FORMULARIO DE POSTULACIN

C.I.N POSTULANTE

Ciudad de

SEDE INSCRIPCIN

de

de 2015

Seores
Dr. James Spalding Hellmers., Director General Paraguayo
Itaipu Binacional
Asuncin, Paraguay.
El/la postulante cuyos datos se detallan y suscriben, se dirige al Director General Paraguayo de Itaipu
Binacional a fin de solicitar una Beca Itaipu de Grado Universitario Convocatoria 2015, para lo cual acepta
ingresar al proceso de seleccin conforme lo establece el Reglamento de Becas de la Convocatoria.

ANTECEDENTES PERSONALES

1- Apellido/s
2- Nombre/s
3- Cdula de Identidad N
4- Nacionalidad
5- Lugar de Nacimiento
6- Fecha de Nacimiento
7- Sexo
8- Estado Civil
9- Tiene hijos? Cuntos?
10- Direccin actual
11- Departamento
12- Distrito
13- Ciudad
14- Compaa/Barrio
15- Telfono (lnea baja)
16- Telfono celular
17- Correo Electrnico
18- Telfono/vecino (amigo/pariente)

Nombre

19- Discapacidad?

Descripcin

Observaciones: si ests viviendo fuera de tu casa familiar, indicar dnde ests viviendo ahora y porqu.

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ANTECEDENTES ACADEMICOS

1- Ao en que terminaste tu Educacin Media

2- Nombre de la Institucin donde terminaste tu Educacin Media
3- Tipo de institucin

Nacional

Privado subvencionado

Privado

4- TU PROMEDIO DE CALIFIACIN FINAL DE LA EDUCACIN MDIA

Numero (con dos decimales)
Letras
5- TIPO DE
BACHILLERATO

Artes

Ciencias Sociales

Tcnico

Tcnico Agropecuario

Ciencias Bsicas

6- CARRERA QUE DESEA SEGUIR

Primera opcin
Segunda opcin

ANTECEDENTES FAMILIARES

A. PADRE
1- Apellido/s
2- Nombre/s
3- Cdula de Identidad N
4- Estudios

Primaria

Bsico

Tcnico

Universitario

Secundario

5- Profesin
6- Lugar de trabajo

Fijo

Cambiante

7- Direccin de su vivienda
8- Departamento

9- Distrito

10- Ciudad

11- Compaa/barrio

12- Telfono lnea baja

13- Telfono celular

14- Correo electrnico

Observaciones

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B. MADRE
1- Apellido/s
2- Nombre/s
3- Cdula de Identidad N
4- Estudios

Primaria

Bsico

Tcnico

Universitario

Secundario

5- Profesin
6- Lugar de trabajo

Fijo

Cambiante

7- Direccin de su vivienda
8- Departamento

9- Distrito

10- Ciudad

11- Compaa/barrio

12- Telfono lnea baja

13- Telfono celular

14- Correo electrnico

Observaciones

3. OTROS COMPONETES DE LA FAMILIA, ACCESO A LA EDUCACIN Y ESTRUCTURA DEL HOGAR

Parentesco

Edad

Estudios

Observacin

Flia Total

Total habitaciones

1- Hermano/a
2- Hermana/a
3- Hermano/a
4- Hermano/a
5- To/a
6- Abuelo/a
7- Otros

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SITUACIN SOCIOECONOMICA

Marca con X en la columna donde dice SITUACIN al lado de la palabra que mejor se juste a tu realidad. Cuidado de
no borronear, tachar o marcar dos veces, porque se va invalidar tu formulario. Si te equivocas ped otro y volv a
completar.
Situacin
1. Condicin de tendencia de la
vivienda

Observacin

1. Propia
2. Condominio
3. Encargado/Acogido por familiar
4. Alquilada

2. Tipo de construccin
predominante en la vivienda

1. Pared de material cocido, techo hormigonado,

pisos cermicos
2. Pared de madera, techo de chapa, piso de ladrillo
3. pared de adobe, techo de paja y piso lecherado

3. Tipo de abastecimiento de
agua

1. ESSAP/SENASA
2. Red privada-red comunitaria
3. Pozo
4. Tajamar, naciente ro arroyo

4. Tipo de bao

1. Artefactos modernos (inodoro, lavatorio)

2. Con agua corriente
3. Con agua corriente
4. Dentro de la casa

5. Forma de coccin de
alimentos predominante

1. Gas
2. Carbn
3. Lea
4. Viruta y otros

6. Servicio de electricidad

1. ANDE
2. ANDE, (tarifa social)
3. Provisto del vecino
4. No tiene energa elctrica

7. Tipo de servicio de
comunicacin

1. Telfono fijo
2. Telfono celular
3. Internet
4. TV Cable

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8. Nivel de estudios
predominante en la familia

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1. Universitario (estudiantes o egresados)

2. Educacin Media (estudiantes o egresados)
3. Educacin Escolar Bsica (3 Ciclo)
4. Educacin Escolar Bsica (1 y 2 Ciclos)

9. Fuente de ingresos de
padres o encargados

1. Actividad permanente (sueldo/salario)

2. Jubilacin o pensin
3. Actividad secundaria/ocasional
4. Ayuda de familiares del pas o del extranjero

10. Promedio de ingreso

mensual de la familia

1. G. 4.500.001 a 9.500.000
2. Entre G. 3.000.001 a 4.500.000
3. Entre G. 2.000.001 a 3.000.000
4. Menos que G. 2.000.000

DECLARO

A- Que los datos consignados en el Formulario de Postulacin son correctos, completos y que no he omitido ni
falseado dato alguno, siendo fiel expresin de la verdad.
B- Que he sido informado/a que cualquier falsedad u ocultamiento de datos, dar lugar a que la Itaipu me excluya de la
lista de postulacin o me rescinda la beca si me fuera otorgada.
C- Que conozco, que estoy conforme y acatar lo establecido en el Reglamento de Becas de Itaipu de Grado
Universitario Convocatoria 2015.
D- Que autorizo, sean tomadas fotografas de mi casa y de mi familia, durante la visita de los Trabajadores Sociales
para la evaluacin de mi situacin socioeconmica.
E- Que autorizo a la Itaipu solicitar informaciones de inters para esta postulacin.

F- Que he sido informado con claridad acerca de los beneficios de la beca.

Atentamente

FIRMA DEL POSTULANTE

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DOCUMENTOS ENTREGADOS

1- Formulario de postulacin
2- Fotocopia de cdula de Identidad
3- Fotocopia autenticada de Certificado de Estudios
4- Fotocopia autenticada de Ttulo de Educacin Media
5- Certificado de vida y residencia
6- Certificado de capacidad diferente (si posee)
7- Cdula indgena (si posee)

OBSERVACIONES (Uso Exclusivo de empleados de ITAIPU Binacional)

Recibido por (nombre y firma)
Fecha y hora

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CROQUIS PARA LLEGAR A LA CASA DE TU FAMILIA

Especifique puntos de referencia tales como: ruta principal de acceso, iglesia, escuela, colegios, comisaras, plazas,
locales comerciales, club u otro local conocido.

Constancia de Recepcin de Formulario de Postulacin y documentos solicitados. Becas Itaipu Grado Universitario Convocatoria 2015

Sede de inscripcin

Nombre/s y apellido/s

C.I. N del postulante

Recibido por

Fecha y hora de recepcin

Presentarse a rendir Matemtica y Lengua Castellana el da Viernes 30 de enero de 2015 en lugar y hora a confirmarse a travs de la pgina Web de la
ITAIPU Binacional y los medios masivos de comunicacin.
Llevar cdula de identidad. Sin la cdula no se podr dar las pruebas
Consultas: Unidad de Becas Itaipu. Direccin: Avda. Gral. Santos N 472 c/ Espaa
Telfonos: (021) 248 1143 (021) 248 1710 (021) 248 1104 (021) 248 1119 - (021) 248 1117.
Pgina web: www.itaipu.gov.py

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