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“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”

TUMOR DE HIPÓFISIS
Revisión

ALUMNA

:

MARIELA VARGAS VILCA

DOCENTE

:

DR. ALFREDO POHL

UNIVERSIDAD :

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

CURSO

:

MEDICINA INTERNA 2

CAPÍTULO

:

ENDOCRINOLOGÍA

2015

… PÁG. 03  ETIOPATOGENIA ……………………………. 13  APOPLEJÍA PITUITARIA ……………………………. 08  CLÍNICA …………………………….… PÁG. 05  CLASIFICACIÓN …………………………….… PÁG.… PÁG. 10  DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO …………………………….… PÁG.ÍNDICE  INTRODUCCIÓN ……………………………….… PÁG.… PÁG. 14  BIBLIOGRAFÍA ……………………………. 03  EPIDEMIOLOGÍA ……………………………. PÁG. 15 2 .

(2) 3 . generalmente microadenomas. los no funcionantes y los secretores de ACTH. si bien su frecuencia es mayor entre 40 y 50 años. (1) La prolactina es la excepción principal y su control hipotalámico principal es inhibidor mediante la dopamina. es del 10%. INTRODUCCIÓN: La hipófisis está formada por dos componentes diferentes en el aspecto morfológico y funcional: adenohipófisis y neurohipófisis.(1) II. Los tumores productores de TSH y los gonadotropinomas son excepcionales. La producción de la mayoría de hormonas hipofisarias está controlada de modo predominante por factores de liberación positivos procedentes del hipotálamo transportados hasta la hipófisis anterior por un sistema vascular portal. La hormona de crecimiento hipofisaria difiere también porque recibe influencias inhibidoras y estimuladoras desde el hipotálamo. Pueden manifestarse a cualquier edad. una cifra elevada si se tiene en cuenta que los portadores no presentaron manifestaciones clínicas.TUMOR DE HIPÓFISIS I.(2) La prevalencia de los tumores hipofisarios es de 70-80 por 100 000 habitantes. la presencia de tumores hipofisarios.(2) Otros tumores como los prolactinomas aparecen con mayor frecuencia a los 20-30 años y representan más del 50% de los adenomas hipofisarios. con una incidencia de 4 pacientes nuevos por 100 000 habitantes y por año. EPIDEMIOLOGÍA: En autopsias no seleccionadas y en resonancias magnética de sujetos normales. le siguen en frecuencia los secretores de GH.

la proporción mujer/varón es de 20:1. en los microprolactinomas. Para los tumores productores de ACTH dicha proporción es 8:1. pero no secretar. El 30% de los AHNF. Son un grupo heterogéneo de tumores con características clínicas y bioquímicas diferentes del resto de los adenomas hipofisarios funcionantes.(3) Los prolactinomas son más frecuentes en la mujer que en el varón y.(3) Casi el 15% de los AHNF son adenomas silentes capaces de expresar. y los microadenomas hipofisarios lo hacen por sus signos y síntomas endocrinos. PRL y GH). los tumores hipotalámicos y los macroadenomas hipofisarios se manifiestan por las alteraciones neurológicas.(2) III. no expresan ni secretan ningún tipo de hormona. los adenomas de células nulas. CLÍNICA: La forma de presentación clínica de los tumores hipofisarios se debe a sus manifestaciones endocrinológicas o neurológicas.Los adenomas hipofisarios no funcionantes (AHNF) representan el 14-28% de todos los adenomas de hipófisis clínicamente relevantes y la mitad de todos los macroadenomas hipofisarios. TSH. otras hormonas hipofisarias (ACTH.(2) 4 . En general.

(2) Manifestaciones Neurológicas: Existe un efecto de masa local. Entre los cambios más tempranos por efecto de masa están las anomalías radiológicas de la silla turca como expansión selar. además de una hiperfunción hormonal generada por el adenoma. que estará en relación al tamaño. (2) Especial relevancia tienen los signos neurooftalmológicos que se presentan cuando.(2) 5 . dado que en algunos pacientes el dolor no cede tras la exéresis tumoral. midriasis. por lo que se debe complementar mediante campimetría. erosión ósea y rotura del diafragma selar. oftalmoplejía y diplopía. Las manifestaciones endocrinológicas se estudian en los apartados correspondientes. La evaluación de los campos visuales por inspección no es suficientemente precisa. en su crecimiento. El cuadro más frecuente consiste en una cuadrantanopsia bitemporal superior. ocasionado por el tumor hipofisiario. supraorbitaria. es el síntoma neurológico más común de los tumores hipofisarios que se recoge en más de la mitad de los pacientes. generalmente frontal y. la neoplasia afecta a estructuras extraselares.Los adenomas no secretores se diagnostican cuando la masa intracraneal origina sintomatología neurológica o bien de forma casual. para ocasionar ptosis palpebral. la compresión del resto de la hipófisis por el tumor puede generar cuadros de hipopituitarismo o cuadros combinados de hiper e hipofunción de los diferentes ejes. IV y VI. por el sistema habitual de la perimetría de Goldman o por la actualmente más precisa perimetría asistida por computadora. Se cree que se debe a la compresión que ejerce el tumor sobre la duramadre y otras estructuras pero. Los tumores hipofisarios que se expanden rápidamente causan escotomas centrales. La extensión lateral del adenoma con invasión del seno cavernoso puede afectar a los pares craneales III. la cefalea debe tener una causa diferente. que si continúa progresando se convierte en una hemianopsia bitemporal. a veces.(1) La cefalea. La alteración de las fibras maculares disminuye la agudeza visual central. pero debe recordarse que.

Este proceso. coma y alteraciones cardiovasculares.(2) 6 . No obstante. desorientación.Raras veces el crecimiento de un tumor hipotálamo-hipofisario es tan extenso que ocasiona signos de hipertensión intracraneal grave. en algunos casos asociados a desvanecimiento. no existe tratamiento curativo y la radioterapia es solamente paliativa. pérdida de visión. entraña riesgo elevado de pérdida de la visión e incluso riesgo vital y exige una intervención médica o quirúrgica inmediata para descomprimir la zona. hipotensión e hipertermia. La presentación inicial no permite distinguir un carcinoma de los frecuentes adenomas hipofisarios de comportamiento benigno. consistente en cefalea intensa de comienzo súbito. tanto en el SNC como fuera de él. puede bloquear el agujero de Monro y causar hidrocefalia con afección hipotalámica. Se han descrito raros casos en los que el crecimiento tumoral hacia el lóbulo temporal provocó convulsiones y otros con crecimiento frontal que causaron cambios en la personalidad. Como secuela puede quedar una silla turca vacía. denominado apoplejía hipofisaria.(2) Carcinomas hipofisarios Es raro que los tumores hipofisarios produzcan metástasis.(2) La necrosis isquémica o la hemorragia intratumoral aguda causan una sintomatología especialmente dramática. Una vez que se ha producido la metastatización del tumor.(2) Cuando el crecimiento invasivo es hacia abajo. la rotura del suelo de la silla turca y la invasión del seno esfenoidal pueden ocasionar rinolicuorrea persistente e incluso presentación nasofaríngea del tumor.

. (1) 7 . IV. receptor de la hormona liberadora de hormona del crecimiento) a efectores intracelulares (p. Las anomalías moleculares mejor caracterizadas en estas neoplasias son las mutaciones de la proteína fijadora de nucleótido guanina (proteína G). La presencia de formaciones granulomatosas o de metástasis de otros tumores responde a la patogenia de estos procesos y la hipofisitis linfocitaria es una enfermedad autoinmunitaria. (1) Las proteínas G tienen una función crítica en la transducción de señales.. adenilato ciclasa).. que pueden generar segundos mensajeros (p. ETIOPATOGENIA: Se ha postulado que los adenomas hipofisarios se originarían por una mutación celular que se vería favorecida por la acción hormonal hipotalámica.Presentación clínica de los tumores hipofisarios ALTERACIONES NEUROLÓGICAS Manifestaciones del crecimiento de masa intracraneal Manifestaciones oftalmológicas Alteraciones del comportamiento ALTERACIONES ENDOCRINOLÓGICAS De hiperfunción por hiperproducción de: * GH: Acromegalia y gigantismo * PRL: hiperprolactinemia *ACTH: Enfermedad de Cushing *LH-FSH: Secreción inadecuada de gonadotropinas De hipofunción: Manifestaciones variables de hipopituitarismo Diabétes insípida De hiperfunción e hipofunción Farreras et. y se unen a los receptores por diversos adaptadores. ej. al. Las proteínas G típicamente se unen a receptores de la superficie celular tras la unión de los ligandos. AMPc). ej.(2) Se han realizado varios avances en la comprensión de la patogenia molecular de los adenomas hipofisarios. transmitiéndolas desde los receptores de la superficie celular (p. ej.

La activación de Gsα y la producción resultante de AMPc son transitorias debido a una actividad intrínseca GTPasa en la subunidad α. el GDP se disocia uniendo trifosfato de guanosina (GTP) a la Gsα. con un difosfato de guanosina (GDP) unido al lugar de unión del nucleótido guanina de la subunidad Gsα. En el estado basal.La Gs es una proteína G estimuladora que tiene un papel clave en la transducción de señal en diversos órganos endocrinos incluyendo la hipófisis. Las anomalías moleculares adicionales presentes en los adenomas hipofisarios agresivos o avanzados incluyen mutaciones activas del oncogén RAS. lo que sugiere que estos sucesos genéticos se relacionan con la progresión de la enfermedad. Al interaccionar con el complejo ligando-receptor de la superficie celular. La unión GTP-Gsα interactúa directamente con sus efectores y los activa (como la adenil ciclasa). por tanto. por definición.(1) 8 . La subunidad α de la Gs (Gsα) es codificada por el gen GNAS1. (1) Los adenomas hipofisarios que surgen en el contexto de un síndrome familiar MEN-1 contienen. con un incremento resultante del AMPc intracelular. mutaciones en el gen MEN-1 (menina). una producción persistente de AMPc y una proliferación celular descontrolada. una activación constitutiva de Gsα. el 40% de los adenomas de células somatotropas productoras de hormona del crecimiento y una minoría de adenomas de células corticotropas productoras de hormona adrenocorticotropa (ACTH) contienen mutaciones del GNAS1. supresor de la metástasis. promoviendo la proliferación celular y la síntesis y secreción de hormonas. localizado en el cromosoma 20q13. sobreexpresión del oncogén C-MYC e inactivación del gen NM23. la Gs existe como una proteína inactiva. Una mutación en la subunidad α que interfiera con la actividad intrínseca GTPasa provocará. El AMPc actúa como un estimulante mitogénico potente para una variedad de tipos de células endocrinas.(1) Aproximadamente. que hidroliza el GTP a GDP. activando la proteína G.

El diagnóstico de carcinoma hipofisario sólo se hace en presencia de metástasis.Anatomía patológica Los tumores hipofisarios son prácticamente siempre adenomas y la presencia de sarcomas. (2) ALTERACIONES GENÉTICAS EN LOS TUMORES HIPOFISARIOS GEN MECANISMO DE ALTERACIÓN SUBTIPO DE TUMOR HIPOFISARIO AUMENTO DE FUNCIÓN: Mutación activadora Adenoma GH Mutaciones en la línea germinal inactivadoras Adenomas de PRKARIA (complejo de Carney). prolactina Gsα Proteína Cinasa A (PKA) un GH y regulador negativo de PKA Ciclina D1 Sobreexpresión Adenomas agresivos HRAS Mutación activadora Carcinomas agresivos FUNCIÓN: Mutaciones en la línea germinal inactivadoras Adenomas GH. marcadores de proliferación celular y de oncogenes supresores. carcinomas o lesiones metastásicas es excepcional. Los adenomas hipofisarios se clasifican de acuerdo con la hormona o las hormonas secretadas o detectadas en el tejido por inmunohistoquímica. al. densidad de granulación al microscopio electrónico. todos ellos correlacionados con la agresividad tumoral y menor capacidad de curación. prolactina Menina * de MEN1 (neoplasia endocrina múltiple de tipo y ACTH DESCENSO DE 1) CDKN1B* Mutaciones en la línea germinal inactivadoras Adenomas ACTH de CDKN1B (Síndrome seudoMEN1 ) Proteína de interacción Mutaciones en línea germinal AIP (Síndrome con aril de predisposición a adenoma hipofisario) de Metilación del promotor del gen RB receptor Adenomas GH hidrocarburo (AIP) Proteína Adenomas agresivos retinoblastoma RB *Kumar et. De particular interés en el estudio de un tumor hipofisario son datos como invasión macroscópica. alta actividad mitótica. 9 .

(1) 10 . de acuerdo con su capacidad para perforar la pared ósea de la silla o extenderse fuera de la duramadre. mientras que se consideran no funcionantes aquellos que no segregan hormona alguna o lo hacen en una tasa clínicamente indetectable o en formas moleculares sin acción biológica. en invasivos o no invasivos. CLASIFICACIÓN: Los tumores hipofisarios pueden clasificarse según su capacidad secretora o no secretora (tumores funcionantes o no funcionantes). los tumores hipofisarios se clasifican según su tamaño en macroadenomas (1 cm o más de diámetro) o microadenomas (menos de 1 cm de diámetro) y.(1)  Los funcionantes se clasifican de acuerdo con el cuadro clínico específico que causan. además de por su funcionalismo secretor.V.  En la clínica.

histología. al. (1996) e implica una aproximación que comprende: actividad endocrina. La clasificación más moderna en cinco etapas se basa en los criterios de Kovacs et. inmunocitoquímica y ultraestructura: (1) 11 . datos de imagen radiológica o quirúrgica.

localizar y precisar su extensión y determinar la afección de estructuras próximas.(2) El diagnóstico debe orientarse en cuatro etapas: a) hormona que secreta el adenoma o si es no secretor b) estado del resto de las hormonas hipofisarias como resultado de la compresión c) manifestaciones neurológicas del tumor d) técnicas de imagen para visualizar el tumor. propiedad que no es exclusiva de los adenomas secretores de GH. ha llevado en los últimos años al desarrollo del octreoscan. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO: La presencia de un tumor hipotálamo-hipofisario puede sospecharse por las alteraciones endocrinológicas de hiperfunción o hipofunción hormonal o por la sintomatología neurológica. La técnica de imagen más sensible para el diagnóstico de las alteraciones tumorales del área hipotálamo-hipofisaria es la Resonancia Magnética. y la ulterior realización de un rastreo convencional con gammacámara. diferenciando asimismo los agrandamientos debidos a adenoma de los ocasionados por la silla turca vacía. La presencia de tumores hipofisarios con abundantes receptores para somatostatina. acoplado a un isótopo. permite establecer el grado de extensión supraselar o infraselar de un adenoma y la posible afección de áreas paraselares. esta técnica proporciona información con potencialidad terapéutica e indica que el tumor detectado puede responder positivamente al tratamiento con análogos de somatostatina. que ha desplazado a todas las utilizadas previamente.VI. 123 I o 111 In. técnica que se basa en la administración de un análogo de la somatostatina (octreótido) con alta afinidad por el receptor.(2) Junto a la información morfológica. Además.(2) La RM también es capaz de poner de manifiesto masas hipotalámicas y de evaluar las estructuras vasculares próximas. La angiografía se emplea sólo para identificar los aneurismas carotídeos que permite detectar adenomas de menos de 4 mm directamente o a través de signos indirectos. No se tiene suficiente 12 .

(2) 13 . (2) Tratamiento El tratamiento de los tumores hipofisarios persigue los siguientes objetivos: a) eliminar el adenoma o evitar su futuro crecimiento b) preservar la visión c) eliminar la hipersecreción hormonal d) corregir la posible hipofunción hormonal asociada e) evitar la recurrencia del tumor. quirúrgica y radioterápica.experiencia aún del uso de la tomografía por emisión de positrones (PET) en el estudio de tumores hipofisarios. Para alcanzar estos objetivos se dispone de las siguientes modalidades terapéuticas: médica.

Solamente el 6% están gravemente discapacitados y el 5% mueren a consecuencia del cuadro.(4) En la mayoría de pacientes no hay ningún factor precipitante conocido.(4) Los pilares terapéuticos de la apoplejía hipofisaria son la descompresión quirúrgica transesfenoidal urgente asociada a terapia de remplazamiento hormonal con corticosteroides en altas dosis. Presencia de vascularización anormal en el adenoma.(4) El pronóstico visual tiene relación con la gravedad de la afectación visual inicial y el tiempo desde el diagnóstico hasta la descompresión quirúrgica. Se describe un buen pronóstico final. con un 60% de pacientes asintomáticos y un 19% con discapacidad leve. La oftalmoplegia. oftalmoplegia y disminución del nivel de conciencia. 2.(4) La patogenia del proceso todavía está poco aclarada. 3. La oclusión del flujo sanguíneo tumoral resultado del crecimiento del mismo. tanto manejada de forma conservadora o quirúrgica. 4. tiene buen pronóstico.(4) 14 . Factores vasculopáticos tumorales. Clínicamente suele presentarse de forma súbita. náuseas y vómitos. aunque sí se han descrito diversas situaciones que podrían estar implicadas directa o indirectamente en el inicio del cuadro apopléctico. Disminución en el aporte vascular al tumor.APOPLEJÍA PITUITARIA La apoplejía pituitaria es un síndrome agudo potencialmente fatal provocado por la necrosis o hemorragia de un tumor hipofisario. El 80% de pacientes requieren terapia hormonal sustitutiva con hormona tiroidea y/o corticosteroides. postulándose diferentes teorías. así como diversos factores precipitantes que podrían estar implicados en el desarrollo del cuadro como: 1. alteraciones de la agudeza visual. con resolución o mejoría en aproximadamente un 91%. asociando cefalea.

Arcos-Algaba AN. Elsevier Health Sciences. 4. Patología humana.. 2. Neurocirugía.22(1):44–9. 972 p. 3. XVII. Endocrinol Nutr. 2011. Apoplejía pituitaria: Revisión del tema. Robbins SL. España: Elsevier. 2008. Serramito-García R. 2012.61(3):160–70. Cámara Gómez R. Cotran RS. Rozman C. Tumores hipofisarios no funcionantes: actualización 2012.BIBLIOGRAFÍA 1. Kumar V. Santín-Amo JM. 15 . Gelabert-González M. García-Allut A. Farreras P. 2014 Mar. Castro-Bouzas D. Medicina Interna.