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Protocolos Clnico

Teraputicos
en Urgencias
Extrahospitalarias
Instituto Nacional
de Gestin Sanitaria

SANIDAD 2013
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

Protocolos Clnico
Teraputicos
en Urgencias
Extrahospitalarias
Instituto Nacional
de Gestin Sanitaria

SANIDAD 2013
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

Edita: Instituto Nacional de Gestin Sanitaria


Subdireccin General de Gestin Econmica y Recursos Humanos
Servicio de Recursos Documentales y Apoyo Institucional
Alcal, 56 28014 Madrid
El copyright y otros derechos de propiedad intelectual pertenecen al
Instituto Nacional de Gestin Sanitaria.
Se autoriza la reproduccin total o parcial siempre que se cite
explcitamente su procedencia.

NIPO: 687-13-015-4
Depsito Legal: M-30438-2013
ISBN: 978-84-351-0412-8
Coleccin Editorial de Publicaciones del INGESA: 1.942
Catlogo General de Publicaciones Oficiales: http://publicacionesoficiales.boe.es/
En esta publicacin se ha utilizado papel reciclado libre de cloro de acuerdo con los
criterios medioambientales de la contratacin pblica.
Diseo y maquetacin: Komuso
Imprime: Advantia Comunicacin Grfica, S.A.

Protocolos Clnico
Teraputicos
en Urgencias
Extrahospitalarias
Instituto Nacional
de Gestin Sanitaria

Coordinacin
Jos Manuel Vergara Olivares.
Mdico CCU del Servicio 061 Ingesa de Ceuta.

Autores (por orden alfabtico)


Abselam Maate, Mustafa.
Tcnico en Emergencias Sanitarias.
Servicio 061 de Ceuta.
Abdelkader Maanan, Mohamedi.
Mdico Especialista Medicina
Familiar y Comunitaria.
Servicio de Urgencias Hospital
Universitario de Ceuta.
Alami, Amer.
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Asensio Garca, Miguel ngel.
Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Doctor en Medicina.
Master Universitario en Medicina de
Atencin Primaria.
Centro de Salud Integral Almasera de
Tonda de Villajoyosa (Alicante).
Asmae Azami, Idrissi.
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Brieva del Ro, Pascual.
Diplomado en Enfermera.
Servicio 061 de Ceuta.
Buforn Jimnez, Marina.
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Urgencias Hospital Xanit de
Benalmdena (Mlaga).

Carmona Daz, Jos Luis.


Mdico Especialista Medicina
Familiar y Comunitaria.
Mdico Emergencias 061 de Ceuta.
Castao Parrado, Jos Carlos.
Tcnico en Emergencias Sanitarias.
Servicio 061 de Ceuta.
Celadero Lpez, ngel Gabriel.
Tcnico en Emergencias Sanitarias.
Servicio 061 de Ceuta.
Cuerda Palomo, Yolanda.
Trabajadora Social. OPE de Mlaga.
Cuerda Palomo, Miguel A.
Doctor en Medicina. Centro de Salud
de Albarizas (Marbella).
Chaban Navarro, Safuan.
Mdico Especialista Medicina
Familiar y Comunitaria Mdico
Emergencias 061 de Ceuta.
Daz Guerrero, Miguel Manuel.
Tcnico en Emergencias Sanitarias.
Servicio 061 de Ceuta.
Diosa Palacio, Ricardo.
Mdico Especialista en Medicina
Deportiva.
Servicio de Urgencias. Hospital de
Ceuta.

El Amrani El Marini, Abdelghani.


Mdico Especialista en Medicina
Interna.
Mdico Emergencias 061 de Ceuta.
El Amrani El Mrni, Mehdi.
Mdico Especialista en Radiologa.
Mdico Servicio Radiologa Hospital
de Ceuta.
El Melehi El Assali, Maissa.
Mdico Residente R3 Anlisis
Clnicos.
Hospital Universitario de Ceuta.
Fernndez Blanco, M Dolores.
Diplomado en Enfermera.
Servicio Urgencias de Atencin
Primaria de Ceuta.
Gndara, de la, Fernando.
Mdico Emergencias 061 de Ceuta.
Gaougaou Obtel, Redouan.
Mdico Especialista Medicina
Familiar y Comunitaria.
Servicio de Urgencias Hospital
Universitario de Ceuta.
Gmez Gmez, Manuela.
Mdico Emergencias 061 de Ceuta.
Mdico.
Gonzlez Gonzlez, Francisco.
Tcnico en Emergencias Sanitarias.
Servicio 061 de Ceuta.
Gonzlez Marrero, Laura.
Mdico Residente R4 Medicina
Familiar y Comunitaria.
Hospital Universitario de Ceuta.

Gonzlez Muriana, Antonio.


Mdico Emergencias 061 de Ceuta.
Mdico.
Hamadi Chaib, Ahmed.
Tcnico en Emergencias Sanitarias.
Servicio 061 de Ceuta.
Idris Al- Lal, Ahmed.
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Mdico Servicio Urgencias de
Atencin Primaria (SUAP) de Ceuta.
Landn Urbina, Agurne.
Mdico Residente R4 Medicina
Familiar y Comunitaria.
Hospital Universitario de Ceuta.
Laserna Ragel, M Mercedes.
Mdico Residente R3 Medicina
Familiar y Comunitaria.
Hospital Universitario de Ceuta.
Loma Mohedano, Manuel.
Mdico Emergencias 061 de Ceuta.
Mrquez Ramn, Juan Antonio.
Mdico Emergencias 061 de Ceuta.
Martnez Huertas, Begoa.
Diplomado en Enfermera.
Servicio 061 de Ceuta.
Mohamed Mohamed, Nordin.
Tcnico en Emergencias Sanitarias.
Servicio 061 de Ceuta.
Mohamed Riahi, Marienma.
Tcnico Auxiliar de Enfermera.
Hnos. Franciscanos de la Cruz Blanca
de Ceuta.

Pez Rodrguez, Mara Victoria.


Doctor en Medicina. Mdico
Dispositivo Cuidados Crticos.
(DCCU) Albarizas. Marbella.
Palomo Gmez, Roco.
Matrona. rea Sanitaria Campo de
Gibraltar.
Pay Berbegal, M ngeles.
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Doctor en Medicina.
Centro de Salud Integral Almasera
de Tonda de Villajoyosa. Master
Universitario en Medicina de Atencin
Primaria.
Prez Ramrez, Carolina.
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Mdico Emergencias 061 de Ceuta.
Pomares Arroyo, Isabel.
Diplomado en Enfermera. Hospital
Universitario del Ingesa de Ceuta.
Puga Martnez, Monserrat.
Diplomado en Enfermera.
Unidad de Insuficiencia Cardiaca. H.
Virgen de las Nieves (Granada).
Reyes Parras, Jos ngel.
Mdico Emergencias 061 de Ceuta.
Master en emergencias sanitarias y
catstrofes. SAMU.
Certificado en Medicina de
Emergencias de la SEMES.
Ros del Yerro, Vctor.
Diplomado en Enfermera.
Servicio 061 de Ceuta.

Rodrguez Serrano, Clara.


Diplomado en Enfermera.
Roldn Martnez, Mara del
Carmen.
Diplomado en Enfermera.
Hospital Ramn y Cajal.
Rodrguez Daz, Luciano.
Matrn. Profesor de la Unidad Docente
de Matronas de Ceuta.
Serpa Mora, Rafael.
Tcnico en Emergencias Sanitarias.
Servicio 061 de Ceuta.
Soler Nez, Mara.
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Master en Medicina de Urgencias y
Emergencias.
Servicio Cuidados Crticos Hospital
Virgen de la Victoria.
Sols Rodrguez, Carlos Luis.
Mdico Especialista en Medicina
Interna.
Vzquez Lara, Juana Mara.
Diplomada en Enfermera. Servicio
061 de Ceuta.
Matrona. Coordinadora y Profesora
de la Unidad Docente de Matronas de
Ceuta.
Vzquez Lara, Mara Dolores.
Diplomado en Enfermera.
Atencin Primaria de Algeciras
(Cdiz).

Vera Riveros, Rafaela.


Tcnico Auxiliar de Enfermera.
Unidad de Atencin domiciliaria de
Alhaurn de la Torre.
Vergara Olivares, Ana Rosa.
Tcnico Auxiliar de Enfermera.
UVI Hospital Reina Sofa de Crdoba.
Vergara Olivares, Jos Manuel.
Mdico Emergencias 061 de Ceuta.
Mdico Especialista en Medicina
Deportiva. Master en Urgencias.
Profesor colaborador Universidad
Internacional de Andalucia.

Agradecimientos especiales a la
maquilladora que ha caracterizado
muchas de las imgenes que aparecen
en este Manual.
http://www.theglowmakeup.com/

ndice
1.

Urgencias traumatolgicas 13
A. Traumatismo craneoenceflico 13
B. Traumatismo vertebral y medular 19
C. Atencin inicial al paciente politraumatizado 25
D. Traumatismo toraco abdominal 32
E. Manejo prehospitalario del shock hipovolmico 40

2.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos 45


A. Quemaduras 45
B. Hipotermia 52
C. Lesiones por electricidad 58
D. Heridas por arma de fuego 62
E. Mordeduras 67
F. Ahogamiento y lesiones en el buceo 73

3.

Urgencias cardiovasculares 78
A. Dolor torcico agudo 78
B. Manejo del paciente con dolor de perfil isqumico 84
C. Manejo del paciente con arritmias 91
D. Manejo del paciente con crisis hipertensiva 107
E. Manejo de la insuficiencia cardiaca aguda 114
F. Manejo del edema agudo de pulmn 120

4.

Urgencias neurolgicas 124


A. Accidente Cerebro Vascular 124
B. Cdigo ictus en atencin prehospitalaria 130
C. Convulsiones y epilepsia 138
D. Sndrome menngeo. Manejo preohospitalario 145
E. Manejo extrahospitalario de la convulsin en la mujer gestante 149
F. Manejo urgente del paciente en coma 155

5.

Urgencias peditricas 160


A. Sndrome febril en pediatra 160
B. Convulsiones en pediatra 166
C. Crisis asmtica en el nio 172

6.

Urgencias endocrino-metablicas 176


A. Urgencias en el paciente diabtico 176
B. Urgencias en el paciente con enfermedades tiroideas 184

7.

Urgencias psiquitricas 190


A. Agitacin psicomotriz. Ansiedad 190
B. Sndrome confusional agudo. Paciente suicida 196

8.

Urgencias neumolgicas 204


A. Paciente con disnea 204
B. Pacientes con Hemoptisis 217

9.

Urgencias digestivas 220


A. Paciente con dolor abdominal agudo 220
B. Paciente con hemorragia digestiva 227
C. Paciente con ictericia. Ascitis. Encefalopata 233

10.

Urgencias toxicolgicas 240


A. Intoxicaciones. Manejo incial 240
B. Tratamiento especfico en las intoxicaciones ms habituales 246
C. Emergencias por consumo de drogas de abuso 256

11.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas 264


A. Urgencias obsttricas. Atencin al parto inminente 264
B. Urgencias ginecolgicas 277
C. Farmacologa de uso en urgencias en el embarazo 285

12.

Urgencias en el paciente oncolgico 291


A. Sedacin del paciente terminal 291
B. Control del dolor en el paciente oncolgico 295
C. Urgencias oncolgicas por toxicidad digestiva 301

13.

Urgencias nefrourolgicas 307


A. Manejo del paciente con hematuria 307
B. Manejo del paciente con retencin aguda de orina (RAO) 311

14.

Miscelnea 315
A. Ventilacin mecnica en el transporte sanitario 315
B. Ventilacin mecnica no invasiva 336
C. Urgencias en oftalmologa 349
D. Urgencias en ORL 361
E. Urgencias dermatolgicas 369
F. Esquemas plan nacional de RCP 377
G. Manejo extrahospitalario de la sepsis 389
H. Mini Vademecum. Frmacos de uso frecuente en medicina extrahospitalaria  395

Prlogo
Quiero comenzar este prlogo, como no poda ser de otra manera, agradeciendo la
confianza que han depositado en m sus autores, para escribir estas lneas.
Este manual, en esta reedicin, es un fiel reflejo de la inquietud de los
profesionales de la emergencia, por mantenerse al da de las novedades cientficas
relacionadas con su labor asistencial, poniendo de manifiesto el axioma que les gua
en la emergencia la excelencia debe ser la norma.
Por tanto, este manual ha sido concebido como una gua prctica para la
consulta rpida de todos aquellos protocolos de uso comn durante el ejercicio diario
de la asistencia a pacientes urgentes, bien estructurado por captulos de forma que
la accesibilidad a la informacin sea rpida y concisa, requerimiento indispensable
de este tipo de obras.
Es pues, un salto de calidad del Servicio 061 de INGESA en Ceuta, muy
de agradecer y que demuestra la vocacin de servir de sus integrantes y su
profesionalidad, que se pone an ms de manifiesto, por la gran bibliografa
consultada y por la no menos encomiable participacin de profesionales de distintas
categoras, tanto de Ceuta como de otras comunidades, lo que resultara el inters
suscitado y el compromiso de los trabajadores de la emergencia.
No me queda, por tanto, como responsable mximo de INGESA en Ceuta, ms
que agradecer la colaboracin de todos y cada uno de los autores y colaboradores, as
como de todas aquellas personas que han hecho posible la publicacin de esta gua
y felicitarles, por su magnfica elaboracin, actualizada en su contenido cientfico,
esmerada en su presentacin y correcta en su estructura, con el valor aadido de que
todos sus captulos han sido consensuados por diversos profesionales, lo que hacen
de este manual, un instrumento verdaderamente til y eficaz en el manejo de los
protocolos asistenciales durante la prctica cotidiana.
Para finalizar, me despedira con el ruego de que nunca se pierda la voluntad de
servicio y este espritu de superacin, demostrados por este colectivo de profesionales
de este Servicio de Urgencias y Emergencias 061 de INGESA en Ceuta.
Con mi sincero agradecimiento, reciban mi ms cordial felicitacin.

Fernando Prez-Padilla Garca.


Director Territorial de INGESA en Ceuta.

Prlogo

11

Introduccin
Desde su creacin, los Servicios de Emergencias han permitido que las personas
que se encuentran en riesgo vital debido a enfermedades o accidentes tengan acceso,
in situ, o mediante un rpido traslado en ptimas condiciones, a procedimientos
y terapias altamente efectivas que antes estaban limitadas solo a los pacientes
hospitalizados.
Los beneficios que ello ha reportado a la sociedad en trminos no slo de
supervivencia sino, sobre todo, de calidad de vida ganada o preservada, deben ser
reconocidos y valorados.
Quienes en la Ciudad de Ceuta aseguran este eslabn fundamental de la
Sanidad, dan con este libro un paso ms, compartiendo su saber y experiencia sobre
las mltiples situaciones que, presentndose en el mbito extrahospitalario, requieren
una atencin sanitaria urgente.
Con una labor que empieza en Atencin Primaria, en condiciones muchas
veces difciles, contando con medios avanzados, pero ms limitados que en el
hospital, teniendo que decidir en segundos desde la misma necesidad de acudir
hasta la realizacin de procedimientos no demorables antes o durante el traslado, los
profesionales de Emergencias estn en una situacin privilegiada para sintetizar lo
imprescindible en la atencin inmediata a cada patologa.
Por ltimo, destacar que el inters por formar e incorporar a los Mdicos
Residentes a este trabajo muestra el compromiso del Servicio de Emergencias de Ceuta
no slo con la divulgacin del conocimiento, sino con la transformacin y mejora de
nuestro Sistema Sanitario a travs de las nuevas generaciones de profesionales.
Es por todo ello un honor prologar este libro, si bien lo es an ms tener la
oportunidad de trabajar cada da con sus autores.
Mara Luisa Centeno Castillo.
Facultativo Especialista en Medicina Intensiva.
Jos Maldonado Alconada.
Coordinador de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Ceuta.

Introduccin

12

1. Urgencias traumatolgicas
A. Traumatismo craneoenceflico (TCE).
B. Traumatismo vertebral y medular.
C. Atencin inicial al paciente politraumatizado.
D. Traumatismo toraco abdominal.
E. Shock hipovolmico.

A. Traumatismo craneoenceflico
Jos A. Reyes Parras.
Miguel A. Cuerda Palomo.
Francisco Gonzlez Gonzlez.
El traumatismo craneoenceflico es la principal causa de muerte en el paciente
politraumatizado.
Siempre debemos asumir que una lesin severa de crneo se acompaa de una
lesin de columna cervical y mdula espinal.

Fisiopatologa de la lesin craneal


Las lesiones craneales pueden ser abiertas o cerradas. La lesin enceflica tambin
puede dividirse en dos componentes, primario y secundario. La lesin enceflica
primaria es el dao inmediato al tejido enceflico como resultado directo de la fuerza
de la lesin.
La mayora de las lesiones primarias ocurren ya sea como resultado de fuerzas
externas aplicadas contra el exterior del crneo o por movimiento del encfalo dentro
del crneo (fenmeno de golpe-contragolpe).
La lesin secundaria resulta de la respuesta enceflica a la lesin primaria, con
edema que ocasiona una disminucin de la perfusin, o de complicaciones de otras
lesiones (hipoxia o hipotensin).

Urgencias traumatolgicas

13

La respuesta inicial del encfalo lesionado es la inflamacin, lo que conlleva un


aumento de la presin intracerebral y una disminucin del riego sanguneo al encfalo
(lo que causa mayor dao cerebral).
Todo este mecanismo lesional se explica por la siguiente frmula:
PPC = PAM - PIC
PPC = Presin de Perfusin Cerebral
PAM = Presin Arterial Media
PIC = Presin Intracraneal
Si el encfalo se inflama o hay un sangrado intracraneal, aumenta la PIC y
disminuye la PPC, lo que produce isquemia cerebral (hipoxia). Cuando aumenta
la PIC, aumenta tambin la presin sangunea sistmica para conservar el flujo
sanguneo al encfalo. El aumento de presin sangunea provoca la aparicin de
bradicardia.
Por tanto se debe mantener una PPC de por lo menos 60 mmHg, lo cual implica
mantener una presin arterial sistmica de al menos 110-120 mmHg, en los pacientes
con lesin severa de crneo.

Valoracin inicial
1. ABC: Conseguir tener la va area permeable, asegurar la ventilacin y tratar las
alteraciones en la circulacin. Adems, haremos inmovilizacin cervical.
2. Exploracin Neurolgica Rpida: Nivel de conciencia, reactividad pupilar y
capacidad de movilidad de las extremidades del paciente.
Buscar signos de aumento de la presin intracraneal (PIC) como hipertensin
arterial, bradicardia y bradipnea ya que dar lugar con posterioridad a Herniacin
Cerebral.
Buscar la presencia de signos de Herniacin Cerebral (disminucin de
conciencia, anisocria y signos de decorticacin o descerebracin), ya que su
tratamiento debe ser inmediato.
Una vez que hemos resuelto los problemas de la valoracin inicial hacemos una
exploracin ms detallada.

Urgencias traumatolgicas

14

Valoracin secundaria
Anamnesis
--Mecanismo de produccin del accidente.
--Posible causa desencadenante (ACV, sncope, etc.).
--Ingesta previa de alcohol o drogas.
--Sntomas asociados: Prdida de conciencia, amnesia, intervalo lcido,
cefalea, vmitos, etc.

Exploracin
1. Signos Vitales
--Frecuencia respiratoria: El aumento de la PIC produce ms frecuentemente,
bradipnea.
--Frecuencia cardiaca: El aumento de la PIC produce bradicardia.
--Tensin arterial: El aumento de la PIC produce Hipertensin arterial.
La Hipotensin en casos de TCE por lo general es causada por shock hemorrgico
neurognico.
2. Cabeza
--Explorar cuero cabelludo buscando laceraciones, zonas inestables, zonas
deprimidas, etc.
--Buscar signos de fractura de base de crneo: Rinorragia, licuorragia,
hematoma retroauricular (signo de Battle) o periorbicular (ojos de
mapache).
Los ojos de mapache, con o sin rino o licuorragia son una contraindicacin absoluta
para el sondaje nasogstrico del paciente.

Ojos de mapache

Urgencias traumatolgicas

Signo de Battle

15

3. Pupilas
--La midriasis bilateral con reflejo fotomotor conservado, nos indica la
presencia de lesin frecuentemente de carcter reversible.
--La midriasis bilateral con ausencia de reflejo fotomotor, nos indica una
probable lesin a nivel de tallo cerebral, con pronstico muy grave.
--La midriasis unilateral con respuesta a la luz, puede ser el signo ms precoz
del aumento de PIC.
Las pupilas fijas y dilatadas indican lesin craneal slo en pacientes con disminucin
del nivel de conciencia.
4. Extremidades
--Comprobar que el paciente puede sentir y mover los dedos de sus manos y
pies.
--Buscar signos de lesin cerebral profunda como la rigidez de decorticacin
(brazos flexionados, piernas extendidas) y la de descerebracin (brazos y
piernas extendidas).
La rigidez de descerebracin indica herniacin cerebral (es indicacin para
hiperventilar al paciente).
La parlisis flccida generalmente indica lesin de mdula espinal.

DECORTICACIN. Respuesta flexora anormal

DESCEREBRACIN. Respuesta extensora normal

Urgencias traumatolgicas

16

5. Examen Neurolgico
En el TCE una puntuacin en la escala de Glasgow de 8 o menos se considera como
lesin enceflica severa.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW


Apertura Ocular

Puntuacin

Espontnea

Al hablarle

Al dolor

No

Respuesta Verbal
Orientado

Confundido

Palabras inapropiadas

Palabras incomprensibles

No

Respuesta Motora
Obedece ordenes

Localiza el dolor

Retira (al dolor)

Flexin (con dolor)

Extensin

No

Manejo del paciente


1. Medidas Generales
--Permeabilizacin de la va area.
--Oxigenacin con mascarilla al 50 % o incluso intubacin si hay criterios.
--Collarn cervical.
--Sedacin: Midazolam (1 mg/10 kg) o Propofol.
--Analgesia: Nolotil o Enantyum. Evitar en principio, opiceos y otros
depresores del SNC.
--Sondaje Nasogstrico si hay riesgo de vmito.

Urgencias traumatolgicas

17

2. Control de la Tensin Arterial


(Mantener siempre la Tensin Arterial Diastlica por encima de 100 mmHg):
--En Hipotensin: Cristaloides va intravenosa (10 mg/kg) y si no se tiene
xito, aadir dopamina (1 ampolla en 100 ml de SF a 60 ml/h).
--Si hay Hipertensin: Urapidil (1/2 amp intravenosa en 20 segundos).
3. Si hay signos de aumento de PIC de Herniacin Cerebral
--Intubacin e hiperventilar al paciente a > 20 rpm.
--Manitol al 20 %: 1 gr/kg en 20 minutos (5 ml/kg). No administrarlo en caso
de Shock Hipotensin grave.
4. En caso de Convulsiones
--Diazepan en bolos, va intravenosa.
--Fenitona a 18 mg/kg va intravenosa.

Bibliografa
- Campbell, J.E.; Alson, R.L. Trauma Craneal. En Basic Trauma Life Support. 2
ed. en castellano. Ed. Romero. 155:176.
- Soto Ejarque, J.M. Traumatismo craneoenceflico en el adulto. En:
Recomendaciones Asistenciales en trauma grave. Edicomplet-SEMES. 129:137.
- Muoz Snchez, M.A.; Navarrete Navarro, P. Traumatismo craneoenceflico.
En: Soporte Vital Avanzado en Trauma. Ed. Masson. Plan Nacional de RCP.
SEMCYUC. 109:134.
- Montero Prez, F.J.; Jimenez Murillo, L.; Roig Garca, J.J. et al. Traumatismo
craneoenceflico. En: Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier. 747: 755.

Urgencias traumatolgicas

18

B. Traumatismo vertebral y medular


Jos ngel Reyes Parras.
Mara Victoria Paez Rodrguez.
Mehdi El Amrani El Marini.
El traumatismo de columna vertebral est frecuentemente relacionado con accidentes
de trfico, laborales y deportivos.
La integridad de la funcin de la mdula espinal se evala con las funciones
motoras, sensoriales y los reflejos. El nivel de prdida sensorial es el ms exacto para
predecir el nivel de la lesin de la mdula espinal.
Los reflejos son tiles para distinguir entre las lesiones completas de la mdula
espinal de aquellas que son parciales. La mdula espinal tambin forma parte
del sistema nervioso autnomo y cualquier lesin en el mismo, produce un shock
neurognico.

Fisiopatologa del shock neurognico


El shock neurognico se produce por la disfuncin del sistema nervioso autnomo
en la regulacin del tono de los vasos sanguneos y del gasto cardaco. Por lo general,
se trata de un paciente hipotenso, con piel de color y temperatura normales, as como
frecuencia cardaca lenta.
En el shock neurognico est interrumpida la comunicacin entre el encfalo
y las glndulas suprarrenales, por lo que no hay liberacin de catecolaminas. Por
lo tanto, el paciente con shock neurognico no muestra los signos de piel plida,
taquicardia y sudoracin.
El shock neurognico se integra como un diagnstico de exclusin, despus de
que se han descartado otras causas posibles de shock.

Lesin de mdula espinal


El dao primario ocurre en el momento del trauma y se origina cuando la mdula
espinal se secciona, desgarra o aplasta. Usualmente este dao es irreversible.

Urgencias traumatolgicas

19

El dao secundario se debe a hipotensin, hipxia generalizada, lesin de vasos


sanguneos, edema o por compresin debido a hemorragias circundantes.
Los esfuerzos a nivel prehospitalario deben estar dirigidos a prevenir este dao
secundario.

Mecanismos de lesin espinal


--Hiperextensin: Colisiones de vehculos de frente y por alcance.
--Hiperflexin: Cadas de motociclistas y clavados en baistas.
--Compresin: Cadas de ms de 3 metros aterrizando sobre los pies o la
cabeza.
--Rotacin: Vuelcos de coches y cadas de motociclistas.
--Tensin Lateral: Colisin lateral de vehculos.
--Elongacin: Estiramiento por incorrecta colocacin del cinturn de
seguridad.

Urgencias traumatolgicas

20

DESCRIPCIN
Hiperextensin.
Debido a un mecanismo de extensin
excesivo del cuello, como para mirar el
techo.

DIAGRAMA

EJEMPLOS
Por golpe posterior en
coche, golpendose
sobre el salpicadero.
Por golpes en ciertos
deportes.
Cadas hacia atrs.

Hiperflexin.
Debido a un movimiento de la cabeza
hacia adelante, excesivo.

Compresin.

Cadas desde bicicletas,


motos, caballo.
Por zambullidas en el
agua desde alturas.

Por cadas desde


escaleras, edificios.

Por cadas desde altura, cayendo sobre los


pies, o sobre cabeza en posicin neutra.

Rotacin.

Accidentes de trfico.

Por giro excesivo del cuello sobre la


cabeza.

Por golpes en ciertos


deportes (boxeo).

Lateralizacin.

Accidentes de vehculo
por impacto lateral.

Mecanismo de fuerzas de impacto lateral,


con torso relativamente esttico

Urgencias traumatolgicas

Cadas.

21

Evaluacin inicial del paciente


Valoracin de ABC
Nos aseguraremos que la va area, est permeable, la ventilacin (frecuencia
y calidad) es normal y de que no hay alteraciones circulatorias (signos de shock,
hemorragias visibles, etc.).

Estabilizacin de la columna cervical


El enfoque correcto es la estabilizacin en posicin neutra, alineada con la columna,
sin traccin del cuello. (La posicin neutra real se logra colocando un acolchado de
2,5-5 cm en la zona occipital).

Evaluacin secundaria
Valoracin del sistema nervioso perifrico
La exploracin es simple. Si el paciente puede mover los dedos de manos y pies, los
nervios motores estn intactos. Cualquier alteracin de la sensibilidad (disminucin,
parestesias) nos har sospechar de lesin medular. Si el paciente est inconsciente
pero retira la extremidad si le pinchamos un dedo, es que los nervios motores y
sensitivos estn intactos.

Valorar la necesidad de Restriccin de Movimientos Espinales (RME)


La RME la realizaremos poniendo al paciente el collarn cervical, el inmovilizador
tetracameral (dama de Elche) y colocando al paciente fijado con correas en la tabla
larga o con collarn e inmovilizacin en el colchn de vaco.
La RME es definitiva, cuando tenemos al paciente en el colchn de vaco
o asegurado a la tabla larga y usando toallas, almohadas, etc., para mantener en
posicin alineada la cabeza, columna cervical, torso y pelvis.
Indicaciones para realizar la RME
1. Mecanismos de lesin positivos, como son:
--Choque de vehculos a alta velocidad (ms de 60-80 km/h).
--Cada desde altura triple a la estatura del paciente.
--Carga axial.
--Accidentes tipo clavados.

Urgencias traumatolgicas

22

--Herida penetrante en o cerca de la columna vertebral.


--Lesiones deportivas en cabeza o cuello.
--Lesin contusa por encima de las clavculas.
--Paciente inconsciente de trauma.
2. Alguno de los siguientes criterios clnicos (junto a un mecanismo de lesin
positivo):
--Alteracin del estado mental (agitacin, agresividad, etc.).
--Evidencia de intoxicacin.
--Existencia de otra lesin dolorosa que enmascare al trauma espinal.
--Dficit neurolgico (debilidad, parestesias, parlisis).
--Dolor en espalda espontneo a la movilizacin o a la palpacin.

Descartar la presencia de Shock Neurognico


La lesin de la mdula espinal o torcica puede ocasionar un shock de gran espacio
o distributivo. Este shock neurognico se caracteriza por hipotensin, bradicardia y
piel caliente y bien prefundida.

Tratamiento
1. Va area permeable y administrar oxgeno al 100 %. Incluso intubacin orotraqueal
en caso necesario.
2. Collarn cervical o incluso Restriccin de Movimientos Espinales (RME) si est
indicado.
3. Va venosa perifrica y administrar cristaloides para prevenir la aparicin de los
sntomas del posible shock neurognico.
4. Sondaje nasogstrico si existe alto riesgo de vmito.
5. Sondaje uretral ya que existir retencin urinaria por atona vesical.

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23

Tratamiento del Shock Neurognico


--Colocar al paciente en posicin de Trendelemburg.
--Administrar cristaloides va intravenosa hasta conseguir una adecuada
perfusin. Lo habremos conseguido cuando nuestro paciente est consciente
y su tensin arterial sistlica sea de al menos 90-100 mmHg (presencia de
pulso palpable a nivel radial).
--Utilizar Dopamina si no conseguimos las cifras tensionales adecuadas con
el uso de los cristaloides. (Dopamina 1 amp (200 mg) en 250 ml de suero
glucosado 5 % a 21 ml/h).
--Prevenir el dao secundario de la mdula por la inflamacin, mediante la
administracin de Metilprednisolona (Solumoderin 1 gr):
--Bolo: 30 mg/kg, diluido en suero y pasarlo en 15-20 minutos.
--Perfusin: 5,4 mg/Kg /cada hora, durante las 23 horas siguientes.

Bibliografa
- Augustine, J.J. Trauma Espinal. En Basic Trauma Life Support. 2 ed. en
castellano. Ed. Romero. 177:202.
- Espinosa Ramrez, S. Lesin medulo espinal traumtica. En: Recomendaciones
Asistenciales en trauma grave. Edicomplet-SEMES. 139:149.
-Casalduero Araiz, J.L. Trauma vertebral y medular. En: Soporte Vital Avanzado
en Trauma. Ed. Masson. Plan Nacional de RCP. SEMCYUC. 135:154.
- Montero Prez, F.J.; Roig Garca, J.J. et al. Trauma de la columna vertebral. En:
Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier. 798:801.

Urgencias traumatolgicas

24

C. Atencin inicial al paciente politraumatizado


Jos ngel Reyes Parras.
Manuela Gmez Gmez.
Mehdi El Amrani El Marini.
La supervivencia del paciente severamente lesionado depende del tiempo. Cuando los
pacientes con lesiones graves pueden llegar estables al quirfano dentro del trmino
de una hora desde el momento de la lesin, se logran tasas de supervivencia del 85 %.
A esto se le llama la hora de oro en la atencin del politraumatizado.
En el mbito prehospitalario no se cuenta con toda una hora de oro, sino
con los diez primeros minutos de la misma para hacer una valoracin y actuacin
inicial adecuada que aumente la supervivencia del lesionado grave. Por ello, se debe
desarrollar el hbito de evaluar y tratar a cada paciente de trauma de una manera
lgica y secuencial para no olvidar detalles crticos.
Lo ms adecuado es proceder desde la cabeza a los pies del lesionado para que
no pase nada desapercibido.
Durante la atencin al politraumatizado, se debe estar preocupado pero sin
alterarse emocionalmente, alerta pero no excitado y se debe ser rpido pero no
apresurarse. Pero sobre todo lo anterior, se debe luchar por hacer lo que sea lo mejor
para el paciente.
Definicin de politraumatizado: Todo enfermo con ms de una lesin
traumtica, alguna de las cuales conlleva un riesgo vital, aunque slo sea
potencialmente. Todo paciente inconsciente que ha sufrido un traumatismo, es a
priori subsidiario de padecer patologa grave.
La atencin al paciente es prioritaria sobre la extricacin.

A. Evaluacin primaria
Es una combinacin de la Valoracin de la Escena, la Evaluacin Inicial (que es
igual para todos los pacientes) y la Revisin Rpida de Trauma o la Exploracin
Enfocada (dependiendo de la situacin).
La exploracin detallada es lo mismo que la exploracin secundaria y la
exploracin continua se corresponde con la reevaluacin del paciente.

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Al paciente con la ms mnima lesin se le har una evaluacin inicial.


Si existe un mecanismo de lesin generalizado y peligroso (choque de vehculos,
cada de altura, etc.) o si el paciente est inconsciente, se deber ir de la evaluacin
inicial directamente a la revisin rpida de trauma.
Si existe un mecanismo de lesin enfocado y peligroso que sugiere una lesin
aislada, (herida de bala en el muslo, herida por objeto punzante en trax, etc.) se
realizar una evaluacin inicial pero la exploracin enfocada se limitar a la zona
de lesin.

Evaluacin del paciente traumatizado.


EVALUACIN PRIMARIA

VALORACIN DE LA ESCENA
- Aislamiento de sustancias corporales
- Peligros en la escena
- Nmero de pacientes
- Valorar ms ayuda
- Averiguar mecanismo de lesin

EVALUACIN INICIAL
- Impresin general del paciente
- Nivel de conciencia
- Va area
- Respiracin
- Circulacin

Existe premura por trasladar?

Realizar revisin rpida de trauma

Urgencias traumatolgicas

NO

Realizar revisin rpida de trauma

26

Valoracin de la escena
Se compone de las siguientes fases:
1. Aislamiento frente a sustancias corporales: Siempre usar guantes protectores.
Es recomendable que el encargado de la va area utilice un protector facial o
bien ocular, adems de mascarilla.
2. Seguridad de la escena: Lo primero es decidir cul es el lugar ms cercano y
a la vez seguro para estacionar la ambulancia. A continuacin valoramos si es
seguro acercarse al paciente.
3. Triage inicial: Determinaremos cual es el nmero total de pacientes.
4. Equipo esencial/recursos adicionales requeridos: El equipo bsico para la
atencin de los pacientes deber estar compuesto por equipos de proteccin
personal, tabla larga con inmovilizador de cabeza, collarn rgido, equipo
con oxgeno, gafas nasales, mascarillas, equipos para canalizacin de vas
venosas y mochila de trauma.
5. Mecanismo de lesin: Los mecanismos bsicos de lesin por movimiento son:
- Lesiones contusas (colisiones de vehculos, cadas, golpes contusos).
- Lesiones penetrantes (proyectiles, cuchillos, empalamiento).

Evaluacin inicial
Su finalidad es priorizar al paciente y determinar la existencia de condiciones que
amenacen de inmediato la vida. Debe hacerse en menos de 2 minutos siguiendo las
etapas siguientes:
1. Impresin general del paciente al acercarse: Evaluamos primero los pacientes
con lesiones ms severas. Tener en cuenta que los pacientes en edades
extremas de la vida (nios y ancianos), tienen un riesgo mayor.
2. Nivel de conciencia: El mdico se aproximar al paciente desde la parte
frontal (cara a cara). Otro miembro del equipo estabilizar el cuello en
posicin neutral. El mdico le dir al paciente que est all para ayudarle y
le preguntar que sucedi. Si responde apropiadamente, se asume que la va
area est abierta y que el nivel de conciencia es normal. Si las respuestas
no son apropiadas (inconsciente, despierto pero confundido), aplicaremos la
escala AVDI (cualquier calificacin por debajo de la A nos obliga a buscar
las causas durante la revisin rpida de trauma).

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Niveles de Estado Mental (AVDI)


A- Alerta (despierto y orientado).
V- Responde a estmulos Verbales.
D- Responde al Dolor.
I- Inconsciente.
3. Evaluacin de la va area: Si el paciente no habla o est inconsciente debemos
ver, or y sentir el movimiento del aire. Si hay signos obstructivos (apnea,
ronquidos, gorgoteos, estridor) haremos reposicin de la cabeza, barrido y
aspiracin.
4. Evaluacin de la respiracin: Ver, or y sentir. Si la ventilacin es inadecuada
(inferior a 10 rpm o superficial) debemos iniciar de inmediato la asistencia
ventilatoria (amb, intubacin).
5. Evaluacin de la circulacin: Notaremos la frecuencia y la calidad de los
pulsos (la ausencia de pulso carotdeo indica el comienzo de la RCP). Tambin
veremos el color, temperatura y condicin de la piel (la palidez, frialdad junto
a pulso filiforme y bajo nivel de conciencia son los indicadores de shock).
Cualquier hemorragia externa debe ser controlada por un tercer miembro del
equipo.
Si existe un mecanismo de lesin generalizado y peligroso (choque de
vehculos, precipitacin, etc.) o si est inconsciente, realizamos a continuacin
la revisin rpida de trauma. Si el mecanismo es peligroso pero localizado,
realizamos la exploracin enfocada al rea de la lesin.
Revisin rpida de Trauma
Consiste en una breve exploracin desde la cabeza a los pies para identificar las
lesiones que amenazan la vida.
Primero debemos obtener el historial SAMPLE del paciente:
S- Sntomas.
A- Alergias.
M- Medicamentos que toma.
P- Enfermedades Previas.
L- La ltima ingesta oral.
E- Eventos que prendieron al accidente (Por qu sucedi?).

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A continuacin haremos la exploracin de forma ordenada:


Cabeza y cuello: Buscamos lesiones y veremos si las venas del cuello estn
aplanadas o distendidas y si la trquea est en la lnea media. En este momento
colocaremos el collarn cervical.
Trax: Ver si hay movimientos asimtricos o paradjicos. Notar si las costillas
se elevan con la respiracin o si hay slo respiracin diafragmtica. Buscar presencia
de heridas abiertas. Sentir si hay dolor al palpar, inestabilidad y crepitacin.
Auscultar a nivel del 4 espacio intercostal lnea media axilar para ver si existen
ruidos respiratorios y si son iguales bilateralmente. Auscultar los ruidos cardacos.
Abdomen: Observar la presencia de distensin, contusiones, heridas
penetrantes y palpar en busca de dolor, defensa muscular y rigidez.
Pelvis: Ver si hay deformidades o heridas penetrantes. Palpar en busca de
dolor, inestabilidad y crepitacin y presionar sobre snfisis del pubis y hacia dentro
sobre las crestas ilacas. Si hay inestabilidad inmovilizamos la zona y no volvemos
a explorarla.
Extremidades: Vemos si brazos y muslos tienen deformidades y palpar en
busca de dolor, inestabilidad y crepitacin. Ver si mueve los dedos.
Espalda: La exploramos en el momento de transferir al paciente a la tabla larga
o a la camilla de cuchara, por la maniobra de rodamiento.
Si existe alteracin del estado mental, haremos adems una exploracin
neurolgica que incluya tamao y reactividad pupilar, escala de Glasgow y presencia
de signos de herniacin cerebral.

Exploracin enfocada
Se realiza cuando el mecanismo de lesin se limita a una zona del cuerpo, entonces
procedemos a enfocar la exploracin sobre la regin afectada, obtenemos el historial
SAMPLE y obtenemos los signos vitales basales.

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B. Evaluacin secundaria (Exploracin detallada)


Se realiza para detectar las lesiones que pueden haber pasado desapercibidas durante
la evaluacin primaria. La realizaremos durante el transporte del paciente al hospital
y debe seguir el siguiente orden:
1. Registrar de nuevo los signos vitales.
2. Exploracin Neurolgica: Debe incluir un examen del nivel de conciencia,
tamao y reactividad pupilar, funcin motora y funcin sensorial.
3. Monitorizacin.
4. Exploracin de cabeza a pies:
Cabeza: Buscamos deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones
(DCAP), equimosis perioculares y retroauriculares o salida de lquido o
sangre de odos o nariz. Evaluar de nuevo la va area.
Cuello: Buscamos DCAP, estado de las venas del cuello y la alineacin de
la trquea.
Trax: Buscamos DCAP, movimientos paradjicos, ruidos respiratorios
bilaterales, ruidos cardacos fuertes o apagados y volvemos a revisar el
sellado de heridas abiertas.
Abdomen: Buscamos distensin y dolor a la palpacin.
Pelvis y Extremidades: Buscamos DCAP y constatamos el pulso, funcin
motora y sensorial de las extremidades con fracturas. Haremos esto antes
y despus de traccionar y alinear cualquier fractura.

C. Reevaluacin (Exploracin continua)


Se realizar cada 5 minutos en pacientes crticos y cada 15 minutos en los estables,
y en el orden siguiente:
1. Preguntar al paciente como se siente.
2. Reevaluar el estado mental (nivel de conciencia, Glasgow, etc.).
3. Reevaluar ABC: Permeabilidad de va area, respiracin y circulacin.
4. Reevaluar Abdomen.
5. Reevaluar cada lesin identificada.

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6. Revisar las intervenciones:


Permeabilidad y posicin del tubo endotraqueal.
Flujo de oxgeno.
Permeabilidad y flujo de vas intravenosas.
Sellado de heridas succionantes de trax.
Permeabilidad de la aguja de descompresin de trax.
Frulas y vendajes.
Estabilidad de objetos incrustados o empalados.
Posicin de las pacientes embarazadas.
Monitor cardaco y pulsioximetra.

Bibliografa
- Campbell, J.E.; Stevens, J.T. Evaluacin y manejo inicial del paciente de trauma.
En Basic Trauma Life Support. 2 ed. en castellano. Ed. Romero. 31:62.
- Espinosa Ramrez ,S. Valoracin inicial del paciente traumatizado en el medio
prehospitalario. Funciones del mdico. En: Recomendaciones Asistenciales en
trauma grave. Edicomplet-SEMES. 29:37.
- Rodriguez Serra, M.; Snchez Izquierdo, J.A. Atencin inicial al traumatizado.
En: Soporte Vital Avanzado en Trauma. Ed. Masson. Plan Nacional de RCP.
SEMCYUC. 9:23.
- Montero Prez, F.J.; Jimenez Murillo, L.; Roig Garca, J.J. et al. Atencin inicial
al paciente politraumatizado. Elsevier. 734:746.

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D. Traumatismo toraco abdominal


Manuela Gmez Gmez.
Mehdi El Amrani El Marini.
Mara Dolores Fernndez Blanco.
El traumatismo torcico incluye todo traumatismo sobre pulmones, caja torcica
(costillas, esternn), mediastino, grandes vasos intratorcicos y corazn. Pueden ser
abiertos o cerrados.
El trauma torcico es la causa directa de la muerte en el 25 % de los traumatizados
graves.
Qu debemos plantearnos en un Servicio 061 ante un traumatismo torcico?
Primero el ABC de las emergencias y si la situacin vital lo permite
comenzaremos con una evaluacin primaria.
Los signos clnicos habituales son: Respiracin superficial y rpida, dolor
torcico focal o localizado, cianosis, enfisema subcutneo, ventilacin asimtrica,
todo ello en el contexto de un accidente o una agresin.
Anamnesis:
--Mecanismo de produccin.
--Existencia de patologa previa, que puede suponer un aumento del riesgo o de
complicaciones (EPOC, alteraciones ventilatorias restrictivas, tabaquismo,
secuelas de ACVA o alteraciones neurolgicas).
Exploracin fsica:
Inspeccin:
--Evidencia de dificultad respiratoria.
--Movimientos paradjicos en la pared torcica.
--Heridas en la pared torcica o cuello.
--Enfisema subcutneo.
--Venas cervicales distendidas o colapsadas.
-- Hematoma cervical.

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Palpacin:
--Localizacin del dolor (suele ser de caractersticas osteomusculares).
--Crepitacin costal. (Sensacin de tocar nieve).
Auscultacin pulmonar:
--Determinar la existencia de ruidos pulmonares asimtricos o disminuidos.
--Control de constantes TA, frecuencia y ritmo cardiaco, pulsioximetra,
realizacin de ECG y canalizacin de va venosa y extraccin de los clsicos
3 tubos.
--Valorar analgesia
--Si el dolor es intenso y dificulta la respiracin se inicia tratamiento con
AINEs, siguiendo escaln si no hay mejora.
--Lesiones ms frecuentes con compromiso vital potencial:
--Fracturas costales (Volet costal).
--Contusin pulmonar.
--Neumotrax simple/Hemotrax.
--Contusin cardiaca.
--Fractura esternal.
--Rotura de va area, traumatismo/rotura esofgica, traumatismo de grandes
vasos.
--Lesin diafragmtica.

Fracturas costales
--Son las lesiones ms frecuentes en este tipo de traumatismo.
--Manifestar dolor torcico espontneo o provocado por los movimientos
respiratorios y por la palpacin externa, lo que restringe la movilidad
ventilatoria. Puede haber crepitacin. Interesa conocer nivel de la fractura.
--El diagnostico suele ser clnico, el 50 % de las fracturas no se visualizan en
la RX inicial de trax.
--Tratamiento:
--Iniciar analgsico, Ibuprofeno 600 mg + Metamizol Paracetamol - codeina.

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--Se evitaran vendajes de la zona.


--Trasladaremos al paciente para realizacin de pruebas complementarias en
hospital.
--Es conveniente informar al paciente de que el dolor va a ser persistente.
Debe mantener una buena hidratacin, abstenerse de fumar y en caso
de complicaciones como fiebre, hemoptisis o dificultad respiratoria debe
volver a urgencias.
Fracturas de 1, 2 y 3 costillas.
--Se asocian frecuentemente a fractura de clavcula o de omoplato.
--Hay que pensar en la posibilidad de rotura de va area y grandes vasos.
Fracturas de 4 a 7 costilla.
-- Se pueden asociar a neumo-hemotrax pequeos con posible enfisema
subcutneo en foco de fractura.
Fracturas de 8 a 10 costilla.
-- Pueden asociarse a lesiones de vsceras abdominales.

Contusin pulmonar
Lesin muy frecuente en traumatismo de mediana y gran intensidad. Normalmente
en relacin con fracturas costales o trax inestable.
Clnica: Cualquiera de los siguientes, asociados o no.
- Insuficiencia respiratoria de grado variable.
- Hemoptisis.
- Disnea.
- Taquipnea.
- Febrcula.
Exploracin: Disminucin del murmullo vesicular y matidez a la percusin.
Tratamiento: Analgesia, oxgeno y fisioterapia. Si se complica, VM.

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Neumotrax simple o cerrado


Es el ms frecuente y ocurre tras fractura costal que rompe la pleura.
Clnica: Desde asintomtico a insuficiencia respiratoria.
Auscultacin: Puede ser normal o presentar disminucin variable del murmullo
vesicular.

Neumotrax a tensin
Colapsa el pulmn, comprime y desva el mediastino dificultando el retorno venoso,
pudiendo provocar hipotensin y parada cardiaca, por lo que precisa drenaje
inmediato.
Diagnstico: Debe ser siempre clnico y no radiolgico. Insuficiencia
respiratoria severa, hipoventilacin unilateral, signos de shock, con o sin enfisema
subcutneo, timpanismo, ingurgitacin yugular y desvo traqueal contralateral.

Neumotrax abierto
El colapso se origina al entrar aire desde el exterior. Se trata con apsito estril
vaselinado, fijado en slo en 3 de sus lados y posteriormente se cierra la herida y se
coloca tubo de drenaje alejado de la herida.

Fractura de esternn
Requiere de procesos de alta energa para producirse, por lo que se suelen asociar a
otras lesiones (lesiones miocrdicas, traqueobronquiales y de aorta).
Diagnstico: Necesita de una Rx trax lateral, aunque la clnica suele ser muy
dolorosa con IRA y crepitacin y puede existir deformidad palpable.

Contusin cardiaca
Difcil diagnstico clnico.
Se asocia a fractura esternn.
Se debe valorar posible derrame pericrdico (Rx).

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Rotura diafragmtica
Ms frecuente en los traumatismos penetrantes. Afecta en el 95 % de los casos al
diafragma izq. (ms desprotegido).
Clnica: El izquierdo puede ser asintomtico si no hay herniacin visceral. Si la
hubiese, causara desde disnea a insuficiencia respiratoria grave, nauseas, vmitos,
leo, hematemesis o abdomen agudo. La rotura derecha suele ser asintomtica, salvo
si hay subluxacin heptica.
Debemos sospecharlo por el tipo de herida y el recorrido, ya que el diagnstico
definitivo lo darn las pruebas radiolgicas con presencia de vsceras abdominales
(hospitalario).
Tratamiento: Quirrgico.

Traumatismo abdominal
Los accidentes de trfico son responsables del 60 % de los traumatismos
abdominales.
El estudio de las lesiones abdominales siempre debe realizarse en conjunto con
las lesiones torcicas y dems lesiones asociadas.
Puede ser cerrado
Fundamentalmente causados en accidentes de trfico por la desaceleracin o impacto
directo.
Los rganos que con mayor facilidad se lesionan son: Hgado, bazo y riones.
A veces hay perforacin de vsceras huecas.
O trauma penetrante
Producidos por arma blanca, arma de fuego, asta de toro etc.
Se diferencian 3 sndromes globales:
a) De Vscera Maciza: Hipovolemia con tendencia al shock, distensin abdominal,
dolor abdominal con Blumberg + y/o defensa, matidez en flancos (derrame
intraperitoneal) y Douglas ocupado.
b) De Vscera Hueca: Dolor abdominal, vientre en tabla, leo paraltico y timpanismo
preheptico (neumoperitoneo).
c) Retroperitoneal: Triada de Lenk (dolor lumbar, hipovolemia y tumefaccin
lumbar), leo paraltico reflejo, equimosis en flanco, escroto y raz del muslo.

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Qu hacer ante un traumatismo abdominal?


Evaluacin inicial.
Primera fase: La valoracin inicial de un paciente con traumatismo abdominal
debe enmarcarse dentro de la valoracin primaria de todo paciente traumatizado,
siguiendo la regla de los ABCDE, con especial atencin al control de la circulacin:
--Control de la va area, con mantenimiento de la permeabilidad de la va
area y estabilizacin cervical.
--Control de la ventilacin y oxigenacin.
--Control de la circulacin y hemorragias.
--Canalizacin de dos vas perifricas gruesas.
--Reposicin de volumen.
--Dentificacin de signos de sangrado.
--Evaluacin neurolgica inicial, con valoracin AVDN (alerta, respuesta
verbal, respuesta al dolor, no respuesta) y control de tamao y reactividad
pupilar.
--Exposicin y control ambiental, previniendo la hipotermia.
En el manejo inicial del traumatismo abdominal es de gran importancia el
reconocimiento clnico de los signos de shock: Aumento de la frecuencia del pulso,
pulso dbil y filiforme, piel plida, fra y sudorosa, retardo en el relleno capilar y
alteraciones de la conciencia, ya que la hemorragia intraabdominal es la causa ms
frecuente de shock hipovolmico del paciente politraumatizado.
Toma de constantes.
Si existe marcada hipotensin hay que pensar en perforacin de vsceras huecas o
hemorragias intraperitoneal.

Anamnesis
Nivel de conciencia.
Caractersticas del dolor.
Ingesta alcohlica.
Ciruga abdominal previa.
Existencia o no de vmitos.
Alteracin del ritmo intestinal.
Fiebre.

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Exploracin fsica
Inspeccin: Realizar examen completo de la cara anterior y posterior del trax y
abdomen as como del perin.
Identificar heridas, contusiones, laceraciones.
Valorar presencia de heridas con sangrado activo importante.
En heridas poco profundas podemos esperar de 6 a 8 h para suturarlas, lo ms
importante es la valoracin abdominal, mientras tanto colocaremos sobre la herida
apsitos estriles, previa desinfeccin.
Percusin: Matidez o timpanismo.
Palpacin: Valoracin de la intensidad y localizacin del dolor. Contractura
involuntaria como signo de irritacin peritoneal.
Signo de Kher: Dolor intenso en el hombro izquierdo, en algunos casos de rotura del
bazo.
Auscultacin: Determinar la presencia o ausencia de ruidos intestinales.
Canalizacin va venosa y extraccin sangre.
Si el dolor no es intenso, es preferible esperar a terminar valoracin y decidir sobre
la administracin de un opiceo como Meperidina (1/3 ampolla= 30 50 mg de
Dolantina), Morfina (a dosis descrita en otros captulos) Fentanilo (0.05 mg=1/3
ampolla).
* La analgesia hace que el enfermo no tenga dolor espontneo ni a la palpacin
(desaparece el signo de rebote), pero no enmascara la contractura abdominal, que
persiste.

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Bibliografa
- Alted Lpez, E. y Chico Fernndez, M. Traumatismo abdominal. En: Plan
Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar. Sociedad espaola de Medicina
Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias. Manual de Soporte Vital Avanzado en
Trauma. 2 edicin revisada. Barcelona: Elsevier Espaa, SL; 2007.161-174.
- Traumatismo abdominal. En: Prehospital Trauma Life Support Committee of The
National Association of Emergency Medical Technicians, en colaboracin con The
Committee on Trauma of The American College of Surgeons. PHTLS. Soporte
vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. Versin en espaol de la 5
edicin de la obra en ingls. Madrid: Elsevier Espaa, SA; 2006. 192-203.
- Garca Varela, B.; Martn Rodrguez, M.D.; Gmez Vzquez, R. Gua de
actuacin en urgencias prehospitalarias. 1 Edicin. Fundacin Pblica Urxencias
Sanitarias de Galicia-061; 2003.
- Traumatismo abdominal. En: Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente
Traumtico. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias
(SEMES). Recomendaciones asistenciales en trauma grave. Madrid: Edicomplet;
1999. 157-159.

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E. Manejo prehospitalario del shock hipovolmico


Jos Manuel Vergara Olivares.
Ahmed Idris Al-Lal.
Rafael Serpa Mora.
Este tipo de shock se caracteriza por una prdida de volumen intravascular adecuado.
Dentro de este tipo de shock se diferencia el shock hemorrgico y el hipovolmico
no hemorrgico.
El shock hemorrgico es el tipo de shock que se produce en los pacientes
traumatizados graves, y por consiguiente deberemos buscarlo activamente en
todo paciente en el que se active el cdigo trauma grave. Se produce por prdida
de al menos un 30 de la volemia del paciente, en situaciones como rotura de
grandes huesos (cadera, fmur, etc.), rotura de vasos o vsceras macizas, embarazo
extrauterino complicado, alteraciones de la coagulacin, complicaciones infecciosas
y/o tumorales, hemorragia digestiva (lcera, varices, etc.), hemoperiteo, hemotrax,
etc.
El shock hipovolmico no hemorrgico es aquel que se produce secundariamente a la prdida de fluidos intravasculares en situaciones tales como grandes
quemados y/o tercer espacio (pancreatitis, ascitis, obstruccin intestinal), prdidas
digestivas por vmitos incoercibles, diarrea, prdidas renales por nefropatas,
diabetes mellitus, diabetes inspida, etc.
Desequilibrio entre oferta y demanda de O2 y nutrientes, bien por falta de
aporte, bien por mala utilizacin del mismo en el mbito tisular. No es equivalente a
hipotensin.
La presentacin clnica del shock vara segn su causa y tipo de shock, pero son
5 las caractersticas fundamentales y esenciales que debemos valorar: Hipotensin
arterial (TA sistlica < 90 o TAM < 60 mmHg) aunque en ocasiones aparece de
forma tarda: Livideces, frialdad, palidez, sudoracin cutnea y tiempo de relleno
capilar > 2 s, oliguria (diuresis < 0.5 ml/kg /h), alteracin del nivel de conciencia y
acidosis metablica.
A nivel de la emergencia extrahospitalaria debemos buscar y plantear siempre
la posibilidad de shock hipovolmico ante todo paciente que presente algunas de las
circunstancias expuestas anteriormente, prestando especial importancia al paciente
traumatizado grave.

Urgencias traumatolgicas

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Manifestaciones clnicas
Una cuidadosa anamnesis (situacin clnica previa, medicacin administrada, y otras
enfermedades de inters) y una valoracin clnica inicial son fundamentales para el
manejo de ste tipo de pacientes, ya que sus signos y sntomas son muy variados y
ninguno por s solo, patognomnico excluyente.
Taquicardia, galope, pulso paradjico.
Frialdad, cianosis, sudor fro (en el shock sptico inicialmente encontraremos
calor y eritemas).
Hipotensin postural.
Taquipnea, disminucin del murmullo, roce pleural.
Descenso de TA (TAS <90 mmHg o cada >30 mmHg respecto a la basal).
Irritabilidad, agitacin, estupor, delirio, coma.
Pulsos perifricos filiformes.
Tiempo de relleno capilar aumentado.
Oliguria <30 ml/h - Acidosis metablica (criterio de hospital).
En la exploracin clnica podremos observar, ingurgitacin yugular,
auscultacin pulmonar con crepitantes, ruidos cardiacos dbiles, a veces galope,
fiebre y calor (en el sptico), hemorragias evidentes diarrea, signos de deshidratacin
(en el hipovolmico).

Manejo del paciente con shock


El abordaje inicial y/o in situ del paciente con shock hipovolmico se superpone al
del paciente traumatizado grave, y consiste en un examen inicial primario siguiendo
la regla del ABCDE, durante el cual debemos identificar y tratar las lesiones
potencialmente fatales y que se va a llevar a cabo en el propio lugar del accidente,
normalmente en el mbito extrahospitalario. Posteriormente se llevar a cabo una
evaluacin secundaria para identificar y tratar lesiones potencialmente mortales.

Urgencias traumatolgicas

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Ventilacin:
Al igual que en otras situaciones crticas lo fundamental inicialmente en el shock ser,
asegurar una correcta funcin respiratoria, lo que incluye mantener la permeabilidad
de la va area y una ventilacin y oxigenacin adecuadas mediante mascarilla con
O2 al 50 % para mantener una Sat. O2 > 90 %. Si esto no es posible se recurrir a
la IOT, ya que de por s la taquipnea presente consume una gran proporcin del
oxgeno, ya escaso.

Medidas generales:
Canalizar 2 vas perifricas de grueso calibre. Una para infundir lquidos y
la otra para control de PVC (a nivel hospitalario).
Monitorizacin de ECG, TA, Fc, Temperatura, Glucemia, Diuresis...
Oxigenoterapia.
Comprobar signos de deshidratacin. Valorar relleno capilar.
Proteccin trmica.
Sueroterapia: Existen diferentes opciones, cristaloides o coloides, sin existir
unanimidad en los diversos estudios, aunque por los beneficios iniciales y
ausencia de efectos secundarios, la mayora de los autores recomiendan el
inicio con cristaloides, 250 ml SF o Ringer en bolos si el paciente no tuviese
pulso radial. Puede repetirse varias veces si no aparece sobrecarga de volumen
(ingurgitacin yugular, crepitantes basales), aunque debemos manejar
con cuidado en ancianos y cardipatas. Para la interpretacin correcta de la
ingurgitacin, es necesario que la cabeza del paciente est situada en plano
superior al trax.
Es necesario monitorizar la respuesta a la resucitacin con volumen mediante
la monitorizacin de la PA, FC, FR Sp02 y si es posible, diuresis. Si no
se observa respuesta, el paciente va a requerir con mucha probabilidad
reposicin de concentrado de hemates, as como intervencin quirrgica,
por lo que es muy importante anotar la respuesta a la resucitacin con fluidos
en la historia clnica, as como exponerla de viva voz en la transferencia del
paciente en el hospital.

Urgencias traumatolgicas

42

Frmacos:
Inotrpicos estn indicados en caso de no respuesta al tratamiento anterior.
Dopamina (Dopamina Fides, amp 200 mg/10 ml). Efectos a
(vasoconstrictor), 1 (ino y cronotrpico) y Dopaminergico (flujo sanguneo
renal, coronario y cerebral). Perfusin: 200 mg (1 amp) diluidas en 90 ml SG
5 %. Cada ml tendr 2 mg de dopamina.
Dobutamina (Dobutrex amp 250 mg/20 ml). 1 selectivo (TA por
GC); efecto a a dosis > 15 g/kg/min. Produce menos arritmia y menos
taquicardia y sin efecto dopaminrgico. La dosis variar segn la respuesta
(1 amp en 230 de SG 5 % por lo que cada ml del preparado tendr 1 mg de
Dobutamina, comenzando a 21 ml/h). Se puede aumentar hasta 40 ml/h, en
funcin de la TA, gasto cardiaco y diuresis.
Se pueden asociar ambas drogas con llave de paso en Y para potenciar sus
efectos inotrpicos y evitar el efecto a .
Clasificacin de la American College of Surgeon del shock hemorrgico segn
prdidas hemticas en el paciente adulto. La volemia en adultos equivale a 70 ml/k
de peso.

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Prdidas

750 ml (<15 %)

750-1500 ml
(15-30 %)

1500-2000 ml
(30-40 %)

>2000 ml
(>40 %)

FC (*)

>100-110 lpm

110-120 lpm

120-140 lpm

>140 lpm

PAS (**)

Normal

Normal

<100 mm Hg

<80 mm Hg

Pulso radial

Normal

Normal

Dbil

ausente

Relleno capilar

Normal

Normal

Dbil

ausente

FR

12-20 rpm

20-30 rpm

30-40 rpm

>40 rpm

Nivel de
conciencia

Normal

Ansiedad

Confusin

Coma

Diuresis

>50 ml/h

30-50 ml/h

<30 ml/h

Anuria

Fluidoterapia

Cristaloides

Coloides

Hemoderivados

Hemoderivados

Lesin tipo

Fractura de
hmero

Fractura de
fmur

Fractura
compleja de
pelvis

Hemoperitoneo
o hemotrax
masivo

Urgencias traumatolgicas

43

Bibliografa
- Espinosa Ramrez, S. Valoracin inicial del paciente traumatizado en el medio
prehospitalario. Funciones del mdico. En: Recomendaciones Asistenciales en
trauma grave. Edicomplet-SEMES. 29:37.
- Rodrguez Serra, M.; Snchez Izquierdo, J.A. Atencin inicial al traumatizado.
En: Soporte Vital Avanzado en Trauma. Ed. Masson. Plan Nacional de RCP.
SEMCYUC. 9:23.
- Julian Jimnez, A. Coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias
Complejo Hospitalario Toledo Coordinador: 3 edicin 2010.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn 2010.
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.

Urgencias traumatolgicas

44

2. Urgencias debidas a la accin de


agentes fsicos
A. Quemaduras.
B. Hipotermia.
C. Lesiones por electricidad.
D. Heridas por arma de fuego.
E. Mordeduras.
F. Ahogamiento y lesiones en el Buceo.

A. Quemaduras
Isabel Pomares Arroyo.
Mara del Carmen Roldn Martnez.
Begoa Martnez Huertas.

Introduccin
Se definen las quemaduras como la destruccin de los tejidos, bajo el efecto de un
agente trmico, elctrico, qumico o radioactivo. A tener en cuenta como factores
pronsticos: Edad, extensin profundidad, localizacin, presencia de lesiones
asociadas, el mecanismo o causa de la lesin, la existencia de patologa previa y el
tipo de accidente que lo produjo.
Los mecanismos de produccin ms frecuentes son las llamas y los lquidos
calientes.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

45

Clasificacin quemaduras segn profundidad


1. Quemadura de primer grado (epidrmica): Eritema y dolor, no existen
ampollas.
2. Quemadura de 2 grado superficial (drmica superficial): Dolor, ampollas.
Existen folculos pilosos y glndulas sebceas.
3. Quemadura de 2 grado profunda (drmica profunda): Fondo rojizo intenso
o blanquecino, indolora. No existen folculos pilosos.
4. Quemaduras 3 grado (subdrmica): Son indoloras por la total destruccin
de las terminaciones nerviosas y su apariencia oscila, dependiente del
mecanismo de produccin entre el aspecto carbonceo y el blanco nacarado.

Clasificacin quemaduras segn extensin

La gravedad de una quemadura depende tambin de la superficie corporal que haya


sido afectada. Como norma general usamos la regla de los 9 de Wallace.
Segn la cual el cuerpo humano se divide en 11 regiones teniendo la misma
extensin todas ellas, es decir 9 % y la zona correspondiente a los genitales tendra
un 1 %. No obstante esta estimacin variar con la edad del paciente.
En quemaduras aisladas para calcular rpida y fcilmente su extensin,
utilizaremos la palma de la mano del paciente, ella representar el 1 % de la
superficie corporal. En el supuesto de concurrencia de quemaduras de distinto grado
NO valoraremos en cuanto a la extensin las quemaduras de 1er grado.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

46

Clasificacin quemaduras segn gravedad


LEVES

MODERADAS

GRAVES

<10 % SCQ en adultos.

10-20 % en adultos.

>20 % en adultos.

<5 % en nios.

5-10 % en nios.

>10 % en nios.

< 2 % en quemaduras 3.

2-5 % en Q. de 3.

>5 % en Q. de 3.

Sospecha de lesiones por


inhalacin.

Quemaduras elctricas de
alto voltaje.

Quemaduras circulares.

Evidencia de lesiones por


inhalacin.

Quemaduras elctricas.

Afectacin importante de
cara, ojos, genitales, manos,
pies zonas flexoras.
Fractura o traumatismo
importante asociado.
Patologa asociada (DM,
Cardiopata).

Control ambulatorio

Ingreso hospitalario.

Derivacin a centro de
referencia.

Valoracin inicial
Actuar sobre el agente productor neutralizando su accin, asegurando la
integridad del equipo de urgencias.
ABC de la reanimacin, utilizando protocolo de RCP en caso necesario.
Estabilizar funciones respiratorias (valorando existencia de disnea,
ronquera, tos, estridor, sibilancias, cianosis, esputos carbonceos,
hemoptisis, expectoracin de cilindros bronquiales, prdida de vello en ceja
y/o nariz). Auscultacin de ambos campos pulmonares en busca de ausencia
de murmullo vesicular o ruidos patolgicos, medir frecuencia respiratoria.
Estabilizar funciones hemodinmicas.
Evaluar y estabilizar lesiones traumticas. Observar deformidades del
tronco, movilidad simtrica en los movimientos respiratorios, crepitacin a
la palpacin del cuello y trax, heridas en pared torcica.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

47

Realizar evaluacin neurolgica (Glasgow y pupilas).


Determinar la hora cero de la quemadura.
Oxigenoterapia al 100 % en todo el traslado en casos de sospecha de
inhalacin de humos.
Inspeccin del color de la piel, palpacin de pulsos, temperatura y relleno
capilar.

Evaluacin secundaria
Reevaluacin desde la cabeza a los pies, confirmacin de la extensin de
las lesiones y profundidad de las quemaduras. Buscar otras lesiones que
pudieran haber pasado desapercibidas.
Retirar la ropa, excluyendo la adherida a la piel, determinamos el alcance de
las lesiones y el tipo de agresin.
Evaluacin del rea quemada.
Irrigaremos la zona con solucin fra de suero fisiolgico o chorro de agua,
por un tiempo no inferior a 5 min (y an ms en las qumicas). Si la SCQ es >
10 % tendremos exquisito cuidado con la irrigacin continua por el riesgo de
producir hipotermia. Cubriremos con sbanas limpias (no necesariamente
estriles) o apsitos de gel de agua.
Comprobar constantes vitales: Saturacin de oxgeno, frecuencia cardiaca,
tensin arterial, frecuencia respiratoria. Ojo si la TAS <70 mmHg tener
cuidado con el posible shock hipovolmico.
Realizaremos ECG especialmente en pacientes mayores de 40 aos y
quemaduras por electricidad.
Reponiendo el lquido perdido por va oral en el caso de que tengamos
una quemadura < al 15 %, el paciente est consciente y no exista patologa
asociada, o por va endovenosa en el resto de las situaciones. Perfundir
Ringer Lactato 500 ml IV en 30 minutos mientras se calcula la frmula
de Parkland (4 ml x % de SCQ x kg. de peso) y que deber continuarse en
el hospital. En nios (<10 aos), 20 ml de Glucosalino/kg/hora + 15 ml de
Bicarbonato 1 M.
La colocacin de sonda nasogstrica en prevencin de problemas digestivos
y la instauracin de sonda urinaria para valoracin de la reposicin de
lquidos.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

48

Tratamiento del gran quemado


Asegurar la va area, manteniendo una buena oxigenacin. Valorar
intubacin endotraqueal. Ventimask con oxgeno al 100 %. En inhalacin de
humos mantener 100 % con reservorio.
Monitorizar al paciente: Ritmo cardiaco, tensin arterial, saturacin de
oxgeno.
Preservar de la hipotermia envolviendo en sabanas limpias y abrigando al
quemado.
Sonda urinaria. Debe de colocarse lo ms precoz posible.
Sonda nasogstrica en pacientes que presenten vmitos y en quemados que
superen el 20 % de la superficie corporal.
Analgesia y sedacin. Administrar analgsicos narcticos por va
intravenosa.
De eleccin: Cloruro mrfico: 3-4 mg IV en medio minuto. Ampolla de 10
mg/ml se diluye en 9 cc de SF 0.9 % y se administran 3 ml IV cada 20 min
hasta alivio del dolor. Paciente con dolor intenso que se traslada: Infusin
continua de cloruro mrfico 5 ampollas de cloruro mrfico en 50 de SF
0.9 % a pasar de 2-10 ml/h.
Inmunizacin antitetnica.
Protectores gstricos: Ranitidina IV 1 ampolla.
Tratamiento local: Retirar ropas quemadas de forma no traumtica. Cubrir
las quemaduras con compresas empapadas con suero fisiolgico templado
con el fin de no interferir la valoracin posterior del centro hospitalario
que determine el tratamiento definitivo. NO debemos poner antispticos
colorantes, y no aplicaremos pomadas de ningn tipo.
Elevar los miembros para evitar sndrome compartimental.
Protectores gstricos para evitar la lcera de stress.

Quemaduras qumicas
Quemaduras por cidos.
Son muy dolorosas. Aspecto eritematoso en las superficiales aspecto de escara seca
(con aspecto de piel curtida, de color amarillo negruzco) en las profundas.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

49

El tratamiento de urgencias comienza con la retirada de la vctima de la zona de


exposicin y lavado con abundante agua de las zonas quemadas, entre 1 y 10 minutos.
El tratamiento general no difiere del resto de las quemaduras. Muy importante es la
analgesia.

Quemaduras por lcalis.


Las lesiones son de aspecto blando, pastosas. Penetran en profundidad ms que las
producidas por los cidos. No forman escaras, por lo que el custico puede seguir
actuando en profundidad.
El tratamiento es el mismo que para los cidos pero la duracin del lavado
puede prolongarse hasta una hora por la tendencia de los lcalis a penetrar hacia el
interior.
Si la quemadura es por sodio o potasio metlico est contraindicado el lavado
con agua. Se tratara con aceites vegetales o minerales.

Quemaduras elctricas
Siempre sern consideradas graves.
Pueden originar lesiones graves en corazn, rin y cerebro.
Es difcil la valoracin por el efecto iceberg.
Precisan fluidoterapia que originen una diuresis horaria mayor de 100 cc ante el
riesgo de un fracaso renal a causa de la mioglobinuria generada.
Precisan de mayor tiempo de reanimacin cuando se produce una P.C.R.
Se debe extremar las precauciones al separar al paciente del foco.
Precaucin y control electrocardiogrfico por las arritmias ventriculares.

Consenso de criterios de derivacin


Derivacin hospitalaria.
Quemaduras de 2 y 3er grado de 10 % de SCQ en nios menores de 10 aos y en
adultos mayores de 50 aos.
Quemaduras de 2 de ms del 20 % de SCQ a cualquier edad.
Quemaduras de 3er grado de ms del 10 % de SCQ a cualquier edad.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

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Quemaduras de 2 y 3er grado que involucren y peligren aspectos cosmticos y


funcionales de cara, manos, pie, genitales, perin y articulaciones mayores.
En general toda quemadura elctrica y qumica.
Cualquier quemadura de 2 y 3er grado con traumatismo asociado.
Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras.
Quemaduras en pacientes con patologa asociada preexistente (diabetes, embarazo,
insuficiencia renal, heptica, trasplantados, etc...).

Bibliografa
- Burd, A. Cuidados inmediatos y resucitacin precoz del paciente quemado, en:
Cuidados intensivos del paciente quemado.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Editorial Marbn
2010. 1 edicin. ISBN 978-84-7101-697-3.
- Prez Hortet, C.; Honorato Guerra, S.; Garca Almagro, D. Quemaduras. En:
Julin A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed.
Madrid: Nilo Grficas; 2005. pp. 1001-6.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias.
Ed. Elsevier. 2009. pp. 513-521.
- Manejo del paciente quemado. Protocolos de urgencias y emergencias ms
frecuentes en el adulto. Plan andaluz de urgencias y emergencias.
- Crisol Martos, T.; Gmez Morell, P.; Palao Domnech, R. Gran quemado. En:
Tratado de Emergencias Mdicas.
- De Haro Padillo, et al. Manejo urgente de las quemaduras. En: Medicina de
urgencias, gua diagnstica y protocolos de actuacin.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

51

B. Hipotermia
Mara del Carmen Roldn Martnez.
Isabel Pomares Arroyo.
Vctor Ros del Yerro.

Concepto
Situacin en la que la temperatura corporal (rectal, esofgica o timpnica) desciende
por debajo de los 35 C, se produce una situacin en la que el organismo no es capaz
de generar el calor necesario para garantizar el mantenimiento adecuado de las
funciones fisiolgicas.

Datos de inters en la termorregulacin


El ser humano mantiene temperaturas en torno a 36,6 C +/- 0,38 C.
Este equilibrio se mantiene gracias a unos mecanismos de regulacin, todos
en relacin con el termostato central, que es el hipotlamo.
Mecanismos de produccin de calor: El principal es el escalofro que cesa
cuando la temperatura desciende por debajo de los 30 C. Termognesis
tiroidea: Aumento del metabolismo celular por efecto de la noradrenalina y
estimulacin simptica.
Siempre hay pacientes con mayor predisposicin a la hipotermia: Ancianos y
neonatos, personas con alteracin del nivel de conciencia, con enfermedades
crnicas y debilitantes.

Clasificacin
1. Segn tiempo de exposicin:
Aguda: La exposicin al fro es tan grande y repentina que la resistencia
del cuerpo al fro es sobrepasada. La hipotermia ocurre antes de que se
produzca el agotamiento.
Subaguda: Es el tipo de los senderistas y montaeros. Un factor crtico es
el agotamiento y la deplecin de las reservas energticas del organismo. La
temperatura se mantiene hasta que llega el agotamiento.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

52

Crnica: Cuando hay una exposicin prolongada a un grado ligero de


agresin por fro y una respuesta insuficiente para contrarrestar al fro. Es
muy caracterstica de los ancianos.
2. Segn la temperatura central:
Leve: entre 32 C y 35 C.
Moderada: Por debajo de los 32 C. Por debajo de esta temperatura la
actividad enzimtica se enlentece y disminuye la capacidad de generar calor.
Grave: Por debajo de 28 C. Menos de 25-26 C es incompatible con la vida.
3. Segn la causa:
Primaria o accidental: Consecuencia de la exposicin prolongada al fro.
Secundaria a enfermedades agudas o crnicas: No existe exposicin al fro,
hay un fallo en la termorregulacin.

Etiologa
El fro es el agente etiolgico indiscutible.
Su accin depende: De su intensidad, tiempo de exposicin, de las condiciones
ambientales, de determinados hbitos personales, del agotamiento y deterioro
psicofsico y de errores humanos.

Fisiopatologa y clnica de la hipotermia


Hipotermia leve 32-35 C: Disminucin del nivel de conciencia. Taquicardia
seguida de bradicardia, aumento del gasto cardiaco, vasoconstriccin, taquipnea,
broncoespasmo, aumento de la diuresis.
Hipotermia moderada 32-28 C: Disminucin de la conciencia, dilatacin pupilar,
disminucin de gasto cardiaco T.A F.C., riesgos de desarrollar arritmias, bradipnea,
hipoventilacion, oliguria, metabolismo basal disminuido, hemoconcentracin.
Hipotermia grave menor de 28 C: Coma, muerte aparente, ausencia de movimientos,
respiracin superficial, edemas y congestin pulmonar, anuria y disminucin del
80 % del metabolismo basal.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

53

Diagnstico
1. Historia clnica: Muy sugerente, cuando existen antecedentes de exposicin
al fro o inmersin. No obstante, dado que muchos de estos pacientes son
encontrados en coma o con niveles disminuidos de conciencia, es muy til
en la anamnesis interrogar a las personas que le acompaan. Averiguar
sobre toma de depresores del SNC, as como descartar una hipoglucemia,
alcoholismo.
2. Los hallazgos clnicos reflejan los mecanismos compensadores ante el
descenso trmico, que da lugar a un progresivo descenso del metabolismo y
de las funciones vitales, progresivamente aparece: Disartria, embotamiento
intelectual, estupor, lentitud e incoordinacin de movimientos, hiporreflexia
y coma con hipertona, arreflexia y midriasis arreactiva.
3. Comprobar la hipotermia: Se debe medir la temperatura central lo ms
exacta posible, en medio extrahospitalario la medicin timpnica es mucho
ms prctica.
4. Pruebas complementarias: FC, TA, FR, saturacin de oxgeno y glucemia
capilar.
En el EKG: A medida que va disminuyendo la temperatura van apareciendo cambios
en el EKG:
Hipotermia leve: Bradicardia sinusal con inversin onda T y QT ancho.
Hipotermia moderada: Fibrilacin auricular, Onda J de Osborn en complejos
QRS. Arritmias ventriculares.
Hipotermia grave: Muerte por fibrilacin ventricular o asistolia.
An no se ha establecido cul es la temperatura a la cual se debe intentar por
primera vez la desfibrilacin en los pacientes con hipotermia grave, ni la cantidad de
intentos de desfibrilacin que se deben realizar. Pero se debe intentar la desfibrilacin
si hay taquicardia ventricular (TV) o FV. En estos pacientes se pueden utilizar
desfibriladores externos automticos (DEA). Si se detecta FV, se debe tratar con
una descarga, seguida inmediatamente de reanudacin de la RCP. Si el paciente no
responde a una descarga, se deben retrasar los siguientes intentos de desfibrilacin
y el reanimador debe concentrarse en continuar la RCP y recalentar al paciente a
una temperatura entre 30 C y 32 C (86 F y 89,6 F) antes de repetir el intento de
desfibrilacin. Si la temperatura central es <30 C (86 F), quiz no sea posible tener
xito en la conversin a un ritmo sinusal normal hasta lograr el recalentamiento de
la vctima.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

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Tratamiento
La prevencin y el reconocimiento precoz son los dos principios teraputicos ms
importantes de la hipotermia.
Retirar y aislar del estrs trmico.
Iniciar maniobras de RCP si procede.
Monitorizar al paciente.
Correccin de la volemia (utilizar fluidos cristaloides sin lactato). Coger 2
vas perifricas de grueso calibre (14 o 16 G). Suero caliente.
Asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin.
Evitar frmacos vasoactivos y antiarritmicos.
Correccin de alteraciones metablicas, electrolticas y endocrinas: vigilar
la hipoglucemia, la acidosis metablica.
Recalentamiento. Es el tratamiento especfico de la hipotermia. 3 Tipos:
a. Recalentamiento externo pasivo: Se basa en la capacidad del paciente
para producir calor y en conservar el calor mediante el aislamiento con
mantas o trajes de aluminio. Retirar siempre la ropa hmeda o mojada.
b. Recalentamiento externo activo: Aplicar calor externo mediante
colchones y mantas elctricas, objetos calientes o inmersin del paciente
en agua calentada hasta temperaturas en torno a los 40 C.
c. Recalentamiento interno activo: Se basa en un conjunto de tcnicas
ms sofisticadas (oxigenoterapia caliente, sueroterapia caliente, dilisis
peritoneal).
El SVA del paro cardiaco por hipotermia se concentra en tcnicas de
recalentamiento corporal ms invasivas como modalidad teraputica primaria. Es
posible que un corazn hipotrmico no responda a los frmacos cardioactivos, la
estimulacin con marcapaso y la desfibrilacin. Adems, se reduce la metabolizacin
de los frmacos. Existe la preocupacin de que, en las vctimas con hipotermia grave,
los frmacos cardioactivos se acumulen hasta alcanzar concentraciones txicas en la
circulacin perifrica si se administran de forma repetida. Por estos motivos, a menudo
se interrumpe la administracin i.v. de frmacos cuando la temperatura corporal
central de la vctima es <30 C (86 F). Si la temperatura corporal central es >30 C,
se pueden administrar frmacos por va i.v., pero se debe aumentar el intervalo entre
las dosis. Tal como se seal anteriormente, es apropiado intentar la desfibrilacin
ante FV/TV. Si el paciente no responde al intento de desfibrilacin o tratamiento

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

55

farmacolgico iniciales, suspenda los siguientes intentos de desfibrilacin o los bolos


adicionales de medicacin hasta que la temperatura central supere los 30 C (86
F). La bradicardia puede ser fisiolgica en la hipotermia grave (es decir, apropiada
para mantener el transporte de oxgeno suficiente en presencia de hipotermia) y, en
general, no est indicado la colocacin de marcapaso.

Congelaciones
Agente causal es el fro, si bien existen factores predisponentes y factores coadyuvantes
como el viento, la humedad, la fatiga, la desnutricin, la deshidratacin, la falta de
oxgeno ambiental.
Clnica:
Segn su evolucin y gravedad vara desde simple eritema a flictenas, cianosis con
anestesia total de la zona.
Localizacin en regiones acras de la anatoma, debido a su mayor predisposicin
al fro y a su menor irrigacin. De este modo, se afectan fundamentalmente manos
o pies, con ms de un 90 % de afectacin de los dedos en todos los casos; menos
frecuentes son las lesiones en nariz, orejas y labios.

Tratamiento inmediato:
Sobre el terreno debe reconocerse la congelacin y precozmente se tomarn
medidas para evitar su progresin. Para ello, se evitar la exposicin al fro, buscando
refugio y mientras tanto se debe estimular la actividad muscular para producir calor,
evitando utilizar las partes congeladas que deben ser protegidas del fro y de los
traumatismos.
Recalentamiento:
El recalentamiento por medios fsicos es determinante para la futura evolucin de las
lesiones. El recalentamiento, debe efectuarse de manera rpida, mediante inmersin
en agua, en torno a los 38 C, huyendo de otras formas. El proceso es doloroso, por
lo que se debe administrar sedantes y analgsicos, evitando la manipulacin brusca.
Con la descongelacin aparece en la piel un color rosado, pero el proceso debe
continuar hasta que se encuentre enrojecida, se sienta caliente al tacto y conserve
el color rosado al retirarla del bao. En caso de lesiones irreversibles, aparecern
las lesiones necrticas caractersticas. Si se asocian heridas abiertas por rotura de
flictenas, se debe disolver en el agua de inmersin povidona yodada.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

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Mejorar la microcirculacin:
Se puede emplear la nitroglicerina tpica en forma de gel.
Control de la hiperviscosidad y trombosis: Se puede emplear cualquier antiagregante
plaquetario.
Profilaxis antitetnica: En caso de no estar vacunada la persona afecta se debe
administrar toxoide antitetnico y en caso necesario la gammaglobulina antitetnica.
Cuidados locales: Proteger la zona afecta, no romper las ampollas que no estn
infectadas, practicar curas locales abiertas y no oclusivas evitando aplicar sobre la
piel pomadas, cremas... permitindose pinceladas con povidona yodada.
La extremidad se mantendr, por tanto, al aire libre sobre paos estriles a ser posible
y en caso de edema se mantendr elevada.
Tratamiento del dolor: Puede requerir opiceos.

Bibliografa
- Gil, J.; Daz, R. Principios de Urgencias, Emergencias y cuidados crticos. Edicin
digital Sociedad Espaola de Urgencias y Emergencias. www.semes.org.
- Heller, B. Medicina de Urgencias. New York. Mc Graw-Hill/ Interamericana.
Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas. Ed. Marbn 2010.
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

57

C. Lesiones por electricidad


Isabel Pomares Arroyo.
Mara del Carmen Roldn.
Martnez; Begoa Martnez Huertas.

Introduccin y conceptos
La electricidad puede provocar lesiones muy variables sobre el organismo, que
pueden oscilar desde una sensacin desagradable ante una exposicin breve de baja
intensidad hasta la muerte sbita por electrocucin.
Se distinguen tres tipos de corriente: El rayo (de origen natural), la corriente
industrial (de un flujo potente y elevado voltaje) y la corriente domestica (de menor
potencial y bajo voltaje).
Las lesiones por electricidad son el resultado de los efectos directos de la
corriente sobre el organismo y de la conversin de la energa elctrica de energa
trmica al atravesar los tejidos corporales. Tpicamente causan efectos tardos y
lesiones profundas graves que no corresponden a la apariencia relativamente sana de
la piel y los tejidos superficiales.
El grado de lesin tisular depende de varios factores:
Intensidad de la corriente. Habr ms dao a mayor voltaje y menor
resistencia.
Potencia de la corriente. A mayor voltaje, mayor gravedad.
Resistencia tisular: En orden decreciente es: Hueso, tejido adiposo, tendones,
piel seca, piel mojada, msculo, sangre, tejido nervioso.
Tipo de corriente: Alterna o contnua. La alterna es ms peligrosa ya que
aumenta la posibilidad de fibrilacin ventricular.
Trayectoria de la corriente: Son peores los trayectos horizontales (brazobrazo), que los verticales (hombro-pierna).
rea de contacto afectada: Circunscrita o difusa.
Tiempo de contacto: Es directamente proporcional al dao.
Afectacin multisistmica.
Circunstancias ambientales.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

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Manifestaciones clnicas
Los sntomas y signos pueden variar desde una sensacin desagradable transitoria
por una breve exposicin a corriente de bajo voltaje, hasta la muerte sbita.
La causa ms frecuente de muerte sbita es debida a parada cardiaca por
fibrilacin ventricular o asistolia. Es importante atender en un primer momento las
manifestaciones respiratorias, cardiacas y neurolgicas.
Piel: Quemaduras por contacto directo superficiales y/o profundas,
quemaduras trmicas.
Cardiovascular: Corazn: Fibrilacin ventricular, arritmias, alteracin del
segmento ST, dolor precordial, trombosis arterial, hemolisis.
Neurolgico: Alteracin de la conciencia, edema cerebral, hemorragia
cerebral, lesin medular, neuropata perifrica.
Respiratorio: Parada respiratoria, edema orofarngeo, edema agudo de
pulmn, neumona por aspiracin, contusin pulmonar.
Msculo esqueltico: Necrosis muscular con mioglobinuria, sndrome
compartimental. Fracturas, luxaciones y lesiones vertebrales.
Digestivo: Dilatacin gstrica, vmitos, perforacin intestinal, leo paraltico,
necrosis heptica o pancretica, hemorragia digestiva, lceras por estrs.
Renal: Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria.
Metablico: Acidosis metablica, hipopotasemia por necrosis muscular,
hipocalcemia, hiperglucemia, hipotermia.
rganos de los sentidos: Cataratas, quemadura corneal, conjuntivitis,
prdida de audicin, perforacin timpnica.
Infeccioso: Infecciones locales, septicemia.
Lesiones fetales: Retardo de crecimiento intrauterino, oligohidramnios,
aborto espontneo, muerte fetal.
Es importante recordar que la corriente elctrica puede provocar contracciones
musculares tetnicas, lesiones en rganos y lesiones secundarias por cada, por lo que
toda victima electrocutada debe ser considerada un gran quemado y un traumatizado
grave potencial.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

59

Abordaje del paciente y tratamiento


--Primero, separacin de la fuente elctrica: Interrupcin de la fuente
elctrica. Separacin de la vctima por medio de elementos no conductivos.
Quitar las ropas humeantes para evitar quemaduras y la hipotermia.
--Valoracin del nivel de conciencia: Inconsciente: Medidas de soporte vital
avanzado e inmovilizacin con control de la columna cervical. Consciente:
Valoracin del estado hemodinmico (TA, FC, FR, T), monitorizacin
EKG inmediata por el riesgo que existe de arritmias, Sat O2, diuresis y nivel
de conciencia. Si existiese inestabilidad hemodinmica canalizaramos dos
vas perifricas y va central si precisa, y reposicin hidroelectroltica. Si
estabilidad hemodinmica: Completar historia clnica.
--Historia Clnica: Tipo de corriente. Tiempo de exposicin. Probable
trayectoria. Factores ambientales de la escena. rea afectada. Posibles
sntomas que hagan pensar en afectacin sistmica. Antecedentes mdicos
del paciente.
--Exploracin Fsica: Buscar quemaduras cutneas intentando identificarlas.
Lesiones de entrada y de salida de la corriente (las manchas elctricas).
Estimacin de las lesiones profundas y bsqueda de lesiones traumticas.
Valoracin minuciosa del estado neurolgico.
--Descartar y tratar Arritmias e Inestabilidad Hemodinmica: Soporte vital
avanzado, control de constantes, monitorizacin EKG, Sat O2, control de
diuresis (mediante sondaje vesical) y de nivel de conciencia. Canalizacin
de dos vas perifricas. Las maniobras de RCP deben de ser prolongadas (la
midriasis en estos pacientes no tiene valor diagnstico ni pronstico).
--Asegurar Va Area: Intubacin endotraqueal si insuficiencia respiratoria,
inconsciencia, superficie quemada intensa, quemaduras faciales y/o cuello.
--Reposicin de Lquidos: Con Ringer lactato o suero fisiolgico. Las
necesidades de lquidos en este tipo de quemaduras suelen ser mayores que
las calculadas en funcin de las lesiones. Mantener una diuresis mnima de
35-50 ml/h.
--Exploracin Fsica Completa: Valorar posibles fracturas, luxaciones
o lesiones drmicas, as como pulsos arteriales y perfusin perifrica.
Descartar sndrome compartimental.
--Analgesia: Analgsicos opiceos o no opiceos en funcin del dolor y la
gravedad.
--Proteccin Gstrica: Para prevenir aparicin de ulceras de Curling.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

60

--Valorar Ingreso en UCI cuando la PCR no se recupera, arritmia grave,


grandes quemaduras internas o externas, lesiones neurolgicas importantes
y afectacin renal grave.

Bibliografa
- Rodrguez Yez, J.C. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos.
http://tratado.uninet.edu/indice.html.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn 2010.
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

61

D. Heridas por arma de fuego


Mara del Carmen Roldn Martnez.
Isabel Pomares Arroyo.
Vctor Ros del Yerro.

Concepto de arma de fuego


Instrumento de defensa y ataque que utiliza la combustin de plvoras de distintos
tipos, en un espacio confinado, para la proyeccin a distancia de un agente lesivo.

Epidemiologa
La mayor incidencia de fracturas y heridas por armas de fuego se producen:
En barrios de nivel social bajo.
Los fines de semana.
Por armas cortas.

Clasificacin de las armas de fuego


Segn la longitud del can.
Segn la velocidad del disparo.
En la municin de las armas de fuego, pueden distinguirse estos tres elementos:
plvora, taco y proyectil.
En el momento de producirse el disparo, se producen por la combustin de la plvora:
Gases de explosin.
Llama.
Granos de plvora.
Negro de humo.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

62

Balstica
Ciencia que estudia el comportamiento del proyectil desde:
El interior del arma (balstica interna).
Su paso a travs del aire (balstica externa).
Su impacto (balstica terminal).

Concepto de heridas
Es la perdida de continuidad de la piel y los tejidos blandos. Son producidas por
agentes de origen externo como son: Cuchillos, navajas, armas de fuego, etc. Tambin
pueden producirse por elementos de origen interno como es una fractura de un hueso.
Morfologa de las heridas por arma de fuego: Herida de entrada, trayecto,
herida de salida.

Herida de entrada
Orificio: Puede ser nico o mltiple, redondeado u oval, dimetro variable.
Mayor o menor que el proyectil. Influye la forma del proyectil, la velocidad
de llegada y la elasticidad de la piel.
Tatuaje: Son los elementos que se sitan alrededor del orificio. Est formado
por la cintilla de contusin y el tatuaje.
Cintilla de contusin: Se sita inmediatamente despus del orificio y se
produce: Contusin de la piel por la bala, roturas de fibras elsticas por
distensin de la piel, antes de romperse. Frotacin de la piel por el giro del
proyectil. Limpieza de la suciedad portada por la bala al atravesar la piel.
Tatuaje: Se forma por la quemadura de la llama (no lavable), el depsito
negro de humo (lavable) y la incrustacin de los granos de plvora (no
lavable).

Trayecto
Es el recorrido del proyectil en el interior del cuerpo.
Pueden ser rectilneos o desviados. Las desviaciones pueden deberse a choques con
huesos que, si se fragmentan, dan lugar a trayectos mltiples.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

63

Herida de salida
Puede existir o no.
Muy variable en forma y tamao.
Por el mecanismo de produccin suele tener los bordes evertidos.
Si ha habido fragmentacin, puede haber ms de uno.
Carecen de cintilla de contusin y tatuaje.

Herida interna
Son las lesiones que causan principalmente las heridas de arma de baja velocidad,
donde se da un dao tisular por el contacto del proyectil con el tejido. Los proyectiles
de alta velocidad producen dao por contacto tisular y por la transferencia de energa
cintica a los tejidos adyacentes.

Zonas expuestas al trauma por proyectil


Cabeza
Cualquier lesin en esta rea es potencialmente grave, pues puede lesionar
directamente las estructuras cerebrales o comprometer, a nivel central, la funcin
respiratoria.
Cuello
Su mayor relevancia est en las posibles lesiones de la columna cervical, lo que
implica riesgos de tetraplejia. Aqu se encuentra la trquea parte importante de la va
area; adems, existe la posibilidad de lesin de los grandes vasos que pasan a travs
del cuello y que pueden dejar sin riego sanguneo al cerebro.
Trax
Pueden resultar lesionados rganos tales como el corazn, pulmones y grandes
vasos, adems de la columna por su cara posterior.
Abdomen
Cabe considerarla siempre como una situacin de emergencia, por la posible ruptura
de grandes vasos y rganos (hgado, bazo y pncreas, entre otros).

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

64

Extremidades
El principal tipo de lesiones que implican riesgo vital del paciente lo constituye la
ruptura de vasos de los grandes huesos, con la consiguiente prdida importante de
sangre.

Efectos del proyectil cuando choca con el hueso


Fractura.
Fragmentos seos siguen la direccin del proyectil= proyectiles secundarios.
Efecto cavitario.

Tratamiento prehospitalario
En caso que la situacin clnica lo requiera, ser necesaria una reanimacin inmediata,
agresiva y precoz.
Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre
fijndolas desde la regin proximal y distal a la lesin, con un grado de traccin en el
sentido del hueso y en direccin distal. Utilizar frula de inmovilizacin.
Observar tipo y tamao de la herida.
Buscar orificios de entrada y salida.
Toma de constantes.
Cubrir la herida con gasas estriles.
Lavado copioso con solucin fisiolgica. No usar agua.
Si hay hemorragia colocar compresas directas para controlar el sangrado.
No tratar de extraer mecnicamente cuerpos extraos que se vean en la
herida.
Identificar el tipo de sangrado.
Utilizar equipos de proteccin.
Reposicin de lquidos endovenosos con la canalizacin de dos vas de gran
calibre (14G o 16G).
Todas las fracturas por arma de fuego se consideran contaminadas y si
llevan ms de 6 horas se consideran infectadas.
Estabilizar al paciente siguiendo el ABC del trauma.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

65

Trasladar al centro asistencial ms cercano y avisar al centro coordinador


con informacin clara y resumida del estado del paciente para avisar al
centro hospitalario.

Bibliografa
- ATLS (Advanced Trauma Life Support) Avanzado de Apoyo Vital en Trauma,
curso para mdicos: Evaluacin y Tratamiento Inciales Cap. 1; 19-43, (1994).
- Tintinalli, Judith. Medicina de emergencias, 6 ed., Balstica relaciona con heridas
por arma de fuego, hollerman Jeremy, J.. Pp., 1967:1974.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

66

E. Mordeduras
Isabel Pomares Arroyo.
Mara del Carmen Roldn Martnez.
Begoa Martnez Huertas.

Mordeduras de animales y humanos


Las mordeduras representan un nmero importante de visitas a urgencias. Las ms
habituales son las de perro (80-90 %), gato y hombre. La complicacin ms frecuente
es la infeccin, relacionada, en general, con la flora saprofita de la boca del animal.
Las mordeduras por otros animales no suelen precisar un cuidado diferente, excepto
cuando hay que considerar la posibilidad de rabia.

Actuacin
Historia clnica:
1. Tipo de animal.
2. Estado de vacunacin del animal.
3. Intervalo de tiempo desde la mordedura.
4. Situacin basal de la vctima.
Exploracin.
1. Fsica general.
2. De la mordedura: Tipo de herida: (puncin, laceracin, aplastamiento,
araazo).
3. Profundidad.
4. Valorar la afectacin de partes profundas: articulaciones, huesos,
tendones, nervios.
5. Signos de infeccin local a distancia.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

67

Tratamiento
Limpieza de la herida.
1. Irrigacin con suero salino a presin.
2. Antisptico local: Dejar actuar unos minutos y lavar de nuevo con suero
fisiolgico.
3. Antibiticos tpicos: pueden ser eficaces en la prevencin de la
infeccin e incluso pueden favorecer la reepitelizacin y disminuir la
despigmentacin.
Desbridamiento.
1. Remover cuerpos extraos y tejido desvitalizado.
2. Valorar limpieza quirrgica en heridas profundas.
Sutura.
1. Existen pautas contradictorias en lo referente a la sutura. SI: Heridas
de menos de 8 horas, en ciertos casos se suturan heridas de ms tiempo
despus de una limpieza exhaustiva.
2. NO: Heridas por puncin y heridas de manos y pies.
Analgesia:

Valorar dosis y va de administracin en funcin de la intensidad del dolor.


Evitar los salicilatos ya que alteran la coagulacin.

Tratamiento antibitico.
Profilaxis de la rabia:
1. Victimas de mordeduras de animales salvajes.
2. Victimas de mordeduras de animales domsticos de los que se
desconozca su estado de vacunacin.
3. Administracin de inmunoglobulina antirrbica a dosis de 20UI/k. La
mitad de la dosis se infiltrar alrededor de la herida y la otra mitad por
va IM. Iniciar la vacunacin con 1 ml seguido de 1 ml los das 3, 7, 14

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

68

y 28 IM en personas no vacunadas. En personas vacunadas administrar


1 ml los das 0 y 3.
4. La rabia es una enfermedad de declaracin obligatoria urgente que habr
que comunicar a las autoridades sanitarias.

Mordeduras de reptiles
Las mordeduras ms graves son las que afectan a nios menores de 5 aos y las que
se producen en cara, cuello y tronco.
Hemos de distinguir en nuestro medio dos grupos de serpientes venenosas:
VBORAS (cabeza triangular y dejan dos puntos de inoculacin) y CULEBRAS
(cabeza ovalada, puede medir hasta dos metros y al morder marcan una hilera de
dientes sin que haya separacin).

Manifestaciones clnicas
Locales: Lesiones locales puntiformes, edema que progresa a todo el
miembro en unas 2 horas, dolor intenso, piel marmrea y necrosis local.
Generales: Dolor clico abdominal, nauseas, diarrea, disnea (edema
de glotis), rabdiomiolisis, insuficiencia renal, shock anafilctico, CID,
convulsiones y paresia de pares craneales.

Grados de gravedad segn la clnica


Grado 0: No existe envenenamiento.
Grado 1: Envenenamiento ligero: Edema local moderado, sin sintomatologa
sistmica.
Grado 2: Envenenamiento moderado: Reaccin local intensa, equimosis,
linfangitis, adenopatas y/o manifestaciones sistmicas leves.
Grado 3: Envenenamiento severo: Reaccin local que desborda la extremidad
y/o sintomatologa sistmica grave.

Exploracin
Fsica general.
Control de constantes y ECG.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

69

De la herida: Caractersticas, signos de infeccin, valorar la afectacin de


estructuras profundas, valorar la progresin del edema.

Tratamiento
Colocacin de un catter venoso (14-16 G).
Limpieza y desinfeccin de la herida con suero fisiolgico, evitar agentes que
coloreen la mordedura y que impidan el control de la evolucin posterior.
Inmovilizacin y elevacin del miembro afecto.
Analgesia: Dosis y va de administracin segn la intensidad del dolor.
Tratar shock anafilctico en su caso.
Profilaxis antitetnica
Profilaxis antibitica.
Antdoto especfico: Suero antiofdico Pasteur si es por vbora. Inyectar 0,1
ml de suero subcutneo y esperar 15 minutos- Inyectar 0,25 ml de suero
subcutneo y esperar otros 15 minutos. Si no aparece reaccin, administrar
2-3 envases (5 ml), segn la gravedad del cuadro, diluidos en 250 cc de suero
fisiolgico en 60 minutos. Se puede repetir la dosis a las 5 horas si fuera
preciso.

Picadura por arcnidos.


Escorpiones y tarntulas ocasionan picaduras con edema, eritema y dolor, ms
intenso en el caso de los escorpiones.
Generalmente la aplicacin de inmovilizacin y elevacin del miembro afecto,
suelen ser picaduras en extremidades, acompaados de antihistamnicos y corticoides
va tpica en caso de las araas e iv en caso de los escorpiones, suele ser suficiente.
Tambin es necesario realizar una desinfeccin local y analgsicos si dolor.
En caso de aparicin de signos de shock anafilctico habra que intervenir con
tratamiento precoz del mismo.

Picaduras por insectos.


Principalmente abejas y avispas. Suelen producir sntomas locales que ceden con
administracin de antihistamnicos tpicos. En el caso de las abejas debemos quitar
el aguijn con una cuchilla o bistur.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

70

Aplicar calor local ya que el veneno es termolbil.


En ocasiones, corticoides tpicos o parenterales.
Puede producirse un shock anafilctico, sobre todo si las picaduras son
mltiples. Hay que vigilar al paciente.

Picaduras por celentreos.


Sobre todo las medusas. Las especies que se encuentran en Espaa producen un
cuadro pruriginoso, con inflamacin dolorosa y mltiples vesculas.
El tratamiento con antihistamnicos tpicos suele ser suficiente. En los
nios pueden producir hipotensin y colapso en cuyo caso estaran indicados los
glucocorticoides y el gluconato clcico, adems de las medidas de reanimacin si
fuesen precisas.

Picaduras por peces marinos.


Especies como el rascacio y el pez araa abundan en nuestras costas. Sus picaduras
son muy dolorosas.
En general, suele ser suficiente el tratamiento con bolos de corticoides y fro
local, sobre todo en zonas acras. Si el dolor es intenso se pueden dar analgsicos.
(Tramadol, Metamizol).
Cura tpica: Lavar la zona con agua de mar o salada, empapar la zona de alcohol
o amonaco diluido, lavar nuevamente la zona con agua salada, pomada corticoide
analgsica.
Protocolo para la picadura por el pez araa.
Medidas Locales:
- Lavado ms desinfeccin de la herida.
- Sumergir el miembro en agua muy caliente (veneno es termolbil).
Medidas Generales:
- Analgesia: Metamizol, Ketorolaco, Tramadol.
- Corticoides: Metilprednisolona 40-80 mg IM o IV.
- Antihistamnicos: Clorfenidramina cada 6 horas vo.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

71

- Proteccin antibitica y antitetnica: SIEMPRE.


- Gluconato Clcico al 20 % 1 ampolla IV diluida si precisa.
Si existiese edema + compromiso vascular: Se tendra que practicar un bloqueo
anestsico.
Por regla general los analgsicos que se deben usar en las mordeduras y
picaduras dependern de la intensidad del dolor, bien va oral o parenteral. Salvo en
el caso del escorpin donde no debern usarse los narcticos, por lo dems se usarn
los analgsicos de uso comn.

Bibliografa
- Sirvent Garca, M.J.; Soto Garca, M.; Julin Jimnez, A. Picaduras y mordeduras.
- Gonzalez Martnez, F. Infecciones y lesiones tras picaduras, mordeduras o
araazos.
- Pastrana, J.; Blasco, R.; Erce. R.; Pinillos, M.A. Picaduras y mordeduras de
animales terrestres.
- Saavedra Lozano, J. Infecciones de la piel y partes blandas.
- Fortes Alvarez, J.L. Intoxicaciones no medicamentosas. Picaduras y mordeduras.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

72

F. Ahogamiento y lesiones en el buceo


Mara del Carmen Roldn Martnez.
Isabel Pomares Arroyo.
Vctor Ros del Yerro.

Introduccin y conceptos
La actuacin inmediata en el paciente que sufre un cuadro de ahogamiento es
fundamental para lograr la supervivencia y evitar las graves complicaciones
asociadas, debiendo ser trasladado lo antes posible al hospital.
Se estima que los daos irreversibles secundarios a la inmersin se desarrollan
entre 3-10 minutos.
Ahogado: Si la muerte de la persona se debe a la falta de aire por sumersin
en agua u otro lquido y de aquel que sufre las consecuencias de la sumersin en el
lquido.
Casi o semi-ahogamiento: La persona puede ser reanimada y sobrevivir, tras un
accidente por inmersin.

Clasificacin
1. Muerte sbita: Situacin de parada cardiaca sbita tras la inmersin en
agua fra, en probable relacin con reflejo vasovagal.
2. Ahogamiento sin aspiracin de lquido (20 %): Se produce por un
laringoespasmo, con cierre de la glotis al intentar respirar bajo el agua.
3. Ahogamiento con aspiracin de lquido (80 %): Se produce por la entrada
de lquido de la va area. Lo ms frecuente es que sea agua dulce (hipotnica)
y produce hipervolemia, hemodilucin, hemolisis e hiperkaliemia. El agua
salada produce hipovolemia y hemoconcentracin.
4. Ahogamiento secundario: aparicin de un sndrome de distress respiratorio
que suele ocurrir entre 15 minutos y 72 horas despus de la inmersin.
La hipoxia prolongada es la causante de la parada cardiorrespiratoria, y la hipoxemia,
a su vez, de la acidosis metablica. El lavado del surfactante alveolar, da lugar a la

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

73

aparicin de atelectasias, desequilibrio de la ventilacin-perfusin y disminucin de


la distensibilidad pulmonar.
La funcin renal suele estar preservada, aunque en ocasiones podemos
encontrar proteinuria y hemoglobinuria, con necrosis tubular.

Lesiones en el buceo
De acuerdo con la clasificacin propuesta por el EUROPEAN COMMITTEE FOR
HYPERBARIC MEDICINE (ECHM) los accidentes del buceo pueden ser:
1. NO DISBRICOS: Son inherentes a la estancia en el medio acutico, pero
con independencia de la presin o profundidad alcanzada. Se clasifican en:
- Fallos de adaptacin al medio: Hipotermia, shock termodiferencial y
ahogamiento. La prdida de calor corporal en el agua es 25 veces mayor
que en condiciones ambientales normales. Una larga permanencia en el
agua, sin proteccin trmica adecuada, aboca en pocas horas en estado
de hipotermia. El buceo en apnea produce una elevada mortalidad
relacionada con el ahogamiento.
- Lesiones traumticas: Por impacto o por interaccin con seres vivos.
2. DISBRICOS: Deriva de un cambio en la presin ambiental. Los ms
graves son exclusivos del buceo con escafandra y estn condicionados
al hecho de respirar aire, oxigeno u otra mezcla de gases a presin, esto
condiciona importantes cambios en su comportamiento en el organismo.
Pueden ser: Barotraumtico y descompresivo emboligeno.
Barotraumtico: Por el incremento de presin que la caja torcica mantiene
cuando un escafandrista asciende de forma excesivamente rpida, sin eliminar el
sobrante de gas pulmonar. En el Sndrome de Hiperpresion Intratorcica (SHI), el
aire impulsado por la mayor presin del trax en relacin con la presin ambiental,
penetra por espacios virtuales, causa sntomas toracopulmonares (neumotrax,
neumomediastino, enfisema subcutneo.) y a veces, embolismo gaseoso arterial
cerebral (hemiplejia). Es independiente de la duracin de la inmersin, y puede
ocurrir desde profundidades mnimas y con una nica respiracin de aire a presin.
Descompresivo emboligeno: Por la sobresaturacin que el gas inerte respiratorio,
casi siempre nitrgeno, experimenta en algunos tejidos durante la inmersin.
Durante el retorno a la superficie, este exceso de gas disuelto debe retornar a unos
valores aceptables por el organismo, debiendo seguir el buceador un procedimiento
descompresivo de acuerdo a unas tablas de descompresin o descompresimetro.
El exceso de gas disuelto puede cambiar de estado de forma brusca y formar
burbujas dentro de los tejidos y/o de los lquidos orgnicos. Clnicamente produce

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

74

intensos dolores musculares (bends que desaparecen llamativamente durante la


recompresion en cmara hiperbrica), erupcin cutnea (en tronco y extremidades).
Algunos buceadores desarrollan la enfermedad por descompresin (ED),
que obedece a la presencia de microburbujas que infiltran los tejidos, y a
polimicroembolismo gaseoso multifocal venoso, que afecta al SNC, en la mala
lumbar (paraplejia) y, ms raramente, al cerebro o cerebelo. En ambos casos, SHI
y ED, la presencia de burbujas en la sangre desencadena la activacin del factor
XII, agregacin plaquetaria, aumento de permeabilidad capilar, hemoconcentracin
e hipovolemia, que caracterizan un complejo disbrico sistmico. La ED, el SHI, el
ahogamiento y la hipotermia puede coincidir en un mismo individuo.

Lneas generales de actuacin y tratamiento


1. Interrogar al paciente sobre enfermedades de base, consumo de drogas,
traumatismo. Tipo de accidente: Disbrico/no disbrico. Si es disbrico se
debera preguntar sobre el tipo y caractersticas de la inmersin (tiempos,
cota, mezcla respirada).
2. Exploracin fsica y neurolgica, valoracin de la posible afectacin
hemodinmica: Debemos prestar especial atencin a la presencia de lesiones
asociadas y complicaciones: Apnea, disnea, taquipnea, cuerpo extrao en
va area, TCE cervical o de otros rganos (en la esfera ORL), hipotensin
arterial, hipotermia, arritmias, alteraciones neurolgicas (Escala de coma de
Glasgow).
3. Soporte vital bsico y soporte vital avanzado.
4. Desnitrogenacin: Oxigeno normobrico al 100 %. Utilizar un sistema de
bajo flujo con bolsa de reservorio.
5. Hidratacin: Si el estado de conciencia lo permite, iniciar rehidratacin con
solucin Ringer lactato en casos leves, y otros expansores plasmticos ms
potentes, en solucin salina, en los casos ms graves. Sondaje vesical para
control de diuresis y prevencin de globo vesical.
6. Posicin: En decbito supino o en posicin lateral de seguridad.
7. Si convulsiona tratar con Diazepam.
8. Tratamiento de la hipotermia: Una medida prudente es aplicar un mtodo de
aislamiento trmico, como una manta trmica.
9. Si el paciente presenta clnica medular (ED) se aplicar protocolo NASCIS II
para lesionados medulares: Metilprednisolona 30 mg/kg en la 1 hora, luego
5,4 mg/kg las 23 horas siguientes.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

75

10. Pruebas complementarias (sistmico de sangre coagulacin, bioqumica y


gasometra arterial. Electrocardiograma: Arritmias, sobrecarga derecha.

Radiografa de trax: Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo,


signos de neumonitis, edema pulmonar.

Radiografa columna vertebral o de otras localizaciones, TAC craneal.


Niveles de frmacos y txicos si es preciso.

11. Si se trata de un accidente disbrico de buceo el nico tratamiento definitivo


es la recompresin en cmara hiperbrica. Al trasladar a un centro de
medicina hiperbrica, durante el traslado se deben evitar aceleraciones
bruscas y fuerzas centrifugas excesivas (por su influencia sobre la migracin
de mbolos gaseosos). Si se realiza en medio areo debe ser una cabina
presurizada o vuelo visual a baja cota. El tratamiento en cmara hiperbrica
es clave en esta patologa.
Los Centros de Referencia en Andaluca son:
--Unidad de Buceo de la Zona Militar del Estrecho.- 956599390
--Clnica El ngel de Mlaga.- 952330233
Los objetivos del tratamiento hiperbrico son:
--Frenar la formacin de burbujas embolizantes y disminuir el tamao y/o
eliminar las ya formadas.
--Disminuir la sobresaturacin de gas inerte de los tejidos.
--Contrarrestar la cadena de trastornos reolgicos y hemodinmicos.
--Mejorar la encefalopata hipoxico-isqumica.
--Aumentar la perfusin y oxigenacin tisulares.
--La duracin del tratamiento oscila entre 1 y 39 horas.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

76

Bibliografa
- Salas, E; Garca Cubillana, J.M. Manual de Medicina Subacutica e Hiperbrica.
2007.
- Monogrfico de medicina subacutica. Septiembre 2008.
- Mosquera Gonzalez, J.M. Ahogamiento. En: Manuel S. Moya. Normas de
actuacin en urgencias. Mc Graw Hill Interamericana; 2000. Pgs. 599-602.

Urgencias debidas a la accin de agentes fsicos

77

3. Urgencias cardiovasculares
A. Dolor torcico agudo.
B. Manejo del paciente con dolor de perfil isqumico.
C. Manejo del paciente con arritmias.
D. Manejo del paciente con crisis hipertensivas.
E. Insuficiencia cardiaca.
F. Edema agudo de pulmn.

A. Dolor torcico agudo


Jos ngel Reyes Parra.
Yolanda Cuerda Palomo.
Nordin Mohamed Mohamed .

Introduccin
El dolor torcico supone entre el 5 y el 20 % del volumen total de las urgencias.
El problema ms importante a la hora de evaluar un dolor torcico estriba
en diferenciar patologa potencialmente mortal, de molestias torcicas que no
comprometen la vida del enfermo.

Urgencias cardiovasculares

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Causas de dolor torcico


Cardiaco

Vasculares

Pulmonares

Gastrointestinales

Msculo
esquelticas

Enfermedad
coronaria.

Tromboembolismo
pulmonar.

Neumona.

Reflujo
gastroesofgico.

Discopatias
cervicales.

Pericarditis/
miocarditis.
Este-nosis aortica
(EAo).

Diseccin aortica.

Espasmo
esofgico difuso.

Bursitis
subacromial.

Ulcera pptica/
perforacin
esofgica.

Sndrome hombro
doloroso.

Hipertensin
pulmonar.

Neumotrax.
Mediastinitis/
tumores.

Miocardiopata
hipertrfica
obstructiva.

Otras
Causas
emocionales/
psicgenas.
Lesiones por virus
varicela zoster.
Traumatismos.

Colecistitis/
pancreatitis.

Evaluacin del dolor torcico


La evaluacin inicial del dolor torcico se basa fundamentalmente en la clnica, la
exploracin fsica y en algunas exploraciones complementarias bsicas.

Clnica
Antecedentes personales: Factores de riesgo cardiovascular: Hipertensin
arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes mellitus, edad, sexo, obesidad,
sedentarismo, menopausia.
Antecedentes familiares: (Varones < 55 aos y mujeres < 65 aos con
enfermedad coronaria) y personales de cardiopata isqumica y enfermedad
aterosclertica a otros niveles.
Antecedentes de infeccin respiratoria: Uso de determinados frmacos:
Hidralazina, isoniacida, procainamida.
Antecedente de inmovilizacin: Que hara sospechar un tromboembolismo
pulmonar.

Caractersticas del dolor


Comienzo: Brusco, progresivo.
Localizacin: Retroesternal, precordial, costal, interescapular.
Irradiacin: Cuello, mandbula, brazos, espalda, etc.

Urgencias cardiovasculares

79

Duracin: Segundos, minutos, horas o das.


Desencadenantes: Ejercicio, fro, ingesta, respiracin, movimientos.
Circunstancias que alivian el dolor: Reposo, nitroglicerina sublingual, anticidos,
analgsicos.
Sntomas asociados: Disnea, sudoracin, nauseas, vmitos, sncope.

Exploracin fsica
1. Estado general: Nivel de consciencia, coloracin, hidratacin, destres.
2. Valorar signos vitales: Tensin arterial tomada en ambos brazos, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Saturacin de oxgeno.
3. Exploracin de arterias cartidas y venas yugulares: Aumento de presin
venosa yugular que podra indicar insuficiencia cardiaca (IC) derecha o
taponamiento cardiaco. Soplos.
4. Inspeccin torcica: En busca de lesiones drmicas de herpes zoster o de
contusiones.
5. Palpacin torcica: Encaminado a reproducir el dolor que orienta a patologa
osteomuscular.
6. Auscultacin cardiaca: En busca de soplos, roce pericrdico (se debe de
auscultar en sedestacin, con el paciente inclinado hacia delante y en
inspiracin profunda) y tercer o cuarto ruido (audible en IC e IAM).
7. Auscultacin pulmonar: La presencia de crepitantes unilaterales orienta el
diagnostico hacia una neumona, si son bilaterales hacia edema agudo de
pulmn.

En presencia de derrame pleural existe hipoventilacin e hipotona. En el


neumotrax existe hipoventilacin.

8. Exploracin abdominal: Es muy importante y est encaminada a descartar


causas de dolor que sean de origen infra diafragmtico (por ejemplo:
Pancreatitis, colecistitis).
9. Exploracin de extremidades inferiores: Se deben palpar siempre los pulsos
perifricos buscando asimetra que orientara a diseccin de aorta.

Se debe descartar la presencia de signos de trombosis venosa profunda que


podra justificar un dolor torcico secundario a TEP.

Urgencias cardiovasculares

80

Pruebas complementarias
ECG: Es la prueba complementaria fundamental en la evaluacin inicial del dolor
torcico.
Es imprescindible realizarlo en los primeros diez minutos, repitindolo posteriormente
(15-20 min) para detectar posibles cambios.

Perfiles de dolor torcico


Perfil isqumico:
1. Angina de pecho: Generalmente opresivo, retroesternal o precordial con
irradiacin a brazo izquierdo, derecho y/o mandbula, con una duracin
inferior a 20 minutos. Desencadenado con el ejercicio o estrs. Mejora con
el reposo, nitroglicerina sublingual (NTG sl), y no vara con los movimientos
respiratorios ni la postura.

Suele asociarse a cortejo vegetativo (sudoracin fra, nuseas y vmitos).

2. Infarto de miocardio: De similares caractersticas al previo, pero de mayor


duracin, que no cede con el reposo ni NTG sl.

Perfil pleurtico:
Dolor punzante, generalmente de localizacin costal.
Puede irradiarse a cuello y trapecio. Aumenta con los movimientos inspiratorios
y en ocasiones impide la inspiracin profunda.
1. Neumotrax: El paciente suele ser joven, delgado y fumador. Suele ser de
inicio brusco, de localizacin en zona costal lateral, que se asocia a respiracin
superficial y a disnea.

Existe hipoventilacion a la auscultacin.

2. Neumona: Asociado a fiebre, tos y expectoracin purulenta.


3. TEP: Antecedentes de inmovilizacin o de TVP. Dolor punzante, repentino,
intensificado con la tos y la respiracin. Se asocia con respiracin entrecortada,
disnea, tos, hemoptisis, sncope o palpitaciones.

Urgencias cardiovasculares

81

Perfil osteomuscular:
1. Dolor insidioso, persistente, localizado y sealado con frecuencia a punta de
dedo.
2. Duracin variable (incluso das o semanas).
3. Exacerbado con la tos y los movimientos.
4. Reproducible a la palpacin.
5. Se suele asociar con un traumatismo previo.

Otros:
1. Perfil de diseccin artica: Antecedentes de HTA. Dolor agudo e intenso, de
inicio sbito.

Localizado inicialmente en la regin anterior del trax o zona interescapular


y se desplaza segn progresa la diseccin a cuello, espalda, abdomen y
miembros inferiores.

Puede asociarse a sncope, dficit neurolgico o insuficiencia artica en


funcin de la localizacin y la progresin de la diseccin.

2. Perfil esofgico: Antecedentes de reflujo, disfagia o hernia de hiato.


Duracin variable. Se agrava con la ingesta y mejora con anticidos.

3. Perfil psicgeno: Antecedentes de ansiedad.


Duracin variable (horas) con exacerbaciones.

Se asocia a hiperventilacin (parestesias) y palpitaciones.

4. Perfil pericardio: Antecedentes de infeccin respiratoria o gastrointestinal,


IAM o uso de determinados frmacos.

Dolor punzante que se agrava con la inspiracin profunda y mejora con la


sedestacin y con el paciente inclinado hacia delante.

Urgencias cardiovasculares

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Bibliografa
- Lzaro Fernndez, E.; Rodrguez Radial, L. Dolor torcico. En: Julin Jimnez, A.
Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grafica; 2005.
Pp.181-88.
- Gaviln Guirao, F.; Jimnez Perez, J. Dolor torcico agudo. En: Medicina de
Urgencias y Emergencias. Elsevier; 3 ed. Pp. 169-176.
- Ruano Marco, M.; Arribas Lpez, P. Dolor torcico. En: Manual de soporte vital
avanzado. Masson; Pp. 157-169.
- Colchero Meniz, T.; Lzaro Fernndez, E.; Rodrguez Radial, L. Dolor torcico.
En: Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias, 3 ed. Madrid 2010. Pp. 211217.

Urgencias cardiovasculares

83

B. Manejo del paciente con dolor de perfil


isqumico
Mara Soler Nez.
Jos Manuel Vergara Olivares.
Redouan Gaougaou Obtel.
La cardiopata isqumica rene un grupo de entidades caracterizadas por un
insuficiente aporte sanguneo al miocardio, siendo su principal causa la aterosclerosis
coronaria.
El objetivo principal de los SEM prehospitalarios es la identificacin precoz
(ideal en los primeros 10 minutos tras el primer contacto mdico), aliviar el dolor y
prevenir o tratar la parada cardiaca, procurando un rpido acceso al hospital.
Hay que tener en cuenta que el diagnstico definitivo solo ser posible con el
paso del tiempo, en funcin de:
La evolucin clnica.
ECG.
El ascenso de los marcadores bioqumicos (tardos y realizados en hospital).
Por lo que, las decisiones teraputicas debern basarse en la historia clnica y
en el ECG.
A nivel extrahospitalario, la evaluacin clnica ante todo paciente con
sospecha de SCA incluir los aspectos siguientes:
Definir las caractersticas del dolor torcico (tpico o no).
Identificar los factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares.
Descartar existencia de inestabilidad hemodinmica.
Averiguar contraindicaciones para la fibrinlisis.
Realizar un ECG de 12 derivaciones. Debera registrarse la hora a la que fue
demandada la asistencia con el objetivo de conseguir un tiempo de menos de 90
minutos para iniciar la trombolisis.

Urgencias cardiovasculares

84

La anamnesis deber ser breve y dirigida.


--Localizacin: Inicio sbito, generalmente retroesternal y descrito como
mano en garra o puo cerrado. Puede irradiar a miembro superior izquierdo
y tambin a cuello, mandbula, codos, muecas, epigastrio e incluso brazo
derecho.
--Intensidad: Elevada en IAM y variable en caso de angor. Variable en
diabticos y ancianos.
--Duracin: Ms de 40 min en IAM y menos de 15 min en el angor.
--Calidad: Opresivo, transfixiante, constrictivo, con sensacin de muerte
inminente. Raramente es quemante, punzante pulstil.
--Desencadenantes: Estrs, ejercicio fsico, fro, ingesta, sueo (angina
vasoespstica o Prinzmetal).
--Factores que lo mejoran: Ninguno en IAM. El angor mejora o cede con
reposo y nitritos. NO se modifica con la presin, movimientos ni con los
cambios respiratorios o de posicin.
--Sntomas acompaantes:
Vegetativos (nauseas, vmitos, sudoracin, palidez, ansiedad, etc.).
Disnea.
Sncope.
Debilidad intensa o confusin.

Exploracin Fsica:
Constantes vitales (FC, FR, T, Sat O2, TA, Glucemia).
Inspeccin y palpacin del trax.
Auscultacin cardiaca para detectar soplos (valvulopatas), extratonos (IAM),
ritmo de galope (I. Cardiaca), roce (pericarditis), arritmias, etc. Soplo mitral y
roce pericrdico en el IAM.
Exploracin vascular donde buscaremos dficit de pulsos a algn nivel
(diseccin artica), diferencias de tensin arterial en extremidades (coartacin
de aorta), pulso saltn (I. Artica), pulso paradjico (taponamiento cardaco),
signos de trombosis venosa perifrica, edemas, etc.

Urgencias cardiovasculares

85

Exploracin respiratoria buscando signos de insuficiencia respiratoria


(aleteo nasal, taquipnea, cianosis, etc.), presencia de crepitantes unilaterales
(neumona) o bilaterales (I. Cardiaca), disminucin del murmullo vesicular
(derrame pleural, neumotrax), soplo bronquial (neumona) y roce pleural
(pleuritis).
Presencia o ausencia de hipoperfusin sistmica (frialdad, palidez, sudor fro,
lividez).

Medidas generales
Monitorizacin (ver ritmo, FC, Sat O2).
El ECG de 12 derivaciones en reposo puede ser normal, sobre todo si el dolor
ya ha desaparecido. Las caractersticas que nos harn sospechar en un ECG sern:
ST 2 mm. en ms de 2 derivaciones bloqueo de rama izquierda
previamente inexistente. [R R en V5 V6, S ancho en V1 - V2 SCA con elevacin
ST (SCACEST)].
Otras causas de ST: Bloqueo de rama, pericarditis aguda, hipotermia, incluso
variante normal.
ST 1 mm transitoria, o T invertida simtrica > 2 mm en ms de 2
derivaciones, ST descendido, ECG con mnimos cambios o incluso normal
SCASEST.
La presencia de una onda Q.
FV primaria.
Siempre acompaado de clnica sugestiva en el paciente (excepto en pacientes
diabticos y ancianos, en los que puede ser asintomtico).
BCRI de nueva aparicin en el contexto de dolor torcico.
Protocolo de medidas generales ante todo dolor torcico con indicios de gravedad.
Monitorizacin ECG.
Cercana a Desfibrilador y material de SVA.
Reposo.
Canalizacin de va perifrica con glucosado y extraccin 3 tubos para
analtica. (Evitar inyecciones intramusculares).

Urgencias cardiovasculares

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Colocacin de pulsioxmetro (Si hay insuficiencia respiratoria, debemos


iniciar ventilacin mecnica).
Colocacin gafas nasales 4 lt/min (si la Sat O2 < 90 %).
Iniciar tratamiento, salvo contraindicaciones (NTG1, AAS, analgsicos y
bloqueantes). Si es preciso se administrarn analgsicos (Cloruro mrfico o
Meperidina).
Considerar sedacin Diazepam 5 mg por va oral.
Tener en mente la aparicin de posibles complicaciones (EAP, arritmias), para
poder tratarlas adecuadamente.

1. No administrar Nitratos si la TAS <90, o si la FC <50 >100 lpm. si se sospecha


IAM derecho (en el ECG, la presencia de una elevacin del segmento ST de 1 mm
en la derivacin precordial derecha V4R, es el hallazgo electrocardiogrfico con
mayor valor predictivo de isquemia de VD. La elevacin del segmento ST superior
a 1 mm de V1 a V3 (en infartos de VD extensos incluso hasta V6), asociada a
elevacin del segmento ST en las derivaciones inferiores, tambin sugiere el
diagnstico de isquemia de VD).

Analgesia
Morfina (Cl Mrfico). De 2 a 4 mg IV cada 15 min (hasta la mejora del dolor o
aparicin de efectos 2arios).
Meperidina (Dolantina). Diluir 1 ampolla (100 mg) en 8 ml de SF, poniendo cada
5 10 min dosis de 2,5 ml IV hasta cese del dolor. til en el IAM inferior, o en
pacientes con bradiarritmias.

Nitritos
Nitroglicerina (Solinitrina). Se recomendar sublingual en el interrogatorio
telefnico si no existe imposibilidad fsica.
Preparacin: 1 amp por cada 50 ml de SG a una velocidad de perfusin de 5 a 44 ml/h
(lo habitual: 21 ml/h) segn T.A.

AAS
De 160 a 325 mg de AAS.

B-bloqueantes
Va oral deben administrarse en Urgencias en el SCA en todos los casos salvo
contraindicacin (disfuncin ventrculo Izdo., EAP, bradicardia <60 lpm), PAS <100

Urgencias cardiovasculares

87

mmHg, o infarto precipitado por consumo de cocana), signos de hipoperfusin


perifrica, bloqueo AV 2-3, EPOC).
Se debe considerar el tratamiento con IECA (si HTA, disfuncin VI diabetes).

Tratamiento Antitrombtico
Heparina de bajo peso molecular (1 mg/kg/12 h) subcutnea.
Medicamentos de uso habitual, pero no disponibles en nuestro 061, Clopidrogel,
dosis de carga de 300 mg vo.
Control de la glucemia, manteniendo valores entre 90-180 mg/dl.

Criterios a evaluar en la estratificacin del riesgo para SCASEST (Escala de riesgo TIMI)
a) Edad > 65 aos.

b) Al menos tres Factores de Riesgo


- Hipertensin Arterial
- Hipercolesterolemia
- Historia familiar positiva
- Diabetes
- Tabaquismo actual

c) Estenosis coronaria significativa (>50 %).


- Coronariografa previa conocida
- ACTP previa
- IAM previo
- Ciruga coronaria previa

d) Desviacin del segmento ST (>0.5 mm)

e) Sntomas severos
-Dos o ms episodios en reposo en las ltimas 24 horas

f) Uso de AAS en los ltimos siete das

g) Marcadores sricos (troponina CK-MB) elevados.

La puntuacin clasifica al paciente segn el riesgo, orientando su posible


ubicacin, y debera estar vigilado en una unidad de coronarias si tuviese 3 o ms
puntos.

Urgencias cardiovasculares

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**Medidas
generales:
Monitorizacin ECG.
Cercana a desfibrilador
y material de SVA.
Reposo.
Canalizacin de va
perifrica.
y extraccin 3 tubos
para analtica.
Pulsioximetra.
Colocacin gafas
nasales 4 lt.
Iniciar tratamiento salvo
contraindicaciones
(NTG, AAS
bloqueantes,
Analgsicos)
tpica en reposo o con
mnimo esfuerzo o
recurrente, de duracin
>10 -15 minutos.

PRIORITARIO EN
TODOS
AAS
Nitro
Va Venosa
ECG de 12
derivaciones
O2

Urgencias cardiovasculares

Persona con dolor de caractersticas coronarias, aunque no sea de


localizacin tpica en reposo o con
mnimo esfuerzo o recurrente, de
duracin >10 -15 minutos.

- Recepcin de llamada.
- Protocolo telefnico.
- Aviso a UME.
- Asistencia in situ.
- H Clnica*, ECG, e inicio de
medidas generales**.
-Estabilizacin del paciente y
prevencin de complicaciones.

*Historia basada
en:
Anamnesis con
factores de
riesgo y antecedentes
CV.
Exploracin fsica con
toma y registro de
constantes vitales: TA,
FC, FR, O2,
Auscultacin cardiaca
Signos de
hipoperfusin, IC.
Anlisis del ECG

Derivacin al hospital en ambulancia medicalizada


Con o sin preaviso prehospitalario

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Bibliografa
- Julin Jimnez, A.; Coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias
Complejo Hospitalario Toledo Coordinador: 3 edicin 2010.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn.1
edicin 2010.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnostica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.
- American Heart Association. Guidelines CPR 2010.
- Xunta de Galicia. Gua de Actuacin en Urgencias Prehospitalarias. Ed:
Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia -061. 2003.
- Moratal Margarit, R. Manual de procedimientos en emergencias extrahospitalarias
Arn Ediciones, 2 edicin, 2007.
- Varios Autores. Manual de Protocolos Asistenciales. Plan Andaluz de Urgencias y
Emergencias. Servicio Andaluz de Salud. 2012.

Urgencias cardiovasculares

90

C. Manejo del paciente con arritmias


Safuan Chaban Navarro.
Marina Buforn Jimnez.
Jos Manuel Vergara Olivares.
Se entiende por arritmia cualquier alteracin del ritmo cardiaco diferente al normal
o sinusal, independientemente de su regularidad y/o de su clnica. No se describen
mecanismos fisiopatolgicos de produccin del impulso anmalo, que podrn ser
estudiados en manuales especficos
El aviso al Centro coordinador puede entrar de varias formas, desde un sncope,
palpitaciones, mareo, angina, incluso desde consultas externas del hospital, donde al
serle practicado un ECG de forma rutinaria aparece un determinado tipo de arritmia.

Actuacin
Valorar si tiene o no pulso (carotdeo):
--No tiene pulso RCP (posible FV, TV sin pulso, asistolia).
--Si tiene pulso Valorar estado hemodinmico, (TA, frecuencia cardiaca,
auscultacin, nivel de conciencia, relleno capilar, tolerancia hemodinmica,
sudoracin):
Si es estable, realizaremos ECG de control (12 derivaciones), canalizaremos una
va venosa con extraccin de sangre para analtica, y trasladaremos al hospital
para continuacin de estudio. (Salvo aquellas situaciones que no lo necesiten).
Si es inestable (hipotensin, confusin, sudoracin, frialdad distal, cianosis
perifrica) trataremos de forma inmediata y enrgica, sin esperar a conocer tipo
de arritmia en concreto, aunque de forma rutinaria la actuacin conjunta de los
Servicios de Emergencia Mdica (SEM) extrahospitalaria propicia que, mientras
el mdico controla va area y situacin general, el TTS est monitorizando y
obteniendo la primera tira de ritmo.
Realizaremos medidas generales de mantenimiento y control:
Va perifrica, extraccin de sangre venosa y mantenimiento de las vas con
suero glucosado 5 %.
Colocacin de una mascarilla tipo ventimax al 50 %.
Monitorizaremos.

Urgencias cardiovasculares

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Control de constantes (Frecuencia cardiaca, respiratoria, TA, Sat O2).


Recordar que no hay que ser ms agresivos para el control de la arritmia en el
paciente, que lo que la arritmia est siendo con el paciente.
Segn la clnica, los antecedentes personales y los posibles desencadenantes
(como cambios de tratamientos, stress, ingesta de estimulantes), realizaremos la
anamnesis en el momento ms adecuado y trataremos de averiguar si han existido
episodios previos, la medicacin que est tomando (recordemos los potencialmente
desencadenantes de arritmias tales como la digoxina, teofilinas, bloqueantes,
antidepresivos tricclicos), si tiene algn ECG previo, si tiene alguna enfermedad y si
existen sntomas asociados en el momento actual, tales como disnea, dolor torcico
(y tiempo con el dolor), cansancio, palpitaciones, sensacin de mareo, fiebre, etc.
Averiguar si han existido desencadenantes (esfuerzos, medicamentos, fro) en
la gnesis de la arritmia.
Tendremos que describir evolucin clnica como respuesta al tratamiento
(mejora o empeora con maniobras vagales, medicacin, reposo, etc.).

Exploracin
A la inspeccin general podemos apreciar livideces, palidez, sudoracin,
hiperventilacin, xtasis yugular, ortopnea, datos de insuficiencia cardiaca.
A la auscultacin cardiorrespiratoria podremos apreciar (aunque no siempre):
Soplos cardiacos, crepitantes, sibilantes, soplo carotdeo.

Situaciones que no precisan estudio hospitalario


obligado
1. Taquicardia Sinusal por causa conocida y que no precise de pruebas
complementarias hospitalarias.
2. Bradicardia Sinusales asintomticas y por causa conocida (deportistas, toma
de bloqueantes).
3. Fibrilacin Auricular Crnica que presente crisis de respuesta ventricular
rpida y que haya sido controlada.
4. Taquiarritmias de QRS estrecho o Crisis de Fibrilacin Auricular paroxstica
conocidas que se autolimiten espontneamente o tras medicacin. (Si no
existe repercusin hemodinmica).

Urgencias cardiovasculares

92

5. Taquiarritmias supraventriculares de QRS ancho de RR regular o irregular ya


estudiadas y controladas actualmente, que presente un patrn de conduccin
de QRS compatible con bloqueo de rama y ste sea idntico al EKG basal
previo.
6. Personas con extrasstoles aisladas, sin enfermedad cardiaca de base.

Criterios de ingreso hospitalario


1. Complicaciones de la FA. Angina, IC, Tromboembolismo Arterial
2. No control de Respuesta Ventricular.
3. Inestabilidad hemodinmica que ha requerido cardioversin elctrica.
4. Antecedentes de arritmias ventriculares

Relacin de antiarrtmicos (de uso habitual en 061 de


Ceuta - Pauta extrahospitalaria)
ADENOSINA (ADENOCOR). Ampollas con 6 mg y 2 ml.
1 ampolla a pasar en 2 segundos seguido de 20 ml de SF. Si fuera necesario
(esperar 12 minutos), continuaramos con 2 ampollas (12 mg) en dos
ocasiones ms. NO usar en BAV de 2 y 3er. Ni en fases agudas del IAM.
ADRENALINA (ADRENALINA). Ampollas con 1 mg y 1 ml (Al 1/1000).
1 ampolla a pasar en 2 segundos seguido de 20 ml de suero fisiolgico. Si la
FV/TV persiste tras un 2 choque. Repetir cada 3 minutos si persiste la FV/
TV.
AMIODARONA (TRANGOREX). Ampollas con 150 mg y 3 ml.
Se diluyen 2 ampollas en 94 ml de Suero Glucosado para pasar en 1/2 hora
Dial a flow a 100 ml/h.
No dar en FA aguda con preexcitacin.
ATROPINA (ATROPINA). Ampollas con 1 mg y 1 ml.
ampolla a pasar en 2 segundos seguido de 20 ml de suero fisiolgico. Si
fuera necesario continuaramos cada 5 minutos segn protocolo.

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DIGOXINA (DIGOXINA). Ampollas con 0,25 mg y 1 ml.


Se diluyen 2 ampollas en 98 ml de Suero Glucosado para pasar en 30 minutos
Dial a flow a 200 ml/h.
Cuidado en los BAV y en WPW.
ISOPROTERENOL (ALEUDRINA). Ampollas con 0,2 mg y 1 ml.
Bolo: 0.2 mg en 50 ml de SF=> 1 ml = 0.004 mg. Administrar de 30 a 300 ml/
hora segn frecuencia y ritmo cardaco, temporalmente y hasta colocacin de
marcapasos.
Dosis mantenimiento: 1 mg (5 amp) diluidos en 245 ml de SG 5 % IV infundida
lentamente con una velocidad de 30-150 ml/h.
Cuidado en IAM, hipertiroidismo y taquiarritmias.
LIDOCAINA (LINCAINA). Ampollas con 10 ml, al 1 % y al 5 % (que
contienen 10 o 50 mg por ml, respectivamente), 50 mg en bolo lento, en 2 min
pudiendo repetirse cada 5 min (mximo de 200 mg).
Evitar en BAV, Bloqueos IV, preexcitacin y en alergias a anestsicos.
PROPANOLOL BLOQUEANTE (SUMIAL). Ampollas con 5 mg y 5 ml.
La dosis de ataque es de 1 mg en 1 minuto, que podremos repetir cada 5 min.
Para el mantenimiento diluiremos 1 ampolla en 95 ml de Suero Glucosado
Dial a flow a 60 ml/h (cada hora nos pasarn 3 mg).
VERAPAMILO (MANIDON). Ampollas con 5 mg y 2 ml.
Se diluye 1 ampolla en 8 ml de SF para pasar en 2 minutos, repetible a los
30 minutos.
Otros antiarrtmicos de uso hospitalario, no estn disponibles en nuestra unidad 061
(Flecainida, Propafenona, Diltizem).

Recordar que todos los medicamentos antiarrtmicos poseen propiedades proarrtmicas por
lo que no es recomendable el uso de ms de un medicamento antiarrtmico.

Urgencias cardiovasculares

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Pasos a dar en la cardioversin elctrica sincronizada


1. Medidas generales, paciente en decbito, monitorizado (ECG, TA y Sat O2).
Dar O2 al 100 % y canalizar va venosa.
2. Sedar con Midazolam a nuestro nivel (diluir 1 ampolla de 5 mg con 5 ml de
SF, y administrar de 1 ml en 1 ml hasta obtener la sedacin.
3. Elegimos la derivacin donde veamos el complejo QRS con la R ms elevada
(o aumentamos el milivoltaje).
4. Mojamos las palas con gasas empapadas en SF o gel conductor.
5. En el Lifepak o monitor que se tenga, pulsamos el botn de sincronizacin,
para que cuando demos la descarga coincida con la onda R.
6. Colocamos las palas en los sitios habituales del paciente (infraclavicular
derecho y pex, o debajo de la axila izquierda).
7. Cargamos la energa seleccionada (empezar con 100 J en monitores
bifsicos) o la mitad si el paciente estuviese tomando Digoxina. Las nuevas
recomendaciones de la AHA y ERC del 2010 recomiendan una energa
bifsica inicial para la cardioversin de la fibrilacin auricular de 120 a 200
J. La dosis monofsica inicial para la cardioversin de la fibrilacin auricular
es de 200 J. Por lo general, la cardioversin del flter auricular y otros ritmos
supraventriculares en adultos, requiere menos energa. Una energa inicial
de 50 a 100 J con un dispositivo monofsico o bifsico suele ser suficiente. Si
falla la primera descarga de la cardioversin, se aumenta la dosis de manera
escalonada (de 50 en 50).

La TV monomrfica estable de adultos, responde bien a las descargas de


cardioversin con ondas bifsicas o monofsicas (sincronizadas) a dosis
iniciales de 100 J.

8. Damos orden en alto de no tocar al paciente ni que haya objetos en contacto.


9. Pulsamos los botones de disparo, presionando al mismo tiempo las palas sobre
el trax del paciente, hasta que se produzca la descarga (que, recordemos no es
instantnea como en la desfibrilacin).
10. Tener preparada Atropina o MP transcutneo.

Urgencias cardiovasculares

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CVF (cardioversin farmacolgica)


--Sin CI/ Disfuncin Ventricular, Flecainida (Apocard): 150 mg IV (1amp)
en 20 min o 300 mg (3 comp.) vo.
--Con CI/ Disfuncin Ventricular, Amiodarona (Trangorex): Protocolo 300
mg en 30 m+ otros 300 (2 ampollas en 250 de S. Gl en 8 horas y si no cede
4 ampollas en 500 a pasar en 24 h.

Detalle del monitor lifepak 15 con botn de SINC para la Cardioversin

Urgencias cardiovasculares

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Algoritmo de la taquicardia con pulso

ABC: dar O2, canalizar va IV


Monitor ECG, TA, Sat O2
Realizar ECG 12 derivaciones si posible; si no lo es, realizar tira de ritmo
Identificar y tratar causas reversibles (p.e.: anormalidades electrolticas)

Inestable

Cardioversin
sincronizada*

Amiodarona 300 mg IV
en 10-20 m y repetir
descarga si necesario,
seguida de Amiodarona
900 mg. en 24 h.

Paciente estable?
Signos de inestabilidad, incluidos:
1. Disminucin del nivel de consciencia 2. Dolor torcico
3. TA sistlica < 90 mmHg
4. Insuficiencia cardiaca
(Los sntomas relacionados con la frecuencia son raros a menos de 150 lat/min).
Estable
Ancho

QRS estrecho < 0,12 sg) ?

Regular

Irregular

QRS ancho / QRS regular


Regular

QRS estrecho. Ritmo regular?

Usar maniobras vagales


- Adenosina 6 mg en bolo
IV rpido (+ 12 mg si
fracasa hasta 2 veces
ms)
- Monitorizacin.

Buscar
ayuda
experta
Ritmo sinusal restaurado?

Posibilidades incluidas:
- FA con bloqueo de
rama. Tratar como
complejo estrecho.
- Preexcitacin en FA.
Valora cardioversin y/o
Amiiodarona.
- TV polimrfica (p.e.,
Torsade de pointes
Dar
Magnesio 2 g en 10 m.

Si TV o ritmo incierto:
- Amiodarona 300 mg IV
en 20 30 m.;
- seguida perfusin 900
mg en 24 h.
Si previamente confirmada
TSV con bloqueo de rama
- Dar Adenosina como en
taquicardia regular de
complejo estrecho.

Estrecho

No regular

Taquicardia irregular
complejo estrecho.
Probable FA.
Control Frecuencia con:
- Cardioversin elctrica si
hay repercusin
hemodinmica y lleva
menos de 48 h.
- -Bloqueantes IV,
digoxina IV, diltiazem IV.
Considerar tto
antitrombtico.

NO
Buscar
ayuda
experta

Probable TPSV con


.reentrada:
- Hacer ECG 12
derivaciones en ritmo
sinusal.
- Si recidiva dar
Adenosina de nuevo y
considerar pauta
antiarrtmicos.

Posible Flutter auricular:


- Controlar Frecuencia (p.
ej., -Bloqueantes).

* Los intentos de cardioversin deben ir siempre precedidos


de sedacin con Midazolam.

Urgencias cardiovasculares

97

Algoritmo Bradicardia
(Incluidas frecuencias inadecuadamente lentas para el estado hemodinmico).
Si es apropiado, dar oxgeno, canalizar va IV, y obtener ECG 12 derivaciones.

Presenta Signos adversos?


FC< 40 lpm
TAS < 90 mm Hg.
Arritmia ventricular con compromiso TA
Fallo cardiaco

Atropina 0.5 mg IV

Riesgo de asistolia?
- Asistolia reciente
- BAV 2 grado Mobitz II
- BAV completo QRS
ancho
- Pausa ventricular mayor
de 3

Respuesta satisfactoria?
(Se controla frecuencia
ventricular?

NO

Medidas provisionales:
- Atropina 0.5 mg IV (Repetir hasta mx. 3
mg).
- Marcapasos Transcutaneo.
- Adrenalina (1 ampolla 100 SF 12-60
ml/hora)
- Drogas alternativas*

NO

NO

OBSERVAR

Marcapaso transcutaneo
Preparar marcapasos IV

*Alternativas (Drogas) incluidas:


Aminofilina (teofilina)
Isoprenalina (Aleudrina)
Glucagn (si sobredosis con Beta bloqueantes o bloqueantes del canal del
calcio)

Urgencias cardiovasculares

98

Procedimiento de estimulacin con marcapaso externo


--Conectar monitor al paciente y seleccionar derivaciones I, II o III.
--Colocar los parches en zona infraclavicular derecha y zona de pex (negro
y rojo). Tambin se pueden colocar antero-posterior.
--Presionar botones del Lifepak MARCAP. (Deber encenderse un Led).

--Comprobar la aparicin de un tringulo sealador de deteccin en cada


complejo QRS del paciente. Si los marcadores no aparecen deberemos
seleccionar otra derivacin o modificar el tamao de la seal.
--Seleccionamos el tipo de estimulacin (a demanda o fijo) OPCIONES.
--Pulsamos sobre el botn de frecuencia y seleccionamos la deseada, entre
60- 80 lpm.
--Pulsamos sobre CORRIENTE. En este caso, comenzaremos con la
intensidad mnima (generalmente 30mA) e iremos subindola de 5mA
en 5mA hasta que se produzca la captura, es decir, aparezca espiga de
marcapasos seguida de QRS y presente pulso central. Una vez cumplidas
estas condiciones, aumentaremos la intensidad en 2mA (observaremos
ensanchamiento del complejo QRS y de la onda T). Manteniendo pulsado el
botn PAUSA, podremos ver si existe ritmo intrnseco del paciente. Si no
tolera el paciente las estimulaciones, analgesiar y sedar.

Urgencias cardiovasculares

99

Imgenes electrocardiogrficas de diferentes tipos de


arritmias:
Taquicardia sinusal
--En > 8 a. cuando la frecuencia es >100 lpm. Suele ser autolimitada.
--El intervalo PP puede variar de un ciclo a otro.
--Descartar patologa subyacente (anemia, fiebre, tirotoxicosis).

Bradicardia sinusal
--Frecuencia < 60 lpm, con PR normal.
--Suele ser fisiolgica en jvenes sanos y bien entrenados.
--Secundaria a patologa (hipotiroidismo, HTIC, C. Isqumica).
--Secundaria a frmacos (betabloqueantes, algunos antagonistas del Ca+ y
otros).

Urgencias cardiovasculares

100

Arritmia sinusal
--Duracin de ciclo sinusal variante.
--La ms conocida es la arritmia sinusal respiratoria, donde la frecuencia
aumenta con la inspiracin y disminuye con la espiracin (la apnea elimina
estas variaciones).

Extrasstoles auriculares
--Latido precoz originado fuera del nodo sinusal.
--No suele tener ningn tipo de repercusin.
--Aparicin de una onda P precoz seguida de un complejo QRS normal y de
una pausa que, normalmente, no es compensatoria.
--La conduccin puede ser aberrante (P que no conduce, PR largo, P que
conduce con QRS ancho).

Taquicardia auricular
--Es una taquicardia supraventricular mantenida por un foco auricular
ectpico, donde las ondas P son diferentes a las sinusales desde el punto de
vista morfolgico.
--Se suele observar en pacientes con enfermedad cardiopulmonar grave.

Urgencias cardiovasculares

101

Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)


--Grupo de taquicardias con QRS estrecho, donde no se puede realizar un
diagnstico exacto porque el anlisis de la onda P no es posible.
--Sucesin rpida y regular de complejos ventriculares normales o ligeramente
alterados.

Flutter auricular
--Contracciones auriculares de elevada frecuencia, que pueden provocar una
frecuencia ventricular muy elevada.
--Clnica relacionada directamente con la frecuencia ventricular.
--Las ondas P se sustituyen por ondas F con ritmo regular (dientes de sierra).

Urgencias cardiovasculares

102

Extrasstoles ventriculares
--Complejos ventriculares prematuros con morfologa de BCRD o BCRI.
--No precedidos de actividad auricular.
--Generalmente seguido de una pausa compensadora.
--Normalmente sin repercusin clnica.
--Formas de presentacin: Aislados, bigeminismo, trigeminismo, pareados,
en triplete, ms de 4.

Fibrilacin auricular
--Con diferencia, la arritmia ms prevalente en urgencias. Las ondas P no
son visibles en ninguna derivacin, sustituidas por ondas fibrilatorias
irregulares con ritmo ventricular tambin irregular.
--Probablemente sea la arritmia tratable ms frecuente.
--Clnica relacionada directamente con la frecuencia ventricular (trastornos
hemodinmicos) y el riesgo emblico.

Urgencias cardiovasculares

103

Taquicardia ventricular (TV)


--Serie rtmica de 4 o + latidos ectpicos ventriculares.
--Diferentes tipos en relacin a la frecuencia cardiaca, morfologa del QRS
y duracin.

Flutter / Fibrilacin Ventricular


--Proceso contrctil incoordinado.
--Clnicamente: PCR con prdida de conocimiento, polipnea, contracciones
musculares, cianosis, midriasis, ausencia de pulsos con posterior apnea y
estado de muerte aparente.

Bloqueo AV
Bloqueo AV 1 Grado
-- PR >0.20 s. Cada P es seguida de QRS.
-- Generalmente asintomticos sin necesidad de actuacin alguna.

Urgencias cardiovasculares

104

Bloqueo AV 2 Grado
--Mobitz I (Wenckebach): Alargamiento progresivo del PR hasta que una
onda P no conduce.

--Mobitz II: Aparece de forma sbita una onda P que no conduce.

--2:1: Cada 2 latidos una onda P no conduce.


--De alto grado: 2 o ms ondas P no conducen de forma continuada.

Bloqueo AV de 3 Grado
--Ninguna P conduce (disociacin AV)

Urgencias cardiovasculares

105

Sndrome. Preexcitacin (WPW)


--Presencia de una va accesoria de conduccin entre aurcula y ventrculo.
--PR < 0.12 s.
--QRS > 0.12 s. Con onda delta en porcin anterior del QRS.
--Generalmente se manifiesta como taquicardia.

Bibliografa
- Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en arritmias
cardacas. Jess Almendral Garrote (coordinador), Emilio Marn Huerta, Olga
Medina Moreno, Rafael Peinado Peinado, Luisa Prez lvarez, Ricardo Ruiz
Granel y Xavier Violas Prat. Sociedad Espaola de Cardiologa.
- Julin Jimnez, A. Coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias,
Complejo Hospitalario Toledo Coordinador: 3 edicin 2010.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn 2010.
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnostica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.

Urgencias cardiovasculares

106

D. Manejo del paciente con crisis hipertensiva


Abdelghani El Amrani El Marini.
Mohamedi Abdelkader Maanan.
Miguel ngel Asensio Garca.

Definiciones
Existe una gran confusin terminolgica a la hora de definir las diversas situaciones
clnicas que podemos encontrar:
Crisis hipertensiva: se define como la elevacin de la presin arterial (PA),
habitualmente superior a 179/109 mmHg, que motiva una consulta mdica urgente
y engloba tanto las elevaciones tensionales agudas, sin mayor trascendencia clnica
inmediata, como a las verdaderas emergencias hipertensivas.
Falsa crisis hipertensiva: Es la elevacin transitoria y no patolgica de las
cifras de PA reactiva a situaciones de stress, ansiedad, dolor o ejercicio. Cede con
reposo y/o tratamiento de la causa desencadenante, no siendo necesario utilizar
medicacin hipotensora.
Urgencia hipertensiva: Se denomina as, a situaciones en las que es aconsejable
disminuir las cifras de presin arterial en pocas horas. Se puede definir como la
elevacin de la presin arterial que no se acompaa de compromiso vital inmediato
y que puede, o no, acompaarse de sntomas inespecficos; ello nos permite un
margen de actuacin, para disminuir las cifras tensionales, de entre 24 y 36 horas
con medicacin por va oral.
Emergencia hipertensiva: Son situaciones poco frecuentes que requieren
la disminucin de cifras tensionales (no necesariamente a lmites normales) para
prevenir o limitar la lesin de rganos diana. Se define como la presencia de cifras
de presin arterial elevadas, acompaadas de alteracin orgnica grave con riesgo de
lesin irreversible y riesgo vital inmediato. Requiere el descenso de las cifras de PA
en pocas horas. Dentro de ellas encontramos:
EAP, Encefalopata hipertensiva, Angina o IAM, ACV, Aneurisma disecante
de aorta, Eclampsia y Preeclampsia grave y otras de difcil diagnstico de presuncin
en medicina extrahospitalario.
En las emergencias hipertensivas, la aplicacin de pautas de conducta adecuadas
puede suponer la salvacin del individuo, y evitar las lesiones irreversibles a las que
pueden dar lugar dichas crisis.

Urgencias cardiovasculares

107

Diferenciamos as de la urgencia hipertensiva en la que no existe un dao


agudo de los rganos diana y sin riesgo vital inmediato.

Evaluacin diagnstica
Diferenciacin entre emergencia y urgencia.
Valoracin del ABCD y Neurolgica.
Historia clnica con anamnesis rigurosa de evolucin, tratamientos previos,
consumo de txicos, coexistencia con otras enfermedades.
Buscar signos de afectacin orgnica, tales como dolor precordial, disnea,
sntomas neurolgicos, tercer tono, asimetra de pulsos, estertores, papiledema
retinianos o exudados, edemas MMII.
En el caso particular de la Eclampsia y Preeclampsia, encontraremos mujer
embarazada (ms de la 20 semana de gestacin), muy edematizada con cifras
elevadas de TA (>160 la TAS > 110 la TAD). A menudo refieren alteraciones
visuales y dolores abdominales. A nivel prehospitalario no podremos
determinar los valores analticos que estarn modificados y convulsiones en
la Eclampsia ya establecida. Realizacin de una rigurosa exploracin fsica,
que incluir toma de TA en ambos brazos, en decbito y en bipedestacin,
ndice de masa corporal, permetro abdominal, exploracin neurolgica,
auscultacin cardio pulmonar, ECG y exploracin de fondo de ojo como
mnimo.

Tratamiento de las crisis hipertensivas


Antes de iniciar el tratamiento con frmacos hipotensores es necesario tener en
cuenta las siguientes consideraciones:
--La reduccin de la presin arterial de forma brusca puede provocar una
isquemia en rganos diana.
--En ningn caso la presin arterial deber descender por debajo de las cifras
habituales del paciente.
--Los frmacos antihipertensivos se utilizarn, inicialmente, de manera
aislada y a la dosis mnima recomendada. Posteriormente, si no se obtiene
respuesta, se aumentar la dosis progresivamente y se asociarn otros
hipotensores hasta el control de las cifras tensionales.

Urgencias cardiovasculares

108

--Antes de iniciar el tratamiento se descartar cualquier enfermedad, asociada


o no a la hipertensin, que contraindique administrar un determinado
frmaco.
El objetivo inicial del tratamiento en las crisis hipertensivas es reducir la
presin arterial en no ms de un 25 %, desde los primeros minutos hasta
dos horas despus, y luego intentar acercarnos a 160/100 mmHg desde las 2
hasta las 6 horas, evitando un excesivo descenso de las cifras tensionales que
pueda precipitar una isquemia renal, cerebral o coronaria.
Las urgencias hipertensivas pueden controlarse con dosis orales de frmacos.
La eleccin incluye: Diurticos de asa, betabloqueantes, IECA, agonistas
alfa, antagonistas del calcio y ARA II.
Dentro del tratamiento de las urgencias hipertensivas es importante distinguir dos
situaciones:
1. Pacientes que habitualmente no toman hipotensores: En esta situacin
bastar con iniciar tratamiento hipotensor con cualquiera de los frmacos
que disponemos en el mercado, y a las dosis habituales que se requieran
para el tratamiento de dichas situaciones, ste puede iniciarse de forma
ambulatoria.
2. Pacientes que ya tienen tratamiento hipotensor: En esta situacin como
primera medida, hay que comprobar que la dosis y el intervalo de
dosificacin sean los correctos, valorando si es necesario la introduccin
de otro hipotensor que complemente al tratamiento de base.
En las emergencias hipertensivas el tratamiento inicial se basa en la
administracin del frmaco adecuado por va parenteral, ya que la mayora
de las crisis hipertensivas se controlan con un solo frmaco, y aunque
actualmente disponemos de un buen arsenal teraputico, hay que elegir
el frmaco adecuado y que debe cumplir ciertos requisitos: Rapidez de
accin, que sta sea progresiva y sostenida, que la accin sea proporcional
a las cifras de PA iniciales, que su administracin y dosificacin sean
fciles, que acten bien sobre las resistencias perifricas, que no interfieran
la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral y que carezcan de efectos
secundarios limitantes. El objetivo teraputico es bajar la TAD a niveles
inferiores a 120 mm Hg (100-110) y la TAS a 160-170 mm Hg o la TA
media un 20 %. Se debe evitar una reduccin demasiado rpida o una
disminucin hasta valores normales por riesgo de provocar isquemia en
rganos vitales (a ttulo orientativo, en EAP y diseccin de aorta, se debe
hacer en unos 15- 30 min, en una encefalopata en 2-3 horas y en un ACV
en 12-24 horas).

Urgencias cardiovasculares

109

Tratamiento
Respecto a las urgencias hipertensivas es importante recordar que el nifedipino
sublingual no se recomienda en las crisis hipertensivas de ningn tipo, ya que
contrario a lo que usualmente se cree no se absorbe a travs de la mucosa oral,
en lugar de eso, es absorbida en el tracto gastrointestinal y causa vasodilatacin
directa con una significante disminucin de la PA 5 a 10 minutos despus de su
administracin, lo que predispone a la aparicin de hipotensin grave, accidente
cerebrovascular, infarto agudo de miocardio y la muerte, complicaciones que suelen
ser ms frecuentes en pacientes hipertensos mayores de edad con disfuncin orgnica
subyacente y enfermedad vascular estructural.

A) Medidas generales:
1. Valoracin inicial ABCD y neurolgica.
2. Ventimask 24 %.
3. ECG de 12 derivaciones.
4. Pulsioximetra.
5. Va venosa perifrica con S.G 5 % de mantenimiento.
6. Monitorizacin de constantes (TA en ambos brazos).
7. Sonda vesical y medida de diuresis.

B) Crisis hipertensiva:
Captopril (25 mg va oral en el momento del diagnstico). En caso de no
disminucin a los 30 min se podra dar otro comprimido, e incluso un tercer
comprimido pasado otros 30 min sin respuesta aceptable.
Furosemida (2 opcin). Administrar 20 mg (1 ampolla) IV. Puede repetirse a
los 30 min. Cuidado en los IAM y aneurismas.
Labetalol.
Nitroglicerina.

C) Emergencia hipertensiva:
Labetalol. Inicio de accin a los 2-5 min IV. Dosis inicial de carga de 20 mg
que puede seguirse de dosis progresivamente mayores. Est contraindicado
en la insuficiencia cardiaca izquierda, isquemia arterial perifrica y asma o

Urgencias cardiovasculares

110

EPOC severo. Se presenta en forma de ampollas de 20 ml con 100 mg y


comprimidos de 100 y 200 mg.
Esmolol. Frmaco seguro en la cardiopata isqumica. Bolo inicial de 0.5 mg/
kg de peso.
Urapidilo, a dosis de 25 mg (1/2 ampolla) en bolo, a pasar en 20 s, que se puede
repetir a los 5 min y si no hubiera respuesta un tercer bolo de 50 mg.

Recomendaciones:
1. Reducir las cifras de PA a: PAS 160-170 mmHg y PAD 100-120 mmHg.
2. No reducir bruscamente la PA (como se ha dicho, no ms del 25 % en las
primeras 2 horas).
3. Comenzar siempre con un frmaco y a la dosis mnima eficaz.
4. Valorar las contraindicaciones previamente.
5. Colocar al paciente en una habitacin oscura (si no hay riesgo en la valoracin
ABC).
6. En el caso particular de la Preeclampsia y en Eclampsia ya establecida el
tratamiento definitivo ser adelantar el parto, pero mientras tanto, tendremos
que actuar contra las convulsiones, usando Sulfato de Magnesio (Sulmetin
amp de 1,5 g en 10 ml) (4 g en 100 ml de SG a pasar en 5 min) manteniendo
posteriormente una perfusin de 1-3 g/h hasta 24 horas posteriores al parto.
El tratamiento inicial de la Preeclampsia incluye expansin de volumen, sulfato
magnsico (MgSO4) para la profilaxis de las crisis comiciales y control de la
PA. El frmaco de eleccin es el Labetalol, frmaco fcil de titular, con una
vida media corta, seguro y efectivo en estas pacientes. El nicardipino es una
buena alternativa, mientras que el nitroprusiato y los IECA estn formalmente
contraindicados en la gestacin. Clsicamente se ha recomendado durante
muchos aos la hidralazina, que como efectos colaterales puede provocar
cefalea, nuseas y vmitos, que mimetizan el cuadro, por lo que su uso est
desaconsejado en estas situaciones como frmaco de primera eleccin.

Urgencias cardiovasculares

111

CRISIS HIPERTENSIVA
Concepto: Elevacin de la TAS>200 y/o TAD>120, en general sin un
desencadenante aparente o bien un tratamiento incorrecto o por
incumplimiento teraputico.

URGENCIA
(Control en 24 Horas)

LA DIFERENCIA
Se realiza en funcin de la clnica
y NO de las cifras de tensin.

CRISIS HIPERTENSIVA
Pacientes asintomticos o con sntomas
inespecficos (cefalea, mareo. No-riesgo
vital inmediato. No dao orgnico.

EMERGENCIA
(Control gradual en 30 min 1 hora.

CRISIS HIPERTENSIVA
Evidencia de lesin sobre los rganos diana:
ENCEFALOPATA: cefalea, nauseas, vmitos, TIA,
convulsiones, inconsciente...
ANGOR INESTABLE O IAM
EAP. DISECCIN DE AO
ACVA isqumico hemorrgico
ECLAMPSIA
HTA MALIGNA
HAT POR CATECOLAMINAS
FRACASO RENAL AGUDO

OBJETIVO TERAPUTICO
Bajar la TAD<120mmHg o la TAM en un
20%, 24/48 Horas. (Evitar la reduccin
rpida de la TA y la normatensin).

REPOSO EN DECBITO SUPINO EN LUGAR TRANQUILO


CAPTOPRIL 25 mg VO O DIAZEPAM 5 mg (SI PRECISA)
NUEVA TOMA DE LA TA A LOS 30 minutos.
Olvid la medicacin ese da?

BUENA RESPUESTA?

VIGILANCIA
AMBULATORIA

NO

MONITORIZACIN:
TA en ambos brazos (posicin
decbito supino o sentado)
ECG 12 derivaciones. Pulsioximetra
Va IV con SG al 5%
Valorar nivel de conciencia

CAPTOPRIL 25-50 mg VO O
NIFEDIPINO VO (NO SL)
REPETIR DOSIS HASTA 2-3
VECES / 15-30 min

NO

SITUACIONES ESPECIALES

EAP
C. ISQUMICA
DISECCIN DE AO
ENCEFALOPATA
HTA
ACV
FRACASO RENAL
AGUDO
CATECOLAMINAS

NTG+FUROSEMIDA
NTG+LABETALOL
NITROPRUSIATO

TRATAMIENTO:
MIENTRAS SE PREPARA LA MEDICACIN IV
ADMINISTRAR FRMACO VO:
LABETALOL: (TRANDATE 1amp=100 mg =20ml)
(Contraindicado en: ASMA, ICC, BLOQUEO).
ESMOLOL
URAPIDILO

LABETOLOL

NITROPRUSIATO
HIDRALAZINA
LABETOLOL

DERIVACIN A HOSPITAL

ECLAMPSIA

Urgencias cardiovasculares

112

Bibliografa
- Ramos Marini. Crisis Hipertensiva: Parte I. Rev Med Hondur, Vol. 80. No 3. 2012.
Pp.114-125.
- Gmez Angelats, E.; Bragulat Baur, E. Hipertensin arterial, crisis hipertensiva y
emergencia hipertensiva: Actitud en Urgencias. Emergencias 2010; 22: 209-219.
- Beltran, U. Crisis Hipertensiva. Salud Uminorte, Barranquilla B (1) 1993: 47-49.
- Toquero de la Torre, F. Hipertensin: Emergencia hipertensiva. Urgencia
Hipertensiva.

Urgencias cardiovasculares

113

E. Manejo de la insuficiencia cardiaca aguda


Abdelghani El Amrani El Marini.
Monserrat Puga Martnez.
Carlos Luis Sols Rodrguez

Introduccin
La Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) se ha convertido en uno de los problemas
ms importantes de la salud pblica en los pases desarrollados, estimndose su
prevalencia en las personas mayores de 70 aos entre el 7 % y el 18 %, siendo una de
las causas ms frecuentes de consulta en los servicios de urgencias hospitalarios. Sin
embargo, en ms del 80 % de todas las ICA han sido atendidas inicialmente en los
servicios de emergencias extrahospitalarias- 061.
Siendo clave el manejo inicial de esta enfermedad en el periodo agudo para
estabilizacin y posterior traslado a los servicios de emergencia hospitalaria.

Definicin
La ICA es el trmino utilizado para describir el rpido inicio o cambio de los
sntomas y signos de la IC. Es una enfermedad de riesgo vital que requiere atencin
mdica inmediata, y suele conllevar hospitalizacin urgente (European Society of
Cardiology 2012).

Evaluacin inicial
Deben realizarse tres evaluaciones paralelas del paciente:
1. El paciente tiene IC o hay una causa alternativa para sus sntomas y signos?
(por ej.: EPOC, anemia, insuficiencia renal o TEP).
2. Si el paciente tiene IC hay un factor precipitante y requiere tratamiento
inmediato o correccin (p. ej.: Una arritmia o SCA)?.
3. La enfermedad del paciente conlleva riesgo vital inminente?.

Urgencias cardiovasculares

114

Clasificacin de la ICA
La ICA se puede dividir en 2 categoras:
1. ICA de novo (sin previo diagnstico), que corresponde al sndrome clnico de
ICA sin signos y sntomas previos de fallo cardiaco.
2. ICA en el contexto de una IC crnica, que corresponde a la exacerbacin de
sntomas y signos de IC en pacientes con diagnstico previo ya establecido.

Motivo de la llamada al 061


Disnea, ortopnea, DPN, inconsciente, dolor precordial y palpitaciones suelen ser los
ms habituales.
En la actualidad, para identificar el grado de gravedad de la ICA, se ha propuesto
una clasificacin que se basa en la observacin de signos clnicos de congestin
y perfusin, denominada clasificacin clnica a pie de cama; permite clasificar
rpidamente a los pacientes con ICA en 4 perfiles clnicos, con implicaciones
de tratamiento y pronstico. Es muy sencillo, simplemente basta con identificar la
presencia de datos de congestin y/o hipoperfusin, y clasificar a los pacientes en
hmedos (si hay congestin) o secos (si no hay congestin), y en fros (si hay
bajo gasto) vs calientes (si no hay bajo gasto).
Con esta sencilla evaluacin a pie de cama podemos clasificar a los pacientes en 4
grupos:
1. Paciente sin congestin ni bajo gasto: Seco y Caliente. Es una situacin
estable.
2. Paciente sin congestin pero con bajo gasto: Frio y seco. Hay que descartar
que no est deshidratado.
3. Paciente con congestin sin bajo gasto Hmedo y Caliente. Exceso de
fludos, precisa tratamiento diurtico y se remite a tratamiento ambulatorio.
4. Paciente con congestin y bajo gasto Hmedo y Frio. Situacin clnica muy
grave que puede evolucionar a shock cardiognico. Precisa estabilizacin y
traslado inmediato al hospital para su ingreso.

Urgencias cardiovasculares

115

Sntomas o Signos de Congestin y de Hipoperfusin


Datos de congestin

Datos de bajo gasto (hipoperfusin)

Disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN

Fatiga, Astenia, Hipotensin

Aumento de peso

Frialdad Acra (pies y manos fros)

PV elevada, edema

Obnubilacin

Hepatomegalia, Ascitis

Disminucin de la diuresis

Tratamiento
El tratamiento inmediato de la ICA depender de los factores desencadenantes, de
los escenarios clnicos (hipotensin/ hipertensin) y de las entidades de alto riesgo
vital como son el shock cardiognico y el SCA con elevacin del segmento ST. As
como el EAP.

Oxigenoterapia CPAP de Boussignac


Iniciar con 5 cmH2O y aumentos de 2-3 cm.
Objetivos y retirada con paso a VM.
- Control del factor desencadenante: Fallo cardiaco agudo.
- Mejora de la disnea y confort.
- FR<25 rpm.
- Desaparicin de la actividad de los msculos respiratorios accesorios.
Diurticos
Furosemida (Seguril).
Ajustar dosis segn la situacin clnica.
Dosis segn retencin de lquidos
- Moderada: 20-40 mg IV en bolo.
- Grave: 1 mg/kg IV en bolo (60-80 mg) y despus 10 mg/h (250 mg en 250
mL a 10 mL/h).
Reducir la dosis cuando la retencin est controlada.
Reponer prdidas de potasio.

Urgencias cardiovasculares

116

Inotrpicos
En ICA con hipertensin.
En menos de 5 minutos: Reduccin de TAS o TAD de 30 mmHg y lentamente
en horas hasta cifras previas.
Si respuesta no favorable y cifras de TA elevadas aumento de dosis de
Nitroglicerina.
Si respuesta no favorable y cifras ptimas valorar otras causas y valorar
Levosimendan o Dobutamina.
En ICA con hipotensin o normotensin:
Inicio precoz, conjuntamente con tratamiento convencional :
Si la TAS> 100 Nitro con o sin Levosimendan.

Dosis de carga:
- Con normotensin: dosis de carga a 6 g/kg.
- Con hipertensin o grave empeoramiento: dosis de carga a 12 g/kg.

Seguir infusin continua a 0,1 g/kg/min y valorar respuesta:


- Respuesta ptima: mantener.
- Si disminucin TA o aumentos de FC: Disminuir a 0,05 g/kg/min.
- Si precisa mayor efecto hemodinmico: Aumentar a 0,2g/kg/min.
Si disminuye la TA: Disminuir dosis o retirar NTG y valorar disminuir dosis
de perfusin de Levosimendan (si empleamos dosis mayores de 0,05 g/kg/
min.
Si hipotensin severa: valorar retirada o asociar Dopamina .
Si la TAS oscila entre 85-100:
Levosimendan:
- Sin dosis de carga (o valorar a 6 g/kg).
- Infusin continua:
- Iniciar a 0,05 g/kg/min.
- Si no existe mejora clnica y existe estabilidad hemodinmica con la
dosis previa: Valorar aumento a 0,1 g/kg/min.

Urgencias cardiovasculares

117

Dobutamina. Valorar Dopamina si cada de TA o signos de shock o


hipoperfusin grave
Si la TAS < 85 o presenta signos de Shock:
Valorar sobrecarga de volumen o transfusin sangunea si precisa .
Valorar intubacin orotraqueal.
Valoracin UCI.

Frmacos:
Norepinefrina (<70 y signos shock) y/o
Dopamina (70-100 y signos de shock)
Con/sin: Dobutamina (70-100 sin signos de shock),
Levosimendan.

Urgencias cardiovasculares

118

Algoritmo de manejo de la ICA extrahospitalaria


INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA

Oxgeno / CPAP de Bussignac / Furosemida +/Vasodilatador

EVALUACIN CLNICA

TAS > 100 mmHg

Vasodilatador +/- Inotrpico


(NTG +/- Levosimendan

Sin buena respuesta:


Tratamiento oral con
Furosemida, IECA

Urgencias cardiovasculares

TAS 85 - 100 mmHg

Inotrpico
(Levosimendan o Dobutamina)

TAS < 85 mmHg

Sobrecarga de Fluidos?
Dopamina y/o Noradrenalina
+/- Levosimendan - Dobutamina

Sin Respuesta:
Reconsiderar tratamiento mecnico o
agentes inotrpicos

119

F. Manejo del edema agudo de pulmn


Abdelghani El Amrani El Marini.
Monserrat Puga Martnez.
Amer Alami.

Definicin
Cuadro clnico secundario a una insuficiencia aguda del ventrculo izquierdo con
extravasacin de lquido en el intersticio y alveolo pulmonar. Es una emergencia
cardiolgica, con gran compromiso vital y que responde favorablemente al
tratamiento precoz.

Sospecha diagnstica
Ante toda llamada al 061, que refiera disnea en paciente con antecedentes de
cardiopata de cualquier etiologa, nos debe hacer sospechar, en principio, edema
agudo de pulmn.

Clnica
A. Sintomatologa:
Disnea de aparicin brusca o progresiva.
Ortopnea.
Disnea paroxstica nocturna.
Tos con expectoracin sonrosada, a veces hemoptoica.
B. Exploracin:
Paciente con aspecto de gravedad, malestar general, angustiado, inquieto, con
dificultad para hablar, sentado y erguido, sudoracin excesiva fra, cianosis
perifrica, cuadro confusional, taquipnea con tiraje y taquicardia.
A la auscultacin cardiorespiratoria: Estertores crepitantes bilaterales
(fase alveolar) con o sin sibilancias (fase intersticial) distribuido por ambos
hemitrax. Ritmo de galope, etc.

Urgencias cardiovasculares

120

Si se asocia a fracaso ventricular derecho: Ingurgitacin yugular,


hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edemas perifricos.

Actuacin y tratamiento
Tratamiento del EAP en pacientes Normo o Hipertensos (Pas >100
mmHg)
1. Cabecera incorporada a 60, o sentado con los pies colgando. Toma de constantes:
TA, FC, SO2 (pulsioxmetro), Glucosa capilar, ECG y monitorizacin. Canalizar va
venosa perifrica con glucosa al 5 %, a 7 gotas/min (21 ml/h).
2. Oxigenacin y soporte ventilatorio: El objetivo es conseguir una Sat O2 >del 95 %.
Inicialmente se administra O2 con ventimask al 50 % o mascarilla con reservorio al
100 % (salvo en EPOC, al 24 %) y lo antes posible con ventilacin no invasiva con
presin positiva (CPAP: 5 cmH2O). Ajuste rpido hasta alcanzar una CPAP de 8-12
cmH2O en funcin de la respuesta fisiolgica del paciente (Sat O2 > 95 %, frecuencia
respiratoria < 30 resp/min) que reduce la tasa de intubacin endotraqueal.
3. Cloruro mrfico IV: Se administrar siempre que no exista disminucin del
nivel de conciencia importante, una dosis inicial de 3 mg. Se puede repetir la dosis
cada 5-10 minutos (vigilando la T.A.) hasta conseguir el control de la disnea y de la
agitacin. Hay que tener especial precaucin en pacientes ancianos y con EPOC, por
el riesgo de depresin respiratoria.
4. Diurticos: Bolo inicial de 40-80 mg de furosemida i.v (0.5-1 mg/kg). Se puede
repetir la dosis cada 10-15 minutos hasta conseguir la respuesta diurtica y el alivio
de la congestin pulmonar. Si los bolos iniciales no son eficaces tambin se puede
administrar en perfusin continua.
5. Nitroglicerina: Perfusin intravenosa entre 1-5 mg/h, que se modificar segn
respuesta y controles de TA. La dosis debe reducirse si la presin arterial sistlica
desciende por debajo de 90-100 mmHg y se interrumpir si desciende an ms.
6. Teofilina (Eufilina IV), sobre todo si hay broncoespasmo asociado. Si el enfermo
tiene menos de 60 aos y no ha recibido teofilina en las ltimas 24 h, se administra
una dosis de carga de 5 mg/kg (se diluye 1,5 amp de eufilina en 250 ml de S G 5 % y
se perfunde en 30 min). Si el paciente es mayor de 60 aos y ha recibido teofilina en
las ltimas 24 h o est diagnosticado de ICC, se administra una dosis de 3 mg/kg (3/4
de amp en 250 ml de S G 5 % a pasar en 30 min).
7. Tratamiento de las arritmias: Digital: Slo cuando existe FA con respuesta
ventricular rpida, sin hipotensin. La dosis necesaria de digoxina, de si el paciente
est digitalizado o no. Con digitalizacin previa: 0.25 mg IV. Sin digitalizacin: 0.50
mg IV.

Urgencias cardiovasculares

121

8. Tratamiento de la hipertensin (TAS >160 mmHg TAD >110 mmHg):


Administrar captopril de 25 mg por va sublingual, repitiendo al cabo de 10-20 min
si fuera necesario. Aadir nitroprusiato sdico: Indicado si con los nitritos IV no se
consigue reducir la presin arterial.
El paciente suele responder bien en 30 a 60 minutos en la mayora de los casos.

Tratamiento 2 escaln
Si no se logra controlar el EAP a pesar de estas medidas, probablemente sea preciso
alguna o varias de las siguientes medidas:
1. Intubar al paciente y conectar a ventilacin mecnica. Si SO2 por debajo del 50 %.
2. Aadir agentes inotrpicos positivos con la intencin de aumentar el gasto cardiaco.
Cuando la presin arterial es normal, emplear Dobutamina (ritmo de infusin inicial
de 2-3 g/kg/min. La dosis se modifica de manera progresiva de acuerdo con los
sntomas, la respuesta diurtica o el control hemodinmico, con una dosis mxima
de 20 g/kg/min).
Tambin se puede emplear, de forma aislada o junto a la Dobutamina, Dopamina
a dosis bajas o medias (<2 g/kg/min mejora flujo sanguneo renal y la diuresis
;>2 g/kg/min aumenta contractilidad miocrdica y gasto cardiaco; >5 g/kg/min
aumenta resistencia vascular perifrica, til en hipotensos, pero aumenta poscarga y
resistencias pulmonares).
Una de las alternativas a estas aminas es el Levosimendn, que tiene un doble efecto
inotropo positivo y vasodilatador perifrico. Su indicacin es IC con gasto cardiaco
reducido secundario a disfuncin sistlica, sin hipotensin grave. Se administra
generalmente en una infusin intravenosa continua, en una dosis de 0,05-0,1 g/kg/
min suspendindola despus de 24 horas de tratamiento, aunque actualmente estn
en ensayo otras pautas de duracin ms cortas. Sus efectos hemodinmicos persisten
ms de 48 horas despus de suspender la perfusin debida a su prolongada vida
media.

Tratamiento del EAP en pacientes hipotensos (Pas <100 mmHg)


El tratamiento de estos pacientes es similar al previamente descrito para los pacientes
normotensos en EAP (excepto la perfusin de nitroglicerina), aadiendo aminas
presoras. En este caso es de eleccin la dopamina, siempre que la frecuencia cardiaca
sea menor de 120 latidos/min, comenzando a dosis de 5 g/kg/min y ajustado la
dosis, con control de la frecuencia cardiaca, hasta conseguir cifras tensionales
normales (dosis mxima 20 g/kg/min). Tambin se puede emplear dobutamina,

Urgencias cardiovasculares

122

principalmente cuando la frecuencia cardiaca es mayor de 120 latidos/min. Cuando


no se consigue el efecto deseado con estas aminas se utiliza noradrenalina (dosis
habituales entre 0.2 y 1 g/kg/min).

Tratamiento etiolgico
Es imprescindible tratar la causa que ha desencadenado el EAP: Arritmia grave,
IAM, estenosis artica, taponamiento cardiaco, etc. Segn se describe en los
captulos correspondientes.

Bibliografa
- Mattu, A.; Martnez, J.P.; Kelly, BS. Moderm management of cardiogenic
pulmonary edema. Emerg Med Clin North Am 2005; 23:1105-25.
- Fonarow, GC, Abraham WT, Albert NM, Gattis WA, Gheorghiade M,
Greenberg B, et al. Organized program to initiate lifesaving treatment in hospitalized
patients withheart failure (OPTIMIZE-HF): rationale and design. Am Heart J 2004;
148: 43-51.
- Pang, P.S.; Komajda, M.; Gheorghiade, M. The current and future
managament ofacute heart failure syndormes.Eur Hear J 2010 31:784-793.
- Llorens, P.; Martn, F.J.; Gonzlez-Armengol, J.J.; Herrero, P.; Jacob, J.;
lvarez, AB. et al. Perfil clnico de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca en los
Servicios de Urgencias: Datos preliminares del Estudio EAHFE (Epidemiology
Acute Heart Failure Emergency). Emergencias 2008; 20:154-163.
- Nieminen, MS.; Bohm, M.: Cowie, MR.: Drexler, H.: Filippatos, GS.;
Jondeau, G. et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment
of acute heart failure. Eur Heart J 2005; 26: 384-416.
- Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa 2012.
- Manual de Urgencias. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Editores:
Jos Miguel Cisneros Herreros y Joaqun Carneado de la Fuente, 2009.
- Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica del Hospital Universitario 12
de Octubre. 6 edicin de 2007.
- Manual de Medicina de Urgencias y Emergencias Autores: Jimenez Murillo,
L Montero Prez. 4 edicin. ISBN 978-84-8086-469-5.

Urgencias cardiovasculares

123

4. Urgencias neurolgicas
A. Accidente Cerebro Vascular (ACV).
B. Cdigo ictus en atencin prehospitalario.
C. Convulsiones y epilepsia.
D. Sndrome menngeo. Manejo prehospitalario.
E. Manejo extrahospitalario de la convulsin en la mujer gestante.
F. Manejo urgente del paciente en coma.

A. Accidente Cerebro Vascular


Abdelghani El Amrani El Marini.
Monserrat Puga Martnez.
Ricardo Diosa Palacio.
Los ACV representan una emergencia mdica, donde una actuacin correcta y
precoz hace posible recuperar tejido cerebral isqumico. Debe prestarse atencin sin
demora (el tiempo es cerebro) de cara a detectar los casos que puedan ser susceptibles
de fibrinlisis. CDIGO ICTUS: Actuacin prehospitalaria con una asistencia
organizada y especfica, un diagnstico rpido y preciso, una correccin de las
complicaciones y un tratamiento repermeabilizador mediante fibrinlisis.

Definicin:
Sndrome neurolgico focal (territorio vascular), habitualmente deficitario (paresias,
afasias), de perfil ictal (ictus dficit neurolgico focal agudo brusco), por su
similitud con el ingls stroke y origen vascular.

Urgencias neurolgicas

124

Clasificacin
A. Segn etiopatogenias :
1. Isqumicos (80 %)
Aterotrombticos (60 %).
Cardioemblicos (15 %): FA, valvulopatas, IC, ateromatosis, TSA.
Infartos lacunares (20 %): Enfermedad oclusiva de las arterias. perforantes
cerebrales.
Hemodinmicos/causas infrecuentes (15 %).
2. Hemorrgicos (10-20 %)
Intraparenquimatosos (profunda. Lobal, cerebelosa, troncoenceflica):
HTA, aneurismas, angiomas y tratamiento anticoagulante, etc
Subaracnoideas, subdurales y epidurales.
Intraventricular.
B. Segn evolucin:
1. AIT (Accidente Isqumico Transitorio): Dficit neurolgico focal, de origen
vascular, con resolucin completa en menos de 24 horas. Actualmente hay
autores que lo limitan a 1 hora.
2. RIND (Definid Neurolgico Isqumico Reversible) se resuelve antes de los 15
das, con lesiones en TAC.
3. ACV establecido: Dficit neurolgico permanente durante las primeras
horas. El lmite de tiempo para hablar de estabilidad de sntomas es de 24
horas (territorio carotdeo) o 72 horas (territorio vertebro-basilar). El dficit
neurolgico persiste estable durante ms de 3 semanas desde su instauracin.

Evaluacin diagnstica
Debemos seguir un orden ante pacientes con ACV, teniendo en cuenta las siguientes
consideraciones:
1. El proceso es de causa realmente vascular?
2. Si lo es, es isqumico o hemorrgico?
3. Si es isqumico, es cardioemblico, aterotrombrtico u otras causas?
4. Si es hemorrgico, Cul es su localizacin y etiologa?

Urgencias neurolgicas

125

La respuesta ordenada y eficaz a estas cuestiones deben basarse en:


A. Anamnesis: Antecedentes y factores de riesgo: HTA, diabetes, arritmias,
hiperlipemia, tabaquismo, obesidad, enolismo, anticonceptivos, AIT o ACV
previos.
B. Exploracin fsica:
1. General: Constantes vitales, soplos cardiacos y carotideos, pulsos, etc
Neurolgica: Incluyendo fondo de ojo, signos de irritacin menngea,
Glasgow Coma Score (GCS), etc.
C. Exploracin complementaria: A las constantes vitales ya tomadas (TA,
FC, SO2, temperatura axilar). Determinacin de glucemia mediante tira
reactiva, ECG, extraccin de sangre para hemograma, recuento plaquetario,
coagulacin y bioqumica.

Algunas orientaciones prcticas para distinguir ACV


isqumico de uno hemorrgico:
1. Orientan hacia un ACV hemorrgico:
Cefalea brusca e intensa.
Deterioro del estado de conciencia mantenido o progresivo, a lo largo de las
12-72 horas.
Vmitos sin vrtigo.
Rigidez de nuca.
Respiracin profunda e irregular o entrecortada.
Pupilas ipsolateral dilatadas.
Antecedentes de HTA grave, alcoholismo, tratamiento anticoagulante.
Traumatismo, consumo de drogas.
Cuadro desencadenado por maniobras de valsalva.
2. Orientan hacia un ACV isqumico:
Sntomas que aparecen durante la noche, al levantarse por la maana o en la
primera miccin.
Progresin en hora.
Antecedentes de cardiopata isqumica, FA, claudicacin intermitente, AIT,
valvulopata conocida.

Urgencias neurolgicas

126

3. Nos orienta hacia un diagnstico topogrfico a groso modo :


Territorio carotdeo

Afasia, desviacin oculoceflica


hacia el lado lesionado, hemianopsia
homnima contralateral, hemiparesiahemihipoestesia contralateral,
anosognosia, etc...

Territorio vertebrobasilar

Disartria, diplopa, vrtigo, desequilibrio,


sndromes motores o sensitivos alternos,
perdida de conciencia, coma, desviacin
oculoceflica opuesta al lado lesionado,
asimetras pupilares, etc

No preocuparse por diagnstico certero, ya que la TAC craneal es negativa en


40 % de los ACV isqumicos en las primeras 48 horas. Siendo diagnstica al
100 % en las primeras horas en el caso de ACV hemorrgicas. Las prioridades
1 2 y la escala modificada de Rankin, se deben tener en cuenta cuando se
disponga de CDIGO ICTUS.

Tratamiento
A. Medidas generales:
1. Cama elevada a 30-45, para evitar broncoaspiracin, salvo sospecha de
estenosis carotdea severa.
2. Aspiracin de secreciones y asegurar va area permeable.
3. Colocacin de SNG si el paciente tuviera alteracin de conciencia.
4. Oxigenoterapia, mediante mascarilla tipo Venturi (ventimask), segn
pulsioximetra. Si Sat O2<93 % administrar O2 por gafas a 2 l.p.m.
5. Canalizacin de va venosa perifrica en miembro no partico y administracin
de suero fisiolgico para mantener va, salvo que exista hipoglucemia.
6. Profilaxis de HDA por estrs con Pantoprazol (40 mg/24 h IV).
B. Medidas especficas:
Tratamiento de los factores de riesgo y complicaciones: Con el fin de mantener
estabilidad hemodinmica, control de TA y complicaciones.
1. Hipertensin Arterial: Se reducir con medicacin lentamente y slo cuando
los valores sean superiores a 220/120 en ACV isqumico y 190/120 en ACV
hemorrgico. En la fase aguda del ictus, la HTA aparece como una reaccin
al ataque y se normaliza de forma espontnea; por ello, un descenso brusco
puede ser desastroso para el paciente:

Urgencias neurolgicas

127

a. La presin arterial ideal en pacientes normotensos, en el contexto de ACV es


de 160-175/95-100 mmHg, y en hipertensos de 180-190/105-110 mmHg.
b. Se utilizarn IECA de manera gradual: Captopril (25-50 mg va oral),
evitando inicialmente la va sublingual e IV). Si la TA es superior a 230/120
mmHg, en dos lecturas separadas de 5 minutos, se requiere tratamiento
hipotensor urgente por va intravenosa. Puede utilizarse:
Labetalol (Trandate, viales de 100 mg/20 ml). Bolo de 5-20 mg IV, en
1 min, cada 10 min, hasta un mximo de 3 bolos. Si los betabloqueantes
estn contraindicados.
Uropiril (Elgadil, amp de 50 mg/10 ml), bolos de 20-25 mg IV, durante
20 segundos. Si precisa 2 dosis a los 5 min y una 3 dosis de 50 mg, si
han transcurrido 15 min sin control de cifras tensionales.
La utilizacin nitroprusiato sdico y nitroglicerina, es el tratamiento
alternativo, pero en el caso del 061, no est indicado.
2. Hiperglucemia: Es necesario mantener glucemias por encima de 155 mg/
dl, especialmente en las primeras 48 horas, en el caso de cifras superiores,
utilizar insulina rpida (actrapid), segn pauta.
3. Hipertermia: Es importante su reduccin, ya que, empeora el pronstico del
cuadro clnico. Si la temperatura es mayor de 38 C puede usarse:
Paracetamol (Perfalgn, viales de 100 ml con 1 gr IV 15 min).
Metamizol magnsico (Nolotil, amp con 2 g diluida en 100 ml de suero
fisiolgico o glucosado, y se perfunde en 20 min).
4. Convulsiones: Segn pauta de crisis comiciales. Fenitoina, IV, valproico, IV.
5. Agitacin psicomotriz: Utilizar Haloperidol 5 mg, IM o IV. Clorpromazina
(Largactil, amp de 25 mg) una ampolla diluida en 100 ml de suero fisiolgico
y se perfunde en 30 min IV.
6. Edema cerebral: Comprobado mediante fondo de ojo:
Manitol, al 20 %, a pasar en 20-30 min.
Dexametasona (Fortecortin, amp de 1 ml/ 4 mg, en dosis de 8 mg, en bolo,
IV).
Ventilacin mecnica
7. Etilismo:
Tiamina (Benerva, amp de 100 mg) intramuscular.

Urgencias neurolgicas

128

8. Hipotensin arterial: Es obligado descartar IAM, TEP, sepsis, hipovolemia


y diseccin artica.

El tratamiento apropiado cristaloides, dopamina, hemates, etc.

Es importante tener una velocidad constante durante el traslado del paciente, sin
frenadas bruscas y sobretodo, tener presente el principio bsico primum non nocere,
ya que la adopcin de medidas inadecuadas pueden agravar el dficit neurolgico o
sus secuelas: No antagregacin (adiro, clopidogrel), no anticoagulacin (fraxiparina),
no sedar, no administrar esteroides, no administrar manitol (salvo situaciones
extremas y de forma puntual).

Bibliografa
- European stroke organization (ESO). Guidelines for management of IschaemicStroke
and Transient ischaemid Attack 2008. Cerebro vasc Dis. 2008; 25: 457-507.
- Qureshi. AI, et al Intracerebral haemorchange. Lancet 2009, 373: 1632-44.
- Julian Jimnez A. Coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias
Complejo Hospitalario Toledo Coordinador: 3 edicin 2010.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn 2010
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier 2010.

Urgencias neurolgicas

129

B. Cdigo ictus en atencin prehospitalaria


Abdelghani El Amrani El Marini.
Jos Manuel Vergara Olivares.
Jos Carlos Castao Parrado.
Podramos definir el ictus cmo el dficit neurolgico del SNC, agudo y no convulsivo,
de origen vascular, isqumico o hemorrgico.
La ventana teraputica del paciente con ictus es muy breve, y el manejo urgente
del ictus requiere actuaciones en diferentes niveles asistenciales, por lo que la
implantacin de un cdigo de alerta y actuacin en este tipo de pacientes cdigo
Ictus, permitira la rpida identificacin, notificacin y traslado de los pacientes con
ictus agudo a los hospitales de referencia preparados para realizar trombolisis en el
ictus.
La evaluacin neurolgica es paralela a la valoracin y tratamiento de
situaciones que amenacen la vida del paciente, como el aislamiento de la va area
si hay afectacin del nivel de conciencia. Con el inicio precoz y continuado de las
medidas generales del tratamiento del ictus, manteniendo al paciente neuroestable,
conseguimos inhibir los mecanismos de dao celular, lo que implica un mejor
pronstico, independientemente del tipo de ictus y de los tratamientos especficos
que se apliquen.
El CDIGO ICTUS, identifica a los pacientes que ms se benefician de un
tratamiento integral del ictus, y/o que pueden ser subsidiarios de tratamientos
especficos de reperfusin (trombolisis). Es un sistema de COORDINACIN, para
no perder tiempo, entre la asistencia prehospitalaria, los servicios de urgencias
hospitalarios y los servicios de neurologa (unidades de ictus) / UCI.
Debemos activar un CDIGO ICTUS ante la presencia de un paciente con:
- Dficit neurolgico focal, agudo y objetivable en el momento de la valoracin
(paresia o parlisis de miembros, facial, trastornos del lenguaje o visuales).
- Conocimiento con exactitud de la hora de inicio de los sntomas y que ste
sea menor de 4.5 horas del inicio de sntomas. (Evolucin inferior a 4 horas y
media).
- <80 aos y autosuficiente (a valorar segn situacin previa, grado de
autonoma, antecedentes mdicos, etc.)
- El embarazo contraindica la fibrinolisis.
- La situacin de coma no invalida el Cdigo Ictus.

Urgencias neurolgicas

130

Actitud diagnstica ante un paciente con ictus en


mbito extrahospitalario. Secuencia del proceso.
Anamnesis rpida:
1. Recoger signos focales agudos, escalas de valoracin: Cincinnati (ver tabla al
final)
2. Determinar la hora exacta del inicio de la clnica.
3. Confirmar factores de riesgo importantes, como HTA, diabetes mellitus,
patologa cardiaca, tratamiento con anticoagulantes, tabaquismo, enolismo,
sndrome de apnea del sueo, estados de hipercoagulabilidad, hematocrito
elevado en varones, la combinacin en mujeres de migraa + toma de
anticonceptivos orales + tabaquismo.
4. Descartar hipoglucemia, sncope, crisis convulsiva, cefalea migraosa o
esclerosis mltiple.
5. Averiguar sobre calidad de vida previa.

Actuaciones a nivel extrahospitalario en paciente con


cdigo ictus:
--A.B.C. (Va Area, Ventilacin Circulacin).
--La auscultacin cardiaca y la de troncos supraarticos (carotdeos y
supraclaviculares), y la neurolgica: Glasgow, definiendo el nivel de
consciencia, existencia de signos menngeos, los sistemas funcionales
afectados (lenguaje y trastornos campimtricos visuales, pares craneales,
identificando posibles problemas en la deglucin, fuerza y su grado de
alteracin, sensibilidad, coordinacin y marcha) y la presencia de un signo
de Babinski.
--Estabilizacin hemodinmica evitando en lo posible el suero glucosado y
los antihipertensivos.
--Control de constantes:

Tensin arterial, si PAS >220, PAD >120: Captopril 25 mg v.o.

Glucemia capilar, si > 180 mg/dl: Dar 10 U.I. de insulina rpida.

T, si > 37.5 C: Dar paracetamol 1g, v.o e.v.

FC, y monitorizacin cardiaca.

Pulsioximetro: Y si Saturacin de O2 <92 % poner ventimask al 28 %

Urgencias neurolgicas

131

--Canalizacin de una va venosa en brazo no partico (si se puede) con SF.


Evitar punciones arteriales.
--Extraccin sangunea de 3 tubos (hemograma completo, estudio de
coagulacin, fibringeno, glucemia, ionograma, urea y creatinina).
--Cumplimentar los criterios de inclusin/exclusin.
--Notificar momento exacto del comienzo de primer sntoma. (Si se inicia
durante el sueo, se considerar como hora de inicio la ltima en la que al
paciente se le reconoci despierto y asintomtico).
--Trasladar en ambulancia urgente al hospital con capacidad de trombolisis
lo antes posible (antes de 2- 3 horas) en reposo absoluto, ligeramente
incorporado.
--Activar telefnicamente al equipo ictus del hospital de referencia.
--Reevaluar cada 15 minutos.
--El operativo debe cerrarse en 45 minutos.
OJO. Cdigo Ictus = Fibrinolisis
Actuaciones que deben evitarse:
--Retrasar el transporte.
--Administrar soluciones glucosadas.
--Bajar la tensin arterial, a menos que supere cifras de 200/120 mm de Hg
(en caso de necesidad, tratar de hacerlo con frmacos poco incisivos).
--Dar AAS.
Tratamiento especfico
El tratamiento tromboltico en la fase aguda del infarto cerebral mediante rt-PA est
aprobado por la Agencia Europea del Medicamento para ser utilizado por mdicos
expertos. El tratamiento tromboltico mejora la evolucin clnica y funcional a los
tres meses.
Las complicaciones hemorrgicas, y en concreto la hemorragia cerebral
sintomtica, son el principal riesgo del tratamiento con rt-PA.
Para poder realizar el tratamiento tromboltico, el paciente debe cumplir unas
condiciones o criterios de inclusin, y no tener ningn criterio de contraindicacin.

Urgencias neurolgicas

132

Una vez confirmado si tiene criterios de FIBRINOLISIS, se ha de realizar un TAC


urgente que debe ser prioritario: Contraindicaran la fibrinlisis una hemorragia o un
borramiento extenso del parnquima cerebral.

Peso

Bolo

Perfusin

50 kg

5 mg

40 mg (a 40 ml/h)

55 kg

5 mg

45 mg (a 45 ml/h)

60 kg

5 mg

50 mg (a 50 ml/h)

65 kg

6 mg

54 mg (a 54 ml/h)

70 kg

6 mg

57 mg (a 57 ml/h)

75 kg

6 mg

61 mg (a 61 ml/h)

80 kg

7 mg

65 mg (a 65 ml/h)

85 kg

7 mg

69 mg (a 69 ml/h)

90 kg

8 mg

73 mg (a 73 ml/h)

95 kg

8 mg

77 mg (a 77 ml/h)

100 kg

9 mg

81 mg (a 81 ml/h)

Se debe realizar la escala NIHHS de valoracin NEUROLGICA y puntuar el dficit


(por encima de 25 y menor de 4 contraindica la fibrinolisis).
El tratamiento con rt-PA se inicia a dosis de 0.9 mg/kg de peso. El 10 % del total
se pone en bolo en un minuto y, tras esperar 3-5 minutos, el resto en bomba en una
hora. El mximo siempre es de 90 mg.
No deben administrarse antiagregantes, heparina o anticoagulantes orales
durante las siguientes 24 horas.

Una vez en el hospital:


--Ingreso en sala de crticos.
--Cumplimentar los criterios de inclusin/exclusin.
--Rx Trax porttil.
--Escalas de Valoracin: NIHSS.
--Control de T/A cada 15 min Iniciar tratamiento de la hipertensin arterial
si es preciso. No descender la TA a no ser que sobrepase cifras de 220/120
mmHg. Debe procurarse en tales casos un descenso lento de TA con
frmacos por va oral (IECA de eleccin: Captopril 12.5 mg/12 h, Enalapril

Urgencias neurolgicas

133

5 mg/24h). Slo en caso de emergencias hipertensivas (insuficiencia renal


o insuficiencia cardiaca grave) utilizaremos la va IV (Labetalol 20 mg en
2-4 minutos, repitiendo dosis/20 min hasta un mximo de 200-300 mg/da).
--Realizacin de TAC sin contraste inmediato.
--Valoracin por NEURLOGO.
--Nueva valoracin de escala NIHSS para evaluar evolucin desde ingreso.
--Valorar los datos analticos.
--Cumplimentar el consentimiento informado.
--Toma de T/A.
--Si todo es correcto iniciar el tratamiento de rtPA, contactar con UMI para
su ingreso.

CRITERIOS DE EXCLUSIN FIBRINOLISIS EN ICTUS (uno solo contraindica el


tratamiento)
Imagen radiolgica en TAC de hemorragia
intracraneal.

Desconocimiento de la hora de inicio.

Inicio sntomas neurolgicos > 3 h antes


inicio de perfusin.

Crisis convulsiva en el momento de aparicin


del ictus.

Ictus severo evaluado clnicamente (coma o


NIHSS>25) por tcnicas radiolgicas (TC
sugestivas de afectacin>33 % de ACM).

Dficit neurolgico menor o que est


mejorando rpidamente antes de tratamiento
con rt-PA.

Sospecha de hemorragia subaracnoidea


(aunque TAC normal).

Diabtico con antecedente de Ictus previo.

Tratamiento con Heparina Na 48 hs antes y/o


de TPTA > normal.

Episodio de ictus en los 3 meses previos en


no diabticos.

Recuento plaquetario menor de 100.000/


mm3.

Glucemia en sangre < 50 mg/dl > 400 mg/


dl.

Sangrado severo reciente alto riesgo de


producirse.

Ditesis hemorrgica conocida.

Tratamiento con anticoagulantes orales (si


INR > 1,7).

Antecedentes conocidos de hemorragia


intracraneal.

PAS > 185 mm Hg PAD > 110 mm Hg


haber precisado de un tratamiento agresivo
(medicacin intravenosa) para su control.

Historia de lesin del sistema nervioso


central (ciruga endocraneal, neoplasia,
aneurisma intracraneal o espinal).

Conocimiento de existencia de aneurisma


cerebral.

Padecer una pancreatitis aguda.

Urgencias neurolgicas

134

CRITERIOS DE EXCLUSIN FIBRINOLISIS EN ICTUS (uno solo contraindica el


tratamiento)
Retinopata proliferativa hemorrgica (los
diabticos: Si tienen disturbios en la visin
pueden indicar retinopata hemorrgica).

Masaje cardiaco externo traumtico, parto


obsttrico puncin arterial no comprimible
en los 10 das previos.

Sospecha de endocarditis bacteriana


pericarditis.

lcera gastrointestinal en los 3 meses


previos.

Varices esofgicas, aneurisma arterial


malformacin arterio-venosa intestinal.

Hepatopata severa, incluyendo insuficiencia


heptica, cirrosis, HT portal (varices
esofgicas) y hepatitis activa.

Neoplasia conocida con riesgo elevado de


sangrado.

Ciruga mayor trauma significativo en


ltimos 3 meses.

Puncin lumbar biopsia rganos internos


en 7 das previos.

Crisis convulsiva en el momento de aparicin


del ictus.

Ictus severo evaluado clnicamente (coma o


NIHSS>25) por tcnicas radiolgicas (TC
sugestivas de afectacin>33 % de ACM).

Historia de lesin del sistema nervioso


central (ciruga endocraneal, neoplasia,
aneurisma intracraneal o espinal).

CRITERIOS DE FIBRINOLISIS EN ICTUS (debe cumplir todos)


Dficit neurolgico focal agudo: Alteracin
lenguaje, funcin motora, conciencia, visin
y/o negligencia.

Conocimiento exacto hora inicio. Evolucin


menor a 3 horas previa a la perfusin.

Por infarto cerebral: Exclusin de hemorragia


(TC / RM).

Sntomas establecidos y duracin > de 30


min antes tratamiento.

Obtener el consentimiento informado.

Edad comprendida entre 18 aos y 80 aos.

Resumen
La trombolisis es el nico tratamiento eficaz, actualmente, reconocido y soportado
por la ms alta evidencia cientfica para el tratamiento del ictus isqumico agudo.
La eficacia de la trombolisis IV, es tiempo dependiente. Los mejores resultados
se obtienen durante la primera hora de comienzo de los sntomas. Actualmente el
periodo ventana ha sido ampliado de 3 a 4.5 horas, a raz de los estudios ECASS 3 y
SITS-MOST.

Urgencias neurolgicas

135

Escala del infarto cerebral del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIHSS)

1. Estado de conciencia
a) 0 Alerta
b) 1 Somnoliento
c) 2 Estuporoso
d) 3 Coma (con o sin decorticacin o
descerebracin)
2. Orientacin
a) 0 Bien orientado en las 3 esferas
b) 1 Orientado parcialmente
c) 2 Totalmente desorientado o no responde
3. Obediencia a rdenes sencillas
a) 0 Abre y cierra los ojos al ordenrsele
b) 1 Obedece parcialmente
c) 2 No obedece rdenes
4. Mirada conjugada
a) 0 Normal
b) 1 Paresia o parlisis parcial de la mirada
conjugada
c) 2 Desviacin forzada de la mirada conjugada
5. Campos visuales
a) 0 Normal
b) 1 Hemianopsia parcial
c) 2 Hemianopsia completa
d) 3 Hemianopsia bilateral completa (ceguera
cortical)
6. Paresia facial
a) 0 Ausente
b) 1 Paresia leve
c) 2 Paresia severa o parlisis total
7. Fuerza MSD
a) 0 Normal (5/5)
b) 1 Paresia leve (4/5)
c) 2 Paresia moderada (3/5)
d) 3 Paresia severa (2/5)
e) 4 Paresia muy severa (1/5)
f) 9 Parlisis (0/5) o no evaluable (amputacin,
sinartrosis)
8. Fuerza MSI
a) 0 Normal (5/5)
b) 1 Paresia leve (4/5)
c) 2 Paresia moderada (3/5)
d) 3 Paresia severa (2/5)
e) 4 Paresia muy severa (1/5)
f) 9 Parlisis (0/5) o no evaluable (amputacin,
sinartrosis)

9. Fuerza MID
a) 0 Normal (5/5)
b) 1 Paresia leve (4/5)
c) 2 Paresia moderada (3/5)
d) 3 Paresia severa (2/5)
e) 4 Paresia muy severa (1/5)
f) 9 Parlisis (0/5) o no evaluable (amputacin,
sinartrosis)
10. Fuerza MII
a) 0 Normal (5/5)
b) 1 Paresia leve (4/5)
c) 2 Paresia moderada (3/5)
d) 3 Paresia severa (2/5)
e) 4 Paresia muy severa (1/5)
f) 9 Parlisis (0/5) o no evaluable (amputacin,
sinartrosis)
11. Ataxia
a) 0 Sin ataxia
b) 1 Presente en un miembro
c) 2 Presenteen dos miembros
12. Sensibilidad
a) 0 Normal
b) 1 Hipoestesia leve a moderada
c) 2 Hipoestesia severa o anestesia
13. Lenguaje
a) 0 Normal
b) 1 Afasia leve a moderada
c) 2 Afasia severa
d) 3 Mutista o con ausencia de lenguaje oral
14. Disartria
a) 0 Articulacin normal
b) 1 Disartria leve a moderada
c) 2 Disartria severa, habla incomprensible
d) 9 Intubado o no evaluable
15. Atencin
a) 0 Normal
b) 1 Intatencin a uno o dos estmulos
simultneos
c) 2 Hemia-inatencin severa

Criterios de exclusin de fibrinolisis en el ictus: NIHSS < 4 (sintomatologa leve) o NIHSS > 25
(ictus grave).

Urgencias neurolgicas

136

Bibliografa
- El ictus en Europa: La declaracin de Helsingborg.
- Dvalos, A.; Castillo, J.; Martnez-Vila, E. Cerebrovascular Diseases Study
Group of the Spanish Society of Neurology. Delay in neurological attention and
stroke outcome. Stroke 1995, 26:2233-2237.
- Indredavik B. Bakke F. SolbergR, Rokseth R. Haaheim LL, Holme I. Benefit of a
Stroke Unit: A Randomized Controlled Trial. Stroke 1991; 22:1026-1031.
- Hacke W, Dvalos A, von Kummer R, et al. ECASS II: intravenous alteplase in
acute ischemic stroke. Lancet 1999; 353:67-68.
- European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) III.

Urgencias neurolgicas

137

C. Convulsiones y epilepsia
bdelghani El Amrani El Marini.
M Mercedes Laserna Ragel.
Mustafa Abselam Maate.

Conceptos
Una convulsin (del latn convulsio) es un fenmeno paroxstico producido por
descargas anormales, excesivas e hipersincrnicas de un grupo de neuronas del
Sistema Nervioso Central (SNC). De acuerdo con la distribucin de las descargas,
esta actividad anormal del SNC se manifiesta de diferentes formas, que van desde una
llamativa actividad convulsiva hasta fenmenos de experiencia subjetiva difciles de
advertir por un observador. Aunque una gran variedad de factores influyen en la
incidencia y prevalencia de las convulsiones, entre 5 y 10 % de la poblacin tendr al
menos una convulsin durante su vida; la incidencia es mayor en la primera infancia
y al final de la vida adulta.
El significado del trmino convulsin se debe distinguir claramente del de
epilepsia. Epilepsia describe un trastorno en el que una persona tiene convulsiones
recurrentes debido a un proceso crnico subyacente. Esta definicin implica que
una persona que ha sufrido una sola convulsin o convulsiones recurrentes debidas
a factores corregibles o evitables, no tiene necesariamente epilepsia. El trmino
epilepsia hace referencia a un fenmeno clnico ms que a una sola enfermedad,
puesto que existen muchas formas y causas de epilepsia. Sin embargo, entre las
muchas causas de epilepsia hay diferentes sndromes epilpticos, cada uno con
sus peculiares manifestaciones clnicas y patolgicas, que sugieren una etiologa
especfica.
Utilizando la definicin de epilepsia como dos o ms convulsiones no
provocadas, la incidencia de epilepsia es de aproximadamente 0.3 % a 0.5 % en las
distintas poblaciones de todo el mundo, estimndose su prevalencia entre 5 y 10 por
1 000 habitantes.
Resumen prctico de los conceptos:
A. Crisis comicial/convulsin: Episodio de disfuncin neurolgica autolimitado que ocurre por descarga neuronal excesiva.
B. Epilepsia: Enfermedad crnica que cursa con crisis recurrentes.
C. Estatus epilptico: Crisis de duracin mayor de 30 minutos o crisis repetidas
sin recuperar la conciencia entre ellas.

Urgencias neurolgicas

138

Clasificacin de las crisis


A. Parciales: Actividad de una parte del hemisferio cerebral. Pueden ser:
1. Parciales simples: Sin trastorno del nivel de conciencia.
2. Parciales complejas: Con alteracin del nivel de conciencia.
3. Generalizacin secundaria.
B. Generalizadas: Ambas partes del cerebro.
1. Generalizadas convulsivas: Prdida de conciencia con fenmenos mayores
bilaterales (tnicos, clnicos, ambos).
2. Generalizadas no convulsivas: Alteracin del nivel de conciencia (ausencias)
y fenmenos motores menores (automatismo, perdida de tono muscular,
etc.).

Conducta diagnstica
1. Es clnico:
A. Anamnesis: Realizada al paciente y/o testigos presenciales del episodio.
B. Antecedentes personales mdicos y txicos: Enfermedades previas, crisis
previas, toma de medicacin, alcohol, txicos.
C. Descripcin de la crisis:
C-1. Presencia de aurea.
C-2: Movimientos tnicos- clnicos, crisis parciales
C-3: Perdida de conocimiento.
C-4: Duracin.
C-5 Estado postcrtico.
C-6: Relajacin de esfnteres y mordedura de lengua.
2. Exploracin neurolgica.

Urgencias neurolgicas

139

Diagnstico diferencial:
A. Traumticas: Traumatismo craneal agudo, cicatriz meningocerebral
postraumtica, hematoma subdural o epidural.
B. Vasculares: ACVA, hemorragia subaracnoidea, malformacin arteriovenosa,
trombosis de senos, encefalopata hipertensiva.
C. Crisis conversivas: Psicosis aguda.
D. Causas metablicas: Hipo e hiperglucemia, hipo e hipernatremia,
hipocalcemia, uremia, encefalopata heptica, dficit de piridoxina.
E. Infecciones: Meningitis, encefalitis, abscesos.
F. Txicos: Teofilina, simpaticomimticos (anfetaminas, cocana), isoniazida,
antidepresivos tricclicos, estricnina, alcohol, drogas, saturnismo (Pb ), HG,
CO.
G. Tumorales.
H. Anoxia o hipoxia.
I. Anomalas cromosmicas.
J. Enfermedades heredo-familiares: Neurofibromatosis, enfermedad de
sturge-weber, esclerosis tuberosa.
K. Fiebre: Presentndose con cierta frecuencia en los nios las llamadas
convulsiones febriles.

Actuacin y tratamiento
A. Medidas Generales
1. Mantener la calma.
2. Sujetar al paciente de forma relativa, para evitar que se lesione. Llegando a
protegerle con mantas o similares.
3. Durante la crisis, colocarlo en decbito supino para facilitar el abordaje
de la va area. Aunque clsicamente se ha recomendado la posicin de
decbito lateral izquierdo, para minimizar el riesgo de bronco aspiracin.
Actualmente se desaconseja, ya que se ha comprobado que este riesgo no
existe prcticamente durante la crisis y esa posicin favorece la luxacin del
hombro izquierdo.
4. Retirar las prtesis dentarias y los cuerpos extraos.

Urgencias neurolgicas

140

5. Colocacin de un tubo de guedel o cnula nasofarngea, si se puede. No debe


insistirse en abrir la boca durante la crisis tonicoclnica generalizada ya que
ser imposible introducirlo; durante la fase clnica se requiere habilidad.
6. Aspiracin de secreciones.
7. Administracin de oxigeno mediante la mascarilla Venturi (Ventimask) al
50 %.
8. Medicin de presin arterial, FC, Sat O2, temperatura y glucemia, mediante
tira reactiva, si es posible ECG.
9. Canalizacin de una va venosa perifrica y perfusin de suero fisiolgico
a 7 gotas/min de mantenimiento. No se recomienda la utilizacin de suero
glucosado.
B. Medidas Especficas
Adems de las medidas generales ya expuestas, si la crisis no se autolimita en 40- 60
segundos se procede de la siguiente forma:
1. Se administra Diazepan (Valium, ampollas de 2 ml con 10 mg) en dosis de
10 mg por va IV. Para ello se diluye una amp de este preparado en 8 ml de
suero fisiolgico, y se perfunde a un ritmo de 2 mg/min (mximo de 20-40 mg
en total).
2. Cuando no sea posible la administracin de este frmaco por va IV ni se
disponga de Midazoln, se utiliza el Diazepan por va rectal (la va IM no
debe utilizarse, por su absorcin irregular) en dosis de 0.5 mg/kilo. Para ello,
se diluyen 30 mg (3 ampollas) en 4 ml de suero fisiolgico y se inyecta a unos
4-6 cm dentro del ano.
3. Actualmente, la mayora de los autores prefieren la utilizacin de Midazolan
como frmacos de primera eleccin. Se administra por va IV a una dosis
inicial de 0.1 mg/kg. Cuando no sea posible el abordaje IV, el Midazolan se
administra por va IM en dosis de 0.2 mg/kg.
4. Durante la administracin IV de Diazepan o Midazolan, es necesario vigilar
cuidadosamente la funcin respiratoria, especialmente en pacientes con
EPOC. Teniendo a mano anxate.
5. Si existe sospecha de etilismo (no TCE), se administra infusin de 50 ml de
glucosa al 50 % (Glucosmon 50), slo si hipoglucemia confirmada, por la
posibilidad de desencadenar una encefalopata de Wernicke, ms tiamina 100
mg (Benerva) IM, ms sulfato de magnesio (Sulmetin 1 amp IV) durante las
primeras 2 horas.

Urgencias neurolgicas

141

Tratamiento especfico del estatus


--Si la crisis no ha cedido durante ms de 10 min tras tratamiento con
Diazepam a dosis mxima, tratamiento con fenitoina IV a dosis de ataque
de 18 mg/kg a un ritmo de infusin mximo de 50 mg/min (4 viales en
250cc de suero fisiolgico en 20 min). Nunca diluir en suero glucosado
porque precipita. Que la velocidad de perfusin de este frmaco no debe
de superar los 50 mg/min (120 gotas/min de la perfusin mencionada).
Durante la perfusin de la dosis de ataque de difenilhidantoina es necesaria
la monitorizacin continua del ritmo y la FC (arritmias, bloqueos, etc.).
--El valproato sdico es una alternativa teraputica en pacientes con bloqueo
cardiaco, bradicardia, hipotensin e insuficiencia cardiaca.
--Actualmente se estn realizando estudio para la utilizacin de Levetiracetm
(keppra).
--Pero dada la iscrona del 061 de Ceuta menor de 8 min no procede otra
actuacin.
--En el estatus refractario: Procede intubacin endotraqueal (IOT), previa
medicacin con Midazolam o Propofol.

Urgencias neurolgicas

142

CONVULSIONES / EPILEPSIA

SEGURIDAD DEL PERSONAL


- EVITAR INJURIAS 2

SNCOPE, TIA
SIMULADORES ACV

PRIORIDADES VITALES: ABC

NO CONVULSIN

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

CONVULSIN

STATUS EPILPTICO

MEDIDAS GENERALES
- EVITAR LESIONES
- RETIRAR PRTESIS DENTARIAS
(SI EXISTEN)
- COLOCAR CNULA DE GUEDEL
(SI ES POSIBLE)
- COLOCAR AL PACIENTE EN
POSICIN LATERAL DE
SEGURIDAD (UNA VEZ QUE HA
CEDIDO LA CRISIS)

AUTOLIMITADA 2 - 5 MIN

INVESTIGAR
PRECIPITANTES
OTROS
DIAGNSTICOS

CRISIS AISLADA EN
EPILPTICO CONOCIDO

CUMPLE EL CRITERIO DE
DERIVACIN AL HOSPITAL
S

NO

MONITORIZAR: TA, T*
PULSIOXIMETRA, ECG
GLUCEMIA

DERIVACIN AL HOSPITAL

ALTA IN SITU

CANALIZAR DOS VAS PERIFRICAS


ADMINISTRAR OXGENO AL 50%
TOMAR MUESTRA DE SANGRE

VA INTRAVENOSA DISPONIBLE
S

NO

GLUCOSA 50% 50ml IV


TIAMINA 100 mg IM

DIAZEPAM 2 mg / min. IV
MXIMO 20 mg

MIDAZOLAM 2 mg / min. IV
MXIMO 15 mg

NO REMITE. 10 / 15 min.
MIDAZOLAN 0,15 - 0,3 mg / Kg.
INTRAMUSCULAR

ALTERNATIVA

DIAZEPAM RECTAL:
ENEMA de 0,5 mg / Kg. HASTA
UN MXIMO DE 20 mg

DIFENIL HIDANTOINA 18 mg / Kg.


(DILUIR 4 AMP EN 500 ml SF A
PASAR EN 30 min.)

NO CEDE. 20 / 30 min.
STATUS REFRACTARIO
INTUBACIN ENDOTRAQUIAL

MIDAZOLAN 10 mg EN BOLO
PERFUSIN A 0,4 mg / Kg / h

Urgencias neurolgicas

PROPOFOL 1-2 mg / Kg. EN


BOLO EN 5 min.
PERFUSIN DE 5 10 mg / Kg. / h

143

Bibliografa
- Braunwald, E. y cols. Principios de M. Interna. Harrison, 17 edicin. Ed. Mc
Graw Hill.
- Medicina de urgencias emergencias 4 edicin. Luis Jimenez Murillo.
- Guas oficiales de la sociedad espaola de neurologa 2010.
- Manual de protocolos asistenciales. Plan andaluz de urgencias y emergencias.

Urgencias neurolgicas

144

D. Sndrome menngeo. Manejo preohospitalario


Abdelghani El Amrani El Marini.
Maanan Mohamadi Abdelkader.
Monserrat Puga Martnez.

Concepto
Se denomina sndrome menngeo al conjunto de sntomas y signos que traducen la
existencia de un proceso irritativo, generalmente inflamatorio en las leptomeninges.
La meningitis es la inflamacin de las meninges que envuelven el cerebro y la medula
espinal (piamadre y aracnoides) para formar el espacio subaracnoideo. Cuando hay
afeccin del parnquima cerebral, se denomina meningoencefalitis.

Etiologa
El sndrome menngeo, tanto agudo (< de 24 horas), subagudo (1-7 das), como
crnico (3-4 semanas), responde a mltiples etiologas:
INFECCIOSAS:
- RN estreptococo B, E coli, listeria, virus herpes tipo 2.
- De 2 meses a 14 aos: Meningococo, neumococo, H influenzae.
- Adultos: Neumococo, meningococo.
- Ancianos: Meningococo, bacilos, listeria.
- Inmunodeprimidos: Gram - , listeria, treponema, leptospira, TBC, CMV,
etc
NO INFECCIOSAS:
- Hemorrgica: Subdural, epidural, subaracnoidea.
- Neoplasias primarias y metstasis.
- Sarciodosis, LES, BEHCET, Delirium tremens, etc

Urgencias neurolgicas

145

CLNICA (Cundo sospechar meningismo?). Cuando aparezcan alguno o varios de


los siguientes sntomas:
- Cefalea (80-90 %). De aparicin aguda, intensa y constante.
- Vmitos y nauseas: De aparicin paralela a la ceflea.
- Fiebre: Aparece normalmente con el sndrome infeccioso.
- Trastorno de conciencia: (Puede oscilar, desde confusin mental a coma).
- Petequias cutneas.
- Crisis convulsivas (focales o generalizadas).
- Afectacin de pares craneales o focalidad (disfasia, hemiparesias, etc.).
Para los servicios de emergencias, adems de la triada tpica de cefalea, vmitos
y fiebre, debemos valorar la presencia de fotofobia y cierto grado de confusin.
Apoyndonos en los signos fsicos como:
Rigidez de nuca (cuello rgido): Es el signo patognomnico de la irritacin
menngea y aparece cuando el cuello resiste la flexin pasiva.
Signo de Kerning y Brudzinski: Son manifestaciones clsicas de irritacin
menngea. El signo de Kernig se busca con el individuo en decbito dorsal. El
operador flexiona el muslo sobre el abdomen con la rodilla en flexin; los intentos
de extensin pasiva de la rodilla desencadenan dolor en caso de haber irritacin
menngea. El signo de Brudzinski se identifica con el paciente en decbito dorsal; es
positivo cuando la flexin pasiva del cuello origina flexin espontnea de las caderas
y la rodilla. La sensibilidad y la especificidad de ambos signos no son seguras, si
bien se les busca frecuentemente en la exploracin fsica. Los dos pueden estar
ausentes o ser mnimos en sujetos de muy corta edad o muy ancianos, en individuos
inmunodeficientes o con depresin mental profunda. La elevada prevalencia de
espondilopata cervical en ancianos puede originar un resultado positivo falso en lo
que toca a la rigidez de la nuca.
Posicin en gatillo de fusil: Actitud espontanea en decbito lateral, de espaldas a
la luz (por fotofobia), con cabeza hiperextendida, el tronco encorvado en epistotonos
y los miembros flexionados.
Signo del trpode de Hoyne: Estando el paciente en decbito, al ordenrsele que
se siente, permanece sentado con el tronco inclinado hacia atrs, apoyndose en las
extremidades superiores.
Exantema petequial.

Urgencias neurolgicas

146

Actuacin:
1. Valoracin de la gravedad: Ventilacin - circulacin.
1. a: Medidas de soporte vital.
1. b: Coger va venosa perifrica. Extraer sangre (hemograma, bioqumica,
coagulacin).
2. Iniciar tratamiento: Medidas generales.
2. a: Dieta absoluta, oxigenoterapia y cabecera elevada unos 30 .
2. b: Perfusin de S. Glucosalino o S. Fisiolgico a razn de 1500-2000/24 horas.
2. c: Si fiebre: Iniciar tratamiento antitrmico, previa extraccin de primer
hemocultivo.
2. d: Si vmitos: Antiemticos.
2. e: Si convulsiones y/o agitacin: Diazepam / Midazolam / Haloperidol.
3. Traslado del paciente al centro hospitalario a una velocidad de 30 40 km / hora,
sin frenadas bruscas para no modificar la PIC.
Todo lo comentado anteriormente, est dirigido a tener criterios para sospecha
diagnstica fiable de Sndrome Menngeo. Con la finalidad de una actuacin
extrahospitalario que nos asegure un adecuado mantenimiento hemodinmico,
respiratorio y tratamiento de posibles complicaciones. El diagnstico certero
(TAC; Lumbar) y tratamiento antibitico corresponde a los servicios de urgencias
hospitalarios.
Seguimiento del paciente, para posible profilaxis del equipo.

Urgencias neurolgicas

147

Bibliografa
- Gua de actuacin en urgencias. 3 edicin. M. J Vzquez Lima.
- Julin Jimnez, A. Coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias
Complejo Hospitalario Toledo. 3 edicin 2010.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn 2010.
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier. 2010.

Urgencias neurolgicas

148

E. Manejo extrahospitalario de la convulsin en la


mujer gestante
Agurne Landn Urbina.
Abdelghani El Amrani El Merini.
Maissa El Melehi El Assali.
El propsito de este captulo, es proporcionar al profesional una gua til y sencilla,
con algoritmos fciles de manejar, ante una mujer gestante que presenta una
convulsin.
Ante cualquier mujer que convulsiona, el principal diagnstico a descartar es la
eclampsia, estado ms grave de la enfermedad hipertensiva del embarazo, causa del
10 % de las muertes maternas en pases desarrollados.

Diagnstico diferencial
Existen multitud de cuadros clnicos que pueden constituir o simular una
convulsin, as pues, deber realizarse el diagnstico diferencial con las siguientes
entidades, a saber: Epilepsia previa, ictus, otros trastornos que causan prdida
del conocimiento como crisis de ansiedad, fiebre, alteraciones hidroelectrolticas,
sndromes de abstinencia, intoxicaciones, cardiopata, hipoglucemia, etc

Diagnstico
Anamnesis
Es imprescindible llevar a cabo una anamnesis detallada, indagando sobre factores
que puedan orientarnos a la causa del proceso. En muchas ocasiones deberemos
valernos de conocidos o familiares de la paciente. Indagar sobre semana de gestacin
actual, antecedentes de epilepsia, hipertensin, toma de frmacos, embarazos previos
con/sin preeclampsia, sntomas prodrmicos (cefalea frontoccipital, epigastralgia,
diplopia, escotomas o amaurosis, hormigueo manos y cara, etc).

Urgencias neurolgicas

149

Exploracin fsica.
La exploracin fsica deber atender a la toma de constantes (tensin arterial,
frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno, temperatura, glucemia capilar),
valoracin del estado neurolgico (Glasgow, reflejos pupilares, alteracin de reflejos
espinales), cardiolgico (3-4 ruidos) y pulmonar (presencia de estertores).

Pruebas complementarias:
EKG
Analtica de sangre (toma de muestra para laboratorio del hospital).
Analtica de orina (toma de muestra para laboratorio del hospital).

Tratamiento:
Paciente epilptica conocida y/o gestacin menor a 20 semanas:
Medidas Generales
--Mantener las vas respiratorias superiores permeables (puede utilizarse la
cnula de Guedel).
--Aspirar secreciones de las vas respiratorias superiores.
--Administrar oxgeno por cnula nasal a 6 litros/min.
--Canalizar va perifrica.
--Colocacin de sonda Foley (cuantificar volumen urinario y tomar muestra
para laboratorio).
--Ayuno absoluto.

Tratamiento anticonvulsivante:
--Infusin de 250 ml de SG al 5 % con 100 mg de tiamina, si se desconoce la
causa del status.
--Diazepam (10 mg /2 ml). Se diluye una ampolla en 8 ml de suero fisiolgico,
administrando 2 mg/min. Se puede repetir la misma dosis cada cinco
minutos hasta un mximo de 40 mg.
--Midazolam (15 mg/3 ml). Dosis de carga de 10 mg, seguidos de perfusin a
0,05-0,4 mg/kg/h si se precisa.

Urgencias neurolgicas

150

--Fenitona (250 mg/5 ml). Dosis de ataque 15 mg/kg IV a pasar en una hora.
Mantenimiento: 250-500 mg/12 horas oral o IV. Niveles teraputicos: 10-20
g/ml.
Si no hay respuesta, traslado a UCI, donde se administrarn barbitricos de accin
corta, (thiopental o amobarbital), intubacin y curarizacin.
Paciente sin antecedentes de epilepsia previos, HTA gestacional, gestacin > 20
semanas o purpera.
En estos casos, o si hay duda sobre antecedentes de epilepsia en la paciente, lo ms
recomendable ser tratar como si de eclampsia se tratase.
El tratamiento definitivo de la eclampsia es la terminacin del embarazo.

Medidas Generales
--Mantener las vas respiratorias superiores permeables (puede utilizarse la
cnula de Guedel).
--Aspirar secreciones de las vas respiratorias superiores.
--Administrar oxgeno por cnula nasal a 6 litros/min.
--Canalizar va perifrica.
--Colocacin de sonda Foley (cuantificar volumen urinario y tomar muestra
para laboratorio).
--Ayuno absoluto.

Tratamiento anticonvulsivante
--Sulfato de Magnesio (Sulmetin1,5 mg/10 ml).
--Dosis de ataque 4 gr en 100cc SG 5 % a pasar en 1 hora.
--Mantenimiento 1-2 g/hora en perfusin contnua.
--Vigilar la funcin renal, neurolgica y cardiorrespiratoria, en caso de
intoxicacin administrar 1 gramo de gluconato de calcio diluido en 100 ml
de suero fisiolgico en 15 minutos.
--Diazepam (10 mg /2 ml). Se diluye una ampolla en 8 ml de suero fisiolgico,
administrando 2 mg/min. Se puede repetir la misma dosis cada cinco
minutos hasta una mximo de 40 mg.

Urgencias neurolgicas

151

--Fenitona (250 mg/5 ml). Dosis de ataque 15 mg/kg IV a pasar en una hora.
Mantenimiento: 250-500 mg/12 horas oral o IV. Niveles teraputicos: 10-20
g/ml.

Tratamiento hipotensor.
--Hidralazina IV: 5 mg en bolo, repetir a los 10 min si no hay respuesta.
Perfusin continua a 3-10 ml/h.
--Labetalol IV: 20 mg administrados durante 1-2 minutos. Repetir a los 10
min si no hay respuesta doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No sobrepasar
220 mg. Perfusin contnua a 100 g/6 horas. Contraindicado en ICC, asma
y bradicardia materna.
--Nitroprusiato sdico IV: Perfusin continua a 25 g/kg/min, aumentando
la dosis 0,25 g/kg/min cada 5 minutos. Contraindicado en caso de
encefalopata hipertensiva. Utilizar como ltimo recurso si han fracasado
los mtodos anteriores por su alta fetotoxicidad.

Finalizacin del embarazo:


Con la mayor urgencia posible, siempre antes de las 48 horas postconvulsin, y tras
la estabilizacin de la paciente.

Urgencias neurolgicas

152

MUJER GESTANTE CON CONVULSIN

< 20 SG

- Manejo va area
- Aspiracin de
secreciones

> 20 SG

Tiamina
Diazepam/midazolam

Sulfato de magnesio

- Oxgeno a 6 lpm
- Evitar lesiones
maternas
- Canalizacin va
perifrica

Si no cede

Si no cede

TA> 160/110 mmHg

Fenitona

Diazepam

Hidralazina

Si no cede

Si no cede

TA> 160/110 mmHg

Barbitricos
UCI

Fenitoina

Labetalol

Si no cede

TA> 160/110 mmHg

Barbitricos
UCI

Nitroprusiato
sdico

Ilustracin 1. Algoritmo de manejo de la mujer gestante con convulsin.


SG.- Semana de gestacin

Urgencias neurolgicas

153

Bibliografa
- SEGO. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Trastornos hipertensivos del
embarazo. 2006.
- Zapardiel Gutirrez, I.; De la Fuente Vallejo, J.; Bajo Arenas, J.M. Gua prctica
de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa (acorde a los protocolos de la S.E.G.O.)
2008.
- Rivas Jimnez, M. Manual de Urgencias. 2 ed. 2010. Panamericana.
- Villaverde Secundino. Protocolo estados hipertensivos del embarazo. Servicio de
Ginecologa y Obstetricia HUCA. 2011.
- Medicina de urgencias y emergencias. Gua diagnstica y protocolo de actuacin.
4 edicin. Luis Jimnez Murillo; F. Javier Montero Prez; F. Canadillas Hidalgo, T.
Molina Nieto.

Urgencias neurolgicas

154

F. Manejo urgente del paciente en coma


Abdelghani El Amrani El Marini.
M Dolores Fernndez Blanco.
Ahmed Hamadi Chaib.

Coma = Disminucin del nivel de conciencia en el que estmulos habituales no producen un


grado de alerta normal.

Etiologa
Procesos que causan coma y signos neurolgicos focales:
- Tumores: Suele precederse de sntomas neurolgicos.
- ACV: Brusco, contexto clnico sugerente.
- Infecciones: Fiebre, signos menngeos.
- Traumatismos.
- Trastornos metablicos.

Procesos que causan coma y signos de irritacin menngea:


- Meningitis.
- Hemorragia subaracnoidea.
- Encefalitis vrica.

Procesos que causan coma sin signos neurolgicos focales ni


menngeos:
- Intoxicaciones.
- Trastornos metablicos.
- Sepsis.
- Shock de cualquier etiologa.

Urgencias neurolgicas

155

Actitud ante un paciente en coma


1. Descartar origen psicgeno.
2. Descartar origen traumtico.
3. Garantizar soporte vital bsico (ABC).
4. Restriccin de movimientos espinales si hubiese existido traumatismo
cervical y/o TCE.
5. Valoracin clnica rpida: Constantes vitales (FC, FR, Temperatura y TA),
examen clnico, escala de Glasgow, glucemia, ECG.
--Si existe emergencia, en caso de convulsiones, emergencia
hipertensiva, herniacin enceflica, hipertermia extrema, hipotermia,
hipoglucemia, hipoxia, PCR, shock, sobredosis de opiceos --->
Tratamiento inmediato.
--No emergencia ---> Valoracin reglada.
6. Historia clnica: Forma de instauracin, enfermedades sistmicas,
drogadiccin, tratamientos previos.
7. Exploracin fsica general.
8. Exploracin neurolgica:
--Nivel de conciencia, desde somnolencia hasta coma profundo.
--Actitud: Postura, asimetras, etc.
--Nivel de alerta: Escala de Glasgow.
--Pupilas: Miosis, Midriasis, reactivas o no a la luz.
--Movimientos Oculares: Posicin y movimientos espontneos:
--Parpadeo: Desencadenado por un estmulo demuestra integridad.
--Fondo de ojo.
--Rigidez de nuca.
--Patrn respiratorio.
--Respuestas motoras.
Sospecharemos de herniacin cuando el paciente presente alguno de los siguientes
sntomas: Movimientos de descerebracin (extensin y rotacin interna de ambos
brazos), respiracin anormal (Chayne-Stokes, de Biot), anisocoria, pupilas
puntiformes midriticas areactivas.

Urgencias neurolgicas

156

Manejo teraputico del coma


1. Medidas generales:
RCP si PCR
Manejo de la va area, aspirando secreciones si fuese necesario y/o retirando
cuerpos extraos si los hubiera, permeabilizando con cnula de Guedell, y
administrando O2 a 15 lt/min con reservorio.
Va venosa perifrica.
Monitorizacin ECG, con control de TA y FC.
Sondaje nasogstrico y uretral (dependiendo de la situacin clnica, se
pospondr o no, hasta la llegada al servicio de urgencias hospitalario).
2. Medidas farmacolgicas:
Si no se conoce ni se sospecha la etiologa del coma se administrarn:
- Glucosa
- Naloxona
- Flumazenil (Anexate)
- Tiamina (Benerva) 100 mg.
Si se conoce la causa del coma se iniciar tratamiento especfico segn la
patologa desencadenante.
Tratamiento mdico de la hipertensin intracraneal:
- Manitol 20 % (frasco de 250 ml con 50 g): 0.5-1.5 g/kg/IV en 30 min.
- Esteroides: Dexametasona (Fortecortin, amp 1 ml=4 mg) IV en bolo 2
ampollas (8 mg).

Urgencias neurolgicas

157

COMA
CUALITATIVAS
- SOMNOLENCIA
- OBNUBILACIN
- ESTUPOR
- COMA

CUANTITATIVAS
GLASGOW
MENOR DE 8/15

VALORACIONES

CONFIRMACIN:
NO CRISIS PSICOGENA

ABC
RETIRAR:
CUERPO EXTRAO.
PRTESIS DENTAL.
INSERTAR GUEDEL

CAUSAS
TCE.
COLLARN CERVICAL
PROTOCOLO

CONTROL VA AREA

CONTROL DE VENTILACIN
MONITORIZAR: FC, FR, TA, SatO
F. RESPIRATORIA< 8/min.
SATURACIN O2<85-90%

Asegurar va
GLASGOW<8
NO RESPONDE

VENTILACIN AMBU

NO PULSO
NO RESPIRA

SI PULSO.
SI RESPIRA
SI TA

ESTABILIDAD HEMODINMICA

TAS < de 80 mmHg


MANIOBRA
RCP

FC < 45/min

TA > 240/140

NO

expansin de volumen

GLUCEMIA CAPILAR

ATROPINA 1 mg IV

FC > 180 O ARRITMIAS

ANTIARRTMICOS
HIPOGLUCEMIA

LABETOLOL 25-50 mg IV B

TRASLADO
HOSPITAL

IOT

PROTOCOLO

NORMAL

SOSPECHA DE ALCOHOLISMO

TIAMINA 100 mg. IM+GLUCOSMON IV

NO RESPONDE

LESIN SNC

NO

ADICCIN OPIACEAS?

PUPILAS MITICAS

NALOXONA 0.01 mg/kg IV

NO

ANEXATE 0.3-0.5 IV REPETIR HASTA 2 mg como mximo

NO

CONVULSIONES/EPILPTICO

DIAZEPAM 2.5 mg/min. REPETIR A LOS 10 min. MXIMO 30 mg IV

NO

SOSPECHA DE INTOXICACIN POR


FRMACOS DESCONOCIDOS Y/O CANNABIS

NO MEJORA

INTOXICACIN POR BZD

TIAMINA, GLUCOSMON, NALOXONA, ANEXATE

NO

SI EXISTE SIGNOS DE HERNIACIN


TRANSTENTORIAL O HIC

CONFIRMACIN DE DIAGNSTICO
MEJORA

DOMICILIO MDICO DE FAMILIA

Urgencias neurolgicas

MANITOL 20%: 0.25-0.5 gr/kg IV BOLO


DEXAMETASONA: 10-12 mg BOLO IV

AP: HEPATOPATIA, NEFROPATIA


ETC...

FIEBRE FOCALIDAD
NEOROLGICA

TRASLADO A HOSPITAL

158

Bibliografa
- Cabrera Franquelo, F. Domnguez Picn, F .Urgencias Mdicas Editorial Marbn
2010 1 Edicin ISBN 978-84-7101-697-3.
- Jimenez Murillo, L.; Montero Prez, J. Manual de Medicina de Urgencias y
Emergencias. 4 edicin. ISBN 978-84-8086-469-5. Depsito Legal: M 26134 -2010.
- Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario Toledo.
Coordinador: Agustn Julin Jimnez. 3 edicin 2010. ISBN: 978-84-87450-50-1.
- Manual de Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Roco. Coordinadores:
Jos M. Cisneros Herreros y Joaqun Carneado de la Fuente. 2009. ISBN: 978-84692-1073-4.

Urgencias neurolgicas

159

5. Urgencias peditricas
A. Sndrome febril en Pediatra.
B. Convulsiones en Pediatra.
C. Crisis asmtica en el nio.

A. Sndrome febril en pediatra


Isabel Pomares Arroyo.
Mara del Carmen Roldn Martnez.
Begoa Martnez Huertas.

Introduccin
Se considera fiebre a la elevacin de la temperatura rectal por encima de 38 C.
Salvo excepciones, la fiebre es consecuencia de una infeccin y su duracin va a ser
inferior a una semana. La fiebre es el motivo principal de consulta en los servicios de
urgencias infantiles (25-30 % de las consultas), suponiendo adems entre el 10-15 %
de los diagnsticos al alta. En nuestro Servicio de Urgencias, un tercio de los nios
que consultan por fiebre lo hacen por cuadros de menos de 6 horas de evolucin, lo
cual puede dificultar enormemente el manejo de estos nios. No es excepcional que
un nio < 5 aos presente 4 o 5 episodios febriles durante un ao, especialmente
durante los meses de invierno.
En un lactante, el lugar de registro de T ms fiable es en el recto. De todas
formas, aunque otros lugares donde registrar la T (lingual, axilar, tica) pueden
no reflejar de manera correcta la misma, en nuestro medio los padres registran
mayoritariamente la T en axila, incluso en nios <2 aos.
Fiebre sin foco (FSF): Registro axilar o rectal en domicilio o en Urgencias
de una T 38 C, sin presentar el lactante un cuadro catarral evidente, clnica
respiratoria (taquipnea) o un proceso diarreico.
Sndrome febril sin focalidad (SFSF): Lactante con FSF y en el cul la
exploracin fsica no evidencia la fuente de la fiebre (otitis media aguda, infeccin
osteoarticular o de tejidos blandos, estertores en la auscultacin pulmonar).

Urgencias peditricas

160

Bacteriemia oculta (BO): Proceso febril en el que el nio no presenta


clnicamente sensacin de gravedad pero en el que se detecta crecimiento de bacterias
en sangre. La fiebre de origen desconocido es un proceso febril de al menos 14 das de
duracin en el cual la anamnesis, exploracin y datos bsicos de laboratorio no son
capaces de establecer el origen del proceso.

Etiologa
Independientemente de la edad, la causa ms frecuente de fiebre en los nios
es la infeccin vrica autolimitada. Las infecciones respiratorias altas y bajas, as
como las gastrointestinales, son la expresin ms comn de estos patgenos. Las
infecciones bacterianas ms frecuentes son los procesos ORL, seguidos de lejos
por las infecciones urinarias, neumonas, infecciones gastrointestinales y una larga
lista de procesos menos frecuentes entre los que se encuentran celulitis, infecciones
cutneas, meningitis, osteoartritis, sepsis, etc.

Anamnesis y examen fsico


Dentro de la historia, los datos que deben ser recogidos fundamentalmente son:
1. AF: Inmunodeficiencias, etc.
2. AP: Presencia de enfermedad crnica (neumopata, uropata, etc.).
Enfermedad o tratamiento que predisponga a infecciones ms severas
(inmunodeficiencias, quimioterapia, corticoterapia, etc.).
Inmunizacin frente a HB, meningococo C y neumococo. La inmunizacin frente
a estos grmenes disminuye de manera significativa la incidencia de enfermedades
invasivas causadas por ellos. Los nios correctamente inmunizados pueden ser
manejados de manera diferente a los que no lo estn.
3. Epidemiologa familiar, escolar y estacional.
4. Historia actual: Hay que hacer especial hincapi en factores como:
Edad: factor capital que diferencia grupos de pacientes y estrategias a seguir.
Tiempo de evolucin de la fiebre. En un nio con buen estado general y
exploracin negativa, 48 horas de evolucin descarta en general un proceso
grave. La exploracin fsica y las pruebas complementarias pierden valor en
procesos poco evolucionados. En estos casos, sobre todo en lactantes con fiebre
sin focalidad, la observacin de los pacientes tiene una importancia bsica.
Cuanta y tipo de fiebre (picos, continua, vespertina, etc.). La incidencia de
infecciones bacterianas potencialmente severas (IBPS) aumenta a partir de T
superiores a 39-40 C. De todas formas, T >40 C no es sinnimo de IBPS, y, de

Urgencias peditricas

161

la misma manera, una IBPS puede presentarse con elevaciones moderadas de la


T, sobre todo en pacientes muy jvenes.
Respuesta a antitrmicos. Una buena respuesta a estos frmacos no descarta una
IBPS y una respuesta parcial no indica siempre la presencia de una IBPS.
Situacin entre picos de fiebre. Cuando en situacin afebril el nio sigue
mostrndose enfermo, debemos considerar la posibilidad de una IBPS.
Sntomas acompaantes. La fiebre provoca por s misma una serie de sntomas
como cefalea, vmitos, dolor abdominal y molestias musculares, que no orientan
sobre la focalidad del cuadro infeccioso.
Tratamiento recibido hasta la consulta. Adems de revisar el tratamiento
antitrmico, debemos conocer si ha recibido antibiticos que podran enmascarar
los sntomas de una infeccin importante.
5. Exploracin: Siempre necesaria y, a menudo insuficiente. Debe ser detallada y
sistemtica:
- Inspeccin: Actitud (decado, quejoso, irritable, combativo), la presencia de
exantemas (macular, petequial, urticarial, etc.), lesiones cutneas, dificultad
respiratoria y la postura (engatillamiento, postracin, etc.). Probablemente ste
sea el aspecto ms importante de la exploracin de un lactante con fiebre sin
focalidad, dado el limitado valor que las pruebas complementarias tienen en los
procesos poco evolucionados para descartar IBPS.
- Auscultacin cardiopulmonar (hipoventilacin asimtrica, crepitantes, roncus
y sibilancias).
- Palpacin: Siempre debemos palpar las cadenas ganglionares (sobre todo la
cervical), el abdomen buscando masas, megalias y dolorimientos (sobre todo
si stos estn localizados), la fontanela anterior en los lactantes y realizar una
puopercusin renal en los nios de ms edad.
- Exploracin ORL: Es bsica, ya que nos va a aportar en muchas ocasiones la
causa del proceso febril. La presencia de hiperemia, enantema o exudado en
las amgdalas y las modificaciones de la membrana timpnica (abombamiento,
prdida del reflejo luminoso, hiperemia, presencia de secreciones purulentas),
son las alteraciones ms frecuentes en las infecciones de esta localizacin.
- Meningismo: Hay que explorar la rigidez de nuca con la flexin del cuello y los
signos clsicos de irritacin menngea, Kernig y Brudzinski.
6. Pruebas de laboratorio bsicas.
Un nio de cualquier edad, con fiebre sin foco y uno o ms de los siguientes signos:
Letargia, mala perfusin, hipo o hiperventilacin o cianosis, deshidratacin

Urgencias peditricas

162

sin prdidas aumentadas - que englobamos en el trmino apariencia txica


- constituye una emergencia. Debe ser estabilizado hemodinmicamente,
y trasladado a hospital para ser sometido a cultivos de sangre, orina y LCR y
tratado de inmediato con antibiticos.

Tratamiento antitrmico
Solo es necesario administrarlo en caso de temperaturas superiores a 38 C rectal.
Los motivos de tratar la fiebre son eliminar el disconfort que esta origina, intentar
prevenir la convulsin febril y paliar otros sntomas como la cefalea, vmitos, etc.
La eleccin de un frmaco deber regirse por su eficacia antipirtica, ausencia
o escasez de efectos secundarios y su escasa toxicidad.

Frmacos utilizados
a. Paracetamol: Antipirtico potente, efecto analgsico moderado y antiinflamatorio
nulo:
--Posologa: 10-20 mg/kg/dosis, va oral (preferentemente) IV o rectal; se
puede administrar cada 4-6 horas. Mximo 90-120 mg/kg/da.
--Efectos secundarios prcticamente ausentes.
--Causa principal de intoxicaciones accidentales en pediatra. Deben
recomendarse los preparados con tapn de seguridad.
b. AINEs: Efecto antipirtico y antiinflamatorio:
Ibuprofeno:
--Dosis: 5-7 mg/kg/dosis, va oral; se puede administrar cada 8 h.
--Efectos secundarios: Dispepsias, hemorragias digestivas, disminucin
del flujo sanguneo renal.
--Su uso en varicela es controvertido.
Salicilatos (cido acetilsaliclico):
--Posologa: 10-20 mg/kg/dosis, va oral o IV (en este ltimo caso a 20 mg/
kg/6. h); se puede administrar cada 4-6 horas.
--Efectos secundarios gastrointestinales (poco frecuentes en nios).
--Toxicidad: Alteraciones de coagulacin, hepatitis, Sind. Reye.

Urgencias peditricas

163

--No utilizar va rectal, la absorcin es escasa e irregular.


--Evitar en varicela. En procesos virales, existen antitrmicos ms seguros.
c. Metamizol: Antitrmico potente, espasmoltico, no antiinflamatorio.
--Dosis: 20 mg/kg/dosis, va oral, rectal o IV; se puede administrar cada 6
horas. Si IV, dar lento (en 15 min).
--No dar en alrgicos a salicilatos.

Medidas fsicas
Pueden asociarse al tratamiento antitrmico medicamentoso. Las modalidades que
se pueden utilizar son los baos tibios, compresas hmedas y la ingesta abundante de
lquidos frescos azucarados.
No se deben utilizar los baos fros o los paos de alcohol.
Anexo a este captulo, incidir en la importancia del nio con patologa febril grave,
y que, en nuestro nivel asistencial debemos prestar especial importancia a las
manifestaciones clnicas (sepsis y shock sptico) y de forma precoz, ante la sospecha
de hallazgos fsicos potencialmente compatibles. Las manifestaciones pueden variar
en funcin del tiempo de evolucin de la infeccin, el microorganismo causal y el
estado previo de salud del paciente. Podemos resumir que todas ellas son consecuencia
de alguno de los siguientes hechos: inflamacin sistmica, disfuncin cardiovascular,
disponibilidad de oxgeno disminuida o metabolismo tisular alterado.
Para la valoracin clnica vital inmediata y la orientacin en base a prioridades,
se debe comenzar por aplicar la sistemtica del Tringulo de Evaluacin Peditrica.
Se basa en tres pilares fundamentales: La apariencia, la respiracin y la circulacin.
En la apariencia se valora el nivel de conciencia, pero tambin el contacto con
el medio, la actividad espontnea y el estado tranquilo o ansioso. El nio sptico
suele mostrarse postrado, quejoso, hipotnico, obnubilado, irritable o ansioso. Estas
alteraciones de la apariencia pueden ser indicadores de perfusin cerebral disminuida.
El lado de la respiracin incluye la taquipnea y cualquier signo de dificultad
respiratoria. La primera puede ser secundaria a acidosis metablica. Los signos de
dificultad respiratoria ms importante pueden sugerir un foco pulmonar (neumona,
empiema). En casos ms extremos, la disminucin del nivel de conciencia puede
condicionar que el nio no sea capaz de mantener una va area permeable.
En el apartado de la circulacin se valoran de forma rpida el color de la piel y
los signos de perfusin. Habitualmente los nios en shock se muestran plidos y en

Urgencias peditricas

164

ocasiones con piel moteada. Al tacto, las extremidades suelen estar fras (excepto en
el shock caliente) y los pulsos se palpan acelerados e incluso dbiles.
Esta sistemtica descrita no constituye la exploracin fsica completa sino que,
es un paso previo inicial, necesariamente rpido, que permitir establecer prioridades
de actuacin antes de emplear ms tiempo en el examen fsico detallado y la puesta
en marcha de exploraciones complementarias

Bibliografa
- Alpern, ER; Alessandrini, EA; Bell, LM.; Shaw, KN.; McGowan, KL. Occult
bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to
detection, and outcome. Pediatrics 2000;106: 505-511.
- Alpern, ER; Alessandrini, EA; McGowan, KL; Bell, LM; Shaw, KN. Serotype
Prevalence of Occult Pneumococcal Bacteremia Pediatrics 2001; 108, e23.
- American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee;
American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on
Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to
the emergency department with fever. Ann Emerg Med 2003;42(4): 530-45.
- Bachur, RG.; Harper, MB. Predictive model for serious bacterial infections
among infants younger than 3 months of age. Pediatrics 2001; 108: 311-316.
- Baker, MD; Ander, JR; Bell, LM. Failure of infant observation scales in detecting
serious illness in febrile 4- to 8-week old infants. Pediatrics 1990;85: 1040-3.
- Baker, MD; Bell, LM; Avner, JR. Outpatient management without antibiotics of
fever in selected patients. N Engl J Med 1993;329:1437-1441.
- Baker, RC; Tiller, T; Bausher, JC. et al. Severity of disease correlated with fever
reduction in febrile infants. Pediatrics 1989;83:1016-1019.

Urgencias peditricas

165

B. Convulsiones en pediatra
Safuan Chaban Navarro.
Mara Dolores Fernndez Blanco.

Definicin
Sntoma transitorio caracterizado por actividad neuronal en el cerebro que conlleva a
hallazgos fsicos peculiares como la contraccin y distensin repetida y temblorosa
de uno o varios msculos de forma brusca y generalmente violenta, as como de
alteraciones del estado mental del sujeto y trastornos psquicos
Los antecedentes familiares y personales del paciente son de especial
importancia ya que existe un componente gentico.
Entre los antecedentes personales hay que considerar la edad, antecedentes de
epilepsia, existencia de encefalopata aguda o subaguda y la duracin de la crisis.

Etiologa
A. Causas segn edad

A.1: Neonato: Encefalopata Hipxico- Isqumica ., Infecciones sistmicas


o del SNC, alteraciones hidroelectrolticas (GEA) , Hipoglucemia, dficit
Piridoxina, error congnito del metabolismo, malformacin SNC,
Dependencia materna de drogas(abstinencia neonatal), TCE.

A.2: Lactantes y nios: Convulsin febril, infecciones sistmicas o del SNC,


alteraciones hidroelectrolticas, intoxicaciones, Epilepsia, TCE. Y Vacunas
(Tos Ferina) Quimioterapia y Radioterapia

A.3: Adolescentes: TCE, epilepsia, tumores, e Intoxicaciones. Quimioterapia


y radioterapia.

B. Causas en paciente epilptico


--Modificacin en la posologa del tratamiento (supresin, suspensin, e
incumplimiento)
--Abuso o privacin del alcohol.

Urgencias peditricas

166

--Infecciones recurrentes.
--Privacin del sueo.
--Otros.

Formas de manifestarse
--Tnico- Clnicas la mayora. (Clnicas 90 %, Tnicas 15 %).
--Atnicas: 5 %.
--Ausencia o crisis parcial, Mioclonias el resto.
Una clasificacin sencilla se puede realizar separando entre convulsin febril y
afebril:
A - Convulsin afebril
Se subdivide a su vez en:
- A.1/ Primera Crisis o epilepsia desconocida:
En ella tenemos que valorar en la historia clnica, valorando:
--Semiologa comicial (tipo y localizacin del movimiento, conciencia,
duracin, incontinencia esfinteriana, postcritico o no).
--Sntomas subjetivos previos (Mareo, palpitacin, aura, TCE, txicos, llanto).
--Sntomas acompaantes (Irritacin, vmitos, rechazo de tomas).
--Antecedentes personales (enfermedad metablica o neurolgica).
Adems habr que realizar una exploracin fsica descartando Sepsis, Hipertensin
intracraneal, meningitis, deshidratacin o infeccin, ver fondo de ojo.
Criterios de ingreso:
--Sintomtico.
--TCE, Meningismo.
--Alteracin metablica o electrolticas.
--No recuperacin completa conciencia.
--Angustia familiar.

Urgencias peditricas

167

Tratamiento:
1. Valoracion general y neurolgica y la estabilizacin (permeable va area, O2)
2. Diazepam Rectal (0.5 mg/kg) IV (0.3/kg) a una velocidad mxima de 1 mg/min.

Como alternativa Midazolam IM (0.1-0.3 mg/kg) y como mximo (7 mg) IV (0.1


mg/kg), Intranasal (0.5 mg/kg) mx. (10 mg).

3. Determinar glucemia: Si hipoglucemia (Suero Glucosado al 5 % IV) 1 cc/kg.


4. Si no cede la crisis segunda dosis de Diazepam IV o Midazolam IV mx. 1 mg/
dosis.
5. Si no cede Fenitoina IV 20 mg/kg mx. 1g/dosis a ritmo 1 mg/kg/min (nunca
en Suero Glucosado) o bien con Ac Valproico pero para este ltimo tenemos que
monitorizar los valores hasta niveles teraputicos.
6. Si no cede a los 10 a 15 minutos repetir con Fenitoina a dosis 10 mg/kg o bien
Fenobarbital IV 20 mg/kg velocidad de 100 vmg/min.
7. Si persiste seguir tratamiento status epilptico.
- A.2/ Paciente Epilptico conocido
Hay que valorar tratamiento epilptico y su cumplimiento.
Criterios de ingreso:
--Aumento del nmero de crisis.
--Los criterios previamente mencionados de primera crisis.

B - Convulsin febril
La mayora son del tipo Tnico- Clnicas. Pueden ser:
--Simples o Tpicas: (6 meses-5 aos), Primeras 24 h de la fiebre, duran <15
min. Y no se repiten.
--Complejas o Atpicas: <6 meses o >de 5 aos, son focales, duran >15 min.
Se repiten, periodo postcrtico o parlisis de Todd.
En ellas hay que identificar el foco febril, ver si hay focalidad neurolgica o no y
explorar meningismo.

Urgencias peditricas

168

Criterios de ingreso:
- Crisis febril compleja.
- Focalidad neurolgica.
- Afectacin del estado general.
- Sospecha de infeccin SNC.
- Angustia familiar.
Tratamiento de la crisis febril:
Fase crtica:
- Monitorizacin, posicin semiprona, Va area permeable, O2 en mascarilla.
- Diazepam rectal (5 mg en <2 aos, 10 mg en >2 aos).
- Bajar temperatura corporal con medidas fsicas.
- Si no cede aplicar tratamiento Status epilptico.
Fase Postcritica:
- Monitorizacin, posicin semiprona, va area permeable, O2 en mascarilla.
- Identificar foco febril.

Status epilptico
Son crisis epilptica de cualquier tipo >30 minutos o crisis de repeticin sin
recuperacin de las mismas. Es una urgencia neurolgica. Hay que mantener
constantes vitales e impedir todas sus complicaciones.
Etiologa:
- En > 2 aos causas criptogenicas o lesin neurolgica residual.
- En < 2 aos secundaria a infeccin febril sintomtica, y lesiones neurolgicas.
- 10 % causa desconocida.

Urgencias peditricas

169

Tratamiento:

CONVULSIONES / EPILEPSIA

Diazepam iv 0.2 mg/Kg o rectal 0.5 mg/Kg


Midazolam iv 0.1 mg/Kg o im 0.2 mg/Kg

Tras 5 minutos

Repetir dosis de Diazepam

5 minutos

Repetir dosis de Diazepam

15 minutos

Valproico iv 20 mg/Kg

20 minutos

Fenitoina iv 15-20 mg/Kg

30 minutos

EE REFRACTARIO

Fernobarbital 5-20 mg/Kg


Mantenimiento 5 mg/Kg/da

60 minutos

Urgencias peditricas

Midazolam iv 0.1 - 0.2 mg/Kg


0.05 - 1 mg/Kg/hora

Valproico iv 1-5 mg/Kg

Fenitoina iv 5-7 mg/Kg/da

Clonazepam iv 0.05 - 0.1 mg/Kg


0.2-1 mg/Kg/da

Tiopental iv 3 mg/Kg
1-6 mg/Kg/h

170

Convulsin en recin nacido


Tipos:
--Ocasional: Agresin SNC, TCE, Encefalopata hipoxico-Isquemica,
Infecciones, trastorno metablico, y hemorragias.
--RN con epilepsia conocido o no conocido.

Tratamiento:
--Monitorizacin, va area permeable, O2, va perifrica, fondo de ojo.
--Fenobarbital IV 20 mg/kg en dosis nica de carga; si no cede Fenitoina 15
mg/kg (mx. 50 mg) y si no cede Valproico IV a 15 mg/kg en dosis nica a
pasar en 5 minutos. Si no cede Midazolam IV en perfusin a 0.1 mg kg/h.

Bibliografa
- Menkes J.H. Textbook of child neurology. Fourth edition. Lea & Febiger.
Philadelphia. USA. 1990.
- R.D. Adams; M. Victor. Epilepsia y otros trastornos convulsivos. Manual de
Principios de Neurologa. IV Edicin. Interamericana. McGraw-Hill. Mxico. 1989.
Pgs: 150-160.
- American Academy of Pediatrics, Committee on quality improvement,
Subcommittee on febrile seizures. Practice parameter: long treatment of the child
with simple febrile seizures. Pediatrics 1999; 103: 1307-1309.
- Appleton, R.; Macleod, S.; Martland, T. Tratamiento farmacolgico para las
convulsiones agudas tonicoclnicas, incluido el estado epilptico convulsivo en
nios. Cochrane plus, 2008 (4).
- A. Julian Jimnez .Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 ed. Bayer
Healthcare .Espaa. 2005- 2006.

Urgencias peditricas

171

C. Crisis asmtica en el nio


Carolina Prez Ramrez.
ngel Gabriel Celadero Lpez.
Pascual Brieva del Ro.

Concepto
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada
por crisis de tos, dificultad respiratoria, sibilancias y opresin torcica. Usualmente
es reversible aunque a veces tiene consecuencias fatales. Cursa con periodos de
reagudizacin debido a factores precipitantes.
El diagnstico diferencial es imprescindible en el primer episodio, sobre todo en
menores de 2 aos.
Bronquiolitis.
Laringitis. Representa el caso ms frecuente y tpico de obstruccin de va
area superior. Se caracteriza por la aparicin brusca de disfona, estridor y
tos perruna, generalmente nocturna y sin fiebre.
Neumona.
Cuerpo extrao bronquial.
Episodio de hiperventilacin (cuadros psicgenos, cetoacidosis diabtica).

Urgencias peditricas

172

Valoracin de la gravedad de una crisis asmtica


PARADA
RESPIRATORIA
INMINENTE

LEVE

MODERADA

GRAVE

DISNEA

Camina, se
tumba

Lactante:
Llanto dbil
>1 ao: Al
hablar prefiere
sentarse

En reposo
Lactante no
come arqueado
hacia adelante

Severa

HABLA

Frases largas

Frases cortas

CONCIENCIA

Agitacin leve

Agitacin

Agitacin
intensa

Confusin

FREC
RESPIRAT

Aumentado

Aumentado

Muy aumentado

Muy aumentado

MS
ACCESORIA

No

Si

Si

Mvto paradjico
toracoabdominal

SIBILANCIAS

Al final de la
espiracin

En espiracin

En inspiracin y
espiracin

No sibilancias

PULSO

Normal

Aumentado

Muy aumentado

Bradicardia

2-12m:<160/min
1-2a: <120/min
2-8a: <110/min

>100

100-120

>120

Sat O2

>95 %

91-95 %

<91 %

<2m: < 60/min


2-12m: <50/min
1-5 a: <40/min
6-8 a: <30/min

<91 %

Gina diciembre 2008 (WHO).

Urgencias peditricas

173

Tratamiento de la crisis asmtica


Se realizar lo antes posible y debemos tener en cuenta que la presencia de un trax
silente a la auscultacin, la incapacidad para hablar o la cianosis, orientarn hacia la
presencia de una broncoconstriccin grave.

CRISIS ASMTICA

LEVE

MODERADA/SEVERA

- Salbutamol nebulizado
5mg/ml
(repetible cada 20 min
hasta 3 veces)
<20 kg: 2,5mg
>20 kg: 5 mg
- Aadir: 4ml de SF
- O2 a 8 litros

1. Oxigenoterapia para
mantener >95%
2. Nebulizacin de
salbutamol (<20 Kg: 2,5
mg y >20 Kg: 5 mg) y
Bromuro de Ipatropio
(<20 Kg 250 microgramos y >20 Kg: 500
microgramos)
Aadir 4 ml de SF y O2 a
8 litros (repetible cada 20
min.).
3. Prednisona oral 1-2
mg/Kg/da.
4. Traslado a urgencias
hospitalarias.

Si MEJORA:
- Salbutamol 2 a 4
puff/4-6 h
- Revisin por su pediatra
en 24 horas.

Si MEJORA:
- Salbutamol 2 a 4
puff/4-6 h
- Corticoides orales 1-2
mg/Kg/da en dos dosis,
5 das.
- Revisin por su pediatra
en 24 horas.

Urgencias peditricas

GRAVE

1. Estabilizar, Va iv,
Oxigenoterapia.
2. Valorar Salbutamol o
adrenalina sc.
3. Nebulizacin continua
de Salbutamol y B.
Ipatropio.
4. Prednisona iv 2 mg/Kg
en bolo.
5. Valorar Sulfato e Mg iv;
40 mg/Kg en 20 min
6. Valorar traslado UCIP si
no mejora.

174

Bibliografa
- Snchez Etxaniz, J.; Mitei Raso, S. Crisis asmtica. Protocolos de urgencias
peditricas de la Asociacin Espaola de Pediatra, 2010. Segunda edicin.
- Gua Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza/servicio Vasco de Salud, 2006.

Urgencias peditricas

175

6. Urgencias endocrino-metablicas
A. Urgencias en el paciente diabtico:
-- Hipoglucemia en urgencias.
-- Cetoacidosis diabtica (CAD).
B. Urgencias en el paciente con enfermedades tiroideas:
-- Coma Mixedematoso.
-- Crisis Tirotxica.

A. Urgencias en el paciente diabtico


Carolina Prez Ramrez.
Laura Gonzlez Marrero.
Abdelghani El Amrani El Marini.

Hipoglucemia en Urgencias
Concepto
Sndrome clnico definido por la triada de Whipple:
Glucemia capilar <60 mg/dl y/o glucemia venosa <70 mg/dl.
Presencia de signos y sntomas vegetativos y clnica neurolgica.
Desaparicin de la clnica tras normalizar la glucemia.
Es la complicacin aguda ms frecuente del tratamiento farmacolgico de la diabetes,
puede suponer una urgencia vital.

Urgencias endocrino-metablicas

176

Clasificacin
Leve: Los sntomas no interfieren con las actividades diarias.
Moderada: Afectacin neurolgica, pero no impide autotratarse va oral
Grave: Alteracin del nivel de conciencia que impide el uso de la va oral para
el tratamiento. Precisa ayuda para recuperar la glucemia normal.

Etiologa
A. Hipoglucemias inducidas:
- Secundarias al tratamiento:
Exceso de dosis (voluntaria o involuntaria) de insulina o ADOs.
Aumento de la vida media por insuficiencia renal o heptica.
Mala tcnica de inyeccin de insulina.
Interaccin con frmacos: Pentamidina, salicilatos.
- Drogas:
Marihuana, alcohol.
B. Hipoglucemia de ayuno:
- Relacionada con la ingesta:
Retraso u omisin de comidas.
Disminucin de cantidad de hidratos de carbono.
Disminucin de peso corporal.
- Aumento del consumo perifrico de glucosa:
Ejercicio fsico.
Estrs/enfermedad.
C. Alteraciones endocrinas: Mecanismos contrarreguladores deficientes:
Hepatopatas, alcoholismo.
Hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal.

Urgencias endocrino-metablicas

177

Tumores extrapancreticos, insulinota.


Anticuerpos antireceptor de insulina, exceso de insulina o factores insulinalike.
D. Alteraciones sistmicas
Insuficiencia heptica aguda.
Shock sptico.
Insuficiencia renal crnica.
Defecto de sustratos para la gluconeognesis.

Clnica
Fase autonmica: Puede pasar desapercibida si existe neuropata o tratamiento
con B-bloqueantes.
- Respuesta adrenrgica: Palpitaciones, nerviosismo, palidez y temblor.
- Respuesta parasimptica: Sudoracin, hambre, hormigueo y nuseas.
Fase neuroglucopnica (glucemia <50 mg/dl).
- Debilidad, confusin/obnubilacin, bradipsiquia, bradilalia, visin borrosa,
cefalea, conducta anormal, labilidad emocional, marcha inestable, paresias,
convulsiones, coma.

Valoracin inicial en paciente con hipoglucemia


Medir glucemia capilar.
Tomar constantes.
Canalizar va perifrica, si inconsciente. Si por colapso no se logra canalizar
la va perifrica usar la va intrasea.
Realizar ECG.
Intentar recoger historia clnica y buscar factores desencadenantes.
Tratar siempre la hipoglucemia aunque se dude del diagnstico y/o no se pueda
medir la glucemia.

Urgencias endocrino-metablicas

178

Tratamiento
A. Paciente consciente y puede ingerir:
Dar alimentos ricos en hidratos de carbono de absorcin rpida: 100 ml de
zumo, o 1 vaso de leche, o 1-2 sobres de azcar (sobre todo tratados con
acarbosa o miglitol asociados a insulina o secretagogos), o 3 caramelos.
Medir la glucemia cada 15 min y repetir la ingesta de hidratos de carbono de
absorcin rpida si persiste la clnica. Medir glucemias cada 15 minutos:
** Tras correccin de hipoglucemia:
En pacientes tratados con insulina valorar el momento de aparicin de la
hipoglucemia: Reducir 10-20 % de la dosis anterior a la hipoglucemia. Por
ejemplo: Si la hipoglucemia ocurre por la tarde, disminuiramos las unidades
de la insulina de la comida.
En pacientes tratados con sulfonilureas: Suspenderlas hasta pasadas 12-24 h,
realizar glucemias capilares cada 6 h durante 24 h.
B. Paciente inconsciente o no puede ingerir: La actuacin depender de si tiene o no
cogida va venosa perifrica: Ver esquema.
Tras correccin de glucemia:
- Pacientes tratados con Insulina: Reducir dosis de insulina.
- Pacientes tratados con sulfonilureas: Remitir al hospital.
Si se sospecha de alcoholismo, administrar Tiamina 100 mg IM o IV antes del S.
Glucosado.

Urgencias endocrino-metablicas

179

Paciente consciente
MEJORA EN 15 minutos

Suplementos de absorcin lenta*


No modificar tratamiento antidiabtico

NO

Repetir dosis de Hidrocarbonos

Esperar 15 min

!5minutos

Mejora?

Persiste clnica?

Suplementos de absorcin
rpida
Suspender dosis de S. Ureas
(12-24 h) o disminuir dosis de
insulina

Repetir dosis de HCAR


Canalizar va perifrica
Derivar a Hospital si no mejora

Suplementos de absorcin lenta: 3 galletas tipo Mara 1 pieza de fruta pelada 30 gr de


pan.

Paciente con alteracin de la consciencia


VA PERIFRICA

NO

Glucagn 1 mg im. o sc.

Continuar de igual manera

Dar suplemento de
absorcin rpida

Suero Glucosado al 10%

NO

Mejora en 15 min.

Mejora en 15 minutos?

NO

Glucagn 1 mg im. o
sub.

Continuar con S. Gl al 10%


Si no mejora tras 30 min,
sospechar Insuficiencia
Suprarrenal

Continuar con S. Gl al 5% si
puede ingerir dar suplemento
de HC de absorcin lenta.

Hidrocortisona 100 mg iv
Adrenalina 1 mg subc.

Si no mejora, sospechar
edema cerebral

Manitol al 20%, 250 ml en 30


miu. Derivar al Hospital

Urgencias endocrino-metablicas

180

Cetoacidosis Diabtica (CAD)


Concepto
Complicacin metablica de la diabetes, presentndose habitualmente en DM1,
o DM2 de larga evolucin con insulinoterapia, y entre sus causas destacan las
infecciones y el abandono de la insulinoterapia, aunque tambin puede ser el debut
de una DM1.
Se caracteriza por existir un dficit grave de insulina y un exceso de hormonas
Glucagn que provoca:
Hiperglucemia secundaria: Por disminucin del consumo de glucosa y aumento
de la liberacin de glucosa en sangre (Gluconeognesis y glucogenolisis)
diuresis osmtica deshidratacin.
Cetonemia secundaria debido a la incapacidad de usar la glucosa y provocar
liposisis y oxidacin de los cidos grasos libres acidosis metablica
deshidratacin.

Factores desencadenantes - Las 6 i


1. Insulina (dficit): Fallo/ingesta insuficiente.
2. Infeccin (50 %): Respiratoria, urinaria, drmica.
3. Inflamacin: pancreatitis, colecistitis.
4. Isquemia o infarto: SCA, ACV, Intestinal.
5. Intoxicacin: Alcohol, drogas (cocana- sobre todo en adolescentes y adultos
con ingresos mltiples).
6. Iatrogenia: glucocorticoides, tiazidas, alcohol.

Criterios diagnsticos
Se sospecha por los sntomas del paciente y se confirma mediante la demostracin de
hiperglucemia, cetonuria y acidosis metablica.
Glucemia >250 mg/dl (>600 mg/dl en seniles si deshidratacin, <250 mg/dl en
gestantes).
Cetonuria +++
Acidosis Metablica, que puede no aparecer (descompensacin diabtica
aguda en situacin cetsica) si la cetonemia es leve o la acidosis metablica

Urgencias endocrino-metablicas

181

se compensa con alcalosis, ya sea metablica por vmitos o respiratoria por


hiperventilacin.
La alteracin de la conciencia marcar un poco el grado de la cetoacidosis. A mayor
gravedad mayor estupor.

SNTOMAS

SIGNOS

Diuresis osmtica

Poliuria, polidipsia

Deshidratacin, hipotensin,
taquicardia. Mucosas secas,
piel caliente, disminucin de
la turgencia de la piel

Hiperglucemia

Debilidad, malestar general

Cetoacidosis

Dolor abdominal difuso

Respiracin de Kussmaul,
taquipnea, ftor cetsico,
vmitos

Hiperosmolaridad

Somnolencia

Disfuncin cerebral

Prdida de electrolitos

Calambres

Anormalidades en el ECG

Estado catablico

Prdida de peso

Prdida del tejido adiposo y


muscular

Diagnstico diferencial
1. Estado hiperosmolar no cetsico (glucemias >800 mg/dl).
2. Cetoacidosis alcohlica: Alcohlicos desnutridos con escasa ingesta en los
ltimos das, con vmitos y dolor abdominal: Anion Gap aumentado, glucemia
N/ baja.
Tratamiento: Tiamina 300 mg IV + SG 5 % IV.
3. Otras alteraciones del equilibrio cido- base.

Valoracin inicial
1. Medidas generales
- Va area permeable.
- Saturacin de O2.
- Tensin arterial, frecuencia cardiaca y ECG.
- Glucemia capilar/cetonemia mediante tira reactiva.
- Canalizacin de va venosa perifrica y extraccin de sangre para analtica.

Urgencias endocrino-metablicas

182

- Tira reactiva de glucosuria y cetonuria (no en UME).


- Sondaje vesical y valorar sonda nasogstrica (si coma o vmitos pertinaces)no en UME.
2. Tratamiento
- Insulina rpida: Actrapid en bolo IV 10 UI. La perfusin no se iniciar hasta
tener las cifras de K. El objetivo ser mantener la glucemia por debajo de 80
mg/dl/h.
- Correcin del trastorno hidroelectroltico: A nivel hospitalario.
- Tratar los factores precipitantes si fuera posible a nivel prehospitalario.
- Traslado hospitalario para continuar tratamiento y vigilancia.

SOSPECHA DE CETOACIDOSIS

Glucemia capilar 250-600 mg/dl


Cetonuria/cetonemia
Clnica compatible

Tira reactiva de sangre


Tira reactiva de orina

Alta probabilidad de cetoacidosis diabtica


Suero fisiolgico 0.9% a 10 ml/h
Insulina rpida 0.1 Ul/kg/h.
Tratar causa desencadenante y traslado Hospital

Bibliografa
- Llamazares Iglesias, O.; Pea Corts, V. et al. Manual de Protocolos y Actuacin
en Urgencias. 3 edicin (2010).Toledo. Captulo 109.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin. Barcelona.
- Garca Fernndez, E.; Requejo Salinas, H. et al. Manual de Diagnstico y
Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 edicin. Pp.857-879.
- Vzquez Lema, M.C.; Ameijeiras Bouza, M.C. Gua de actuacin en Urgencias
Prehospitalarias. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Pp.73-176.

Urgencias endocrino-metablicas

183

B. Urgencias en el paciente con enfermedades


tiroideas
Laura Gonzlez Marrero.
Carolina Prez Ramrez.
Abdelghani El Amrani El Marini.

Coma Mixedematoso
Existen dos emergencias tiroideas, el coma mixedematoso y la crisis tirotxica. Un
diagnstico precoz de ambas patologas mejorar el pronstico.

Definicin
Emergencia mdica con mortalidad de hasta el 60 %, debida a un dficit severo de
hormonas tiroideas que provoca una progresiva disminucin del nivel de conciencia,
acompaado de hipotermia y descompensacin cardiovascular.

Etiologa
Puede aparecer en un hipotiroidismo de larga evolucin no tratado o iniciarse
por factores desencadenantes: Infecciones (las ms frecuentes son neumonas e
infecciones urinarias), exposicin al fro extremo o quemaduras, frmacos depresores
del SNC, ciruga, anestesia, IAM, ACVA, insuficiencia cardaca, hemorragia
digestiva o abandono del tratamiento sustitutivo o incluso una hipoglucemia.

Clnica y exploracin
Debe sospecharse ante todo sndrome confusional agudo asociado a hipotermia en
paciente hipotiroideo. Ms frecuente en invierno y en mayores de 65 aos.
Disminucin del nivel de conciencia: Apata, dficit de atencin, bradipsiquia,
confusin.
Hipoventilacin (origen central) con insuficiencia respiratoria global.
Alteraciones cardiovasculares: Hipotensin, bradicardia, bajo gasto cardaco.

Urgencias endocrino-metablicas

184

Hipotermia < 35,5 C (si es normal, sospechar infeccin o sepsis).


Hipoglucemia: Poco frecuente, pero posible.
Fascies mixedematosa con aumento de las partes blandas macroglosia, ptosis,
edema periorbitario, pelo grueso y escaso (en axilas y en cejas). Piel fra,
plida y edematosa.
Edemas sin fvea en miembros inferiores
ECG: Bradicardia, bajo voltaje, alteraciones inespecficas de T y ST, diferentes
bloqueos y aumento del intervalo QT.

Valoracin inicial del paciente con posible coma mixedematoso


Valorar nivel de conciencia y su posible deterioro progresivo.
Asegurar una va respiratoria funcional mediante soporte ventilatorio y
oxigenoterapia.
Evitar el bajo gasto mediante fluidoterapia, drogas vasoactivas e hidrocortisona.
Tratamiento de hipoglucemia (con glucosa al 50 %) y de las alteraciones
hidroelectrolticas (hiponatremia dilucional mediante restriccin de lquidos
y Furosemida 40 mg IV).
Tratamiento de la hipotermia con medidas de calentamiento pasivo.
Recoger muestras de sangre para valoracin hormonal en el hospital.

Valoracin secundaria: en UCI hospitalaria


Sustitucin hormonal: Siempre el paciente deber estar monitorizado por el
riesgo de arritmias.
Esteroides: Hidrocortisona 100 mg IV en bolo seguidos de 100 mg/8 h en las
primeras 24 horas para evitar crisis addisoniana. Despus pauta descendente
posterior y suspender en 8-10 das. El motivo de administrar hidrocortisona es
que la administracin rpida de hormonas tiroideas aumenta las necesidades
de corticoides del organismo, pudiendo provocar insuficiencia suprarrenal
secundaria.
Tratamiento de la causa desencadenante.

Urgencias endocrino-metablicas

185

Bibliografa
- Godoy Tundidor, G.; Abellan Martnez, J.; Palao Bastardes, G. Enfermedades
del tiroides. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 12 de Octubre. 4 ed. Pp.
639-640.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de urgencias: gua diagnstica
y protocolos de actuacin. 4 ed. Pp. 415-20.
- Mndez Garca, T.; Sastre Marcos, J.; Sentenac Merchn, J.G. Manual de
Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 ed. Toledo. Capitulo Urgencias tiroideas.
Pp. 963-968.

Urgencias endocrino-metablicas

186

Crisis tirotxica
Concepto
La crisis tirotxica es una urgencia mdica infrecuente de elevada mortalidad
(hasta 30 %), provocada por una respuesta exagerada del organismo a una elevacin
masiva de hormonas tiroideas, que origina una situacin de hipermetabolismo y de
hiperactividad simptica.

Etiologa
En el contexto de un proceso desencadenante sobre un hipertiroidismo grave
mal tratado o no diagnosticado y de larga evolucin, generalmente secundario a
enfermedad de Graves, rara vez por ndulo tiroideo txico.
Se consideran factores precipitantes los siguientes:
Retirada de antitiroideos, tratamiento con yodo radiactivo, uso de contrastes
yodados, ciruga tiroidea, palpacin vigorosa del tiroides.
Infeccin, trauma, ciruga, ictus, tromboembolismo pulmonar, parto,
cetoacidosis diabtica, estrs emocional, IAM, estatus epilptico

Clnica
Se debe sospechar en paciente hipertiroideo que sufre de forma aguda (tras
mecanismo desencadenante) esta triada:
Hipertermia, taquicardia y alteracin del estado mental con agitacin
severa.
Pueden existir otros sntomas:
Fiebre alta: T axilar >38 C.
Alteraciones digestivas (nuseas, vmitos, diarrea grave, dolor abdominal,
icteria).
Alteraciones cardiovasculares: Taquicardia extrema (con o sin insuficiencia
cardaca congestiva), HTA sistlica, dolor torcico.
Alteracin del nivel de conciencia (desde agitacin hasta coma).
Aumento de los sntomas y signos hipertiroideos (nerviosismo, sudoracin,
temblores, fatiga, prdida de peso, diarrea, disnea, temblores, piel hmeda y
caliente).

Urgencias endocrino-metablicas

187

Posibles factores desencadenantes:


Infeccin, tiroiditis, palpacin vigorosa del tiroides, traumatismo.
Ciruga, descompensacin diabtica, SCA/IC.
ACV, TEP, estrs emocional, parto.
Ingesta de simpaticomimticos/salicilatos, Tratamiento con yodo radiactivo.
Abandono de antitiroideos/ingesta de hormonas tiroideas.

Diagnstico
Gracias a la clnica, exploracin y pruebas complementarias se puede diagnosticar
esta urgencia. No debemos demorar el tratamiento ya que el diagnstico es clnico.
Todos los pacientes precisan ingreso hospitalario en unidad de cuidados
intensivos.
El diagnstico diferencial debe hacerse con cuadros que puedan simular una
crisis tirotxica, entre los que incluimos complicaciones postoperatorias (sepsis),
hemorragias, reacciones farmacolgicas y reacciones postransfusionales.

Valoracin inicial del paciente con posible crisis tirotxica: Estabilizacin


del paciente
Asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin celular: Con oxigenoterapia
y soporte ventilatorio.
Monitorizacin ECG y de constantes (TA, T, glucemia capilar).
Disminuir la temperatura con medidas fsicas y/o Paracetamol 1 g/8 h IV,
Largactil 25 mg/8 h IV o Dolantina 50 mg/6 h IV. No AAS porque aumenta
las concentraciones de hormona libre.
Si escalofros: Clorpromazina 25 mg IM/24 h (mx.o 150 mg/24 h).
Reposicin hidroelectroltica mediante fluidoterapia intravenosa. Precaucin
en insuficiencia cardaca y prdida de iones sricos (precisara analtica).
Debe incluirse la Tiamina a 100 mg/24 h IM.
Tratar las arritmias sin las hubiera con Propanolol (0,5-1 mg en bolo IV,
repetir cada 5-10 min (mximo 7 mg), continuar con 40 mg/4-8 h vo).

Urgencias endocrino-metablicas

188

Si riesgo de broncoespasmo:
- Atenolol 1 mg IV, repetir cada 5 min (mximo 10 mg), continuar con 100
mg/24 h vo.
- Metoprolol 1 mg IV, repetir cada 5 min (mximo 10 mg), continuar con
metoprolol 100 mg/6 h vo.
Si estuviesen contraindicados los Bbloqueantes, usar Digoxina.
Control de otros sntomas.

Valoracin hospitalaria en UCI: Medidas especficas


Encaminadas a inhibir la sntesis y liberacin de hormonas tiroideas, as como
antagonizar el exceso de hormonas tiroideas en el sistema perifrico y a identificar la
causa desencadenante y tratarla.

Bibliografa
- Godoy Tundidor, G.; Abellan Martnez, J.; Palao Bastardes, G. Enfermedades
del tiroides. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 12 de Octubre. 4 ed. Pp.
639-640.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Crisis tirotxica. Medicina de urgencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Pp.415-20.
- Tietgens, S.T.; Leinung, M.C. Thyroid storm. Med Clin North Am 1995; 79:16984. Wall CR. Myxedema coma: Diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2000;
62:2485-90. Yamamoto T, Fukuyama inviernontaria.
- Mndez Garca, T.; Sastre Marcos, J.; Sentenac Merchn JG. Manual de
Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 ed. Toledo. Captulo Urgencias tiroideas.
Pgs. 963-968.
- Diez, J.J.; Gmez-Pan, A.; Iglesias, P. Crisis tirotxica. Revista Clnica Espaola.
MAY 99:199,5:294-301.

Urgencias endocrino-metablicas

189

7. Urgencias psiquitricas
A. Agitacin Psicomotriz. Ansiedad.
B. Sndrome confusional agudo. Paciente suicida.

A. Agitacin psicomotriz. Ansiedad


Antonio Gonzlez Muriana.
Jos Manuel Vergara Olivares.
Miguel Manuel Daz Guerrero.

Definicin
Cuadro muy inespecfico, de variada etiologa, caracterizado por un aumento
de la actividad motora acompaado de una activacin vegetativa (sudoracin
profusa, taquicardia, midriasis), ansiedad severa, pnico u otros intensos estados
emocionales. Se trata de una demanda de asistencia de urgencias importante y a
veces de manejo dificultoso por las caractersticas de estos pacientes.
Clsicamente se consideran como posibles causas de las agitaciones, aquellas
que tienen un sustrato orgnico, como por ejemplo en el caso de trastornos
metablicos, en intoxicaciones y por otro lado las de causa psiquitrica (psicticas y
no psicticas) y las debidas a reacciones agudas al stress.

Diagnstico diferencial
De importancia a la hora de plantear nuestra actitud y tratamiento. Siempre conviene
descartar una causa somtica antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento sedante.
En las de causa orgnica, el comienzo suele ser agudo o subagudo en un
paciente (ms frecuente de edad avanzada) sin historia psiquitrica previa.
Se caracterizan por presentar alteracin de la conciencia, desorientacin
temporo-espacial, confusin mental, discurso incoherente, dificultad para la marcha,
hiperexcitabilidad muscularEl paciente se muestra inquieto, sudoroso, y por la
desorientacin suele demandar sus pertenencias, exigiendo que se le deje marchar,

Urgencias psiquitricas

190

vocifera y pide ayuda; se quita las vas y las sondas. Pueden existir alucinaciones
visuales (signo bastante especfico de organicidad), delirio y actividad ocupacional
e ideacin delirante (de perjuicio ms habitualmente). Un signo bastante frecuente
es la fluctuacin, alternndose perodos de calma con otros de agitacin, sobre todo
nocturna.
En la exploracin fsica pueden presentar fiebre, taquicardia, taquipnea,
sudoracin, temblor, algn signo neurolgico, etc. y en las exploraciones
complementarias se encuentran alteraciones en la analtica, en la neuroimagen
Las debidas a causa psiquitrica suelen tener antecedentes de alguna entidad
psiquitrica: Pueden existir alucinaciones auditivas (raramente visuales), ideacin
delirante de perjuicio (esquizofrenia, ideas delirantes) o megalomanaca (mana),
alteraciones de la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o agresividad, discurso
vociferante, verborreico o disgregado La conciencia est clara, no suele existir
desorientacin temporoespacial y la fluctuacin es escasa.
En aquellos pacientes afectados de demencia como de retraso mental, es
frecuente que presenten episodios de agitacin psicomotriz como respuesta a un
malestar subjetivo como dolor, fiebre, estreimiento o cualquier otro sntoma que le
genera molestias.
NO considerar de entrada a todo paciente agitado como paciente de caractersticas
psiquitricas.

La secuencia necesaria para el abordaje del paciente agitado en urgencias es la


siguiente:
Control de la conducta (abordaje verbal, contencin fsica), evaluacin del
paciente (historia clnica, examen del estado mental, examen fsico y neurolgico,
pruebas de laboratorio (para lo cual realizaremos la correspondiente toma de
muestras).
Ambos exmenes (fsico y neurolgico), son fundamentales en la evaluacin
de todo paciente con sntomas psiquitricos de comienzo agudo, y en especial si
aparecen por primera vez. El examen neurolgico es la parte ms frecuentemente
omitida. Existe una gran prevalencia de problemas mdicos y neurolgicos en
pacientes con patologa psiquitrica urgente, sobre todo en ancianos y toxicmanos.
Por otro lado, los pacientes con historia previa de enfermedad psiquitrica,
son los que ms probabilidad tienen de sufrir una complicacin mdica que pase
desapercibida (con mayor frecuencia relacionada con el consumo de drogas), al
atribuirse sus sntomas a la patologa psiquitrica y omitirse los exmenes fsicos y
neurolgicos.

Urgencias psiquitricas

191

Manejo inicial del paciente agitado


Mientras se identifica el origen de la causa subyacente ser necesario asegurar y
supervisar una serie de cuidados bsicos del paciente, medidas de sostn comunes a
todo paciente orgnico (control de constantes, vigilancia de la va area, hidratacin,
etc.), medidas fsicas necesarias para evitar que sufran accidentes (si es preciso
mediante sujecin fsica), y medidas de adecuacin del medio (idealmente ni con
exceso ni con falta de estmulos ruidosos o luminosos, y con un familiar o un
cuidador acompaante que oriente y reasegure al paciente con frecuencia). Cuidado
con aquellos signos que nos hagan sospechar riesgo vital, tales como anoxia,
hipoglucemia, cianosis, ausencia de respuesta a estmulos, que nos haran iniciar
maniobras de RCP.
Seguridad, contencin verbal, empleo de medicamentos sedantes, e incluso
contencin mecnica.

Indicaciones de la contencin mecnica:


Riesgo de lesiones a terceras personas (enfermos o personal sanitario).
Riesgo de lesiones a s mismo (autolisis, cadas accidentales, etc.).
Riesgo de rechazo grave de procesos teraputicos (arranque de vas, sondas,
otros sistemas de soporte vital, etc.).
Para evitar daos fsicos significativos en el servicio (destruccin de
mobiliario, equipo diagnstico y/o teraputico, etc.).

Teraputica farmacolgica
Se deben usar preferentemente por va oral, siempre y cuando sea posible.
Agitacin de causa orgnica: De primera eleccin es el Haloperidol, por su
alta potencia, su seguridad y eficacia, de 5 a 10 mg IM IV (repetible cada 30-60
minutos). Es poco sedante (por lo que no aumenta la confusin en estos pacientes).
Presenta pocos efectos cardiovasculares y respiratorios, sin embargo pueden aparecer
sntomas extrapiramidales o crisis comiciales al disminuir el umbral convulsivo (por
ello se deben evitar en delirium tremens, abstinencia a benzodiacepinas y agitaciones
de origen comicial).
Como alternativa se puede usar la Olanzapina (2,5-10 mg/da de Zyprexa ) y
la Risperidona (1-4 mg/da de Risperdal). Las benzodiacepinas deben evitarse en
la mayora de las agitaciones orgnicas. nicamente son de eleccin en el delirium
tremens, en el sndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiceos, en los cuadros
de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por estimulantes (cocana,
anfetaminas, etc.).

Urgencias psiquitricas

192

En los cuadros de intoxicacin etlica aguda, es prudente administrar Tiamina


(100 mg va IV), para evitar precipitar una encefalopata de Wernicke y un posible
sndrome de Korsakoff en bebedores habituales. Cuando aparecen sntomas de
encefalopata de Wernicke (confusin, ataxia, alteraciones de la motilidad ocular),
es urgente administrar la Tiamina. Para tratar la agitacin se usa el neurolptico
Tiapride (Tiaprizal 1 amp= 100 mg) a dosis de 1-2 amp IM. Ante una intoxicacin
etlica violenta o agitada otra pauta adecuada puede ser 5 mg Haloperidol y 10 mg
Diazepam por va intramuscular.
Agitacin de causa psiquitrica: Tenemos un mayor margen de seguridad.
Agitacin no psictica: La administracin de ansiolticos de tipo
benzodiacepnicos pueden resolver la situacin. Si acepta medicacin oral
puede ser suficiente 10-20 mg de Diazepam (Valium) o 2-5 mg de Lorazepam
(Orfidal, Idalprem). ste ltimo est indicado especialmente en pacientes
ancianos y/o con insuficiencia heptica. Las benzodiacepinas por va
intramuscular tienen una absorcin errtica. Si ha de usarse la va parenteral
una pauta posible es 25-100 mg de Clorazepato Dipotsico (Tranxilium)
intramuscular.
La va intravenosa debe reservarse dado el importante riesgo de depresin
respiratoria a situaciones que sea posible un control mdico continuo del
paciente y con medios para tratar una posible PCR y revertir rpidamente su
efecto (con flumazenilo).
Agitacin psictica: De eleccin 2 ampollas de Haloperidol como dosis de
inicio. Y en caso de estar contraindicados o no tener Haloperidol, podemos
usar benzodiacepinas 50 mg de Cloracepato Dipotsico o 10 mg de Diazepam.
Como alternativa se puede usar la Olanzapina.
Si con un frmaco no se consigue el control del paciente, podemos asociar al
neurolptico una benzodiacepina y en caso de crisis de ansiedad usaremos
mejor benzodiacepinas
En ancianos, por regla general debemos reducir la dosis a la mitad
Los pacientes que padecen trastornos de ansiedad con crisis de angustia,
presentan con cierta frecuencia episodios de agitacin. La existencia de dolor
precordial atpico, sntomas gastrointestinales, mareos, sensacin de dificultad
respiratoria o de muerte inminente colaboran en el diagnstico. As mismo, los
pacientes diagnosticados de trastornos de personalidad, en especial los que presentan
rasgos antisociales y rasgos border-line de personalidad, pueden presentar episodios
de agitacin o agresividad.

Urgencias psiquitricas

193

En situaciones de fuerte tensin emocional (fallecimiento de seres queridos,


catstrofes, etc.) pueden presentarse episodios de agitacin en personas vulnerables
por cualquier circunstancia, sin necesidad de que exista un trastorno psicopatolgico
de base (normalmente, todos estos trastornos cursan sin alteracin del nivel de
conciencia y sin sntomas psicticos).

Actuacin ante pacientes con crisis de ansiedad /angustia


El cuadro de presentacin es un paciente que suele referir desde sntomas inespecficos
como pueden ser: Inestabilidad, miedo a perder el control, parestesias, hasta sntomas
que nos lleva a tener que realizar en ocasiones un diagnstico diferencial con cuadros
orgnicos como pueden ser: Palpitaciones, opresin torcica, sensacin de muerte
inminente
Por tanto, ante dicho cuadro se debe realizar un examen fsico del paciente
adems de realizar procedimientos que incluyan: ECG, glucemia, saturacin de
oxigeno, tensin arterial, temperatura.
Tiene un inicio sbito, apareciendo tpicamente mientras que el paciente se
encuentra en una situacin tranquila o despertndolo por la noche, con una duracin
variable pero generalmente menor a una hora, en la que se presentan una serie de
sntomas psicolgicos (sensacin de muerte inminente, de prdida de control,
de despersonalizacin y desrealizacin), adems de un intenso temor a volverse
loco o perder el control junto a otros de caractersticas vegetativas (disnea con
hiperventilacin, palpitaciones, sudoracin, escalofros, temblores, mareos, molestias
precordiales o abdominales, irritabilidad, nerviosismo, parestesias, nuseas).
La etiologa de este cuadro es variada:
1. Lo ms frecuente es que forme parte del trastorno por angustia.
2. Reaccin vital ante una situacin estresante.
3. Procesos psiquitricos como las depresiones o los trastornos fbicos.
4. Procesos orgnicos como patologas tiroideas, cardiopata isqumica,
feocromocitoma, taquicardia, tromboembolismo pulmonar.
5. Ingesta de sustancias txicas estimulantes o bien abstinencia de depresores del
SNC.

Urgencias psiquitricas

194

Tratamiento
- Abortivo de la crisis
a. Lo ms importante, y a veces lo nico necesario si el facultativo est entrenado,
es tranquilizar al paciente, escuchndolo atentamente, no dejando que espere
excesivamente hasta ser atendido.
b. Debemos evitar la hiperventilacin, indicndole para ello que respire
profunda y lentamente; Si no lo conseguimos de este modo, el siguiente paso
sera proporcionarle al paciente una bolsa o una mascarilla sin orificios para
que ventile con ella un mximo de diez minutos.
c. Como tratamiento farmacolgico usaremos las benzodiacepinas (Loracepam
o Alprazolam a dosis de 0.5-1 mg o el Diazepam de 5 mg, va sublingual). Si
necesitsemos una sedacin rpida podemos usar el Midazolam, a dosis de 5
mg (1/3 de la ampolla, repitiendo cada 30 s segn respuesta).
En el caso de que quede alguna duda del origen orgnico o no de la crisis o bien que
el paciente refiera que la frecuencia o intensidad de las crisis interfieren en su vida
cotidiana, habr que derivarlo al psiquiatra.

Bibliografa
- Urgencias Psiquitricas. Fernndez Terrn, M.J. En Urgencias Mdicas. Cabrera
Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Editorial Marbn 2012. 2 edicin, ISBN 97884-7101-842-7.
- Manual de Medicina de Urgencias y Emergencias. Jimnez Murillo, L. Montero
Prez, J. 4 edicin. ISBN 978-84-8086-469-5.
- Manual de Protocolos y Actualizacin en Urgencias. Complejo Hospitalario de
Toledo. Julin Jimnez, A. 2010 3 edicin. ISBN 978-84-87450-50-1.
- Manejo del Paciente agitado. Gonzlez Muriana, A. En Manual de Emergencias
061 de Ceuta. Ministerio de Sanidad y Consumo. NIPO 356-08-009-8.
- Urgencias en Psiquiatra. Pena Andreu, J.M. y cols. En Manual de Urgencias y
Emergencias. Vergara Olivares, J.M.; Buforn Galiana, A.; Morell Ocaa, ISBN
84-699-8399-7. Dep. Legal: MA-348-2002. http://www.medynet.com/usuarios/
jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/psiquia.htm

Urgencias psiquitricas

195

B. Sndrome confusional agudo. Paciente suicida


Antonio Gonzlez Muriana.
Jos Manuel Vergara Olivares.
Marienma Mohamed Riahi

Concepto
Se denomina sndrome confusional agudo al cuadro clnico de inicio brusco
caracterizado por la aparicin fluctuante y concurrente de:
Alteracin del nivel de conciencia.
Afectacin global de las funciones cognitivas.
Alteraciones de la atencin-concentracin con desorientacin.
Exaltacin o inhibicin psicomotriz que puede llegar al estupor o a la agitacin.
Alteraciones del ritmo vigilia-sueo.
Se caracteriza por la alteracin difusa de las funciones superiores y no se asocia a
ninguna focalidad neurolgica mayor.

Etiologa
1. Infecciones. Neumona, sepsis.
2. Metablicas. Encefalopata heptica y urmica, enfermedad de Wilson,
trastornos hidroelectrolticos, hipoglucemias.
3. Endocrinolgicas. Addison, Cushing, tiroides, paratiroides.
4. Cardiacas. IAM, ICC, arritmias, TEP.
5. Ambientales. Golpe de calor, hipotermia, ahogamiento, electrocucin.
6. Neurolgicas. TCE, meningitis, ACV, tumores.
7. Otras. Frmacos anticolinrgicos y sedantes, deprivacin de alcohol y drogas.

Urgencias psiquitricas

196

Los factores que predisponen a la aparicin del cuadro confusional son:


- Edad avanzada.
- Deterioro cognitivo previo.
- Antecedentes de SCA o de dao cerebral.
- Abuso crnico de alcohol o drogas.
- Factores psicosociales (depresin, estrs, falta de apoyo familiar).
- Factores relacionados con la hospitalizacin, siendo este un factor de suma
importancia, tales como inmovilizacin (p. ej. postquirrgica, postraumtica),
deprivacin de sueo, falta de adaptacin al entorno hospitalario, deprivacin
sensorial, entendida como una reduccin de los estmulos sensoriales
habituales (p. ej. estancia en UCI, aislamiento por enfermedad contagiosa,
etc.).

Diagnstico
- Anamnesis. La historia clnica debe realizarse a familiares o testigos.
Debemos indagar sobre enfermedades previas (diabetes, ictus, epilepsia,
tumor SNC), la toma de frmacos o txicos (opiceos, benzodiacepinas,
alcohol, neurolpticos), as como la situacin y secuencia temporal previa
(fiebre, traumatismo, convulsiones, focalidad neurolgica).
- Exploracin. Toma de constantes vitales (temperatura, glucemia, frecuencia
cardiaca, TA, ECG, Saturacin O2), examen neurolgico, estado mental y
sistmico (signos de sepsis, lesiones, marcas de venopuncin). Un temblor
prominente aparece en el sndrome de deprivacin (alcohol, barbitricos,
benzodiacepinas...) y algunos txicos (antidepresivos tricclicos, teofilina...).
Mioclonas y asterixis sugieren encefalopata metablica (heptica, urmica
hipercpnica).
- Analtica (glucemia a nuestro nivel y extraccin de muestra para el hospital).
Sangre, orina (con determinacin de txicos) y gasometra arterial (una vez en
el hospital, as como placa de trax).
- Otras: TAC craneal, puncin lumbar, EEG, hormonas (a nivel hospitalario).

Urgencias psiquitricas

197

Diagnstico diferencial con demencia, delirium tremens y psicosis.


CARACTERSTICAS

S. Confusional Agudo

DEMENCIA

PSICOSIS

Comienzo

Agudo

Insidioso

Agudo

Evolucin

Fluctuante

Estable

Estable

Duracin

Transitorio

Persistente

Variable

Nivel de Conciencia

Disminuido

Normal

Normal

Ciclo vigilia-sueo

Alterado

Normal

Alterado

Atencin

Alterada

Normal

Puede alterarse

Orientacin

Alterada

Alterada

Variable, segn tipo

Lenguaje

Incoherente

Afasia frecuente

Variable

Ilusiones

Transitorias, poco
sistematizadas

Infrecuentes

Persistentes y
sistematizadas

Movimientos
Involuntarios

Frecuentes

Infrecuentes

No

Enfermedad orgnica

Si

No

No

Alucinaciones

Visuales

Infrecuentes

Auditivas
frecuentemente

Tratamiento
1 Va area permeable. Para ello se aspirarn secreciones bronquiales en caso
de ser necesario y se asegurar una ventilacin apropiada, administrando O2
mediante mascarilla tipo Venturi al 24 %. Mantenimiento de va area (RCP
si procede).
2 Estabilizacin hemodinmica, mediante canalizacin de va endovenosa
y control de temperatura corporal, glucemia capilar, medicin de tensin
arterial y frecuencia cardiaca.
Valorar la indicacin de monitorizacin electrocardiogrfica y oximtrica.
Valorar la indicacin de sondaje nasogstrico y vesical.
3 Si se conoce la causa, tendremos que corregir lo antes posible dicho
factor precipitante (deshidratacin, infeccin, fiebre, frmacos, etc). A
continuacin realizar una encuesta frmaco-teraputica y la retirada de los
medicamentos que potencialmente puedan desencadenar el cuadro como
son los anticolinrgicos, opiceos, esteroides, psicotrpicos incluyendo las
benzodiacepinas de accin prolongada.

Urgencias psiquitricas

198

4 Valorar antdotos:
- Tiamina 100 mg IM.
- Naloxona 0,4 mg IV, repetir a los 3 minutos si no hay respuesta. Es til en
pacientes con disminucin del nivel de conciencia con miosis y depresin
respiratoria o evidencia de consumo de opiceos.
- Glucosmon R-50 por va IV, en caso de hipoglucemia confirmada por tira
reactiva.
- Flumacenil 0,5 mg IV, repetir cada 5 minutos hasta 2 mg.
- Antdoto especfico si hay intoxicacin y se conoce el txico.
5 Tratamiento si hay agitacin. Haloperidol es de eleccin, sobre todo si hay
sntomas psicticos. Dosis de 1-2 mg IM (preferible) en ancianos y 5 mg IV
en adultos.
6 Tratamiento etiolgico.
7 Otras. Medidas protectoras del paciente como barandillas en la cama, sujecin
si est agitado, etc.

SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Tendencia al coma

Protocolo de coma

Haloperidol

NO
Agitacin
NO
Txicos

Protocolo de intoxicacin

Tratamiento especfico

Anamnesis
Exploracin general
Exploracin neurolgica

Va venosa con SG
Glucemia
Monitor ECG

NO
Metablico
NO

VALORAR:
Tiamina 100 mg IM
Naloxona 0,4 mg IV
Flumacenil 0,5 mg IV

TAC

Urgencias psiquitricas

199

Suicidio
Constituye la principal causa de mortalidad en la poblacin psiquitrica, siendo
el intento de suicidio un 30 % ms frecuente segn algunas series que el suicidio
consumado. Aunque el diagnstico previo de estos pacientes suele ser un sndrome
depresivo, prcticamente todos los enfermos psiquitricos tienen mayor riesgo de
suicidio que el resto de la poblacin, al igual que los pacientes que padecen dolor
crnico o una enfermedad terminal.
Siguiendo la terminologa usada en las clasificaciones de la Organizacin
Mundial de la Salud, suicidio es la muerte que resulta de un acto suicida. Un acto
suicida es el hecho por el que un sujeto se causa una lesin de forma intencionada,
independientemente de los motivos que lo ocasionen.

Valoracin del riesgo suicida:


Existen una serie de indicadores que nos dan cuenta sobre la mayor o menor
probabilidad que presenta un sujeto de riesgo de suicidio y que nos obligan a tenerlos
siempre presentes. Destacan como indicadores de alto riesgo el ser varn de raza
blanca, de 20-40 o >70 aos, viudo o divorciado con intentos anteriores y antecedentes
familiares de ello, que presenta patologa psiquitrica previa o de enfermedades
orgnicas, sobre todo crnicas, toxicmano y con nula o escasa cobertura social.
De otro lado, estn los pacientes parasuicidas que constituyen un grupo de
grave riesgo puesto que, aunque sus intentos (gestos autolticos) no tienen como
finalidad la muerte sino ms bien una llamada de atencin o manipulacin, corren
el peligro de errar en alguna ocasin o cambiar de pensamiento y finalmente morir.
Suelen ser mujeres jvenes que utilizan mtodos de baja letalidad, como la ingestin
de frmacos en una dosis inferior a la mortal o cortes en las muecas, que realizan en
un lugar donde saben que pueden ser descubiertas y recibir ayuda y que generalmente
son diagnosticadas de trastorno adaptativo o de la personalidad.

Urgencias psiquitricas

200

Factores de riesgo suicida


- Edad avanzada (>65 aos) con ms suicidios consumados en varones.
- Existencia de enfermedad crnica dolorosa y/o incapacitante.
- Separacin, divorcio, viudedad.
- Desempleo.
- Enfermedad psictica. Antecedentes familiares de suicidio.
- Aislamiento social. Medio rural.
- Abuso de alcohol.

Tratamiento
Si el acto suicida ha sido consumado, nuestra intervencin ser la de aplicar
maniobras de RCP, si por el contrario aquel no ha sido ejecutado, nuestra actuacin
ser en inicio el del trastorno concomitante si es conocido.
A un paciente que ha realizado un intento de suicidio o que tiene alto riesgo
para ello, nunca se le debe dejar solo ni cerca de instrumentos que pueda usar con
fines autolticos.
Siempre que sea posible, se debe aprovechar el primer momento tras el intento
para realizar la entrevista, puesto que el mdico en esta circunstancia, puede suponer
para el paciente su nico nexo con la vida y le resulte ms fcil exponer su ideacin.
Si el paciente no habla sobre ello, se le deber preguntar directamente puesto que esto
no constituye un hecho que le incite a cometer el suicidio. Nuestra conducta deber
ser receptiva y nunca emitiremos juicios al respecto, indagar sobre contenido y curso
del pensamiento, orientacin, etc.
Al nivel de la asistencia en una unidad medicalizada de emergencias (UME),
nuestra actuacin ser fundamentalmente recabar toda la informacin posible sobre
el paciente, una vez que hayamos asegurado que el paciente y nosotros estemos
fuera de peligro, y una vez que hayamos terminado nuestra actuacin teraputica en
caso de haber sido necesaria (realizacin de lavado gstrico por ejemplo), debiendo
trasladar al hospital a aquellos pacientes que tengan un alto riesgo suicida, o que
no tengan suficiente apoyo sociofamiliar y aquellos en los que, tras una correcta
evaluacin, persistan dudas.
Si la situacin se desbordase y el sujeto intentar el acto suicida en s,
deberemos recurrir a la contencin fsica e incluso administrar medicacin sedante
hasta trasladar al paciente al hospital (se suelen usar ansiolticos y antidepresivos).

Urgencias psiquitricas

201

Es necesaria la evaluacin por el psiquiatra de guardia tanto de un paciente con


ideacin suicida, como de aquel que acaba de cometer el intento y ser quien decida
el ingreso hospitalario del paciente o bien su seguimiento ambulatorio.
Recordemos que el mdico del rea de urgencias est facultado tambin para
realizar un ingreso involuntario en el hospital si existe un riesgo somtico vital. Para
ello nos valemos de la siguiente legislacin:

Ley de autonoma del paciente


Artculo 9. Lmites del consentimiento informado y consentimiento por
representacin../
2. Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables
en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento,
en los siguientes casos: Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de
razones sanitarias establecidas por la Ley, cuando existe riesgo inmediato para
la integridad fsica o psquica del enfermo. En todo caso, una vez adoptadas las
medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 3/1986,
se comunicarn a la autoridad judicial en el plazo mximo de 24 horas siempre que
dispongan el internamiento obligatorio de personas.

Urgencias psiquitricas

202

Bibliografa
- Fernndez Terrn, M.J. Urgencias Psiquitricas en Urgencias Mdicas. Cabrera
Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Editorial Marbn 2012. 2 edicin, ISBN 97884-7101-842-7.
- Manual de Protocolos y Actualizacin en Urgencias. Complejo Hospitalario de
Toledo. Julin Jimnez, A. 2010 3 edicin. ISBN 978-84-87450-50-1.
- Gonzalez Suriana, A. Manejo del Paciente Agitado. En Manual de Emergencias
061 de Ceuta. Ministerio de Sanidad y Consumo. NIPO 356-08-009-8.
- Busto del Prado, F. y col. Urgencias Psiquitricas, Intervenciones en crisis y
Violencia; Captulo 10; En enfermera y Urgencia; Arn Ediciones; S.A.; Madrid;
2001: 209-231. 4.
- Ocio Len, S.; Hernndez Gonzalez, M.J. Manual de Urgencia en Psiquiatra en
Atencin Primaria. Edit.TCC. Madrid. 2007.
- Ley de autonoma del paciente: http://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/
A40126-40132.pdf
- Pena Andreu, J.M. y cols. Urgencias en Psiquiatra. En Manual de Urgencias
y Emergencias. ISBN 84-699-8399-7. Dep. Legal: MA-348-2002. http://www.
medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20
Emergencias/psiquia.htm

Urgencias psiquitricas

203

8. Urgencias neumolgicas
A. Paciente con disnea.
-- Disnea aguda.
-- EPOC reagudizado.
B. Paciente con hemoptisis.

A. Paciente con disnea


Disnea Aguda
Carolina Prez Ramrez.
Abdelghani El Amrani El Marini.
ngel Gabriel Celadero Lpez.

Concepto
Sensacin subjetiva de falta de aire con respiracin anormal o dificultosa. Puede
aparecer en reposos o con un grado de actividad fsica menor a la esperada. Segn
el tiempo de evolucin distinguiremos entre disnea aguda (horas, das) y crnica
(semanas, meses) y disnea crnica agudizada.
Las posibles causas son alteraciones emocionales (miedo, ansiedad), actividad
fsica inadecuada, disfunciones cardacas y/o pulmonares, alteraciones metablicas
o causas mecnicas. En la mayora de los casos la causa ser cardaca o pulmonar.
Disnea e insuficiencia respiratoria son conceptos diferentes. El primero es
una sensacin subjetiva y el segundo se diagnostica con gasometra arterial, haciendo
referencia a una PaO2 menor a 60 mmHg. Igualmente puede ser aguda o crnica y el
objetivo en ambas es siempre el mismo, asegurar una oxigenacin adecuada de los
tejidos.

Urgencias neumolgicas

204

Valoracin del paciente con disnea aguda


La disnea aguda es siempre una situacin potencialmente grave que requiere una
atencin urgente y un diagnstico precoz. El objetivo inicial es descubrir y tratar
las causas potencialmente reversibles, al mismo tiempo que valoramos la gravedad
clnica del paciente.
1. Realizaremos una anamnesis y una exploracin fsica lo ms detallada posible
valorando la gravedad del cuadro: Paciente estable o inestable. Recurriremos al
esquema ABC del Plan Nacional de RCP.
A. Consciente?, Habla? - va area abierta.
No est consciente seguir con el algoritmo de SVA
Si est consciente B
B. Respira?- va area permeable
Respira con dificultad valorar necesidad de oxigenoterapia urgente:
Si el pulsioxmetro marca una Saturacin de O2< 90 % (en condiciones normales
corresponde a una PaO2< 60 mmHg), usaremos una Mascarilla tipo Venturi
ajustando la concentracin de oxgeno para mantenerla por encima del 90 %.
Hay signos de insuficiencia respiratoria?
Taquipnea > 30 rpm
Tiraje
Estridor
Uso de musculatura accesoria

Saturacin< 90 %
Cianosis
Silencio auscultatorio
Alteracin de la conciencia

C. Signos de bajo gasto?- inestabilidad hemodinmica


Alteracin de Tensin Arterial
Taquicardia o arritmias
concomitantes
Sntomas vegetativos

Urgencias neumolgicas

Dolor torcico
Sncope

205

Si hay disnea aguda y signos de bajo gasto puede existir una situacin de extrema
gravedad potencialmente reversible:
Tromboembolismo pulmonar
Sndrome de Distrs
Respiratorio del Adulto
Edema agudo de pulmn

Neumotrax a tensin
Volet costal
IAM

2. Establecer un diagnstico sindrmico y etiolgico segn datos que vayamos


obteniendo.
- Antecedentes cardacos, pulmonares, frmacos que toma, hbitos txicos,
edad y factores de riesgo para un TEP y un SDRA.
- Episodio actual: Forma en la que se inici, factores desencadenantes, episodios
previos similares.
- Exploracin sobre todo cardiorrespiratoria y de miembros.

Tratamiento general de la disnea aguda


1. Estabilizacin hemodinmica del paciente:
Tratamiento postural con elevacin de la cabecera del paciente entre 45-90
grados segn su dificultad respiratoria.
Asegurar y mantener la permeabilidad de la va area, aspirar secreciones si
fuera necesario.
Oxigenoterapia con mascarilla tipo Venturi (Ventimask) para mantener
SatO2 >90 %. Valorar Ventilacin mecnica no invasiva/invasiva.
Monitorizar constantes: TA, FC, FR, T.
Monitorizar ECG y pulsioximetra.
Va venosa del 18G y fluidoterapia adecuada.
2. Tratamiento farmacolgico: Se detalla en captulos siguientes.
3. Diagnstico etiolgico. Se realizar en el hospital as como las pruebas
complementarias necesarias.

Urgencias neumolgicas

206

TABLA 1: VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON DISNEA AGUDA SIGUIENDO EL


ESQUEMA DEL PLAN NACIONAL DE RCP
A

Consciente?, Habla?- Va area abierta.

No Maniobras RCP.
Si B

Respira?- Va area permeable.

No

Medir: Saturacin O2: si <90 %


OXIGENOTERAPIA

Con dificultad valorar gravedad:


Signos de Ins.f Resp. y datos
exploratorios.

Frecuencia Respiratoria:
FR>30 rpm.
FR<10 rpm.
Exploracin CardioRespiratoria:
- Tiraje.
- Estridor.
- Cianosis.
- Crepitantes, sibilantes, roncus.
- Disminucin del murmullo vesicular.

Maniobras RCP.

POSIBLES PERFILES CLNICOS:


1. OBSTRUCCIN VA AREA
SUPERIOR: (Tos, tiraje, estridor,
alteracin voz).
- Cuerpo extrao: Maniobras RCP.
- Angioedema.
2. OBSTRUCCIN VA AREA
INFERIOR:
- Crisis asmtica.
- EPOC reagudizado.
- TEP.
- Neumotrax a tensin, espontneo.
3. PATOLOGA
PLEUROPULMONAR: Derrame

Circulacin?
Valorar: TA, relleno capilar, glucemia capilar,
edemas.
Monitorizar: Saturacin O2, ECG y
frecuencia cardaca.
Existencia de hemorragias?

Disnea de origen cardaco o


vascular?- perfil clnico 4 y 5.

Otros.

AP traumatismo mecnicos - Perfil


clnico 6.
Estresores ambientales / Factores
Psicgenos- Perfil clnico 7.

Urgencias neumolgicas

207

TABLA 2: POSIBLES PERFILES CLNICOS DE LA DISNEA AGUDA


PERFIL CLNICO

CLNICA

EXPLORACIN

TRATAMIENTO

OBSTRUCCIN VA
AEREA SUPERIOR

Disnea, tos
espasmdica/
irritativa.

Retraccin fosa
supraclavicular,
estridor inspiratorio,
disminucin mv
+/- sibilancias y/o
roncus.

VER PLAN
NACIONAL RCP.

ANGIOEDEMA

Edema mucosa
larngea (estridor,
disnea, disfagia,
sialorrea)

Estridor, retraccin
fosa supraclavicular,
sialorrea.

ADRENALINA:
IV: Diluir 1 amp en
9 ml SF: Administrar
4 ml cada 10 min si
fuera necesario hasta
mximo de 3 veces.
SC: 0.4 ml de la
amp, repetir cada
20 min si fuera
necesario
300 ml de SF a pasar
en 20 min.
PARACETAMOL
1g IV.
PRIMPERAN 1 amp
IM.
AMCHAFIBRIN 1g
IV.

Edema mucosa
gastrointestinal
(vmitos, dolor
abdominal).

CRISIS ASMTICA

Disnea, tos, opresin


torcica, pitos, habla
entrecortada.

Taquipnea, uso
de musculatura
accesoria
AP: Sibilantes e
incluso silencio
auscultatorio.

VER TEMA.

EPOC
REAGUDIZADO

Disnea, aumento
de expectoracin,
densidad moco/
esputo purulento.
Clnica de la causa
que origina la
reagudizacin.

Taquipnea, uso
de musculatura
accesoria.
Puede haber
cianosis, flapping
y somnolencia.
AP: Roncus y/o
sibilantes, estertores,
disminucin mv,
espiracin alargada.

VER TEMA.

Urgencias neumolgicas

208

TABLA 2: POSIBLES PERFILES CLNICOS DE LA DISNEA AGUDA


PERFIL CLNICO

CLNICA

EXPLORACIN

TRATAMIENTO

NEUMOTRAX

Disnea sbita, tos,


dolor torcico y/o
hombro ipsilateral
relacionado con
esfuerzo o tos.

Taquipnea,
inmovilidad del lado
afecto, timpanismo.
AP: Ruidos
respiratorios muy
disminuidos en el
lado afecto.Cianosis
e hipotensin en
caso de neumotrax
a tensin.

VER TEMA.

EDEMA PULMONAR
CARDIOGNICO

Disnea, ortopnea,
Disnea Paroxstica
nocturna, tos con
expectoracin
espumosa y rosada.

Taquipnea, mala
perfusin, cianosis,
ingurgitacin yugular,
hepatomegalia,
edemas en mmii.
AP: Crepitantes,
estertores finos y
gruesos bilaterales, a
veces sibilantes.
AC: Arritmia, soplos,
3 - 4 ruido.

VER TEMA.

EDEMA PULMONAR
NO CARDIOGNICO

Disnea, clnica de la
causa que lo origina

Taquipnea, cianosis,
sudoracin.AP:
Estertores finos y
gruesos bilaterales y
difusos.

EMBOLISMO
PULMONAR

Disnea, dolor
torcico, hemoptisis
(si infarto pulmonar
asociado), sncope,
inestabilidad
hemodinmica.

Taquipnea,
taquicardia,
intranquilidad,
factores de riesgo
y signos de la TVP
(ciruga reciente, no
deambulacin..).

VER TEMA.

MECNICO
Traumatismo o
fractura

Disnea, dolor
torcico que aumenta
con los movimientos.
Hemoptisis si
contusin pulmonar.

Agitacin e
intranquilidad.
AP: Normal o
hipoventilacin.
Posible hematoma si
contusin externa.

Reposo.
Analgesia.
Otros segn
valoracin
hospitalaria.

PSICGENO
Ansiedad

Situacin emocional
intensa previa.

Taquipnea,
intranquilidad, tetania
corpopedal, resto de
la exploracin fsica
sin hallazgos.

Urgencias neumolgicas

209

Bibliografa
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin. Barcelona. Pp. 252-256.
- Yebra Yebra, M.; Serrano Navarro, I. Manual de Diagnstico y Teraputica
Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 edicin. Pp. 73-80.
- Cuia Barja, L.M.; Redondo Martnez, E. Gua de actuacin en Urgencias
Prehospitalarias. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Pp.133136.

Urgencias neumolgicas

210

Epoc reagudizado
Carolina Prez Ramrez.
Agurne Landn Urbina.
ngel Gabriel Celadero Lpez.

Concepto
El EPOC es un proceso de alta prevalencia, alta mortalidad y gran impacto
socioeconmico.
Incluye dos entidades: Enfisema y Bronquitis obstructiva crnica.
Se caracteriza por una limitacin parcialmente reversible del flujo areo
asociado a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal al humo del tabaco.
Se diagnostica por espirometra cuando el cociente FEV1/FVC es menor o
igual a 70 % y en funcin del FEV1 se determina su gravedad.

GRADO

FEV1

DENOMINACIN SEGN
GOLD

<80 %

EPOC leve

II

50-80 %

EPOC moderado

III

30-50 %

EPOC grave

IV

<30 % o >50 % +IResp crnica

EPOC muy grave

Se sospecha su diagnstico en pacientes con factores de riesgo (tabaquismo) o


con antecedentes de tos y/o expectoracin durante 2-3 meses/ao durante 2-3 aos
consecutivos o bien disnea de esfuerzo lentamente progresiva.
Evoluciona lentamente deteriorando la calidad de vida con perodos alternantes
de agudizaciones y fases de intercrisis.
La exacerbacin aguda del EPOC (EA-EPOC) se define como empeoramiento
agudo de los sntomas (aumento de disnea, aumento de tos, aumento de la purulencia
y/o volumen del esputo).

Urgencias neumolgicas

211

Etiologa de las agudizaciones


a. 50-75 % casos: Infecciones: En mayor porcentaje, bacteriana siendo el H.
influence el ms frecuente.
b. 25 % casos: Broncoespasmo, TEP, Neumotrax, sedantes, fallo del ventrculo
izquierdo y otros (causas cardacas, traumatismo torcico, ciruga reciente,
contaminacin atmosfrica).

Valoracin clnica del paciente reagudizado


1. Valoracin inicial
1.1. Anamnesis rpida:
Mientras valoramos la necesidad de Oxigenoterapia urgente: Hbitos txicos, ingresos
hospitalarios previos, enfermedades asociadas, tratamiento y uso de oxigenoterapia
domiciliaria. Comprobar la situacin basal del paciente en informes previos.
Clnica actual:
- Aumento de la disnea: Compararemos el grado de disnea anterior con el
actual.
Escala modificada para la valoracin del grado de disnea de la British Medical
Research Council.
GRADO 0

No disnea salvo ejercicio intenso.

GRADO 1

Disnea al andar deprisa o subir cuestas.

GRADO 2

Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la


misma edad caminando en llano o tener que descansar al andar
en llano a su paso.

GRADO 3

Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos


minutos de andar en llano.

GRADO 4

No puede salir de casa o realizar las actividades de la vida


diaria.

Para diferenciar si es de origen cardaco o respiratorio:


RESPIRATORIO

CARDACO

- Respiracin profunda.
- No muy taquipneica.
- Aumento de la espiracin.
- Otros sntomas respiratorios
acompaantes.

- Disnea brusca.
- Respiracin superficial.
- Muy taquipneica.
- Asociada a la posicin.
- Sntomas de estasis venoso
acompaantes.

Urgencias neumolgicas

212

- Tos productiva diferente a la habitual: Mayor volumen y purulencia del esputo.


- Otros: Dolor torcico, palpitaciones, hemoptisis, fiebre, cefalea, sudoracin,
somnolencia, trastornos de la conducta, convulsiones...

1.2 Exploracin:
Inspeccin general: Estado general, nivel de conciencia, coloracin de la piel,
estado de las mucosas, tiempo de relleno capilar, diaforesis, perfusin.
Toma de constantes: Saturacin de oxgeno, frecuencia cardaca y respiratoria,
tensin arterial, temperatura axilar y glucemia.
Auscultacin cardiorrespiratoria.
Palpacin abdominal.
Examen de miembros inferiores: edemas?, signos de TVP?
ECG de 12 derivaciones.
Monitorizacin contina de la Saturacin O2.
SIGNOS CLNICOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA
RESPIRATORIA

Disnea.
Dificultad para hablar.
Taquipnea.
Tiraje (supraclavicular, supraesternal y/o intercostal).
Uso de la musculatura accesoria.
Cianosis.

CARDACA

FALLO DEL VENTRCULO


DERECHO

FALLO DEL VENTRCULO


IZQUIERDO

Ingurgitacin yugular,
hepatomegalia, Edemas
maleolares.

Palidez, sudoracin, frialdad,


hipotensin arterial.

NEUROLGICA

Urgencias neumolgicas

Alteracin de la conducta.
Cefalea.
Flapping.
Convulsiones .

213

CRITERIOS DE GRAVEDAD
- Fr. respiratoria >30 rpm.
- Fr. cardaca >110 lpm.
- Incoordinacin TA.
- Imposibilidad de hablar/toser.
- Tendencia al sueo: Sudoracin, frialdad, palidez, hipotensin,
alteracin de la conciencia.

2. Manejo prehospitalario del paciente


2.1. Garantizar la permeabilidad de la va area:
Posicin del paciente:
- Sedestacin: Si est consciente y estable.
- En decbito supino a 30, si est inestable hemodinmicamente o existe
alteracin del estado de conciencia.
Aspiracin de secreciones.

2.2. Oxigenoterapia:
Mascarilla Ventimask: (O2 mezclado con aire ambiente) FIO2 24-50 %: de
eleccin.
Mascarilla con reservorio (O2 con FIO2 casi del 100 %): Cuando no exista
hipercapnia.

TIPO DE PACIENTE

FIO2

EPOC

<80 %

FIO2 +- 24-28 %

ASMA

- Gestantes: Sat > 95 %


- No gestantes: Sat 92 %

FIO2 +- 50 %

La administracin de O2 a alto flujo en pacientes con PO2 disminuida y PCO2 elevada


puede provocar parada respiratoria.
Ventilacin Mecnica No invasiva (VMNI): (O2 + aire a presin mayor a
la atmosfrica). Evita la intubacin orotraqueal y la VMI en insuficiencias
respiratorias severas. En nuestra UME slo disponemos de CPAP (flujo
continuo de aire) muy til para el EAP.

Urgencias neumolgicas

214

INDICACIONES DE VMNI
- Disnea en reposo con utilizacin de musculatura accesoria y
movimiento paradjico abdominal.
- FR> 25 rpm.

Ventilacin Mecnica Invasiva (VMI): De eleccin en el aislamiento de la va


area en paciente con riesgo de BA.

Criterios para una IOT:


INDICACIONES ABSOLUTAS

INDICACIONES RELATIVAS

- Parada respiratoria.
- Fracaso de la VMNI o exclusin.
- Sat O2 <90 % o hipercapnia y no mejora
con la medicacin.
- Inestabilidad hemodinmica, arritmias
ventriculares
- Glasgow< 8.
- Necesidad de proteger la va area y
manejar las secrecciones.

- Disnea grave y/o de reposo con uso


de musculatura accesoria y movimiento
paradjico abdominal.
- FR >35 rpm.
- Alteracin del estado de conciencia
(estupor/coma).
- Complicaciones cardiovasculares o
respiratorias.
- Inestabilidad hemodinmica.

2.3. Frmacos:
- Broncodilatadores: Usados con el nebulizador o con inhalador en cartucho
presurizado y cmara espaciadora.
Preparar: Salbutamol 1 ml + Bromuro de Ipatropio 0,25-0,5 mg + 3 cc de
SF a un flujo de 6-8 lpm.

Repetir a los 20 minutos si no mejora y despus cada 6-8 horas


Si no responde se pueden usar:
- Puede usar Salbutamol 1 ml subcutneo.
- Eufilina intravenosa en dosis de ataque: En 250 ml SG 5 % a pasar en
30 minutos.
- Si no ha tomado Teofilina en 24 h o < 60 aos: amp.
- Si ha tomado Teofilina o >60 aos: amp.

- Corticoides: Uso precoz para acelerar la recuperacin.


Hidrocortisona 100-300 mg o
Metilprednisolona 0,5 mg/kg en bolo IV seguido de 0,5 mg/kg/12 h IV.

Urgencias neumolgicas

215

La decisin de traslado al hospital vendr dado por el tipo de EA-EPOC ante la que
nos encontremos as como el estado clnico del paciente.

Bibliografa
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin. Barcelona. Pp. 277-283.
- Rodrguez Lpez, J.F.; Gonzlez Torralba y cols. Manual de Diagnstico y
Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 edicin. Pp. 307- 314.
- Manual de Urgencias de Hospitales Virgen del Roco. Pp. 65-69.

Urgencias neumolgicas

216

B. Pacientes con Hemoptisis


Carolina Prez Ramrez.
Pascual Brieba del Ro.
Manuel Loma Mohedano.

Concepto
Es la expulsin de sangre a travs de la boca, procedente del rbol traqueobronquial
o parnquima pulmonar. Es siempre una situacin angustiante para el paciente que
no sabe si es debido a un problema leve o grave.

Clasificacin
En funcin del volumen de sangrado y su repercusin clnica se puede clasificar en:
- Leve: < 30 ml/da (2 cucharadas soperas). Sin repercusin clnica.
- Moderada: 30-150 ml/da (hasta la mitad de una taza). Escasa repercusin
clnica.
- Grave: 150-600 ml (dos latas de refresco). Si hay repercusin clnica.
- Exanguinante: >1000-1500 ml/h. Riesgo de asfixia o deterioro hemodinmico.

Etiologa
- Infecciosa: Bronquitis crnica, bronquiectasias, (ambas constituyen la causa
ms frecuente), neumona, tuberculosis.
- Enfermedad cardiovascular: TEP, HTP, malformaciones arteriovenosas,
sndrome de la vena cava superior, estenosis mitral.
- Neoplasias: Tumor primario de pulmn, metstasis.
- Traumatismos: Penetrantes o cerrados.
- Otras: Tratamiento anticoagulante, cuerpo extrao, vasculitis, endometriosis,
amiloidosis

Urgencias neumolgicas

217

Valoracin inicial del paciente con hemoptisis


Confirmar la hemoptisis diferenciando el foco de sangrado (rinofarngeo, digestivo
o subgltico) mediante anamnesis y exploracin fsica +- laringoscopia/ SNG/
endoscopia.
Valoracin de la gravedad del episodio y el riesgo vital: Asegurar en todo
momento una va respiratoria permeable y funcional.
Controlar el volumen de sangre perdida por si precisa fluidoterapia.
Realizar una anamnesis detallada buscando antecedentes personales de
enfermedad sistmica o renal, factores de riesgo para el carcinoma broncognico,
TBC diagnosticada, tratamiento con ACO
- Lo adecuado, a nivel extrahospitalario es valorar el estado general del
paciente, mediante los signos de hipovolemia (ver en hemorragia digestiva), y
la presencia o no de respiracin dificultosa.
- Monitorizacin del ritmo, FC, FR, TA, T, Saturacin O2, valoracin del
relleno capilar y estado mental.
- Mantenimiento de una va area permeable, mediante IOT si la situacin lo
requiere con aspiracin enrgica.
- Mantenimiento del estado hemodinmico, mediante el acceso a una dos vas
perifricas y extraccin de 3 tubos de sangre para pruebas cruzadas cuando
lleguemos al hospital.

Tratamiento prehospitalario de la hemoptisis


1. Hemoptisis masiva:
Es una urgencia vital, aviso prehospitalario con:
- Control de la va area y estabilizacin hemodinmica. Oxigenoterapia
continua para mantener Sat O2 >90 %. Si no se logra alcanzar esta cifra,
realizar ventilacin asistida o intubacin orotraqueal con un tubo >8 mm para
permitir la aspiracin de sangre y la exploracin endoscpica.
- Traslado urgente a hospital a sala de crticos: Posicin de trendelemburg y en
decbito ipsilateral al lado del sangrado (si es conocido). Sedacin superficial
con Cloruro Mrfico Braun 1 %: Diluir una amp en 9 ml de SF y administrar
1-2 ml IV /10-15 min.
- Exploraciones complementarias para localizar el punto de sangrado y finalizar
el episodio hemoptoico.

Urgencias neumolgicas

218

2. Hemoptisis leve o moderada :


- Antitusgenos si se asocia tos seca dolorosa: Codena: 15 mg/4-6 h.
- Si sospecha de infeccin respiratoria: Tratamiento emprico con antibiticos
de amplio espectro: Moxifloxacino 400 mg/24 h (5-10 das).
- Observacin hospitalaria y remisin tras el alta a consulta de Neumologa
para estudio.

Bibliografa
- Toledano Lucas, M.M.; Lpez Gabaldn, E.; Snchez Castao, A. Manual de
Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 ed. (2010). Captulo 33.Hemoptisis. Pp.
355-360.
- Garca Quero, C.; Cuadrado, M.; Nistal, A. Manual de Diagnstico y Teraputica
Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 edicin. Pp. 326-333.
- Jean Baptiste-e y cols. Clinical assessment and management of massive
hemoptysis. Crit Care Med 2000; 28: Pp.1642-1647.

Urgencias neumolgicas

219

9. Urgencias digestivas
A. Paciente con dolor abdominal agudo.
B. Paciente con hemorragia digestiva.
C. Paciente con ictericia, ascitis.Encefalopata.

A. Paciente con dolor abdominal agudo


Pascual Brieva del Rio.
Carolina Prez Ramirez.

Concepto
Sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora de los trastornos intraabdominales
aunque, sin embargo, tambin puede ser la manifestacin principal de afecciones
localizadas fuera de la cavidad abdominal.

Valoracin
La valoracin del paciente con dolor abdominal agudo debe comenzar por una
valoracin general descartando:
Alteracin del nivel de consciencia.
Alteraciones hemodinmicas.
Dificultad respiratoria.
Debiendo solucionar cualquier problema de los anteriores antes de entrar a valorar
nada ms del dolor abdominal.

Urgencias digestivas

220

Tras la valoracin general, realizaremos una valoracin sistemtica, empezando por:


Anamnesis
Sintomatologa actual:

Caractersticas del dolor

Localizacin del dolor


Forma de presentacin
Duracin prolongada
Evolucin del dolor
Intensidad
Factores que lo modifican.
Patrn del dolor (clico o continuo)

Sntomas acompaantes

Digestivos
Urolgicos
Ginecolgicos
Respiratorios.
Cardiolgicos
Osteomusculares

Exploracin fsica:
- Determinar frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial,
temperatura, y pulsos arteriales (amplitud y frecuencia).
- Valorar capacidad del sujeto para responder a las preguntas y el nivel de
conciencia.
- Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia,
cianosis).
- Posicin adoptada por el sujeto, su actitud y la sensacin de enfermedad.
En un abdomen agudo lo habitual es encontrar a un paciente con el
estado general afectado, que guarda una posicin antilgica que mantiene
el abdomen inmvil para intentar aliviar el dolor. Puede ocurrir que se
encuentre agitado, inquieto e hipercintico, lo que nos debe orientar hacia
un dolor clico en relacin con obstruccin de vscera hueca.

Urgencias digestivas

221

A tener en cuenta cuando valoremos un paciente con dolor abdominal agudo que las
siguientes caractersticas clnicas pueden sugerir las patologas siguientes:
Normotermia y bradicardia Necrosis intestinal.
Hipotensin + taquicardia Shock, hemorragia.
Ausencia de fiebre y taquicardia Apendicitis, colecistitis, obstruccin de intestino
delgado.
Hipotensin + obnubilacin + dolor de espalda Aneurisma Abdominal.
Hipotensin + fiebre + ictericia colangitis.
Criterios de gravedad:
Frecuencia respiratoria >30 <10.
Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.
Disminucin del nivel de conciencia.
Signos de hipoperfusin en piel y mucosas.
Distensin abdominal.
Hematomas o heridas.
Ruidos de lucha o silencio abdominal.
Duracin >6 horas.
Presencia de masa pulstil.
Una vez descartados los signos de compromiso vital realizaremos la exploracin
abdominal:
1. Inspeccin: Buscando lesiones cutneas, heridas quirrgicas, distensin,
hernias y eventraciones, hematomas y heridas.
2. Palpacin: Defensa abdominal local o difusa, masas, visceromegalias, masa
pulstil y globo vesical. Debemos intentar definir la zona afecta y detectar
signos de irritacin peritoneal.
3. Auscultacin: Existencia de soplos, ruidos de lucha o silencio abdominal.
4. Percusin abdominal y renal.

Urgencias digestivas

222

Diagnsticos a destacar:
Los siguientes son los diagnsticos que debido a su gravedad requieren una actuacin
mdico-quirrgica inmediata:
Aneurisma abdominal: Se diagnostica cuando se rompen y presentan triada
de shock, dolor intenso y constante, bien sea abdominal o en la espalda, y
masa pulstil epigstrica.
Rotura esplnica: Vara en funcin de la velocidad de sangrado pero presentan
triada de shock, dolor intenso abdominal superior, escapular izquierdo o de
hombro izquierdo. Abdomen en tabla sobre todo en la parte superior.
IAM: Dolor torcico atpico. Se da entre personas mayores y diabticos.
Dolor difuso en el epigastrio.
Embarazo ectpico: Dolor intenso en la parte baja del abdomen, es posible
sentir dolor al orinar o al hacer algn movimiento brusco.
Perforacin de vsceras huecas: Dolor intenso difuso, puede irradiarse a
espalda o de hombros (si existe irritacin diafragmtica). Si evoluciona puede
presentar shock y sepsis.
Obstruccin abdominal: Dolor intenso tipo clico. Vmitos, signos de lucha
abdominal a la auscultacin, distensin abdominal y estreimiento.
Peritonitis: Dolor intenso, vientre en tabla, fiebre, taquicardia e leo paraltico
(y como consecuencia nuseas y vmitos).

Actitud teraputica:
Para pacientes que necesitan una actuacin mdico-quirrgica inmediata:
En la historia se har constar la valoracin efectuada, el diagnstico de
presuncin, tratamiento efectuado y hora de administracin.
Antes de iniciar el traslado y durante el mismo deberemos valorar:
- Administrar analgesia IV (gran controversia respecto a ste apartado).
- Canalizacin de va perifrica y fluidoterapia con glucosalino.
- Sonda nasogstrica y vesical.
- Oxigenoterapia.
Para pacientes que no requieren traslado al hospital:
- Hidratacin (si hay deshidratacin se har IV, sino vo).

Urgencias digestivas

223

- Dieta blanda unos das.


- Analgesia IV (recogida en el captulo de farmacologa de este manual).
En caso de persistir el cuadro o de agravamiento del mismo se recomienda una
reevaluacin.

Abdomen agudo - Concepto


Cuadro grave de emergencia mdica, caracterizado por signos y sntomas localizados
en el abdomen, y que hacen sospechar la existencia de una enfermedad severa que
afecta a alguno de los rganos de esa regin. Por lo general es debido a razones
infecciosas o inflamatorias, fenmenos de obstruccin intestinal, traumatismos o
neoplasias. En la mayora de casos, la resolucin final de este cuadro es quirrgica,
con lo cual el paciente deber ser trasladado al centro hospitalario para valoracin
por parte del equipo quirrgico.

Valoracin del abdomen agudo


La valoracin del abdomen agudo se realiza tras la estabilizacin del ABC del
paciente. Una breve historia clnica que incluira una exploracin fsica del abdomen
siguiendo la siguiente pauta: Inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin (se
altera el orden normal para evitar que la palpacin y la percusin lleven a auscultacin
errnea por el movimiento de los gases del tubo digestivo).
Inspeccin: Buscaremos heridas, hematomas u objetos penetrantes.
Auscultacin: Se buscarn signos de leo paraltico (silencio a la auscultacin)
o por el contrario un aumento del peristaltismo (con grandes ruidos
abdominales).
Palpacin: Buscando signos de irritacin peritoneal (defensa abdominal o
vientre en tabla), alguna masa (fija o pulstil) o si por el contrario es blando y
depresible.
Percusin: Para detectar la presencia de hipertimpanismo o matidez.
La valoracin del dolor es importante para mejorar la hemodinmica del paciente.
Si presenta signos de shock, se tratar como viene referenciado en otro captulo
de este manual.

Urgencias digestivas

224

Diagnsticos diferenciales del abdomen agudo


Las caractersticas del dolor, los sntomas acompaantes y la exploracin nos deben
permitir establecer la gravedad del cuadro y establecer un diagnstico de presuncin,
al menos de una serie de cuadros que requieren actuacin mdico-quirrgica
inmediata:
Aneurisma abdominal.
Rotura esplnica.
IAM.
Embarazo ectpico.
Perforacin de una vscera hueca
Inflamacin orgnica.
Obstruccin intestinal
Peritonitis.

Medidas generales del manejo del abdomen agudo


Las medidas generales incluyen las medidas de soporte del ABC del paciente, en
caso de ser necesarias.
Toma de constantes (TA, FC, FR y T).
La canalizacin de una va venosa y la obtencin de una muestra de sangre
para ser analizada en el hospital. Fluido terapia con Glucosalino. (150 ml/h
+ 15-20 mEq de ClK por cada 500 ml de suero), debindose ajustar a las
caractersticas de cada paciente.
Tratamiento farmacolgico para el dolor,
Meperidina (50-100 mg IV).

con

Metamizol (2 g IV) o

Dieta absoluta hasta valoracin por parte del equipo quirrgico y sondaje
nasogstrico en caso de haber leo o vmitos de importancia.
Para el traslado al hospital, la posicin debe ser en decbito supino con las
piernas flexionadas.

Urgencias digestivas

225

Bibliografa
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin. Barcelona.
- Larraaga, I.; Mendia, E.; Die, J.; Lobo, E. Abdomen Agudo. En: Lobo Martnez
E, director. Manual de Urgencias Quirrgicas. 2 ed. Coordinacin editorial
IM&C, 2000.
- PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. Manejo del Dolor
Abdominal Agudo.

Urgencias digestivas

226

B. Paciente con hemorragia digestiva


Jos Luis Carmona Daz.
Fernando de la Gndara Merino.
Rafaela Vera Riveros.
Se denomina hemorragia digestiva a la prdida de sangre procedente del aparato
digestivo, y constituye una de las urgencias mdicas ms habituales. Distinguimos
dos tipos:
- Hemorragia digestiva alta (HDA):

Es el sangrado por encima del ngulo duodeno-yeyunal de Treitz. Se


manifiesta en forma de:

a) Hematemesis: Vmito de sangre roja o en posos de caf. (Distinguir de


la hemoptisis, que es la expulsin de sangre roja va oral y en relacin con
la tos, procedente del aparato respiratorio).

b) Melenas: Deposicin negra, pegajosa y maloliente, que requiere una


permanencia en tubo digestivo de al menos 8 horas.

- Hemorragia digestiva baja (HDB):


Sangrado digestivo con origen por debajo del ngulo de Treitz hasta el recto.
Se manifiesta en forma de:

a) Rectorragia: Es la emisin de sangre por va rectal, cualquiera que sea


su origen.

b) Hematoquecia: Son deposiciones de sangre rutilante, roja, fresca


y brillante que pueden preceder, ir mezclada o ser independiente de la
defecacin.

c) Melenas, que sern ms negras cuanto ms tiempo permanezcan en el


aparato digestivo.

Urgencias digestivas

227

Criterios clnicos de gravedad:


- Edad mayor de 60 aos.
- Forma de presentacin: Shock hipovolmico conlleva una mayor mortalidad
(12 %).
- Recidiva hemorrgica: Se correlaciona directamente con la mortalidad.
- Enfermedades asociadas: Insuficiencia cardiaca, renal, coagulopata y
hepatopata.

Historia clnica
Se llevar a cabo una anamnesis y una exploracin fsica detalladas, dirigidas a la
etiologa de la hemorragia, antes, durante o despus de la teraputica inicial.
Las causas de la hemorragia digestiva son muy diversas, siendo la ms frecuente
la lcera pptica.
Valoracin del Paciente
Anamnesis: Interrogar sobre ingesta de medicamentos gastrolesivos, sales de hierro,
episodios previos de HDA o de hepatopata, etc.

Exploracin Fsica:
- Test del Ortoestatismo (paso de decbito a sedestacin o bipedestacin): Si
al realizarlo se produce una disminucin de la tensin arterial sistlica (TAS)
mayor de 10 mmHg y/o un aumento de la frecuencia cardiaca (FC) mayor de
20 lpm, es un indicio de prdida hemtica importante (>20 % de la volemia).
- Signos de Hipoperfusin Perifrica: Palidez, sudoracin, frialdad de piel,
enlentecimiento del relleno capilar, cianosis, livideces, alteracin del nivel de
conciencia.
- Exploracin Abdominal: Para detectar zonas dolorosas, masas, irritacin
peritoneal, etc. (La sensibilidad epigstrica es muy frecuente en casos de
HDA por lcera pptica).

Estigmas de enfermedades hepticas (araas vasculares, teleangiectasias)


hematolgicas (equimosis, petequias).

- Tacto rectal.

Urgencias digestivas

228

Causas de la hemorragia digestiva:


Sospecharemos de HDA en casos de lceras, varices esofgicas, esofagitis, neoplasias,
Sdme de Mallory Weiss, etc.
Sospecharemos de HDB en casos de enfermedades inflamatorias intestinales,
divertculos, neoplasias, isquemia, hemorroides, etc.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL HDA/HDB


HDA

HDB

PRESENTACIN

HEMATEMESIS Y/O MELENA

HEMATOQUECIA

DISPEPSIA

SI

NO

GASTROEROSIVOS

SI

NO

ASPIRADO NASOGSTRICO

SI

NO

SNTOMAS VEGETATIVOS

SANGUINOLENTO

CLARO

SONIDOS INTESTINALES

HIPERACTIVOS

NORMALES

UREA PLASMTICA

ELEVADA

NORMAL

ANALTICA REALIZADA A NIVEL HOSPITALARIO

Sangrado de otro origen que se manifieste como hematemesis y/o melenas: Epistaxis
y hemoptisis. Inspeccionar minuciosamente la cavidad oral y vas respiratorias altas
para descartar sangrado a ese nivel.
- Seudohematemesis: Ingestin reciente de caf, vino tinto, refrescos de cola y
ciertos alimentos (tomate, cerezas,..) puede dar al vmito un aparente aspecto
de posos de caf o de sangre fresca.
- Isquemia mesentrica y obstruccin intestinal mecnica: A menudo cursan
con vmitos similares a los de contenido hemtico.
- Seudomelenas: La ingestin de ciertos alimentos (sangre cocinada, espinacas,
calamares en su tinta, etc.), medicamentos (hierro, sales de bismuto), regaliz y
otros pueden teir las heces de negro simulando una melena, aunque su color
no sea tan alquitranado ni su consistencia tan pastosa, pegajosa y ftida.
- La remolacha, que puede teir las heces de color rojo, alarmando al paciente
y pudiendo ser un factor de confusin clnico si no se tiene en cuenta en la
anamnesis.

Urgencias digestivas

229

En cualquier caso, la primera medida teraputica a tomar ser la valoracin del


estado hemodinmico (ver tabla inferior).

VALORACIN CLNICA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA


GRAVEDAD

DATOS CLNICOS

DISMINUCIN DE VOLEMIA

LEVE

ASINTOMTICA

10 % (500 ML)

MODERADA

TAS> 100 MM HG
PULSO < 100 LPM
LIGERA
VASOCONSTRICCIN
PERIFRICA
TILT-TEST -

10-25 % (500-1250 ML)


FRIALDAD DISTAL

GRAVE

TAS< 100 MM HG
PULSO 100- 120 LPM
EVIDENTE
VASOCONSTRICCIN
PERIFRICA
TILT-TEST +

25-35 % (1250-1750 ML)


PALIDEZ, SUDORACIN

MASIVA

TAS< 70 MM HG
PULSO > 120 LPM
INTENSA
VASOCONSTRICCIN
PERIFRICA
SHOCK

35-50 % (1750-2500 ML)


ESTUPOR SHOCK

TAS: PRESIN ARTERIAL SISTLICA; TILT-TEST: POSITIVO SI AL ADOPTAR EL


ORTOSTATISMO DESDE DECBITO AUMENTA >=20 PULSACIONES LA FRECUENCIA
CARDIACA O DISMINUYE >=20 MM HG LA TAS.

Estabilizacin hemodinmica
1. Canalizacin de dos vas venosas perifricas de gran calibre y extraccin de
tres tubos.
2. Reposicin de la volemia: Administrar suero fisiolgico a chorro (10002000 ml/h) hasta conseguir una TA >100/50 y una frecuencia cardiaca <100
lpm, disminuyendo posteriormente la velocidad de perfusin. Son preferibles
los cristaloides (Ringer lactato, suero fisiolgico) a los coloides, ya que stas
pueden favorecer el edema intersticial e interferir en las pruebas de tipificacin
sangunea y en los mecanismos de agregabilidad plaquetaria.
3. Oxigenoterapia por gafas nasales a 3 lpm o Ventimask al 28-30 %.
4. Realizar electrocardiograma: Isquemia asociada.

Urgencias digestivas

230

5. Si el paciente est consciente se le colocar en posicin de Trendelemburg


si hay Hipotensin severa. Decbito lateral izquierdo si presenta vmitos
(para evitar broncoaspiracin) y si hay bajo nivel de conciencia se proceder a
intubacin orotraqueal.
6. Sondaje uretral para posterior diuresis horaria en hospital.
7. No administrar nada por va oral.
8. Administrar Omeprazol (Losec, viales de 40 mg). Dosis inicial: 80 mg I.V.
(diluir 2 viales en 100 ml de fisiolgico y pasar en 20 min).
9. Traslado del paciente al hospital.

Indicaciones y condiciones de derivacin a centro hospitalario


1. Todo paciente hemodinmicamente inestable debe ser trasladado de forma
prioritaria a un centro hospitalario, una vez iniciadas las maniobras de
estabilizacin hemodinmica.

El traslado debe realizarse en ambulancia con mdico y enfermero.

2. Los pacientes con hemorragia digestiva alta y estables hemodinmicamente


deben tambin ser trasladados a un centro hospitalario, iniciando reposicin
de volemia si se considera indicado segn el caso.
3. Los pacientes con hemorragia digestiva baja y estables hemodinmicamente
se trasladarn si existe sospecha de megacolon txico o colitis isqumica
o si hay sangrado profuso o anemia importante. Si la hemorragia digestiva
baja es poco significativa se puede considerar su estudio ambulatorio sin
necesidad de ser trasladado de forma urgente, ya que hasta en un 80 % ceden
espontneamente.

Urgencias digestivas

231

Bibliografa
- Gua de actuacin en urgencias. 3 edicin. M. J Vzquez Lima.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Editorial Marbn
2010. 1 edicin. ISBN 978-84-7101-697-3.
- Jimenez Murillo, L.; Montero Prez, J. Manual de Medicina de Urgencias y
Emergencias. 4 edicin. ISBN 978-84-8086-469-5.

Urgencias digestivas

232

C. Paciente con ictericia. Ascitis. Encefalopata


Ahmed Idris Al-Lal.
Jos Manuel Vergara Olivares.
Ana Rosa Vergara Olivares.

Definicin
La ictericia es la pigmentacin de piel, paladar, mucosas y fluidos corporales,
originado por el acumulo de pigmento biliar en todo el organismo (por aumento de
la bilirrubina en sangre). Se debe diferenciar de otras causas de coloracin cutnea
amarillenta, como la uremia, la ingesta abundante de carotenos, etc En ninguna
de las cuales se pigmenta la esclertica. A efectos prcticos adelantndonos al
laboratorio, podemos considerar que en el caso de que aumente la fraccin conjugada
de la bilirrubina aparecer coluria, y en el caso de que lo haga la fraccin no conjugada
no detectaremos orinas colricas.
Podemos observar a pacientes con esta coloracin en situaciones clnicas
derivadas de:
a) Alteraciones aisladas en el metabolismo de la bilirrubina (eritropoyesis
ineficaz, reabsorcin de grandes hematomas, tras transfusiones, toma de
ciertos frmacos).
b) Por enfermedad heptica (hepatitis infecciosas, txicos como el alcohol,
cirrosis).
c) Por obstruccin de los conductos biliares (coledocolitiasis, compresin
extrnseca de los mismos, carcinomas).
Al nivel asistencial al que va dirigido el presente manual, nuestra actitud en caso de
tener que asistir a un paciente con ictericia, deber considerar la situacin en dicho
momento del paciente (ABC clsico de la reanimacin), plantearnos si deber ser
trasladado al hospital para completar pruebas o realizacin de tratamientos (como por
ejemplo, paracentesis en paciente con ascitis), o plantear tratamientos domiciliarios
en los casos que se considere oportuno.
Como en todas nuestras actuaciones una vez descartada la situacin vital,
deberemos recoger cuantos ms datos nos sean posibles para poder documentar y
poder realizar una aproximacin diagnstica.

Urgencias digestivas

233

Antecedentes de inters
- Familiares de ictericia o enfermedades hepticas (sospecha de enfermedades
hereditarias).
- Personales de toma de frmacos, txicos habituales, alcohol, ciruga previa
(anestesia), episodios anteriores de ictericia, tipo de alimentacin (carotenos),
tipo y frecuencia de relaciones sexuales, ADVP, tatuajes, realizacin de
transfusiones, profesiones de riesgo, viajes recientes, contactos con personas
con ictericia. Embarazo.

Sntomas y Signos
Describir el inicio y la evolucin de la ictericia, ya que difiere si el inicio ha sido
rpido o lento..
Signos externos de hepatopata crnica (araas vasculares, ginecomastia,
eritema palmar, hipertrofia de paratiroides). Signos de alteracin de la coagulacin
(prpura, hematomas).
Datos indirectos de hipertensin portal (ascitis, circulacin colateral,
hiperesplenismo).
Signos de colestasis: Ictericia, coluria, acolia, dolor abdominal y a veces prurito
con lesiones de rascado. La acolia suele ser intermitente en la coldocolitiasis y
continua en las neoplasias; mientras que no suele aparecer en la ictericia de causa
hepatocelular, excepto en la primera fase de una hepatitis aguda. Presencia de
xantomas.
Nauseas, vmitos. Hepato esplenomegalia, palpacin de vescula biliar dolorosa.
Fiebre, anillo de Kayser. Fleisher (enfermedad de Willson). Sndrome
constitucional en sospecha de procesos tumorales.
Triada de Charcot. Sndrome clinico de sepsis originada en vas biliares y
se manifiesta por clico biliar, fiebre e ictericia, a la que puede aadirse confusin
mental e hipotensin si existe shock sptico (pentada de Reynolds).
La hepatitis aguda viral, suele ir precedida por un cuadro de anorexia, mialgias,
+fiebre y dolor en hipocondrio derecho, incluso antes de la aparicin de la ictericia.

Exploracin abdominal:
- Presencia de ascitis, circulacin colateral y hepato/esplenomegalia sugieren
hepatopata crnica.
- Dolor a la palpacin abdominal y fiebre sugieren colangitis. La presencia de
masa palpable en hipocondrio derecho orienta hacia una posible neoplasia
como causa de ictericia obstructiva.

Urgencias digestivas

234

Las pruebas complementarias, del tipo de analticas, hemocultivos, radiografas,


ecografas sern realizadas a nivel hospitalario.

En qu circunstancias plantearemos traslado para probable ingreso


hospitalario:
Fallo heptico agudo grave (encefalopata, hipoglucemia, edad> 45 aos,
vmitos rebeldes, inmunosupresin etc.).
Sospecha de colecistitis, colangitis ascendente y sepsis biliar.
Sospecha de pancreatitis.
Sospecha de coledocolitiasis.
Sospecha de anemias hemolticas-hemlisis.
Hepatopata crnica con complicaciones (encefalopata, hemorragia digestiva,
peritonitis, fallo renal).
Ictericia con sndrome constitucional para estudio de neoplasia.

Manejo teraputico
Sintomtico a nuestro nivel, con control de fiebre y del dolor en caso necesario.
Tratamiento del shock en caso de que se produzca:
Canalizar 2 vas perifricas de grueso calibre. Una para infundir lquidos y la
otra para control de PVC (a nivel hospitalario).
Monitorizacin de ECG, TA, Fc, Temperatura, Glucemia, Diuresis...
Oxigenoterapia.
Comprobar signos de deshidratacin. Valorar relleno capilar.
Proteccin trmica.
Sueroterapia: 500 ml SF en 30 min. Puede repetirse varias veces si no
aparece sobrecarga de volumen (ingurgitacin yugular, crepitantes basales...),
aunque debemos manejar con cuidado en ancianos y cardipatas. Para la
interpretacin correcta de la ingurgitacin es necesario que la cabeza del
paciente est situada en plano superior al torax.
Tratamiento antibitico emprico (adaptado del consenso Semes- Semicyuc
2007de tratamiento emprico sobre foco conocido en la sepsis (foco

Urgencias digestivas

235

abdominal: Carbapenem (imipenem, meropenem) o piperacilina-tazobactam,


o cefalosporina de 3-4 generacin + metronidazol o aztreonam +
metronidazol.
Es necesario monitorizar la respuesta a la resucitacin con volumen mediante la
monitorizacin de la PA, FC, FR Sp02 y si es posible, diuresis. Si no se observa
respuesta, el paciente va a requerir con mucha probabilidad reposicin de concentrado
de hemates as como intervencin quirrgica, por lo que es muy importante anotar
la respuesta a la resucitacin con fluidos en la historia clnica as como exponerla de
viva voz en la transferencia del paciente en el hospital.

Ascitis
Se trata de una acumulacin de lquido en cavidad peritoneal, con mltiples causas,
aunque la gran mayora son debidas a enfermedades hepticas (ms del 90 %).
Nuestro cometido fundamental en este tipo de pacientes una vez descartada
cualquier situacin que ponga en peligro la vida, diferir si se trata de una ascitis
de novo o de una ascitis en un paciente cirrtico conocido con episodios previos de
descompensacin hidrpica. En todos ellos es primordial la correcta historia clnica
y exploracin fsica del enfermo, y la paracentesis diagnstica (una vez en el hospital)
en los primeros para el diagnstico y en los segundos para descartar la presencia de
peritonitis bacteriana espontnea.
Realizaremos una correcta anamnesis y exploracin fsica. Pueden referirnos
sensacin de distensin abdominal, anorexia, disminucin de la diuresis, incluso
disnea. A la exploracin podremos observar un abdomen globuloso (como de
batracio), matidez en los flancos, signo de la oleada asctica.
En el caso de la ascitis en un paciente cirrtico con episodios previos de
descompensacin hidrpica, se debe descartar en primer lugar causas de posible
descompensacin como el abandono de la medicacin o la ingesta etlica en el caso
de la hepatitis crnica alcohlica.
Paracentesis diagnstica. Indicada en los siguientes casos:
Primer episodio de descompensacin hidrpica.
Mala respuesta al tratamiento de la enfermedad de base.
Presencia de fiebre, leucocitosis, sndrome constitucional, excesiva rapidez de
instauracin, no edemas en MMII, alteracin del estado mental.
Cada nuevo ingreso en el hospital.
Si hay hemorragia digestiva (riesgo de infeccin).
El lquido asctico cirrtico es transparente y de color amarillo mbar.

Urgencias digestivas

236

Encefalopata heptica
Alteraciones neuromusculares y mentales potencialmente reversibles que aparecen
en el seno de una hepatopata aguda o crnica (con insuficiencia funcional), por lo
que deberemos sospechar este cuadro en enfermo conocido de enfermedad heptica
y que presenta cambios en la conducta o disminucin del nivel de conciencia.
Esta patologa puede aparecer en el contexto de una insuficiencia heptica
aguda grave, cirrosis heptica, comunicaciones porto-sistmicas y en alteraciones
congnitas del ciclo de la urea.

Actuaciones:
Irn encaminadas al diagnstico de la patologa, deteccin y tratamiento de los
posibles factores precipitantes de la EH, descartar otras alteraciones cerebrales,
tratamiento y prevencin de complicaciones.
- Factores precipitantes: Hemorragia digestiva, insuficiencia renal, diurticos,
infecciones, estreimiento, sedantes, ciruga, trastornos hidroelectroliticos,
anemia, uremia, exceso de protenas en la dieta, abandono del tratamiento...
- En la exploracin, valorar constantes, realizar auscultacin cardiopulmonar,
en la exploracin abdominal valorar hepato-esplenomegalia, ascitis, realizar
tacto rectal y en la exploracin neurolgica, evaluar estado de conciencia y
signos neurolgicos descritos posteriormente.
- Alteraciones mentales: Se produce una alteracin del estado de conciencia
que puede variar desde una discreta somnolencia hasta el coma. Pueden
aparecer trastornos del ritmo sueo/vigilia, disminucin de la capacidad
intelectual, desorientacin tmporo-espacial, alteraciones de la personalidad
y del comportamiento.
- Alteraciones neuromusculares: La asterixis o Flapping tremor es el trastorno
neuromuscular ms caracterstico de la EH, aunque no es patognomnico y
puede estar ausente en fases avanzadas de la enfermedad. Consiste en un
temblor aleteante que aparece fundamentalmente a nivel de las muecas.
Otras alteraciones que pueden aparecer en estos pacientes son la hipertona,
rigidez en rueda dentada, signo de Babinski bilateral o convulsiones.
- Fetor heptico: Consiste en un olor peculiar del aliento de estos enfermos
secundario a la liberacin de sustancias voltiles (mercaptanos) con la
respiracin. No aparece en todos los pacientes y no se correlaciona con el
grado de encefalopata ni con su duracin.

Resto de pruebas a realizar sern de mbito hospitalario.

Urgencias digestivas

237

Tratamiento:
Medidas generales:
Deteccin y correccin de factores precipitantes.
Vigilar va area y O2 si se precisa.
SNG conectada a bolsa.
Sonda vesical y control de diuresis.
Evitar complicaciones como la broncoaspiracin en pacientes con bajo nivel
de conciencia.
Tratamiento de la EH
Dieta hipoproteica: Debe instaurarse una dieta con 0.5 g/kg/da de protenas
que debe aumentar a 0.8-1 g/kg/da una vez resuelto el cuadro. Slo est
justificada una dieta aproteica en pacientes en los que se prev una rpida
resolucin de la EH.
Lactulosa (Duphalac) Lactitol (Emportal): Disacridos sintticos no
absorbibles que disminuyen la produccin de amonio y aumentan la motilidad
intestinal. Va oral o por SNG: 60-80 g en 3-4 tomas al da. Enemas: 200 g de
lactulosa en 700 ml de agua tibia cada 8-12 h.
Vitamina K = Fitomenadiona (Konakin, amp 10 mg): Si existe alargamiento
del T Prot., 1-2 amp IV lenta o SC/24 h.
Ranitidina (Toriol, Coraln), 1 amp IV/8 h.
Suspender diurticos y en caso de sedantes dar Flumacenil (Anexate).

En general, intentar evitar BZD, mejor sujecin fsica y haloperidol.

Antiemticos (Primperan): Si fuese necesario.

Urgencias digestivas

238

Bibliografa
- Lidofsky, S. Ictericia. En: Sleisenger-Fordtran, eds, Enfermedades
gastrointestinales y hepticas. Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. 7 ed.
Buenos Aires: Panamericana; 2006. Pp. 269-284.
- Pastor, I.J.; Perez Arellano, J.L.; Laso, F.J. Ictericia. En: Diagnstico diferencial en
medicina interna, 2 edicin. Madrid: Elsevier Espana; 2006. Pg. 206.
- Cabrera Pajaron, M.; Amengual Occi, M.; Valle Muoz, J.; Artaza Varasa, T.
Ictericia. En: Julian Jimenez A. Manual de protocolos y actuacion en urgencias. 2
edicin. Madrid: Nilo Graficas; 2005. Pp.393-97.
- Rodes, J. Ictericia y colestasis. En: Montoro M.A. Problemas comunes en la
prctica clnica. Gastroenterologa y Hepatologa. Madrid: Jarpyo Editores; 2006.
Pp. 161-172.
- Herrero, J.I.; Prieto, J. Ictericia. En: Farreras Rozman. Medicina Interna 14 ed.
Mosby/ Doyma. 2000.

Urgencias digestivas

239

10. Urgencias toxicolgicas


A. Intoxicaciones. Manejo Inicial.
B. Tratamiento especfico en las intoxicaciones ms habituales.
C. Emergencias por consumo de drogas de abuso.

A. Intoxicaciones. Manejo incial


Juan Antonio Mrquez Ramn.
Jos Manuel Vergara Olivares.
Marienma Mohamed Riahi.
La primera medida a realizar por parte de los SEM ante un paciente con posible
intoxicacin, ser la de valorar de una manera rpida el ABC, con valoracin
neurolgica (Glasgow, pupilas) y actuar en consecuencia mediante RCP avanzada (a
tener en cuenta que el tiempo de RCP deber ser ms prolongado).
Debemos sospechar en aquellos casos conocidos de exposicin a txico y en las
siguientes circunstancias: Deterioro agudo en pacientes con patologa psiquitrica
previa; paciente con traumatismos con mala evolucin sin otra causa que lo justifique;
alteracin del nivel conciencia o afectacin multiorgnica de etiologa no esclarecida
en personas jvenes; arritmias graves en jvenes y nios sin enfermedades previas;
antecedentes personales (consumo de drogas, alcohol, demencia, etc.).
Seguidamente intentaremos obtener la mayor informacin acerca de qu o cuales
sustancias han sido las responsables del estado del paciente, as como la realizacin
de una historia clnica, con los siguientes datos:
- Tipo de txico, va de entrada, dosis, tiempo transcurrido desde la exposicin.
- Antecedentes personales (intentos previos, patologa psiquitrica, etc.).
- Sntomas presentes.
- Investigacin del entorno: Restos de txico, blisters vacos, jeringuillas, notas
de despedida, estufa encendida, ambiente txico (laboral, domstico, olores,
etc.).
Una vez estabilizado se proceder a la realizacin de una exploracin fsica (paciente
desvestido):

Urgencias toxicolgicas

240

- Toma de constantes (TA, glucemia, pulso, FC, FR y T).


- Estado general, nutricin, signos de abandono, fetor etlico, estigmas de
enfermedad sistmica.
- Aspecto de la piel (lesiones de venopuncin).
- Exploracin neurolgica, abdominal y cardiopulmonar.
- Realizacin de ECG.
- Canalizacin de va y extraccin sangunea para evaluacin por parte del
laboratorio del hospital.
Recordemos que la obstruccin de la va area constituye la causa de muerte ms
frecuente de un intoxicado en medio extra-hospitalario, por lo cual deberemos
asegurar dicha permeabilidad:
- Aspirando secreciones o restos de vmito.
- Retirando prtesis dentarias mviles.
- No administrando ninguna sustancia por boca.
- Colocando una cnula de Guedel.
- Hiperextender el cuello.
- Colocando al intoxicado en la posicin de coma (decbito lateral izquierdo en
ligero Trendelemburg).
- Intubando al paciente, si es necesario.
- La va area puede obstruirse total o parcialmente por la hipersecrecin
bronquial causada por una intoxicacin aguda por insecticidas
organofosforados o carbamato. En tal caso, es necesario administrar el
antdoto-reanimador atropina a dosis de 1 mg/5-10 minutos/hasta la aparicin
de signos de atropinizacin (midriasis, frecuencia cardaca de 120).
- Dos casos especiales de obstruccin de la va area son la causticacin faringolarngea grave y la picadura de abeja o avispa en la orofaringe. El edema y/o
la necrosis local que generan pueden ocasionar una verdadera emergencia
mdica que precisar traqueostoma por el riesgo y dificultad de la intubacin.

Urgencias toxicolgicas

241

Tratamiento
1. Valoracin inicial de severidad
En un primer momento es til graduar la severidad del cuadro, ya que el objetivo
es restaurar la va area, la ventilacin y la circulacin.
El manejo inicial se basa en una serie de medidas generales, seguida de una
valoracin y estabilizacin del intoxicado. En los casos asintomticos o leves,
la prioridad es disminuir la absorcin del txico. Si el paciente no est en PCR,
determinaremos las constantes para valorar si est no en estado crtico.
Evitaremos la respiracin boca a boca en presencia de txicos como cianuro,
corrosivos y en caso de iniciar maniobras de RCP, stas se mantendrn por
periodos de tiempo ms prolongados y a dosis de frmacos ms elevados.
Signos de alarma:
TAS >220 < 8, TAD >120
FC >120 <50
FR >25 <8
T > 40 C <35 C
Nivel de conciencia con Glasgow <9
Convulsiones tetania. Parlisis o prdida progresiva de fuerza
Quemaduras faciales
Sat O2 <90 % con Oxgeno al 100 %
2. Valoracin de la situacin clnica
Se evaluaran las funciones vitales, iniciando las medidas de soporte necesarias
para su estabilizacin.
A. Va area y control de columna cervical si se sospecha de traumatismo cervical.
B. Respiracin, oxigenoterapia si sospechamos intoxicacin por monxido de
carbono, e IOT si se cumplen criterios.
C. Circulatorio. Monitorizacin, pulsioximetria, constantes y cateterizacin de
va perifrica con obtencin de muestras para su posterior estudio en hospital.
Realizar ECG, tratando arritmias malignas y las que deterioren el estado
hemodinmico. En parada cardiaca prolongar maniobras de RCP.

Urgencias toxicolgicas

242

Neurolgico, considerar que la midriasis puede ser un signo de la intoxicacin,


si existe disminucin del nivel de conciencia y no sabemos de qu txico se
trata administraremos:
- Glucosa 50 % 1 ampolla IV.
- Naloxona, pasando 1 ampolla de 0,4 mg en bolo lento (3 minutos). Tras 3
intentos sin recuperacin consideraremos otra causa (no opiceos).
- Tiamina (Benerva) 100 mg en administracin IV muy lenta.
- Oxgeno, si tenemos sospecha de intoxicacin por monxido de carbono.
- Flumazenil (Anexate) 0,3 mg cada minuto hasta recuperacin de
sntomas, si sospechamos intoxicacin por Benzodiacepinas. No darlo si
no estamos seguro de la causa, o si sospechamos politoxicomania, ya que
puede precipitar crisis convulsivas con cocana, ADT, litio y teofilinas.
En caso de convulsiones, slo se trataran en caso de episodios muy repetidos
o de status, y se trataran con Diazepam 10 mg IV a un ritmo de 2 mg/minuto,
Clonazepam 2 mg en 100 ml SSF en 10 minutos o Midazolam 0,1 mg/kg
IV. Las convulsiones por txicos suelen ser ms difciles de controlar que
las producidas por otras causas, pudiendo precisarse tratamientos especiales
como: Piridoxina (por isoniazida), Fisostigmina en las (por anticolinrgicos),
hemodilisis (por litio o salicilatos), anestesia general (por teofilinas o casos
refractarios).
3. Actuacin especfica frente al txico
Mediante su neutralizacin con antdotos mediante el retraso de la absorcin.
Si la absorcin del txico es por la piel: Tras retirar ropa, lavar con agua y
jabn abundantemente. La persona que ayude en el lavado deber estar protegida con
guantes, bata y gafas de proteccin.
Las lesiones de la conjuntiva requieren lavado prolongado (15-20 min) con
suero fisiolgico.
Si el txico es inhalado, administrar oxgeno al 100 % tras retirar al paciente
de la zona contaminada.
Si el txico ha sido ingerido, tenemos varios procedimientos:
Provocando el vmito: Prcticamente en desuso y generalmente desaconsejado
como primera medida. Tan solo si no han pasado ms de 4 horas desde la
ingesta. De preferencia en nios, pacientes psiquitricos y adultos que

Urgencias toxicolgicas

243

rechazan lavado gstrico: Jarabe de Ipecacuana, 30 ml en 20 ml de agua o


15 ml en nios mayores de 1 ao. Puede repetirse a los 30 min si no hay
respuesta.
Contraindicado si el nivel de conciencia est deprimido o si el txico es cido,
alcalino derivado del petrleo.
Lavado gstrico: til en las primeras 6 h (12 en ADT) tras la ingesta.
Contraindicado si la intoxicacin ha sido por custicos, petrleo con
disminucin del nivel de conciencia (si no est intubado).
Se administran (va oral o nasal) emboladas de agua tibia o SF de 300 ml hasta que
se obtenga lquido claro, en general tras 3-5 litros. Despus, puede aadirse
carbn activado por la misma sonda como medida teraputica que disminuye
la absorcin, que ser til en las primeras 4 horas tras la ingesta del txico.
Se administran 50 g (rellenando un tarro de los clsicos de orina) diluidos
en 250 ml de agua (en nios, 1 g/kg). No utilizar, si previamente se ha dado
Ipecacuana o antdotos orales.
Tcnicas depurativas: A nivel hospitalario.
Instituto Nacional de Toxicologa; Telfono: 9152620420 y 914112676
Instituto Nacional de Toxicologa Sevilla en horario de 08:00 a 15:00 h: 9543711233.
Tambin se puede consultar la pgina web del Instituto Nacional de Toxicologa:
http://institutodetoxicologia.justicia.es

Criterios de derivacin hospitalaria:


Todo paciente que presente una intoxicacin aguda deber ser remitido a hospital para
mantenerlo en observacin al menos durante 12-24 horas desde la administracin del
txico (que variar segn el tipo de txico, la clnica del paciente y la aparicin de
complicaciones).

Consideraciones medico-legales en las intoxicaciones. Parte de


lesiones:
La atencin en un Servicio de Urgencias de un paciente con una intoxicacin de
cualquier etiologa genera la obligacin de comunicarlo al Juzgado de Guardia
mediante el parte de lesiones correspondiente. El parte de lesiones debe incluir como
mnimo los siguientes datos: Datos de filiacin del facultativo, datos de identificacin
del paciente, descripcin de las lesiones (en este caso del tipo de intoxicacin),

Urgencias toxicolgicas

244

manifestacin de cmo se ha producido el hecho lesivo, pronstico de las lesiones. Se


trata de emitir un pronstico sin que esta opinin inicial comprometa en absoluto el
resultado final. Destino del paciente una vez atendido, fecha (sealando la hora de la
asistencia) y firma del facultativo responsable de la atencin mdica.

MANEJO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE INTOXICACIN

VALORACIN INICIAL

Nivel de consciencia
Estado hemodinmico
Dosis y tiempo transcurrido

ESTABLE

INESTABLE

H Clnica
Constantes y glucemia

Txico Conocido?

Parada Cardiaca
Apnea
NO

Signos de alarma:
Glasgow<9
FR>25 < 8
Sat O2< 90%

Valorar:
Evacuacin: Lavado* con
o sin carbn activo
posterior
Depuracin
Antdoto especco

I.O.T y RCP

S
NO

Convulsiones

Diazepam
NO

FC<50
Cuidados generales y
valorar empleo de
Glucosa, Naloxona,
Tiamina, O2 y Flumazenil

Marcapasos externo
NO

FC>120

Tto. de Arritmia
NO

TAS>220

Tto. Crisis
hipertensiva

SIEMPRE proceder a monitorizacin y toma de constantes (TA, FC, FR, T, ECG,


SAT O2).
Canalizacin va perifrica con obtencin de muestras y administracin de O2.

Urgencias toxicolgicas

245

B. Tratamiento especfico en las intoxicaciones


ms habituales
Juan Antonio Mrquez Ramn.
Jos Carlos Castao Parrado.
Jos Manuel Vergara Olivares.
Las intoxicaciones ms habituales en nuestro entorno son debidas al alcohol, seguida
de Benzodiacepinas. Las manifestaciones dependern del tipo de txico, de la dosis
y del tiempo transcurrido desde la exposicin.

Anfetaminas:
- Manifestaciones fundamentales: Agitacin psicomotriz, delirio, alucinaciones,
midriasis, taquicardia, HTA, arritmias, hipertermia, convulsiones y coma.
- Actitud teraputica: Valorar ABC, monitorizacin cardiaca.

Aspiracin con lavado gstrico seguida de carbn activo. Diuresis forzada


cida.

Tratamiento de las complicaciones si apareciesen (Diazepan en convulsiones,


etc.).

Antagonistas Calcio:
- Manifestaciones fundamentales: Confusin, coma, convulsiones, bloqueos
AV, hipotensin, shock.
- Actitud teraputica: Valorar ABC, monitorizacin cardiaca. No existe
antdoto.

Lavado gstrico, carbn activado, gluconato calcico al 10 % Cl. clcico,


marcapaso si bloqueo AV completo. Si existiese hipotensin refractaria tratar
con dopa o adrenalina, manejando la dilucin con objeto de mantener TAS
>90 y una FC cercana a 60 lpm.

Urgencias toxicolgicas

246

Antidepresivos Tricclicos:
- Manifestaciones fundamentales: Depresin del SNC, depresin respiratoria,
convulsiones, mioclonias. QRS, arritmias (bloqueos, incluso 48 horas tras
su ingestin), sudoracin, midriasis.
- Actitud teraputica: Valorar ABC, monitorizacin cardiaca (el mejor
indicador de la toxicidad es la anchura del QRS (> 0.10 s a mayor anchura,
mayor gravedad). Va venosa.

Aspiracin lavado gstrico (incluso si han pasado 12 h), seguida de carbn


activo. Dar B. sdico 1-2 mEq/kg.

Tratamiento de las arritmias si apareciesen, IOT si coma. No existe antdoto


especfico.

Las convulsiones se tratan con Diazepam y Fenitoina. En caso de parada


cardiaca es necesario realizar RCP prolongada.

AINEs:
- Manifestaciones fundamentales: Sntomas gastro intestinales, cefalea, mareo.
La dosis txica del Ibuprofeno >3 g, Diclofenaco >1.5 g.
- Actitud teraputica: Si la dosis >10 veces la dosis normal realizaremos
aspiracin lavado ms carbn activado. Proteccin de lesiones gstricas
(Pantoprazol) y tratamiento de las complicaciones (shock, depresin
respiratoria...).

Barbitricos:
- Manifestaciones fundamentales: Depresores de todos los tejidos excitables.
Hipotensin, shock. Su uso continuado origina tolerancia.
- Actitud teraputica: Si PCR iniciar maniobras de RCP. Actitud como en todo
paciente grave (ABC, va venosa, control y monitorizacin de constantes).

Lavado aspiracin seguido de carbn activado. Reponer lquidos si


hipotensin.

Diuresis forzada alcalina, hemodilisis, hemoperfusin (en el hospital).

Tratamiento de las complicaciones (aspiracin, shock, etc.).

Urgencias toxicolgicas

247

Benzodiacepinas:
- Manifestaciones fundamentales: Depresin del SNC (mareo, inestabilidad,
somnolencia, hipotona llegando al coma), nistagmo, miosis. Tambin puede
aparecer depresin respiratoria, hipotensin y taquicardia.
- Actitud teraputica: Vigilar nivel de consciencia y funcin respiratoria.

Asegurar va area (cnula de uedel y ventilacin con Amb) y si depresin


respiratoria IOT. Monitorizacin cardiaca.

En caso de coma, Flumazenil (Anexate) 03 mg (3 ml de la ampolla) IV


repitiendo cada 3-5 min si no hay respuesta, hasta un mximo de 7 bolos.

Aspiracin lavado gstrico si la dosis ingerida y el tiempo transcurrido lo


aconsejan seguido de carbn activado.

Betabloqueantes:
- Manifestaciones fundamentales: Bradicardia, bloqueo AV, hipotensin e IC.
broncoespasmo, hipoglucemia.
- Actitud teraputica: Va venosa, monitorizacin cardiaca, FC y TA. (En
general, como en todas).

Aspiracin, lavado gstrico (si la frecuencia cardiaca <50, poner atropina


previamente) seguido de carbn activado.

Antdoto: Glucagn IV, 50-150mg/kg a pasar en 1 h (para 70 kg, 3,5 a 10 mg).

Si no responde, adrenalina 1mg/kg/min en perfusin, o dopamina, ajustando


la dosis para mantener FC en ms de 60 lpm y la TAS> de 90 mmHg.

Si no se controla farmacolgicamente: Marcapasos.

Control de las complicaciones, si hipoglucemia administrar SG.

Cocana:
- Manifestaciones fundamentales: Podr ser leve o grave:
Leve: Nauseas, vmitos, fiebre, epistaxis, taquicardia, inquietud, hiperactividad,
temblor, sudoracin, midriasis e incluso alucinaciones de tipo tctil.
Grave: Adems de las anteriores, agitacin, hipertermia, convulsiones,
arritmias, incluso SCA, EAP, llegando al coma.

Urgencias toxicolgicas

248

- Actitud teraputica: Va venosa, monitorizacin cardiaca, FC y TA (debe ser


frecuente). Control de la agitacin con Diazepam (mximo 20 mg) y de cada
una de las complicaciones segn protocolo especfico. Deberemos evitar el
Haloperidol (para no desencadenar hipertermia maligna)

Es frecuente la asociacin con otros txicos, sobre todo alcohol, lo que hace
potenciar sus efectos.

Digoxina:
- Manifestaciones clnicas: Estrecho margen entre dosis teraputica y dosis
txica por lo que suele ser relativamente frecuente en ancianos. Pueden
aparecer manifestaciones digestivas (nauseas, vmitos, dolor abdominal),
cardiovasculares (arritmias, bloqueos, presencia de depresin digitlica).
Tambin pueden referir visin coloreada y alteraciones del comportamiento.
- Actitud teraputica: Va venosa, monitorizacin cardiaca, FC y TA.

Lavado gstrico (si no ha pasado ms de 1 hora) con administracin de carbn


activado y tratamiento de las complicaciones. Las posibles hipopotasemias
sern tratadas una vez se haya realizado la analtica correspondiente.

Las bradiarritmias pueden requerir atropina o en caso de bloqueo AV


completo, y marcapasos transitorio si no obtenemos buena respuesta.
Las taquiarritmias ventriculares se tratan con lidocaina o fenitoina.
Las supraventriculares con Verapamilo a dosis de 5 mg de forma lenta.

Etanol:
Su intoxicacin es una de las ms frecuentes en nuestro medio.
- Manifestaciones fundamentales: Segn la cantidad de alcohol ingerido,
as como de la rapidez de metabolizacin, los sntomas variarn desde
somnolencia, incoordinacin, labilidad emocional... hasta estados ms graves
con estupor, vmitos, agresividad, alteraciones del lenguaje, depresin
respiratoria, hipotensin, taquicardia.

Deberemos descartar lesiones, con especial atencin a posible focalidad


neurolgica. Descartar fracturas, TCE y hemorragia digestiva. Valorar
la posibilidad de ingesta de otros txicos como opiceos, estimulantes o
frmacos.

Urgencias toxicolgicas

249

- Actitud teraputica: Va venosa con perfusin de SG 5 %, monitorizacin


cardiaca, FC, TA y Sat O2. Colocar en decbito lateral izquierdo vigilando la
va area. Proteccin trmica.

Si la toma ha sido reciente y abundante: Intentar lavado gstrico, especialmente


si se asocia la ingesta de frmacos.

Administracin de Tiamina 100 mg IM o IV y glucosa hipertnica si


hipoglucemia.

Si aparece agitacin: Haloperidol 5-10 mg IM IV. En caso de agresividad,


reducir al paciente fsicamente y administrar Midazolam (Dormicun)

En caso de coma, asegurar la va area (IOT), y seguir protocolo del coma,


aadiendo Tiamina 100 mg IM (Benerva). Se debe administrar Naloxona y
Flumazenil IV.

Sndrome Abstinencia Alcohlica:

Provoca hiperexcitabilidad neuronal y dependiendo de las horas que lleve sin


ingerir alcohol (un consumidor crnico) los sntomas irn evolucionando desde
temblor, sudoracin, ansiedad, irritabilidad, nuseas, vmitos, insomnio,
trastornos perceptivos, convulsin hasta delirium tremens.

Tratamiento: Diazepan 5-10 mg/6-8 h reduciendo la dosis cada varios das


hasta suspender. Si existe gran agitacin puede precisar Diazepam IV.

Monxido de Carbono:
Como consecuencia de la combustin incompleta del oxgeno en incendios.
- Manifestaciones fundamentales: Depender del grado de fijacin de la
Carboxihemoglobina, variando desde leve con cefalea, vrtigo, nauseas, a
grave con ataxia, color rojo cereza de la piel, sncope, convulsiones hasta
coma y muerte en las ms graves.
- Actitud teraputica: Retirar del foco, oxgeno al 100 % (mejor, cmara
hiperbrica), va venosa (con extraccin de muestra) y perfundir Dextrosa 5 %
(evitar salino). Tratamiento antiedema cerebral con Manitol, Dexametasona.

Monitorizacin cardiaca, FC, TA y Sat O2 (aunque la pulsioximetra tiene


escaso valor).

Tratamiento de las posibles complicaciones, tales como quemaduras, edema


de vas respiratorias altas, etc. Evitar sobrecargar de lquidos.

Urgencias toxicolgicas

250

Neurolpticos
Son sustancias psicoactivas en general menos txicas que los antidepresivos
tricclicos, aunque algunos tambin tienen toxicidad miocrdica. La sobredosis
produce un cuadro de confusin, hipotensin, hipotermia, coma y a veces depresin
respiratoria. Con frecuencia tienen efectos anticolinrgicos (hipertermia, exantema
cutneo, piel seca, midriasis, sequedad de boca, taquicardia, retencin urinaria).
Las medidas a adoptar son lavado gstrico y tratamiento de sostn.
Frecuentemente se asocian cuadros extrapiramidales que ceden con Biperideno.
Los efectos anticolinrgicos se antagonizan con Fisostigmina.
Las complicaciones ms graves requieren ingreso en UCI y son el sndrome
neurolptico maligno y las arritmias.
El sndrome neurolptico se trata con enfriamiento, Bromocriptina y Dandroleno,
mientras que las arritmias pueden tratarse de forma habitual pero evitando la
Procainamida y la Quinidina.

Paracetamol:
Dosis txica >75 g en el adulto y >140 mg/kg en el nio (p.ej.: Apiretal gotas tiene
100 mg por cada ml).
- Manifestaciones fundamentales: De tipo digestivo tras las primeras horas
de la ingesta, apareciendo nuseas y vmitos. Si la dosis es txica originar
hepatotoxicidad, pancreatitis y fallo renal.
- Actitud teraputica:

Aspiracin lavado (no usar carbn activado) y a travs de la sonda podremos


administrar el antdoto: N-acetil-cistena (Fluimucil antdoto, 10 ml=2000
mg). Es ms eficaz si se administra en las primeras 12 h y es ineficaz pasadas
las 24 h.

Va oral: Dosis inicial 150 mg/kg diluidos en agua o zumo.

Va IV: 150 mg/kg en 200 ml SG a pasar en 15 min.

Esas dosis se reducirn a la mitad en caso de tratarse de un paciente alcohlico


crnico, tomase Fenobarbital o Fenitoina.

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Salicilatos:
- Manifestaciones fundamentales: (Por sobredosificacin I. accidental), de
tipo gastrointestinal, naseas, vmitos, diarrea. Hiperventilacin, acfenos,
enrojecimiento y menos frecuente, disminucin del nivel de conciencia,
convulsiones y distress respiratorio. Dosis txica a partir de 10 gr.
- Actitud teraputica: Va venosa y perfundir SF, monitorizacin cardiaca, FC,
TA y Sat O2. Bicarbonato IV con bolos de 1 mEq/kg para conseguir pH>74 (a
nivel hospitalario). Si fuese necesario por coma, shock o distress respiratorio
deber procederse a IOT.

Aspiracin lavado gstrico (si no han pasado ms de 8 h). Seguido de carbn


activado y laxante salino (15 g de SO4Na SO4Mg).

Proteccin gstrica con AntiH2 y vitamina K si hay alteracin de la


coagulacin (cuando se conozcan los niveles por laboratorio).

Teofilinas:
- Manifestaciones fundamentales: Arritmias, hipotensin, cefaleas, inquietud,
temblores, nuseas y vmitos. Pueden aparecer an con niveles teraputicos
hiperglucemia.
- Actitud teraputica: Va venosa y perfundir SF, monitorizacin cardiaca, FC,
TA y Sat O2.

Aspiracin lavado gstrico, seguido de carbn activado 1-2 g/kg seguido de


20 g/2 h o perfusin por SNG 025-05 g/kg/h.

Tratamiento sintomtico: Ranitidina y antiemticos para el control de los


vmitos. Betabloqueantes a dosis bajas en caso de arritmias con hipotensin.

Diazepan, Fenitoina o Fenobarbital en caso de convulsiones.

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Txicos poco habituales:


Anticolinrgicos (Ej.: DDT):
Sntomas propios tales como la hipertermia, exantema cutneo, piel seca, midriasis,
sequedad de boca, taquicardia, retencin urinaria Fisostigmina IV 2 mg en 2 min,
repitiendo cada 30 min hasta 3-4 dosis.

Custicos:
(Se diferencian en cidos salfumn, agua fuerte y lcalis leja, amoniaco).
Fundamental recordar que est totalmente contraindicado realizar lavado
gstrico (si el txico fue ingerido), cualquier tipo de neutralizacin o colocacin de
SNG y que la actuacin ser sintomtica (caso de shock, EAP, hemorragia digestiva).
Sobre piel y conjuntivas, ser preciso irrigar con agua, al menos durante 15 min y de
forma precoz.
La dilucin del txico, con agua o mejor agua albuminosa es tema de gran
controversia, ya que favorece el vmito, con el problema aadido de aumentar la
lesin y no minimiza espectacularmente las lesiones ya producidas.
Tambin ser necesario administrar analgsicos no narcticos (Metamizol
2000 mg IV, Paracetamol IV, Tramadol 50 mg IV).
Asegurar la va area, monitorizar y estabilizar las constantes vitales.
Dieta absoluta y canalizar una va venosa.

Fenotiazinas
- Sntomas extrapiramidales: Biperideno (Akinetn) amp IV (mx. 2 amp
en 24 h).
- SD neurolptico maligno: Dantroleno IV (Dantrium).
- Hongos (Amanita phalloides, A. muscaria).
- cido tictico IV 100-150 mg en SG 5 %/6 h.
- Penicilina G sdica (Penilevel) IV 106 U/kg./da.

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Metanol:
(Barnices, pinturas, disolventes) y Etilenglicol (pinturas, betunes, detergentes,
anticongelantes): Etanol IV (0.6 g/kg en 500 cc de S.G. en 30 min, seguido de 100
mg/kg/hora), manteniendo sus niveles sanguneos entre 1-2 g/l.

Raticidas:
Aspiracin lavado gstrico, seguido de carbn activado o lavado enrgico de la piel.
Vitamina K IM y vitamina C oral. Si apareciesen manifestaciones hemorrgicas,
administrar plasma fresco.

Organofosforados:
- Atropina IV (bolo inicial de 2 mg seguido de 1 mg cada 5 min hasta que
aparezcan signos de atropinizacin, midriasis, enrojecimiento, sequedad piel
y mucosas).
- Pralidoxima IM o IV lenta 30 mg/kg/4-8 h durante 24 h.
- Lavado de piel con agua abundante cuando haya estado expuesta. Aspirar
secrecciones.

Urgencias toxicolgicas

254

Bibliografa
- Vance, M.V. Tratamiento general del intoxicado. In: Tintinalli JE, Krome RL,
Ruiz E. Medicina de Urgencias. McGraw-Hill. 1993. Pp. 657-664.
- Mencas, E.; Mayero, L.M. Manual de toxicologa bsica, Daz de Santos Madrid,
2000.
- Nogu, S. Intoxicaciones agudas. Protocolos de tratamiento. Hospital Clnico de
Barcelona. 2004.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn 2010
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnostica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.

Urgencias toxicolgicas

255

C. Emergencias por consumo de drogas de abuso


Jos ngel Reyes Parras.
Laura Gonzlez Marrero.
Safuan Chaban Navarro.

Introduccin
La intoxicacin por drogas ya sea de forma aguda (sobredosis, etc.) o crnica,
ocasiona problemas psico-fsicos que pueden conducir a la muerte o a dejar secuelas
permanentes.
De todas ellas, la herona es la causante de la mayora de problemas graves,
aunque ltimamente se est constatando un incremento de problemas por otro tipo
de opiceos como la metadona.
La cocana es la segunda droga ilegal en cuanto a problemas asociados a su
consumo, aunque el nmero de consumidores es mayor que los de herona.
ltimamente ha aumentado el consumo de drogas alucingenas (LSD) y de
drogas de sntesis en jvenes, entre los cuales adems est extendido el fenmeno
del policonsumo.
Mencin aparte merecen los contrabandistas que ingieren cantidades
empaquetadas en ltex (body packers), ya que en ellos se puede producir una
sobredosis secundaria a la rotura del envoltorio, con consecuencias fatales.

Herona
Es la droga que genera mayor morbimortalidad.
En los ltimos aos ha descendido su consumo va parenteral y ha aumentado
su consumo va pulmonar (fumar chinos).

Farmacologa:
La herona conocida como caballo, se presenta como herona sin refinar (brown
sugar) y refinada (horse). Se adultera con Cafena, Piracetam, Procana, Quinina,
Fenobarbital y Escopolamina.
Se administra por va nasal, esnifada, subcutanea o intravenosa, comenzando
los efectos a los 3-5 minutos y con 3-4 horas de duracin de los mismos.

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Clnica:
Es de inicio rpido y con efectos mayores a nivel del SNC, desapareciendo a las 2
horas.
A) Intoxicacin por opiceos:

Se caracteriza por miosis, depresin respiratoria y del SNC (desde


adormecimiento hasta coma profundo).

B) Aparato respiratorio:

El edema pulmonar no cardiognico es la complicacin ms frecuente en los


casos de sobredosis. Se caracteriza por crepitantes, estertores y sibilancias
auscultatorias sin ingurgitacin yugular ni hepatomegalia.

Adems, hay disminucin de la frecuencia respiratoria que puede llevar a


depresin grave y muerte por PCR.

C) Sndrome de body packer: Aumento de toda la sintomatologa anteriormente


descrita con prolongacin de la misma durante ms de 4 horas.

Tratamiento:
1. Mantenimiento de la permeabilidad de la va area y ventilacin.
2. Naloxona: 0,2-0,4 mg (1/2-1 ampolla) va intravenosa o intramuscular que se
puede repetir cada minuto hasta los 2 mg.

En los nios la dosis es de 0,001 mg/kg.

3. En las intoxicaciones por va oral, administrar carbn activado y no provocar


el vmito hasta que est totalmente consciente.
4. Diazepam en caso de convulsiones que no cedan con la Naloxona.
5. En body packers: Naloxona, aumentando la dosis de 2 a 5 mg, hasta obtener
respuesta y despus mantener una perfusin continua.

Cocana
Actualmente se considera como una droga de uso comn.
Es la causante del mayor nmero de muertes del total de urgencias toxicolgicas.

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257

Farmacologa:
Puede presentarse como hidrocloruro de cocana o como base libre.
El inicio y duracin de los sntomas depende de la va de administracin, de la
dosis y de la tolerancia del paciente.
El hidrocloruro de cocana se absorbe bien por las mucosas, ya sea va intranasal,
sublingual, intravaginal o rectal, adems de la va intravenosa .
La base libre (crack) se consume va intravenosa, pero tambin permite su
absorcin al ser fumada.
Los efectos txicos se deben a la estimulacin excesiva del SNC, aunque
tambin acta como un anestsico.
Frecuentemente se consume de forma conjunta con otras sustancias de abuso,
como la herona (speedball), fenciclina y alcohol.

Clnica:
Las principales manifestaciones se producen en los sistemas cardiovascular, nervioso
central y respiratorio.
La principal causa de muerte se debe a la sobredosis, que ocasiona arritmias
cardacas, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, ruptura de
aneurisma o hipertermia.
La intoxicacin leve se caracteriza por:
- Ansiedad, agitacin, temblor, cefalea, hiperreflexia, mioclonias.
- Nuseas y vmitos.
- Aumento de frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y tensin arterial.
- Midriasis, sudoracin.
- Dolor torcico.
A) A nivel de Sistema Cardiovascular:

1. Isquemia e IAM

El riesgo de IAM est incrementado en los 60 minutos siguientes al consumo


de cocana. Pero tambin puede existir isquemia miocrdica o infarto varias
horas despus de la ingesta.

Por lo tanto, toda persona que acuda a urgencias con dolor torcico no
traumtico debe ser interrogada por consumo de cocana, ya que es el sntoma
ms frecuente entre los consumidores.

Urgencias toxicolgicas

258

La prueba diagnstica ms sensible para la deteccin del IAM en estos


pacientes es la determinacin srica de troponina, ya que el ECG de estos
pacientes puede tener incluso elevaciones de ST en ausencia de IAM.

Las complicaciones derivadas del IAM son: Arritmias ventriculares,


insuficiencia cardiaca congestiva y muerte.

2. Disfuncin miocrdica.

El consumo crnico puede ocasionar hipertrofia ventricular izquierda,


miocardiopata dilatada y disfuncin sistlica y ventricular diastlica.

3. Arritmias.

Pueden ser de mltiples tipos y en la mayora de los casos se desencadenan en


el contexto de alteraciones hemodinmicas y metablicas, como hipotensin
arterial, crisis comiciales, hipoxmia o IAM.

4. Endocarditis.

El consumo intravenoso provoca taquicardia e hipertensin arterial lo que


provoca dao valvular y vascular que propicia la invasin bacteriana.

5. Diseccin artica.

Se produce como consecuencia de hipertensin arterial brusca.

B) Manifestaciones Pulmonares:

Se producen por el consumo de cocana fumada y son Status asmtico,


estridor, hipertensin pulmonar, barotrauma, edema pulmonar y hemorragia
alveolar.

La inhalacin de crack produce un sndrome caracterizado por disnea,


infiltrados pulmonares y hemoptisis.

C) Manifestaciones Neurolgicas:

La cefalea es la ms frecuente pero adems puede haber: Euforia, ansiedad,


agitacin, psicosis, delirio y convulsiones. La mayora de las convulsiones
estn asociadas al consumo intravenoso o a fumar crack.

Los ACV hemorrgicos se asocian con el consumo de hidrocloruro de cocana.

Los ACV isqumicos son ms frecuentes en los consumidores de crack.

El sndrome de delirio-agitacin se caracteriza por hipertermia, agitacin,


comportamiento violento, shock y muerte sbita.

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D) Manifestaciones Renales:

La complicacin renal ms frecuente es la insuficiencia renal aguda secundaria


a rabdomiolisis por efecto txico de la cocana a nivel muscular.

Tratamiento:
- Medidas Generales:

Control de la va area, respiracin y hemodinmico.

Inicialmente se administrar oxgeno, se canalizar una va venosa y se har


una monitorizacin electrocardiogrfica, neurolgica y de la temperatura.

En caso de ingesta oral, administraremos carbn activado pero no haremos


lavado gstrico ni induciremos el vmito debido al riesgo de convulsiones y
broncoaspiracin.

- Tratamiento sintomtico:

En agitacin e hipertermia: Mantendremos una sedacin suave con


Benzodiacepinas y usaremos mtodos de enfriamiento pasivos y activos.

En isquemia o IAM: Administraremos AAS, mrficos, Benzodiacepinas y


Nitroglicerina.

En crisis o emergencia hipertensiva: Debemos administrar Nitroglicerina y


Labetalol intravenoso.

En arritmias ventriculares o bloqueo cardaco: Administrar antiarrtmicos


o implantar un marcapasos provisional. El tratamiento consistir en la
administracin de bicarbonato sdico o lidocana en perfusin lenta.

En caso de convulsiones: Daremos Diazepam y Fenobarbital. En casos


refractarios utilizaremos Midazolam, Propofol, Pentotal sdico e incluso
sedorrelajacin.

En body packers: Si est asintomtico se debe administrar carbn activado si


la ingesta ha sido oral (1 g/kg/4 horas).

En complicaciones respiratorias: Daremos broncodilatadores inhalados y


corticoides para mejorar el broncoespasmo.

Drogas de sntesis
El trmino drogas de sntesis comprende un conjunto de sustancias sintticas,
estimulantes del SNC y que son semejantes a sustancias opioides o derivados de las
anfetaminas.

Urgencias toxicolgicas

260

De todas las sustancias sintetizadas, las ms populares son la MDMA conocida


como xtasis. La MDA conocida como droga del amor; la MDEA conocida como
Eva y la DOM conocida como STP (serenidad, tranquilidad, paz).
Este tipo de sustancias producen dos efectos fundamentales:
- Sensacin de aumento de la propia sensibilidad y autopercepcin.
- Sensacin de aumento de la comunicacin social.
Los consumidores habituales son jvenes que adems suelen consumir varias de
estas y otras drogas como tabaco, alcohol, cannabis, alucingenos y cocana.

Clnica:
- Efectos ascendentes: Aparecen a los 10-30 minutos de la ingesta, duran
algunas horas y consisten en euforia, desinhibicin emocional, inhibicin de
la fatiga, hiperactividad, insomnio, etc.
- Efectos descendentes: A continuacin de los anteriores y consisten en resaca,
somnolencia, dolores musculares, animo depresivo, etc.

MDMA (xtasis)

Es una sustancia sintetizada variando la molcula de la anfetamina que tiene


accin estimuladora central y sistmica as como alucingena.

Los efectos txicos se producen entre 75 y 100 mg 1 mg/kg de peso.

Los sntomas aparecen a los 20-60 minutos tras la ingesta con desorientacin
y agitacin. Posteriormente hay un periodo de agitacin intensa y euforia que
dura 2-4 horas, seguido de un declive gradual que se prolonga hasta 48 horas.

Manifestaciones Graves:

Se han descrito infartos y hemorragias intracraneales, crisis epilpticas,


edema cerebral, hipertermia, rabdomiolisis, emergencia hipertensiva,
sndrome coronario agudo, arritmias, hepatitis aguda y crnica.

Muchos de los consumidores beben grandes cantidades de agua lo que


produce graves casos de hiponatremia dilucional que se manifiesta como un
cuadro de coma profundo con hipertona, movimientos distnicos, agitacin
y sudoracin.

Urgencias toxicolgicas

261

Tratamiento:
- Medidas de apoyo inicial: Lavado gstrico y administracin de carbn
activado, si est consciente y no han pasado ms de 6 horas desde la ingesta
oral.
- Control de la hipertermia: Hidratacin adecuada del paciente y medidas de
enfriamiento externo activo.

MDA (Pldora del amor)


Las dosis txicas varan entre 60-150 mg.

Su accin se inicia a los 40-60 minutos tras la ingesta y dura 8 horas.

Manifestaciones Clnicas:

Aumento de la empata. Puede provocar alucinaciones.

GHB (xtasis Lquido)


Tiene efectos euforizantes (a dosis bajas) y sedativos o tranquilizantes.

Se presenta en forma de lquido (ampollas de unos 10 ml) que se ingiere


directamente o mezclado con zumos o bebidas alcohlicas.

Manifestaciones Clnicas:
- Con dosis bajas: Euforia, vmitos, hipotermia, bradicardia, hipotensin y
acidosis respiratoria.
- Con dosis elevadas: Coma profundo y muerte.
Tratamiento:

Bsicamente medidas de apoyo.

No est indicado el lavado gstrico ni la administracin de carbn activado.

En algunos casos est indicada la intubacin y conexin a ventilacin


mecnica durante un corto perodo de tiempo (recuperan la consciencia de
forma espontnea a las 5 horas tras la ingesta).

La Naloxona tampoco es til en estos pacientes.

Urgencias toxicolgicas

262

Bibliografa
- Blasco Navalpotro, M.A. Intoxicacin por cocana y drogas de diseo. En:
Perales N, Rodrguez de Viguri. Medicina Crtica y Emergencias. EDIKA MED.
Barcelona: 87-101.
- Informe N 6 del Observatorio Espaol sobre Drogas. Plan Nacional sobre Drogas.
Ministerio del Interior.
- Palomar, M.; Nogu, S. Intoxicaciones no medicamentosas. En: Montejo JC
Manual de Medicina Intensiva. Harcourt. Madrid, 494-498.
- Segal D Abuso y dependencia de opiceos. En: Harrison TR. Principios de
Medicina Interna. Vol. II. McGraw Hill. Madrid, 2857-2861.

Urgencias toxicolgicas

263

11. Urgencias obsttricasginecolgicas


A. Urgencias obsttricas. Atencin al parto inminente.
B. Urgencias ginecolgicas.
C. Farmacologa de uso en urgencias en el embarazo.

A. Urgencias obsttricas. Atencin al parto


inminente
Roco Palomo Gmez.
M Dolores Vzquez Lara.
Luciano Rodrguez Daz.

1. Atencin al parto inminente


Al final de la fase de expulsivo del parto, se produce la coronacin y posterior
expulsin del feto. Despus acontece la fase de alumbramiento o expulsin de la
placenta.
Debemos estar preparados para administrar los cuidados apropiados, por un
lado a la madre en la fase de expulsivo y puerperio inmediato y por el otro lado al
recin nacido valorando su respuesta de adaptacin al medio extrauterino.

Material necesario:
En una situacin extrahospitalaria en la que carecemos de instrumental
especfico, sera conveniente conseguir toallas o similar para secar, limpiar y cubrir
al recin nacido y por otro lado, mantas o similar para abrigar a la purpera.
En el caso que estemos en un ambulatorio, centro sanitario o ambulancia, el
material bsico, si pudiramos disponer de l, sera:
- 2 pinzas de Kocher (para pinzar el cordn umbilical).

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

264

- 1 tijera estril o bistur (para cortar el cordn umbilical).


- Pinzas umbilicales.
- Guantes y paos estriles.
- Gasas y compresas estriles.
- Sondas de aspiracin neonatal: n 8 y 10 (si necesitara aspiracin).
- Equipo de venoclisis.
- Medicacin: Sera conveniente disponer de oxitocina (Syntocinon). Este
frmaco debe conservarse en nevera.

Descripcin de la tcnica por pasos:


- Apoyar y ayudar psicolgicamente a la gestante y a su acompaante.
- Recopilar datos imprescindibles de la historia obsttrica (partos anteriores,
presentacin, patologas, edad de gestacin, etc).
- Procurar un ambiente limpio, seguro e ntimo.
- Anticiparse preparando el material obsttrico mnimo descrito anteriormente
para la atencin al parto y al recin nacido.
- Facilitar una posicin cmoda para la gestante de cara a la atencin al parto.
Si no es posible, favorecer la posicin de litotoma o si sta no es posible, en
semifowler.
- Usar guantes limpios (si es posible estriles) como medidas de seguridad
universales.
- Retirar la ropa de la zona genital.
- A medida que se divisa la calota fetal a travs de la zona perineal o vulvar,
favorecer el pujo espontneo al ritmo de las contracciones maternas.
- Tras salir toda la calota fetal: Frente, nariz, boca y barbilla, limpiar las
secreciones con una compresa estril favoreciendo la salida de lquido
amnitico pulmonar.
- Valorar la presencia de circular de cordn (por visin directa o tocando el
cordn con el dedo en el cuello del beb). Si presenta la circular, se libera
pasando el cordn por delante de la cabeza; Si no es posible liberarla, pinzar
con dos pinzas de Kocher o dos pinzas de cordn y cortarla con tijeras
(preferiblemente estril).

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

265

- Esperamos que rote la cabeza fetal hacia un lado u otro con la siguiente
contraccin.
- A medida que avanza la cabeza del recin nacido, se sujeta suavemente con
ambas manos como se ve en el dibujo abajo indicado (figura 1), y se tracciona
hacia abajo, permitiendo la salida del hombro por encima del pubis y despus
en sentido hacia arriba para facilitar la salida del hombro posterior y el resto
del cuerpo.

Figura 1

- Tras salir el Recin Nacido (RN), se debe colocar piel con piel con la madre
si es posible, primando la seguridad de ambos y evitando en todo momento la
perdida de calor.
- Cmo evitar esa prdida de calor?. Secar completamente al recin nacido,
tapndolo con manta trmica o toalla; se debe cambiar frecuentemente las
toallas si estas se humedecen. Si disponemos de gorrito o similar, se debe
colocar para cubrir la cabeza del R. N. Evitar corrientes de aire procurando en
todo momento el contacto piel con piel con la madre (la mejor cuna trmica).
- Realizamos el test de Virginia Apgar (Test de Apgar) (figura 2) al recin
nacido en el primer minuto de vida. Si es menor de 8, se debe estimular al
beb secndole con vigorosidad el cuerpo y dndole pequeos golpes en las
plantas de los pies de forma suave.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

266

Tabla. TEST DE APGAR.


Criterios

Valoracin
0 puntos

Valoracin
1 punto

Valoracin
2 puntos

Movimientos
respiratorios

Ninguno.

Superficiales,
irregulares.

Buenos, llanto.

Pulso

Imperceptible.

Lento < 100

> 100

Tono basal,
muscular

Bajo.

Flexiones escasas de
las extremidades.

Movimientos
activos.

Aspecto (color)

Azul, plido.

Cuerpo rosa,
extremidades azules.

Completamente
rosa.

Estimulacin de los
reflejos

Ninguna reaccin.

Mueca.

Tos o estornudo.

Figura 2

- Demorar el corte del cordn umbilical hasta el cese del latido, siempre que
tengamos tijeras estriles. Si no disponemos de material estril, NO CORTAR
el cordn (excepto, en caso de vuelta de cordn apretada). Si disponemos de
pinza de cordn estril, podemos clampar el cordn aunque no lo cortemos.
- Si decidimos cortar el cordn, debemos pinzar con dos pinzas de Kocher
estriles o dos pinzas de cordn umbilicales estriles, en dos puntos y cortamos
entre ellos. La pinza cercana al ombligo de recin nacido no debe colocarse a
menos de 4-5 cms de distancia de dicho ombligo (aproximadamente 4 dedos).
- Si el alumbramiento transcurre de forma espontnea, se debe asistir de la
siguiente forma: Dejar salir la placenta a travs de la vulva sin efectuar
maniobras bruscas de traccin, sujetando la placenta con una compresa estril
y con movimientos circulares sobre s misma y de traccin suave hacia el
exterior sacamos la placenta.
- Si hemos cortado el cordn introduciremos la placenta en una bolsa para su
posterior revisado por profesionales especialistas obsttrico-ginecolgicos
(matronas, gineclogos) y si no se corta, colocar (envuelta en una toalla,
compresa o en una bolsa) en la zona axilar con la mujer en posicin supina
sobre una cama.
- Tras el alumbramiento valorar constantes, sangrado y contraccin uterina
(valorar cada 15 minutos).

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

267

- Si canalizamos va perifrica y se dispone de oxitocina (Sintocinon),


administramos IV la perfusin: 1 ampolla en 500 de suero ringer, fisiolgico
o glucosalino a 125 ml/h.
- Maniobras para prevencin de la Hemorragia postparto:
Masaje uterino vigoroso para favorecer la contraccin uterina y la
formacin del globo de seguridad. Consideraremos el masaje uterino
efectivo si conseguimos palpar el tero como una bola de petanca.

Si disponemos de oxitocina: Administrar una ampolla IM (10 u.i.) en el vasto


externo de la madre a la salida del recin nacido.

- Es aconsejable favorecer la miccin espontnea o incluso si es necesario,


realizar sondaje vesical, si observamos hemorragia excesiva. El vaciado de la
vejiga favorece la contraccin uterina.
- Favorecer la lactancia materna del RN si lo desea la gestante (la succin
del pezn materno por parte del recin nacido produce una liberacin de
oxitocina en la madre).
- Traslado al centro hospitalario ms cercano de la gestante y del recin nacido,
manteniendo el contacto piel con piel y evitando su separacin.

Precauciones y recomendaciones:
- Hay que activar desde el principio los medios oportunos (ambulancia
medicalizada a ser posible) para realizar el traslado al hospital.
- Avisar al hospital durante el traslado si surgen complicaciones.
- Es recomendable que la gestante-purpera est acompaada en todo momento
por un familiar o persona de confianza.
- Debemos prestar en todo momento apoyo emocional tanto a la mujer como a
la familia.
- Siempre que sea posible: Administrar perfusin de oxitocina (como se indica
anteriormente) despus del alumbramiento.
- No cortar el cordn si no tenemos tijeras estriles (slo en caso de urgencia: Si
hay circular de cordn apretada que dificulte la extraccin fetal).
- Evitar la prdida de calor del recin nacido como se ha indicado anteriormente.
- Controlar las constantes, sangrado postparto y contraccin uterina cada 15
minutos (durante al menos dos horas).

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

268

2. Algunas complicaciones obsttricas durante el parto


A. Hemorragia Puerperal
Concepto
Se considera hemorragia puerperal precoz la que se produce en las primeras 24
horas postparto y hemorragia puerperal tarda la que se presenta entre las 24 horas
postparto y el final del puerperio
Las causas ms frecuentes son:
- La subinvolucin uterina.
- La retencin de restos placentarios.
Profilaxis
De la subinvolucin uterina:
- Conservar el tono uterino con masaje peridico o con aplicacin profilctica
de oxitocina en pacientes con riesgo aumentado de subinvolucin.
- Evitar la formacin de globo vesical.
De la retencin de restos:
- Tcnica obsttrica depurada.
- Revisar concienzudamente la placenta y las membranas durante el parto.
Tratamiento
Comprobar el tono uterino.
Si existe subinvolucin:
- Realizar masaje hasta conseguir la contraccin del tero.
- Si existan factores de riesgo para la hipotona (gestacin mltiple,
hidramnios, multiparidad, etc.) administrar oxitocina y/o ergticos.
Si el tero est bien contrado:
- Comprobar que se haya revisado la placenta.
- Control ecogrfico.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

269

Hematomas
Se encuentran en las zonas de desgarro o de la episiotoma; hay una masa dolorosa
que se toca.
Puede haber hematomas por debajo de la mucosa debido a una rotura vascular.
A veces se produce un hematoma disecante que puede ir hasta el ligamento
ancho; en estos casos se revisa, se drena el hematoma y se liga el vaso sangrante.
Si el hematoma va hacia el ligamento ancho puede ser preciso practicar una
laparotoma con ligadura de hipogstricas e histerectoma.

B. Atonia uterina
Concepto
Es el motivo habitual de la hemorragia del alumbramiento. Al no producirse la
contraccin uterina no se realiza la hemostasia por compresin mecnica de los vasos
del lecho placentario por las fibras musculares uterinas.

Diagnstico
El sangrado es abundante, aumentando al comprimir el tero, que no se encuentra
contrado.
Los factores predisponentes de la atona uterina incluyen:
Sobredistensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma
fetal).
Gran Multiparidad.
Parto prolongado.
Infeccin intraamnitica.
Miomatosis.
Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestsicos
halogenados, tocolticos).
Manipulacin uterina, etc.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

270

Tratamiento
Medidas generales.
- Control de constantes, especialmente TA y pulso.
- Coger una segunda va para reposicin de la volemia (cristaloides,
coloides).
- Sonda vesical permanente.
- Solicitar hemograma, pruebas de coagulacin y pruebas cruzadas.
Masaje uterino bimanual.
Hasta conseguir la formacin del globo de seguridad.
Valorar la existencia de cogulos intrauterinos y si se evidencian, evacuarlos.
Tratamiento farmacolgico.
- Oxitocina por va IV en bomba de perfusin continua a dosis crecientes,
diluyendo 20 UI en un suero salino o Ringer lactato de 500 cc a 10-15 mU/
min. La velocidad de perfusin depender de la gravedad del sangrado.
Puede utilizarse por va intramuscular (IM) o intramiometrial (i.m.m.) 10
UI.
- Ergticos: Methergin, ampollas de 1 ml con 0.20 mg de metilergometrina.
Se puede utilizar va e.v. (0,10-0,20 mg a pasar en m60 segundos, provoca
aumento de la TA importante), IM (0,20 mg) o i.m.m. No precisa dilucin.
- Estn contraindicados en cuadros hipertensivos. Como efectos
secundarios destacan: Hipertensin arterial, hipotensin, nuseas y
vmitos, as como espasmo arterial coronario.
- Prostaglandinas.
La ms usual es la 15-metil-PG F2alfa (carboprost = Hemabate) en
dosis de 0,25 mg por va IM o i.m.m., repetidas cada 15-90 minutos,
sin exceder de 8 dosis.
El misoprostol (PG E1), que no tiene interacciones generales, se ha
propuesto como medicacin profilctica o de urgencia, sobre todo
en pases de desarrollo, a dosis de 1.000 mg (5 comprimidos) por va
rectal, tras el fallo de la oxitocina y metilergometrina.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

271

C. Prolapso de Cordn
Concepto
Es la presencia del cordn umbilical, que se palpa delante de la parte fetal presentada,
con la bolsa de las aguas rota. Se observa entre una 0,3 y un 0,7 de todos los partos.
Etiologa
Amniorrexis artificial no adecuada.
Hidramnios.
Falta de encajamiento de la presentacin.
Presentacin de nalgas.
Gestacin mltiple.
Placenta previa parcial.
Prematuridad.

Clnica
El prolapso es una situacin extremadamente grave. Puede producir la muerte fetal
en pocos minutos por asfixia, al interrumpirse de manera brusca el flujo sanguneo
entre madre y feto.
Si el cordn no queda comprimido por la presentacin, el pronstico fetal es
mejor, pero de todas maneras debe actuarse con urgencia.
Diagnstico
Observacin del cordn asomado por vulva o en vagina.
Localizacin del cordn por tacto vaginal.
Debe sospecharse si se produce una bradicardia fetal mantenida inmediatamente
despus de la amniorrexis.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

272

Tratamiento
Colocar inmediatamente a la paciente en posicin de Trendelenburg.
Tacto vaginal para:
- Comprobar la FCF (latido del cordn umbilical).
- Descomprimir el cordn, desplazando la presentacin hacia arriba.
Sin retirar la mano de vagina, trasladar urgentemente directamente a quirfano
para realizar una cesrea.

D. Distocia de Hombros
Concepto
Hablamos de distocia de hombros en aquella situacin en la que el dimetro
biacrominal del feto es excesivamente grande para atravesar los dimetros de la
pelvis materna. Una vez se ha expulsado la cabeza fetal, el hombro anterior del feto
se impacta en el pubis y el parto se detiene.
Es caracterstico de los macrosomas, especialmente los hijos de madre diabtica,
porque tienen un crecimiento disarmnico con unos hombros proporcionalmente ms
desarrollados que la cabeza; la probabilidad de distocia aumenta con pesos fetales
superiores a los 4.500 g.
Aunque el 50 % de las pacientes no tiene factores de riesgo, los relacionados
con la distocia de hombros son:
Macrosoma.
Diabetes.
Embarazo cronolgicamente prolongado.
Obesidad materna.
Expulsivo prolongado.
Historia de distocia de hombros en partos anteriores.
Multiparidad.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

273

Diagnstico
El parto se detiene tras la salida de la cabeza.
La traccin moderada no consigue desplazar al feto.

Pronstico Materno
Desgarros del canal del parto.
Hemorragia postparto.

Pronstico Fetal
Hipoxia perinatal.
Traumatismos (especialmente fracturas de clavcula y hmero y lesiones del
plexo braquial).

Tratamiento
Evitar tracciones excesivas para no producir lesiones fetales.
Evitar los pujos y la presin sobre el fundus uterino, antes de que los hombros
roten o se liberen.
Realizar episiotoma para facilitar las maniobras de manipulacin interna.
Limpiar la cara y la boca del feto, para evitar aspiraciones.
Maniobras para ayudar a la extraccin fetal:
Externas:
- Maniobra de Mc Roberts. Hiperflexionar las piernas de la madre, con lo
que se consigue desplazar al sacro y rectificar la curva lumbosacra. A
veces esto es suficiente para permitir la extraccin.
- Presin suprapbica moderada sobre el hombro anterior, de forma oblicua,
en sentido posteroanterior del trax fetal, para liberar el hombro anterior y
permitir el parto.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

274

- Maniobra de Gaskin o posicin a gatas. Paciente a cuatro patas e intento


de desprender el hombro posterior en la forma que se desprendera el
anterior. Solo si la paciente puede moverse por s misma (no anestesia
regional) y existe una superficie amplia y estable para adoptar esta
posicin.
Internas:
- Maniobra de Woods rectificada. Apoyar los dedos en una escpula fetal,
generalmente, la posterior lo permite con mayor facilidad, e intentar
desplazar los hombros hacia delante hacia una posicin oblicua.
- Si la maniobra anterior falla, se introduce una mano en la vagina, hacia el
hombro posterior del feto, se sujeta el brazo, se flexiona y se desplaza hacia
fuera sobre el trax fetal hacia el perin. Esta maniobra puede provocar la
rotura del hmero o la clavcula, pero es una lesin preferible a la del plexo
braquial del brazo contralateral.
- Como ltima opcin fracturar intencionadamente una de las clavculas del
feto para disminuir el dimetro.
- Maniobra de Zavanelli. Cesrea despus de reintroducir la cabeza en el
tero. Casi nunca es necesaria. No es fcil ni exenta de complicaciones.

E. Vuelta de Cordn
Frecuentemente, el cordn se enrolla alrededor de porciones del feto, por lo general
suele ser en el cuello.
Por fortuna, la vuelta de cordn alrededor del cuello es una causa poco frecuente
de muerte fetal.
En forma tpica, a medida que progresa el trabajo de parto y el feto desciende
por el canal de parto, la contraccin comprime los vasos del cordn, lo cual genera
descensos en la frecuencia cardaca fetal, que persisten hasta que la contraccin cesa.

Conducta
Cuando se produce la salida de la cabeza fetal por el perin, debe pasarse un dedo por
el cuello del feto para comprobar si existen una o ms vueltas de cordn umbilical
alrededor del mismo, lo que ocurre en un 25 % de partos y, por lo general, no ofrece
peligro. Si se advierte la presencia de una de ellas, debe tomarse entre los dedos y, si
est lo suficientemente floja, deslizarse por la cabeza del feto desligando las vueltas y
liberndolo. Si se encuentra demasiado apretada o tensa como para no poder liberar

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

275

el cordn, se colocan o ligan dos pinzas de Kocher y se secciona o corta entre ellas,
procurando que el nio salga lo ms rpidamente posible.
En la mayora de los casos, la circular del cordn umbilical no se asocia a
asfixia y no requiere una intervencin de urgencia.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

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B. Urgencias ginecolgicas
M Dolores Vzquez Lara.
Roco Palomo Gmez.
Juana Mara Vzquez Lara.
Las urgencias ginecolgicas se pueden clasificar de la siguiente forma:
I. Dolor abdominal.

- Test de gestacin positivo.

- Test de gestacin negativo.

II. Infecciones ginecolgicas.


III. Hemorragia genital.
IV. Otras urgencias ginecolgicas.

- Amenorrea.

- Prolapso.

V. Patologa obsttrica.
VI. Patologa mamaria.
Todos estos cuadros podemos encontrarnos en el Servicio de Urgencias, pero vamos
a ocuparnos de dos, que por la frecuencia de presentacin o por el compromiso vital
para la mujer, hemos considerado que son ms importantes: El dolor abdominal y
la hemorragia genital.

A) Dolor abdominal
Es un sntoma inespecfico de multitud de procesos, que si bien suele ser
originado por causas intraabdominales, tambin puede ser provocado por procesos
extraabdominales o enfermedades sistmicas.
Cuando se presente una paciente con dolor abdominoplvico, lo ms importante
es determinar si se trata de un abdomen agudo quirrgico. Las dos siguientes
consideraciones, son averiguar si est embarazada y si necesita hospitalizacin
inmediata.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

277

Evaluacin de la paciente con dolor abdominal


I. Anamnesis e historia clnica
Ante un paciente que acude por dolor abdominal es fundamental realizar una buena
H Clnica de urgencias. Si no nos es posible realizarla correctamente a travs del
paciente, recurriremos a los familiares o acompaantes.

Edad.

Antecedentes patolgicos. Ciruga previa, enfermedades, ingesta de frmacos,


ciclo menstrual, fecha de la ltima regla (FUR), posibilidad de embarazo.

Localizacin del dolor. Es de gran importancia. Un dolor localizado en la


fosa iliaca derecha, por ejemplo, nos puede sugerir salpingitis o embarazo
ectpico. El dolor ginecolgico, suele estar localizado en la zona inferior del
abdomen.

Forma de instauracin del dolor. Es fundamental conocer las horas de


evolucin, el comienzo, relacin con las comidas y existencias de factores que
agraven o mejoren el mismo.

Caractersticas e irradiacin del dolor. Dolor constante, intermitente o clico.

Otros signos y sntomas. Por ejemplo, la presencia de flujo vaginal puede


sugerir embarazo ectpico o enfermedad plvico inflamatoria. Vmitos.
Hbito intestinal. Sintomatologa urinaria.

II. Exploracin fsica


Adems de la anamnesis, otro aspecto fundamental en la valoracin del dolor
abdominal es la exploracin fsica. Esta debe incluir:

Aspectos generales: Frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin


arterial, temperatura y pulsos arteriales.

Exploracin del trax.

Exploracin del abdomen: Inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin


abdominal. Maniobra de Blumberg, contractura involuntaria, signo de
Murphy, signo de McBurney, signo de Rovsing, signo de Courvosier-Terrier,
signo de Klein.

Exploracin genital: Para descartar cualquier infeccin de los genitales,


prolapsos o traumatismos.

Si el paciente presenta hipotensin ms taquicardia, son sntomas de


hemorragia y posible shock.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

278

III. Exploraciones complementarias


Estas exploraciones estn indicadas cuando con la historia clnica no se ha llegado a
un diagnstico, o para valorar el grado de repercusin clnica.
A toda mujer en edad frtil con dolor abdominal se le realizar un test de
gestacin.
Causas ginecolgicas ms frecuentes de dolor abdominal:
- Embarazo ectpico accidentado.
- Salpingitis.
- Quiste de ovario complicado (hemorragia, torsin, rotura).
- Enfermedad plvica inflamatoria.
- Aborto en curso.
- Aborto sptico.
- Mioma complicado (degeneracin, parto de mioma).
- Adenomiosis.
- Hemorragias genitales.

B) Hemorragia genital
Se define como sangrado uterino normal, la menstruacin producida con una
periodicidad de entre 21 y 35 das, cantidad normal (no ms de 80 ml) y duracin
menor a 7 das.
La hemorragia uterina es anormal cuando difiere de lo normal en cantidad,
duracin o periodicidad, o cuando ocurre en una poca inexplicable de la vida, es
decir, antes de la menarquia o despus de la menopausia.
Dentro de las hemorragias genitales anormales, las ms frecuentes son las
uterinas.

Evaluacin de la paciente con hemorragia genital


I. Anamnesis e historia clnica
Es fundamental realizar una buena anamnesis, para poder establecer la
etiologa del sangrado que nos oriente hacia el tratamiento. Tambin para valorar las
repercusiones en el estado general de la paciente.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

279

Edad.

Antecedentes patolgicos. Enfermedades conocidas. Ciruga previa.


Tratamientos. Alergias conocidas. Tratamientos habituales.

Antecedentes ginecolgicos. Menarquia. Frmula menstrual. Fecha de la


ltima regla. Mtodos anticonceptivos. Caractersticas de los ciclos.

Caractersticas del sangrado. Fecha del comienzo del sangrado. Duracin.


Intensidad. Sntomas acompaantes.

II. Exploracin fsica


Estado general: Frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial,
temperatura
Estar atentos a pacientes que presenten hipotensin ms taquicardias, por
la posibilidad de shock hipovolmico.
Exploracin ginecolgica
Orientada a localizar el origen del sangrado:
- Inspeccin de genitales externos, perin y uretra. Es fundamental la
exploracin genital, para descartar cualquier infeccin de los genitales,
prolapsos o traumatismos.
- Valoracin de vagina y crvix con espculo.
- Valorar tamao uterino, movilidad, dolor, masas anexiales.
Otras exploraciones.

Sondaje vesical, que nos permita, adems de controlar la diuresis, comprobar


que el sangrado no es de origen urolgico.

Tacto rectal, la ocupacin del fondo de saco de Douglas, puede sugerir, por
ejemplo, cncer de ovarios o infeccin plvica.

III. Exploraciones complementarias


Test de gestacin, para descartar un embarazo.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

280

Actitud ante un paciente con dolor abdominal y/o hemorragia genital


La actuacin del personal de urgencias, debe ir encaminada a la prevencin de las
complicaciones derivadas de estos cuadros, con lo que la primera medida, deber ser
conseguir un acceso venoso de grueso calibre, que nos permita la administracin de
los tratamientos prescritos en caso de complicacin.
Ante la aparicin de los siguientes signos y sntomas:
- Ansiedad o agitacin.
- Piel fra y pegajosa. Sudoracin.
- Confusin y/o prdida de conocimiento.
- Disminucin o ausencia de diuresis.
- Debilidad general.
- Palidez.
- Respiracin rpida.
Actuaremos de la siguiente manera:
- Mantener a la paciente en reposo, con los pies elevados.
- TA, FC, FR, T, ECG, Sat O2.
- Recogida de muestras de sangre y citologa.
- Mantener la temperatura corporal.
- No administrar lquidos por va oral.
- Oxigenoterapia.
- Canalizacin de dos vas, que permita la infusin de lquidos y de sangre y
hemoderivados en caso necesario.
- Preparar la medicacin que pueda ser necesaria para aumentar la tensin
arterial, como dopamina, dobutamina y noradrenalina.
- Colocar sonda vesical, para vigilar la cantidad de orina producida.
- Valoracin por gineclogo.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

281

DOLOR ABDOMINAL

CAUSAS GINECOLGICAS

Test de gestacin (+)

CAUSAS NO GINECOLGICAS

Test de gestacin (-)

En 1 mitad de gestacin:
- Aborto en curso
- Aborto sptico
- Aborto incompleto
- E. Ectpico accidentado
En 2 mitad de gestacin:
- Parto
- Abruptio
- Infarto hemorgico de mioma

Dismenorrea
Enfermedad plvica inflamatoria
Ovulacin dolorosa
Folculo hemorrgico
Quiste de ovario complicado
Causas postparto

Trasladar para reconocimiento por Gineclogo

Gastrointestinales
Urolgicas
Msculo esquelticas
Endocrinas
Infecciosas
Por Yatrogenia
Hematolgicas
Neoplsicas

Derivar para ser evaluada por


otros especialistas

Diagnstico diferencial del dolor abdominal en ginecologa.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

282

SINTOMATOLOGA

SOSPECHA CLNICA

CONFIRMACIN

Fiebre. Dolor. Flujo vaginal


anmalo. Antecedentes de
infeccin plvica.

Enfermedad Plvica
inflamatoria.

Bacteriologa genital. VSG.


PCR. Laparoscopia.

Amenorrea. Dolor. Sangrado


vaginal.

Embarazo ectpico.

Test de gestacin.
Laparoscopia.

Masa anexial. Sensibilidad.

Quiste de ovario complicado.

Ecografa.

Menometrorragia. tero
irregular.

Mioma o sus complicaciones.

Ecografa.

Shock. Hemoperitoneo.

Ectpico. Rotura vascular.

Test de gestacin.
Hemograma. (hemoglobina)

Dismenorrea. Menorragia.
Esterilidad. Ndulos
uterosacros y Douglas.
Endometriomas. tero fijo.

Endometriosis.

Ecografa. Ca 12.5.
Laparoscopia.

Antecedentes de infeccin o
ciruga plvica. Menorragia.
Dismenorrea. Esterilidad.
Dolor o induracin plvica.
tero fijo.

Cuadro adherencial plvico.

Laparoscopia.

Distensin o masa abdominal


o plvica. Sensibilidad.

Quiste anexial.

Marcadores tumorales.
Ecografa. Laparoscopia.

Dolor plvico crnico.

Congestin de varices
plvicas.

Laparoscopia.

Distensin
abdominal
o
masa abdominal o plvica.
Menorragia. Dismenorrea.

Mioma. Adenomiosis.

Ecografa. Laparotoma.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

283

Por frmacos
Esteroides
Anticoagulantes
Citortticos

Por otras enfermedades


- Hepticas
- Hematolgicas
- Renales
- Endocrinas
- Obesidad

OVULATORIAS
De fase lutea,
Fase folicularar
o Mixta

SISTMICAS

ANOVULATORIAS
Hipotlamo
Hipofisarias
Sistmicas

POSTMENOPUSICA:
TSH
Orgnicas
Atrficas

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

HEMORRAGIA GENITAL

GRAVDICAS

Amenaza de aborto
Aborto en curso
Aborto incompleto
Enf. Trofoblstica
Embarazo ectpico
Endometritis

ORGNICAS

EXTRAGINECOLGICAS

Por uretra
Por recto

GINECOLGICAS

De vulva
Vagina
Cervix
Ovario

Causas de hemorragia genital.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

284

C. Farmacologa de uso en urgencias en el


embarazo
M Dolores Vzquez Lara.
Roco Palomo Gmez.
Juana Mara Vzquez Lara.

Introduccin
El embarazo representa un problema teraputico nico porque hay dos pacientes
involucrados, la madre y el feto. Es un periodo crtico para la administracin de
medicamentos ya que muchos de ellos pueden ocasionar graves malformaciones
en el feto especialmente si son administrados durante el primer trimestre del
embarazo y, por otra parte, otros muchos si se administran (sobre todo de manera
continuada) durante las ltimas semanas de gestacin pueden favorecer la aparicin
de complicaciones en el parto y puerperio.
Una enfermedad materna puede beneficiarse con una determinada actitud
teraputica que a su vez puede ser perjudicial para el feto. Sin embargo, la prctica
clnica coincide en que es preferible el beneficio de la madre, aunque intentando
siempre minimizar los efectos adversos sobre el feto.
Debemos considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad frtil,
mientras se hacen las pruebas pertinentes.

Recomendaciones generales sobre la utilizacin de frmacos durante


el embarazo
1. Considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad frtil.
2. Revalorar los posibles tratamientos activos cuando se conoce un nuevo
embarazo.
3. Prescribir nicamente aquellos medicamentos necesarios.
4. Combatir la automedicacin.
5. Desconfiar de la inocuidad de cualquier frmaco.
6. Evitar la prescripcin de medicamentos con mltiples principios activos en su
composicin.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

285

7. Valorar el ndice entre riesgo y beneficio, estableciendo claramente la


necesidad de tratar la enfermedad, dado que su no tratamiento puede ser tan
perjudicial para el feto, como la administracin de ciertos frmacos.
8. Utilizar preferentemente aquellos medicamentos de los que se disponga mayor
experiencia clnica y sean ms seguros.
9. Evitar el uso de frmacos de reciente comercializacin.
10. Utilizar la menor dosis teraputica eficaz y durante el menor tiempo posible.
11. Considerar los cambios en la farmacocintica de los frmacos que aparecen
durante el embarazo y tras el parto.
12. Asumir que las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas del feto
no tienen por qu coincidir con las de la madre.

Clasificacin del riesgo de teratogenia


Se recomienda antes de administrar una medicacin a una gestante comprobar su
categora en la clasificacin de la FDA:
- Los frmacos de las categoras A y B pueden ser administrados durante la
gestacin.
- Los frmacos de las categoras C y D pueden ser utilizados cuando el
beneficio potencial justifica el posible riesgo para el feto.
- Los frmacos de la categora X estn contraindicados.

FRMACOS MS USADOS EN URGENCIAS


FRMACO

BAJO RIESGO

EVITAR

ANTIBITICOS

Penicilinas

Cloranfenicol Tetraciclinas

ANALGSICOS Y
ANTIPIRTICOS

Paracetamol (Escala
analgsica de la OMS)

AAS
Metamizol

ANTIEMTICOS

Doxilamina
Almagato
Metoclopramida(parenteral)

BENZODIAZEPINAS

De eleccin el Zolpidem

ANTIDIARRICOS

Loperamida

ANESTSICOS LOCALES

Mepivacana

CORTICOIDES

Metilprednisolona

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

No se aconseja su uso
Lidocana (atraviesa la
placenta)

286

FRMACOS MS USADOS EN URGENCIAS


FRMACO

BAJO RIESGO

LAXANTES

Bisacodilo
Lactitol

ANTITUBERCULOSOS

Etambutol

ANTICOAGULANTES

Heparina no fraccionada (IV)

PROFILAXIS
ANTITETNICA

Categora C, muy
recomendada como profilaxis
post-exposicin

TERAPIA RESPIRATORIA

Terbutalina
Bromuro de Ipratropio
Teolfilina (parenteral)

ANITUSIVOS

Dextrometorfano

HIPOTENSORES

Nifedipino oral
Hidralazina
Labetalol

PRE- ECLAMPSIA Y
ECLAMPSIA

Sulfato de magnesio
(profilaxis y tto de
convulsiones)

DIABETES

Insulina rpida

AMENAZA DE PARTO
PREMATURO

Atosiban
Ritodrina
Nifedipino oral (uso
compasivo)

EVITAR

Thrombocid, precaucin

Antidiabticos orales

Dnde obtener ms informacin sobre las medicaciones durante el


embarazo y la lactancia?

Servicio de Informacin Telefnica sobre Teratgenos Espaol (SITTE),


dirigido a profesionales de la salud sobre frmacos y malformaciones
congnitas.
Telfono: 91 822 24 35 Horario de llamadas: de 9 a 15 horas, de lunes a
viernes.

www.e-lactancia.org
Es la pgina de referencia a nivel nacional entre los profesionales sanitarios
y tambin usuarios.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

287

Bibliografa
- Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Manual
de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal. 4 edicin.
Publimed. Madrid 2004.
- Grupo de Reanimacin neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa.
Manual de Reanimacin Neonatal. 1 edicin. Ergon. Madrid. 2006.
- FAME. Iniciativa Parto Normal. Documento de Consenso. Observatorio de la
Mujer. 2007.
- Gua de Prctica Clnicas sobre la Atencin al Parto Normal. Ministerio de
Sanidad y Poltica Social. Octubre 2010.
- Gmez Garca, M.C. Master de Enfermera. Enfermera Maternal. Editorial
Masson. 1997.
- Zapardiel Gutirrez, I.; De la Fuente Valero, J.;.Bajo Arenas, J.M. Gua Prctica
de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa. 2008.
- Zapardiel Gutirrez, I.; De la Fuente Valero, J.; Bajo Arenas, J.M. Gua Prctica
de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa (acorde a los protocolos de la S.E.G.O.).
Madrid: Habe; 2008.
- Caete Palomo, M.L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. Toledo: Fiscam;
2003.
- Carlavilla Martnez, A.B.; Castelbn Fernndez, F.J.; Garca Snchez, J.I.;
Gracia Lorenzo, V.; Ibero Esparza, C.; Lalueza Blanc, A. et al, editores. Manual
de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 ed.
Madrid: MSD; 2007.
- Moya Mir, M.S. Actuacin en Urgencias de Atencin Primaria. 2 ed. Madrid:
Adalia Farma; 2005.
- Martn Zurro, A.; Cano Prez, J.F. Atencin Primaria: Conceptos, organizacin y
prctica clnica. 6 ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
- Casado Vicente, V. Coordinador. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria.
Barcelona: Semfyc (Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria),
2007.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

288

- Protocolos Asistenciales de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia.


Protocolo actualizado Julio 2010.
- Nicholas C. Lambrau; Abraham N. Morse; Edward E. Wallach. Johns Hopkins
Ginecologa y Obstetricia. Marbn libros, S.L. Madrid 2001.
- Suneet P. Chauhan. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas de Norteamrica.
Manejo del primer y segundo estadios del parto. Masson, S.A. Barcelona. 2006.
- James Drife y Brian A. Magowan. Ginecologa y Obstetricia .Clnicas. Elsevier.
Espaa, S.A. Madrid 2005.
- Artigas, A.; Castell, X. y Cabero, L.l. Embolismo de lquido amnitico, en
Perinatologa. Editado por LL. Cabero y Roura, Salvat Editores S.A, 1989. Vol. II.
pp 479-491.
- Endocrino Lozano, V.; Pastrana Martnez, J.M.; Rodriguez Castilla, F. Embarazo,
parto y puerperio. 3 edicin. Formacin continuada Logoss, SL. Diciembre; 2005.
- Chatelain, S.M.; Quirk, G. Embolia de lquido amnitico y tromboembolia, en
Clinicas Obsttricas y Ginecolgicas. Editado por Roy M. Pitkin, InteramericanaMcGraw-Hill, 1990. Vol 3, pp. 463-470.
- Cunningham F.G., Williams. Obstetricia. 21 ed. Madrid: Editorial Mdica
Panamericana; 2002.
- Gonzlez-Merlo, J.; Lailla Vicens, J.M.; Fabre Gonzlez, E.; Gonzlez Bosquet, E.
Colaboradores. Obstetricia. 5 ed. Barcelona: Masson; 2006.
- Mattson, S.; Smith, Judy E. Enfermera maternoinfantil. 2 edicin. Mxico.
McGraw-Hill Interamericana; 2001.
- Snchez Ramos, J.; Bedoya Bergua, C.; Bartha Rasero, J.L. Patologa del
alumbramiento y del postparto inmediato. Protocolos asistenciales en Ginecologa
y Obstetricia. Tomo 1, protocolo 35.Tomo 1. SEGO ediciones comunicacin y
servicios. Madrid 1993.
- Principios de farmacologa clnica. Josep-Eladi Baos Dez y Mag Farr
Albaladejo. Ed. Masson. (2002).
- Artculo de revisin de frmacos y embarazo. Dr. Ramiro Eduardo Guzmn
Guzmn. (28/03/2008) http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/
articles/1017/2/Articulo-de-revision.-Medicamentos-y-embarazo.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

289

- Categoras de riesgo de los medicamentos utilizados durante el embarazo: Gua


rpida de consulta. FJ. Abad Gimeno y cols.
- Centro de Farmacovigilancia de Navarra. Boletn informativo de
farmacovigilancia nmeros 15 y 16:
- http://www.cfnavarra.es/bif/boletines/15/1501.htm
- http://www.cfnavarra.es/bif/boletines/16/1601.htm
- Derek Llewellyn-Jones. Texto ilustrado de ginecologa y obstetricia, Ed.
Hancourt. 7 edicin. 2000.
- Alberto Garca Mayorga, Gua prctica de intervenciones enfermeras en
urgencias. Fuden formacin. 2011.

Urgencias obsttricas-ginecolgicas

290

12. Urgencias en el paciente


oncolgico
A. Sedacin del paciente terminal.
B. Control del dolor en el paciente oncolgico.
C. Urgencias oncolgicas por toxicidad digestiva.

A. Sedacin del paciente terminal


Carolina Prez Ramrez.
Maissa El Melehi El Assali.
Abdelghani El Amrani El Marini.

Concepto
Hay que diferenciar varios trminos:
Enfermedad terminal: Presencia de una enfermedad progresiva, incurable
y mortal, en estado avanzada y sin poder beneficiarse ya de un tratamiento
especfico.
Agona: Fase premorten de una enfermedad terminal. Presencia de deterioro
fsico severo, debilidad extrema, dificultad para la ingesta, trastornos
cognitivos y de consciencia y pronostico vital de das.

Para saber si un paciente se encuentra en esta fase usamos la Escala de Menten,


en la cual si aparecen ms de 4 o ms criterios estaremos en fase agnica de la
enfermedad y el paciente podra morir en menos de 4 das. Si aparecen menos
de 4 estaremos frente a una situacin preagnica.
- Nariz fra y blanca
- Extremidades fras
- Livideces
- Labios cianticos

Urgencias en el paciente oncolgico

291

- Estertores premortem
- Apneas (>15 s en 1 min)
- Oliguria (<300 ml/da)
- Somnolencia (>15 h/da)
Sedacin: Es la administracin de frmacos para reducir el nivel de conciencia
o anular la percepcin del paciente de sntomas que le hacen sufrir de forma
innecesaria.

Est indicada en caso de disnea, dolor, distress emocional, hemorragia o


delirium.

Sedacin paliativa: Es la sedacin previo consentimiento, de un paciente en


situacin terminal para reducir el nivel de conciencia con el objetivo de aliviar
uno o ms sntomas refractarios.
Sntomas refractarios: Aquel sntoma que no puede ser controlado sin
comprometer la conciencia del paciente a pesar de intensos esfuerzos para
hallar un tratamiento tolerable durante un tiempo razonable.

Sedacin en la agona: Es la que se ofrece en la situacin agnica del paciente


para aliviar el sufrimiento del paciente cuyo fin se prev prximamente. Es
continua y profunda. Igualmente precisa consentimiento del paciente o de los
familiares.

Valoracin del paciente


Antes de iniciar la sedacin del paciente, es importante realizar una anamnesis y
exploracin fsica para descartar acontecimientos cardiovasculares, respiratorios y
nerviosos que pudieran desencadenarse o contraindicarse por la medicacin o que
estn provocando la situacin de sufrimiento actual.
La exploracin fsica ir encaminada a valorar la va area (permeabilidad,
ventilacin, frecuencia respiratoria, saturacin de O2), la funcin cardiovascular
(frecuencia cardaca, tensin arterial), el estado de conciencia actual y el hallazgo
o no de sntomas refractarios que nos orienten hacia la sedacin paliativa o en la
agona.
Debe monitorizarse la funcin ECG, las constantes vitales y administrar
Oxgeno de forma contnua por gafas nasales a 3 l/min.

Urgencias en el paciente oncolgico

292

Para valorar el nivel de sedacin en cada momento se utiliza la escala de Ramsey:


1

Agitado, angustiado.

Tranquilo, orientado, colaborador.

Respuesta a estmulos verbales.

Respuesta rpida a estmulos dolorosos /traccin arco-mandibular.

Respuesta perezosa a estmulos dolorosos/traccin arco-mandibular.

No hay respuesta.

Manejo farmacolgico
Sedantes: Midazolam (Dormicum ), Diazepam (Valium ).
- Midazolam (amp 15 mg/3 ml): De eleccin.

Diluir una ampolla con 12 ml de SF. Administrar 7 ml IV para paciente de


70 kg.

La dosis de induccin es de bolos de 5 mg IV hasta el nivel de sedacin


deseado.

- Diazepam (Valium ) amp 10 mg/2 ml: Diluir una ampolla en 8 cc de SF


y administrar 2 cc/min IV hasta un mximo de 7 ml.
Neurolpticos: Haloperidol, Clorpromazina (Largactil ).
- Haloperidol (amp 5 mg/ml). Indicado en el delirum y como antiemtico.

Dosis de induccin 2,5 mg sc/20-30 min o 5 mg IV.

- Clorpromazina: Dosis inicial de 12,5-25 mg/6-8 h, dosis de techo de 300


mg/24 h.
Anestsicos: Propofol 1 %. Se administra 10-18 ml de la presentacin para un
paciente de 70 kg.
Cloruro Mrfico: amp 10 mg/ml (1 %) y 20 mg/dl (2 %).

Diluir la amp en 10-20 cc de SF. Administrar 5 mg/4h/dosis hasta que


desaparezca el dolor y la disnea. Es el opioide de eleccin indicado para el
dolor y la disnea. Si no se controlaran los sntomas con Morfina se aadira
Midazolam.

Urgencias en el paciente oncolgico

293

El frmaco de primera eleccin es el Diazepam si falla, usaremos Clorpromazina


(Largactil) o Levomepromacina (Sinogan) + Diazepam (si no se va a usar, disminuir
dosis antes de cambiar para evitar los sntomas de la deprivacin) si precisa mayor
sedacin, utilizaremos Propofol previa monitorizacin cardiorespiratoria.
Tras administrar la sedacin, el equipo sanitario debe explicar a la familia cmo
revisar peridicamente el nivel de sedacin (Escala de Ramsey), las variaciones en la
respiracin y el dimetro pupilar.
Durante la sedacin terminal se usan otros sntomas para paliar los sntomas
refractarios:
Disnea: Elevar el cabecero de la cama, usar gafas nasales, tratamiento
con Cloruro Mrfico y Midazolan sc. Si hubiera broncoespasmo usar
broncodilatadores y corticoides
Respiracin estertorosa: Cloruro Mrfico y Bromuro de Butilescopolamina
(Buscapina ampollas de 20 mg): 20 mg/8 h o 1 ampolla cada 8 horas.
Estado confusional: Incluye la alteracin del nivel de consciencia,
alucinaciones visuales, desorientacin y agitacin.
- Haloperidol (alucinaciones): 2,5-5 mg va subcutnea (ampollas 5 mg).
- Midazolam: Agitacin y ansiedad.
Nuseas y vmitos: Haloperidol 5 mg/24 h sc (origen central), Metoclopramida
30-60 mg/24 h sc (vmitos perifricos).

Bibliografa
- Sedacin paliativa y sedacin terminal. Orientaciones para la toma de decisiones
en la prctica clnica. Documentos de apoyo. Sevilla. Conserjera de Salud. 2005.
- Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos. 2 ed. Conserjera de Salud.
Sevilla. 2007.
- Avances en Cuidados Paliativos. Marcos Gomez Sancho. GAFOS.
- Sedacin paliativa. FMC 2008; Vol. 15 (N 10).

Urgencias en el paciente oncolgico

294

B. Control del dolor en el paciente oncolgico


Carolina Prez Ramrez.
Asmae Azami Idrissi.
Agurne Landin Urbina.

Concepto
La asociacin internacional para el estudio del dolor (IASP) lo define como una
experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin presente
o potencial en los tejidos. Es por tanto una experiencia subjetiva, individual e
intransferible dependiente de la localizacin de la lesin y sus consecuencias y del
umbral del dolor del paciente.

Clasificacin
Por su duracin: Agudo/crnico.
Por su curso: Continuo/episdico.
Por su etiologa: Por el propio tumor (80 %), por el tratamiento (ciruga,
quimioterapia, radioterapia, 20 %) o por cualquier otro proceso no relacionado
con el cncer.
La metstasis es la causa ms frecuente de dolor por el tumor, otras son el dolor
neuroptico y el dolor visceral.
Por su fisiologa: Somtico (bien localizado, pulstil, punzante) cuyo
tratamiento son AINES /visceral (profundo, sordo y difuso como una presin
o traccin) que se trata con Opioides.
Por su patogenia:
- Dolor nociceptivo (relacionado con la extensin del dao tisular y su
localizacin- puede ser somtico o visceral).
- Neuroptico: Por estmulo del sistema nervioso central, perifrico o
simptico (dolor extrao como una descarga, corriente elctrica, quemazn,
acorchamiento o presin. Su tratamiento son los antiepilpticos e incluso
los corticoides.

Urgencias en el paciente oncolgico

295

- Dolor psicgeno caracterizado por su persistencia a pesar de las dosis


crecientes de analgsicos. Se trata con ansiolticos y antidepresivos.

Valoracin del dolor


Determinar las caractersticas, localizacin y posibles causas del dolor,
mediante anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias.
Medir la intensidad del dolor y de otros sntomas acompaantes: Con la escala
EVA (el paciente marca en una recta numerada del 1-10 el grado de dolor que
siente).
Valorar el estado emocional del paciente y el apoyo social.
Valorar el tratamiento analgsico previo.C.

Tratamiento farmacolgico del dolor agudo oncolgico


Los objetivos del tratamiento son: Mantener al paciente sin dolor el mximo tiempo
posible, asegurar el descanso nocturno y usar los frmacos adecuados con los
menores efectos secundarios.
En pacientes estables y con capacidad deglutoria, la va de eleccin es la oral,
seguida de la sublingual y transdrmica.
En caso de dolor agudo intenso, estado terminal del paciente o dificultades en
la deglucin usaremos la va subcutnea e intravenosa.
La administracin espinal de opiceos combinados o no con anestsicos locales
(cuarto escaln) se reservar para casos de dolor muy severo o efectos secundarios
indeseables o txicos.
Atendiendo las recomendaciones de la OMS el tratamiento debe hacerse de
forma escalonada y pautada. Para ello utilizaremos la escala EVA junto a la escala
analgsica de la OMS.

Urgencias en el paciente oncolgico

296

Tabla 1 Escala analgsica de la OMS y escala EVA.


ESCALA OMS

EVA

FRMACOS

EFECTOS
ADVERSOS

ESCALN 1

Dolor leve
(EVA 1-3)

Analgsicos no
opioides
(Paracetamol,
Metamizol, AINES)
+Coadyuvantes*

Toxicidad
gastrointestinal
(AINES).
Toxicidad heptica y
renal (Paracetamol).
Agranulocitosis
(Metamizol).

ESCALN 2

Dolor moderado
(EVA 4-6)

Opiceos menores
(Codena, Tramadol)
+ Coadyuvantes
+- Analgsicos no
Opioides.

Estreimiento,
nauseas, vmitos,
somnolencia y
sequedad de
mucosas.

ESCALN 3

Dolor severo
(EVA 7-10)

Opiceos mayores
: (Buprenorfina,
Morfina, Fentanilo,
Oxicodona,
Metadona,
Meperidina)
+ Coadyuvantes.

Depresin
respiratoria,
hipotensin,
broncoespasmo.

ESCALN 4

Dolor severo y
persistente
(EVA >10)

Analgesia continua
espinal o epidural,
bloqueo de
nervios perifricos,
anestesia continua
de plexos, bloqueos
simpticos y otros.

* Corticoides, antidepresivos tricclicos, anticonvulsionantes, bifosfonatos, benzodiacepinas,


espasmolticos y miorrelajantes.

Urgencias en el paciente oncolgico

297

Consideraciones de cada escaln


ESCALN 1

Equivalencias: Paracetamol 650= Ibuprofeno 400 mg= Diclofenaco 25 mg.


No combinar AINES entre s.
Dosis:
- Paracetamol 500-1000 mg/6-8 h.
- Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h.
- Dexketoprofeno 25 mg/8 h.
- Diclofenaco 50/8 h.
- Metamizol 575 mg/6-8 h: til como espasmoltico en dolor visceral.
Usar protector gstrico.

ESCALN 2

No administrar Tramadol en paciente con epilepsia.


Dosis: Administrar 50-100 mg Tramadol IV/subcutneo 50-100 mg
Tramadol/ 6-8 h vo, (mx. 400 mg/d).
Hay otras dos presentaciones de Tramadol:
- Solucin oral (iniciar con 4 pulsaciones/6 h).
- Supositorios de 100 mg/8-12 h.
Hay combinaciones del primer y segundo escaln ya comercializadas:
Paracetamol + Codena, Paracetamol + Tramadol, Ibuprofeno + Codena...
Asociar laxantes siempre y antiemticos si precisa.

ESCALN 3

No usar Meperidina en pacientes con epilepsia.


Equivalencias:
- Fentanilo 25 mg/h (parche)= 30-60 mg Morfina oral.
- Morfina oral 20 mg= Oxicodona 10 mg.
Dosis de Morfina Oral de Liberacin Rpida (MOLR):
- Administrar vo 5-10 mg/4 h MOLR (comp. 10-20 mg o en solucin oral de 2
mg/ml y 20 mg/ml).
- Se aumenta la dosis 1/3 cada 24-48 h.
- Se ofrece medicacin de rescate. Comienza a hacer efecto a los 40 min.
- En caso de dolor intenso se puede usar la morfina parenteral subcutnea.
Otra opcin es el Fentanilo en parches (para dolor estable) o en dispositivos
orales (para rescate).
Asociar laxantes, antiemticos.

Tratamiento coadyuvante
Est constituido por frmacos que pueden usarse simultneamente con los frmacos
de cada escaln de la escalera analgsica.
- Usar ansiolticos siempre Lorazepam 1 mg/8 h va oral para disminuir la
ansiedad y el dolor.
- En caso de dolor neuroptico usar 300 mg/d va oral Gabapentina (mximo
1200 mg/8 h) o 25 mg/da de Amitriptilina v.o (mximo 50 mg/8 h).
- Si existe dolor por compresin de races nerviosas, dolor seo o infiltracin de
partes blandas: Dexametasona 4-6 mg/6 horas vo, IV, IM.

Urgencias en el paciente oncolgico

298

- Si metstasis seas: Usar Bifosfonato mensual, Calcio y vitamina D.


- Si hay dolor clico: Hioscina 20 mg/8-12 horas vo, IV o IM.
- Si hay vmitos: Haloperidol (origen central) o Metoclopramida (gastroparesia).

Manejo de los opioides mayores:


1. Buprenorfina:
(Buprex comp. sublinguales de 0.2 mg y Buprex amp de 0.3 mg y Transtec de
20, 30, 40 mg).
Los comprimidos sublinguales y las ampollas se administran c/8h hasta un
mximo de 1.6 mg/da.
La dosis inicial del parche ser de parche de 20 mg y a las 72 horas se
sustituir por 1 parche de 20 mg.
Si usamos Buprenorfina junto a Morfina, deben transcurrir de 12-24 para evitar
un aumento paradjico del dolor por el carcter agonista-antagonista de la morfina.
2. Sulfato de Morfina.
Morfina de liberacin inmediata (Sevredol comp. 10-20 mg y Oramorph
en lquido, varias concentraciones).

Muy til al inicio del tratamiento para calcular la dosis diaria que va a requerir
el paciente.

Se comienza con 10 mg/4 h (60 mg/d), siendo la dosis de rescate tambin 10


mg.

Al final del da se calcula la dosis total usada y se divide entre 4 para conocer
la dosis de inicio del da siguiente. Ej.: Un paciente que precis el da anterior
40 mg de morfina en dosis adicional, al da siguiente se le prescribir: 60 mg
inicio+40 mg rescate=100/4=25 mg de inicio al segundo da. Por la noche se
administrar doble dosis para evitar que se despierte.

Morfina de liberacin continua (MST Continus comp. de liberacin


retardada de 5,10,15,30,60,100 y SKenan cpsulas de liberacin retardada
de 10,30,60,100,200, puede administrarse por sonda nasogstrica).

Se inicia en dosis inicial de 10 mg/12 h y se incrementa diariamente en 100 - 50


% (lo das pares se incrementa el 100 % y los impares 50 %) hasta conseguir
el efecto analgsico deseado.

Urgencias en el paciente oncolgico

299

Si ocurre un episodio aislado de dolor muy intenso, se administrar una dosis


de rescate con Morfina de liberacin inmediata cuya dosis ser 1/3 de la dosis
que se administra cada 12 horas.

Ej. Si toma 60 mg/12 h de MLR, la dosis de MLI ser 20 mg. Si precisa ms


de 4 dosis de rescate habr que aumentar la dosis al da siguiente en un 50 %
ms.

Morfina Braun (ampollas de 1 ml con 10 mg y de 2 ml con 40 mg).


Indicada en domicilio para pacientes terminales o en caso de episodio de


intenso dolor en pacientes que precisen asistencia de urgencia y ya tengan una
gran dosis de morfina oral.

Puede administrarse va subcutnea o intravenosa. Si se elige la va IV, tras la


dosis de carga de 10 mg (1 amp de 1 ml) diluida en 9 ml de SF y administrada
1 ml/min hasta que desaparezca el dolor, debera iniciarse una perfusin
intravenosa continua de Morfina. Para ello se diluye 40 mg de morfina en 500
ml de Suero Glucosado al 5 % y se perfunde a un ritmo inicial de 12 ml/h (4
gotas/min) incrementndose de 12 en 12 ml/h hasta conseguir controlar el
dolor.

Si se presentara depresin respiratoria administrar Naloxona.

La va subcutnea se utiliza cuando la va intravenosa no es posible o para


facilitar la colaboracin de los familiares en el paciente encamado con
dolor agudo. La dosis depender de la dosis oral de Morfina diaria siendo la
equivalencia la siguiente:
- Va subcutnea: Dividir la dosis total oral entre 2.
- Va intravenosa: Dividir la dosis total oral entre 3.

Bibliografa
- Araujo, A.M.; Gmez, M. et al. An. Sist. Navar. 2004; 27 (Supl.3): Pp.63-75.
- Garrido Luna, I.; Glaria Enriquez, L.A. et al. Manual de diagnstico y teraputica
mdica. Hospital Universitario del 12 Octubre. 6 edicin.
- Barneto Aranda, I.; Jimnez Murillo, L. et al. Dolor Oncolgico. Manual de
Urgencias y Emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin.
Pp. 648-653.

Urgencias en el paciente oncolgico

300

C. Urgencias oncolgicas por toxicidad digestiva


Carolina Prez Ramrez.
Amer Alami.
Agurne Landin Urbina.

1. Mucositis
Concepto:
Reaccin inflamatoria que afecta a todo el tracto gastrointestinal debido a los efectos
adversos de la quimio y/o radioterapia. Aparece a los 6-8 das del tratamiento. Suele
sanar sin complicaciones en 8-10 das.
Una correcta higiene bucal y su profilaxis reducen su incidencia y gravedad.
Puede ocasionar como complicaciones: Deshidratacin, malnutricin e
infeccin local/sistmica.

Clasificacin segn sntomas


GRADOS

SNTOMAS

Ninguno.

Eritema, aftas leves.

Eritema, lceras, tolerancia a slidos.

Eritema, edema o lceras, slo admite lquidos.

Odinofagia intensa. Requiere soporte enteral o parenteral.

Tratamiento
Grado 0 y 1:
Uso del cepillo dental suave tras las comidas.
Enjuagues bucales con sal o SSF o si hay riesgo de infeccin usar colutorio de
Clorhexidina 2 % (sin alcohol).
Uso de vaselina para los labios.
Beber abundantes lquidos templados para mantener la salivacin.

Urgencias en el paciente oncolgico

301

Grado 2:
A las medidas de los grados anteriores que se aplicarn cada 4 horas y se
aade agua carbonatada y nistatina en solucin 5 cc/6 h como colutorios.
Usar solo las prtesis dentales para las comidas.
Puede chupar trozos de hielo o caramelos sin azcar.
Grado 3 y 4:
Mantener las medidas anteriores y aadir otras en funcin de las lesiones:
- Micticas: Nistatina en solucin 5 cc/4 h, enjuagues de duracin 15 min
y no comer hasta pasados 30 min. Si tiene prtesis dentaria introducirla
por la noche en Nistatina o en una solucin de hipoclorito sdico si tuviera
partes de metal y Fluconazol 100 mg /24 h va oral.
- Herpticas: Aciclovir crema 5 aplicaciones/da.
Mantener una correcta higiene oral realizando enjuagues diarios con: 500 cc
bicarbonato 1/6 M + 30 ml Nistatina sol + 100 mg Hidrocortisona + 80 mg
Gentamicina + 10 ml Mepivacana 2 %.
Para las lceras:
- Enjuagues con Clorhexidina 10 ml/12 h + Triamcinolona pasta al 0,1 % o
Hidrocortisona comprimidos tras cada comida e higiene dentaria (aplicar
sobre la lcera 2-4 veces da).
- Si la lcera es muy extensa o de difcil acceso. Tambin se puede usar
Beclometasona en spray 1 puff 2-4 veces/da.
- Si son lceras recurrentes disolver una cpsula de Doxiciclina en agua y
realizar enjuagues durante 2-3 min 4 veces/da.
El dolor de la mucositis se controlar con opioides. Por ejemplo Morfina.

2. Vmitos
Los vmitos son uno de los efectos secundarios ms frecuentes de la quimioterapia.
Tambin el propio cncer puede ocasionar nuseas y vmitos, as como otras
enfermedades asociadas o trastornos electrolticos
Relacionadas con el tumor: Por irritacin o compresin del tubo digestivo,
sangrado digestivo, aumento de presin intracraneal, tos persistente,
obstruccin intestinal.

Urgencias en el paciente oncolgico

302

Relacionadas indirectamente con el tumor: Estreimiento, ansiedad,


trastornos metablicos, frmacos, infeccin, dolor.
Relacionada con la quimioterapia: Puede aparecer incluso 10 horas antes del
siguiente ciclo o a partir del 2 da de concluir el ciclo.

Tratamiento
Para poder tratar los vmitos de forma correcta hay que conocer el nmero de
vmitos en el da, la cronologa de los mismos as como los sntomas asociados para
orientar la posible etiologa. Durante la exploracin descartaremos abdomen agudo.

Nivel de gravedad de
los vmitos

NMERO DE EPISODIOS/DA

Grado 1

1 episodio.

Grado 2

2-5 episodios.

Grado 3

>6 episodios. Requiere fluidos IV.

Grado 4

Complicaciones potencialmente mortales.

Nivel de gravedad de
las nuseas

CONSECUENCIAS

Grado 1

Prdida del apetito.

Grado 2

Disminucin de la ingesta sin repercusin.

Grado 3

Ingesta inadecuada. Requiere fluidos IV y alimentacin


enteral/parenteral.

Grado 4

Complicaciones potencialmente mortales.

Por ejemplo:
Precedidos de nuseas: Suelen ser de origen digestivo.
Sin nauseas: Posible sndrome de HTIC.
Asociados a diarreas: Posible causa funcional.
Asociado a dolor abdominal: Puede haber un sndrome de obstruccin
intestinal.
Uso de opiceos: tiles para estos vmitos el Haloperidol.

Urgencias en el paciente oncolgico

303

Dependiendo del tipo de quimioterapia usada se aaden diferentes antiemticos para


prevenir esta sintomatologa tan molesta. Algunos de los usados son:
Antidopaminrgicos: Metoclopramida 10-20 mg vo/IV, y neurolpticos
(Haloperidol 2,5-5 mg vo/vr).
Antagonistas de receptores serotoninrgicos (5-HT3): Ondasetrn 8 mg/IV.
Antagonistas de los receptores neurocinina-1 (NK-1): Aprepitant (80-125 mg
vo).
Corticosteroides: Dexametasona 8-20 mg vo/IV, Metilprednisolona 40-125
mg vo/IV).

VMITOS POR QT

PROFILAXIS Y RESCATE

EMESIS ANTICIPATORIA (10 h antes).

Lorazepam 24-48 h antes de QT.

EMESIS AGUDA (<24h)


1) QT de riesgo alto y moderado.
2) QT de riesgo bajo.

1)AntiHT3 da 1 + CCD da 1-4.


2) Corticoides da 1.
Rescate:
- Grado 1-2: antiHT3 o CCD vo.
- Grado 3-4: antiHT3 y/o CCD IV.

EMESIS TARDA (>24h).


1) QT riesgo alto y moderado.
2) QT riesgo bajo.

1) AntiNK da 1-3 + CCD da 1-4.


2) Nada.
Rescate:
- Grado1-2: antiNK o CCD o
antidopaminrgicos IV.
- Grado 3-4: CCD y/o antidopaminrgicos
IV.

Urgencias en el paciente oncolgico

304

3. Diarrea
Causas ms frecuentes:
Quimioterapia y Radioterapia: Por lesin directa de la mucosa intestinal (5FU y cisplatino).
Enterocolitis necrotizante. En paciente con neutropenia grado 4. Aparece
tras 10-14 das postquimioterapia y se caracteriza por fiebre, nuseas, dolor
abdominal en FID con distensin y diarrea sanguinolenta.
Tumores secretores: Sndrome carcionoide por secrecin tumoral de serotonina
y calicrena. Provocan diarreas y sofocos.
Colitis pseudomembranosa por sobrecremiento bacteriano por antibiticos.
Yatrognica por laxantes.
Pseudodiarrea por impactacin fecal.

Valorar
El estado de hidratacin y las posibles alteraciones hidroelectrolticas en las
prximas horas.
Inestabilidad hemodinmica.

Tratamiento domiciliario:
Sueroral va oral durante las primeras 24 horas.
Valorar Loperamida 1 cp/ 2 h hasta que transcurran 12 horas desde la ltima
deposicin

Urgencias en el paciente oncolgico

305

Bibliografa
- Manual de Urgencias en Oncologa. Rodrguez Snchez, C., Cruz Hernndez, J.J.,
Ruz Marn, M Isabel. Ed. Luzn. Madrid.2011
- Martnez, J. Flix. Manual diagnstico-teraputico Hospital Quirn Mlaga. Ed.
Servicie Point. Mlaga 2011.

Urgencias en el paciente oncolgico

306

13. Urgencias nefrourolgicas


A. Manejo del paciente con hematuria.
B. Manejo del paciente con retencin aguda de orina.

A. Manejo del paciente con hematuria


Jos Luis Carmona Daz.
Clara Rodrguez Serrano.
Mustafa Abselam Maate.

Concepto
Se entiende por Hematuria la presencia de hemates en la orina procedentes de cualquier
nivel de la va urinaria, y que acompaa a la miccin. A diferencia de la uretrorragia,
esta ltima es independiente de la miccin. Por ltimo, la pseudohematuria o falsa
hematuria se puede deber a pigmentos, alimentos, frmacos del tipo de salicilatos,
nitrofurantoina e incluso a sangre procedente del aparato genital femenino que crea
confusin al mezclarse con la orina normal.
La hematuria puede ser:
- Macrohematuria: La que se distingue a simple vista, con > 100 hemates por
campo. Esta ser la que predominantemente provoque la consulta urgente.
- Microhematuria: Con presencia de ms de 2-3 hemates por campo de 400
aumentos en el sedimento.

Epidemiologa y etiologa
La hematuria supone unos de los principales motivos de consulta urolgica de
urgencias. Las causas ms frecuentes son (aunque la lista se ampla a ms de 100).
- Infecciones (25 %): Cistitis, pielonefritis, prostatitis, TBC genitourinaria,..
- Litiasis (20 %).

Urgencias nefrourolgicas

307

- Tumores (20 %): Renales, uroteliales, prostticos.


- Hiperplasia benigna de prstata y traumatismos.

Anamnesis
Una vez confirmada la hematuria, se han de recoger los siguientes datos:
- Caractersticas de la hematuria:
a. Macroscpica con cogulos (tumores y traumatismos).
b. Macroscpica sin cogulos (ITU, traumatismos).
c. Microscpica.
d. Momento de la miccin en la que aparece, pues informa del lugar de
sangrado:
Inicial: En cuello de vejiga o porcin distal de la uretra.
Terminal: En vejiga.
Total: En cualquier lugar, incluidos riones y urter.
- Tipo de instauracin: Brusca, progresiva, recidivante.
- Episodios previos y edad de comienzo de los mismos.
- Sintomatologa acompaante: General o urinaria.
- Antecedentes patolgicos: Genitourinarios u otros.
- Antecedente traumtico, de gran importancia en el contexto de emergencia en
el que nos movemos.
- Antecedentes no patolgicos, ms habituales de lo que se piensa (ejercicio
importante previo, masturbacin, exposicin al frio, frmacos, alimentos,
etc.).
- Antecedentes familiares (HTA, enfermedad renal, hemofilia, etc.).

Urgencias nefrourolgicas

308

Exploracin fsica
- Signos vitales (frecuencia cardaca, TA y temperatura).
- Estado general (nutricin, coloracin..).
- Trax: La auscultacin pulmonar suele ser normal.
- Abdomen: Exploracin completa para valorar posible globo vesical, percusin
renal y exploracin de genitales externos.
- Tacto rectal obligatorio en varones.
- Exploracin de genitales externos femeninos por si el origen es vaginal.

Exploraciones complementarias
Extraccin sangunea para valoracin al ingreso:
- Hemograma.
- Bioqumica bsica con funcin renal.
- Coagulacin (sobre todo si toma anticoagulantes).

El resto de exploraciones a realizar en urgencias hospitalarias (analtica de


orina, sedimento y urocultivo, Rx simple abdominal, ecografa abdominal,
etc.).

Tratamiento en urgencias extrahospitalarias


- Reposicin de volemia si existe repercusin hemodinmica.
- Sondaje uretral abierto permanente con sonda de triple va de calibre 20 o 22
y realizar lavado vesical continuo para limitar la formacin de cogulos.
- Administracin de Cefuroxima 250 mg / 12 h o Ceftibuteno 400 mg / 24 h va
oral durante 3 das. (Iniciar).
- Ingesta de al menos 3 litros de lquidos al da.
- Con hematuria macroscpica y sin obstruccin por cogulos, los pacientes
correctamente anticoagulados pueden ser dados de alta con abundante
hidratacin y vigilancia del cuadro por su centro de salud durante 48 horas.

Urgencias nefrourolgicas

309

Criterios de ingreso
- Hematuria grave con alteraciones hemodinmicas.
- Clnica de anemia aguda.
- Hematuria postraumtica.
- Retencin urinaria por cogulos.
- Hematuria recidivante.
- Insuficiencia renal.
- Anticoagulacin oral.

Bibliografa
- http://www.clinicalguidesline.gov.au
- http://www.fisterra.com/guias
- Manual de protocolos y actuacin en urgencias/Complejo Hospitalario de Toledo
2005.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn 2010.
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.

Urgencias nefrourolgicas

310

B. Manejo del paciente con retencin aguda de


orina (RAO)
Jos Luis Carmona Daz.
Manuel Loma Mohedano.
Miguel Manuel Daz Guerrero.
Se entiende como Retencin Aguda de Orina (RAO) la imposibilidad para llevar a
cabo la miccin y en consecuencia el vaciamiento vesical, a pesar del deseo y los
esfuerzos que realiza el paciente para hacerlo. Se trata de un cuadro que constituye
una autntica urgencia urolgica por el dolor y desasosiego que provoca en el paciente.
Da lugar a dolor suprapbico intenso por la distensin vesical cuando se trata de una
retencin aguda y a dificultad para el comienzo de la miccin, goteo posmiccional,
polaquiuria e incontinencia por rebosamiento cuando existe una obstruccin crnica.

Epidemiologa y etiologa
La inmensa mayora de los pacientes son varones mayores de 50 aos, que suelen
presentar un trastorno obstructivo subyacente del tracto urinario inferior, bien
prosttico (hipertrofia, adenocarcinoma, prostatitis), bien uretral (estenosis),
habitualmente descompensado.

Evaluacin del paciente


Clnica
El paciente se presenta agitado y sudoroso, con un cuadro de imposibilidad para
realizar la miccin, de inicio sbito o progresivo, acompaado de dolor hipogstrico
intenso, sensacin de replecin vesical y de imperiosidad miccional.

Exploracin fsica
- Dolor intenso a la palpacin hipogstrica.
- Masa suprapbica dolorosa, desplazable, y de consistencia dura o semidura
(globo vesical), que puede no palparse en pacientes obesos.

Urgencias nefrourolgicas

311

- Tacto rectal en varones, para descartar procesos prostticos causales


frecuentes, como prostatitis, hipertrofia benigna de prstata o neoplasia.

Exploraciones complementarias
- Tira de orina: Es posible hallar leucocituria, hematuria o ser normal, segn
la causa de la RAO. Es la nica prueba complementaria urgente indicada en
pacientes que no cumplen criterios de derivacin hospitalaria.
- Pruebas complementarias diferidas: Derivar a mdico de zona para realizar
hemograma, sedimento de orina, bioqumica y urocultivo.

Diagnstico
Ante la imposibilidad de miccin, el diagnstico se confirma por la cateterizacin
uretral, descartando los casos de ausencia de miccin por disuria. Si el sondaje
es posible y negativo (no sale orina), el diagnstico diferencial tendr en cuenta
la anuria y la obstruccin ureteral bilateral. Los antidepresivos tricclicos y los
antiparkinsonianos pueden producir retencin urinaria.

Tratamiento
- Sondaje vesical, que puede ser transitorio (retenciones agudas), o permanente
(retenciones crnicas). Debe ser realizado con una sonda Foley de grueso
calibre (16-18), y si se sospecha hematuria, de doble flujo, por si se ha de
realizar lavado vesical.

El sondaje vesical en la mujer, por las condiciones anatmicas de su uretra, no


suele ofrecer dificultades. En el hombre, en presencia de una gran hipertrofia
prosttica, un cncer de prstata avanzado o una estenosis de uretra, el
sondaje puede ser especialmente difcil o imposible de realizar por personal
no entrenado.

Tcnica:
1. Asepsia (guantes, paos, gasas, lubricacin,estriles); si la tcnica es
adecuada, no es necesaria profilaxis antibitica.
2. Traccin del pene para rectificar las curvaturas de la uretra.
3. Introduccin de la sonda sin maniobras violentas para evitar lesiones de la
uretra.

Urgencias nefrourolgicas

312

4. Vaciado de la vejiga evitando la hematuria ex vacuo, deteniendo el flujo


durante 20 minutos cada 350-500 ml o con flujo continuo y la bolsa de
diuresis al mismo nivel que la vejiga.

En caso de imposibilidad para colocar una sonda vesical, el paciente debe


ser derivado al hospital para la realizacin de una cistostoma suprapbica.

Diferentes tipos de sondas. 1. Sonda hidrfila para autosondeo; 2.


Sonda de Foley; 3. Sonda acodada de Aubert; 4. Sonda de doble va de
Dufour; 5. Sonda de Marion (para eliminar cogulos).

Criterios de derivacin ambulatoria a consulta de urologa


Todo paciente que presente una RAO debe ser remitido a la consulta de Urologa de
manera preferente.

Criterios de derivacin hospitalaria urgente


1. Hematuria y clnica anmica.
2. Cuadro sptico o infeccin asociada con afectacin del estado general.
3. Inestabilidad hemodinmica.
4. Imposibilidad para colocar sonda vesical.
5. Afectacin importante del estado general.

Urgencias nefrourolgicas

313

EPISODIO DE RAO

Drenaje vesical + Tratamiento

Globo < 900 ml

Globo > 900 ml o vejiga distendida

Primer intento de retirada de sonda a las 72 h.

xito

- bloqueante

Intento de ablacin de sonda a los 21 das

Fracaso

Bibliografa
- Retencin aguda de orina: Tratamiento de urgencias. R.A. Medina Lpez; E.
Fdez. Santiago; F.J. Torrubia Romero. SEMERGEN 24(3): Pp.198-202.
- Atencin Primaria: Conceptos, organizacin y prctica clnica. A. Martn Zurro,
J.F. Cano Prez.
- Mills J, Mc Anich JW. Urgencias genitourinarias. En: Diagnstico y Tratamiento
de Urgencias. Editado por MT Ho y CE Saunders.
-Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.

Urgencias nefrourolgicas

314

14. Miscelnea
A. Ventilacin mecnica en el transporte sanitario.
B. Ventilacin mecnica no invasiva.
C. Urgencias en Oftalmologa.
D. Urgencias en ORL.
E. Urgencias dermatolgicas.
F. Esquemas Plan Nacional de RCP.
G. Manejo extrahospitalario de la sepsis.
H. Mini vademcum. Frmacos de uso frecuente en medicina extrahospitalaria.

A. Ventilacin mecnica en el transporte sanitario


Mara Soler Nez.
Marina Buforn Jimnez.
Jos Manuel Vergara Olivares.
Es una modalidad de tratamiento de la insuficiencia respiratoria. Podramos
definirla como todo procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato
mecnico para ayudar o sustituir la funcin respiratoria, pudiendo adems mejorar
la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar.
El traslado de un paciente que est conectado a ventilacin mecnica, es habitual
en la Medicina de Emergencias; bien por traslado del paciente crtico desde el lugar
de suceso al hospital, bien desde un hospital a otro receptor, referente desde el punto
de vista de especialidades mdicas-quirrgicas, o por traslado intrahospitalario para
llevar a cabo pruebas diagnsticas (radiologa por ejemplo).
El traslado de un paciente crtico con ventilacin mecnica tiene en s
mismo el objetivo de conseguir una mejora en la cadena asistencial, por ello debe
estar perfectamente organizada la monitorizacin de las constantes fisiolgicas
cardiorrespiratorias, permitindonos comprobar la estabilidad del paciente antes,
durante y al final del traslado, hasta su recepcin por la Unidad Clnica respectiva.

Miscelnea

315

Las indicaciones para la IOT y consiguiente ventilacin mecnica, incluyen todas


aquellas circunstancias objetivas, tales como TCE graves, PCR, apnea, sedacin
profunda y subjetivas como un trabajo respiratorio excesivo con frecuencia
respiratoria> a 35, tiraje, fatiga respiratoria, hipoxemia PO2 <60 saturacin <90 %
con aporte de O2 masiva con FiO2 >80 %.
Nos debemos basar en los aspectos clnicos y en la tendencia evolutiva para tomar la
decisin. Se valoran los siguientes aspectos:
1. Estado mental: Agitacin, confusin, inquietud. Escala de Glasgow <8.
2. Trabajo respiratorio: Se considera excesivo si existe taquipnea por encima de
35 rpm, tiraje y uso de msculos accesorios.
3. Fatiga de los msculos inspiratorios: Asincrona toraco-abdominal.
4. Signos faciales de insuficiencia respiratoria grave:

- Ansiedad.

- Dilatacin de orificios nasales. Aleteo nasal.

- Boca abierta.

- Labios fruncidos.

- Lamedura de labios.

- Mordedura de labios.

5. Agotamiento general del paciente, imposibilidad de descanso o sueo.


6. Hipoxemia PaO2 <de 60 mm de Hg saturacin menor del 90 % con aporte de
oxgeno.
7. Hipercapnia progresiva PaCO2 >de 50 mm de Hg Acidosis pH <de 7.25.
8. Parada respiratoria.

Caractersticas de los respiradores porttiles


Estos aparatos (figuras 1 y 4) deben de estar diseados para ser utilizados en un
espacio de tiempo relativamente corto, con la finalidad de realizar el transporte de un
paciente a otras dependencias del hospital, un traslado interhospitalario un traslado
de un paciente crtico desde el lugar del accidente (domicilio, carretera, etc..) hasta
el hospital. Deben ser muy manejables, ya que el traslado se realiza en habitculos
estrechos (ambulancias, helicpteros, etc.).

Miscelnea

316

1. Deben ser manejables.


Su peso no debe exceder de los 5 kg y su tamao debe permitir transportarlos


colgados, tanto en la cama de los pacientes en camillas. Actualmente existen
aparatos que pueden ser transportados en la mano, debido a su reducido
tamao. Independientemente de su tamao, que en el mercado podemos
encontrar dimensiones entre: 92 x 220 x 162 hasta 275 x 180 x 155.

Lo que s, debemos exigir en todo respirador, es que los mandos estn en


un mismo plano y que estn fabricados con materiales slidos para soportar
movimientos bruscos.

2. La fuente de Energa: Se prefiere que sea neumtica a la electrnica.


3. El consumo de Gas: Se considera aceptable cuando es menos de 5 litros
minuto.
4. El montaje de estos aparatos debe ser simple y su conexin difcil de
realizar cuando el montaje es incorrecto.
5. Considerar que sean resistentes, que continen funcionando a pesar de
sufrir cadas y golpes. El panel de control debe de estar protegido.
6. La seguridad en el funcionamiento en estos aparatos es importante. Deben
estar dotados de los siguientes parmetros:

Alarma de alta y baja presin.

Vlvula anti asfixia: Permitiendo respirar aire ambiente, si fallara la fuente


de energa.

Indicador de baja batera: Avisando cuando quede una hora.

Alarma visual acstica: Que avisa si la fuente de gas se agota.

7. Deben ser operativos, destacaremos la dotacin de las siguientes funciones:


La mayora funcionan en modo CMV.


Deben poseer Volumen Minuto, Volumen Corriente, Fr Respiratoria y
FiO2.
Forma de ciclado por tiempo.
Frecuencia: Respiraciones por minuto.
Relacin I: E.
Pico de Flujo.
PEEP.
Alarmas.
Monitorizacin de presin va area.

Miscelnea

317

Funcionamiento del respirador


Los respiradores actuales estn gobernados por un microprocesador que controla todas
sus funciones. El ciclado del respirador depende de la secuencia de apertura y cierre
de las vlvulas inspiratoria y espiratoria. La apertura de la vlvula inspiratoria puede
estar programada de antemano segn la frecuencia respiratoria establecida en los
parmetros del respirador; este es el caso de la ventilacin controlada. Habitualmente,
adems, el paciente puede provocar la apertura de la vlvula inspiratoria mediante
su esfuerzo inspiratorio. La disminucin de la presin en el circuito respiratorio
producida por un esfuerzo inspiratorio es detectada por el respirador, que dispara la
apertura de la vlvula inspiratoria; esto ocurre en la ventilacin asistida, y en este
caso la vlvula inspiratoria se denomina vlvula de demanda.
La vlvula inspiratoria tambin regula la velocidad del flujo inspiratorio
mediante la mayor o menor apertura del orificio de salida de la mezcla de gases. El
microprocesador calcula el flujo necesario para aplicar el volumen corriente en el
tiempo programado.
El final de la inspiracin, con el consiguiente cierre de la vlvula inspiratoria
y apertura de la espiratoria , suele estar ciclado por tiempo, ocurre cuando finaliza
el tiempo inspiratorio calculado por el microprocesador a partir de la frecuencia
respiratoria y de la relacin de la duracin entre inspiracin y espiracin (I:E)
programadas. El cierre de la vlvula inspiratoria est ciclada por presin (respiradores
baromtricos o manomtricos, se programa la presin) o por el flujo (respiradores
volumtricos, se programa el volumen que se efecta a un tiempo determinado), es
decir, que la inspiracin termina cuando se alcanza un determinado valor de presin
o de flujo.
La apertura de la vlvula espiratoria inicia la espiracin, permitiendo el
vaciado pulmonar. En la vlvula espiratoria est contenido adems el mecanismo de
la presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Cuando se aplica PEEP, la vlvula
espiratoria se cierra cuando la presin en va area, en descenso durante la espiracin,
llega al nivel de la PEEP prefijado, impidiendo que contine el vaciamiento pulmonar
y manteniendo esa presin hasta el final del periodo espiratorio.
Debemos conocer el lugar donde va a estar alojado nuestro paciente y nosotros
durante el traslado. Comprobar si est confortable, limpio y aireado. Comprobar la
sujecin de los objetos. Revisar el asiento donde va el mdico y enfermero y valorar
si interfiere para el cuidado de la va area. Comprobar con tcnico el convertidor
de Electricidad de la UVI mvil. Comprobar bateras cargadas de cada uno de los
aparatos. Revisar como es la camilla, donde va a ir el paciente y las botellas de
oxgeno.

Miscelnea

318

Atendiendo a lo anterior, programaremos el respirador de transporte en funcin de


las caractersticas clnicas del paciente y como norma muy general podramos decir,
que en todo paciente crtico que vayamos a trasladar monitorizado e intubado con
respiracin asistida deberemos vigilar:
- Monitor E.C.G., seleccionando aquella derivacin donde mayor amplitud
observemos en la onda P.
- Tensin arterial, con aparatos automticos a ser posible.
- Diuresis.
- Balas de oxgeno y conexiones y saturacin arterial de oxgeno mediante el
Pulsioxmetro.
- Lquidos administrados (a ser posible en envase de plstico ya que en caso de
necesitar un mayor aporte podremos aumentar el flujo mediante compresin, y
no produciran dao en el hipottico caso de cada accidental sobre el enfermo.
Vas canalizadas (fijando con venda al brazo y usando llave de tres pasos, para
facilitar la administracin de medicamentos IV directos), catteres.
- Monitorizacin respiratoria, vigilando frecuencia respiratoria, volumen tidal,
FIO2, PEEP, y mezcla o no de aire.

Cuidados durante el transporte. Transferencia al


hospital.
Esta fase comienza cuando se tiene al paciente de forma estable para realizar el
viaje hacia el centro hospitalario donde vayamos a hacer la transferencia, por lo que
iniciamos la movilizacin hacia el habitculo de la ambulancia (si es que no estbamos
previamente en su interior), siendo realizada siempre bajo la estricta supervisin de
personal cualificado y experto, que decidir en cada una de las situaciones la forma
ideal de colocacin del paciente, dependiendo de su situacin clnica, dado que no es
lo mismo trasladar a un paciente crtico con sntomas de insuficiencia cardiaca, que a
otro con sntomas de una insuficiencia respiratoria un politraumatizado por poner
algunos ejemplos.
Una vez que tengamos al paciente en su posicin ideal para realizar el traslado
dentro del habitculo de la ambulancia comprobaremos rigurosamente, paso a paso
cada uno de los accesorios que tenga el mismo con objeto de asegurar y fijar todos
aquellos elementos ajenos al paciente y que pueden movilizarse durante la marcha:

Miscelnea

319

- Fijar la camilla en su rail correspondiente.


- Fijar los equipos de infusin y fluidoterapia en los soportes correspondientes,
verificando su permeabilidad.
- Colocar los equipos de monitorizacin y ventilacin en sus soportes
correspondientes, bien sujetos y siempre a la vista
- Comprobar permeabilidad y estabilidad de tubo endotraqueal (si hubiera),
asegurndonos de su sujecin y de la conexin a la fuente de oxgeno,
comprobando al mismo tiempo el funcionamiento de la bombona de oxgeno
as como de su capacidad
- Comprobar los tubos de drenaje, tanto vesical como nasogstrico, fijndolos
con seguridad para evitar su salida durante el traslado; la sonda vesical la
fijaremos en la pierna del paciente para evitar tracciones involuntarias y la
sonda nasogstrica deber fijarse al tubo endotraqueal si lo tuviera a la
nariz. Adems debern ser sustituidas las bolsas recolectoras con objeto de
facilitar la medicin antes de llegar al centro de transferencia.
Debemos tener en cuenta que una vez que comencemos la marcha hacia el hospital de
referencia el paciente recibir los mismos cuidados que pudiera recibir en cualquier
centro hospitalario, tratndose como es el caso de pacientes crticos, por lo que
tendremos que mantener las medidas de monitorizacin, vigilando, controlando y
modificando si fuera necesario, as como manteniendo todo el soporte teraputico
que hubiramos iniciado, llegando incluso a detener la marcha de la ambulancia las
veces que consideremos necesarias en aras a conseguir una mayor estabilizacin del
paciente para iniciar cualquier procedimiento teraputico que requiera inmovilidad
del vehculo.
Todas las maniobras realizadas, medicamentos administrados, curas, vendajes,
parmetros de ventilacin, es decir, todo lo realizado con el paciente as como las
incidencias dignas de resear debern ser registradas en una hoja a tal efecto, se
denomine hoja de traslado, hoja clnica o ficha bsica de emergencia, con objeto de
facilitar la transmisin de la informacin con el servicio mdico receptor del paciente.
Se trata de un respirador de Volumen Constante ciclado por tiempo y limitado
por presin. Puede ser usado en nios con un peso superior o igual a 7.5 kg y adultos.
(oxilog 2000 y Plus).
Presenta las siguientes modalidades ventilatorias:
- IPPV (Controlada por volumen CMV).
- SIPPV (Controlada por volumen sincronizada).
- SIMV (Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada).
- CPAP (Ventilacin con presin continua positiva en va area).

Miscelnea

320

Los parmetros ventilatorios estn fijados por el usuario, tales como: (Ver fig. 2).
Frecuencia.
Volumen corriente. Debe ser entre 6 y 8 ml/kg. Para hallar el volumen minuto
multiplicamos el volumen corriente por el nmero de respiraciones (entre 12
-14).
Presin mxima. (Lmite de presin mxima en va area, volumen
inconstante).
Relacin de tiempos inspiratorios / espiratorios Ti: Te.
PEEP Presin final positiva en va area. Es la presin que se mantendr
al final de la espiracin. Iniciaremos con PEEP bajas en torno a 4 cmH2O
e iremos adecuando segn necesidades. El aumento de la PEEP mejora la
oxigenacin.
Presin pico mxima: Para evitar barotrauma colocaremos una presin pico
mxima en torno a 40 cmH2O. Si sta se excede podemos probar a aumentar
el nmero de respiraciones para disminuir el volumen corriente.
FiO2: En pacientes recin intubados y con insuficiencia respiratoria aguda
mantendremos flujos del 100 % en un primer momento.
Qu es cada cosa? (Figura 1).
1. Manmetro de presin para vas areas.
2. Ajuste TI-TE. Relacin de tiempos dentro del margen 1/3 a 2/1.
3. Ajuste Pmax para lmite de presin entre 20 y 60 mbar.
4. Ajuste PEEP de 0 a 15 mbar con bloqueo a 10 mbar.
5. Selector del modo de ventilacin IPPV/SIPPV, SIMV/CPAP.
6. Interruptor general I/O de encendido/apagado.
7. Selector de la concentracin inspiratoria de oxgeno 60 % 100 %.
8. Piloto verde indicador de presencia de tensin continua externa presente.
9. Piloto Rojo de alarma.
10. Tecla Reset para la supresin de la alarma durante 2 minutos.
11. Mando para el ajuste continuo del volumen Tidal Vt de 0.1 L a 1.5 L.
12. Pantalla LCD para la indicacin del volumen minuto, mensajes de alarma e
indicaciones de valores medidos.

Miscelnea

321

13. Mando continuo para el ajuste de la frecuencia dentro del margen de 5 a 40


ciclos/min; Posicin 0 para el paso a CPAP.
14. Tecla Info para la indicacin de valores de ajuste y medida adicionales, para
la conexin de la iluminacin posterior de la pantalla LCD durante 30 s y para
la comprobacin de las indicaciones de las alarmas acsticas.
Para comenzar a usar el ventilador debemos estar seguros de su conexin a una
fuente de Oxgeno con las precauciones en el manejo del mismo, ya que ste acelera
los procesos de combustin.

No fumar y proteger las botellas de oxgeno contra cadas.

Evitar su exposicin al calor fuerte.

No engrasar las vlvulas y manorreductores.

No tocarlos con las manos grasientas INCENDIO!.

Las vlvulas se abren y cierran A MANO!.

Utilizar botellas homologadas que cumplan normativa.

Utilizar botellas totalmente llenas (presin 200 bar).

Utilizar manorreductores con vlvula de evacuacin en el lado de salida para


limitar a 5 bar en el caso de fallo del dispositivo.

No se deben montar vlvulas de dosificacin ni medidores de flujo en el


trayecto de alimentacin de oxgeno al equipo ya que provocan errores de
funcionamiento.

Modos ventilatorios
Ventilacin con Presin Positiva Intermitente (IPPV)
En la ventilacin mandatoria controlada, el paciente no realiza ninguna funcin
de respiracin y es el ventilador el encargado de realizar toda la accin de respirar.
Es necesario que la persona est completamente sedada, en caso contrario se
podra dar una respiracin (lucha) contra el ventilador causando altas presiones.
Se utiliza para frecuencias respiratorias de 5 a 40 ciclos por minuto.
En el tipo IPPV el Oxilog limita la frecuencia respiratoria mnima a 5 ciclos por
minuto.
Colocar el interruptor de modos de ventilacin en IPPV (n 5 de la figura 1).
Ajustar los mandos giratorios de Frec y Vt (n 13 y 11 de la figura 1).

Miscelnea

322

Para facilitar el ajuste inicial rpido, se pueden utilizar las zonas de escala del mismo
color de dichos mandos, adaptndose de esta manera los parmetros respiratorios al
grupo de pacientes en cuestin:

Peso corporal
kg

Frec.
Ciclos/min

Vt
Litros

Zona verde nios


Pequeos (7,5-20)

30 - 40

0.1 - 0.3

Zona azul (20-40)

20 - 30

0.3 - 0.8

Zona marrn
Adultos > 40

5 - 20

0.8 - 1.5

Colocar el mando TI-TE en la posicin 1:1,5 (1 del grafico)).

Girar el mando Pmax inicialmente a 60 mbar (2 del grfico).

Colocar el mando PEEP inicialmente en 0 mbar.

Por medio del mando mezclador, seleccionar la concentracin de O2 deseada:

Air Mix = 60 % en volumen de O2.

No Air Mix = 100 % en volumen de O2.

Colocar el interruptor general en posicin I apareciendo un mensaje en la


pantalla: Autotest SW Versin xx.xx.

Una vez realizada la conexin con el paciente, verificamos la indicacin del


volumen por minuto y efectuamos los reajustes especficos para el paciente. Si
el volumen minuto espiratorio es inferior a 1L/min aparece el mensaje: IPPV
MV = 0.

Miscelnea

323

Leemos en el manmetro la presin mxima presente en las vas respiratorias


y ajustamos el mando giratorio Pmax aproximadamente 10 mbar por encima
de la presin mxima en las vas respiratorias.

Si la presin en las vas respiratorias en el rango de ajuste 20-60 mbar


sobrepasa la mxima presin en las vas respiratorias Pmax el aparato
conmuta inmediatamente a expiracin para la proteccin del paciente y emite
el siguiente mensaje de alarma: Paw alta.

En ese caso tendramos que:

- Verificar la posicin del tubo.

- Verificar el estado de las vas respiratorias del paciente y, en caso de


necesidad, limpiarlas por aspiracin.

- Asegurarse que no existen acodamientos en el tubo de ventilacin.

Para suprimir el mensaje de alarma:


Pulsar la tecla reset (n 10 de la figura 1).

Observar el manmetro para poder detectar a tiempo las eventuales


alteraciones en la ventilacin y poder evitar riesgos para el paciente.

Aplicacin de la ventilacin PEEP:


Es la aplicacin de una presin positiva al final de la espiracin, para ello se usa una
vlvula que crea una resistencia con umbral en la rama espiratoria del circuito. Esta
resistencia permite la salida de gas slo cuando ste supera una presin prefijada
impidiendo que la presin en vas areas llegue a cero.
El objetivo de su aplicacin es mejorar la oxigenacin. Est indicada en
el Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA) y en el Edema Agudo
Pulmonar (EAP) Cardiognico. Como desventajas va a disminuir el gasto cardiaco,
puede producir sobredistensin y barotrauma.
Colocar el mando giratorio Peep en el valor deseado, verificando la presin
en el manmetro (n 4 de la figura 1).
Para valores superiores a 10 mbar es preciso salvar un bloqueo en el mando
manteniendo presionando el botn metlico al mismo tiempo que se gira el mando.

Miscelnea

324

Ventilacin con Presin Positiva Intermitente Sincronizada (SIPPV)


Se trata de un modo ventilatorio en el que se consigue una sincronizacin del
ventilador con los esfuerzos inspiratorios del paciente.
De este modo el paciente puede o no recibir la ayuda de la mquina para
respirar. La sincronizacin es total. Si el paciente supera la frecuencia ajustada en
un 50 %, el mensaje de alarma frecuencia alta aparece, para evitar una posible
hiperventilacin por usar la ventilacin controlada mandatoria asistida. Disminuye
el costo en sedacin, puesto que sta es menor.
En la ventilacin a volumen control asistida, la embolada se inicia cuando
el paciente genera un flujo inspiratorio que corresponde por lo menos al valor de
trigger por flujo ajustado. El patrn de ventilacin es determinado por medio de los
valores de ajustes de Vt, F, Relacin I: E y Peep. Se aplica a pacientes que inician la
respiracin espontnea.
Con SIPPV las emboladas controladas pueden ser activadas dentro de una
ventana de ajuste de tiempo, de forma sincronizada con el esfuerzo de inspiracin
del paciente; de este modo la frecuencia de ventilacin es superior a la ajustada.
Si no se produce este esfuerzo de inspiracin el aparato aplica las emboladas
con la frecuencia ajustada.
Para comenzar se ajusta la ventilacin como en IPPV y a continuacin, llamamos
con la tecla Info (n 14 de la figura 1) el mensaje IPPVSIPPV y confirmamos con
la tecla Reset (n 10 de la figura 1) con lo que el oxilog aplica el modo SIPPV.
El mximo tiempo de inspiracin se limita siempre a 1,3 segundos. Si la
frecuencia medida sobrepasa la frecuencia ajustada en ms del 50 %, se emite un
mensaje de alarma:

Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)


Forma mixta de ventilacin a volumen control (ventilacin controlada) y respiracin
espontnea. El patrn de ventilacin es determinado por medio de los valores de
ajustes de Vt, F, Relacin I: E y Peep. Entre las emboladas mandatorias de ventilacin,
el paciente puede respirar de forma espontnea, contribuyendo as al volumen minuto
total monitorizado. La respiracin espontnea puede ser apoyada con PEEP, para
pacientes con respiracin espontnea insuficiente.
Es una fase previa al destete de los pacientes con una ventilacin artificial
prolongada.

Miscelnea

325

Se comienza colocando el selector de modos de ventilacin (n 5 de la figura 1)


en SIMV/CPAP, ajustando posteriormente el modo ventilatorio con los mandos VT y
Frec (con preferencia a frecuencias inferiores a 10) de modo que se le d al paciente
el tiempo suficiente para la respiracin espontnea.
En la pantalla aparece Tinsp= 1.3 s, si la frecuencia ajustada es inferior a 18
ciclos/min TI-TE= 1: 1,5 si la frecuencia ajustada es superior a 18 ciclos/min.

Ventilacin con Presin Continua Positiva en la va area.(CPAP)


Se usa en pacientes con respiracin espontnea suficiente.

Se respira espontneamente sobre un nivel mayor de presin para aumentar la


capacidad residual funcional.

Bsicamente se consigue que el trabajo que ha de realizar el paciente para abrir


el pulmn se vea disminuido. Es decir, con un menor trabajo sus esfuerzos son
ms efectivos.

De esa manera ayudamos al paciente a respirar espontneamente con una


presin de soporte como medio preventivo de colapsos alveolares, finalizacin
del destete del ventilador, mejorar el intercambio de gas en los pulmones,
etc....

Este modo de ventilacin debe aplicarse tan solo si el paciente muestra una
respiracin espontnea suficiente.

Para controlar la presin, observar el manmetro, durante la inspiracin el


paciente debe ser capaz de producir una presin negativa mnima de 2 mbar
bajo PEEP.

Colocar el mando Frec (n 13 de la figura 1) a 0.

Colocar el selector de modos de ventilacin en SIMV/CPAP.

Ajustar con el mando PEEP el valor de presin positiva en las vas respiratorias
que se desea obtener.

En ste modo, el volumen de respiracin espontnea se aplica siempre con el


100 % en volumen de O2 por lo que la posicin del selector Air Mix/No air
mix no tiene ninguna importancia.

Indicacin de los valores de ajuste y medidas.


En la lnea superior de la pantalla se indica continuamente la forma de
ventilacin seleccionada y el volumen minuto espirado.

Miscelnea

326

En la lnea inferior de la pantalla aparecen en funcin de la forma de ventilacin, los


parmetros de ventilacin especficos. Sepamos cuales son:

IPPV/SIPPV

SIMV

CPAP

Tiempo de Inspiracin

2s

Flujo Inspiratorio

30.0 l/min

30.0 l/min

Presin media

15 mbar

15 mbar

Presin espiratoria final (PEEP)

5.0 mbar

5.0 mbar

Presin pico

20.0 mbar

20.0 mbar

Frecuencia

10/min (SIPPV

10/min (SIPPV

10/min (SIPPV

450 ml

450 ml

Volumen corriente espirado

5.0 mbar

La autonoma elctrica de funcionamiento de ste ventilador con el acumulador


completamente cargado: 6 horas y con bateras nuevas: 4 horas.

La capacidad de la batera disminuye con el tiempo (cambiarla cada 2 aos).

Hacia el final de la autonoma elctrica aparecen los mensajes cargar


acum, cambiar la batera. A partir de este momento el tiempo restante
de funcionamiento es de 10 minutos, durante ese tiempo no se enciende la
iluminacin de la pantalla (ahorro de energa).

En caso de caos total de la batera o acumulador el paciente puede seguir


respirando por la vlvula de demanda (Sensibilidad de 1 mbar aprox.).

Para finalizar detallamos una serie de instrucciones que aparecen en el lateral del
aparato Oxilog 2000:
- Conectar la botella de O2 y abrir la vlvula de la botella. Verificar la
alimentacin de O2.
- Conectar la alimentacin elctrica externa o para tiempos de funcionamiento
cortos, la alimentacin con pilas/bateria interna.
- Conectar el oxilog con la vlvula de respiracin/sensor de flujo, a travs del
tubo corrugado de respiracin (figura 3).
Nios pequeos

Nios

Adultos

- Ajustar los mandos rotativos de frecuencia y volumen respiratorio al mismo


margen de color:
- Seleccionar Air Mix o NO Air Mix.

Miscelnea

327

- Seleccionar el ajuste base, TI-TE. 1.5, Pmax= 60 mbar, PEEP = 0 mbar.


- Seleccionar el modo de ventilacin IPPV.
- Conectar el funcionamiento del aparato.
- Verificar el equipo: Hermeticidad del tubo del paciente. La indicacin en el
manmetro debe alternar entre 0 mbar y 50 70 mbar.
- Conectar el tubo de paciente y ajustar para el paciente la frecuencia, el
volumen respiratorio VT, TI-TE, Pmax y PEEP.
- En modo SIMV. Seleccionamos mediante el interruptor n 5 de la figura 1.
Ajustamos la frecuencia entre 5 y 12 /minuto.
- Modo CPAP (slo si la respiracin espontanea es suficiente). Ponemos el
selector de modos en SIMV/CPAP y ajustamos la frecuencia a 0.
En la lnea superior de indicacin se muestra el volumen minuto espiratorio medido.

Comandos posibles

Procedimiento

Equipo INOP

Desconectar el equipo y volver a conectarlo, en otro caso aplicar al


paciente ventilacin manual.

Pila/Bateria
Descargada

Cambiar las pilas o la batera, conectar el aparato a alimentacin


externa.

Presin previa baja

Abrir la vlvula de la botella de O2 montar correctamente el tubo


flexible de presin o cambiar la botella.

Paw alta

Despejar las vas areas, volumen respiratorio excesivo, corregir la


estenosis.

Paw baja

Volumen respiratorio demasiado bajo, corregir fugas o


desconexiones en el sistema.

Fugas

Corregir los defectos de hermeticidad en el sistema.

Apnea

VM en modo CPAP < 2 l/minuto.

Defecto de ajuste

Modificar los parmetros de ajuste.

Cambiar bat/pila.
Pila agotada

Conectar la tensin de alimentacin, colocar una pila o batera


nueva.

Miscelnea

328

Bibliografa
- Buforn Galiana, A.; Reina Artacho, C.; De la Torre Prados, M Victoria.
Ventilacin Mecnica en Manual de Urgencias y Emergencias ISBN 8469983997
disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20
urgencias%20y%20Emergencias/index.htm
- www.draeger-medical.hu/sqlimage.axd?name=cate...
- http://www.mimedical.com/Mark7-A.jpg
- J.C.Montejo; A.Garca de Lorenzo; C. Ortiz Leiva; A. Bonet. Manual de Medicina
Intensiva. Edicin. Ed. Harcourt, SA.2001.
- B. de la Calle Reviriego y P. Albert de la Cruz. Ventilacin Mecnica. Revista
Clnica Espaola, vol.1197, Monogrfic04, Diciembre 1997.

Miscelnea

329

Figura 1

Figura 2

Miscelnea

330

Figura 3

Figura 4. Diferentes tipos de ventiladores de transporte.

Miscelnea

331

OXILOG 2000 (Tomado de la gua de bolsillo de Oxilog 2000 plus de Drager).

Miscelnea

332

Miscelnea

333

Miscelnea

334

Miscelnea

335

B. Ventilacin mecnica no invasiva


Jos Manuel Vergara Olivares.
Mara Soler Nuez.
Rafael Serpa Mora.

Introduccin
Se trata de una forma de soporte ventilatorio externo que no requiere un tubo
endotraqueal.
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) viene demostrando su eficacia
desde 1987 en:
Tratamiento del paciente adulto con SAOS.
En el paciente con hipercapnia 2 a enfermedad neuromuscular.
En pacientes con EPOC.
En pacientes con patologa respiratoria aguda.

Indicaciones VMNI
La indicacin fundamental es el fracaso de la ventilacin, es decir, hipercapnia
en sangre arterial, obviamente de manejo hospitalario, ya que se requiere una
gasometra, pero, por la clnica y los antecedentes tambin se puede iniciar en el
mbito extrahospitalario.
Tradicionalmente, la indicacin de ventilacin asistida se ha reservado para los
pacientes con fracaso respiratorio extremo, en los cuales, el riesgo y complicaciones
que conlleva la intubacin y el acceso a la va area son inferiores a la evolucin
espontanea del proceso. La VNI permite el poder administrar un soporte ventilatorio
suficiente a la mayor parte de pacientes que presentan FV agudo. Deberemos, pues,
contemplar la indicacin de VNI en todo paciente que presente acidosis respiratoria
o hipoxemia extrema. A nivel prctico podemos considerar tres escenarios clnicos:

Miscelnea

336

VMNI hipercpnica en pacientes con resistencias pulmonares


aumentadas.
EPOC, el asma (menos frecuente hoy en da como causa de FV) y la enfermedad
bronquiolar. Los mecanismos suelen ser similares: Aumento de las secreciones
respiratorias, broncoespasmo, inflamacin y remodelado de la va area con
reduccin de su dimetro.
El aumento de la resistencia en la va area, la destruccin del tejido elstico
pulmonar presente en el enfisema, y el aumento de las demandas ventilatorias durante
los episodios de agudizacin son clave para el desarrollo de hiperinflacion dinmica
(HD). Al inicio de la inspiracin, los msculos respiratorios deben contrarrestar
la auto-PEEP para que se inicie el flujo inspiratorio. Este trabajo adicional puede
corresponder a ms de la mitad de todo el trabajo respiratorio. La presencia de
auto-PEEP aumenta, adems, las reas pulmonares con mayor relacin ventilacin/
perfusin incrementando as el espacio muerto.
La EPOC ha sido la entidad clnica ms estudiada. Esta claramente demostrado
que la VNI reduce la mortalidad de los episodios de descompensacin grave de estos
pacientes (nivel de evidencia I). En un reciente metaanalisis se constat que, en
cuanto a la reduccin del factor mortalidad, la aplicacin de VNI reduce el riesgo de
muerte en ms de un 50 %. Ningn tratamiento de la EPOC agudizada ha demostrado
una eficacia similar.

VMNI en presencia de elastancia toraco-pulmonar aumentada y fallo de


bomba.
El FV de los pacientes con fallo de bomba presenta unas connotaciones fisiopatolgicas
completamente distintas a las de los pacientes con limitacin al flujo areo, por lo
que ser necesaria una estrategia ventilatoria diferente. El fracaso de la bomba
ventilatoria puede deberse a la falta del estmulo neurolgico que activa los msculos
respiratorios, a la enfermedad propiamente de estos, o a la fatiga muscular que
supone trabajar en condiciones de elastancia toraco-pulmonar elevada. Los pacientes
con obesidad (un problema sanitario creciente) pueden presentar los tres fenmenos.
Los objetivos del tratamiento debern individualizarse en cada caso. Existen
pacientes con disfuncin de bomba que en condiciones estables tienen una ventilacin
suficiente para mantener unos requerimientos metablicos indispensables pero
que, cuando existe una carga de trabajo respiratorio adicional (p. ej.: infeccin
respiratoria) o hay una reduccin del impulso neuronal (p. ej.: uso de sedantes),
entran en FV que precisa VM. Este tipo de pacientes pueden necesitar, simplemente,
un soporte ventilatorio parcial y temporal. Sin embargo, en ciertas enfermedades
neuromusculares existe un FV del tal magnitud que precisa un soporte ventilatorio
completo e indefinido al no tener la mnima actividad espontanea.

Miscelnea

337

VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria no hipercapnica.


El tercer grupo de pacientes en los que debemos considerar la indicacin de la VNI
son aquellos que presentan IRA grave sin hipercapnia. Entidades que cursan con una
rpida evolucin, como el edema agudo de pulmn de origen cardiognico, son las
que parecen responder mejor a este tratamiento. La VNI acelera las recuperaciones
clnica y funcional de estos pacientes, reduciendo las necesidades de intubacin
(nivel de evidencia II).
La ventilacin no invasiva (VNI) es actualmente un procedimiento teraputico
de primer orden en la insuficiencia respiratoria. Los resultados y la indicacin de la
VNI dependen del contexto clnico del paciente. As , en enfermos con aumento de
las resistencias pulmonares, como en la EPOC, que presentan fracaso ventilatorio
la VNI ha demostrado una reduccin muy importante de la mortalidad. La VNI es
un procedimiento especializado y complejo que exige una correcta formacin del
personal y una supervisin continua del proceso.
La VNI es actualmente el tratamiento de eleccin de la mayor parte de pacientes
con FV. La intubacin y ventilacin mecnica invasiva (VMI) deberan reservarse
para aquellos casos en los que fracasa la VNI, o cuando estuviese contraindicada.
Los buenos resultados obtenidos en el tratamiento de la EPOC agudizada han
extendido la VNI a otras enfermedades que cursan con insuficiencia respiratoria
aguda (IRA) siendo hoy considerada como un instrumento de primera lnea en el
abordaje teraputico de la misma.
El objetivo final de la VNI es proporcionar descanso a la musculatura
respiratoria y asegurar una ventilacin eficaz hasta que el paciente responda al
tratamiento mdico iniciado.

Contraindicaciones de la VMNI:
Paciente no colaborador e incapacidad para generar esfuerzo inspiratorio.
Elevado riesgo de broncoaspiracin.
Quemaduras o lesiones de la va area superior.
Inestabilidad hemodinmica.
Intolerancia-ansiedad.
Secreciones respiratorias abundantes.

Miscelnea

338

Ideal para los servicios de emergencia extrahospitalarios, la CPAP de


Boussignac es un sistema fcil de manejar y eficaz a la hora de aplicar la presin
positiva en la va area, de bajo peso, rpido, fcil de aplicar y retirar, permite aspirar
secreciones a travs de la misma vlvula permitiendo el uso de diferentes modelos
de interfases (oronasales, facial total y helmet), confortable (permite toser, hablar,
menor sensacin de claustrofobia) y rentable desde el punto de vista econmico2.
(Ver imgenes inferiores).
2

Manual de manejo de CPAP de Boussignac de Vygon para el tratamiento de la IRA.

Miscelnea

339

Modalidades de ventilacin
El modo de ventilacin comnmente utilizado es la presin de soporte (PS) con
presin espiratoria continua (PEEP o CPAP), modo en ocasiones denominado
BIPAP. Aunque se han utilizado otros modos de ventilacin, ninguno ha ofrecido
ventajas claras sobre la PS. En pacientes con limitacin al flujo areo, la aplicacin de
presin positiva durante la expiracin (PEEP) contrarresta la auto-PEEP reduciendo
el esfuerzo inspiratorio necesario para activar el respirador, facilitando as la
sincronizacin y reduciendo el trabajo respiratorio. En pacientes con enfermedades
restrictivas puede ser necesario un elevado nivel de PS para asegurar una correcta
ventilacin y, en algunos casos, es preciso cambiar el modo de ventilacin. En la IRA
no hipercapnica no se requieren unos elevados niveles de PS, pero si de PEEP. Se ha
demostrado que, tanto la PS como la CPAP, mejoran transitoriamente el intercambio
de gases debido a que se produce una apertura de reas ventiladas (bajo cociente
V/Q o shunt) y se evita el fenmeno de la reapertura constante de las vas reas
colapsadas. Estos dos hechos permiten disminuir la FiO2 administrada con lo que se
reduce la toxicidad pulmonar por O2, hecho clave en el desarrollo y progresin del
distres respiratorio. Adems, el uso de la VNI facilita el descanso de la musculatura
respiratoria que puede estar comprometida tambin en estos pacientes.
Controlada o limitada por presin

El ventilador asume la totalidad de la funcin ventilatoria. Decide el


momento de inicio del ciclo ventilatorio (no precisa esfuerzo del paciente),
la manera como se administra el aire durante el tiempo inspiratorio (Ti) y el
momento en que finaliza la inspiracin.

tiles en procesos agudos.

Tipos: CPAP y BIPAP

- CPAP:

Basado en reduccin de shunt intrapulmonar reclutando unidades alveolares


colapsadas.

En EPOC al no afectar la ventilacin alveolar puede aumentar la hipercapnia.

- BIPAP:

Controlado por presin y ciclado por flujo.

El paciente respira entre dos niveles de presin preseleccionados: IPAP (pr.


inspirat), EPAP (pr.espirat).

Miscelnea

340

Asistida

El paciente decide el momento de inicio del ciclo ventilatorio y por tanto la


frecuencia respiratoria. Es el esfuerzo inspiratorio del paciente el que inicia el
ciclo.

Asistida - Controlada

La inspiracin puede ser disparada por el paciente o impuesta por el ventilador


dependiendo de la presencia o magnitud del esfuerzo inspiratorio.

Presin inspiratoria (IPAP):


La mayora de pacientes necesitan en general valores de presin inspiratoria


en torno a 20 cm de H2O.

Se empieza con niveles bajos, entre 10 y 15 para conseguir adaptar al paciente.

Pacientes con baja compliance toracopulmonar puede ser necesario llegar a


superar los 22 cm de H2O de presin.

Presin espiratoria (EPAP): Presin que se administra durante la espiracin.


Oscila entre 4 15 cm H2O (normalmente 5).

Frecuencia respiratoria: Se parte inicialmente con una FR ligeramente inferior


a la basal del paciente.

Trigger: Regula el esfuerzo inspiratorio que debe realizar el paciente para que
el ventilador inicie una inspiracin.

Se ajusta siempre a niveles mnimos.

Puede regularse por presin o flujo.

VMNI Procedimiento
1. Informar al paciente del procedimiento. Seleccionar la mascarilla inicial y
fijarla.
2. Programar los parmetros iniciales (infraterapeuticos), ajustar el flujo de
oxigeno (conexin a la salida del respirador) o FiO2.
3. Conexin al ventilador.
4. Ajuste de parmetros:
- Presin inspiratoria (14-20 cmH2O): aumentar progresivamente hasta obtener
una ventilacin eficaz (VC>7 ml/kg; FR<20 r/min). Evitar un nivel de presin
excesivo (presencia de fugas y fallo de ciclado).

Miscelnea

341

- Presin espiratoria (4-8 cmH2O): Aumentar progresivamente hasta observar


una adecuada sincronizacin paciente/ventilador (ausencia de esfuerzos
inspiratorios no efectivos).
- Flujo (opcional): Seleccionar un flujo elevado (o un tiempo de presurizacin lo
ms breve posible).
- Frecuencia de seguridad: Ajustar en 12-14 ciclos/minuto.
- Flujo de oxigeno: Ajustar el flujo/FiO2 hasta obtener la saturacin deseada
(92 % en pacientes con hipercapnia).
- Cambiar la mascarilla si es necesario.
5. Monitorizacin:
- Inicial: Control contnuo de la sincronizacin paciente/ventilador, fijacin de
la mascarilla, nivel de conciencia, frecuencia respiratoria y Sat O2.
- Gases arteriales tras 1 h de ventilacin: La ausencia de mejora en el pH predice
una mala respuesta al tratamiento.
6. Programar sesiones de ventilacin: Inicialmente las pausas de ventilacin
debern ser breves (<2 h). Tras obtener una mejora clnica y gasomtrica,
alternar sesiones de ventilacin con pausas en funcin de la tolerancia a la
ventilacin. Mantener la VNI durante el sueo.
7. Retirada de la ventilacin: Se considerara siempre tras un periodo de VNI
de 48-72 h. Confirmar la ausencia de acidosis respiratoria, durante una pausa
prolongada (> 12 h). En pacientes con IR no hipercapnica el cociente Pa/FiO2
deber ser superior a 300.
Consideramos que la ventilacin es eficaz cuando el paciente est bien adaptado y
confortable con la ventilacin y la gasometra arterial sea:
pH entre 7.35-7.50.
PaCO <45 mmHg o disminucin de 10 mmHg sobre el nivel previo.
PaO >60 mmHg o incremento de 10 mmHg sobre el nivel previo.
Hay una serie de causas por las que puede fracasar la VMNI a tener en cuenta como
son:
Fallo en la activacin del respirador (esfuerzo inspiratorio no efectivo).
Presin/flujo de activacin necesario excesivo.

Miscelnea

342

Tiempo de activacin necesario excesivo.


PEEP insuficiente.
Presencia de fuga. Fallo de ciclado del respirador.
Sensibilidad espiratoria baja.
Presin inspiratoria excesiva. Flujo mximo insuficiente.
Tiempo de presurizacin excesivo.
Persistencia de hipoxia no corregida.
Ansiedad, alteracin del nivel de conciencia.
Necesidad de un soporte ventilatorio completo.
Consideraciones a tener en cuenta cuando falla el tratamiento con VMNI.
Optimizar el tratamiento de la enfermedad de base. Revisar el tratamiento
mdico.
Considerar la fisioterapia para el tratamiento de las secreciones bronquiales.
Valorar la existencia de complicaciones, neumona aspirativa, neumotrax,
etc.
Persistencia de la hipercapnia, El aporte de oxgeno es excesivo? Ajustar la
FIO2 para mantener una StO2 entre 85-90 %. Existe una fuga importante?.
Chequear el sellado de la mascarilla.
Si utiliza una mascarilla nasal, valorar la utilizacin de un arns de mentn para
evitar fuga oral o mascarilla facial completa.
- El circuito del respirador est correcto? Revisar la presencia de fugas o
errores de conexin.
- Existe reinhalacin? Revisar la vlvula espiratoria (que no est cerrada).
Valorar aumentar la EPAP.
- La sincrona del paciente con el ventilador es adecuada?. Observar al
paciente.

Adecuar la frecuencia y/o tiempo inspiratorio.

Ajustar los trigger inspiratorio y espiratorio.

Considerar aumentar la EPAP en los pacientes con EPOC para balancear la


presencia de auto-PEEP.

Miscelnea

343

- El soporte ventilatorio es adecuado?. Observar la insuflacin torcica.


Aumentar la presin de soporte o el volumen. Valorar aumentar el tiempo


inspiratorio.

Considerar aumentar la frecuencia respiratoria. Modificar el modo ventilatorio.

Cambiar el ventilador.

Monitorizacin VMNI
La VMNI en pacientes con fallo respiratorio agudo (FRA) hace referencia a una
situacin clnica, donde existe un deterioro del intercambio gaseoso grave, en el que
proporcionar un adecuado soporte ventilatorio es crucial para conseguir el xito, a la
vez que permite evitar un soporte ventilatorio mecnico invasivo (VMI) y, por tanto,
reducir el riesgo de las complicaciones infecciosas relacionadas en su mayora con la
intubacin endotraqueal (IET).
El xito de este tipo de ventilacin depender de un adecuado control del
paciente y del tratamiento. No debemos olvidar que, cuando fracasa la VMNI, el
retrasar innecesariamente la intubacin y la ventilacin mecnica invasiva puede
repercutir negativamente en el pronstico del paciente.
La monitorizacin inicial de la respuesta a la ventilacin es el elemento clave
puesto que la mayor parte de los tratamientos cuando iniciamos una VMNI est
en funcin de diversos factores, como el lugar donde se realiza (unidades de alta
dependencia o sala de hospitalizacin), la etiologa del fallo respiratorio, si el paciente
es candidato de IET en caso de no respuesta a la VMNI, o de la presencia de otras
comorbilidades.
La monitorizacin imprescindible de un paciente con VMNI debe incluir
diferentes aspectos. Fracasos a la VMNI se observan al inicio de la misma, siendo
poco frecuente el fracaso tardo. La presencia permanente del personal que atiende
a estos pacientes es fundamental en la fase inicial para asegurar una respuesta
adecuada.

Examen clnico
La observacin cuidadosa del paciente con un soporte ventilatorio no invasivo
nos aporta una informacin muy valiosa. Los signos clnicos ms importantes que
debemos valorar son: El movimiento de la pared torcica, la sincrona entre el esfuerzo
respiratorio del paciente y el ventilador, la utilizacin de los msculos accesorios,
el nivel de conciencia y la comodidad del paciente. As, un paciente correctamente
ventilado presenta una buena sincronizacin paciente/respirador, una reduccin

Miscelnea

344

de la frecuencia y del trabajo respiratorio y una mejora en el nivel de conciencia


si previamente estaba afectado. La reduccin del trabajo respiratorio se puede
monitorizar observando el cese de la contraccin del msculo esternocleidomastoideo.
Aunque la falta de respuesta a la VMNI puede venir determinada por un deterioro
de la situacin clnica del paciente (deterioro del nivel de conciencia, aparicin de
sntomas o complicaciones), la mayora de las veces se debe a una descoordinacin
entre los esfuerzos respiratorios del paciente y la asistencia del respirador, y que
suele conducir al fracaso del tratamiento. Por tanto, otros signos clnicos a vigilar
son los del fracaso ventilatorio (cianosis, taquicardia, taquipnea, activacin de la
musculatura respiratoria accesoria y descoordinacin toracoabdominal), as como la
tensin arterial y el nivel de conciencia.
Es importante la interpretacin de las ondas mostradas por el respirador,
informacin que hasta hace poco tiempo slo disponan los respiradores de cuidados
intensivos. Actualmente, algunos respiradores especficos de VMNI ya cuentan con
esta prestacin. La evaluacin de las curvas de flujo, de volumen y de presin son
claves en el anlisis de la interaccin del paciente con el respirador, y si existe o
no existe sincronizacin entre ambos, aportando pistas para identificar problemas
y manejar correctamente el soporte ventilatorio. Una mala adaptacin pacienteventilador, puede corregirse actuando sobre las fugas, asincronas y optimizando el
confort con la interfase.
La medicin de signos clnicos, como la frecuencia cardiaca y la frecuencia
respiratoria, es muy importante, ya que nos ayuda a conocer la respuesta a la
VMNI de forma precoz, antes de que se produzcan cambios en los gases arteriales.
Habitualmente la disminucin del trabajo respiratorio se consigue dentro de la 1 2
hora de inicio de la VMNI.
La aparicin de efectos adversos tambin puede llevar al fracaso de la VMNI.
Por ello, debemos vigilar la presencia de lceras por presin en la cara, dolor facial y
disconfort en relacin con la interfase, datos de hiperinsuflacin gstrica, dificultad
para expectorar secreciones bronquiales...

Monitorizacin del intercambio gaseoso


El desarrollo de instrumentos de medida del intercambio gaseoso no invasivos ha
permitido la monitorizacin puntual o continua e incruenta de la oxigenacin y la
ventilacin del paciente, y mejorar la seguridad de los procedimientos teraputicos
como la VMNI. La pulsioximetra permite la estimacin no invasiva de la oxigenacin
y es el mejor sistema del que disponemos para monitorizar la oxigenacin de
forma rpida en los pacientes ventilados. Las limitaciones ms relevantes son las
relacionadas con los estados de baja perfusin perifrica y las situaciones en que se

Miscelnea

345

utilizan frmacos vasoactivos. Su aplicacin en la ventilacin mecnica de enfermos


agudos es la monitorizacin continua para detectar la hipoxemia y, a su vez, permitir
adecuar los parmetros del ventilador y la fraccin inspiratoria de oxgeno (FIO2)
necesaria sin necesidad de realizar extracciones continuas de sangre arterial.
Los niveles de oxgeno en sangre mejoran con la VMNI rpidamente. Por ello,
la monitorizacin de la saturacin de oxgeno (Sat O2) es una herramienta til aunque
no evite la necesidad de realizar gasometras arteriales en los primeros momentos
del tratamiento. Idealmente, en las primeras 24 horas debe monitorizarse la Sat O2 de
forma continua, con el objetivo de mantenerla por encima del 85-90 %, con aporte de
oxgeno si fuera preciso.
La medicin de gases en sangre arterial se recomienda realizar al comienzo y
despus de 1-2 horas de iniciada la VMNI. Slo en las unidades de alta dependencia
se suele disponer de una va arterial en las primeras 24 horas. En los casos de mejora,
el siguiente control de los gases arteriales ser a las 4-6 horas, y luego va a depender
de la evolucin clnica del paciente. En caso de no obtener mejora o que sta sea
lenta, ser preciso realizar controles con ms frecuencia para ajustar el aporte de
oxgeno o los parmetros del ventilador. Si no se obtiene una mejora en la PaCO2 y
el pH despus de 4-6 horas, debemos valorar suspender la VMNI y considerar la IET,
en aquellas situaciones donde est indicada la VMI.
La determinacin del pH tiene un valor pronstico en la VMNI del paciente
con EPOC. Los pacientes con buena respuesta al tratamiento muestran un rpido y
significativo aumento del pH a pesar de no observar grandes cambios iniciales en la
reduccin de la PaCO2, en relacin a una mejora de la acidosis lctica secundaria a
la hipoxia tisular.
La capnografa es un mtodo no invasivo que mide, de manera continua y
grfica, el dixido de carbono espirado por espectrofotometra. Proporciona una
orientacin muy aproximada sobre el estado de la ventilacin alveolar y estima la
PaCO2 mediante la presin de dixido de carbono al final de la espiracin. La petCO2
es un reflejo del gas que sale de los alvolos y permite estimar la presin alveolar y
arterial de CO2 en condiciones basales, dado el alto coeficiente de solubilidad del
dixido de carbono, siendo similar, aunque no igual, a las presiones alveolares y
arteriales de CO2.
La medicin del CO2 espirado proporciona una medida no invasiva del
metabolismo sistmico, del estado circulatorio y de la ventilacin. Si dos de estos
sistemas se mantienen estables, los cambios en la petCO2 reflejan alteraciones
en el tercero, por lo que podemos utilizarlo como un estimador indirecto de la
PCO2 arterial, respiracin a respiracin, en pacientes con funciones pulmonar y
cardiovascular conservadas.

Miscelnea

346

Sus aplicaciones en la VMNI son la monitorizacin de la ventilacin alveolar,


detectar la reinhalacin CO2 (rebreathing), la identificacin de asincronas y esfuerzos
ineficaces durante la ventilacin mecnica no invasiva, y nos ayuda, tambin, en la
monitorizacin del destete del ventilador (weaning).
Otros parmetros de inters para valorar la eficacia de la VMNI son el volumen
tidal espiratorio, la presin y flujo procedentes del ventilador y las fugas. A la vez,
sera deseable la monitorizacin continua del electrocardiograma (ECG) y la presin
arterial no invasiva.
Los criterios para una interrupcin de la VMNI son:
- Deterioro del estado general del paciente.
- Ausencia de mejora o incluso deterioro gasomtrico.

En los enfermos candidatos de otras medidas teraputicas, como la VMI,


si no obtenemos una mejora en las primeras 4-6 horas con VMNI no debe
retrasarse la IET.

- Aparicin de complicaciones como neumotrax, retencin de secreciones o


erosiones nasales.
- Intolerancia o fallo de coordinacin con el respirador.
- Disminucin del nivel de conciencia.
No obstante, la decisin de suspender la VMNI para realizar una VMI debe
individualizarse para cada paciente. Las consideraciones a tener en cuenta van desde
la gravedad del fallo ventilatorio, la posterior dificultad en el destete de la VMI o la
existencia de factores, como la presencia de abundantes secreciones, que van a poder
ser controladas mejor con un soporte invasivo y, por supuesto, el deseo del paciente.
En enfermos que no son candidatos de medidas especiales, si la VMNI no aporta
una mejora y no hay una buena tolerancia, debemos retirarla. En los casos donde se
tolera la VMNI, aunque no mejore al paciente, podremos mantenerla. No obstante,
en estas situaciones, cuando el enfermo est consciente, debemos preguntarle y
actuar segn sus criterios aunque tengamos una percepcin de buena tolerancia. Si el
enfermo no est consciente y estamos convencidos de que la VMNI no aporta nada,
dejar decidir a la familia.

Miscelnea

347

Bibliografa
- Esquinas Rodriguez, A.M. Tratado de Cuidados respiratorios en Crticos. 2 ed.
2009.
- Varios Autores. Manejo de la va area en el paciente crtico. Coordinador de la
edicin Jos M. Vergara y Andrs Buforn Galiana. 2008. Editado por Laboratorios
Cantabria.
- Delclaux C.; Brochard L. el all. Treatment of acute Hypoxemic Nonhypercapnic
Respiratory Insufficincy with CPAP delivered by a face mask. Randomized
controlled Trial. JAMA 2000; 284:2352-2360.
- Carratal Perales, J.M.; Albert Gimnez, A.R. Manual de manejo de CPAP
de Boussignac de Vygon para el tratamiento de la IRA. En http://www.
enfermeriarespira.es/wp-content/uploads/manual-de-bolsillo-cpap-mayo-09.pdf

Miscelnea

348

C. Urgencias en oftalmologa
M ngeles Paya Berbegal.
Miguel ngel Asensio Garca.
Jos Manuel Vergara Olivares.
Resulta evidente que las urgencias oftalmolgicas sern atendidas preferentemente
en centros fsicos, tales como PAC, centros de salud, urgencias hospitalarias, pero en
ocasiones los Servicios de Emergencias 061 seremos requeridos para evaluar y tratar
a personas con problemas de salud englobados en la esfera oftalmolgica, como por
ejemplo un traumatismo, una quemadura, por lo que en este captulo describiremos
aquellas entidades clnicas que por su trascendencia puedan ser evaluadas o tratadas
por un Servicio de Emergencias Mdicas 061, dejando fuera muchos de los procesos
oftalmolgicos que podrn ser consultados en otras guas

Ojo rojo
Conjunto de entidades clnicas caracterizadas por una hiperemia (enrojecimiento)
que afecta en parte o en su totalidad al segmento anterior del ojo: Conjuntiva, crnea,
iris y cuerpo ciliar.
Todos los procesos considerados de ojo rojo tienen el denominador comn de
la hiperemia conjuntival y segn la zona donde se manifiesta tendremos:
Haremos referencia fundamentalmente a aquellos procesos en los que la
sintomatologa incluya dolor y/o prdida de visin dejando de lado a aquellos procesos
de carcter infeccioso en las que como primera medida podremos recomendar
medidas higinicas. (No usar pauelos de tela, slo desechables y emplearlos una sola
vez. No usar maquillaje. Si usa lentes de contacto, retirarlos. Irrigacin frecuente de
la superficie ocular con una solucin salina estril. Mantener las manos limpias y
evitar tocarse los ojos).
Queratitis. Inflamacin de la crnea (casquete esfrico, transparente en la zona
anterior del globo ocular) con repercusin del segmento anterior ocular.

Miscelnea

349

Signos y sntomas.

Sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, blefarospasmo (dependiendo del


grado de inflamacin) de inicio brusco y unilateral.

Dolor, prdida de visin, lagrimeo y ojo rojo (por la hiperemia ciliar). A veces
miosis.

Actuacin en urgencias.

Deben ser consideradas enfermedades potencialmente graves (por el deterioro


visual y por la posibilidad de perforacin). Realizar tincin con fluorescena
para demostrar la erosin corneal.

Medidas generales y no ocluir si existe secreccin. Debemos usar ciclopjico


mientras que es vista por oftalmlogo.

Si se sospecha causa bacteriana los antibiticos de eleccin sern los


aminoglucsidos, la Vancomicina y las Cefalosporinas. La atropina por va
tpica mantendr al ojo en reposo y reducir la miosis dolorosa.

En la queratitis del soldador (tpica hora de llegada de noche a las urgencias)


usaremos la siguiente pauta:

Colirio Ciclopljico (tapn rojo) ms Colirio Anestsico doble (tapn amarillo,


bote transparente) pomada epitelizante y oclusin

Nunca prescribiremos corticoides y anestsicos.

Miscelnea

350

OJO ROJO

Anamnesis y Exploracin fsica

Presenta dolor?

NO

Tiene exudado?
Lesin por custicos?

Fluoresceina
NO

S
-

Coleccin hemtica

Conjuntivitis

Queratitis herptica
Erosin corneal
Cuerpo extrao

Pupilas
Descartar HTA
y/o Discracias

Iniciar tratamiento
Miosis

Uveitis

Midriasis

Glaucoma

Control urgente por oftalmlogo

Algoritmo de actuacin.

Miscelnea

351

Glaucoma
Se trata de una neuropata ptica especfica relacionada con una alteracin en el
sistema de drenaje del humor acuoso, acumulndose ste y aumentando la presin
intraocular.
Tiene una prevalencia entre el 1-1.5 % en personas mayores de 40 aos,
situndose entre las principales causas de ceguera en el mundo, la segunda tras la
retinopata diabtica.
Cuando aparece de forma aguda, glaucoma agudo, cursa con aumento rpido
de la PIO, (la presin intraocular ronda los valores de 12 mmHg y en el glaucoma
puede llegar incluso a 70) se reconoce porque puede debutar con dolor intenso,
(denominado de clavo) ojo rojo (inyeccin mixta, edema corneal, midriasis media
arreflxica, PIO muy alta con ojo duro a la palpacin, nuseas y vmitos. Sospechar
cuando existen antecedentes de dolor en la oscuridad al igual que incapacidad para
adaptar la visin. Ese dolor tendr exacerbaciones.

Visin borrosa y visin de halos coloreados.

Inyeccin mixta con cornea opaca. La crnea est turbia, edematosa, y da al


ojo un aspecto glauco (verdoso), de ah el nombre de glaucoma.

Cefalea hemicraneal y homolateral.

Ceguera en poco tiempo (horas o das).

Existe hipertona ocular que se confirma mediante palpacin bidigital del globo
ocular a travs del prpado superior, bajando el globo ocular hacia el suelo de la
rbita y valorando su resistencia mediante presiones alternantes, anlogas a las que
se efectan en la maniobra de bsqueda de fluctuacin en un absceso, proporciona
una sensacin de plenitud y dureza del globo ocular sin depresibilidad de la pared
(comparar con el otro ojo).

Actuacin en urgencias.
Realizar un estudio preoperatorio (significar extraer muestras de sangre a
nuestro nivel) e iniciar tratamiento con hipotensores tpicos (-bloqueantes Timoftol
0,5 %/12 h) y sistmicos tales como Acetazolamida (Edemox IV lenta, repetida
despus cada 8 h. Si el estado cardiovascular del paciente lo permite, se realizar una
perfusin intravenosa de una solucin hipertnica para deshidratar el humor vtreo
(manitol al 20 %, 250 cc a pasar en 30 minutos).

Miscelnea

352

Diurticos: Furosemida (Seguril IV/8 h).

Corticoides tpicos: Colircusi Dexametasona 1 gota/2 h.

Miticos: Pilocarpina al 2 % (cada 15 min durante 2 h y despus cada 6 h).


Analgsicos, si es necesario.

Nunca usar midriticos (Atropina).

Prdida brusca de visin


Se trata en este tema de prdidas sbitas de la agudeza visual, que acontecen en
pocas horas o minutos, normalmente de un solo ojo.
Las entidades clnicas incluidas son:
- Accidentes vasculares de retinas (arteriales y venosas)
- Hemorragia vtrea.
- Desprendimiento de retina.
- Neuritis pticas.

Etiologa
Todos estos cuadros son de obligada valoracin por el mdico oftalmlogo, por
lo que nuestra principal funcin radicar en realizar una historia clnica completa
interviniendo en causas puntuales de exacerbaciones de cuadros sistmicos (HTA,
FA, etc.) instaurando tratamientos acordes a cada una de las situaciones.

Antecedes personales: HTA, diabetes, cardiopatas, esclerosis mltiple.

Antecedentes oculares: Intervenciones, miopa magna, traumatismos previos.

Tratamientos farmacolgicos, ADVP.

En la anamnesis prestaremos atencin a los siguientes sntomas:

De agudeza visual, gradual o brusca, uni o bilateral, acompaada de dolor


(neuritis ptica), y/o cefaleas (arteritis de la temporal) duracin.

Sntomas prodrmicos: Amaurosis fugaz (obstrucciones arteriales


retinianas), moscas volantes (miodesopsias), fotopsias (sensaciones visuales
subjetivas) tpicos del desprendimiento de retina. Macropsias, micropsias,
metamorfopsias, propias de alteraciones maculares.

Miscelnea

353

Tendremos que valorar el reflejo fotomotor directo y consensual, utilizando una


linterna de bolsillo. Se prestar atencin al estado y tamao de la pupila (anisocoria).
Se explorar tambin la motilidad ocular extrnseca estudiando la situacin de los
ojos en las posiciones diagnsticas de la mirada.
Debe intentarse valorar el grado de visin de cada ojo. Cuando no se disponga
de una escala de optotipos se intentar que el paciente identifique objetos de distinto
tamao, lejanos y prximos. Cuando el paciente no sea capaz de identificar objetos,
la agudeza visual se registrar como cuenta de dedos a una distancia determinada
(por ejemplo 1 metro o 1/2 metro). La visin inferior a cuenta de dedos se registrar
como movimientos de mano o como percepcin (si distingue luz) y proyeccin de luz
(si identifica la procedencia). Debe explorarse cada ojo por separado.
En el caso de duracin > a 24 h e indolora, se nos plantean otros interrogantes, a
saber,
Prdida de visin brusca, interesa saber si el paciente presentaba alguna
alteracin ocular previa, del tipo de miopa y retinopata diabtica o alguna
enfermedad general (trombosis venosa, hipertensin, diabetes...)
Prdida de visin gradual, siendo la causa ms frecuente la catarata en
pacientes aosos y defectos de refraccin en los ms jvenes.
a. Oclusin de la arteria central de la retina

El sntoma caracterstico de la obstruccin de la arteria central de la retina


es la prdida brusca e indolora de la visin. Suele ser de origen emblico. La
agudeza visual suele oscilar entre contar dedos y la percepcin de la luz. Una
prdida ms profunda de visin (como no percepcin de luz) debe orientar
hacia el diagnstico de obstruccin de la arteria oftlmica. En un 10 % de los
pacientes puede ir precedida de amaurosis fugax.

Aproximadamente el 60 % de los pacientes presentan HTA, mientras que la


diabetes est presente en un 25 %. En un 25 % existe una enfermedad valvular
cardiaca. Una aterosclerosis carotdea aparece en un 45 %.

Actuacin en urgencias.

Si han transcurrido menos de 4 horas, el caso es una autntica emergencia.

En pacientes por encima de 55 aos debe descartarse una Arteritis de la


Temporal. Asegurar va venosa y extraccin de tubos para analtica (VSG).
Si se sospecha una arteritis debe instaurarse tratamiento con corticoides
sistmicos sin retraso, ya que la afectacin del segundo ojo puede producirse
en unas horas.

Miscelnea

354

El enfermo ha de ser referido al oftalmlogo con: Masaje ocular, hipotensores


oculares tpicos y sistmicos (Acetazolamida y Manitol).

Oxigenacin retiniana mediante inhalacin de oxgeno al 95 %.

b. Trombosis venosa retiniana


Existe una prdida de visin de instauracin rpida. El grado de alteracin


visual depende del calibre de la vena trombosada y de la inclusin del rea
macular dentro de la zona afectada.

Los principales factores de riesgo son la hipertensin arterial, la diabetes


mellitus, hiperlipidemia, vasculitis, insuficiencia renal crnica, tabaquismo y
el glaucoma crnico.

El fondo de ojo presenta dilataciones venosas, paila edematosa y hemorragias


retinianas superficiales, en llama o algodonosas y edema retiniano difuso.

c. Hemorragia vtrea

Prdida de visin debido a ocupacin de la cmara vtrea por sangre. Se


caracteriza por producir una visualizacin turbia del fondo del ojo. Cursa con
miodesopsias o disminucin de la agudeza visual que no permite ms que la
percepcin luminosa (puntos blancos y negros).

El enfermo debe ser remitido al oftalmlogo. Es conveniente la realizacin de


una Ecografa ocular para descartar un desprendimiento de Retina asociado.

La mayora de las hemorragias vtreas se resuelven espontneamente. En


algunos casos puede estar indicada la realizacin de una Vitrectoma.

d. Desprendimiento de retina

Consiste en la separacin de los epitelios de la retina. Los pacientes refieren


fotopsias (destellos), miodesopsias (partculas flotantes en el vtreo),
alteraciones del campo visual, (definidas a veces como una cortina negra),
disminucin de la agudeza visual, metamorfopsias, La disminucin de la
agudeza visual depender de la afectacin del rea macular.

Factores de Riesgo: Miopa, afaquia o pseudofaquia, traumatismos, hemorragia


vtrea, uvetis, glaucoma, historia familiar de desprendimiento...

Miscelnea

355

El paciente debe ser referido al oftalmlogo para su valoracin e intervencin


quirrgica si procede o el tratamiento deber dirigirse a la correccin del
proceso subyacente o en otros tipos el tratamiento consistir en la realizacin
de una Vitrectoma.

e. Hemorragia macular

Recodemos que la mcula es la zona de la retina que se aprecia en oftalmoscopia


en el centro del globo ocular, donde se localizan la mayor concentracin de
conos. Es el punto de mayor sensibilidad y agudeza visual.

Una disminucin brusca de la visin asociada a metamorfopsia (alteracin


de la visin en la que los objetos se perciben con forma diferente a la que
realmente poseen.) sugiere un problema macular. La mcula puede verse
afectada por edema, hemorragias y/o exudados. .

Debe diferirse el paciente al oftalmlogo para su valoracin.

f. Neuritis ptica

Entidad clnica asociada frecuentemente a la esclerosis mltiple, que se


manifiesta con prdida sbita de visin (de intensidad variable), generalmente
unilateral.

La papila ptica est edematosa. Es caracterstica la afectacin de la visin del


color rojo-verde y la sensibilidad al contraste.

Existe dolor en o alrededor del ojo en un 90 % y casi siempre existe un defecto


pupilar aferente (los reflejos pupilares a la luz permiten analizar la integridad
del nervio ptico, rama aferente)

Insistir en la realizacin de una completa historia clnica, y remitir al


oftalmlogo.

Si sospechsemos arteritis de la temporal, iniciaremos tratamiento de forma


inmediata con metilprednisolona, y derivacin e ingreso inmediato en servicio
hospitalario.

Miscelnea

356

Traumatismos oculares
Se define como cualquier agresin sobre globo ocular y/o estructuras anexas.
De etiologa muy variada: Accidentes de trfico, arma blanca, causticaciones,
agresiones y en general tantas como traumas puedan existir (mecnicas, fsicas,
qumicas). Nos encontraremos ante lesiones contusas y/o perforantes.
En la mayora de los trastornos leves (erosiones) se podr manejar con colirio
anestsico para evitar el blefarospasmo y facilitar la exploracin y posterior uso de
colirio ciclopjico cada 12 h.
Pomada de Eritromicina, 4 veces al da y oclusin del ojo por 24 h.
Analgesia oral.
Si sospechamos penetracin ocular realizar tincin de Fluorescena valorando si la
Fluorescena es diluida por el humor acuoso que sale de la cmara anterior (test de
Seydell +).

Causticaciones
La clnica depender del tipo de sustancia y del tiempo de contacto. Imprescindible
conocer el producto causante (los cidos tienen efecto limitado y las bases actan en
profundidad).
cidos: Sulfrico, sulfuroso, clorhdrico, actico y Bases: Amoniaco, sosa, leja y
la cal viva.
Representan una urgencia oftalmolgica.
Dolor muy intenso, si no existiese sera mal pronstico. Triada defensiva.
Actuacin en urgencias.
Debe ser inmediato el tratamiento, tranquilizando al paciente iniciaremos lavado
enrgico con agua o suero fisiolgico (mnimo 15 minutos), lavando fondos de
saco. Previamente habremos aplicado colirio anestsico para calmar el dolor y el
blefarospasmo.
Analgsicos orales, anestesia tpica y pomada antibitica cubriendo lo mnimo
necesario con apsito estril hasta que sea valorada por oftalmlogo.
No usar ningn tipo de neutralizante.

Miscelnea

357

Lesiones por agentes fsicos


Quemadura fotoelctrica (queratitis actnica).
Por accin de la radiacin ultravioleta sobre la crnea. Se da en los soldadores que
no utilizan proteccin, apareciendo los sntomas tras un periodo libre (6-8 horas),
dolor intenso, hiperemia periquertica, fotofobia y lagrimeo. Tambin es frecuente
en deportistas de nieve con gran tiempo de exposicin al sol.
Clnicamente presentan sntomas de triada defensiva y dolor.
Colirio anestsico lo primero para disminuir el blefaroespasmo. Tratar con colirio
ciclopjico 1 gota/8 h junto a pomada epitelizante cada 12 h y oclusin por 48 h.
En segundo lugar se debern instilar gotas de Fluorescena que suelen poner de
manifiesto una queratitis punteada superficial.
Analgesia oral.

Quemadura palpebral
Lavado de la herida con solucin yodada. En las quemaduras leves poner pomada
antibitica y en las moderadas, profilaxis antibitica oral y apsitos de suero salino o
lubricante tras cada aplicacin de pomada antibitica.

Contusiones
Dependiendo de la fuerza del objeto al golpear el globo y de la zona de incidencia
podremos observar: Hematomas palpebrales, lesiones corneales, roturas del iris
(midriasis traumtica), hiposfagma, coleccin de sangre en cmara anterior (hiphema),
glaucoma traumtico por desgarros del cuerpo ciliar, luxaciones o subluxaciones
del cristalino, edema de Berlin (conmocin de retina) lesiones en retina por accin
del contragolpe, desde pequeas hemorragias a desprendimiento de retina, neuritis
ptica postraumtica.
Por lo tanto, las manifestaciones clnicas podrn ser tan variadas como entidades
clnicas pueden originarse, dolor, disminucin de agudeza visual, triada defensiva
del polo anterior, disminucin de motilidad ocular, deformidad pupilar.
Los parpados suelen estar equimticos y con un grado variable de edema que nos
complicar a la hora de realizar una exploracin en profundidad, por lo que se pueden
usar de inicio AINEs.
No instilar ningn colirio. Solicitar radiografa de marco orbitario (por lo que
debern ser trasladados).

Miscelnea

358

Si la sospecha es de perforacin, analgesia y sedacin, antiemticos, colocar un


protector ocular y derivar. Nunca presionar sobre el globo ocular.
Si no existen lesiones asociadas colocar bolsa de hielo y analgesia oral.
En las heridas perforantes del globo ocular:
Ante la sospecha, no compresin extrnseca y oftalmlogo urgente y previamente
poner protector ocular rgido, mantener en reposo absoluto. Usar analgsicos,
antiemticos, sedantes.
Va venosa y extraccin de sangre.
Profilaxis antitetnica.

Fracturas orbitarias
Por traumatismo directo se produce una compresin de las estructuras orbitarias. La
fractura ms frecuente es la de pared medial.
Se puede fracturar por esa compresin el suelo de la rbita (techo del seno maxilar)
hernindose el contenido a dicho seno y produciendo un enoftalmos. El paciente
referir diplopa y podremos apreciar crepitacin subcutnea.

Criterios de derivacin tras traumatismos:


Si existe disminucin de la visin (o prdida).
Si tenemos opacidad de la cornea.
Si Hipotona ocular (sospecha de herida perforante).
Si quemaduras.
Si no podemos extraer el cuerpo extrao con hisopo de algodn.
Si al extraer el cuerpo extrao quedan restos de xido.
Si la lcera tras tratamiento permanece tras 24 horas.
Si hifema.
Si sospechamos rotura del globo ocular.
Si herida palpebral y/o conjuntival.
Si deformacin de la pupila.
Si alteracin de la motilidad ocular.
Si se aprecia enfisema subcutneo.

Miscelnea

359

Bibliografa
- Morell, M.; Buforn, A.; Vergara, J.; Domnguez, L. Manual de Urgencias y
Emergencias. ISBN 84-699-8399-7. DL: MA-348-2002.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F.Urgencias Mdicas. Editorial Marbn
2010. 1 edicin. ISBN 978-84-7101-697-3.
- Jimenez Murillo, L.; Montero Prez, J. Manual de Medicina de Urgencias y
Emergencias. 4 edicin. ISBN 978-84-8086-469-5. Depsito Legal: M 26134 -2010.
- Velasco A. Manual de urgencias oftalmolgicas. 1 edicin. Madrid. Ed.
Formacin Alcal; 2002.
- Algan, B. Como proceder en urgencias oftalmolgicas. Laboratorios Cusi. 1987.
- . Fonollosa. Urgencias oftalmolgicas de enfermedades sistmicas. Anales de
Oftalmologa 2007; 15(5):270-271.
- Castellanos, M. y Galvis M.J. en Nuevas perspectivas en Oftalmologa. Urgencias
en Oftalmologa. Editorial Glosa. 2004.

Miscelnea

360

D. Urgencias en ORL
M Angeles Pay Berbegal.
Clara Rodrguez Serrano.
Jos Manuel Vergara Olivares.
Al igual que con el anterior captulo, las emergencias en el rea de la ORL no suelen
ser motivo de asistencia habitual por parte de una Unidad Mvil de Emergencias,
salvo las debidas a traumatismos, disfonas bruscas, y por supuesto la obstruccin de
la va area. No obstante se darn algunas pinceladas de las consultas ms habituales
en este campo del conocimiento.

1. Otalgia
Las causas ms frecuentes son la otitis externa y otitis media. En ambos casos suele
haber poca fiebre y el estado general no suele estar alterado.

Otitis externa:
Inflamacin del CAE y ocurre por maceracin de la piel por la entrada de agua.
Existe dolor intenso a la traccin del pabelln auricular y/o a la presin sobre el
trago. En la exploracin se observa un CAE muy edematoso con algunos restos de
secrecin y a veces puede llegar a la oclusin.
El tratamiento consiste en antibioterapia tpica mezclada o no con
antiinflamatorios tpicos dependiendo del grado de afectacin. (En nios no usar
el corticoide tpico). Ciprofloxacino tpico 3-4 gotas cada 8 horas durante 7 das, o
Ciprofloxacino ms Fluocinolona la misma pauta.

Fornculo del odo:


Existe un nico punto doloroso coincidiendo con la zona donde est el fornculo. El
tratamiento es tambin tpico con pomada antibitica (Mupirocina) cada 12 horas
durante 7 das.

Miscelnea

361

Otomicosis:
Micosis del CAE por Aspergillus o Candida. (Infeccin oportunista secundaria al
uso de antibiticos, cipro sobre todo) de forma prolongada + de 7 das). En la fase
inicial solo aparece prurito, posteriormente se pueden ver acmulos blanquecinos o
negruzcos dependiendo de las hifas. El tratamiento es tpico con Ciclopirox 2 gotas
cada 12 horas unos 7 das. Si existe dolor, prescribir un analgsico: Metamizol,
Ibuprofeno.
Puede pautarse alcohol boricado al 5 % (3 g/ 8 h) y lavar el odo con alcohol de
70 o de 50 a la temperatura del cuerpo (no, si hay perforacin)
Si existe prurito, prescribir un antihistaminico oral: Dexclofeniramina.

Otohematoma:
Hematoma del pabelln auricular sin solucin de continuidad en la piel. Se hace una
incisin en el borde del hlix, se drena y se pone un vendaje compresivo durante una
semana acompaada de proteccin antibitica oral. Amoxi-Clavulnico 500 mg cada
8 horas, 7 das Claritromicina 250 mg cada 12 horas, 7 das.

Otitis media:
Suele coincidir con un catarro, evolucionando en 3 fases: Catarral en la que se
aprecia un tmpano abombado (la forma de presentacin ms frecuente) y una otalgia
intensa. Supurativa: Cesa la otalgia y aparece otorrea y otorragia en ocasiones. En la
otoscopia se ve una perforacin timpnica y la aparicin de secrecin por la misma.
Resolutiva: Cede la otorrea y el tmpano aparece ntegro.
El tratamiento consiste en Amoxi-Clavulnico 500 mg cada 8 horas entre 6-10
das, o Claritromicina 500 mg cada 12 horas. Analgesia, calor local.
Como complicacin de una otitis media, puede aparecer una mastoiditis que
es una infeccin extendida desde la zona timpnica al sistema neumtico de la
mastoides. Existe un empeoramiento de los sntomas, la otoscopia suele ser igual,
pero el pabelln auricular se encuentra desplazado hacia delante debido al edema en
la mastoides, acompandose de intenso dolor al palpar sta. En este caso debe ser
valorado por ORL y necesitar ingreso para tratamiento intravenoso.

Miscelnea

362

2. Odinofagia
Amigdalitis:
Pueden ser vricas o bacterianas, y suelen acompaarse de fiebre, afectacin del
estado general
Las vricas se tratan con analgesia y suelen verse unas amgdalas hipermicas.
En las bacterianas, se observa un punteado blanquecino, y se tratan con antibiticos
orales. Este cuadro puede parecerse a la Mononucleosis infecciosa, de evolucin ms
trpida y estado general ms afectado. Puede detectarse con el test de Monosticon
(aunque no siempre es positivo).
En ocasiones se ve una inflamacin del pilar periamigdalino derecho o
izquierdo nico, que se acompaa de fiebre, intenso dolor y ligero trismus o voz
gangosa. En estos casos estamos frente a un flemn o absceso periamigdalino que
debe ser valorado por ORL, ya que puede precisar ingreso.

Disfona:
Puede ocurrir en procesos benignos como catarros, faringitis. Se trata con reposo de
la voz y antiinflamatorios. Si no mejora con eso o se trata de un paciente de riesgo:
50-65 aos, fumador, profesional de la voz debe remitirse a Consulta de ORL.

3. Epistaxis
Las ms frecuentes son las localizadas en la zona anterior, que se originan en el rea
de Kiesselbach.
Valorar constantes: Tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia
respiratoria
En muchas ocasiones suele ser debido a crisis hipertensivas o a pacientes en
tratamiento con anticoagulantes orales. El tratamiento aparte de tratar la causa, suele
ser taponamientos de la fosa nasal sangrante que se mantendr unas 48 horas y se
acompaar de antibioterapia oral.

Miscelnea

363

4. Vrtigos
Es la sensacin ilusoria de movimiento.
En los vrtigos perifricos, los sntomas neurovegetativos (nuseas, vmitos)
suelen estar presentes y suelen ser muy intensos. Los sntomas otolgicos tales como
hipoacusia, acfenos suelen estar presentes casi siempre. Por ltimo, en el vrtigo
perifrico no hay signos de focalidad neurolgica, cosa que s ocurre en el central.
Lo importante es orientar al paciente correctamente y no solicitar de entrada
exploraciones que no van a llevar a ningn trmino. Como tratamiento: Sulpiride
(Dogmatil ) o Betahistina (Serc).

5. Parlisis facial
Es un sndrome de inicio agudo, que consiste en debilidad de la musculatura facial.
Es debido a lesiones en el VII par craneal. Puede obedecer a numerosas causas. La
ms frecuente es la parlisis idioptica o de Bell, pero otras causas son por ejemplo:
Herpes Zoster tico (Ramsay-Hunt) o complicacin intratemporal de un cuadro de
otitis.
En la de Bell, se origina una inflamacin del nervio y su compresin a nivel
del conducto seo. Tiene una presentacin aguda y puede precederse de dolor
retroauricular y facial.
La debida a Herpes Zoster, se acompaa de otalgia y vesculas herpticas en la
concha del pabelln y CAE.
La debida a una complicacin por una otitis, requiere ingreso, ya que su
tratamiento es quirrgico.
El diagnstico es siempre clnico y los pilares bsicos son la exploracin y una
correcta anamnesis. Distinguir una parlisis facial central de una perifrica a veces
no es tan fcil. Una afectacin central es raro que no se acompae de otros datos en
la exploracin neurolgica, y adems, en la central, la hemicara superior (msculos
frontal y orbicular del ojo) se afecta con menos intensidad que los de la parte inferior,
debido a que los msculos superiores estn inervados nicamente por el hemisferio
opuesto.
En la EXPLORACION FSICA

A/ GENERAL (TA; glucemia, piel) que debe incluir una exploracin completa
de odo, nariz y de cavidad oral, as como realizar palpacin bimanual de la
glndula parotdea con el fin de identificar posibles tumoraciones causales del
cuadro.

Miscelnea

364

B/ EXPLORACION NEUROLOGICA BSICA.

Cuando el paciente intenta cerrar el ojo la contraccin sinrgica fisiolgica


del recto superior hace girar hacia arriba el globo ocular, dejando a la vista la
esclertica (fenmeno de Bell).

Resto de la exploracin neurolgica normal.


Como tratamiento de la parlisis facial perifrica: Corticoides y en el caso del Herpes
tratamiento antivrico.

6. Traumatismos
Fracturas nasales
Son muy frecuentes. Aparece edema de la pirmide o deformidad y tumefaccin
de la zona. Se trata con antiinflamatorios, fro local y valoracin por ORL en unas
24- 48 horas ya que habr desaparecido el edema y la tumefaccin y ser ms fcil el
abordaje. Si existe epistaxis asociada, se proceder al taponamiento.

Traumatismos laringotraqueales
Se trata de lesiones por impactos sobre el rbol traqueal. Constituyen la primera
causa de estenosis aguda de la trquea.
Signos y sntomas:
Compleja, desde simple dolor hasta hemoptisis, enfisema subcutneo, neumotrax.
Obstruccin progresiva de la va area. Disfona. Dolor focal cervical. Prdida de
prominencia del cartlago tiroideo.
Qu hacer?
Mantener constantes vitales si es necesario (caso de shock, neumotorax..), ya que en
algunos casos es necesario realizar una IOT, incluso traqueostoma. Realizacin de
radiografa de control si contamos con tal posibilidad.
Si se aprecia clnicamente neumotrax realizar.
Criterios de consulta urgente a ORL: Conviene derivar en todos los casos, y ms
an, en las heridas ya que el tratamiento final ser siempre quirrgico

Miscelnea

365

Traumatismos ticos
Lesin sobre zona auricular, CAE, membrana timpnica, odo medio u odo interno
por medio de aplicacin de una fuerza viva.
Signos y sntomas:
Depender del mecanismo lesional, intensidad, y zona.
Pabelln: Hematoma, dolor y calor. Herida con prdida de solucin de continuidad
CAE: Habitualmente erosiones. Si fractura de peasco hundimiento del CAE
Tmpano: Desgarros, opacificacin, hematomas. Hipoacusia, otorrea.
Odo medio: Habitualmente hipoacusia de conduccin. Otorragia. Lesiones del
nervio facial. Nistagmo

Actuacin:
Si existe contusin con hematoma de pabelln, desbridar con la mxima asepsia
posible y realizar vendaje compresivo. En caso de perforacin traumtica de tmpano,
sea por blast, herida incisa o enclavamiento de cuerpo extrao, nunca instilar gotas
de ningn tipo y nicamente realizar una cobertura antibitica de amplio espectro.
Si se trata de un politraumatismo maniobras de RCP si fuese necesario, bien
canalizar va venosa, extraccin de muestra sangunea y traslado al hospital.
Si existe perforacin timpnica, taponar con gasa vaselinada y administrar
antibiticos profilcticos (Amoxycilina).

7. Cuerpos extraos
Nasales
La clnica suele ser obstructiva unilateral, y se sacan usando una esptula, mejor que
pinzas ya que los pueden introducir ms.

ticos
El mejor sistema es el lavado.

Miscelnea

366

Farngeos
Las amgdalas y base de la lengua son los lugares donde ms frecuentemente
encontramos las espinas de pescado. Se manifiestan por odinofagia discreta y el
dolor es en un punto concreto. Si se ven, su extraccin es fcil con una buena luz
y pinzas adecuadas. No siempre se visualizan, por lo que en ocasiones hace falta la
ayuda de un material ORL para su extraccin. Son urgencias diferibles.

8. Laringitis
Cualquier inflamacin de la laringe.
Signos y Sntomas:
1) Disfona (alteracin de la voz)
2) Disfagia (dificultad para tragar), odinofagia (dolor al tragar).
3) Disnea (dificultad para respirar) y estridor o cornaje (ruido inspiratorio
intenso: Hiiiiin).
4) Otros: Los que acompaan a la disnea (tiraje abdominal y /o clavicular, cianosis
o palidez mucosa, sudoracin, aleteo nasal en los nios), tos, expectoracin,
babeo, los de la causa: fiebre, pirosis, etc.
Actuacin en urgencias:
Si hay disnea: Garantizar la va area: Oxigeno 5 litros/minuto, humedificar el
ambiente (aerosoles con suero fisiolgico, abrir el grifo del agua caliente), Adrenalina
1 % 1 amp SC (inhalada en nios: 0,3-0,6 mg/kg , mximo 6 mg dosis), Corticoides
IV/IM a dosis altas (Dexametasona: 0,15-0,6 mg/kg) e inhalados (Budesonida 2
mg), AVISAR AL ORL, se puede intentar la intubacin pero con todo preparado
para realizar una TRAQUEOTOMA o una CRICOTIROIDOTOMA. Es preferible
hacerlo en presencia del ORL.
Tratar la causa y en casos de causticacin NUNCA neutralizar el agente ni
provocar el vmito.
Trasladar al hospital si disnea, o sospecha de cuadro especfico grave (epiglotitis,
crup, causticacin, etc.), disfagia por cuerpo extrao si el paciente lo seala por
encima del esternn, mxime si disfona (si es por debajo avisar primero al digestivo).

Miscelnea

367

Bibliografa
- Morell M.; Buforn, A.; Vergara, J.; Domnguez, L. Manual de Urgencias y
Emergencias. ISBN 84-699-8399-7. DL: MA-348-2002.
- Cabrera Franquelo, F Domnguez Picn, F .Urgencias Mdicas. Editorial Marbn
2010. 1 edicin. ISBN 978-84-7101-697-3.
- Jimenez Murillo, L.; Montero Prez, J. Manual de Medicina de Urgencias y
Emergencias. 4 edicin. ISBN 978-84-8086-469-5. Depsito Legal: M 26134 -2010.
- Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario Toledo.
Coordinador: Agustn Julin Jimnez. 3 edicin 2010. ISBN: 978-84-87450-50-1.
- Manual de Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Roco. Coordinadores:
Jos M. Cisneros Herreros y Joaqun Carneado de la Fuente. 2009. ISBN: 978-84692-1073-4.

Miscelnea

368

E. Urgencias dermatolgicas
Jos Manuel Vergara Olivares.
Ahmed Idris Al-Lal.
Ana Rosa Vergara Olivares.

Introduccin
Las situaciones clnicas de carcter urgente y de origen dermatolgico realmente
son escasas y an menos aquellas que pueden poner en peligro la vida de quien las
padece. Si se presentan patologas que sin ser necesariamente graves causan gran
ansiedad e incluso alarma en el paciente y familiares. En todos los casos es necesaria
una buena orientacin diagnstica para establecer las medidas teraputicas, evitando
tratamiento que modifique el cuadro, dificultando posteriormente el diagnstico
certero.
En muchos casos ser suficiente tranquilizar al paciente y tratar los sntomas ms
molestos como el prurito hasta el diagnstico definitivo en consulta especializada.
Otro aspecto a tener en cuenta es el hecho de que muchos procesos generales
tienen manifestaciones cutneas y puede ser este sntoma el que lleve a consultar al
paciente.

Urticaria y angioedema
Concepto:
Son procesos inflamatorios muy frecuentes que afectan a la dermis superficial
(Urticaria) y/o la dermis profunda y tejido celular subcutneo (Angioedema). Pueden
ser ocasionadas por reaccin a frmacos, picaduras de insectos, alimentos, por frio o
calor y un largo etctera.

Clnica:
- En piel, ppulas habonosas que a veces confluyen en placas de bordes
edematosos, fugaces de <24 h de evolucin. En caso de duracin mayor a
24 horas es obligado descartar una urticaria vasculitis. Distribucin variable.
El angioedema se da en tejidos laxos como prpados y labios y no suele ser
pruriginoso.

Miscelnea

369

- General: Prurito, cefalea, afectacin del tracto respiratorio superior: Picor,


disfona, ms raramente dificultad respiratoria por edema de vula o
broncoespasmo.

Diagnstico:
Por la clnica y exploracin fsica. Descartar factor precipitante y/o etiolgico
medicamentoso (AINES).

Tratamiento
Siempre comenzar con el manejo del ABC. Canalizacin de una va venosa.
A) Urticaria Aguda, Reagudizacin de Urticaria Crnica o Angioedema Agudo
sin repercusin hemodinmica.
a) Tratamiento de Urgencia.
1 Antihistamnico IM. Dexclorfeniramina (Polaramine).
2 Corticoides IM. Metilprednisolona (Urbasn) 1 mg/kg. (No usar slo
esteroides, pues su accin no comienza hasta pasadas 3-4 h).
b) Tratamiento domiciliario. 1. Eliminar
Antihistamnicos y Corticoides vo.

alrgeno

sospechoso.

B) Urticaria o Angioedema Grave.


1 Anti H1. Dexclorfeniramina 10 mg IM.
2 Corticoides IM. Metilprednisolona 1 mg/kg.
3 Adrenalina 1:1000. 03 ml sc, que se puede repetir a los 15 minutos.
C) Angioedema Hereditario.
1 Mantener va area libre. Intubacin si procede.
2 Infusin de C1-inhibidor purificado o en su defecto 500 ml de Plasma
Fresco (2 unidades).
3 Danazol 600-800 mg/d.

Miscelnea

370

Toxicodermias
Se incluyen en este apartado el Eritema exudativo multiforme, sndrome de
Stevens-Johnson, eritrodermia, sndrome de lyell, todas ellas enfermedades poco
habituales en el ambiente de las emergencias extrahospitalarias, aunque debemos
conocer que ante cualquier lesin tipo quemadura o lesiones poco habituales como
dianas, con grandes ampollas, despegamiento de grandes zonas de piel, lo mejor
es (si la situacin clnica y el contexto es favorable) enviar o trasladar al hospital
de referencia , previo recogida de toda la informacin necesaria para la historia
clnica (medicamentos, infecciones previas, presencia o no de fiebre, antecedentes
mdicos).
No usar de forma emprica corticoides, tan solo antihistamnicos, si el picor
fuese desesperante.

Edema angioneurtico
Es una tumefaccin edematosa de la piel, localizada y asimtrica, que afecta a la
dermis profunda y tejido celular subcutneo. Se asocia a urticaria en el 50 % de los
casos.

Etiologa
Solo se identifica el desencadenante en un 20 % de los casos. Debe indagarse sobre la
exposicin previa a frmacos (sobretodo AINE e IECA), alimentos, factores fsicos,
picaduras de insectos, exposiciones por contacto, posibles infecciones, estrs, as
como los antecedentes familiares en el caso del angioedema hereditario.

Manifestaciones clnicas
La lesin tpica es una hinchazn de tamao variable, fra y que no deja fvea.
Se suele localizar en zonas de tejido laxo como los prpados, labios, genitales
y extremidades y en ocasiones a vula y laringe. No suele producir prurito sino
sensacin de quemazn y en algn caso dolor. Ocasionalmente asocia otros sntomas
y puede persistir varios das. El diagnstico es fundamentalmente clnico y las
exploraciones complementarias suelen ser innecesarias.
Diagnstico diferencial
Debe realizarse con el edema de origen venoso-capilar, linfedema, elefantiasis,
infecciones (erisipela o celulitis), eczemas de contacto, mixedema, sarcoidosis y
granulomatosis orofacial.

Miscelnea

371

Uticaria - Angioedema simple

Dexclofeniramina im iv 5-20 mg.


Meprednisona 0,5-1 mg/Kg/iv

Valorar en 1 hora.

Estable o
en remisin

Urticaria angioedema
complicado (reagudizado)

Alta con tratamiento


domiciliario (cetrizina,
prednisona oral).
Valorar estudio por
alerglogo.

Sin edema de glotis o muy leve

Con edema de glotis y


compromiso respiratorio
Con sospecha de
angioedema hereditario
considerar C1 inhibidos
iv o Icatibant s.c.

Dexclofeniramina iv 5-20 mg.


Meprednisona 1 mg/Kg
Valor Adrenalina

Adrenalina 0,5 que podr


repetirse cada 5 min.
Verificar IOT
Canalizar va venosa
(Dexclofeniramina iv 5-20
mg. y Meprednisona 1
mg/Kg).

Realizar Hemograma, bioqumica,


sedimento urinario y RX de torax.
Valorar a las 4-5 horas.

No
estabilizacin

Intubacin
Ingreso en UCI
Estabilizacin

Mejora o
remisin

Alta con tratamiento.


Estudio por alerglogo.

No mejora o
progresin
Ingreso hospitalario con
control de constantes.
Mantener va venos
permeable.
Dexclofeniramina iv y
Meprednisona cada 8 horas.
Control de sntomas.

Manejo del paciente con edema angioneurtico.

Miscelnea

372

Anafilaxia
Concepto
Reaccin inmunolgica grave mediada por IgE que aparece como respuesta excesiva
a determinados antgenos que estimulan la degradacin de mastocitos y basfilos con
liberacin a nivel sistmico de agentes vasoactivos (histamina, etc.). Se relaciona con
la exposicin a alimentos, medicamentos, vacunas, ltex, veneno de himenpteros,
hemodilisis o transfusiones. Tambin puede ser causada por ejercicio, hidatidosis,
menstruacin o idioptica.

Manifestaciones clnicas
La mayora de las reacciones comienzan en los primeros 30 minutos despus de
la exposicin al agente causal y cuanto antes aparezca la clnica ms grave ser el
episodio.
Atendiendo a la gravedad del cuadro clnico se clasifican en:
- Anafilaxia leve: Aparecen prurito, malestar general, ansiedad y erupcin
habonosa generalizada.
- Anafilaxia generalizada: Cualquiera de los anteriores con dos o ms sntomas
de los siguientes: Edema generalizado, sibilancias, opresin torcica, dolor
abdominal, nauseas/vmitos, mareo.
- Anafilaxia grave: Pueden presentarse cualquiera de los sntomas descritos
anteriormente ms dos o ms de los siguientes: Disnea, disfagia, disfona,
confusin, sensacin de muerte.

Shock anafilctico: Aparece cualquiera de los sntomas anteriores con dos


o ms de los siguientes: Cianosis, hipotensin, incontinencia de esfnteres,
prdida de conciencia.

Diagnstico
El diagnstico de la anafilaxia es de sospecha y se basa en la historia clnica que
debe detectar la exposicin a un agente productor y la presencia de datos clnicos
caractersticos. Las pruebas complementarias son tiles para el diagnstico
diferencial y la deteccin de complicaciones.

Miscelnea

373

Tratamiento

Asegurar va area. Medidas de SVA si fuese necesario. Comprobar nivel de


conciencia y constantes vitales.

Canalizar va perifrica y posicin de Trendelenburg si est hipotenso y es


tolerado.

Adrenalina 1:1000. Administrar 05 ml subcutneo en adultos y 01 ml/kg en


nios. Repetir la dosis a los 15 min si no hay respuesta (mximo 3 dosis). Si
la causa es por picadura de insecto se puede poner una dosis en la zona de la
picadura.

Valorar tratamiento con broncodilatadores, aminofilina IV salbutamol


nebulizado y/o subcutneo.

Perfusin SF expansores del plasma.

Hidrocortisona, 5 mg/kg 250 mg diluido en 100 de SF a pasar en 10 minutos.

Desclorfeniramina, 1 2 ampollas IV/6 h diluidos en 100 ml de SF a pasar


lentamente.

Miscelnea

374

Sospecha de Anafilaxia Aguda con


anamnesis y exploracin fsica compatible
NO

Considerar otros diagnsticos


Reaccin vagal, hipoglucemia, IAM, ansiedad

Intervencin inmediata

Valorar va area, respiracin circulacin, nivel


de conciencia, constantes y saturacin de O2
Posicin de Trebdelemburg
Oxigenoterapia
Adrenalina sc Im 0,3-0,5 ml, y repetir cada 5
minutos si fuese necesario

Buena respuesta

Segn respuesta a la Adrenalina, considerar:


Fluidoterapia segun cifras TA
Monitorizacin de constantes y ECG.
Perfusin de Adrenalina 1 amp + 49 ml de sg
5% o sf: 1 ml = 0.02 mgr = 20 gr (de 1 a 4
gr/min).
Anti H1 y H2

Mala respuesta
Observacin hospitalaria
Considerar consulta a especialista

Buena respuesta

Broncodilatadores nebulizados (salbutamol e


ipratopio repetidos).
Corticoides via IV.
Dopamina 200 mg en 250 SGI a 2-20
gr/Kg/min

Mala respuesta

Expansin rpida de Volumen


Atropina o marcapaso
Si PCR inciar maniobras de RCP y considerar
adrenalina 1 mg IV cada 3 minutos.
IOT y traslado a UCI

Miscelnea

375

Bibliografa
- Urgencias Mdicas. Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Editorial Marbn
2012. 2 edicin. ISBN 978-84-7101-842-7.
- Manual de Medicina de Urgencias y Emergencias Autores: Jimnez Murillo, L.;
Montero Prez, J. 4 edicin. ISBN 978-84-8086-469-5. Depsito Legal: M 26134
-2010.
- Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario Toledo.
Coordinador: Agustn Julin Jimnez. 3 edicin 2010. ISBN: 978-84-87450-50-1.
Deposito Legal M: 49576-2009.
- Urgencias en Dermatologa, J.M. y cols. En Manual de Urgencias y Emergencias.
Vergara Olivares, J.M.; Buforn Galiana, A.; Morell Ocaa. ISBN 84-699-83997. Depsito Legal: MA-348-2002. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/
Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/dermato.htm

Miscelnea

376

F. Esquemas plan nacional de RCP


Jos Manuel Vergara Olivares.
Rafaela Vera Riveros.
Francisco Gonzlez Gonzlez.
Las Guas de la AHA de 2010 para RCP destacan nuevamente la necesidad de
aplicar RCP de alta calidad, incluyendo:
- Una frecuencia de compresin de al menos 100/min (cambiado de
aproximadamente 100/min).
- Una profundidad de las compresiones de al menos, 5 cm, en adultos y de al
menos un tercio del dimetro torcico anteroposterior en lactantes y nios
(aproximadamente, 4 cm, en lactantes y 5 cm, en nios).
- Permitir una expansin torcica completa despus de cada compresin.
- Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas.
- Evitar una excesiva ventilacin.
- Ya no se recomienda la administracin de medicamentos a travs de un tubo
traqueal si no se puede conseguir un acceso intravenoso, los frmacos deben
ser administrados por va intrasea (IO).
- Las Guas de la AHA de 2010 para RCP recomiendan cambiar la secuencia
de los pasos de SVB de A-B-C [Airway, Breathing, Chest compressions a
C-A-B].

Miscelnea

377

RESPONDE?

COMPROBAR
CONSCIENCIA

NO

Abrir va area

RESPIRA?

POSICIN LATERAL
DE SEGURIDAD

COMPROBAR
RESPIRACIN
NO

LLAMAR AL 061

30 compresiones
Torcicas y 2 ventilaciones

Soporte vital bsico adulto.

Miscelnea

378

INCONSCIENTE?
PCR

Abrir va area
Buscar signos de vida
Llamar
Equipo de reanimacin
RCP (30:2)
Hasta desfibrilador/monitor conectado

VALORAR RITMO

DESFIBRILABLE
(FV/TV Sin pulso)

DURANTE RCP:
Corregir causas reversibles*

NO DESFIBRILABLE
(Asistolia)

Comprobar posicin electrodos y contacto


1 DESCARGA 360
JULIOS MONOFSICO

Realizar / Verificar acceso IV, va area y


Oxgeno

Inmediatamente iniciar RCP


30:2, durante 2 minutos

Dar ininterrumpidas compresiones cuando la


va area est aislada.
Inmediatamente iniciar RCP
30:2 durante 2 minutos

Dar Adrenalina cada 3-5 min.

*Causas potencialmente reversibles:


Hipoxia, Hipovolemia, Hipo/Hiperpotasemia,
Hipotermia
Neumotrax a Tensin, Taponamiento,
Tromboembolismo, Toxicidad
(sobredosis/Intoxicaciones).

Tratamiento Inmediato tras la


PCR:
- ABCDE
- Oxigenacin y Ventilacin.
- ECG de 12 derivaciones.
- Tratar la causa precipitante.
- Control de la temperatura /
hipotermia teraputica

Algoritmo SVA adulto.

Miscelnea

379

En Ritmo Desfibrilable:
Si la FV/TV persiste administre 1 mg de Adrenalina IV y 300 mg de Amiodarona IV
(bolo) tras la tercera descarga, con la misma energa que la anterior. Complete 2 min
de RCP y analice el ritmo (si no dispone de Amiodarona puede utilizar Lidocana)
En FV refractaria o recurrente puede darse una segunda dosis de Amiodarona
(150 mg) y continuar con la perfusin para 24 horas (900 mg). Si se sospecha
hipomagnesemia administrar Magnesio (8 mmol) en forma de sulfato magnsico (2
g) = 4 cc al 50 %.

SECUENCIA DE TRATAMIENTO FV/TV

Llegada
Desfibrilador

Adrenalina y
Amiodarona

PCR

2 minutos
de RCP

RCP
Anlisis
ritmo

2 minutos
de RCP
Anlisis
ritmo

2 minutos
de RCP
Anlisis
ritmo

Anlisis
ritmo

PCR con Ritmo NO desfibrilable


- Iniciar RCP durante 2 min y evaluar ritmo. Buscar pulso slo si existe ritmo
organizado.
-

Acte como si de una asistolia se tratara cuando dude entre una FV de grano
fino y una asistolia.

Acceso venoso y va area como en situacin previa.

Adrenalina 1 mg/3-5 min (la primera dosis lo antes posible).

- Marcapasos slo justificado si hay evidencia de alteracin primaria del


automatismo o conduccin cardaca.
-

Analizar ritmo, si durante la RCP presenta signos vitales.

Si aparece FV-TV, se pasa al bucle izquierdo.

Miscelnea

380

Actuaciones en los cuidados inmediatos


- Monitorizacin ECG y SO2. Disponibilidad de va venosa.
- En paciente consciente dar O2 y valorar IOT. En paciente inconsciente, aislar
va area (intubacin o tcnica alternativa).
- Mantenimiento de una TAM suficiente. Control de convulsiones, si aparecen.
- ECG de 12 derivaciones (extrahospitalario).
- Triage. Recogida de datos. Historia Estilo Utstein. Transferencia del
paciente.

Asistolia
- ECG con:
Ausencia de actividad elctrica.

Presencia aislada de ondas p.

Ritmo agnico.

Ms frecuente en las RCP hospitalarias que en las extrahospitalarias.

Expresin final de FV no resuelta.

Escasas posibilidades de recuperacin salvo cuando es consecuencia de


bradiarritmia.

- Ya no se recomienda la utilizacin rutinaria de Atropina en la asistolia ni en


la actividad elctrica sin pulso (AESP).

Miscelnea

381

Atragantamiento en adultos
EVALUAR LA GRAVEDAD

Obstruccin completa con TOS NO efectiva

INCONSCIENTE
INCIAR RCP

Obstruccin completa con TOS efectiva

CONSCIENTE
5 Palmadas en la espalda,
seguida de 5 compresiones

ANIMAR A TOSER
Continuar valoracin

Algoritmo desobstruccin va area nios


SEVERIDAD

TOS inefectiva

INCONSCIENTE
Abra la va area
Dar 5 ventilaciones
Iniciar maniobras de RCP

Miscelnea

CONSCIENTE
5 golpes en espalda seguidas
de 5 compresiones torcicas
en lactante o Heimlich en
mayores de 1 ao

TOS efectiva

ANIMAR A TOSER
Continuar hasta que se
resuelva la obstruccin o se
deteriore a tos inefectiva

382

RCP bsica peditrica


CONFIRME INCONSCIENCIA

Llame al paciente con voz alta


Mevalo (no en los lactantes)
Pellzquelo

Grite pidiendo ayuda

Abra la va area

Respira normalmente

Posicin neutra < 1 ao


Hiperextensin moderada > 1 ao

Comprobar va area
Ver, or y sentir

NO

Dar 5 ventilaciones de rescate

En lactante boca-a boca nariz


En nios mayores, boca a boca

Presenta signos de circulacin

Debemos buscar signos de vida, tales como


tos, ventilacin normal y pulso (los sanitarios)

NO

15 compresiones torcicas
2 ventilaciones

En 1/3 inferior del torax, deprimieno 1/3 del


dimetro torcico y a una frecuencia de 100
por minuto

Tras 1 minuto de RCP llamar al 061 y


continuar con 15/2

EL ERC 2010 sigue recomendando abrir la va area y, en caso de no Observar,


Escuchar y Sentir la respiracin, dar 5 ventilaciones de rescate.

Miscelnea

383

RCP bsica instrumental con DESA


CONFIRMAR INCONSCIENCIA

Abrir va area
Si no ventila:
Ventilacin con bolsa y mascarilla
(5 de rescate).
Si no hay signos circulatorios y/o pulso < 60
Enviar o ir por DESA
Alarma de parada
Enviar o ir por DESA
Alarma de parada

VALORAR RITMO

DESCARGA
Aconsejada

1 DESCARGA

Inmediatamente iniciar RCP


15:2 durante 2 minutos

Miscelnea

DESCARGA NO
aconsejada

Inmediatamente iniciar RCP


15:2 durante 2 minutos

Continuar hasta que la


vctima comience a respirar
normalmente

384

RITMOS DESFRIBRILABLES

Comprobar
ritmo monitor

Comprobar
ritmo monitor

Shock
4 J/kg

Shock
4 J/kg
2 min

Shock
4 J/kg

Comprobar
ritmo monitor

Shock
4 J/kg

2 min

Ventilar
Oxigenar
Acceso vascular
(iv/io)
Medicaciones
Intubacin

Miscelnea

Comprobar
ritmo monitor

2 min

Adrenalina
0,01 mg/kg

Amiodarona
5 mg/kg

Comprobar
ritmo monitor

Comprobar
ritmo monitor

Shock
4 J/kg

Shock
4 J/kg

Shock
4 J/kg

Shock
4 J/kg
2 min

Comprobar
ritmo monitor

2 min

2 min

Adrenalina
0,01 mg/kg

2 min

Adrenalina
0,01 mg/kg

Amiodarona
5 mg/kg

385

Algoritmo taquicardia con pulso


ABC: dar O2, canalizar va IV
Monitor ECG, TA, Sat O2
Realizar ECG 12 derivaciones si posible; si no lo es, realizar tira de ritmo
Identificar y tratar causas reversibles (p.e.: anormalidades electrolticas)

Inestable
Cardioversin
sincronizada*
(Hasta 3 intentos)

Evaluar presencia de signos adversos?


Signos de inestabilidad, incluidos:
1. Disminucin del nivel de consciencia 2. Dolor torcico
3. TA sistlica < 90 mmHg
4. Insuficiencia cardiaca
(Los sntomas relacionados con la frecuencia son raros a menos de 150 lat/min).
Estable

Amiodarona 300 mg IV
en 10-20 m y repetir
descarga si necesario,
seguida de Amiodarona
900 mg. en 24 h.

Irregular

Ancho

QRS estrecho < 0,12 sg) ?

Regular

QRS ancho / QRS regular


Regular

QRS estrecho. Ritmo regular?

Usar maniobras vagales


- Adenosina 6 mg en bolo
IV rpido (+ 12 mg si
fracasa hasta 2 veces
ms)
- Monitorizacin.

Buscar
ayuda
experta
Ritmo sinusal restaurado?

Posibilidades incluidas:
- FA con bloqueo de
rama. Tratar como
complejo estrecho.
- Preexcitacin en FA.
Valora cardioversin y/o
Amiiodarona.
- TV polimrfica (p.e.,
Torsade de pointes
Dar
Magnesio 2 g en 10 m.

Si TV o ritmo incierto:
- Amiodarona 300 mg IV
en 20 30 m.;
- seguida perfusin 900
mg en 24 h.
Si previamente confirmada
TSV con bloqueo de rama
- Dar Adenosina como en
taquicardia regular de
complejo estrecho.

Estrecho

No regular

Taquicardia irregular
complejo estrecho.
Probable FA.
Control Frecuencia con:
- Cardioversin elctrica si
hay repercusin
hemodinmica y lleva
menos de 48 h.
- -Bloqueantes IV,
digoxina IV, diltiazem IV.
Considerar tto
antitrombtico.

NO
Buscar
ayuda
experta

Probable TPSV con


.reentrada:
- Hacer ECG 12
derivaciones en ritmo
sinusal.
- Si recidiva dar
Adenosina de nuevo y
considerar pauta
antiarrtmicos.

Posible Flutter auricular:


- Controlar Frecuencia (p.
ej., -Bloqueantes).

* Los intentos de cardioversin deben ir siempre precedidos


de sedacin con Midazolam.

Miscelnea

386

Algoritmo braquicardia
(Incluidas frecuencias inadecuadamente lentas para el estado hemodinmico).
Si es apropiado, dar oxgeno, canalizar va IV, y obtener ECG 12 derivaciones.

Signos adversos?
- FC < 40 lpm o TAS < 90 mm Hg.
-Shock, sncope
-Insuficiencia cardiaca
-Isquemia miocrdica

Atropina 0.5 mg IV

Respuesta satisfactoria?

NO

Medidas provisionales:
- Atropina 0.5 mg IV (Repetir hasta mx. 3
mg)
- Adrenalina (1 ampolla 100 SF 12-60
ml/hora)
- Drogas alternativas*

- MP externo transcutneo

NO

Riesgo de asistolia?
- Asistolia reciente
- BAV 2 grado Mobitz II
- BAV completo QRS
ancho
- Pausa ventricular > 3

NO

OBSERVAR

Marcapaso transcutaneo
Preparar marcapasos IV

*Alternativas (Drogas) incluidas:


Aminofilina (teofilina)
Isoprenalina (Aleudrina)
Glucagn (si sobredosis con Beta bloqueantes o bloqueantes del canal del
calcio)
Glicopirrolato puede ser usado en lugar de Atropina

Miscelnea

387

Bibliografa
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1.
Executive summary. Jerry P.; Nolan J.P.: Soar J.; Zideman D.A.; Biarent D.;
Bossaert L.L.; Deakin C.; Koster R.W.; Wyllie J.; Bttiger B. on behalf of the ERC
Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-127.

Miscelnea

388

G. Manejo extrahospitalario de la sepsis


Marina Buforn Jimnez.
Manuela Gmez Gmez .
Jos Manuel Vergara Olivares.
El significado literal de sepsis es putrefaccin. El concepto se utiliza como sinnimo
de septicemia, que es la afeccin generalizada que se produce por la presencia de
microorganismos patgenos o de sus toxinas en la sangre, respondiendo el organismo
de una forma generalizada.

ESTADIO

MORTALIDAD

SIRS

7%

Sepsis

16 %

Sepsis grave

20 %

Shock sptico

48 %

Existen muchas clasificaciones, segn los ltimos consensos que al respecto han
surgido y muchas definiciones, sepsis, septicemia, sepsis grave, shock sptico,
variando en la presencia de ms o menos datos clnicos y de laboratorio sobre todo,
por lo que representa una mayor dificultad la diferenciacin, por lo que a efectos
prcticos y a quien va dirigido este artculo (nivel extrahospitalario), tenderemos a
ser prcticos. No obstante aclarar que los diferentes sndromes spticos son estadios
de a sepsis, con mortalidad y morbilidad diferente:
Tendremos que tener presente este proceso (de forma global) cuando
tengamos constancia de una persona con infeccin documentada, clnica y/o
microbiolgicamente junto a dos o ms de los siguientes:
Fiebre > 38 C o hipotermia < 36 C (central).
Taquicardia > 90 lpm.
Taquipnea (FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 mm Hg) o necesidad de VM.
Alteracin del recuento de leucocitos (> 12.000 o <4.000 leucocitos por mm3
o > 10 % de cayados).

Miscelnea

389

A los anteriores datos clnicos y de laboratorio podrn irse sumando otros en funcin
de la gravedad del proceso, tales como:
Livideces cutneas. Presencia de petequias.
Hipotensin arterial (TAS <90 mmHg, TAM <70 o descenso de la TAS >40
mmHg).
Relleno capilar 3 s.
Alteracin del estado mental o EEG anormal.
Hiperglicemia (glucosa plasmtica >110 mg/dl) en ausencia de diabetes.
Diuresis <0,5 ml/kg/hora durante al menos una hora o necesidad de tcnicas
de reemplazo renal.
Datos de laboratorio (creatinina incremento>0,5 mg/dl o valor >2 mg/
dl, trastorno de la coagulacin (INR >1,5 o TTPa >60 s, Lactato >2
mmol/l., plaquetas <100.000/ml o CID, trombocitopenia <100.000/mm3,
hiperbilirrubinemia >2,0 mg/dl, hiperlactacidemia > 3 mmol/l).
Leucocitosis (>12.000/mm3) o leucopenia (<4.000/mm3) o recuento normal
con > 10 % formas inmaduras.
Niveles plasmticos altos de protena C reactiva o procalcitonina.

Hipoxemia con PaO2 /FIO22<300 mmHg.

Disfuncin cardiaca (mediante estudio ecocardiogrfico).


Edema o balance positivo >20 ml/kg en 24 h.
Sat O2 >70 % o ndice cardiaco >3,5 l/min/m2.
El dato que debemos tener muy claro es que se trata de una entidad tiempo
dependiente (el retraso diagnstico o teraputico influye negativamente en la
evolucin del proceso) por lo que la sepsis requiere una identificacin rpida y un
tratamiento inmediato.
Para una correcta valoracin de esta entidad por parte de un Servicio de
Urgencias Extrahospitalarias se debern dar los siguientes pasos:
a) Valoracin del paciente para lo cual debemos realizar una historia clnica
buscando datos del posible foco infeccioso, heridas, ulceras, presencias de
sondajes, intervenciones quirrgicas recientes.

Miscelnea

390

b) Categorizacin de la gravedad de la sepsis, se har en base al siguiente rbol:


Historia sugestiva de infeccin o
foco infeccioso evidente

T> 38.3 o <36


FC>90 lpm
FR> 20 rpm

Presenta 2 ms criterios de SIRS

Neumona, empiema
Meningitis
Infeccin urinaria
Endocarditis
Infeccin abdominal aguda
Infeccin de heridas
Infeccin de cateter
Otras

Establecimiento de categoras

NIVEL 1
- Hipotensin
- Alteracin grave del nivel de
conciencia
- Sat O2 < 92% en aire ambiente

- Ambulancia asistencial
medicalizada
- Activacin cdigo sepsis grave

NIVEL 2
Alguno de los siguientes:
- Foco infeccioso desconocido
- Comorbilidad
- FR > 30
- Alteracin leve nivel conciencia
- Glucemia > 120 en no DM

Asistencia por SUAP


Traslado en SVB

NIVEL 3
- Foco infeccioso conocido
- Sin criterios de gravedad
- Ausencia de comorbilidad

Control por Atencin Primaria

En el nivel 1, tendremos que canalizar va venosa, con extraccin de sangre


para la realizacin de hemograma, bioqumica, coagulacin y tubos para
hemocultivos. Determinacin de la glucemia capilar.

c) Traslado del paciente a unidad asistencial adecuada, que se realizar en


ambulancia asistencial medicalizada (UME).
d) Desarrollo de un Cdigo Sepsis Grave y Activacin del Cdigo Sepsis, con
reflejo en la historia de la hora cero. (Momento en el que se confirma la
sospecha de sepsis grave, y se inician medidas diagnsticas y teraputicas).

Miscelnea

391

La siguiente tabla recoge los valores de los parmetros a evaluar, lo que originar una
puntuacin orientando hacia el nivel de gravedad de la sepsis.

Puntuaciones/
Parmetros

FC

4
>130

40

41-50

51-100

101-110

111-130

PA (Sistlica)

<70

71-80

81-100

101-159

160-200

>200

Con historia de HTA

<110

110-120

121-140

141-170

171-210

>210

9-18

19-25

26-30

>30

Confusin

Agitacin

FRespiratoria
Sat O2

<8
<88 con O2
al 60 % o
ms

Temperatura
Nivel de conciencia

Dolor

No
responde

89-90

91-94

95

<35 C

35.1 -35.9

36-37.4

Responde
a
estmulos
dolorosos

Responde
a la voz

Consciente

EVA> 7

EVA 5-7

>37.5

SUMA
Si la persona presenta Sat O2 < 88 % o ventilacin mecnica no invasiva (CPAP), la puntuacin en Sat O2 es
siempre 4. Cualquier paciente que sume 5 o ms puntos conllevara la activacin del Cdigo Sepsis Grave.

Manejo teraputico
El tratamiento agresivo del shock en las primeras 6 h salva vidas y mejora el
pronstico y la supervivencia de los pacientes; es decir, si no hemos tratado a un
paciente con datos de inestabilidad hemodinmica con al menos un bolo de 500 ml de
suero salino, no estamos realizando bien nuestro trabajo, no pensemos en frmacos
vasoactivos o en canalizacin de vas centrales, se ha comprobado que la perfusin de
lquidos se realiza de manera adecuada y suficiente por las vas perifricas. Adems,
es ridculo comenzar la perfusin de frmacos vasoactivos sin haber comenzado
antes una adecuada perfusin de cristaloides (recordando que el suero glucosado
empeora el pronstico de los pacientes graves), para conseguir en las primeras 6
horas el conocido como early goal-directed therapy, que consiste en mantener unos
parmetros biolgicos estables: Presin venosa central 8 mmHg, presin arterial
media 65 mmHg y saturacin de oxgeno en sangre venosa central 70 %.
En cuanto al inicio del necesario tratamiento antibitico ser competencia del
hospital, nos limitaremos a recoger informacin sobre tratamientos previos, alergias,
todo aquello que sea de utilidad para un mejor conocimiento del paciente.

Miscelnea

392

Vasopresores
En caso de un bajo gasto evidente que pueda comprometer las funciones vitales del
paciente.
Mantener PAM 65 mm Hg (1C).
De eleccin Noradrenalina (NA) y Dopamina (DA) por va central (1C)
Adrenalina, Fenilefrina y Vasopresina no son de 1 eleccin en shock sptico
(2C).
Adrenalina es la primera alternativa a NA y DA.

Corticoides
Administrar Hidrocortisona, 300 mg/da, (1A) (mejor que Dexametasona (2B) slo
a pacientes adultos en shock sptico cuya PA responda pobremente a fluidoterapia y
vasopresores (2C).
Los criterios que se deben utilizar para activar Cdigo Sepsis Grave son:
A. Sospecha de infeccin.
B. T <36 C o >38 C o FC >90 x o FR >20 x o alteracin del nivel de conciencia.
C. PAS <90 mmHg o PAM <70 mmHg o disminucin de la presin arterial >40
mmHg en hipertensos.

En resumen
Nuestra actuacin como profesionales de la medicina extrahospitalaria debe ser la
siguiente:
Sospecha diagnostica (criterios de SIRS, junto a hipotensin, alteracin del nivel de
conciencia, retraso de relleno capilar >2 s, presencia de petequias y saturacin de O2
<92 % en aire ambiente) con realizacin de completa historia clnica.
Canalizacin de va venosa con registro de Glucemia capilar y extraccin de sangre
para hemograma, bioqumica, coagulacin y hemocultivo.
Se realizar traslado al Servicio de Urgencias Hospitalario en ambulancia asistencial
medicalizada.
Se activar el Cdigo Sepsis Grave. Siendo recomendable la comunicacin previa
entre el equipo de traslado y el centro hospitalario, avisando de la llegada para
preparar la recepcin.
Protocolos de SVA en caso necesario.

Miscelnea

393

Bibliografa
- Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo
diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los
Servicios de Urgencias Hospitalarios. Emergencias 2007; 19:260-272. C. Len Gil;
L. Garca-Castrillo Riesgo; M. S. Moya Mir; A. Artigas Ravents; M. Borges Sa;
F. J. Candel Gonzlez; M. Chanovas Borras, R. Ferrer Roca; A. Julin Jimnez; A.
Loza Vzquez; M. Snchez Garca.
- De la Torre Prados, M.V.; Aguilera, A.; Alcntara Belln, J.D.; Azcn Gonzlez
de Aguilar, M.P.; Buch Tome, P.A.; Callejas Pozo, J.E. et al. SEPSIS grave: proceso
asistencial integrado. 1 ed. Junta de Andaluca, Consejera de salud, 2010.
- Grupo para el Estudio de la Infeccin en Urgencias. Estudio epidemiolgico de las
infecciones en el rea de urgencias. Emergencias 2000; 12:80-9.

Miscelnea

394

H. Mini Vademecum. Frmacos de uso frecuente


en medicina extrahospitalaria
Jos Manuel Vergara Olivares.
Ahmed Hamadi Chaib.

NOMBRE///
PRESENTACION

DILUCIN

DOSIS

ADENOSINA//(Adenocor)
//2ml=6mg

No

6-12-12 en bolo seguidos de


20 ml de SF

ADRENALINA (Idem)/1ml=
1mg

Adultos No. Nios Si

1 mg 1 en 9 ml de SF

AMINOFILINA (Eufilina)/// 10
ml= 240 mg

1 ampolla en 90 ml de SF

Pasar en 30 min. La mitad si


tolerancia

AMIODARONA
(Trangorex)/// 3ml=150 mg

Carga: 2 amp. en 94 ml de
SG

Pasar en 30 min

ATROPINA /// 1ml=1 mg

No

0,5 a 1 mg. Mximo 3 mg

B. SODICO 1M ///250 mg =
250 mEq

No

0,7 - 1 mEq/kg

BIPIRIDENO (Akineton)/// 1
ml= 5 mg

No

1/2 amp, repetible a los 30


min

B. IPATROPIO (Atrovent) 500 Si


mcg = 2 ml

1 diluida en ml de SF

BUDESONIDA (Pulmicort
0.25 mg/ml) 2 ml
CARBON ACTIVO (polvo
25 g)
CLORPROMAZINA (Largactil
5 ml)
Cl.CALCICO/// 10 ml = 1 g

No

5-7 mg/kg/10 min. SE puede


repetir a los 10

Cl. MORFICO/// 1 ml= 10 mg

Diluir 1 amp. En 9 ml de SF

Iniciar con 1/3 1/2 de la


dilucin

Cl. POTASICO/// 20 ml= 40


mEq

Diluir en 500 ml de SF SG

de 10 a 20 mEq/h

DEXAMETASONA
(Fortecortin)/1ml=4 mg

Edema cerebral 8 mg en bolo

En anafilaxia 1 mg/kg

DEXCLORFENIRAMINA.
(Polaramine) // 1 ml=5 mg

1 amp.

Nios: 0,15-0,30 mg/kg/d

Miscelnea

395

NOMBRE///
PRESENTACION

DILUCIN

DOSIS

DIAZEPAN (Valium)/// 2
ml=10 mg

1 amp. En 8 ml de SF

2,5 ml cada 2 min

DIGOXINA /// 1 ml = 0.25 mg

2 amp en 98 ml SG en 30
min

1 amp cada 4 h

DIFENILHIDANTOINA
(Fenitoina) 5 ml=250 mg

4 amp en 250 ml de SF

18 mg/kg en 30 min. Mximo


de 1 g

DOBUTAMINA (Dobutrex)///
20 ml= 250 mg

1 amp en 230 ml SF SG

Comenzar con 21 ml/h


ajustando segn TA, GC

DOPAMINA ()/// 5 ml= 200


mg

1 amp en 95 ml SF SG

Desde 2 a 60 ml/h segn


efecto deseado

FENOBARBITAL (Luminal)
1ml=200 mg

Con SF varias opciones

10-20 mg/kg

FENTANILO (fentanest)///
3ml=0,15 mg

Diluir en jeringa con 7 ml


de SF

Bolo con 3 5 ml de la
dilucin

FLUMAZENILO (Anexate)///
5ml=0,5 mg

No

0,3 mg cada min; mximo


de 2 mg

FUROSEMIDA (Seguril)/// 2
ml= 20 mg

No

1-2 amp. Repetibles cada


hora

GLUCAGON ///1 ml=1 mg

No

>25 kg 1 amp // <25 1/2 amp

HALOPERIDOL ///1 ml=5 mg

No

De 1/2 a 1 amp (asociar


Akineton si rep. Dosis)

HEPARINA ///5ml 1 %= 5000


UI, al 5 % 25000

Carga de 4000 a 8000 UI

Perfusin 1000 UI en 100 ml


SG en 1 h

HIDROCORTISONA
(Actocortina 100 y 1000 mg)

Diluir en 50 ml SF en 10 min

50 a 100 mg/kg. (mximo 6


g/da)

HIOSCINA (Buscapina)///
1ml=20mg

No

1 ampolla

INSULINA /// 1ml=100 UI

Mant: 50 U en 250 SF(?


ml/h)

Bolo de 0,1 a 0,2 U/kg

ISOPROTERENOL
(Aleudrina)///1ml=0,2 mg

Bolo 1amp en 50ml de SF


SG

De 30 a 300 ml/h segn FC


y ritmo

LABETALOL (Trandate)/// 20
ml=100 mg

4ml IV lenta repetir en 15 min

Proteger de la luz

DEXKETOPROFENO
(Enantyum 2 ml con 50 mg)

ENOXIPARINA (Clexane, 20,


40 y 60 mg)
ESCOPOLAMINA () 0,5 mg/
ml

GLUCOSA (GlucosmonR50)
Viales de 20 ml

Miscelnea

396

NOMBRE///
PRESENTACION

DILUCIN

DOSIS

LEVOSIMENDAN (Simdax)//
5 ml =12,5 mg

6g/kg a pasar en 10 min

Seguir con perfusin a 0,1


g/kg/min

LIDOCAINA /10ml (1, 2, 5 %)


(100, 200, 500mg)

Bolo 50 mg lento en 2 min

1 g en 250 ml SG de 30 a
120 ml/h

MAGNESIO (Sulmetin) 77 10
ml= 1,5 g

1 amp en 100ml de SF o SG

A pasar en 1 2 min

MANITOL 20 %/// 250 ml=


50 g

No

Bolo 0,5-1 g/kg en 30 min

MEPERIDINA (Dolantina)///
2ml=100mg

1 amp en 8 ml de SF. De 2,5


en 2.5

2 amp en 100 SF de 15 a 50
mg/h

METAMIZOL (Nolotil)/// 5
ml= 2 g

No ???

1 amp lenta (mejor IM)

METILPREDNISOLONA
(Urbason) 20, 40 y

De 1 a 1,5 mg/kg

250 mg.
ml=1 g

Lesin medular 30 mg/kg

Solumoderin 1

METOCLOPRAMIDA
(Primperan)// 2 ml=10 mg

IV directa 1 amp

Nios 0.1 mg/kg

MIDAZOLAN (Dormicum)/// 3
ml=15 mg

Mezclar con 7 de SF. De 2 en 2 ml (3 mg). Perf. 30 mg en 94


SF.De 10 a 40 ml/h

NALOXONA///1 ml= 0.4 mg

1 amp IV lenta Max 3 amp

0,01 mg/kg

NITROGLICERINA
(Solinitrina) ///5ml=5 mg

2 amp en 90 ml SG a 21
ml/h y

segn respuesta TA

OMEPRAZOL /// 10 ml= 40


mg

No

1- 2 amp

PARACETAMOL (Perfalgan)
100 ml= 1 g

Perfusin a pasar en 15 min

PIRIDOXINA (Benadon)///
2ml= 300 mg

No

1 - 2 amp

PROPANOLOL (Sumial)/// 5
ml= 5 mg

Mant. 1 amp en 95 SG a 60
ml/h

1 ml en 1min; repe cada 5


min. Mx. 7 mg

PROPOFOL /// 20, 50 ml;


Cada ml=10 mg

Induccin 2,5 a 5 ml

Perf: De 1 a 5 mg/kg/h

SALBUTAMOL(Ventolin)///1
ml= 0,5 mg

Carga: 1 amp en 100 SF en


30 min

Subc de 1/2 a 1 amp

SUCCINILCOLINA
(Anectine)// 1ml=50 mg

2 ml en 8 SF (Cada ml=10
mg)

1mg/kg/iv

SUXAMETONIO (Anectine
2 ml)
TEOFILINA (Eufilina 200 mg
10 ml)

Miscelnea

397

NOMBRE///
PRESENTACION

DILUCIN

DOSIS

TIAMINA (Benerva)/// 1
ml=100 mg

No

1 amp IM

TRAMADOL (Adolonta)// 2
ml=100 mg

No (o diluido en 100 SF en
30 m)

1 amp IM

URAPIDILO (Elgadil)/// 10
ml=50 mg

Bolo 25-50 mg en 30 s
(Rep 3 v)

Perf 2 amp en 100 SF a 4-50


ml/h

VECURONIO (Norcuron)///
10 mg polvo

10 mg en 10 ml SF SG

0,1 mg/kg en bolo

VERAPAMIL (Manidon)/// 2
ml = 5 mg

Diluir 1 amp en 8 ml de SF

A pasar en 5 min. Rep a los


15 min con 10 mg

1 ml= 20 gotas = 60 gotas /// 1 gota = 30 gotas /// 1 gotas/min = 1 ml/h /// 1 gota/min =
3 ml/h

Miscelnea

398

Bibliografa de uso general


- Morell Ocaa, M.; Buforn Galiana, A.; Vergara Olivares, J.; Dominguez, L.
Manual de Urgencias y Emergencias. ISBN 84-699-8399-7. Dep. Legal: MA-3482002.
- Julian Jimenez, A. Coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias
Complejo Hospitalario Toledo. Coordinador: 3 edicin 2010.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn 2010.
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.
- Buforn Galiana, A.; Vergara Olivares, J. Coordinadores. Ciruga Menor
Ambulatoria. 2 edicin revisada y actualizada. ISBN 84-95869-51-9. Depsito
Legal: J-328-2006 LOGOS.
- Herrera Carranza, M. Coordinador. Traslado de enfermos crticos. Protocolos
de Transporte secundario y Primario. Direccin General Asistencia Sanitaria
Consejera de Salud. Junta de Andaluca 2000.
- American Heart Association. Guidelines CPR 2010.
- Xunta de Galicia. Gua de Actuacin en Urgencias Prehospitalarias. Ed:
Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia -061. 2003.
- Martin Hernandez, H. Coordinador. Soporte Vital avanzado. Guas del ERC 2010
(EUROPEAN RESUCITATION COUNCIL)1 edicin.
- Buforn Galiana, A.; Vergara Olivares, J. Coordinadores. Manejo de la va area en
el paciente crtico. Ed. Cantabria Farma 2008.
- Garca Garca, S.; Rubio Snchez, M. Decisiones en Urgencias peditricas. Ed.
Ergn 2010.
- Moratal Margarit, R. Manual de procedimientos en emergencias extrahospitalarias
Arn Ediciones, 2 edicin, 2007.

Miscelnea

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