Percursos da internao compulsria de adolescentes usurios de drogas

Pathways of compulsory hospitalization for the adolescent drug users

Daniel DallIgna Ecker

Psiclogo, Mestrando no Programa de Ps-graduao em Psicologia Social e Institucional (PPGPSI)
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), vinculado ao Ncleo e-politcs Estudos em
Polticas e Tecnologias Contemporneas de Subjetivao do PPGPSI/UFRGS.

Neuza Maria de Ftima Guareschi

Psicloga, Professora/Pesquisadora no Programa de Ps-graduao em Psicologia Social e
Institucional (PPGPSI) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Coordenadora do
Ncleo e-politcs Estudos em Polticas e Tecnologias Contemporneas de Subjetivao do
PPGPSI/UFRGS.

Carolina dos Reis

Psicloga, Doutoranda no Programa de Ps-graduao em Psicologia Social e Institucional (PPGPSI)
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), vinculada ao Ncleo e-politcs Estudos em
Polticas e Tecnologias Contemporneas de Subjetivao do PPGPSI/UFRGS.

Resumo: Este artigo tem como objetivo colocar em anlise os modos como operam e se
legitimam os percursos na internao compulsria de adolescentes, justificada por transtorno
mental devido ao uso de drogas, em uma Unidade Psiquitrica de um Hospital de Porto
Alegre/RS, Brasil. Atravs de uma perspectiva foucaultiana, descrevemos e discutimos o
processo de internao compulsria tendo como foco principal de anlise os documentos que
compe os pronturios dos jovens internados no servio. Para isso, utilizamos como eixo de
pensamento a proposta do cuidado humanizado instituda na Poltica Nacional de
Humanizao do Sistema nico de Sade (SUS). Por fim, atravs dos resultados, apontamos
questes que sugerem a preocupao em prticas de cuidado focadas na singularidade dos
sujeitos, que levem em questo seu contexto social e as limitaes apresentadas atualmente
pelas polticas e servios pblicos direcionados aos usurios de drogas.
Palavras-chave: Adolescncia; internao compulsria; uso de droga; sade mental.

Abstract: This article aims to analyze how compulsory hospitalization of adolescents,

justified by mental disorder produced by drug abuse, was conducted and legitimized in a
mental health service in the city of Porto Alegre/RS, Brazil. Through a foucaultian
perspective, we described and discussed the process of compulsory hospitalization with the
analysis primary focus on the documents that comprised the medical records of youths
internal in the service. For this, we used as a guide of thinking the proposal of humanized care
instituted by the National Humanization Policy of the Brazilian Public Health System (SUS).
Lastly, through the results, we point issues that suggest the concern in care practices that
focus on the uniqueness of the subjects, considering the social context and the limitations
presented nowadays by the policies and public services targeted to the drug users.
Key-words: Adolescents; compulsory hospitalization; drug use; mental health.

1. Contextualizando o estudo
O presente artigo tem por objetivo colocar em anlise os modos como operam e se
legitimam os percursos da internao compulsria de adolescentes, justificadas por transtorno
mental devido ao uso de drogas, em uma Unidade Psiquitrica de um Hospital no Rio Grande
do Sul. Neste texto, procuramos problematizar a relao entre os campos da sade mental1 e
do sistema de justia2 como efeito do significativo aumento no nmero de internaes
psiquitricas via ordem judicial.
Nas ltimas dcadas, diversos estudos vm sendo realizados tendo como foco de
investigao as prticas psicolgicas na rea da sade mental e sua insero na relao com a
justia (LARA, 2011; REIS, 2012; SCISLESKI et al., 2013; GUARESCHI et al., 2014). As
produes cientficas que articulam sade e justia vo adquirir maior visibilidade,
principalmente, a partir de demandas como o afirmado aumento no nmero de usurios de
drogas, a exposio da populao s prticas de violncia, a situaes de risco e s
vulnerabilidades sociais, situaes nas quais a interferncia do aparelho judicial, a servio das
instituies sanitrias, vem se tornando cada vez mais frequentes (BENTES, 1999;
CARVALHO, 2007; WACQUANT, 2009; SCISLESKI, 2010; SCISLESKI & GUARESCHI,
2011).
A intenso em estudar, especificadamente, a internao compulsria de adolescentes
usurios de drogas, no contexto do Rio Grande do Sul, surge a partir da massiva campanha
miditica intitulada Crack, nem pensar (ZERO HORA, 2009). O contedo discursivo da
campanha que propagava uma esttica da droga como destruio do humano vem a alarmar
para um suposto aumento no nmero de usurios-problema no campo do uso de substncias
qumicas, dando especial nfase ao Crack. A partir de nossa aproximao com profissionais
dos servios de sade nota-se, atravs de seus relatos, que a demanda de atendimentos
encaminhados aos servios justificados pela problemtica do uso de drogas, aumenta
consideravelmente naquele perodo. Nesse encontro entre usurios e profissionais da sade,
visualizamos que a ateno bsica e os servios de mdia e alta complexidade do Sistema
nico de Sade (SUS) no sustentavam a grande demanda de atendimentos, especialmente
para tratamento de crianas e adolescentes usurias de drogas. Em Porto Alegre, por exemplo,

1 Entendida aqui no somente como o conjunto de servios especializados no cuidado em sade mental, mas
tambm como uma srie de produes tericas e tcnicas desse campo.
2 Da mesma forma, entendido aqui para alm do conjunto dos rgos que compem o Poder Judicirio e o
Ministrio Pblico, mas ainda as produes do campo do Direito sobre o tema em questo.

existem somente dois Centros de Ateno Psicossocial3 em modalidade especfica para o

atendimento em Sade Mental de Crianas e Adolescentes, os CAPSi.
As poucas vagas disponveis nesses servios so ocupadas por crianas com os mais
diversos tipos de diagnsticos psiquitricos, no sendo os servios direcionados unicamente
para o atendimento drogadio. Alm desses servios, existem alguns poucos espaos de
apoio para atendimento em Sade Mental que prestam retaguarda rede bsica de sade,
como equipes de matriciamento e ambulatrios, mas, em geral, atendem casos com menor
nvel de comprometimento psquico do que aqueles acolhidos nos CAPSi. Para ter acesso s
poucas vagas que a rede especializada oferece, preciso que os pacientes4 recebam
encaminhamentos atravs das unidades bsicas de sade, pois geralmente os CAPSi no
recebem pessoas que buscam atendimento espontaneamente. Alm disso, o paciente precisa
preencher determinados critrios definidos pelas equipes como perfil para dar incio ao
acompanhamento; muitas vezes, essa definio feita de forma arbitrria, sendo excludas de
diversos servios, por exemplo, pessoas que apresentem comorbidades, como o uso de drogas
e a esquizofrenia.
No processo do estudo percebemos que a rede bsica de sade, que deveria dar
continncia e servir de referncia para os problemas mais recorrentes na populao,
enfrentava um despreparo para atender pacientes usurios de drogas, tendo no
encaminhamento para os servios especializados uma resposta frequente para essas situaes.
A falta de servios especializados, a dificuldade de construo dos fluxos de encaminhamento
na rede pblica e o despreparo da ateno bsica para dar continncia a essas situaes,
somados ainda ao aumento concreto da demanda por atendimento drogadio, no foi
acompanhada pelo crescimento na oferta de servios5. Por fim, em funo da grande lista de
espera, quando as crianas e adolescentes conseguem ter acesso ao tratamento, a falta de
comprometimento, a assiduidade do paciente e as diversas exigncias impostas pelos servios,
se no cumpridas, acarretam-lhe a perda da vaga e seu desligamento do servio (REIS, 2012).
3

CAPSi - Casa Harmonia e CAPSi do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (PREFEITURA DE PORTO
ALEGRE, 2014).
4
Optamos por utilizar o termo paciente em substituio ao termo usurio, mais largamente utilizado em
produes cientficas e por profissionais da sade coletiva para referirem-se pessoa que recebe atendimento na
rede pblica. A despeito das discusses sobre essas diferentes terminologias, a escolha do termo paciente deu-se
para no causar confuses entre a referncia ao usurio como sujeito que faz uso dos servios da rede pblica e a
referncia ao usurio como sujeito que faz uso de drogas.
5
As dificuldades no acesso e na manuteno do tratamento para drogadio de crianas e adolescentes so muito
mais complexas e no podem ser reduzidas a uma listagem de fatores. Aqueles que optamos por ressaltar aqui
servem mais para ilustrar o problema e no tm a pretenso de esgot-lo.

Esses so exemplos de alguns dos limites encontrados na poltica de sade para os

usurios de drogas que tm levado a populao a buscar a materializao de alguns de seus
direitos constitucionais atravs de estratgias do campo jurdico. Hoje h famlias, usurios e
at mesmo outros servios da rede pblica que no conseguem vagas para seus pacientes, que
buscam no sistema de justia uma forma de garantir o acesso aos servios de sade. Outras
tantas crianas e adolescentes vo conseguir o tratamento para a drogadio quando chegam
ao judicirio por outras vias, j mais agravadas como, por exemplo, no caso de jovens que se
envolvem em atos infracionais, explorao sexual, explorao do trabalho infantil, abandono
ou mendicncia. Nessas situaes, o direito sade acaba por ser somente um dos muitos
direitos que j foram violados na vida deles.
Segundo noticiado pelo Conselho Nacional de Justia no dia 11/11/20106, existiam em
torno de 112.324 processos em trnsito no Judicirio relacionados garantia do direito
sade; j no ms de abril de 2011, ltima atualizao divulgada, esse nmero chegava a
240.980. No se pode negar o impacto que as decises judiciais podem ter em relao
conduo das polticas de sade, uma vez que oferecem respaldo a algumas determinaes
sobre a forma como a gesto pblica deve ofertar servios populao e acabam, com isso,
direcionando parte dos investimentos da pasta da sade para assegurar as demandas
endossadas em suas decises.
Alm disso, se nos atentarmos para aquilo que dito sobre a adolescncia drogadita,
facilmente observamos que esse assunto tem estado massivamente presente em produes
acadmicas, audincias pblicas, debates polticos, publicaes miditicas, campanhas
beneficentes, promessas eleitorais, reunies de professores, sermes religiosos, assembleias
de moradores, conversas de famlia, dilogos de taxistas, etc. Como pauta constante no
cotidiano da sociedade, o uso de drogas por adolescentes tem sido utilizado, por exemplo,
como quadro emblemtico por atores contrrios Reforma Psiquitrica para evidenciar a
ineficcia dos servios substitutivos frente s potenciais solues oferecidas, segundo eles,
pela internao psiquitrica em hospitais e clnicas especializados. O efeito disso tem sido o
significativo aumento da busca por servios de internao como nica possibilidade de
resoluo de um quadro de drogadio (REIS, 2012).
No Brasil, as mudanas ocorridas a partir da Reforma Psiquitrica, em termos de
legislao no campo do cuidado em sade mental, reorientaram as formas de tratamento dos
6

Agncia CNJ de Notcias (CONSELHO NACIONAL DE JUSTIA, 2011).

sujeitos, comprometendo a sociedade na construo de estratgias de cuidado e de promoo

de vida, fora de uma lgica de institucionalizao. Dentre os diversos documentos que
regulamentam esse novo modelo de cuidado em sade destacamos o Caminhos para uma
Poltica de Sade Mental Infanto-Juvenil (BRASIL, 2005). Neste documento, o Ministrio da
Sade oficializa discusses tcnicas fundamentais para que se efetivem aes estratgicas de
reconhecimento das crianas e adolescentes como sujeitos de direitos, dentre os quais esto o
direito de acesso sade e ao cuidado via SUS. Nos diversos aspectos levantados no
documento, destacamos que toda e qualquer ao voltada para a sade mental de crianas e
jovens precisa estabelecer parceria com outras polticas pblicas como ao social, educao,
cultura, esportes, direitos humanos e justia (BRASIL, 2005, p. 6).
Diante desse contexto, buscamos desenvolver essa pesquisa dando continuidade a
outros estudos que discutem a interseco entre sade mental e os sistemas de justia. Para
isso, utilizamos como eixo de pensamento para a anlise dos documentos estudados, descritos
a seguir, a proposta do cuidado humanizado instituda na Poltica Nacional de Humanizao
do SUS (BRASIL, 2004). O objetivo deste estudo, derivado do projeto de pesquisa A relao
entre justia e sade mental no contexto de adolescentes usurios de drogas7, problematizar
as formas como tm operado e se legitimado os percursos da internao compulsria de
adolescentes internados por transtorno mental associado ao uso de drogas.

2. Processo de pesquisa
A pesquisa foi desenvolvida tendo como base os documentos de pacientes de uma
unidade de internao para crianas e adolescentes de um Hospital Psiquitrico do Rio Grande
do Sul, os quais foram obtidos em duas etapas. A primeira etapa consistiu no mapeamento dos
registros ocorridos entre o perodo de julho de 2008 a junho de 2011 no livro de baixas, onde
se cadastram todas as internaes do Hospital Psiquitrico. Alm disso, foi realizado o
levantamento de todos os documentos presentes no processo de internao de usurios da
unidade de internao, desde a entrada do jovem na instituio at o momento de obteno da
alta no servio. A segunda etapa consistiu na leitura de todos os pronturios de adolescentes
internados compulsoriamente durante o ano de 2010 que foram diagnosticados de acordo com
a Classificao Internacional de Doenas CID-10 (ORGANIZAO MUNDIAL DA
7

Pesquisa financiada pelo Edital Universal MCTI/CNPq n 14/2012 coordenada pela Prof Dr Neuza Maria de
Ftima Guareschi.

SADE, 2003), especificadamente, as que associam transtornos mentais ao uso de drogas.

Totalizamos a leitura e anlise de 33 pronturios.
Na articulao e anlise dos dados, buscamos problematizar os discursos que
sustentavam as racionalidades em torno da compreenso, direcionamento e operacionalizao
do tratamento dos adolescentes usurios de drogas internados por medida judicial. Assim, no
processo de discusso, objetiva-se colocar em evidncia e questionamento os saberes
naturalizados sobre o uso de drogas, a adolescncia e os modos de interveno nas prticas de
cuidado dessa populao. Essa ao visa entender como os discursos forjam e produzem os
sujeitos de quem falam e, consequentemente, afetam o modo como s polticas pblicas
passam a ser pensadas e a forma como os servios de sade propem aes e reconhecem os
sujeitos para quem disponibilizam seus servios (FOUCAULT, 1984).

3. Resultados e discusses
3.1 As internaes
Quando os adolescentes usurios de droga so encaminhados internao psiquitrica
por seus familiares ou profissionais da sade, vinculados s instncias jurdicas, entende-se
que as outras possibilidades de atendimento na rede de sade j foram esgotadas ou eram
inexistentes. Ao chegarem ao servio de internao aqui analisado, os jovens so recebidos na
triagem, onde se centraliza o primeiro acolhimento. A triagem funciona 24 horas por dia, e
nela feita a avaliao dos sujeitos por um psiquiatra, que verifica a necessidade ou no de
internao. Se indicada a internao, o psiquiatra estabelece um diagnstico de pr-internao
(passvel de modificao aps ingresso no servio) ou orienta-se pelos diagnsticos
estabelecidos nos encaminhamentos trazidos pelos adolescentes, que, de forma geral, se
baseiam nos critrios da CID-10 (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
A psiquiatria oferece servio 24h horas, e os outros profissionais, como assistente
social e mdico geral, participam das avaliaes apenas durante o turno diurno e em
determinados dias da semana. importante destacar que nesse servio no h internao de
jovens com problemas de sade fsica evidentes, devido falta de estrutura do hospital. Para
que os adolescentes tenham acesso a esse servio do SUS, obrigatrio que os profissionais
lhes atestem um diagnstico, visto que, sem este, os jovens no podem acessar o servio. O
que justifica a internao a existncia de uma doena, e o diagnstico serviria para afirm-la
como existente.

Na sua composio atual, a unidade oferece 10 leitos para internao. Caso no haja
vagas, os jovens aguardam em uma fila de espera. H prioridade aos adolescentes internados
via ordem judicial, mas, mesmo nas internaes compulsrias, a espera pela abertura de uma
vaga necessria; nesses casos, h uma lista de espera especfica. J para sujeitos maiores de
18 anos, quando no h vagas, realizado o encaminhamento para a lista de espera da Central
de Regulao Hospitalar de Porto Alegre, rgo responsvel por organizar e distribuir os
leitos em hospitais disponveis. No caso dos adolescentes ou crianas, eles devem aguardar a
abertura de vagas na unidade, visto que ela o nico servio pblico do Estado do RS que
oferece internao. Do contrrio, os municpios precisam pagar por leitos em instituies
privadas.
Aps a indicao de internao, feito um registro no livro de baixa. Neste material,
h uma tabela com diversas colunas que solicitam informaes sobre o sujeito que se
cadastra: data de ingresso no hospital, data da baixa na unidade, nmero do leito em que o
jovem residir temporariamente, nome do paciente, nmero do CID-10, sexo, idade,
municpio, nome do acompanhante, se primeiro ingresso na unidade ou se regresso,
nmero do pronturio, se internao por ordem judicial ou no, se foi medicado na unidade
ou no, nome da unidade em que ser internado, nome do psiquiatra, do mdico geral, da
assistente social e do funcionrio administrativo que atendeu o jovem.
A partir do livro de baixas, possvel termos um panorama simplificado do nmero
de internaes no hospital. Nele, fizemos um levantamento quantitativo das internaes
realizadas de julho de 2008 a junho de 2011. Apresentamos abaixo esses dados:
Tabela 1 Nmero de egressos no Hospital Psiquitrico durante o perodo de trs anos.

2008.2
2009
2010
2011.1
Total
(3 anos)

No Hospital
Psiquitrico
(7 Unidades)

Na
Unidade
(total)

Na Unidade (por
medida judicial,
crianas e
adolescentes)

Na Unidade (por medida judicial,

adolescentes com diagnstico de uso
de drogas associado a transtorno
mental)

809
1386
1422
712

134
280
272
148

49
57
41
23

38
33
26
10

4329

834

170

107

Na primeira coluna, percebe-se que, no total das suas sete unidades, o hospital efetuou
4.329 internaes entre o segundo semestre do ano de 2008 e o segundo semestre do ano de
2011. Nesses trs anos, a unidade de internao de crianas e adolescentes obteve 834
internaes. Dessas 834 internaes, 170 foram devido a medidas judiciais (internao
compulsria). Do total das 170 internaes por medida compulsria (terceira coluna), 107
eram de adolescentes internados devido a transtorno mental associado ao uso de drogas
(quarta coluna).
Aps o levantamento das internaes, efetuamos a busca por todos os documentos
padro da unidade presentes no processo de internao. Depois de ser encaminhado pelos
profissionais da triagem, para iniciar o processo de internao, o adolescente registrado no
livro de baixas. Em seguida, recebe uma pasta, na qual ficaro centralizados todos os
materiais referentes a ele (documentos jurdicos, exames de sade, receitas de medicao,
encaminhamentos dos servios de sade, etc.). Esses documentos, em sua maioria, so
trazidos pelo responsvel pelo adolescente nos atendimentos.
Alm deles, o jovem recebe em sua pasta o chamado kit de internao. Esse kit
composto por seis materiais: 1) Ficha organizadora; 2) Cadastro individual; 3) Lista de
problemas; 4) Plano de tratamento individual; 5) Evoluo; 6) Guia de encaminhamento de
egresso/nota de alta. Essa composio de documentos visa a servir como ponto de registro da
vida do adolescente atendido e de seu processo de internao e de sada da unidade.
importante destacarmos aqui o processo de naturalizao de um determinado sujeito, a que o
adolescente passa a ser submetido a partir do momento em que se produzem discursos sobre
ele. Tomamos a composio desses documentos no como algo esttico e natural, mas como
ferramentas que passam a configurar os caminhos de vida nos quais o jovem vai habitar no
momento em que elas produzem discursos sobre ele (FOUCAULT, 1984).
Todos os seis documentos nomeados acima fazem parte da composio inicial dos
pronturios. No processo de internao, o pronturio responsvel por centralizar todos os
materiais que se referem ao jovem atendido. A centralizao dos documentos nessa pasta tem
como objetivo disponibilizar aos profissionais do servio uma via de acesso nico descrio
documental da vida do sujeito. Em seguida, apresentamos o objetivo e a estrutura de cada um
destes seis documentos.

3.2 Ficha organizadora

Apresenta o registro dos jovens (nmero do pronturio), a data de ingresso e o nome

da unidade a qual eles foram encaminhados. A cada baixa no hospital, busca-se o pronturio
do adolescente atravs do nmero que o identifica e que permanece cadastrado nessa ficha
organizadora. A ficha organizadora possibilita acessar os discursos que vo sendo produzidos
sobre os adolescentes atravs dos documentos e argumentos profissionais que compe o
pronturio. Destaca-se a forma como a interpretao dos jovens vai sendo constituda atravs
da lente de sujeitos externos ao seu cotidiano, que passam a decifrar e direcionar as vidas dos
adolescentes de acordo com seus prprios entendimentos. Nessa lgica, cria-se toda uma
historicidade de internaes, descolada do jovem, que compe a vida do adolescente como se
cada internao fosse uma sequncia da outra, invizibilizando os acontecimentos ocorridos
fora da instituio. Acontecimentos esses que so essenciais para compreendermos os
contextos em que eles esto inseridos e sobre as possibilidades de vida que se apresentam
alm da internao.

3.3 Cadastro individual

Oferece espao para a descrio de dados especficos do adolescente. No incio do
documento pergunta-se o nome do adolescente, nome do municpio, ano de nascimento,
nmero de internaes anteriores, se o atendimento por convnio de sade ou pelo
INAMPS8, qual a unidade que ele foi encaminhado, nome do mdico que o atendeu, qual o
diagnstico da CID que ele recebeu e como foi o processo de alta. Na alta, apresentam-se as
opes de: curado, melhorado, inalterado, a pedido, administrativa, fuga, para complementar
tratamento em ambulatrio, por transferncia para outro hospital, bito (-48h) ou bito
(+48h). O final desse documento destina-se a descrever os possveis destinos da alta. As
opes possveis de serem marcadas so: inexistncia de dados, residncia no necessitando
prosseguimento, hospital dia, PAM (Plano de Assistncia Mdica), Mdico credenciado ou
Unidade Sanitria da SES, hospital geral para tratamento no psiquitrico, Centro
Comunitrio de Sade Mental ou Ambulatrio de Sade Mental, penso protegida ou no
recebeu alta.

Embora com a criao do Sistema nico de Sade e substituio do INAMPS, essa diferenciao no seja mais
adequada, uma vez que, todos os pacientes que internam no hospital so atendidos pelo SUS, no recebendo
mais atendimentos via convnios, ainda existem formulrios muito antigos no hospital que mantm essas
categorias.

Fica evidente como os processos de compreenso do sujeito atendido, neste

documento, esto descontextualizados da nova poltica de humanizao regida em nosso pas
(BRASIL, 2004). H um cadastro realizado em documentos que no mais operam no campo
da sade, fazendo com que o entendimento do processo de alta se limite a servios com
carter tutelar e no ampliam esse processo de sada do servio dentro de uma ideia de rede
intersetorial, onde estariam integrados servios de educao, sade, moradia, transporte,
assistncia social, entre outros.

3.4 Lista de Problemas

O terceiro documento, preenchido aps o ingresso do jovem no servio, o da lista de
problemas. Este arquivo apresenta um espao superior no qual se descreve: nome do paciente,
nmero do pronturio e nome da unidade. Abaixo, encontra-se uma tabela em branco. Esta
tabela possui cinco colunas. A primeira coluna numera os problemas (1,2,3,etc.), a segunda
solicita que se descreva os problemas atuais e os passados, na terceira deve-se descrever a
data de inicio e, ao lado, a data de fim de cada problema. Na ultima coluna est um espao em
branco para observaes. Neste documento, h uma priorizao dos problemas como se estes
devessem ser o foco do tratamento. Colocamos aqui a noo de integralidade, prevista nas
polticas de sade (BRASIL, 2004), para propormos que sejam pensadas as condies de vida
dos jovens, e suas possibilidades de novas formas de existncia, fora de uma lgica do
problema. A integralidade sugere que o jovem seja compreendido a partir da integrao dos
diversos setores que envolvem sua vida, sem ser reduzido a categorias ou problemas.
Entendemos que visualizar algo como problema tambm depende do ponto de vista no qual se
interpretam as situaes analisadas.

3.5 Plano de tratamento individual

O quarto documento tem o nome de plano de tratamento individual. Nele, diferentes
profissionais realizam a avaliao do adolescente e desenvolvem um parecer sobre ele. A
primeira avaliao realizada pelo psiquiatra, em seguida pelo mdico-clinico, o psiclogo, a
enfermagem, a avaliao social e do terapeuta ocupacional. Ao final do documento abre-se
espao para a descrio de outras avaliaes e tratamentos indicados e, abaixo, um espao
para o resumo do atendimento proposto ao paciente. Um ponto importante nesse arquivo

que, aps cada avaliao dos profissionais, h um espao chamado de conduta, no qual se
deve descrever o comportamento do jovem segundo a percepo de cada profissional.
Na abordagem deste documento h um foco de atendimento dentro de uma lgica dos
problemas de conduta. Nisto, colocamos em questo a forma como a internao ainda
permanece dentro de uma perspectiva da produo de corpos dceis, numa lgica de controle
atravs da conduta (FOUCAULT, 2005). Assim, apontamos a noo de singularidade,
presente nas discusses sobre a Poltica de Humanizao (BRASIL, 2004), como algo que
deveria orientar os planos de tratamento, visto que cada adolescente tem um processo de vida
diferenciado, no qual sua conduta deve ser sempre inserida na complexidade dos contextos e
ser apenas mais um dos elementos a ser levado em considerao para uma avaliao
integralizada.

3.6 Evoluo
O penltimo documento o da evoluo. Este documento utilizado para descrever o
cotidiano do jovem dentro da instituio. Nele, apresentam-se duas colunas. Na primeira,
solicita-se a data em que se est escrevendo e, na segunda coluna, h um espao em branco
para o relato do profissional que preenche. Este arquivo pode ser preenchido por qualquer
profissional envolvido no tratamento. Tem-se por frequncia neste documento a descrio do
cotidiano do adolescente, sua interao com os outros jovens da unidade, sua insero e forma
de participao nas atividades da instituio, seu comportamento e reao s medicaes
utilizadas. No h participao do jovem na descrio de seu processo.
Ao analisarmos os documentos de evoluo dos 33 pronturios percebemos que o
diagnstico ser a primeira referncia do profissional para se relacionar com aquele jovem
que acessa a internao. Dessa forma, o que notamos nos relatos deste documento que o
adolescente passa a ser compreendido atravs da comparao de seu comportamento atual
com o descrito anteriormente na avaliao de triagem como, por exemplo, est menos
agressivo [sic] ou j respeita mais as regras [sic]. Nesse sentido, evidenciamos que a
internao compulsria passa a construir o jovem doente a partir do modo como os
documentos vo sendo formulados, tendo como principal base os argumentos dos
profissionais que se colocam a escrev-los. Foucault descreve esse processo, a partir de sua
discusso sobre a construo das disciplinas do conhecimento, como uma ao dos efeitos
discursivos (FOUCAULT, 1984).

Outro ponto importante encontrado nos escritos do documento de evoluo que

muitos colocam em evidncia que o uso de drogas nem sempre problemtico na vida dos
jovens internados. Encontramos relatos de profissionais que descreviam ter conversado com o
adolescente e ele exps que experimentou crack apenas uma vez [sic] ou fumou um
cigarro de maconha quando tinha 14 anos [sic]. Ao conversarmos informalmente com uma
das profissionais do servio ela relata exatamente sobre essa questo informando que,
semelhante ao descrito anteriormente, em muitos casos o uso de drogas no problemtico na
vida dos adolescentes, mas, como eles advm de contextos de misria e de violao de
direitos, a internao acaba por funcionar como estratgia para permitir que, durante o perodo
na instituio, eles tenham acesso comida, higiene, moradia fixa e proteo tutelada, por
exemplo.

3.7 Guia de encaminhamento de egresso e Nota de alta

O ultimo arquivo o guia de encaminhamento de egresso/nota de alta. Na parte
superior desse arquivo solicitado descrio do sujeito: nome, idade, sexo, endereo, data da
baixa, da alta e nmero de internaes anteriores no hospital. Em seguida, encontram-se dois
tpicos: aspectos psicossociais e aspectos mdicos. Nos aspectos psicossociais, apresentam-se
quatro pontos para serem preenchidos: 1) Sntese da dinmica das relaes familiares e/ou
colaterais atuais (situao na famlia com quem mora, estado civil, relacionamentos, vnculos,
quem compareceu durante a internao e nvel de participao); 2) Atividades laborativas
(trabalhou, inativo, capacitao. Prognstico em relao ao trabalho); 3) Situao jurdica
previdenciria (tem ou no previdncia, tem documentos, recebe benefcio, aposentadoria); 4)
Recomendaes. Outros aspectos relevantes para um entendimento integral do jovem como,
por exemplo, sua insero na escola, em atividades culturais, de lazer, assim como os
possveis ou j existentes projetos de vida, no so levados em considerao nesse
documento.
No segundo tpico, intitulado de aspectos mdicos, h seis pontos que relatam sobre o
percurso do jovem: 1) Motivos da internao; 2) Evoluo na internao: registrar (medicao
usada, medicao efetiva, doses, reaes adversas tempo de resposta ao tratamento, grau de
remisso da sintomatologia, socioterapia, participao em atividades socioterpicas, etc); 3)
Fatores de risco: (famlia, aderncia ao tratamento, situao scio-econmica, acesso ao
tratamento ambulatorial, hospitalismo, benefcio da hospitalizao, etc.); 4) Intercorrncias

clnicas (a ser preenchido pelo Mdico Clnico da Unidade); 5) Condies da alta; 6)

Recomendaes Plano teraputico. Ao final deste arquivo, existe um espao em branco para
a assinatura do psiquiatra da instituio. Neste documento, evidencia-se que a medicao,
suas reaes e conseqncias no comportamento do adolescente so foco de ateno.
Nessa parte do pronturio que, a princpio, define aspectos importantes na ateno
sade desse jovem em longo prazo, as propostas de cuidado que mais se repetem so: uso de
medicao [sic] e encaminhamento para servio de sade mental [sic]. Dos 33 pronturios
analisados, trinta e dois dos adolescentes obtiveram alta com indicao de medicao (97%),
dezenove foram encaminhados para outros servios de sade mental CAPS, CAPS-AD,
psiquiatras ou psiclogos (62%), oito foram encaminhados para fazendas ou comunidades
teraputicas (26%), quatro indicavam a possibilidade dos adolescentes voltarem a estudar
(12%) e dois sugeriram a busca por cursos profissionalizantes (6%). Em relao ao nmero de
internaes percebe-se que, dos 33 jovens, vinte e trs (23) estavam entre a primeira e a
segunda internao (74%) e oito se encontravam entre a terceira e sexta (26%).

3.8 Os pronturios
Dos 33 pronturios analisados, destacamos trs pontos que esto presentes em todos
os materiais e so importantes para nossa discusso: 1) a ordem judicial; 2) a avaliao
psiquitrica; e 3) as nosografias (nmero do CID atribudo ao adolescente).
Os documentos da ordem judicial funcionam como um mandado do juiz para que seja
feita a avaliao mdica do adolescente na triagem do Hospital Psiquitrico. Assim, o juiz
elabora esse documento visando conduo do jovem para o servio de sade devido a uma
suposta, mas no ainda confirmada, necessidade de internao hospitalar ou tratamento
ambulatorial. As justificativas que embasam o documento apoiam-se na descrio obtida pelo
juiz por meio de relato dos profissionais ou de familiares que estavam em contato com o
adolescente antes do encaminhamento ao hospital.
De forma geral, as ordens judiciais utilizam-se da descrio e da exaltao do
comportamento e da conduta dos adolescentes para embasar suas justificativas de
encaminhamento, como, por exemplo: eles criam situaes de conflito, no obedecem s
regras, no obedecem s determinaes mdicas e utilizam drogas. Mesmo sendo um pedido
de avaliao, a ordem judicial tem uma caracterstica de medida de segurana. Essa medida
surge como forma de segregao de quem expe a perigo a integridade de seus familiares e

compromete a segurana da sociedade (sic). Para sua efetivao, se solicita fora policial
para fiel cumprimento da medida (sic), assim como permisso para o Oficial de
Justia/Proteo proceder arrombamento de obstculos ou requisitar fora pblica (sic). As
ordens judiciais garantem o encaminhamento do jovem para o servio.
A internao, em todas as suas modalidades, uma medida prevista na Lei 10.2016
que deveria ser indicada apenas quando se mostrassem insuficientes os recursos extrahospitalares (BRASIL, 2001). O que se percebe, na prtica, que ela tem servido para dar
conta da falta de servios de ateno primria ou de promoo de sade no campo do uso de
drogas, como uma estratgia para afastar o problema temporariamente ou pela prpria
dificuldade de o Estado dar conta de outros modos de vida, como, por exemplo, o dos
moradores de rua, que possuem outras formas de habitar a cidade (REIS, 2012).
Assim, muitos dos casos chegam ao servio por via judicial para agilizar o processo de
internao e possibilitar uma ao mais eficaz do sistema sobre esses grupos citados acima.
No contexto do servio aqui em questo, antes de terem acesso a unidade de internao, os
jovens passam por uma triagem com um psiquiatra. Nessa avaliao psiquitrica, o
profissional elabora um documento que descreve sua percepo de cada adolescente. Na
anlise desse material, evidencia-se que o relato do entendimento muito sucinto.
Geralmente, o foco da descrio realizada pelo psiquiatra est nas aes e
comportamentos do adolescente: uso de drogas, agressividade, agitao, realizao de furtos e
assaltos, descrio de situaes de risco, suposto transtorno de conduta, risco de agresso,
exposio moral, delinquncia, heteroagresso e riscos para si e terceiros. Alm dessas
descries, a avaliao psiquitrica sempre descreve a necessidade de reviso dos
medicamentos e se utiliza das categorias diagnsticas da CID para classificar a suposta
doena do adolescente. Na anlise dessas classificaes, nota-se que as nosografias
estabelecidas para os adolescentes em questo se situam entre a CID F10 e a F19, que
classificam todos os transtornos mentais associados ao uso de drogas (ORGANIZAO
MUNDIAL DA SADE, 2003).
No processo de anlise dos materiais, verificamos que a avaliao psiquitrica algo
mutvel. O jovem inserido no servio sob a justificativa de, por exemplo, Transtorno
Bipolar associado ao uso de drogas e obtm alta do servio sendo classificado com Transtorno
de Conduta associado ao uso de drogas. Nesse sentido, pelo fato de ser realizado em um
tempo muito reduzido e embasar-se em uma avaliao superficial, sugere-se que esse

diagnstico inicial efetuado pelo profissional apenas para que o jovem possa ter acesso ao
servio, sem real implicao desse profissional com a existncia ou no daquela nosografia,
mas sim por sua preocupao de acolher o adolescente.
Independentemente do objetivo da atribuio do diagnstico, Aragaki (2006), em seus
estudos, discutiu a forma como os diagnsticos psiquitricos passam a cristalizar os sujeitos,
restringindo sua circulao e reduzindo possibilidades de pertena a diferentes espaos sociais
no momento em que definem, a priori, a existncia de determinadas essncias vinculadas a
esteretipos comportamentais. O autor desenvolveu o estudo buscando entender quais seriam
os impactos e consequncias da pertena categoria diagnstica na vida de pessoas
classificadas como portadoras de transtornos mentais e constatou que ela reduz as
possibilidades de interaes sociais e designa ao sujeito determinados lugares de pertena,
muitos vinculados a espaos onde ele considerado excludo ou deve ser submisso a regras
especficas.
Na instituio analisada, visibilizamos que ao receber o diagnstico que os
adolescentes se inserem no servio para iniciarem o tratamento. interessante evidenciar, a
partir da anlise dos pronturios, que, apesar de essas nosografias (nmeros do CID), serem
mutveis, passveis de transformar-se ao longo do processo de internao, elas passam
realmente a afetar o modo como os processos de cuidado sero construdos no servio. Assim,
no momento em que os outros profissionais da equipe entram em contato com o adolescente,
como descrito anteriormente, eles se utilizam dos documentos que compem o pronturio
para compreender o jovem. Dentre os diversos documentos, est a avaliao psiquitrica, que
prev descries sobre quem seria esse jovem e quais seriam seus comportamentos usuais.
No momento em que esses comportamentos se associam ao uso de substncia e a uma
categoria diagnstica, passam a marcar no real algo que a priori no existia: uma doena. S
foi possvel consolidar essa doena quando o profissional escreveu no documento da triagem
que ela existia. Percebe-se aqui toda uma produo discursiva que passa a constituir o sujeito
adolescente e a interferir no modo como ele entendido pelos profissionais de sade e na
maneira como eles passam a relacionar-se com o jovem (FOUCAULT, 1984).
Em relao ao nmero de internaes, percebe-se que, dos 33 jovens, 23 (74%)
estavam entre a primeira e a segunda internao e oito (26%) se encontravam entre a terceira
e sexta. Esses ndices de reinternaes fazem-nos colocar em suspenso o processo de
internao compulsria e sua efetividade no que se prope a realizar, j que evidencia a

falncia do processo de cuidado dentro do atual modelo. A compreenso a partir de um vis

patologizante desses usurios que advm de contextos de misria produz um acolhimento
daqueles que no tm acesso a muitos dos direitos garantidos em constituio federal, ao
mesmo tempo em que os insere em todo um circuito de sade mental.
O processo de internao compulsrio, junto categoria diagnstica que o legitima e
atribuda ao adolescente, passa a administrar o cotidiano desses jovens no momento em que os
declara como sujeitos que necessitam de um acompanhamento profissional para que possam
circular livremente. Aragaki (2006) discute que, apesar de o diagnstico de transtorno mental
limitar espaos de circulao social dos sujeitos categorizados, h uma exceo. Esta
visualizada pela incluso desses sujeitos em matrizes de especialidades da rea de sade
mental, ou seja, por meio da obteno do diagnstico, o sujeito passa a participar de toda uma
gama de servios que esto ali colocados para atender o portador de transtornos mentais.
Assim, ao aproximarmo-nos do contexto de adolescentes internados por medida
compulsria, percebemos que a internao tem efeito significativo para tornar produtiva a
existncia desses jovens. Produtiva porque faz operar toda uma rede de servios, profissionais
e insumos, por meio de mecanismos de investimento na vida desses jovens que os inserem na
rede de sade mental e de assistncia social. Esses mecanismos passam a produzir
determinados modos neoliberais de circulao social que vinculam o jovem a processos de
movimentao econmica.

4. Questes finais
Os estudos sobre o processo e as configuraes da internao compulsria de
adolescentes usurios de droga j haviam apontado discusses sobre a forma como as prticas
de cuidado e de direito a sade tornam-se controversas e funcionam atravs de diversas
ambiguidades. Scisleski e Maraschin (2008) discutem sob a perspectiva de pensar a ordem
judicial como uma forma, tanto de fazer com que o sujeito tenha acesso aos servios de sade,
como uma estratgia de punio desses adolescentes. Essa punio, viria articulada de toda
uma tecnologia de saberes mdicos e jurdicos a servio de legitimar e constituir intervenes
que, de certa forma, mantm o jovem na sua condio de marginalidade social.
Atravs dessa pesquisa, nota-se que o processo de internao dos adolescentes est
constitudo por todo um engendramento de discursos, no apenas mdicos e jurdicos, mas de
todos os profissionais e sujeitos que compe os contextos e servios pelos quais o jovem

obteve contato. A famlia, os saberes da psicologia, da psiquiatria, do servio social, dos

abrigos e da escola unem-se na produo desse adolescente. Todos participam da constituio
dos discursos sobre esse adolescente. Um trabalho especializado realizado em equipe na qual
o prprio jovem em questo no tem participao. No momento em que esse jovem no
participa da construo do seu prprio entendimento e das etapas do seu processo de cuidado
percebe-se uma invisibilizao de toda a complexidade social na qual ele est inserido.
Ao olharmos para as condies em que emergem esses adolescentes percebe-se que h
toda uma negligncia de direitos humanos bsicos estabelecidos pelo Estatuto da Criana e do
Adolescente e enfatizados no documento Caminhos para uma Poltica de Sade Mental
Infanto-Juvenil (BRASIL, 2005), os quais deveriam amparar e proteger esses jovens.
Negligncia de cuidados e de acesso aos servios de sade que continuam atuando no
momento em que esse adolescente se insere na internao, vindo de toda essa complexidade
social, e tem sua situao diagnosticada e reduzida a uma categoria de transtorno mental.
No documento do Ministrio da Sade de 2005 j se discutia sobre como adolescentes
e crianas ao longo dos processos histricos no Brasil tiveram suas vidas silenciadas no
momento em que foram diagnosticados como portadores de transtornos mentais. Ao
receberem esse rtulo foram colocados sob a rubrica de deficientes e, portanto, em situao de
indiferena das polticas de cuidado, das estratgias de governo frente omisso do Estado.
Ao analisarmos o processo de insero dos adolescentes no servio de sade mental aqui
estudado, evidenciamos que a estratgia de patologizao da juventude pobre continua
funcionando como uma poltica de apagar incndios, que se utiliza de patologias
individualizantes para justificar a condio de vulnerabilidade em que eles se encontram
(SCISLESKI E MARASCHIN, 2008).
Atravs da anlise da avaliao psiquitrica se percebe que, no caso dos adolescentes
usurios de droga, os saberes psi operam como ferramentas argumentativas que auxiliam na
construo do sujeito doente. Alm disso, no processo de legitimao da internao
compulsria o saber do especialista funciona como ferramenta para se produzir
previsibilidades artificiais:
Narrou a psicloga que o adolescente portador de psicopatia e
relatou o uso de maconha e cocana, um conjunto de elementos que o
tornam um perigo para si e para a sociedade, merecendo uma ao
imediata no sentido de proporcionar-lhe tratamento. O relatrio indica
como medida adequada o encaminhamento para a FASE. Porm, a

FASE no uma entidade de tratamento, destinando-se ao

acolhimento de menores infratores; ainda que tenham sido relatados
pela mdica a participao do adolescente em atos infracionais, no se
tem notcia de expediente dessa natureza contra o adolescente (SIC,
grifos dos autores).
A partir do fragmento acima, retirado de uma das ordens judiciais, percebe-se uma
racionalidade construda em torno do elo droga, segurana e pobreza. O jovem ainda no
cometeu atos infracionais legtimos, mas o discurso da psicologia afirma, a partir do
conjunto de elementos (sic) que ela estabelece como importante, que esse jovem apresenta
um perigo para si e para a sociedade (sic). Dentro da sua anlise da situao ela parte do
princpio que, pelos elementos (sic) - uso de drogas, falta de recursos e supostas infraes - o
jovem deveria sofrer intervenes imediatas (sic) como forma de proteger a sociedade.
Assim, o saber da psicologia, e o prprio processo de internao compulsria, se oferecem
como ferramentas para serem utilizadas nas estratgias de segurana. Essa ideia fica visvel
neste fragmento de outra ordem judicial: Foi declinada pelo autor a desnecessidade de
percia psiquitrica em razo da robusta concluso do laudo psicolgico. A Juza disse
cumpra-se a determinao para fins de efetivao da internao (sic).
Em relao ao uso de drogas, importante situarmos que as atuais politicas no Brasil
nessa esfera atuam em uma perspectiva antidrogas. Em 2005, o Conselho Nacional
Antidrogas realinhou as diretrizes at ento vigentes (BRASIL, 2005a). Em seu primeiro
pressuposto, a poltica visa buscar, incessantemente, atingir o ideal de construo de uma
sociedade protegida do uso de drogas ilcitas e do uso indevido de drogas lcitas. Assim, o
uso de drogas, especialmente as ilcitas, permanece como alvo de medidas punitivas,
repressoras e de controle, que buscam como ideal social a perspectiva da abstinncia.
Nesse sentido, aos produzirmos prticas de cuidado de crianas e adolescentes
usurias de drogas, em um pas que criminaliza o uso, fica entendvel o elo drogas, segurana
e pobreza. Pobreza aqui pensada como uma categoria que, devido aos seus poucos recursos,
tem o uso de drogas como um campo sedutor que muitas vezes promete, especialmente pelo
trfico, o acesso a coisas que por outra via o adolescente no obter (SCISLESKI E
MARASCHIN, 2008). Segundo Brito, Ayres e Amen (2006) produzem-se categorias
discrepantes que se atravessam como rudos e interferem nas aes em sade. Quando se fala
em pobreza a categoria juventude em perigo confunde-se com a categoria de juventude
perigosa produzindo nos profissionais sentimentos contraditrios e, assim, abrindo

possibilidades para intervenes produtoras de discriminao, punio e de manuteno das

vulnerabilidades sociais.
Perguntamos-nos se a interveno no campo das drogas funciona de forma homognea
para todos os grupos sociais? Os usurios de drogas que trabalham e esto inseridos em uma
lgica da produtividade e do consumo teriam o mesmo mtodo de interveno do que aqueles
adolescentes que so usurios de drogas e vivem em situao de rua, desemprego e misria?
Outras pesquisas deveriam ser realizadas para discutir essas questes, mas, no que se refere
aos adolescentes desse estudo, percebe-se um distanciamento do cuidado proposto pelo
Estatuto da Criana e do Adolescente, que prope a proteo dos sujeitos de forma integral, as
prticas possibilitas aos profissionais atravs das ferramentas que o Estado disponibiliza em
termos de servios e modos de operar esses servios (BRASIL, 1990).
O adolescente chega unidade do servio advindo de um contexto de misria. Aps o
tratamento9 eles saem do servio na mesma condio de misria, tendo apenas a medicao,
os servios de sade mental e as comunidades teraputicas como seus prximos percursos e
projetos de vida. O processo de internao compulsria, junto categoria diagnstica que o
legitima e atribuda ao adolescente, passa a administrar o cotidiano desses jovens no
momento em que os declara como sujeitos que necessitariam de um acompanhamento
profissional para que possam circular livremente, devido a uma suposta doena que estaria
presente em seus corpos.
Assim, ao usarmos a Poltica de Humanizao (BRASIL, 2004) nessa pesquisa como
condutora do nosso pensamento, partimos do principio de que a sade direito de todos e
dever do estado (p.7). Esse conceito de sade no se refere ausncia de doena, mas sim,
ao acesso a uma vida de qualidade. Dentro dessa perspectiva, acreditamos que toda ao em
sade, especialmente no que se refere a crianas e adolescentes, deve vir pautada pelo acesso
as politicas pblicas de educao, cultura, esporte, alimentao, transporte, moradia e todas as
outras aes sociais previstas pela noo de direitos humanos que embasa nossa constituio
(BRASIL, 1988).
A utilizao da medida judicial como forma de acessar aos servios evidencia, no
apenas uma escassa rede de cuidados em sade mental dirigida aos jovens usurios de drogas,
mas tambm a fragilidade da rede pblica de forma geral que deveria dar conta do acesso a
outras formas de obteno de sade. Todas essas questes evidenciam as profundas
9

Mantemos a palavra tratamento entre aspas para enfatizarmos nossas indagaes sobre: Tratamento do que?
Para quem? Com qual objetivo? Sob qual ponto de vista?

desigualdades socioeconmicas que ainda caracterizam o contexto social brasileiro (BRASIL,

2004). Alm desses apontamentos, constatamos que a burocratizao do atendimento em
sade de adolescentes usurios de droga fica evidente atravs dos mais de seis documentos
presentes no kit de internao que, em sua maioria, so encontrados nos pronturios
incompletos, rasurados, com informaes superficiais e ilegveis. importante destacar que o
atendimento na instituio analisada permanece funcionando atravs de documentos
impressos, no h programas de computador que funcionem em rede integrada a outros
servios de sade. Muitos dos documentos ainda so escritos em mquinas de datilografar ou
preenchidos a caneta. H uma negligncia e omisso do Estado frente condio precria do
servio, o que sobrecarrega os profissionais e se reflete no atendimento aos usurios.
Durante os trs anos de internao analisados constatamos que, dos 4329 sujeitos
internados, 20% correspondiam a crianas e adolescentes. Esse ndice significativo evidncia
a importncia dos estudos que problematizem essa temtica. Alm disso, a relao entre
justia e sade se torna um campo farto para pensarmos as produes em sade e como essa
relao acaba por evidenciar aspectos ainda presentes no contexto brasileiro e nas prticas de
cuidado no mbito do SUS. Por fim, propomos que as polticas em torno dos usurios de
drogas pensem nesse sujeito contextualizado sua vida e situao social (BRASIL, 2004).
Alm disso, artifcios como, por exemplo, dentro de uma lgica da Reduo de Danos, j
oficializada como uma prtica nacional possvel (BRASIL, 2003), devem ser pensados como
propostas de cuidado alm do absentesmo. Se o consumo de substncias qumicas se torna
para o sujeito algo inadministrvel preciso que ele reconhea os servios de sade como
possveis aliados na produo do seu cuidado.

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