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reprimiendo a todas aquellas prcticas mdicas que no se ajusten a esta forma oficial del
saber mdico.
Dando una definicin ms completa podemos decir que, el Modelo Mdico Hegemnico, se
entiende como "el conjunto de prcticas, saberes y teoras generadas por el desarrollo de
lo que se conoce como medicina cientfica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido
logrando dejar como subalternos al conjunto de prcticas, saberes e ideologas que
dominaban en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la nica forma de
atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios cientficos como por el Estado".
Existe toda una organizacin social, ideolgica, econmica y poltica que fortalece dicha
hegemona, mediante la exclusin de posibilidades de ver y actuar diferentes, mediante la
aceptacin y construccin de ideas que avalan y justifican el mismo modelo mdico. El
anlisis global del MMH no puede reducirse a s mismo; su descripcin y anlisis debe
realizarse junto con el de los saberes y prcticas que subordina; y adems, tendra que ser
ubicado dentro del proceso de construccin histrica de esas relaciones y sobre la forma
en que coexisten las prcticas mdicas alternativas (tradicionales y domsticas) junto con
la medicina dominante. Este paternalismo del MMH supone que l es el lugar de la verdad
pues es la sede de la medicina cientfica mientras que todo lo dems es el lugar del error,
de la no-ciencia.
Seala Eduardo Menndez que "la medicina denominada cientfica constituye una de las
formas institucionalizadas de atencin de la enfermedad y, en gran parte de las
sociedades, ha llegado a ser identificada como la forma ms correcta y eficaz de atender
el proceso salud/enfermedad". Y esta forma ms correcta se garantizar por medio de una
legislacin especfica que garantice un monopolio de prestacin por medio de los sistemas
de seguridad social que operan desde el MMH; le permitir a ste ejercer el contralor de
todas las actividades, y de ese modo reprimir o restar financiamiento pblico a las formas
alternativas, complementarias o incompatibles con MMH. Precisamente estas facultades
de polica del conocimiento constituyen el paternalismo del MMH. Segn esa idea la
Verdad (identificada con la teraputica cientfica) se puede decir slo desde MMH,
mientras que toda pretensin de generar otro modelo mdico ser la Falsedad
(identificada con la teraputica no cientfica). La justificacin de lo anterior parecera
entonces una peticin de principio, una afirmacin del tipo "el MMH es verdadero porque
los dems son falsos, y los dems son falsos porque lo dice el MMH."; pues cules sern
los criterios para determinar la primaca de este ltimo, adems que de facto la posea.
Pero esta primaca poltica o de facto no es epistmica, no se debe a que MMH sea la
Verdad, sino a la trama social que acompao la constitucin de la medicina en la sociedad
capitalista y gener al MMH como un factor de poder con intereses materiales precisos, la
aparicin del complejo industrial mdico-farmacutico.
En funcin de este anlisis es secundario que en el primer caso opere gran parte del
sector salud y en el segundo slo unos pocos mdicos. Lo determinante es el
cumplimiento institucionalizado de estas funciones.
Las funciones enumeradas en los tipos b y c se desarrollan a travs de actividades
curativas y preventivas. Ms aun, es este proceso el que permite que la prctica mdica
las lleve a cabo, dado que no aparecen manifiestamente como funciones de control o de
normalizacin, sino como actos tcnicos curativos. Es esta opacidad y no conciencia la que
facilita su reproduccin ideolgica a travs de la prctica y saber mdico.
Las funciones del tipo b son las que ms han sido descriptas por los cientficos sociales, y
es dicha etnografa de la prctica mdica la que ha dado lugar a las crticas ms sagaces y
pertinentes. Es el anlisis de estas funciones lo que ha conducido a proponer a la medicina
como un aparato no slo ideolgico, sino poltico de estado. Como una compleja
Institucin donde el control se integra a la legitimacin, y donde la normalizacin de
conductas exige inclusive el "invento" de nuevas categoras nosolgicas.
Debe recordarse que lano la teora de la desviacin propuesta por el interaccionismo
simblico, como la constituida a travs del marxismo, como las propuestas foucaultianas o
de una parle de lo que se denomin antipsiquiatra, tomaron como objeto privilegiado de
anlisis y teorizacin a la enfermedad, el hospital, el equipo de salud.
El tercer tipo de funciones refiere a uno de los campos ms investigados, el de la industria
de la salud y de la enfermedad. Estas son "industrias" de notable dinmica econmica,
que adems han generado una demanda de mano de obra comparativamente alta. Si en
los pases capitalistas centrales es el sector servicios el que construye ms puestos de
trabajo, dentro de este sector en un pas como los EE.UU., el sector salud constituye la
segunda rea de mayor creacin de puestos laborales.
Esta aseveracin puede aparecer conflictiva para varios pases de Amrica Latina y en
particular para Argentina, ya que existe una creciente desocupacin mdica. Pero la
desocupacin y subocupacin mdica no niega lo anterior por lo menos en trminos
comparados, sino que lo que exige es una discusin terica sobre las condiciones e
implicancias del crecimiento desocupacional, pese a la dinmica del crecimiento
comparativo de puestos de trabajo.
Este es un punto particularmente importante para el anlisis de las estrategias de AP, en
la medida que como sabemos la mayora de las mismas pueden ser llevadas a cabo
eficientemente con un mnimo de intervencin mdica. El preventivismo y en particular la
AP, sobre todo cuando el perfil epidemiolgico est dominado por padecimientos
infecciosos y parasitarios, requieren de una cuota de personal relativamente reducida en
cuanto a su complejidad tcnico-profesional.
El MMH comienza a ser cuestionado en la dcada de los 60, crtica que alcanza su mxima
expresin en la dcada de los 70. Las crticas al modelo surgieron inicialmente en los
pases capitalistas centrales, y luego fueron asumidas por pases dependientes. Dichas
crticas evidenciaron toda una serie de procesos negativos.
Los principales cuestionamientos que surgen de los pases capitalistas centrales son los
siguientes:
a) aumento del costo de la atencin de la enfermedad, lo cual debe ser relacionado con el
intento de reordenamiento financiero de los gobiernos conservadores y que intenta
intervenir reduciendo en lo posible el financiamiento de seguridad social.
b) aumento constante del consumo de frmacos, en particular de sustancias que pueden
ser nocivas para la salud. La carencia de una vigilancia tcnica realmente eficaz, que no
slo evidencie las limitaciones del "poder mdico" respecto de la dinmica industrial, an
en los pases de alto nivel de desarrollo, sino tambin la incidencia de los medicamentos
en el gasto pblico. Esto aparece como una creciente amenaza para el equilibrio de los
presupuestos nacionales. En algunos pases centrales el consumo lleg a representar
cerca del 10% del PBI en los aos 70.
c) incremento de la "intervencin mdica" en los comportamientos sociales. La
normalizacin de determinadas prcticas: extirpacin de amgdalas en los 30 y 40,
cesreas desde los 60, impulso al consumo de leches maternas desde los 50, construccin
de nuevos padecimientos como la hiperquinesia infantil desde los 50, expresan el
incremento de las funciones de control, normalizacin y econmico-ocupacionales;
d) incremento de la iatrogenia negativa;
e) cambios del perfil epidemiolgico, el cual evidencia la eficacia limitada de la prctica
mdica y la importancia creciente de las funciones "secundarias";
f) el predominio de criterios de productividad y rendimiento en la atencin mdica, en
detrimento de la "calidad" de la misma;
g) el "redescubrimiento" de que el sector sanitarista es primordialmente curativo;
h) el reconocimiento de los denominados "productores de enfermedad", localizados en la
industria de alimentos, industria tabacalera, industria alcoholera, industria qumicofarmacutica, etc., y la subordinacin poltica del sector salud a dicha industria de la
enfermedad;
i) el reconocimiento, primero localizado en la accin psiquitrico-psicolgica y luego en la
prctica mdica general, de que junto a las actividades intencionales curativo-preventivas
se desarrollan actividades de control social e ideolgico.
j) el descubrimiento de que pese al descenso de las tasas de mortalidad, y al incremento
de la esperanza de vida, se ha generado un notorio estancamiento y en algunos casos
incremento de la mortalidad en varones en edad productiva;
k) el descubrimiento del mantenimiento de una desigualdad en los pases con medicina
socializada. Prcticamente la totalidad de la investigacin epidemiolgica que maneja
criterios de estratificacin social verifica que los estratos ms bajos son los que tienen las
ms altas tasas de mortalidad;
l) en los 70 se evidencian las limitaciones o directamente fracaso de la intervencin
mdica y psicolgico-psiquitrica, respecto de los principales problemas de "salud
mental": alcoholismo, drogadiccin, depresin, suicidio, homicidio, etctera.
En los pases de capitalismo perifrico se ha planteado tambin la existencia de crisis de
este modelo, pero no con el nfasis investigativo de los pases centrales. Entre nosotros la
crtica fue tambin ms tarda dcada de los 70 y la misma reitera problemticas ya
puestas en evidencia previamente, as como incorpora otras consideradas
secundariamente a nivel central.
Los principales indicadores de la crisis en Amrica Latina, han sido los siguientes:
preocupados por abatir costos, la participacin comunitaria fue considerada decisiva para
una
aplicacin exitosa de las estrategias de AP.
El mdico o la enfermera diplomada, y esto debe ser claramente planteado, constituyen
en trminos
tericos figuras secundarias para el programa de AP; un rol tcnico de referencia. Que en
varios
programas latinoamericanos ello no ocurre as, constituye una contradiccin con la
concepcin
ideolgica y tcnica que avala el impulso de las estrategias de AP. Espero que los
fundamentos de
esta afirmacin hayan quedado claros en mi exposicin. Pero adems la "secundariedad"
del
personal profesional puede observarse recurrentemente en el desinters, inconstancia,
rotacin de
este personal, respecto de los programas de AP.
El xito de esos programas est basado en el trabajo comunitario y en la supervisin
mdica
constantes, as como en el desarrollo de la tecnologa sanitaria simple que puede ser
comprendida y
usada con autonoma por la comunidad. Mltiples investigaciones han evidenciado el
aprendizaje y
correcto uso de estas estrategias por parte de los conjuntos sociales. Por razones de
mercado, la
industria qumico-farmacutica ha diseado productos cada vez ms sencillos para
favorecer la
autoadministracin y por supuesto, la reproduccin ampliada del capital.
Se ha generado en consecuencia una suerte de doble ruta. Una que corresponde a los
caracteres
estructurales del MMH y que se expresa en una prctica medica dominantemente
curativa, costosa,
de eficacia reducida para el nuevo perfil epidemiolgico, basada en la prctica medica y
sobre la
cual se han generado las principales crticas tcnicas, ideolgicas y econmicas. Aqu el
mdico
MODELO MEDICO HEGEMNICO Y ATENCIN PRIMARIA
Eduardo L. Menndez
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acta a partir de su saber tcnico y ensaya, por lo menos, parte de su entrenamiento
profesional. Es
decir, tiende a reconocer como profesional mdico, con eficacia relativa y autoridad
tcnica.
La otra trayectoria desarrolla un enfoque preventivista respecto de las patologas que ms
afectan la
mortalidad en los pases dependientes. Sus principales acciones son de AP, incluido el
saneamiento
del medio ambiente y se considera que el eje de dichas actividades debiera ser la
comunidad. Esta
es una "medicina" barata, simple y eficaz respecto de esas patologas y en la cual el
medico no se
reconoce como ejerciendo la complejidad de su saber tcnico. La posibilidad de solucin
aparece
depositada ms en las prcticas sociales que en un saber diferenciado.
En sociedades donde el personal mdico es escaso, la "nueva" trayectoria no genera
conflictos; pero
en sociedades con alta produccin de profesionales y de creciente desocupacin, la AP
emerge
como una alternativa ambivalente. Por una parte puede ser una forma de obtener
ocupacin, pero
implicando baja remuneracin y una supuesta descalificacin en la prctica de su saber
profesional.
El mdico considera que da una "medicina de segunda" a "pacientes de segunda". Para
toda una
serie de autores, y tambin de mdicos, las estrategias de AP aparecen como la forma en
que el
estado abarata costos a partir de reducir inversiones, entre ellas la de los salarios de los
profesionales mdicos. Paradjicamente sus crticas son usadas tanto por los mdicos
desocupados,
como por un sector de la sociedad que plantea que la solucin est en la "privatizacin"
de los
servicios estatales.
La AP, y ya lo hemos analizado en varios trabajos (Menndez 1982, 1985 a 1986,1987),
debe estar
basada en el grupo familiar y la comunidad y debe constituir formalmente como de
hecho lo
constituye el primer nivel de atencin. La prctica mdica debiera operar como segundo
y tercer
nivel de atencin.
Esta propuesta no niega la prctica medica, ni romantiza a los conjuntos sociales, sino que
asume