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Fiebre y convulsiones febriles

Miguel ngel Fernndez-Cuesta Valcarce


Especialista en Pediatra.
CS Juan de la Cierva. Getafe. Madrid.

FIEBRE
La ebre es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la consulta de pediatra. Suele denirse por la presencia de una temperatura rectal superior a 38 oC. La temperatura axilar suele dar una medicin 0,5 oC por debajo de
la rectal. Los termmetros timpnicos ofrecen una lectura
rpida, pero menos able. La ebre es un mecanismo de
defensa natural que interere en el crecimiento y la replicacin de virus y bacterias, y no causa complicaciones
neurolgicas1. No obstante, genera en la familia mucha
angustia, que en ocasiones puede ser transmitida al propio pediatra y conducir a un sobretratamiento.
Se habla de ebre sin foco (FSF) cuando no se descubre el
origen de la ebre despus de una historia clnica y una
exploracin fsica minuciosas, y el cuadro clnico tiene
una evolucin inferior a 72 horas. Un 20% de los nios
que consultan por ebre no presentan foco aparente tras
la anamnesis y la exploracin fsica iniciales. La presencia
de hiperemia farngea o timpnica aislada o de rinorrea
leve no excluye el criterio de FSF2.

Infecciones bacterianas graves ocultas


en la ebre sin foco
La mayor parte de las FSF tienen su origen en viriasis autolimitadas o infecciones bacterianas leves en fase inicial,
pero un pequeo porcentaje estn causadas por una infeccin bacteriana grave (IBG) subyacente. Las IBG que
ms frecuentemente se presentan como FSF son la infeccin del tracto urinario (ITU), la neumona y la bacteriemia oculta (BO).
Infeccin urinaria. La ITU es la IBG ms frecuente en el
lactante con FSF. Ocurre en el 3-7% de las ebres sin
foco entre los 2 meses y los 2 aos3. En los primeros
6 meses de vida es ms prevalente en el sexo masculino, y con frecuencia aparece asociada a anomalas
estructurales del rbol urinario. A partir de esta edad
tambin se observa en nias. Son factores de riesgo la
temperatura  39 oC y la ITU previa.
Neumona. La ausencia de tos o signos respiratorios
(taquipnea, retracciones costales, saturacin de oxgeno (SatO2)  95% o auscultacin patolgica) hace muy
improbable el diagnstico de neumona oculta2, aunque
habra que descartarla en lactantes con criterios clni27

cos de riesgo o cifra de leucocitos totales superior a


20.000/ml.
BO. Es la presencia de grmenes patgenos en el hemocultivo. Tiene una prevalencia del 1-1,5% en nios de
3 meses a 3 aos con FSF  39 oC. El neumococo es el
principal germen responsable (85-90% en la era prevacuna neumoccica), seguido por salmonela (5%) y meningococo (1%). Se estima que el riesgo de bacteriemia
por neumococo ha disminuido en un 60% desde la introduccin de la vacuna antineumoccica conjugada. La
evolucin natural de la bacteriemia oculta por neumococo es hacia la resolucin espontnea en el 75% de los
casos, infeccin localizada (otitis media aguda, neumona, artritis) en el 20% y bacteriemia persistente que
evolucionar hacia enfermedad invasora grave (sepsis,
meningitis o ambas) en el 5% restante. El riesgo de
bacteriemia es muy bajo con una Ta  39 oC, y aumenta
proporcionalmente a medida que lo hace la temperatura,
llegando a rondar el 5% para ebres  40,5 oC4.
La enfermedad invasora por meningococo puede presentarse en el 15% de los casos como FSF, preferentemente en nios de 3 meses a 3 aos. No existen factores predictivos de bacteriemia por meningococo en el
lactante febril, ni clnicos ni analticos. La desviacin izquierda en el hemograma, con cifras de cayados  10%
es caracterstica de la bacteriemia por meningococo,
pero su valor predictivo positivo es muy bajo. Hay pocos
datos sobre la evolucin espontnea de la bacteriemia
causada por salmonela.

Aproximacin diagnstica inicial


Lo primero ser detectar signos de infeccin potencialmente grave. Puede utilizarse una regla nemotcnica:
A: alerta o actividad disminuidos, B (breath): signos
de dicultad respiratoria, como tiraje y taquipnea, C:
alteraciones en la circulacin o el color (taquicardia, palidez, mala perfusin, petequias), D: disminucin en la
diuresis o hidratacin5. La presencia de cualquiera de estos signos indica la derivacin inmediata a urgencias del
hospital. El riesgo de BO e IBG se relaciona con la edad
(mayor riesgo a menor edad), el estado general y, con
menor fuerza, con la magnitud de la ebre.

Edad
La edad es el primer factor que se debe tener en cuenta
ante un nio febril. La probabilidad de presentar una IBG

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Fiebre y convulsiones febriles

TABLA 1

Escala YIOS (Young Infant Observation Scale edad  3 meses)


Parmetro clnico

Normal (1 punto)

Afectacin moderada (2 puntos)

Afectacin grave (3 puntos)

Afectividad

Sonre o no irritable

Irritable, consolable

Irritable, inconsolable

Esfuerzo respiratorio

Normal

Taquipnea  60 rpm, retracciones


o quejido

Distrs respiratorio con


esfuerzo inadecuado. Apnea

Perfusin perifrica

Rosado, extremidades calientes

Extremidades fras, moteadas

Plido, shock

Puntuacin  7: sensibilidad 76%, especicidad 75%, valor predictivo negativo para detectar IBG 96%.
IBG: infeccin bacteriana grave.

es mayor en menores de 3 meses (2-3%) y sobre todo en


menores de 1 mes (1 de cada 8)2. El riesgo disminuye entre
los 3 y los 36 meses, y a partir de esa edad es muy raro
que una IBG se manieste sin sntomas focales.

Estado general
Existen diversas escalas clnicas para valorar el riesgo de
padecer una IBG. Sin embargo, no estn fcilmente disponibles, precisan tiempo para aplicarlas y adems, con
frecuencia, los nios se presentan con ebre de pocas horas de evolucin y escasa afectacin del estado general a
pesar de tener una infeccin bacteriana subyacente, por lo
que no sustituyen al ojo clnico y siempre habr que tener en cuenta la impresin de los padres.
Las ms empleadas en menores de 3 meses son la escala
YIOS (Young Infant Observation Scale) (tabla 1), til para
detectar bacteriemia y meningitis, aunque no para infeccin urinaria, y los criterios de Rochester, que incluyen el
resultado de determinaciones analticas para identicar a
lactantes menores de 3 meses con bajo riesgo de infeccin bacteriana (tabla 2). Para nios de entre 3 meses y
3 aos se emplea la escala observacional de Yale (YOS)
(tabla 3). Si la puntuacin es  10 solo hay un 3% de probabilidad de IBG; si est entre 10 y 15 asciende a un 26%
y alcanza el 92% si  16.
Como grupo, los nios con bacteriemia presentan una
puntuacin en la escala de Yale superior a los nios sin
bacteriemia, pero es una diferencia pequea desde el
punto de vista clnico.
Para Beekler6, las caractersticas clnicas asociadas a un
riesgo aumentado son la presencia de vmitos, retracciones costales (tiraje) y mala perfusin perifrica.
El National Institute for Clinical Excellence (NICE)7 propone una gua de prctica clnica con un sistema de luces de
semforo para identicar el riesgo de enfermedad seria en
nios menores de 5 aos con ebre (tabla 4). La presencia de algn signo o sntoma de la columna roja indica
riesgo elevado de enfermedad grave, alguno mbar muestra riesgo intermedio y la ausencia de sntomas o signos
mbares o rojos se considera de bajo riesgo. La presencia
de algn signo de alto riesgo indica la derivacin inmediata del nio al hospital.
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Magnitud de la fiebre
IBG como la ITU y la BO son ms frecuentes con temperaturas superiores a 39 oC, por lo que en el nio mayor de
3 meses con una ebre de alto grado se considera un factor de riesgo. Sin embargo, muchas infecciones vricas
cursan tambin con temperaturas de entre 39 y 40 oC. Fiebres de ms de 40 oC y sobre todo las que alcanzan 40,5 oC
o superiores son ms propias de infecciones bacterianas.
La respuesta a los antitrmicos no se relaciona con la gravedad de la infeccin (grado de recomendacin A).

Pruebas complementarias
Una vez realizadas la anamnesis y la exploracin fsica sin
evidenciar un foco aparente, se plantea la posibilidad de
hacer pruebas complementarias en los nios con mayor
riesgo de presentar una IBG.

Analtica urinaria
Todos los lactantes menores de 1 ao con FSF deben considerarse en riesgo de padecer una infeccin urinaria (grado de recomendacin A).
TABLA 2

Criterios de Rochester bajo riesgo de


infeccin bacteriana grave (edad  3 meses)
Buen estado general
Previamente sano:
Nacido a trmino 37 semanas
No ha habido tratamiento antimicrobiano
No ha estado hospitalizado ms tiempo que la madre
No ha sido tratado por hiperbilirrubinemia
No ha habido hospitalizacin previa
No existe enfermedad crnica subyacente
No hay evidencia de infeccin de piel, tejido blando, hueso,
articulaciones u odo
Valores de laboratorio:
Leucocitos en la sangre: 5.000-15.000/mm3
Recuento absoluto de cayados:  1.500/mm3
Orina:  10 leucocitos en sedimento
Heces (si existe diarrea):  5 leucos/campo

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TABLA 3

Escala de YALE (Yale Observation Scale) (edad 3 meses-3 aos)


Parmetro clnico

Normal (1 punto)

Afectacin moderada (2 puntos)

Afectacin grave (3 puntos)

Calidad del llanto

Fuerte o contento, sin llorar

Lloriqueando o sollozando

Dbil o agudo

Interaccin con los padres

Llanto breve/ausente

Llanto intermitente

Llanto inconsolable

Estado sueo-vigilia

Alerta. Si se duerme,
despierta con pequeo
estmulo

Cierra los ojos brevemente o


despierta con estimulacin
prolongada

Tendencia al sueo. No
despierta

Coloracin

Normal, sonrosada

Cianosis/palidez acra

Palidez/cianosis/grisceo

Hidratacin

Piel y ojos normales.


Mucosas hmedas

Piel y ojos normales. Boca


discretamente seca

Piel pastosa con pliegue,


mucosas secas u ojos hundidos

Respuesta social

Sonre o alerta

Sonre o est alerta brevemente

No sonre o facies ansiosa,


inexpresiva o no est alerta

Puntuacin  10: bajo riesgo de IBG (2,7%). Puntuacin 11-15: riesgo medio de IBG (26%). Puntuacin  16: alto riesgo de IBG (92,3%).
IBG: infeccin bacteriana grave.

TABLA 4

Escala del semforo NICE 2013 (edad  5 aos)


Riesgo bajo

Riesgo intermedio

Riesgo elevado

Color

Color normal de piel, labios y


lengua

Palidez referida por los padres/


cuidadores

Plido, moteado, ceniza, azulado

Actividad

Responde con normalidad a los


estmulos sociales
Contento/sonre
Est despierto o se despierta
rpidamente
Llanto fuerte/no llora

No responde con normalidad a los


estmulos sociales
Se despierta nicamente tras
estmulos prolongados
Actividad disminuida
No sonre

No responde a estmulos sociales


Parece enfermo al profesional
sanitario
No se despierta, y si lo hace, no
permanece despierto
Llanto dbil, agudo o continuo

Respiratorio

Ninguno de los signos ni sntomas


naranjas o rojos

Aleteo nasal
Taquipnea:
FR  50 rpm 6-12 meses
FR  40 rpm,  12 meses
Saturacin de oxgeno  95%
Crepitantes

Quejido
Taquipnea: FR  60 rpm
Retraccin costal moderada
o grave

Circulacin e
hidratacin

Ojos y piel normales


Mucosas hmedas

Taquicardia:
 160/min en  1 ao
 150/min en 1-2 aos
 140/min en 2-5 aos
Mucosas secas
Rechazo de la alimentacin
Relleno capilar  3 s
Disminucin de las micciones

Disminucin del turgor


de la piel

Otros

Ninguno de los signos ni sntomas


naranjas o rojos

Edad 3-6 meses, temperatura


 39 oC
Fiebre  5 das
Escalofros
Inamacin articular
No utiliza una extremidad

Edad  3 meses, temperatura


 38 oC
Exantema petequial
Fontanela abombada
Rigidez de cuello
Estatus epilptico
Signos neurolgicos focales
Convulsiones focales

FR: frecuencia respiratoria.

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Fiebre y convulsiones febriles

La tira reactiva en el medio extrahospitalario es muy til


para orientar sobre la necesidad de recoger un urocultivo
y, eventualmente, iniciar un tratamiento emprico hasta
su resultado. Los nitritos pueden detectar de manera indirecta la presencia de bacteriuria, ya que se forman por la
metabolizacin de los nitratos urinarios por ciertos microorganismos, sobre todo gramnegativos entricos. Esta
conversin requiere una permanencia de 4 horas de la orina en la vejiga, lo que no suele ocurrir en los lactantes,
que la vacan con mucha frecuencia. Tiene una especicidad muy alta, pero una sensibilidad baja, por lo que es til
para detectar la ITU cuando es positiva, pero tiene poco
valor para descartarla cuando es negativa.

La piuria o leucocituria puede valorarse indirectamente por la esterasa leucocitaria de la tira reactiva. Tiene una
sensibilidad del 85-95%, pero una especicidad menor, por lo que los falsos positivos son relativamente
frecuentes. Es rara la presencia de ITU en ausencia de
piuria8 y esta tambin es negativa en la bacteriuria asintomtica.
En lactantes de edad superior a los 3 meses y sin aspecto
txico, una tira reactiva negativa para nitritos y esterasa
leucocitaria puede considerarse able para la deteccin de
infeccin urinaria5. Si es positiva para nitritos, hace que la
infeccin urinaria sea muy probable, y estar indicado iniciar un tratamiento antibitico emprico previa recogida
de una muestra adecuada para urocultivo hasta conocer
su resultado. Si es negativa para nitritos y positiva para
leucocitos, habra que recoger un urocultivo e individualizar la decisin de tratamiento antibitico o esperar al resultado.
Es obligado recoger un urocultivo mediante tcnica estril
(sondaje o puncin suprapbica)3 cuando se vaya a instaurar tratamiento antibitico en un lactante con FSF,
dado que el urocultivo recogido por bolsa perineal tiene
un alto porcentaje de falsos positivos (30%) y, por tanto,
no permite un diagnstico de conrmacin de ITU, aunque s es vlido para descartarla. Podra ser una tcnica
aceptable cuando no se vaya a iniciar un tratamiento antibitico inmediato. El sondaje vesical es casi tan especco y sensible como la puncin suprapbica en cuanto a la
abilidad del urocultivo7 y es menos doloroso.

ltimos puede no existir leucocitosis, aunque s desviacin a la izquierda. Una cifra de leucocitos totales superior a 20.000/mm3 se asocia a un riesgo aumentado de
neumona oculta.
Protena C reactiva (PCR). Tiene mayor valor predictivo
que el hemograma, es til como marcador de infeccin
bacteriana cuando se encuentra por encima de 150 mg/
dl, pero tarda al menos 12 horas en empezar a elevarse,
por lo que tiene poco valor en ebres de corta evolucin. Valores de PCR  20 mg/l son propios de infecciones vricas.
Procalcitonina (PCT). Se eleva ms precozmente que la
PCR (a las 3 horas). En infecciones vricas no suele superar 1 ng/ml, y por encima de 20 ng/ml es indicativa de
IBG. Varios estudios han revelado que la PCT tiene mayor rendimiento como indicador de IBG que la PCR y el
recuento de leucocitos. Sin embargo, estos ensayos
han incluido a nios febriles con ITU u otros sntomas
focales de infeccin, por lo que an se desconoce su
rendimiento en el diagnstico de nios con FSF y buen
estado general9.
Radiografa (Rx) de trax. Est indicada en lactantes menores de 3 meses con clnica respiratoria (grados de recomendacin B). No hay evidencia suciente para determinar cundo se debe hacer una Rx en
mayores de 3 aos. Debe plantearse en el caso de Ta
 39o C con leucocitosis  20.000/mm3 (grado de recomendacin C). En nios con FSF  39 oC sin criterios
clnicos de riesgo no est indicada de entrada la realizacin de una Rx de trax en ausencia de clnica respiratoria10.
Puncin lumbar. La exploracin fsica puede hacer sospechar la existencia de meningitis en mayores de 3 meses y por ello la puncin lumbar no est indicada sistemticamente en este grupo de edad, al contrario de lo
que sucede en el menor de 3 meses2.

Manejo inicial (tabla 5)7


Todos los nios con FSF y aspecto txico o edad  3 meses deben ser derivados al hospital para realizar una analtica urinaria, hemograma, hemocultivo, PCR y, segn los
resultados, valorar la realizacin de una Rx de trax y una
puncin lumbar.

Analtica sangunea

Menores de 3 meses (independientemente


del riesgo)

Hemograma. El recuento leucocitario es, en general,


poco til para detectar o descartar una IBG. Se considera de riesgo una cifra de leucocitos totales superior a
15.000 o inferior a 5.000/mm3 o de neutrlos totales
por encima de 10.000/mm3. Sin embargo, el hemograma tiene caractersticas diferentes segn la infeccin se
deba a un grampositivo (neumococo) o gramnegativo
(salmonela o meningococo), de manera que en estos

Tomar la Ta, frecuencia cardaca y respiratoria, y derivar


a urgencias para realizar hemograma, hemocultivo,
PCR o PCT y analtica urinaria con urocultivo recogido
por sondaje. Practicar una Rx de trax si existen signos
respiratorios, coprocultivo en caso de diarrea y puncin
lumbar si edad  1 mes, mal estado general, o si la cifra
de leucocitos es  5.000 o  15.000/ml en el hemograma.

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Fiebre y convulsiones febriles

TABLA 5

Recomendaciones NICE para el manejo de los nios con ebre sin foco  5 aos
Riesgo bajo (semforo verde)

Riesgo intermedio (semforo mbar)

Riesgo alto (semforo rojo)

Anlisis de orina

Anlisis de orina
Hemograma, hemocultivo y PCR/PCT
Rx de trax si T  39 C y leucos totales
 20.000/ml

Anlisis de orina
Hemograma, hemocultivo y PCR/PCT

No realizar analtica sangunea ni


Rx de trax de entrada

Considerar puncin lumbar si edad


 12 meses

Considerar Rx de trax, PL, electrlitos


sricos y gasometra
Antibitico iv emprico si:
Edad  1 mes
Edad  1 mes y mal estado general,
Leucocitos  5.000 o  15.000
Shock o sospecha de enfermedad
meningoccica

PCR: protena C reactiva; PCT: procalcitonina; PL: puncin lumbar; Rx: radiografa; T: temperatura.

Edad de 3 a 36 meses

Tratamiento de la ebre

Alto riesgo ( 1 rojo): derivar a urgencias para realizar


hemograma, hemocultivo, PCR o PCT, analtica urinaria
con urocultivo recogido por sondaje, puncin lumbar y
Rx de trax (independientemente de la Ta y la cifra de
leucocitos).
Riesgo intermedio ( 1 mbar): derivar a urgencias
para realizar hemograma, hemocultivo, PCR o PCT y
analtica urinaria con urocultivo recogido por sondaje.
Considerar puncin lumbar para menores de 12 meses
y Rx de trax en caso de ebre  39 oC y leucocitosis
 20.000/ml.
Riesgo bajo: anlisis de orina para valorar la posibilidad
de infeccin urinaria. No se recomienda realizar analtica de sangre o Rx de trax de forma sistemtica.

La sola presencia de la ebre no siempre obliga a iniciar un


tratamiento. La ebre puede producir sensacin de malestar en el nio y aumentar las prdidas insensibles de
lquidos, pero a excepcin de nios con enfermedades
crnicas o crticamente enfermos que puedan no tolerar el
incremento de la demanda metablica inducida por la ebre, no hay evidencia de que la reduccin de la ebre disminuya la morbimortalidad del proceso. Tampoco se ha
demostrado que el tratamiento antitrmico reduzca la recurrencia de las crisis febriles. Por todo lo anterior, el objetivo del tratamiento no debera ser la normotermia, sino
mejorar el estado general del nio.

Cuando despus de hacer estas evaluaciones no se alcance el diagnstico, se puede tratar a los nios de bajo riesgo
en el domicilio, siempre que se brinde a los padres el consejo apropiado, incluida una explicacin comprensible de
los signos de alarma. En cambio, en los casos de riesgo
intermedio o alto, se debe considerar el ingreso hospitalario. Se desaconseja la prescripcin de antibiticos orales a
nios con FSF aparente. Sin embargo, si se sospecha enfermedad meningoccica, se recomienda administrar antibiticos parenterales tempranamente (bencilpenicilina o
una cefalosporina de tercera generacin)7,11.
La gura 1 muestra el rbol de decisin propuesto en el
protocolo de FSF de la Asociacin Espaola de Pediatra
(AEP)2.

Edad superior a 36 meses


Se considera que el riesgo de IBG subyacente en una FSF
es mnimo a partir de esa edad y, por tanto, la actitud es
similar a la que se debe tomar frente a un adulto.
31

Se debe asegurar una hidratacin adecuada y evitar el


arropamiento excesivo para prevenir la deshidratacin. La
aplicacin de alcohol, que puede provocar intoxicacin por
inhalacin, y los baos de agua fra, que podran incluso
incrementar la temperatura central por vasoconstriccin
cutnea, estn formalmente contraindicados. Segn un
nmero limitado de estudios, el bao con agua templada
asociado a antitrmicos podra contribuir a la reduccin de
la temperatura, pero este efecto es transitorio y se asocia
a molestias. Por todo lo anterior, no se recomienda, de entrada, el empleo de medidas fsicas para tratar la ebre11,12.
La alternancia o la combinacin de antitrmicos es una
prctica muy extendida, incluso favorecida o permitida
por mdicos. Sin embargo, solo hay evidencia marginal
sobre el benecio del tratamiento combinado de estos
productos en comparacin con su efecto por separado13.
Adems, existen dudas sobre la seguridad de esta prctica, dado que el ibuprofeno bloquea las prostaglandinas
renales e inhibe la produccin de glutatin (imprescindible para la excrecin del metabolito txico del paracetamol) y puede conducir a errores de dosicacin y promover la ebrefobia, por lo que es una prctica que no se
recomienda5,7,11.

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Fiebre y convulsiones febriles

FIGURA 1

Lactante con ebre sin foco de 3 meses a 3 aos de edad


Ta rectal  38 oC

Anamnesis  EF detallada
Taquicardia/taquipnea
YALE

Aspecto txico
YALE  16

Sospecha neumona: Rx de trax


Sospecha meningitis: PL

No hay aspecto txico


YALE  15

Ingreso
Estudio de sepsis
Antibioticoterapia

Considerar virus respiratorios


si:
AF Viriasis
poca estacional

Considerar
ITU:
Nio  6-12 m
Nia  12-24 m
Ta  39 oC

Temperatura

_
_

Alta

control

Anlisis de orina

 40 oC

 40 oC

PCR 40-70 mg/ml


PCT 0,5-2 ng/ml
 10.000 neutros
 10% o
 1.500 neutros
inmaduros

Hemograma
(con frmula)
Hemocultivo
PCR (o PCT)

PCR  70 mg/ml
PCT  2 ng/ml
 10.000 neutros
 10% o
 1.500 neutros
inmaduros

Protocolo
de ITU

Alta

control
en 24-48 h

Ingreso en
observacin
o alta
 control

Ingreso:
Rx de trax
PL y cultivo LCR
Antibioticoterapia

AF: antecedentes familiares; EF: exploracin fsica; ITU: infeccin del tracto urinario; LCR: lquido cefalorraqudeo; PCR: protena C reactiva; PCT: procalcitonina;
PL: puncin lumbar; Rx: radiografa. Rodrigo C, Mndez M. Fiebre sin foco. Protocolos diagnsticos y teraputicos de la AEP.

El paracetamol se administra en dosis de 10-15 mg/kg/


dosis cada 4-6 horas (mximo 75 mg/kg/da o 90 mg/
kg/da menos de 3 das consecutivos). El inicio de accin
ocurre a los 30-60 minutos, con un pico a las 3-4 horas,
una duracin de 4-6 horas y una reduccin de la temperatura de 1-2 oC.
El ibuprofeno, 10 mg/kg/dosis cada 6 horas, tiene un inicio de accin, pico y reduccin de temperatura similares,
pero un efecto algo ms prolongado (6-8 horas).

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El paracetamol y el ibuprofeno tienen un perl de seguridad similar. Aunque se han comunicado casos de hepatotoxicidad con paracetamol con las dosis recomendadas, lo
habitual es que se produzca como consecuencia de una
sobredosicacin, bien por dosis superiores a 15 mg/kg o
con intervalos inferiores a 4 horas, que resulten en dosis
superiores a 90 mg/kg/da durante varios das. El ibuprofeno puede causar gastritis, aunque es poco habitual en su
uso durante un proceso febril. No parece empeorar los
sntomas de asma1. Mencin especial merece la posibili-

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Fiebre y convulsiones febriles

dad de nefrotoxicidad por antiinamatorios no esteroideos (AINE), habitualmente tras la administracin de dosis adecuadas14. En nios con deshidratacin, la sntesis
de prostaglandinas es un importante mecanismo para el
mantenimiento del ujo renal adecuado, que podra verse
interferido por el uso de ibuprofeno u otros AINE. Sin embargo, no se conoce la incidencia real de la insuciencia
renal secundaria al uso de ibuprofeno durante un corto espacio de tiempo. Los nios con mayor riesgo de padecer
esta complicacin son aquellos con deshidratacin, enfermedad cardiovascular, nefropata de base o uso concomitante de otros medicamentos nefrotxicos. Otro potencial
grupo de riesgo son los lactantes menores de 6 meses.
El metamizol magnsico, en dosis de 10 mg/kg/dosis
cada 6 horas por va oral o rectal o en 0,05-0,1 ml/kg/dosis, diluido por va intravenosa (iv) tiene tambin efecto
antitrmico, pero presenta el riesgo potencial de agranulocitosis, por lo que es poco utilizado.

CONVULSIONES FEBRILES
Las crisis febriles son el tipo de convulsin ms frecuente
en la infancia. Ocurren tpicamente entre los 6 meses y
los 6 aos de edad y pueden afectar al 3-5% de los nios.
El riesgo de recurrencia despus de la primera convulsin
febril es de, aproximadamente, el 33%. Se denominan
convulsiones febriles simples las que no tienen sntomas
focales, duran menos de 15 minutos y no se repiten en las
siguientes 24 horas. Las crisis febriles simples no producen ningn dao neurolgico y el riesgo de epilepsia posterior probablemente no sea diferente al de la poblacin
general15 (tabla 6).
Las crisis febriles pueden aparecer antes del inicio de la
ebre o solo con una leve elevacin de la temperatura,
aunque habitualmente la ebre es superior a los 38,5 oC.
Sin embargo, cuanto menor es el grado y la duracin de la
ebre previa a la convulsin, mayor es el riesgo de recurrencia16. Otros factores que aumentan este riesgo son la
edad temprana en la primera convulsin febril y los antecedentes familiares de convulsiones febriles. Parece haber
una predisposicin gentica, con riesgo de crisis febriles
de, aproximadamente, el 10-20% si existen hermanos
TABLA 6

Convulsiones febriles simples y complejas


Crisis febriles
simples

Crisis febriles
complejas

Localizacin

Generalizadas

Focales

Duracin

 15 min

 15 min

Recurrencia en las
siguientes 24 h

No

33

afectados, que puede ser mayor si los padres tambin tienen ese antecedente16. No est demostrado que los antitrmicos reduzcan la recurrencia de las crisis febriles17.
Tampoco se puede recomendar en este momento la prolaxis continua ni intermitente con medicamentos antiepilpticos para prevenir crisis febriles recurrentes16,18.
La determinacin del hemograma, los electrlitos sricos,
el calcio, el fsforo, el magnesio o la glucosa no se debe
realizar de forma sistemtica con el nico propsito de
identicar la causa de una convulsin febril simple. Los
estudios de laboratorio deben ir dirigidos a la identicacin de la causa de la ebre del nio.
La puncin lumbar debe realizarse en todo nio con ebre
y crisis convulsiva que presente sntomas o signos de
sospecha de meningitis o infeccin intracraneal. Puede
considerarse como opcin en lactantes entre los 6 y 12
meses de edad incorrectamente vacunados o tratados
previamente con antibiticos que presenten una convulsin y ebre, por la posibilidad de que el tratamiento antibitico enmascare los signos de meningitis19. En cualquier caso, el riesgo de meningitis bacteriana en nios
que presentan crisis febriles simples es muy bajo18,20.
No hay evidencia de que el resultado de un electroencefalograma (EEG), realizado en el momento de presentacin
de una convulsin febril simple o durante el mes siguiente, sea predictivo de la recurrencia de convulsiones febriles o del desarrollo de convulsiones afebriles/epilepsia
ulterior, por lo que no est indicado en la evaluacin de un
nio neurolgicamente sano con una convulsin febril
simple. En todo caso, podra valorarse en los casos de patologa neurolgica previa, crisis prolongadas o focales o
alteraciones neurolgicas residuales.
Las pruebas de neuroimagen tampoco estn indicadas
despus de una convulsin febril simple, pero podran estarlo cuando existan caractersticas clnicas de trastorno
neurolgico, por ejemplo, microcefalia o macrocefalia,
anomalas neurocutneas, dcit neurolgico preexistente, dcit neurolgico postictal que persista ms de unas
pocas horas o tambin en las convulsiones febriles recurrentes complejas. La resonancia magntica es ms sensible que la tomografa computarizada para los trastornos
cerebrales que pueden presentar crisis convulsivas16.
La mayora de las convulsiones febriles son breves y han
cedido antes de que el paciente llegue al centro de salud.
Si la crisis persiste, est indicado el tratamiento con diazepam por va iv. lenta (0,3 mg/kg a un ritmo de 2 mg/
min, mximo 5 mg por dosis para  5 aos y 10 mg para
 5 aos) o por va rectal si no se consigue acceso venoso
(0,5 mg/kg , mximo 20 mg por dosis).

Bibliografa
Vase en www.amf-semfyc.com
AMF 2013;9(5):263-269

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