HISTORIA CLNICA PSICOPATOLGICA

I.

DATOS DE FILIACIN:
-

II.

Nombre
Edad
Estado civil
Sexo
Grado de instruccin
Ocupacin
Lugar y fecha de nacimiento
N entre hermanos
Lateralidad
Religin

: Juan.CH.L
: 54 aos
: Soltero
: Masculino
: Secundaria
: Casa
: Paijan 13 de enero de 1960
: 2/2
: Diestro
: Catlico

INFORMANTES:
La paciente.

III.

MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente refiere: tengo miedo a enamorarme porque me
rechazaran por viejo y feo, me dirn eres un viejo feo cara de burro
no te quiero, tambin pienso que tengo cuerpo de pato y huelo
muy feo si no me bao, pero s que pienso as por mi trastorno que
tengo, entonces no le hago caso y ya y por eso me siento triste,
pero me pongo a cantar y se me pasa.
PROBLEMA ACTUAL:
El inicio de su enfermedad fue aproximadamente a los 16 aos de edad,
lo cual no le permita realizar su vida con normalidad puesto que tena
sentimientos de profunda tristeza sin motivo alguno y otros periodos con
sntomas de mana; posteriormente su enfermedad fue empeorando ya
que contrastantemente escuchaba voces que le decan que era feo y que
nadie le quera; en los exmenes psiquitricos dieron como resultado
que padeca del trastorno bipolar y tendra que medicarse para toda su
vida.
Ante tal noticia Juan lo tomo muy bruscamente ya que tubo
pensamientos suicidas pero si ningn intento.
Desde los 20 aos est siendo tratado, ya llevando 34 aos con terapia
psicolgica y con frmacos como: Acido Valproico, Topiramato,
Carbamazepina, Litio, Gabapentin y Lamotrigina para controlar su

trastorno, con el paso de los aos el paciente ha ido aceptando su

enfermedad y aprendiendo a vivir con el trastorno, en la actualidad lleva
una vida sencilla pero cmoda para l.

IV.

HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR

a) Gestacin y parto:
La evaluada naci por parto normal. Sin ninguna complicacin.
b) Niez:
Los primeros meses de su vida quien estaba a su cuidado era
solamente su mama ya que su padre falleci cuando era an un bebe
por lo cual no lo recuerda.
Relata que la etapa de su niez fue la ms hermosa y feliz, recuerda a
su madre quien siempre estuvo pendiente de l y de su hermana.
Recuerda que su mama era quien le consenta, nunca le ha pegado,
pero su hermana mayor s.
Manifiesta que su hermana desde pequeo le pegaba por lo cual hasta
ahora le tiene miedo.
c) Escolaridad:
Empez a estudiar a los 5 aos de edad sin ningn problema as
continuo con sus estudios primarios y posteriormente secundarios
culminndola con algunas dificultades ya que su enfermedad se
empezando a manifestar.

d) Adolescencia y Juventud:
En su adolescencia aproximadamente a los 16 aos de edad empez a
manifestar sntomas de su enfermedad, que no le hicieron posible llevar
una vida normal, y por ello nunca pudo formar su propia familia y se
dedic a ayudar a su mam en lo quehaceres de la casa.
e) Vida sexual:
Nos manifest que desde muy joven le era muy fcil enamorarse de
las chicas que le rodeaban y sufra cuando no era correspondido.

No tiene pareja estable, pero mantiene activa su vida sexual ya que

nos comparti que hace 3 meses ha tenido su ltimo encuentro
sexual.
Actualmente relata que le es muy fcil enamorase principalmente de
jovencitas muchos menores que l, trata de informarse acerca de la
chica que le gusta, pero no es capaz de manifestar sus sentimientos
ya que piensa que lo rechazaran, e insultaran por fijarse en
jovencitas.
V.

HISTORIA PATOLGICA
Su enfermedad empez a manifestarse a la edad de 16 aos,
posteriormente asistiendo al mdico. A los 20 aos ya le
diagnosticaron con un trastorno afectivo bipolar y seria medicado por
toda su vida, respondiendo negativamente ante tal circunstancia
pensando en el suicido por la frustracin ante su estado, pero con el
paso del tiempo logro adaptarse a su nuevo estilo de vida.

VI.

ANTECEDENTES RELEVANTES:
o
To padece enfermedad mental.

VII.

EXAMEN FSICO
No realizado

VIII.

EXAMEN MENTAL
PORTE COMPORTAMIENTO Y ACTITUD: Se mostr temeroso,
luego fue teniendo mayor confianza y seguridad.
- CONCIENCIA: El paciente esta lucido.
- ATENCIN: Distraibilidad, hiperprosexia.
- ORIENTACIN: Alteracin de orientacin Alopsiquica
- PERCEPCIN: alucinaciones auditivas
- MEMORIA: Alomnesia
- PENSAMIENTO: Pensamiento delusional.
- INTELIGENCIA: Posee una inteligencia regular.
- AFECTIVIDAD: hipotomia, amhedona.
- VOLUNTAD: Hipoabulia.
- CONCIENCIA DEL YO: ninguna alteracin.
- TENDENCIAS INSTINTIVAS: Hiporexia e insomnio.
DIAGNSTICO MULTIAXIAL
- EJE I : Trastorno del estado de Animo Trastorno bipolar II
- EJE I : Rasgos Evitativo
- EJE III: Endometriosis plvica aguda
- EJE IV: Problemas relativos al ambiente social.
-

IX.

EJE V: 51-60