Las metas de la medicina

Evitar la enfermedad
Promover y mantener la salud
Aliviar el dolor y el sufrimiento

Salud y enfermedad:
Qu es la salud?
Qu significa estar sano?

Carlos Aibar Remn

Departamento de Microbiologa, Medicina Preventiva y Salud Pblica
Universidad de Zaragoza

Qu es la salud?
Qu significa estar sano?

Hasting Center, 1996

Cuando la Salud falta

La Sabidura no puede revelarse,
El Arte no puede ponerse de manifiesto,
La Fuerza no sirve para la lucha,
La Riqueza es intil,
Y la Inteligencia no puede aplicarse.

Herophilus, 325 BC
Fachada de la Escuela Rollins de Salud Pblica, Atlanta USA

Sant
(francs)

Qanvinnginiq
(inuit)

La enfermedad en los pueblos primitivos

Gesundheit
(alemn)

Heilsha
(islands)

Health
(ingls)
Walej
(Quechua)

Hechizo

Salud
(castellano)

Saude
(portugus)
Salim
(rabe)

Zdrovie
(ruso)

Svasthya
(Nepal)
Kolongon
(Congo)

Suckhoe
(vietnamita)

Ora
(Tahit)

Posesin
diablica
Infraccin
de un tab

Penetracin mgica
de un objeto

Enfermedad
Prdida
del alma

Sihhat
(turco)

Salud y enfermedad en la Grecia

Clsica
HIGEIA versus ESCULAPIO

La salud es la vida, el silencio de los

rganos

vida saludable vs ausencia de

enfermedad
HIGEIA versus PANACEA

Leriche, 1936

prevencin vs remedio

Historia natural de la enfermedad

Curacin
SALUD

Inicio de la
enfermedad

Deteccin
precoz

Signos y
sntomas

Secuelas
Muerte

Salud
Experiencia de bienestar e integridad del cuerpo y la mente
caracterizada por una aceptable ausencia de condiciones
patolgicas y, consecuentemente,
por la capacidad de la persona para perseguir sus metas
vitales y para funcionar en su contexto social y laboral
habitual
Hasting Center, 1996

Salud

Estado de bienestar fsico, mental y social, con capacidad

de funcionamiento y no slo la ausencia de enfermedad
M. Terris

Proceso de adaptarse a crecer, a envejecer,

a enfermar y a morir; es decir, el mecanismo
ms profundo de la cultura y la tradicin de
los pueblos

Salud
++++ +++ ++ +

Enfermedad
+ ++ +++ ++++

Bienestar
Malestar
Capacidad
funcionam.

I. Ilich. Cit por Skrabanek P. La muerte de la medicina con rostro humano. Madrid:
Daz de Santos, 1999

Determinantes de la salud
Medio
ambiente

Biologa
humana

Estilo de vida y salud

Los genes cargan el arma. El estilo
de vida aprieta el gatillo

Salud

Dr. Elliot Joslin

Atencin
sanitaria

Estilo de
vida

Los determinantes de la salud: Efecto relativo sobre la salud

Los determinantes de la salud: gasto pblico en salud

10%

2%
20%

27%

2%
7%

Medio ambiente

Medio ambiente

Estilo de vida

Estilo de vida

Biologa humana

Biologa humana

Asistencia sanitaria

Asistencia sanitaria

43%
89%

Lalonde M. A new perspective on the health of canadians, 1974

Lalonde M. A new perspective on the health of canadians, 1974

La salud, la enfermedad y la sociologa

La salud no es meramente la ausencia de enfermedad. Implica
algo positivo, una actitud gozosa ante la vida y una aceptacin
alegre de las responsabilidades que la vida exige al individuo

La salud y la economa. 1

Bien tutelado o
bien de consumo?

La enfermedad es la vida en condiciones anormales".

(H. Sigerist)

El lado oscuro de la vida, una ciudadana ms cara

(S. Sontag)

Cuestin individual o
responsabilidad
compartida?

La salud y la economa. 2
Amplitud

Profundidad

Funcin
psquica
Movilidad
Vestirse

Funcin
fsica
Autocuidado
Baarse

La salud y la historia: la transicin demogrfica

y la sanitaria. 1
La transicin demogrfica

Funcin
social
Actividad fsica

Aumento de la esperanza de vida

Envejecimiento de la poblacin
Reduccin de la natalidad
(Siglos XIX y XX en pases desarrollados)

Relacionada con:
Cambios econmicos
Cambios sociales y desigualdades
Mejoras en la alimentacin

Continencia

La salud es un stock que

se deprecia con el tiempo

La salud y la historia: recursos

fundamentales previos para la salud

La salud y la historia: la transicin demogrfica

y la sanitaria. 2

Ausencia de conflictos

La transicin sanitaria (Omran)

Etapa de hambre, malnutricin y epidemias

(hasta segunda mitad del siglo XIX)*

Condiciones de habitabilidad
Educacin

Etapa de recesin de las epidemias

(hasta primer tercio del siglo XX)*

Etapa de las enfermedades degenerativas y ligadas al estilo de

vida
(desde mediados del siglo XX)*

Etapa de las enfermedades degenerativas de aparicin tarda

(asociadas a la senectud)
Ligada a la transicin demogrfica y sus factores y el desarrollo de
la tecnologa mdica
Reversible

Alimentacin
Renta
Ecosistema saludable
Recursos sostenibles
Justicia social
Equidad

* En los pases desarrollados

Los diez principales factores de riesgo para la

salud en el mundo
1.

Insuficiencia ponderal

2.

Prcticas sexuales de riesgo

3.

Hipertensin arterial

4.

Consumo de tabaco

5.

Consumo del alcohol

6.

Agua insalubre y saneamiento e higiene deficientes

7.

Carencia de hierro

8.

Humo procedente de combustibles slidos en espacios

cerrados

9.

Hipercolesterolemia

10. Obesidad

Problema de salud pblica

Situacin individual o colectiva considerable como
inaceptable por sus consecuencias sanitarias o sociales y
que exige una respuesta.

Problema de salud
1. Descripcin:

; Magnitud
; Trascendencia social, econmica, sanitaria, clnica,
; Vulnerabilidad

2. Factores condicionantes

Ejs:
-

La prevalencia de consumo de tabaco en .... est prxima al 30% de la poblacin

Las listas de espera para prtesis de ... son superiores a seis meses

Un 15% de los menores de 14 aos estn inadecuadamente vacunados frente a....

La mortalidad por tumores en.... es tres veces superior a la observada en...

La poblacin de .... atemorizada por el riesgo de gripe aviar.

Un 10% de los pacientes ingresados en los hospitales sufren un efecto adverso relacionado con la
asistencia recibida.

Necesidad de salud
Diferencia entre lo que existe y lo deseable en
trminos de estado de salud, servicios o
recursos.
Carencia que debe ser satisfecha y que
requieren medidas preventivas y/o curativas, y
que deben ser atendidas por el sistema sanitario
o por otros niveles sociales.

Recursos humanos
Recursos materiales
Recursos financieros

3. Consecuencias

Repercusin sobre otros problemas

Repercusin sobre pacientes
Econmicas
Sociales

Tipos de necesidades en salud

Normativa: definida como tal por expertos o
profesionales.
Sentida: carencias percibidas subjetivamente por
las personas.
Expresada: cuando los individuos manifiestan
su necesidad demandando servicios.

Problema de salud pblica

Situacin individual o colectiva considerable como
inaceptable por sus consecuencias sanitarias o sociales y
que exige una respuesta.
Ejs:
-

La prevalencia de consumo de tabaco en .... est prxima al 30% de la poblacin

Las listas de espera para prtesis de ... son superiores a seis meses

Un 15% de los menores de 14 aos estn inadecuadamente vacunados frente a....

La mortalidad por tumores en.... es tres veces superior a la observada en...

La poblacin de .... atemorizada por el riesgo de gripe aviar.

Un 10% de los pacientes ingresados en los hospitales sufren un efecto adverso relacionado con la

Qu es la prevencin?
Se puede evitar la enfermedad?
Cmo se acta en Salud Pblica?

asistencia recibida.

Ms vale prevenir que curar,

sin embargo:

PREVENCION
Cualquier medida que permite:
reducir la probabilidad
enfermedad, o bien

de

aparicin

de

una

interrumpir o disminuir su progresin

Prevenir no siempre es posible

La prevencin puede tener efectos indeseables
(ansiedad, yatrogenia, falsos negativos,.)
No siempre se puede pagar
Exige cambios profundos organizativos y de
mentalidad

Canadian Task Force on Periodic Health Examination, 1979

Los discursos de la prevencin:

La prevencin barrera
La prevencin milagro: todo se puede evitar
La prevencin como medio de prolongar la vida:

la eternidad terrena

A. Segura, 1995

El objetivo de la prevencin
prolongar la vida?
mejorar la calidad de vida?
comprimir la morbilidad?

Salud Pblica:
Conjunto de esfuerzos organizados de la sociedad para
promover, proteger y restaurar la salud de la poblacin
Prolongacin de la vida
aadir aos a la vida

Medicina Preventiva:
Aplicacin de medidas preventivas a nivel individual
Compresin de la morbilidad
aadir vida a los aos

Fries JF, Levine S, Green LW. The Lancet 1989; 1: 481-483

Las funciones de la SP
IOM (1988)

Valorar las necesidades de salud

9 Cuantificacin de las necesidades

Valorar las necesidades

Desarrollar polticas de salud
Garantizar la prestacin de servicios

9 Anlisis de la morbimortalidad
9 Encuestas de salud
9 Estudios de brotes epidmicos

9 Investigacin de riesgos
9 Estudios de cobertura vacunal
9 Valoracin de accidentes y enfermedades laborales

9 Anlisis de determinantes y sus efectos

9 Utilizacin de los servicios sanitarios
9 Estudios de accesibilidad, equidad,...

Desarrollo de polticas de salud

Garantizar la prestacin de servicios

9 Desarrollo de normativas
9 Desarrollo de planes y programas de salud orientados a las
necesidades
9 Identificacin de prioridades

9 Organizacin y gestin de recursos y servicios sanitarios:

9 Salud Pblica
9 Atencin personal

9 Negociacin con comunidad, competidores y aliados

9 Evaluacin y control de calidad de los servicios

9 Comunicacin e informacin sobre problemas de salud y sus

determinantes

9 Evaluacin de los resultados de las actividades, programas,...

9 Identificar los recursos de la comunidad

Actividades esenciales de la salud pblica

Vigilar el estado de salud para identificar problemas de salud de la comunidad

Diagnosticar e investigar problemas de salud y riesgos para la salud en la

comunidad

Informar, educar y capacitar a la poblacin sobre su salud

Desarrollar polticas y planes para apoyar la salud individual y colectiva

Cumplir leyes y normativas que protegen la salud y garantizan seguridad

Establecer alianzas con personas y grupos a fin de garantizar la provisin de

atencin de salud

Garantizar la competencia profesional

Evaluar la efectividad, accesibilidad y calidad de los servicios de salud

Investigar nuevas perspectivas y buscar soluciones innovadoras a los

problemas de salud

Funciones esenciales de la Salud Pblica

(OPS 2000)1
Monitoreo y anlisis de la situacin
Vigilancia de SP, investigacin y control de riesgos y
daos
Promocin de la salud
Participacin social y empoderamiento de los
ciudadanos
Desarrollo de polticas y planes

The Essential Public Health Services work group of the Core Public Health Functions Steering Committee /
Office of the Assistant Secretary for Health. US Department of Health and Human Services
cit. Lee P, Paxman D. Reinventing Public Health. Annual Review of Public Health 1997; 18: 1-35

Funciones esenciales de la Salud Pblica

(OPS 2000) 2

Fines de las Agencias de Salud Pblica

Regulacin y fiscalizacin de la SP

Evitar epidemias y la difusin de enfermedades

Evaluacin y promocin de la equidad de acceso a los

Proteger contra riesgos medioambientales

servicios de salud

Prevenir accidentes

Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en SP

Promover y reforzar conductas saludables

Garanta d ecalidad de los servicios de salud

Responder antes situaciones de desastre

individuales y colectivos

Garantizar la calidad y accesibilidad de los servicios de

Investigacin y desarrollo de innovaciones

salud

Reduccin del impacto de las emergencias y desastres

en salud

Lee P, Paxman D. Reinventing Public Health. Annual Review of Public Health 1997; 18: 1-35

Determinantes de la orientacin actual de la

salud pblica

Obstculos a la prevencin
Individual:

Generalizacin del derecho a la promocin y proteccin

de la salud
Incremento de la esperanza de vida
Cambios en la morbimortalidad
Desarrollo tecnolgico
Incremento de costes de servicios sanitarios

Organizacin asistencial
Costes de actividades preventivas
Conocimientos y actitudes de los
profesionales
Los lmites de la prevencin mdica
Conocimientos y actitudes de la
poblacin

Colectiva:
Crisis del Estado del
bienestar
Aceptabilidad
Grupos de presin
La paradoja de la prevencin
La prevencin inversa
Sostenibilidad

. y el conocimiento de las causas de la enfermedad

Niveles de intervencin en Medicina Preventiva y Salud Pblica

Historia natural de la enfermedad

Niveles de
Intervencin
Curacin
SALUD

Inicio de
la enfermedad

Deteccin
precoz

Signos y
sntomas

Secuelas

Desarrollo de la salud

Tiene por fin unas condiciones sociales, econmicas y

medio-ambientales que faciliten la salud de las personas

Prevencin primaria

Tiene por fin evitar la aparicin de enfermedades y

accidentes. identificando y reduciendo factores de riesgo
Individuales y conductuales

Prevencin secundaria

Tiene por fin detectar precozmente la enfermedad para evitar

su progresin mediante tratamiento o consejo

Prevencin terciaria

Tiene por fin evitar la reaparicin de la enfermedad y limitar

la existencia de malestar, incapacidad y complicaciones

Muerte

Prevencin
primaria

Prevencin
secundaria

Prevencin
terciaria

Objetivos

Bensberg M, Framewok for health promoting emergency departments. Health Promotion International 2002; 17(2): 179-281 (modif)

Niveles de intervencin en salud pblica y medicina

preventiva

Niveles de intervencin en salud pblica y medicina

preventiva

Prevencin primaria

Precede al inicio de la enfermedad

Prevencin secundaria

Objetivos:

Acta cuando la enfermedad se ha iniciado

Incrementar los factores que aumentan la salud

Disminucin de los factores de riesgo
REDUCIR LA INCIDENCIA (Nuevos casos)

Objetivos:
Reducir las consecuencias de la enfermedad
Retardar el desarrollo de la misma
REDUCIR LA PREVALENCIA

Actividades:
Educacin
Inmunizaciones
Legislacin
...

Accesibilidad a servicios
Nutrientes especficos

Actividades:
Exmenes de salud
Diagnstico y tratamiento precoz

Prevencin cuaternaria

Niveles de intervencin en salud pblica y medicina

preventiva
Prevencin terciaria
Acta cuando la enfermedad est establecida
Objetivos:
Reducir las consecuencias de la enfermedad (incapacidad,
dolor, complicaciones)
Dificultar su reaparicin
Situar al individuo en la sociedad
REDUCIR LA PREVALENCIA

Acciones desarrolladas con el fin de identificar a los pacientes

con riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de nuevas
intervenciones mdicas y para sugerirles alternativas
ticamente aceptables (1)
Intervencin mdica que atena o evita las consecuencias del
intervencionismo mdico excesivo, innecesario y de insuficiente
evidencia (2)

Actividades:
Legislacin
Rehabilitacin
...

Enfoque

Caractersticas

Mdico
(medicina preventiva)

Dirigido a mejorar los factores de proteccin (vacunas,

Flor, Yodo,)y reducirlos factores de riesgo individuales
(T. Arterial, colesterol, diagn. precoz,.

Comportamental
(estilo de vida)

Dirigido a reducir factores de riesgo relacionados con la

conducta (tabaco, actividad fsica, alcohol,)

Social
y medio-ambiental
(poltica de salud)

Dirigido a mejorar las condiciones socioeconmicas y

culturales (educacin, ingresos, trabajo, vivienda,)

OConner ML, Parker E. Health Promotion: Principles and Practice in the Australian Context.
St. Leonards: Allen and Unwin Pty Ltd. 1995 (modif.)

Orientacin

Orientaciones de la prevencin

Intervenciones Estrategias

(1)Bentzen N ed. WONCA dictionary of general/family practice. Copenhagen:Maanedskift Lager, 2003

(2) Gervs J, Prez-Fernndez M. Gentica y prevencin cuaternaria. El ejemplo de la hemocromatosis.
Atencin Primaria 2003; 32: 158-162

La prevencin: estrategias, intervenciones y orientacin

Intervenciones dirigidas
a la poblacin

Intervenciones dirigidas
a individuos
Screening
Evaluacin del
riesgo individual
Inmunizaciones

Informacin
Educacin para la
salud

Accin
comunitaria

Marketing
social

Polticas
de salud
accesibilidad
desigualdades

Perspectiva
mdica

Perspectiva
conductual

Perspectiva
social y medioambiental

Personas
sanas

Comunidades
sanas

Sociedad y medio ambiente

saludables

Bensberg M, Framewok for health promoting emergency departments. Health Promotion International
2002; 17(2): 179-281 (modif)

Estrategias de actuacin de la salud pblica

Proteccin de la salud:
Acciones dirigidas al control del medio ambiente en su
sentido ms amplio: agua, suelo, aire, alimentos,
entorno laboral, vivienda, transporte,...

Vigilancia:
Tendencias demogrficas
Morbimortalidad
Factores de riesgo

Promocin de la salud:

Intervencin:

Es el proceso que permite a las personas incrementar el

control sobre su salud para mejorarla.

Medicina preventiva individual

Estrategias poblacionales

Prevencin de la enfermedad:

Legislacin

Promocin:

Cualquier medida que permite reducir la probabilidad de

aparicin de una enfermedad, o bien interrumpir o
disminuir su progresin

Reduccin de desigualdades, acceso,..

Proteccin:
Diagnstico y gestin de los riesgos: inspeccin,

Evaluacin

Estrategias individuales y poblacionales de la prevencin

Obstculos a la prevencin
Colectiva:

Individual:
Estrategias individuales
.....
Riesgos
para la
salud

Vivienda
Ocupacin
Riesgos medioambientales

Alimentacin

Organizacin asistencial
Costes de actividades preventivas
Conocimientos y actitudes de los
profesionales
Los lmites de la prevencin mdica
Conocimientos y actitudes de la
poblacin

Crisis del Estado del

bienestar
Aceptabilidad
Grupos de presin
La paradoja de la prevencin
La prevencin inversa
Sostenibilidad

Educacin
Pobreza
Estrategias poblacionales

. y el conocimiento de las causas de la enfermedad

Ventajas y limitaciones de las estrategias preventivas

Estrategia individual

Estrategia poblacional
Ventajas

Los beneficios individuales son evidentes

a corto plazo
Fcil de integrar con las actividades
asistenciales clsicas
Motiva a los involucrados: pacientes,
poblacin vulnerable y profesionales.

Ofrece evidentes beneficios para la

poblacin en su conjunto y el medio
ambiente
Acta sobre los factores sociales y
medioambientales que favorecen la
enfermedad
Puede reducir el riesgo a nivel colectivo

Dime la raza de alguien. Dime sus ingresos. Dime si

fuma. Las respuestas a estas tres preguntas me dirn ms
sobre su longevidad y condicin de salud que cualesquiera
otras preguntas que yo pudiera posiblemente hacer. No
hay ninguna prueba de sangre gentica que las iguale en
su valor de prediccin.

Limitaciones
La prevencin est medicalizada
La contribucin de reducir globalmente la
carga de la enfermedad es reducida
Puede existir poca discriminacin entre
los individuos de alto riesgo y los dems
Tranquiliza inadecuadamente a aquellos
no identificados como de alto riesgo
La intervencin preventiva puede producir
yatrogenia y efectos secundarios

Es difcil conseguir motivar a los

individuos porque los beneficios
individuales son escasos, difciles de
percibir y, con frecuencia, slo visibles a
medio y largo plazo
Es difcil motivar a los profesionales de la
salud porque la percepcin de mejora para
los individuos es marginal

Donald M. Berwick

CAMINOS HACIA LA IGUALDAD EN SALUD: Cmo eliminar las disparidades raciales y tnicas en Connecticut
Recomendaciones del Panel de Polticas sobre Disparidades Raciales y tnicas en Salud de Connecticut Health Foundation
(Fundacin de Salud de Connecticut) Marzo de 2005

http://www.cthealth.org/

10

Los ejes de la Salud Pblica

Bioestadstica
Epidemiologa
Administracin y gestin sanitaria
Ciencias del comportamiento
Ciencias medioambientales

Bioestadstica
Aplicacin de los mtodos estadsticos y matemticos al diseo y
anlisis de los problemas de salud pblica, programas e
investigacin biomdica

Administracin sanitaria

Ciencias sociales y del comportamiento

Investigacin multidisciplinar que estudia la utilizacin, los costes,

la calidad, la accesibilidad, la distribucin, la organizacin, la
financiacin y los resultados de los servicios de salud, a fin de
incrementar el conocimiento y comprender su estructura,
procesos y el impacto sobre los individuos y las poblaciones.

La visin que proporcionan las ciencias sociales y del

comportamiento: Economa, Psicologa social, Antropologa,
Sociologa y Educacin es vital para el xito de mltiples actuaciones
relacionadas con la Salud Pblica

IOM, 1995

Ciencias del medio ambiente

Campo multidisciplinar dirigido a la proteccin de los factores del medio

ambiente que pueden tener efectos adversos sobre la salud humana o
sobre el balance ecolgico esencial para la calidad de vida de las personas
y del propio medio.

Incluye numerosas organizaciones y profesiones dirigidas a la proteccin

ambiental (aire, agua, vivienda, trabajo, lugares de recreo, ruido,
radiaciones,residuos peligrosos,...

IOM, 1995

IOM, 1995

Epidemiologa
Estudio de la distribucin de la salud y la enfermedad entre la
poblacin y la aplicacin de dicho estudio en el control de los
problemas de salud
Ciencia fundamental de la Salud Pblica que asume:
La enfermedad no se distribuye al azar
La enfermedad tiene causas evitables que pueden identificarse
mediante investigacin sistemtica en poblaciones, grupos y
subgrupos a lo largo del tiempo o en distintos lugares.

IOM, 1995

11