UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE HUMANIDADES Y EDUCACIN

ESCUELA DE PSICOLOGA
PSICOPATOLOGA

Informe psicolgico
Caso MM

Profesor:

Estudiantes:

Prez Oriana

Bencomo Lourdes

C.I. 22.037.035

Gmez Danibel

C.I. 24.280.659

25 de Junio de 2015

CASO MM
1. Datos de identificacin
Iniciales del nombre y apellido

MM

Sexo

Masculino

Lugar y fecha de nacimiento

Caracas, el 24 de Agosto de 1977

Edad

37 aos

Estado civil

Casado

Nmero de hijos

Religin

Babalao

Ocupacin

Comerciante

Grado de instruccin

Bachillerato completo, Universidad incompleta (Derecho)

Direccin

El Paraso

Telfono

No especific

2. Motivo de consulta
El paciente ha estado asistiendo a consulta debido a estar bajo medicacin, indica que en una
de las consultas pidi ser internado Vb. pte. Yo le dije a la doctora intrneme, porque ya no
aguanto a este seor (padre) yo no puedo hacer nada porque ah mismo dicen que es que
estoy enfermo, si regao a mi hija o le pego, empiezan a decir que estoy enfermo
3. Enfermedad actual
Se trata de paciente masculino de 37 aos de edad natural y procedente de Caracas, que indica
haber pedido ser internado hace 16 das Vb. pte. Yo le dije a la doctora intrneme, porque ya
no aguanto a este seor (padre). Tena prescritos Quetiapina como tratamiento para dormir,
Tegretol 400mg en la maana y en la noche. El paciente reporta haberse internado por causa
del padre que le tilda de agresivo ante cualquier actitud Vb, pte. l le dijo mentiras a la
doctora dijo en consulta que yo era la peor persona del mundo, que hago sufrir a mi
familia

4. Antecedentes
4.1. Personales

Mdicos (enfermedades): Accidente automovilstico en 2005 por lo

que estuvo 2 meses en coma y amnesia lagunar respecto al accidente; operacin de

adenoides en la infancia, supuesta diabetes.

Psiquitricos: Es la primera hospitalizacin del paciente, slo reporta

haber asistido a consulta para recibir prescripcin de medicamentos Tegretol y
Quetiapina.
4.2. Familiares
-

Mdicos (enfermedades)
Madre: sin informacin al respecto.
Padre: no menciona que posea enfermedad alguna.
Hermana: de 35 aos ,APS.
Hijos:
a.
Hija1 (gemelo): de 13 aos, APS.
b.
Hija2 (gemelo): de 10 aos, APS.

Psiquitricos
Abuela Materna: indica el paciente que present depresin a partir de la muerte de su hijo.
5. Hbitos psicobiolgicos

Consumo de alcohol: Consumi alcohol muy seguido durante la juventud.

Tabaquismo: Indica haber fumado anteriormente y haber vuelto a hacerlo en la estada en el

hospital.
Cafesmo: No reporta informacin.
Drogas ilcitas: Marihuana en la juventud.
Alimenticios: Indica consumo normal de alimentos.
Psicosexuales: Heterosexual, indica dos parejas estables.
Sueo: Prescripcin de Quetiapina para el sueo.

6. Genitograma

Fecha: 25 de Junio de 2015

7. Perfil de personas significativas (lo que el paciente dice de sus familiares)
Padre:

Madre: Vb. pte: Mi mam hace lo que diga mi pap

Bisabuela Materna:
Cuado:
Hermana:
Hija Mayor:
Hija Menor:
Esposa:
Ex-Novia:
8. Biopatografa
Lnea de vida
Temporalidad

Acontecimiento

24 de agosto de 1977 Nacimiento.

9

Muerte de la bisabuela materna.

17

Termina relacin con su primera novia

18 aos

Conoce a s actual esposa.

24 aos

Nacimiento de la hija mayor.

27 aos

Accidente automovilstico, 2 meses en coma.

27 aos

Inicio en la religin Babalao

27 aos 1/2
29 aos

Se entera del fallecimiento de su cuado.

Nacimiento de la hija menor.

2014

Matrimonio.

2015

Primer ingreso a la unidad Psiquitrica del Hospital Clnico

Universitario por decisin propia.

9. Examen mental
Se trata de paciente masculino de biotipo pcnico, apariencia acorde a edad, contexto y
sexo con muestras de higiene personal e impresiona salud fsica; durante la entrevista se

encuentra vigil y colaborador. Se muestra auto y alopsquicamente orientado, as como

euprosxico e impresiona tanto la memoria retrgrada cuanto la antergrada conservadas as
como la capacidad de evocacin de recuerdos. Presenta sensopercepcin normal, as como
afecto es resonante eutmico e impresiona inteligencia promedio. A nivel psicomotriz
impresiona eupraxia, con lenguaje eullico e impresiona discurso autorreferencial; mientras
que el pensamiento aparenta curso normal y contenido coherente, as como velocidad normal.
Finalmente, el paciente presenta juicio de realidad conservado y conciencia de enfermedad
ausente.
10. Diagnstico multiaxial segn CIE-10
Eje I: xxxx
Eje II: No se tiene informacin de trastornos especficos del desarrollo psicolgico
Eje III: Impresiona nivel intelectual dentro del rango normal
Eje IV: Accidente automovilstico, 2 meses en estado de coma, presenta amnesia lagunar
respecto al accidente; operacin de adenoides en la infancia, supuesta diabetes.
Eje V: 3 Problemas en la comunicacin con el padre/Inadecuada. 7 El padre se presenta como
estresor social.
Eje VI: 1 Funcionamiento social moderado.
11. Diagnsticos diferenciales (CIE-10)