Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Mdicas.

Caso Clnico 1a.

Masculino de 66 aos de edad, portador de diabetes mellitus desde hace 10 aos mal
controlado con sulfonilureas, hipertenso de 5 aos de evolucin y con hbito tabquico intenso
desde los 20 aos, se presenta en el servicio de urgencias por presentar lesin indolora a
nivel plantar derecho de aproximadamente una semana de evolucin. En la exploracin fsica
encontramos paciente con fiebre de 39oc, mal hidratado, cuello con pulsos normales,
cardiopulmonar sin compromiso abdomen blando depresible no doloroso con soplo sistlico en
mesogstrio, pulsos femorales poplteos y distales presentes, en mpd se observa el primer
dedo eritematoso, edematizado e hipermico con solucin de continuidad en el espacio
interdigital drenando material purulento, a nivel del primer metatarsiano se observa ulcera de
2x2 cms profunda con abundante material purulento y fibrina ftido no hay crepitacin de la
zona ni exposicin tendinosa.

1.-De acuerdo a la clasificacin de la Universidad de Texas para el pie del diabtico la

estatificacin de este paciente es:
a) IA
b) 3C
c) 4D

d) 2B

PIE DIABETICO:
Se define como la infeccin, ulceracin y destruccin de los tejidos profundos, asociadas con
anormalidades neurolgicas (prdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopata perifrica de
diversa gravedad en las extremidades inferiores, en pacientes diabticos.
Se refiere a complejos de enfermedades que pueden envolver a cualquier componente de
tejidos que involucran el pie de un paciente con diabetes, incluyendo piel, tejidos blandos,
estructuras seas.

GRADO LESIN

CARACTERSTICAS

Ninguna, pie de riesgo

Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes,

dedos en garra, deformidades seas

lceras superficiales Destruccin total del espesor de la piel

lceras profundas

lceras
profundas
Extensa, profunda, secrecin y mal olor
ms absceso

Gangrena limitada

Necrosis de parte del pie

Gangrena extensa

Todo el pie afectado, efectos sistmicos.

Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar

hueso, infectada

Escala de Wagner
Otra clasificacin de uso extendido es la de la Universidad de Texas y la Clasificacin de
Brodsky
0

Lesin preulcerosa
completamente
Ulcera superficial
epitelizada

Ulcera que afecta

Ulcera que penetra a
hueso
y
en tendn o cpsula articulaciones

Infeccin

Infeccin

Infeccin

Infeccin

Isquemia

Isquemia

Isquemia

Isquemia

Infeccin
Isquemia

e Infeccin
Isquemia

e Infeccin
Isquemia

e Infeccin
Isquemia

Clasificacin de las lceras diabticas segn la Universidad de Texas

Diabetic Foot Disease
Nidal A. Younes, MD, MS; Azmi T. Ahmad, MD. Endocrine
Practice. 2006;12(5):583-592. 2006 American Association of Clinical Endocrinologists

2.- La lesin plantar es secundaria al cambio de apoyo del pie y es consecuencia a:

a) Neuropata sensitiva

b) Neuropata motora
c) Insuficiencia arterial
d) Infeccin

Neuropata

Lo que diferencia una lcera diabtica de una no diabtica es la presencia de la

neuropata

Est implicada en la fisiopatologa de la lcera del Pi Diabtico en el 85%-90% de los

casos

Isquemia aproximadamente en la mitad.

Neuropata Motora

Atrofia la musculatura intrnseca del pie.

Acortamientos tendinosos

Alteraciones en la distribucin de las fuerzas que soporta el pie

Deformidades:


Dedos en martillo y en garra

Prominencia de las cabezas de los metatarsianos

Desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar ya atrofiada.

La Neuropata sensitiva

Inicialmente la sensibilidad profunda



sentido de posicin de los dedos del pie, reflejos intrnsecos de los mismos

Posteriormente la sensibilidad superficial



tctil, trmica y dolorosa.

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3.- Una vez establecido el diagnstico, el manejo inmediato de este paciente es:
a) Antibitico terapia iv, oxigeno hiperbrico y hemorreolgicos
b) Antibitico terapia, antiagregantes plaquetarios y amputacin infracondilea
c) Antibitico terapia, desbridacion extensa y reposo
d) Antibitico terapia, oclusin con apsito de plata y reposo.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Cuidado de las heridas



Desbridacin extensa, Lavado quirrgico.

Evitar el sobrepeso

Reposo

Control metablico ptimo

Uso apropiado de antibiticos

Intervencin quirrgica.

Asegurar adecuado aporte sanguneo a la extremidad afectada

Factores de crecimiento en las lceras.

Cuidados del Pie

Protectores

Cuidados generales

Lubricacin

Revisin peridica

4.- Realizar placa simple AP y Oblicua del pie, tiene la finalidad de:
a)
b)
c)
d)

Descartar calcificacin de las arterias del pie

Descartar osteomielitis
Evaluar la profundidad de la lesin
Descartar la presencia de gas

LA IMPORTANCIA DE ALTERACIONES RADIOLOGICAS EN PARTES BLANDAS

5.- Para establecer el pronstico para la extremidad del paciente es necesario considerar:
a)
b)
c)
d)

Tipo de micro organismos y profundidad de la extremidad

Grado de destruccin del tejido y localizacin de la lesin
Profundidad de la herida y presencia de pulsos
Leucocitosis y nivel de glucosa

La necrosis del pie del diabtico es consecuencia de:

1.

Ateroesclerosis (microangiopata)

2. Infeccin sndrome compartamental

3. Respuesta metablica al trauma alterada

Infeccin

Respuesta hipermica local abolida

Alteraciones en fagocitosis, diapdesis disminuida y quimiotaxis insuficiente

Disfuncin endotelial

Amputacin criterios:

Isquemia irreversible no revascularizable

Infeccin severa sin respuesta a TX a pesar de pulsos palpables

Infeccin moderada con necrosis sin pulsos

Alteraciones funcionales severas

Riesgobajo
Estructura del pie normal sin alteraciones vasculares o neurolgicas. A estos pacientes se los
controla una vez por ao.

Riesgoalto
Hay vasculopata y / o neuropata perifrica con o sin deformaciones seas. En estos casos,
adems de extremar los controles de la diabetes y el cuidado de los pies, hay que iniciar el
tratamiento de la vasculopata y / o neuropata. A estos pacientes se los controla cada tres
meses.
Riesgo muy alto

Pacientes con antecedentes de lcera y/o amputaciones, o una lesin actual del pie con
hiperqueratosis, cambios de color de la piel, descamacin, ampollas, micosis interdigitales
o ungueales. En este caso, debe realizarse tratamiento especfico de acuerdo al caso
y un exhaustivo seguimiento hasta que mejoren las lesiones. Una vez superado el problema hay
que observarlo cada tres meses.

6.-Desde el punto de vista vascular de este paciente debemos considerar que:

a)
b)
c)
d)

Siempre estn afectadas las arterias pedias

La lesin arterial es ms evidente en vasos tibiales
La lesin endotelial es totalmente diferente a la observada en el paciente hipertenso
Se afectan principalmente la aorta y vasos iliacos

Las lesiones ateroesclerosas afectan arterias poplteas, tibiales, femoral superficial pero
respeta en un gran porcentaje los arcos plantares y dorsales del pie.
Macroangiopatia (enf. de vasos tibiales)

Ausencia de pulsos bilaterales simtricos.

Soplos en arterias perifricas

Cambios trficos

Claudicacin intermitente

7.- Lesin de los nervios autnomos se manifiesta por:

a)
b)
c)
d)

Ausencia de dolor
Infeccin por anaerobios
Palidez e hipotermia del pie
Anhidrosis y edema

17

8.- El estudio de mayor sensibilidad para descartar la posibilidad de osteomielitis es:

a)
b)
c)
d)

Radiografa simple
Ultrasonido
Resonancia magntica
Tomografa computada

Un diagnstico temprano de infecciones musculoesquelticas es importante para evitar la

morbilidad y mortalidad asociada, la cronicidad del proceso y las secuelas subyacentes.
Actualmente, los exmenes de imagenologa juegan un rol importante en la evaluacin de
pacientes con sospecha o cursando una infeccin musculoesqueltica. La radiografa simple
contina siendo el examen inicial en la evaluacin, considerando su baja sensibilidad y
especificidad en las infecciones agudas. La resonancia magntica es altamente sensible para la
deteccin de osteomielitis aguda y artritis sptica. La tomografa computada es de mayor
utilidad para procedimientos intervencionales, por ejemplo de drenaje o aspiracin de
muestras, y para la evaluacin de infecciones subagudas o crnicas. El ultrasonido es til para
la deteccin de derrame en ciertas articulaciones o de colecciones lquidas en partes blandas,
pero de limitada utilidad para el compromiso seo. La medicina nuclear con los distintos
radiomarcadores disponibles y en estudio, es altamente sensible para el diagnstico de
osteomielitis aguda, pero es menos especfica.

9.- Se clasifica la severidad de la infeccin, la cual indica que se trata de infeccin que pone en
riesgo la extremidad, el esquema antibitico de eleccin es:

a)
b)
c)
d)

Metronidazol 500 mg i.v c/8 hrs+ amikacina 500 mg iv c/12 hrs

Vancomicina 500 mg iv c/12 hrs + ceftibuten 500 mg iv c/8 hrs
Vancomicina 500 mg iv c/8 hrs + amikacina 500 mg iv c/12 hrs
Ciprofloxacino 400 mg IV c/12 hrs + clindamicina 600 mg iv c/8 hrs

Antibitico terapia:

Extremidad sin peligro = Gram. positivos

Extremidad en peligro = doble esquema

En peligro la vida = esquema con vancomicina, imipenem, y contra anaerobios.

Bibliografa:
1. Boyko EJ, Lipsky BA. Infection and diabetes mellitus. En: Harris MI, editor. Diabetes in
America. 2nd ed. Diabetes data compiled 1995.
Bethesda: National Institutes of Health. NIH publication 1995; p. 95- 1468 y 485-99.
2. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic
Foot. Amsterdam: May 1999; p. 1-96.
3. Martinez Gmez DA, Morales G, Pellicer E, Prez JM, Alarte JM,
Aguayo JL. Resultados de la hospitalizacin en pacientes con pie diabtico. Comunicacin al
XXIV Congreso Nacional de Ciruga.
Madrid 2002. Cir Esp 2002;72:45-6.
4. Geerlings SE, Hoepelman A. Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus. FEMS
Immunol Med Micobiol 1999;26:259.
5. OMeara SM, Cullum NA, Majid M, Sheldon TA. Sistematic review of antimicrobial agents
used for chronic wounds. Br J Surg 2001;88:421.
6. Chantelau E, Tanudjaja T, Altenhofet F, et al. Antibiotic treatment for uncomplicated
neuropathic forefoot ulcers in diabetes: a controlled trial. Diabet Med 1996;13:156-9.

10.- La articulacin o pie de Charcot se refiere a:

a)
b)
c)
d)

Luxacin articular secundario a resorcin sea

Proceso infeccioso con destruccin osteo articular severa
Osteomielitis y presencia de absceso intertendinosos
Osteorartrosis post inflamatoria a nivel del tobillo

El pie de Charcot es una complicacin lenta, progresiva, indolora, crnica de la Diabetes

mellitus (1,2,3,14). Acontece en una o varias articulaciones del pie y se asocia a la
polineuropata simtrica distal observada comnmente en la diabetes y relacionada con un
dficit neurolgico subyacente. Se trata de una alteracin osteoarticular no infecciosa que
cursa con sinovitis, inestabilidad y luxaciones articulares, fracturas patolgicas y espontneas,
y destruccin sea severa (1). stos procesos llevan a una desestructuracin de la arquitectura
del pie que es causa frecuente de deformidad, con el consiguiente riesgo de ulceracin,
infeccin y en muchas ocasiones de amputacin (1,15). El pie de Charcot es considerado una de
las ms devastadoras consecuencias de la diabetes en el mbito podolgico.

F. Noriegaa, P. Villanuevaa y S.T. Hansen Jrb

aInstituto Internacional de Ciruga Ortopdica del Pie. Madrid.

bHarborview Medial Center. Department of Orthopaedics. University of Washington. Seattle.
Washington. USA.

11.- De las siguientes condiciones un criterio de amputacin es:

a) Osteomielitis
b) Infeccin severa de tejidos blandos aun con pulsos distales
c) Infeccin superficial y ausencia de pulsos distales

d) Infeccin profunda e imposibilidad de revascularizacin

Amputacin criterios:
Isquemia irreversible no revascularizable
Infeccin severa sin respuesta a TX a pesar
de pulsos palpables

Infeccin moderada con necrosis sin pulsos

Alteraciones funcionales severas

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