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Comit sur les infections nosocomiales du Qubec

Mesures de prvention et contrle


des infections lurgence

INSTITUT NATIONAL
DE SANT PUBLIQUE
DU QUBEC

Avis scientifique

Mesures de prvention et contrle


des infections lurgence

Direction des risques biologiques


et de la sant au travail

Septembre 2013

AUTEUR
Comit sur les infections nosocomiales du Qubec (CINQ)
RDACTEURS
Anne-Marie Lowe, Institut national de sant publique du Qubec
Patrick Dolc, Centre de sant et de services sociaux de Rimouski-Neigette
GROUPE DE TRAVAIL
Bruno Baril, Association des mdecins durgence du Qubec
Patrick Dolc, Centre de sant et de services sociaux de Rimouski-Neigette
Danielle Goulet, Centre hospitalier universitaire de Qubec
Lise Langevin, Direction nationale des urgences, ministre de la Sant et des Services sociaux
Anne-Marie Lowe, Institut national de sant publique du Qubec
Carine Sauv, Association des infirmires et infirmiers durgence du Qubec
Denise Trudel, Direction nationale des urgences, ministre de la Sant et des Services sociaux
AVEC LA COLLABORATION DE
Marie Gourdeau, Centre hospitalier affili de Qubec, Pavillon Hpital de lEnfant-Jsus
Luc Larue, Association des gestionnaires infirmiers durgence du Qubec
Louis Leduc, Ordre des Architectes du Qubec
Caroline Quach, Centre universitaire de sant McGill, Hpital de Montral pour enfants
Marcel Rheault, Association des gestionnaires infirmiers durgence du Qubec
SOUTIEN TECHNIQUE
Mlissa Trudeau, Institut national de sant publique du Qubec
MISE EN PAGES
Murielle St-Onge, Institut national de sant publique du Qubec

Ce document est disponible intgralement en format lectronique (PDF) sur le site Web de lInstitut national de
sant publique du Qubec au : http://www.inspq.qc.ca.
Les reproductions des fins dtude prive ou de recherche sont autorises en vertu de larticle 29 de la Loi sur
le droit dauteur. Toute autre utilisation doit faire lobjet dune autorisation du gouvernement du Qubec qui dtient
les droits exclusifs de proprit intellectuelle sur ce document. Cette autorisation peut tre obtenue en formulant
une demande au guichet central du Service de la gestion des droits dauteur des Publications du Qubec laide
dun formulaire en ligne accessible ladresse suivante : http://www.droitauteur.gouv.qc.ca/autorisation.php, ou
en crivant un courriel : droit.auteur@cspq.gouv.qc.ca.
Les donnes contenues dans le document peuvent tre cites, condition den mentionner la source.
e

DPT LGAL 4 TRIMESTRE 2013


BIBLIOTHQUE ET ARCHIVES NATIONALES DU QUBEC
BIBLIOTHQUE ET ARCHIVES CANADA
ISBN : 978-2-550-69535-6 (VERSION IMPRIME)
ISBN : 978-2-550-69536-3 (PDF)
Gouvernement du Qubec (2013)

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

LISTE DES MEMBRES DU COMIT SUR


LES INFECTIONS NOSOCOMIALES DU QUBEC (CINQ)
Membres actifs 1
Lise-Andre Galarneau, prsidente du comit, Centre hospitalier rgional de Trois-Rivires
Lucie Beaudreau, Institut national de sant publique du Qubec
Michle Dupont, Agence de la sant et des services sociaux de Montral, Institut national de
sant publique du Qubec
Charles Frenette, Centre hospitalier universitaire de sant McGill
Christophe Garenc, Institut national de sant publique du Qubec
Danielle Goulet, Centre hospitalier universitaire de Qubec
Marie Gourdeau, Centre hospitalier affili universitaire de Qubec, Pavillon Hpital EnfantJsus
Yves Longtin, Hpital gnral juif de Montral
Jose Massicotte, Agence de la sant et des services sociaux de la Montrgie, Direction de
sant publique de la Montrgie
Danielle Moisan, Centre de sant et de services sociaux de Rivire-du-Loup
Rene Par, Agence de la sant et des services sociaux de Montral, Direction de sant
publique de Montral
Isabelle Rocher, Institut national de sant publique du Qubec
Pierre St-Antoine, Centre hospitalier de lUniversit de Montral, Pavillon Notre-Dame
Claude Tremblay, Centre hospitalier universitaire de Qubec, Pavillon Htel-Dieu de Qubec
Jasmin Villeneuve, Agence de la sant et des services sociaux de la Capitale-Nationale,
Direction rgionale de sant publique de la Capitale-Nationale
Membres d'office
Marc Dionne, Institut national de sant publique du Qubec
Ccile Tremblay, Laboratoire de sant publique du Qubec (ou reprsentant : Simon
Lvesque)
Membres de liaison
Roger Savard, Centre de sant et de services sociaux de Chicoutimi
Danielle Auger 2, ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec, (ou
reprsentante : Madeleine Tremblay)
1

me

Au moment de l'approbation des recommandations (le 14 juin 2012), M Constance Forget-Falcicchio, de


l'Hpital juif de radaptation (Laval), faisait partie des membres actifs du CINQ.
Au moment de l'approbation des recommandations (le 14 juin 2012), le Directeur de la protection de la sant
publique du ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec tait M. Horacio Arruda.

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

SOMMAIRE
Chaque anne, les urgences du Qubec reoivent plus de 3 millions de patients qui arrivent
sur pieds ou par ambulance, incluant plusieurs cas dinfections transmissibles. Au Qubec,
des documents de rfrence sont disponibles propos de lorganisation et lamnagement
des urgences(1-3). Toutefois, peu de recommandations visant la prvention et le contrle
des infections (PCI) adaptes pour la pratique dans un contexte de soins durgence sont
actuellement disponibles dans la littrature.
Le prsent document sinscrit dans le cadre de laction 8 du Plan daction sur la prvention
et le contrle des infections nosocomiales 2010-2015 du ministre de la Sant et des
Services sociaux (MSSS)(4). Il vise mettre des recommandations quant la PCI dans les
urgences des milieux hospitaliers du Qubec.
Les recommandations visent principalement les centres hospitaliers de soins gnraux et
spcialiss. Des adaptations seront requises selon la mission de ltablissement, les
donnes spcifiques la clientle et les divers facteurs pidmiologiques locaux.
Les recommandations du prsent document sont divises selon les diverses aires de
lurgence (annexe 1) et intgrent lapproche de Sant Canada de la hirarchie des mesures
de PCI qui comprend trois volets : les mesures dingnierie et dorganisation des lieux, les
mesures organisationnelles et administratives, et lquipement de protection individuelle
(annexe 2)(5-7). Lensemble des mesures dingnierie et dorganisation des lieux
recommandes devrait prioritairement tre pris en compte lors de la construction de
nouvelles urgences, ainsi que lors de la rnovation durgences existantes. Un plan daction
devrait tre conu afin de prvoir lintgration de ces recommandations de futurs travaux.

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III

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

RECOMMANDATIONS
MESURES GNRALES APPLICABLES TOUTE LURGENCE
Mesures dingnierie et dorganisation des lieux
1

Mettre en place un systme de ventilation, accompagn dun programme dassurancequalit, qui rpond aux normes et standards en vigueur en tenant compte des
spcificits des diffrentes aires de lurgence, incluant le garage des ambulances. (1A)

Mettre en place un systme de contrle de la temprature ambiante et de lhumidit


relative selon les standards en vigueur. (1A)

Prvoir linstallation dun systme de ventilation et organiser les lieux physiques afin que
la pression de lair de lurgence soit ngative par rapport aux secteurs adjacents. (1A)

Prvoir au minimum une chambre pression ngative pour lisolement respiratoire, avec
toilette et lavabo (autre que celle situe dans laire de traumatologie-ranimation). (1A)

Prvoir un nombre suffisant de chambres pression ngative pour lisolement


respiratoire par rapport au nombre de civires au permis de lurgence, bas sur
lvaluation du risque de ltablissement, sa mission et le niveau de soins offerts. (1C)

Lors de la construction dune nouvelle urgence ou du ramnagement dune urgence


existante, prvoir situer la chambre pression ngative de faon viter la circulation du
patient qui y sjourne parmi les civires ou autres aires qui regroupent plusieurs
personnes. (1B)

Prvoir lamnagement de chambres pression positive pour lisolement protecteur,


avec toilette et lavabo, selon les besoins et la mission de ltablissement et les
caractristiques de la clientle. (1A)

Veiller ce quun systme de contrle avec alerte soit install dans les chambres
pression ngative et pression positive sil y a lieu, pour signaler toute dfaillance du
systme de ventilation qui entranerait une perte de la diffrence de pression. (1A)

Utiliser des matriaux de surface faciles nettoyer et rsistants aux produits de


nettoyage et de dsinfection utiliss. (1A)

10 Prvoir lespace ncessaire pour linstallation de matriel de PCI pour la clientle et le


personnel (ex. : distributeurs de SHA, lingettes dsinfectantes, masques, blouses, gants,
papiers mouchoirs, poubelles sans contact). (1A)
11 Appliquer aux civires de dbordement les mmes mesures de PCI que pour les autres
civires. (1A)
12 Prvoir des espaces dans chaque secteur et prs de chaque civire pour laffichage
dinformation en lien avec la PCI (ex. : isolement, hygine des mains, hygine et
tiquette respiratoire). (1A)
13 Prvoir des entres rserves uniquement lurgence afin dviter que lentre soit
utilise comme accs dautres secteurs de lhpital et limiter la circulation en tout
temps (jour, soir, nuit). (1A)

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

14 Procder des amnagements pour viter lintrusion dinsectes et autres nuisances via
lentre du garage des ambulances, les fentres et les portes (ex. : poser des
moustiquaires aux fentres, maintenir les portes fermes). (1B)
15 Prvoir que lutilit souille et lutilit propre soient dans des locaux distincts. (1A)
16 Amnager une aire de dcontamination, idalement une salle ferme, pour la rception
de personnes ayant t en contact avec des matires dangereuses, adjacente au
garage de lurgence. (1A)
Mesures organisationnelles
17 Assurer un support de la direction et des gestionnaires pour favoriser lapplication des
mesures de PCI lurgence. (1A)
18 Assurer lapplication des pratiques de base et des prcautions additionnelles
lorsquindiques et rendre disponibles la formation et la documentation relatives ces
mesures. (1A)
19 Assurer le respect des mesures dhygine des mains chez le personnel, la clientle et
les visiteurs. (1A)
20 Assurer le respect de lhygine et de ltiquette respiratoire chez la clientle, les visiteurs
et le personnel. (1A)
21 Assurer la disponibilit du matriel requis pour lapplication des pratiques de base,
lhygine et ltiquette respiratoire et les prcautions additionnelles. (1A)
22 Rendre disponibles des distributeurs de SHA tous les points de soins, dans tous les
secteurs stratgiques et dans les aires ddies au personnel et en assurer le
remplissage. (1A)
23 Mettre en place des activits de formation continue en PCI pour le personnel de
lurgence (quipes soignantes et de support). (1A)
24 Dvelopper et implanter
infectieuses dimportance
SRAS, MRS], syndrome
dallure infectieuse, autres
publique). (1B)

un systme de surveillance active pour les maladies


pidmiologique (ex. : syndrome dallure grippale [grippe,
fbrile avec ruptions cutanes [rougeole], gastro-entrite
maladies en closion dans la communaut dintrt de sant

25 Participer aux programmes de surveillance requis par la sant publique (ex. : MADO,
MRS, grippe). (1B)
26 Participer aux programmes locaux de surveillance des infections nosocomiales en
informant lquipe de PCI lorsque des patients se prsentent lurgence avec des
infections nosocomiales telles infection de site opratoire, gastro-entrite, infection
urinaire, etc. (1B)
27 Effectuer une surveillance des processus en lien avec la PCI lurgence (ex. : faire
lvaluation [audit] de lapplication des pratiques de base, des prcautions additionnelles
et des protocoles en hygine et salubrit). (1B)

VI

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

28 Assurer une diffusion des rsultats de surveillance et leur interprtation au personnel et


aux gestionnaires. (1B)
29 Mettre sur pied un sous-comit de PCI lurgence. (2)
30 Appliquer les mesures permettant denrayer le dbordement de laire des civires de
lurgence. liminer lutilisation des civires lurgence pour le sjour de clientle
hospitalise. (1A)
31 laborer un plan de contingence en cas dpidmie, de pandmie ou de bioterrorisme.
(1A)
32 Lors de la rnovation ou la construction dune urgence, intgrer lquipe de PCI au projet
ds la conception des plans et devis. (1A)
33 Communiquer aux autres services concerns les informations pertinentes pour tout
patient prsentant un tableau clinique dinfection transmissible (ex. : prcautions
additionnelles appliquer). (1C)
34 Sassurer que le personnel mdical et infirmier de lurgence est inform en temps rel
des closions de maladies infectieuses transmissibles dans leur communaut. (1A)
35 Mettre profit les technologies de linformation afin de permettre un accs rapide aux
donnes sur le statut infectieux dun patient (ex. : porteur SARM, ERV) et pour
communiquer efficacement toute information dintrt de sant publique (ex. : closion
dune maladie infectieuse en communaut pour une rgion ou un pays donn). (1B)
36 Le personnel soignant prsentant des symptmes dinfection transmissible devrait rester
la maison jusqu la fin de la priode de contagiosit; exceptionnellement, en cas dun
impact sur les soins et services (ex. : bris de services), prvoir une procdure qui permet
daffecter le personnel malade des tches de soutien. (1C)
37 Mettre en place un programme de vaccination du personnel lembauche et en cours
demploi selon les risques inhrents leurs tches. (1A)
38 Assurer lapplication des lignes directrices en hygine et salubrit en tout temps
(24 h/24, 7 jours sur 7). (1C)
39 Dvelopper et appliquer les protocoles de nettoyage et dsinfection de lenvironnement
et des quipements de soins. (1B)
40 Adapter les protocoles de nettoyage et dsinfection selon :
les agents pathognes impliqus et les syndromes cliniques; (1B)
lintensit de contact (high touch et low touch); (1C)
lachalandage et lpidmiologie courante. (1B)
41 Viser llimination des zones grises lurgence. Dfinir clairement la responsabilit de
lentretien de tous les quipements. (1C)
42 Consigner dans un registre les activits en hygine et salubrit des lieux et quipements.
(1C)
43 Dsinfecter les objets utiliss pour les soins de plus dun patient (ex. : stthoscopes,
ciseaux, appareils tension) entre chaque utilisation. (1A)

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VII

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

44 Mettre en place un programme dassurance-qualit pour sassurer que lentretien des


systmes de ventilation soit ralis systmatiquement et que les paramtres de
ventilation soient adquats en tout temps. (1C)
45 Rendre disponibles et accessibles des contenants rsistants la perforation tous les
points de soins pour la disposition des objets piquants et tranchants; en assurer leur
remplacement ds que le volume maximal de remplissage scuritaire est atteint. (1A)
46 Rendre disponibles des contenants pour disposer des dchets et du matriel souill
minimalement tous les points de soins. (1B)
47 laborer et appliquer un protocole de gestion scuritaire des excrtas et des liquides
biologiques. (1C)
quipements de protection individuelle
48 Utiliser les quipements de protection individuelle (ex. : gants, masque, protection
oculaire, blouse) conformment aux pratiques de base et prcautions additionnelles.
(1A)
MESURES SPCIFIQUES APPLICABLES DANS LAIRE DENREGISTREMENT,
DVALUATION BRVE ET DU TRIAGE (ARRIVE SUR PIEDS OU EN AMBULANCE)
Mesures dingnierie et dorganisation des lieux
49 Prvoir un cran physique dans laire dinscription entre les patients et le personnel. (1B)
50 Amnager des salles de triage pression ngative. (1A)
Mesures organisationnelles
51 Mettre en place un systme de pr-triage en priode de grande affluence ou lors dune
closion dans la communaut. (1B)
52 Mettre en place un systme pour orienter rapidement la clientle vers le secteur
appropri de lurgence selon le statut infectieux prsum (ex. : chambre disolement
respiratoire, salle dattente ddie, etc.). Lorsquune infection transmissible par voie
arienne est suspecte (ex. : tuberculose, varicelle, rougeole, MRS), diriger
promptement le patient vers une chambre pression ngative lurgence ou vers une
unit o une telle chambre est disponible. (1A)
53 Vrifier ds larrive de la clientle la prsence des symptmes suivants : fivre, toux,
ruption cutane, diarrhe, vomissements ou tout autre symptme suggrant un tableau
clinique infectieux, afin dappliquer sans dlai les prcautions additionnelles appropries.
Lorsque la clientle prsente ces symptmes, recueillir ds larrive, des lments
supplmentaires, tels quhistoire de voyage et contact infectieux. (1A)
Arrive en ambulance
54 Lorsquun patient prsentant un tableau clinique suspect dinfection transmissible est
transport en ambulance, veiller ce que les ambulanciers communiquent linformation
au personnel de lurgence afin dappliquer les mesures de PCI ds son arrive. (1B)

VIII

Institut national de sant publique du Qubec

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

MESURES SPCIFIQUES APPLICABLES DANS LA SALLE DATTENTE


Mesures dingnierie et dorganisation des lieux
55 Prvoir une salle dattente spare afin de regrouper les patients prsentant un tableau
clinique dinfection respiratoire transmissible. (1A)
56 En labsence dune salle dattente ddie, dsigner une aire distincte dans la salle
dattente principale, spare par un cran physique, afin de regrouper les patients
prsentant un tableau clinique similaire dinfection transmissible et limiter les contacts
entre les patients. (1B)
57 Installer dans la salle dattente commune et dans celle ddie lhygine et tiquette
respiratoire des distributeurs de SHA, de masques et de papiers mouchoirs, ainsi que
des poubelles sans contact. (1B)
58 Prvoir des toilettes en nombre suffisant pour lensemble de la clientle dans la salle
dattente, incluant la salle dattente ddie, en tenant compte de la capacit et de
lachalandage. (2)
Mesures organisationnelles
59 Regrouper les patients avec syndromes cliniques similaires dans la salle dattente ou le
secteur de la salle dattente qui leur est ddi. (1C)
60 En absence de salle dattente spare par un cran physique, une distance de deux
mtres devrait tre maintenue entre les patients prsentant un tableau clinique
dinfection respiratoire transmissible et le reste de la clientle dans la salle dattente
commune. (1C)
61 Prvoir ddier une toilette aux patients prsentant un tableau clinique de gastro-entrite
infectieuse en situation dclosion en communaut et en augmenter la frquence de
nettoyage et dsinfection. (1B)
62 Diffuser des messages ducatifs sur la PCI (ex. : hygine et tiquette respiratoire,
hygine des mains). (2)
63 viter la prsence de jouets dans la salle dattente. (1B)
64 viter la prsence de livres et magazines dans la salle dattente. (2)
MESURES SPCIFIQUES APPLICABLES DANS LAIRE AMBULATOIRE
ET SALLES DEXAMEN ET DE TRAITEMENT
Mesures dingnierie et dorganisation des lieux
65 Prvoir des salles de toilette en nombre suffisant proximit des salles dexamen et de
traitement. (2)
66 Installer des crochets vtements en nombre suffisant dans chaque salle dexamen et
de traitement. (1C)

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IX

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

67 Ranger le matriel des salles dexamen et de traitement dans des armoires fermes ou
des tiroirs afin de rduire le risque de contamination. (1B)
Mesures organisationnelles
68 Fournir en tout temps, un service dhygine et salubrit rapide suite au dpart dun
patient connu porteur dun agent pathogne transmissible (ex. : SARM, ERV, C. difficile,
norovirus, influenza, etc.) ou prsentant un syndrome clinique similaire. (1B)
69 Couvrir la table dexamen dun papier ou dun drap propre pour chaque patient et
nettoyer les surfaces qui ont t en contact avec le patient immdiatement aprs son
dpart. Assurer quotidiennement un nettoyage de routine de la table, et en adapter la
frquence selon lachalandage et le type de traitement. (1B)
MESURES SPCIFIQUES APPLICABLES DANS LAIRE DES CIVIRES
Mesures dingnierie et dorganisation des lieux
70 Pour les constructions neuves et dans le cadre de travaux de rnovation dans une
urgence prexistante, viser une proportion de 100 % de civires individuelles,
cloisonnes et pouvant tre fermes par une porte vitre. (1B)
71 liminer lutilisation de rideaux comme mode de sparation entre les civires et
privilgier des cloisons rigides, fixes et faciles nettoyer. (1B)
72 Prvoir un ratio de 50 % 100 % de toilettes individuelles avec lavabo parmi les civires
cloisonnes. (1C)
73 Pour les urgences avec civires sans toilette individuelle, prvoir un ratio minimal dune
toilette avec lavabo pour cinq civires. (1C)
74 Rendre disponibles des lavabos en nombre suffisant dans laire des civires et les aires
ddies au personnel. (1A)
75 Rendre disponibles des distributeurs de SHA au point de soins de chaque civire,
incluant les civires de dbordement. (1A)
76 Prvoir une distance dun mtre et demi deux mtres entre les civires non
cloisonnes (ex. : civires de dbordement dans le corridor). (1B)
77 Installer des crochets vtements lextrieur des espaces de chaque civire. (1C)
78 Prvoir un espace suffisant proximit du point de soins de chaque espace civire
permettant linstallation dunits mobiles contenant le matriel ddi et lPI. (1B)
79 Prvoir des espaces de rangement pouvant accueillir les units mobiles contenant le
matriel ddi et lPI. (1B)
80 Prvoir lespace ncessaire lintrieur de chaque espace civire afin dinstaller des
poubelles de taille suffisante pour recevoir lPI souill. (1B)

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

MESURES SPCIFIQUES APPLICABLES DANS LAIRE DE RANIMATION ET DE TRAUMATOLOGIE


Mesures dingnierie et dorganisation des lieux
81 Prvoir une civire dans le secteur de ranimation et de traumatologie place dans une
chambre pression ngative, pouvant accueillir les patients prsentant un tableau
clinique dinfection respiratoire transmissible. (1A)
82 Pour les salles de ranimation-traumatologie dont la vocation primaire est chirurgicale,
prvoir une salle pression positive. (1A)
83 liminer lutilisation de rideaux comme mode de sparation entre les civires de
ranimation et traumatologie. (1B)
84 Ne garder dans la salle de ranimation-traumatologie que la quantit de matriel juge
ncessaire et placer les rserves dans des armoires fermes afin den rduire le risque
de contamination. (1B)
Mesures organisationnelles
85 Appliquer les bonnes pratiques de prvention des infections nosocomiales requises pour
la ralisation de procdures invasives. (1B)

Institut national de sant publique du Qubec

XI

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

TABLE DES MATIRES


LISTE DES TABLEAUX ..................................................................................................... XV
LISTE DES FIGURES ......................................................................................................... XV
LISTE DES ABRVIATIONS ............................................................................................ XVII
GLOSSAIRE ...................................................................................................................... XIX
1

MTHODOLOGIE...........................................................................................................1

INTRODUCTION.............................................................................................................3

SITUATION ACTUELLE DANS LES URGENCES DU QUBEC ...................................7


3.1

Frquentation des urgences du Qubec ...............................................................7

VIDENCES SCIENTIFIQUES .......................................................................................9


4.1
4.2

4.3
4.4
4.5
4.6

4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12

4.13
4.14
4.15
4.16
4.17

Qualit de lair .......................................................................................................9


Chambres pression contrle...........................................................................10
4.2.1 Chambres disolement respiratoire .........................................................10
4.2.2 Chambres disolement protecteur ...........................................................13
Civires individuelles avec toilette non partage .................................................14
Civires de dbordement ....................................................................................16
Triage..................................................................................................................17
Salle dattente .....................................................................................................22
4.6.1 Jouets dans la salle dattente .................................................................22
4.6.2 Livres et magazines dans la salle dattente ............................................ 23
4.6.3 Salle dattente ddie pour les patients prsentant un tableau
clinique dinfection transmissible ............................................................24
4.6.4 Hygine et tiquette respiratoire dans la salle dattente .......................... 25
Utilits propres et souilles .................................................................................25
Aire de dcontamination pour la rception de patients potentiellement
contamins..........................................................................................................26
Crochets ou supports vtements ......................................................................26
Contrle et limitation de la circulation lurgence ................................................26
Soutien administratif pour lapplication des mesures de PCI ............................... 27
Pratiques de base de PCI ...................................................................................28
4.12.1 Hygine des mains .................................................................................29
4.12.2 Hygine et tiquette respiratoire .............................................................31
4.12.3 Utilisation de lquipement de protection individuelle dans le cadre
des pratiques de base ............................................................................33
4.12.4 Utilisation scuritaire dobjets piquants et tranchants ............................. 34
Prcautions additionnelles ..................................................................................34
Procdures invasives lurgence ........................................................................37
Formation en PCI ................................................................................................38
Encombrement des urgences .............................................................................38
Prvention de la contamination des surfaces environnementales ....................... 39

Institut national de sant publique du Qubec

XIII

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

4.18
4.19
4.20
4.21
4.22
4.23
4.24
4.25
4.26
4.27
4.28
5

Hygine, salubrit et dsinfection du matriel et de lenvironnement .................. 40


Entretien de lquipement partag ...................................................................... 42
Gestion des excrtas .......................................................................................... 43
Vaccination du personnel de lurgence et gestion du personnel prsentant
des signes et symptmes infectieux.................................................................... 44
Construction ou rnovation dune urgence .......................................................... 45
Comit de PCI lurgence .................................................................................. 45
Surveillance des maladies infectieuses mergentes, des infections
nosocomiales et de lapplication des mesures de PCI lurgence ...................... 46
Plan de contingence lurgence ......................................................................... 48
Communication dinformation relie un cas infectieux ...................................... 48
Technologies informatiques et lectroniques ...................................................... 49
Contrle de la prsence de nuisances (insectes, rongeurs) ................................ 50

CONCLUSION ............................................................................................................. 53

RFRENCES .................................................................................................................... 55
ANNEXE 1

CHEMINEMENT DUN PATIENT LURGENCE ET DIVERS


ASPECTS DE PCI ........................................................................................ 75

ANNEXE 2

HIRARCHIE DES MESURES DE PCI ........................................................ 79

ANNEXE 3

COTATION DES RECOMMANDATIONS ..................................................... 83

XIV

Institut national de sant publique du Qubec

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

LISTE DES TABLEAUX


Tableau 1

Classification du risque des tablissements de sant en fonction de leur


taille et du nombre de patients atteints de tuberculose admis par anne ....... 12

Tableau 2

Niveaux de triage de lchelle canadienne de triage et de gravit pour


les urgences ..................................................................................................17

Tableau 3

Hirarchie des mesures de PCI .....................................................................81

Tableau 4

Niveaux de cotation des recommandations ...................................................85

LISTE DES FIGURES


Figure 1

Nombre de visites total dans les secteurs ambulatoires et des civires


des urgences du Qubec, de 2005-2012 .........................................................7

Figure 2

Variation des taux de 2005-2012 pour diverses caractristiques de la


clientle se prsentant dans les urgences du Qubec .....................................8

Figure 3

tapes du triage lurgence ..........................................................................19

Figure 4

Cheminement dun patient lurgence et divers aspects de PCI ................... 77

Institut national de sant publique du Qubec

XV

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

LISTE DES ABRVIATIONS


AETMIS

Agence dvaluation des technologies et modes dintervention en sant

AIA

American institute of architecture

APIC

Association for professionals in infection control and epidemiology

ARN

Acide ribonuclique

ASPC

Agence de la sant publique du Canada

CDC

Centers for disease control and prevention

CHSLD

Centre hospitalier de soins de longue dure

CINQ

Comit sur les infections nosocomiales du Qubec

CSA

Association canadienne de normalisation

CVCA

Systmes de chauffage, ventilation et conditionnement de lair

PI

quipement de protection individuelle

ERV

Entrocoque rsistant la vancomycine

TG

chelle canadienne de triage et de gravit

FGI

Facility Guidelines Institute

ICSP

Institut canadien pour la scurit des patients

INSPQ

Institut national de sant publique du Qubec

MRS

Maladie respiratoire svre

MSSS

Ministre de la Sant et des Services sociaux

OMS

Organisation mondiale de la Sant

PAV

Pneumonies associes la ventilation

PCI

Prvention et contrle des infections

RC

Rapport de cotes ( odds ratio )

SARM

Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline

SHA

Solution hydro-alcoolique

SRAS

Syndrome respiratoire aigu svre

VIH

Virus dimmunodficience humaine

VRS

Virus respiratoire syncytial

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XVII

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

GLOSSAIRE
Les dfinitions qui suivent ont t tires ou inspires de documents disponibles sur
internet(8-11) et certains termes ont t vrifis sur le site Web de lOffice de la langue
franaise.
Arosol : Petites gouttelettes dhumidit qui peuvent transporter des microorganismes. Ces
gouttelettes sont assez lgres pour demeurer en suspension dans lair pendant de brves
priodes et permettre ainsi linhalation des microorganismes.
Chambre pression ngative : Pice dont la pression de lair est infrieure celle des
pices adjacentes et qui rpond une norme au sujet du nombre de renouvellement dair
lheure. Ceci favorise le mouvement dair de lextrieur vers lintrieur et la dilution des
particules en suspension, potentiellement infectieuses.
Chambre pression positive : Pice dont la pression de lair est suprieure aux pices
adjacentes, ce qui favorise le mouvement dair de lintrieur vers lextrieur. Une filtration
HEPA lalimentation de lair doit tre intgre dans certaines de ces pices.
Dsinfection : Traitement qui permet linactivation de la plupart des agents pathognes
prsents sur un objet ou une surface. La dsinfection ne dtruit pas les spores bactriennes.
Un nettoyage doit prcder la dsinfection.
Environnement : Lenvironnement comprend les diverses surfaces de sols, de murs, les
quipements fixes et mobiles, le mobilier et les accessoires susceptibles dentrer en contact
direct ou indirect avec les patients. Lenvironnement peut de ce fait constituer un rservoir
dagents pathognes pouvant tre transmis aux patients, aux visiteurs et aux membres du
personnel.
quipe soignante : Englobe toutes les personnes offrant des soins un patient (mdecins,
infirmires, inhalothrapeutes, etc.).
valuation brve : Cette tape prcde le triage et est parfois appele triage rapide .
valuation des risques : Examen des interactions entre le personnel de soins de sant, le
patient et lenvironnement de ce dernier afin dtablir limportance du risque de transmission
li une maladie infectieuse.
Filtre HEPA : Filtre install dans un systme de ventilation dont lefficacit est de 99,97 %
pour liminer les particules dau moins 0,3 micron en suspension dans lair.
Nettoyage : Opration qui consiste enlever les salets, poussires et autres substances
pouvant hberger des microorganismes. La propret est lobjectif vis par le nettoyage.
Patient : Le terme patient est employ dans le prsent document. LOffice de la langue
franaise recommande lutilisation de ce terme et indique que le terme patient n'est plus
rserv aux malades qui souffrent, comme le voudrait son tymologie latine. Il peut dsigner

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XIX

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

une personne soumise un examen mdical, suivant un traitement ou subissant une


intervention chirurgicale de mme que les femmes enceintes .
Point de soins : Zone o se donnent les soins dun patient ou le site des soins lui mme
(traduction propose de point of care ).
Pratiques de base : Les pratiques de base reprsentent un ensemble de mesures de
prvention et contrle contre les infections. Ces mesures doivent tre appliques afin de
prvenir et rduire le risque de transmission des microorganismes pathognes partir du
sang, des fluides corporels, des scrtions et excrtions (sauf la sueur), de la peau nonintacte et des membranes muqueuses. Ces pratiques doivent tre intgres aux soins
courants dispenss tous les patients en milieux de soins, en tout temps et dans tous les
services, incluant lurgence.
Prcautions additionnelles : Mesures de prvention appliques auprs de personnes
prsentant une infection transmissible ou colonises par un germe multi-rsistant, pour
lesquelles les pratiques de base sont insuffisantes pour prvenir la transmission. Des
prcautions additionnelles doivent tre prises afin de protger dautres individus contre
lacquisition de certains microorganismes potentiellement pathognes et den rduire la
transmission. Ces prcautions sont fondes sur le mode de transmission (contact,
gouttelettes, voie arienne).
Prcautions contre la transmission par contact : Prcautions additionnelles visant
rduire les risques de transmission dagents infectieux par contact avec une personne
infecte ou colonise ou son environnement potentiellement contamin. Les prcautions
contre la transmission par contacts sajoutent aux pratiques de base.
Prcautions contre la transmission par gouttelettes : Prcautions additionnelles visant
rduire les risques de transmission dagents infectieux par les gouttelettes mises par une
personne infecte ou colonise. Les prcautions contre lexposition aux gouttelettes sont
utilises en plus des pratiques de base pour la clientle atteinte dune infection pouvant tre
transmise par des gouttelettes infectieuses trop grosses pour se dposer dans les voies
respiratoires infrieures.
Prcautions contre la transmission par voie arienne : Mesures de prvention
appliques auprs de la clientle atteinte dune maladie transmise par voie arienne ou
souponne de ltre, en plus des pratiques de base. Ce mode de transmission concerne les
infections qui se transmettent par des arosols qui demeurent en suspension dans lair
pendant de longues priodes, conservent leur potentiel infectieux et peuvent se dposer
dans les voies respiratoires infrieures. Ces infections peuvent se transmettre sur de
longues distances.
Pr-triage : tape pouvant tre ajoute ponctuellement au cheminement du patient
larrive lurgence lors dclosion de maladies infectieuses, dpidmie, de pandmie ou
lorsque la situation le requiert.

XX

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Solution hydro-alcoolique : Les solutions hydro-alcooliques sont des prparations


contenant de lalcool qui permettent dinactiver et de supprimer la croissance de
microorganismes lorsquappliques sur les mains. Elles sont disponibles sous diffrentes
formes (solution liquide, gel, mousse) et peuvent contenir un ou plusieurs types dalcools.
Triage : Parfois appel valuation complte , le triage est le processus dvaluation
rapide des patients leur arrive lurgence pour classer la clientle selon les priorits de
soins.
Urgence : Le terme urgence est repris du Guide de gestion de lurgence et dsigne le
lieu physique. LOffice de la langue franaise ne soutient pas lutilisation de salle
durgence , dpartement durgence et unit durgence .
Zones grises en hygine et salubrit : Surfaces pour lesquelles la responsabilit de
nettoyage et de dsinfection nest pas attribue un service (par exemple, petits appareils et
accessoires utiliss dans les tablissements de soins).

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XXI

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

MTHODOLOGIE

Processus dlaboration des mesures de PCI recommandes


Un groupe de travail constitu de professionnels du domaine de la PCI, des services
durgence, de la sant publique, des soins infirmiers et de larchitecture a dbut ses travaux
en avril 2010 afin de proposer des outils et des manires de travailler dans le domaine de la
PCI, spcifiquement pour les units durgences. Les objectifs taient deffectuer une revue
de la littrature, laborer un cadre de travail, dvelopper et effectuer un sondage afin
dobtenir des donnes sur la situation actuelle dans les urgences du Qubec, produire un
avis scientifique et adjoindre des collaborateurs au groupe de travail pour consultation et
commentaires. Le groupe de travail a tenu plusieurs runions au cours desquelles les
vidences scientifiques issues de la revue de littrature ont t discutes et values. De
ces discussions sont issues les mesures recommandes dans le prsent document. Cellesci ont t approuves par le CINQ en juin 2012.
Recherche documentaire
Une recherche documentaire a t ralise dans la base de donnes spcialise PubMed
de mme que sur des sites Web dorganismes de PCI et de mdecine durgence. Les mots
cls utiliss pour la recherche ont t emergency , room , department ,
nosocomial , infection , control , architecture, design , health-care
associated infections , patient safety indicators . Les articles de 2000 2010 en anglais
et en franais ont t rpertoris et seuls ceux dont le titre correspondait au sujet dintrt
ont t retenus. Selon la pertinence du rsum, larticle complet a t obtenu. Une recherche
complmentaire a t faite dans la bibliographie de divers documents. Une veille scientifique
continue sur les thmes emergency nosocomial infection , infection control emergency
department , nosocomial emergency department design , nosocomial infection
architecture a t institue en 2010.
tude sur la prvention et le contrle des infections dans les urgences du Qubec
Un questionnaire lectronique a t labor laide de loutil Survey Monkey et portait
sur lamnagement des urgences (civires fermes, chambres pression ngative, toilettes,
salle dattente), les mesures dhygine des mains (prsence de lavabos, distributeurs de
solution hydro-alcoolique, audits sur lobservance de certaines pratiques de PCI), lhygine
et la salubrit, ainsi que les mesures de PCI et de surveillance lurgence.
Le questionnaire a t envoy en septembre 2010 aux rpondants en PCI des centres
hospitaliers de soins gnraux et spcialiss ayant plus de 1000 admissions par anne et
ayant une urgence. La collaboration de professionnels de lurgence tait recommande.
Deux rappels par courriel ont t effectus et la collecte fut complte en octobre 2010. Les
donnes obtenues ont t analyses laide de Microsoft Excel 2007, Epi-info et SPSS
Statistics 17.0.

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Cotation des recommandations


Chaque point de recommandation a t cot selon le systme de cotation prsent
lannexe 3. La qualit de lensemble de linformation disponible pour soutenir chacun des
points a t value par le groupe de travail. Chaque cote a donc t attribue par
consensus. Il est important de noter que le domaine de la PCI compte peu dtudes de
qualit suprieure (ex. : tudes randomises contrles). Toutefois, certaines pratiques
bases sur des donnes probantes et des justifications thoriques sont largement acceptes
et leur application est recommande internationalement (ex. : les techniques aseptiques).
Dautres mesures de PCI peuvent tre le fruit de directives gouvernementales.

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INTRODUCTION

Les infections nosocomiales


Les infections nosocomiales sont des infections acquises au cours dun pisode de soins
administrs par un tablissement du rseau de la sant, quel que soit le lieu o ils sont
administrs(12). Ces infections ne sont pas prsentes ou en incubation au moment de
ladmission du patient(13). Elles sont un lourd fardeau pour les systmes de sant, tant au
Qubec quailleurs dans le monde. Les rpercussions sont importantes, non seulement pour
la personne malade et sa famille, mais aussi pour ltablissement de sant et la socit(4).
Les infections nosocomiales ajoutent aux incapacits fonctionnelles et au stress motionnel
des patients et peuvent, dans certains cas, engendrer des conditions invalidantes qui
affectent la qualit de vie. LOrganisation mondiale de la Sant (OMS) estime que 5 10 %
des patients hospitaliss vont dvelopper une infection nosocomiale, avec un taux de dcs
denviron 4 %(13).
Les infections nosocomiales sont une cause majeure de mortalit et les cots conomiques
quelles entranent sont considrables. Laugmentation de la dure de sjour des patients
infects contribue en grande partie laugmentation des cots(13). Le cot moyen dune
infection nosocomiale (hospitalisation prolonge, soins additionnels) a t estim 29 000 $
pour une bactrimie sur cathter central, 7 000 $ pour une colonisation Staphylococcus
aureus rsistant la mthicilline (SARM), 33 000 $ pour un cas dentrocoque rsistant
la vancomycine (ERV) et 15 000 $ pour le Clostridium difficile. Il a t valu que les cots
associs une closion de gastro-entrite (norovirus, rotavirus) seraient de 650 000 $. Les
virus respiratoires acquis lhpital (virus respiratoire syncitial [VRS], influenza) gnrent
quant eux, une augmentation des cots de 3 860 $ par infection(14).
Le Plan daction sur la prvention et le contrle des infections nosocomiales 2010-2015 du
MSSS souligne que les hospitalisations prolonges et les soins additionnels ds aux
infections nosocomiales cotent au Qubec environ 180 millions de dollars par annes. Une
rduction de 30 % des infections nosocomiales reprsenterait donc une conomie annuelle
de plus de 40 millions de dollars pour le rseau qubcois de la sant et permettrait de
librer annuellement lquivalent de 360 lits. Cela aurait pour effet de contribuer au
dsengorgement des urgences, daider la rduction des listes dattente et daugmenter
lefficience des tablissements(4).
Le risque de transmission dinfections lurgence
L'urgence constitue lune des principales portes d'entre du rseau hospitalier qubcois.
Les infections sont la source dune proportion considrable des visites lurgence, en
particulier chez la population pdiatrique(15). La clientle peut tre porteuse de divers
microorganismes pathognes transmissibles tels le virus de la grippe, le norovirus, le
rotavirus, etc.(16-27). Certains individus peuvent aussi tre porteurs de microorganismes
rsistants aux antibiotiques tel le SARM ou lERV(28-33), de virus transmissibles par le sang,
tel le virus de limmunodficience humaine (VIH)(34-36), ou par voie arienne telle la
tuberculose(37,38). Lurgence peut aussi accueillir des patients atteints de maladies
infectieuses mergentes ou relies au bioterrorisme, par exemple le syndrome respiratoire

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

aigu svre (SRAS),


rougeole(17, 18, 39-46).

la

peste,

lanthrax,

la

grippe

aviaire

A(H5N1),

la

Lclosion de SRAS qui est survenue en 2003 Toronto a dmontr un taux de transmission
lev de cet agent pathogne dans les urgences, tout en mettant en vidence plusieurs
dficiences dans les pratiques et les infrastructures en place(17, 18, 41). De plus,
lexprience acquise suite la pandmie de grippe A(H1N1) a mis en vidence que les
urgences des tablissements hospitaliers reprsentent des endroits stratgiques pour grer
ce genre de crise(47).
De nombreux facteurs contribuent au risque de transmission dinfections pour le personnel et
les patients lurgence, notamment la proportion importante de clientle vulnrable, tels les
patients immunosupprims et les personnes ges. Quach et al. ont notamment rapport
quen labsence dclosions dinfections respiratoires et gastro-intestinales en centre
hospitalier de soins de longue dure (CHSLD), les rsidents de ces tablissements avaient
un risque 3,9 fois plus lev de dvelopper des symptmes dinfections des voies
respiratoires ou de gastroentrites dans la semaine suivant une visite lurgence,
comparativement aux rsidents nayant pas quitt le centre(48). Lencombrement des
hpitaux, les dlais de mise en place de prcautions additionnelles, le regroupement et la
promiscuit avec des patients atteints dinfections transmissibles, les mouvements et
dplacements de la clientle dans les diffrentes aires de lurgence, les dficiences dans
lamnagement et les infrastructures immobilires, le manque de formation du personnel et
le manque dquipements de protection individuelle sont autant de facteurs contribuant au
risque de transmission dinfections(28-30, 47, 49-52, 52-56).
Utilisation de la hirarchie des mesures de prvention pour rduire au minimum le risque de
transmission dinfections lurgence
La collaboration entre les professionnels en PCI, les professionnels de la sant au travail et
le personnel de lorganisation de soins de sant a contribu mieux comprendre et
appliquer un cadre de mesures et dinterventions plusieurs paliers permettant aux
organisations de soins de sant dvaluer de faon plus approfondie le risque dexposition
aux dangers infectieux sur les lieux de travail et lefficacit de leurs mesures dattnuation(7).
La mise en place dune hirarchie de mesures sest notamment montre efficace dans le
contrle de la transmission de la tuberculose en milieux de soins dans les annes 1990 et en
2003, et du SRAS en Asie, au Canada et aux tats-Unis en 2003(57-59).
Les urgences doivent tre prpares faire face la rsurgence de microorganismes
connus ou lmergence de nouveaux agents pathognes. La mise en place de mesures de
PCI selon lapproche de la hirarchie des mesures (mesures dingnierie et dorganisation
des lieux, mesures organisationnelles et administratives, et utilisation de lquipement de
protection individuelle) savre tre efficace(58).

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Les mesures de PCI dans les urgences du Qubec : recommandations et vidence


scientifiques
Le prsent document vise mettre des recommandations quant la PCI dans les urgences
des milieux hospitaliers du Qubec. Elles ont t labores en tenant compte des risques de
transmission des infections inhrents lurgence, de la ralit du personnel de ce secteur et
des infrastructures en place au Qubec, tout en visant les meilleures pratiques et les
amnagements les plus optimaux dans une perspective de PCI. Les donnes probantes et
concepts soutenant ces recommandations sont prsents dans la section vidences
scientifiques et portent sur la qualit et la pression de lair, les chambres pression
contrles, les civires individuelles et de dbordement, le triage, les salles dattente, le
soutien administratif, les pratiques de base et prcautions additionnelles, lhygine et
salubrit, lentretien et la dsinfection du matriel, la vaccination du personnel, la
surveillance des maladies infectieuses, la communication relie aux cas infectieux, les
technologies informatiques et lectroniques, et le contrle de la prsence de nuisances
lurgence.
La force des recommandations est base sur le systme de cotation prsent lannexe 3. Il
est important de noter que les recommandations de catgorie 1 sont toutes considres
importantes et il est recommand de les mettre en application; la qualit des vidences
scientifiques sous-jacentes aux recommandations distingue les niveaux A, B et C. Les
recommandations de catgorie 2 sont considres comme de force moindre et il est suggr
de les mettre en application. Le 3e niveau de cotation cible les problmatiques non-rsolues
pouvant reprsenter des pistes potentielles de recherche. noter quaucune cotation de ce
niveau nest retrouve dans le prsent document.

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SITUATION ACTUELLE DANS LES URGENCES DU QUBEC

Afin dobtenir une vue densemble de la situation actuelle dans les urgences du Qubec, des
donnes ont t obtenues auprs du MSSS au sujet de la frquentation des urgences ainsi
que sur les caractristiques de la clientle. Elles sont prsentes dans les sections
suivantes. De plus, les professionnels en PCI des centres hospitaliers du Qubec comptant
une urgence parmi leurs secteurs, ont t questionns en 2010 au sujet des pratiques de
PCI lurgence et des infrastructures en place. Les informations obtenues ont t intgres
la section vidences scientifiques .

3.1

FRQUENTATION DES URGENCES DU QUBEC

Au Qubec, prs de trois millions et demi de visites ont t effectues dans les urgences lors
de lanne financire 2011-2012, dont deux tiers des cas taient des cas ambulatoires et un
tiers des cas ont t mis sur civire (communication personnelle Direction nationale des
urgences, MSSS, 2012)(60). Les donnes obtenues entre 2005 et 2012 suggrent un
achalandage relativement stable pour la clientle mise sur civire et une progression de la
clientle ambulatoire (figure 1).

4 000 000
2005-2006
2006-2007
2007-2008
2008-2009
2009-2010
2010-2011
2011-2012

Nombre de visites

3 500 000
3 000 000
2 500 000
2 000 000
1 500 000
1 000 000
500 000
0
Totales

Figure 1

Ambulatoire

Civires

Nombre de visites total dans les secteurs ambulatoires et des civires


des urgences du Qubec, de 2005-2012

Pendant la mme priode dobservation, le taux de patients transports par ambulance a


atteint 43,1 %, soit une progression de 9,8 % (figure 2). Le taux dhospitalisation de la
clientle pendant cette priode a chut de 5,4 % malgr laugmentation de la clientle ge
de 75 ans qui atteint maintenant le quart des patients sur civire. Les taux de sjour de
plus de 24 et 48 heures ont augment de faon significative, atteignant en 2012,
respectivement 19,0 % et 31,3 % chez la clientle sur civire.

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

35,0%
31,3%
30,0%
25,0%
19,0%

Variation

20,0%

16,9%

15,0%
10,0%

8,5%

9,8%

5,0%
-5,4%

Figure 2

48 heures

24 heures

75 ans

Hospitaliss

-10,0%

Ambulance

-5,0%

Civires

0,0%

Variation des taux de 2005-2012 pour diverses caractristiques de la


clientle se prsentant dans les urgences du Qubec

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

VIDENCES SCIENTIFIQUES

Les donnes probantes et linformation obtenues dans la littrature scientifique, tout comme
certains concepts de PCI soutenant les recommandations labores dans cet avis
scientifique, sont prsentes dans cette section. Les mesures recommandes associes aux
diverses vidences scientifiques sont regroupes dans des encadrs la fin de chaque
section.

4.1

QUALIT DE LAIR

La qualit de lair intrieur dans les tablissements de sant est une proccupation en raison
de ses impacts potentiels sur la sant. Les dfis sont considrables compte tenu des divers
facteurs tels le vieillissement du parc immobilier, les nombreux projets de rnovation et de
construction et la prsence accrue de clientle vulnrable. Les systmes de chauffage,
ventilation et conditionnement de lair (CVCA) assurent la qualit de lair, permettant entre
autre de rduire la contamination microbienne arienne. Divers procds peuvent tre
utiliss tels la pressurisation, la filtration, la dilution, lvacuation, lirradiation ultraviolette, le
contrle de la temprature et de lhumidit pour contrler la qualit de lair
intrieur(13, 59, 61, 62).
La norme CSA-Z317.210 de lAssociation canadienne de normalisation (CSA) prvoit les
paramtres du nombre de changements dair lheure, de la temprature ambiante et de
lhumidit relative requis dans divers secteurs des milieux de soins(61-63). Les diffrentes
composantes des systmes de CVCA doivent faire lobjet dun programme dassurancequalit qui inclut lentretien et la vrification priodiques, ainsi que la documentation des
contrles raliss(64).
Cette norme, ainsi que les lignes directrices pour lamnagement et la construction
dtablissements de sant du Facility guidelines institute (FGI) des tats-Unis, indiquent que
la pression relative de lair de lurgence gnrale, incluant les corridors, les salles dexamen
et de traitement, ainsi que la salle de ranimation, soit ngative par rapport aux autres
secteurs de lhpital. Toutefois, pour les salles de traumatologie dont la vocation se
rapproche de celle dune salle dopration, la pression de lair devrait tre positive par
rapport aux autres secteurs de lurgence(63, 65). noter quau Qubec, la salle de
ranimation et de traumatologie de la plupart des urgences nest pas voue aux procdures
chirurgicales.
La pression de lair de la salle dattente devrait aussi tre ngative par rapport aux autres
salles de lurgence. Cet endroit est un lieu avec un fort potentiel de contamination, car les
patients peuvent tre porteurs de maladies infectieuses non diagnostiques. Lair de cet
espace devrait donc tre vacu directement lextrieur, sans aucune recirculation, sauf si
une filtration HEPA est installe dans le conduit dvacuation de lair(3, 65). Aussi, selon
lvaluation du risque de ltablissement, des mesures spciales pourraient devoir y tre
apportes afin de rduire le risque de transmission dinfections transmissibles par voie
arienne, incluant laugmentation de la circuation de lair et une filtration de lair similaire
celle des chambres pression ngative(65).

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Laire de triage devrait tre amnage et ventile afin de rduire lexposition du personnel,
des patients et des familles aux maladies infectieuses transmises par voie arienne avec
vacuation directe lextrieur, sans recirculation, sauf en prsence dune filtration HEPA au
conduit dvacuation. Le FGI recommande que la pression de lair des salles de triage de
lurgence soit ngative par rapport aux aires adjacentes(61, 62, 65).
Un plan de contingence prvoyant la dfaillance du systme de CVCA devrait tre labor et
prvoir des gnratrices de secours afin dassurer le maintien de la ventilation dans les
espaces haut risque (ex. : chambres pression contrle)(64).
Recommandations :
1

Mettre en place un systme de ventilation, accompagn dun programme dassurancequalit, qui rpond aux normes et standards en vigueur en tenant compte des
spcificits des diffrentes aires de lurgence, incluant le garage des ambulances. (1A)

44 Mettre en place un programme dassurance qualit pour sassurer que lentretien des
systmes de ventilation soit ralis systmatiquement et que les paramtres de
ventilation soient adquats en tout temps. (1C)
2

Mettre en place un systme de contrle de la temprature ambiante et de lhumidit


relative selon les standards en vigueur. (1A)

Prvoir linstallation dun systme de ventilation et organiser les lieux physiques afin
que la pression de lair de lurgence soit ngative par rapport aux autres secteurs de
lhpital. (1A)

50 Amnager des salles de triage pression ngative. (1A)


82 Pour les salles de ranimation-traumatologie dont la vocation primaire est chirurgicale,
prvoir une salle pression positive. (1A)

4.2

CHAMBRES PRESSION CONTRLE

4.2.1

Chambres disolement respiratoire

Lpidmie de SRAS de 2003 a durement touch le personnel de soins, principalement en


Asie, au Canada et aux tats-Unis. Des 8096 cas probables rapports dans le monde,
lOMS rapportait que 21 % taient des professionnels de la sant(66). Toronto, lpidmie
a fait 44 dcs parmi les 270 cas (ltalit de 18 %), incluant plusieurs cas dinfections
acquises dans les urgences. La rpartition des personnes infectes tait la suivante :
travailleurs de la sant 63 %, patients 21 %, visiteurs 16 %. Suite ces vnements, la
Commission Campbell a recommand, entre autres, lamlioration des capacits disolement
de patients dans les hpitaux, incluant lamnagement de chambres pression
ngative(67, 68). Le Qubec a t pargn par cet pisode de SRAS, mais la rsurgence de
ce microorganisme demeure possible, tout comme lmergence dautres microorganismes
tout aussi virulents ou lutilisation malveillante dun microorganisme des fins terroristes(69).

10

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Les chambres disolement pression ngative prviennent le dplacement de lair


contamin de lintrieur de ces chambres vers dautres secteurs de lurgence ou de lhpital.
Cette mesure est la plus efficace pour contenir les microorganismes infectieux transmis par
voie arienne(27). LAgence de la sant publique du Canada (ASPC) et dautres organismes
internationaux recommandent quau moins une chambre pression ngative soit construite
dans les urgences afin disoler tout patient prsentant un tableau clinique dinfection
respiratoire transmissible par voie arienne (ex. : tuberculose, rougeole, rubole, varicelle,
maladies respiratoires svres [MRS])(2, 3, 16-18, 52, 59, 64, 65, 70-73). Rebouas et al.
ont rapport que lamnagement lurgence dune chambre pression ngative ddie
lisolement respiratoire est associ une rduction significative du dlai entre larrive de
cas suspects de tuberbulose ou de mningite bactrienne et le moment lors duquel
lindication disolement est donne (diminution de 27,5 heures 3,7 heures, p = 0,018). Une
diminution du dlai a aussi t rapporte entre le moment o lindication disolement est
donne et la mise en isolement (diminution de 13,2 heures 2,9 heures, p = 0,003)(74).
lautomne 2010, un questionnaire a t soumis 89 urgences au Qubec afin dobtenir
une vue densemble des diffrents aspects lis la PCI en place dans chacune des
installations(75). Un taux de participation de 70,8 % a t obtenu (63/89 rpondants). On
retrouvait au moins une chambre pression ngative dans 84,1 % des urgences
participantes (53/63)(75). Par ailleurs, en 2007, la proportion dhpitaux possdant une
chambre pression ngative lurgence au Royaume-Uni et en cosse tait respectivement
de 24 % et 8 %(46, 75, 76). Fusco et al. ont rapport quen 2009, parmi les 41 urgences des
14 pays europens inclus dans leur tude, les chambres pression ngative de seulement
6 centres (14,6 %) possdaient toutes les caractristiques suivantes : antichambre, entre
ddie, pression ngative et filtration HEPA de lair(47).
Par ailleurs, le nombre requis de chambres pour lisolement respiratoire dans un
tablissement de sant devrait tre dtermin suite une valuation du risque pour cet
tablissement(64, 65). Les autorits de la lutte canadienne anti-tuberculeuse ont tabli que
lvaluation du risque devrait tre base sur la taille de ltablissement et le nombre de
patients atteints par la tuberculose admis annuellement (tableau 1). LASPC recommande
plus prcisment que le nombre de chambres disolement respiratoire dans les hpitaux
risque modr devrait dpendre du nombre annuel de cas suspects de tuberculose active
admis qui doivent faire lobjet dun isolement respiratoire(59). Au Canada et aux tats-Unis,
tout cas suspect ou confirm de tuberculose doit tre isol. Il est prfrable disoler
immdiatement les patients qui savreront plus tard ne pas tre atteints de tuberculose
active, que de ne pas mettre en uvre les prcautions disolement appropries chez des
patients qui se rvleront plus tard tre des cas de tuberculose contagieux(59, 77).

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11

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Tableau 1

Classification du risque des tablissements de sant en fonction de leur


taille et du nombre de patients atteints de tuberculose admis par anne

Taille hpital

Nombre de patients atteints de


tuberculose admis/anne

Risque

<6
6
<3
3
<3
3

Faible
Modr
Faible
Modr
Faible
Modr

Hpital de > 200 lits


Hpital de < 200 lits
Autres tablissements
(ex. : longue dure)
Source : Agence de la sant publique du Canada(59).

Le questionnaire complt au Qubec en 2010 a fait ressortir que le nombre de chambres


pression ngative dans les urgences participantes tait faiblement corrl au nombre de
civires au permis (R = 0,486, p < 0,001)(75).
Le FGI recommande que les chambres disolement respiratoire lurgence soient dotes
dun poste pour lhygine des mains, dun espace adquat pour revtir et enlever lPI, et
pour entreposer le matriel propre et souill (prs de la porte, directement lextrieur ou
lintrieur de la chambre). Cette chambre devrait galement avoir accs une pice spare
avec une toilette, une douche (ou un bain) et un poste dhygine des mains(65). Fusco et al.
recommandent lamnagement dune antichambre afin daugmenter lefficacit du systme
de ventilation, fournir un obstacle contre une perte de pression et un environnement contrl
dans lequel revtir et enlever lPI. Lutilisation dune filtration HEPA au conduit dvacuation
est importante afin de protger lenvironnement et les individus autour de la chambre(47).
Au Qubec, le Guide de gestion de lurgence recommande que lun des espaces de laire de
choc serve de lieu disolement respiratoire et que les chambres pression ngative de
lurgence soient dotes dun lavabo et dune toilette, dun systme de filtration respectant les
normes en vigueur, dun systme dalarme se dclenchant en cas de dfaillance du systme
de filtration, de suffisamment despace pour accueillir un appareil de radiologie mobile et
dun vestibule pour le dpt des vtements et du matriel(1).

12

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Recommandations :
4

Prvoir au minimum une chambre pression ngative pour lisolement respiratoire,


avec toilette et lavabo (autre que celle situe dans laire de traumatologieranimation). (1A)

Prvoir un nombre suffisant de chambres pression ngative pour lisolement


respiratoire par rapport au nombre de civires au permis de lurgence, bas sur
lvaluation du risque de ltablissement, sa mission et le niveau de soins offerts. (2)

81 Prvoir une civire dans le secteur de ranimation et de traumatologie place dans


une chambre pression ngative, pouvant accueillir les patients prsentant un tableau
clinique dinfection respiratoire transmissible. (1A)
6

Lors de la construction dune nouvelle urgence ou du ramnagement dune urgence


existante, prvoir situer la chambre pression ngative de faon viter la circulation
du patient qui y sjourne parmi les civires ou autres aires qui regroupent plusieurs
personnes. (1B)

Veiller ce quun systme de contrle avec alerte soit install dans les chambres
pression ngative et pression positive sil y a lieu, pour signaler toute dfaillance du
systme de ventilation qui entranerait une perte de la diffrence de pression. (1A)

4.2.2

Chambres disolement protecteur

En plus des chambres pression ngative lurgence, plusieurs organismes dont le FGI et
les Centers for disease control and prevention (CDC) recommandent la prsence dune
chambre disolement protecteur pression positive quipe dune antichambre pour la
clientle immunosupprime. Ce type de chambre est conu pour protger les patients dont le
systme immunitaire est dficient (ex. : patients greffs dorganes, immunsuprims,
neutropniques, etc.) des microorganismes infectieux en suspension dans lair
communment retrouvs dans lenvironnement comme les spores dAspergillus sp. ou
autres, en rduisant leur quantit dans lair de la chambre(64, 65, 68, 78). Les facteurs
principaux qui diffrencient la chambre disolement protecteur des autres chambres sont les
pr-requis de filtration de lair (filtration HEPA la sortie du conduit dalimentation), pression
de lair positive par rapport aux espaces adjacents et le nombre de changements dair
lheure(65). Le maintien de la pression de ce type de chambre doit imprativement tre
contrl afin dassurer que les diffrentiels de pression et les changements dair soient
appropris en tout temps(79).
Le nombre de chambres disolement protecteur requis lurgence devrait tre dtermin
suite valuation du risque pour chaque tablissement(65).
Recommandation :
7 Prvoir lamnagement de chambres pression positive pour lisolement protecteur,
avec toilette et lavabo selon les besoins et la mission de ltablissement et les
caractristiques de la clientle. (1A)

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13

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

4.3

CIVIRES INDIVIDUELLES AVEC TOILETTE NON PARTAGE

Une exposition un plus grand nombre de co-chambreurs augmente le risque de


transmission dERV, SARM, norovirus et C. difficile lhpital(55, 80-82). Les chambres
partages peuvent entre autre avoir un impact ngatif sur lobservance des soignants
lhygine des mains, puisque la proximit entre les patients favorise la circulation des
soignants dun patient lautre, sans que lhygine des mains ne soit pratique(83). La
coroner charge de lenqute sur lclosion de C. difficile lhpital Honor-Mercier
soulignait en 2006 limpact ngatif de la promiscuit de la clientle engendre par la
pnurie de chambres individuelles, de chambres disolement et de salles de toilette dans les
units de soins et lurgence (80, 84).
Les chambres individuelles permettent une meilleure confidentialit, amliorent la
satisfaction de la clientle, rduisent le risque dinfection croise et offrent une plus grande
flexibilit lors dinterventions invasives(80). Des experts du Royaume-Uni ont mis des
constats sur les dterminants influenant le nombre de chambres individuelles requises dans
un milieu de soins(85). Ils rapportent que certains pays orientent leurs recommandations
vers 50 % de chambres individuelles, tandis que dautres tendent vers 100 %. Nonobstant
les considrations de PCI et la possibilit de nouvelles pandmies, plusieurs autres
dterminants sont pris en compte. La limite infrieure de 50 % aurait merge en rponse
aux attentes du public, aux changements vers un environnement orient vers le patient, suite
lacquisition dexpriences et de nouvelles connaissances au regard des soins de sant
modernes. La migration vers une proportion de chambres individuelles de 100 % invite un
changement de paradigme qui inclut une plus grande intimit et une qualit plus leve de
lenvironnement pour les patients, ce qui apparat comme tant une orientation stable et
durable.
Au Qubec et au Canada, une proportion leve de chambres individuelles avec toilettes
prives dans les hpitaux est recommande(10, 80, 86). LAgence dvaluation des
technologies et des modes dintervention en sant (AETMIS) 3 a mis une note informative
en octobre 2007, intitule Utilisation de chambres simples et de chambres doubles pour le
contrle des infections nosocomiales (86). On y lit que malgr le fait que les preuves
scientifiques rigoureuses nabondent pas, un rle important dans la rsolution de la question
des infections croises est attribu la chambre individuelle accompagne dune salle de
bain et dune toilette personnelle. noter que largumentaire de lAETMIS ne vise pas
spcifiquement les services durgence, mais les bnfices reconnus des chambres
individuelles pourraient sappliquer aux civires de lurgence, considrant les lments
suivants :
des processus de nettoyage et de dcontamination des surfaces plus faciles;
dveloppement de conditions favorables de meilleurs standards dhygine des mains
(lavabo dans la chambre du patient);
moins de proximit spatiale entre les patients;
plus grande facilit disolement des patients au besoin;

14

Depuis le 19 janvier 2011, lAETMIS est devenu lInstitut national dexcellence en sant et services sociaux.

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

utilisation de toilettes prives ncessaire pour contenir les closions C. difficile ou au


norovirus.
En Irlande, on recommande que les nouvelles constructions dtablissements de soins aigus
aient une proportion de 100 % de chambres individuelles, que ces chambres individuelles
aient toutes une douche, une toilette et un lavabo prs de la porte. Pour les urgences, on
recommande quune proportion des espaces civires soit construite en utilisant des murs
transparents dplaables, afin de faciliter la conversion des cubicules partiellement
ouverts, ou le regroupement en cohorte de plusieurs patients, pour permettre des
changements dans les besoins lors dinterventions durgence(72).
Le Comit sur les infections nosocomiales (CINQ) a recommand que dans le cadre des
constructions neuves, 100 % des chambres des hpitaux soient individuelles avec salle de
toilette non partage. Le nombre de chambres individuelles avec salle de toilette non
partage devrait tre maximis lors de la ralisation de travaux de construction ou de
rnovation. Toutes les salles durgence devraient disposer dun nombre suffisant de
chambres individuelles avec salle de toilette non partage, afin de permettre lapplication des
prcautions additionnelles(80).
Au Qubec, on rapportait en 2010 que le nombre moyen de civires au permis dans les
urgences tait de 22 (tendue 5 - 56) et quune moyenne de 30 % de ces civires taient
individuelles. Toutefois, le nombre de civires individuelles tait faiblement corrl au
nombre de civires au permis (R = 0,408, p < 0,001)(75). Cela suggre la possibilit dune
plus grande proximit dans certaines urgences.
Lexprience vcue par lhpital Mount Sina de Toronto lors de lclosion de SRAS de 2003
a dmontr que les infrastructures de lurgence contribuent la transmission des infections.
Suite cette pidmie, tous les espaces utiliss pour les civires dans les corridors ont t
limins et plusieurs cubicules diviss par un rideau ont t ferms. De plus, lhpital a
modifi sa salle de ranimation qui comportait initialement deux pices spares (contenant
chacune deux civires) en crant des espaces une civire par salle(87). Dans certaines
situations propres aux soins durgence, il peut toutefois tre ncessaire dhberger plus dun
patient la fois dans la mme salle de ranimation-traumatologie, afin que le personnel
soignant puisse se dplacer aisment dune civire lautre(65).
Certains microorganismes persistent dans lenvironnement, incluant les spores de C. difficile,
lERV et le SARM(88-91). Le partage dune toilette entre les patients peut contribuer la
transmission dagents pathognes entriques tels C. difficile et le norovirus. Une personne
peut en effet se contaminer en touchant des surfaces ou des objets souills par des
microorganismes et en portant ensuite ses mains sa bouche(82). noter quaucune tude
valuant le lien entre la prsence de toilettes partages lurgence et la survenue
dinfections nosocomiales na t retrouve par les auteurs du prsent document.
Peu dorganismes ont mis des recommandations spcifiques sur le ratio de civires avec
toilette non partage lurgence. Aux tats-Unis, il est recommand depuis 2010 que les
nouvelles constructions prvoient des salles de soins intensifs avec un accs direct une
salle de bain ou une toilette dans un ratio un pour deux. Ce changement vise lintimit des

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15

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

patients et la diminution de lexposition du personnel la contamination(92). Le Guide de


gestion de lurgence recommandait un ratio de 50 % de civires cloisonnes pour les
urgences du Qubec, dont la moiti avec toilette non partage(1). Il devrait aussi y avoir des
salles de toilette avec lavabo, distributeur de savon et distributeur de serviette de papier
proximit des salles dexamen et de traitement et dans la salle dattente de lurgence(3, 65).
Au Qubec, le nombre de toilettes dans les urgences ayant particip une tude tait
moyennement corrl au nombre de civires au permis (R = 0,622, p < 0,001)(75). Cela
suggre la possibilit que dans certaines urgences plus achalandes, les toilettes sont
partages par un plus grand nombre dindividus.
Recommandations :
70 Pour les constructions neuves et dans le cadre de travaux de rnovation dans une
urgence prexistante, viser une proportion de 100 % de civires individuelles,
cloisonnes et pouvant tre fermes par une porte vitre. (1B)
72 Prvoir un ratio de 50 % 100 % de toilettes individuelles avec lavabo parmi les
civires cloisonnes. (1C)
73 Pour les urgences avec civires sans toilette individuelle, prvoir un ratio minimal
dune toilette avec lavabo pour cinq civires. (1C)
65 Prvoir des salles de toilette en nombre suffisant proximit des salles dexamen et
de traitement. (2)

4.4

CIVIRES DE DBORDEMENT

Les hpitaux utilisent des civires de dbordement lorsque les civires au permis sont toutes
occupes. Ces civires sont souvent situes dans les corridors des urgences et quelques
fois, dans une salle ou un secteur inoccup de lhpital. Le Guide de gestion de lurgence
recommande llimination des espaces de soins dans les corridors(1).
Les mmes normes et standards de PCI devraient sappliquer toutes les civires
(ex. : systmes de CVCA, hygine et salubrit, distributeurs de SHA, disponibilit de lPI,
etc.)(93, 94).
La proximit entre une source infecte et un hte potentiellement rceptif accrot les risques
de propagation de microorganismes contagieux. La distance pouvant tre parcourue par des
gouttelettes infectieuses se situe entre un deux mtres(5, 95, 96).
Cest pour cette raison quune sparation spatiale ou un cran protecteur peut diminuer le
risque infectieux lorsque deux patients sjournent sur des civires adjacentes. Les CDC
recommandent de prvoir une distance minimale de trois pieds (un mtre) entre les lits dune
chambre dans laquelle on retrouve un patient atteint dune infection transmissible par
gouttelettes(95). Li et al. recommandent que lespace prvu entre les lits soit suprieur la
distance que les gouttelettes peuvent voyager, soit plus dun mtre et demi(96). LASPC
recommande une sparation spatiale de deux mtres entre les lits des patients(5).

16

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Le CIPIN recommande de prvoir un espace minimal dun mtre et demi entre les civires
en labsence dun cran protecteur dans les units fonctionnelles des secteurs qui
accueillent des patients, notamment dans les secteurs dactivits ambulatoires telle
lurgence(97).
Recommandations :
11 Appliquer aux civires de dbordement les mmes standards de PCI que pour les
autres civires. (1A)
76 Prvoir une distance dun mtre et demi deux mtres entre les civires non
cloisonnes (ex. : civires de dbordement dans le corridor). (1B)

4.5

TRIAGE

Le triage consiste dterminer le degr de priorit pour lvaluation mdicale, tablie selon
ltat des patients lors de lvaluation effectue par linfirmire(1). Au triage, la raison de
consultation du patient est recueillie, les signes vitaux sont mesurs et une valuation
sommaire approprie est faite pour dterminer le niveau de priorit de prise en charge
mdicale.
Au terme du triage, une priorit est accorde (de 1 5) selon lchelle canadienne de triage
et de Gravit (TG) (tableau 2). LTG est fonde principalement sur la raison de
consultation du patient(98). Ce systme est utilis dans le but duniformiser le processus du
triage par le recours aux mmes critres et la mme mthode de classification, autant pour
les adultes que pour les enfants ou les personnes souffrant dun problme de sant physique
ou mentale(1).
Tableau 2

Niveaux de triage de lchelle canadienne de triage et de gravit pour les


urgences

Niveau de
triage

Dlai
(infirmire)

Dlai
(mdecin)

Diagnostic
sentinelle

Rpons
e fractile

Taux
dadmission
attendu

1 - Ranimation

Immdiat

Immdiat

Arrt cardiaque

98 %

70-90 %

2 - Trs urgent

Immdiat

< 15 minutes

Douleur
thoracique

95 %

40-70 %

3 - Urgent

< 30 minutes

< 30 minutes

Asthme modr

90 %

20-40 %

4 - Moins urgent

< 60 minutes

< 60 minutes

Trauma mineur

85 %

10-20 %

5 - Non Urgent

< 120 minutes

< 120 minutes

Rhume commun

80 %

0-10 %

Sources : The canadian association of emergency physicians et Beveridge et al.(99, 100).

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17

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Plus le niveau de triage est lev (ex. : P1), plus le dlai prescrit pour tre valu, soit par
linfirmire ou le mdecin, est court. La rponse fractile est la proportion de patients qui
devraient tre valus lintrieur du dlai prescrit pour le niveau de triage qui leur est
assign(100). La grande majorit des patients sjournent quelques minutes ou quelques
heures dans la salle d'attente de lurgence, jusqu'au moment d'tre appels vers une salle
d'examen. Au terme de cette mme rencontre, le patient suit l'une ou lautre de ces voies
(annexe 1) :
il reoit son cong et quitte l'hpital;
il est dirig vers des locaux d'investigation (puis dans la salle d'attente en attente des
rsultats);
il est gard sous observation (en zone civire) pour examens ou interventions;
il est dirig en salle de ranimation pour une intervention immdiate;
il se voit octroyer un lit d'hospitalisation (mais peut tre dirig vers une civire en attente
que la chambre se libre);
il est achemin en salle d'opration (peut ensuite sjourner la salle de rveil en attente
quun lit se libre).
Une tape de pr-triage peut tre instaure avant le triage, lorsque la situation le requiert,
par exemple, lors dclosion de maladies infectieuses ou en cas de pandmie (figure 3). Des
questions spcifiques la situation problmatique sont alors poses la clientle ds son
arrive lurgence. Cette tape peut tre faite lextrieur de ltablissement si cela est
ncessaire. De plus, une tape dvaluation-brve ou de triage rapide peut tre mise en
place dans certaines urgences lorsque le type de clientle ncessite une prise en charge
plus rapide, par exemple, en pdiatrie, ou encore lors des pics dachalandage. Le Guide de
gestion de lurgence prvoit que la configuration physique des lieux permette deffectuer
cette tape lorsque requise(1).

18

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

ARRIVE LURGENCE
Pr-triage
(lors dclosion de maladie
infectieuse ou de
pandmie)

valuation-brve/triage rapide

TRIAGE

Autre secteur de
lhpital

Figure 3

tapes du triage lurgence

La nature de linfection des patients qui se prsentent lurgence avec des symptmes
infectieux nest pas toujours connue leur arrive. Selon la saison pidmique, on peut
notamment retrouver des cas dinfections respiratoires telles la grippe, des cas de gastroentrite infectieuse rotavirus ou norovirus, dinfections invasives au streptocoque du
groupe A ou de mningocoque(21-25, 27, 101-106). Lurgence reoit aussi des patients
atteints dautres maladies infectieuses comme la tuberculose, le SRAS, la rougeole, la peste,
lanthrax(16-18, 37-40, 43, 45, 107). La clientle pdiatrique peut tre affecte par des
agents pathognes particuliers, tels le VRS, le virus de la varicelle, de la rougeole ou le
bacille de la coqueluche(108-111).
Les intervenants de premire ligne sont susceptibles dtre exposs des agents
pathognes du fait quils sont parmi les premiers tablir un contact avec les patients(52).
Afin de diminuer le risque de transmission de maladies infectieuses ds leur entre dans le
milieu de soins, plusieurs organisations recommandent de prvoir lenregistrement un
cran physique fait de matriau solide et transparent (ex. : plexiglass) avec ouverture limite
pour la communication, ainsi quune pice ferme dans laire dvaluation-brve et au triage,
afin de limiter lexposition du personnel aux gouttelettes et limiter la propagation des
infections(1-3, 52, 112-115). Cet cran ne doit toutefois pas entraver la capacit de lquipe
soignante dobserver les patients en attente de traitement. Laire de triage devrait tre
localise de faon permettre au personnel de contrler laccs lentre principale de
lurgence, la salle dattente et aux aires de traitement(65).

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19

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Lpidmie de SRAS de 2003 a dmontr que lurgence est un lieu privilgi pour implanter
une vigie des maladies infectieuses. Limportance dinstaurer des stratgies de triage a
galement t mise en vidence(17, 27). Diverses mesures de PCI avaient alors t mises
en place afin de limiter la transmission nosocomiale de ce virus. Yen et al. ont rapport que
limplantation de stations de dpistage de la fivre en dehors des urgences Taiwan a t le
facteur le plus important dans la prvention de lacquisition de SRAS chez le personnel de
soins(116). Singapour, la sensibilit et la spcificit dun questionnaire dvelopp
spcifiquement pour identifier les cas de SRAS taient respectivement 89,4 % et 89,7 %.
Lutilisation de ce questionnaire combin des critres dadmission prcis a permis de
dpister et de traiter scuritairement la majorit des patients(117).
Outre lorganisation physique des lieux, un systme de dtection rapide des patients infects
doit tre en place pour contribuer diminuer les risques de transmission. Les symptmes de
maladies infectieuses ne modulent pas lTG, il ny a donc pas de lien entre le statut
infectieux dun patient et la priorit attribue. Toutefois, le Guide de gestion de lurgence
prvoit quun systme permettant de diriger immdiatement les patients susceptibles dtre
contagieux dans un espace qui leur est rserv devrait tre mis en place lurgence(1).
Fusco et al. recommandent que les procdures de triage nincluent pas seulement une
valuation de la svrit et de la gravit de ltat des patients lurgence, mais considrent
galement le risque de transmission dinfections que posent les patients(47).
Les CDC recommandent de dvelopper et dimplanter des systmes de dtection rapide et
de gestion des personnes potentiellement infectieuses aux points initiaux dentre des
patients, notamment dans laire de triage de lurgence(95). Au Qubec, des modalits de
triage rapide permettant dvaluer le risque infectieux de tout patient, sont dj implantes
par plusieurs milieux (figure 3)(73). Le comit Protection urgence pandmie influenza du
Qubec recommande qu leur arrive lurgence, les patients soient soumis une
valuation-brve au moyen dun outil de dpistage permettant de dterminer les soins requis
et disoler les cas souponns de grippe. Cette recommandation est base sur les plans
internationaux de prparation la pandmie; elle a t ratifie par lAssociation des
mdecins durgence du Qubec, lAssociation des spcialistes en mdecine durgence du
Qubec et lAssociation des infirmires et infirmiers durgence du Qubec(52, 118-121).
Le statut de colonisation dun patient par un microorganisme rsistant aux antibiotiques
devrait de plus tre identifi rapidement afin que les porteurs ne soient pas placs
proximit dautres patients vulnrables(106).
Ds son arrive lurgence, tout patient doit tre questionn sur la prsence ou non de
fivre (ou de symptmes la suggrant) et de toux, tout particulirement durant la haute
saison dactivit grippale. Le personnel doit pouvoir identifier les patients prsentant un
syndrome dallure grippale (SAG) ainsi que toute MRS et connatre les mesures appliquer
pour en prvenir la transmission(106, 122, 123). Les infirmires du triage devraient
notamment informer les patients au sujet de lapplication de lhygine et de ltiquette
respiratoire(106).

20

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Selon la situation pidmiologique, il peut tre ncessaire quun questionnaire simple et


standardis, comportant des questions supplmentaires, soit instaur au moment du triage
rapide ou de lvaluation-brve, par exemple des questions au sujet de voyages dans les
semaines prcdentes ou dun contact possible avec une personne malade ayant voyag
dans une destination risque, des risques occupationnels (ex. : le patient est un vtrinaire,
un employ de laboratoire) ou encore, au sujet dune histoire dagrgat de cas(47, 73). En
2010, la majorit des urgences du Qubec (> 90 %) ayant particip une tude rapportaient
que leur questionnaire triage comprenait des questions portant sur les microorganismes
rsistants aux antibiotiques, tel le SARM et l'ERV.
Un systme de pr-triage est parfois mis en place si le triage rapide est difficilement
applicable en priode daffluence lurgence, comme en priode dclosion dinfections
respiratoires (ex. : grippe), en priode dclosion de gastro-entrites (ex. : norovirus) ou dans
toute autre situation pidmiologique, selon le jugement du personnel en PCI
(figure 3)(73, 82). Les mesures de prvention et contrle de la grippe pandmique A(H1N1)
du CINQ recommandaient de mettre en place un service de pr-triage lurgence, soit un
lieu de triage distinct de celui de lurgence, afin dorienter les patients qui se prsentaient
avec des SAG vers le service le plus appropri leurs besoins(124).
Outre la mise en place dun systme de reprage rapide des cas risque, la formation du
personnel et la communication dinformations sur la situation pidmiologique sont des
lments cruciaux. Fusco et al. ont rapport que 41,5 % des urgences ayant particip leur
tude taient dpourvues de personnel de triage form adquatement pour identifier les
patients potentiellement infects. Ces auteurs recommandent que le personnel soignant au
triage soit spcifiquement form reconnatre les cas suspects dinfections afin de mettre en
place efficacement les protocoles et procdures de PCI lorsque la situation le requiert. Ils
suggrent de plus quun membre du personnel, de lurgence ou du comit de PCI, soit
responsable dalimenter les principaux sites Web mettant des alertes pidmiologiques et
des bulletins et de dissminer le contenu pertinent au personnel du triage(47). Au Qubec, la
responsabilit daviser les tablissements de sant de la survenue dinfections, dclosions
ou de toute autre problmatique infectieuse est gnralement assume par les directions de
sant publique rgionales. La responsabilit de diffuser linformation linterne relve des
tablissements. Le personnel soignant au triage devrait aussi tre sensibilis et duqu
laugmentation de la prvalence des microorganismes rsistants aux antibiotiques et des
caractristiques des infections auxquelles ces microorganismes sont associs(32, 51, 125).

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21

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Recommandations :
49 Prvoir un cran physique dans laire de linscription entre les patients et le personnel.
(1B)
51 Mettre en place un systme de pr-triage en priode de grande affluence ou lors dune
closion dans la communaut. (1B)
53 Vrifier ds larrive de la clientle la prsence des lments suivants : fivre, toux,
ruption cutane, diarrhe, vomissements ou tout autre symptme suggrant un
tableau clinique infectieux, afin dappliquer sans dlai les prcautions additionnelles
appropries. Lorsque la clientle prsente ces symptmes, recueillir ds larrive, des
lments supplmentaires, tels quhistoire de voyage et contact infectieux. (1A)
52 Mettre en place un systme pour orienter rapidement la clientle vers le secteur
appropri de lurgence selon le statut infectieux prsum (ex. : chambre disolement
respiratoire, salle dattente ddie, etc.). Lorsquune infection transmissible par voie
arienne est suspecte (ex. : tuberculose, varicelle, rougeole, MRS), diriger
promptement le patient vers une chambre pression ngative lurgence ou vers une
unit o une telle chambre est disponible. (1A)
Arrive en ambulance
54 Lorsquun patient prsentant un tableau clinique suspect dinfection transmissible est
transport en ambulance, veiller ce que les ambulanciers communiquent
linformation au personnel de lurgence afin dappliquer les mesures de PCI ds son
arrive. (1B)

4.6

SALLE DATTENTE

4.6.1

Jouets dans la salle dattente

Les jouets sont une source de distraction, de rconfort et de scurit pour les enfants. Le
partage de jouets reprsente toutefois une source de proccupation, car les jouets en milieu
hospitalier peuvent tre contamins, notamment par du S. aureus (incluant le SARM), et
Pseudomonas sp.(126-128). Durant la saison grippale, lacide ribonuclique (ARN) du virus
de linfluenza A a t dtect sur des objets et des surfaces poreuses dans des rsidences
prives et des services de garde (50 % des surfaces taient positives)(129). De plus, lARN
de virus respiratoires a t dtect sur des jouets de salles dattentes de centres de soins de
sant pdiatriques, les virus les plus communs tant les picornavirus (incluant les rhinovirus
et les entrovirus)(130). Une tude a dmontr que les jouets faits de matriaux durs comme
le plastique, taient moins contamins que les peluches(126, 131).
Les CDC considrent que les jouets partags en milieux hospitaliers sont de potentiels
vhicules de transmission de virus respiratoires, comme le VRS ou de bactries pathognes
telle P. aeruginosa(95). En service de garde, il a t dmontr que la transmission de
rotavirus peut tre cause par un contact indirect (fcal-oral) lorsquun enfant porte un jouet
sa bouche(51).

22

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

De plus, rassembler des enfants dans une aire de jeux amnage dans la salle dattente
favorise la proximit entre les enfants atteints dune infection et dautres qui ne le sont pas,
permet lchange de jouets et de scrtions corporelles, augmentant le risque de
transmission(95). Au Qubec, il est recommand que la salle dattente des urgences ne
dispose pas daire de jeux afin dviter notamment la contamination indirecte via des jouets
partags(1, 3).
Recommandation :
63 viter la prsence de jouets dans la salle dattente. (1B)
4.6.2

Livres et magazines dans la salle dattente

Peu de donnes probantes sont disponibles dans la littrature recense propos de la


contamination des magazines et dpliants prsents dans les salles dattentes des
hpitaux(132). Toutefois, les notions scientifiques disponibles au sujet de la transmission des
virus partir de lenvironnement contamin peuvent tre appliques la problmatique de la
contamination des magazines dans la salle dattente des urgences.
Il a t dmontr in vitro que des virus humains, tel le rotavirus et ladnovirus, ont la
capacit de survivre pour des priodes prolonges sur divers types de matriaux,
notamment sur le papier(133-135). Une fois dposs sur les surfaces, les virus y schent et
seraient plus rsistants que les virus en suspension. Certains virus ont la capacit dtre
transmis dune surface contamine la bouche, aux yeux et au nez via les mains,
notamment les rhinovirus, les rotavirus et les adnovirus(136).
Afin de rduire le risque de transmission des virus partir des surfaces contamines, il est
important de nettoyer et dsinfecter ces surfaces de manire rigoureuse, particulirement
dans les hpitaux o le niveau de contamination virale de lenvironnement peut tre lev.
Lapplication de dsinfectants virucides est approprie contre certains virus, tel les
rhinovirus, VRS, les rotavirus et les adnovirus(136). Toutefois, le nettoyage et la
dsinfection de magazines prsents dans la salle dattente dune urgence ne peuvent se
faire(137).
Il apparait donc que des infections virales peuvent tre acquises de faon nosocomiale via
une transmission de lenvironnement aux mains et que le papier est une surface sur laquelle
peuvent survivre divers microorganismes. Malgr le peu de donnes spcifiques sur ce type
de transmission, les experts recommandent dviter la prsence de magazines dans les
salles dattente des milieux de soins. Des mesures alternatives peuvent tre envisages.
Recommandations :
64 viter la prsence de livres et magazines dans la salle dattente. (2)
62 Diffuser des messages ducatifs sur la PCI (ex. : hygine et tiquette respiratoire,
hygine des mains). (2)

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23

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4.6.3

Salle dattente ddie pour les patients prsentant un tableau clinique


dinfection transmissible

La proximit entre une personne infecte et un hte potentiellement rceptif accroit les
risques de propagation de microorganismes contagieux(2, 51, 71, 138). Une revue de
littrature a dmont que la proximit entre des patients infects au norovirus et dautres
patients est associe une augmentation du risque dinfection chez ces derniers(81). Une
exposition de moins dun mtre entre les patients a t associe une augmentation du
risque de transmission de microorganismes transmissibles par gouttelettes (ex. : Neisseria
meningitidis, streptocoque de groupe A) et supporte la pratique de distancer les patients
infects des autres(95, 139). La mise en place de telles mesures dans des salles dattente
bondes reprsente un dfi et dans la plupart des tablissements, cela demande des tapes
de planification et des ressources financires supplmentaires afin dorganiser lespace
additionnel appropri(140).
Une salle dattente distincte devrait tre ddie aux patients manifestant des symptmes
dinfections respiratoires et susceptibles dtre contagieux(1, 3, 124). Les patients atteints de
diarrhe ou vomissements devraient idalement tre regroups dans une salle ferme avec
toilette ou une salle distincte de la salle dattente commune(73). Les personnes connues ou
souponnes tre atteintes dune infection cause par un microorganisme transmissible par
voie arienne telles la tuberculose, la rougeole, une MRS dorigine infectieuse, la varicelle ou
un zona dissmin ne devraient pas attendre dans une salle dattente commune avant dtre
values. La clientle immunocompromise ne devrait pas attendre dans une salle dattente
commune(138, 141).
Si une salle dattente ddie ne peut tre amnage pour la clientle prsentant une
infection respiratoire transmissible, il est recommand de rserver une section de la salle
dattente principale afin de regrouper la clientle ayant des symptmes respiratoires (fivre,
toux) en maintenant une distance minimale dun mtre et demi deux mtres entre les
patients, surtout en priode dclosion. Une sparation spatiale dau moins deux mtres doit
tre tablie entre les personnes symptomatiques et les autres personnes, en labsence dune
barrire physique(2, 73, 124, 142-144).
En 2010, 54 des 63 (87,1 %) hpitaux du Qubec ayant rpondu un questionnaire sur les
pratiques de PCI en place dans les urgences avaient une aire ddie dans la salle dattente
de leur urgence(75). Ce chiffre est suprieur celui rapport par Fusco et al.; 53,6 % des
urgences europennes ayant particip leur tude avaient une aire ddie dans la salle
dattente pour les patients prsentant un tableau clinique dinfection, tandis que 34,1 %
avaient une salle dattente commune assez grande pour quune sparation scuritaire soit en
place entre les patients (au moins un mtre)(47).

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Recommandations :
55 Prvoir une salle dattente spare afin de regrouper les patients prsentant un
tableau clinique dinfection respiratoire transmissible. (1A)
56 En labsence dune salle dattente ddie, dsigner une aire distincte dans la salle
dattente principale, spare par un cran physique, afin de regrouper les patients
prsentant un tableau clinique similaire dinfection transmissible et limiter les contacts
entre les patients. (1B)
58 Prvoir des toilettes en nombre suffisant pour lensemble de la clientle dans la salle
dattente, incluant la salle dattente ddie, en tenant compte de la capacit et de
lachalandage. (2)
61 Prvoir ddier une toilette aux patients prsentant un tableau clinique de gastroentrite infectieuse en situation dclosion en communaut et en augmenter la
frquence de nettoyage et dsinfection. (1B)
4.6.4

Hygine et tiquette respiratoire dans la salle dattente

Voir la section Hygine et tiquette respiratoire (2.12.2).

4.7

UTILITS PROPRES ET SOUILLES

Plusieurs organismes recommandent lamnagement dutilits propres et dutilits souilles


physiquement spares les unes des autres. Ces salles devraient aussi tre spares
physiquement de toutes les autres aires de lurgence et rserves lusage exclusif de
lurgence. Un espace de travail devrait tre prvu dans lutilit souille afin de permettre le
nettoyage et la dsinfection initiale des divers instruments et quipements, ainsi que
lentreposage des contenants couverts utiliss pour la literie souille et une varit dautres
types de dchets(1, 65).
Dautres critres damnagement de lutilit souille ont t labors et rviss en juin 2012
par le comit des immobilisations en prvention des infections nosocomiales (CIPIN),
notamment de concevoir les amnagements des utilits souilles de faon respecter les
processus de retraitement du matriel mdical de faon viter le croisement du matriel
souill et non-souill et de configurer les units de faon minimiser la distance de
dplacement des quipes soignantes, partir du chevet du patient, et du matriel souill. La
ventilation de lutilit souille doit tre en pression ngative par rapport au corridor et vacuer
100 % de lair vers lextrieur du btiment(97).
Recommandation :
15 Prvoir que lutilit souille et lutilit propre soient dans des locaux distincts. (1A)

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25

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4.8

AIRE DE DCONTAMINATION POUR LA RCEPTION DE PATIENTS POTENTIELLEMENT


CONTAMINS

Le Guide de gestion de lurgence recommande lamnagement dune aire de


dcontamination pour la rception de personnes ayant possiblement t en contact avec des
matires dangereuses, notamment des agents biologiques(1). Idalement, laire de
dcontamination devrait tre une salle ferme, amnage mme le garage, et devrait
disposer du matriel requis.
Le FGI recommande que lors de la construction de nouvelles urgences, une salle de
dcontamination soit amnage. Dote dune entre menant directement lextrieur, dune
porte donnant dans lurgence, une douche et un drain dans le plancher, cette salle doit
inclure un lavabo, un distributeur de SHA et de lPI disponible lentre. Les eaux uses
doivent tre contenues et leur vacuation doit tre faite de faon scuritaire afin de prvenir
que des eaux contamines ne se retrouvent dans les systmes de drainage de la
communaut. Cette pice doit tre conue comme une chambre pression ngative pour
lisolement respiratoire; lair devrait donc tre vacu, en vitant toute recirculation dans
lhpital(65).
Recommandation :
16 Amnager une aire de dcontamination, idalement une salle ferme, pour la
rception de personnes ayant t en contact avec des matires dangereuses,
adjacente au garage de lurgence. (1A)

4.9

CROCHETS OU SUPPORTS VTEMENTS

Les sarraus ainsi que les manteaux, vestes et blousons du personnel ou des visiteurs
doivent tre enlevs avant dentrer dans une chambre disolement et avant de mettre
lPI(145). Dans cette optique, la prsence de crochets ou de supports vtements est
souhaitable proximit de chaque espace civire et des salles dexamen et de traitement(1).
Recommandations :
66 Installer des crochets vtements en nombre suffisant dans chaque salle dexamen et
de traitement. (2)
77 Installer des crochets vtements en nombre suffisant lextrieur des espaces
civires. (2)

4.10

CONTRLE ET LIMITATION DE LA CIRCULATION LURGENCE

Lamnagement de lurgence doit permettre au personnel de


temps. Des entres rserves lurgence, diffrentes
ltablissement, doivent tre prvues afin dviter toute
pertinente(3, 65). Selon la situation pidmiologique (ex. :

26

contrler les accs en tout


de lentre principale de
circulation inutile et non
saison grippale), plusieurs

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

organismes recommandent de restreindre au minimum le flot de circulation, incluant les


visiteurs et le personnel de lhpital(1, 13, 52).
Recommandation :
13 Prvoir des entres rserves uniquement lurgence afin dviter que lentre soit
utilise comme accs dautres secteurs de lhpital et limiter la circulation en tout
temps (jour, soir, nuit). (1A)

4.11

SOUTIEN ADMINISTRATIF POUR LAPPLICATION DES MESURES DE PCI

Les CDC recommandent que la PCI soit une priorit de lorganisation administrative des
tablissements de sant et que les ressources financires et humaines soient disponibles
pour la ralisation des programmes de PCI(95). Les gestionnaires jouent un rle cl dans
limplantation et la promotion de lapplication des plus hauts standards en PCI dans les
urgences(146).
Siegel et al. soulignent limportance du soutien administratif dans la lutte aux agents
pathognes multi-rsistants. Limplantation des interventions ncessaires est facilite grce
limplication des gestionnaires, notamment dans la mise en place de nouveaux systmes
de communication, linstallation dun nombre adquat de lavabos et de distributeurs de SHA,
le maintien du nombre demploys un niveau adapt lintensit des soins et pour
encourager lobservance des pratiques de PCI recommandes(78). Gardam et al. ont
soulign que les infections nosocomiales reprsentent des indicateurs de scurit des soins
la clientle. En offrant une critique constructive, les gestionnaires peuvent avoir un impact
lors de la ralisation daudits sur lobservance des mesures de PCI et lors du partage des
rsultats affrents avec le personnel(83).
Le rapport Aucoin soulignait que la responsabilit et limputabilit de la prvention des
infections nosocomiales incombent au directeur gnral et au Conseil dadministration des
tablissements. Ceux-ci doivent tmoigner de cette proccupation dans la dtermination de
leurs priorits, dans leurs dcisions dallocation des ressources et dans leur suivi des
rsultats en PCI(147). La Society for healthcare epidemiology of America (SHEA) attribue la
responsabilit de lapplication des mesures de PCI divers acteurs des milieux de soins, de
la haute direction de lhpital, aux gestionnaires, au personnel de soins (mdecins,
infirmires, thrapeutes), du laboratoire jusquau patient et sa famille(148).
Les gestionnaires ont aussi un rle jouer dans lapplication des programmes de vaccination
et de dpistage des employs pour certaines maladies infectieuses(51, 146, 149).
Au Qubec, le Guide de gestion de lurgence prcise que le chef mdical de lurgence et
linfirmire-chef de lurgence doivent sassurer que les mesures ncessaires la PCI soient
mises en place et respectes(1).

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27

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Recommandation :
17 Assurer un support de la direction et des gestionnaires pour favoriser lapplication des
mesures de PCI lurgence. (1A)

4.12

PRATIQUES DE BASE DE PCI

Les pratiques de bases de PCI sont un ensemble de mesures de prvention et contrle


contre les infections recommandes par de nombreux organismes, notamment par lASPC.
Ces mesures doivent tre appliques par le personnel soignant chaque fois que des soins
sont prodigus afin de prvenir et limiter la transmission des microorganismes(150, 151).
Elles doivent aussi tre connues des prposs et autres professionnels qui entrent en
contact avec les patients ou qui sont susceptibles dtre en contact avec du sang, des
liquides biologiques, des scrtions ou des excrtions. Elles permettent de rduire le risque
de transmission dagents pathognes partir du sang, des fluides corporels, des scrtions
et excrtions (sauf la sueur), de la peau non-intacte et des membranes muqueuses(152).
Ces pratiques doivent tre intgres aux soins courants dispenss tous les patients en
milieux de soins, en tout temps et dans tous les services, incluant lurgence. Les pratiques
de base prcisent les modalits de lvaluation du risque au point de soins, de lhygine des
mains, du contrle la source (triage, rapidit de diagnostic et de traitement, hygine et
tiquette respiratoire, sparation spatiale), de lhbergement des patients, des techniques
aseptiques, de lutilisation de lPI, de lutilisation scuritaire du matriel piquant et tranchant,
de la gestion de lenvironnement de soins des patients, de lducation des patients, des
familles et des visiteurs, et de la gestion des visiteurs(5, 47, 73).
Lpidmie de SRAS au Canada a mis en lumire limportance dadhrer de manire stricte
aux mesures de PCI et davoir un niveau lev de prparation lurgence pour prvenir la
transmission des infections respiratoires et mergentes(140). Avant mme que lOMS
nmette sa premire alerte en mars 2003, trois voyageurs infects par le virus du SRAS
sont entrs au Canada : un est arriv dans la rgion de Toronto et deux, dans la rgion
mtropolitaine de Vancouver. La plus grande capacit de contrler la transmission dans les
urgences de Vancouver par rapport celles de Toronto a t relie aux efforts coordonns
de mise en place des pratiques de base lurgence et leur renforcement au fil du temps
via, notamment, des alertes de sant publique. De plus, des audits priodiques sur
lapplication des pratiques de base ont aussi permis de mitiger lclosion(153).
La totalit des tudes recenses sur lobservance des pratiques de base de PCI lurgence
a rapport de faibles taux(51, 71, 140, 154, 155). La surcharge de travail, lintensit leve
des soins et le manque de personnel sont des facteurs limitant frquemment
voqus(140, 156-160). La promotion de lapplication de ces pratiques en tout temps
lurgence auprs des quipes soignantes est souvent cite comme un lment dterminant
pour favoriser lobservance(51, 116, 146). lUniversit John Hopkins de Baltimore,
linstauration de directives administratives rglementant lobservance des pratiques de base
accompagnes daudits a permis daugmenter le taux dobservance des pratiques de base
lurgence de 48 % 81 %(149).

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

En appliquant de routine les pratiques de base et en initiant les prcautions additionnelles


selon la condition mdicale des patients, le personnel de lurgence joue un rle cl dans la
rduction de la transmission des microorganismes rsistants aux antibiotiques. Le personnel
de lurgence devrait donc tre familier avec les protocoles, procdures et politiques de PCI
spcifiques leur tablissement(47, 106).
Recommandations :
18 Assurer lapplication des pratiques de base et des prcautions additionnelles
lorsquindiques et rendre disponible la formation et la documentation relative ces
mesures. (1A)
10 Prvoir lespace ncessaire pour linstallation de matriel de PCI pour la clientle et le
personnel (ex. : distributeurs de SHA, lingettes dsinfectantes, masques, blouses,
gants papiers mouchoirs, poubelles sans contact). (1A)
21 Assurer la disponibilit du matriel requis pour lapplication des pratiques de base,
lhygine et ltiquette respiratoire et les prcautions additionnelles. (1A)
46 Rendre disponibles des contenants pour disposer des dchets et du matriel souill
minimalement tous les points de soins. (1B)
67 Ranger le matriel des salles dexamen et de traitement dans des armoires fermes
ou des tiroirs afin de rduire le risque de contamination. (1B)
84 Ne garder dans la salle de ranimation-traumatologie que la quantit de matriel juge
ncessaire et placer les rserves dans des armoires fermes afin den rduire le
risque de contamination. (1B)
4.12.1

Hygine des mains

Lhygine des mains est une mesure dterminante dans la prvention des infections
transmissibles par contact direct ou indirect(51, 161). Les infrastructures requises pour
pratiquer lhygine des mains devraient tre prvues tous les points de soins lurgence.
Des distributeurs de SHA devraient tre installs aux endroits appropris dans toutes les
aires de lurgence, lexception des secteurs o la clientle prsente des problmatiques
cognitives ou des comportements qui pourraient compromettre leur scurit. Il est aussi
recommand de donner accs dans des lieux stratgiques un ou plusieurs lavabos,
prfrablement avec des robinets actionns par le pied, le poignet, le genou ou par un il
magique. Un approvisionnement en SHA, savon et papier mains devrait aussi tre assur
en tout temps et ajust lors des priodes dachalandage accru(1-3, 65, 73, 124).
Au Qubec en 2010, on rapportait que des lavabos ou des distributeurs de SHA taient
disponibles dans lenvironnement immdiat des civires de 57,1 % des urgences
rpondantes (36\63)(9).

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Il est recommand deffectuer des audits afin de mesurer lobservance de lhygine des
mains dans les urgences(51, 146, 162). LOMS a dvelopp un outil comportant cinq
moments pour lhygine des mains(163). Au Canada, cette stratgie a t simplifie quatre
moments :
1)
2)
3)
4)

avant de toucher au patient ou son environnement;


avant une intervention aseptique;
aprs un risque de contact avec un liquide organique;
aprs un contact avec le patient ou son environnement(94).

Cette faon de dcortiquer les moments o lhygine des mains devrait tre pratique doit se
trouver au cur des audits, afin que lobservance soit value chacun des moments(164).
Les audits devraient inclure une tape de rtro-action aux professionnels et lemphase
devrait tre mise sur limputabilit du personnel. Abela et al. ont rapport que les audits et la
rtro-action aux professionnels ont permis daugmenter le taux dobservance lhygine des
mains de 15,3 67,8 % (p < 0,001) sur lune des units incluses dans leur tude(165). Steed
et al. ont utilis la mthode daudit de lOMS afin de mesurer lutilisation de SHA lurgence
et suggrent que leurs donnes peuvent tre utilises comme dnominateur dans le calcul
dun taux dobservance lhygine des mains lurgence. Ils ont valu que selon la
grosseur de la salle durgence, le nombre dopportunits de pratiquer lhygine des
mains/lit/heure diffre significativement, soit respectivement de 1,84 5,03 (p < 0,05)(162).
Plusieurs auteurs ont rapport des taux dobservance lhygine des mains plus faibles
lurgence,
souvent
infrieurs

40 %,
par
rapport
aux
autres
units
hospitalires(71, 156, 160, 166-168). Une revue rcente de littrature rapportait un taux
mdian dobservance lhygine des mains infrieur chez les mdecins (32 %) par rapport
aux infirmires (48 %) dans lensemble des units de soins(95). Lobservance lhygine
des mains est gnralement plus faible avant quaprs un contact (respectivement 21 % et
47 %) (30, 157, 166). Au Qubec, il a t dmontr que lobservance des pratiques
dhygine des mains tait infrieure 50 % dans 90 % des urgences participantes (des
audits dhygine des mains ont t mens dans 35 des 65 urgences participantes, soit
55,6 %) (75). Il semble quil soit difficile damliorer lobservance lhygine des mains
lurgence; malgr le dploiement de stratgies visant le personnel de soins de ces
dpartements, elle reste faible(166, 167).
Lobservance lhygine des mains est influence par la disponibilit des SHA et par le
comportement des pairs. Larson a dmontr que les distributeurs de SHA sans contact
taient significativement plus utiliss lurgence(171). Haas a dmontr que lutilisation de
distributeurs de SHA portatifs par le personnel soignant de lurgence na pas eu dimpact sur
lobservance de lhygine des mains, qui est demeure 40 %(169, 170). Lankford et al. ont
rapport que la prsence dun membre snior de lquipe soignante qui ne pratique pas les
mesures dhygine des mains a une influence ngative sur lobservance lhygine des
mains pour le reste du personnel (rapport de cotes [RC] 0,2, p < 0,001)(171).

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Lun des facteurs qui influencent positivement lobservance aux pratiques dhygine des
mains est la rptition et la diffusion dinformation auprs du personnel propos des
mesures appliquer(93). En Australie, des crans de tlvision ont t installs dans la salle
dattente des urgences afin de diffuser des messages ce sujet(172).
Venkatesh et al. ont rapport que la prsence de patients dans le corridor lurgence tait
llment le plus prdictif dune faible observance de lhygine des mains lurgence. Ils
suggrent que cela pourrait tre d des facteurs environnementaux, comme labsence de
distributeurs de SHA dans les corridors ou dautres facteurs relis la surpopulation des
urgences(173).
Recommandations :
22 Rendre disponibles des distributeurs de SHA tous les points de soins, dans tous les
secteurs et dans les aires ddies au personnel et en assurer le remplissage. (1A)
75 Rendre disponibles des distributeurs de SHA au point de soins de chaque civire,
incluant les civires de dbordement. (1A)
74 Rendre disponibles des lavabos en nombre suffisant dans laire des civires et les
aires ddies au personnel. (1A)
19 Assurer le respect des mesures dhygine des mains chez le personnel, la clientle et
les visiteurs. (1A)
4.12.2

Hygine et tiquette respiratoire

Lhygine et ltiquette respiratoire visent prvenir la transmission dinfections respiratoires


dans les tablissements de sant. Elles comprennent un ensemble de mesures de PCI
ciblant les patients, les visiteurs et le personnel de soins : ducation, affichage des
instructions aux patients et visiteurs, mesures de contrle la source (couvrir le nez et la
bouche en toussant, port du masque), hygine des mains aprs un contact avec des
scrtions et sparation spatiale des personnes symptomatiques(95).
Lapplication de ltiquette respiratoire est imprative lurgence afin de limiter la
transmission dagents pathognes respiratoires. Cette mesure devrait systmatiquement tre
mise en place ds larrive de la clientle, dans la salle dattente, dans la salle dexamen et
de traitement et tout au long du parcours hospitalier, en particulier en priode dalerte
respiratoire rehausse(27, 174).
Longtin et al. ont rapport qu lurgence, la frquence dutilisation des masques par la
clientle prsentant de la toux est faible (27 %). Cela serait d au temps dattente lev,
linconfort des masques et au dlai entre le moment de larrive et celui o des instructions
relies au port du masque sont donnes. Recevoir les instructions sur le port du masque
directement de la part dun membre du personnel soignant augmenterait lobservance du
port du masque chez les patients(175, 176).

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Linformation prsente la clientle devrait notamment comprendre une description


gnrale des mesures lies lhygine et ltiquette respiratoire, incluant lhygine des
mains, lutilisation de papiers mouchoirs jetables afin de couvrir la bouche et le nez,
lutilisation des masques ainsi que la distance respecter pour les patients prsentant des
symptmes dinfection respiratoire(27, 177).
Le matriel requis pour appliquer ltiquette respiratoire devrait tre disponible tous les
points de soins et dans la salle dattente pour la clientle. Des papiers mouchoirs et
poubelles sans-contact (poubelles pdale ou sans couvercle) doivent tre disponibles, des
supports pour installer des botes de masques doivent tre installs et des masques doivent
tre fournis. Un poste de lavage des mains visible et facilement accessible aux visiteurs doit
aussi tre prvu dans la salle dattente(10, 52, 143, 144, 150).
Laffichage dalertes visuelles lentre des urgences est un moyen efficace dinviter les
patients et visiteurs dclarer au personnel de soins tout symptme dinfection respiratoire,
de
pratiquer
immdiatement
ltiquette
respiratoire
et
lhygine
des
mains(140, 168, 175, 177). Linstallation de tableaux daffichage permet la diffusion
dinformation portant sur la PCI ou sur la situation pidmiologique de certaines maladies
infectieuses (ex. : rougeole). Les supports adquats (ex. : babillards, cadres, panneaux)
devraient donc tre prvus des endroits stratgiques de lurgence(178).
Une sparation spatiale dau moins deux mtres devrait tre tablie entre les personnes
prsentant de la fivre et de la toux et les autres personnes, sauf si une barrire physique
est en place dans la salle dattente(179, 180). Un renforcement doit tre apport pour
lapplication rigoureuse de ces mesures pendant la saison grippale (principalement de
novembre avril)(180).
Recommandations :
20 Assurer le respect de lhygine et de ltiquette respiratoire chez la clientle, les
visiteurs et le personnel. (1A)
57 Installer dans la salle dattente commune et dans celle ddie lhygine et tiquette
respiratoire des distributeurs de SHA, de masques et de papiers mouchoirs, ainsi que
des poubelles sans contact. (1B)
59 Regrouper les patients avec syndromes cliniques similaires dans la salle dattente ou
le secteur de la salle dattente qui leur est ddi. (1C)
60 En absence de salle dattente spare par un cran physique, une distance de deux
mtres devrait tre maintenue entre les patients prsentant un tableau clinique
dinfection respiratoire transmissible et le reste de la clientle dans la salle dattente
commune. (1C)
12 Prvoir des espaces dans chaque secteur et prs de chaque civire pour laffichage
dinformation en lien avec la PCI (ex. : isolement, hygine des mains, hygine et
tiquette respiratoire). (1A)

32

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

4.12.3

Utilisation de lquipement de protection individuelle dans le cadre des


pratiques de base

Le port de lPI fait partie des pratiques de base en PCI. Ce matriel comprend notamment
les items suivants : gants, masque, blouse, protection oculaire, visire et appareil de
protection respiratoire de type N-95. lurgence, le risque de transmission de maladies
infectieuses chez le personnel est important, car les quipes soignantes sont en contact
troit et frquent avec les patients dont le diagnostic infectieux nest pas connu, do la
ncessit du port de lPI(142, 181).
Des auteurs ont mis en vidence que lutilisation de lPI est sous-optimale lurgence,
principalement d au manque de connaissances ce sujet(182, 183). Suite la pandmie
de grippe A(H1N1), une tude a t mene dans 14 tablissements canadiens et les
rsultats ont dmontr que lobservance du port de la protection respiratoire de type N-95
tait plus faible chez le personnel de lurgence (45 %, p < 0,001) par rapport au personnel de
soins des soins intensifs ou dunits ddies aux soins des patients infects par le virus de
linfluenza (respectivement 78 % et 67 %)(184).
Afin que les pratiques de base soient appliques en tout temps et que les prcautions
additionnelles soient mises en place lorsque ncessaire, lPI devrait tre disponible et
accessible minimalement tous les points de soins. Des espaces devraient tre prvus pour
permettre lentreposage de ce matriel proximit des lieux de leur
utilisation(1, 143, 150, 185)(95, 184).
Reid et al. rapportent que les mdecins durgences pdiatriques canadiennes seraient plus
susceptibles de porter un PI si les patients taient visiblement identifis comme tant
potentiellement contagieux avant quils nen fassent lvaluation, si lquipement tait
accessible et si le port de lPI devenait une priorit dans leur urgence. Parmi tous les
rpondants (n = 123), 22 % ont dclar navoir jamais reu de formation sur lPI et 32 % ont
dit navoir pas reu de formation au cours des deux annes prcdentes. Les principales
pistes souleves par ces auteurs pour amliorer lobservance du port de lPI chez les
mdecins durgence visent lidentification prcoce des patients ncessitant le port de lPI,
un accs facile lPI et une meilleure formation sur le port de lPI(182).
Les CDC et Sant Canada recommandent lutilisation de lPI lorsque ncessaire.
Notamment dans le cadre des pratiques de base, les gants devraient tre utiliss pour
prvenir un contact avec des liquides biologiques et non comme un substitut lhygine des
mains. Le port du masque et de la protection oculaire est recommand lorsque des activits
de soins pouvant gnrer des claboussures ou des arosols (sang, fluides corporels,
scrtions, excrtions) sont effectues. Une blouse manches longues devrait tre porte
pour protger les avant-bras et les vtements du personnel de soins contre les
claboussures et les souillures de substances corporelles. En labsence dcran physique
lvaluation-brve, le personnel attitr cette tche devrait porter lPI en prsence dun cas
suspect, probable ou confirm de MRS. Si un cran physique est prsent, le port du masque
chirurgical, la protection oculaire selon les pratiques de base, les gants et la blouse
manches longues sont non requises. Le personnel de soins devrait porter le masque lors de

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

lexamen et des soins dun patient prsentant des signes et symptmes dinfection
respiratoire(10, 112).
Recommandations :
48 Utiliser les quipements de protection individuelle (ex. : gants, masque, protection
oculaire, blouse) conformment aux pratiques de base et prcautions additionnelles.
(1A)
78 Prvoir un espace suffisant proximit du point de soins de chaque espace civire
permettant linstallation dunits mobiles contenant le matriel ddi et lPI. (1B)
79 Prvoir des espaces de rangement pouvant accueillir les units mobiles contenant le
matriel ddi et lPI. (1B)
80 Prvoir lespace ncessaire lintrieur de chaque espace civire afin dinstaller des
poubelles de taille suffisante pour recevoir lPI souill. (1B)
4.12.4

Utilisation scuritaire dobjets piquants et tranchants

Les pratiques de base prvoient que les objets piquants et tranchants soient limins dans
des contenants rsistants la perforation, placs aux points de soins
lurgence(51, 64, 138, 150, 186).
Le sur-remplissage de ces contenants pose un risque pour le personnel de soins qui peut se
blesser en y dposant un objet(186). Les modes de gestion, de disposition et de
remplacement de ces contenants doivent donc tre clairement dfinis. La mise en place dun
protocole visant leur remplacement a permis de rduire de 53 % lincidence daccidents de
piqures en Virginie(187).
Recommandation :
45 Rendre disponibles et accessibles des contenants rsistants la perforation tous les
points de soins pour la disposition des objets piquants et tranchants et en assurer leur
remplacement ds que le volume maximal de remplissage scuritaire est atteint. (1A)

4.13

PRCAUTIONS ADDITIONNELLES

Les closions annuelles de grippe et de gastro-entrites virales mettent en lumire la facilit


dintroduction et la rapidit de transmission de certains virus dans les milieux de soins, en
particulier pour la clientle griatrique ou pdiatrique(73, 142). Le risque dacquisition
dinfection suite une visite lurgence est plus lev chez la clientle ge (RC = 3,9,
intervalle de confiance 95 % : 1,4 10,8), loppos de ce qui est observ chez la
clientle pdiatrique chez qui un passage lurgence ne reprsente pas un risque plus lev
que celui en communaut(48, 49).
Les prcautions additionnelles doivent rapidement tre mises en place selon le tableau
clinique du patient. Le type de mesures est dtermin par la nature de linfection
(microorganisme transmissible par contact, gouttelettes ou voie arienne), lpidmiologie

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

locale, et sans attendre les rsultats de laboratoire confirmant un diagnostic(13, 27, 95, 150).
Ds quun patient se prsente avec des signes et symptmes dinfection transmissible ou
une histoire de contact avec des cas infects, les prcautions additionnelles devraient tre
inities sans dlai(47, 106).
Les prcautions additionnelles peuvent comprendre lhbergement dun patient dans une
chambre pression contrle, ngative ou positive selon le cas(73, 176). Les CDC
recommandent quun patient qui se prsente lurgence avec de la fivre et de la toux
(surtout si le patient est symptomatique depuis deux semaines), soit plac dans une pice
isole ou quil porte un masque pour protger les autres patients et les travailleurs de la
sant(70, 73).
Lexprience vcue Vancouver lors de lmergence du SRAS a mis en vidence que
lapplication rapide de prcautions additionnelles pour les cas prsentant un tableau clinique
dinfection respiratoire (qui tait, dans ce cas prcis, de source inconnue) est une mesure de
contrle efficace. En effet, quinze minutes aprs larrive du premier cas de SRAS
lurgence, les prcautions additionnelles requises ont t mises en place, incluant lisolement
du patient dans une salle prive de lurgence. Lisolement dans une chambre pression
ngative a t fait deux heures et demie aprs larrive du patient. Les modles
mathmatiques prdisant la dissmination du virus du SRAS ont soulev limportance de la
prise en charge du cas source dans lvolution dune pidmie(153).
Des cas de transmission nosocomiale de la tuberculose ont t signals dans des hpitaux,
notamment lurgence dun centre hospitalier qubcois en 2011. Ces closions ont t
associes aux dlais trop longs de diagnostic et de traitement des cas, ainsi qu des
amnagements sous-optimaux des tablissements de soins(59, 71, 77).
Greenaway a dmontr que 45 % des patients hospitaliss pour la tuberculose au Canada
nont pas initialement t diagnostiqus pour cette infection, et ce, principalement dans les
tablissements de sant qui ont de faibles taux dadmission de patients atteints de
tuberculose et o une connaissance de la maladie peut tre plus faible(188). La tuberculose
est souvent non-suspecte et il arrive que les mesures disolement ne soient pas appliques
lurgence(189).
Le risque de transmission de tuberculose est en partie bas sur le nombre de patients
atteints de tuberculose admis chaque anne et par la pratique dactivits risque lev,
comme des interventions qui provoquent la toux (37-39, 59). Les CDC suggrent que les
urgences dveloppent des protocoles pour lidentification et lisolement rapides de patients
possiblement tuberculeux et que ces protocoles soient bass sur la prvalence et les
caractristiques de la tuberculose dans la population desservie par un
tablissement(51, 70, 190).
Il est recommand disoler dans une chambre pression ngative tout patient dont le
tableau clinique suggre la possibilit dune transmission arienne (ex. : tuberculose,
rougeole, varicelle, MRS)(59, 73). Des dlais dans les tapes menant lisolement dun cas
peuvent avoir de lourdes consquences. Tipple et al. ont rapport quavant dtre plac en
isolement respiratoire, un patient atteint de tuberculose a t admis sur deux units de

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

mdecine gnrale sur une priode de trois semaines et a expos 261 patients et
784 membres du personnel. De cet pisode, cinq cas secondaires ont t diagnostiqus
avec la tuberculose trois six mois aprs lexposition(191). Les CDC ont rapport quune
closion de rougeole en Californie a t engendre par le dlai disolement du patient index
qui a sjourn huit heures dans la salle dattente dune urgence avant dtre isol(56).
Sil nexiste pas de chambre pression ngative dans lurgence, mais quil y en a une
ailleurs dans lhpital, le patient devrait tre rapidement transfr dans cette chambre. Un
arrangement peut aussi tre fait pour transfrer le patient dans un autre centre qui dispose
des mesures techniques appropries (il devrait toutefois y avoir au moins un endroit
disponible pour maintenir lisolement respiratoire jusquau transfert)(59).
Un patient qui arrive lurgence avec de la diarrhe dorigine infectieuse devrait
immdiatement tre plac sous prcautions additionnelles contre la transmission par
contact, incluant le lavage des mains leau et au savon et la dsinfection de
lenvironnement, afin de minimiser le risque de transmission de microorganismes tel le
norovirus et le C. difficile. Les tests requis pour ltablissement du diagnostic doivent tre
faits dans les plus brefs dlais(106). En contexte pidmique ou si une closion est
suspecte, il est recommand de placer les patients qui ont le mme diagnostic en cohorte
dans un secteur de lurgence(73).
Il se peut que des prcautions additionnelles contre la transmission par gouttelettes soient
aussi ncessaires pour les cas de gastro-entrites infectieuses. Les norovirus se
transmettent par contact direct avec un patient infect, par contact indirect avec
lenvironnement contamin, par un vhicule commun et par les gouttelettes projetes lors de
vomissements par le patient infect. Lidentification et lisolement rapide de patients atteints
de gastro-entrite dorigine infectieuse (ex. : norovirus) lurgence (incluant les membres
des quipes soignantes atteints) font aussi partie des mesures permettant de contenir les
closions(81, 82, 102).
Certains recommandent que les patients immunocompromis soient placs en isolement
lurgence, dans une chambre disolement protecteur pression positive afin de les protger
de lacquisition de microorganismes environnementaux potentiel infectieux ou dagents
pathognes potentiellement transmis partir dautres patients(51, 79, 192).

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Recommandations :
18 Assurer lapplication des pratiques de base et des prcautions additionnelles
lorsquindiques et rendre disponible la formation et la documentation relative ces
mesures. (1A)
53 Vrifier ds larrive de la clientle la prsence des lments suivants : fivre, toux,
ruption cutane, diarrhe, vomissements ou tout autre symptme suggrant un
tableau clinique infectieux, afin dappliquer sans dlai les prcautions additionnelles
appropries. Lorsque la clientle prsente ces symptmes, recueillir ds larrive, des
lments supplmentaires, tels quhistoire de voyage et contact infectieux. (1A)
52 Mettre en place un systme pour orienter rapidement la clientle vers le secteur
appropri de lurgence selon le statut infectieux prsum (ex. : chambre disolement
respiratoire, salle dattente ddie, etc.). Lorsquune infection transmissible par voie
arienne est suspecte (ex. : tuberculose, varicelle, rougeole, MRS), diriger
promptement le patient vers une chambre pression ngative lurgence ou vers une
unit o une telle chambre est disponible. (1A)

4.14

PROCDURES INVASIVES LURGENCE

Certains patients lurgence requirent des soins qui impliquent des procdures invasives
comme linstallation dun cathter central et lintubation endotrachale. Les cathters
centraux sont une cause majeure de bactrimies. Des lignes directrices pour la prvention
de ces infections ont t publies et SHEA recommande de mesurer lobservance des
mesures dinsertion des cathters lurgence(193, 194). Lutilisation dune liste des mesures
appliquer lors de linsertion dun cathter combine une ducation approprie sont des
mesures efficaces lurgence(195).
Lapplication dun ensemble de bonnes pratiques est recommande dans tous les services,
incluant les soins intensifs et lurgence. Il peut parfois tre difficile de respecter la lettre les
techniques aseptiques lurgence d la rapidit dintervention ncessaire dans certains
cas. Si la technique dasepsie ne peut pas tre respecte, les CDC et lInstitut canadien pour
la scurit des patients (ICSP) recommandent de remplacer les cathters ds que possible,
cest--dire dans les 48 heures(194, 196).
Les intubations endotrachales et la ventilation mcanique sont des procdures qui
comportent des risques de complications. Les pneumonies associes la ventilation (PAV)
sont un exemple dinfection nosocomiale pouvant survenir 48 heures ou plus aprs une
manuvre dintubation. Le taux global de mortalit associ aux PAV se situe entre 24 et
76 %. Des lignes directrices pour la prvention de ces infections sont disponibles pour
favoriser une meilleure volution du patient et pour rduire les cots de soins associs aux
complications(197-199).
Lincidence des PAV lies un sjour lurgence est inconnue, mais lintubation lurgence
et la dure de sjour lurgence sont des facteurs de risque reli au dveloppement dune
PAV. Grap et al. recommandent que les bonnes pratiques de rduction du risque dune PAV
appliques sur les autres units hospitalires (ex. : lvation du lit 30-45 degrs,

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

application dantiseptique dans la cavit buccale, etc.) soient mises en place lurgence
avant le transport du patient dans une unit de soins(200).
LICSP recommande dans son ensemble de bonnes pratiques dutiliser des sondes
endotrachales avec drainage des scrtions sub-glottiques chez tous les patients intubs
lurgence, car ces patients sont susceptibles dtre intubs pendant de plus longues
priodes(199).
Recommandation :
85 Appliquer les bonnes pratiques de prvention des infections nosocomiales requises
pour la ralisation de procdures invasives. (1C)

4.15

FORMATION EN PCI

La formation et lducation du personnel est cruciale dans lamlioration de lobservance des


mesures de PCI lurgence(47, 174, 182, 195, 201, 202). La formation continue permet
damliorer les capacits didentification des patients prsentant des symptmes infectieux
au triage ainsi que la rapidit de mise en place des mesures de prvention et contrle
requises. Il est recommand de mettre lemphase sur lducation des quipes de soins au
sujet de lapplication des pratiques de base lurgence, notamment sur lobservance de
lhygine des mains(51).
Les formations lurgence devraient aussi tre accompagnes dactivits dvaluation de la
qualit des processus et dun retour sur les rsultats de ces valuations(203).
Recommandation :
23 Mettre en place des activits de formation continue en PCI pour le personnel de
lurgence (quipes soignantes et de support). (1A)

4.16

ENCOMBREMENT DES URGENCES

Lencombrement des urgences est la consquence dun bon nombre de facteurs, dont un
manque de disponibilit de lits dans les units de soins(204, 205). Cette situation indsirable
accroit la souffrance des patients, le temps dattente, la tche du personnel de soins et le
risque de transmission dinfections nosocomiales chez les patients(205-210). Le rapport
Aucoin a identifi la promiscuit des patients lurgence comme lun des facteurs associs
la croissance des infections nosocomiales(147). Des efforts sont ncessaires en tout temps
pour viter lencombrement et rduire le temps dattente lurgence(73).
Lmergence du SRAS de 2003 a mis en vidence le danger quengendre la surpopulation
des urgences puisque la prsence dun seul patient contagieux non-identifi dans une
urgence bonde de Toronto sest avr tre la source dune closion(211, 212). Un
achalandage lev des civires favorise la promiscuit, complique ou rend impossible le
regroupement (mise en cohorte) des patients malades et favorise la transmission dagents
pathognes tel le norovirus et le SARM(82).

38

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Lencombrement des units de soins est associ au dveloppement dclosions et un


risque plus lev dinfections nosocomiales(28, 30, 53, 83, 168, 213). Les principaux
facteurs incrimins sont une observance rduite des pratiques de base (principalement
lhygine des mains), une augmentation du mouvement des patients et du personnel entre
les units de soins, une diminution des capacits de cohortage et une occupation maximale
des salles disolement. Le haut taux doccupation des civires de lurgence et un roulement
rapide de la clientle dans les salles dexamen et de traitement, compliquent aussi le
nettoyage de ces salles le rendant parfois impraticable(51).
Des tests diagnostiques rapides, spcifiques et sensibles pour les maladies infectieuses
devraient aussi tre disponibles sept jours par semaine pour lurgence. Lobtention de
rsultats rapides en quelques heures pour le virus de la grippe peut permettre une diminution
notable de lencombrement des services durgence(52).
LAssociation canadienne des mdecins durgence recommande que tous les patients admis
soient transfrs de lurgence lunit de soins approprie dans les deux heures suivant
ladmission(99, 204, 214-216). Lors de lmergence du SRAS, lune des mesures employes
pour contrler la transmission du virus visait llimination des civires des corridors(41, 87).
En ce sens, les tablissements doivent concevoir un plan de gestion du dbordement de
lurgence et sassurer de son application le cas chant. Les mesures de dcongestion de
lurgence doivent tre appliques en tout temps(1, 204, 217).
Recommandation :
30 Appliquer les mesures permettant denrayer le dbordement de laire des civires de
lurgence. liminer lutilisation des civires lurgence pour le sjour de clientle
hospitalise. (1A)

4.17

PRVENTION DE LA CONTAMINATION DES SURFACES ENVIRONNEMENTALES

Lenvironnement, les surfaces et les finis jouent un rle dans la transmission de certains
agents pathognes(92, 161). Une tude effectue en Ohio a dmontr que 42 % des rideaux
sparateurs taient contamins par de lERV, 22 % par SARM, et 4 % par C. difficile.
Lutilisation de rideaux sparateurs a t identifie par le CINQ comme tant la source
potentielle de dissmination de microorganismes pathognes, car ils sont touchs trs
frquemment par les soignants et les patients. Dans certains milieux ils ne sont pas nettoys
ou changs frquemment, et les travailleurs de la sant et les patients qui les manipulent ne
se nettoient pas ncessairement les mains avant (ni mme aprs) les avoir
touchs(218-220).
De plus, les rideaux limitent grandement la confidentialit. Le Guide de gestion de lurgence
recommandent dliminer lutilisation de rideaux comme mode de sparation entre les
civires et de privilgier des cloisons rigides et fixes(87, 221).
Il est reconnu que les norovirus survivent jusqu 28 jours dans lenvironnement la
temprature de la pice(81, 222). Dalling et al. ont rapport que parmi plus de
200 couvillons de lenvironnement prlevs partir de rideaux, tapis, commodes,

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39

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

ameublements et quipements divers moins de quatre pieds du patient lors dune closion
de norovirus, 36 % des spcimens taient positifs(223). Dautres tudes ont dmontr une
contamination des ridelles de lit, brassards de pression sanguine, tlcommandes de
tlvision, tables de chevet, tlphones, boutons dappel et siges des
toilettes(89, 91, 224, 225).
Plusieurs organismes recommandent lutilisation de surfaces lisses non poreuses, de
revtements ou matriaux avec peu de joints, facilitant lentretien, rduisant la contamination
de lenvironnement et la croissance des microorganismes(3, 13, 226, 227).
Recommandations :
71 liminer lutilisation de rideaux comme mode de sparation entre les civires et
privilgier des cloisons rigides, fixes et faciles nettoyer. (1B)
83 liminer lutilisation de rideaux comme mode de sparation entre les civires de
ranimation et traumatologie. (1B)
9

Utiliser des matriaux de surface faciles nettoyer et rsistants aux produits de


nettoyage et de dsinfection utiliss. (1A)

4.18

HYGINE, SALUBRIT ET DSINFECTION DU MATRIEL ET DE LENVIRONNEMENT

Le nettoyage de lenvironnement hospitalier est lune des composantes fondamentale de la


PCI. LAssociation for professionals in infection control and epidemiology (APIC) et les CDC
recommandent que les souillures soient promptement nettoyes et que la surface soit
dcontamine, selon les procdures recommandes en hygine et salubrit(64, 71, 143).
Des microorganismes pathognes tel SARM, C. difficile et ERV ont t retrouvs sur
diffrentes surfaces lurgence(185, 225). Lincidence des infections nosocomiales peut tre
minimise par une utilisation approprie de nettoyants et dsinfectants et par lentretien
appropri de lquipement mdical(64).
Au Qubec, les tablissements de sant ont lobligation de dterminer et de rpartir les
responsabilits de nettoyage et dsinfection au regard de tous les quipements et matriels
utiliss dans le cadre des soins des patients, ainsi que de toutes les surfaces avec lesquelles
les patients peuvent entrer en contact direct ou indirect. Les interventions de nettoyage et de
dsinfection doivent tre ralises selon une frquence bien tablie pour assurer un
entretien sanitaire adquat et prvenir la transmission des infections(228).
Lobservance des protocoles dhygine et salubrit est primordiale afin de limiter
laccumulation de microorganismes pathognes dans lenvironnement(89). Des politiques et
procdures doivent tre tablies visant le nettoyage systmatique et rgulier et la
dsinfection de lenvironnement de tous les secteurs de lurgence(143).
Il a t tabli que lintensit et la frquence des contacts avec les surfaces varie selon les
sites. Certains sont plus frquemment touchs par le personnel de soins (appels high
touch) et contribuent de faon plus importante au risque dans la chane de transmission;
dautres le sont moins et sont appels low touch(8). Il est primordial que le nettoyage et la

40

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

dsinfection des sites intensit de contact leve (ex. : tables dexamen, chaises de
patients, poignes de porte, tlphones, claviers dordinateurs, interrupteurs de lumires, les
ridelles de lits, les surfaces intrieures et extrieures des toilettes) soit fait de faon adapte.
Des guides sur les mthodes de nettoyage et dsinfection en milieux de soins existent cet
effet(8, 64, 143).
En plus de lintensit de contact avec les surfaces, deux autres aspects doivent tre valus
pour dterminer les besoins en hygine et salubrit de lurgence : les activits fonctionnelles
des diffrentes aires et les caractristiques des patients. Ces trois points influencent le
risque de transmission de microorganismes partir de lenvironnement(8). Des lignes
directrices en hygine et salubrit produites par le MSSS dtaillent les procdures
respecter et sont disponibles sur le site Web de ce ministre ladresse
www.msss.gouv.qc.ca sous les sujets problmes de sant , infections nosocomiales ,
rubrique hygine et salubrit .
Limportance du rle des services dhygine et salubrit doit tre reconnue par les
gestionnaires et les diffrents intervenants des tablissements de sant(8). Un manque de
ressources en hygine et salubrit a t associ des closions dinfections nosocomiales,
do limportance de maintenir un service de qualit en tout temps(229). Au Qubec, il a t
observ en 2010 que la majorit des urgences ayant rpondu un questionnaire sur les
pratiques de PCI dans les urgences avaient du personnel en hygine et salubrit ddi
(76,2 %). Toutefois, 54 % des rpondants de cette tude ont rvl que ces ressources
taient insuffisantes(75).
La pratique rgulire daudits portant sur lapplication des protocoles de nettoyage et de
dcontamination est recommande(88, 89, 143). Les interventions ducatives ayant pour but
damliorer les pratiques en hygine et salubrit sont reconnues comme tant efficaces afin
de diminuer la contamination environnementale au C. difficile et lERV(185, 225, 230).
Les surfaces pour lesquelles la responsabilit de nettoyage et de dsinfection nest pas
attribue sont dsignes comme tant des zones grises . Le MSSS recommande une
dmarche systmatique afin duniformiser et mettre niveau les pratiques de nettoyage et
de dsinfection de lenvironnement. Lun des moyens recommand est de suivre lvolution
locale du processus dattribution des responsabilits des zones grises visant sassurer que
tout le matriel et toutes les surfaces sont soumis au mode de nettoyage et de dsinfection
requis. Un responsable de la gestion des zones grises doit tre dsign et il doit sassurer
quun relev de tous les quipements et matriel destins aux soins ainsi que toutes les
surfaces devant tre nettoyes ou dsinfectes a t ralis et est mis jour. De plus, un
registre de suivi doit tre mis en place afin de vrifier que les interventions de nettoyage et
de dsinfection sont effectues par les services dsigns(228). Des outils spcifiques
lurgence sont rendus disponibles par le MSSS et certaines zones grises de lurgence ont t
identifies (ex. : chariot de fourniture, dfibrillateur, ordinateur)(11).

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41

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Recommandations :
38 Assurer lapplication des lignes directrices en hygine et salubrit en tout temps
(24 h/24, 7 jours sur 7). (1C)
40 Adapter les protocoles de nettoyage et dsinfection selon :
les agents pathognes impliqus et les syndromes cliniques; (1B)
lintensit de contact (high touch et low touch); (1C)
lachalandage et lpidmiologie courante. (1B)
39 Dvelopper et appliquer les protocoles de nettoyage
lenvironnement et des quipements de soins. (1B)

et

dsinfection

de

41 Viser llimination des zones grises lurgence. Dfinir clairement la responsabilit de


lentretien de tous les quipements. (1C)
42 Consigner dans un registre les activits en hygine et salubrit des lieux et
quipements. (1C)
68 Fournir en tout temps, un service dhygine et salubrit rapide suite au dpart dun
patient connu porteur dun agent pathogne transmissible (ex. : SARM, ERV,
C. difficile, norovirus, influenza, etc.) ou prsentant un syndrome clinique similaire.
(1B)

4.19

ENTRETIEN DE LQUIPEMENT PARTAG

Il est dmontr que lquipement partag peut tre lorigine de la transmission dagents
pathognes. Une tude ralise dans un service durgence en Californie a rapport une
contamination des sondes dchographie dans une proportion de 67 % des
164 prlvements effectus, impliquant majoritairement des bactries de la flore cutane
(231). Albert et al. rapportaient une contamination microbienne dans 63 % des
226 chantillons faits partir dlectrodes rutilisables en lectrocardiographie; la
contamination tait suprieure lurgence par rapport aux soins intensifs(232). Une closion
de S. aureus sensible la mthicilline chez des nouveau-ns a t associe lutilisation
dlectrodes contamines(231, 233). En plus des lectrodes, diverses tudes ont rapports
la contamination de matriel partag, notamment les ciseaux et les stthoscopes par divers
microorganismes pathognes (ex. : SARM, P. aeruginosa, Enterococcus faecalis,
Escherichia coli)(234-237).
Lquipement partag devrait tre nettoy et dsinfect adquatement entre chaque
utilisation. Une attention particulire doit y tre apporte aprs des soins aux patients
coloniss par des microorganismes multi-rsistants (ex. : ERV, SARM)(71, 231).
Lusage de barrires de protection (ex. : drap, papier) pour recouvrir certaines surfaces
susceptibles dtre contamines par des liquides biologiques et frquemment touches par
les mains gantes du personnel lorsque des soins sont prodigus aux patients (ex. : tables
dexamen) est recommand. Une fois utilise, la barrire de protection devrait tre enleve
et jete ou envoye la buanderie par le personnel de soins toujours gant. La surface
devrait tre nouveau recouverte avec du matriel propre avant larrive du prochain

42

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

patient(64, 150, 238). Il est recommand de nettoyer immdiatement la table dexamen


lorsquelle est souille avec du sang ou des liquides biologiques, de la nettoyer intervalles
rguliers, dpendant de lutilisation et de la fonction(71, 238, 239). La table dexamen devrait
tre nettoye minimalement quotidiennement(238).
Recommandations :
69 Couvrir la table dexamen dun papier ou dun drap propre pour chaque patient et
nettoyer les surfaces qui ont t en contact avec le patient immdiatement aprs son
dpart. Assurer quotidiennement un nettoyage de routine de la table et en adapter la
frquence selon lachalandage et le type de traitement. (1B)
43 Dsinfecter les objets utiliss pour les soins de plus dun patient (ex. : stthoscopes,
ciseaux, appareils tension) entre chaque utilisation. (1A)

4.20

GESTION DES EXCRTAS

La gestion des excrtas (ex. : selles, vomissures, urines) est souvent complexe lurgence
considrant le contexte de soins et compte tenu du haut taux de renouvellement de la
clientle, de sa diversit et de sa vulnrabilit. Notamment, les selles sont un rservoir de
bactries commensales du tube digestif (ex. : E. coli, Klebsiella pneumoniae, entrocoques,
etc.) dont certaines peuvent tre rsistantes aux antibiotiques. Il est dmontr que le respect
strict de mesures dhygine de base est indispensable pour viter la transmission de
microorganismes chez les patients(240).
En 2009, lAETMIS a men une analyse comparative des quipements de traitement des
bassines de lit et recommandait lattribution de la responsabilit de la gestion des excrtas
aux gestionnaires et au personnel avec la collaboration de lquipe de PCI(241).
LAETMIS soulevait dans son rapport que les deux quipements de traitement des bassines,
le lave-bassine et le macrateur, prsentent chacun leurs avantages et leurs inconvnients.
La conclusion de cette tude est que la recherche de llimination la source des risques
doit tre la base de toute dcision en prvention des infections. Cette limination passe par
la rduction de la manipulation, du transport et des dlais de traitement du matriel souill.
Par ailleurs, il apparat inappropri de recommander une seule mthode pour la gestion des
dchets biologiques ou le traitement des bassines de lit. En effet, plusieurs paramtres
entrent en jeu lors dun tel choix, notamment les besoins en utilisation des bassines, les
risques dinfection et dclosion, la disponibilit du personnel, la possibilit damnager les
infrastructures requises et le budget. En considrant les donnes recueillies dans la prsente
note, chaque tablissement de soins devra d
nir ses besoins et faire un choix clair et
cologique .
Le CIPIN recommande de concevoir des parcours scuritaires pour le transport des
quipements, du matriel et des fournitures souills et propres, et de considrer
linstauration de parcours distincts, de contrles de circulation pour faire obstacle au
dplacement des usagers et du matriel dans certains secteurs risque lev de
contamination(97).

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43

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Recommandation :
47 laborer et appliquer un protocole de gestion scuritaire des excrtas et des liquides
biologiques. (1C)

4.21

VACCINATION DU PERSONNEL DE LURGENCE ET GESTION DU PERSONNEL


PRSENTANT DES SIGNES ET SYMPTMES INFECTIEUX

Les CDC recommandent la vaccination annuelle contre le virus de la grippe chez les quipes
soignantes(27). Un programme complmentaire de vaccination contre dautres agents
pathognes (ex. : rougeole, oreillons, rubole, varicelle, hpatite B, coqueluche) devrait tre
mis en place selon les recommandations en vigueur(150, 242, 243). Un faible taux
dimmunisation chez le personnel de soins des salles durgence peut contribuer la
transmission dagents pathognes, tels la grippe et la rougeole(244).
Une tude a rvl que durant la saison grippale 1999-2000, parmi quatre urgences
ontariennes, seulement 37 % du personnel taient immuniss contre la grippe. Cette tude a
dmontr de plus que les membres du personnel plus gs et ceux prsentant une condition
mdicale chronique taient plus enclins se faire vacciner. De plus, la perception du risque
de transmission de maladies infectieuses des patients au personnel tait suprieure au
risque peru de transmission du personnel de soins aux patients(245).
En mars 2009, un cas de rougeole a infect cinq membres du personnel de lurgence dun
hpital de Pennsylvanie aux tats-Unis. Parmi les 168 employs potentiellement exposs,
72 (43 %) navaient pas dimmunit contre la rougeole(246).
Thomas et al. ont dmontr que des interventions ducatives prcdant une campagne de
vaccination ont permis daugmenter le taux de vaccination chez le personnel de soins dun
CHSLD de 8 % 46 %(247). Des stratgies pour optimiser le taux de vaccination du
personnel de soins des salles durgence sont suggres par certains auteurs, notamment
amliorer la communication entourant la perception du risque infectieux et du bnfice
potentiel de limmunisation chez le personnel de soins des urgences(244, 245).
Certaines recommandations soutiennent limportance dlaborer des politiques dauto-retrait
du travail des employs potentiellement contagieux(52, 81, 150, 248). Les CDC
recommandent que les professionnels de la sant qui ont une infection respiratoire vitent
tout contact direct avec les patients, surtout auprs de la clientle haut risque(95). Les avis
scientifiques du CINQ au sujet des mesures de PCI en cas dclosion de gastro-entrite
infectieuse dallure virale (norovirus) et de la grippe saisonnire contiennent une srie de
recommandations au sujet de la gestion du personnel touch par une maladie infectieuse
(82, 180).

44

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Recommandations :
36 Le personnel soignant prsentant des symptmes dinfection transmissible devrait
rester la maison jusqu la fin de la priode de contagiosit; exceptionnelement, en
cas dun impact sur les soins et services (ex. : bris de services), prvoir une procdure
qui permet daffecter le personnel malade des tches de soutien. (1C)
37 Mettre en place un programme de vaccination du personnel lembauche et en cours
demploi selon les risques inhrents leurs tches. (1A)

4.22

CONSTRUCTION OU RNOVATION DUNE URGENCE

Les quipes de PCI ont un rle jouer lors de la conception des plans et devis au moment
de la rnovation ou la construction dtablissements de sant(2, 65, 72, 80). Lobjectif dune
telle participation est dassurer un amnagement architectural permettant de rduire les
risques de transmission dinfections nosocomiales et favorisant une organisation optimale du
travail(144).
Des lignes directrices ce sujet ont t publies par le FGI. Les CDC supportent eux aussi
lapport des quipes de PCI au tout dbut de la planification et de la conception afin de
contribuer aux discussions portant entre autres sur le budget, les contraintes despace
incluant les aires dentreposage de lquipement dhygine et salubrit, la ventilation, les
infrastructures pour lhygine des mains, le choix de finis appropris et les rglementations
applicables(95, 144).
Par ailleurs, leur implication est galement essentielle pour tablir les mesures spcifiques
mettre en place pour viter dexposer la clientle certains agents pathognes, comme
lAspergillus sp., lors de la ralisation des travaux(249).
Recommandation :
32 Lors de la rnovation ou la construction dune urgence, intgrer lquipe de PCI au
projet ds la conception des plans et devis. (1A)

4.23

COMIT DE PCI LURGENCE

Shook a recommand la mise en place dun programme de PCI lurgence, prenant en


compte les particularits de la clientle et les dfis de PCI spcifiques ce service(51).
Parmi les stratgies favorisant limplantation dun tel programme, certains milieux de soins
du Qubec ont mis en place un comit de PCI lurgence. En 2010, 19 % des urgences
ayant particip une tude avaient un membre du personnel de lurgence ddi la PCI
pour ce secteur (12/63) et 5 % avaient un sous-comit PCI (3/63). Composs dinfirmires
en PCI, dinfirmires de lurgence, durgentologues et microbiologistes-infectiologues, ces
sous-comits interdis-ciplinaires relevaient du comit PCI de lhpital(75).

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45

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Collins a rapport que la mise en place dun tel comit lurgence est une intervention
efficace favorisant entre autre la dissmination de mises jour en PCI adaptes directement
au personnel de la salle durgence(146).
Recommandation :
29 Mettre sur pied un sous-comit de PCI lurgence. (2)

4.24

SURVEILLANCE DES MALADIES INFECTIEUSES MERGENTES, DES INFECTIONS


NOSOCOMIALES ET DE LAPPLICATION DES MESURES DE PCI LURGENCE

Il est reconnu que la surveillance est un lment essentiel dun programme de prvention
des infections. Au Qubec, plusieurs programmes de surveillance des infections
nosocomiales sont dploys et permettent de suivre lincidence dans les milieux de soins.
Les donnes de surveillance des bactrimies ont mis en vidence que depuis le dbut de
ce programme, soit 2007, parmi les 1942 bactrimies acquises chez la clientle
ambulatoire, 205 ont t acquises lurgence (10,6 %) (extraction faite partir du portail
SPIN le 3 aot 2012).
La surveillance de lincidence dinfections nosocomiales lurgence reprsente un dfi, car
les visites des patients sont souvent brves et lvaluation et les traitements dinfections
subsquentes peuvent rsulter de diffrents centres de soins(71, 143). Les CDC
recommandent malgr tout didentifier des indicateurs de performance, de mesurer la
transmission de maladies infectieuses et de fournir une rtroaction au personnel(95).
Certaines infections surviennent aprs le cong des patients, telles les infections urinaires,
les infections de site opratoire ou la diarrhe C. difficile. Le personnel de lurgence devrait
tre mis au fait des programmes de surveillance en cours et rapporter ces infections aux
professionnels de PCI(250-253).
Au Qubec, il existe une liste de maladies dclaration obligatoire (MADO) dcoulant du
rglement dapplication de la loi de sant publique(254). Pour tre dclaration obligatoire,
lintoxication, linfection ou la maladie doit tre susceptible de causer une pidmie si rien
n'est fait pour la contrer, reconnue comme une menace importante pour la sant, ncessitant
une vigilance des autorits de sant publique ou la tenue d'une enqute pidmiologique et
vitable par l'intervention des autorits de sant publique ou d'autres autorits. Tout mdecin
qui diagnostique une infection inscrite la liste ou qui constate la prsence de signes
cliniques caractristiques de lune de ces infections chez une personne vivante ou dcde
est tenu de faire une dclaration sa Direction rgionale de sant publique dans les
48 heures(255). LASPC indique que les urgentistes ont lobligation de dclarer toute
maladie ou tat de sant susceptible de provoquer une situation durgence de sant
publique(256).
Dautres programmes de surveillance dimportance pidmiologique et de sant publique ont
t dvelopps au Qubec, notamment pour la surveillance des cas de SAG dans le cadre
de la surveillance de la grippe et des cas de maladies respiratoires svres mergentes
dorigine infectieuse(123, 257). Le personnel soignant des urgences doit y contribuer. Par
ailleurs, en dbut de saison de gastro-entrite dallure virale, il est recommand dinstaurer

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

une vigilance et une surveillance accrue ds le triage de lurgence afin de dtecter


rapidement la survenue de tous cas suspects. La vigilance et la surveillance sont
particulirement importantes lorsquune Direction rgionale de sant publique rapporte la
survenue dclosions dans sa rgion(82).
Bnet et al. rapportent que durant la pandmie de grippe A(H1N1), la surveillance des cas
de SAG se prsentant deux dpartements durgence en France a permis de dmontrer
une corrlation linaire forte entre le nombre de visites relies des SAG aux urgences
pdiatriques et le nombre de visites relies des SAG chez les adultes (R = 0,82,
p < 0,001). Un dlai de deux jours a t observ entre les visites des enfants et celles des
adultes pour un tableau clinique de SAG, dlai qui pourrait tre expliqu par la priode
dincubation du virus de la grippe. Les auteurs concluent que la surveillance des maladies
infectieuses lurgence peut aider lorganisation de ce service durant les closions de
grippe saisonnire et lors de pandmies futures(258).
Il est aussi recommand de raliser rgulirement des activits dvaluation de processus
afin de mesurer lobservance de lhygine des mains, des protocoles de nettoyage en
hygine et salubrit et de comptabiliser les incidents et accidents dexposition aux liquides
biologiques chez les quipes soignantes(143). De semblables recommandations sont
formules dans le cadre de la mise en place de conditions de base la prvention des
infections nosocomiales, notamment pour la prvention de la transmission de lERV(259).
Recommandations :
24 Dvelopper et implanter un systme de surveillance active pour les maladies
infectieuses dimportance pidmiologique (ex. : syndrome dallure grippale [grippe,
SRAS, MRS], syndrome fbrile avec ruptions cutanes [rougeole], gastro-entrites
dallure infectieuse, autres maladies en closion dans la communaut dintrt de
sant publique). (1B)
25 Participer aux programmes de surveillance requis par la sant publique (ex. : MADO,
MRS, grippe). (1B)
26 Participer aux programmes locaux de surveillance des infections nosocomiales en
informant lquipe de PCI lorsque des patients se prsentent lurgence avec des
infections nosocomiales telles infection de site opratoire, gastro-entrite, infection
urinaire, etc. (1B)
27 Effectuer une surveillance des processus en lien avec la PCI lurgence (ex. : faire
une valuation [audit] de lapplication des pratiques de base, des prcautions
additionnelles et des protocoles en hygine et salubrit). (1B)
28 Assurer une diffusion des rsultats de surveillance et leur interprtation au personnel
et aux gestionnaires. (1B)

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47

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

4.25

PLAN DE CONTINGENCE LURGENCE

Lmergence du SRAS et la pandmie de grippe A(H1N1) ont mis en vidence limportance


de dvelopper et mettre en place un plan de contingence lurgence(260, 261). Le rapport
Aucoin explique quun patient atteint dune maladie de cette nature se prsente
habituellement lurgence de lhpital. Si celui-ci nest pas prpar et quip pour prvenir la
transmission dune nouvelle infection comme le SRAS, elle risque de se transmettre aux
autres patients, au personnel et aux visiteurs de lhpital(147).
Toutefois, il a t rapport que les urgences ne sont gnralement pas prtes faire face
des menaces biologiques mergentes et au bioterrorisme(76, 262). Un plan de rponse aux
urgences infectieuses devrait tre inclus dans le plan de contingence de chaque
urgence(71, 262, 263). Des exercices annuels de prparation devraient inclure divers
scnarios afin de les tester et les raffiner et de permettre au personnel de se familiariser
avec les mesures appliquer. Ces plans devraient tre dvelopps en partenariat avec le
comit des mesures durgences et les agences locales de sant publique(262, 263).
Des directives claires portant sur les diffrents rles et responsabilits que doivent jouer les
professionnels en situation de crise (incluant les closions), sur les mthodes de triage,
disolement, de prise en charge post-exposition et les modes de communication mettre en
place doivent tre disponibles selon divers scnarios(260, 261, 264). Lors dune urgence de
sant publique de type infectieuse, des mesures extraordinaires peuvent tre envisages,
notamment la restriction des visiteurs, laugmentation de la capacit disolement et
lutilisation accrue de lPI(260).
Recommandation :
31 laborer un plan de contingence en cas dpidmie, de pandmie ou de bioterrorisme.
(1A)

4.26

COMMUNICATION DINFORMATION RELIE UN CAS INFECTIEUX

La communication est un volet important de la PCI lintrieur de ltablissement ainsi


quentre les tablissements, notamment dans un contexte dclosion ou en prsence
dagents pathognes multirsistants. Des mcanismes dalerte et de communication sont
essentiels pour permettre au personnel dexercer une plus grande vigilance et mettre en
place les prcautions additionnelles requises(82). Les modes de communication doivent
respecter la confidentialit et les codes de dontologie des divers ordres
professionnels(265, 266).
Selon la situation, la communication du risque infectieux doit tre faite par ltablissement
aux instances de sant publique et vice versa. Lpidmie de SRAS a soulev limportance
dinstaurer des rseaux efficaces de communication. Vancouver reoit quotidiennement
environ 2000 voyageurs provenant de vols directs de Hong Kong et de Chine. Ainsi, cette
ville reprsente une porte dentre potentielle en Amrique du Nord pour lintroduction
dagents pathognes mergents en Asie. La perception de ce risque par les autorits de
sant publique de la Colombie-Britannique a engendr la cration dun systme de

48

Institut national de sant publique du Qubec

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

distribution de bulletins lectroniques portant sur les MADO. Ce rseau tabli de


communication a ainsi t mis contribution avant mme que le premier cas de SRAS ne se
prsente lurgence, afin de transmettre une alerte visant augmenter la vigilance au sujet
de la prsence de SAG chez des voyageurs en provenance de la Chine ou dHong
Kong(153).
Les CDC rapportent que des dlais de communication entre le personnel dune urgence et
les autorits de sant publique suite larrive en Californie dun rfugi du Myanmar atteint
de rougeole ont contribu une closion(56).
Lpidmie de rougeole qui a eu lieu au Qubec en 2011 a donn lieu la mise en place
dun rseau actif de surveillance et de dclaration de cas. De nombreuses communications
la population et linstauration dune vaccination de masse ont t mises en place(267, 268).
Au dbut de l'closion dans la rgion sociosanitaire de la Capitale-Nationale, sept personnes
ont acquis leur infection l'urgence. Il s'agissait soit de patients qui consultaient l'urgence
pour un autre problme de sant, soit daccompagnateurs de ces patients ou encore de
membres du personnel de l'tablissement (deux membres du personnel d'un tablissement
de soins ont t confirms comme ayant une rougeole active suite au contact avec un cas
non isol). Des liens de communication ont t rapidement mis en place entre les quipes de
PCI et les autorits rgionales de sant publique : lors de la dclaration de tout cas suspect,
une discussion tlphonique tait rapidement tenue afin de dresser le portrait de la situation
et de dterminer les modalits d'interventions mettre en place. Ainsi, il y a eu une
harmonisation entre les interventions ralises dans les milieux de soins et celles menes au
niveau communautaire. Cela a contribu limiter la transmission de l'infection dans les
milieux de soins et mettre fin l'closion en cours dans cette rgion (communication
personnelle, docteur Jasmin Villeneuve).
Recommandations :
33 Communiquer aux autres services concerns les informations pertinentes pour tout
patient prsentant un tableau clinique dinfection transmissible (ex. : prcautions
additionnelles appliquer). (1C)
34 Sassurer que le personnel mdical et infirmier de lurgence est inform en temps rel
des closions de maladies infectieuses transmissibles dans leur communaut. (1A)

4.27

TECHNOLOGIES INFORMATIQUES ET LECTRONIQUES

Les logiciels de triage disponibles pour les urgences offrent des avantages importants :
optimisation de lorganisation du travail et de la communication entre les intervenants, facilit
daccs aux notes de triage, accs des donnes cliniques en temps rel et orientation plus
efficace de la clientle. De plus, la gestion dynamique du triage offre un outil dvaluation de
la performance et facilite laide la dcision(1, 269).
Lutilisation de composantes technologiques tel un systme informatique, des alertes
courriel, des tlphones basses frquences, des crans de tlvision, facilite la
surveillance des maladies infectieuses, amliore la collaboration entre la sant publique et

Institut national de sant publique du Qubec

49

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

les urgences et augmente la rapidit de dtection des closions(65, 92, 270, 271). Au
Qubec en 2010, on rapportait quune alerte informatique pour identifier les patients SARM
tait prsente dans 82,5 % (52/63) des urgences ayant particip ltude(75).
Revere et al. ont soulign limportance damliorer lefficacit des systmes de
communication entre les urgences et les dpartements de sant publique lors durgences de
nature infectieuse(272). Dans leur revue de littrature, trs peu de systmes taient utiliss
dans les urgences et les outils variaient grandement : courriel (64 %), tlcopie (36 %),
cellulaire (36 %), codificateur (28 %), messagerie texte (16 %), mdias sociaux (4 %). En
Ontario, lessai dun systme intgr de surveillance entre les autorits de sant publique et
des urgences a dmontr lutilit de mettre profit les technologies informatiques afin
daugmenter la dtection dclosions (ex. : grippe saisonnire, closions dorigine
alimentaire), la rapidit de rponse et la capacit de recouvrement. Par exemple, un tel
systme peut fournir de linformation en temps rel au personnel de sant publique au sujet
des visites ambulatoires et des taux dattaque, facilitant une valuation rapide des groupes
risque. Cela permet aussi de fournir au personnel de soins de premire ligne de linformation
au sujet de souches circulantes et de la svrit inhabituelle de certaines maladies(270).
Recommandation :
35 Mettre profit les technologies de linformation afin de permettre un accs rapide aux
donnes sur le statut infectieux dun patient (ex. : porteur SARM, ERV) et pour
communiquer efficacement toute information dintrt de sant publique (ex. : closion
dune maladie infectieuse en communaut pour une rgion ou un pays donn). (1B)

4.28

CONTRLE DE LA PRSENCE DE NUISANCES (INSECTES, RONGEURS)

Les insectes et les petits mammifres sont considrs comme des nuisances et sont des
vecteurs potentiels de microorganismes pathognes dans les milieux de soins(64). Par
exemple, les coquerelles peuvent transporter sur leurs surfaces externes ou dans leur
tractus gastro-intestinal des microorganismes tels E. coli, Klebsiella sp., Acinetobacter
baumanni, P. aeruginosa ou des fungi. Une infestation de coquerelles a t rapporte en
2009 au Centre hospitalier universitaire de Genve en lien avec des portes et fentres mal
fermes. La mise en place de directives claires sur limportance de maintenir les portes et les
fentres fermes avait permis de mettre fin linfestation(273). Une closion dinfection
nosocomiale K. pneumoniae relie aux coquerelles a aussi t documente en Afrique du
Sud(274).
En plus des coquerelles, la prsence de rats, souris, fourmis, poissons dargent, coccinelles,
gupes et frelons ont t documents comme ayant t lorigine dinterventions
dextermination dans les hpitaux(275).
La prsence de chauve-souris sur certaines units de soins a t rapporte, notamment sur
les units de mdecine gnrale et de chirurgie dun hpital de Dundee en cosse et
lintrieur des murs dun hpital de Caroline du Nord aux tats-Unis. La prsence de ce petit
mammifre, connu comme tant un vecteur du virus de la rage, a entran le dplacement
de patients dans dautres tablissements de soins et une suspension temporaire des

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Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

soins(275, 276). La prsence de chauve-souris dans des tablissements de soins au


Qubec a t rapporte de faon ponctuelle.
Les CDC recommandent dtablir un programme de contrle des insectes et rongeurs,
dliminer les sources de nourriture et autres conditions qui les attirent, de sceller les
fentres, installer des moustiquaires dans les fentres et fermer les portes qui donnent vers
lextrieur(64).
Au Qubec, il arrive que les systmes de CVCA ne suffisent pas en temps chaud et
louverture des fentres reprsente la seule alternative. Le FGI recommande que les
fentres et les portes qui sont frquemment laisses ouvertes soient quipes de
moustiquaires(65). Laccent devrait donc tre mis sur linstallation de moustiquaires intactes
plutt que de sceller ou visser les fentres.
Recommandation :
14 Procder des amnagements pour viter lintrusion dinsectes et autres nuisances
via lentre du garage des ambulances, les fentres et les portes (ex. : poser des
moustiquaires aux fentres, fermer les portes). (1B)

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51

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

CONCLUSION

Lurgence constitue lune des principales portes dentre du rseau hospitalier qubcois. La
clientle peut tre porteuse de microorganismes pathognes transmissibles, dont certains
rsistants aux antibiotiques. Lurgence peut aussi accueillir des patients atteints de maladies
infectieuses mergentes et est donc un endroit stratgique pour grer la transmission des
infections.
La proportion importante de clientle vulnrable, notamment les patients immunosupprims
et les personnes ges, contribuent au risque de transmission dinfections pour le personnel
et les patients lurgence. Lencombrement des hpitaux, les dlais de mise en place des
prcautions additionnelles et la promiscuit entre les patients sont des facteurs additionnels.
En utilisant une structure de hirarchie des mesures de prvention (mesures dingnierie et
dorganisation des lieux, mesures organisationnelles et administratives, et utilisation de
lquipement de protection individuelle), il est possible de rduire le risque de transmission
dinfections lurgence. La mise en place dans les diffrentes aires de lurgence de mesures
de PCI est une approche efficace.
Il est recommand de mettre en place des mesures portant sur les secteurs dactions en
importance, tels que la qualit et la pression de lair, les chambres pression contrles, les
civires individuelles et de dbordement, le triage, les salles dattente, le soutien
administratif, les pratiques de base et prcautions additionnelles, lhygine et salubrit,
lentretien et la dsinfection du matriel, la vaccination du personnel, la surveillance des
maladies infectieuses, la communication relie aux cas infectieux, les technologies
informatiques et lectroniques et le contrle de la prsence de nuisances lurgence.
La PCI dans les urgences doit tre une proccupation organisationnelle. La mise niveau
des infrastructures existantes dans les urgences du Qubec constitue un dfi majeur en
termes de PCI.

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53

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

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74

Institut national de sant publique du Qubec

ANNEXE 1
CHEMINEMENT DUN PATIENT
LURGENCE ET DIVERS ASPECTS DE PCI

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Figure 4

Cheminement dun patient lurgence et divers aspects de PCI

Institut national de sant publique du Qubec

77

ANNEXE 2
HIRARCHIE DES MESURES DE PCI

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Tableau 3

Hirarchie des mesures de PCI

Niveau
hirarchique

Caractristiques
Elles comprennent lamnagement physique et les infrastructures dun
tablissement de soins, telles que la configuration des chambres et des
salles de toilette, les installations sanitaires, les aires de soins, la ventilation,
etc.

Mesures
dingnierie et
dorganisation des
lieux

Ces mesures sont permanentes et leur efficacit ne dpend pas des


pratiques individuelles du personnel. Dans la hirarchie des mesures, elles
constituent la base ncessaire lapplication des politiques et procdures.
titre dexemple, la politique dhygine des mains requiert des lavabos et des
distributeurs de solution hydro-alcoolique (SHA) bien localiss et en nombre
suffisants.
Ces mesures reprsentent la meilleure protection.
Elles comprennent lensemble des politiques et procdures appliquer afin
de prvenir lexposition ou la transmission de microorganismes un hte
susceptible, telles que la politique de lhygine des mains, lhygine et
tiquette respiratoire, la dtection des cas contagieux, lisolement, lhygine
et salubrit, la vaccination, lamlioration continue de la qualit au regard de
la PCI, etc.

Mesures
organisationnelles et
administratives

Ces mesures constituent les assises pour assurer ladoption de


comportements appropris par lensemble du personnel, de la clientle et
des visiteurs. Leur efficacit requiert la disponibilit des installations
ncessaires leur application (mesures dingnierie et dorganisation des
lieux) ainsi que ladhsion des divers individus viss. Elles doivent tre
mises en application rapidement et maintenues afin de prvenir la
transmission et matriser les closions.
Leur efficacit dpend de la mise en application des pratiques individuelles.
LPI comprend la protection oculaire, les gants, les blouses, les visires,
les masques et les appareils de protection respiratoire individuelle.
Lorganisation doit assurer la disponibilit et lutilisation approprie de lPI
par le personnel soignant, les patients et les visiteurs.

quipement de
protection
individuelle (PI)

Lefficacit dpend de lusage appropri de lquipement par des individus


duqus et bien informs. Lobservance fluctue selon les connaissances et
les croyances personnelles, ainsi que lorganisation du travail.
Ces mesures sont les plus faibles de la hirarchie.

Institut national de sant publique du Qubec

81

ANNEXE 3
COTATION DES RECOMMANDATIONS

Mesures de prvention et contrle des infections lurgence

Tableau 4
Niveau de
cotation

Niveaux de cotation des recommandations

Dfinitions des niveaux de cotation des recommandations du CINQ


Recommand

1A

Mesure base sur des donnes probantes de qualit modre suprieure et


sur des consensus dexperts diffuss par des organismes internationaux
reconnus, ou lun des deux.
Recommand

1B

Mesure base sur des donnes probantes de qualit faible et sur une pratique
accepte supporte par une justification thorique, ou lun des deux.
Recommand

1C

Mesure base sur la lgislation, sur des directives gouvernementales ou des


recommandations issues des travaux de comits consultatifs du gouvernement
autres que le CINQ ou des consignes dorganismes daccrditation.
Suggr

Mesure retenue malgr labsence de donnes probantes, dont la contribution


pour prvenir la transmission dagents pathognes demeure indtermine.
Non-rsolu

3
Absence de consensus. Piste potentielle de recherche

Institut national de sant publique du Qubec

85

N de publication : 1742

e xpe rtise
conseil

inf o r m ation

f o r m ation

www.inspq.qc.ca

r ec h e r c h e
valuation
et inno vation

collabo r ation
inter nationale

labor atoi r es
et dpistag e