Cefaleias

Autor(es)
Deusvenir de Souza Carvalho1
Mar-2011
1 - Historicamente, desde quando h referncias de cefaleias?
Cefaleia, dor de cabea ou na cabea, um sintoma muito frequentemente experimentado pelo
ser humano, ao longo de sua vida neste planeta. H evidncias desse sintoma nas
trepanaes de crnios neolticos de mais de 7.000 anos a.C. e relatos escritos de antigas
civilizaes, como a de sumerianos e egpcios. Hipocrates descreveu um paciente com
enxaqueca 4 sc. a.C.. Passando por escritos mdicos como de Celsus (3 sc. a.C.), Araeteus
da Cappodocia e Galeno (2 sc. a.C.), Abadessa Hildegarde de Bingen (12 sc. d.C.), Timothy
Bright (15 sec. d.C.), Thomas Willis (17 sc. d.C.), Tissot, DuBois Reymond, Mollendorf,
Eulenburg, Erasmus Darwin, Fothergill, Lord de Tennyson, Alexandre Pope, James Ware,
Liveing, Gowers, Spitzer, Almus Pickerbaugh (18 a 19 sc. D.C.) e por escritores e novelistas
famosos como Shakespeare, Lewis Carroll, Stephen King e Oliver Sacks, chegamos a John
Grahan e Harold Wolff, mdicos que, em 1938, iniciaram estudos bem conduzidos
cientificamente, sobre a ergotamina na enxaqueca.
2 - H peridicos sobre o assunto?
Mais de meia centena de livros, centenas de artigos, um peridico nacional, Migrneas &
Cefaleias, da Sociedade Brasileira de Cefaleia (www.sbce.med.br) e dois peridicos
internacionais Headache (www.ahsnet.org) e Cephalalgia (www.i-h-s.org) tm tratado do
assunto cefaleia.
3 - O que cefaleia primria e secundria?
Cefaleia primria
Conceitua-se como sendo a situao em que este sintoma venha a ser a prpria doena ou
sndrome, como, por exemplo, a enxaqueca ou migrnea, a cefaleia do tipo tensional, a
cefaleia em salvas, etc.
Cefaleia secundria
Trata-se de outra doena ou sndrome que tem como parte de seus sintomas a cefaleia, como
por exemplo, a cefaleia associada a trauma crnio-enceflico, hipertenso arterial, meningite,
tumores, etc.
Nas cefaleias secundrias pode-se observar aspectos clnicos que muito se assemelham a
uma cefaleia primria, ou seja, apesar de tratar-se de meningite ou hipertenso arterial, as
caractersticas da cefaleia podem ser como as da enxaqueca; numa sinusite aguda ou numa
situao ps-trauma crnio-enceflico, elas podem ser iguais s da cefaleia do tipo tensional.
4 - Como classificar as cefaleias?
Diversas propostas de classificao, baseadas em diversos critrios, podem ser encontradas
na literatura. Em 1962, a Sociedade Internacional de Cefaleia divulgou uma classificao
proposta por um Comit Ad Hoc que foi muito pouco utilizada.
Usando a intensidade do sintoma e sua presena ao longo do tempo, Rothner (1992) prope
cinco tipos de cefaleias que podem ser analisados na figura 1. So eles:

Cefaleia tipo aguda:

o tem um curso autolimitado. Tem como exemplo aquela secundria a um
processo infeccioso.
Cefaleia tipo aguda recorrente:
o tem como um bom exemplo a enxaqueca.
Cefaleia tipo crnica no progressiva:
o bem representada pela Cefaleia do tipo tensional.

1
Professor Adjunto de Neurologia e Chefe do Setor de Investigao e Tratamento das Cefalias (SITC),
Disciplina de Neurologia, Departamento de Neurologia e Neurocirurgia, UNIFESP Escola Paulista de
Medicina.

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Cefaleia tipo mista:

o vem a ser atualmente a enxaqueca transformada em Cefaleia crnica diria.
Cefaleia tipo crnica progressiva:
o pode ser secundria a hipertenso intracraniana, como de uma neoplasia.

Essa classificao interessante, sobretudo ao indicar o ltimo tipo, que pode exigir
investigao. Porm, essa aparente simplicidade torna-se complexa diante de um paciente que
muitas vezes informa mal ou observa mal o seu sintoma e sua evoluo para pior,
caracterizada pela maior frequncia, intensidade e durao e menor resposta aos remdios.
A Sociedade Internacional de Cefaleia (International Headache Society IHS) nomeou um
Comit Ad Hoc, que, com bom senso, props a Classificao e Critrios Diagnsticos das
Cefaleias, Neuralgias Cranianas e Dor Facial (tabela 1), baseada em aspectos clnicos,
fisiopatolgicos e etiopatognicos. Foram individualizadas por critrios diagnsticos
selecionados de ampla literatura, quase duas centenas de quadros enumerados e
hierarquizados at o quarto dgito. Divulgada pela primeira vez em 1988, tem sido aceita em
todo mundo. Uma verso revisada publicada em 2004 pode ser baixada, em 14 itens, inclusive
em diapositivos, do site: www.i-h-s.org .

Figura. 1. Tipos de Cefaleias, segundo Rothner, 1992

Tabela 1. Classificao Internacional das Cefaleias segunda edio, 2004

ICHD-II, 2004 www.i-h-s.org
Parte 1: Cefaleias Primrias
(11) - 1. Enxaqueca ou migrnea;
(6) - 2. Cefaleia do tipo tensional;
(5) - 3. Cefaleia em salvas e outras Cefaleias trigmino-autonmicas;
(9) - 4. Outras Cefaleias primrias.
Parte 2: Cefaleias Secundrias
(12) - 5. Cefaleia atribuda a trauma de cabea e/ou cervical
(22) - 6. Cefaleia atribuda a doena vascular craniana ou cervical
(20) - 7. Cefaleia atribuda a transtorno intracraniano no-vascular
(28) - 8. Cefaleia atribuda a uma substncia ou sua retirada
(10) - 9. Cefaleia atribuda infeco
(14) - 10. Cefaleia atribuda a transtorno da homeostase
(13) - 11. Cefaleia ou dor facial atribuda a transtorno do crnio, pescoo, olhos, ouvido,
nariz, seios da face, dentes, boca ou outras estruturas faciais
ou crnianas
(2) - 12. Cefaleia atribuda a transtorno psiquitrico
Parte 3: Neuralgias cranianas, dor facial primria e central e outras Cefaleias
(27) - 13. Neuralgias cranianas e causas centrais da dor facial;
(2) - 14. Outras Cefaleias, neuralgias cranianas e dor facial primria ou central.
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Obs. nmero entre parnteses indica possibilidades de diagnsticos, totalizando 152 em

toda classificao
IHS Headache Classification subcommittee of the International Headache Society. The
International Classification of Headache Disorders 2nd. Edition. Cephalalgia, 2004; 24(suppl
1):1-150.
5 - Qual a prevalncia de Cefaleia na populao?
Segundo a Associao Internacional para Estudos de Dor, dor, inclusive a de cabea,
conceituada como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, que associada ou
descrita em termos de leses (ou disfunes) teciduais. Um conceito baseado em sensao e
emoo, desprovido de marcador, leva, certamente, a estudos populacionais complexos e
variados. Bruyn (1996) afirma que estudos epidemiolgicos em cefaleia consomem
considervel energia, tempo e dinheiro e seus resultados variam tanto que, cientificamente, se
tornam sem significado.
Estudos mostram que a cefaleia tem prevalncia ao longo da vida em mais de 90%, com
discreto predomnio no sexo feminino, diminuindo de forma bem marcada aps a sexta dcada.
No Brasil, um estudo realizado em um estado do Sul apontou para valores semelhantes.
6 - Quais os dados iniciais essenciais para o diagnstico?
A tabela 2 mostra os dados essenciais para o raciocnio diagnstico. Pode-se afirmar que so
dados iniciais, sem os quais no se pode cogitar qualquer hiptese. Eles devem ser colhidos
com extrema qualidade. O mdico deve usar toda a sua experincia na prtica clnica, deve
motivar e ensinar ao paciente como ele pode ajudar com boa observao e descrio dos
diversos aspectos dos sinais e sintomas. O exame do paciente com cefaleia, seja o exame
clnico, bem como o exame neurolgico, deve ser o mais completo.
Os fatores de risco apontados na tabela 2 devem ser indagados especialmente na faixa etria
abaixo de 15 anos, por serem frequentes na enxaqueca desse grupo.
Tabela 2. Dados essenciais para o raciocnio diagnstico em Cefaleias
Identificao (nome, sexo, idade, raa, estado civil, escolaridade, profisso, naturalidade e
procedncia)
Avaliao do sintoma
Tempo de incio;
Frequncia;
Localizao;
Carter;
Perodo predominante (dia);
Intensidade (em %): leve, moderada ou incapacitante;
Fenmenos precedentes;
Fenmenos acompanhantes;
Fatores de piora;
Fatores de melhora;
Fatores desencadeantes;
Fatores de risco (crianas): cinetose, dor abdominal recorrente, pseudoangina,
vertigens, dores do crescimento, distrbios do sono, vmitos cclicos,
hiperatividade, outros;
Uso de medicao.
Antecedentes pessoais
Antecedentes familiares
Exame clnico
Resultado da investigao
Diagnstico
7 - Quando deve ser indicada investigao subsidiria?
A investigao diagnstica nas cefaleias primrias deve ser balizada por sinais de alerta ou
red flags (bandeiras vermelhas), descritos na tabela 3. Evita-se a indicao rotineira.
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Tabela 3. Sinais de alerta da histria e dos exames clnico e neurolgico, para

investigao em Cefaleias
Dados da histria
Alertas
Idade
Cefaleias secundrias na terceira idade
Modos e circunstncias de
A primeira cefaleia
instalao e evoluo
Mudana de padro em relao s crises anteriores
Mudana de padro da aura ou aura atpica
Incio sbito e/ou recente
Desencadeada por esforo fsico e atividade sexual
Evoluo progressiva
Piora com a postura
Intensidade
A pior cefaleia
Sintomas e sinais associados
Febre, nuseas, vmitos
Sintomas neurolgicos focais
Distrbio da conscincia
Descarga nasal purulenta
Queixas visuais
Antecedentes
Histria de cncer, SIDA, trauma, glaucoma e outras
doenas sistmicas
Exame clnico
Alertas
Presso arterial
Elevao sbita (acima de 25%)
Temperatura
Febre
Palpao do crnio
Presena de pontos dolorosos (seios da face, globo
ocular, artrias cartida e temporal)
Exame neurolgico
Alertas
Conscincia
Alterao
Nervos cranianos
Edema de papila, distrbio da motricidade ocular,
anisocoria
Motricidade, sensibilidade,
Sinais focais
coordenao
Reflexos
Assimetrias , sinal de Babinski
Pesquisa de sinais menngeos
Rigidez de nuca e outros sinais menngeos
Adaptado do Comit Ad Hoc da Sociedade Brasileira de Cefaleia. Arq. Neuropsiquiatr.
2000;58:371-389.
8 - Como escolher um tratamento para cefaleia?
O tratamento adequado escolhido baseando-se no diagnstico, na frequncia e durao da
dor, na intensidade, na eficcia dos tratamentos, preferencialmente comprovada por ensaios
clnicos (evidncia classe I, II ou III), na presena de co-morbidades e associaes, na
preferncia do paciente e nos eventos adversos e simplicidade posolgica.
As propostas completas de tratamento tm como metas principais a serem atingidas a
diminuio de todo o impacto da dor de cabea na qualidade de vida do paciente e a reduo
da necessidade de atendimento emergencial. O paciente vem ao mdico em busca
prioritariamente de uma explicao sobre o seu problema, muito mais do que o alvio
sintomtico.
9 - Como melhor avaliar a intensidade de dor de cabea?
A literatura consagra a avaliao da intensidade da dor de cabea em trs nveis ou graus, de
acordo com a competncia que a dor de cabea tem para interferir nas atividades do paciente,
sejam as do trabalho, do estudo, do lazer, etc.
Os nveis habitualmente referidos so (Escala desabilitante funcional de 5 pontos):

Nvel ausente ou grau 0: o paciente no tem dor;

Nvel leve ou grau 1: o paciente exerce normalmente as atividades;
Nvel moderado ou grau 2: a dor interfere nas atividades;
Nvel forte ou grau 3: a dor incapacitante;
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Nvel excruciante ou grau 4: o paciente, levado pela dor, alm de incapacitado para
suas atividades normais, passa a atuar diversamente, com agitao, golpes na cabea
etc.

Essa estratificao da intensidade da dor importante para a escolha teraputica, na maioria

dos quadros de cefaleias, uma vez que dores leves respondem aos analgsicos comuns e
podem, preferencialmente, ser tratadas por medidas no medicamentosas, como repouso,
relaxamento fsico e mental, massagem, compressas. Nas formas moderadas em diante, os
tratamentos devem ser mais especficos, frequentemente com medicamentos ajudados por
medidas no medicamentosas.
10 - Como melhor acompanhar o tratamento da cefaleia?
Recomenda-se que o tratamento da cefaleia seja acompanhado com um dirio. A figura 2
apresenta o dirio utilizado no Setor de Investigao e Tratamento das Cefaleias da Escola
Paulista de Medicina UNIFESP.

11 - Como definir ou conceituar a enxaqueca?

O mdico, ao orientar o paciente com enxaqueca, deve estar ciente de que, por definio, ela
uma desordem neurobiolgica com base gnica. Pode estar associada com alteraes do
sistema nervoso e ativao do sistema trigmino-vascular. caracterizada por ataques de dor
de cabea e sinais e/ou sintomas psquicos, clnicos e neurolgicos. O quadro varia em
frequncia, durao e incapacitao entre cada paciente e entre os ataques. Os critrios da
Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS, 1988) so bsicos. Se aparecem aspectos atpicos,
deve-se excluir Cefaleias secundrias.
12 - Enxaqueca tem cura?
Pelo conceito de uma desordem neurobiolgica com base gnica, no.
13 - Qual a prevalncia da enxaqueca?
A prevalncia da enxaqueca estimada em 18% no sexo feminino e 6% no masculino, sendo
mais alta na faixa de 25 a 55 anos.

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14 - Quais os tipos de enxaqueca?

A classificao da Sociedade Internacional de Cefaleia enumera as diversas enxaquecas.
Cerca de 80% dos pacientes apresentam a enxaqueca sem aura, quase 20%, a enxaqueca
com aura, que pode se associar a crises sem aura. As demais formas so raras.
1.1 Enxaqueca sem aura
1.2 Enxaqueca com aura
1.2.1 Aura tpica com cefaleia migranosa
1.2.2 Aura tpica com cefaleia no migranosa
1.2.3 Aura tpica sem cefaleia
1.2.4 Migrnea hemiplgica familiar (MHF)
1.2.5 Migrnea hemiplgica espordica
1.2.6 Migrnea do tipo basilar
1.3 Sndromes peridicas da infncia que so precursores frequentes da migrnea
1.3.1 Vmito cclico
1.3.2 Migrnea abdominal
1.3.3 Vertigem paroxstica benigna da infncia
1.4 Enxaqueca retiniana
1.5 Complicaes da enxaqueca
1.5.1 Migrnea crnica
1.5.2 Estado migranoso
1.5.3 Aura persistente sem infarto
1.5.4 Infarto migranoso
1.5.5 Crises desencadeadas por migrnea
1.6 Provvel Migrnea
1.6.1 Provvel migrnea sem aura
1.6.2 Provvel migrnea com aura
1.6.3 Provvel migrnea crnica
15 - O que aura de enxaqueca?
A aura da enxaqueca pode ser tpica (cinco a 60 minutos de durao), abrupta (dura menos de
cinco minutos) ou prolongada (dura mais de 60 minutos). Embora o termo possa sugerir, aura
na enxaqueca no deve ser entendida como precedente de crise. Pode ser tambm
acompanhante, precedente e acompanhante ou aparecer de forma isolada. Trata-se de um
distrbio idioptico, recorrente, manifestado por crises de sintomas neurolgicos localizveis no
crtex cerebral ou tronco cerebral, geralmente evoluindo de forma gradual em cinco a 20
minutos e usualmente durando menos de 60 minutos.
Cefaleia, nusea e/ou fotofobia seguem os sintomas neurolgicos da aura, imediatamente ou
aps um intervalo livre inferior a uma hora. A cefaleia persiste por quatro a 72 horas, mas pode
estar completamente ausente (IHS, 1988).
16 - Quais os critrios da Sociedade Internacional de Cefaleias para o diagnstico da
enxaqueca?
Critrios para o diagnstico da enxaqueca sem e com aura.
Enxaqueca ou migrnea sem aura:
A. Pelo menos cinco crises preenchendo B a D
B. Crise de cefaleia durando 4 a 72 h (no tratada ou tratada sem sucesso)
C. A cefaleia tem no mnimo dois dos seguintes:
1 - Localizao unilateral.
2 - Qualidade pulstil (latejante).
3 - Intensidade moderada ou forte (incapacitante).
4 - Agravamento por subir degraus ou atividade fsica.
D. Durante a cefaleia pelo menos 1 dos seguintes:
1 - Nuseas e/ou vmitos.
2 - Fotofobia e fonofobia.
E. No ser atribuda a outro transtorno
Enxaqueca ou Migrnea com aura:
A. Pelo menos duas crises preenchendo os critrios B a D
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B. Aura consistindo em pelo menos um dos seguintes, mas nenhuma paresia:

1 - Sintomas visuais completamente reversveis incluindo caractersticas positivas (p.ex. luzes
tremulantes, manchas ou linhas) e/ou caractersticas negativas ( i.., perda de viso)
2 - Sintomas sensitivos completamente reversveis incluindo caractersticas positivas (i.e.,
formigamento) e/ou caractersticas negativas (i.., dormncia)
3 - Disfasia completamente reversvel
C. Pelo menos dois dos seguintes:
1 - Sintomas visuais homnimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais
2 - Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em 5 minutos e/ou
diferentes sintomas de aura ocorrem em sucesso em 5 minutos
3 - Cada sintoma dura 5 minutos e 60 minutos
D. Cefaleia preenchendo critrios de B a D para 1.1 Migrnea sem aura comea durante a aura
ou a sucede com intervalo de at 60 minutos
E. No ser atribuda a outro transtorno
17 - Como diferenciar a enxaqueca da cefaleia do tipo tensional?
Os sinais e sintomas da enxaqueca podem se sobrepor aos da Cefaleia tipo tensional
episdica ou elas podem coexistir. Presena de aura, vmitos e a piora com atividades tm
especificidade para enxaqueca. O espectro de um continuum comeando pelas neuralgias,
passando pela cefaleia em salvas, enxaqueca e terminando na cefaleia tipo tensional
pressuposto antigo e deve ser o apoio diagnstico nos casos limtrofes.
18 - Quais os princpios gerais dos cuidados com quem sofre de enxaqueca?
Estabelecimento do diagnstico;
Educao sobre a condio;
Discusso das bases racionais do tratamento para cada paciente em particular,
incluindo o modo de usar e os eventos adversos provveis;
Estabelecimento de uma expectativa realstica;
Envolvimento do paciente nos cuidados necessrios, encorajando o uso de dirio
capaz de mostrar desencadeantes, frequncia, intensidade da dor e reposta ao
tratamento;
Encorajar o paciente a identificar e evitar os desencadeantes;
Orientao da escolha do tratamento baseado na frequncia e intensidade das crises,
no grau de incapacidade e dos sintomas associados como nusea e vmitos;
Criao de um plano de manejo formal e individual, considerando a preferncia, a
resposta e tolerncia aos tratamentos prvios;
Alertar sobre o crescente uso de medicao abortiva de crise;
Identificar condies coexistentes como cardiopatias, gastropatias, nefropatias,
gravidez e hipertenso descontrolada, pois podem orientar e limitar as escolhas
teraputicas.
19 - Quais as duas bases do tratamento da enxaqueca?
O tratamento do paciente com enxaqueca pode ser enfocado em duas bases principais:

tratamento agudo, abortivo de crises ou sintomtico;

tratamento preventivo ou profiltico.

Em ambos pode-se propor abordagem no medicamentosa e medicamentosa (Comit Ad Hoc,

2000 e 2002 visite: http://www.scielo.br/anp).
20 - H tratamento no farmacolgico para a enxaqueca?
As orientaes no farmacolgicas, tanto para o alvio agudo como para a preveno, devem
ser enfatizadas sempre. Alm das apresentadas nos princpios gerais, como repouso,
relaxamento fsico e mental, massagem, compressas, tem-se tambm para a enxaqueca a
acupuntura, as tcnicas de biofeedback e a psicoterapia cognitiva. Prtica de exerccios
regulares, higiene do sono, limitar o consumo de cafena, horrios regulares de refeio,
medidas eficazes para evitar estresse de toda ordem, bem como os desencadeantes, quer
sejam ambientais, fsicos ou psicoemocionais.
21 - Quais so os objetivos do tratamento farmacolgico agudo?
Os objetivos do tratamento agudo so:
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tratar eficaz e rapidamente o ataque, com mnimos efeitos adversos;

recuperar a capacidade funcional do paciente;
minimizar as necessidades de visita hospitalar de emergncia;
otimizar a capacidade de se cuidar e reduzir a busca de outros recursos.

Deve-se agir prontamente, retardar s piora e amplia o impacto da enxaqueca. Usar triptanos
ou dihidroergotamina (DHE) nos pacientes que tm crises de dor com intensidade moderada ou
incapacitante (fortes). Antiinflamatrios no-esteroidais, analgsicos combinados com cafena e
a combinao de isometepteno podem ser opes em crises moderadas. Selecione a via no
oral nos pacientes muito nauseados ou vomitando e no restringir antiemticos nesses
pacientes. Limitar cuidadosamente o uso excessivo de analgsicos para duas vezes por
semana para prevenir a Cefaleia rebote, ou seja, a Cefaleia que resulta do uso excessivo de
medicaes abortivas de crise.
22 - Quais so as opes farmacolgicas para o tratamento agudo da enxaqueca?
As tabelas 4, 5 e 6, mostram as medicaes indicadas para o tratamento agudo da enxaqueca
de acordo com a intensidade da crise e a tabela 7 mostra a eficcia e os eventos adversos
relacionados a essas medicaes (Comit Ad Hoc, 2000 visite: http://www.scielo.br/anp).
Classes de evidncias:
Classe I - Evidncia proporcionada por pelo menos um ensaio clnico bem desenhado,
randomizado, com grupo controle.
Classe II - Evidncia proporcionada por pelo menos um estudo clnico do tipo caso controle ou
estudos coorte.
Classe III - Evidncia proporcionada por experts ou estudos no randomizados ou relato de
casos.
Tabela 4 Tratamento da crise fraca
Dose/posologia
1000 mg VO, repetir 2-4 horas aps se
necessrio.
Mximo 3 g/dia
Paracetamol
1000 mg VO, repetir 2-4 horas aps se
necessrio.
Mximo 3 g/dia
Naproxeno
750-1250 mg VO, repetir 2-4 horas aps se
necessrio
Mximo 1650 mg/dia
Ibuprofeno
800-1200 mg VO, repetir 2-4 horas aps se
necessrio
Mximo 1600 mg/dia
Diclofenaco de sdio
50-100 mg VO, repetir 2-4 horas aps se
necessrio
Mximo 200 mg/dia
Ac. tolfenmico
200-400 mg VO, repetir 2-4 horas aps se
necessrio
Mximo 600 mg/dia
Clonixinato de lisina
250 mg VO, repetir 2-4 horas aps se necessrio
Mximo 500 mg/dia
Dipirona
500 mg VO, repetir 2-4 horas aps se necessrio
Mximo 2 g/dia
Todos podem ser associados ou
Metoclopramida 20mg, VO ou domperidona
precedidos de:
20mg, VO
Outras opes:
Isometepteno 65 mg + cafena 100 mg + dipirona
300 mg, VO
Droga
Acido acetilsaliclico

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Droga
cido
acetilsaliclico
Tartarato de
ergotamina
DHE
Sumatriptano
Naratriptano
Ac. tolfenmico
Clonixinato de
lisina
Zolmitriptano
Rizatriptanos
Triptanos

Droga
Dipirona*
Clonixinato de
lisina*
Sumatriptano
Rizatriptano
Zolmitriptano
Indometacina*
Clorpromazina
Dexametasona*
Haloperidol
Triptanos

Tabela 5 Tratamento da crise moderada

Dose/posologia
1000 mg VO, repetir 2-4 horas aps se necessrio.
Mximo 3 g/dia
1-2 mg VO, repetir 1-2 horas aps se necessrio.
Mximo 4 g/dia
0,5 mg em cada narina, repetir 15 min aps se
necessrio
Mximo 2 mg/dia
50-100 mg VO, 20 mg intra-nasal repetir em caso de
recorrncia
Mximo 200 mg/dia
2,5 mg VO, repetir se necessrio.
Mximo 5 mg/dia
200-400 mg VO, repetir 2-4 horas aps se necessrio
Mximo 600 mg/dia
250 mg VO, repetir 2-4 horas aps se necessrio
Mximo 500 mg/dia
2,5-5 mg VO, repetir se necessrio.
Mximo 7,5 mg/dia
5-10 mg VO, 10 mg disco dispersvel sobre a lngua, se
necessrio. Mximo 20 mg.
Em caso de recorrncia frequente de Cefaleia, associar
cido tolfenmico 200 mg ou naproxeno sdico 550 mg,
VO

Classe
Classe 1
Classe 1
Classe 1
Classe 1
Classe 1
Classe 1
Classe 1
Classe 1
Classe 1
Classe 2

Tabela 6. Tratamento da crise forte

Dose/posologia
1000 mg IV diluda em SF0,9%.
Mximo 2 g/dia
200 mg IV diluda em 20 ml de SF0,9%.
Mximo 500 mg/dia
6 mg SC ou 20 mg intra-nasal ou 50 a 100 mg VO
5-10 mg VO, 10 mg disco dispersvel sobre a lngua
2,5-5 mg VO
100 mg intra-retal, repetir em 1hora se necessrio
Mximo 200 mg/dia
0,1-0,7 mg/kg IM ou IV diludo em SF0,9%, repetir at trs vezes nas
24 horas.
4 mg, IV, repetir 12-24 h se necessrio
5 mg IM ou IV diludo em SF0,9%
Em caso de recorrncia frequente de Cefaleia, associar cido
tolfenmico 200 mg ou naproxeno sdico 550 mg, VO

*Associar metoclopramida parenteral na vigncia de vmito

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Droga
Acido acetilsaliclico
Paracetamol
Isometepteno
AINEs
Ergotamina
DHE
Sulmatriptano
Naratriptano
Zolmitriptano
Rizatriptano
Clorpromazina
Dexametasona
Haloperidol

Tabela 7 Eficcia e efeitos colaterais

Eficcia
Efeitos colaterais
+
+
+
+
++
+
++
+
++/+++
++/+++
+++/++++
+/++
+++/++++
+
++
+
+++
+
+++
+
+++
++
++
+
++
++

23 - Quando e por quanto tempo se deve propor tratamento profiltico para enxaqueca?
O tratamento profiltico deve ser institudo quando:

a frequncia de crises for maior que duas ou trs por ms;

a enxaqueca interferir com as rotinas do paciente, apesar do tratamento agudo;
h contra-indicao, falha, efeitos adversos ou uso excessivo da terapia aguda;
o paciente prefere;
h condies migranosas incomuns, como a enxaqueca hemiplgica, basilar, com aura
prolongada ou infarto migranoso.

Deve-se escolher a medicao com melhor eficcia e menores efeitos adversos, conforme
ilustrado na tabela da prxima questo. Outros pontos merecem ser considerados:

condies coexistentes;
iniciar baixa dose e aumentar at atingir a melhor relao entre eficcia e
tolerabilidade;
droga de ao prolongada aumenta a aderncia.

A medicao deve ser mantida por dois a trs meses para se avaliar a eficcia, antes de
substitu-la. O tratamento de se estender por seis meses a um ano (alguns autores chegam a
falar em quatro anos). Sempre que possvel, monitorar o paciente com um dirio.
Classes de evidncias:
Classe I - Evidncia proporcionada por pelo menos um ensaio clnico bem desenhado,
randomizado, com grupo controle.
Classe II - Evidncia proporcionada por pelo menos um estudo clnico do tipo caso controle ou
estudos coorte.
Classe III - Evidncia proporcionada por experts ou estudos no randomizados ou relato de
casos.
24 - Quais as opes farmacolgicas para o tratamento profiltico?
As opes medicamentosas, propostas pelo consenso brasileiro, esto listadas na tabela 8.

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Tabela 8. Opes para o tratamento medicamentoso profiltico da enxaqueca

Frmaco
Eficcia
Efeitos
Classe de evidncia
Dose mg
adversos
(tomadas)
Betabloqueadores
++++
++
Classe I
40-240 (2-3)
Propranolol
++++
++
Classe I
25-150 (1-2)
Atenolol
++++
++
Classe I
40-120 (1-2)
Nadolol
++++
++
Classe I
100-200 (1-2)
Metoprolol
Amitriptilina
++++
++
Classe I
12,5-75 (1-3)
Nortriptilina
+++
++
Classe II
10-75 (1-3)
Flunarizina
+++
+++
Classe I
5-10 (1)
Metisergida
++++
++++
Classe I
2-6 (3)
Pizotifeno
++
+++
Classe II
1,5-3 (1-3)
Ac. valprico
+++
+++
Classe I
500-1500 (2-3)
Divalproato
+++
++
Classe I
500-1500 (1-2)
Gabapentina
++
+
Classe I
300-2400 (1-3)
Topiramato
++
++
Classe II
25-200 (1-3)
25 - A cefaleia do tipo tensional pode ser psicognica?
A cefaleia do tipo tensional foi considerada fenmeno psicognico. Atualmente acredita-se na
participao de componente neuroqumico nos mecanismos centrais e perifricos
antinociceptivos.
26 - Qual a prevalncia da cefaleia do tipo tensional?
A prevalncia da Cefaleia do tipo tensional no est bem estabelecida, mas estima-se que seja
de 30% a 70%. O estudo nacional, com critrio rigoroso, revelou 12% de prevalncia das
cefaleias do tipo tensional no Brasil.
27 - Quais so as cefaleias do tipo tensional?
A classificao e os critrios diagnsticos das cefaleias do tipo tensional, segundo o item 2 da
ICHD-II da Sociedade Internacional de Cefaleia, so:
2. Cefaleia do tipo tensional (CTT)
2.1 Cefaleia do tipo tensional episdica infrequente:
2.1.1 Cefaleia do tipo tensional infrequente associada a hiperalgesia pericraniana.
2.1.2 Cefaleia do tipo tensional episdica infrequente no associada a hiperalgesia
pericraniana.
2.2 Cefaleia do tipo tensional episdica frequente:
2.2.1 Cefaleia do tipo tensional episdica frequente associada a hiperalgesia pericraniana.
2.2.2 Cefaleia do tipo tensional episdica frequente no associada a hiperalgesia
pericraniana.
2.3 Cefaleia do tipo tensional crnica:
2.3.1 Cefaleia do tipo tensional crnica associada a hiperalgesia pericraniana.
2.3.2 Cefaleia do tipo tensional crnica no associada a hiperalgesia pericraniana.
2.4 Provvel cefaleia do tipo tensional:
2.4.1 Provvel cefaleia do tipo tensional episdica infrequente.
2.4.2 Provvel cefaleia do tipo tensional episdica frequente.
2.4.3 Provvel cefaleia do tipo tensional crnica.
28 - Quais os critrios diagnsticos da cefaleia do tipo tensional episdica infrequente?
So eles:
A. Pelo menos 10 crises ocorrendo menos que 1 dia por ms em mdia (menos de 12 dias por
ano) e cumprindo critrios de B a D.
B. Cefaleia que dura de 30 minutos a sete dias.
C. Cefaleia tem pelo menos duas das seguintes caractersticas:
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 localizao bilateral;
carter em presso/ aperto (no pulstil);
intensidade fraca ou moderada;
no agravada por atividade fsica rotineira como caminhar ou subir escadas.
D. Ambos os seguintes:
ausncia de nusea ou vmito (anorexia pode ocorrer);
fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente).
E. No ser atribuda a outro transtorno.
29 - Quais os critrios para o diagnstico da cefaleia do tipo tensional frequente?
So eles:
A. Pelo menos 10 crises que ocorrem em 1 ou mais vezes por dia porm menos de 15 dias por
ms durante pelo menos trs meses ( 12 dias e < 180 dias por ano) e preenchendo os
critrios de B a D.
B. Cefaleia durando de 30 minutos a sete dias
C. A Cefaleia tem pelo menos duas das seguintes caractersticas:
1.
2.
3.
4.

localizao bilateral;
carter em presso ou aperto (no pulstil);
intensidade fraca ou moderada;
no agravada por atividade fsica rotineira como caminhar ou subir escadas.

D. Ambos os seguintes:
1. ausncia de nusea ou vmitos (anorexia pode ocorrer);
2. fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente).
E. No ser atribuda a outro transtorno.
30 - Quais os critrios diagnsticos para a cefaleia do tipo tensional crnica?
So eles:
A. Cefaleia que ocorre em 15 ou mais dias por ms, em mdia durante mais de 3 meses (180
dias por ano) e preenchendo os critrios B a D.
B. A Cefaleia dura horas ou pode ser contnua
C. A Cefaleia tem pelo menos duas das seguintes caractersticas:
1. localizao bilateral;
2. carter em presso/ aperto (no pulstil);
3. intensidade fraca ou moderada;
4. no agravada por atividade fsica rotineira como caminhar ou subir escadas.
D. Ambos os seguintes:
1. no mais que um dos seguintes sintomas: fotofobia, fonofobia ou nusea leve;
2. nem nusea moderada ou intensa, nem vmitos.
E. No atribuda a outro transtorno
31 - Como tratar as Cefaleias tensionais?
Antes do tratamento farmacolgico, a abordagem psicolgica fundamental. O medicamento
mais importante o prprio mdico em sua orientao geral. A importncia da avaliao e da
orientao psicolgica deve ser enfatizada sempre, para que sejam aceitas pela famlia e pelo
prprio paciente. O tratamento farmacolgico , em geral, decepcionante.
Nas crises agudas da cefaleia do tipo tensional episdica, pode ser eventualmente utilizado
para alvio sintomtico o paracetamol, isolado ou na forma associada com cafena. Quando o
quadro for de cefaleia do tipo tensional crnica, os analgsicos devem ser evitados, pois pode
haver excessos (vide cefaleias crnicas dirias). A amitriptilina e a nortriptilina podem ser
indicadas como tratamento preventivo, em uma a trs doses dirias de 25 a 50 mg, porm o
uso deve ser feito com cautela e por tempo limitado.
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32 - Qual o grupo da classificao da cefaleia em salvas?

As cefaleias em salvas e outras Cefaleias trigmino-autonmicas constituem o item trs da
classificao da Sociedade Internacional de Cefaleia.
3.1 Cefaleia em salvas
3.1.1 Cefaleia em salvas episdica
3.1.2 Cefaleia em salvas crnica
3.2 Hemicrania paroxstica
3.2.1 Hemicrania paroxstica episdica
3.2.2 Hemicrania paroxstica crnica (HPC)
3.3 Cefaleia breve, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejamento (Short
Lasting Unilateral Neuralgiform Conjuntival Injection and Tearing SUNCT)
3.4 Provvel cefaleia trigmino-autonmica
3.4.1 Provvel cefaleia em salvas
3.4.2 Provvel hemicrania paroxstica
3.4.3 Provvel SUNCT
33 - Qual a prevalncia da cefaleia em salvas?
A cefaleia em salvas rara, sua prevalncia varia de 0,05% a 0,4%, podendo-se dizer que h
uma cefaleia em salvas para cada 100 enxaquecas. Acomete preferentemente o sexo
masculino em proporo estimada entre 4:1 a 9:1, com idade mdia de incio usualmente entre
20 e 40 anos de idade (cerca de dez anos mais tarde que a enxaqueca).
34 - O que a cefaleia em salvas?
A cefaleia em salvas uma das formas mais intensas de cefaleia, exemplo tpico de doena
peridica; de ocorrncia rara. Compromete predominantemente o sexo masculino e suas
manifestaes so caracterizadas por episdios sbitos de dor unilateral extremamente intensa
(excruciante), com localizao periorbital, associada a sintomas autonmicos ipsilaterais.
Caracteristicamente, h episdios peridicos (perodos de salvas), poca em que o paciente se
mostra sensvel s crises de dor, e perodos de remisso, o que caracterizar a forma
episdica e crnica da doena.
35 - Quais so os critrios diagnsticos para Cefaleia em salvas?
Cefaleias em salvas:
A. Pelo menos cinco crises preenchendo critrios de B a D.
B. Dor forte e muito forte unilateral, orbitria, supra-orbitria e/ou temporal, durando de 15 a
180 minutos, se no tratada.
C. A cefaleia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes:
1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais;
2. congesto nasal e/ou rinorria ipsilaterais;
3. edema palpebral ipsilateral;
4. sudorese frontal e facial ipsilateral;
5. miose e/ou ptose ipsilateral;
6. sensao de inquietude ou agitao.
D. As crises tm frequncia de uma a cada dois dias a oito por dia.
E. No atribuda a outro transtorno
Cefaleia em salvas episdica
Crises de cefaleia em salvas ocorrendo em perodos que duram de sete dias a um ano,
separados por perodos assintomticos que duram um ms ou mais.
Critrios diagnsticos:
A. Crises preenchendo os critrios de A a E para cefaleia em salvas.
B. Pelo menos dois perodos de salva durando de sete a 365 dias e separados por perodos de
remisso maior ou igual a um ms.
Cefaleia em salvas crnica
Crises de cefaleia em salvas ocorrendo por mais de um ano sem remisso ou com remisses
durando menos de um ms.
Critrios diagnsticos:
A. Crises preenchendo critrios de A a E para cefaleia em salvas
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B. As crises recorrem por mais de um ano sem perodos de remisso ou com perodos de
remisso durando menos que um ms.

36 - Quais os aspectos principais do quadro clnico da cefaleia em salvas?

A crise se caracteriza por dor sbita, unilateral, nas regies orbital, supraorbital e temporal, por
vezes com irradiao para a mandbula inferior e regio cervical. A dor est associada
homolateralmente a pelo menos um dos seguintes sinais autonmicos:

hiperemia conjuntival;
lacrimejamento;
congesto nasal;
rinorria;
sudorese facial ou frontal;
miose;
ptose;
edema palpebral.

A frequncia dos ataques varia de 1 a 8 por dia, com intensidade extraordinariamente elevada,
de carter agudo e ardente, por vezes latejante, em geral penetrante, o que induz a estado de
inquietude, ao contrrio do paciente com enxaqueca, que busca permanecer recolhido, o que
em geral produz alvio da dor. As crises podem ser desencadeadas pelo uso de lcool,
histamina ou nitroglicerina durante os perodos de sensibilidade dor.
O perodo de salvas-remisso entre as crises permitir caracterizar as formas clnicas em
episdica (perodos de salvas de sete dias a um ano e de remisso maiores de 14 dias, at
meses ou anos) e crnica (ausncia de remisso em um ano ou menor do que 14 dias).
37 - Qual o tratamento sintomtico da cefaleia em salvas?
As crises tm incio sbito e curta durao. O uso de agentes que produzam alvio imediato
recomendado. Analgsicos e ergotamnicos, efetivos na migrnea, tendem a no serem teis
na cefaleia em salvas, devido ao incio lento da ao da droga em cefaleia de to intensa e
curta durao.
Deve-se instituir a inalao de oxignio em fluxos de 7 a 10 L/min por mscara facial. No se
deve utilizar cateter nasal, pois ineficaz devido congesto nasal que pode provocar. Esse
tratamento efetivo em cerca de 70% dos pacientes e considerado o mais seguro.
Outra opo eficaz o sumatriptano. (6 mg/SC) logo no incio da crise, sob a forma de spray
nasal (uma aplicao). Est contra-indicado em pacientes com histria clnica de insuficincia
coronria e hipertenso arterial descontrolada.
Citamos, ainda, o uso da di-hidroergotamina injetvel e em spray nasal, disponvel em alguns
pases. Alguns autores referem o uso de anestsicos intranasais como efetivo: lidocana 4-6%
1 cc intranasal, podendo ser repetido aps 15 minutos.
38 - Qual o tratamento profiltico da cefaleia em salvas?
A farmacoterapia profiltica a base do manuseio das cefaleias em salvas. Os medicamentos
so utilizados diariamente, durante os perodos de salvas na forma episdica e continuamente
na variedade crnica.
Como princpios gerais no tratamento destacam-se:

iniciar o medicamento precocemente, no incio do perodo de salvas;

no existe consenso quanto ao trmino do tratamento; utiliza-se o medicamento
diariamente, at atingir perodo de ausncia de sintomas por pelo menos duas
semanas;
o critrio de escolha para medicao profiltica em particular depender dos seguintes
aspectos: resposta prvia s medicaes, reaes adversas, presena de contraindicaes para determinada medicao, tipo de Cefaleia em salvas
(episdica/crnica), tempo do ataque (noturno/diurno), tempo esperado do perodo de
durao das salvas.
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As principais opes so:

Verapamil
, na atualidade, a droga profiltica de escolha em ambas as formas clnicas das cefaleias em
salvas, utilizado com doses fracionadas e variveis, de 120 mg a 2.000 mg em casos rebeldes.
Os efeitos secundrios mais frequentes so constipao intestinal e reteno hdrica e, ainda,
tonturas, nuseas, hipotenso e fadiga. Pode ser utilizado em associao com a ergotamina
e/ou com ltio.
Carbonato de ltio
Utilizado preferencialmente para as formas crnicas, tambm pode ser til nas formas
episdicas, em dose mdia fracionada de 600 a 900 mg/dia. O paciente deve realizar controle
de litemia (os nveis sricos teraputicos preconizados so de 0,4 e 0,8 mEq/L) para evitar
efeitos neurotxicos que incluem: tremor, letargia, fala arrastada, viso turva, confuso mental,
nistagmo, ataxia, sinais extrapiramidais e crises convulsivas. Pode, ainda, desencadear
hipotiroidismo e complicaes renais.
Corticosterides
A prednisolona til no tratamento da forma episdica, por pouco tempo (duas ou trs
semanas, em doses progressivamente menores), para quebrar o ciclo das cefaleias,
especialmente nos pacientes que no respondem ergotamina e ao verapamil. Seus efeitos
secundrios impedem o uso prolongado e incluem: insnia, inquietude, alteraes de
personalidade, hiponatremia, edema, lcera gstrica, hiperglicemia, miopatia, osteoporose,
necrose articular e ssea.
Valproato e divalproato de sdio
Utilizado em doses de 200 a 1.000 mg/dia em duas tomadas, , em geral, bem tolerado,
havendo relato apenas de nuseas. Efeitos adversos de letargia, tremor, aumento de peso e
queda dos cabelos tambm podem ocorrer. Raramente, porm, com maior gravidade, podem
ocorrer pancreatite e alteraes hepticas, contra-indicando sua utilizao em pacientes j com
acometimento desses rgos. O divalproato pode ser mais eficaz e ter menos efeitos adversos.
Ergotamina
Tartarato de ergotamina, 1 mg duas vezes ao dia, pode ser utilizado profilaticamente. Ele
particularmente til para controlar os episdios noturnos, quando administrado antes de deitar.
contra-indicado em pacientes com insuficincia coronariana ou arterial perifrica.
Metisergida
Pode ser utilizada nas formas episdicas, em pacientes jovens, potencialmente fora do risco de
doena aterosclertica cardaca. A metisergida tem grande nmero de efeitos secundrios:
cimbras e dores musculares, reteno hdrica e reaes fibrticas (retroperitoneal, pleural,
pulmonar e valvar cardaca). Deve ser usada com cautela na forma crnica e alguns autores
recomendam um ms de interrupo do medicamento a cada seis meses de tratamento,
realizando-se periodicamente radiografia do trax, ecocardiograma e estudos de imagem do
abdome.
39 - Quando propor tratamento cirrgico para cefaleia em salvas?
O tratamento cirrgico indicado para pacientes refratrios abordagem profiltica clnica ou
que apresentem contra-indicaes significativas aos medicamentos. O procedimento de
escolha a termocoagulao por radiofrequncia do gnglio trigeminal. As complicaes
incluem anestesia dolorosa, infeco corneal transitria e diplopia transitria. A dor pode
recorrer aps alguns anos, tornando necessrio novo procedimento cirrgico. Injees de
glicerol tambm tm sido utilizadas, com significativo alvio da dor, com segurana para a
crnea; contudo, sua principal complicao consiste em inadvertidamente permitir a entrada do
glicerol para o interior do crnio ao controlar o tamanho da leso.
40 - Quais os critrios para o diagnstico da hemicrnia paroxstica?
Hemicrnia paroxstica
A. Pelo menos 20 crises preenchendo critrios B a D.
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B. Crises de dor forte, unilateral, orbitria, supra-orbitria e/ou temporal durando de dois a 30
minutos.
C. A cefaleia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes:
1. hiperemia conjuntival ipsilateral e/ou lacrimejamento;
2. congesto nasal ipsilateral e/ou rinorreia;
3. edema palpebral ipsilateral;
4. sudorese frontal e facial ipsilateral (???);
5. miose (???) e/ou ptose ipsilateral.
D. As crises tm frequncia superior a 5 por dia em mais da metade do tempo, ainda que
perodos de menor frequncia possam ocorrer.
E. As crises so completamente evitadas por doses teraputicas de indometacina
F. No atribuda a outro transtorno
Hemicrania paroxstica episdica
Crises de hemicrania paroxstica ocorrendo em perodos que duram de sete dias a um ano,
separados por perodos sem dor, que duram pelo um ms ou mais.
Critrios diagnsticos:
A. Crises preenchendo os critrios de A a F para hemicrania paroxstica.
B. Pelo menos dois perodos de crises durando de sete a 365 dias e separados por perodos
de remisso sem dor durando pelo menos um ms.
Hemicrania paroxstica crnica
Crises de hemicrania paroxstica ocorrendo por mais de um ano sem remisses ou com
remisses durando menos de um ms.
Critrios diagnsticos:
A. Crises preenchendo critrios de A a F para hemicrania paroxstica
B. Crises recorrem por mais de um ano sem perodos de remisso ou com perodos de
remisso durando menos que um ms.
41 - Qual a prevalncia da hemicrnia paroxstica crnica?
Varia muito, porm muito rara. Pode-se dizer que se encontra 1 hemicrnia paroxstica
crnica para cada 200 cefaleias em salvas. Quanto ao sexo, acomete 3 mulheres para 1
homem.
42 - Quais aspectos diferenciam a hemicrnia paroxstica crnica da cefaleia em salvas?
A hemicrnia paroxstica crnica diferencia-se da cefaleia em salvas por predominar no sexo
feminino, ter maior frequncia diria de crises, menor durao e apresentar resposta absoluta
indometacina na dose de 25 a 50 mg, 2 a 4 vezes por dia, no controle das crises.
43 - Quais os critrios para o diagnstico de SUNCT (Short lasting unilateral
neuralgiform conjuntival injection and tearing - Cefaleia de curta durao, unilateral,
neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejamento)?
So eles:
A. Pelo menos 20 crises preenchendo critrios B a D.
B. Crises de dor unilateral, orbitria, supra-orbitria ou temporal, em pontada ou pulstil
durando de cinco a 240 segundos.
C. A Cefaleia se acompanha de hiperemia conjuntival ipsilateral e lacrimejamento.
D. As crises ocorrem com frequncia de trs a 200 por dia.
E. No atribuda a outro transtorno.
44 - Quais so os outros tipos de Cefaleia primrias?
So os tipos classificados no item quatro da classificao da Sociedade Internacional de
Cefaleia:
4.1 Cefaleia primria em facada
4.2 Cefaleia primria da tosse
4.3 Cefaleia primria do esforo fsico
4.4 Cefaleia primria associada atividade sexual
4.4.1 Cefaleia pr-orgstica
4.4.2 Cefaleia orgstica
4.5 Cefaleia hpnica
4.6 Cefaleia em trovoada primria
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4.7 Hemicrnia continua

4.8 Cefaleia persistente e diria desde o incio (CPDI)

45 - Quais as caractersticas da cefaleia primria em facadas ou pontadas (idiopathic

stabbing headache)?
Ela abrange os diagnsticos anteriormente conhecidos por jabs and jolts, descrito por Sjaastad,
em 1979, e icepick headache, descrito por Raskin, em 1980. Sua fisiopatologia
desconhecida; no entanto, as caractersticas clnicas sugerem dficit central do controle da dor,
alm de descargas neuronais paroxsticas. caracterizada por dor de curta durao,
geralmente de um a dois segundos, ocasionalmente mais longa. Aparece em mltiplas
localidades no crnio ou encontra-se estritamente localizada, na maioria das vezes na primeira
diviso do nervo trigmeo. Tem carter de pontada e pode ocorrer sozinha ou associada
enxaqueca, Cefaleia em salvas ou hemicrnia contnua. Pode ser parcial ou totalmente
responsiva indometacina, na dose de 75 mg ao dia. Doses de at 150 mg ao dia foram
utilizadas com sucesso.
46 - Quais as caractersticas da Cefaleia primria da tosse?
indometacina-responsiva, caracterizada pela presena de Cefaleia desencadeada pela tosse,
na ausncia de qualquer doena intracraniana. Sua prevalncia de 1% na populao geral.
Pode ser considerada variante da cefaleia benigna do esforo e, em alguns pacientes, h
superposio entre as duas entidades. A fisiopatologia est relacionada ao aumento, causado
pela tosse, da presso intra-abdominal e intra-torcica, transmitida at as veias epidurais,
causando onda de presso no sistema liqurico, fazendo-o mover rostralmente. possvel que
apenas o aumento pressrico no sistema venoso seja o bastante para causar a cefaleia.
O quadro clnico caracterizado por cefaleia de incio sbito, precipitada pela tosse, durando
menos de um minuto e de localizao bilateral. Durao mais longa sugere condies
subjacentes, sendo as mais comuns: alteraes da transio crvico-medular (Arnold-Chiari),
aneurisma cerebral, leses da fossa posterior (tumores, malformaes vasculares) e adenomas
da hipfise. A mdia etria dos pacientes com Cefaleia benigna da tosse muito maior que
dos pacientes com Cefaleia do esforo, cerca de 40 anos de diferena. O tratamento indicado
a indometacina, geralmente na dose de 150 mg ao dia.
47 - Quais as caractersticas da cefaleia primria do esforo?
indometacina-responsiva, caracterizada pelo desencadeamento do sintoma pela atividade
fsica. Variantes, como a cefaleia de levantadores de peso, so reconhecidas. Outros tipos de
atividade fsica podem tambm desencadear a cefaleia, tais como remo, tnis, corrida, natao.
Fatores contributivos, como aumento da temperatura, falta de condicionamento e atividade em
altas altitudes, podem estar presentes. A prevalncia na populao de 1%. A fisiopatologia
inclui os seguintes mecanismos: distenso venosa aguda, transmisso da presso venosa para
o sistema liqurico e vasodilatao.
A cefaleia tem localizao bilateral, durao de cinco minutos a 24 horas, carter pulstil e
pode apresentar caractersticas enxaquecosas em pacientes com histria de enxaqueca prvia.
H que se excluir causa secundria, assim como para a Cefaleia da tosse. O tratamento
tambm feito com a indometacina.
48 - Quais as caractersticas da Cefaleia da atividade sexual?
caracterizada pelo desencadeamento relacionado atividade sexual, coito ou masturbao,
na ausncia de causa estrutural. A prevalncia na populao de 1%. Existem dois subtipos:
pr-orgstica e orgstica. Na cefaleia do pr-orgstica, ocorre dor bilateral, em peso, nas
regies ceflica e cervical, que se intensifica medida que a excitao sexual aumenta. O
mecanismo principal envolvido , provavelmente, o excesso de contrao muscular.
geralmente benigna, no h causa estrutural subjacente e pode ser prevenida ou aliviada pelo
relaxamento deliberado da musculatura cervical. No tipo explosivo, ou orgstica, ocorre cefaleia
abrupta e de forte intensidade no orgasmo. A fisiopatologia est relacionada com provvel
aumento da presso arterial, alm do envolvimento do xido ntrico. Devem-se excluir causas
secundrias, como a hemorragia subaracnidea, que se manifesta como Cefaleia da atividade
sexual em 4,5% a 12% dos casos. A angiografia cerebral pode ser indicada.
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A cefaleia do tipo postural que ocorre relacionada atividade sexual est no grupo das
cefaleias secundrias a hipotenso liqurica, que pode se desenvolver aps o coito. De
maneira geral, a cefaleia da atividade sexual afeta mais homens do que mulheres (3:1) e pode
aparecer em qualquer poca, durante os anos de atividade sexual. O tratamento inclui a
administrao de indometacina 25-50 mg, 30 minutos antes da atividade sexual. O uso de
betabloqueadores, na dose de 40 a 200 mg, pode ser benfico em uso regular como profiltico.
49 - O que cefaleia em trovoada primria?
Trata-se de uma dor que atinge intensidade muito forte em menos de um minuto, com durao
de 1 hora a 10 dias e que, em geral, no recorre ao longo de semanas ou meses
subsequentes. No deve ser atribuda a outro transtorno, em geral necessita de investigao.
50 - O que cefaleia hpnica?
As seguintes anotaes no dirio da Cefaleia so indicativas do diagnstico de sndrome da
Cefaleia hpnica:

o acordar durante o sono (ou cochilos diurnos) com o sintoma;

a obteno de alvio com o levantar-se, caminhar e ingerir caf;
paciente do sexo feminino;
aps a quarta dcada de vida.

Os tratamentos sugeridos na literatura atual tm sido de pouco sucesso, exceto em alguns

pacientes que obtm remisso completa dos sintomas com o uso do ltio, 300 a 900 mg, em
uma a trs doses por dia. Amitriptilina, cafena, indometacina, so medicamentos que podem
beneficiar.
51 - O que hemicrnia contnua?
Trata-se de desordem rara, com prevalncia muito maior nas mulheres. uma das formas de
cefaleia indometacina-responsiva, caracterizada por dor estritamente unilateral, presente por
pelo menos um ms, contnua (flutuante), moderada, com alguns fenmenos autonmicos
(lacrimejamento, congesto nasal, rinorria, ptose, edema palpebral). Existe tanto na forma
contnua como remitente e pode perdurar por anos.
52 - O que cefaleia persistente e diria desde o incio?
o desenvolvimento de dor de cabea abrupta que no sofre remisso, com frequncia de
pelo menos 15 dias/ms, por mais de um ms, em geral com mais de quatro horas de durao.
Os pacientes no tm antecedentes de Cefaleia do tipo tensional ou migrnea, referem com
certa preciso o dia do incio do quadro e alguns casos podem refletir sndrome ps-viral.
mais comum em mulheres e os sintomas desaparecem espontaneamente entre seis e 24
meses.
53 - Como se classificam as cefaleias crnicas dirias?
Variedades primrias

Durao maior que quatro horas:

o Enxaqueca ou migrnea transformada;
o Cefaleia tipo tensional crnica;
o Cefaleia crnica diria nova e persistente;
o Hemicrnia contnua.
Durao menor que quatro horas:
o Cefaleia em salvas;
o Hemicrnia paroxstica crnica;
o Cefaleia hpnica.

Variedades Secundrias

Cefaleia associada a trauma crnio-enceflico;

Cefaleia associada a desordens da coluna cervical;
Cefaleia associada a desordens vasculares;
Cefaleia associada a desordens no-vasculares;
Outros: disfuno da articulao tmporo-mandibular, sinusopatia.

54 - Quais so as caractersticas das cefaleias crnicas dirias?

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Trata-se de um termo genrico utilizado para agrupar pacientes com cefaleia diria ou quase
diria (mais que 15 dias por ms, por mais de um ms). Dividem-se as cefaleias crnicas
dirias em primrias e secundrias, conforme a classificao citada anteriormente. O fato que
distintos e variados tipos de cefaleia podem assumir caracterstica crnica, sendo ento
agrupados com o nome de cefaleias crnicas dirias.
Pacientes com dor crnica frequentemente apresentam perfil anormal de personalidade e
transtornos de afetividade, como depresso e ansiedade, alm de distrbios de sono e fadiga,
complicando ainda mais o diagnstico diferencial com dores de cabea no associadas
doena estrutural ou sistmica.
A cefaleia crnica diria uma das formas de cefaleia mais comumente encontrada em
servios especializados, variando de 40% a 60% dos atendimentos. O grupo prevalente o da
enxaqueca transformada, responsvel por cerca de 75% dos pacientes, sendo que no grupo
todo, 65% a 80% apresentam uso excessivo de analgsico. Os pacientes com migrnea
transformada apresentam o mesmo tipo de dor que os pacientes com migrnea sem aura,
porm com menor intensidade e maior frequncia. Tambm so menos expressivos os
fenmenos acompanhantes.
Tanto as formas primrias e secundrias podem estar associadas ao uso excessivo de
analgsicos simples ou em associao com derivados do ergot, antiinflamatrios nohormonais, opioides e benzodiazepnicos. Os efeitos colaterais do uso excessivo de
medicamentos analgsicos e a sndrome de abstinncia quando da retirada das drogas so
condies de difcil tratamento, sendo em alguns casos necessria a internao do paciente. O
quadro pode desenvolver-se pelo uso rotineiro e despropositado de analgsicos comuns,
analgsicos narcticos com ou sem combinao, derivados do ergot, antiinflamatrios de ao
curta e tambm, recentemente descrito, de sumatriptano (mais que cinco dias por semana, por
mais de um ms).
Talvez o principal fator para o uso excessivo de analgsicos seja a cefaleia rebote que os
pacientes desenvolvem. Apesar de ainda no estar definida a dose limite para que se
desenvolva, existem critrios sugeridos para o abuso medicamentoso:
No mnimo um dos seguintes, por no mnimo um ms:

uso de analgsicos simples (mais que 1.000 mg AAS/acetaminofeno) mais que cinco
dias/semana;
combinaes analgsicas (cafena, barbitricos), mais que trs comprimidos/dia, mais
que trs dias/semana;
narcticos, mais que um comprimido/dia, mais que dois dias/semana;
ergotamina 1 mg VO ou 0,5 mg VR mais que dois dias/semana;
sumatriptano 300 mg VO ou 18 mg SC mais que cinco dias/semana.

fundamental a excluso de cefaleias secundrias. Dependendo do caso, necessrio

recorrer a mtodos diagnsticos por imagem (radiografia, tomografia computadorizada de
crnio, ressonncia magntica) ou a puno liqurica com manometria. As caractersticas
clnicas da dor de cabea (de acordo com os critrios de incluso para as Cefaleias crnicas
dirias), excluindo a dor secundria, so de longe a principal ferramenta disponvel. Em geral o
exame neurolgico normal, exceo s alteraes autonmicas presentes, principalmente,
nos pacientes portadores de hemicrnia contnua. Muitos pacientes queixam-se de fadiga e
dores generalizadas, com pontos dolorosos (tender points) ao exame clnico, muitas vezes
diagnosticando fibromialgia.
55 - Quais so as principais complicaes das cefaleias crnicas dirias?
As mais comuns so as alteraes sistmicas causadas pelo uso excessivo medicamentoso
como:

distrbios autonmicos: hipertenso arterial, disfunes circulatrias, miose;

gastrintestinais;
psicolgicos: distrbios comportamentais, insnia, tremores.

Devem ser identificadas e tratadas o mais precocemente possvel.

56 - Qual a orientao e o tratamento das cefaleias crnicas dirias?
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Desintoxicao e tratamento no-farmacolgico. Como o grupo de maior prevalncia das CCD

de pacientes com uso excessivo de medicamentos analgsicos, o primeiro passo no
tratamento deve ser a imediata interrupo do uso, que o perodo de desintoxicao
(washout). A medida no uniforme, dependendo de vrios fatores, como por exemplo, o tipo
de frmaco usado, o grau de dependncia, o estado psicolgico e a prpria conscientizao do
paciente diante da necessidade da interrupo do uso excessivo. A maioria dos pacientes
tratada ambulatorialmente; em casos mais difceis, os pacientes so internados em unidades
especializadas. Esse perodo pode variar de um a vrios meses, ocorrendo em geral
acentuao dos sintomas dolorosos e de abstinncia (nuseas, agitao, insnia)
principalmente na primeira semana; por vezes h necessidade do controle da exacerbao dos
sintomas e da abstinncia com o uso de benzodiazepnicos. Passado o perodo mais crtico,
inicia-se a fase de melhora e diminuio tanto da intensidade quanto da frequncia das dores e
dos sintomas associados. Para pacientes no internados pode ser feita reduo gradual do
nmero de medicamentos usados, taxa de 10% por semana, e iniciado imediatamente o
tratamento profiltico.
muito importante o seguimento (em geral semanal) do paciente e o apoio psicolgico
especializado, com sesses de psicoterapia de suporte, relaxamento e biofeedback. Deve-se
entender que, mesmo iniciado o uso de medicamentos profilticos, a resposta pode demorar
vrias semanas, devido no s s propriedades farmacolgicas das drogas utilizadas, mas ao
fato de que estas s se tornam totalmente efetivas aps a eliminao do uso excessivo de
medicamentos e o trmino do perodo de desintoxicao em quatro a seis semanas.
Tratamentos fisioterpicos como alongamento, RPG, exerccios especficos, calor local, eletroestimulao, bloqueio analgsico do nervo occipital (na Cefaleia cervicognica ou por
compresso do nervo grande occipital), agulhamento de trigger points, tm sido descritos
como procedimentos de melhora. Os resultados com a acupuntura tradicional ainda so
controversos.
Tratamento farmacolgico
Pacientes com co-morbidades clnicas ou psiquitricas importantes e aqueles submetidos a
desintoxicao ambulatorial, sem sucesso, devem ser internados para processo de
desintoxicao que inclui:

hidratao parenteral e controle dos sinais vitais;

Terapia analgsica parenteral, escolhendo a droga mais indicada, dentre elas: triptanos
SC ou VO, clorpromazina IV (0,1 mg/kg em dois minutos), di-hidroergotamina IV (0,5
mg em dois a trs minutos);
Incio do tratamento profiltico (antidepressivos tricclicos, beta bloqueadores, cido
valprico, bloqueadores de canal de clcio).

O tratamento adequado e em condies ideais proporciona alvio sintomtico e melhora

acentuada em cerca de 80% dos pacientes, os quais voltam a ter carter de dor espordica
como antes do desenvolvimento da CCD. Recorrncias podem surgir, sendo importante
identificar suas causas na maioria das vezes decorrem de diagnsticos incompletos ou
incorretos (Arajo & Peres, 2001).
57 - Leitura recomendada
American Academy of Neurology. Practice Guidelines. AAN headache guidelines: multispecialty
consensus on diagnosis and treatment of headache. [cited 2001 Nov 19] Available from: URL.
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