Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

TUMOR DE HIPFISIS
Revisin

ALUMNA

MARIELA VARGAS VILCA

DOCENTE

DR. ALFREDO POHL

UNIVERSIDAD :

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

CURSO

MEDICINA INTERNA 2

CAPTULO

ENDOCRINOLOGA

2015

NDICE

INTRODUCCIN

PG. 03

EPIDEMIOLOGA

PG. 03

ETIOPATOGENIA

PG. 05

CLASIFICACIN

PG. 08

CLNICA

PG. 10

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

PG. 13

APOPLEJA PITUITARIA

PG. 14

BIBLIOGRAFA

PG. 15

TUMOR DE HIPFISIS
I.

INTRODUCCIN:
La hipfisis est formada por dos componentes diferentes en el aspecto
morfolgico y funcional: adenohipfisis y neurohipfisis.
La produccin de la mayora de hormonas hipofisarias est controlada de modo
predominante por factores de liberacin positivos procedentes del hipotlamo
transportados hasta la hipfisis anterior por un sistema vascular portal. (1)

La prolactina es la excepcin principal y su control hipotalmico principal es

inhibidor mediante la dopamina. La hormona de crecimiento hipofisaria difiere
tambin porque recibe influencias inhibidoras y estimuladoras desde el
hipotlamo.(1)

II.

EPIDEMIOLOGA:

En autopsias no seleccionadas y en resonancias magntica de sujetos normales,

la presencia de tumores hipofisarios, generalmente microadenomas, es del 10%,
una cifra elevada si se tiene en cuenta que los portadores no presentaron
manifestaciones clnicas.(2)

La prevalencia de los tumores hipofisarios es de 70-80 por 100 000 habitantes,

con una incidencia de 4 pacientes nuevos por 100 000 habitantes y por ao.
Pueden manifestarse a cualquier edad, si bien su frecuencia es mayor entre 40 y
50 aos.(2)

Otros tumores como los prolactinomas aparecen con mayor frecuencia a los 20-30
aos y representan ms del 50% de los adenomas hipofisarios; le siguen en
frecuencia los secretores de GH, los no funcionantes y los secretores de ACTH.
Los tumores productores de TSH y los gonadotropinomas son excepcionales.(2)

Los adenomas hipofisarios no funcionantes (AHNF) representan el 14-28% de

todos los adenomas de hipfisis clnicamente relevantes y la mitad de todos los
macroadenomas hipofisarios. Son un grupo heterogneo de tumores con
caractersticas clnicas y bioqumicas diferentes del resto de los adenomas
hipofisarios funcionantes.(3)

Casi el 15% de los AHNF son adenomas silentes capaces de expresar, pero no
secretar, otras hormonas hipofisarias (ACTH, TSH, PRL y GH). El 30% de los
AHNF, los adenomas de clulas nulas, no expresan ni secretan ningn tipo de
hormona.(3)

Los prolactinomas son ms frecuentes en la mujer que en el varn y, en los

microprolactinomas, la proporcin mujer/varn es de 20:1. Para los tumores
productores de ACTH dicha proporcin es 8:1.(2)

III.

CLNICA:
La forma de presentacin clnica de los tumores hipofisarios se debe a sus
manifestaciones endocrinolgicas o neurolgicas.

En general, los tumores hipotalmicos y los macroadenomas hipofisarios se

manifiestan por las alteraciones neurolgicas, y los microadenomas hipofisarios
lo hacen por sus signos y sntomas endocrinos.(2)

Los adenomas no secretores se diagnostican cuando la masa intracraneal origina

sintomatologa neurolgica o bien de forma casual.
Las

manifestaciones

endocrinolgicas

se

estudian

en

los

apartados

correspondientes, pero debe recordarse que, adems de una hiperfuncin

hormonal generada por el adenoma, la compresin del resto de la hipfisis por el
tumor puede generar cuadros de hipopituitarismo o cuadros combinados de hiper
e hipofuncin de los diferentes ejes.(2)

Manifestaciones Neurolgicas:
Existe un efecto de masa local, ocasionado por el tumor hipofisiario, que estar en
relacin al tamao.
Entre los cambios ms tempranos por efecto de masa estn las anomalas
radiolgicas de la silla turca como expansin selar, erosin sea y rotura del
diafragma selar.(1)

La cefalea, generalmente frontal y, a veces, supraorbitaria, es el sntoma

neurolgico ms comn de los tumores hipofisarios que se recoge en ms de la
mitad de los pacientes. Se cree que se debe a la compresin que ejerce el tumor
sobre la duramadre y otras estructuras pero, dado que en algunos pacientes el
dolor no cede tras la exresis tumoral, la cefalea debe tener una causa diferente. (2)

Especial relevancia tienen los signos neurooftalmolgicos que se presentan

cuando, en su crecimiento, la neoplasia afecta a estructuras extraselares. El
cuadro ms frecuente consiste en una cuadrantanopsia bitemporal superior, que si
contina progresando se convierte en una hemianopsia bitemporal. La alteracin
de las fibras maculares disminuye la agudeza visual central. Los tumores
hipofisarios que se expanden rpidamente causan escotomas centrales. La
evaluacin de los campos visuales por inspeccin no es suficientemente precisa,
por lo que se debe complementar mediante campimetra, por el sistema habitual
de la perimetra de Goldman o por la actualmente ms precisa perimetra asistida
por computadora. La extensin lateral del adenoma con invasin del seno
cavernoso puede afectar a los pares craneales III, IV y VI, para ocasionar ptosis
palpebral, midriasis, oftalmopleja y diplopa.(2)

Raras veces el crecimiento de un tumor hipotlamo-hipofisario es tan extenso que

ocasiona signos de hipertensin intracraneal grave.
No obstante, puede bloquear el agujero de Monro y causar hidrocefalia con
afeccin hipotalmica. Se han descrito raros casos en los que el crecimiento
tumoral hacia el lbulo temporal provoc convulsiones y otros con crecimiento
frontal que causaron cambios en la personalidad.(2)

Cuando el crecimiento invasivo es hacia abajo, la rotura del suelo de la silla turca y
la invasin del seno esfenoidal pueden ocasionar rinolicuorrea persistente e
incluso presentacin nasofarngea del tumor.(2)

La necrosis isqumica o la hemorragia intratumoral aguda causan una

sintomatologa especialmente dramtica, consistente en cefalea intensa de
comienzo sbito, prdida de visin, desorientacin, hipotensin e hipertermia, en
algunos

casos

asociados

desvanecimiento,

coma

alteraciones

cardiovasculares. Este proceso, denominado apopleja hipofisaria, entraa riesgo

elevado de prdida de la visin e incluso riesgo vital y exige una intervencin
mdica o quirrgica inmediata para descomprimir la zona. Como secuela puede
quedar una silla turca vaca.(2)

Carcinomas hipofisarios
Es raro que los tumores hipofisarios produzcan metstasis, tanto en el SNC como
fuera de l. La presentacin inicial no permite distinguir un carcinoma de los
frecuentes adenomas hipofisarios de comportamiento benigno. Una vez que se ha
producido la metastatizacin del tumor, no existe tratamiento curativo y la
radioterapia es solamente paliativa.(2)

Presentacin clnica de los tumores hipofisarios

ALTERACIONES NEUROLGICAS
Manifestaciones del crecimiento de masa intracraneal
Manifestaciones oftalmolgicas
Alteraciones del comportamiento
ALTERACIONES ENDOCRINOLGICAS
De hiperfuncin por hiperproduccin de:
* GH: Acromegalia y gigantismo
* PRL: hiperprolactinemia
*ACTH: Enfermedad de Cushing
*LH-FSH: Secrecin inadecuada de gonadotropinas
De hipofuncin:
Manifestaciones variables de hipopituitarismo
Diabtes inspida
De hiperfuncin e hipofuncin
Farreras et. al.

IV.

ETIOPATOGENIA:
Se ha postulado que los adenomas hipofisarios se originaran por una mutacin
celular que se vera favorecida por la accin hormonal hipotalmica.
La presencia de formaciones granulomatosas o de metstasis de otros tumores
responde a la patogenia de estos procesos y la hipofisitis linfocitaria es una
enfermedad autoinmunitaria.(2)

Se han realizado varios avances en la comprensin de la patogenia molecular de

los adenomas hipofisarios. Las anomalas moleculares mejor caracterizadas en
estas neoplasias son las mutaciones de la protena fijadora de nucletido guanina
(protena G). (1)

Las protenas G tienen una funcin crtica en la transduccin de seales,

transmitindolas desde los receptores de la superficie celular (p. ej., receptor de la
hormona liberadora de hormona del crecimiento) a efectores intracelulares (p. ej.,
adenilato ciclasa), que pueden generar segundos mensajeros (p. ej., AMPc). Las
protenas G tpicamente se unen a receptores de la superficie celular tras la unin
de los ligandos, y se unen a los receptores por diversos adaptadores.

(1)

La Gs es una protena G estimuladora que tiene un papel clave en la transduccin

de seal en diversos rganos endocrinos incluyendo la hipfisis. La subunidad
de la Gs (Gs) es codificada por el gen GNAS1, localizado en el cromosoma
20q13. En el estado basal, la Gs existe como una protena inactiva, con un
difosfato de guanosina (GDP) unido al lugar de unin del nucletido guanina de la
subunidad Gs. Al interaccionar con el complejo ligando-receptor de la superficie
celular, el GDP se disocia uniendo trifosfato de guanosina (GTP) a la Gs,
activando la protena G. La unin GTP-Gs interacta directamente con sus
efectores y los activa (como la adenil ciclasa), con un incremento resultante del
AMPc intracelular. El AMPc acta como un estimulante mitognico potente para
una variedad de tipos de clulas endocrinas, promoviendo la proliferacin celular y
la sntesis y secrecin de hormonas. La activacin de Gs y la produccin
resultante de AMPc son transitorias debido a una actividad intrnseca GTPasa en
la subunidad , que hidroliza el GTP a GDP. Una mutacin en la subunidad que
interfiera con la actividad intrnseca GTPasa provocar, por tanto, una activacin
constitutiva de Gs, una produccin persistente de AMPc y una proliferacin
celular descontrolada.(1)

Aproximadamente, el 40% de los adenomas de clulas somatotropas productoras

de hormona del crecimiento y una minora de adenomas de clulas corticotropas
productoras de hormona adrenocorticotropa (ACTH) contienen mutaciones del
GNAS1. (1)

Los adenomas hipofisarios que surgen en el contexto de un sndrome familiar

MEN-1 contienen, por definicin, mutaciones en el gen MEN-1 (menina). Las
anomalas moleculares adicionales presentes en los adenomas hipofisarios
agresivos o avanzados incluyen mutaciones activas del oncogn RAS,
sobreexpresin del oncogn C-MYC e inactivacin del gen NM23, supresor de la
metstasis, lo que sugiere que estos sucesos genticos se relacionan con la
progresin de la enfermedad.(1)

Anatoma patolgica
Los tumores hipofisarios son prcticamente siempre adenomas y la presencia de
sarcomas, carcinomas o lesiones metastsicas es excepcional.
Los adenomas hipofisarios se clasifican de acuerdo con la hormona o las
hormonas secretadas o detectadas en el tejido por inmunohistoqumica. De
particular inters en el estudio de un tumor hipofisario son datos como invasin
macroscpica, alta actividad mittica, densidad de granulacin al microscopio
electrnico, marcadores de proliferacin celular y de oncogenes supresores, todos
ellos correlacionados con la agresividad tumoral y menor capacidad de curacin.
El diagnstico de carcinoma hipofisario slo se hace en presencia de metstasis.

(2)

ALTERACIONES GENTICAS EN LOS TUMORES HIPOFISARIOS

GEN

MECANISMO DE ALTERACIN

SUBTIPO DE TUMOR
HIPOFISARIO

AUMENTO

DE

FUNCIN:

Mutacin activadora

Adenoma GH

Mutaciones en la lnea germinal inactivadoras

Adenomas

de PRKARIA (complejo de Carney),

prolactina

Gs
Protena

Cinasa

(PKA)

un

GH

regulador negativo de PKA

Ciclina D1

Sobreexpresin

Adenomas agresivos

HRAS

Mutacin activadora

Carcinomas agresivos

FUNCIN:

Mutaciones en la lnea germinal inactivadoras

Adenomas GH, prolactina

Menina *

de MEN1 (neoplasia endocrina mltiple de tipo

y ACTH

DESCENSO

DE

1)
CDKN1B*

Mutaciones en la lnea germinal inactivadoras

Adenomas ACTH

de CDKN1B (Sndrome seudoMEN1 )

Protena de interaccin

Mutaciones en lnea germinal AIP (Sndrome

con

aril

de predisposicin a adenoma hipofisario)

de

Metilacin del promotor del gen RB

receptor

Adenomas GH

hidrocarburo (AIP)
Protena

Adenomas agresivos

retinoblastoma RB
*Kumar et. al.

V.

CLASIFICACIN:

Los tumores hipofisarios pueden clasificarse segn su capacidad secretora o no

secretora (tumores funcionantes o no funcionantes).(1)

Los funcionantes se clasifican de acuerdo con el cuadro clnico

especfico que causan, mientras que se consideran no funcionantes
aquellos que no segregan hormona alguna o lo hacen en una tasa
clnicamente indetectable o en formas moleculares sin accin
biolgica.

En la clnica, adems de por su funcionalismo secretor, los tumores

hipofisarios se clasifican segn su tamao en macroadenomas (1
cm o ms de dimetro) o microadenomas (menos de 1 cm de
dimetro) y, de acuerdo con su capacidad para perforar la pared
sea de la silla o extenderse fuera de la duramadre, en invasivos o
no invasivos. (1)

10

La clasificacin ms moderna en cinco etapas se basa en los

criterios de Kovacs et. al. (1996) e implica una aproximacin que
comprende: actividad endocrina, datos de imagen radiolgica o
quirrgica, histologa, inmunocitoqumica y ultraestructura: (1)

11

VI.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO:
La presencia de un tumor hipotlamo-hipofisario puede sospecharse por las
alteraciones endocrinolgicas de hiperfuncin o hipofuncin hormonal o por la
sintomatologa neurolgica.(2)

El diagnstico debe orientarse en cuatro etapas:

a) hormona que secreta el adenoma o si es no secretor
b) estado del resto de las hormonas hipofisarias como resultado de la
compresin
c) manifestaciones neurolgicas del tumor
d) tcnicas de imagen para visualizar el tumor, localizar y precisar su
extensin y determinar la afeccin de estructuras prximas.

La tcnica de imagen ms sensible para el diagnstico de las

alteraciones

tumorales del rea hipotlamo-hipofisaria es la Resonancia Magntica, que ha

desplazado a todas las utilizadas previamente.
La angiografa se emplea slo para identificar los aneurismas carotdeos que
permite detectar adenomas de menos de 4 mm directamente o a travs de signos
indirectos. Adems, permite establecer el grado de extensin supraselar o
infraselar de un adenoma y la posible afeccin de reas paraselares, diferenciando
asimismo los agrandamientos debidos a adenoma de los ocasionados por la silla
turca vaca.(2)

La RM tambin es capaz de poner de manifiesto masas hipotalmicas y de evaluar

las estructuras vasculares prximas. La presencia de tumores hipofisarios con
abundantes receptores para somatostatina, propiedad que no es exclusiva de los
adenomas secretores de GH, ha llevado en los ltimos aos al desarrollo del
octreoscan, tcnica que se basa en la administracin de un anlogo de la
somatostatina (octretido) con alta afinidad por el receptor, acoplado a un istopo,
123

I o

111

In, y

la

ulterior realizacin

de

un

rastreo convencional con

gammacmara.(2)
Junto a la informacin morfolgica, esta tcnica proporciona informacin con
potencialidad teraputica e indica que el tumor detectado puede responder
positivamente al tratamiento con anlogos de somatostatina. No se tiene suficiente
12

experiencia an del uso de la tomografa por emisin de positrones (PET) en el

estudio de tumores hipofisarios. (2)

Tratamiento
El tratamiento de los tumores hipofisarios persigue los siguientes objetivos:
a) eliminar el adenoma o evitar su futuro crecimiento
b) preservar la visin
c) eliminar la hipersecrecin hormonal
d) corregir la posible hipofuncin hormonal asociada
e) evitar la recurrencia del tumor.
Para alcanzar estos objetivos se dispone de las siguientes modalidades
teraputicas: mdica, quirrgica y radioterpica.(2)

13

APOPLEJA PITUITARIA
La apopleja pituitaria es un sndrome agudo potencialmente fatal provocado por la
necrosis o hemorragia de un tumor hipofisario.
Clnicamente suele presentarse de forma sbita, asociando cefalea, nuseas y
vmitos, alteraciones de la agudeza visual, oftalmoplegia y disminucin del nivel
de conciencia.(4)
La patogenia del proceso todava est poco aclarada, postulndose diferentes
teoras, as como diversos factores precipitantes que podran estar implicados en
el desarrollo del cuadro como:
1. La oclusin del flujo sanguneo tumoral resultado del crecimiento del
mismo.
2. Disminucin en el aporte vascular al tumor.
3. Presencia de vascularizacin anormal en el adenoma.
4. Factores vasculopticos tumorales.(4)
En la mayora de pacientes no hay ningn factor precipitante conocido; aunque s
se han descrito diversas situaciones que podran estar implicadas directa o
indirectamente en el inicio del cuadro apoplctico.(4)

Los pilares teraputicos de la apopleja hipofisaria son la descompresin quirrgica

transesfenoidal urgente asociada a terapia de remplazamiento hormonal con
corticosteroides en altas dosis.(4)

El pronstico visual tiene relacin con la gravedad de la afectacin visual inicial y

el tiempo desde el diagnstico hasta la descompresin quirrgica.
La oftalmoplegia, tanto manejada de forma conservadora o quirrgica, tiene buen
pronstico, con resolucin o mejora en aproximadamente un 91%. El 80% de
pacientes requieren terapia hormonal sustitutiva con hormona tiroidea y/o
corticosteroides. Se describe un buen pronstico final, con un 60% de pacientes
asintomticos y un 19% con discapacidad leve. Solamente el 6% estn
gravemente discapacitados y el 5% mueren a consecuencia del cuadro.(4)

14

BIBLIOGRAFA
1. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Patologa humana. Elsevier Health
Sciences; 2008. 972 p.
2. Farreras P., Rozman C. Medicina Interna. XVII. Espaa: Elsevier; 2012.
3. Cmara Gmez R. Tumores hipofisarios no funcionantes: actualizacin 2012.
Endocrinol Nutr. 2014 Mar;61(3):16070.
4. Serramito-Garca R, Garca-Allut A, Arcos-Algaba AN, Castro-Bouzas D,
Santn-Amo JM, Gelabert-Gonzlez M. Apopleja pituitaria: Revisin del tema.
Neurociruga. 2011;22(1):449.

15