489 MesuresPreventionControleSARM

GUIDE DE PRVENTION ET DE CONTRLE
LINTENTION DES TABLISSEMENTS DE SOINS
MESURES DE PRVENTION ET DE
CONTRLE DES INFECTIONS
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RSISTANT
LA MTHICILLINE (SARM) AU QUBEC
2E DITION VERSION INTRIMAIRE
COMIT SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES DU QUBEC (CINQ)

DIRECTION RISQUES BIOLOGIQUES, ENVIRONNEMENTAUX ET OCCUPATIONNELS
JUIN 2006
AUTEUR
Comit sur les infections nosocomiales du Qubec (voir la liste des membres la page suivante)
RDACTEURS
Luce Chrtien, Centre hospitalier de la Sagamie
Patrick Dolc, Centre hospitalier rgional de Rimouski
Charles Frenette, Hpital Charles LeMoyne
Lise-Andre Galarneau, Centre hospitalier rgional de Trois-Rivires
Louise Jett, Laboratoire de sant publique du Qubec, Institut national de sant publique du Qubec
Lucie Labb, Association qubcoise des tablissements de soins de sant
dith Lvesque, Centre hospitalier Rivire-du-Loup
Jose Massicotte, Direction de sant publique de la Montrgie
Silvana Perna, Hpital Santa-Cabrini
Marie-Claude Roy, CHA - Hpital Enfant-Jsus
Madeleine Tremblay, Ministre de la Sant et des Services sociaux
SOUS LA COORDINATION DE
Jose Massicotte, Direction de sant publique de la Montrgie
SECRTARIAT
Louise Couture, Direction de sant publique de la Montrgie
Caroline Dufour, Direction de sant publique de la Montrgie
Michle Labb, Direction de sant publique de la Montrgie
Monique Lvesque, Direction de sant publique de la Montrgie
Ce document est disponible en version intgrale sur le site Web de lInstitut national de sant publique du
Qubec : http://www.inspq.qc.ca. Reproduction autorise des fins non commerciales la condition den
mentionner la source.
CONCEPTION GRAPHIQUE
MARIE PIER ROY
PHOTOGRAPHIE PAGE COUVERTURE
COPYRIGHT DENNIS KUNKEL MICROSCOPY INC.
DOCUMENT DPOS SANTCOM (HTTP://WWW.SANTECOM.QC.CA)
COTE : INSPQ-2006-039
DPT LGAL 2E TRIMESTRE 2006
BIBLIOTHQUE ET ARCHIVES NATIONALES DU QUBEC
BIBLIOTHQUE NATIONALE DU CANADA
ISBN-13 : 978-2-550-47396-1 (VERSION IMPRIME)
ISBN-10 : 2-550-47396-5 (VERSION IMPRIME)
ISBN-13 : 978-2-550-47397-8 (PDF)
ISBN-10 : 2-550-47397-3 (PDF)
Institut national de sant publique du Qubec (2006)
Mesures de contrle et de prvention des infections

Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline (SARM) au Qubec
2e dition - Version intrimaire
MEMBRES DU COMIT SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES DU QUBEC

MEMBRES ACTIFS
Marie Gourdeau, M.D., CHA Pavillon Hpital Enfant-Jsus, prsidente du comit
Lucie Beaudreau, Institut national de sant publique du Qubec
Patrick Dolc, M.D., Centre hospitalier rgional de Rimouski
Charles Frenette, M.D., Hpital Charles Lemoyne
dith Lvesque, reprsentante de lAssociation des infirmires en prvention des infections (AIPI),
CSSS de Rivire-du-Loup
Jose Massicotte, M.D., Direction de sant publique de la Montrgie
Danielle Moisan, M.D., Centre hospitalier rgional du Grand-Portage
Dorothy Moore, M.D., Dpartement de maladies infectieuses, Hpital de Montral pour enfants
Rene Par, M.D., Direction de sant publique de Montral
Yolaine Rioux, Direction de sant publique de la Montrgie
Ramona Rodrigues, reprsentante de lAssociation pour la prvention des infections lhpital et dans la
communaut Canada (CHICA), CSSS de lOuest de lle
Pierre St-Antoine, M.D., CHUM Pavillon Notre-Dame
MEMBRES DOFFICE
Horacio Arruda, M.D., directeur, direction de la protection de la sant publique, ministre de la Sant et des
Services sociaux du Qubec
Marc Dionne, M.D., directeur scientifique, direction des risques biologiques, environnementaux et
occupationnels, Institut national de sant publique du Qubec
Monique Landry, M.D., direction de la protection de la sant publique, ministre de la Sant et des Services
sociaux du Qubec
MEMBRES LIAISON INVITS

Richard J. Ct, M.D., direction des risques biologiques, environnementaux et occupationnels, Institut national
de sant publique du Qubec
Michle Dupont, M.D., direction des risques biologiques, environnementaux et occupationnels, Institut national
de sant publique du Qubec
Rodica Gilca, M.D., direction des risques biologiques, environnementaux et occupationnels, Institut national de
sant publique du Qubec
Magued Ishak, M.D., membre liaison du GNAGRQ
Louise Jett, B.sc, microbiologiste, Laboratoire de sant publique du Qubec, Institut national de sant publique
du Qubec
Isabelle Rocher, Surveillance provinciale des infections nosocomiales, Institut national de sant publique du
Qubec
Claude Tremblay, M.D., membre liaison de lAMMIQ, CHUQ Pavillon Htel-Dieu de Qubec
Madeleine Tremblay, direction de la protection de la sant publique, ministre de la Sant et des Services
sociaux du Qubec
Institut national de sant publique du Qubec

AVANT-PROPOS
Les infections nosocomiales sont des complications infectieuses bien reconnues survenant suite la
prestation de soins de sant. Le Staphylococcus aureus domine la liste des microorganismes
responsables des infections nosocomiales. Au contact des antibiotiques, cette bactrie a acquis
progressivement des rsistances multiples aux antibiotiques, dont celle la mthicilline et ce, sans
perdre de sa virulence. Le Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline (SARM) sest dissmin
progressivement dans la majorit des tablissements de soins lchelle mondiale incluant le Qubec,
do la premire parution en 2000 de lignes directrices pour diffrents tablissements et types de soins
sur les mesures de contrle et prvention des infections SARM au Qubec. Depuis 2000, la situation
pidmiologique globale au Qubec ne sest pas amliore au sein de la majorit des tablissements de
soins et des cas dinfections SARM acquis dans la communaut commencent merger.
La prsente publication vise mettre jour nos connaissances et propose une approche multi-modale
plus agressive que celle prconise en 2000 pour le contrle et la prvention des infections SARM,
base sur les donnes de la littrature mais galement sur lexprience positive de plusieurs
tablissements qubcois contrler la transmission du SARM et rduire les infections en adoptant
lapproche propose dans ce guide.
Tout comme la version antrieure, ce document a fait lobjet dune large consultation et dun
consensus de reprsentants et dintervenants dans le domaine de la prvention et du contrle des
infections acquises en milieu de soins au Qubec. Il sadresse tous les professionnels de la sant et
contribuera, nous lesprons, rduire les infections acquises en milieu de soins causes par le
SARM au Qubec.
Marie Gourdeau, M.D., prsidente

Comit sur les infections nosocomiales du Qubec
Jose Massicotte, M.D.

Coordinatrice la rdaction
III

TABLE DES MATIRES
LISTE DES TABLEAUX....................................................................................................................IX

1
VOLUTION DE LPIDMIOLOGIE DU SARM.............................................................. 1

1.1
AU CANADA ........................................................................................................................ 1
1.2
AU QUBEC ......................................................................................................................... 1
1.3
1.4
2
1.2.1
Surveillance par le Groupe sur la rsistance aux antimicrobiens

(GRAM) de lAMMIQ........................................................................................... 1
1.2.2
Surveillance par le groupe Surveillance Provinciale des Infections

Nosocomiales (SPIN) ............................................................................................. 2
1.2.3
Surveillance par le LSPQ Programme de surveillance des infections

envahissantes S. aureus........................................................................................ 2
MORBIDIT, MORTALIT ET IMPACT CONOMIQUE DES INFECTIONS SARM .................. 3

1.3.1
Rpercussions cliniques ......................................................................................... 3
1.3.2
Rpercussions financires ...................................................................................... 4
SARM ACQUIS EN COMMUNAUT ......................................................................................... 4
PRVENTION EFFICACE CONTRE LE SARM.................................................................. 7

2.1
OBSERVANCE DES MESURES DE PRVENTION CONTRE LE SARM AU QUBEC .................. 7
2.2
PRVENTION EFFICACE SUCCESS STORY QUBCOIS .................................................... 8

2.2.1
Centre hospitalier de la rgion de la Mauricie et Centre du Qubec...................... 8
2.2.2
Centre hospitalier de la rgion de la Montrgie.................................................... 9
2.2.3
Centre hospitalier de la rgion de Lanaudire........................................................ 9
2.2.4
Centre hospitalier de la rgion de Qubec.............................................................. 9
2.2.5
Centre hospitalier de la rgion de la Gaspsie et Iles de la Madeleine ................ 10
2.2.6
Centre hospitalier de la rgion de Montral ......................................................... 10
RECOMMANDATIONS POUR LA PRVENTION ET LE CONTRLE DE

LA TRANSMISSION DU SARM DANS LES CENTRES HOSPITALIERS ..................... 11
3.1
PROTOCOLE DE DPISTAGE ............................................................................................... 12

3.1.1
Indications de dpistage ladmission ................................................................. 12
3.1.2
Indications de dpistage en cours dhospitalisation ............................................. 13
3.1.3
Indications de dpistage suite lidentification dun nouveau cas ...................... 15

3.2
3.3
Sites anatomiques pour le dpistage ..................................................................... 15
3.1.5
Identification de ltat de porteur ......................................................................... 16
PRCAUTIONS ADDITIONNELLES DE CONTACT .................................................................. 19
3.2.1
Description des prcautions additionnelles de contact ......................................... 19
3.2.2
Indications des prcautions additionnelles de contact .......................................... 21
3.2.3
Cohorte de cas et unit ddie .............................................................................. 24
3.2.4
Urgence................................................................................................................. 25
3.2.5
Dure des prcautions additionnelles de contact .................................................. 26
3.2.6
Retrait de lidentification de ltat de porteur (enlever la signalisation

SARM +) .............................................................................................................. 29
COMMUNICATIONS ENTRE LES TABLISSEMENTS ............................................................. 31

3.3.1
Transfert dans un autre centre hospitalier............................................................. 31
3.3.2
Transfert dans un centre dhbergement et de soins de longue dure .................. 31
3.3.3
Transfert dans un centre de radaptation ou dans un centre hospitalier

de radaptation...................................................................................................... 31
3.3.4
Transfert du patient domicile............................................................................. 31
3.4
CONSEILS PRVENTIFS AU PERSONNEL DU SERVICE AMBULANCIER ................................. 32
3.5
ACTIVITS FAVORISANT LAPPLICATION DES MESURES .................................................... 32
3.6
MESURES CONTROVERSES ............................................................................................... 33
3.6.1
Dcolonisation des porteurs de SARM ................................................................ 33
3.6.2
Dpistage du personnel......................................................................................... 35
MISE JOUR DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRVENTION ET LE

CONTRLE DE LA TRANSMISSION DU SARM EN CENTRE
DHBERGEMENT ET DE SOINS DE LONGUE DURE................................................ 37
4.1
4.2
4.3
VI
3.1.4
RECOMMANDATIONS GNRALES ..................................................................................... 38

4.1.1
Respect des pratiques de base............................................................................... 38
4.1.2
Formation du personnel ........................................................................................ 38
RECOMMANDATIONS SPCIFIQUES .................................................................................... 38

4.2.1
Identification de ltat de porteur SARM ............................................................. 38
4.2.2
Description des mesures spcifiques .................................................................... 39
4.2.3
Autres recommandations ...................................................................................... 40
UNITS DE SOINS DE LONGUE DURE EN CHSGS ................................................................ 40

4.4
COMMUNICATION ENTRE LES TABLISSEMENTS ............................................................... 41
4.4.1
Transfert dans un centre hospitalier ou dans un autre tablissement ................... 41

CONTRLE DE LA TRANSMISSION DU SARM DANS LES CENTRES DE
RADAPTATION..................................................................................................................... 43

CONTRLE DE LA TRANSMISSION DU SARM POUR LES SOINS
AMBULATOIRES ET DOMICILE .................................................................................... 45
6.1
6.2
RECOMMANDATIONS GNRALES ..................................................................................... 45

6.1.1
Respect des pratiques de base .............................................................................. 45
6.1.2
Formation du personnel........................................................................................ 45
RECOMMANDATIONS SPCIFIQUES.................................................................................... 46
6.2.1
Clientle haut risque .......................................................................................... 46
6.2.2
Mesures de prvention de la transmission du SARM communautaire................. 46
LMENTS STRATGIQUES INCONTOURNABLES..................................................... 47

7.1
7.2
7.3
DTECTION DU SARM ...................................................................................................... 47

7.1.1
Mcanisme de la rsistance du SARM................................................................. 47
7.1.2
Mthodes conventionnelles pour la dtection du SARM au laboratoire .............. 48
7.1.3
Milieux de culture ................................................................................................ 49
7.1.4
Nouveauts dans la dtection du SARM en laboratoire ....................................... 51
CONDITIONS FACILITANTES .............................................................................................. 53

7.2.1
Ressources humaines............................................................................................ 53
7.2.2
Environnement et fournitures............................................................................... 53
7.2.3
Ressources informationnelles............................................................................... 54
7.2.4
Formation et information ..................................................................................... 54
7.2.5
Ressources de laboratoire..................................................................................... 54
SURVEILLANCE DU SARM ................................................................................................ 55

7.3.1
Surveillance en centre hospitalier (locale) ........................................................... 55
7.3.2
Surveillance provinciale ....................................................................................... 58
CONCLUSION .................................................................................................................................... 61
BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................. 63
VII

ANNEXE 1 - TABLEAUX 5, 6 ET 7.................................................................................................. 73

ANNEXE 2 - QUESTIONNAIRE DADMISSION .......................................................................... 77
ANNEXE 3 - PROCDURE POUR LE PRLVEMENT NASAL .............................................. 81
ANNEXE 4 - CARTE DIDENTIFICATION DTAT DE PORTEUR DE SARM..................... 85
ANNEXE 5 - PRCAUTIONS DE CONTACT................................................................................ 89
ANNEXE 6 - COURBE PIDMIQUE ............................................................................................ 93
ANNEXE 7 - DPLIANTS SARM POUR LE PATIENT ET SA FAMILLE ............................... 97
ANNEXE 8 - PRATIQUES DE BASE ............................................................................................. 103
ANNEXE 9 - RLE DES PROFESSIONNELS EN PRVENTION DES INFECTIONS......... 107
VIII

LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1
Rsultats des trois premires annes de surveillance (2003-2005) ...................................3
Tableau 2
Diffrences principales entre SARM nosocomial et SARM-acquis en

communaut (SARM-AC) ................................................................................................5
Tableau 3
Rsum des mesures recommandes pour la prvention et le contrle de la

transmission du SARM en milieu hospitalier .................................................................17
Tableau 4
Prcautions additionnelles de contact ds ladmission en centre hospitalier,

incluant la priode passe lurgence ou en observation. ..............................................23
Tableau 5
Synthse des activits proposes dans les recommandations et les lignes

directrices des groupes dexperts de Society for Healthcare Epidemiology of
America (SHEA), du Rhode Island, de Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee (HICPAC) et leur classification....................................................75
Tableau 6
Classification des recommandations de SHEA1/HICPAC2 .............................................76
Tableau 7
Classification des recommandations des experts du Rhode Island1 bases sur

lvidence scientifique ....................................................................................................76
IX

VOLUTION DE LPIDMIOLOGIE DU SARM
1.1
AU CANADA
Dans les dernires dcennies, le Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline (SARM) a t

reconnu comme un pathogne nosocomial important travers le monde dont la propagation pose un
nouveau dfi aux travailleurs de la sant. Au Canada, les premiers isolats de SARM ont t rapports
en 1981, mais ce nest que depuis quelques annes que lincidence est plus marque. En effet, une
tude nationale ralise dans le cadre du Programme canadien de surveillance des infections
nosocomiales (PCSIN) rvle que lincidence moyenne du SARM isol (spcimens cliniques et
dpistage) dans les centres hospitaliers sentinelles rpartis travers le Canada, est passe de
0,9 /100 isolats de S. aureus (0,5 cas /1 000 admissions) en 1995 10,4 /100 isolats de S. aureus
(5,1 cas /1 000 admissions) en 2003. Les auteurs prcisaient que les provinces les plus touches taient
lOntario suivi du Qubec et des provinces de louest et, seulement 6 % des isolats taient acquis dans
la communaut (Simor 2005).
1.2
AU QUBEC
Les premires donnes disponibles sur lpidmiologie du SARM au Qubec nous viennent dun
sondage effectu en 1995 auprs des responsables des laboratoires de microbiologie (Frenette 1996).
Ce sondage permettait destimer que prs de 50 % dentre eux avaient isol du SARM dans lanne
prcdente; 10 % avaient une frquence disolement qui refltait probablement un tat endmique de
colonisation ou dinfection dans leur centre.
En 1999, le Laboratoire de sant publique du Qubec (LSPQ) notait une progression importante du
nombre de souches reues pour la confirmation de lidentification de la bactrie qui passait de 237 en
1996 2 514 en 1999. Les rgions de Montral, des Laurentides et de la Montrgie taient les plus
touches (Jett 1999).
Au fil des annes, deux groupes de travail ainsi que le LSPQ se sont intresss plus particulirement
la surveillance du SARM au Qubec. Leurs rsultats sont prsents brivement ci-dessous.
1.2.1
Surveillance par le Groupe sur la rsistance aux antimicrobiens (GRAM) de lAMMIQ
En 2000, un sous-comit du GRAM mettait sur pied un programme de surveillance priodique des
souches de SARM isoles en laboratoire. Annuellement prs de 50 % des centres hospitaliers ont
particip cette surveillance (41 47 centres). Initialement la surveillance seffectuait en juin pour
ensuite tre prolonge deux priodes administratives (7 et 8). Aprs quatre annes de cette
surveillance priodique, on constate une augmentation importante de la prvalence du SARM au
Qubec (graphique 1). En effet, en 2000, parmi les souches de S. aureus, on notait 16,6 % de SARM,
30 % en 2001, 43 % en 2002 et enfin 48 % en 2003 (cas coloniss ou infects). En considrant
seulement les souches provenant de spcimens cliniques, on notait une progression du taux de la
rsistance de 16 % en 2001 28 % en 2002 et 25 % en 2003 alors que le taux de rsistance dans les
hmocultures est pass de 29 % en 2002 22 % en 2003. Le nombre de rgions sociosanitaires au

Qubec rapportant une prvalence au-dessus de 25 % tait de 3 en 2001, 9 en 2002 et 5 en 2003. Il est
probablement prmatur de conclure une diminution du taux de rsistance du S. aureus mais nous
pouvons affirmer que la situation sest stabilise. Cependant, ce taux demeure tout de mme trop lev
(Galarneau 2004).
Graphique 1. Rsultats de la surveillance du SARM par le GRAM annes 2000-2003
60%
50%
40%
Tous les sites
30%
Spcimens cliniques
Hmocultures
20%
10%
0%
2000
1.2.2
2001
2002
2003
Surveillance par le groupe Surveillance Provinciale des Infections Nosocomiales (SPIN)
Le groupe de travail SPIN, sous-comit du Comit des Infections Nosocomiales du Qubec (CINQ) a
effectu deux tudes sur les bactrimies nosocomiales, lune en 1998 (SPIN) et lautre en 2000
(SPIN 2). Ltude SPIN 2 a rpertori, sur une priode de 6 mois, dans les 33 centres hospitaliers
participants, 173 bactrimies nosocomiales S. aureus; dans 18 % dentre elles, le SARM tait isol.
Lvolution clinique des patients tait connue pour 165 dentre eux : la mortalit associe aux
bactrimies SARM tait suprieure, soit 39 % (11/28) alors quelle tait de 23 % (31/137) pour les
souches de S. aureus sensibles aux antibiotiques (P = 0,06) (Frenette 2002).
1.2.3
Surveillance par le LSPQ Programme de surveillance des infections envahissantes

S. aureus
Le LSPQ a mis de lavant, en janvier 2003, un programme de surveillance des infections

envahissantes S. aureus, la demande du CINQ tel quil avait t recommand dans les lignes
directrices Mesures de contrle et de prvention des infections staphyloccoccus aureus rsistant
la mthicilline (SARM) au Qubec (MSSS 2000).

Tableau 1
Rsultats des trois premires annes de surveillance (2003-2005)
Infections S. aureus
2003
2004
2005
Nombre total dinfections envahissantes S. aureus*

Nombre total (%) dinfections envahissantes SARM
2 695
739 (27,4 %)
2 742
752 (27,4 %)
2 813
667 (23,7 %)
Nombre total de bactrimies (%)

Nombre total (%) de bactrimies SARM
1 833 (68 %)
579 (31,6 %)
1 978 (72 %)
625 (31,6 %)
1996 (71 %)
545 (27,3 %)
Une souche par patient lintrieur dune priode de 14 jours.
noter que :
47 % (1 299/2 695 en 2003, 1 329/2 744 en 2004 et 1 270/2 813 en 2005) des cas dinfections
envahissantes se retrouvent dans les hpitaux de la rgion de Montral dont 31 % sont des SARM
(441/1 299 en 2003, 419/1 329 en 2004 et 334/1 270 en 2005);
la proportion de SARM dans les autres rgions rapportant plus de 25 cas varie de 12 38 %.
Il faut mentionner que la participation des laboratoires dhpitaux ce programme de surveillance

tait trs leve, soit 91 % (Jett 2004, Jett 2005). Les donnes disponibles aprs trois ans de
surveillance indiquent que la prvalence des infections envahissantes S. aureus est stable. La hausse
du nombre total dinfections envahissantes est influence par lajout de quelques participants en cours
de surveillance. La proportion globale de SARM qui stablissait 27,4 % en 2003 et 2004 a subi une
baisse en 2005 pour stablir 23,7 %. Une mme tendance la baisse a t observe chez les souches
isoles dhmocultures passant de 31,6 % en 2003 et 2004 27,3 % en 2005. Les diminutions des
proportions de SARM globale et pour les hmocultures observes de 2004 2005 sont significatives
sur le plan statistique (p < 0.005).
1.3
MORBIDIT, MORTALIT ET IMPACT CONOMIQUE DES INFECTIONS SARM
Au Qubec, tout comme au Canada, le SARM est une problmatique importante dans les
tablissements de sant. Lacquisition nosocomiale du SARM est beaucoup plus frquente que celle
observe dans la communaut. Les infections nosocomiales SARM ne se substituent pas aux autres
infections acquises lhpital mais sajoutent celles-ci. Dj que les infections, principalement les
pneumonies et les infections nosocomiales, reprsentent la quatrime cause de mortalit en Amrique
du Nord, cette position risque de se dtriorer si nous ne parvenons pas contrler la transmission du
SARM dans les tablissements de sant (Mokdad 2000).
1.3.1
Rpercussions cliniques
Les rpercussions pour la clientle affecte sont considrables. De faon gnrale, on estime que de
30 60 % des patients hospitaliss coloniss par le SARM prsenteront une infection cette bactrie.
Lincidence des infections chez les patients coloniss varie selon lintensit des soins reus, ce qui
explique quelle est plus leve pour la clientle de certaines units, telle lunit des soins intensifs
(Boyce JM 1994). En centre dhbergement et de soins de longue dure, le taux dinfection chez les
patients coloniss par le SARM est de 5 % 15 %.

Le taux de mortalit suite une infection SARM est suprieur celui dune infection par un
staphylocoque sensible aux antibiotiques, le tiers de ces infections (pneumonie, bactrimie) tant
potentiellement ltales. De plus, le traitement savre plus complexe en raison du choix thrapeutique
limit et souvent plus toxique et moins efficace. Une tude prospective effectue en Espagne chez
184 patients avec bactrimie S. aureus (84 SARM et 100 SASM1) rapportait une mortalit
augmente 42 % chez les cas dinfection SARM par rapport 22 % pour les cas avec une souche
sensible la mthicilline (p=.006) (Romero-Vivas 1995). Selvey et al. (2000) ont valu de faon
rtrospective une cohorte de 504 cas de bactrimie nosocomiale S. aureus (316 SASM et
188 SARM) dans un hpital tertiaire de Brisbane en Australie. Le taux de mortalit atteignait 14 %
chez les patients avec SARM et 8 % chez le groupe avec SASM (p<0.05). Dautres auteurs ont
galement rapport des donnes similaires (Blot 2002).
1.3.2
Rpercussions financires
Les rpercussions financires sont normes pour les centres hospitaliers. Au Canada, on a valu le
cot additionnel gnr par un patient colonis 1 360 $ par sjour hospitalier; le cot attribuable au
traitement dune infection par le SARM a t valu 14 360 $ avec une prolongation de la dure
dhospitalisation de 14 jours. En prsence dune bactrimie, ce cot tait augment 28 000 $. Quant
aux infections chirurgicales, le cot des soins triplait lorsquil sagissait dune infection par le SARM
(Kim 2001).
Ainsi pour un centre hospitalier, on estime le cot annuel attribuable au traitement de 100 infections
par le SARM 1,5 million, soit une proportion significative de son budget. En 2003, selon une
projection des donnes du LSPQ, il en aurait cot plus de 16 millions pour le traitement des
579 bactrimies causes par le SARM au Qubec.
1.4
SARM ACQUIS EN COMMUNAUT
Bien que le SARM soit considr dabord et avant tout comme une infection nosocomiale, la
littrature des dernires annes rapporte des infections SARM acquises dans la communaut chez
des patients qui nont aucun lien avec les milieux de soins (hospitaliers, cliniques externes ou soins
domicile).
Au Canada, selon les donnes du programme canadien de surveillance des infections nosocomiales
(PCSIN), seulement 8 % des patients ont acquis le SARM dans la communaut et la transmission de
ces souches communautaires de SARM (SARM-AC) a surtout t rapporte dans lOuest canadien
parmi les populations autochtones (Simor 2005, Taylor 1990, Conly 2003). Dautres groupes chez qui
le SARM-AC a t rapport comprennent : les dtenus, les enfants, surtout ceux qui frquentent des
garderies, les homosexuels, les militaires, les itinrants, les utilisateurs de drogue intraveineuse de
mme que des jeunes adultes participants des sports de contact (football, escrime, lutte)
(Kazakova 2005, Adem 2005, Kowalski 2005, CDC MMWR 2003).
Staphylococcus aureaus sensible la mthicilline

Ces souches de SARM-AC se comportent diffremment des souches de SARM hospitalires. Les
principales manifestations cliniques sont des infections de la peau et des tissus mous, les infections
invasives (pneumonies ncrosantes, septicmies, ostomylites, arthrites) tant peu frquentes
(Simor 2005). Les souches acquises en communaut sont habituellement rsistantes aux B-lactames et
conservent une sensibilit la clindamycine, aux ttracyclines, au trimthoprime-sulfamthoxazole et
aux quinolones. Par contre, dimportantes variations gographiques peuvent survenir au niveau du
profil de sensibilit aux antibiotiques (Kowalski 2005).
Malheureusement, ces diffrences dans lantibiogramme dun SARM-AC vs un SARM nosocomial ne
sont pas absolues; il nexiste donc aucun critre unique qui permet de diffrencier, uniquement partir
de lantibiogramme, un SARM nosocomial dun SARM-AC. Par contre, la sensibilit la
clindamycine est un premier indice quil peut sagir dun SARM communautaire et ce sont les
renseignements cliniques qui dtermineront par la suite sil sagit dun SARM communautaire.
De plus, les tudes sur lidentification des souches par lectrophorse sur gel puls et sur le
mcanisme de rsistance des SARM-AC confirment que ces souches, originaires de la communaut,
sont diffrentes de celles en milieu hospitalier. En effet, ces souches communautaires de SARM sont
gnralement caractrises par une cassette chromosomique staphylococcique particulire (SCCmec
type IV) et dun marqueur gntique pour la leucocidine Panton-Valentine (PVL).
Tableau 2
Diffrences principales entre SARM nosocomial et SARM-acquis en

communaut (SARM-AC)
SARM nosocomial
SARM-AC
Prsentation clinique
Porteur nasal surtout; 30 60% vont

dvelopper une varit dinfections
nosocomiales (urinaires, pneumonies,
bactrimies, infections de site
chirurgical, etc.)
Infections cutanes et des tissus mous

principalement.
Populations cibles
Hospitaliss
Enfants, militaires, utilisateurs de

drogues intraveineuses, homosexuels,
dtenus, autochtones, sports de contact,
etc.
Prsence de la leucocidine 4% cas

de Panton-Valentine
Mode de transmission
80-100% cas
Contact
Contact
0
100
21
9
16
80
92
95
0
100
83
44
79
94
92
90
Antibiogramme
(% sensibilits)*
Oxacilline
Vancomycine
Clindamycine
rythromycine
Ciprofloxacine
Gentamicine
Ttracycline
Trimthoprimesulfamthoxazole
* Kowalski 2005.

PRVENTION EFFICACE CONTRE LE SARM
Lexprience des Pays Bas et du Danemark dmontre une rduction importante du taux de rsistance
du S. aureus suite limplantation de mesures strictes de prvention et de contrle des infections
(Vandenbroucke-Grauls 1996).
Le Danemark a connu une forte prvalence du SARM, 33 % dans les annes 1960, et ces taux ont
chut moins de 1 % et ont t maintenus ce niveau pendant 25 ans aprs la mise en place de
politiques et mesures spcifiques. Dans ces deux pays, ces mesures consistent identifier les patients
coloniss ou infects ladmission et en cours dhospitalisation, les isoler dans une chambre prive
et exiger le port de la blouse, des gants et du masque pour toute personne entrant dans leur chambre
(Verhoef 1999, Salmenlinna 2000, Vriens 2002, Kotilainen 2003). Ces mesures ont t reconnues
efficaces pour diminuer la transmission nosocomiale du SARM en centre hospitalier de soins aigus
(Simor 2004, Jernigan 1995) par opposition dautres stratgies, telle la prescription judicieuse
dantibiotiques puisque aucune tude na dmontr quelle pouvait, elle seule, diminuer la
transmission nosocomiale du SARM (Muto 2003).
2.1
OBSERVANCE DES MESURES DE PRVENTION CONTRE LE SARM AU QUBEC
Plusieurs guides et lignes directrices sur la prvention de la transmission du SARM dans les centres
hospitaliers ont t publis au cours des dernires annes. Cependant, peu de donnes sont disponibles
pour valuer leur mise en application dans les centres hospitaliers du Qubec. Un premier sondage
effectu en 1995 rvlait que seulement 17 % des centres hospitaliers semblaient avoir une politique
de prvention des infections au regard du SARM (Frenette 1996).
En 2000, un sondage sur les ressources et les activits de prvention, effectu par le SPIN, indiquait
que 65 % des 70 centres hospitaliers qubcois effectuaient une surveillance du SARM dans leur
milieu mais les modalits de cette surveillance ne furent pas prcises. La surveillance des pathognes
multirsistants occupait le tiers du temps des professionnels en prvention des infections (PPI), et ce,
avec un effectif moyen de 1 PPI par 450 lits. Le jour de ce sondage, plus de 350 patients hospitaliss
taient connus porteurs du SARM et 30 % des centres hospitaliers prsentaient plus de 5 porteurs
parmi sa clientle hospitalise (Frenette 2000).
En 2002, un nouveau sondage tait effectu par le GRAM auprs de 45 centres hospitaliers participant
au programme de surveillance provinciale du SARM (Galarneau 2004). Ce sondage a rvl que
presque tous les centres hospitaliers participants avaient un protocole de dpistage plus ou moins
tendu, 93 % isolaient les patients coloniss; 66 % avaient une cohorte de patients SARM et 28 % lui
associaient une cohorte de personnel. On note cependant que les protocoles de dpistage et les mesures
de prvention taient trs variables dun tablissement lautre. Alors que les protocoles de dpistage
ladmission semblaient tre plus frquents, ceux en cours dhospitalisation ne semblaient pas encore
trs rpandus alors quune majorit de centres hospitaliers taient endmiques. Pour plusieurs d'entre
eux, lhospitalisation dans leur centre hospitalier tait le principal facteur de risque dacquisition du
SARM.

Finalement, en mai 2004, un nouveau sondage effectu par CINQ-SPIN auquel le taux de participation
fut trs lev (97%) tait effectu dans lensemble des centres hospitaliers du Qubec afin de
rpertorier les mesures appliques au regard de la surveillance, des procdures de prvention et de
contrle ainsi que des ressources humaines alloues cette problmatique (Frenette 2005).
Les rsultats dmontrent que des programmes de dpistage ladmission incluant les transferts entre
centre hospitalier taient instaurs dans 96% de ceux-ci. Cependant, la moiti avaient des programmes
de dpistage priodique en cours dhospitalisation et 59% dpistaient lensemble de leur population
hospitalise un moment au cours des deux dernires annes. Les activits de dpistage de certaines
clientles risque (ex. : patients de lUSI, de dialyse, de certaines units spcifiques, etc.) taient peu
ralises alors que certaines activits de dpistage semblaient tre faites surtout pour les patients dj
connus porteurs de SARM. Ce constat laisse prsager que le rservoir asymptomatique de patients est
encore prsentement inconnu dans plusieurs centres hospitaliers. En regard des mesures de prvention,
tous les centres hospitaliers prconisaient lapplication des prcautions additionnelles de contact lors
de contact direct avec le patient ou son environnement (94%). Une certaine proportion des centres
hospitaliers (59%) indiquait avoir une cohorte de patients SARM, mais elle se limitait souvent une
section dunit sans personnel ddi. Seulement dix centres hospitaliers (9%) avaient une cohorte sur
une unit gographiquement distincte dont sept (6%) taient capables dappliquer une vritable
cohorte de personnel. Par ailleurs, trs peu de centres (18%) calculaient leur taux dincidence de
SARM par le nombre de jours-prsence, et seulement une minorit (39%) documentait limpact
clinique en surveillant les infections causes par le SARM. Ces rsultats indiquent la ncessit de
normaliser les approches pour la surveillance et le contrle du SARM au Qubec (Frenette 2005).
2.2
PRVENTION EFFICACE SUCCESS STORY QUBCOIS
La problmatique du SARM dans les tablissements de sant du Qubec a continu de saggraver au

cours des dernires annes. Dautres ont mis en place des mesures additionnelles inspires des succs
rapports dans la littrature ou, de faon plus anecdotique, par des collgues. Dautres ont mis en place
des mesures additionnelles inspires des succs rapports dans la littrature ou, de faon plus
anecdotique, par dautres de leurs collgues. titre d'exemples, quelques-unes des expriences qui se
sont avres efficaces pour prvenir et contrler la transmission du SARM dans nos milieux de soins
qubcois sont dcrites ci-dessous. Elles se sont droules dans des rgions diffrentes du Qubec,
dans des milieux de soins aigus de plus de 250 lits, l'exception d'un milieu de soins qui compte
moins de 100 lits.
2.2.1
Centre hospitalier de la rgion de la Mauricie et Centre du Qubec
Aprs avoir connu une augmentation considrable de la transmission nosocomiale du SARM sur deux
priodes conscutives (mai-juin) en 2001, un centre hospitalier de la Mauricie et Centre du Qubec
ajoutait son programme de dpistage du SARM auprs de sa clientle ladmission, le dpistage
priodique en cours dhospitalisation. Jumels cette mesure, les patients identifis porteurs de
SARM taient regroups (cohorte de cas) avec du personnel soignant qui leur tait ddi. Au cours des
six mois qui ont suivi linstauration de ces mesures, on a observ une diminution de 30 % du nombre
de cas de SARM (coloniss et/ou infects) dacquisition nosocomiale et une diminution de 40 % du

nombre de SARM dans les spcimens cliniques passant de 11,3 spcimens cliniques avec du
SARM/ 1 000 admissions 6,8 / 1 000 admissions (Galarneau 2002).
2.2.2
Centre hospitalier de la rgion de la Montrgie
Des rsultats similaires ont t rapports par un centre hospitalier de la Montrgie qui avait not une
importante augmentation du nombre dinfections nosocomiales par le SARM au dbut de
lanne 2002. Le service de prvention des infections, fortement appuy par la direction de
ltablissement, a instaur un programme de dpistage ladmission et en cours dhospitalisation (lors
du cong des soins intensifs) auquel sajoutaient dautres stratgies, telles que le regroupement de la
clientle dans un mme secteur de soins (cohorte) ainsi quune campagne de sensibilisation sur
lhygine des mains et des sances de formation en cours demploi pour le personnel. En 2003, on
notait une diminution de 30 % du taux dinfections nosocomiales par le SARM par rapport lanne
prcdente, passant de 1,01/1 000 jours-prsence 0,63/1 000 jours-prsence et des conomies de
cots estimes 400 000 $ (Roy 2004).
2.2.3
Centre hospitalier de la rgion de Lanaudire
Entre lanne 2001 et 2003, un centre hospitalier de la rgion de Lanaudire observait une
augmentation de 200 % des infections SARM. Alert par cette situation, le service de prvention des
infections appuy par la direction de ltablissement a effectu, auprs du personnel, une vaste
campagne de sensibilisation sur lhygine des mains laquelle sajoutait une valuation de
lobservance de cette mesure. Les donnes dvaluation rvlaient une augmentation de la frquence
du lavage des mains variant de 4 28 % selon les catgories de personnel vises (prposs,
infirmires, mdecins, autres professionnels). Par ailleurs, la mme poque, une tude exploratoire
du lavage des mains chez les patients hospitaliss dbutait. Elle consistait promouvoir le lavage des
mains auprs de la clientle hospitalise et leurs visiteurs, grce une campagne dducation incluant
la remise dun dpliant dinformation qui encourageait lutilisation dun rince-mains antiseptique,
ayant une action rsiduelle de six huit heures, deux fois par jour.
En un an, les taux dinfection SARM diminuaient de 55 %, passant de 10,6 cas/1000 admissions
5,2 cas/1000 admissions ce qui permettait une conomie de cots estime prs de 970 000 $
(Maziade 2004).
2.2.4
Centre hospitalier de la rgion de Qubec
En 2001, un centre hospitalier de la rgion de Qubec connaissait sa premire grande closion de

SARM. En moyenne, au cours de lanne 2001, 15 cas nosocomiaux/10 000 jours-prsence y taient
identifis. La mise en place dune cohorte de patients SARM avec tentative dy assigner du personnel
ddi, la tenue dune campagne de promotion sur lhygine des mains, un programme dducation
lintention du personnel soignant ainsi que llargissement des dpistages chez la clientle tant
ladmission quen cours dhospitalisation permettaient, un an plus tard, de diminuer le nombre de cas
nosocomiaux 11 cas/10 000 jours-prsence. Au cours de lanne 2002, les efforts se poursuivaient et
la direction de ltablissement acceptait la cration dune unit gographiquement distincte avec du
personnel ddi, pour lhospitalisation des patients identifis SARM. En 2003, prs dun an aprs

louverture de cette nouvelle unit, le laboratoire nidentifiait en moyenne que 6 cas

nosocomiaux/10 000 jours-prsence.
2.2.5
Centre hospitalier de la rgion de la Gaspsie et Iles de la Madeleine
En avril 2003, un centre hospitalier de la rgion Gaspsie et Iles de la Madeleine connaissait sa

premire closion dinfection SARM, avec 11 cas hospitaliss, dont 7 cas taient acquis dans ce
centre, reprsentant une transmission nosocomiale trs leve, soit un taux de 43 cas/10 000 joursprsence ou de 33 cas/1 000 admissions. Les premiers cas de SARM taient acquis dans dautres
tablissements de sant. Ainsi, on dnombrait environ 20 % de cas SARM parmi la clientle occupant
les 52 lits actifs de ltablissement. ce moment, de concert avec le comit de prvention des
infections et ladministration hospitalire, plusieurs mesures de contrle taient mises en place. Parmi
celles-ci, mentionnons la cration dune cohorte de patients SARM ( lextrmit dune unit
existante, gomtrie variable selon le nombre de cas, dlimite laide de paravents, avec un miniposte dans le corridor) avec du personnel ddi. Le personnel demeurait ddi mme sil ne restait
quun seul patient SARM. Aucun cas de transmission nosocomiale de SARM ntait observ durant
les 12 mois subsquents, malgr des dpistages systmatiques de la clientle ladmission et des
dpistages hebdomadaires puis mensuels des units de soins.
2.2.6
Centre hospitalier de la rgion de Montral
En fvrier 2002, un centre hospitalier de la rgion de Montral procdait des travaux de rnovation
de lunit des soins intensifs (USI) et le nouveau concept damnagement ntait constitu que de
chambres prives. Les donnes de surveillance dacquisition nosocomiale du SARM lUSI sur une
priode de deux ans (avant et aprs ce ramnagement physique des lieux) rvlaient une diminution
de 65 % du taux de SARM nosocomial sur cette unit, passant de 5,9 cas/100 admissions
2 cas/100 admissions dans lanne suivant les rnovations. Pour sa part, le taux dinfections par le
SARM, passait de 2 cas/100 admissions 0,74 cas/100 admissions, ce qui constitue une baisse de
63 %. Il est important de prciser quil ny a eu aucune modification du programme de dpistage
ladmission de tous les patients sur cette unit de soins durant cette priode de deux ans (Wadas 2004).
la lumire de ces expriences et de celles dcrites dans la littrature, il ressort que certaines
stratgies ont un impact reconnu sur le contrle de la transmission du SARM en milieu de soins.
Les vastes programmes de dpistage permettant lidentification rapide de tous les patients porteurs
de SARM, lhbergement de ceux-ci dans un environnement circonscrit favorisant la mise en place
de mesures disolement, lhygine des mains sont les principales activits qui doivent tre
privilgies par les directions et les services de prvention des infections.
10

RECOMMANDATIONS POUR LA PRVENTION ET LE CONTRLE DE

LA TRANSMISSION DU SARM DANS LES CENTRES HOSPITALIERS
Au cours des dernires annes, plusieurs groupes dexperts ont revu les lignes directrices au regard des
bactries multirsistantes. Ainsi la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), le
groupe de professionnels en prvention des infections et dexperts de la sant publique du Rhode
Island et plus rcemment le Healthcare Infection Control Advisory Committee ont mis diffrentes
recommandations lesquelles sont classifies et documentes selon les vidences scientifiques
(Muto 2003, Arnold 2002, HICPAC 2004). Au Canada, la Socit canadienne de maladies
infectieuses (SCMI) a galement mis des lignes directrices qui se concentrent principalement sur le
traitement des infections SARM (Simor 2004).
Le prsent chapitre sinspire de ces recommandations qui sont regroupes lannexe 1, tableau 5 (
lexception de celles de SCMI) et annotes dans le texte selon le type de preuve scientifique sur
lesquels se fondent (annexe 1, tableaux 6 et 7). Certaines de ces recommandations ont t adaptes
pour faciliter leur application en milieu de soins dans les centres hospitaliers du Qubec. Les
recommandations qui suivent sadressent principalement aux milieux de soins de courte dure pour
adultes. Au besoin, elles doivent tre adaptes aux milieux de soins pdiatriques en fonction de la
situation pidmiologique qui prvaut.
De la revue de la littrature sur le SARM, il ressort que la majorit des cas de colonisation ou
dinfection SARM sont acquis en milieu hospitalier et que les mains du personnel soignant sont le
principal vecteur de transmission. Les mesures de contrle du SARM visent donc diminuer la
transmission en milieu de soins en privilgiant :
1. lapplication dun protocole de dpistage permettant didentifier la clientle porteuse de SARM
ds son admission et en cours dhospitalisation;
2. lapplication des prcautions additionnelles de contact auprs de tout patient potentiellement
porteur ou identifi comme tel.

Les recommandations qui suivent visent principalement dfinir les modalits dapplication des
mesures privilgies, soit le dpistage et lapplication des prcautions additionnelles de contact. Ces
deux mesures ont t reconnues efficaces pour diminuer la transmission nosocomiale du SARM en
centre hospitalier de soins aigus (Dacre 1986, Bartzokas 1984, Walsh 1987, Jernigan 1996, Kotilainen
2001, Jernigan 1995). Elles sont aussi la base des mesures de prvention qui prvalent dans nombre
dhpitaux de lEurope du Nord qui affichent des taux dinfections nosocomiales SARM infrieurs
1 % (Verhoef 1999, Salmenlinna 2000, Vriens 2002, Kotilainen 2001, Kotilainen 2003).
Tous les centres hospitaliers doivent adopter une politique et mettre en place les mesures
appropries pour la prvention et le contrle de la transmission du SARM dans ltablissement. Les
directions gnrales des tablissements doivent supporter lapplication de ces mesures en y allouant
les ressources ncessaires.
11

3.1
PROTOCOLE DE DPISTAGE
3.1.1
Indications de dpistage ladmission
Il faut procder des dpistages chez les patients ds leur admission en centre hospitalier (Papia 1999,
Jernigan 1995) afin didentifier rapidement les porteurs de SARM. Il est suggr par les experts1, de
procder au dpistage ladmission (recommandation 1B selon SHEA) des clientles suivantes :
patients transfrs directement dun centre hospitalier un autre (niveau 1, RI);
patients provenant dun centre dhbergement et de soins de longue dure (niveau 1, RI);
patients provenant dun centre ou dune unit de radaptation (niveau 1, RI);
patients identifis porteur de SARM (IB, HICPAC);
patients dialyss (niveau 1, RI);
patients admis lUSI (niveau 1, RI) : Selon Girou (1998), le fait de procder ce dpistage
systmatique a diminu le risque dacquisition de SARM de 5.8 % 2.6 % (p=0.002) et le risque
dinfections.
Selon Sandford et al (1994), la dure mdiane de portage pour un patient qui a acquis le SARM lors
dune hospitalisation antrieure est de quarante mois (Aeilts 1982, Muder 1991), ce qui nous amne
considrer lhistoire dhospitalisation antrieure dans nimporte quel centre hospitalier comme un
facteur de risque important de portage de SARM.
Le comit recommande de procder au dpistage ladmission de :
patients transfrs directement dun centre hospitalier un autre (sjour > 24 heures);
patients provenant dun centre dhbergement et de soins de longue dure;
patients provenant dun centre ou dune unit de radaptation;
patients identifis porteur de SARM (antcdents de colonisation ou dinfection par le SARM,
alerte au dossier ou carte de porteur) (voir 3.1.5);
patients ayant une histoire dhospitalisation antrieure dans un centre hospitalier au cours des
trois dernires annes, incluant le centre hospitalier o il est prsentement admis. La dure de
trois ans nous apparat minimale et est moduler selon lpidmiologie rgionale. Par contre,
lefficience de dpister cette clientle na jamais t dmontre.
De plus, le comit recommande de considrer le dpistage pour les clientles suivantes selon
lpidmiologie locale :
patients dialyss;
patients admis lUSI.
Chaque recommandation est stratifie selon les preuves scientifiques, telles quanalyses par les experts ayant particip
aux lignes directrices (voir tableau 6 et 7 pour plus de dtails).
12

Ladministration systmatique dun questionnaire ladmission de tout patient hospitalis facilitera

une application rigoureuse de ces indications de dpistage (voir lannexe 2).
La stratgie de dpistage ladmission retenue par un centre hospitalier doit tre value
priodiquement puisque la situation pidmiologique volue et doit tenir compte de lvolution locale
mais aussi de celles dans les autres centres hospitaliers.
3.1.2
Indications de dpistage en cours dhospitalisation
Un grand nombre de porteurs de SARM demeurent mconnus lorsque les dpistages sont faits
exclusivement ladmission. Les dpistages priodiques en cours dhospitalisation sont un lment
primordial pour identifier les cas coloniss (recommandation IA, SHEA). Il est important de souligner
que lisolement de la bactrie dans des spcimens cliniques ne reflte que la pointe de liceberg et
correspond possiblement au ratio de 1 cas infect pour cinq cas coloniss (i.e. quenviron 20 % des
patients coloniss sinfectent). Ce ratio peut varier selon la clientle et les units de soins; en CH,
30 % 60 % des patients coloniss vont dvelopper une infection SARM (Boyce 1994).
Le concept de dpistage priodique en cours dhospitalisation a t nglig par les Amricains
depuis quelques dcennies et, selon Farr et Jarvis (2002), ceci expliquerait, du moins en partie,
linsuccs des efforts de prvention dans plusieurs hpitaux amricains (Farr). En effet, lisolement
des patients identifis porteurs de SARM uniquement partir de spcimens cliniques sest avr
insuffisant pour le contrle de la transmission du SARM dans les milieux de soins (Thompson 1982,
Murray-Leisure 1990).
Le comit recommande fortement de procder des dpistages priodiques en cours
dhospitalisation ce qui permet didentifier les porteurs qui constituent le rservoir lorigine de la
transmission nosocomiale.
3.1.2.1
Frquence des dpistages priodiques
La prvalence et lanalyse des nouveaux cas dacquisition nosocomiale de SARM dictent ltendue et
la frquence des dpistages.
Certains experts recommandent des dpistages priodiques bass sur des lments, tels la morbidit
des infections SARM sur une unit particulire (par exemple, USI), lexposition aux antibiotiques ou
certaines classes dantibiotiques (ex. : quinolones), les co-morbidits ou la dure de sjour. La
stratgie de dpistage priodique selon ces lments peut tre retenue par le service de prvention des
infections dun centre hospitalier selon les donnes de la situation pidmiologique locale qui prvaut
dans cet tablissement.
En prsence de transmission active sur une unit, les dpistages priodiques devraient tre faits au
minimum de faon hebdomadaire car des intervalles de deux semaines ou plus sont jugs trop longs
tant donn les nombreux dparts et transferts dans les centres hospitaliers. Selon lexprience des
membres du groupe de travail, ce dpistage hebdomadaire devrait tre poursuivi jusqu un minimum
de deux semaines aprs la survenue du dernier cas acquis sur cette unit. Ceci mane du fait qu ce
13

jour, aucune tude na dtermin le dlai requis avant quune personne ayant t en contact avec un
porteur ne devienne elle-mme porteuse ou du moins, ait un inoculum bactrien suffisant pour que la
culture nasale soit positive.
Le comit recommande fortement de procder des dpistages priodiques de faon hebdomadaire
sur une unit de soins o il y a transmission active de SARM.
3.1.2.2
Les units de soins cibler
Lunit des soins intensifs (USI)

cause de la svrit potentielle des infections SARM chez cette clientle et en raison des
diverses procdures qui y sont effectues et des nombreux intervenants impliqus, la transmission
nosocomiale du SARM sur cette unit doit tre troitement surveille.
Les dpistages suivants sont recommands (niveau 1, RI et IB, HICPAC) :
- ladmission, incluant les patients provenant dune autre unit de soins dans le mme
tablissement;
- au cong, si lUSI est considre risque dacquisition nosocomiale du SARM;
- auprs de tous les patients de lunit, tant quun porteur de SARM y est hospitalis. Les
dpistages hebdomadaires se poursuivront jusqu deux semaines suivant le cong du dernier
patient porteur, moins que les donnes de surveillance dmontrent quil ny a pas
dacquisition nosocomiale sur cette unit.
Les autres units

Les units considres risque sont celles gnrant des nouveaux cas dacquisition nosocomiale
et devraient tre identifies par le personnel en prvention des infections. Ces units seront
retenues pour le dpistage hebdomadaire jusqu deux semaines aprs la survenue du dernier cas
acquis sur lunit. De plus, tout patient transfr dune telle unit risque vers une autre unit
devrait tre dpist de nouveau sur lunit qui le reoit.
Tout lhpital
Un dpistage de toute la clientle hospitalise ( hospital-wide survey ) peut tre jug utile si la
prvalence est trs leve (IB, SHEA), et/ou si lhpital est petit et que la quantit de spcimens
est acceptable pour le laboratoire, et/ou si un hpital veut connatre la prvalence initiale dans le
cadre de son programme de surveillance.
Le comit recommande de procder des dpistages priodiques parmi la clientle de lunit des
soins intensifs ainsi que sur les units de soins o il y a transmission active de SARM (units
identifies par le personnel en prvention des infections).
14

3.1.3
Indications de dpistage suite lidentification dun nouveau cas
Les experts du Rhode Island ne recommandent aucun dpistage si le nouveau cas identifi est
hospitalis depuis 24 heures ou moins. Si ce cas est hospitalis depuis plus de 24 heures, ils
recommandent de dpister les personnes ayant sjourn dans la mme chambre que le cas index
pendant une priode excdant 24 heures (niveau 1).
Pour tenir compte de la ralit qubcoise o plusieurs centres hospitaliers obtiennent les rsultats de
dpistage de 48 72 heures aprs le prlvement, le comit recommande :
de ne pas effectuer de dpistage si le nouveau cas non isol est hospitalis depuis moins de
24 heures;
lorsque le nouveau cas non isol est hospitalis depuis 24 72 heures sur une unit de soins :
- deffectuer un dpistage des personnes ayant sjourn plus de 24 heures dans la mme
chambre que le nouveau cas non isol; il est galement recommand de retracer les voisins de
chambre qui ont t transfrs sur dautres units;
- deffectuer un dpistage des personnes ayant sjourn plus de 24 heures dans les chambres qui
ont reu des soins par le mme personnel soignant (infirmires, mdecins, inhalothrapeutes,
etc.) que le nouveau cas non isol; si les rsultats du dpistage rvlent la prsence dun cas
positif parmi eux, on procdera alors au dpistage de toute lunit de soins. Il en va de mme
pour les patients ayant sjourn plus de 24 heures lurgence proximit dun patient qui
savre tre SARM positif et qui na pas t isol, lorsque applicable.
deffectuer un dpistage de toute lunit de soins si le nouveau cas non isol est identifi plus de
72 heures aprs le dbut de lhospitalisation; ce premier dpistage, mme sil ne rvle aucun autre
cas positif, devrait tre rpt une semaine plus tard avant de pouvoir conclure quil ny a pas eu
de transmission sur cette unit de soins;
denvisager, pour les units o la clientle est plus risque de complications mdicales,
notamment pour les USI ou les units des grands brls, le dpistage de tous les patients de lunit
mme si le nouveau cas non isol est identifi moins de 72 heures aprs son admission sur cette
unit.
3.1.4
Sites anatomiques pour le dpistage
Le nez (recommandation IB, HICPAC, SHEA et 1,RI) : lcouvillonnage des 2 narines a une
sensibilit de 98 % dtecter le SARM. Voir lannexe 3 pour la description de la technique de
prlvement.
Certains experts recommandent un deuxime dpistage nasal 48 heures aprs le premier, par
exemple ladmission et 48 heures aprs (fait aux Pays-Bas). Dans le contexte dune closion sur
une unit de soins spcifique, il pourrait tre justifi de rpter les dpistages un mme site
anatomique, par exemple, de refaire les dpistages nasaux dans la mme semaine.
15

Autres sites prconiss pour augmenter la sensibilit de dtection du SARM

- plaie chirurgicale ou plaie de dcubitus, cest dire plaie non cicatrise ou avec coulement,
- pourtour des stomies (ex. : gastrostomie, trachostomie).
La recherche de SARM au niveau du nez et dune plaie (chirurgicale ou plaie de dcubitus) ou au
niveau du nez et dune gastrostomie a une sensibilit de 100 % selon Sandford (1994).
Sites facultatifs
- Pri-anal (recommandation IB, SHEA).
- Scrtions trachales et expectorations : lexprience de certains centres hospitaliers dmontre
que les patients avec une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) sont souvent
porteurs au niveau de ce site alors que le dpistage nasal est ngatif. Il en est de mme pour les
patients avec trachostomie.
Urine chez un patient porteur dune sonde : dans la littrature, aucune donne ne supporte cette
recommandation.
Gorge (IB, SHEA) : Selon deux tudes ralises en milieu communautaire dont une parmi la
clientle pdiatrique, un prlvement dans la gorge serait aussi sensible pour dtecter la prsence
de SARM quun prlvement dans le nez. Il est suggr densemencer les prlvements de ces
deux sites sur une mme glose afin de ne pas augmenter les cots (Shahin 1999, Sa-Leao 2001).
Pour les patients des soins intensifs (ou unit de grands brls), il nous apparat important de faire le
dpistage au niveau de plusieurs sites puisque ces patients sont souvent porteurs de cathters, sondes,
etc. : effectuer la recherche de SARM dans lurine en prsence dune sonde, pourtour de
trachostomie, scrtions endotrachales si intub.
Le comit recommande le dpistage au niveau du nez ainsi que des sites avec perte dintgrit de la
peau telles les plaies et stomies.
3.1.5
Identification de ltat de porteur
Ds que la prsence de SARM est dmontre chez un patient, cette information devrait tre
rapidement note au dossier et facilement accessible. Diffrents moyens peuvent tre utiliss
simultanment :
une alerte via le systme informatique (recommandation IB, SHEA);
une alerte au dossier, sous forme dtiquette trs visible appose sur le dessus de chacun des
tomes;
une carte signalant son tat de porteur peut tre remise au patient (voir lannexe 4) en lincitant
la prsenter lors de toute consultation ultrieure en CH. Cette carte peut pallier linefficacit des
deux premiers moyens lorsquun patient consulte dans un autre CH.
16

Lidentification de ltat de porteur communment appele signalisation SARM + doit demeurer

inscrite dans le dossier mdical jusqu ce que le service de prvention des infections mette une
indication contraire.
Tableau 3
Rsum des mesures recommandes pour la prvention et le contrle de la

transmission du SARM en milieu hospitalier
MESURES RECOMMANDES
DPISTAGE DES PATIENTS LADMISSION :
transfrs dun autre centre hospitalier (sjour >24 heures);

provenant dun centre dhbergement et de soins de longue
dure;
provenant dun centre ou dune unit de radaptation;
ayant une histoire dhospitalisation dans un centre hospitalier au
cours des trois dernires annes (au minimum);
identifis porteur de SARM.
DPISTAGE PRIODIQUE EN COURS DHOSPITALISATION :
dpistage hebdomadaire en prsence de transmission active sur

une unit de soins;
patients de lunit des soins intensifs;
autres units considres risque par le personnel en prvention
des infections.
DPISTAGE LORS DE
SARM NON ISOL :
COMMENTAIRES
Considrer galement, selon
lpidmiologie locale, le dpistage des
patients suivants :
dialyss;
admis directement lunit des
soins intensifs.
ladmission, au cong ou de faon

hebdomadaire si lunit des soins
intensifs est considre risque
dacquisition nosocomiale (ex. : cas
SARM prsent).
Ces units sont celles qui gnrent des
nouveaux cas dacquisition
nosocomiale.
LA DCOUVERTE DUN NOUVEAU CAS DE
nouveau cas non isol hospitalis depuis moins de 24 heures :

aucun dpistage;
nouveau cas non isol hospitalis depuis plus de 24 heures et
moins de 72 heures :
- dpistage des patients dans la mme chambre;
- dpistage des patients des chambres recevant des soins du
mme personnel soignant;
nouveau cas non isol hospitalis depuis plus de 72 heures :
- dpistage de toute lunit.
Il est recommand de retracer les voisins

de chambre.
On procdera au dpistage de toute
lunit ds quon retrouve des cas
positifs parmi les patients des chambres
qui reoivent des soins du mme
personnel.
SITES ANATOMIQUES DPISTER

nez (voir lannexe 3 pour la description de la technique de
prlvement);
plaie non cicatrise ou avec coulement;
pourtour de stomies (ex. : gastrostomie, trachostomie).
Pour les patients des soins intensifs (ou

unit de grands brls), il apparat
important de faire le dpistage au niveau
de plusieurs sites puisque ces patients
sont souvent porteurs de cathters,
sondes, etc.
IDENTIFICATION DU PATIENT PORTEUR DE SARM
Cette information doit demeurer inscrite

dans le dossier mdical du patient
jusqu indication contraire du service
de prvention des infections aprs
lanalyse du dossier.
alerte via le systme informatique;

alerte au dossier;
carte remise au patient.
17

MESURES RECOMMANDES
COMMENTAIRES
PRCAUTIONS RECOMMANDES
Mesures qui respectent les pratiques prventives de base et les

prcautions additionnelles contre la transmission par contact
(section 3.2). Ces prcautions sont rsumes au tableau 4.
INDICATIONS PRCAUTIONS ADDITIONNELLES DE TYPE CONTACT
patient identifi porteur de SARM (colonis ou infect);
en attendant les rsultats de dpistage pour un patient ayant
partag plus de 24 heures la mme chambre quun porteur de
SARM non isol ou patient transfr dun autre centre
hospitalier o il a sjourn plus de 24 heures.
Les prcautions additionnelles de type

contact doivent tre appliques ds
ladmission en centre hospitalier,
incluant la priode passe lurgence ou
en observation.
Selon lvaluation du risque et la
disponibilit des rsultats des tests de
dpistage, on pourrait choisir de ne pas
appliquer les prcautions additionnelles
de contact ces patients.
La cohorte de cas permet au personnel

COHORTE DE CAS ET UNIT DDIE
cohorte de cas de SARM positif avec personnel infirmier ddi; de dvelopper des mthodes de travail
facilitant le respect des prcautions
additionnelles de contact.
unit gographiquement distincte pour lhbergement des cas
SARM lorsque le nombre de cas augmente et facilite la notion
Si la transmission nosocomiale se
de personnel ddi.
poursuit dans lunit o existe une
cohorte de cas avec du personnel ddi,
on prconisera alors lunit ddie.
DURE DE LISOLEMENT
patient nouvellement identifi porteur de SARM :
- maintenir lisolement de contact pour toute la dure de
lhospitalisation
- si hospitalisation prolonge (> 2 mois), on peut cesser
lisolement aprs trois sries de rsultats ngatifs de culture
de tous les sites potentiels prlevs une semaine
dintervalle. Poursuivre le dpistage hebdomadaire pour
toute la dure de lhospitalisation. (section 3.2.4 et
algorithme A);
patient identifi porteur de SARM (cas connu, alerte au dossier)
:
- cesser lisolement aprs deux sries de rsultats ngatifs de
cultures de tous les sites potentiels 48 heures dintervalle.
Poursuivre le dpistage hebdomadaire pour toute la dure
de lhospitalisation. (section 3.2.4 et algorithme B).
COMMUNICATIONS ENTRE LES TABLISSEMENTS
au moment dun transfert vers un autre centre hospitalier, centre
dhbergement et de soins de longue dure, ou centre de
radaptation, avis crit ou par tlphone.
18

3.2
PRCAUTIONS ADDITIONNELLES DE CONTACT
Le tableau 4 rsume les prcautions recommandes appliquer auprs de tout patient chez qui on a
dmontr la prsence de SARM (identifi porteur de SARM) ds son admission en centre hospitalier,
incluant la priode passe lurgence ou en observation.
3.2.1
Description des prcautions additionnelles de contact
Tout patient colonis ou infect par le SARM doit faire lobjet des prcautions qui suivent :
Une affiche explicative place la porte de la chambre disolement indiquera les mesures prendre
pour viter la transmission (annexe 4).
Hbergement en chambre prive avec facilit de toilette est le premier choix. Il est aussi possible de
placer plusieurs patients porteurs de SARM dans la mme chambre (regroupement ou cohorte).
Cependant il nest pas recommand de regrouper des patients porteurs de diffrentes infections (ex. :
porteur de SARM et patient infect par le C. difficile).
Il ne faut pas placer dans la mme chambre un patient porteur dentrocoque rsistant la
vancomycine et un patient porteur de SARM cause du risque de transfert de la rsistance aux
antibiotiques entre ces micro-organismes. De plus, il nest pas recommand de regrouper dans la
mme chambre un porteur de SARM nosocomial et un patient infect par une souche de SARM
communautaire.
Port dune blouse manches longues pour tout membre du personnel qui entre dans la chambre
(recommandation IA).
En prsence dune cohorte de porteurs de SARM, les participants au groupe de travail nont pas tabli
de consensus sur le port de la mme blouse pour donner des soins plus dun patient. Certains sont
davis qutant donn que tous les patients sont SARM positifs, le port de la mme blouse par le
personnel soignant est acceptable lors dun mme quart de travail pour faciliter la prestation des soins.
Dautres sont davis que lapplication des prcautions additionnelles de contact doit tre respecte
intgralement pour chaque patient, notamment si certains patients sont en traitement de dcolonisation.
Quelle que soit la pratique retenue localement, les indications reconnues dans les pratiques de base au
regard du changement de la blouse doivent tre respectes (ex. : changer la blouse si souille, lors de
soins de plaies, soins de sonde urinaire, etc.).
19

Port de gants non striles usage unique pour tout membre du personnel qui entre dans la chambre.
Enlever les gants, les jeter et se laver les mains en sortant de la chambre (recommandation IA). Il est
primordial de se laver les mains au retrait des gants puisquil a t clairement dmontr quil y a un
risque de contaminer les mains en retirant une paire de gants (Doebbeling 1988).
En prsence dune cohorte de porteurs de SARM, on doit changer de gants et procder au lavage des
mains entre chaque patient. Par ailleurs, les indications reconnues dans les pratiques de base au regard
du changement de gants chez un mme patient doivent tre respectes.
Lavage des mains avec un savon antiseptique ou application dun rince-mains antiseptique
(recommandation IA). Laccs un rince-mains antiseptique lintrieur ou la sortie de la chambre
est une mesure qui facilite la dcontamination des mains. Le lavage des mains doit tre effectu avant
et aprs la prestation de soins.
Port dun masque est recommand lors de contact moins dun mtre avec un patient qui prsente
une infection respiratoire SARM et dont la symptomatologie favorise la production de gouttelettes,
ou lors de manuvres gnrant des arosols ou gouttelettes, soit : intubation, succion orale, irrigation
de plaie ou de trachostomie, bronchoscopie (HICPAC 2004, Muto 2003).
Matriel de soins et quipement lusage exclusif du patient (ex. : stthoscope, sphygmomanomtre,
chaises daisance, thermomtres, appareils multiparamtriques, compresses non striles, etc.) ou pour
plusieurs patients dans une cohorte. Limiter la quantit de matriel qui entre dans la chambre. Le
dossier mdical doit demeurer lextrieur de la chambre. Tout le matriel qui ne peut lui tre ddi
doit tre dsinfect avant dtre utilis pour un autre patient. la fin de la priode disolement, le
surplus de matriel (ex. : compresses) qui a possiblement t contamin et qui ne peut tre dsinfect
devra tre jet.
Dplacements du patient porteur de SARM : il faut limiter le plus possible les dplacements du
patient lextrieur de la chambre. Si le patient doit quitter sa chambre pour des examens, des ententes
devront tre prises pour quil les subisse sans dlai et quil soit raccompagn rapidement sa chambre
par la suite.
Le patient doit se laver les mains avant de quitter sa chambre. Une chaise roulante (ou une civire) lui
sera dsigne et celle-ci devra tre dsinfecte immdiatement aprs usage. Le brancardier ainsi que le
personnel du service diagnostique devront observer les mmes mesures prventives (port de blouse,
gants et lavage des mains,) que le personnel de lunit de soins en contact avec le patient
(MSSS 2000).
Repas : il ny a pas de mesures particulires prendre pour la vaisselle et les ustensiles (MSSS 2000).
Buanderie : il faut suivre la procdure normale pour la manipulation et le lavage du linge des patients
porteurs de SARM.
20

Visiteurs : il nexiste pas de donnes scientifiques qui valuent clairement le rle des visiteurs dans la
transmission nosocomiale du SARM. Certains experts ne recommandent pas de leur faire porter les
vtements de protection. Toutefois, ils doivent procder au lavage des mains aprs avoir visit un
patient porteur de SARM. Les visiteurs devraient viter daller rendre visite dautres patients dans
lhpital.
Certains centres hospitaliers, pour des raisons dorganisation, exigent le respect des prcautions
additionnelles de type contact par toute personne qui entre dans la chambre, incluant les visiteurs, en
particulier si ceux-ci sont susceptibles davoir des contacts avec dautres patients.
Dsinfection de lenvironnement : bien quil ait t dmontr que les surfaces environnementales
proximit du patient sont contamines par le SARM, elles ne sont pas considres comme un rservoir
important dans la transmission du SARM. Lutilisation d'un dsinfectant pour le nettoyage des
surfaces permet une rduction de la charge microbienne. Lutilisation des dsinfectants habituels pour
le nettoyage des surfaces de lenvironnement est gnralement suffisante (MSSS 2000, CDC 2003,
Rutala 1996).
Les mesures de dsinfection recommandes sont :
nettoyer quotidiennement toutes les surfaces horizontales et celles touches frquemment par les
mains (ex.lampe de chevet, poigne de porte, cts du lit, cloche d'appel, murs porte de mains);
remplacer la solution dsinfectante et changer la vadrouille et les linges utiliss aprs le nettoyage
de la chambre;
lors du dpart du patient (incluant le transfert sur une autre unit), procder au nettoyage de la
chambre selon la pratique journalire laquelle sajoute le nettoyage complet du lit et de la salle
de toilette;
un programme denseignement particulier destin au personnel de lentretien mnager devrait tre

mis en place (MSSS 2000);
Sant Canada a mis des lignes directrices sur la dsinfection en milieu de soins qui peuvent tre
consultes pour plus dinformation (Sant Canada 1998).
3.2.2
Indications des prcautions additionnelles de contact
Les mesures disolement prcdemment dcrites sappliquent :
tout patient identifi porteur de SARM (colonis ou infect);
tout patient prsum porteur en attente des rsultats de dpistage. Est considr prsum porteur :
-
tout patient ayant partag, pour une priode excdant 24 heures, la mme chambre quun
porteur de SARM non isol;
tout patient transfr dun centre hospitalier o il a sjourn plus de 24 heures;
Certains experts considrent que leur propre centre hospitalier a pu gnrer beaucoup de transmission
nosocomiale ds les premires annes de leur closion respective et que plusieurs cas ont pu tre
manqu du fait du peu de dpistages durant ces annes. Il peut donc tre justifi de procder des
isolements et donc considrer les patients avec des histoires dhospitalisation dans son propre centre
21

hospitalier des prsums porteurs ds leur radmission. Ces histoires dhospitalisation peuvent
remonter trois ans ou plus puisque la dure mdiane de portage du SARM est de 40 mois
(Sandford 1994).
Ces indications concernant les patients prsums porteurs peuvent reprsenter, pour certains centres
hospitaliers, un nombre considrable disolements dpassant la capacit en chambres prives de
ltablissement. Afin de contourner cette problmatique, le concept dapplication des prcautions
additionnelles de type contact au lit savre une alternative intressante. Ce concept implique
lapplication par tout travailleur de la sant des mesures prcdemment dcrites lexception de
lhbergement en chambre prive. De plus, lapplication du concept des prcautions additionnelles de
contact au lit savre une alternative trs intressante quon doit instaurer au service durgence,
particulirement lunit dobservation. En effet, le risque de transmission nosocomiale du SARM y
est aussi important en raison de la promiscuit entre les patients et de lintensit des soins reus.
Dans une optique de gestion des risques, la dcision dappliquer les prcautions additionnelles de
contact aux patients prsums porteurs tiendra compte de la disponibilit des rsultats des tests de
dpistage et reviendra la direction de chaque tablissement selon la recommandation du service de
prvention des infections qui aura valuer lesquels parmi leur clientle sont plus risque dtre
prsums porteurs.
La stratgie dappliquer les prcautions additionnelles de contact pour les patients prsums
porteurs en attente des rsultats de dpistage doit tre value priodiquement selon la situation
pidmiologique locale.
22

Tableau 4
Prcautions additionnelles de contact ds ladmission en centre hospitalier,

incluant la priode passe lurgence ou en observation.
PRCAUTIONS
INFORMATION SUR LES
PRCAUTIONS ADDITIONNELLES DE
CONTACT RECOMMANDES
personnel
patient
HBERGEMENT EN CHAMBRE
PRIVE AVEC TOILETTE
GANTS NON STRILES USAGE

UNIQUE
COMMENTAIRES
Une affiche explicative place la porte de la chambre indique les
mesures prendre (voir lannexe 5).
Informer le patient (et au besoin, sa famille) sur son tat de porteur et
des mesures spcifiques recommandes.
Il est aussi possible de regrouper plusieurs patients porteurs de SARM

dans la mme chambre (cohorte de cas). Ne pas regrouper un patient
infect par une souche de SARM communautaire ou un patient porteur
dERV avec un patient porteur de SARM.
Port des gants par tout membre du personnel qui entre dans la
chambre. Changer de gants aprs contact avec un liquide biologique et
entre chaque patient. Toujours se laver les mains aprs le retrait des
gants.
LAVAGE DES MAINS

personnel
patient
Toujours se laver les mains avec un savon antiseptique ou appliquer un

rince-mains antiseptique immdiatement aprs le retrait des gants.
Aviser le patient de toujours se laver les mains lors de ses
dplacements lextrieur de la chambre.
BLOUSE MANCHES LONGUES
Port de la blouse pour tout membre du personnel qui entre dans la

chambre. Retirer la blouse avant de quitter la chambre.
MASQUE
Port dun masque lors de contact moins dun mtre si le patient

prsente une infection respiratoire SARM ou risque de contamination
par des gouttelettes ou arosols.
MATRIEL DE SOINS ET QUIPE-
Limiter la quantit de matriel qui entre dans la chambre.
MENT USAGE EXCLUSIF DU
Tout le matriel et lquipement doivent tre nettoys et dsinfects

avant dtre utiliss pour un autre patient.
PATIENT OU DE LA COHORTE
(ex. : stthoscope, sphygmomanomtre, chaise daisance, etc.)

DSINFECTION DE LENVIRONNEMENT (Entretien
mnager)
Nettoyer quotidiennement les surfaces horizontales et celles touches

frquemment par les mains. Utiliser dsinfectants habituels.
REPAS
Aucune mesure particulire pour la vaisselle et les ustensiles.
BUANDERIE
Suivre la procdure normale pour la manipulation et le lavage de la

literie et des vtements des patients.
DPLACEMENTS DU PATIENT
Limiter les dplacements du patient lextrieur de la chambre.

Utiliser une chaise roulante ou une civire ddie au patient; celle-ci
doit tre nettoye et dsinfecte avant dtre utilise pour un autre
patient.
PORTEUR
VISITEURS
Aviser les visiteurs de se laver les mains en quittant la chambre et

dviter daller visiter dautres patients dans lhpital.
23

3.2.3
Cohorte de cas et unit ddie
3.2.3.1
Cohorte de cas et personnel ddi
Il est trs difficile de sassurer de lobservance des mesures prcdemment dcrites lorsque les patients
porteurs de SARM sont disperss sur plusieurs units diffrentes dans un hpital. La cohorte de cas
permet au personnel de dvelopper des mthodes de travail facilitant lapplication des prcautions
additionnelles de contact.
Les experts du Rhode Island recommandent la cohorte des cas lorsque ltat du malade, la complexit
des soins et le matriel requis le permettent (Arnold 2002). Pour tre efficace, une telle cohorte doit
avoir du personnel soignant qui lui est exclusivement ddi, du moins durant la priode de la journe
o la prestation des soins est plus importante (8h 16h00).
Si la transmission nosocomiale se poursuit malgr la cration dune cohorte de cas laquelle on aura
assign du personnel soignant, il devient justifi de soutenir lobservance des prcautions
additionnelles de contact par une surveillance continue de leur application par un membre du
personnel (ex. : agent de scurit) lentre et la sortie de laire rserve cette clientle.
3.2.3.2
Unit ddie
Lunit gographiquement distincte pour lhbergement des cas de SARM a t prouve efficace dans
plus dune tude (Kotilainen 2003, Fitzpatrick 2000). Elle savre utile quand le nombre de cas
augmente et facilite lapplication de la notion de personnel ddi cette clientle. Par surcrot, une
unit o ne sjournent que des patients porteurs de SARM vite ces derniers dtre confins leur
chambre et leur permet de dambuler sur ltage.
Une telle unit exige la polyvalence des infirmires soccuper de diverses pathologies mdicales et
chirurgicales et amne la possibilit que des lits soient vacants sur cette unit.
Considrant que certains patients peuvent se dcoloniser de faon spontane, certains milieux
favorisent la confirmation nouveau de tous les patients identifis porteurs de SARM (alerte au
dossier) avant de les transfrer dans la cohorte de cas de SARM afin dviter de les coloniser
nouveau advenant la dcolonisation du patient. Dans lattente des rsultats du dpistage, ils sont alors
transfrs dans une chambre de dpistage du SARM proximit de la cohorte de cas de SARM et
partagent habituellement le mme personnel que celui de la cohorte de cas de SARM.
Par ailleurs, tout patient avec une histoire rcente dhospitalisation (il y a moins de trente jours) chez
qui ltat de portage du SARM aurait t confirm lors du dernier sjour, sera demble orient vers la
cohorte de cas de SARM.
24

Le comit recommande le regroupement des cas avec du personnel ddi. Si la transmission

nosocomiale se poursuit, on peut alors ajouter les mesures suivantes :
la surveillance continue du respect des mesures disolement (ex. : agent de scurit);
une unit gographiquement distincte rserve exclusivement la clientle porteuse de SARM
3.2.3.3
Prvention de la transmission du SARM-communautaire en centre hospitalier
Les patients prsentant une infection avec une souche de SARM communautaire (SARM-AC) ne
doivent pas tre cohorts dans la mme chambre que des patients porteurs de souches de SARM
hospitalires. Il faut donc identifier ces patients dune manire diffrente des SARM nosocomiaux
(ex. : couleur diffrente de ltiquette appose au dossier, liste diffrente pour les services
dadmission). Par ailleurs, cette souche tant aussi transmissible par contact, des prcautions
additionnelles de type contact doivent tre appliques lors de ladmission en centre hospitalier des
patients infects par une souche de SARM communautaire.
Il existe encore beaucoup de questions dans le domaine de la prvention du SARM-AC en CH. On ne
sait pas si les patients sont porteurs au niveau nasal aussi souvent que pour les SARM hospitaliers,
sils se dbarrassent du SARM une fois leur infection traite, sils transmettent facilement via leur
environnement. Par contre, les closions rapportes en communaut ont presque toutes en commun la
promiscuit des groupes atteints. Ainsi, des lignes directrices intrimaires sur les infections cutanes et
des tissus mous SARM-AC soulignent diffrents lments sur la prvention de la transmission de ce
type dinfection en communaut, lments qui ne seront pas adresss dans le prsent document
(Dellit 2004).
3.2.4
Urgence
Lorsquun patient est valu ou reoit des soins lurgence, il est important de vrifier auprs de
celui-ci, de ses proches ou du personnel ambulancier effectuant le transfert, son tat de porteur de
SARM. Diffrents moyens peuvent tre utiliss pour identifier ltat de porteur : une alerte au dossier
sous forme dtiquette trs visible appose sur le dessus de chacun des tomes, une alerte via le systme
informatique, une carte prsente par le patient signalant son tat de porteur, la transmission de cette
information par contact tlphonique au personnel infirmier lors du triage.
Le comit recommande, ds que lidentification de ltat de porteur de SARM est connue, que
lensemble des prcautions additionnelles de type contact (section 3.2) soit appliqu intgralement
ds que le patient est valu, reoit des soins ou est admis lunit dobservation de lurgence. En
particulier, un hbergement dans une pice ou un cubicule ferm doit tre prvu pour les patients
ncessitant des prcautions additionnelles de type contact et ces derniers devraient tre admis
prioritairement en chambre prive.
25

Labsence daccs ou laccs un nombre trs restreint de pices ou cubicules ferms dans la majorit
des services durgences ne doit pas tre un obstacle lapplication des prcautions additionnelles de
type contact lorsquun patient identifi porteur de SARM est admis lobservation. Afin de
contourner cette problmatique, le concept dapplication des prcautions additionnelles de contact au
lit savre une alternative intressante. Ce concept implique lapplication par tout travailleur de la
sant des mesures de prcautions additionnelles de type contact (section 3.2), lexception de
lhbergement en chambre prive. En effet, le risque de transmission nosocomiale du SARM y est
aussi important, au mme titre que la clientle admise sur les autres units de soins dans lhpital en
raison de la promiscuit entre les patients et de lintensit des soins reus.
3.2.5
Dure des prcautions additionnelles de contact
Bien que les experts consults naient pas tabli de critres pour cesser lapplication des prcautions
additionnelles de contact (absence de recommandation), le comit recommande que :
Le patient nouvellement identifi porteur de SARM, durant lhospitalisation, soit soumis des
prcautions additionnelles de contact pour toute la dure de son hospitalisation. Par contre, pour
une hospitalisation prolonge (i.e. plus de deux mois), il est possible de cesser les prcautions
additionnelles de contact suite lobtention de rsultats ngatifs sur trois sries de cultures de tous
les sites potentiels (nez, plaies, pourtour de stomies et autres sites connus antrieurement positifs),
effectus une semaine dintervalle. Ces sries de prlvements doivent tre effectues une
semaine aprs larrt des antibiotiques topiques (mupirocine) ou systmiques (MSSS 2000).
Toutefois, un tel patient devra tre suivi pendant toute la dure de son hospitalisation par des
cultures hebdomadaires de tous les sites potentiels pour sassurer quil demeure non porteur de
SARM (algorithme dcisionnel A, dure de lisolement, p. 37).
Le patient prsum porteur, ne soit plus soumis des prcautions additionnelles de contact si un
rsultat ngatif est obtenu pour tous les prlvements de dpistage effectus. Sont considrs
prsums porteurs :
26
patient ayant partag, pour une priode excdant 24 heures, la mme chambre quun porteur
de SARM non isol;
tout patient transfr dun centre hospitalier o il a sjourn plus de 24 heures.
Le patient dj identifi porteur de SARM (alerte au dossier ou carte signalant son tat de
porteur) soit soumis des prcautions additionnelles de contact jusqu lobtention des rsultats
de dpistage ngatifs de tous les sites potentiels effectus 48 heures dintervalle. Ces
prlvements doivent tre faits une semaine aprs larrt des antibiotiques topiques (mupirocine)
ou systmiques (MSSS 2000). De plus, un tel patient doit tre suivi pour toute la dure de son
hospitalisation par des cultures hebdomadaires de tous les sites potentiels pour sassurer quil
demeure non porteur de SARM. (cf. algorithme dcisionnel B, dure de lisolement).

27

28

3.2.6
Retrait de lidentification de ltat de porteur (enlever la signalisation SARM +)
Aucune des lignes directrices consultes nmet de recommandation sur la dure du maintien de
lalerte SARM au dossier. Le comit recommande que ce soit le service de prvention des infections
qui prenne la dcision denlever cette alerte aprs une analyse approfondie de la situation. Le but du
retrait de lidentification SARM est de diminuer le rservoir de patients SARM qui peuvent tous tre
radmis au cours des annes et qui peuvent donc encombrer les cohortes/units ddies. Certains
patients demandent aussi expressment que leur statut SARM soit retir.
Le nombre considrable de patients identifis porteurs de SARM parmi la clientle dun centre
hospitalier peut rendre le travail du retrait de la signalisation SARM trs laborieux, travail qui
ncessite un suivi serr, des critres rigoureux et des ressources humaines suffisantes. Parmi ces
critres rigoureux, trois sont trs importants retenir :
Les prlvements de contrle pour vrifier le statut SARM doivent tre effectus sans mupirocine
ni antibiotique systmique pour au moins sept jours au pralable; plusieurs prlvements doivent
tre analyss dans le temps et ceci de tous les sites connus positifs.
Le retrait de la signalisation SARM doit aussi prendre en considration les facteurs de risque qui
perdurent pour un patient donn, par exemple, si un patient est hospitalis frquemment dans un
mme centre hospitalier ou dans des centres hospitaliers diffrents : il est plus risque de
redevenir SARM mme sil sen est dbarrass avec le temps.
Lexistence dans le centre hospitalier de cohortes ou dunits ddies avec le meilleur respect des
prcautions de contact sur ces units mais qui en mme temps peuvent re-contaminer un patient
qui est devenu ngatif et qui y est r-hospitalis du fait de son tiquette SARM au dossier.
Certains de ces lments sont par ailleurs difficiles valuer (ex. : patient hospitalis ailleurs que dans
son propre centre hospitalier) et cest la raison pour laquelle aucune meilleure faon de procder au
retrait de la signalisation SARM ne peut tre recommande actuellement.
Par contre, selon le groupe de travail il faut diffrencier les patients SARM qui sont r-hospitaliss
frquemment, donc toujours risque de redevenir porteur de SARM sils se sont dcoloniss avec le
temps, versus ceux qui ont t dpists SARM positif et qui nont jamais t r-hospitaliss dans un
centre hospitalier par la suite.
3.2.6.1
Porteur de SARM frquemment hospitalis
Aprs lanalyse du dossier, un patient qui aurait eu des rsultats de dpistages ngatifs lors de trois
admissions conscutives sur une priode de plus de six mois ne devrait plus tre systmatiquement
considr porteur de SARM chaque admission. Lidentification de ltat de porteur (signalisation
SARM +) peut tre retire du dossier. La rvision de ces dossiers doit tre effectue avec le souci de
vrifier si les cultures pour recherche de SARM ont t faites sans antibiotique systmique ni
mupirocine intra-nasale dans les sept jours prcdant le prlvement puisque bon nombre de patients
hospitaliss reoivent des antibiotiques, ce qui rendrait les cultures faussement ngatives.
29

Par ailleurs, puisque ces patients ont une histoire dhospitalisation antrieure dans le centre hospitalier
comme facteur de risque important de portage de SARM, ils seront dpists lors des admissions
subsquentes tel que prconis par le questionnaire administr systmatiquement ladmission (voir
3.1.1 Indications de dpistage ladmission).
3.2.6.2
Porteur de SARM sans hospitalisation au cours de la dernire anne
Pour les porteurs de SARM qui nont jamais t r-hospitaliss dans le centre hospitalier depuis au
moins un an, la possibilit de retirer la signalisation SARM peut tre justifie par le fait que si ces
patients sont radmis au CH, lalerte informatique peut entraner un transfert rapide vers une unit
SARM ou une cohorte avec le risque quils redeviennent porteurs de SARM sils staient dcoloniss
avec le temps. Quelques options soffrent ceux qui dsirent retirer la signalisation SARM chez cette
clientle mais, aucune tude ne peut soutenir limpact de procder ainsi.
Une option est de tenter de rejoindre ces patients (lettre, tlphone) les invitant avoir trois cultures
nasales conscutives un mois dintervalle. Si les rsultats de ces trois sries de prlvement sont
ngatifs, lidentification de ltat de porteur (signalisation SARM +) peut tre retire du dossier. Il faut
aussi sassurer que les prlvements pour recherche de SARM ont t faits sans prise dantibiotique
systmique ni topique (mupirocine intra-nasale) dans les sept jours prcdents. Par contre, cette
mthode peut gnrer beaucoup de travail pour peu de rponses (changements dadresse ou de
tlphone, sjour en centre dhbergement et de soins de longue dure depuis lhospitalisation dans le
centre hospitalier, dcs, etc.) Cest par contre une avenue intressante pour les centres hospitaliers qui
nont pas un trs gros rservoir de SARM et qui dsirent le diminuer encore plus pour viter
lengorgement des cohortes/units SARM dans les priodes critiques (ex. : saison de linfluenza).
Une autre option serait dattendre que ces patients se reprsentent dans le centre hospitalier et alors
deffectuer un premier prlvement ladmission ou en externe, puis au moins deux autres
prlvements subsquents. Par contre et tel que mentionn ci-dessus, il faut sassurer que ces patients
ne sont pas admis la cohorte/unit ddie. Cette faon de procder demande par contre une gestion
importante des prlvements, des transferts de lits (chambre-tampon de patients en cours de retrait de
la signalisation SARM) et diffrentes listes pour le service des admissions (liste des SARM connus,
des SARM potentiellement ngatifs)
Le comit recommande que ce soit le service de prvention des infections qui prenne la dcision
denlever lidentification de ltat de porteur aprs une analyse approfondie de la situation. Cest
avec plus dtudes sur le retrait de la signalisation SARM et avec des expriences locales succs
que des lignes directrices plus claires pourraient tre ventuellement labores sur ce sujet.
30

3.3
COMMUNICATIONS ENTRE LES TABLISSEMENTS
Il faut insister sur le fait que la prvention de la transmission du SARM entre les tablissements
dpend de la communication entre ces tablissements au moment des transferts, mais aussi au moment
de la prparation des transferts en vue dune admission dans un autre tablissement de soins de courte
dure, de longue dure ou de radaptation. La communication de linformation dpend de linfirmire
ou du mdecin traitant.
Il est recommand que chaque centre hospitalier respecte les modalits de transfert des patients
identifis porteurs de SARM (coloniss ou infects).
3.3.1
Transfert dans un autre centre hospitalier
Le personnel doit aviser ltablissement daccueil de la prsence de SARM chez le patient transfrer
afin que le personnel de cet tablissement puisse prendre les dispositions ncessaires avant le
transfert : information par crit au moment du transfert ou par contact personnalis avec linfirmire
ou le mdecin traitant (MSSS 2000).
3.3.2
Transfert dans un centre dhbergement et de soins de longue dure
Le personnel doit aviser ltablissement daccueil de ltat de porteur du patient transfrer par crit
(alerte au dossier, carte de porteur ou outil de transfert) au moment du transfert de ltablissement de
soins de courte dure.
En pratique, lorsquun patient porteur de SARM est prt pour un tel transfert, une note dcrivant son
tat de porteur doit tre inscrite dans la section 1 Diagnostics actuels, du formulaire dvaluation de
lautonomie de lOutil multiclientle, qui est envoy au centre dhbergement.
3.3.3
Transfert dans un centre de radaptation ou dans un centre hospitalier de radaptation
Le personnel soignant doit aviser ltablissement daccueil de la prsence de SARM chez le patient
transfrer afin que le personnel de cet tablissement puisse prendre les dispositions ncessaires avant
le transfert (information par crit au moment du transfert ou par contact personnalis avec linfirmire
ou le mdecin traitant).
3.3.4
Transfert du patient domicile
Lorsque le patient est retourn domicile, les informations devront tre fournies au patient pour lui
expliquer les raisons des prcautions prises au centre hospitalier, mais qui ne sont plus ncessaires
domicile, ainsi que les raisons pour lesquelles, sil tait radmis, il serait isol nouveau en suivant la
mme procdure. Si des soins ambulatoires ou domicile sont ncessaires, on devra aviser les
responsables de ces services (ex. : CLSC) des mesures prventives appliquer afin dviter la
31

transmission du SARM aux autres patients recevant les services du mme personnel. Une carte ou un
autre document (ex. : outil de transfert) attestant son tat de porteur devrait galement tre remise au
patient (voir lannexe 4) avec consigne de la remettre aux infirmires ou au personnel du CLSC qui
viendront le visiter (MSSS 2000).
En pratique, lorsquun patient porteur de SARM obtient son cong dun centre hospitalier et retourne
son domicile, le dpliant Information sur le Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline pour le
patient et sa famille (voir lannexe 7) devrait lui tre remis.
3.4
CONSEILS PRVENTIFS AU PERSONNEL DU SERVICE AMBULANCIER
Lobjectif vis par les conseils donns au personnel du service ambulancier est de prvenir la
transmission du SARM, par les mains dun professionnel, dun porteur de SARM dautres patients.
Il est important de mentionner que la connaissance ou non de ltat de porteur de SARM du patient ne
change en rien limportance du respect des pratiques de base. Cette manire de procder est dautant
plus justifie si on tient compte du fait quun bon nombre de patients porteurs de SARM pourront
avoir leur cong dun centre hospitalier sans avoir t dcouvert comme porteurs (MSSS 2000).
Le comit recommande ds que lidentification de ltat de porteur de SARM est connue, quune
attention particulire soit porte au respect des pratiques de base notamment, le lavage des mains
entre chaque patient et aprs le retrait des gants et de lutilisation approprie de mthodes barrires
(gants usage unique, blouse, etc.) sil y a un risque de contamination par les scrtions dun
patient (annexe 8).
En pratique, au moment du transfert dun patient porteur de SARM par un service ambulancier, il faut
couvrir toutes les plaies du patient et lenvelopper dun drap si des lsions importantes sont colonises
ou infectes. Le port de gants nest pas recommand, sauf si un contact direct avec une lsion est
prvoir. Les transporteurs doivent se laver les mains aprs le transport. Comme cest le cas avec tous
les patients, la civire, les surfaces du vhicule ou les quipements qui ont pu tre souills par des
liquides biologiques doivent tre nettoys avec un dsinfectant appropri et les draps doivent tre
changs pour le prochain patient (MSSS 2000).
3.5
ACTIVITS FAVORISANT LAPPLICATION DES MESURES
Plusieurs activits favorisent la mobilisation du personnel et des administrateurs dont les

suivantes :
32
runir priodiquement lquipe de prvention des infections pour rviser et analyser les nouveaux
cas SARM : dterminer sur quelles units surviennent les cas de transmission nosocomiale afin
dorienter les activits de dpistage selon lpidmiologie (units dpister la semaine suivante,
dpistage bi-hebdomadaire, dpistage du personnel soignant, etc.) et discuter des mesures
instaurer;

suivre la courbe pidmique propre ltablissement : des histogrammes avec code de couleur
reprsentant les units aident lanalyse des cas et rendent linformation plus accessible auprs du
personnel des units de soins et des administrateurs (voir lannexe 6);
diffuser rgulirement la courbe pidmique au personnel, aux administrateurs, aux comits

concerns tels le Conseil des mdecins dentistes et pharmaciens (CMDP), le comit paritaire de
sant et scurit du travail, le comit de gestion des risques pour informer, souligner le travail
accompli et motiver les quipes de soins, les administrateurs et les comits simpliquer dans la
gestion et lapplication des recommandations;
faire valoir auprs des administrateurs et des comits, particulirement le comit de gestion des
risques, limportance des donnes de surveillance comme indicateur dans le programme
dassurance qualit de ltablissement;
encourager rgulirement les quipes soignantes en utilisant des moyens et des formules varies
tant pour les activits ducatives que pour le renforcement de comportements attendus (affiches,
lettres de flicitations, concours, etc.);
impliquer les administrateurs : les informer rgulirement de lvolution de la problmatique en

documentant la morbidit, la mortalit et les cots qui y sont rattachs de faon influencer leurs
dcisions;
impliquer les mdecins lors de la prise dune dcision importante telle louverture dune cohorte
ou dune unit ddie et faire la dmonstration que la qualit des soins spcialiss que requiert leur
clientle ne sera pas compromise (formation du personnel);
organiser une rencontre entre chaque patient nouvellement identifi porteur de SARM et
linfirmire en prvention pour linformer et lui remettre un dpliant explicatif (voir lannexe 7) et
la carte signalant son tat de porteur (voir lannexe 4);
effectuer, lorsque les ressources en prvention le permettent, ltude des facteurs de risque
dacquisition du SARM propre la clientle de ltablissement et utiliser ces donnes pour
orienter les dpistages et les mesures de contrle.
3.6
MESURES CONTROVERSES
3.6.1
Dcolonisation des porteurs de SARM
Le traitement des infections SARM nest pas abord dans le prsent document, mais a fait lobjet de
lignes directrices rcentes de la Socit canadienne des maladies infectieuses et de lAssociation
canadienne des mdecins microbiologistes (Simor 2004).
Les sites les plus frquents de colonisation par le SARM sont les narines, la peau (surtout les rgions
affectes par une dermatite ou dautres lsions), le rectum, le prine, les voies respiratoires, les plaies
chirurgicales, les brlures, les ulcres de dcubitus, les rgions cutanes ou muqueuses adjacentes
des corps trangers (tubes endotrachaux, de gastrotomie, de trachostomie, etc.).
33

Les membres du comit ne peuvent se prononcer sur la dcolonisation des personnes porteuses de
SARM comme mesure de routine puisquil ny a pas de donnes suffisantes dans la littrature pour
supporter cette recommandation.
Toutefois, dans la littrature, les considrations suivantes sont rapportes :
la dcolonisation peut prvenir une infection SARM laquelle risque de survenir chez 20 60 %
de la clientle hospitalise. La dcolonisation peut donc tre indique chez une clientle plus
vulnrable, tels que :
-
les patients en attente de chirurgie majeure ou qui seront soumis linstallation de matriel
tranger (prothse, accs vasculaire long terme);
la clientle en supplance rnale;
certains patients avec un dficit immunitaire significatif (ex. : VIH, leucmie, maladie
granulomateuse chronique, chimiothrapie, etc.);
sjour prolong de plus de deux trois semaines dans ltablissement;
Le taux dchec de la dcolonisation est suprieur en prsence de cathters (urinaire,

trachostomie, etc.);
La dcolonisation des patients ne doit tre tente quen complment des autres mesures de
prvention et de contrle du SARM (dpistage, lavage des mains, mesures appropries
disolement, etc.);
La dcolonisation de la clientle fait partie des stratgies afin de rduire le rservoir et la

transmission nosocomiale du SARM dans les tablissements de sant, en particulier lors des
situations dclosion.
Les taux de succs de la dcolonisation varient grandement, soit de 18 90 %, avec des variations
notables toutefois dans les agents utiliss, les sites infects et le suivi de la clientle.
Plusieurs auteurs ont rapport une augmentation de la rsistance la mupirocine suite son utilisation
grandissante dans les divers protocoles de contrle de ce pathogne nosocomial. Un groupe dOttawa
a examin 658 isolats de SARM entre 1997 et 2003. Une progression de la rsistance de faible niveau
(CMI 8-256 mg/L) a t rapporte, passant de 1,2 % en 1997-99 7,5 % en 2000-2003. Les donnes
de rsistance de haut niveau ont t similaires, passant de 0 % en 1997 17,5 % en 2003
(Mufty 2005).
Les protocoles de dcolonisation peuvent varier selon les centres hospitaliers, mais ils comprennent
gnralement lutilisation de bains quotidiens de gluconate de chlorhexidine 4 % et une
antibiothrapie topique dans les deux narines base de mupirocine, deux fois par jour pour une dure
de cinq jours. La dure de lapplication dun traitement de dcolonisation avec la mupirocine peut
toutefois varier de cinq quatorze jours, selon le cas (Gilbert 2004).
Une tude rtrospective chez cent trois patients hospitaliss ralise dans un centre hospitalier
universitaire de Toronto (Fung 2002) a rapport un taux dradication du SARM avec un suivi
minimal de trois mois, 90 % avec lutilisation dune polythrapie antimicrobienne orale et topique
34

comprenant lutilisation dun savon antiseptique tel le gluconate de chlorhexidine 4 %, lapplication

donguent de mupirocine 2 % t.i.d. dans les narines, de la rifampicine 300 mg b.i.d. et du
trimthoprime-sulfamthoxazole (160mg-800mg) durant sept jours. En cas dintolrance ou dallergie,
le trimthoprime-sulfamthoxazole tait substitu par de la doxycycline 100 mg b.i.d.
Les risques de rsistance la mupirocine rapports dans la littrature sous-tendent limportance
dassurer un suivi avec antibiogramme et de tenir un registre de la sensibilit aux agents utiliss
pour la dcolonisation si on choisit de procder un tel traitement.
3.6.2
Dpistage du personnel
Les experts sentendent pour affirmer quil ne faut pas effectuer de dpistage chez le personnel
soignant. Par contre, sil semble y avoir un ou des membres du personnel li(s) pidmiologiquement
une closion, il peut savrer ncessaire de procder des dpistages. Devant cette circonstance qui
devrait tre exceptionnelle :
vrifier si le(s) travailleur(s) souffre(nt) de dermatites des mains et les rfrer en dermatologie au
besoin;
procder au dpistage de faon confidentielle en collaboration avec le service de sant;
documenter si la souche bactrienne trouve chez les travailleurs est identique celle des patients
(par lectrophorse sur gel en champs puls par exemple) afin de dmontrer le lien
pidmiologique;
convenir, pralablement au dpistage, des indications du traitement de dcolonisation et de

raffectation des travailleurs trouvs positifs. Ces indications devront tenir compte du risque
infectieux que peuvent reprsenter ces travailleurs selon la vulnrabilit de la clientle qui ils
prodiguent des soins.
35

MISE JOUR DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRVENTION ET

LE CONTRLE DE LA TRANSMISSION DU SARM EN CENTRE
DHBERGEMENT ET DE SOINS DE LONGUE DURE
ce jour, plusieurs centre dhbergement et de soins de longue dure ont t confronts la

problmatique du SARM. Puisque lincidence augmente sans cesse dans les tablissements de soins de
courte dure au Qubec et que la presque totalit des rgions ont t aux prises avec des closions
importantes dans les milieux de courte dure, plusieurs patients connus porteurs se retrouvent en
centre dhbergement et de soins de longue dure.
Rcemment, plusieurs auteurs ont nouveau dcrit les caractristiques propres aux centres
dhbergement et de soins de longue dure et mesur limpact de la mise en place des mesures
prventives au regard du SARM dans ces milieux (Crossley 2001, Talon 2001, Minary-Dohen 2003).
Ces auteurs confirment que de nombreux centres doivent conjuguer avec des difficults, tels laccs
limit des services de laboratoires, un manque de ressources humaines et des clientles ayant des
caractristiques cognitives particulires (O'Boyle 1993, Smith 1999, Nicolle 2001, Carol 2002). Ils
ritrent que les risques dinfection SARM pour les rsidants en centre dhbergement et de soins de
longue dure demeurent faibles et quil serait inadquat dempcher les dplacements et la
participation aux activits sociales des personnes hberges puisque la transmission du SARM
seffectuerait principalement par le personnel qui, souvent nglige lhygine de base lors de la
prestation des soins (Minary-Dohen). Une application rigoureuse des pratiques de base par le
personnel, tel que dcrit dans le document Mesures de contrle et de prvention des infections
Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline (SARM) au Qubec publi par le ministre de la
Sant et des Services sociaux en 2000 est toujours adquate et demeure une mesure suffisante en
centre dhbergement et de soins de longue dure pour le contrle de la transmission du SARM. En
effet, ces lignes directrices tenant compte des particularits propres ce milieu et des donnes
scientifiques indiquant que le SARM entrane peu de morbidit en centre dhbergement et de soins de
longue dure, insistent donc sur limportance dimplanter des mesures prventives permettant de
prserver la qualit de vie des rsidants porteurs.
Bien que les recommandations qui suivent sadressent aux centres dhbergement et de soins de
longue dure, le comit est davis que celles-ci pourront galement tre appliques dans des
milieux de soins dans lesquels y sont traits ou hbergs des patients possdant des caractristiques
comparables celles des centres dhbergement et de soins de longue dure concernant lintensit
des soins administrs ou le niveau de risque dinfection SARM.
titre dexemple, les milieux psychiatriques ou certains tablissements de radaptation doivent aussi
conjuguer avec une clientle qui ne peut tre restreinte dans leurs activits. Pour dautres milieux
ayant une morbidit SARM comparable celle des centres dhbergement et de soins de longue dure,
il savrerait injustifi dappliquer des mesures rigides pour le contrle SARM, si celles-ci nuisaient
injustement la prestation des soins et services la clientle.
37

4.1
RECOMMANDATIONS GNRALES
4.1.1
Respect des pratiques de base
Le comit ritre quune attention particulire doit tre porte au respect des pratiques de base (voir
lannexe 8), notamment pour :
Lavage des mains : Lhygine des mains doit tre effectue avant et aprs avoir donn des soins un
rsidant. Elle doit aussi tre effectue la suite dune contamination par des liquides organiques et
aprs le retrait des gants. Lutilisation dun produit antiseptique alcoolis a grandement favoris
ladhrence du personnel lhygine des mains en centre dhbergement et de soins de longue dure
(Mody 2003) et pour cette raison, le comit encourage les tablissements mettre ces produits sans
eau la disposition du personnel et des visiteurs.
Port des gants : Les gants usage unique doivent tre ports lors de tout contact avec du sang et/ou
dautres liquides organiques. Suite au contact, ils doivent tre retirs rapidement afin dviter de
contaminer lenvironnement.
Port de la blouse manches longues, du masque et de la protection oculaire : Lquipement de
protection personnel doit tre port sil y a risque dune contamination, dclaboussure par le sang ou
par dautres liquides organiques.
Lhygine des mains doit tre effectue aprs le retrait de lquipement de protection.
4.1.2
Formation du personnel
Le comit recommande la mise en place dun programme de formation lembauche et en cours

demploi pour le personnel. Une attention particulire devrait tre porte sur lactualisation des
connaissances au regard des notions suivantes : gnralits sur la rsistance bactrienne, pidmiologie
des infections SARM, mode de transmission, pratiques de base et responsabilit des travailleurs dy
adhrer, etc.
4.2
RECOMMANDATIONS SPCIFIQUES
4.2.1
Identification de ltat de porteur SARM
Lorsque ltat de porteur de SARM est dcouvert lors du sjour en centre dhbergement et de soins
de longue dure, cette information devrait tre rapidement note au dossier et facilement accessible.
Diffrents moyens peuvent tre utiliss simultanment :
une alerte via le systme informatique;
une alerte au dossier, sous forme dtiquette trs visible appose sur le dessus de chacun des
tomes;
une carte signalant ltat de porteur peut tre remise au rsidant (voir lannexe 4) en lincitant la
prsenter lors de toute consultation ultrieure en centre hospitalier.
38

Lidentification de ltat de porteur, communment appele signalisation SARM + , doit demeurer

inscrite dans le dossier mdical jusqu ce que le service de prvention des infections mette une
indication contraire.
4.2.2
Description des mesures spcifiques
Hbergement : Puisque plusieurs centres dhbergement et de soins de longue dure comptent un

nombre limit de chambres prives, il survient frquemment que les rsidants porteurs de SARM
soient hbergs avec des non-porteurs. Considrant que le respect des mesures de base par le
personnel permet de diminuer le risque de transmission du SARM dans ces milieux, ceux-ci doivent
sassurer du respect des pratiques de base par le personnel et du respect de la confidentialit
concernant ltat de porteur. Le rsidant peut partager sa chambre avec dautres rsidants,
prfrablement des porteurs de SARM ou des rsidants qui ne prsentent aucune lsion cutane
importante et aucun appareil mdical (ex. : sonde urinaire, cathter central, gastrostomie, etc.). De
cette faon, sil y a bris dans lapplication des pratiques de base, le risque dinfection SARM sen
trouvera diminu.
Une chambre individuelle devrait donc tre rserve au rsidant porteur de SARM qui prsente une
condition qui risque daccrotre la propagation du germe dans lenvironnement dans les situations
suivantes :
une plaie avec coulement qui ne peut tre contenu compltement par un pansement;
une personne incontinente qui ne peut observer une hygine personnelle optimale;
une trachostomie colonise ou une infection respiratoire SARM avec scrtions respiratoires ou
expectorations abondantes ou non contenues.
Partage des toilettes : Lorsque possible, les rsidants SARM placs en chambre individuelle
devraient pouvoir bnficier dune toilette personnelle. Toutefois, puisque cette situation nest pas
courante en centre dhbergement et de soins de longue dure et que la transmission du SARM
seffectue principalement par le personnel soignant, le comit est davis que le partage de la toilette
avec dautres rsidants ne compromettra pas la scurit de la clientle.
Matriel de soins et quipement : Ce matriel doit tre lusage exclusif du rsidant
(ex. : stthoscopes, sphygmomanomtres, chaises daisance, thermomtres, compresses non striles,
etc.). Tout le matriel qui ne peut lui tre ddi doit tre dsinfect avant dtre utilis pour un autre
rsidant.
Repas : Il ny a pas de mesures particulires prendre pour la vaisselle et les ustensiles.
Buanderie : Il faut suivre la procdure normale pour la manipulation et le lavage du linge des
rsidants porteurs de SARM.
Visiteurs : Les visiteurs ne sont pas considrs les vecteurs de transmission du SARM, dans la mesure
o ils ne donnent pas de soins aux autres patients. Toutefois, ils doivent procder au lavage des mains
aprs avoir visit un rsidant porteur de SARM.
39

Activits sociales : Tous les rsidants porteurs de SARM peuvent participer aux activits sociales et
communautaires, circuler hors de la chambre et se rendre la salle manger. Il est recommand
quune attention soit porte envers lhygine des mains des rsidants; tous les rsidants devraient
effectuer un lavage des mains (avec ou sans eau) lors de toute activit sociale et avant tous les repas.
Dpistage ladmission : Aucun centre dhbergement et de soins de longue dure ne devrait exiger
des rsultats de dpistage avant dadmettre un rsidant dans son tablissement.
Le dpistage des rsidants ladmission ne devrait tre effectu que pour tre en mesure de faire un
choix dhbergement plus judicieux (ex. : hbergement possible dans la mme chambre quune
clientle ayant un appareillage mdical invasif). la rception dun rsultat positif, lidentification du
porteur doit demeurer discrte et, en aucun cas, lui porter prjudice.
Dpistage en cours dhbergement. Puisque la colonisation des rsidants peut tre persistante ou
intermittente et que les mesures de prvention pour limiter la transmission du SARM dans ces milieux
de soins se rsument lapplication rigoureuse des pratiques de base, il ny a pas dindication de
procder des dpistages priodiques. En effet, les rsultats de ces derniers, quils soient positifs ou
ngatifs, ne justifient aucun relchement dans lapplication des pratiques de base (voir lannexe 8).
Cependant, dans certaines circonstances, si le SARM est retrouv dans les spcimens cliniques de
plusieurs rsidants (ex. : culture de plaie, prlvement durine, etc.) et quil est la cause dinfection, il
pourrait alors tre justifi deffectuer des dpistages dans le secteur gographique concern afin
dvaluer sil y a transmission de la bactrie entre les rsidants, ce qui viendrait alors confirmer une
situation dclosion dinfections SARM. De plus, dans ces circonstances, il savrerait ncessaire de
revoir les pratiques de base auprs du personnel.
4.2.3
Autres recommandations
La mise en place de mesures additionnelles visant la prvention et le contrle de la transmission du

SARM en centre dhbergement et de soins de longue dure devra sappuyer sur lincidence locale des
infections SARM ou sur toute autre information juge pertinente par le comit de prvention des
infections de ltablissement concern.
4.3
UNITS DE SOINS DE LONGUE DURE EN CHSGS
Mesures de prvention et de contrle de la transmission du SARM dans les units de soins de longue
dure situes lintrieur de centres hospitaliers de soins gnraux et spcialises ou proximit dune
clientle de soins actifs.
Pour les units de longue dure gographiquement distinctes, o le personnel et les patients partagent
le mme environnement que la clientle hospitalise, il est souhaitable dadopter les pratiques de
prvention et de contrle de la transmission du SARM en vigueur dans les centres de soins gnraux et
spcialises.
40

Cette recommandation se justifie par la proximit dune clientle vulnrable aux infections SARM,
le partage du personnel soignant et/ou du mme environnement de soins.
4.4
COMMUNICATION ENTRE LES TABLISSEMENTS
Il faut insister sur le fait que la prvention de la transmission du SARM entre les tablissements
dpend de la communication entre ces tablissements au moment des transferts. Cette transmission de
linformation dpend de linfirmire ou du mdecin microbiologiste responsable du contrle et de la
prvention des infections, et des cliniciens tant dans les centres hospitaliers que dans les centres
dhbergement et de soins de longue dure.
Il est recommand que chaque centre dhbergement et de soins de longue dure respecte les
modalits de transfert des patients coloniss ou infects par le SARM.
4.4.1
Transfert dans un centre hospitalier ou dans un autre tablissement
Si un rsidant porteur de SARM doit tre transfr dans un centre hospitalier ou dans un autre
tablissement, le centre dhbergement et de soins de longue dure doit transmettre les informations
ncessaires par crit au moment du transfert et par un contact personnalis avec linfirmire ou le
mdecin du service concern avant le transfert. Cette communication doit se faire mme sil ne sagit
que dune visite de quelques heures (ex. : rendez-vous en consultations externes, en radiologie, au
bureau du mdecin). Sil sagit dun transfert urgent vers un tablissement de soins de courte dure, le
mdecin de lurgence ou linfirmire au triage et un responsable de la prvention et du contrle des
infections, si possible, doivent tre aviss avant le transfert.
41


LE CONTRLE DE LA TRANSMISSION DU SARM DANS LES CENTRES
DE RADAPTATION
Les recommandations de cette section sont en cours de rdaction et seront intgres la version finale.
43


LE CONTRLE DE LA TRANSMISSION DU SARM POUR LES SOINS
AMBULATOIRES ET DOMICILE
Lobjectif vis est de prvenir la transmission du SARM par les mains dun professionnel, dun
porteur de SARM dautres patients. Il est important de mentionner que la connaissance ou non de
ltat de porteur de SARM du patient ne change en rien limportance du respect des pratiques de base.
Cette manire de procder est dautant plus justifie si on tient compte du fait quun bon nombre de
patients porteurs de SARM pourront avoir leur cong dun centre hospitalier sans avoir t dcouvert
comme porteurs (MSSS 2000).
Le comit recommande, ds que lidentification de ltat de porteur de SARM est connue, quune
attention particulire soit porte au respect des pratiques de base, notamment le lavage des mains
entre chaque patient et aprs le retrait des gants ainsi que de lutilisation approprie de mthodes
barrires (gants usage unique, blouse, etc.) sil y a un risque de contamination par les scrtions
dun patient (voir lannexe 8).
6.1
RECOMMANDATIONS GNRALES
6.1.1
Respect des pratiques de base
Une attention particulire doit tre porte au respect des pratiques de base (voir lannexe 8),
notamment pour :
Lavage des mains : Lhygine des mains doit tre effectue avant et aprs avoir donn des soins un
patient. Elle doit aussi tre effectue la suite dune contamination par des liquides organiques et
aprs le retrait des gants.
Port des gants : Les gants usage unique doivent tre ports lors de tout contact avec du sang et/ou
dautres liquides organiques. Suite au contact, ils doivent tre retirs rapidement afin dviter de
contaminer lenvironnement.
Port de la blouse manches longues, du masque et de la protection oculaire : Lquipement de
protection personnel doit tre port sil y a risque dune contamination ou sil y a risque
dclaboussure par le sang ou par dautres liquides organiques.
Lhygine des mains doit tre effectue aprs le retrait de lquipement de protection.
6.1.2
Formation du personnel
Le comit recommande la mise en place dun programme de formation lembauche et en cours

demploi pour le personnel. Une attention particulire devrait tre porte sur lactualisation des
connaissances au regard des notions suivantes : gnralits sur la rsistance bactrienne, pidmiologie
des infections SARM, mode de transmission, pratiques de base et responsabilits des travailleurs dy
adhrer, etc.
45

6.2
RECOMMANDATIONS SPCIFIQUES
6.2.1
Clientle haut risque
Lors de la prestation de soins ambulatoires auprs dune clientle considre haut risque dinfection
ou de colonisation (ex. : patients hmodialyss, greffs de moelle osseuse, avec cathters centraux,
traits en oncologie, etc.), lapplication des prcautions additionnelles de contact peut tre justifie.
6.2.2
Mesures de prvention de la transmission du SARM communautaire
Insister sur lhygine domicile pour viter la transmission de la souche aux contacts
domiciliaires (lavage des mains, couvrir les lsions, ne pas partager serviettes de bain, rasoirs, etc.)
Ne pas participer des sports de contact tant que les lsions cutanes ne sont pas guries.
Pour le personnel soignant en ambulatoire; respecter les prcautions de type contact telles que
dfinies en 3.2, sauf pour la blouse qui ne doit tre porte que si un contact important est anticip.
46

LMENTS STRATGIQUES INCONTOURNABLES
7.1
DTECTION DU SARM
Les laboratoires des centres hospitaliers ont un rle indispensable jouer dans la dtection du SARM.
La dtection comporte quatre volets importants dont certains touchent des aspects de surveillance :
premirement, les laboratoires de microbiologie devraient sassurer davoir les ressources

suffisantes et dutiliser les mthodes recommandes par les autorits dans le domaine de la
microbiologie, comme le Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, nouveau nom
pour le National Committee for Clinical Laboratory Standards ou NCCLS) pour reprer les
staphylocoques et pour effectuer les preuves de sensibilit aux antibiotiques partir de spcimens
humains;
deuximement, les laboratoires de microbiologie devraient collaborer et adhrer au programme de

dpistage du SARM propos pour les patients risque, que ce soit aprs un transfert ou en cours
dhospitalisation si la situation lexige;
troisimement, les laboratoires de microbiologie devraient signaler au personnel de la prvention

et du contrle des infections lisolement de toute souche souponne tre un SARM;
quatrimement, les laboratoires de microbiologie, de concert avec les professionnels affects la

prvention et au contrle des infections devraient participer aux programmes locaux, rgionaux ou
provinciaux de surveillance du SARM.
Il est recommand que tous les centres hospitaliers participent aux efforts de dtection et de
surveillance du SARM selon les modalits dcrites ci-dessus.
7.1.1
Mcanisme de la rsistance du SARM
La pnicilline et les autres btalactamines agissent en se fixant des enzymes appeles protines liant
la pnicilline (PLP ou penicillin-binding proteins ou PBP). Ces protines enzymatiques
(transpeptidases carboxypeptidases) sont essentielles la synthse de la paroi cellulaire pour les
staphylocoques. Le substrat normal de ces enzymes (cest--dire des PLP) est lacyl-D-alanylD-alanine; la pnicilline et les autres btalactamines agissent alors comme des substrats analogues. Or,
contrairement au substrat normal, la pnicilline empche la synthse de la paroi cellulaire et cause
ventuellement la lyse bactrienne. Les souches sensibles de Staphylococcus aureus produisent quatre
types de PLP nommes PLP 1, PLP 2, PLP 3 et PLP 4. Les trois premiers types sont considrs
comme les cibles les plus importantes des btalactamines. La rsistance la mthicilline est attribuable
la modification dune des protines liant la pnicilline (PLP) au niveau de la paroi bactrienne. Le
gne mecA responsable de cette modification est situ dans le chromosome bactrien et code pour la
synthse dune PLP 2 diffrente, appele PLP 2a ou PLP2, qui a une affinit rduite pour toutes les
btalactamines (Fraimow 1995, Maranan 1997, Michel 1997).
47

Le gne mecA est essentiel pour lexpression de la rsistance de haut niveau la mthicilline. Le
gne mecA ne se retrouve donc pas dans le S. aureus sensible la mthicilline ou le S. aureus
prsentant une rsistance limitrophe ou de bas niveau la mthicilline. Des rsultats de rsistance
limitrophes peuvent tre dus diffrents mcanismes dont un premier qui est parfois appel BORSA
(pour borderline resistant S. aureus) et qui prsente une rsistance la mthicilline cause dune
hyperproduction de btalactamase. Un autre mcanisme de rsistance est appel MODSA (pour
modified penicillin-binding protein S. aureus) et prsente une rsistance cause dune surproduction
de PBP 4 (dont laffinit pour les btalactamines est plus faible) ou dune modification de PBP 2 par
mutation, avec diminution de laffinit pour les btalactamines (Jorgensen 1991, Michel 1997). Il est
important didentifier le mode de rsistance responsable dun rsultat de rsistance limitrophe puisque
des mesures spciales de prvention des infections ne sont pas recommandes pour les patients
coloniss ou infects par les souches ayant une rsistance limitrophe la mthicilline due un
mcanisme de rsistance autre que la prsence de gne mecA. En consquence, des souches de S.
aureus qui se rvlent rsistantes la mthicilline ou loxacilline une mthode de dpistage
devraient tre confirmes comme souches de SARM au moyen dune preuve de sensibilit de
rfrence (Boyce 1998, NCCLS 2004) ou par confirmation de la prsence de gne mecA ou de son
produit.
7.1.2
Mthodes conventionnelles pour la dtection du SARM au laboratoire
Le dpistage de la rsistance la mthicilline du S. aureus requiert une mthode de laboratoire

approprie. cause de son htrognit, la rsistance la mthicilline peut facilement chapper aux
mthodes conventionnelles dantibiogramme, en particulier pour les souches ayant des concentrations
minimales inhibitrices faibles (de 4 16 mg/l). Notamment, la mthode de diffusion en glose utilisant
le disque doxacilline et les mthodes automatises nont pas toujours russi reprer avec fiabilit la
rsistance. Plusieurs mthodes sont recommandes par le Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI 2005) pour le dpistage de la rsistance la mthicilline du S. aureus. Une premire
mthode consiste en un dpistage sur glose (agar screen) utilisant un milieu Mueller-Hinton
additionn de NaCL 4 % et contenant 6 mg/L doxacilline. Un inoculum ajust un standard
McFarland 0,5 est ensemenc de faon ponctiforme (ou par stries sur une partie du quadrant) sur la
glose qui est incube pour une priode complte de 24 heures une temprature ne dpassant pas
35C (33-35C).
En janvier 2005, le CLSI (CLSI 2005) a approuv lutilisation dune nouvelle mthode permettant la
dtection des souches de staphylocoque porteuses du gne mecA. Il sagit dune mthode de diffusion
en glose utilisant un disque de cfoxitine de 30 g sur une glose Mueller-Hinton de 25ml. Dans le
cadre dune tude prliminaire effectue au Laboratoire de sant publique du Qubec sur 60 souches
de S. aureus de diffrents profils, cette mthode a montr une sensibilit et une spcificit de 100 %
mettre en vidence les souches de S. aureus rsistantes la mthicilline due la prsence du gne
mecA. Les preuves sont incubes 33-35C pour une priode complte de 24 heures (ou 18 heures
pour les rsultats rsistants seulement). Ainsi, une souche montrant une zone dinhibition de 19 mm
peut tre rapporte rsistante loxacilline alors quune souche montrant une zone dinhibition de 20
mm peut tre rapporte sensible.
48

Les souches dpistes rsistantes peuvent tre confirmes par une autre mthode, soit la dilution en
glose, la dilution en bouillon ou par une mthode de diffusion en gradient continu (test E).
Cependant, si ces mthodes phnotypiques conventionnelles sont rputes pour mettre en vidence la
rsistance, elles ne permettent pas de distinguer le mode de rsistance loxacilline chez les souches
montrant un rsultat in vitro limitrophe d un autre mcanisme que la prsence du gne mecA
comme par exemple une hyperproductivit de bta-lactamases. Il est donc important, particulirement
pour les souches montrant une valeur de concentration minimale inhibitrice (CMI) limitrophe (4
16 mg/L) du seuil de rsistance tabli 4 mg/L et plus, deffectuer la recherche du gne mecA, gne
responsable de la rsistance htrogne chez les souches de S. aureus ou de son produit
(la protine PLP 2a) par une mthode dagglutination. Habituellement, les souches hyperproductrices
de Btalactamases sont sensibles lamoxicilline - acide clavulinique, lrythromycine, la
clindamycine et aux cphalosporines, incluant la cfoxitine.
Il est noter que toute souche de S. aureus souponne non sensible la vancomycine
(CMI 4 mg/L) devrait tre envoye un laboratoire de rfrence pour confirmation. Les souches de
S. aureus confirmes intermdiaires ou rsistantes ( 4 mg/L) la vancomycine sont maintenant
considres dclaration obligatoire. Compte tenu des implications en prvention des infections et de
lapparition de souches S. aureus rsistantes la vancomycine et porteuses du gne de rsistance la
vancomycine vanA (SARV), il est important que les laboratoires utilisent des mthodes appropries
la dtection des souches de S. aureus ayant une sensibilit rduite la vancomycine. Il a t
rcemment rapport que certaines mthodes pouvaient ne pas tre efficaces dtecter des souches
SARV (CMI la vancomycine 16 mg/L). Les mthodes les plus adquates dtecter de telles
souches sont celles dites de microdilutions, de dilutions en glose ou de diffusion en gradient continu
avec une incubation complte de 24 heures 35C.
Les laboratoires qui nutilisent pas une de ces mthodes pour les sensibilits des staphylocoques et
plus particulirement des souches de S. aureus rsistantes la mthicilline, devraient ajouter la
mthode de dpistage sur glose (glose Brain Heart Infusion BHI additionn de 6 mg/L de
vancomycine, 10 L dun inoculum quivalent un standard McFarland 0,5, incubation 35C pour
une priode complte de 24 heures) de manire sassurer la mise en vidence dune souche
potentiellement non sensible la vancomycine.
7.1.3
Milieux de culture
Plusieurs milieux de culture en agar ont fait lobjet de publications pour la dtection du SARM partir
des spcimens cliniques ou de cultures pures bactriennes. Dans certains cas, une culture pralable en
bouillon denrichissement est utilise, avant la sous-culture sur glose, afin damliorer la dtection du
SARM. Une excellente revue rcente de la littrature sur ces divers milieux de culture a t publie
(Brown 2005), et ce document ne les abordera que succinctement. La plupart des milieux de culture en
agar utilisent un indicateur et des substances inhibitrices pour favoriser la reconnaissance et la
croissance du SARM.
49

Lassociation du mannitol avec un indicateur de pH tel le rouge phnol ou le bleu daniline sont parmi
les principaux lments diffrentiels utiliss. Plus rcemment, des substrats enzymatiques
chromognes ont t dvelopps et incorpors dans des milieux solides pour favoriser la
reconnaissance visuelle du SARM (ex. : MRSA Select, Bio-Rad; CHROMagar MRSA,
BioConnections; MRSA ID, BioMerieux). Dans certains cas, la composition exacte du substrat
chromogne et des agents slectifs demeure confidentielle.
Parmi la grande varit dagents inhibiteurs utiliss dans la fabrication des milieux de culture pour la
dtection du SARM, mentionnons que loxacilline et le NaCl sont les plus frquemment rencontrs,
suivis de la cfoxitine et de la ciprofloxacine. Lutilisation de la ciprofloxacine ncessite toutefois une
grande prudence car, selon le profil local de rsistance du SARM cet antibiotique, des souches de
SARM sensibles la ciprofloxacine ne seraient pas dtectes.
Les tudes sur la performance des milieux de culture varient grandement dans la mthodologie
(composition des milieux, dure dincubation, isolats bactriens vs spcimens cliniques, types
dchantillon, utilisation pralable de bouillon denrichissement). La plupart des tudes ont dmontr
une sensibilit amliore avec lutilisation de bouillon slectif, suivi dune sous-culture sur glose, par
rapport une inoculation directe du spcimen sur milieu solide, mais ceci occasionnait des cots et des
dlais de disponibilit des rsultats supplmentaires (Safdar 2003, Blanc 2003).
La dure usuelle dincubation des milieux solides est de 48 heures. Lutilisation de spcimens
regroups ( pool ) dans un bouillon, pour un mme patient, a permis de rduire les cots, tout en
conservant une performance comparable aux ensemencements directs sur milieux solides
(Grmek-Kosnik 2005).
Les donnes prliminaires dvaluation des nouveaux milieux avec substrat chromogne semblent
associes une sensibilit et une spcificit suprieures aprs une incubation de 24 heures
(Perry 1993, Diederen 2005). Plusieurs auteurs soulignent le besoin dautres tudes complmentaires
afin dvaluer les divers milieux de culture en vue dmettre des recommandations sur leur utilisation.
Dtermination de la rsistance induite la clindamycine chez les staphylocoques.
La dtermination de la sensibilit de la clindamycine est particulirement importante car elle peut
servir dindice pour suggrer la prsence dune souche de SARM-AC. En effet, les souches de
SARM-AC sont gnralement sensibles la clindamycine contrairement aux souches usuelles des
SARM acquises de faon nosocomiale (tableau 2, section 1.4). Les souches rsistantes la
clindamycine de faon constitutive seront facilement dtectables par les mthodes usuelles alors que
les souches rsistance dite inductible pourront apparatre rsistantes in vitro lrythromycine mais
seront faussement sensibles la clindamycine do limportance de tester la prsence de ce type de
rsistance. En plus des mthodes usuelles qui permettent de dtecter la rsistance constitutive la
clindamycine, il est recommand deffectuer la recherche de la rsistance inductible de la
clindamycine (CLSI 2005). Cette rsistance est secondaire la mthylation de lARN ribosomal 23S,
encode sur le gne erm, et est associe une rsistance aux macrolides, aux lincosamides (dont la
clindamycine) et aux streptogramines de type b (rsistance aussi appele MLSb). La dtection de la
rsistance inductible la clindamycine peut tre intgre la routine usuelle de diffusion sur glose en
50

effectuant le test de rapprochement des disques de 2 g de clindamycine et de 15 g drythromycine,

placs une distance de 15 26 mm de leur marge respective. Pour les laboratoires effectuant dautres
techniques (ex. : CMI), on recommande de placer les deux disques de clindamycine et
drythromycine, 15 mm de leur marge respective, sur une glose au sang, utilise pour la validation
de la puret de la culture. Aprs incubation, la rsistance inductible la clindamycine est dmontre
par lobservation dun aplatissement de la zone dinhibition autour du disque de clindamycine,
adjacente au disque drythromycine, avec une dformation en forme de D . Ces souches devraient
tre rapportes rsistantes la clindamycine.
7.1.4
Nouveauts dans la dtection du SARM en laboratoire
La dtection du SARM au laboratoire est lun des lments cls de la surveillance de ce microorganisme dans les tablissements de sant. Les mthodes de culture les plus courantes ncessitent des
dures prolonges dincubation, des sous-cultures et diverses preuves de confirmation. Ceci engendre
des dlais de 2 5 jours avant lmission des rapports, avec un impact significatif sur la gestion des
lits, et la transmission nosocomiale du SARM.
Plus rcemment, des preuves de dtection rapide du gne mecA ont permis damliorer
considrablement la disponibilit des rsultats. Tel que mentionn prcdemment, le gne mecA code
pour une protine liante la pnicilline 2a ou 2 (PLP 2a ou PLP 2), laquelle est associe une
affinit rduite la pnicilline pour S. aureus et les autres staphylocoques. Ainsi, il importe de bien
sassurer que le gne mecA dtect appartient bien S. aureus et non une autre espce de
staphylocoque. Ces tests permettent aussi de distinguer les SARM des S. aureus avec une rsistance
limitrophe pour la mthicilline puisque le mcanisme de rsistance de ces derniers est d dautres
mcanismes de rsistance.
Les techniques les plus couramment utilises pour la dtection du gne mecA sont les preuves par
agglutination et par raction de polymrase en chane (RPC), technique conventionnelle ou en temps
rel.
preuve de dtection indirecte du gne mecA par agglutination. Une preuve rapide et simple
(environ 15 minutes) de dtection de la PLP2a, transcrite partir du gne mecA, par agglutination
sur lame chez les colonies isoles de S. aureus a t dveloppe laide danticorps monoclonaux
dirigs contre les PLP2a et fixs des particules de latex. Ce test a dmontr une excellente
sensibilit (97-100 %) et spcificit (99-100 %) pour la dtection des SARM en comparaison avec
la RPC (Monno 2003, Louie 2000, Cavassini 1999, Nakatomi 1998).
preuve de dtection du gne mecA par raction de polymrase en chane conventionnelle

(RPC). Les preuves de dtection du mecA par la technique conventionnelle damplification
gnique par raction de polymrase en chane se sont avres une technique plus sensible et plus
rapide (4-6 heures) que la culture. Toutefois, elle ncessite des protocoles techniques
exprimentaux complexes, des facilits et des installations qui sont rarement disponibles dans les
laboratoires diagnostiques.
51

preuve de dtection du gne mecA par raction de polymrase en chane en temps rel. Les
preuves de RPC en temps rel permettent une automatisation et une dtection rapide (1 heure)
des amplicons marqus par un fluorochrome, vitant ainsi de recourir aux migrations des produits
de la RPC sur gels dagarose. En raison de leur convivialit, ces tests sont plus accessibles aux
laboratoires hospitaliers. Deux compagnies offrent actuellement des tests commerciaux de RPC en
temps rel au Qubec.
-
LightCycler de Roche. La compagnie Roche a commercialis un test de dtection du SARM

par une technique de raction de polymrase en chane (RPC) en temps rel, laide de
lappareil LightCycler. Les spcimens cliniques sont tout dabord placs dans un bouillon
slectif, 35C pour 12 18 heures, puis sont soumis la dtection du gne Sa-442 spcifique
S. aureus. Les bouillons des spcimens positifs sont ensuite sous-cultivs sur milieu glos
pour recherche de S. aureus. Les cultures pures de S aureus sont ensuite soumises une
preuve duplex dtectant la fois le gne mecA et le gne Sa-442 du S. aureus. Le dlai de
sortie dun rapport ngatif est de 16 24 heures et de 48 heures pour les rsultats positifs. En
considrant la culture comme preuve de rfrence, des tudes utilisant un tel protocole ont
rapport une sensibilit de 93-98 % et une spcificit de 90-97 % (Loo 2003, Fang 2003). En
date de juin 2004, ce test navait pas fait lobjet dapprobation au Canada des fins
diagnostiques chez les humains.
SmartCycler dIDI. La compagnie Infectio Diagnostic Inc a dvelopp une preuve de RPC
en temps rel IDI-MRSA effectue sur lappareil SmartCycler de Cepheid. Lutilisation
dune preuve multiplex avec des amorces pour diffrentes squences du gne chromosomique
SCCmec associ au mecA et orfX spcifiques aux SARM a permis de discriminer, dans les
cultures mixtes, les SARM des autres Staphylocoques coagulase ngative possdant le gne
mecA, avec une sensibilit 98.7 % et une spcificit 95 % (Huletsky 2004). Une tude,
ralise au Qubec sur la dtection du SARM directement partir de 331 spcimens cliniques
chez 162 patients, a rapport une sensibilit de 100 % et une spcificit 98 % de cette
technologie en comparaison avec la culture, et une disponibilit des rsultats en moins dune
heure (Huletsky 2005). Une autre tude multicentrique impliquant des tablissements de la
rgion de Montral et des tats-Unis a permis dvaluer la performance de lpreuve IDISARM partir dcouvillons nasaux prlevs chez 937 patients. En comparaison aux mthodes
conventionnelles, la sensibilit et la spcificit dIDI-SARM taient respectivement de 93.5 %
et 98.4 % (Frenette 2004).
Au moment de la rdaction de ce texte, seul le test commercial de la compagnie Somagen
utilisant une technologie de RPC en temps rel a t homologu au Canada pour la dtection du
SARM directement partir de spcimen nasal.
52

7.2
CONDITIONS FACILITANTES
7.2.1
Ressources humaines
Les infections nosocomiales SARM engendrent des problmatiques majeures de sant. De plus, les
nouvelles dispositions lgislatives accroissent la responsabilit des tablissements quant la gestion
des risques dans un processus d'amlioration de la qualit des soins.
Les ressources humaines en quantit suffisante sont une condition essentielle pour assumer les tches
lies la prvention des infections, incluant la gestion du SARM. Les personnes-ressources dans les
tablissements sont linfirmier(ire) en prvention des infections et le mdecin responsable de la
prvention des infections. Les rles de ces professionnels sont dcrits lannexe 9. Dans plusieurs
tablissements de plus petite taille, le rle du mdecin responsable de la prvention des infections est
assum par le prsident du comit de prvention des infections.
Les tablissements devraient se conformer la recommandation mise par le Comit sur les infections
nosocomiales du Qubec (CINQ 2003) et appliquer les normes suivantes :
un ratio minimal de l'ordre dun quivalent temps-plein (ETP) professionnel en prvention des
infections (PPI) par 100-133 lits de soins de courte dure (selon la mission du CH);
un ratio minimal de lordre dun ETP PPI/250 lits dans les centres dhbergement et de soins de
longue dure.
Il est important de souligner que ces recommandations sont minimales. Elles nincluent pas la
gestion des situations dclosion ou dpidmie qui peuvent survenir et ncessiter une rvision
des ressources la hausse.
Linfirmier(ire) en prvention des infections doit possder les connaissances thoriques et pratiques
essentielles au contrle et la prvention de la transmission du SARM dans les milieux de soins. Une
collaboration troite avec un mdecin qui a dvelopp une expertise particulire en prvention des
infections est essentielle et permettra une complmentarit professionnelle qui mnera une gestion
efficace de la problmatique.
7.2.2
Environnement et fournitures
Afin de faciliter la gestion des patients porteurs de SARM :
des quipements de protection de qualit doivent tre disponibles en quantit et en tout temps,
dans les divers milieux de soins;
les tablissements doivent favoriser la disponibilit de chambres prives avec salles de bain
prives;
des lavabos facilement accessibles doivent tre mis la disposition du personnel, de la clientle et
des visiteurs;
53

des distributeurs de gel alcoolis pour la dcontamination des mains doivent tre facilement
accessibles;
un programme dentretien et de nettoyage rgulier de tous les quipements, fournitures et de

lenvironnement (chambre) doit tre labor et appliqu;
le regroupement en cohorte sur une mme unit de soins des patients porteurs de SARM est
fortement recommand; des dispositions devraient tre prises par la direction de ltablissement
pour sassurer davoir du personnel ayant une expertise varie et adquate en tout temps sur cette
unit de soins;
un protocole crit sur les prcautions additionnelles appliquer pour la clientle SARM doit tre
labor, diffus et respect par tous les intervenants du milieu et les visiteurs. Une cohsion est
essentielle dans lapplication des diverses mesures.
7.2.3
Ressources informationnelles
La disponibilit des lments suivants est recommande :
un systme informatis permettant didentifier trs rapidement, ds ladmission, tout patient connu
porteur de bactries multirsistantes;
un dossier patient informatis (accs au laboratoire);
des donnes de surveillance du SARM divers niveaux (unit de soins, tablissement, rgional,
provincial);
des logiciels dpidmiologie et une banque de donnes.
7.2.4
Formation et information
offrir un programme de formation aux employs portant sur : le lavage des mains, les pratiques de
base et les prcautions additionnelles, les aspects pidmiologiques, microbiologiques et cliniques
relatifs au SARM, etc.;
disposer de dpliants dinformation pour le patient et sa famille (voir lannexe 7).
7.2.5
Ressources de laboratoire
Disposer de la capacit deffectuer les dpistages tel que recommand la section 3;
Offrir une disponibilit quotidienne des tests;
Avoir accs des tests rapides;
Avoir un systme de laboratoire informatis afin de communiquer les rsultats rapidement.
54

7.3
SURVEILLANCE DU SARM
La surveillance du SARM doit dabord seffectuer localement dans toutes les institutions offrant des
soins de courte dure ainsi que dans les institutions hbergeant des patients risque pour des
infections SARM. Nous aborderons la surveillance du SARM selon deux niveaux distincts, soit la
surveillance locale en institution et la surveillance au niveau provincial.
7.3.1
Surveillance en centre hospitalier (locale)
La surveillance locale est loutil principal dune quipe de prvention pour valuer limportance de la
problmatique dans son tablissement. Cette surveillance est essentielle pour documenter la prsence
et la frquence dinfections SARM, cibler les priorits dintervention, tablir les objectifs de
prvention, faire le suivi de la situation et valuer lefficacit des mesures de prvention mises en
place.
La surveillance devrait, autant que possible, utiliser une mthodologie commune dans tous les
tablissements avec des dfinitions semblables afin dobtenir des donnes comparables.
7.3.1.1
Surveillance des infections causes par le SARM
En premier lieu, il est important dvaluer le risque que des patients hospitaliss dveloppent des
infections causes par le S. aureus et potentiellement SARM, car, fondamentalement, tout programme
de prvention vise prvenir des infections nosocomiales. La documentation de ces infections dans un
centre hospitalier peut ainsi justifier un programme de surveillance des porteurs de SARM, selon la
frquence de ces infections, leur morbidit, leur mortalit et leur impact financier. En premier lieu, les
bactrimies S. aureus sont une source facilement identifiable pour dterminer la prsence
dinfections invasives SARM. On peut calculer le pourcentage de SARM parmi les bactrimies S.
aureus. Depuis janvier 2003, la plupart des laboratoires du Qubec participent au programme de
surveillance des souches envahissantes de S. aureus du LSPQ, de lINSPQ; il sagit donc de donnes
disponibles qui permettent chacun des participants de connatre leur taux de rsistance de S. aureus
pour ce type de spcimens.
Idalement on devrait surveiller lmergence de toutes les infections causes par le SARM acquises
dans un centre hospitalier puisque ultimement ce sont elles que lon veut prvenir. ce titre, lors de la
surveillance de sites infectieux spcifiques dans le cadre de la surveillance des infections nosocomiales
(site chirurgical par exemple), il est important de documenter les pathognes, notamment le S. aureus
ainsi que sa rsistance la mthicilline afin dtablir la frquence dinfections causes par le S. aureus
et le pourcentage dentre elles qui sont des SARM.
Dautre part, les centres hospitaliers peuvent dterminer les taux de rsistance de S.aureus parmi les
spcimens cliniques soumis leur laboratoire en excluant les dpistages. Cette surveillance est
facilite dans les laboratoires dont les analyses informatises sont disponibles. Idalement, une seule
souche par patient devrait tre compile.
55

7.3.1.2
Surveillance des porteurs du SARM
Il est reconnu quune majorit des patients porteurs de SARM ne sont pas cliniquement
symptomatiques dune infection avec ce pathogne. En prsence dune population risque dtre
porteur de SARM ou dacqurir le SARM en cours dhospitalisation, un programme de dpistage
devrait tre labor et constituer la base de la surveillance du SARM. On distingue deux grandes
catgories de dpistage, le dpistage ladmission et le dpistage en cours dhospitalisation.
Dpistage ladmission
Afin de prvenir lintroduction et la transmission nosocomiale du SARM dans un milieu
hospitalier, il est recommand davoir un programme de dpistage ladmission des patients
risque dtre porteur du SARM bas sur les facteurs de risque tel que recommand la
section 3.1.1, en page 14.
Le taux de positivit de dpistage est tabli en pourcentage des admissions ou en pourcentage de
dpistages effectus. Il peut tre intressant de cumuler les pourcentages de positivit des
dpistages selon ces diffrents facteurs de risque afin dvaluer les stratgies de dpistage
ladmission.
Dpistage en cours dhospitalisation

Afin de dtecter les patients qui acquirent le SARM en cours dhospitalisation, il est important
davoir un programme de surveillance des patients qui sont risque dacqurir cette bactrie lors
de leur hospitalisation. Ce dpistage peut tre tabli selon les facteurs de risque dacquisition
propres chaque institution et selon les recommandations dj prsentes la section 3.1.2, en
page 15.
Ici galement, il peut tre intressant de calculer le taux de positivit de ces dpistages respectifs
selon les facteurs de risque afin dvaluer les stratgies de dpistage et de mieux les cibler.
56
Interprtation de lorigine dacquisition du SARM

Lors de la dcouverte dun nouveau cas de SARM, colonis ou infect, il est essentiel de
dterminer, suite lanalyse du dossier de ce patient, lorigine probable dacquisition : Sagit-il
dune acquisition au cours de lhospitalisation dans le centre hospitalier o le patient est
prsentement admis, dune acquisition dans un autre tablissement ou dun SARM non
nosocomial acquis dans la communaut. De plus, lorsquil sagit dune acquisition propre au
centre hospitalier concern, il faut dterminer si cette acquisition est le fruit dune hospitalisation
actuelle ou antrieure.

- Nouveau cas de SARM positif ladmission (moins de 72 heures aprs ladmission)

Pour les cas nouvellement dcouverts lors dun dpistage ladmission, le dossier devrait tre
revu afin de dterminer lorigine potentielle de ce nouveau cas. Les questions suivantes
devraient tre revues :
Le patient a-t-il eu une hospitalisation antrieure dans votre centre hospitalier?
Y a-t-il eu une hospitalisation dans un autre centre hospitalier?
Le patient a-t-il t dans un centre dhbergement et de soins de longue dure?
Le patient a-t-il eu des soins ambulatoires risque (la dialyse par exemple).
laide de ces questions, ce cas nouvellement dcouvert ladmission pourra tre class soit
en :
Nosocomial rsultant dune hospitalisation antrieure dans votre centre hospitalier.
Nosocomial rsultant dune hospitalisation dans un autre centre hospitalier.
Origine dun centre dhbergement et de soins de longue dure.
Origine de soins ambulatoires.
Origine communautaire si aucune histoire dhospitalisation antrieur ou de soins
ambulatoires.
Dans plusieurs circonstances, il pourra tre difficile de dterminer, en labsence de rsultat
dun dpistage prcdent, lorigine exacte de ce nouveau cas puisque plusieurs patients auront
eu des hospitalisations dans plusieurs institutions sans ncessairement avoir eu un dpistage en
cours dhospitalisation.
- Nouveau cas de SARM dcouvert en cours dhospitalisation
Pour un tel cas, si un dpistage de ce patient a t fait ladmission et quil tait ngatif, ce
cas doit tre class comme nosocomial reli lhospitalisation actuelle. En labsence de
dpistage de ce patient ladmission, il faut valuer lacquisition de ce cas selon la prsence
de facteurs de risque pidmiologiques associs la transmission du SARM dans votre
tablissement : le cas est-il dcouvert dans le contexte de contact dun cas, dune closion, du
dpistage dune unit haut risque ou dune hospitalisation prolonge. La prsence dun de
ces facteurs de risque favorise la dclaration nosocomiale de ce patient linstitution
dclarante actuelle.
Analyse des cas dacquisition nosocomiale locale

Unit dacquisition : Pour les cas nosocomiaux, il est souhaitable que le lieu dacquisition du
SARM lintrieur de ltablissement soit comptabilis par unit de soins. Il sagit dun levier
efficace pour mieux cibler les interventions. On peut ainsi tablir une courbe pidmique ventile
par unit et selon les variables tudies (infections, colonisation). titre dexemple, voir
lannexe 6.
57

Choix dun dnominateur : La comptabilisation des nouveaux cas dacquisition nosocomiale

devrait se faire en calculant des taux dincidence en prenant comme numrateur les nouveaux cas
dacquisition pendant une priode donne et comme dnominateur les jours-prsence ou les
admissions de cette mme priode. Il faut sassurer que toute la population identifie dans le
numrateur se retrouve galement dans le dnominateur pour calculer les taux dincidence.
Facteurs de risque : Lors de la dcouverte dun nouveau cas de transmission nosocomiale, il peut
tre pertinent de rpertorier les facteurs de risque associs cette acquisition : date dacquisition,
unit, dure de sjour, prise dantibiotique, maladie sous-jacente, contact avec un cas connu,
hospitalisation antrieure, unit risque (soins intensifs, dialyse). La documentation de ces
facteurs de risque peut ventuellement aider mieux cibler les programmes de dpistage selon les
facteurs de risque tablis.
7.3.1.3
Surveillance partir du laboratoire
Une faon indirecte de suivre lvolution du SARM dans un centre hospitalier est de connatre le
pourcentage de SARM isol parmi les spcimens cliniques du laboratoire. On peut dans un premier
temps, regarder uniquement les spcimens cliniques en excluant les dpistages et dterminer sur une
base priodique le pourcentage de SARM parmi tous les S. aureus retrouvs au laboratoire. Ce
procd, cependant, ne distingue pas les cas communautaires des cas nosocomiaux, ni les cas
dacquisition rcente des cas rsultant dhospitalisations antrieures.
Dautre part, lvaluation des programmes de dpistage peut galement tre faite en regardant les taux
de positivit obtenus dans les spcimens de dpistage seulement (nez, anus). Idalement, les taux de
positivit recueillis, selon les critres de dpistage, permettraient de mieux valuer chacune de ces
stratgies. En effet, des politiques de dpistage, variables dun centre hospitalier un autre, vont
influer normment les taux dincidence de SARM obtenus. Un centre hospitalier qui ferait beaucoup
de dpistages aurait un taux dincidence ncessairement plus lev quun centre qui nen fait pas du
tout. Par contre, un centre qui ferait normment de dpistages pourrait, dans une population faible
risque, avoir un pourcentage moins lev quun centre qui ferait un dpistage plus cibl.
Finalement, le nombre de dpistages effectus par les laboratoires sur une base priodique peut tre
une variable intressante suivre afin dvaluer lintensit des programmes de surveillance de chaque
centre hospitalier. Le nombre de dpistages faits, leurs indications ( ladmission, en cours
dhospitalisation ou lors dclosion) ainsi que leur taux de positivit seraient des donnes utiles
colliger.
7.3.2
Surveillance provinciale
7.3.2.1
Surveillance des bactrimies S. aureus :
Depuis janvier 2003, un programme de surveillance des infections envahissantes S. aureus a t mis
en place par le LSPQ. Ce programme visait documenter de faon continue les prvalences
provinciales et rgionales de ces infections, incluant celles des souches rsistantes la mthicilline.
58

Des rapports annuels ont t produits et sont disponibles sur le site web de lINSPQ. Cette surveillance
a permis dtablir le pourcentage de SARM parmi les spcimens cliniques o un S. aureus invasif a t
retrouv. Il ne distingue cependant pas ces infections selon lorigine dacquisition communautaire ou
nosocomiale. Cette surveillance a permis dtablir des comparaisons rgionales et dtablir des taux
dincidence de bactrimies SARM par centre hospitalier sur la base de jours-prsence.
Les bactrimies S. aureus constituent une faon relativement facile de suivre provincialement
lvolution du SARM dans les centres hospitaliers du Qubec. La prsence de bactrimies reprsente
le spectre le plus svre des infections SARM et elles sont gnralement toujours significatives.
Jusqu prsent, la majorit des bactrimies SARM sont prsumes dorigine nosocomiale, mais
cette situation pourrait changer avec lmergence du SARM communautaire. Par contre, pour les
bactrimies S. aureus sensibles, on ne connat pas la proportion de celles-ci qui sont nosocomiales
ou communautaires. Celle-ci est largement inconnue et peut varier dun centre hospitalier lautre
selon la population desservie et les soins offerts. Au niveau provincial, les objectifs de la surveillance
des bactrimies S. aureus sont :
dterminer le pourcentage de SARM parmi les hmocultures positives S. aureus;
dterminer lorigine nosocomiale des bactrimies SARM;
dterminer lorigine des sites infectieux des bactrimies SARM dans les centres hospitaliers de
courte dure;
tablir les taux dincidence de bactrimies nosocomiales causes par le SARM

(par 10 000 jours-prsence).
Cette surveillance devrait seffectuer dans le cadre des activits du comit de surveillance provinciale
des infections nosocomiales (SPIN) sous lgide de CINQ.
7.3.2.2
Surveillance des nouveaux SARM nosocomiaux :
Un programme de surveillance de lincidence de tous les nouveaux SARM nosocomiaux devrait tre
entrepris selon une mthodologie commune avec des dfinitions semblables pour lensemble des
centres hospitaliers du Qubec. Cette surveillance concernera tout autant les patients coloniss que les
patients infects nouvellement dcouverts. Les taux dincidence devraient tre calculs par
10 000 jours-prsence et ventils selon les diffrentes catgories dinstitution (statut universitaire,
grosseur, rgion, etc.) et tenir compte de lintensit des programmes de dpistage mis en place
localement.
7.3.2.3
Surveillance au niveau du laboratoire :
Au niveau du laboratoire, plusieurs outils de surveillance indirects pourraient tre analyss pour
lensemble de la province, entre autre :
cumuler le pourcentage de SARM parmi les S. aureus isols des spcimens cliniques dans les
laboratoires de microbiologie sur une base priodique;
valuer le nombre de dpistages effectus par 100 ou 1 000 admissions ou 10 000 jours-prsence;
59

recueillir les taux de positivit dans les chantillons de dpistage (nez, anus).
En conclusion, il apparat important duniformiser la surveillance du SARM lchelle provinciale

afin de pouvoir obtenir des rsultats comparables et dvaluer les stratgies et modalits de
surveillance en cours. Lvolution constante du SARM au Qubec ncessite un ajustement continu des
stratgies de dpistage et lmergence du SARM communautaire risque fort de modifier les stratgies
de dpistage actuellement reconnues. Il nen reste pas moins que des stratgies de dpistage du SARM
lintrieur des centres hospitaliers continuent dtre la pierre angulaire dun programme de
prvention du SARM.
60

CONCLUSION
La prsence de SARM est une ralit clinique dans la majorit des milieux de soins au Qubec. La
prvention et le contrle de la transmission du SARM repose sur la collaboration de nombreux
intervenants dans les tablissements de soins et a des impacts dbordant les barrires physiques de
chaque tablissement pris individuellement. Une approche concerte et plus agressive telle que
recommande dans ce guide sera dterminante dans les annes venir pour matriser la situation et
prvenir lapparition de S. aureus dmontrant une sensibilit rduite la vancomycine. Le dfi rside
dans lapplication systmatique et concomitante des divers volets de prvention et contrle, car
labsence dun volet peut annuler le bnfice des autres mesures entreprises.
Les recommandations qui prcdent ont t labores partir des informations disponibles dans la
littrature au moment de la rdaction et lexprience clinique de plusieurs quipes de prvention des
infections qubcoises. Elles seront ajustes en fonction de lvolution des connaissances.
61

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72
ANNEXE 1
TABLEAUX 5, 6 ET 7

Tableau 5
Synthse des activits proposes dans les recommandations et les lignes directrices des groupes dexperts de Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA), du Rhode Island, de Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) et leur
classification
SHEA1
IB
Rhode Island Guidelines (RI)2

Tout transfert de centre hospitalier (I)
Patients de centre dhbergement et de soins de longue dure (I)
Dialyss (I)
Admission en centre de rhabilitation (I)
Radmission en centre hospitalier depuis 30 derniers jours (I)
Dpistages
priodiques
IA
Sites anatomiques
prconiss pour
dpistage
Nez (IB)
Pri-anal (IB)
Gorge (IB)
Zones cutanes avec perte
dintgrit de la peau (IB)
Blouse manches longues (IA)
Gants (IA)
Lavage des mains (IA)
Masque (II)
Cohorte : ne pas cohorter les
Mupirocine R avec les
Mupirocine S si dcolonisation
est utilise comme mesure (II)
Admissions et/ou transferts et/ou dparts des USI (I)

Pr-opratoire des patients chirurgicaux si SARM est la cause
dinfections post-opratoire (I)
Pr-opratoire de chirurgies majeures (vasculaire, orthopdie,
cardio-thoracique, neurochirurgie) (III)
Nez (I)
Nez (IB)
Plaies avec drainage (I pour les centres dhbergement et de soins de Plaies et zones cutanes avec perte dintgrit
longue dure), (II pour les autres patients), expectorations pour
de la peau (IB)
patients des USI (II)
Dpistages
ladmission
Dfinition dun
isolement de
contact
Dpistage du
personnel soignant
Visiteurs
HICPAC3
Admission dans une unit risque (ex. : USI)
(IB)
Patient avec antcdent de SARM (infection
ou colonisation) (IB)
Transfert dtablissements o le SARM est
endmique (IB)
Dpistages priodiques (aux semaines ou
mois) des units pour vrifier que la
transmission a diminu ou a cess (IB)
Chambre prive (I)

Gants (I)
Chambre prive (IB) ou cohorte (II) (si

chambre prive non-disponible)
Gants (IB)
Blouse (II : pour tout individu qui entre dans la chambre), (I : si
Lavage des mains (IB)
contact direct avec patient ou son environnement).
Blouse (IB)
Masque : pour les procdures gnrant des
Masque si patient SARM+ dans scrtions (I) ou si patient ventil
arosols ou sil y a vidence de transmission
Masque pour tout individu entrant dans la chambre (II)
par arosolisation de sources trs colonises
(ex. : UGB) (IB)
Ne pas procder au dpistage de routine du personnel soignant (I)
Seulement si vidence pidmiologique dun
lien entre le(s) travailleur(s) de la sant et la
transmission nosocomiale
Mmes recommandations que pour le personnel soignant (I)
Mmes recommandations que pour les
travailleurs de la sant
Muto 2003
Arnold 2002
3
HICPAC 2004
2
75

Tableau 6
Classification des recommandations de SHEA1/HICPAC2
Catgories
Sous catgories
Recommandations
Fortement recommand pour implantation et fortement

support par des tudes cliniques, exprimentales ou
pidmiologiques bien conues.
Fortement recommand pour implantation et support

par quelques tudes exprimentales, cliniques ou
pidmiologiques et une forte rationnelle thorique.
Requis pour implantation tel que mandat par

rglementation fdrale et/ou provinciale ou par des
standards prtablis.
II
Suggr pour implantation et support par des tudes

cliniques ou pidmiologiques suggestives ou une
rationnelle thorique.
Absence de
recommandation
Pratiques pour lesquelles il ny a pas suffisamment

dvidence ou absence de consensus concernant
lefficacit.
1
2
Muto 2003
HICPAC 2004
Tableau 7
Classification des recommandations des experts du Rhode Island1 bases sur

lvidence scientifique
Types de priorit
I
Fortement recommand et fortement support par des tudes

pidmiologiques bien conues et par lexprience.
II
Hautement recommand et considr comme efficace par des

experts du domaine et support par une forte rationnelle et une
vidence suggestive.
III
Modrment recommand : devrait tre considr. Cette

recommandation est thorique et supporte par un nombre limit
dtudes impliquant des approches innovatrices pour les
interventions de contrle des infections.
76
Arnold 2002
ANNEXE 2
QUESTIONNAIRE DADMISSION

Logo de votre tablissement
Protocole de dpistage des bactries multirsistantes

(SARM/ERV) lors de ladmission (clientle hospitalise)
SARM : Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline
ERV :
Entrocoque rsistant la vancomycine
DPISTAGE
SEULEMENT
DPISTAGE et
ISOLEMENT
QUESTIONNAIRE ET MESURES PRENDRE LADMISSION Cocher la case correspondante
CATGORIE 1 (Recherche de SARM et/ou ERV)

patient identifi porteur de SARM et/ou ERV
Patient qui prsente sa carte de porteur
mention au dossier papier prsente ou alerte informatique
oui
oui
non
non
CATGORIE 2 (Recherche de SARM et dERV)*

Patient transfr directement dun centre hospitalier (sjour > 24 heures)
CATGORIE 3 (Recherche de SARM seulement)

Patient ayant une histoire dhospitalisation (sjour > 24 heures) dans un centre hospitalier
incluant (nom de votre CH) dans les trois (3) dernires annes.**
CATGORIE 4 (Recherche de SARM SEULEMENT)
Patient transfr directement dun CHSLD
Patient transfr dun centre ou unit de radaptation
Aucune
mesure
Patient dialys***
Patient qui ne correspond aucune catgorie (ne pas faxer)

Date
Signature de la personne ayant complt le questionnaire
IMPORTANT : Inscrire sur vos requtes Recherche de SARM et/ou Recherche dERV
Cocher les sites prlevs
RECHERCHE DE SARM
Nez (obligatoire)
__________________
Stomie
__________________
Plaie chir. ou autre plaie __________________
Autre :
__________________
Cocher les sites prlevs

RECHERCHE DERV
Selles ou couvillon rectal
______________
Stomie
______________
Plaie chir. ou autre plaie
______________
Autre :
_______________
Consulter le verso pour la procdure dtaille

FAXER LE FORMULAIRE AU (# tlcopieur de la prvention des infection)
Date
Signature de la personne ayant fait les prlvements
79

PROCDURE DTAILLE
CATGORIE 1
Patient connu porteur de SARM ou dERV
a) Hbergement dans la cohorte de cas SARM;
b) Aviser le service de prvention des infections si ERV connu;
c) Prcautions additionnelles de Contact (lavage des mains, blouse, gants, matriel ddi);
d) Faire les prlvements requis et faxer le formulaire.
Ce patient doit rester isol pour toute la dure de son hospitalisation.
DPISTAGE
SEULEMENT
7.3.2.4
DPISTAGE ET ISOLEMENT
CATGORIE 2
Patient transfr directement dun C.H. (sjour > 24 heures),
a) Isolement selon lhbergement disponible :

1er choix : chambre prive;
2e choix : isolement au lit dans une chambre partage 2 lits;
(en dernier recours)
b) Prcautions additionnelles de Contact (lavage des mains, blouse, gants, matriel ddi);
c) Remettre le feuillet dinformation lintention du patient;
d) Faire les prlvements requis et faxer le formulaire;
e) Les rsultats pour cesser lisolement, vous seront faxs ds que disponible.
CATGORIES 3,
Patient ayant une histoire dhospitalisation dans un C.H. incluant (nom

du CH o il est prsentement admis) ou transfr dune unit ou centre
de radaptation ou transfr dun CHSLD ou patient dialys.
a) Faire les prlvements requis et faxer le formulaire
ERV patient ayant t admis (sjour > 24 heures) dans un CH considr endmique pour les ERV (tout CH
hors Qubec; CH au Qubec selon la situation pidmiologique locale ou rgionale).
** Il peut tre justifi, selon lpidmiologie locale, de considrer les patients ayant une histoire dhospitalisation
dans votre CH comme prsum porteur et de les isoler en attente des rsultats de dpistage.
*** Selon lpidmiologie locale.
Adapt de protocole dpistage BMR : Service de prvention des infections, CHA-Hpital Enfant-Jsus
80
ANNEXE 3
PROCDURE POUR LE PRLVEMENT NASAL

PROCDURE POUR LE PRLVEMENT NASAL

POUR LA RECHERCHE DE
S. AUREUS RSISTANT LA MTHICILLINE
SARM
1. Humidifier lcouvillon avec de la saline strile (optionnel).

2. Insrer lcouvillon dans la narine antrieure du patient (1-2 cm) et recueillir les
scrtions nasales en effectuant cinq (5) rotations compltes de lcouvillon.
3. Rpter la mme procdure dans lautre narine du patient.
4. Placer lcouvillon dans son tui de transport
Profondeur
1 2 cm
Adapt de Miller J. Michael et al, General principles of collection and handling, in : Manuel of clinical microbiology 8th
edition, American Society of Microbiology, Chap 6, p. 61.
83
ANNEXE 4
CARTE DIDENTIFICATION DTAT DE PORTEUR DE SARM

Logo de votre CH
Prvention des infections
Logo de votre CH
M. Mme : ________________________________________________
Date de naissance : _________________ # dossier : ____________
tait porteur dune bactrie multirsistante son dpart.
F SARM : Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline
F ERV : Entrocoque rsistant la vancomycine
Date : ______/______/______
M. Mme : ________________________________________________
Signature : _______________________________
Logo de votre CH
Date : ______/______/______ Signature : _______________________________
Logo de votre CH
Vos coordonnes
M. Mme : ________________________________________________
Date : ______/______/______
Vos coordonnes
M. Mme : ________________________________________________
Date : ______/______/______ Signature : _______________________________
Logo de votre CH
Vos coordonnes
M. Mme : ________________________________________________
Date : ______/______/______

Vos coordonnes
M. Mme : ________________________________________________
Signature : _______________________________
Logo de votre CH
Signature : _______________________________
Logo de votre CH

Vos coordonnes
Vos coordonnes
Date : ______/______/______ Signature : _______________________________
Logo de votre CH
Vos coordonnes

Vos coordonnes
M. Mme : ________________________________________________
M. Mme : ________________________________________________

Date : ______/______/______
Signature : _______________________________

Date : ______/______/______ Signature : _______________________________
Adapt de documents provenant du service de prvention des infections du CSS Chicoutimi et CHA Hpital lEnfant-Jsus
87

88
PRESENTER CETTE CARTE LORS DE

TOUTE
ADMISSION EN CENTRE HOSPITALIER

TOUTE

TOUTE

TOUTE

TOUTE

TOUTE

TOUTE

TOUTE
ANNEXE 5
PRCAUTIONS DE CONTACT

91
ANNEXE 6
COURBE PIDMIQUE DES CAS NOSOCOMIAUX DE SARM

Cas nosocomiaux de
SARM
25
20
15
10
5
t
oc
t
no
v
se
p
s
av
ri
l
m
ai
ju
i
ju n
ill
et
ar
m
ja
nv
SLD
Psychiatrie
Chirugie 6-est
Chirurgie 6-ouest
Mdecine 2-est
Griatrie active
USI
Mdecine 3-nord
Radaptation
autres ou ?
95
ANNEXE 7
DPLIANTS SARM POUR LE PATIENT ET SA FAMILLE

99

100

101

102
ANNEXE 8
PRATIQUES DE BASE

105
ANNEXE 9
RLE DES PROFESSIONNELS EN PRVENTION DES INFECTIONS

Rle des professionnels en prvention des infections

Encadr 1 Rle de linfirmier(re) en prvention des infections
La mise en application d'un programme de prvention repose principalement sur le travail quotidien
des infirmiers(res) en prvention des infections. En regard du SARM, linfirmire en prvention des
infections effectue les principales tches suivantes :
surveillance pidmiologique du SARM, incluant la conception d'outils de travail, la collecte,

l'analyse et la diffusion des donnes de surveillance;
ralisation denqutes pidmiologiques;
rdaction et coordination de l'implantation des recommandations qui dcoulent de la surveillance

et de l'analyse des besoins de la clientle en collaboration avec les services concerns;
rvision des protocoles et des pratiques, lvaluation de leurs applications et le suivi;
personne-ressource auprs des diffrentes directions et intervenants du milieu;
ducation : laboration et coordination du programme de formation de base pour les nouveaux

employs ainsi que des programmes de formation continue pour le personnel en cours d'emploi;
collaboration la ralisation de projets de recherche en lien avec les problmes identifis;
suivi au quotidien des aspects administratifs relis l'implantation des programmes de

prvention : isolement, rsultats du dpistage, suivi des patients identifis, etc.
Encadr 2
Rle du mdecin responsable en prvention des infections
En collaboration avec le ou les infirmiers(res) en prvention des infections et le comit de

prvention de l'hpital, le mdecin responsable en prvention des infections doit :
tablir les objectifs de prvention;
tablir les stratgies de surveillance appropries son centre;
obtenir la collaboration de toutes les directions hospitalires concernes;
dterminer la clientle vise, les procdures de prlvements;
coordonner les analyses et les procdures de laboratoire requises;
s'assurer de la validit des contrles de qualit tant au niveau du prlvement qu'au niveau
des techniques de laboratoire;
tablir les donnes ncessaires rpertorier lors de la surveillance;
revoir et analyser les rsultats de la surveillance et mettre un rapport aux autorits

concernes;
ralisation de projets de recherche en lien avec les problmes identifis;
faire le lien avec le conseil des mdecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) et les comits de
direction hospitalire;
revoir les objectifs de prvention et les stratgies de surveillance ncessaires la lumire des
rsultats obtenus.
109
No de publication : 489

489 MesuresPreventionControleSARM

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GUIDE DE PRVENTION ET DE CONTRLE

LINTENTION DES TABLISSEMENTS DE SOINS

COMIT SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES DU QUBEC (CINQ)

Mesures de contrle et de prvention des infections

MEMBRES DU COMIT SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES DU QUBEC

MEMBRES LIAISON INVITS

Institut national de sant publique du Qubec

Mesures de contrle et de prvention des infections

Marie Gourdeau, M.D., prsidente

Institut national de sant publique du Qubec

Jose Massicotte, M.D.

Mesures de contrle et de prvention des infections

TABLE DES MATIRES

LISTE DES TABLEAUX....................................................................................................................IX

VOLUTION DE LPIDMIOLOGIE DU SARM.............................................................. 1

Surveillance par le Groupe sur la rsistance aux antimicrobiens

Surveillance par le groupe Surveillance Provinciale des Infections

Surveillance par le LSPQ Programme de surveillance des infections

MORBIDIT, MORTALIT ET IMPACT CONOMIQUE DES INFECTIONS SARM .................. 3

Rpercussions cliniques ......................................................................................... 3

Rpercussions financires ...................................................................................... 4

SARM ACQUIS EN COMMUNAUT ......................................................................................... 4

PRVENTION EFFICACE CONTRE LE SARM.................................................................. 7

OBSERVANCE DES MESURES DE PRVENTION CONTRE LE SARM AU QUBEC .................. 7

PRVENTION EFFICACE SUCCESS STORY QUBCOIS .................................................... 8

Centre hospitalier de la rgion de la Mauricie et Centre du Qubec...................... 8

Centre hospitalier de la rgion de la Montrgie.................................................... 9

Centre hospitalier de la rgion de Lanaudire........................................................ 9

Centre hospitalier de la rgion de Qubec.............................................................. 9

Centre hospitalier de la rgion de la Gaspsie et Iles de la Madeleine ................ 10

Centre hospitalier de la rgion de Montral ......................................................... 10

RECOMMANDATIONS POUR LA PRVENTION ET LE CONTRLE DE

PROTOCOLE DE DPISTAGE ............................................................................................... 12

Indications de dpistage ladmission ................................................................. 12

Indications de dpistage en cours dhospitalisation ............................................. 13

Indications de dpistage suite lidentification dun nouveau cas ...................... 15

Institut national de sant publique du Qubec

Mesures de contrle et de prvention des infections

Sites anatomiques pour le dpistage ..................................................................... 15

Identification de ltat de porteur ......................................................................... 16

PRCAUTIONS ADDITIONNELLES DE CONTACT .................................................................. 19

Description des prcautions additionnelles de contact ......................................... 19

Indications des prcautions additionnelles de contact .......................................... 21

Cohorte de cas et unit ddie .............................................................................. 24

Dure des prcautions additionnelles de contact .................................................. 26

Retrait de lidentification de ltat de porteur (enlever la signalisation

COMMUNICATIONS ENTRE LES TABLISSEMENTS ............................................................. 31

Transfert dans un autre centre hospitalier............................................................. 31

Transfert dans un centre dhbergement et de soins de longue dure .................. 31

Transfert dans un centre de radaptation ou dans un centre hospitalier

Transfert du patient domicile............................................................................. 31

CONSEILS PRVENTIFS AU PERSONNEL DU SERVICE AMBULANCIER ................................. 32

ACTIVITS FAVORISANT LAPPLICATION DES MESURES .................................................... 32

MESURES CONTROVERSES ............................................................................................... 33

Dcolonisation des porteurs de SARM ................................................................ 33

MISE JOUR DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRVENTION ET LE

RECOMMANDATIONS GNRALES ..................................................................................... 38

Respect des pratiques de base............................................................................... 38

Formation du personnel ........................................................................................ 38

RECOMMANDATIONS SPCIFIQUES .................................................................................... 38

Identification de ltat de porteur SARM ............................................................. 38

Description des mesures spcifiques .................................................................... 39

Autres recommandations ...................................................................................... 40