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INSTITUT NATIONAL
DE SANT PUBLIQUE
DU QUBEC
Avis scientifique
Septembre 2013
AUTEUR
Comit sur les infections nosocomiales du Qubec (CINQ)
RDACTEURS
Anne-Marie Lowe, Institut national de sant publique du Qubec
Patrick Dolc, Centre de sant et de services sociaux de Rimouski-Neigette
GROUPE DE TRAVAIL
Bruno Baril, Association des mdecins durgence du Qubec
Patrick Dolc, Centre de sant et de services sociaux de Rimouski-Neigette
Danielle Goulet, Centre hospitalier universitaire de Qubec
Lise Langevin, Direction nationale des urgences, ministre de la Sant et des Services sociaux
Anne-Marie Lowe, Institut national de sant publique du Qubec
Carine Sauv, Association des infirmires et infirmiers durgence du Qubec
Denise Trudel, Direction nationale des urgences, ministre de la Sant et des Services sociaux
AVEC LA COLLABORATION DE
Marie Gourdeau, Centre hospitalier affili de Qubec, Pavillon Hpital de lEnfant-Jsus
Luc Larue, Association des gestionnaires infirmiers durgence du Qubec
Louis Leduc, Ordre des Architectes du Qubec
Caroline Quach, Centre universitaire de sant McGill, Hpital de Montral pour enfants
Marcel Rheault, Association des gestionnaires infirmiers durgence du Qubec
SOUTIEN TECHNIQUE
Mlissa Trudeau, Institut national de sant publique du Qubec
MISE EN PAGES
Murielle St-Onge, Institut national de sant publique du Qubec
Ce document est disponible intgralement en format lectronique (PDF) sur le site Web de lInstitut national de
sant publique du Qubec au : http://www.inspq.qc.ca.
Les reproductions des fins dtude prive ou de recherche sont autorises en vertu de larticle 29 de la Loi sur
le droit dauteur. Toute autre utilisation doit faire lobjet dune autorisation du gouvernement du Qubec qui dtient
les droits exclusifs de proprit intellectuelle sur ce document. Cette autorisation peut tre obtenue en formulant
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dun formulaire en ligne accessible ladresse suivante : http://www.droitauteur.gouv.qc.ca/autorisation.php, ou
en crivant un courriel : droit.auteur@cspq.gouv.qc.ca.
Les donnes contenues dans le document peuvent tre cites, condition den mentionner la source.
e
me
SOMMAIRE
Chaque anne, les urgences du Qubec reoivent plus de 3 millions de patients qui arrivent
sur pieds ou par ambulance, incluant plusieurs cas dinfections transmissibles. Au Qubec,
des documents de rfrence sont disponibles propos de lorganisation et lamnagement
des urgences(1-3). Toutefois, peu de recommandations visant la prvention et le contrle
des infections (PCI) adaptes pour la pratique dans un contexte de soins durgence sont
actuellement disponibles dans la littrature.
Le prsent document sinscrit dans le cadre de laction 8 du Plan daction sur la prvention
et le contrle des infections nosocomiales 2010-2015 du ministre de la Sant et des
Services sociaux (MSSS)(4). Il vise mettre des recommandations quant la PCI dans les
urgences des milieux hospitaliers du Qubec.
Les recommandations visent principalement les centres hospitaliers de soins gnraux et
spcialiss. Des adaptations seront requises selon la mission de ltablissement, les
donnes spcifiques la clientle et les divers facteurs pidmiologiques locaux.
Les recommandations du prsent document sont divises selon les diverses aires de
lurgence (annexe 1) et intgrent lapproche de Sant Canada de la hirarchie des mesures
de PCI qui comprend trois volets : les mesures dingnierie et dorganisation des lieux, les
mesures organisationnelles et administratives, et lquipement de protection individuelle
(annexe 2)(5-7). Lensemble des mesures dingnierie et dorganisation des lieux
recommandes devrait prioritairement tre pris en compte lors de la construction de
nouvelles urgences, ainsi que lors de la rnovation durgences existantes. Un plan daction
devrait tre conu afin de prvoir lintgration de ces recommandations de futurs travaux.
III
RECOMMANDATIONS
MESURES GNRALES APPLICABLES TOUTE LURGENCE
Mesures dingnierie et dorganisation des lieux
1
Mettre en place un systme de ventilation, accompagn dun programme dassurancequalit, qui rpond aux normes et standards en vigueur en tenant compte des
spcificits des diffrentes aires de lurgence, incluant le garage des ambulances. (1A)
Prvoir linstallation dun systme de ventilation et organiser les lieux physiques afin que
la pression de lair de lurgence soit ngative par rapport aux secteurs adjacents. (1A)
Prvoir au minimum une chambre pression ngative pour lisolement respiratoire, avec
toilette et lavabo (autre que celle situe dans laire de traumatologie-ranimation). (1A)
Veiller ce quun systme de contrle avec alerte soit install dans les chambres
pression ngative et pression positive sil y a lieu, pour signaler toute dfaillance du
systme de ventilation qui entranerait une perte de la diffrence de pression. (1A)
14 Procder des amnagements pour viter lintrusion dinsectes et autres nuisances via
lentre du garage des ambulances, les fentres et les portes (ex. : poser des
moustiquaires aux fentres, maintenir les portes fermes). (1B)
15 Prvoir que lutilit souille et lutilit propre soient dans des locaux distincts. (1A)
16 Amnager une aire de dcontamination, idalement une salle ferme, pour la rception
de personnes ayant t en contact avec des matires dangereuses, adjacente au
garage de lurgence. (1A)
Mesures organisationnelles
17 Assurer un support de la direction et des gestionnaires pour favoriser lapplication des
mesures de PCI lurgence. (1A)
18 Assurer lapplication des pratiques de base et des prcautions additionnelles
lorsquindiques et rendre disponibles la formation et la documentation relatives ces
mesures. (1A)
19 Assurer le respect des mesures dhygine des mains chez le personnel, la clientle et
les visiteurs. (1A)
20 Assurer le respect de lhygine et de ltiquette respiratoire chez la clientle, les visiteurs
et le personnel. (1A)
21 Assurer la disponibilit du matriel requis pour lapplication des pratiques de base,
lhygine et ltiquette respiratoire et les prcautions additionnelles. (1A)
22 Rendre disponibles des distributeurs de SHA tous les points de soins, dans tous les
secteurs stratgiques et dans les aires ddies au personnel et en assurer le
remplissage. (1A)
23 Mettre en place des activits de formation continue en PCI pour le personnel de
lurgence (quipes soignantes et de support). (1A)
24 Dvelopper et implanter
infectieuses dimportance
SRAS, MRS], syndrome
dallure infectieuse, autres
publique). (1B)
25 Participer aux programmes de surveillance requis par la sant publique (ex. : MADO,
MRS, grippe). (1B)
26 Participer aux programmes locaux de surveillance des infections nosocomiales en
informant lquipe de PCI lorsque des patients se prsentent lurgence avec des
infections nosocomiales telles infection de site opratoire, gastro-entrite, infection
urinaire, etc. (1B)
27 Effectuer une surveillance des processus en lien avec la PCI lurgence (ex. : faire
lvaluation [audit] de lapplication des pratiques de base, des prcautions additionnelles
et des protocoles en hygine et salubrit). (1B)
VI
VII
VIII
IX
67 Ranger le matriel des salles dexamen et de traitement dans des armoires fermes ou
des tiroirs afin de rduire le risque de contamination. (1B)
Mesures organisationnelles
68 Fournir en tout temps, un service dhygine et salubrit rapide suite au dpart dun
patient connu porteur dun agent pathogne transmissible (ex. : SARM, ERV, C. difficile,
norovirus, influenza, etc.) ou prsentant un syndrome clinique similaire. (1B)
69 Couvrir la table dexamen dun papier ou dun drap propre pour chaque patient et
nettoyer les surfaces qui ont t en contact avec le patient immdiatement aprs son
dpart. Assurer quotidiennement un nettoyage de routine de la table, et en adapter la
frquence selon lachalandage et le type de traitement. (1B)
MESURES SPCIFIQUES APPLICABLES DANS LAIRE DES CIVIRES
Mesures dingnierie et dorganisation des lieux
70 Pour les constructions neuves et dans le cadre de travaux de rnovation dans une
urgence prexistante, viser une proportion de 100 % de civires individuelles,
cloisonnes et pouvant tre fermes par une porte vitre. (1B)
71 liminer lutilisation de rideaux comme mode de sparation entre les civires et
privilgier des cloisons rigides, fixes et faciles nettoyer. (1B)
72 Prvoir un ratio de 50 % 100 % de toilettes individuelles avec lavabo parmi les civires
cloisonnes. (1C)
73 Pour les urgences avec civires sans toilette individuelle, prvoir un ratio minimal dune
toilette avec lavabo pour cinq civires. (1C)
74 Rendre disponibles des lavabos en nombre suffisant dans laire des civires et les aires
ddies au personnel. (1A)
75 Rendre disponibles des distributeurs de SHA au point de soins de chaque civire,
incluant les civires de dbordement. (1A)
76 Prvoir une distance dun mtre et demi deux mtres entre les civires non
cloisonnes (ex. : civires de dbordement dans le corridor). (1B)
77 Installer des crochets vtements lextrieur des espaces de chaque civire. (1C)
78 Prvoir un espace suffisant proximit du point de soins de chaque espace civire
permettant linstallation dunits mobiles contenant le matriel ddi et lPI. (1B)
79 Prvoir des espaces de rangement pouvant accueillir les units mobiles contenant le
matriel ddi et lPI. (1B)
80 Prvoir lespace ncessaire lintrieur de chaque espace civire afin dinstaller des
poubelles de taille suffisante pour recevoir lPI souill. (1B)
XI
MTHODOLOGIE...........................................................................................................1
INTRODUCTION.............................................................................................................3
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12
4.13
4.14
4.15
4.16
4.17
XIII
4.18
4.19
4.20
4.21
4.22
4.23
4.24
4.25
4.26
4.27
4.28
5
CONCLUSION ............................................................................................................. 53
RFRENCES .................................................................................................................... 55
ANNEXE 1
ANNEXE 2
ANNEXE 3
XIV
Tableau 2
Tableau 3
Tableau 4
Figure 2
Figure 3
Figure 4
XV
AIA
APIC
ARN
Acide ribonuclique
ASPC
CDC
CHSLD
CINQ
CSA
CVCA
PI
ERV
TG
FGI
ICSP
INSPQ
MRS
MSSS
OMS
PAV
PCI
RC
SARM
SHA
Solution hydro-alcoolique
SRAS
VIH
VRS
XVII
GLOSSAIRE
Les dfinitions qui suivent ont t tires ou inspires de documents disponibles sur
internet(8-11) et certains termes ont t vrifis sur le site Web de lOffice de la langue
franaise.
Arosol : Petites gouttelettes dhumidit qui peuvent transporter des microorganismes. Ces
gouttelettes sont assez lgres pour demeurer en suspension dans lair pendant de brves
priodes et permettre ainsi linhalation des microorganismes.
Chambre pression ngative : Pice dont la pression de lair est infrieure celle des
pices adjacentes et qui rpond une norme au sujet du nombre de renouvellement dair
lheure. Ceci favorise le mouvement dair de lextrieur vers lintrieur et la dilution des
particules en suspension, potentiellement infectieuses.
Chambre pression positive : Pice dont la pression de lair est suprieure aux pices
adjacentes, ce qui favorise le mouvement dair de lintrieur vers lextrieur. Une filtration
HEPA lalimentation de lair doit tre intgre dans certaines de ces pices.
Dsinfection : Traitement qui permet linactivation de la plupart des agents pathognes
prsents sur un objet ou une surface. La dsinfection ne dtruit pas les spores bactriennes.
Un nettoyage doit prcder la dsinfection.
Environnement : Lenvironnement comprend les diverses surfaces de sols, de murs, les
quipements fixes et mobiles, le mobilier et les accessoires susceptibles dentrer en contact
direct ou indirect avec les patients. Lenvironnement peut de ce fait constituer un rservoir
dagents pathognes pouvant tre transmis aux patients, aux visiteurs et aux membres du
personnel.
quipe soignante : Englobe toutes les personnes offrant des soins un patient (mdecins,
infirmires, inhalothrapeutes, etc.).
valuation brve : Cette tape prcde le triage et est parfois appele triage rapide .
valuation des risques : Examen des interactions entre le personnel de soins de sant, le
patient et lenvironnement de ce dernier afin dtablir limportance du risque de transmission
li une maladie infectieuse.
Filtre HEPA : Filtre install dans un systme de ventilation dont lefficacit est de 99,97 %
pour liminer les particules dau moins 0,3 micron en suspension dans lair.
Nettoyage : Opration qui consiste enlever les salets, poussires et autres substances
pouvant hberger des microorganismes. La propret est lobjectif vis par le nettoyage.
Patient : Le terme patient est employ dans le prsent document. LOffice de la langue
franaise recommande lutilisation de ce terme et indique que le terme patient n'est plus
rserv aux malades qui souffrent, comme le voudrait son tymologie latine. Il peut dsigner
XIX
XX
XXI
MTHODOLOGIE
INTRODUCTION
la
peste,
lanthrax,
la
grippe
aviaire
A(H5N1),
la
Lclosion de SRAS qui est survenue en 2003 Toronto a dmontr un taux de transmission
lev de cet agent pathogne dans les urgences, tout en mettant en vidence plusieurs
dficiences dans les pratiques et les infrastructures en place(17, 18, 41). De plus,
lexprience acquise suite la pandmie de grippe A(H1N1) a mis en vidence que les
urgences des tablissements hospitaliers reprsentent des endroits stratgiques pour grer
ce genre de crise(47).
De nombreux facteurs contribuent au risque de transmission dinfections pour le personnel et
les patients lurgence, notamment la proportion importante de clientle vulnrable, tels les
patients immunosupprims et les personnes ges. Quach et al. ont notamment rapport
quen labsence dclosions dinfections respiratoires et gastro-intestinales en centre
hospitalier de soins de longue dure (CHSLD), les rsidents de ces tablissements avaient
un risque 3,9 fois plus lev de dvelopper des symptmes dinfections des voies
respiratoires ou de gastroentrites dans la semaine suivant une visite lurgence,
comparativement aux rsidents nayant pas quitt le centre(48). Lencombrement des
hpitaux, les dlais de mise en place de prcautions additionnelles, le regroupement et la
promiscuit avec des patients atteints dinfections transmissibles, les mouvements et
dplacements de la clientle dans les diffrentes aires de lurgence, les dficiences dans
lamnagement et les infrastructures immobilires, le manque de formation du personnel et
le manque dquipements de protection individuelle sont autant de facteurs contribuant au
risque de transmission dinfections(28-30, 47, 49-52, 52-56).
Utilisation de la hirarchie des mesures de prvention pour rduire au minimum le risque de
transmission dinfections lurgence
La collaboration entre les professionnels en PCI, les professionnels de la sant au travail et
le personnel de lorganisation de soins de sant a contribu mieux comprendre et
appliquer un cadre de mesures et dinterventions plusieurs paliers permettant aux
organisations de soins de sant dvaluer de faon plus approfondie le risque dexposition
aux dangers infectieux sur les lieux de travail et lefficacit de leurs mesures dattnuation(7).
La mise en place dune hirarchie de mesures sest notamment montre efficace dans le
contrle de la transmission de la tuberculose en milieux de soins dans les annes 1990 et en
2003, et du SRAS en Asie, au Canada et aux tats-Unis en 2003(57-59).
Les urgences doivent tre prpares faire face la rsurgence de microorganismes
connus ou lmergence de nouveaux agents pathognes. La mise en place de mesures de
PCI selon lapproche de la hirarchie des mesures (mesures dingnierie et dorganisation
des lieux, mesures organisationnelles et administratives, et utilisation de lquipement de
protection individuelle) savre tre efficace(58).
Afin dobtenir une vue densemble de la situation actuelle dans les urgences du Qubec, des
donnes ont t obtenues auprs du MSSS au sujet de la frquentation des urgences ainsi
que sur les caractristiques de la clientle. Elles sont prsentes dans les sections
suivantes. De plus, les professionnels en PCI des centres hospitaliers du Qubec comptant
une urgence parmi leurs secteurs, ont t questionns en 2010 au sujet des pratiques de
PCI lurgence et des infrastructures en place. Les informations obtenues ont t intgres
la section vidences scientifiques .
3.1
Au Qubec, prs de trois millions et demi de visites ont t effectues dans les urgences lors
de lanne financire 2011-2012, dont deux tiers des cas taient des cas ambulatoires et un
tiers des cas ont t mis sur civire (communication personnelle Direction nationale des
urgences, MSSS, 2012)(60). Les donnes obtenues entre 2005 et 2012 suggrent un
achalandage relativement stable pour la clientle mise sur civire et une progression de la
clientle ambulatoire (figure 1).
4 000 000
2005-2006
2006-2007
2007-2008
2008-2009
2009-2010
2010-2011
2011-2012
Nombre de visites
3 500 000
3 000 000
2 500 000
2 000 000
1 500 000
1 000 000
500 000
0
Totales
Figure 1
Ambulatoire
Civires
35,0%
31,3%
30,0%
25,0%
19,0%
Variation
20,0%
16,9%
15,0%
10,0%
8,5%
9,8%
5,0%
-5,4%
Figure 2
48 heures
24 heures
75 ans
Hospitaliss
-10,0%
Ambulance
-5,0%
Civires
0,0%
VIDENCES SCIENTIFIQUES
Les donnes probantes et linformation obtenues dans la littrature scientifique, tout comme
certains concepts de PCI soutenant les recommandations labores dans cet avis
scientifique, sont prsentes dans cette section. Les mesures recommandes associes aux
diverses vidences scientifiques sont regroupes dans des encadrs la fin de chaque
section.
4.1
QUALIT DE LAIR
La qualit de lair intrieur dans les tablissements de sant est une proccupation en raison
de ses impacts potentiels sur la sant. Les dfis sont considrables compte tenu des divers
facteurs tels le vieillissement du parc immobilier, les nombreux projets de rnovation et de
construction et la prsence accrue de clientle vulnrable. Les systmes de chauffage,
ventilation et conditionnement de lair (CVCA) assurent la qualit de lair, permettant entre
autre de rduire la contamination microbienne arienne. Divers procds peuvent tre
utiliss tels la pressurisation, la filtration, la dilution, lvacuation, lirradiation ultraviolette, le
contrle de la temprature et de lhumidit pour contrler la qualit de lair
intrieur(13, 59, 61, 62).
La norme CSA-Z317.210 de lAssociation canadienne de normalisation (CSA) prvoit les
paramtres du nombre de changements dair lheure, de la temprature ambiante et de
lhumidit relative requis dans divers secteurs des milieux de soins(61-63). Les diffrentes
composantes des systmes de CVCA doivent faire lobjet dun programme dassurancequalit qui inclut lentretien et la vrification priodiques, ainsi que la documentation des
contrles raliss(64).
Cette norme, ainsi que les lignes directrices pour lamnagement et la construction
dtablissements de sant du Facility guidelines institute (FGI) des tats-Unis, indiquent que
la pression relative de lair de lurgence gnrale, incluant les corridors, les salles dexamen
et de traitement, ainsi que la salle de ranimation, soit ngative par rapport aux autres
secteurs de lhpital. Toutefois, pour les salles de traumatologie dont la vocation se
rapproche de celle dune salle dopration, la pression de lair devrait tre positive par
rapport aux autres secteurs de lurgence(63, 65). noter quau Qubec, la salle de
ranimation et de traumatologie de la plupart des urgences nest pas voue aux procdures
chirurgicales.
La pression de lair de la salle dattente devrait aussi tre ngative par rapport aux autres
salles de lurgence. Cet endroit est un lieu avec un fort potentiel de contamination, car les
patients peuvent tre porteurs de maladies infectieuses non diagnostiques. Lair de cet
espace devrait donc tre vacu directement lextrieur, sans aucune recirculation, sauf si
une filtration HEPA est installe dans le conduit dvacuation de lair(3, 65). Aussi, selon
lvaluation du risque de ltablissement, des mesures spciales pourraient devoir y tre
apportes afin de rduire le risque de transmission dinfections transmissibles par voie
arienne, incluant laugmentation de la circuation de lair et une filtration de lair similaire
celle des chambres pression ngative(65).
Laire de triage devrait tre amnage et ventile afin de rduire lexposition du personnel,
des patients et des familles aux maladies infectieuses transmises par voie arienne avec
vacuation directe lextrieur, sans recirculation, sauf en prsence dune filtration HEPA au
conduit dvacuation. Le FGI recommande que la pression de lair des salles de triage de
lurgence soit ngative par rapport aux aires adjacentes(61, 62, 65).
Un plan de contingence prvoyant la dfaillance du systme de CVCA devrait tre labor et
prvoir des gnratrices de secours afin dassurer le maintien de la ventilation dans les
espaces haut risque (ex. : chambres pression contrle)(64).
Recommandations :
1
Mettre en place un systme de ventilation, accompagn dun programme dassurancequalit, qui rpond aux normes et standards en vigueur en tenant compte des
spcificits des diffrentes aires de lurgence, incluant le garage des ambulances. (1A)
44 Mettre en place un programme dassurance qualit pour sassurer que lentretien des
systmes de ventilation soit ralis systmatiquement et que les paramtres de
ventilation soient adquats en tout temps. (1C)
2
Prvoir linstallation dun systme de ventilation et organiser les lieux physiques afin
que la pression de lair de lurgence soit ngative par rapport aux autres secteurs de
lhpital. (1A)
4.2
4.2.1
10
11
Tableau 1
Taille hpital
Risque
<6
6
<3
3
<3
3
Faible
Modr
Faible
Modr
Faible
Modr
12
Recommandations :
4
Veiller ce quun systme de contrle avec alerte soit install dans les chambres
pression ngative et pression positive sil y a lieu, pour signaler toute dfaillance du
systme de ventilation qui entranerait une perte de la diffrence de pression. (1A)
4.2.2
En plus des chambres pression ngative lurgence, plusieurs organismes dont le FGI et
les Centers for disease control and prevention (CDC) recommandent la prsence dune
chambre disolement protecteur pression positive quipe dune antichambre pour la
clientle immunosupprime. Ce type de chambre est conu pour protger les patients dont le
systme immunitaire est dficient (ex. : patients greffs dorganes, immunsuprims,
neutropniques, etc.) des microorganismes infectieux en suspension dans lair
communment retrouvs dans lenvironnement comme les spores dAspergillus sp. ou
autres, en rduisant leur quantit dans lair de la chambre(64, 65, 68, 78). Les facteurs
principaux qui diffrencient la chambre disolement protecteur des autres chambres sont les
pr-requis de filtration de lair (filtration HEPA la sortie du conduit dalimentation), pression
de lair positive par rapport aux espaces adjacents et le nombre de changements dair
lheure(65). Le maintien de la pression de ce type de chambre doit imprativement tre
contrl afin dassurer que les diffrentiels de pression et les changements dair soient
appropris en tout temps(79).
Le nombre de chambres disolement protecteur requis lurgence devrait tre dtermin
suite valuation du risque pour chaque tablissement(65).
Recommandation :
7 Prvoir lamnagement de chambres pression positive pour lisolement protecteur,
avec toilette et lavabo selon les besoins et la mission de ltablissement et les
caractristiques de la clientle. (1A)
13
4.3
14
Depuis le 19 janvier 2011, lAETMIS est devenu lInstitut national dexcellence en sant et services sociaux.
15
4.4
CIVIRES DE DBORDEMENT
Les hpitaux utilisent des civires de dbordement lorsque les civires au permis sont toutes
occupes. Ces civires sont souvent situes dans les corridors des urgences et quelques
fois, dans une salle ou un secteur inoccup de lhpital. Le Guide de gestion de lurgence
recommande llimination des espaces de soins dans les corridors(1).
Les mmes normes et standards de PCI devraient sappliquer toutes les civires
(ex. : systmes de CVCA, hygine et salubrit, distributeurs de SHA, disponibilit de lPI,
etc.)(93, 94).
La proximit entre une source infecte et un hte potentiellement rceptif accrot les risques
de propagation de microorganismes contagieux. La distance pouvant tre parcourue par des
gouttelettes infectieuses se situe entre un deux mtres(5, 95, 96).
Cest pour cette raison quune sparation spatiale ou un cran protecteur peut diminuer le
risque infectieux lorsque deux patients sjournent sur des civires adjacentes. Les CDC
recommandent de prvoir une distance minimale de trois pieds (un mtre) entre les lits dune
chambre dans laquelle on retrouve un patient atteint dune infection transmissible par
gouttelettes(95). Li et al. recommandent que lespace prvu entre les lits soit suprieur la
distance que les gouttelettes peuvent voyager, soit plus dun mtre et demi(96). LASPC
recommande une sparation spatiale de deux mtres entre les lits des patients(5).
16
Le CIPIN recommande de prvoir un espace minimal dun mtre et demi entre les civires
en labsence dun cran protecteur dans les units fonctionnelles des secteurs qui
accueillent des patients, notamment dans les secteurs dactivits ambulatoires telle
lurgence(97).
Recommandations :
11 Appliquer aux civires de dbordement les mmes standards de PCI que pour les
autres civires. (1A)
76 Prvoir une distance dun mtre et demi deux mtres entre les civires non
cloisonnes (ex. : civires de dbordement dans le corridor). (1B)
4.5
TRIAGE
Le triage consiste dterminer le degr de priorit pour lvaluation mdicale, tablie selon
ltat des patients lors de lvaluation effectue par linfirmire(1). Au triage, la raison de
consultation du patient est recueillie, les signes vitaux sont mesurs et une valuation
sommaire approprie est faite pour dterminer le niveau de priorit de prise en charge
mdicale.
Au terme du triage, une priorit est accorde (de 1 5) selon lchelle canadienne de triage
et de Gravit (TG) (tableau 2). LTG est fonde principalement sur la raison de
consultation du patient(98). Ce systme est utilis dans le but duniformiser le processus du
triage par le recours aux mmes critres et la mme mthode de classification, autant pour
les adultes que pour les enfants ou les personnes souffrant dun problme de sant physique
ou mentale(1).
Tableau 2
Niveau de
triage
Dlai
(infirmire)
Dlai
(mdecin)
Diagnostic
sentinelle
Rpons
e fractile
Taux
dadmission
attendu
1 - Ranimation
Immdiat
Immdiat
Arrt cardiaque
98 %
70-90 %
2 - Trs urgent
Immdiat
< 15 minutes
Douleur
thoracique
95 %
40-70 %
3 - Urgent
< 30 minutes
< 30 minutes
Asthme modr
90 %
20-40 %
4 - Moins urgent
< 60 minutes
< 60 minutes
Trauma mineur
85 %
10-20 %
5 - Non Urgent
Rhume commun
80 %
0-10 %
17
Plus le niveau de triage est lev (ex. : P1), plus le dlai prescrit pour tre valu, soit par
linfirmire ou le mdecin, est court. La rponse fractile est la proportion de patients qui
devraient tre valus lintrieur du dlai prescrit pour le niveau de triage qui leur est
assign(100). La grande majorit des patients sjournent quelques minutes ou quelques
heures dans la salle d'attente de lurgence, jusqu'au moment d'tre appels vers une salle
d'examen. Au terme de cette mme rencontre, le patient suit l'une ou lautre de ces voies
(annexe 1) :
il reoit son cong et quitte l'hpital;
il est dirig vers des locaux d'investigation (puis dans la salle d'attente en attente des
rsultats);
il est gard sous observation (en zone civire) pour examens ou interventions;
il est dirig en salle de ranimation pour une intervention immdiate;
il se voit octroyer un lit d'hospitalisation (mais peut tre dirig vers une civire en attente
que la chambre se libre);
il est achemin en salle d'opration (peut ensuite sjourner la salle de rveil en attente
quun lit se libre).
Une tape de pr-triage peut tre instaure avant le triage, lorsque la situation le requiert,
par exemple, lors dclosion de maladies infectieuses ou en cas de pandmie (figure 3). Des
questions spcifiques la situation problmatique sont alors poses la clientle ds son
arrive lurgence. Cette tape peut tre faite lextrieur de ltablissement si cela est
ncessaire. De plus, une tape dvaluation-brve ou de triage rapide peut tre mise en
place dans certaines urgences lorsque le type de clientle ncessite une prise en charge
plus rapide, par exemple, en pdiatrie, ou encore lors des pics dachalandage. Le Guide de
gestion de lurgence prvoit que la configuration physique des lieux permette deffectuer
cette tape lorsque requise(1).
18
ARRIVE LURGENCE
Pr-triage
(lors dclosion de maladie
infectieuse ou de
pandmie)
valuation-brve/triage rapide
TRIAGE
Autre secteur de
lhpital
Figure 3
La nature de linfection des patients qui se prsentent lurgence avec des symptmes
infectieux nest pas toujours connue leur arrive. Selon la saison pidmique, on peut
notamment retrouver des cas dinfections respiratoires telles la grippe, des cas de gastroentrite infectieuse rotavirus ou norovirus, dinfections invasives au streptocoque du
groupe A ou de mningocoque(21-25, 27, 101-106). Lurgence reoit aussi des patients
atteints dautres maladies infectieuses comme la tuberculose, le SRAS, la rougeole, la peste,
lanthrax(16-18, 37-40, 43, 45, 107). La clientle pdiatrique peut tre affecte par des
agents pathognes particuliers, tels le VRS, le virus de la varicelle, de la rougeole ou le
bacille de la coqueluche(108-111).
Les intervenants de premire ligne sont susceptibles dtre exposs des agents
pathognes du fait quils sont parmi les premiers tablir un contact avec les patients(52).
Afin de diminuer le risque de transmission de maladies infectieuses ds leur entre dans le
milieu de soins, plusieurs organisations recommandent de prvoir lenregistrement un
cran physique fait de matriau solide et transparent (ex. : plexiglass) avec ouverture limite
pour la communication, ainsi quune pice ferme dans laire dvaluation-brve et au triage,
afin de limiter lexposition du personnel aux gouttelettes et limiter la propagation des
infections(1-3, 52, 112-115). Cet cran ne doit toutefois pas entraver la capacit de lquipe
soignante dobserver les patients en attente de traitement. Laire de triage devrait tre
localise de faon permettre au personnel de contrler laccs lentre principale de
lurgence, la salle dattente et aux aires de traitement(65).
19
Lpidmie de SRAS de 2003 a dmontr que lurgence est un lieu privilgi pour implanter
une vigie des maladies infectieuses. Limportance dinstaurer des stratgies de triage a
galement t mise en vidence(17, 27). Diverses mesures de PCI avaient alors t mises
en place afin de limiter la transmission nosocomiale de ce virus. Yen et al. ont rapport que
limplantation de stations de dpistage de la fivre en dehors des urgences Taiwan a t le
facteur le plus important dans la prvention de lacquisition de SRAS chez le personnel de
soins(116). Singapour, la sensibilit et la spcificit dun questionnaire dvelopp
spcifiquement pour identifier les cas de SRAS taient respectivement 89,4 % et 89,7 %.
Lutilisation de ce questionnaire combin des critres dadmission prcis a permis de
dpister et de traiter scuritairement la majorit des patients(117).
Outre lorganisation physique des lieux, un systme de dtection rapide des patients infects
doit tre en place pour contribuer diminuer les risques de transmission. Les symptmes de
maladies infectieuses ne modulent pas lTG, il ny a donc pas de lien entre le statut
infectieux dun patient et la priorit attribue. Toutefois, le Guide de gestion de lurgence
prvoit quun systme permettant de diriger immdiatement les patients susceptibles dtre
contagieux dans un espace qui leur est rserv devrait tre mis en place lurgence(1).
Fusco et al. recommandent que les procdures de triage nincluent pas seulement une
valuation de la svrit et de la gravit de ltat des patients lurgence, mais considrent
galement le risque de transmission dinfections que posent les patients(47).
Les CDC recommandent de dvelopper et dimplanter des systmes de dtection rapide et
de gestion des personnes potentiellement infectieuses aux points initiaux dentre des
patients, notamment dans laire de triage de lurgence(95). Au Qubec, des modalits de
triage rapide permettant dvaluer le risque infectieux de tout patient, sont dj implantes
par plusieurs milieux (figure 3)(73). Le comit Protection urgence pandmie influenza du
Qubec recommande qu leur arrive lurgence, les patients soient soumis une
valuation-brve au moyen dun outil de dpistage permettant de dterminer les soins requis
et disoler les cas souponns de grippe. Cette recommandation est base sur les plans
internationaux de prparation la pandmie; elle a t ratifie par lAssociation des
mdecins durgence du Qubec, lAssociation des spcialistes en mdecine durgence du
Qubec et lAssociation des infirmires et infirmiers durgence du Qubec(52, 118-121).
Le statut de colonisation dun patient par un microorganisme rsistant aux antibiotiques
devrait de plus tre identifi rapidement afin que les porteurs ne soient pas placs
proximit dautres patients vulnrables(106).
Ds son arrive lurgence, tout patient doit tre questionn sur la prsence ou non de
fivre (ou de symptmes la suggrant) et de toux, tout particulirement durant la haute
saison dactivit grippale. Le personnel doit pouvoir identifier les patients prsentant un
syndrome dallure grippale (SAG) ainsi que toute MRS et connatre les mesures appliquer
pour en prvenir la transmission(106, 122, 123). Les infirmires du triage devraient
notamment informer les patients au sujet de lapplication de lhygine et de ltiquette
respiratoire(106).
20
21
Recommandations :
49 Prvoir un cran physique dans laire de linscription entre les patients et le personnel.
(1B)
51 Mettre en place un systme de pr-triage en priode de grande affluence ou lors dune
closion dans la communaut. (1B)
53 Vrifier ds larrive de la clientle la prsence des lments suivants : fivre, toux,
ruption cutane, diarrhe, vomissements ou tout autre symptme suggrant un
tableau clinique infectieux, afin dappliquer sans dlai les prcautions additionnelles
appropries. Lorsque la clientle prsente ces symptmes, recueillir ds larrive, des
lments supplmentaires, tels quhistoire de voyage et contact infectieux. (1A)
52 Mettre en place un systme pour orienter rapidement la clientle vers le secteur
appropri de lurgence selon le statut infectieux prsum (ex. : chambre disolement
respiratoire, salle dattente ddie, etc.). Lorsquune infection transmissible par voie
arienne est suspecte (ex. : tuberculose, varicelle, rougeole, MRS), diriger
promptement le patient vers une chambre pression ngative lurgence ou vers une
unit o une telle chambre est disponible. (1A)
Arrive en ambulance
54 Lorsquun patient prsentant un tableau clinique suspect dinfection transmissible est
transport en ambulance, veiller ce que les ambulanciers communiquent
linformation au personnel de lurgence afin dappliquer les mesures de PCI ds son
arrive. (1B)
4.6
SALLE DATTENTE
4.6.1
Les jouets sont une source de distraction, de rconfort et de scurit pour les enfants. Le
partage de jouets reprsente toutefois une source de proccupation, car les jouets en milieu
hospitalier peuvent tre contamins, notamment par du S. aureus (incluant le SARM), et
Pseudomonas sp.(126-128). Durant la saison grippale, lacide ribonuclique (ARN) du virus
de linfluenza A a t dtect sur des objets et des surfaces poreuses dans des rsidences
prives et des services de garde (50 % des surfaces taient positives)(129). De plus, lARN
de virus respiratoires a t dtect sur des jouets de salles dattentes de centres de soins de
sant pdiatriques, les virus les plus communs tant les picornavirus (incluant les rhinovirus
et les entrovirus)(130). Une tude a dmontr que les jouets faits de matriaux durs comme
le plastique, taient moins contamins que les peluches(126, 131).
Les CDC considrent que les jouets partags en milieux hospitaliers sont de potentiels
vhicules de transmission de virus respiratoires, comme le VRS ou de bactries pathognes
telle P. aeruginosa(95). En service de garde, il a t dmontr que la transmission de
rotavirus peut tre cause par un contact indirect (fcal-oral) lorsquun enfant porte un jouet
sa bouche(51).
22
De plus, rassembler des enfants dans une aire de jeux amnage dans la salle dattente
favorise la proximit entre les enfants atteints dune infection et dautres qui ne le sont pas,
permet lchange de jouets et de scrtions corporelles, augmentant le risque de
transmission(95). Au Qubec, il est recommand que la salle dattente des urgences ne
dispose pas daire de jeux afin dviter notamment la contamination indirecte via des jouets
partags(1, 3).
Recommandation :
63 viter la prsence de jouets dans la salle dattente. (1B)
4.6.2
23
4.6.3
La proximit entre une personne infecte et un hte potentiellement rceptif accroit les
risques de propagation de microorganismes contagieux(2, 51, 71, 138). Une revue de
littrature a dmont que la proximit entre des patients infects au norovirus et dautres
patients est associe une augmentation du risque dinfection chez ces derniers(81). Une
exposition de moins dun mtre entre les patients a t associe une augmentation du
risque de transmission de microorganismes transmissibles par gouttelettes (ex. : Neisseria
meningitidis, streptocoque de groupe A) et supporte la pratique de distancer les patients
infects des autres(95, 139). La mise en place de telles mesures dans des salles dattente
bondes reprsente un dfi et dans la plupart des tablissements, cela demande des tapes
de planification et des ressources financires supplmentaires afin dorganiser lespace
additionnel appropri(140).
Une salle dattente distincte devrait tre ddie aux patients manifestant des symptmes
dinfections respiratoires et susceptibles dtre contagieux(1, 3, 124). Les patients atteints de
diarrhe ou vomissements devraient idalement tre regroups dans une salle ferme avec
toilette ou une salle distincte de la salle dattente commune(73). Les personnes connues ou
souponnes tre atteintes dune infection cause par un microorganisme transmissible par
voie arienne telles la tuberculose, la rougeole, une MRS dorigine infectieuse, la varicelle ou
un zona dissmin ne devraient pas attendre dans une salle dattente commune avant dtre
values. La clientle immunocompromise ne devrait pas attendre dans une salle dattente
commune(138, 141).
Si une salle dattente ddie ne peut tre amnage pour la clientle prsentant une
infection respiratoire transmissible, il est recommand de rserver une section de la salle
dattente principale afin de regrouper la clientle ayant des symptmes respiratoires (fivre,
toux) en maintenant une distance minimale dun mtre et demi deux mtres entre les
patients, surtout en priode dclosion. Une sparation spatiale dau moins deux mtres doit
tre tablie entre les personnes symptomatiques et les autres personnes, en labsence dune
barrire physique(2, 73, 124, 142-144).
En 2010, 54 des 63 (87,1 %) hpitaux du Qubec ayant rpondu un questionnaire sur les
pratiques de PCI en place dans les urgences avaient une aire ddie dans la salle dattente
de leur urgence(75). Ce chiffre est suprieur celui rapport par Fusco et al.; 53,6 % des
urgences europennes ayant particip leur tude avaient une aire ddie dans la salle
dattente pour les patients prsentant un tableau clinique dinfection, tandis que 34,1 %
avaient une salle dattente commune assez grande pour quune sparation scuritaire soit en
place entre les patients (au moins un mtre)(47).
24
Recommandations :
55 Prvoir une salle dattente spare afin de regrouper les patients prsentant un
tableau clinique dinfection respiratoire transmissible. (1A)
56 En labsence dune salle dattente ddie, dsigner une aire distincte dans la salle
dattente principale, spare par un cran physique, afin de regrouper les patients
prsentant un tableau clinique similaire dinfection transmissible et limiter les contacts
entre les patients. (1B)
58 Prvoir des toilettes en nombre suffisant pour lensemble de la clientle dans la salle
dattente, incluant la salle dattente ddie, en tenant compte de la capacit et de
lachalandage. (2)
61 Prvoir ddier une toilette aux patients prsentant un tableau clinique de gastroentrite infectieuse en situation dclosion en communaut et en augmenter la
frquence de nettoyage et dsinfection. (1B)
4.6.4
4.7
25
4.8
4.9
Les sarraus ainsi que les manteaux, vestes et blousons du personnel ou des visiteurs
doivent tre enlevs avant dentrer dans une chambre disolement et avant de mettre
lPI(145). Dans cette optique, la prsence de crochets ou de supports vtements est
souhaitable proximit de chaque espace civire et des salles dexamen et de traitement(1).
Recommandations :
66 Installer des crochets vtements en nombre suffisant dans chaque salle dexamen et
de traitement. (2)
77 Installer des crochets vtements en nombre suffisant lextrieur des espaces
civires. (2)
4.10
26
4.11
Les CDC recommandent que la PCI soit une priorit de lorganisation administrative des
tablissements de sant et que les ressources financires et humaines soient disponibles
pour la ralisation des programmes de PCI(95). Les gestionnaires jouent un rle cl dans
limplantation et la promotion de lapplication des plus hauts standards en PCI dans les
urgences(146).
Siegel et al. soulignent limportance du soutien administratif dans la lutte aux agents
pathognes multi-rsistants. Limplantation des interventions ncessaires est facilite grce
limplication des gestionnaires, notamment dans la mise en place de nouveaux systmes
de communication, linstallation dun nombre adquat de lavabos et de distributeurs de SHA,
le maintien du nombre demploys un niveau adapt lintensit des soins et pour
encourager lobservance des pratiques de PCI recommandes(78). Gardam et al. ont
soulign que les infections nosocomiales reprsentent des indicateurs de scurit des soins
la clientle. En offrant une critique constructive, les gestionnaires peuvent avoir un impact
lors de la ralisation daudits sur lobservance des mesures de PCI et lors du partage des
rsultats affrents avec le personnel(83).
Le rapport Aucoin soulignait que la responsabilit et limputabilit de la prvention des
infections nosocomiales incombent au directeur gnral et au Conseil dadministration des
tablissements. Ceux-ci doivent tmoigner de cette proccupation dans la dtermination de
leurs priorits, dans leurs dcisions dallocation des ressources et dans leur suivi des
rsultats en PCI(147). La Society for healthcare epidemiology of America (SHEA) attribue la
responsabilit de lapplication des mesures de PCI divers acteurs des milieux de soins, de
la haute direction de lhpital, aux gestionnaires, au personnel de soins (mdecins,
infirmires, thrapeutes), du laboratoire jusquau patient et sa famille(148).
Les gestionnaires ont aussi un rle jouer dans lapplication des programmes de vaccination
et de dpistage des employs pour certaines maladies infectieuses(51, 146, 149).
Au Qubec, le Guide de gestion de lurgence prcise que le chef mdical de lurgence et
linfirmire-chef de lurgence doivent sassurer que les mesures ncessaires la PCI soient
mises en place et respectes(1).
27
Recommandation :
17 Assurer un support de la direction et des gestionnaires pour favoriser lapplication des
mesures de PCI lurgence. (1A)
4.12
28
Lhygine des mains est une mesure dterminante dans la prvention des infections
transmissibles par contact direct ou indirect(51, 161). Les infrastructures requises pour
pratiquer lhygine des mains devraient tre prvues tous les points de soins lurgence.
Des distributeurs de SHA devraient tre installs aux endroits appropris dans toutes les
aires de lurgence, lexception des secteurs o la clientle prsente des problmatiques
cognitives ou des comportements qui pourraient compromettre leur scurit. Il est aussi
recommand de donner accs dans des lieux stratgiques un ou plusieurs lavabos,
prfrablement avec des robinets actionns par le pied, le poignet, le genou ou par un il
magique. Un approvisionnement en SHA, savon et papier mains devrait aussi tre assur
en tout temps et ajust lors des priodes dachalandage accru(1-3, 65, 73, 124).
Au Qubec en 2010, on rapportait que des lavabos ou des distributeurs de SHA taient
disponibles dans lenvironnement immdiat des civires de 57,1 % des urgences
rpondantes (36\63)(9).
29
Il est recommand deffectuer des audits afin de mesurer lobservance de lhygine des
mains dans les urgences(51, 146, 162). LOMS a dvelopp un outil comportant cinq
moments pour lhygine des mains(163). Au Canada, cette stratgie a t simplifie quatre
moments :
1)
2)
3)
4)
Cette faon de dcortiquer les moments o lhygine des mains devrait tre pratique doit se
trouver au cur des audits, afin que lobservance soit value chacun des moments(164).
Les audits devraient inclure une tape de rtro-action aux professionnels et lemphase
devrait tre mise sur limputabilit du personnel. Abela et al. ont rapport que les audits et la
rtro-action aux professionnels ont permis daugmenter le taux dobservance lhygine des
mains de 15,3 67,8 % (p < 0,001) sur lune des units incluses dans leur tude(165). Steed
et al. ont utilis la mthode daudit de lOMS afin de mesurer lutilisation de SHA lurgence
et suggrent que leurs donnes peuvent tre utilises comme dnominateur dans le calcul
dun taux dobservance lhygine des mains lurgence. Ils ont valu que selon la
grosseur de la salle durgence, le nombre dopportunits de pratiquer lhygine des
mains/lit/heure diffre significativement, soit respectivement de 1,84 5,03 (p < 0,05)(162).
Plusieurs auteurs ont rapport des taux dobservance lhygine des mains plus faibles
lurgence,
souvent
infrieurs
40 %,
par
rapport
aux
autres
units
hospitalires(71, 156, 160, 166-168). Une revue rcente de littrature rapportait un taux
mdian dobservance lhygine des mains infrieur chez les mdecins (32 %) par rapport
aux infirmires (48 %) dans lensemble des units de soins(95). Lobservance lhygine
des mains est gnralement plus faible avant quaprs un contact (respectivement 21 % et
47 %) (30, 157, 166). Au Qubec, il a t dmontr que lobservance des pratiques
dhygine des mains tait infrieure 50 % dans 90 % des urgences participantes (des
audits dhygine des mains ont t mens dans 35 des 65 urgences participantes, soit
55,6 %) (75). Il semble quil soit difficile damliorer lobservance lhygine des mains
lurgence; malgr le dploiement de stratgies visant le personnel de soins de ces
dpartements, elle reste faible(166, 167).
Lobservance lhygine des mains est influence par la disponibilit des SHA et par le
comportement des pairs. Larson a dmontr que les distributeurs de SHA sans contact
taient significativement plus utiliss lurgence(171). Haas a dmontr que lutilisation de
distributeurs de SHA portatifs par le personnel soignant de lurgence na pas eu dimpact sur
lobservance de lhygine des mains, qui est demeure 40 %(169, 170). Lankford et al. ont
rapport que la prsence dun membre snior de lquipe soignante qui ne pratique pas les
mesures dhygine des mains a une influence ngative sur lobservance lhygine des
mains pour le reste du personnel (rapport de cotes [RC] 0,2, p < 0,001)(171).
30
Lun des facteurs qui influencent positivement lobservance aux pratiques dhygine des
mains est la rptition et la diffusion dinformation auprs du personnel propos des
mesures appliquer(93). En Australie, des crans de tlvision ont t installs dans la salle
dattente des urgences afin de diffuser des messages ce sujet(172).
Venkatesh et al. ont rapport que la prsence de patients dans le corridor lurgence tait
llment le plus prdictif dune faible observance de lhygine des mains lurgence. Ils
suggrent que cela pourrait tre d des facteurs environnementaux, comme labsence de
distributeurs de SHA dans les corridors ou dautres facteurs relis la surpopulation des
urgences(173).
Recommandations :
22 Rendre disponibles des distributeurs de SHA tous les points de soins, dans tous les
secteurs et dans les aires ddies au personnel et en assurer le remplissage. (1A)
75 Rendre disponibles des distributeurs de SHA au point de soins de chaque civire,
incluant les civires de dbordement. (1A)
74 Rendre disponibles des lavabos en nombre suffisant dans laire des civires et les
aires ddies au personnel. (1A)
19 Assurer le respect des mesures dhygine des mains chez le personnel, la clientle et
les visiteurs. (1A)
4.12.2
31
32
4.12.3
Le port de lPI fait partie des pratiques de base en PCI. Ce matriel comprend notamment
les items suivants : gants, masque, blouse, protection oculaire, visire et appareil de
protection respiratoire de type N-95. lurgence, le risque de transmission de maladies
infectieuses chez le personnel est important, car les quipes soignantes sont en contact
troit et frquent avec les patients dont le diagnostic infectieux nest pas connu, do la
ncessit du port de lPI(142, 181).
Des auteurs ont mis en vidence que lutilisation de lPI est sous-optimale lurgence,
principalement d au manque de connaissances ce sujet(182, 183). Suite la pandmie
de grippe A(H1N1), une tude a t mene dans 14 tablissements canadiens et les
rsultats ont dmontr que lobservance du port de la protection respiratoire de type N-95
tait plus faible chez le personnel de lurgence (45 %, p < 0,001) par rapport au personnel de
soins des soins intensifs ou dunits ddies aux soins des patients infects par le virus de
linfluenza (respectivement 78 % et 67 %)(184).
Afin que les pratiques de base soient appliques en tout temps et que les prcautions
additionnelles soient mises en place lorsque ncessaire, lPI devrait tre disponible et
accessible minimalement tous les points de soins. Des espaces devraient tre prvus pour
permettre lentreposage de ce matriel proximit des lieux de leur
utilisation(1, 143, 150, 185)(95, 184).
Reid et al. rapportent que les mdecins durgences pdiatriques canadiennes seraient plus
susceptibles de porter un PI si les patients taient visiblement identifis comme tant
potentiellement contagieux avant quils nen fassent lvaluation, si lquipement tait
accessible et si le port de lPI devenait une priorit dans leur urgence. Parmi tous les
rpondants (n = 123), 22 % ont dclar navoir jamais reu de formation sur lPI et 32 % ont
dit navoir pas reu de formation au cours des deux annes prcdentes. Les principales
pistes souleves par ces auteurs pour amliorer lobservance du port de lPI chez les
mdecins durgence visent lidentification prcoce des patients ncessitant le port de lPI,
un accs facile lPI et une meilleure formation sur le port de lPI(182).
Les CDC et Sant Canada recommandent lutilisation de lPI lorsque ncessaire.
Notamment dans le cadre des pratiques de base, les gants devraient tre utiliss pour
prvenir un contact avec des liquides biologiques et non comme un substitut lhygine des
mains. Le port du masque et de la protection oculaire est recommand lorsque des activits
de soins pouvant gnrer des claboussures ou des arosols (sang, fluides corporels,
scrtions, excrtions) sont effectues. Une blouse manches longues devrait tre porte
pour protger les avant-bras et les vtements du personnel de soins contre les
claboussures et les souillures de substances corporelles. En labsence dcran physique
lvaluation-brve, le personnel attitr cette tche devrait porter lPI en prsence dun cas
suspect, probable ou confirm de MRS. Si un cran physique est prsent, le port du masque
chirurgical, la protection oculaire selon les pratiques de base, les gants et la blouse
manches longues sont non requises. Le personnel de soins devrait porter le masque lors de
33
lexamen et des soins dun patient prsentant des signes et symptmes dinfection
respiratoire(10, 112).
Recommandations :
48 Utiliser les quipements de protection individuelle (ex. : gants, masque, protection
oculaire, blouse) conformment aux pratiques de base et prcautions additionnelles.
(1A)
78 Prvoir un espace suffisant proximit du point de soins de chaque espace civire
permettant linstallation dunits mobiles contenant le matriel ddi et lPI. (1B)
79 Prvoir des espaces de rangement pouvant accueillir les units mobiles contenant le
matriel ddi et lPI. (1B)
80 Prvoir lespace ncessaire lintrieur de chaque espace civire afin dinstaller des
poubelles de taille suffisante pour recevoir lPI souill. (1B)
4.12.4
Les pratiques de base prvoient que les objets piquants et tranchants soient limins dans
des contenants rsistants la perforation, placs aux points de soins
lurgence(51, 64, 138, 150, 186).
Le sur-remplissage de ces contenants pose un risque pour le personnel de soins qui peut se
blesser en y dposant un objet(186). Les modes de gestion, de disposition et de
remplacement de ces contenants doivent donc tre clairement dfinis. La mise en place dun
protocole visant leur remplacement a permis de rduire de 53 % lincidence daccidents de
piqures en Virginie(187).
Recommandation :
45 Rendre disponibles et accessibles des contenants rsistants la perforation tous les
points de soins pour la disposition des objets piquants et tranchants et en assurer leur
remplacement ds que le volume maximal de remplissage scuritaire est atteint. (1A)
4.13
PRCAUTIONS ADDITIONNELLES
34
locale, et sans attendre les rsultats de laboratoire confirmant un diagnostic(13, 27, 95, 150).
Ds quun patient se prsente avec des signes et symptmes dinfection transmissible ou
une histoire de contact avec des cas infects, les prcautions additionnelles devraient tre
inities sans dlai(47, 106).
Les prcautions additionnelles peuvent comprendre lhbergement dun patient dans une
chambre pression contrle, ngative ou positive selon le cas(73, 176). Les CDC
recommandent quun patient qui se prsente lurgence avec de la fivre et de la toux
(surtout si le patient est symptomatique depuis deux semaines), soit plac dans une pice
isole ou quil porte un masque pour protger les autres patients et les travailleurs de la
sant(70, 73).
Lexprience vcue Vancouver lors de lmergence du SRAS a mis en vidence que
lapplication rapide de prcautions additionnelles pour les cas prsentant un tableau clinique
dinfection respiratoire (qui tait, dans ce cas prcis, de source inconnue) est une mesure de
contrle efficace. En effet, quinze minutes aprs larrive du premier cas de SRAS
lurgence, les prcautions additionnelles requises ont t mises en place, incluant lisolement
du patient dans une salle prive de lurgence. Lisolement dans une chambre pression
ngative a t fait deux heures et demie aprs larrive du patient. Les modles
mathmatiques prdisant la dissmination du virus du SRAS ont soulev limportance de la
prise en charge du cas source dans lvolution dune pidmie(153).
Des cas de transmission nosocomiale de la tuberculose ont t signals dans des hpitaux,
notamment lurgence dun centre hospitalier qubcois en 2011. Ces closions ont t
associes aux dlais trop longs de diagnostic et de traitement des cas, ainsi qu des
amnagements sous-optimaux des tablissements de soins(59, 71, 77).
Greenaway a dmontr que 45 % des patients hospitaliss pour la tuberculose au Canada
nont pas initialement t diagnostiqus pour cette infection, et ce, principalement dans les
tablissements de sant qui ont de faibles taux dadmission de patients atteints de
tuberculose et o une connaissance de la maladie peut tre plus faible(188). La tuberculose
est souvent non-suspecte et il arrive que les mesures disolement ne soient pas appliques
lurgence(189).
Le risque de transmission de tuberculose est en partie bas sur le nombre de patients
atteints de tuberculose admis chaque anne et par la pratique dactivits risque lev,
comme des interventions qui provoquent la toux (37-39, 59). Les CDC suggrent que les
urgences dveloppent des protocoles pour lidentification et lisolement rapides de patients
possiblement tuberculeux et que ces protocoles soient bass sur la prvalence et les
caractristiques de la tuberculose dans la population desservie par un
tablissement(51, 70, 190).
Il est recommand disoler dans une chambre pression ngative tout patient dont le
tableau clinique suggre la possibilit dune transmission arienne (ex. : tuberculose,
rougeole, varicelle, MRS)(59, 73). Des dlais dans les tapes menant lisolement dun cas
peuvent avoir de lourdes consquences. Tipple et al. ont rapport quavant dtre plac en
isolement respiratoire, un patient atteint de tuberculose a t admis sur deux units de
35
mdecine gnrale sur une priode de trois semaines et a expos 261 patients et
784 membres du personnel. De cet pisode, cinq cas secondaires ont t diagnostiqus
avec la tuberculose trois six mois aprs lexposition(191). Les CDC ont rapport quune
closion de rougeole en Californie a t engendre par le dlai disolement du patient index
qui a sjourn huit heures dans la salle dattente dune urgence avant dtre isol(56).
Sil nexiste pas de chambre pression ngative dans lurgence, mais quil y en a une
ailleurs dans lhpital, le patient devrait tre rapidement transfr dans cette chambre. Un
arrangement peut aussi tre fait pour transfrer le patient dans un autre centre qui dispose
des mesures techniques appropries (il devrait toutefois y avoir au moins un endroit
disponible pour maintenir lisolement respiratoire jusquau transfert)(59).
Un patient qui arrive lurgence avec de la diarrhe dorigine infectieuse devrait
immdiatement tre plac sous prcautions additionnelles contre la transmission par
contact, incluant le lavage des mains leau et au savon et la dsinfection de
lenvironnement, afin de minimiser le risque de transmission de microorganismes tel le
norovirus et le C. difficile. Les tests requis pour ltablissement du diagnostic doivent tre
faits dans les plus brefs dlais(106). En contexte pidmique ou si une closion est
suspecte, il est recommand de placer les patients qui ont le mme diagnostic en cohorte
dans un secteur de lurgence(73).
Il se peut que des prcautions additionnelles contre la transmission par gouttelettes soient
aussi ncessaires pour les cas de gastro-entrites infectieuses. Les norovirus se
transmettent par contact direct avec un patient infect, par contact indirect avec
lenvironnement contamin, par un vhicule commun et par les gouttelettes projetes lors de
vomissements par le patient infect. Lidentification et lisolement rapide de patients atteints
de gastro-entrite dorigine infectieuse (ex. : norovirus) lurgence (incluant les membres
des quipes soignantes atteints) font aussi partie des mesures permettant de contenir les
closions(81, 82, 102).
Certains recommandent que les patients immunocompromis soient placs en isolement
lurgence, dans une chambre disolement protecteur pression positive afin de les protger
de lacquisition de microorganismes environnementaux potentiel infectieux ou dagents
pathognes potentiellement transmis partir dautres patients(51, 79, 192).
36
Recommandations :
18 Assurer lapplication des pratiques de base et des prcautions additionnelles
lorsquindiques et rendre disponible la formation et la documentation relative ces
mesures. (1A)
53 Vrifier ds larrive de la clientle la prsence des lments suivants : fivre, toux,
ruption cutane, diarrhe, vomissements ou tout autre symptme suggrant un
tableau clinique infectieux, afin dappliquer sans dlai les prcautions additionnelles
appropries. Lorsque la clientle prsente ces symptmes, recueillir ds larrive, des
lments supplmentaires, tels quhistoire de voyage et contact infectieux. (1A)
52 Mettre en place un systme pour orienter rapidement la clientle vers le secteur
appropri de lurgence selon le statut infectieux prsum (ex. : chambre disolement
respiratoire, salle dattente ddie, etc.). Lorsquune infection transmissible par voie
arienne est suspecte (ex. : tuberculose, varicelle, rougeole, MRS), diriger
promptement le patient vers une chambre pression ngative lurgence ou vers une
unit o une telle chambre est disponible. (1A)
4.14
Certains patients lurgence requirent des soins qui impliquent des procdures invasives
comme linstallation dun cathter central et lintubation endotrachale. Les cathters
centraux sont une cause majeure de bactrimies. Des lignes directrices pour la prvention
de ces infections ont t publies et SHEA recommande de mesurer lobservance des
mesures dinsertion des cathters lurgence(193, 194). Lutilisation dune liste des mesures
appliquer lors de linsertion dun cathter combine une ducation approprie sont des
mesures efficaces lurgence(195).
Lapplication dun ensemble de bonnes pratiques est recommande dans tous les services,
incluant les soins intensifs et lurgence. Il peut parfois tre difficile de respecter la lettre les
techniques aseptiques lurgence d la rapidit dintervention ncessaire dans certains
cas. Si la technique dasepsie ne peut pas tre respecte, les CDC et lInstitut canadien pour
la scurit des patients (ICSP) recommandent de remplacer les cathters ds que possible,
cest--dire dans les 48 heures(194, 196).
Les intubations endotrachales et la ventilation mcanique sont des procdures qui
comportent des risques de complications. Les pneumonies associes la ventilation (PAV)
sont un exemple dinfection nosocomiale pouvant survenir 48 heures ou plus aprs une
manuvre dintubation. Le taux global de mortalit associ aux PAV se situe entre 24 et
76 %. Des lignes directrices pour la prvention de ces infections sont disponibles pour
favoriser une meilleure volution du patient et pour rduire les cots de soins associs aux
complications(197-199).
Lincidence des PAV lies un sjour lurgence est inconnue, mais lintubation lurgence
et la dure de sjour lurgence sont des facteurs de risque reli au dveloppement dune
PAV. Grap et al. recommandent que les bonnes pratiques de rduction du risque dune PAV
appliques sur les autres units hospitalires (ex. : lvation du lit 30-45 degrs,
37
application dantiseptique dans la cavit buccale, etc.) soient mises en place lurgence
avant le transport du patient dans une unit de soins(200).
LICSP recommande dans son ensemble de bonnes pratiques dutiliser des sondes
endotrachales avec drainage des scrtions sub-glottiques chez tous les patients intubs
lurgence, car ces patients sont susceptibles dtre intubs pendant de plus longues
priodes(199).
Recommandation :
85 Appliquer les bonnes pratiques de prvention des infections nosocomiales requises
pour la ralisation de procdures invasives. (1C)
4.15
FORMATION EN PCI
4.16
Lencombrement des urgences est la consquence dun bon nombre de facteurs, dont un
manque de disponibilit de lits dans les units de soins(204, 205). Cette situation indsirable
accroit la souffrance des patients, le temps dattente, la tche du personnel de soins et le
risque de transmission dinfections nosocomiales chez les patients(205-210). Le rapport
Aucoin a identifi la promiscuit des patients lurgence comme lun des facteurs associs
la croissance des infections nosocomiales(147). Des efforts sont ncessaires en tout temps
pour viter lencombrement et rduire le temps dattente lurgence(73).
Lmergence du SRAS de 2003 a mis en vidence le danger quengendre la surpopulation
des urgences puisque la prsence dun seul patient contagieux non-identifi dans une
urgence bonde de Toronto sest avr tre la source dune closion(211, 212). Un
achalandage lev des civires favorise la promiscuit, complique ou rend impossible le
regroupement (mise en cohorte) des patients malades et favorise la transmission dagents
pathognes tel le norovirus et le SARM(82).
38
4.17
Lenvironnement, les surfaces et les finis jouent un rle dans la transmission de certains
agents pathognes(92, 161). Une tude effectue en Ohio a dmontr que 42 % des rideaux
sparateurs taient contamins par de lERV, 22 % par SARM, et 4 % par C. difficile.
Lutilisation de rideaux sparateurs a t identifie par le CINQ comme tant la source
potentielle de dissmination de microorganismes pathognes, car ils sont touchs trs
frquemment par les soignants et les patients. Dans certains milieux ils ne sont pas nettoys
ou changs frquemment, et les travailleurs de la sant et les patients qui les manipulent ne
se nettoient pas ncessairement les mains avant (ni mme aprs) les avoir
touchs(218-220).
De plus, les rideaux limitent grandement la confidentialit. Le Guide de gestion de lurgence
recommandent dliminer lutilisation de rideaux comme mode de sparation entre les
civires et de privilgier des cloisons rigides et fixes(87, 221).
Il est reconnu que les norovirus survivent jusqu 28 jours dans lenvironnement la
temprature de la pice(81, 222). Dalling et al. ont rapport que parmi plus de
200 couvillons de lenvironnement prlevs partir de rideaux, tapis, commodes,
39
ameublements et quipements divers moins de quatre pieds du patient lors dune closion
de norovirus, 36 % des spcimens taient positifs(223). Dautres tudes ont dmontr une
contamination des ridelles de lit, brassards de pression sanguine, tlcommandes de
tlvision, tables de chevet, tlphones, boutons dappel et siges des
toilettes(89, 91, 224, 225).
Plusieurs organismes recommandent lutilisation de surfaces lisses non poreuses, de
revtements ou matriaux avec peu de joints, facilitant lentretien, rduisant la contamination
de lenvironnement et la croissance des microorganismes(3, 13, 226, 227).
Recommandations :
71 liminer lutilisation de rideaux comme mode de sparation entre les civires et
privilgier des cloisons rigides, fixes et faciles nettoyer. (1B)
83 liminer lutilisation de rideaux comme mode de sparation entre les civires de
ranimation et traumatologie. (1B)
9
4.18
40
dsinfection des sites intensit de contact leve (ex. : tables dexamen, chaises de
patients, poignes de porte, tlphones, claviers dordinateurs, interrupteurs de lumires, les
ridelles de lits, les surfaces intrieures et extrieures des toilettes) soit fait de faon adapte.
Des guides sur les mthodes de nettoyage et dsinfection en milieux de soins existent cet
effet(8, 64, 143).
En plus de lintensit de contact avec les surfaces, deux autres aspects doivent tre valus
pour dterminer les besoins en hygine et salubrit de lurgence : les activits fonctionnelles
des diffrentes aires et les caractristiques des patients. Ces trois points influencent le
risque de transmission de microorganismes partir de lenvironnement(8). Des lignes
directrices en hygine et salubrit produites par le MSSS dtaillent les procdures
respecter et sont disponibles sur le site Web de ce ministre ladresse
www.msss.gouv.qc.ca sous les sujets problmes de sant , infections nosocomiales ,
rubrique hygine et salubrit .
Limportance du rle des services dhygine et salubrit doit tre reconnue par les
gestionnaires et les diffrents intervenants des tablissements de sant(8). Un manque de
ressources en hygine et salubrit a t associ des closions dinfections nosocomiales,
do limportance de maintenir un service de qualit en tout temps(229). Au Qubec, il a t
observ en 2010 que la majorit des urgences ayant rpondu un questionnaire sur les
pratiques de PCI dans les urgences avaient du personnel en hygine et salubrit ddi
(76,2 %). Toutefois, 54 % des rpondants de cette tude ont rvl que ces ressources
taient insuffisantes(75).
La pratique rgulire daudits portant sur lapplication des protocoles de nettoyage et de
dcontamination est recommande(88, 89, 143). Les interventions ducatives ayant pour but
damliorer les pratiques en hygine et salubrit sont reconnues comme tant efficaces afin
de diminuer la contamination environnementale au C. difficile et lERV(185, 225, 230).
Les surfaces pour lesquelles la responsabilit de nettoyage et de dsinfection nest pas
attribue sont dsignes comme tant des zones grises . Le MSSS recommande une
dmarche systmatique afin duniformiser et mettre niveau les pratiques de nettoyage et
de dsinfection de lenvironnement. Lun des moyens recommand est de suivre lvolution
locale du processus dattribution des responsabilits des zones grises visant sassurer que
tout le matriel et toutes les surfaces sont soumis au mode de nettoyage et de dsinfection
requis. Un responsable de la gestion des zones grises doit tre dsign et il doit sassurer
quun relev de tous les quipements et matriel destins aux soins ainsi que toutes les
surfaces devant tre nettoyes ou dsinfectes a t ralis et est mis jour. De plus, un
registre de suivi doit tre mis en place afin de vrifier que les interventions de nettoyage et
de dsinfection sont effectues par les services dsigns(228). Des outils spcifiques
lurgence sont rendus disponibles par le MSSS et certaines zones grises de lurgence ont t
identifies (ex. : chariot de fourniture, dfibrillateur, ordinateur)(11).
41
Recommandations :
38 Assurer lapplication des lignes directrices en hygine et salubrit en tout temps
(24 h/24, 7 jours sur 7). (1C)
40 Adapter les protocoles de nettoyage et dsinfection selon :
les agents pathognes impliqus et les syndromes cliniques; (1B)
lintensit de contact (high touch et low touch); (1C)
lachalandage et lpidmiologie courante. (1B)
39 Dvelopper et appliquer les protocoles de nettoyage
lenvironnement et des quipements de soins. (1B)
et
dsinfection
de
4.19
Il est dmontr que lquipement partag peut tre lorigine de la transmission dagents
pathognes. Une tude ralise dans un service durgence en Californie a rapport une
contamination des sondes dchographie dans une proportion de 67 % des
164 prlvements effectus, impliquant majoritairement des bactries de la flore cutane
(231). Albert et al. rapportaient une contamination microbienne dans 63 % des
226 chantillons faits partir dlectrodes rutilisables en lectrocardiographie; la
contamination tait suprieure lurgence par rapport aux soins intensifs(232). Une closion
de S. aureus sensible la mthicilline chez des nouveau-ns a t associe lutilisation
dlectrodes contamines(231, 233). En plus des lectrodes, diverses tudes ont rapports
la contamination de matriel partag, notamment les ciseaux et les stthoscopes par divers
microorganismes pathognes (ex. : SARM, P. aeruginosa, Enterococcus faecalis,
Escherichia coli)(234-237).
Lquipement partag devrait tre nettoy et dsinfect adquatement entre chaque
utilisation. Une attention particulire doit y tre apporte aprs des soins aux patients
coloniss par des microorganismes multi-rsistants (ex. : ERV, SARM)(71, 231).
Lusage de barrires de protection (ex. : drap, papier) pour recouvrir certaines surfaces
susceptibles dtre contamines par des liquides biologiques et frquemment touches par
les mains gantes du personnel lorsque des soins sont prodigus aux patients (ex. : tables
dexamen) est recommand. Une fois utilise, la barrire de protection devrait tre enleve
et jete ou envoye la buanderie par le personnel de soins toujours gant. La surface
devrait tre nouveau recouverte avec du matriel propre avant larrive du prochain
42
4.20
La gestion des excrtas (ex. : selles, vomissures, urines) est souvent complexe lurgence
considrant le contexte de soins et compte tenu du haut taux de renouvellement de la
clientle, de sa diversit et de sa vulnrabilit. Notamment, les selles sont un rservoir de
bactries commensales du tube digestif (ex. : E. coli, Klebsiella pneumoniae, entrocoques,
etc.) dont certaines peuvent tre rsistantes aux antibiotiques. Il est dmontr que le respect
strict de mesures dhygine de base est indispensable pour viter la transmission de
microorganismes chez les patients(240).
En 2009, lAETMIS a men une analyse comparative des quipements de traitement des
bassines de lit et recommandait lattribution de la responsabilit de la gestion des excrtas
aux gestionnaires et au personnel avec la collaboration de lquipe de PCI(241).
LAETMIS soulevait dans son rapport que les deux quipements de traitement des bassines,
le lave-bassine et le macrateur, prsentent chacun leurs avantages et leurs inconvnients.
La conclusion de cette tude est que la recherche de llimination la source des risques
doit tre la base de toute dcision en prvention des infections. Cette limination passe par
la rduction de la manipulation, du transport et des dlais de traitement du matriel souill.
Par ailleurs, il apparat inappropri de recommander une seule mthode pour la gestion des
dchets biologiques ou le traitement des bassines de lit. En effet, plusieurs paramtres
entrent en jeu lors dun tel choix, notamment les besoins en utilisation des bassines, les
risques dinfection et dclosion, la disponibilit du personnel, la possibilit damnager les
infrastructures requises et le budget. En considrant les donnes recueillies dans la prsente
note, chaque tablissement de soins devra d
nir ses besoins et faire un choix clair et
cologique .
Le CIPIN recommande de concevoir des parcours scuritaires pour le transport des
quipements, du matriel et des fournitures souills et propres, et de considrer
linstauration de parcours distincts, de contrles de circulation pour faire obstacle au
dplacement des usagers et du matriel dans certains secteurs risque lev de
contamination(97).
43
Recommandation :
47 laborer et appliquer un protocole de gestion scuritaire des excrtas et des liquides
biologiques. (1C)
4.21
Les CDC recommandent la vaccination annuelle contre le virus de la grippe chez les quipes
soignantes(27). Un programme complmentaire de vaccination contre dautres agents
pathognes (ex. : rougeole, oreillons, rubole, varicelle, hpatite B, coqueluche) devrait tre
mis en place selon les recommandations en vigueur(150, 242, 243). Un faible taux
dimmunisation chez le personnel de soins des salles durgence peut contribuer la
transmission dagents pathognes, tels la grippe et la rougeole(244).
Une tude a rvl que durant la saison grippale 1999-2000, parmi quatre urgences
ontariennes, seulement 37 % du personnel taient immuniss contre la grippe. Cette tude a
dmontr de plus que les membres du personnel plus gs et ceux prsentant une condition
mdicale chronique taient plus enclins se faire vacciner. De plus, la perception du risque
de transmission de maladies infectieuses des patients au personnel tait suprieure au
risque peru de transmission du personnel de soins aux patients(245).
En mars 2009, un cas de rougeole a infect cinq membres du personnel de lurgence dun
hpital de Pennsylvanie aux tats-Unis. Parmi les 168 employs potentiellement exposs,
72 (43 %) navaient pas dimmunit contre la rougeole(246).
Thomas et al. ont dmontr que des interventions ducatives prcdant une campagne de
vaccination ont permis daugmenter le taux de vaccination chez le personnel de soins dun
CHSLD de 8 % 46 %(247). Des stratgies pour optimiser le taux de vaccination du
personnel de soins des salles durgence sont suggres par certains auteurs, notamment
amliorer la communication entourant la perception du risque infectieux et du bnfice
potentiel de limmunisation chez le personnel de soins des urgences(244, 245).
Certaines recommandations soutiennent limportance dlaborer des politiques dauto-retrait
du travail des employs potentiellement contagieux(52, 81, 150, 248). Les CDC
recommandent que les professionnels de la sant qui ont une infection respiratoire vitent
tout contact direct avec les patients, surtout auprs de la clientle haut risque(95). Les avis
scientifiques du CINQ au sujet des mesures de PCI en cas dclosion de gastro-entrite
infectieuse dallure virale (norovirus) et de la grippe saisonnire contiennent une srie de
recommandations au sujet de la gestion du personnel touch par une maladie infectieuse
(82, 180).
44
Recommandations :
36 Le personnel soignant prsentant des symptmes dinfection transmissible devrait
rester la maison jusqu la fin de la priode de contagiosit; exceptionnelement, en
cas dun impact sur les soins et services (ex. : bris de services), prvoir une procdure
qui permet daffecter le personnel malade des tches de soutien. (1C)
37 Mettre en place un programme de vaccination du personnel lembauche et en cours
demploi selon les risques inhrents leurs tches. (1A)
4.22
Les quipes de PCI ont un rle jouer lors de la conception des plans et devis au moment
de la rnovation ou la construction dtablissements de sant(2, 65, 72, 80). Lobjectif dune
telle participation est dassurer un amnagement architectural permettant de rduire les
risques de transmission dinfections nosocomiales et favorisant une organisation optimale du
travail(144).
Des lignes directrices ce sujet ont t publies par le FGI. Les CDC supportent eux aussi
lapport des quipes de PCI au tout dbut de la planification et de la conception afin de
contribuer aux discussions portant entre autres sur le budget, les contraintes despace
incluant les aires dentreposage de lquipement dhygine et salubrit, la ventilation, les
infrastructures pour lhygine des mains, le choix de finis appropris et les rglementations
applicables(95, 144).
Par ailleurs, leur implication est galement essentielle pour tablir les mesures spcifiques
mettre en place pour viter dexposer la clientle certains agents pathognes, comme
lAspergillus sp., lors de la ralisation des travaux(249).
Recommandation :
32 Lors de la rnovation ou la construction dune urgence, intgrer lquipe de PCI au
projet ds la conception des plans et devis. (1A)
4.23
45
Collins a rapport que la mise en place dun tel comit lurgence est une intervention
efficace favorisant entre autre la dissmination de mises jour en PCI adaptes directement
au personnel de la salle durgence(146).
Recommandation :
29 Mettre sur pied un sous-comit de PCI lurgence. (2)
4.24
Il est reconnu que la surveillance est un lment essentiel dun programme de prvention
des infections. Au Qubec, plusieurs programmes de surveillance des infections
nosocomiales sont dploys et permettent de suivre lincidence dans les milieux de soins.
Les donnes de surveillance des bactrimies ont mis en vidence que depuis le dbut de
ce programme, soit 2007, parmi les 1942 bactrimies acquises chez la clientle
ambulatoire, 205 ont t acquises lurgence (10,6 %) (extraction faite partir du portail
SPIN le 3 aot 2012).
La surveillance de lincidence dinfections nosocomiales lurgence reprsente un dfi, car
les visites des patients sont souvent brves et lvaluation et les traitements dinfections
subsquentes peuvent rsulter de diffrents centres de soins(71, 143). Les CDC
recommandent malgr tout didentifier des indicateurs de performance, de mesurer la
transmission de maladies infectieuses et de fournir une rtroaction au personnel(95).
Certaines infections surviennent aprs le cong des patients, telles les infections urinaires,
les infections de site opratoire ou la diarrhe C. difficile. Le personnel de lurgence devrait
tre mis au fait des programmes de surveillance en cours et rapporter ces infections aux
professionnels de PCI(250-253).
Au Qubec, il existe une liste de maladies dclaration obligatoire (MADO) dcoulant du
rglement dapplication de la loi de sant publique(254). Pour tre dclaration obligatoire,
lintoxication, linfection ou la maladie doit tre susceptible de causer une pidmie si rien
n'est fait pour la contrer, reconnue comme une menace importante pour la sant, ncessitant
une vigilance des autorits de sant publique ou la tenue d'une enqute pidmiologique et
vitable par l'intervention des autorits de sant publique ou d'autres autorits. Tout mdecin
qui diagnostique une infection inscrite la liste ou qui constate la prsence de signes
cliniques caractristiques de lune de ces infections chez une personne vivante ou dcde
est tenu de faire une dclaration sa Direction rgionale de sant publique dans les
48 heures(255). LASPC indique que les urgentistes ont lobligation de dclarer toute
maladie ou tat de sant susceptible de provoquer une situation durgence de sant
publique(256).
Dautres programmes de surveillance dimportance pidmiologique et de sant publique ont
t dvelopps au Qubec, notamment pour la surveillance des cas de SAG dans le cadre
de la surveillance de la grippe et des cas de maladies respiratoires svres mergentes
dorigine infectieuse(123, 257). Le personnel soignant des urgences doit y contribuer. Par
ailleurs, en dbut de saison de gastro-entrite dallure virale, il est recommand dinstaurer
46
47
4.25
4.26
48
4.27
Les logiciels de triage disponibles pour les urgences offrent des avantages importants :
optimisation de lorganisation du travail et de la communication entre les intervenants, facilit
daccs aux notes de triage, accs des donnes cliniques en temps rel et orientation plus
efficace de la clientle. De plus, la gestion dynamique du triage offre un outil dvaluation de
la performance et facilite laide la dcision(1, 269).
Lutilisation de composantes technologiques tel un systme informatique, des alertes
courriel, des tlphones basses frquences, des crans de tlvision, facilite la
surveillance des maladies infectieuses, amliore la collaboration entre la sant publique et
49
les urgences et augmente la rapidit de dtection des closions(65, 92, 270, 271). Au
Qubec en 2010, on rapportait quune alerte informatique pour identifier les patients SARM
tait prsente dans 82,5 % (52/63) des urgences ayant particip ltude(75).
Revere et al. ont soulign limportance damliorer lefficacit des systmes de
communication entre les urgences et les dpartements de sant publique lors durgences de
nature infectieuse(272). Dans leur revue de littrature, trs peu de systmes taient utiliss
dans les urgences et les outils variaient grandement : courriel (64 %), tlcopie (36 %),
cellulaire (36 %), codificateur (28 %), messagerie texte (16 %), mdias sociaux (4 %). En
Ontario, lessai dun systme intgr de surveillance entre les autorits de sant publique et
des urgences a dmontr lutilit de mettre profit les technologies informatiques afin
daugmenter la dtection dclosions (ex. : grippe saisonnire, closions dorigine
alimentaire), la rapidit de rponse et la capacit de recouvrement. Par exemple, un tel
systme peut fournir de linformation en temps rel au personnel de sant publique au sujet
des visites ambulatoires et des taux dattaque, facilitant une valuation rapide des groupes
risque. Cela permet aussi de fournir au personnel de soins de premire ligne de linformation
au sujet de souches circulantes et de la svrit inhabituelle de certaines maladies(270).
Recommandation :
35 Mettre profit les technologies de linformation afin de permettre un accs rapide aux
donnes sur le statut infectieux dun patient (ex. : porteur SARM, ERV) et pour
communiquer efficacement toute information dintrt de sant publique (ex. : closion
dune maladie infectieuse en communaut pour une rgion ou un pays donn). (1B)
4.28
Les insectes et les petits mammifres sont considrs comme des nuisances et sont des
vecteurs potentiels de microorganismes pathognes dans les milieux de soins(64). Par
exemple, les coquerelles peuvent transporter sur leurs surfaces externes ou dans leur
tractus gastro-intestinal des microorganismes tels E. coli, Klebsiella sp., Acinetobacter
baumanni, P. aeruginosa ou des fungi. Une infestation de coquerelles a t rapporte en
2009 au Centre hospitalier universitaire de Genve en lien avec des portes et fentres mal
fermes. La mise en place de directives claires sur limportance de maintenir les portes et les
fentres fermes avait permis de mettre fin linfestation(273). Une closion dinfection
nosocomiale K. pneumoniae relie aux coquerelles a aussi t documente en Afrique du
Sud(274).
En plus des coquerelles, la prsence de rats, souris, fourmis, poissons dargent, coccinelles,
gupes et frelons ont t documents comme ayant t lorigine dinterventions
dextermination dans les hpitaux(275).
La prsence de chauve-souris sur certaines units de soins a t rapporte, notamment sur
les units de mdecine gnrale et de chirurgie dun hpital de Dundee en cosse et
lintrieur des murs dun hpital de Caroline du Nord aux tats-Unis. La prsence de ce petit
mammifre, connu comme tant un vecteur du virus de la rage, a entran le dplacement
de patients dans dautres tablissements de soins et une suspension temporaire des
50
51
CONCLUSION
Lurgence constitue lune des principales portes dentre du rseau hospitalier qubcois. La
clientle peut tre porteuse de microorganismes pathognes transmissibles, dont certains
rsistants aux antibiotiques. Lurgence peut aussi accueillir des patients atteints de maladies
infectieuses mergentes et est donc un endroit stratgique pour grer la transmission des
infections.
La proportion importante de clientle vulnrable, notamment les patients immunosupprims
et les personnes ges, contribuent au risque de transmission dinfections pour le personnel
et les patients lurgence. Lencombrement des hpitaux, les dlais de mise en place des
prcautions additionnelles et la promiscuit entre les patients sont des facteurs additionnels.
En utilisant une structure de hirarchie des mesures de prvention (mesures dingnierie et
dorganisation des lieux, mesures organisationnelles et administratives, et utilisation de
lquipement de protection individuelle), il est possible de rduire le risque de transmission
dinfections lurgence. La mise en place dans les diffrentes aires de lurgence de mesures
de PCI est une approche efficace.
Il est recommand de mettre en place des mesures portant sur les secteurs dactions en
importance, tels que la qualit et la pression de lair, les chambres pression contrles, les
civires individuelles et de dbordement, le triage, les salles dattente, le soutien
administratif, les pratiques de base et prcautions additionnelles, lhygine et salubrit,
lentretien et la dsinfection du matriel, la vaccination du personnel, la surveillance des
maladies infectieuses, la communication relie aux cas infectieux, les technologies
informatiques et lectroniques et le contrle de la prsence de nuisances lurgence.
La PCI dans les urgences doit tre une proccupation organisationnelle. La mise niveau
des infrastructures existantes dans les urgences du Qubec constitue un dfi majeur en
termes de PCI.
53
RFRENCES
1.
2.
3.
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Ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec (MSSS). Plan d'action sur la
prvention et le contrle des infections nosocomiales 2010-2015. 2011.
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74
ANNEXE 1
CHEMINEMENT DUN PATIENT
LURGENCE ET DIVERS ASPECTS DE PCI
Figure 4
77
ANNEXE 2
HIRARCHIE DES MESURES DE PCI
Tableau 3
Niveau
hirarchique
Caractristiques
Elles comprennent lamnagement physique et les infrastructures dun
tablissement de soins, telles que la configuration des chambres et des
salles de toilette, les installations sanitaires, les aires de soins, la ventilation,
etc.
Mesures
dingnierie et
dorganisation des
lieux
Mesures
organisationnelles et
administratives
quipement de
protection
individuelle (PI)
81
ANNEXE 3
COTATION DES RECOMMANDATIONS
Tableau 4
Niveau de
cotation
1A
1B
Mesure base sur des donnes probantes de qualit faible et sur une pratique
accepte supporte par une justification thorique, ou lun des deux.
Recommand
1C
3
Absence de consensus. Piste potentielle de recherche
85
N de publication : 1742
e xpe rtise
conseil
inf o r m ation
f o r m ation
www.inspq.qc.ca
r ec h e r c h e
valuation
et inno vation
collabo r ation
inter nationale
labor atoi r es
et dpistag e