Vous êtes sur la page 1sur 27

REFERAT

ABORTUS

PEMBIMBING
LETKOL (Kes) dr. Zakaria,Sp.OG

DISUSUN OLEH
Wenny victory
11.2010.143

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


RSPAU dr.ESNAWAN ANTARIKSA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 23 MEI 31 JULI
JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN

Dengan hornat,
Presentasi referat pada kepaniteraan klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSPAU
dr. ESNAWAN ANTARIKSA periode 23 mei 2011 31 juli 2011 dengan judul
ABORTUS. Disusun oleh :
Nama

:Wenny Victory

NIM

:11-2010-143

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan kepaniteraan Ilmu
Kebidanan dan Kandungan. Telah disetujui dan diterima hasil penyusunanya oleh
yang terhormat LETKOL (Kes) dr. Zakaria,Sp.OG.

Hari

Tanggal

Jakarta,

Juli 2011

LETKOL (kes) dr.Zakaria,Sp.OG

ABORTUS

LATAR BELAKANG
Aborsi merupakan istilah yang digunakan untuk mengartikan semua bentuk
pengakhiran kehamilan, selain itu istilah yang lebih umum digunakan adalah
keguguran didefinisikan untuk menunjukan semua bentuk pengakhiran kehamilan
sebelum waktunya. Salah satu komplikasi umum dari kehamilan adalah abortus
spontan, yang terjadi pada 5-15% kehamilan.abortus spontan dikategorikan menjadi
menjadi abortus terancam (iminens), abortus sedang terjadi (insipiens), tidak
lengkap,lengkap, missed abortion,dan abortus berulang (lebih dari 3 kali).

PATOFISIOLOGI
Patofisiologi keguguran spontan dapat dibagi berdasarkan waktunya. Cacat
kromosom biasanya penyebab keguguran spontan, terutama yang terjadi selama
kehamilan 4-8 minggu. Tingkat hormon yang tidak mencukupi atau berlebihan
biasanya mengakibatkan keguguran spontan sebelum usia kehamilan 10 minggu.
Faktor infeksi, imunologi, dan lingkungan umumnya menyebabkan keguguran di
trimester pertama keguguran. Faktor-faktor anatomi biasanya berhubungan dengan
trimester kedua. Defisiensi faktor XIII dan defisiensi fibrinogen lengkap atau parsial
berhubungan dengan keguguran spontan berulang.
Keguguran spontan adalah sebuah proses yang dapat dibagi menjadi 4 tahap,
sebagai berikut: keguguran terancam (iminens), keguguran sedang terjadi
(insipiens), tidak lengkap, dan lengkap.

Keguguran terancam (insipiens): perdarahan vagina, nyeri perut / panggul


atau keduanya selama awal kehamilan merupakan ciri keguguran terancam.
Seperempat dari semua wanita hamil mengalami beberapa derajat
perdarahan pervaginam selama trimester pertama. Sekitar setengah dari
kasus ini menjadi keguguran aktual. Perdarahan dan rasa sakit yang
menyertainya, biasanya tidak terlalu intens. Keguguran terancam jarang
ditandai dengan perdarahan pervaginam yang berat. Pada pemeriksaan
vagina, serviks tertutup dan tidak ada nyeri tekan pada serviks ataupun
jaringan yang ditemukan. Nyeri rahim difus, kelembutan adneksa, atau
keduanya dapat ditemukan.
Keguguran sedang terjadi (insipiens): perdarahan pervaginam disertai
dengan dilatasi kanalis servikalis. Pendarahan biasanya lebih parah
dibandingkan dengan perdarahan pada keguguran terancam dan sering
disertai dengan nyeri perut dan kram.
Keguguran tidak lengkap : Pendarahan pervaginam dapat intens dan disertai
nyeri perut. serviks terbuka dengan hasil konsepsi yang keluar. Ultrasonografi
digunakan untuk memastikan apakah masih tersisa hasil konsepsi didalam
rahim.

Keguguran lengkap : Pasien datang dengan riwayat perdarahan pervaginam,


sakit perut, dan terdapat bagian jaringan. Pada saat keguguran selesai,
perdarahan dan nyeri biasanya akan mereda. Pada pemeriksaan
ultrasonografi terlihat rahim kosong. Diagnosis dapat dipastikan dengan
pengamatan janin dan plasenta dilahirkan lengkap, diperlukan ketelitian
dalam membuat diagnosis ini tanpa ultrasonografi karena sulit untuk
menentukan apakah keguguran telah lengkap atau belum.

EPIDEMIOLOGI
(Amerika Serikat)
Banyaknya kehamilan yang tidak layak, Menurut perkiraan 50% dari kehamilan
digugurkan, keguguran ini biasanya tidak diakui secara klinis. Keguguran spontan
didefinisikan sebagai kehilangan kehamilan secara klinis yang diakui (tes darah, tes
urine, atau ultrasonografi) sebelum usia kehamilan 20 minggu. Sekitar 5-15% dari
kehamilan didiagnosis mengakibatkan keguguran spontan.
(Internasional)
Beberapa peneliti Eropa meneliti tingkat keguguran spontan terendah 2-5%.
Mortalitas/Morbiditas
Data surveilans menunjukkan bahwa keguguran spontan dan induksi aborsi
menyebabkan sekitar 4% dari kematian yang berhubungan dengan kehamilan di
Amerika Serikat.
Ras
Data surveilans menyebutkan untuk kasus kematian terkait kehamilan menunjukkan
lebih banyak kematian akibat kehamilan ektopik, keguguran spontan, dan aborsi di
kalangan wanita Amerika Afrika dibandingkan pada wanita kulit putih. Delapan
persen dari kematian yang berhubungan dengan kehamilan di antara perempuan
kulit hitam karena kehamilan ektopik; 7% adalah karena keguguran. Di antara
perempuan kulit putih, data menunjukkan bahwa 4% dari kematian terkait kehamilan
akibat kehamilan ektopik, 4% adalah karena keguguran.
Umur
Umur dan paritas meningkat mempengaruhi resiko seorang wanita keguguran. Pada
wanita kurang dari 20 tahun, diperkirakan keguguran terjadi 12% dari kehamilan.
Pada wanita lebih dari 20 tahun,diperkirakan keguguran terjadi dalam 26% dari
kehamilan.
Riwayat
Pasien dengan keguguran spontan biasanya datang ke rumah sakit dengan
pendarahan pervaginam, nyeri perut
atau keduanya.
Perdarahan pervaginam dapat bervariasi dari bercak ringan sampai
perdarahan parah yang mengancam jiwa. Anamnesis pasien harus
mencakup jumlah pembalut atau tampon yang digunakan. Hasan et al
menemukan bahwa perdarahan berat pada trimester pertama, terutama
bila disertai dengan sakit perut, terkait dengan risiko keguguran lebih
tinggi

Bekuan darah atau jaringan merupakan tanda penting yang menunjukkan


perkembangan dari
keguguran spontan.
Nyeri perut biasanya terletak di daerah suprapubik, atau disalah satu atau
kedua
kuadran terendah
Nyeri bisa menyebar ke punggung bawah, pantat, alat kelamin, dan
perineum.

Riwayat pasien juga harus mencakup sebagai berikut:


Hari pertama haid terakhir
Perkiraan usia kehamilan
Hasil ultrasonogram , jika sebelumnya dilakukan
Gangguan perdarahan
Gejala lain seperti demam atau menggigil, merupakan ciri keguguran atau
aborsi septik.
Perhatikan setiap wanita usia subur yang hamil dengan perdarahan
pervaginam sampai terbukti sebaliknya.
Fisik
Tanda-tanda keguguran terancam (insipiens)
Tanda-tanda vital harus dalam rentang referensi kecuali terjadi infeksi
atau perdarahan telah menyebabkan hipovolemia.
Abdomen biasanya lembut dan tidak nyeri tekan.
Tanda-tanda keguguran tidak lengkap:
Serviks dapat tampak melebar atau mungkin tertutup.
Pemeriksaan bimanual dapat menunjukan rahim yang membesar dan
lembut
Pada pemeriksaan panggul, hasil konsepsi mungkin sebagian terdapat
dalam rahim, dapat menonjol dari osteum eksternal, atau mungkin ada
dalam vagina. Pendarahan dan kram biasanya bertahan
Keguguran lengkap : Pada pemeriksaan panggul, leher rahim tertutup.
Missed abrtus :
Tanda-tanda vital biasanya berada dalam rentang referensi. Pemeriksaan
abdomen dapat atau tidak dapat meraba rahim . Jika teraba, uterus
biasanya lebih kecil untuk usia kehamilan yang di perkirakan.
Bunyi jantung janin tidak terdengar atau tidak terlihat pada USG.
Osteum servikalis tertutup pada pemeriksaan panggul. Rahim akan terasa
lembut dan membesar.
PENYEBAB
Penyebab keguguran pada trimester pertama dan trimester kedua
Kelainan embrio merupakan 80-90% penyebab paling banyak dari keguguran
trimester pertama.

kelainan kromosom adalah penyebab paling umum dari keguguran


spontan. Lebih dari 90% dari kelainan cytogenic dan morfologi
menyebabkan keguguran spontan.
Kelainan kromosom telah ditemukan penyebab lebih dari 75% dari janin
yang keguguran pada trimester pertama
Tingkat kenaikan kelainan kromosom berhubungan dengan usia,
peningkatan tajam terjadi pada wanita usia lebih dari 35 tahun.

Faktor ibu penyebab sebagian besar keguguran trimester kedua


Faktor penyakit kronis ibu
o Ibu insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM): Sebanyak 30%
dari kehamilan pada wanita dengan IDDM menyebabkan
keguguran spontan, terutama pada pasien dengan kontrol
glukosa minim di trimester pertama
o Hipertensi kronis
o Penyakit gnjal
o Sistemik lupus eritematosus (SLE)
o Hipotiroid dan hipertiroid
Faktor penyakit akut ibu

o Infeksi (misalnya, rubella, sitomegalovirus (CMV) dan


mikoplasma, ureaplasmal, listerial, infeksi toxoplasmal
o Trauma
Emosional

Faktor lain yang dapat menyebabkan keguguran


Faktor eksogen:
o Alkohol
o Tembakau
o Kokain dan obat terlarang lainnya
Faktor-faktor anatomi: faktor-faktor anatomi atau kongenital dilaporkan terjadi
pada 10-15% wanita yang mengalami keguguran spontan berulang.
lesi anatomi kongenital termasuk anomali duktus mullerian (misalnya,
septate rahim, dietilstilbestrol [DES] yang berhubungan dengan
anomali). Lesi Saluran Mullerii biasanya ditemukan pada keguguran
trimester kedua
Anomali arteri rahim dengan aliran darah ke endometrium terganggu
merupakan kelainan bawaan.
Penyakit lain atau kelainan sistem reproduksi yang dapat
mengakibatkan keguguran meliputi cacat bawaan atau didapat meliputi
fibroid, inkompetensi serviks, perkembangan plasenta abnormal, atau
multiparitas besar.

Faktor endokrin:
Faktor endokrin berpotensi menyebabkan keguguran berulang pada
10-20% kasus
Insufisiensi fase luteal (yaitu, fungsi korpus luteum yang tidak normal
dengan produksi progesteron yang sedikit) merupakan kelainan
endokrin yang paling umum menyebabkan keguguran spontan.
Hipotiroid, hypoprolactinemia, kontrol diabetes yang buruk, dan sindrom
ovarium polikistik merupakan faktor kontributif dalam keguguran
Faktor Infeksi
Diduga penyebab infeksi dapat ditemukan pada 5% kasus
Infeksi bakteri , virus, parasit, jamur, dan zoonosis menyebabkan
keguguran spontan berulang.
Faktor Imunologi
Faktor Kekebalan berkontribusi hingga 60% dari keguguran spontan
berulang.
Sindrom antifosfolipid antibodi lebih berpengaruh pada keguguran
trimester kedua kehamilan dibandingkan keguguran trimester pertama
DIAGNOSIS BANDING

Radang akut usus buntu


Perdarahan uterus
Dysmenorea
Endometriosis
Kista ovarium
Torsi ovarium
Kehamilan ektopik
Trauma kehamilan
Infeksi saluran kemih
vaginitis

LABORATORIUM

Pemeriksaan urin kualitatif untuk mengkonfirmasi kehamilan


Hitung darah lengkap dengan diferensial
Golongan darah dan faktor Rh
o Golongan darah harus dicatat untuk setiap pasien hamil dengan
perdarahan pervaginam.
Hemoglobin dan hematokrit: Studi-studi data dasar untuk mendeteksi anemia
hemoragik
Faktor XIII dan fibrinogen

PENCITRAAN
Ultrasonografi digunakan secara luas dan merupakan studi pencitraan pilihan.
Keuntungan ultrasonografi termasuk penggunaan disamping tempat tidur
pemeriksaan, ketersediaan, biaya rendah, dan noninvasiveness. Kekurangan
tergantung operator yang menjalankan. Ultrasonografi bantu mengidentifikasi untuk
mempertahankan hasil konsepsi, kematian janin, keguguran tidak lengkap,
kehamilan ektopik, atau rahim kosong. Karena itu, memberikan klasifikasi klinis yang
relevan pada keguguran . Ultrasonografi adalah modalitas diagnostik yang paling
akurat dalam konfirmasi kehamilan yang layak selama trimester pertama.
Indikasi untuk dilakukan ultrasonografi di rumah sakit meliputi nyeri perut atau
panggul, perdarahan pervaginam, dilatasi serviks, kelembutan gerak serviks,
perbedaan antara ukuran rahim dan usia kehamilan.
Sebuah USG resolusi tinggi dapat mendeteksi kehamilan pada usia kehamilan 3-4
minggu dan aktivitas jantung janin pada usia 5 minggu.pemeriksaan aktivitas
jantung janin pada wanita dengan perdarahan pada awal kehamilan telah tercatat
memiliki sensitivitas 97% dan spesifisitas 98% untuk janin bertahan hidup pada
kehamilan minggu ke-20 kehamilan .
Studi janin terbatas pada trimester pertama karena ukuran janin kecil. Ultrasonografi
biasanya menyediakan informasi dalam 3 bidang utama: lokasi kehamilan, ukuran
kehamilan, dan ada atautidaknya kehadiran aktivitas jantung janin.
Tanda-tanda kehamilan dari pemeriksaan ultrasounografi meliputi :
kantung kehamilan tidak beraturan
Terdapat bahan hyperechoic abnormal dalam rongga rahim, seperti yang
digambarkan dalam sonogram tampilan memanjang endovaginal
menunjukkan cairan dalam rahim . Puing-puing Echogenic juga hadir
dalam rongga endometrium. Gambar ini menunjukkan sebuah kantung
pseudogestational besar kehamilan ektopik.

Pertimbangkan pemeriksaan dengan sonografi pada keguguran awal


kehamilan dalam hubungannya dengan tahap perkembangan.
Subklinis atau keguguran praklinis: ini terjadi dalam 2 minggu pertama
setelah konsepsi. Bukti sonografi kehamilan tidak ada pada tahap ini.
Keguguran pada minggu ke 5-6. Keguguran pada tahap ini didasarkan
pada karakteristik kantung kehamilan. Ukuran kantung kehamilan
abnormal merupakan indikasi yang paling dapat menyebabkan hasil
yang abnormal
Keguguran pada minggu ke 7-8 : bukti sonografi didasarkan pada
demonstrasi dari embrio abnormal atau kantung kehamilan.
Keguguran pada minggu ke 9-12: diagnosis sonografi dari kematian
embrio biasanya dibuat pada demonstrasi dari janin yang abnormal. Bukti
sonografi janin kurang aktivitas jantung adalah indikator yang paling
spesifik dari kematian embrio. Hal ini digambarkan dalam sonogram
dibawah.

ultrasonogram endovaginal mengungkapkan suatu ultrasonogram


irregular ,mengungkapkan sebuah kantung kehamilan yang tidak teratur
dengan kutub janin amorphic. Tidak ada aktivitas jantung janin dicatat.
Gambar ini merupakan kematian janin atau missed abortion

Perhatian didalam diagnosis kematian embrio. Penentuan apakah struktur


embrio dapat terlihat sangat penting, karena tidak ada struktur morfologis
dikenal lainnya, selain detak jantung, ada pada tahap perkembangan.
Embrio harus dipindai secara menyeluruh untuk bukti detak jantung.
o Pemeriksaan sonografi direkomendasikan untuk mengulangi scan
dalam waktu 3-7 hari untuk menentukan apakah perkembangan
normal yang terjadi.
o Pada follow-up, penurunan beta-hcg, serta perkembangan janin yang
abnormal, menegaskan kematian embrio.

Sonografi dapat mengidentifikasi adanya hematoma subchorionic atau


perdarahan (misalnya, perdarahan antara endometrium dan kantung
kehamilan).

o perdarahan subchorionic adalah sumber yang paling sering


diidentifikasi pada perdarahan trimester pertama, pada sonografi
terlihat sebagai daerah berbentuk bulan sabit hypoechoic kantung
kehamilan.
o perdarahan subchorionic mencakup spektrum temuan sonografi.
Cairan Subchorionic dapat diklasifikasikan dalam kaitannya dengan
ukuran kantung kehamilan dan panjang usia kehamilan. Perdarahan
Subchorionic terjadi ketika denyut cairan subchorionic tercatat.
o Ukuran perdarahan subchorionic harus dipertimbangkan, seperti
ukuran yang lebih besar berhubungan dengan peningkatan risiko
keguguran spontan. Sebuah hematoma subchorionic besar (yaitu,
sekitar lebih dari 50% dari kantung kehamilan) adalah indikator
prognosis yang buruk untuk hasil kehamilan. Sebuah perdarahan
subchorionic digambarkan di bawah ini.

gambar ultrasonografi endovaginal ini menunjukkan perdarahan


subchorionic (SH) kurang dari setengah ukuran kantung kehamilan.

o Perdarahan subchorionik dapat diperlihatkan menggunakan warna


Doppler image.
keguguran tidak lengkap dapat ditunjukan berbagai temuan pada sonografi
sebagai berikut:
o kantung kehamilan dapat misshaped atau runtuh, atau mungkin utuh,
mengandung embrio tak hidup. Selain itu, massa yang kompleks yang tidak
teratur dalam kanal endoserviks endometriumkemungkinan terlihat. Sonogram
dari keguguran tidak lengkap ditampilkan di bawah.

kehamilan mola pada trimester pertama dapat mensimulasikan suatu


keguguran tidak lengkap, dengan materi echogenic dalam rongga endometrium
yang tidak memiliki karakteristik vesikel atau kista
cairan intrauterin dapat mewakili kantung pseudogestational biasanya
ditemukan di kehamilan ektopik.
Studi menunjukkan tidak ada hubungan statistik yang signifikan antara
kehadiran awal dari kantung kehamilan atau ketebalan endometrium dan
tingkat keberhasilan manajemen hamil.

Keguguran lengkap dapat memberikan temuan sonografi berikut:


Sebuah rahim kosong ysng terlihat pada endovaginal sonogram menunjukkan
keguguran yang lengkap, namun, diagnosis kehamilan ektopik meliputi
sonografi dan kehamilan intrauterin dini.
Hati-hati scanning untuk massa adneksa, dan / atau cairan disarankan.

PROSEDUR

Ultrasonografi transabdominal panggul memberikan pandangan keseluruhan


dari struktur panggul. Kandung kemih yang penuh diperlukan sebagai jendela
sonografi.
Endovaginal ultrasonografi memberikan tampilan rinci dari endometrium
uterus, ovarium, adneksa, dan cul-de-sac. Kandung kemih yang kosong
diperlukan untuk pencitraan yang optimal.

Diagnostik spesifik
Keguguran Terelakkan
Tujuan dari pengobatan adalah evakuasi uterus untuk mencegah komplikasi
(misalnya, perdarahan lebih lanjut, infeksi).
Keguguran tidak lengkap

Jika jaringan,bekuan darah, atau produk dari konsepsi ditemukan di osteum


serviks, menghapusnya dengan forsep cincin untuk memfasilitasi kontraksi
rahim dan hemostasis. Untuk alasan yang sama, menggunakan oksitosin
dalam kasus pendarahan parah (10-20 mcg / L)
Pertimbangkan hemotransfusion dalam kasus pendarahan parah,
ketidakstabilan hemodinamik, atau keduanya.
Pertimbangkan pengobatan dengan misoprostol untuk memfasilitasi
penyelesaian keguguran.

Keguguran lengkap

Pengobatan pasien yang telah mengalami keguguran lengkap bervariasi


tergantung pada derajat kepastian diagnosis. Mendiagnosis keguguran
lengkap di UGD bisa sulit
Jika pemeriksaan panggul menghasilkan jaringan janin (atau bahan
penampilan serupa), kirimkan ke laboratorium untuk identifikasi hasil
konsepsi.

Missed abortion
Pengobatan dapat bervariasi tergantung pada usia kehamilan sebagai berikut:
o trimester pertama
Kebanyakan pasien kehilangan hasil konsepsi secara spontan
Cacat Koagulasi sekunder
Kuretase suction, atau misoprostol untuk penanganan medis
o
o Trimester kedua
Rahim dikosongkan oleh dilatasi dan evakuasi.
Atau, rahim dikosongkan oleh induksi persalinan.
Ko
n

_t

en

UTF-8

nsultasi dengan dokter kandungan / ginekolog diindikasikan pada semua pasien


dengan diagnosis keguguran tidak bisa dihindari atau tidak lengkap; pasien dengan
perdarahan parah atau pasien yang memerlukan konsultasi hemodinamik tidak stabil
segera memerlukan bantuan dengan pengobatan definitif. Pengobatan definitif
mungkin untuk mengevakuasi hasil konsepsi dari uterus dengan kuretase.
Tergantung pada kebijakan rumah sakit, kuretase dapat dilakukan di UGD dengan
pengamatan lebih lanjut pasien untuk 4-6 jam setelah kuretase, agar kemudian tidak
terjadi komplikasi. Kuret umumnya dicadangkan untuk pasien yang beresiko untuk
ketidakstabilan hemodinamik karena beresiko perdarahan atau bagi mereka yang
endometritis adalah kekhawatiran. Namun, kebanyakan pasien dengan keguguran
sedang terjasi atau tidak lengkap adalah kandidat untuk manajemen medis dengan
misoprostol.
Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mencegah komplikasi dan mengurangi
morbiditas

Oxytocic
agen ini memiliki efek vasopressive dan mencegah perdarahan postpartum.
Oksitosin (Pitocin, Syntocinon)
prostaglandin
Agen ini menyebabkan kontraksi rahim.
Misoprostol (Cytotec)
Tidak disetujui untuk digunakan pada kehamilan, namun adalah obat yang sangat
banyak digunakan untuk induksi persalinan, dan sebagai aborsi medis. keamanan

metode pasif dilatasi serviks dan harus dipertimbangkan untuk fasilitasi dari bagian
produk dari konsepsi dalam pengaturan keguguran tak terelakkan atau tidak lengkap
PROGNOSA
Prognosis untuk kehamilan yang sukses tergantung pada etiologi keguguran
spontan sebelumnya, usia pasien, dan gambaran sonografi kehamilan
tersebut
o Koreksi kelainan endokrin pada wanita dengan keguguran berulang
memiliki prognosis terbaik untuk kehamilan yang sukses (> 90%).
o Pada wanita dengan penyebab keguguran tidak diketahui pada kehamilan
sebelumnya, kemungkinan mencapai kehamilan sukses adalah 40-80%.
o Tingkat hidup-lahir setelah dokumentasi dari aktivitas jantung janin pada
usia kehamilan minggu ke 5-6 pada wanita dengan 2 atau lebih
keguguran spontan dijelaskan adalah sekitar 77%.
o Ketika USG transvaginal panggul dapat menunjukkan usia embrio
minimal 8 minggu dan aktivitas jantung, tingkat keguguran untuk pasien
yang lebih muda dari 35 tahun adalah 3-5% dan untuk mereka yang lebih
tua dari 35 tahun adalah 8%.
o indikator prognostik yang tidak menguntungkan sonografi adalah tarif
aktivitas janin jantung yang lebih lambat dari 90 denyut per menit, ketidak
normalan bentuk kantung kehamilan, ukuran, dan perdarahan
subchorionic besar
o angka keguguran keseluruhan untuk pasien yang lebih tua dari 35 tahun
adalah 14% dan untuk pasien yang lebih muda dari 35 tahun adalah 7%.
Edukasi pasien

Anjurkan pasien untuk kembali ke UGD setelah terjadinya gejala seperti


berikut:
o perdarahan vagina berlimpah (lebih dari 1 pad / jam)
o nyeri panggul parah
o Suhu di atas 38 C
Pasien mungkin mengalami menstruasi intermiten seperti aliran dan kram
selama minggu berikutnya. Periode menstruasi berikutnya biasanya terjadi
dalam 4-5 minggu.
Pasien dapat melanjutkan aktivitas seperti biasa tetapi harus menahan diri dari
hubungan senggama untuk sekitar 2 minggu.

Background
The term "abortion" is commonly used to mean all forms of early pregnancy loss;
however, due to the polarizing social stigma assigned to this term, the term
"miscarriage" is used here to indicate all forms of spontaneous early pregnancy loss
or potential loss. One of the common complications of pregnancy is spontaneous
miscarriage, which occurs in an estimated 5-15% of pregnancies. Spontaneous

miscarriages are categorized as threatened, inevitable, incomplete, complete, or


missed, and can be further classified as sporadic or recurrent (>3 occurrences).
Pathophysiology
The pathophysiology of a spontaneous miscarriage may be suggested by its timing.
Chromosomal defects are commonly seen in spontaneous miscarriages, especially
those that occur during 4-8 weeks' gestation. Genetic etiologies are common in early
first-trimester loss but may be seen throughout gestation. Trisomy chromosomes are
the most common chromosomal anomaly. Insufficient or excessive hormonal levels
usually result in spontaneous miscarriage before 10 weeks' gestation. Infectious,
immunologic, and environmental factors are generally seen in first-trimester
pregnancy loss. Anatomic factors are usually associated with second-trimester loss.
Factor XIII deficiency and a complete or partial deficiency of fibrinogen are
associated with recurrent spontaneous miscarriage.[1]
A spontaneous miscarriage is a process that can be divided into 4 stages, as follows:
threatened, inevitable, incomplete, and complete.

Threatened miscarriage: Vaginal bleeding, abdominal/pelvic pain of any


degree, or both during early pregnancy represents a threatened miscarriage.
Approximately a fourth of all pregnant women have some degree of vaginal
bleeding during the first 2 trimesters. About half of these cases progress to an
actual miscarriage.[2] Bleeding and pain accompanying threatened miscarriage
is usually not very intense. Threatened miscarriage rarely presents with
severe vaginal bleeding. On vaginal examination, the internal cervical os is
closed and no cervical motion tenderness or tissue is found. Diffuse uterine
tenderness, adnexal tenderness, or both may be present. Threatened
miscarriage is defined by the absence of passing/passed tissue and the
presence of a closed internal cervical os. These findings differentiate
threatened miscarriage from later stages of a miscarriage.

Inevitable miscarriage: Vaginal bleeding is accompanied by dilatation of the


cervical canal. Bleeding is usually more severe than with threatened
miscarriage and is often associated with abdominal pain and cramping.

Incomplete miscarriage: Vaginal bleeding may be intense and accompanied


by abdominal pain. The cervical os may be open with products of conception
being passed, or the internal cervical os may be closed. Ultrasonography is
used to reveal whether some products of conception are still present in the
uterus.

Complete miscarriage: Patients may present with a history of bleeding,


abdominal pain, and tissue passage. By the time the miscarriage is complete,
bleeding and pain usually have subsided. Ultrasonography reveals a vacant
uterus. Diagnosis may be confirmed by observation of the aborted fetus with
the complete placenta, although caution is recommended in making this
diagnosis without ultrasonography because it can be difficult to determine if
the miscarriage is complete.

Epidemiology
Frequency
United States
Many pregnancies are not viable. According to estimates, 50% of pregnancies
terminate spontaneously before the first missed menstrual period; these
miscarriages usually are not clinically recognized. Spontaneous miscarriage is
typically defined as a clinically recognized (ie, by blood test, urine test, or
ultrasonography) pregnancy loss before 20 weeks' gestation. Approximately 5-15%
of diagnosed pregnancies result in spontaneous miscarriage.
International
Some European investigators quote the rate of spontaneous miscarriage to be as
low as 2-5%.
Mortality/Morbidity
Surveillance data suggest that spontaneous miscarriages and induced abortions
accounted for about 4% of pregnancy-related deaths in the United States. [3]
Race
Surveillance data for pregnancy-related deaths demonstrate more deaths due to
ectopic pregnancy, spontaneous miscarriage, and induced abortion among African
American women than among white women. Eight percent of pregnancy-related
deaths among black women were due to ectopic pregnancies; 7% were due to
miscarriages. Among white women, data show that 4% of pregnancy-related deaths
were due to ectopic pregnancies; 4% were due to miscarriages. [3, 4]
Age

Age and increased parity affect a woman's risk of miscarriage. In women


younger than 20 years, miscarriage occurs in an estimated 12% of
pregnancies. In women older than 20 years, miscarriage occurs in an
estimated 26% of pregnancies.

History

Patients with spontaneous miscarriage usually present to the ED with vaginal


bleeding, abdominal pain, or both.
o Vaginal bleeding may vary from slight spotting to a severe lifethreatening hemorrhage. The patient's history should include the
number of pads or tampons used. Hasan et al found that heavy
bleeding in the first trimester, particularly when associated with
abdominal pain, is associated with higher risk of miscarriage. [5]

o Presence of blood clots or tissue may be an important sign indicating


progression of spontaneous miscarriage.
o Abdominal pain is usually located in the suprapubic area or in one or
both lower quadrants.
o Pain may radiate to the lower back, buttocks, genitalia, and perineum.

The patient's history should also include the following:


o Date of last menstrual period (LMP)
o Estimated length of gestation
o Sonogram results, if previously performed
o Bleeding disorders

Other symptoms, such as fever or chills, are more characteristic of a septic


miscarriage or abortion.

Consider any woman of childbearing age with vaginal bleeding pregnant until
proven otherwise.

Physical

Signs of threatened miscarriage:


o Vital signs should be within reference ranges unless infection is
present or hemorrhage has caused hypovolemia.
o The abdomen usually is soft and nontender.
o Pelvic examination reveals a closed internal cervical os. The bimanual
examination is unremarkable.

Signs of incomplete miscarriage:


o The cervix may appear dilated or it may be closed.
o Bimanual examination may reveal an enlarged and soft uterus.

Complete miscarriage: On pelvic examination, the cervix should be closed.

Missed miscarriage:

o Vital signs usually are within reference ranges. Abdominal examination


may or may not reveal a palpable uterus. If palpable, the uterus usually
is small for the presumed gestational age.
o Fetal heart tones are inaudible or unseen on sonogram.
o The cervical os is closed upon pelvic examination. The uterus may feel
soft and enlarged.
Causes
Causes of first- and second-trimester miscarriage

Embryonic abnormalities account for 80-90% of first-trimester miscarriages.


o Chromosomal abnormalities are the most common cause of
spontaneous miscarriage. More than 90% of cytogenic and
morphologic errors are eliminated through spontaneous miscarriage.
o Chromosomal abnormalities have been found in more than 75% of
fetuses that miscarry in the first trimester.
o The rate of chromosomal abnormalities increases with age, with a
steep increase in women older than 35 years.

Maternal factors account for the majority of second-trimester miscarriages.


o Chronic maternal health factors:

Maternal insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM): As many


as 30% of pregnancies in women with IDDM result in
spontaneous miscarriage, predominantly in patients with poor
glucose control in the first trimester.

Severe hypertension

Renal disease

Systemic lupus erythematosus (SLE)

Hypothyroidism and hyperthyroidism

o Acute maternal health factors:

Infections (eg, rubella, cytomegalovirus [CMV], and


mycoplasmal, ureaplasmal, listerial, toxoplasmal infections)

Trauma

o Severe emotional shock


Other factors that may contribute to miscarriage

Exogenous factors:
o Alcohol
o Tobacco
o Cocaine and other illicit drugs

Anatomic factors: Congenital or acquired anatomic factors are reported to


occur in 10-15% of women who have recurrent spontaneous miscarriages.
o Congenital anatomic lesions include mllerian duct anomalies (eg,
septate uterus, diethylstilbestrol [DES]-related anomalies). Mllerian
duct lesions usually are found in second-trimester pregnancy loss.
o Anomalies of the uterine artery with compromised endometrial blood
flow are congenital.
o Other diseases or abnormalities of the reproductive system that may
result in miscarriage include congenital or acquired uterine defects,
fibroids, cervical incompetence, abnormal placental development, or
grand multiparity.

Endocrine factors:
o Endocrine factors potentially contribute to recurrent miscarriage in 1020% of cases.
o Luteal phase insufficiency (ie, abnormal corpus luteum function with
insufficient progesterone production) is implicated as the most common
endocrine abnormality contributing to spontaneous miscarriage.
o Hypothyroidism, hypoprolactinemia, poor diabetic control, and
polycystic ovarian syndrome are contributive factors in pregnancy loss.

Infectious factors:
o Presumed infectious etiology may be found in 5% of cases.
o Bacterial, viral, parasitic, fungal, and zoonotic infections are associated
with recurrent spontaneous miscarriage.

Immunologic factors:

o Immunologic factors may contribute in up to 60% of recurrent


spontaneous miscarriages.
o Antiphospholipid antibody syndrome generally is responsible for more
second-trimester pregnancy losses than first-trimester losses.
Differentials

Appendicitis, Acute

Dysfunctional Uterine Bleeding

Dysmenorrhea

Endometriosis

Ovarian Cysts

Ovarian Torsion

Pregnancy, Ectopic

Pregnancy, Trauma

Pregnancy, Urinary Tract Infections

Vaginitis

Laboratory Studies

Qualitative urine pregnancy test, to confirm pregnancy

Complete blood count with differential

Blood type and Rh factor


o Blood type must be documented for every pregnant patient with vaginal
bleeding.

Hemoglobin and hematocrit: These studies establish baseline and detect


hemorrhagic anemia.

Factor XIII and fibrinogen

imaging Studies
Ultrasonography is used widely and is the imaging study of choice. Advantages of
ultrasonography include bedside use, availability, low cost, and noninvasiveness.
Disadvantages include operator dependency. Ultrasonography aids identification of
retained products of conception, fetal demise, incomplete miscarriage, ectopic
pregnancy, or empty uterus; therefore, it provides a clinically relevant classification of
early pregnancy loss. Ultrasonography is the most accurate diagnostic modality in
the confirmation of a viable pregnancy during the first trimester.
Indications for ultrasonography in the ED include abdominal or pelvic pain, vaginal
bleeding, persistently open cervical os, cervical motion tenderness, discrepancy
between uterine size and last menstrual period (LMP)
A high-resolution vaginal ultrasound probe can detect pregnancy at 3-4 weeks'
gestation and fetal heart activity at 5 and a half weeks. The presence of fetal cardiac
activity in women with bleeding in early pregnancy has been noted to have a
sensitivity of 97% and a specificity of 98% for fetal survival to the 20th week of
pregnancy.[6]
Fetal studies are limited in the first trimester due to small fetal size. Ultrasonography
usually provides information in 3 major areas: location of pregnancy, pregnancy size,
and absence or presence of fetal cardiac activity.

Sonographic signs suggestive of a nonviable pregnancy include the following:


o Irregular gestational sac (ie, gestational sac >25-mm mean sac
diameter [MSD] on transabdominal sonogram; >16-mm MSD on
endovaginal sonogram without a detectable embryo)
o Nonliving embryo (embryo without a heartbeat)
o Presence of abnormal hyperechoic material within the uterine cavity, as

depicted in the sonogram below


This
endovaginal longitudinal view demonstrates fluid within the uterus (Ut).
Echogenic debris also is present within the endometrial cavity. This
image shows a large pseudogestational sac of an ectopic pregnancy.

Consider the sonographic diagnosis of early pregnancy failure in relationship


to developmental stage.

o Subclinical or preclinical loss: This occurs within the first 2 weeks after
conception. Sonographic evidence of pregnancy does not exist at this
stage.
o Loss at 5-6 weeks: Loss at this stage is based upon gestational sac
characteristics. Abnormal gestational sac size is the most reliable
indicator of abnormal outcome. Gestational sacs should be 5-mm
mean sac diameter (MSD) by the fifth gestational week. An abnormally
large gestational sac, as determined by high-frequency endovaginal
sonography (HFEVS), is observed when the MSD is more than 8 mm
without a demonstrable yolk sac or is more than 16 mm without a
demonstrable embryo.
o Loss at 7-8 weeks: Sonographic evidence is based upon
demonstration of an abnormal embryo or gestational sac.
o Loss at 9-12 weeks: Sonographic diagnosis of embryonic demise is
usually made on demonstration of an abnormal fetus. Sonographic
evidence of a fetus lacking cardiac activity is the most specific indicator
of embryonic demise. This is depicted in the sonogram below.

This endovaginal ultrasonogram reveals


an irregular gestational sac with an amorphic fetal pole. No fetal
cardiac activity was noted. This image represents a missed miscarriage
or fetal demise.

Caution is advised in the diagnosis of embryonic demise. Determination of


whether the viewed structure is the embryo is critical, as no other
morphologically recognizable structures, other than a heartbeat, exist at this
stage of development. The embryo must be scanned thoroughly for evidence
of a heartbeat.
o Most recommendations call for 2 independent examiners to view the
embryo, either concurrent with the ED visit or at follow-up.
o Most sonographers recommend repeating the scan within 3-7 days to
determine if normal development is occurring.
o On follow-up, a falling beta-human chorionic gonadotropin (hCG) level,
as well as abnormal fetal development, confirms embryonic demise.

Sonography can identify presence of a subchorionic hematoma or


hemorrhage (ie, bleeding between the endometrium and the gestational sac).
o A subchorionic hemorrhage is the most commonly identified source of
first-trimester bleeding, appearing on sonography as a crescentshaped hypoechoic area next to the gestational sac.
o Subchorionic hemorrhage encompasses a spectrum of sonographic
findings. Subchorionic fluid can be classified in relation to gestational
sac size and length of gestation. Subchorionic bleeding is present
when pulsation of the subchorionic fluid is noted.
o Size of the subchorionic hemorrhage should be taken into
consideration, as greater size relates to an increased risk of
spontaneous miscarriage. A large subchorionic hematoma (ie,
surrounding greater than 50% of the gestational sac) is a poor
prognostic indicator for the pregnancy outcome. A subchorionic

hemorrhage is depicted below.


This
endovaginal ultrasonographic image demonstrates a subchorionic
hemorrhage (SH) less than half the gestational sac size.
o Subchorionic bleeding can be demonstrated using color Doppler
imaging.
o Endovaginal ultrasonography should be applied whenever possible to
limit image distortion due to patient habitus or an overdistended
bladder.

An incomplete miscarriage may demonstrate a variety of sonographic findings


as follows:
o The gestational sac may be misshaped or collapsed, or it may be
intact, containing a nonliving embryo. In addition, an irregular complex
mass within the endometrial or endocervical canal may be present.
Sonogram of an incomplete miscarriage is shown below.

This image shows an endovaginal


longitudinal view of a low-lying gestational sac (GS) within the uterus
(Ut), representing an incomplete miscarriage.
o Echogenic material or debris within the endometrial canal may
represent retained products of conception or clotted blood.
o First-trimester molar pregnancies may simulate an incomplete
miscarriage, with echogenic material within the endometrial cavity that
has no characteristic vesicles or cysts.
o Intrauterine fluid collections may represent pseudogestational sacs
found in ectopic pregnancies.
o Studies suggest no statistically significant relationship between the
initial presence of a gestational sac or endometrial thickness and the
success rate of expectant management.

A complete miscarriage may demonstrate the following sonographic findings:


o An empty uterus noted on endovaginal sonogram suggests a complete
miscarriage; however, sonographic diagnosis includes ectopic
pregnancy and early intrauterine pregnancy.
o Careful scanning for adnexal masses and/or free fluid is advised.

No single ultrasonographic measurement of the different anatomical features in the


first trimester has demonstrated a high predictive value for determining early
pregnancy outcome. Recent research suggests the finding of blood flow in the
intervillous space in cases of first-trimester miscarriage using color Doppler
ultrasonography as useful in the prediction of successful expectant management.
Miscarriages with intervillous space blood flow were 4 times more likely to complete
with expectant management.
Procedures

Transabdominal ultrasonography of the pelvis provides an overall view of the


pelvic structures. A full bladder is required as a sonographic window.

Endovaginal ultrasonography gives a detailed view of the endometrium of the


uterus, ovaries, adnexa, and cul-de-sac. An empty bladder is required for
optimal imaging.

Prehospital Care

Maintain routine universal precautions in view of potentially heavy vaginal


bleeding. Emergency medical services (EMS) personnel should be aware of
the potential for hemorrhagic shock and should treat any hemodynamic
instability.
o Obtain vital signs and establish an intravenous line in all pregnant
patients who have abdominal pain and vaginal bleeding.
o If the patient is hypotensive, an intravenous bolus of normal saline (NS)
is indicated for hemodynamic stabilization.
o Administer oxygen.

Encourage the patient to bring any passed tissue to the hospital for
evaluation.

Emergency Department Care


Treat all patients with vaginal bleeding of any etiology as follows:

Determine hemodynamic stability and treat instability. If the patient is in


hemorrhagic shock, treatment includes the Trendelenburg position, oxygen,
aggressive fluid resuscitation (at least 2 large-bore IV lines with lactated
Ringer [LR] solution or normal saline, wide open), and hemotransfusion.

Determine pregnancy status (qualitative and quantitative).

Make laboratory determination of hematocrit (Hct) level and Rh status.

Perform a pelvic examination to determine the rate of bleeding; presence of


blood clots or products of conception; and condition of cervical os, cervix,
uterus, and adnexa.

Perform pelvic ultrasonography to determine intrauterine and/or extrauterine


contents (fetal heart activity) and/or to clinically classify spontaneous
miscarriage.

Diagnostic specific management


Inevitable miscarriage

The goal of treatment is evacuation of the uterus to prevent complications (eg,


further hemorrhage, infection).

Incomplete miscarriage

If tissue, blood clots, or products of conception are found in the cervical os,
remove them with ring forceps to facilitate uterine contractions and
hemostasis. For the same reason, use oxytocin in cases of severe bleeding
(10-20 mcg/L of NS, wide open).

Administer RhoGAM to a gravid patient who is Rh-negative and is


experiencing vaginal bleeding.

Consider hemotransfusion in the case of severe bleeding, hemodynamic


instability, or both.

Consider treatment with misoprostol to facilitate completion of the


miscarriage.

Complete miscarriage

Treatment of a patient who has had a complete miscarriage varies depending


on the degree of certainty of the diagnosis. Diagnosing complete miscarriage
in the ED can be difficult, unless an intact gestational sac was expelled.

If pelvic examination produces fetal tissue (or material of similar appearance),


send it to the laboratory for identification of possible products of conception.

Missed miscarriage

Treatment may vary depending on gestational age as follows:


o First trimester

Most patients pass the products of conception spontaneously.

Coagulation defects secondary to a dead fetus are rare.

Expectant management,[8] suction curettage, or misoprostol for


medical management to facilitate passage of products of
conception may be performed.

o Second trimester

The uterus is emptied by dilatation and evacuation.

Alternatively, the uterus is emptied by induction of labor.

Consultations
Consultation with an obstetrician/gynecologist is indicated in all patients with the
diagnosis of inevitable or incomplete miscarriage; patients with severe hemorrhage
or patients who are hemodynamically unstable require immediate consultation for

assistance with definitive treatment. Definitive treatment may be to evacuate the


products of conception from the uterus with curettage. Depending on hospital policy,
curettage may be performed in the ED with subsequent observation of patients for 46 hours after curettage, and then discharge if no complications occur. Curettage is
generally reserved for those patients who are at risk for hemodynamic instability due
to the briskness of bleeding or for those in whom endometritis is a concern.
However, most patients with inevitable or incomplete miscarriage are candidates for
medical management with misoprostol.[9, 10, 11, 12]
Medication Summary
The goals of pharmacotherapy are to prevent complications and to reduce morbidity.
Oxytocic Agent
This agent has vasopressive effects and prevents postpartum bleeding.
Oxytocin (Pitocin, Syntocinon)
Produces hythmic uterine contractions and can control postpartum bleeding or
hemorrhage.
Prostaglandin
These agents induce uterine contractions.
Misoprostol (Cytotec)
Not approved for use in pregnancy, yet is an invaluable medication widely used for
cervical preparation for miscarriage, labor induction, and as a medical abortifacient.
Provides safe, passive method of cervical dilatation and should be considered for
facilitation of passage of products of conception in the setting of inevitable or
incomplete miscarriage
Prognosis

The prognosis for a successful pregnancy depends upon the etiology of


previous spontaneous miscarriages, the age of the patient, and the
sonographic appearance of the gestation.
o Correction of an endocrine abnormality in women with recurrent
miscarriage has the best prognosis for a successful pregnancy (>90%).
o In women with an unknown etiology of prior pregnancy loss, the
probability of achieving successful pregnancies is 40-80%.
o The live-birth rate after documentation of fetal cardiac activity at 5-6
weeks of gestation in women with 2 or more unexplained spontaneous
miscarriages is approximately 77%.

o When the transvaginal pelvic sonogram shows an embryo of at least 8


weeks estimated gestational age (EGA) and cardiac activity, the
miscarriage rate for patients younger than 35 years is 3-5% and for
those older than 35 years is 8%.
o Unfavorable sonographic prognostic indicators are a fetal cardiac
activity rate that is slower than 90 beats per minute, an abnormally
shaped or sized gestational sac, and a large subchorionic hemorrhage.
o The overall miscarriage rate for patients older than 35 years is 14%
and for patients younger than 35 years is 7%.
Patient Education

Advise patients to return to the ED upon occurrence of symptoms such as the


following:
o Profuse vaginal bleeding (more than 1 pad/hour)
o Severe pelvic pain
o Temperature above 38C (100.4F)

Patients may experience intermittent menstrual-like flow and cramps during


the following week. The next menstrual period usually occurs in 4-5 weeks.

Patients can resume regular activities when able to but should refrain from
intercourse and douching for approximately 2 weeks.
.