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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES PLANTEL IZTACALA HOSPITAL GENERAL ZONA 29 HISTORIA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES PLANTEL IZTACALA HOSPITAL GENERAL ZONA 29

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES PLANTEL IZTACALA HOSPITAL GENERAL ZONA 29 HISTORIA

HISTORIA CLÍNICA

Rotación:

Dermatología

l. INTERROGATORIO:

Directo:

(X)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Indirecto

()

Nombre del paciente: Número de afiliación:

Género: Masculino ( X ) Femenino ( )

Edad: 44 años

Lugar y fecha de nacimiento: México, Distrito Federal, 20 de Febrero de

1970

Domicilio:

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( X ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad: Universidad

Profesión u ocupación: Arquitecto

Religión: Católica

Nacionalidad: Mexicana

Ocupación: Empleado ( X ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares:

Abuelos Paternos: Finados, desconoce la causa de la muerte. Abuelos Maternos: Finados, desconoce la causa de la muerte. Madre finada a los 72 años, padecía Osteoporosis Padre finado a los 79 años, padecía de Hipertensión Arterial Sistémica

8 hermanos, 4 hermanas y 4 hermanos. Una de las hermanas padece Cancer Mamario, un hermano padece Diabetes Mellitus tipo 2. Niega enfermedades Linfoproliferativas, Hematológicas, Inmunológicas, Genéticas, Malformaciones etc.

Antecedentes personales no patológicos:

Alimentación: Realiza 3 comidas al día, con refrigerios entre cada comida, desayuno, comida y cena regularmente en casa, señala realizar las comidas en horarios similares cada día. La cantidad de alimentos que consume es: Leche 5x7, pescado 1x7, carne blanca 3x7, carne roja 4x7, huevo 2x7, verduras 7x7, frutas 7x7, cereales 5x7, leguminosas 4x7, agua 4x7 (1 Litro al día),

Habitación: Habita en casa propia, con su esposa y dos hijos, construida de materiales perdurables (cemento), techo de cemento y piso alfombrado, cuenta con buena iluminación y buena ventilación, con un baño dentro de la casa, 4 cuartos, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, agua, luz, gas, etc. No se presenta hacinamiento ni promiscuidad, realiza el aseo de su casa cada semana y el cambio de

cobijas y sabanas dos veces por semana, refiere la presencia de una mascota (perro).

Hábitos higiénicos individuales: Baño diario, con cambio de ropa interior y exterior diario, realiza aseo oral dos veces al día, se lava las manos antes de cada comida y después de ir al baño.

Ocupación actual y previa: Actualmente trabajando como Arquitecto, desde hace 20 años trabajando 8 horas al día. Refiere estrés en el lugar de trabajo.

Uso de tiempo libre: El paciente refiere que se dedica hogar durante su tiempo libre, no suele salir de viaje.

a labores del

Inmunizaciones. Ignora si cuenta con esquema de vacunación completo.

Antecedentes Personales Patológicos El paciente niega algún tipo de alergias, traumatismos y enfermedades crónico- degenerativas. El 14 de Febrero de 2014 se le realizo una cirugía para la colocación de una fístula retal, sin complicaciones. TABAQUISMO: negativo ALCOHOLISMO:positivo

Antecedentes Andrológicos:

Circuncidado en la infancia, con caracteres sexuales aparentemente normales, inicio su vida sexual activa a los 27 años, una pareja sexual, uso como preservativo solo el condón masculino en la mayoría de sus relaciones sexuales. Refiere tener vida sexual actualmente, niega homosexualismo, problemas con su erección o eyaculación, y nunca se ha realizado un examen para cáncer de próstata, aparentemente no muestra síntomas de Andropausia.

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta.

Paciente masculino de 44 años que acude a consulta en Dermatología con dermatosis diseminada a la cabeza, tronco y extremidades. En la cabeza, afectaba la frente, la región ciliar, los pliegues nasogenianos, el mentón y el conducto auditivo externo; en el segundo segmento se diseminó a los genitales, en especial a la piel escrotal, mientras que en las extremidades la lesión predomino en la parte media y distal. Las lesiones estaban constituidas por eritema y escama blanquecina gruesa,

que confluían en grandes placas, de bordes bien definidos, de evolución crónica y pruriginosa. Inició su padecimiento actual cinco meses antes de ir a consulta, con “enrojecimiento” en la cara y brazos. El paciente refirió haber experimentado un cuadro similar cinco años antes, el cual trato con Quadriderm y Tetraderm, las cuales aplicaba dos veces al día, pero no mostró mejoría. Las lesiones de la cabeza al momento de la consulta ya no están presentes.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: No refiere rinorrea, tos, expectoración, ni disfonía en los últimos 3 meses. Sin dolor torácico o sibilancias audibles a distancia.

Aparato digestivo: No refiere hambre, apetito, alteraciones de la masticación ó salivación, disfagia, halitosis. No refiere náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis ni ictericia, heces color café claro y consistwncia dura, no refiere diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo ni prurito anal.

Aparato cardiovascular: No refiere datos de edema en los pies, al tocarse los pies los siente duros, de color blanco no característico, ligero edema en las piernas, desde hace 2 días, sin dolor, ni ardor, no atribuye el edema a ninguna causa aparente. No refiere dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea ó cianosis

Aparato renal y urinario: No refiere oliguria, no presenta ardor, dolor, urgencia ni esfuerzo, queda satisfecho al orinar, no presenta goteo terminal, y no ha presentado retención urinaria, no se despierta por la necesidad de orinar, ni ha manchado las sabanas con micción. Niega presencia de sangre, arena, o piedras en la orina.

Aparato genital masculino: Niega disminución en su deseo sexual, se refiere a sí mismo como heterosexual, refiere tener vida sexual activa, no presenta ningún tipo de secreción uretral, ni anormalidades aparentes en sus genitales, niega enfermedades de transmisión sexual.

Sistema endocrino: No refiere intolerancia al frío ó al calor, hipo o hiperactividad, sin aumento de volumen del cuello, no refiere polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios ni aumento o pérdida de peso.

Sistema hematopoyético y linfático: El paciente no refiere palidez, refiere una notable fatiga al realizar actividades cotidianas desde hace algunos días, el paciente ha notado falta de energía para realizar sus actividades cotidianas. El paciente niega la presencia de equimosis, petequias, sangrado o adenomegalias.

Piel y anexos: El paciente refiere una palidez desde hace 3 días, informa de una ligera deshidratación de piel y mucosas, no ha notado caída excesiva de cabello, uñas quebradizas o algún cambio de grosor o coloración de estas, niega presentar prurito. Presenta lesiones lesiones constituidas por eritema y escama blanquecina gruesa, que confluían en grandes placas, de bordes bien definidos, de evolución crónica y pruriginosa, ubicadas en cara, tronco y extremidades desde hace 5 meses.

Musculoesquelético: Niega la presencia de dolor muscular, no refiere tener alteraciones en la marcha, sin hipotonía y no presenta ninguna disminución del volumen muscular, no muestra ninguna limitación de movimientos, ni deformidades en los músculos. Refiere debilidad en extremidades superiores e inferiores.

Sistema nervioso: El paciente niega presencia de cefalea en los últimos tres meses. Niega la presencia temblores y tics en miembros inferiores y superiores. No refiere sentir alteraciones en la marcha. No refiere sentir vértigo y mareos.

Órganos de los sentidos: No refiere alguna alteración

en

la

visión, el

sentido del olfato se encuentra sin ninguna alteración, muestra una buena percepción de sabores y niega tener ninguna alteración en la percepción táctil

Esfera psíquica: Dificultad para dormir desde hace 3 días, niega la presencia de terrores nocturnos y se refiere emocionalmente estable.

Síntomas generales: El paciente no refiere astenia ni adinamia. Sin pérdida de peso aparente. No refiere modificaciones del hambre.

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales y somatometría:

Pulso: 80 latidos por min Presión arterial (PA): 130/80mmHg. Temp: 37.9 C Frecuencia respiratoria (FR): 20 por min Frecuencia cardiaca (FC): 80 latidos por minuto Peso: 76 kg Talla: 1.76 m Índice de masa corporal:

24.05 kg/m2

Inspección general: Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, cooperador del sexo masculino, de edad aparente similar a la cronológica, con regular estado de hidratación de tegumentos y mucosas, posición libremente escogida, vestimenta civil, aliño adecuado, sin alteraciones en la marcha.

Cabeza: Normocéfalo, sin exostosis ni hundimientos, cabello cano, corto, delgado, bien implantado, sin caída fácil, cara simétrica, frente sin alteraciones, no hay alteraciones en la superficie de la piel, conjuntivas palpebrales, y tarsales. Papilas Isocóricas, normorefléxicas. Pirámide nasal simétrica, narinas permeables. Mucosa oral bien hidratada, arcadas dentarias completas, encías y carrillos sin alteraciones, úvula central con reflejo nauseoso normal, con reflejo de deglución normal, paladar blando sin alteración aparente, sin descarga retronasal. Oídos bien implantados, conducto auditivo externo permeable, no hay datos de infección.

Cuello: Cilíndrico, corto, con movilidad activa y pasiva normal no se palpan adenomegalias, tráquea central, no masas tiroideas palpables. Pulsos Carotídeos con intensidad normal. Sin plétora, sin reflujo hepatoyugular, no rigidez de nuca.

Tórax: Normolíneo, sin uso de músculos accesorios en la respiración, no

hay

dolor a

la

palpación de sus

caras, a la auscultación

de campos

pulmonares

éstos

se

encuentran

normoventilados,

se

auscultan

estertores en el

lóbulo inferior de lado izquierdo, Ruidos cardiacos

rítmicos

de

adecuada

intensidad,

no

se auscultan soplos.

Abdomen: Presenta placas eritematosas de tamaño variable, tono rojo oscuro, bordes delimitados con presencia de escamas. Globoso, depresible, peristlasis presente, normoaudible.

Genitales externos: No se exploraron

Extremidades: Presenta lesiones dermatológicas a nivel de los codos en ambas extremidades superiores, Las lesiones son placas eritematosas de aproximadamente 6 cm de diámetro, tono rojo oscuro, bordes delimitados con presencia de escamas. Extremidades superiores e

inferiores disminuidas de fuerza, sensibilidad y tonos conservados, normotróficas, reflejos tendinosos profundos normales. Ligero edema en las extremidades inferiores. Turgencia cutánea disminuida. Insuficiencia venosa de grado C4a en extremidades inferiores.

Columna vertebral: Curvaturas de la columna vertebral normales.

Exploración neurológica: Alerta, cooperador, Glasgow de 15, Funciones mentales superiores normales, disminución de fuerza y sensibilidad conservada en las 4 extremidades, signos meníngeos ausentes, reflejos osteotendinosos normales.

III. EXAMENES DE LABORATORIO

No fue solicitado ningún tipo de estudio

IV. DIAGNÓSTICOS

Sintomáticos: Debilidad general en extremidades superiores e inferiores

Signológico: Lesiones constituidas por eritema y escama blanquecina gruesa, que confluían en grandes placas, de bordes bien definidos, de evolución crónica y pruriginosa en el tronco y las extremidades.

Anatomotopográficos: A nivel de abdomen y miembros superiores presenta placas eritematosas de tamaño variable, tono rojo oscuro, bordes delimitados con presencia de escamas.

Fisiopatológico: La psoriasis es una enfermedad de base inmuno- genética, que se acompaña de enigmas en el compromiso genético, la compleja red bioquímica de interleuquinas participantes, la interacción de las moléculas de adhesión, el rol definitivo de las células involucradas: célula de Langerhans, linfocitos, queratinocitos, mastocitos y neutrófilos, en el sistema de señalización intercelular, el condicionamiento biológico del paciente vulnerable y en el rol dominante del stress, como factor desencadenante a través de la liberación de neuropéptidos.

Etiológico: La causa de la psoriasis es una velocidad anormalmente alta de mitosis en las células epidérmicas que se puede relacionar con una sustancia transportada en la sangre, un defecto en el sistema inmune. Se cree que no tiene una causa única, sino multifactorial, en individuos con predisposición genética a padecerla y que puede ser desencadenada o exacerbada por diversos factores ambientales.

Nosológico: CIE-10 Capítulo XII L40.0 Psoriasis vulgar

Diferenciales: Dermatitis seborreica, eccema palmoplantar, sífilis secundaria o candidiasis

Integral: Masculino de 44 años presenta placas eritematosas de tamaño variable, tono rojo oscuro, bordes delimitados con presencia de escamas en abdomen y miembros superiores, sin presencia de prurito, sin otro síntoma acompañante. Se le diagnóstica psoriasis vulgar.

V. TRATAMIENTO SUGERIDO

  • 1. Shampoo neutro 200 cc alquitrán de hulla 4gr. Ácido salicílico 6gr, uso cada tercer día por 6 meses.

  • 2. Aceite de Almendras dulces 200 ml. + ácido salicílico 10 gr. Aplicar en pierl afectada dejar una hora y enjuagar. Durante 6 meses en caso de irritación o ardor aplicar terciado y dejar menos tiempo.

VI. Comentarios finales

El conocimiento de la forma en que los factores ambientales afectan a los pacientes permite establecer una serie de medidas que mejorarán (aunque levemente) la calidad de vida del paciente.

Tomar el sol (con moderación y evitando las horas centrales del día), ya que los rayos ultravioleta tienen acción antiinflamatoria.

Tomar baños en el mar, debido a que los iones y sales que contiene el agua de mar presentan propiedades positivas para la piel. También son útiles los baños en lodo.

Dejar al aire las heridas.

Los productos hidratantes ayudan a mitigar los efectos de sequedad e irritación con los que cursa la psoriasis. No curan la psoriasis, sólo palían sus síntomas.

Además se debe realizar hidratación tomando agua y utilizando cremas para la hidratación de la piel. Especialmente cremas naturales de caléndula o avena, las cuales recuperan en parte la resequedad que esta enfermedad presenta.

Se deben evitar todas las carnes grasas como la de cerdo, adoptando una dieta rica en vegetales, frutas y legumbres y evitando el alcohol y el tabaco. Evitar también el estrés en la medida de lo posible.

VII. FUENTES DE CONSULTA

  • 1. FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier Saunders. 17va. Edición. Barcelona, España. 2010. Páginas: 1240-1243.

  • 2. ROBBINS Y COTRAN. Patología Estructural y Funcional. Editorial Elsevier Saunders. Octava Edición. España. 2010. Páginas: 1190-
    1192.

  • 3. Amado, Saúl. Lecciones de Dermatología de Saul. Editorial Mendez Editores. 15va. Edición. México. 2008. Páginas: 495-511.

  • 4. Arenas, Roberto. Atlas Dermatología Diagnóstico y Tratamiento.

Editorial McGraw-Hill. Tercera Edición. México. 2005. Páginas:491-

499.

  • 5. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, L. Calzado y F. Vanaclocha. Psoriasis. Dermatología: Correlación clínico-patológica. Editorial Panamericana. México. 2009. Páginas 516-522.

  • 6. I. Vidal Olmo, A. Vicente Villa. Waard-Van der Spek FB, Orange AP. Psoriasis. En Harper J, Orange A, Prose N. Eds. Textbook of Pediatric Dermatology. Oxford Edición 2, 2006:777-785.

  • 7. Tratamiento farmacológico para pacientes adultos con psoriasis en placas. Guía de Práctica Clínica. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. 2013.

  • 8. Gamo R y López E. Terapia biológica y psoriasis. Actas Dermosifiliogr 2006; 97 (1): 1-7

9. López

V

y

Jordá

E. Tratamiento de

la

psoriasis en placas

con

ustekinumab. Piel (Barc ,Ed, Impr) 2010; 25 (2):106-111.

  • 10. Ribera M. Convivir con la Psoriasis. Editorial Médica Panamericana, S.A. Madrid 2008. ISBN 978-84-7903-920-2.

  • 11. Puig L, Bordas X, Carrascosa JM, Daudén E, Ferrándiz C, Hernanz JM, et al. Documento de consenso sobre la evaluación y el

tratamiento de la psoriasis mod- erada/grave del Grupo Español de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología. Actas Dermosifiliogr 2009;100:277-86.

  • 12. Puig L, Carrascosa JM, Daudén E, Sánchez-Carazo JL, Ferrándiz C,

Sánchez-Regaña M, et al. Directrices españolas basadas en la evidencia para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave con agentes biológicos. Actas Dermosifiliogr 2009;100:386-413.