El polietilenglicol no se fermenta y se suele tolerar mejor.
En los pacientes con una dificultad expulsiva, como
coadyuvante al tratamiento de reeducacion, puede ser
efectivo anadirles un lubricante, por ejemplo aceite de
parafina por via oral, que no se absorbe y facilita la
evacuacion del bolo fecal.
Los aceites vegetales, por ejemplo el de oliva, se absorben
completamente y no llegan a las heces. En el paciente
estrenido es importante evitar la
retencion fecal y, si es necesario, se puede utilizar
administracin rectal de glicerina como supositorios o en
forma liquida (Adulax). Su efecto no se conoce
exactamente, pero parece que estimula las contracciones
del colon distal, tiene un efecto osmotico local y lubrificalas
heces, con lo cual induce y facilita la evacuacion. A veces
es til instruir al paciente para que, si no realiza una
deposicion durante 2 o 3 dias, tome un laxante mas
potente, por ejemplo un preparado de magnesia (hidroxido
o citrato de magnesia), que se absorbe de forma
incompleta y produce un flujo osmotico de agua hacia la luz
intestinal.
En general, una toma de este tipo de laxantes salinos
induce la evacuacion al cabo de unas horas, pero si no
fueran efectivos, cabe recurrir al uso de enemas. En los
pacientes que no respondan a las medidas anteriores se
pueden utilizar laxantes potentes de tipo estimulante, que
incluyen los derivados del difenil-metano (fenolftaleina,
bisacodil) y los derivados de la antraquinona (cascara
sagrada,sena). Estos agentes parecen tener un efecto sobre

la inervacion del colon con efectos motores y secretores. Se

suele desaconsejar su utilizacin a largo plazo, por la
posibilidad de causar un dano de la inervacion colonica, lo
que se conoce como colon catartico, aunque de hecho no
existen pruebas concluyentes. Los derivados de la
antraquinona producen a largo plazo una pigmentacion de
la mucosa colonica (melanosis coli), que en si no tiene
importancia. Los laxantes de tipo surfactante (docusate) no
se absorben, pero pueden ser hepatotoxicos, porque
aumentan la absorcion de otros agentes. Para el
estrenimiento por transito colonico lento se pueden utilizar
agentes procineticos del tipo cinitaprida.
Algunos pacientes presentan cuadros de estrenimiento
grave, refractario al tratamiento, que realmente constituyen
cuadros de seudoobstruccion colonica. En estos casos, de
forma excepcional, cabe plantearse un tratamiento
quirurgico en centros de referencia.
El primer paso seria la colocacion de un cateter en ciego
para poder realizar enemas anterogrados, que tienen mas
eficacia que el enema retrogrado convencional. El segundo
paso seria la colectomia subtotal, previo estudio de la
funcion del intestino delgado mediante manometria y toma
de biopsias transmurales a varios niveles del tubo digestivo,
para determinar la presencia y extension de una posible
neuro o miopatia intestinal. Actualmente las tecnicas de
miotomia
ano-rectal
(seccion
muscular)
estan
desacreditadas

Tabla 18-4 Tratamiento farmacolgico

del estreimiento
Fibra
Fermentable (psilium)
No fermentable (metilcelulosa)
Laxantes
osmticos
(lactulosa,
lactitol,
sorbitol,
polietilenglicol)
Laxantes lubricantes (aceite de parafina)
Laxantes salinos (hidrxido o citrato de magnesia)
Laxantes estimulantes
Derivados del fenil-metano (fenolftalena, bisacodil)
Derivados de la antraquinona (cscara sagrada, sen)
Laxantes surfactantes (docusate)

Procinticos (cinitaprida)
Medidas locales (supositorios, enemas)