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Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con
Glaucoma de ngulo Cerrado
ISBN en trmite
DEFINICIN
Glaucoma de ngulo cerrado: puede considerarse como una neuropata ptica
caracterstica asociada con el dao estructural en el nervio ptico y disfuncin visual
que puede ser causada por diversos procesos patolgicos. Es una enfermedad
crnica, que predomina en su forma asintomtica. Mientras que la fase aguda
sintomtica es dramtica, se produce en slo una minora de las personas.
FACTORES DE RIESGO
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hipermetropa
Historia familiar de ngulo cerrado
Edad
Sexo
Origen asiticos y esquimales
Ataque al ojo contralateral
Factores agravantes como catarata.
INTERROGATORIO
Interrogatorio clnico debe ser dirigido a investigar:
Factores de riesgo
Uso de medicamentos tpicos o sistmicos que inducen cierre angular
Sntomas que sugieren ataques intermitentes (como, visin borrosa, halos
alrededor de las luces, dolor ocular o de cejas y ojo rojo).
Valoracin ocular integral con:
PIO
Refraccin
Gonioscopa:
1. Anatoma del ngulo camerular
2. Clasificacin del ngulo
3. Cierre aposicional
4. Sinequias anteriores perifricas
5. Realizar indentacin
Biomicroscopa buscar:
1. Hiperemia conjuntival
2. Claridad o edema corneal
3. Profundidad de cmara anterior
4. Atrofia segmentaria del iris
5. Sinequias
6. Glaukomflecken
7. Disfuncin pupilar
Evaluacin de fondo de ojo
1. Evaluacin de capa de fibras nerviosas
2. Evaluacin del disco ptico
3. Bsqueda de hemorragias en astilla
4. Cambios en el anillo neurorretiniano
5. Perdida de la relacin ISNT Cabeza del nervio ptico
6. Excavacin de la papila siendo superior el eje vertical
Exmenes que debe posponerse en pacientes que debutan con ataque agudo hasta
que se haya resuelto
1. Imagen estereoscpica del NO
2. Campos visuales
Paquimetria
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1.
2.
3.
4.
Glaucoma neovascular
Cierre angular de causas inflamatorias
Sndrome iridocorneal endotelial
Efusiones supracoroideas por medicamentos sistmicos (sulfonamidas,
topiramato, fenotiazinas)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
En el ataque agudo del ngulo cerrado, el manejo inicial debe ser mdico: Betabloqueadores tpicos, inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos, orales o
intravenosos y agonistas A2 adrenrgicos selectivos con el objetivo de disminuir la
PIO, el dolor y el edema corneal (Ver algoritmo)
1. Timolol 0.5% 1 gota c/12 hrs.
2. Manitol 20% solucin por va intravenosa en dosis de 1,0-3,0 g/kg de 30-45
minutos. La PIO alcanza su nivel ms bajo despus de 60-90 minutos, y este
efecto persiste durante 4 -- 6 horas.
3.
Acetazolamida 10 mg / kg oral
Si no se produce una respuesta adecuada. Se agrega
4. Pilocarpina al 2% dos veces, con 15 minutos de intervalo.
5. Analgsico oral o intravenoso
Los miticos no suelen ser efectivos si la PIO es >40-50 mm Hg, debido a anoxia del
esfnter pupilar
TRATAMIENTO LSER
El tratamiento definitivo:
Es la iridotoma lser o iridectomia incisional.
Y puede requerir de tratamiento mdico suplementario al inicio
Indicaciones: para los ojos con ngulos estrechos en las siguientes circunstancias:
Elevacin de PIO previamente normal
Angulo potencialmente ocluible
Sinequias anteriores perifricas atribuibles a los episodios de cierre angular
Estrechamiento angular progresivo
Medicamentos que puedan provocar bloqueo pupilar
Sntomas que sugieren cierre angular previo
Paciente con difcil acceso a servicios de oftalmologa
Pacientes que han sufrido un ataque agudo de glaucoma de ngulo cerrado
Ojo contralateral de un paciente con un ataque agudo por ngulo cerrado
En la configuracin iris plateau la iridotoma perifrica es efectiva y esta
indicada, mientras que en el sndrome de iris plateau el paciente no muestra
mejora
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Consideraciones para determinar la indicacin de ciruga
Malla trabecular disfuncional
Cuando la PIO no mejore con iridotomia y podra ser por sinequias o
disfuncin de malla trabecular (generalmente son los crnicos)
Si la iridotoma se ocluye el bloqueo pupilar recurre.
Pacientes con sndrome iris Plateau
Glaucoma de ngulo abierto pre-existente o otras causas como
pseudoexfoliacin
El seguimiento postoperatorio: el primer da y la primera semana para evaluar
agudeza visual, PIO (1-3 horas despus de la iridotomia) segmento anterior y el uso
de Inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos y esteroides tpicos, a menos que
este contraindicado
ENVIOS
De segundo a tercero
Todo sospechoso de ngulo cerrado
Pacientes con crisis
Pacientes con disfuncin angular posterior a iridotomia
De tercero a segundo
Pacientes con tratamiento y PIO controlada para seguimiento cada 3 meses
Pacientes con iridotomia profilctica para seguimiento anual
De segundo a primero
Los pacientes con cierre primario angular crnico pueden tener la PIO elevada como
resultado del compromiso del flujo por aposicin o SAP o dao de la malla trabecular
SEGUIMIENTO
El seguimiento en cada caso es diferente
Dao leve: buscar PIO meta 20-30% inferior a la basal
Dao avanzado: buscar PIO meta de 40% o ms de reduccin de la PIO basal
Glaucoma avanzado, la meta debera fijarse en menos de 15 mm Hg
Los pacientes con ngulos estrechos deben tener seguimiento por la posibilidad de
elevacin de la PIO, reduccin progresiva de la cmara, o desarrollo de sinequias
En cada visita de seguimiento, se deber evaluar:
Historia ocular y sistmica
Problemas locales o sistmicos con los medicamentos
Impacto en la funcin visual
INCAPACIDAD