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MONITOREO
AMBULATORIO
DE LA PRESION ARTERIAL
PRLOGO
II
III
IV
CONTENIDO
PRLOGO II
LA VARIABILIDAD DE LA PRESIN ARTERIAL SISTMICA
Registro intra-arterial
13
16
18
Esfigmomanmetro automtico
18
Brazalete 22
VI
Software y computadora
22
Entrenamiento. 22
Procedimiento del MAPA
23
26
Perodo de 24 horas.
27
30
33
Referencias bibliogrficas
34
37
Referencias bibliogrficas
41
42
44
45
Referencias bibliogrficas
47
50
52
Referencias bibliogrficas
54
VII
55
56
56
Referencias bibliogrficas
58
NDICE ALFABTICO
60
VIII
Respiratorio (3s)
Mayer waves (10s)
Actividad fsica
y mental
Ultradiano (90m)
Error aleatorio
Circadiano (24h)
Estacional (1a)
Figura 2. Principales fuentes de variabilidad de la presin arterial. s = segundos, m = minutos, h = horas,
a = aos
Acostado
Parado
Respiracin
Presin Sangunea
Figura 3. Se aprecia como la PA tomada con tcnica intra-arterial sigue en sus cambios al ritmo
respiratorio.
Perodo diurno
Despertar
Perodo nocturno
Figura 4. Monitoreo ambulatorio de 24 horas de un paciente con hipertensin arterial. Muestra los
cambios continuos de la PA durante el ciclo de 24 hrs. y el descenso de la misma durante la noche
(reposo).
Horario
Horario
Figura 6. MAPA en un mdico residente, en la parte superior durante un da de no guardia en que
el descenso inicia aproximadamente a las 10 PM. En la parte inferior, el da de guardia, reposa
aproximadamente a las 2 AM, siendo claro que el descenso corresponde a la hora y tiempo de
reposo. Se observa tambin el ascenso brusco de la PA y frecuencia cardiaca (flecha) al despertar y
levantarse aproximadamente a las 6 AM.
Horario
Figura 7. Es evidente la ausencia del descenso durante las horas de reposo, a partir de las 22 hrs.
Horario
Figura 8. En este paciente con nefropata diabtica es evidente el ascenso nocturno de la PA.
Lacunar
Hiperlucencias periventriculares
Lacunar
Hiperlucencias PV
Lacunar
reas de hiperlucencias periventriculares
Figura 10. Las lesiones lacunares e hiperlucencias periventriculares observadas con RMN son mayores
en el cerebro de pacientes descendores mximos cuando se comparan con pacientes con descenso
normal o con pacientes no descendedores.
Figura 11. En este esquema un paciente con PA sistlica promedio de 170 mmHg, oscilando entre
150 y 190, 40 mmHg, (rojo), el medicamento A (caf) le disminuye a un promedio de 140 mmhg pero
manteniendo la misma variabilidad, 40 mmHg. El medicamento B (verde), disminuye la PA promedio
tambin a 140 mmHg pero disminuye variabilidad a 20 mmHg. El medicamento C (azul) disminuye
ms la PA y la variabilidad.
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Figura 12. Durante las primeras horas del da despus del despertar, la isquemia transitoria, la muerte
sbita y el infarto agudo del miocardio tienen un incremento en su incidencia de aproximadamente
40% cuando se comparan con el resto del da.
(Figura 13).
11
Figura 13. El aliskireno con vida media prolongada disminuye en forma significativa el aumento
al despertar o pico matutino.
12
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17
para
La
mayora
de
esfigmomanmetros
automatizados para medicin ambulatoria
de presin arterial utilizan un micrfono
que identifica los sonidos de Korotkoff o un
sensor que detecta las ondas arteriales por
el mtodo oscilomtrico. Los dispositivos
necesarios para realizar el MAPA son: un
monitor o esfigmomanmetro automtico,
brazaletes de diferente tamao y un
software que se instala en una computadora
personal (Figura 14). A continuacin se
describen sus principales caractersticas.
Esfigmomanmetro automtico.
Se prefieren los esfigmomanmetros oscilomtricos que suelen ser de
colocacin ms rpida y prctica. Dependiendo del modelo y la marca
del fabricante los diferentes modelos han ido evolucionando y se han
transformado en dispositivos por lo general muy livianos (300 a 600 gramos)
y pequeos. Poseen un mecanismo de inflado que opera con una bomba
de aire mecnica o alimentada por una cpsula de gas comprimido que
genera poco ruido.
Utilizan como fuente de energa, pilas de uso comn (doble o triple A
segn el modelo), de preferencia las de tipo alcalino que proporciona
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19
20
Modelo de
Monitor
Tipo AAIM
SBH
A&D TM-2430
Osc
Cardiette BP One
Osc
IEM
Mobil O Graph
(version 12)
Osc
Meditech ABPM04
Circunstancia
Recomendacin
A/A
En reposo
Recomendado
A/A
En reposo
Recomendado
Aceptado
B/A
En reposo
Recomendado
Osc
Aceptado
B/B
En reposo
Recomendado
Meditech ABPM05
Osc
Aceptado
B/B
Recomendado
Meditech
card(X)plore
Osc
Aceptado
B/B
Recomendado
Microlife WatchBP
O3 3MZ0
Osc
Aceptado
En reposo
Recomendado
Aus
Aceptado
Spacelabs 90207
Osc
Osc
Spacelabs 90217
Osc
Suntech AGILIS
Osc
Suntech Medical
OSCAR 2
Osc
Tensioday
Osc
Aceptado
SEH
Recomendado
Aceptado
B/B
En reposo
Recomendado
Aceptado
B/B
En reposo
Recomendado
Aceptado
B/B
En embarazo
Recomendado
Aceptado
A/B
Recomendado
Aceptado
A/C
En embarazo
No recomendado
Aceptado
B/C
En embarazo
No recomendado
Rechazado
D/D
Pre-clampsia
No recomendado
Aceptado
C/C
Pre-clampsia
No recomendado
Acept/Rech.
C/D
Nios
No recomendado
Aceptado
A/D
No recomendado
Aceptado
C/B
Durante hemodilisis
No recomendado
Aceptado
A/A
En reposo
Recomendado
Aceptado
En reposo
Recomendado
Aceptado
En reposo
Recomendado
A/A
En reposo
Recomendado
A/A
Recomendado
Aceptado
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Brazalete.
Hay disponibilidad de diferentes tamaos de brazalete para utilizar el
ms apropiado a la circunferencia del brazo de cada individuo, los tres
principales tamaos son el adulto estndar (para circunferencia de 24 a
32.9 cm), el adulto grande (circunferencia de 33 a 42 cm) y el extragrande
(circunferencia mayor de 42 cm). Dentro de la porcin de tela va colocada
la bolsa inflable, este dispositivo integra un sensor o micrfono dependiendo
del modelo, que en conjunto se coloca sobre la arterial humeral. nicamente
tiene una manguera de conexin lo suficientemente larga para rodear
el trax y conectarse al esfigmomanmetro. La mayora de los diferentes
modelos de monitores tienen como opcin diferentes tamaos de brazalete
a un costo extra aproximado de 250 a 350 dlares cada uno. Entre mayor
sea el tamao del brazalete el costo tambin se incrementa.
Software y computadora.
La programacin del esfigmomanmetro, as como el anlisis de la informacin
es posible mediante un programa de cmputo especfico a travs de
una interface especial (cuyo costo ya est incluido en el precio total del
monitor) y una computadora personal. Por lo general, el esfigmomanmetro
se programa para realizar mediciones de manera automtica a intervalos
variables, desde algunos minutos hasta cada hora y en diferentes periodos
durante las 24 horas. La ventaja de estos esfigmomanmetros es la posibilidad
de efectuar mediciones adicionales a libre demanda dependiendo de las
necesidades del estudio, nicamente oprimiendo el paciente un botn que
est localizado en el monitor.
Entrenamiento.
Esta tcnica de medicin es especializada y de preferencia el personal a
cargo de ella debe entrenarse para optimizar su resultado. Puede constituirse
un servicio especialmente diseado para la realizacin del MAPA como parte
de una clnica de hipertensin a donde es referido un paciente, a menudo
casos complejos o complicados para una evaluacin completa de riesgo
cardiovascular. O tambin como un servicio de acceso abierto integrado a un
22
23
24
25
26
Figura 16. Presentacin numrica de los datos. Dividida en resumen general o de 24 horas, perodo
diurno o despierto y perodo nocturno o de sueo.
Perodo de 24 horas.
Perodo diurno o despierto. Se puede utilizar un tiempo pre-establecido
en el programa de cmputo, 06:00 a 23:00 horas, 07:00 a 22:00, etc. o
acomodarlos a los tiempos reales de sueo y despertar de cada individuo,
lo cual es ms preferible.
Perodo nocturno. 23:00 a 06:00 o 22:00 a 07:00. Tambin puede programarse
en el horario real de cada paciente.
De manera adicional, entre parntesis se registra la hora y minutos del valor
mnimo y mximo de la presin arterial sistlica y diastlica.
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Normal
Limtrofe
Anormal
24 horas
< 130 / 80
130-135 / 80-85
> 135 / 85
Perodo diurno
< 135 / 85
135-140 / 85-90
> 140 / 90
120 / 70
121-125 / 71-75
> 125 / 75
Perodo nocturno
Carga hipertensiva
Sistlica / Diastlica (%)
24 horas
< 15 / 15
15-30
> 30
Perodo diurno
< 15 / 15
15-30
> 30
Perodo nocturno
< 15 / 15
15-30
> 30
Cuadro 2. Clasificacin de los valores de presin arterial por monitoreo ambulatorio (MAPA)
28
Ventajas
Evita sesgo del observador y preferencia de dgitos
Mayor nmero de registros de presin arterial en un perodo de 24 horas
No despierta fenmeno de alerta ni efecto de bata blanca
Mayor reproducibilidad del promedio de presin arterial durante 24 horas
No efecto placebo
Identifica presin arterial durante el da y noche y promedio horario
Permite identificar la variabilidad de presin arterial
Identifica el descenso nocturno de presin arterial
Predice mejor la asociacin con el dao a rgano blanco
Valora mejor el efecto del tratamiento farmacolgico a travs de ndices matemticos como el efecto
valle-pico.
Desventajas
Inexactitud de algunos dispositivos de medicin
Interferencia con las actividades habituales del individuo
Afecta en mayor o menor grado la calidad del sueo
Limitada reproducibilidad de los valores horarios de presin arterial
Aun en debate los valores considerados como normales de presin arterial ambulatoria
Alto costo
Cuadro 3. Ventajas y limitaciones del monitoreo ambulatorio de presin arterial
29
PA ambulatoria diurna
<135/85 mm Hg
PA ambulatoria diurna
135/85 mm Hg
PA en consultorio
< 140/90 mm Hg
Normotensin
Controlado*
Hipertensin enmascarada
Pseudo-controlado*
PA en consultorio
140/90 mm Hg
Hipertensin sostenida
Descontrolado*
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Diagnstico
Sospecha de hipertensin de bata blanca
Sospecha de hipertensin nocturna
Elevaciones intermitentes de presin arterial
Evaluacin de hipotensin o insuficiencia autonmica
Tratamiento
Proporciona una mejor idea de respuesta al tratamiento
Evala ms adecuadamente la necesidad de modificar dosis
Valora la posibilidad de resistencia o pseudo-resistencia
Discrepancia entre buen control clnico pero progresin de
dao a rgano blanco
Cuadro 5. Indicaciones clnicas para realizar medicin ambulatoria de presin arterial.
31
Descendedor Extremo
Pacientes ancianos.
Hipertensin ortosttica
Aumento matutino
exagerado de la PA.
Esclerosis artica?
Deshidratacin?
Hiperactividad alfa
adrenrgica?
No descendedor/Ascendedor
Incremento del volumen
intravascular (ICC, IRC)
Anormalidades del SNA (DM,
Parkinson, Transplante
cardiaco, hipotensin
ortosttica, etc.)
Sensibilidad a la sal
Pacientes de raza negra
Problemas de la funcin
cognitiva
Depresin
Pacientes ancianos
Dao a rgano vctima por la
Hipertensin (Infartos
cerebrales silentes,
Hipertrofia cardiaca,
Microalbuminuria)
DM; Diabetes mellitus, ICC; insuficiencia cardiaca congestiva, IRC; insuficiencia renal crnica, PA; presin
arterial, SNA; Sistema nervioso autnomo.
32
34.
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36
37
Presin arterial
en el consultorio
persistentemente alta
S
Dao a rgano blanco?
No
Automedicin alta?
S
Diagnstico de
hipertensin arterial
Tratamiento
No
MAPA de 24 horas alta?
No
Hipertensin por bata blanca
No
Continuar seguimirnto
Repetir MAPA o Automedicin
en 6-12 meses
Figura 17. Algoritmo para evaluar a un paciente con sospecha de hipertensin.
38
MNIMA
Sistlica
Diastlica
PAM
Frec. Card.
75 (1-05:30)
60 (1-03:15)
53
52
RESUMEN
MEDIA
MXIMA
DESV.EST.
130
74
84
75
135 (1-07:32)
89 (1-15:25)
102
112
11.10 mmHg
10.27 mmHg
8.59 mmHg
11.27 LPM
MNIMA
Sistlica
119 (1-04:45)
Diastlica
65 (1-10:40)
PAM
80
Frec. Card. 62
MEDIA
MXIMA
DESV.EST.
129
80
92
78
135 (1-07:32)
89 (1-15:25)
105
110
13:15 mmHg
8:20 mmHg
8.16 mmHg
8.43 LPM
14.2%
9.1%
7.4%
10.9%
MNIMA
Sistlica
104 (1-02:10)
Diastlica
70 (1-03:34)
PAM
71
Frec. Card. 64
6.0%
10.3%
MEDIA
115
70
78
70
MXIMA
DESV.EST
110 (1-23:00)
71 (1-23:36)
105
74
11.6%
15.4%
4.2%
9.8%
11:10 mmHg
7:29 mmHg
5.0 mmHg
5.0 LPM
Figura 18. Resumen de los datos del Monitoreo Ambulatorio de un paciente con Presin arterial alta en
el consultorio. Con estos resultados se estableci el diagnstico de hipertensin por la bata blanca.
39
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58
59
NDICE ALFABTICO
A
Ascendedor
Nocturno, 6, 43
Aumento
Al despertarse, 43
Matutino, 10, 32, 43, 44
Previa al levantarse, 43
Automedicin, 37, 38, 40
Automedicin en casa, 43, 45, 50, 51
B
Bata blanca
Efecto por la bata blanca, 2, 43
Hipertensin desarrollada en el consultorio, 37
Hipertensin por la bata blanca, 16, 30, 31, 37
Normotensin por bata blanca, 31
Brazalete, 22, 24, 25
C
Carga total hipertensiva, 7, 33
D
Descendedor
Descendedor extremo, 6, 8, 32, 44
Descendedor nocturno, 5, 43
Diabetes mellitus tipo 2
Aumento matutino, 44, 45
Hipertensin arterial enmascarada, 56
Hipertensin enmascarada, 56
No descendedor nocturno, 45
60
E
Enmascarada/o
Descontrol enmascarado, 50
Hipertensin arterial enmascarada, 16, 50
Hipertensin arterial enmascarada nocturna, 56
Hipertensin enmascarada, 31, 56
Hipertensin matutina enmascarada, 43
Esfigmomanmetros oscilomtricos, 18
Estacional. Ver Variabilidad de la PA, De largo plazo
H
Hipertensin matutina, 44, 45
Hipertensin nocturna aislada, 55
M
Monitores, 19
N
No descendedor nocturno, 6, 8, 43, 44
P
Presin matutina, 43,
R
Ritmo
Circadiano, 4, 5, 42
Ultradiano, 4
V
Variabilidad absoluta, 7, 9
Variabilidad de la presin arterial
De corto plazo, 4
De largo plazo, 4
De muy corto plazo, 3
Verdadera
Hipertensin arterial verdadera, 31
Normotensin verdadera, 31
61
NOTAS