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N 24-25 | 7 juillet 2015

SOMMAIRE // Contents

ARTICLE // Article

ARTICLE // Article

Lalcool, une des toutes premires causes


dhospitalisation en France

Les disparits sociales de sant perue


au cours de la vie: le cas de la France
(2004-2012)

// Alcohol: one of the major causes


for hospitalization in France........................................p.440
Franois Paille et coll.
Service daddictologie, CHU de Nancy, Vanduvre-ls-Nancy,
France

// Social inequalities in self-assessed health


over the lifecycle: Evidence from France
(2004-2012)..................................................................p.456
Bndicte H. Apouey
Paris School of Economics - CNRS, Paris, France

ARTICLE // Article
Le recours aux soins pour cirrhose
dans les services dhpato-gastro-entrologie
des centres hospitaliers gnraux
franais, 2012
// The use of healthcare for liver cirrhosis
in hepato-gastroenterology units
of French general hospitals, 2012...............................p.450
Bertrand Condat et coll.
Hpital Saint-Camille, Bry-sur-Marne, France

ARTICLE // Article
Score de qualit nutritionnelle des aliments
de la Food Standards Agency appliqu
aux consommations alimentaires individuelles
des adultes en France
// Application of the Food Standards Agency
Nutrient Profiling System to individual diet
in French adults...........................................................p.466
Valrie Deschamps et coll.
Unit de surveillance prinatale et nutritionnelle (Uspen), Institut
de veille sanitaire, Universit Paris13, Centre de recherche
enpidmiologie et statistiques, Bobigny, France

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larticle L. 122-5 du code de la proprit intellectuelle, les courtes citations ne sont pas soumises
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Descartes; DrPhilippeTuppin, CnamTS; Pr Isabelle Villena, CHU Reims.
Institut de veillle sanitaire - Site Internet: http://www.invs.sante.fr
Prpresse: Jouve
ISSN: 1953-8030

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 439

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ARTICLE // Article

LALCOOL, UNE DES TOUTES PREMIRES CAUSES DHOSPITALISATION EN FRANCE


// ALCOHOL: ONE OF THE MAJOR CAUSES FOR HOSPITALIZATION IN FRANCE
Franois Paille1 (f.paille@chu-nancy.fr), Michel Reynaud2
Service daddictologie, CHU de Nancy, Vanduvre-ls-Nancy, France
Dpartement de psychiatrie et daddictologie, Hpital Paul Brousse, Villejuif, France

1
2

Soumis le 13.02.2015 // Date of submission: 02.13.2015

Rsum // Abstract
Les consquences de la consommation excessive dalcool restent, en France, un problme majeur de sant
publique. Leur cot humain et conomique est considrable. Elles gnrent des hospitalisations nombreuses
pour traiter la conduite dalcoolisation elle-mme et, surtout, ses consquences.
Cet article prsente les rsultats dune tude portant sur lensemble des sjours hospitaliers, publics et privs,
en lien avec la consommation dalcool recenss en 2012, quil sagisse de sjours en mdecine, chirurgie,
obsttrique et odontologie (MCO), en psychiatrie ou en soins de suite et de radaptation (SSR). Ces rsultats
confirment que les consquences de la consommation excessive dalcool sont lun des tous premiers motifs
dhospitalisation en France. En 2012, plus de 580000 sjours ont t induits par lalcool en MCO, soit 2,2%
de lensemble des sjours et sances; en psychiatrie, plus de 2700000 journes lui sont dues, reprsentant
10,4% du total des journes et 3,7% des actes ambulatoires de psychiatrie des tablissements sous dotation
annuelle de financement; enfin, en SSR, plus de 2000000 de journes lies lalcoolisation excessive ont t
recenses, soit 5,6% de lactivit totale. Le cot estim slve prs de 3,6% de lensemble des dpenses
hospitalires en 2012.
Le nombre des sjours pour alcoolisation aigu et pour complications confirme lintrt daborder la question de
lalcool le plus prcocement possible et lors de chaque sjour, de faon esprer limiter terme ces complications et les rhospitalisations quelles entranent. Cela ncessite damliorer la formation des quipes des services
durgence et des services non spcialiss en addictologie et de renforcer les moyens attribus aux quipes de
liaison pour quelles soient adaptes aux besoins des tablissements de sant.
In France, the consequences of excessive alcohol consumption remain a major public health problem with
considerable human and economic costs. Heavy drinking generates a great number of hospitalizations, to treat
either the addictive behavior or the psychiatric and somatic complications.
This article presents the results of a recent study concerning all public or private hospitalizations related to alcohol
in 2012 in general hospitals, psychiatric wards or rehabilitation facilities. The findings confirm that the consequences of excessive alcohol consumption are a major provider of inpatients and a leading cause of hospitalization
in France. In 2012, more than 580,000 hospital stays were related to alcohol in medicine, surgery or obstetrics
accounting for 2.2% of acute care hospitalizations in general hospitals; more than 2,700,000 hospital days in
psychiatry accounted for 10.4% of all the hospital days in psychiatric wards; and more than 2,000,000alcohol-
related hospital days represented 5.6% of all the hospital days in rehabilitation facilities. The estimated cost was
around 3.6% of the total hospitalization costs in 2012.
The total number of inpatients for alcohol intoxication and complications confirm the necessity to screen heavy
drinkers as soon as possible and to facilitate access to treatment in order to prevent later complications and new
hospitalizations. This requires to improve training of emergency or others specialties department professionals,
and to reinforce liaison teams according to the needs of the hospitals.
Mots-cls: Msusage dalcool, Complications, Hospitalisation, Cots de sant
//Keywords: Excessive alcohol consumption, Complications, Hospitalization, Health care costs

Introduction
Responsable de 49 000 morts par an en France,
lalcool reste un enjeu majeur de sant publique1.
Son cot annuel a t estim 17,6 milliards deuros2.
Des estimations similaires ont t faites en France3

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et dans dautres pays4-7, et toutes montrent le cot


lev des problmes lis lalcool, dont un quart
environ est attribuable aux dpenses de sant. Parmi
les patients hospitaliss, le msusage dalcool est
important, intressant respectivement 12 et 23% des
patients h
ospitaliss dans des hpitaux gnraux

en Espagne8 et enFrance9, et 25 50% dans les


services de psychiatrie10-12. La prise en charge de la
dpendance lalcool elle-mme, mais aussi des trs
nombreuses complications mdicales et psychologiques de lalcoolisation aigu et chronique, entrane
chaque anne en France de nombreuses hospitalisations. Leur cot est estim, selon les tudes, entre
un tiers et la moiti des dpenses de sant lies
lalcool3,6,13. On ne dispose cependant que de peu
dtudes sur ce sujet. Cest pourquoi, de faon en
prciser le poids pour le systme hospitalier franais,
une tude a t mene la demande du ministre
de la Sant franais, portant sur tous les sjours
en lien avec la consommation dalcool en 2012 et
compars aux donnes de 2006 pour les hospitalisations en mdecine, chirurgie, obsttrique et odontologie (MCO) ou de 2009 pour les hospitalisations en
psychiatrie et soins de suite et de radaptation (SSR).

Mthodes
Tous les sjours hospitaliers, quelle quen soit la
dure, survenus en 2012 dans les tablissements de
sant franais pour des pathologies lies lalcool
ont t analyss, quil sagisse de sjours enMCO,
en psychiatrie ou en SSR(1). Des comparaisons ont
t effectues avec les annes 2006 (MCO) ou 2009
(SSR et psychiatrie). Les analyses ont t ralises
par lAgence technique de linformation sur lhospi
talisation (Atih) partir des bases de donnes
du Programme de mdicalisation des systmes
dinformation (PMSI).
En MCO, cette base rassemble lensemble des
rsums de sortie anonymiss (RSA) labors pour
chaque sjour hospitalier. Ceux-ci comprennent des
informations administratives et mdicales, notamment
les diagnostics des pathologies prises en charge au
cours du sjour: diagnostic principal, diagnostic reli
et diagnostics associs. Ces donnes sont codes
selon des nomenclatures imposes permettant
de les informatiser. Pour coder les diagnostics, la
Classification internationale des maladies de lOrganisation mondiale de la sant, 10e rvision (CIM-10)
est utilise. Pour les sjours hospitaliers en soins de
courte dure (MCO), les RSA sont classs dans des
groupes homognes de malades (GHM), eux-mmes
donnant une correspondance avec des groupes
homognes de sjour (GHS) auxquels sont associs
des tarifs rvalus chaque anne.
En SSR et en psychiatrie, les informations mdicales
et administratives permettant de caractriser chaque
sjour hospitalier sont recueillies respectivement
dans les rsums hebdomadaires anonymes (RHA)
et dans les rsums par squence anonymes (RPSA).
En psychiatrie, en plus des sjours hospitaliers, les
actes ambulatoires des tablissements sous dotation annuelle de financement(DAF) dcrits par les
rsums dactivit ambulatoire ont t prisencompte.

Voir glossaire dtaill des sigles et acronymes en fin darticle.

(1)

Cettetude ninclut pas les troubles lis lalcool dans


les services durgence et les consultations hospitalires MCO ou SSR, ni dans les centres de soins
daccompagnement et de prvention en addictologie,
nien mdecine de ville.
En MCO, les sjours et sances ont t extraits des
bases nationales PMSI-MCO 2006 et 2012 partir
des RSA comportant un ou plusieurs des diagnostics
suivants, directement lis lalcool (cest--dire contenant le mot alcool), quils soient situs en diagnostic
principal, diagnostic reli ou diagnostic associ:
troubles mentaux et du comportement lis
lutilisation dalcool;
sevrage dalcool;
prsence dalcool dans le sang;
pathologie somatique secondaire une intoxication alcoolique chronique, pouvant correspondre
une cirrhose, une complication neurologique,
un syndrome dalcoolisme ftal ou toute
autre complication de lalcoolisme chronique.
La liste des codes diagnostiques utiliss est donne
tableau 1.
Ainsi, trois groupesdactivits ont pu tre dfinis,
bass:
soit sur le GHM:
groupe A: hospitalisation pour dpendance
alcoolique(racine 20Z04) ;
groupe C: hospitalisation pour intoxication
alcoolique aigu (racine 20Z05) (NB:cegroupe
nintgre que les patients hospitaliss
lunit dhospitalisation de courte dure du
service durgence (UHCD) ou dans un autre
service hospitalier. Les passages simples aux
urgences, sans hospitalisation, ne sont pas
comptabiliss);
soit sur la position du diagnostic alcool :
groupe B: hospitalisation pour complications
lies lalcool (autre GHM et alcool situ en
diagnostic associ).
Pour chaque groupe, des indicateurs lis aux sjours
(nombre, dure) et des indicateurs lis aux patients
(nombre, ge, sexe) ont t produits.
Cette analyse nationale a t complte par une
analyse de la rpartition de ces sjours entre les
structures dhospitalisation publiques et prives et
par une analyse rgionale des taux standardiss
calculs partir des lieux dhospitalisation, standardisation sur la rpartition rgionale de la population
gnrale fournie par lInsee (2009).
Le mme travail a t ralis en psychiatrie partir
des bases nationales PMSI-Psychiatrie 2009 et 2012.
Deux groupes ont t dfinis: le groupe A concerne
les patients pris en charge pour leur dpendance
lalcool; le groupe B concerne les patients hospitaliss
pour un autre trouble psychiatrique (schizophrnie,
trouble bipolaire) et ayant un diagnostic alcool
associ.

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 441

Tableau 1

Codes diagnostiques de la Classification internationale des maladies (CIM-10)utiliss pour reprer les pathologies
lies lalcool
Code

Libell long

E244

Pseudosyndrome de Cushing d lalcool

F100

Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation dalcool : intoxication aigu

F1000

Troubles mentaux et du comportement dus une intoxication aige par lalcool, sans complication

F1001

Troubles mentaux et du comportement dus une intoxication aige par lalcool, avec traumatismes ou autres blessures physiques

F1002

Troubles mentaux et du comportement dus une intoxication aige par lalcool, avec dautres complications mdicales

F1003

Troubles mentaux et du comportement dus une intoxication aige par lalcool, avec dlirium

F1004

Troubles mentaux et du comportement dus une intoxication aige par lalcool, avec distorsion des perceptions

F1005

Troubles mentaux et du comportement dus une intoxication aige par lalcool, avec coma

F1006

Troubles mentaux et du comportement dus une intoxication aige par lalcool, avec convulsions

F1007

Troubles mentaux et du comportement dus une intoxication aige pathologique par lalcool

F101

Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation dalcool : utilisation nocive pour la sant

F102

Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation dalcool : syndrome de dpendance

F1020

Syndrome de dpendance lalcool, personne actuellement abstinente

F10200

Syndrome de dpendance lalcool, personne actuellement abstinente en rmission rcente

F10201

Syndrome de dpendance lalcool, personne actuellement abstinente en rmission partielle

F10202

Syndrome de dpendance lalcool, personne actuellement abstinente en rmission complte

F1021

Syndrome de dpendance lalcool, personne actuellement abstinente mais dans un environnement protg

F1022

Syndrome de dpendance lalcool, personne suivant actuellement un rgime de maintenance ou de substitution


sous surveillance mdicale

F1023

Syndrome de dpendance lalcool, personne actuellement abstinente, mais prenant des mdicaments aversifs ou bloquants

F1024

Syndrome de dpendance lalcool, utilisation actuelle

F10240

Syndrome de dpendance lalcool, utilisation actuelle, sans symptme physique

F10241

Syndrome de dpendance lalcool, utilisation actuelle, avec symptmes physiques

F1025

Syndrome de dpendance lalcool, utilisation continue

F1026

Syndrome de dpendance lalcool, utilisation pisodique

F103

Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation dalcool : syndrome de sevrage

F1030

Syndrome de sevrage de lalcool, sans complication

F1031

Syndrome de sevrage de lalcool, avec convulsions

F104

Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation dalcool : syndrome de sevrage avec dlirium

F1040

Syndrome de sevrage de lalcool avec dlirium, sans convulsion

F1041

Syndrome de sevrage de lalcool avec dlirium, avec convulsions

F105

Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation dalcool : trouble psychotique

F1050

Trouble psychotique dallure schizophrnique, d lalcool

F1051

Trouble psychotique avec ides dlirantes au premier plan, d lalcool

F1052

Trouble psychotique avec hallucinations au premier plan, d lalcool

F1053

Trouble psychotique avec symptmes polymorphes au premier plan, d lalcool

F1054

Trouble psychotique avec symptmes dpressifs au premier plan, d lalcool

F
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Tableau 1 (suite)
Code

Libell long

F1055

Trouble psychotique avec symptmes maniaques au premier plan, d lalcool

F1056

Trouble psychotique mixte, d lalcool

F106

Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation dalcool : syndrome amnsique

F107

Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation dalcool : trouble rsiduel ou psychotique de survenue tardive

F1070

Flashbacks, dus lalcool

F1071

Trouble de la personnalit ou du comportement, rsiduel ou de survenue tardive, d lalcool

F1072

Trouble thymique rsiduel ou de survenue tardive, d lalcool

F1073

Dmence, due lalcool

F1074

Autre dficit cognitif persistant ou de survenue tardive, d lalcool

F1075

Trouble psychotique dbut tardif, d lalcool

F108

Autres troubles mentaux et du comportement lis lutilisation dalcool

F109

Troubles mentaux et du comportement lis lutilisation dalcool, sans prcision

G312

Dgnrescence du systme nerveux lie lalcool

G621

Polynvrite alcoolique

G721

Myopathie alcoolique

I426

Myocardiopathie alcoolique

K292

Gastrite alcoolique

K700

Cirrhose alcoolique graisseuse du foie

K701

Hpatite alcoolique

K702

Fibrose et sclrose alcoolique du foie

K703

Cirrhose alcoolique (du foie)

K704

Insuffisance hpatique alcoolique

K709

Maladie alcoolique du foie, sans prcision

K852

Pancratite aigu dorigine alcoolique

K860

Pancratite chronique alcoolique

O354

Soins maternels pour lsions ftales (prsumes) dues lalcoolisme maternel

P043

Ftus et nouveau-n affects par lalcoolisme de la mre

Q860

Syndrome dalcoolisme ftal (dysmorphique)

R780

Prsence dalcool dans le sang

Z502

Sevrage dalcool

Z714

Conseil et surveillance pour alcoolisme

Z721

Difficults lies la consommation dalcool (sans abus)

En SSR, les donnes ont t extraites des bases


nationales PMSI-SSR 2009 et 2012, fournissant
galement deux groupes: le groupe A concerne
les patients pris en charge pour leur dpendance
lalcool; le groupe B les patients ayant un problme
dalcool, mais hospitaliss pour une autre raison,
habituellement une consquence somatique de cette
consommation. Leur description comprend le nombre

de journes de prsence dans ltablissement et les


indicateurs lis aux patients.
Une estimation du cot des sjours hospitaliers directement lis lalcool en 2012 a t ralise partir
des cots de lOndam hospitalier et des pourcentages dhospitalisation attribuables lalcool dans
les diffrents types de structures.

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Rsultats
MCO
En 2012, 580884 sjours lis lalcool ont t identifis en MCO, en augmentation de 11,3% par rapport
2006 et correspondant 316824 patients (+16,5%).
Ils se rpartissent en 197024 sjours pour lesquels
lalcool a t le motif principal de lhospitalisation
(alcoolisation aigu et dpendance) et 383860sjours
pour des comorbidits lies lalcool. Le dtail pour
les trois sous-groupes est donn dans le tableau2.
Rpartition public/priv
On constate une faible implication du secteur
priv but commercial dans la prise en charge

deladpendance alcoolique en MCO, celle-ci


seffectuant plus de 90% dans le secteur public
ou dans les tablissements privs non commerciaux
(tablissements sous DAF ou ex-DG) (figure 1).
Rpartition rgionale
Elle permet de rpartir autour de la moyenne les
taux rgionaux dhospitalisation standardiss pour
intoxication alcoolique aigu et pour dpendance
alcoolique.
Les intoxications aigus concernent prfrentiellement
le nord et louest de la France ainsi que la Picardie, la
Champagne, la Bourgogne et lAuvergne, avec un taux
suprieur au double de la moyenne nationale dans
leNord, en Basse-Normandie et la Runion.

Tableau 2

Caractristiques des sjours et des patients hospitaliss en mdecine, chirurgie, obsttrique (MCO) pour une pathologie
lie lalcool, France, 2012
Motifs des sjours

Nombre de sjours
Dure moyenne
Nombre de patients
ge moyen
(volution
de sjour (en jours)
(volution
(ans)
2012/2006)
[hors sjours <24h]
2012/2006)

Hommes
(%)

En provenance
des urgences
(%)

A
Alcoolo-dpendance*

93 438
(+57,8%)

8,9

48166
(+30,0%)

47,9

71,8

22,1

B
Comorbidits lies lalcool**

383 860
(-0,9%)

9,2

245 675
(+9,1%)

56,7

76,4

46,0

C
Intoxication alcoolique aigu

103586
(+37,1%)

1,4

76175
(+49,3%)

43,5

71,5

90,0

Total

580884
(+11,3%)

316824***
(+16,5%)

* Alcool cod en diagnostic principal. ** Alcool cod en diagnostic associ. *** La file active des patients est infrieure la somme des 3 groupes
car certains patients ont t hospitaliss plusieurs fois au cours de lanne pour des motifs lis lalcool diffrents.

Figure 1

Rpartition public/priv des sjours lis la dpendance lalcool en mdecine, chirurgie, obsttrique (MCO), France, 2012
%
70
62%
60

50

40

30
25%
20

10

9%
4%

0
tablissements privs
but commercial

Centres hospitaliers
(hors CHU)

Source : Agence technique de linformation sur lhospitalisation (Atih).

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CHU

Autres tablissements publics


sous DAF ou ex-DG

Les hospitalisations pour dpendance alcoolique


sontplus nombreuses que la moyenne dans le nord,
le nord-ouest et la Bretagne ainsi quen Champagne,
Picardie, Bourgogne et Auvergne (avec un taux suprieur au double de la moyenne nationale dans le Nord,
en Haute-Normandie et la Runion) (figure2).
Psychiatrie
En 2012, 2717031 journes de psychiatrie (+2,3%
par rapport 2009) et 673297 actes ambulatoires
taient en rapport avec un diagnostic alcool,
que celui-ci soit en diagnostic principal ou associ,
concernant 139882 patients; pour 1856915journes et 673297actes ambulatoires (122067 patients),
lalcool tait le motif principal de lhospitalisation
(groupeA). Dans ce groupe, les patients avaient
en moyenne 48,2ans, ge trs proche de celui des
patients hospitaliss en MCO pour traitement de leur

alcoolo-dpendance. Plus des 2/3 (68,5%) taient


des hommes. Le dtail du profil de ces patients est
donn dans le tableau3.
SSR
En 2012, 2002071 journes (+6,7% par rapport 2009)
taient en rapport avec un diagnostic alcool,
que celui-ci soit en diagnostic principal ou associ,
concernant 49925 patients. La majorit dentre eux
(30720patients) tait hospitalise pour la rducation dune complication secondaire lalcool (accidents) ou pour une autre pathologie, celle-ci tant
code comme cause du sjour SSR; 19205 patients
taient hospitaliss dans ces structures pour le traitement spcifique de leur alcoolo-dpendance (+3,7%
par rapport 2009). Lge moyen des patients hospitaliss pour prise en charge de leur alcoolo-dpendance
tait de 47,7 ans (versus 60,5 ans pour ceux accueillis

Figure 2

Rpartition rgionale des troubles lis lalcool en mdecine, chirurgie, obsttrique (MCO): intoxication aigu vs. syndrome
de dpendance, France, 2011
Intoxications aigus

Syndrome de dpendance
DOM

DOM

Guadeloupe

Guadeloupe

Martinique

Martinique

Guyane

Guyane

Runion

Runion

Taux national* (moyenne) : 2,72


1,06-1,73

1,87-2,69

2,76-4,31

Taux national* (moyenne) : 4,36


4,57-6,12

1,23-2,64

2,86-4,33

4,47-5,82

7,69-7,89

* Nombre de sjours / Population gnrale Insee 2009 X 1 000.

Tableau 3

Caractristiques des sjours et des patients accueillis en psychiatrie pour une pathologie lie lalcool, France, 2012
Motifs
des sjours
A*
Alcoolo-dpendance
B**
Pathologie psychiatrique
et alcool en comorbidit
Total

Nombre
de journes
(volution
2012/2009)

Nombre dactes
ambulatoires***
(volution
2012/2009)

Nombre
de patients
(volution
2012/2009)

1 856 915
(-3,2%)

673 297
(+9,3%)

860 116
(+16,6%)
2 717 031
(+2,3%)

673297
(+9,3%)

ge moyen
(ans)

Hommes
(%)

En provenance des urgences


pour hospitalisation complte
(%)

122 067
(+9,0%)

48,2

68,5

12,1

22 038
(+12,2%)

46,4

63,0

11,5

139 882
(+9,3%)

* Alcool cod en diagnostic principal. ** Alcool cod en diagnostic associ. *** Activit des tablissements sous DAF uniquement.

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 445

de la dpendance lalcool contre seulement 32%


desjournes concernant des patients ayant une
alcoolisation excessive, mais hospitaliss pour une
comorbidit psychiatrique.

en SSR pour une complication delalcool ouune autre


pathologie), ge galement trs voisin de celui des
patients hospitaliss en MCO ou en psychiatrie pour
dpendance lalcool; la grande majorit dentre eux
(plus des 3/4) taient admis en SSR dans des units
spcialises en addictologie pour poursuite de la prise
en charge de leur dpendance et consolidation de
leur abstinence. Les 3/4 (74,5%) taient des hommes.
Ledtail du profil de ces patients figure au tableau 4.

Les taux dvolution de lactivit 2006-2012 pour


le MCO, 2009-2012 pour les SSR et la psychiatrie
doivent tre utiliss avec prcaution. Ils peuvent
tmoigner avant tout dune amlioration du codage
PMSI des pathologies lies lalcool dans ces trois
champs, plutt que dune volution de lactivit.

Estimation du cot des sjours hospitaliers


lis lalcool

Cots sanitaires

Par rapport lensemble de lactivit hospitalire


en 201214, les hospitalisations lies lalcool reprsentaient 2,2% de lensemble des sjours en MCO,
10,4% des journes (et 3,7% des actes ambulatoires)
en psychiatrie et 5,6% des journes en SSR.

Le cot de ces sjours hospitaliers, estim environ


2,64 milliards deuros en 2012, est trs important et
reprsente une part trs significative des dpenses
hospitalires totales (3,6% environ).
Ce montant est probablement sous-estim compte
tenu de labsence de codage de lalcool lors de
sjours o il a pourtant jou un rle important comme,
par exemple, loccasion de traumatismes ou de
certains cancers en MCO et, plus encore, du fait de
linsuffisance de cotation de lalcoolo-dpendance
comorbide en psychiatrie (la comorbidit entre la
dpendance alcoolique et les troubles psychiatriques
est classiquement value entre 25 et 50% par les
enqutes pidmiologiques spcifiques10-12).

Ainsi, le cot en euros des sjours hospitaliers lis


lalcool a pu tre estim, pour 2012:
en MCO (ODMCO + Migac): 1,22 milliard pour
lalcool sur 55,4 milliards au total;
en psychiatrie (Odam + OQN) : 0,98 milliard pour
lalcool sur 9,4 milliards au total;
en SSR (Odam + OQN) : 0,44 milliard pour
lalcool sur 7,9 milliards au total.

Il existe trs peu de travaux rcents sur ce sujet si lon


excepte, en France, ceux de Fenoglio et coll.2 et de
Reynaud et coll.3. Les tudes publies utilisent deux
mthodologies diffrentes. La prvalence de ces
diagnostics dans le systme de soins est rarement
value3. Le plus souvent, le nombre des diagnostics
et des hospitalisations est estim partir des fractions
attribuables lalcool pour chaque maladie4,6,8,15. Ainsi,
une tude mene en 2002 au Canada a retrouv, dans
les services de soins aigus, 195970 diagnostics relis
lalcool qui ont gnr 1246945 jours dhospitalisation, soit 5,8% de toutes les journes dhospitalisation au Canada. La moyenne dge de ces patients
(54,0ans pour les hommes et 55,6 pour les femmes)
tait trs proche de celle que nous avons trouvechez
les patients hospitaliss pour complications. En
psychiatrie, les hospitalisations attribuables lalcool (incluant seulement les maladies spcifiquement
lies lalcool et la part de la dpression attribuable

Soit un total de 2,64 milliards pour lalcool, reprsentant environ 3,6% de lOndam hospitalier total
(74,34milliards deuros).

Discussion
Poids des troubles directement lis lalcool
dans le systme hospitalier franais
Cette tude objective le poids majeur de lalcool dans
les hospitalisations en France et leur cot, estim
3,6% de lensemble des dpenses hospitalires.
En MCO, les sjours sont trs majoritairement dus
des intoxications aigus ou des complications
de lalcool (83,9%). Les sjours pour traitement de
la dpendance lalcool ne reprsentent que 16,1%
de lactivit. Inversement, en psychiatrie, 68% des
journes concernaient des sjours pour traitement
Tableau 4

Caractristiques des sjours et des patients accueillis en soins de suite et radaptation (SSR) pour une pathologie
lie lalcool, France, 2012
Motifs des sjours
A*
Alcoolo-dpendance
B**
Autre pathologie et alcool
en comorbidit
Total

Nombre de journes
(volution 2012/2009)

Nombre de patients
(volution 2012/2009)

ge moyen
(ans)

Hommes
(%)

Passage en unit
daddictologie SSR (%)

677 869
(-0,0%)

19 205
(+3,7%)

47,7

74,5

75,7

1 324 202
(+10,4%)

30 720
(+10,1%)

60,5

72,7

15,3

2 002 071
(+6,7%)

49 925
(+7,4%)

* Alcool cod en diagnostic principal. ** Alcool cod en diagnostic associ.

446 | 7 juillet 2015 | BEH 24-25

lalcool) ont reprsent 8,1% de toutes leshospitalisations, soit 54114 journes (1,5% de toutes les
journes dhospitalisation). Enfin, en centres spcialiss, 183589 admissions ont t comptabilises
(sjours rsidentiels et ambulatoires), pour un total de
3018688 journes (dont 99138 sjours rsidentiels
pour 641168 journes). Ces patients taient, comme
dans notre tude, plus jeunes puisque 60% environ
avaient entre 30 et 59 ans (75% pour les hommes). Le
cot total de ces prises en charge a t estim 2,3
milliards de dollars canadiens, dont 1,5milliard pour
les soins somatiques aigus15.
Selon la mme mthode, Bouchery et coll.4 ont
estim, pour les tats-Unis en 2006, les cots de
sant imputables aux traitements spcialiss de
lalcoolisme et 54 pathologies attribuables en totalit
ou en partie lalcool: sur les 24,6 milliards de dollars
attribus aux cots de sant induits par lalcool, 43,4%
taient imputables aux traitements spcialiss et
20,8% aux hospitalisations pour dautres pathologies,
soit 5,1milliards pour 360785 hospitalisations attribuables lalcool (0,9% de toutes les hospitalisations
dans les hpitaux gnraux).
Une tude californienne a estim, pour 2005, le
nombre dhospitalisations pour abus ou dpendance
de lalcool et leurs complications mdicales (35 pathologies somatiques et psychiatriques considres)
44154. Leur cot de prs de 600 millions de dollars
reprsentait plus de 30% du total des cots mdicaux
lis aux problmes de sant induits par lalcool6.
Ces tudes sont difficilement comparables la ntre
du fait dimportantes diffrences mthodologiques.
Elles montrent cependant, en tenant compte de limportance de la population selon le lieu de ltude,
des ordres de grandeur similaires en ce qui concerne
les hospitalisations lies lalcool en hpital gnral
et en psychiatrie, et limportance des cots induits,
confirmant, pour des pays de mme niveau de dveloppement, le poids de lalcool dans le systme
hospitalier.
Comparaison avec le diabte
Le diabte est considr comme lune des pathologies induisant le plus de soins mdicaux et dhospi
talisations. En ne considrant que les sjours en MCO
en 2012 pour lesquels lalcool ou le diabte ont t
lemotif principal de lhospitalisation, lexclusion des
sjours pour complications, on note 197024sjours
dus lalcool et 241186 pour le diabte. Si lon y
ajoute les 122 067 patients accueillis en psychiatrie
(dont certains ont pu bnficier aussi dun sjour dans
un autre type de structure, MCO par exemple), les
hospitalisations pour prise en charge dune alcooli
sation aigu ou dune dpendance lalcool sont
plus nombreuses que celles pour prise en charge
du diabte lui-mme. Ce classement sinverse si
lon tient compte des sjours pour complications,
trs frquentes pour lalcool, mais encore plus
nombreuses pour le diabte.
titre de comparaison, il ny a eu en MCO, en 2011,
que 160107 sjours pour endoprothse avec ou

sans infarctus du myocarde et 130167 sjours pour


prothse de hanche. Les troubles de lusage dalcool
sont une des principales causes dhospitalisation
enFrance, mais cette frquence est mconnue et
labord de cette question avec les patients hospitaliss
pour des complications somatiques ou p
sychiatriques
reste trs insuffisant.
volution des sjours
En six ans, en MCO, le nombre de sjours pour intoxication alcoolique aigu a augment de plus dun
tiers, tmoignant du dveloppement en France du
phnomne du binge drinking.
Laugmentation de prs de 60% des sjours pour
traitement de la dpendance alcoolique en MCO ne
parat pas reflter lvolution de cette pathologie. Une
hypothse pourrait tre un effet du plan de prise en
charge et de prvention des addictions20072011,
qui a port lattention sur ces pathologies et apermis
damliorer loffre de soins. Des volutions du codage
PMSI-MCO, lies en particulier la monte en charge
de la tarification lactivit (T2A) au cours des
annes2006 2012, ont certainement jou un rle
dans cette augmentation, de mme que dans celle
de la rptition de sjours courts dans la mesure o
le nombre de patients na augment que de30%.
Enrevanche, les hospitalisations pour complications
somatiques restent stables.
volution du profil des patients
En ce qui concerne lge des patients hospitaliss
pour alcoolisation aigu, il faut remarquer que,
si le pourcentage de jeunes (24 ans) a t stable
entre 2006 et 2012 (19,1%), celui des patients les
plus gs (55ans) a augment de 3,9% (20,9%
contre 24,8%). Ceci peut paratre paradoxal si lon
considre laugmentation du binge drinking chez les
jeunes. Cependant, ce type de comportement nest
pas observ que chez les jeunes, il existe galement
chez les adultes plus gs. De plus, nos chiffres ne
concernent que les alcoolisations aigus associes
des critres de gravit suffisants pour justifier une
hospitalisation en UHCD ou dans un service habituellement de mdecine. Laugmentation de ces
hospitalisations ayant concern plutt des adultes
dge mr (43 ans de moyenne dge) alors quelles
sont restes stables chez les plus jeunes entre 2006
et 2012, malgr laugmentation du binge drinking
dans cette tranche dge, il serait intressant de
prciser les critres ayant conduit ces hospitalisations pour comprendre pourquoi elles ont augment
chez les plus gs. Une hypothse pourrait tre que
ces critres portent non seulement sur la svrit
de lintoxication, mais aussi sur des comorbidits
a ssocies, comme par exemple lexistence dune
dpendance dont le diagnostic est beaucoup plus
rarement port chez les jeunes.
linverse, aux tats-Unis, une tude publie
en201116 a montr que les hospitalisations pour
ivresse seule ont augment de 25% entre 1999 et
2008 chez les jeunes de 18 25 ans, et de 76% pour
les intoxications aigus mixtes, alcool et drogue.

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 447

Concernant les hospitalisations pour alcoolo-


dpendance, l encore, cest chez les plus gs que
lon constate laugmentation la plus importante des
sjours entre 2006 et 2012 (22,8% 27,9% soit un
accroissement de 5,1%).
lments de rflexion pour la conduite
despolitiques publiques et lorganisation dessoins
Ltude de la rpartition des ges dans les diffrents groupes montre que les patients hospitaliss
pour alcoolisation aigu ont en moyenne 43,5 ans,
contre 47,9 ans pour les patients hospitaliss pour le
traitement de leur dpendance lalcool et 56,7ans
pour ceux hospitaliss pour une complication de leur
alcoolisme. Ainsi, les hospitalisations pour intoxication aigu surviennent en moyenne 4,5 ans avant les
hospitalisations pour dpendance et 13 ans avant
leshospitalisations pour complications.
Par ailleurs, les sjours MCO pour sevrage des patients
alcoolo-dpendants sont 4 fois moins frquents que
les sjours pour prise en charge des complications
de lalcoolo-dpendance. Car, si les complications de
lalcool sont trs bien prises en charge, le comportement de consommation dalcool lui-mme est encore
trop rarement abord avec les nombreux patients
hospitaliss pour ces complications, quelles soient
somatiques ou psychiatriques. Ce constat dun important sous-diagnostic des conduites dalcoolisation,
notamment dans certains services moins sensibiliss
cette question et moins forms, a galement t fait
dans dautres tudes comme celle de JM Bostwick et
coll.17, qui a montr que les patients hospitaliss pour
traumatisme, pourtant trs haut risque de prsenter
un trouble de lusage de lalcool, avaient significativement moins de chance de voir leur consommation dalcool repre et diagnostique que dans les
services de mdecine ou de psychiatrie. Le sevrage et
lorientation vers des soins spcialiss en alcoologie
taient galement moins pris en compte. Les auteurs
concluaient que cette situation aboutit la rptition
des traumatismes et des hospitalisations, les patients
ayant eu un dpistage positif de drogue ou dalcool
lentre ayant un taux de mortalit doubl par rapport
ceux qui navaient pas de tels signes.
Cela souligne la ncessit de proposer aux patients
accueillis pour ivresse dans les services durgence,
une valuation et un entretien portant sur leur relation lalcool, de prfrence par lintermdiaire dune
quipe de liaison en addictologie et, si besoin, de les
orienter vers une prise en charge en addictologie de
faon viter lapparition de complications, sources
de nouvelles hospitalisations plus tard.
De plus, lessentiel du cot sanitaire de lalcoolisation
excessive est li aux complications qui surviennent
tardivement. Un abord et une prise en charge plus
systmatiques des conduites dalcoolisation permettraient au mieux dviter ces complications, ou au
moins dviter leur aggravation et les rhospitalisations frquentes qui en rsultent. Cela implique
la fois damliorer la formation en alcoologie des
personnels des services qui accueillent ces patients

448 | 7 juillet 2015 | BEH 24-25

(mdecine interne, hpato-gastroentrologie, neurologie, mais aussi psychiatrie gnrale ) et de fournir


aux hpitaux des quipes de liaison en addictologie
adaptes limportance des besoins.
Lanalyse des rpartitions rgionales des sjours pour
alcoolisations aigus et alcoolo-dpendance (sjours
4fois plus frquents dans les rgions les plus exposes par rapport aux rgions moins exposes) devrait
amener les Agences rgionales de sant mener une
politique volontariste dans ces rgions (et plus particulirement dans le Nord et la Runion, rgions
dans lesquelles, aussi bien pour les alcoolisations
aigus que pour la dpendance lalcool, les taux
sont les plus levs de France).

Conclusion
Les sjours hospitaliers lis lalcool sont une des
toutes premires causes dhospitalisation en France.
Ils sont en apparente augmentation, alors mme
que la consommation globale dalcool, essentiellement de vin de table, a nettement diminu depuis
les annes 1960. Cela est vraisemblablement d
une meilleure reconnaissance dans les hpitaux de
lalcoolo-dpendance, mme si elle reste encore trs
insuffisante pour en diminuer les complications.
Le cot de ces sjours est dun poids considrable dans les dpenses hospitalires, mais il faut
bien reconnatre que ce problme nest pas pris en
compte, en France, la hauteur des enjeux de sant
publique alors que laccueil de ces nombreux patients
diffrents moments de leur trajectoire devrait
tre une occasion privilgie daborder la question
delalcool. n
Glossaire
DAF:

Dotation annuelle de financement

DG:

Dotation globale

MCO:

Mdecine, chirurgie, obsttrique

Migac: Missions dintrt gnral et aide la contractualisation


Odam: Objectif des dpenses dassurance maladie pour les
hpitaux
ODMCO: Objectif de dpenses de MCO
Ondam
: 
Objectif national des dpenses de lassurance
maladie (montant prvisionnel tabli annuellement
pour les dpenses de lassurance maladie en France)
OQN:

Objectif quantifi national affrent aux cliniques

SSR:

Soins de suite et de radaptation

Dclaration dintrt
Les auteurs dclarent ne pas avoir de liens dintrts par
rapport au thme de cet article.
Remerciements
Les auteurs remercientlAgence technique de linformation
sur lhospitalisation (Atih) pour lanalyse des bases PMSI
prsente dans ce travail et sa contribution sa relecture, et
la Direction gnrale de loffre de soins (ministre des Affaires
Sociales, de la Sant et des Droits des femmes) pour avoir
permis la ralisation de ce travail.
Rfrences
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alcohol: who is being missed? Gen Hosp Psychiatry.
2004;26:59-62.
Citer cet article
Paille F, Reynaud M. Lalcool, une des toutes premires
causes dhospitalisation en France. Bull Epidmiol Hebd.
2015;(24-25):440-9. http://www.invs.sante.fr/beh/2015/24-25/
2015_24-25_1.html

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 449

>

ARTICLE // Article

LE RECOURS AUX SOINS POUR CIRRHOSE DANS LES SERVICES DHPATO-GASTRO-ENTROLOGIE


DES CENTRES HOSPITALIERS GNRAUX FRANAIS, 2012
// THE USE OF HEALTHCARE FOR LIVER CIRRHOSIS IN HEPATO-GASTROENTEROLOGY UNITS OF FRENCH
GENERAL HOSPITALS, 2012
Bertrand Condat1 (b.condat@ch-bry.org), Andr-Jean Remy 2 , Vincent Jouannaud 3, Pierre Lahmek4,
Isabelle Rosa 5, Jean-Franois Cadranel 6, Arnaud Pauwels7, Thierry Paupard 8, Alex Pariente9*,
Bruno Lesgourgues3*, au nom du groupe dtude de lANGH **
Hpital Saint-Camille, Bry-sur-Marne, France
Centre hospitalier, Perpignan, France
3
Groupe hospitalier intercommunal Le Raincy-Montfermeil, France
4
Hpital mile Roux, Limeil-Brvannes, France
5
Centre hospitalier intercommunal, Crteil, France
6
Centre hospitalier Laennec, Creil, France
7
Centre hospitalier, Gonesse, France
8
Centre hospitalier, Dunkerque, France
9
Centre hospitalier, Pau, France
1
2

*Contributions quivalentes.
**Contributeurs du groupe dtude de lAssociation nationale des gastroentrologues des hpitaux gnraux (ANGH):
liste complte en fin darticle.
Soumis le 17.02.2015 // Date of submission: 02.17.2015

Rsum // Abstract
En France, trs peu dtudes pidmiologiques ont t menes sur la cirrhose. Dans le but dtudier le recours
aux soins hospitaliers pour cirrhose, nous avons inclus tous les patients atteints de cirrhoses de causes
frquentes (virales, alcooliques ou mtaboliques, n=944) vus en hospitalisation conventionnelle, hpital de
jour et c
onsultationdans 42 services dhpato-gastro-entrologie de centres hospitaliers non universitaires,
du4au8 juin 2012.
Les patients atteints de cirrhose reprsentaient 15% de lensemble des patients admis en hospitalisation conventionnelle dans les services participants. La cirrhose tait due (avec ou sans cofacteur): lalcool (n=702, 74%
des patients), au virus de lhpatite C (n=195, 21%), la stato-hpatite non alcoolique (SHNA) (n=145, 15%) et
au virus de lhpatite B (n= 61, 6%). Les autres causes de cirrhose ne reprsentaient que 2% des cas. Lorigine
alcoolique tait en cause dans 93% des cas de cirrhose avec complication hors carcinome hpatocellulaire
(CHC), dans 73% des cas de cirrhose avec CHC et dans 88% des cas de cirrhose ncessitant une h
ospitalisation
conventionnelle.
Malgr une diminution rgulire de la consommation dalcool, le recours aux soins hospitaliers pour cirrhose,
particulirement alcoolique, reste considrable au sein des services dhpato-gastro-entrologie des centres
hospitaliers gnraux franais.
In France, the burden of cirrhosis in hospital has not been extensively studied. To study the burden of cirrhosis
care in general hospitals, we included all patients with viral, alcoholic or metabolic cirrhosis (n=944) seen
in42non-academic hepato-gastroenterology units from 4-8, June 2012. During this study week, the patients
with cirrhosis represented 15% of all patients seen in hospitalization in hepato-gastroenterology units.
Cirrhosis was due (with or without a co-factor) to: alcohol (n=702, 74% of patients), hepatitis C virus (n=195,21%),
non-alcoholic fatty liver disease (n=145, 15%) and hepatitis B virus (n=61, 6%). Other causes of cirrhosis
accounted only for 2% of cases. Alcoholic cirrhosis, with or without a co-factor, was associated with 93% of the
complications excluding hepatocellular carcinoma (HCC), with 73% of the cases of HCC, and represented 88%
of the cases of cirrhosis requiring conventional hospitalization.
The burden of cirrhosis in hepato-gastroenterology units of French non-academic hospitals, in particular of
alcoholic cirrhosis, remains high despite regular decrease in alcohol consumption.
Mots-cls: Cirrhose, Cirrhose alcoolique, Hpatite C, Hpatite B, Stato-hpatite non alcoolique, Hospitalisation
//Keywords: Cirrhosis, Alcoholic cirrhosis, Hepatitis C virus, Hepatitis B virus, Non-alcoholic steatohepatitis,
Hospitalization

450 | 7 juillet 2015 | BEH 24-25

Introduction
Hormis des donnes de mortalit et une tude de
cohorte incluant uniquement des patients atteints de
cirrhoses virales1, trs peu dtudes pidmiologiques
portant sur la cirrhose en France, et notamment sur
le recours aux soins hospitaliers pour cirrhose, ont
t rapportes depuis 25 ans2. Les donnes sur
la consommation moyenne dalcool en France, en
diminution constante depuis 40 ans, pourraient, en
thorie, faire esprer une baisse de la morbidit lie
lalcool. Cependant, une tude rcente a montr que
lalcool reste en cause dans plus de 49 000 dcs par
an en France3. La cirrhose alcoolique est, quant elle,
responsable de plus de 8 000 dcs par an3, ce qui
souligne quil sagit toujours dune maladie frquente
et grave, vraisemblablement associe un recours
aux soins hospitaliers consquent.
Nous rapportons les rsultats dune enqute pidmiologique transversale portant sur le recours aux
soins pour cirrhose au sein de services dhpato-
gastro-entrologie de centres hospitaliers non
universitaires franais. Notre but tait de vrifier si la
cirrhose, notamment alcoolique, reste un problme
important de sant publique en France malgr la
diminution de la consommation moyenne dalcool.

Patients et mthodes
LAssociation nationale des gastroentrologues
des hpitaux gnraux (ANGH) runit 110services
dhpato-gastro-entrologie situs dans des centres
hospitaliers non universitaires franais. Sur ces
110services, 42 (38%) ont accept de participer
une enqute concernant le recours aux soins hospitaliers pour cirrhose, sans autre critre de slection pour les services participants que celui de faire
partie de lANGH. Ces 42 services appartiennent
des centres hospitaliers rpartis sur lensemble du
territoire mtropolitain (figure 1).
Tous les patients atteints de maladie hpatique
(lexception des cancers secondaires du foie) vus
dans les services participants en consultation ou en
hospitalisation (de jour ou conventionnelle) entre le
lundi 4juin et le vendredi 8 juin 2012, ont t recenss
au jour le jour. Ils ont donn un accord crit de participation. Leprotocole a t autoris par la Commission
nationale de linformatique et des liberts (Cnil).
Parmi ces patients, ont t retenus pour ce travail
tous les patients atteints de cirrhoses de causes
frquentes: dues lalcool, au virus de lhpatiteC
(VHC), au virus de lhpatite B (VHB) et la stato-
hpatite non alcoolique (SHNA), que la cirrhose soit
ou non complique. Nous navons pas inclus les
autres causes de cirrhoses (maladies de surcharge,
hpatite auto-immune) car elles ne reprsentent
quune part minime des causes de cirrhose1.
Le diagnostic positif de cirrhose ncessitait une
preuve soit histologique, soit par un test de fibrose
non invasif, en particulier llastomtrie hpatique, soit
par un ensemble de donnes cliniques et paracliniques

concordantes4. Le diagnostic de la cause de la cirrhose


reposait sur la prsence dans le srum de lanticorps
anti-VHC associ une virmie positive ou devenue
ngative aprs traitement de lhpatiteC (pour la
cirrhose virale C), de lantigne HBs (pour la cirrhose
viraleB), dlments du syndrome mtabolique5
(pour la cirrhose due la SHNA) ou, enfin, sur une
consommation chronique dclare dalcool suprieure
50grammes par jour (pour la cirrhose alcoolique).
Pour chaque cas, les donnes suivantes ont t
recueillies: ancien ou nouveau cas, sexe, ge,
modalits dadmission (hospitalisation classique,

hpital de jour, consultation), tiologie de la cirrhose,


complications et svrit de la cirrhose (carcinome
hpatocellulaire [CHC], hmorragie digestive, ascite,
encphalopathie hpatique, infection, signes endoscopiques dhypertension portale, score de MELD
[Model for end-stage liver disease]), prsence dune
hpatite alcoolique aigu svre en cas de cirrhose
due lalcool, examens complmentaires pratiqus
(biopsie hpatique, lastomtrie hpatique, endoscopie so-gastro-duodnale, chographie hpatique)
et traitements (paracentse vacuatrice et type de
compensation, traitement dune hpatite virale ).
Les donnes ont t enregistres de manire prospective par les investigateurs sur un questionnaire
lectronique en ligne.

Rsultats
Les 42 services participants ont recens, au cours
de la semaine dinvestigation, 2 201 patients atteints
de maladie hpatique, dont 944 taient atteints de
cirrhoses de causes frquentes. Ces derniers ont tous
pu tre inclus pour ltude. Leur ge mdian tait de
60 ans (extrmes: 17-93) et le sex-ratio H/F de 2,5/1.
Parmi ces 944 patients atteints de cirrhose de cause
frquente, 453 (48%) avaient t vus en consultation, 324 (34%) en hospitalisation conventionnelle et
162 (17%) en hpital de jour. Les patients atteints de
cirrhose reprsentaient respectivement 9, 10 et 15%
de lensemble des patients vus en consultation, hpital
de jour et hospitalisation conventionnelle pendant
les 5 jours de ltude dans les services participants.
Les cirrhoses alcooliques hors CHC reprsentaient
elles seules 11% de lensemble des patients vus
hospitalisation conventionnelle.
La cirrhose tait due (comme cause unique ou associe un autre facteur): lalcool chez 702 patients
(74%), au VHC chez 195 (21%), la SHNA chez 145
(15%) et au VHB chez 61 (6%). Deux causes ou plus
taient prsentes pour 16% des patients (figure2).
Une consommation chronique dalcool tait releve
chez 66/195 (34%) patients atteints de cirrhose
viraleC et chez 65/145 (45%) patients atteints de
cirrhose due la SHNA. Outre les causes alcoolique,
virale et mtabolique, les autres causes potentielles
de cirrhose ntaient releves, au total, que dans2%
descas (cirrhose auto-immune, n=10; cirrhose
due lhmochromatose, n=7; cirrhose dorigine
biliaire,n=4).

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 451

Figure 1

Localisation et densit des services dhpato-gastro-entrologie participant ltude sur le recours aux soins pour cirrhose,
par dpartement de France mtropolitaine, 2012

Rgion
parisienne

Note : Les bleus (du plus clair au plus fonc) correspondent un nombre
croissant (de 1 4) de services participants par dpartement.

Figure 2

Causes des cirrhoses vues dans 42 centres hospitaliers du 4 au 8 juin 2012 en France
600

500

400

300

200

100

0
Alcool seul
n=567 (60%)

VHC seul
n=116 (12%)

SHNA seule
n=68 (7%)

Alcool et VHC
n=61 (7%)

Alcool et SHNA
n=60 (6%)

VHB seul
n=42 (5%)

Autre
n=30 (3%)

SHNA : stato-hpatite non alcoolique. VHC : virus de lhpatite C. VHB : virus de lhpatite B. Autre : autre association entre causes communes de
cirrhose (alcool, SHNA, VHC et VHB).

Les complications de la cirrhose les plus frquentes


taient lascite (n=305; 35% des patients), le CHC
(n=113; 13%), lencphalopathie hpatique (n=90;
10%), les hmorragies digestives (n=66; 7%) et les
infections (n=59; 7%). Au moins une complication
tait note chez 418 patients (44%). Sur 576 patients
chez qui une endoscopie digestive avait t pratique

452 | 7 juillet 2015 | BEH 24-25

pendant la dure de ltude ou dans le pass, 184


(32%) avaient de grosses varices sophagiennes.
Pendant ces 5 jours dtude, 181 ponctions dascite
vacuatrices ont t ralises, avec perfusion dal
bumine (n=178; 98%), de macromolcules (n=1;1%)
ou sans expansion volmique associe (n=2; 1%).
Les patients avec ascite avaient un ge moyen et

les patients avec ascite, 78% avaient une cirrhose due


lalcool comme cause unique et 10% due lalcool
associ un cofacteur viral ou mtabolique.

unsex-ratio trs proches de ceux indemnes dascite


(61 ans versus 60 ans et 71% versus 73% dhommes,
respectivement). En revanche, ils avaient plus souvent
de grosses varices sophagiennes (42% versus 25%,
p<0,05) et plus souvent un score de MELD>15 (50%
versus 14%, p<0,05). Les patients avec ascite reprsentaient 46% et 42% des patients atteints de cirrhose
vus en hospitalisation conventionnelle et en hpital de
jour, respectivement, et seulement 14% des patients
atteints de cirrhose vus en consultation. Enfin, parmi

Les caractristiques des malades en fonction de la


cause de la cirrhose sont rapportes dans le tableau.
La cirrhose alcoolique, avec ou sans cofacteur, tait
responsable de la grande majorit des complications,
tumorales et non tumorales (figures 3 et 4) et de la
plupart des admissions pour cirrhose en hospitalisation

Tableau

Caractristiques des malades atteints de cirrhose, selon sa cause, vus dans 42 centres hospitaliers du 4 au 8 juin 2012 enFrance
Complications
ge moyen
(extrmes)

tiologie

Sex-ratio
H/F

hors CHC

Structure de soins

CHC

Hosp/HDJ/Cs/dm

n (%)

Alcool*
n=702

60 ans
(26-93)

3,2/1

251 (39%)

83 (13%)

284/129/285/4

VHC*
n=195

57 ans
(21-85)

2,1/1

24 (13%)

38 (20%)

43/26/124/2

SHNA*
n=145

66 ans
(28-91)

2,1/1

35 (27%)

9 (7%)

38/25/81/1

VHB*
n=61

47 ans
(17-85)

2,7/1

6 (10%)

8 (13%)

10/5/44/2

SHNA: stato-hpatite non alcoolique. VHC: virus de lhpatite C. VHB: virus de lhpatite B. CHC: carcinome hpatocellulaire. Hosp: hospitalisation
classique. HDJ: hpital de jour. Cs: consultation. dm: donnes manquantes.
* Cause unique ou avec cofacteur.

Figure 3

Causes des cirrhoses avec carcinome hpatocellulaire vues dans 42 centres hospitaliers du 4 au 8 juin 2012 en France
70

60

50

40

30

20

10

0
Alcool seul
n=62 (55%)

VHC seul
n=19 (17%)

Alcool et VHC
n=16 (14%)

VHB seul
n=4 (4%)

SHNA seule
n=4 (4%)

Alcool et SHNA
n=3 (3%)

Autre
n=4 (4%)

SHNA : stato-hpatite non alcoolique. VHC : virus de lhpatite C. VHB : virus de lhpatite B. Autre : autre association entre causes communes
de cirrhose (alcool, SHNA, VHC et VHB).

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 453

Figure 4

Causes des cirrhoses avec au moins une complication en dehors du carcinome hpatocellulaire vues dans 42 centres
hospitaliers du 4 au 8 juin 2012 en France
250

200

150

100

50

0
Alcool seul
n=21 (78%)

Alcool et SHNA
n=22 (8%)

Alcool et VHC
n=13 (5%)

SHNA seul
n=11 (4%)

VHC seul
n=7 (3%)

VHB seul
n=4 (1%)

Autre
n=4 (1%)

SHNA : stato-hpatite non alcoolique ; VHC : virus de lhpatite C ; VHB : virus de lhpatite B ; Autre : autre association entre causes communes
de cirrhose (alcool, SHNA, VHC et VHB).

conventionnelle (284/324 admissions; 88%) et en


hospitalisation de jour (129/162 admissions; 80%).
La cirrhose due lalcool comme cause unique (sans
cofacteur) tait responsable de prs de trois-quarts
des admissions pour cirrhose en
hospitalisation
conventionnelle (236/324admissions;73%).
Les patients atteints de cirrhose due la SHNA
taientplus gs (p<0,0001) et le sex-ratio rvlait uneprdominance masculine moins marque
(p<0,0001) que pour lensemble des patients atteints
de cirrhose dautres causes (tableau). Malgr un ge
plus avanc, les cirrhoses dues la SHNA taient
moins souvent associes un CHC que lensemble
des patients atteints de cirrhose dautres causes
(p=0,06) et notamment que les patients atteints de
cirrhose virales C (p=0,03) (tableau). linverse, les
patients atteints de cirrhose due la SHNA avaient
un taux de complications hors CHC plus de 2 fois
suprieur celui des cirrhoses virales (p<0,05).

Discussion
Notre premier constat est que la cirrhose reste un
problme majeur de sant publique en France.
Eneffet, en une seule semaine et dans 42 services
dhpato-gastro-entrologie de centres hospitaliers
gnraux, reprsentant un peu moins de 20% du
total franais, presque un millier de patients diffrents atteints de cirrhose, principalement dorigine
alcoolique, ont t reus. En2000, une tude transversale similaire la ntre6 avait montr que 9% de
lensemble des patients hospitaliss dans les services

454 | 7 juillet 2015 | BEH 24-25

dhpato-gastro-entrologie des centres hospitaliers


non universitaires taient atteints de cirrhose alcoolique hors CHC ; cette proportion atteint 11% dans
notre tude ralise en 2012. Au regard de la diminution
constante de la consommation moyenne dalcool
en France, ces rsultats peuvent paratre surprenants. Cependant, la diminution de la consommation
moyenne dalcool dans un pays, qui est bien corrle
la diminution de la mortalit par cirrhose alcoolique7, nest pas associe une diminution du poids
de la cirrhose lhpital. Aux tats-Unis, le taux de
mortalit et le nombre total dhospitalisations pour les
patients atteints de cirrhose de toutes causes sont
passs, respectivement, de 9,8 9,3/100 000 et de
134 516 164 484 entre 1999 et 2007; ceci reprsente
une diminution de 5% de la mortalit et une augmentation concomitante du nombre dhospitalisations de
22%. Dans le mme temps, le cot moyen de chaque
hospitalisation est pass de 24 100 38 484 dollars8.
Au Danemark, le nombre moyen dhospitalisations
annuelles par patient atteint de cirrhose alcoolique a
augment, passant de 1,3 1,5 sjour lhpital par
an pour les hommes et de 1,1 1,2 pour les femmes
entre 1996 et 20059. En France, le nombre total de
sjours lhpital pour maladies alcooliques du foie
(en trs grande majorit des cirrhoses alcooliques) a
augment entre 2004 et 200910. Au total, la mortalit
par cirrhose diminue, mais au prix dun plus grand
recours aux soins hospitaliers.
Le deuxime rsultat important rapport par notre
tude est que lalcool garde un rle largement
prpondrant dans le recours aux soins hospitaliers
pour cirrhose. En effet, lalcool tait la cause unique

de la cirrhose dans 60% des cas et jouait un rle


(comme cause unique ou comme cofacteur) dans
trois-quarts des cas de cirrhose. De plus, les cirrhoses
dues lalcool, avec ou sans cofacteur, taient associes presque trois-quarts des cas de CHC et
plus de 9 complications hors CHC sur 10, et reprsentaient 88% des cas de cirrhose ncessitant une
hospitalisation conventionnelle. Les cirrhoses dues
exclusivement lalcool reprsentaient, elles seules,
trois-quarts des cas de cirrhose ncessitant une
hospitalisation conventionnelle. Enfin, la consomma
tion dalcool tait le principal cofacteur de cirrhose
quand il existait une autre cause, retrouve dans un
tiers des cas de cirrhose virale C et dans prs dun
cas sur 2 pour les cirrhoses dues la SHNA. Il est
possible que le seuil de consommation dalcool que
nous avons retenu (50g/jour) sous-estime ce rle de
cofacteur, car mme une consommation plus faible
dalcool peut avoir un effet dltre sur le foie.
Les caractristiques des patients atteints de cirrhose
virale C de notre tude sont trs proches de celles des
patients rapportes par ltude de cohorte CirVir1:
ge moyen de 57et 57,6 anset 68 et 64% dhommes,
respectivement. Les patients atteints de cirrhose
virale B ont, dans CirVir comme dans notre tude,
un ge plus jeune, une prdominance masculine plus
forte et un risque de CHC moindre comparativement
aux patients atteints de cirrhose virale C.
De nombreuses tudes ont rapport, comme la ntre,
que les cirrhoses dues la SHNA sont associes
un taux de CHC moindre que les cirrhoses virales C11.
Cependant, comme le montre pour la premire fois
notre tude, le recours aux soins pour cirrhose due
la SHNA est loin dtre ngligeable en France: elles
reprsentent presque un sixime des cas, et sont
associes un taux lev de complication hors CHC.
Nos rsultats, obtenus au sein des services de
lANGH, sont probablement reprsentatifs du poids
de la cirrhose dans lensemble des services dhpato-
gastro-entrologie non universitaires de France.
Eneffet, les services de lANGH ont les mmes caractristiques que tous les services dhpato-gastro-
entrologie des centres hospitaliers non universitaires:
ils sont rpartis sur lensemble du territoire mtro
politain, dans des villes de taille moyenne ou dans
la priphrie des grandes villes,et leur recrutement
nest ni particulirement hpatologique ni particulire
ment gastro-entrologique. Les 42 services qui ont
particip ltude reprsentent 18% de lensemble
des services dhpato-gastro-entrologie (ou orientation prdominante en hpato-gastro-entrologie)
non universitaires de la mtropole6, ce qui en fait un
chantillon de taille significative.
En revanche, plusieurs limites existent pour notre
tude. En effet, une partie des patients les plus graves
ne sont pas pris en compte car ni les CHU, dont les
caractristiques de recours aux soins pour cirrhose
sont diffrentes de celles des centres hospitaliers6,
notamment car ils prennent en charge la plupart
des patients en attente de greffe hpatique, ni les
services de ranimation des centres hospitaliers non

universitaires nont particip cette tude. linverse,


des patients atteints de cirrhose sont pris en charge
dans des services de mdecine gnrale/interne. Les
patients atteints de cirrhose vus dans ces services
pourraient tre moins graves que ceux vus dans les
services dhpato-gastro-entrologie de notre tude.
Une autre limite aux conclusions de notre tude vient
du fait que nous navons pas inclus les patients
atteints de causes rares de cirrhose. Cependant, ces
causes rares ne reprsentaient, au total, que 2% des
causes de cirrhose de notre tude, aussi ont-elles une
influence minime sur lestimation du recours aux soins
pour cirrhose lhpital.
La prise en charge des patients atteints de cirrhose,
notamment alcoolique, reste un enjeu majeur de sant
publique en France, malgr la diminution constante
de la consommation moyenne dalcool depuis 40ans.
Eneffet, la mortalit par cirrhose diminue, mais au
prix dun considrable recours aux soins hospitaliers. Lesmoyens mis en place pour la prvention et
la prise encharge des cirrhoses, depuis la prvention
de lalcoolisme jusqu la greffe hpatique, doivent
tre adapts cette ralit.n
Contributeurs du groupe dtude de lANGH
I. Dadamessi (Saint-Quentin); K. Elriz, B.Lambar, F.Drouhin,
L. Martin, J-C. Riera, D. Listrat (vry Corbeil Sud Francilien);
H. Labadie (Saint-Denis); J-J.Raabe (Metz-Thionville);
L.Costentin, R-L.Vitte (Poissy Saint-Germain); X. Causse,
D.Labarrire, P.Potier, S-NSi-Ahmed (Orlans); G. Macaigne
(Lagny-sur-Marne); M. Picon (Aix-en-Provence); Y.LeBricquir
(Bziers); B.Bour (LeMans); H.Blondon (Pontoise);
A-B.Marks-Brunel, A.Boruchowicz, P.Gower, C.Gamblin,
R. Leblanc, F.Wartel (Valenciennes); L.Lamare (Lorient);
F.Bourhis (Chambry); R.Arotcarena (Pau); L.Bettan
(Villeneuve Saint-Georges); D.Pricope (Compigne);
C.Renou (Hyres); T. Davion (Lens); G.Billet, D.Grasset,
J-F. Bouret, V. Bicheler, A-G.Kervegant, A.Fichet (Vannes);
A. Herber (Chartres); N.Abdelli (Chlons-en-Champagne);
J-L.Payen (Montauban); D.Blaison (Troyes); J-F.Ardizzone
(Sarreguemines); F.Heluwaert, J.Pofelski, E.Maillard,
P. Capony, M.Baconnier, P. Oltan (Pringy-Annecy);
R.Piperaud (Laon); M. Reville (Metz); C.Naouri (Mcon);
G.Boulay (Arles); L. Turner (Dourdan); B.Nalet (Montlimar);
S.deMontigny (Aubagne); J-P.Dupuychaffray (Angoulme);
E.Wolchies (Lannion); A.Medini, V.DhalluinVenier,
A.Simo (Gonesse); D.Zanditenas, A.El-Naggar, J.Bonnet,
M.Blazquez (Bry-sur-Marne).
Rfrences
[1]
Trinchet JC, Bourcier V, At Ahmed M, ChaffautC,
DelabreA, Allain L, et al. Cirrhose virale non complique:
analyse descriptive des 774 premiers patients inclus dans une
cohorte nationale prospective (ANRS CO12 CirVir) en France.
Bull Epidmiol Hebd. 2009;(20-21):204-7. http://opac.invs.
sante.fr/index.php?lvl=notice_display&id=1379
[2]
Haute Autorit de sant. Guide affection de longue
dure: Cirrhose. Saint-Denis La Plaine: HAS, 2008. 35 p.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/
pdf/2008-11/guide_medecin_cirrhoses_final_web_novembre_
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[3] Gurin S, Laplanche A, Dunant A, Hill C. Alcohol-attributable
mortality in France. Eur J Public Health. 2013;23(4):588-93.
[4]Haute Autorit de sant. Critres diagnostiques et bilan
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BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 455

[5]Balkau B, Charles MA, Drivsholm T, Borch-JohnsenK,


WarehamN, Yudkin JS, et al; European Group for the study
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2002;28(2):364-76.

[10]Jezewski-Serra D, Develay AE. tude de la morbidit


hospitalire lie aux maladies alcooliques du foie partir
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12-13Mars 2012. Rev Epidmiol Sant Publique 2012:60,
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[6]Fournet F, Dhumeaux D. Le livre blanc de lhpato-


gastroentrologie. Paris: Masson, 2001. 339 p.

[11]Hui JM1, Kench JG, Chitturi S, Sud A, FarrellGC, BythK,


etal. Long-term outcomes of cirrhosis in n
on
alcoholic
steatohepatitis compared with hepatitis C. Hepatology.
2003;38(2):420-7.

[7]Ramstedt M. Per capita alcohol consumption and liver


cirrhosis mortality in 14 European countries. Addiction.
2001;96(S1):S19-33.
[8]Talwalkar JA. Time trends in hospitalization and discharge
status for cirrhosis and portal hypertension in the United
States. Hepatology. 2010;52(5):1862.
[9]Jepsen P, Vilstrup H, Srensen HT. Alcoholic cirrhosis in
Denmark - population-based incidence, prevalence, and
hospitalization rates between 1988 and 2005: a descriptive
cohort study. BMC Gastroenterol. 2008;8:3.

>

Citer cet article


Condat B, Remy AJ, Jouannaud V, Lahmek P, RosaI,
CadranelJF, et al.; Groupe dtude de lANGH. Le recours
aux soins pour cirrhose dans les services dhpato-gastro-
entrologie des centres hospitaliers gnraux franais, 2012.
Bull Epidmiol Hebd. 2015;(24-25):450-6. http://www.invs.
sante.fr/beh/2015/24-25/2015_24-25_2.html

ARTICLE // Article

LES DISPARITS SOCIALES DE SANT PERUE AU COURS DE LA VIE:


LE CAS DE LA FRANCE (2004-2012)
// SOCIAL INEQUALITIES IN SELF-ASSESSED HEALTH OVER THE LIFECYCLE: EVIDENCE FROM FRANCE (2004-2012)
Bndicte H. Apouey (benedicte.apouey@psemail.eu)
Paris School of Economics - CNRS, Paris, France
Soumis le 19.01.2015 // Date of submission: 01.19.2015

Rsum // Abstract
Introduction Dans le contexte du vieillissement de la population, il semble important de mieux comprendre
comment les ingalits sociales de sant voluent au cours de la vie. Cet article sintresse la corrlation entre
le statut socioconomique et la sant perue, et au changement de cette corrlation avec lge.
Matriel et mthodes Les donnes proviennent de lEnqute sur la sant et la protection sociale (ESPS) entre
2004 et 2012. Lchantillon contient des individus gs de 20 65 ans et compte environ 40 000 observations.
Lestatut socioconomique est mesur par le niveau dducation et de revenu, tandis que la sant est quantifie laide de la variable de sant subjective. Les modles conomtriques rgressent la sant sur le statut
socioconomique dune part, et sur un ensemble de termes dinteraction entre le statut socioconomique et les
groupes dge dautre part. Les rgressions tiennent compte des caractristiques dmographiques des individus
ainsi que de leur cohorte de naissance.
Rsultats Le statut socioconomique est positivement corrl ltat de sant. Lassociation entre revenu
etsant perue commence par se renforcer au dbut de lge adulte, avant datteindre un palier puis de dcrotre
aprs 55ans.
Discussion-conclusion Les ingalits sociales de sant se renforcent, se stabilisent, puis saffaiblissent
lge adulte en France. Ces changements pourraient trouver leur source dans les styles de vie et les conditions
detravail.
Introduction In the context of an ageing population, understanding the evolution of social health inequalities
with age seems important. This article focuses on the correlation between socioeconomic status and self-
assessed health and on the evolution of this correlation over the lifecycle in France.
Material and methods Our data come from the French Survey on Health and Health Insurance between 2004
and 2012. We focus on individuals aged 20 to 65, and our sample contains approximately 40,000observations.
Socioeconomic status is proxied by individual education and household income, whereas health is measured
using self-assessed health. Our econometric models regress health on socioeconomic status on the one
hand, and on a series of interaction terms between socioeconomic status and age groups on the other hand.
Allregressions include controls for demographic characteristics as well as birth cohorts.

456 | 7 juillet 2015 | BEH 24-25

Results Socioeconomic status is positively associated with health. The correlation between income and health
first strengthens starting age 20, then reaches a plateau, and finally decreases after 55 years.
Discussion-conclusion Over the lifecycle, income-related health inequalities seem to first widen, then remain
constant, and finally narrow, in France. The mechanisms underlying these evolutions may be related to lifestyles
and working conditions.
Mots-cls : Ingalits sociales de sant, Sant perue, ge, Facteurs socioconomiques
//Keywords: Social health inequalities, Self-assessed health, Age, Socioeconomic factors

Introduction
Un grand nombre darticles mettent en vidence une
association positive entre statut socioconomique
(SSE) et tat de sant. Cette association est observe
pour plusieurs aspects du SSE, comme le niveau
dducation, le revenu et la profession, et diffrents
indicateurs dtat de sant, relatifs lamorbidit
et la mortalit. En France, lge de 35ans, les
cadres ont une esprance de vie plus longue que
les ouvriers1. De plus, une hausse du revenu va de
pair avec une meilleure sant subjective, et les agriculteurs, indpendants, cadres et professions intermdiaires se dclarent en meilleure sant que les
ouvriers non qualifis2. Lassociation entre SSE et
sant s interprte de trois manires: dabord, elle peut
reflter un effet causal du SSE sur la sant (si,par
exemple, les individus ayant un revenu plus lev
ont accs des soins de meilleure qualit, ce qui se
traduit par un meilleur tat de sant); ensuite, elle peut
capter un effet causal de la sant sur le SSE (si,entre
autres, les individus en bonne sant sont en mesure
doccuper des emplois qui leur permettent davoir un
revenu plus lev); finalement, cette corrlation peut
tre fallacieuse et tre simplement due lomission
de facteurs communs (par dfinition, ces facteurs
ont un impact la fois sur le SSE et sur la sant, si
bien que si lon oublie den tenir compte, on observera
une corrlation entre les variables de SSE et de sant
sans quil y ait un quelconque lien de causalit entre
elles; la prfrence pour le prsent des individus est
un facteur commun potentiel).
Dans le contexte du vieillissement des populations
luvre dans les pays dvelopps et des dbats relatifs laugmentation de lge du dpart la retraite,
des travaux rcents ont examin lvo
lution des
ingalits sociales de sant au cours de la vie3. Les
donnes amricaines de la National Health Interview
Survey (NHIS) entre 1986 et 2001 ont permis de mettre
en vidence une corrlation positive et significative
entre ducation et revenu dune part, et sant dautre
part, tous les ges de la vie. Deplus, la corrlation
entre revenu et sant augmente avec lge, tandis que
celle entre ducation et sant diminue4. partir de
donnes de plusieurs sources pour 11pays europens
(pour la France, la source est lEuropean Community
Household Panel de 19942001), VanKippersluis
etcoll. ont tudi lvolution des ingalits revenu-
sant, en calculant lindice de concentration diffrents ges. Ils montrent que, dans la plupart des
11pays tudis, ces ingalits naugmentent pas
au cours de la vie en Europe. Cependant, une telle

augmentation est observe en Grande-Bretagne,


enAllemagne et en France5.
Dans cet article, nous souhaitons dcrire lvolution
de lassociation entre SSE et sant au cours de la vie
en France. Pour cela, nous utilisons les donnes de
lEnqute sur la sant et la protection sociale (ESPS)
entre 2004 et 2012, en nous concentrant sur les individus gs de 20 65 ans. Nos variables dintrt sont
le niveau dducation, le revenu et la sant subjective.
Nos rgressions permettent de tenir compte de la
possible volution de la relation entre SSE et sant
avec lge. En outre, nous distinguons les effets dge
dventuels effets de cohorte et tenons compte de
diffrentes variables dajustement.
Notre tude se diffrencie de celle de Van Kippersluis
et coll.5 de plusieurs manires. En premier lieu, nous
mobilisons des donnes plus rcentes. Ensuite,
nous examinons le gradient ducation-sant en
plus du gradient revenu-sant, quand ces auteurs
se concentrent exclusivement sur la relation revenu-
sant. tant donn lvolution diffrencie du
gradient dducation et du gradient de revenu au fil
de la vie mise en lumire par Deaton et Case pour
les tats-Unis4, cet ajout nous semble important.
Enfin, du point de vue mthodologique, nous nous
intressons lvolution des ingalits sociales
desant selonlge, en quantifiant la corrlation
entre SSE et sant diffrents ges, la manire
de ce que font Deaton et Case (alors que Van
Kippersluis etcoll. utilisent une mthode diffrente,
en estimant un indice de concentration revenu-sant
diffrents ges).

Mthodes
Les donnes proviennent des ESPS de 2004, 2006,
2008, 2010 et 2012. LESPS est mise en uvre par
lInstitut de recherche et documentation en conomie
de la sant (Irdes) et la Caisse nationale de lassurance
maladie des travailleurs salaris (CnamTS). Lenqute
est reprsentative denviron 97% de la population
vivant en France mtropolitaine. Ces donnes ont
dj t utilises pour tudier les ingalits sociales
de sant6, mais pas leur volution selon lge, notre
connaissance.
Notre analyse porte sur les personnes ges de 20
65 ans. Nous navons pas retenu les plus de 65 ans,
pour limiter le problme de slection dchantillon li
la mortalit: en effet, comme ce sont les individus
les plus dfavoriss qui meurent les plus jeunes,

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 457

onrisque dautant plus de sous-estimer la corrlation


entre SSE et sant que lon sintresse des individus
gs. Le choix darrter notre chantillon 65 ans est
quelque peu arbitraire cependant, et une autre limite
dge aurait pu tre utilise. Au total, notre chantillon
comprend environ 40 000 individus.
La variable explique provient de la question de sant
subjective suivante: Comment est votre tat de
sant gnral? Trs bon, Bon, Assez bon, Mauvais,
Trs mauvais . Plus prcisment, nous utilisons une
variable dichotomique qui est gale 1 lorsque la
sant est au moins bonne, et 0 sinon.
Nous utilisons plusieurs variables de SSE. Lapremire
est une variable dichotomique qui indique que lindividu a un niveau dducation infrieur ou gal au
baccalaurat (ducation faible ) ou suprieur
(ducation leve ). Dans nos rgressions, le niveau
dducation faible sert de catgorie de rfrence.
La deuxime variable de SSE est le logarithme du
revenu mensuel. Les donnes originales contiennent
pour chaque mnage un revenu annuel exact ou en
tranches, selon les vagues et selon la prfrence du
rpondant pour indiquer son revenu exact ou non.
Nous utilisons le revenu exact lorsquil est disponible et le milieu empirique de la tranche sinon. Ces
revenus sont ajusts par un indice de prix (avec une
base 100 en2005) pour corriger de linflation. Enfin,
pour les besoins de la figure 2, nous utilisons une
variable dichotomique qui indique que le revenu du
mnage est strictement infrieur au revenu mdian
(revenu faible ) ou suprieur ou gal au revenu
mdian (revenu lev ).
Notre objectif principal tant danalyser lvolution
de la corrlation entre SSE et sant avec lge, il est
important de tenir compte des cohortes auxquelles
appartiennent les individus, afin de ne pas confondre
effet dge et effet de cohorte. Par consquent, nous incluons systmatiquement une srie
de variables dichotomiques pour les cohortes dans
nos rgressions (individus ns avant 1944, en19451949, 1950-1954, 1955-1959, 1960-1964, 1965-1969,
19701974, 1975-1979, 1980-1984 et aprs 1985).
En outre, nos modles incluent aussi les variables de
contrle suivantes: un ensemble de variables dichotomiques pour chaque ge, une variable indicatrice
pour le sexe de lindividu, le logarithme de la taille
du mnage et des variables dichotomiques pour la
rgion de rsidence et pour lanne de lenqute.
Notez que nous choisissons de ne pas ajuster nos
modles pour le type demploi ou la profession, car
ces variables sont potentiellement fortement corrles nos variables explicatives dintrt (le niveau
dducation et le revenu).
Lanalyse statistique est ralise avec le logiciel
Stata12. Nous estimons dabord des modles
linaires de probabilit, puis des modles logistiques
(nous prsentons alors les odds ratio). Ces deux
modles reposent sur des hypothses diffrentes
concernant la distribution de la variable dpendante
conditionnellement aux variables explicatives (dans
le modle linaire de probabilit, la distribution est

458 | 7 juillet 2015 | BEH 24-25

une loi normale, tandis que dans le logit, il sagit


dune loi de Bernouilli). Ainsi, ces deux modles nous
semblent complmentaires, et les utiliser tous deux
nous permet de tester la robustesse de nos rsultats.
Deux approches sont mises en uvre. Dans la
premire, la sant est rgresse sur le SSE et les
variables de contrle, afin dexaminer le rle du SSE
sur la sant. On sattend trouver une association
positive entre le SSE et la sant. Dans la seconde,
on ajoute des termes dinteraction entre le SSE et
le groupe dge de lindividu, afin dtudier le changement de lassociation entre SSE et sant selon
lge. Ces groupes dge sont les suivants: 20-24,
25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49, 50-54 (catgorie
de rfrence), 55-59 et 60-65 ans. Par exemple, si
dans le modle linaire le terme dinteraction entre
le SSE et le groupe dge 20-24 ans est ngatif et
significatif, alors la corrlation entre le SSE et ltat
de sant est significativement plus faible 20-24ans
qu 50-54ans.

Rsultats
Statistiques descriptives
Dans notre chantillon de 40 250 individus, 76,8%
se dclarent en bonne sant et 47,8% ont un niveau
dducation suprieur au baccalaurat. Le revenu
mdian est de 2 206,3 euros et le revenu moyen
de 2437,5euros (le logarithme du revenu est gal
7,63 en moyenne). Les personnes ont en moyenne
42,7ans et 51,8% dentre elles sont des femmes. Enfin,
les mnages comptent 3,1 membres en moyenne
(lelogarithme de la taille du mnage vaut1,0).
Les figures 1 et 2 reprsentent la sant en fonction de
lge, selon le niveau dducation ou de revenu. Dans
les deux figures, les courbes ont une pente ngative,
ce qui indique que la probabilit dtre enbonnesant
diminue avec lge. En outre, la courbe corres
pondant au SSE faible est au-dessous de la courbe
correspondant au SSE lev, ce qui pourrait signifier
que le SSE joue un rle protecteur sur la sant. Ainsi,
ltat de sant des individus avec un niveau dducation faible lge de 40 ans est approximativement le
mme que celui des individus avec un niveau dduca
tion lev 55 ans. Enfin, dans les deux figures, la
dgradation de la sant pour les individus de SSE
faible semble plus rapide que celle des individus de
SSE lev, entre 20 et 50-55 ans. Cela implique que
lcart entre les courbes augmente avec lge avant
50-55 ans, ce qui est le signe dun creusement des
ingalits. Aucontraire, aprs 50-55ans, les ingalits
semblent stables voire diminuer.
Lvolution du gradient avec lge, toutes choses
gales par ailleurs
Nous vrifions ces observations laide des rgressions qui incluent plusieurs variables de contrle.
Letableau1 prsente les rsultats du modle linaire.
Dans les colonnes(1) et (2), la variable explicative
dintrt est le niveau dducation. La colonne(1)
montre que lducation est significativementassocie

Figure 1

volution de la sant perue selon le niveau dducation et lge (Enqute sur la sant et la protection sociale, France, 2004-2012)
1

Proportion en bonne sant

0,8

0,6

0,4

0,2
20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

ge (ans)
Niveau dducation bas

Niveau dducation lev

Figure 2

volution de la sant perue selon le niveau de revenu et lge (Enqute sur la sant et la protection sociale, France, 2004-2012)
1

Proportion en bonne sant

0,8

0,6

0,4

0,2
20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

ge
Revenu bas

lasant : ainsi, avoir un niveau dtudes suprieur


aubaccalaurat augmente la probabilit dtre en
bonne sant subjective de 12,4points de pourcentage.

Revenu lev

Dans la colonne(2), pour les groupes dge allant de


20 49ans, les termes dinteraction entre ducation
et ge sont ngatifs et significatifs et diminuent

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 459

Tableau 1

Relation sant perue - facteurs socioconomiques. Rsultats du modle linaire (Enqute sur la sant et la protection sociale,
France, 2004-2012)

Modle
ducation leve

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Linaire

Linaire

Linaire

Linaire

Linaire

Linaire

0,124***

0,174***

0,078***

0,103***

(0,004)

(0,011)

(0,004)

(0,012)

ducation leve * ge 20-24 ans

-0,122***

-0,056***

(0,017)

(0,018)

ducation leve * ge 25-29 ans

-0,081***

ducation leve * ge 30-34 ans

-0,061***

ducation leve * ge 35-39 ans

-0,056***

ducation leve * ge 40-44 ans

-0,065***

-0,042**

(0,017)

(0,019)
-0,021

(0,016)

(0,018)
-0,026

(0,016)

(0,018)
-0,044***

(0,015)
ducation leve * ge 45-49 ans

(0,017)

-0,040***

-0,026

(0,015)

(0,017)

ducation leve * ge 50-54 ans

Rfrence

Rfrence

ducation leve * ge 55-59 ans

-0,030*

-0,015

(0,016)
ducation leve * ge 60-65 ans

(0,018)

-0,020

-0,021

(0,016)
Ln(revenu)

(0,018)
0,140***

0,198***

0,118***

0,167***

(0,004)

(0,009)

(0,004)

(0,010)

Ln(revenu) * ge 20-24 ans

-0,150***

-0,130***

(0,013)

(0,014)

Ln(revenu) * ge 25-29 ans

-0,121***

-0,106***

(0,014)

(0,015)

Ln(revenu) * ge 30-34 ans

-0,082***

-0,072***

(0,014)

(0,015)

Ln(revenu) * ge 35-39 ans

-0,057***

-0,048***

Ln(revenu) * ge 40-44 ans

-0,046***

(0,014)

(0,015)
-0,034**

(0,013)
Ln(revenu) * ge 45-49 ans

(0,014)

-0,024*

-0,014

(0,013)

(0,014)

Ln(revenu) * ge 50-54 ans

Rfrence

Rfrence

Ln(revenu) * ge 55-59 ans

-0,031**

-0,027*

Ln(revenu) * ge 60-65 ans

-0,034**

(0,013)

(0,014)
-0,028*

(0,013)
Femme
Ln(nombre de membres du mnage)
Observations

(0,014)

-0,040***

-0,038***

-0,027***

-0,027***

-0,031***

-0,031***

(0,004)

(0,004)

(0,004)

(0,004)

(0,004)

(0,004)

0,029***

0,028***

-0,034***

-0,034***

-0,023***

-0,023***

(0,004)

(0,004)

(0,005)

(0,005)

(0,005)

(0,005)

45 809

45 809

40 967

40 967

40 250

40 250

Notes. Les modles incluent des variables dichotomiques pour chaque ge, cohorte, rgion de rsidence et anne denqute. Les carts-types sont
entre parenthses.
Seuils de significativit du test de rejet de lhypothse de nullit du coefficient: *** 1%, ** 5%, * 10%.

460 | 7 juillet 2015 | BEH 24-25

gnralement en valeur absolue avec lge. Cela


suggre que lassociation entre ducation et sant
subjective se renforce progressivement. Ensuite, pour
les groupes dge entre 55 et 65ans, les deux termes
dinteraction sont ngatifs, mais un seul est significatif, ce qui implique que lassociation entre ducation
et sant diminue ou reste stable avec lge au-del
de 55ans.
Dans les colonnes (3) et (4), nous utilisons le logarithme
du revenu comme mesure du SSE. La taille de lchantillon est plus faible que dans les colonnes(1) et (2), du
fait dun certain nombre de valeurs manquantes dans
la dclaration du revenu. La colonne(3) souligne une
association positive entre le logarithme du revenu et
ltat de sant: lorsque le revenu est multipli par 2,7,
la probabilit que lindividu se dclare en bonne sant
subjective augmente de 14,0 points de pourcentage
en moyenne. La colonne(4) suggre que lassociation
entre revenu et sant subjective se renforce avec lge
entre 20 et 54 ans, puis diminue entre 55 et 65 ans.
Dans les colonnes (5) et (6), nous incluons la fois
lducation et le revenu. La colonne(5) souligne que
ces deux variables conservent leur effet significatif.
Cependant, le coefficient delducation dans la
colonne (5) est plus faible que dans la colonne(1), ce
qui indique que le revenu est un facteur de confusion
dans lassociation entre ducation et sant perue.
Demme, la comparaison des colonnes(3) et (5)
montre que lducation est un facteur de confusion
dans la corrlation entre revenu et sant.
Dans la colonne (6), les termes dinteraction entre
ducation et groupe dge sont moins souvent significatifs que dans la colonne (2), ce qui pointe nouveau
vers le rle du revenu comme facteur de confusion.
En revanche, les termes dinteraction entre revenu et
ge restent gnralement significatifs et on observe
un renforcement du gradient de revenu entre 20 et
44ans, suivi dune priode de stabilit du gradient
entre 45 et 54ans et dune baisse au-del de 55ans.
Le bas du tableau 1 met en vidence que les femmes
sont moins susceptibles de se dclarer en bonne
sant que les hommes. Lorsque lon tient seulement
compte du niveau dducation (colonnes(1) et (2)),
le nombre de membres du mnage est positivement
associ ltat de sant. Par opposition, ds lors que
lon contrle pour le niveau de revenu (colonnes(3)
(6)), le nombre de membres du mnage est ngativement corrl la sant. Cela rsulte de la corrlation positive entre le revenu et la taille du mnage
(les mnages les plus grands sont plus riches en
moyenne); ainsi, dans les colonnes(1) et (2), il est
probable que le coefficient de la taille de mnage
capte en partie leffet du revenu.
Dans le tableau 2, nous refaisons notre analyse, mais
en utilisant un modle logit au lieu dun modle linaire
(le tableau contient les odds ratios). La colonne(1)
souligne quun individu avec un niveau dducation
lev a2,1plus de chances de se dclarer en bonne
sant quun individu avec un niveau dducation
faible. Dans la colonne (2), on observe que le ratio
des chances dtre en bonne sant entre individus

avec un niveau dducation faible ou lev est plus


faible 20-24 ans qu 50-54 ans. Ainsi, les ingalits
ducation-sant sont plus faibles au tout dbut de
lge adulte. Ensuite, les ingalits restent constantes
entre 25 et 54ans. Enfin, elles dcroissent aprs
55ans. La colonne(3) montre quun accroissement
unitaire du log du revenu (cest--dire une multiplication du revenu par 2,7) entrane une multiplication
de 2,2 de la probabilit dtre en bonne sant. Les
colonnes(4) et (6) suggrent une hausse des ingalits revenu-sant entre 20 et 29ans, suivie dune
stabilisation entre 30 et 54ans, puis dune baisse des
ingalits (entre 55 et 65ans).
Au final, le modle linaire et le modle logit soulignent
tous deux que dans lanalyse du gradient ducation-
sant, le revenu est un facteur de confusion. Ces
modles dcrivent des trajectoires du gradient
revenu-sant selon lge assez proches, mais toutefois diffrentes: le modle linaire montre une hausse
des disparits entre 20 et 44 ans, suivie dune courte
priode de stabilit entre 45 et 55 ans, puis dune
baisse aprs 55 ans (tableau 1, colonne(6)), alors
que le modle logit met en vidence une hausse
des ingalits seulement entre 20 et 29 ans, suivie
dune plus longue priode de stabilit entre 30 et
54ans, et enfin dune baisse aprs 55 ans (tableau2,
colonne(6)).
Le tableau 3 contient les rsultats des modles
linaires et logit estims sparment pour les femmes
et les hommes. Pour des raisons de multi-colinarit,
nous incluons soit les variables dducation soit les
variables de revenu comme variables explicatives
(mais pas les deux types de variables la fois) pour
ces chantillons de plus petite taille.
Nous nous intressons dabord leffet de lduca
tion, dans les colonnes (1), (3), (5) et (7). Les modles
linaires montrent plutt une hausse de leffet de
lducation, suivie dune stabilit ou dune baisse,
pour les femmes et les hommes (colonnes(1) et(5)).
Ce rsultat fait cho celui de lchantillon complet
(tableau1, colonne(2)). Le modle logit pour les
femmes souligne une certaine stabilit du gradient
dducation, suivie dune baisse entre 40 et 49ans,
dune hausse vers 50-54 ans, puis dune nouvelle
baisse au-del de 55ans (colonne(3)). Chez les
hommes, le modle logit donne voir une forte
stabilit du gradient dducation (colonne(7)).
Les rsultats sur lducation des modles linaires
et les modles logit sont donc relativement diffrents, avec dans les modles linaires une hausse
claire du gradient et, dans les modles logit, une
plus grande stabilit du gradient (au moins chez les
hommes) avant 55ans. Toutefois, cette diffrence
entre modles sobserve dj dans lchantillon
complet (comparer le tableau 1, colonne(2), avec
le tableau2, colonne(2)) et sexplique par les hypothses de d
istribution conditionnelle des variables
dpendantes dans les modles.
En ce qui concerne le revenu, les modles linaires
suggrent plutt une hausse du rle du revenu, suivie
dune stabilit ou dune baisse, pour les femmes et

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 461

Tableau 2

Relation sant perue - facteurs socioconomiques. Rsultats du modle logit (Enqute sur la sant et la protection sociale,
France, 2004-2012)
Modle
ducation leve

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Logit

Logit

Logit

Logit

Logit

Logit

2,153***
(0,054)

ducation leve * ge 20-24 ans


ducation leve * ge 25-29 ans
ducation leve * ge 30-34 ans
ducation leve * ge 35-39 ans
ducation leve * ge 40-44 ans
ducation leve * ge 45-49 ans

2,376***

1,667***

(0,150)

(0,047)

1,736***
(0,124)

0,809*

1,037

(0,103)

(0,146)

1,022

1,066

(0,124)

(0,142)

1,034

1,148

(0,109)

(0,134)

1,028

1,092

(0,105)

(0,124)

0,858

0,893

(0,081)

(0,094)

0,877

0,914

(0,080)

(0,094)

ducation leve * ge 50-54 ans

Rfrence

Rfrence

ducation leve * ge 55-59 ans

0,808**

0,880

(0,073)
ducation leve * ge 60-65 ans

(0,091)

0,830**

0,830*

(0,075)
Ln(revenu)

(0,086)
2,290***

2,649***

2,028***

2,289***

(0,050)

(0,142)

(0,047)

(0,130)

Ln(revenu) * ge 20-24 ans


Ln(revenu) * ge 25-29 ans

0,634***

0,665***

(0,059)

(0,066)

0,751***

0,770**

(0,074)

(0,080)

0,867

0,872

(0,077)

(0,081)

0,983

1,004

(0,085)

(0,091)

0,948

0,979

(0,076)

(0,083)

0,945

0,979

(0,073)

(0,079)

Ln(revenu) * ge 50-54 ans

Rfrence

Rfrence

Ln(revenu) * ge 55-59 ans

0,804***

0,828**

(0,059)

(0,065)

0,784***

0,814**

Ln(revenu) * ge 30-34 ans


Ln(revenu) * ge 35-39 ans
Ln(revenu) * ge 40-44 ans
Ln(revenu) * ge 45-49 ans

Ln(revenu) * ge 60-65 ans

(0,060)
Femme

0,792***
(0,019)

Ln(nombre de membres du mnage)

1,177***
(0,032)

Observations

45 809

0,790***
(0,019)
1,181***

(0,066)

0,845***

0,844***

0,824***

0,821***

(0,021)

(0,021)

(0,021)

(0,021)

0,805***

0,800***

0,860***

0,858***

(0,033)

(0,025)

(0,024)

(0,027)

(0,027)

45 809

40 967

40 967

40 250

40 250

Notes. Les modles incluent des variables dichotomiques pour chaque ge, cohorte, rgion de rsidence et anne denqute. Le tableau contient
les odds ratios. Les carts-types sont entre parenthses.
Seuils de significativit du test de rejet de lhypothse de nullit: *** 1%, ** 5%, * 10%.

462 | 7 juillet 2015 | BEH 24-25

Tableau 3

Relation sant perue - facteurs socioconomiques. Rsultats des modles linaire et logit par genre (Enqute sur la sant
et la protection sociale, France, 2004-2012)
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Modle

Linaire

Linaire

Logit

Logit

Linaire

Linaire

Logit

Logit

chantillon

Femmes

Femmes

Femmes

Femmes

Hommes

Hommes

Hommes

Hommes

ducation leve

0,188***

2,473***

(0,015)
ducation leve * ge 20-24 ans

(0,211)

-0,125***

ducation leve * ge 30-34 ans

-0,075***

ducation leve * ge 35-39 ans

-0,050**

(0,192)

-0,056**

(0,136)

1,439*

(0,024)

0,930

(0,023)

0,965

(0,023)

0,838

(0,025)

(0,211)

-0,115***

(0,132)

-0,103***

2,251***

(0,015)

0,780

(0,025)
ducation leve * ge 25-29 ans

0,158***

(0,276)

-0,047**

(0,131)

1,205

(0,023)

1,039

(0,193)

-0,059***

1,043

(0,023)

(0,141)

-0,083***

0,751**

(0,022)

(0,093)

-0,059***

0,787**

(0,022)

(0,095)

(0,022)

(0,147)

ducation leve * ge 50-54 ans

Rfrence

Rfrence

Rfrence

Rfrence

ducation leve * ge 55-59 ans

-0,035

-0,024

0,820

ducation leve * ge 40-44 ans


ducation leve * ge 45-49 ans

ducation leve * ge 60-65 ans

(0,101)

-0,048**

0,748**

(0,023)

Ln(revenu) * ge 20-24 ans

1,099

(0,021)

(0,162)

-0,017

1,045

(0,023)

(0,108)

0,008

(0,093)

0,942

(0,023)

(0,125)

0,199***

2,589***

0,196***

2,747***

(0,013)

(0,187)

(0,013)

(0,221)

-0,143***

0,644***

-0,160***

0,592***

(0,019)

(0,079)

(0,018)

(0,088)

-0,136***

0,684**

Ln(revenu) * ge 25-29 ans

-0,111***

Ln(revenu) * ge 30-34 ans

-0,067***

Ln(revenu) * ge 35-39 ans

-0,050**

0,784*

(0,020)

(0,101)
0,959

(0,020)

(0,114)

(0,101)
0,963

(0,019)

0,813*

(0,018)

(0,107)
0,752**

-0,065***

(0,116)

-0,065***

(0,021)
-0,102***
(0,020)

0,994

(0,019)
Ln(revenu) * ge 40-44 ans

(0,162)

-0,041*

0,812*

(0,023)

Ln(revenu)

(0,022)

(0,125)

-0,026

(0,086)

1,171

(0,019)

Ln(revenu) * ge 45-49 ans

-0,011
(0,018)

(0,106)

(0,019)

(0,100)

Ln(revenu) * ge 50-54 ans

Rfrence

Rfrence

Rfrence

Rfrence

Ln(revenu) * ge 55-59 ans

-0,032*

0,817**

-0,028

0,795**

(0,018)

(0,082)

Ln(revenu) * ge 60-65 ans

-0,038**

0,785**

(0,019)

(0,082)

Ln(nombre de membres du mnage)


Observations

1,011

(0,147)

-0,039**

0,866

(0,018)

(0,087)

-0,029

0,779**

(0,019)

(0,089)

0,036***

-0,032***

1,235***

0,825***

0,021***

-0,035***

1,150***

0,780***

(0,007)

(0,007)

(0,048)

(0,036)

(0,006)

(0,007)

(0,046)

(0,034)

23 752

21 194

23 752

21 194

22 057

19 773

22 057

19 773

Notes. Les modles incluent des variables dichotomiques pour chaque ge, cohorte, rgion de rsidence et anne denqute. Les colonnes (3), (4), (7),
et (8) contiennent des odds ratios. Les carts-types sont entre parenthses.
Seuils de significativit du test de rejet de lhypothse de nullit: *** 1%, ** 5%, * 10%.

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 463

les hommes (colonnes(2) et (6)). Les modles logit


montrent quant eux plutt une hausse du rle du
revenu au dbut de lge adulte, suivie dune stabilit puis dune baisse au-del de 55ans (colonnes(4)
et(8)). Ainsi, les rsultats concernant leffet du revenu
par genre sont dans la droite ligne des estimations
pour lchantillon complet.
Au final, il semble donc que le gradient revenu-sant
suive des trajectoires assez proches chez les femmes
et les hommes.

Discussion-conclusion
Cette tude sappuie sur les donnes des vagues2004
2012 de lenqute ESPS pour examiner la corrlation
entre le SSE (mesur par le niveau dducation de
lindividu et le revenu du mnage) et ltat de sant
peru, et lvolution de cette corrlation selon lge,
en France. Nous utilisons des modles linaires et
logit pour quantifier ces associations. Les rsultats
indiquent que lducation et le revenu sont positivement associs la sant. Deplus, les modles
linaires rvlent que la corrlation entre le revenu et
la sant se renforce entre 20 et 44 ans, puis se stabilise entre 45 et 54 ans, et finalement dcrot au-del
de 55 ans. Les modles logit mnent une conclusion
assez proche, en soulignant une hausse du gradient
entre 20 et 29 ans, suivie dune stabilit entre 30 et
54 ans, et finalement dune baisse au-del de 55ans.
Certains choix relatifs la modlisation et lchantillon sont sujets discussion. En premier lieu, dans
nos rgressions, nous nutilisons pas de p
ondrations.
Cependant, les rsultats qui utilisent les pondrations
sont tout fait comparables. En deuxime lieu, nous
employons parfois un modle linaire pour expliquer
une variable de sant dichotomique. Enthorie, cette
approche pose problme puisque les probabilits
prdites dtre en bonne sant pourraient sortir de
lintervalle[0,1]. Toutefois, en pratique, les proba
bilits prdites ne sortent gnralement pas de lintervalle. Par exemple, pour le modle du tableau1,
colonne(6), plus de 96% des probabilits prdites
sont bien dans lintervalle[0,1]. En troisime lieu, dans
tous nos modles, nous log-transformons le revenu,
comme dans beaucoup de travaux dconomie de
la sant sur le gradient4. Il est possible de modliser leffet du revenu de faon plus fine, en utilisant
des splines ou des polynmes fractionnaires.
Les splines permettent un ajustement local aux
donnes observes, qui a lavantage de la flexibilit.
Enrevanche, le choix des points de coupures (nuds)
est quelque peu arbitraire. Quant aux polynmes
fractionnaires, ils permettent de mettre en uvre un
ajustement global. Toutefois, cette mthode manque
de flexibilit7.
En ce qui concerne lchantillon, on observe que, parmi
les individus pour lesquels les variables de contrle et la
variable dducation ne sont pas manquantes, environ
12% des individus ne dclarent pas leur revenu. Cela
se traduit dans le tableau1 par une baisse de la taille
de lchantillon entre lescolonnes(1)-(2) dunepart

464 | 7 juillet 2015 | BEH 24-25

et(3)-(6) dautre part. Dans une analyse dont les


rsultats ne sont pas prsents ici, nous observons
que les individus qui ne dclarent par leur revenu sont
lgrement plus gs et vivent dans des mnages de
plus grande taille que les individus qui dclarent leur
revenu. Enrevanche, ces personnes sont similaires
aux autres en ce qui concerne le genre, ltat de sant,
et le niveau dducation. En outre, lorsque lon estime
le gradient ducation-sant, le choix de lchantillon
(qui peut inclure les individus qui ne dclarent pas leur
niveau de revenu, ou les exclure) ne modifie pas nos
conclusions sur lvolution du gradient.
La description de lvolution du gradient revenu-sant
que nous proposons pour la France est assez similaire
celle faite par Van Kippersluis et coll. pour la France
partir de donnes plus anciennes5, mais aussi
celle de Deaton et Case pour les tats-Unis4. En effet,
dans larticle de VanKippersluis etcoll., lindice de
concentration (revenu-sant) se renforce avec lge
jusqu 50ans. En revanche, alors que Deaton et Case
montrent que lassociation entre ducation et sant
diminue progressivement au fil de la vie aux tatsUnis, nos rsultats suggrent que cette corrlation ne
dcrot pas entre 20 et 54ans et quil est possible
quelle baisse aprs 55ans (plus prcisment, les
modles du tableau 1, colonne (2), et du tableau 2,
colonnes (2) et (6), indiquent une baisse aprs 55 ans).
Des travaux rcents ont soulign, partir des donnes
dESPS galement, lexistence dun gradient entre le
revenu familial et la sant (subjective) des enfants,
ainsi que la possible augmentation de ce gradient
au cours de lenfance et de ladolescence8,9. Ainsi,
la hausse des disparits entre le revenu et la sant
que nous observons ici aprs 20ans sinscrit dans
la continuit de la hausse dj suggre chez les
enfants et les adolescents.
En outre, la hausse des ingalits revenu-sant
(pour les 20-44ans dans le modle linaire, pour les
20-29ans dans le modle logit) est due la dgradation plus rapide de ltat de sant chez les individus
de faible revenu, comme le montre la figure2. Cette
baisse plus rapide pourrait tre lie aux styles de vie
dune part et aux conditions de travail dautre part.
Ence qui concerne les styles de vie, la moindre qualit
de lalimentation, la plus forte consommation de tabac
et dalcool pourraient jouer un rle. De plus, si les
individus de niveau dducation et de revenu faibles
sont davantage susceptibles davoir une profession
manuelle, la pnibilit du travail pourrait engendrer
une dgradation plus rapide de ltat de sant, et
donc une hausse du gradient4. Tant les styles de vie
que les conditions de travail pourraient avoir un effet
cumulatif au cours de la vie.
La stabilisation des ingalits pourrait signifier que les
chocs de sant (par exemple sous forme de nouvelles
maladies chroniques) qui surviennent au-del dun
certain ge touchent tous les individus indpen
damment de leur revenu, expliquant ainsi la stabilit
du gradient. Finalement, la baisse des ingalits aprs
55ans pourrait tre lie la surmortalit des individus
de faible revenu.

Notre tude ouvre plusieurs pistes de recherches


pour de futurs travaux. En premier lieu, notre article
se penche sur la relation entre SSE et sant perue
selon lge. Une question lie est celle du changement deffet du SSE sur la sant entre cohortes. Nous
avons r-estim nos modles en incluant, en plus des
termes dinteraction entre SSE et ge, des termes
dinteraction entre SSE et cohorte (rsultats non
rapports). Nous avons alors continu dobserver une
hausse, puis une stabilisation et enfin une baisse du
gradient de revenu selon lge, et nous avons galement trouv que lassociation entre SSE et sant ne
dpend pas de la cohorte. Cette investigation pourrait
tre pousse plus avant, en utilisant par exemple des
modles ge-cohorte-priode10.
En deuxime lieu, notre article se concentre sur deux
variables de SSE et une variable dtat de sant, et
il serait intressant de refaire lanalyse en utilisant
dautres variables de SSE et de sant afin de tester
la robustesse des rsultats. En ce qui concerne le
SSE, on pense en particulier au travail manuel et
la profession. Pour la sant, il serait intressant de
se pencher sur les maladies dclares et des scores
desant objectifs (qui sont moins susceptibles de
souffrir de biais de dclaration que la sant perue).
De plus, il serait pertinent de tenter de comprendre
les raisons de lvolution des disparits revenu-sant
au cours du cycle de vie, en prtant attention aux
styles de vie, aux conditions de travail et aux chocs
de sant.
Finalement, notre tude se concentre sur des caractristiques sociales individuelles et familiales (niveau
dtudes, niveau de revenu), mais des approches
complmentaires qui tiendraient compte nonseulement de ces caractristiques mais aussi du contexte
de rsidence des individus (au niveau du quartier,
de la commune, de la ville et du dpartement), sont
sans doute indispensables. En effet, ces analyses
permettraient de distinguer le rle des dterminants
individuels et familiaux de celui des caractristiques
de lenvironnement de vie. Si les travaux internationaux sur le contexte sont nombreux, ils restent pour
le moment rares en France. Du point de vue des politiques publiques, ces travaux montrent que la matrise
des ingalits sociales de sant passe non seulement
par des politiques de sant, mais aussi par des politiques de logement et demploi. Enoutre, ils soulignent
lintrt et lefficience de laction p
olitique territoriale
ou locale11,12. n

Remerciements
Les donnes des ESPS ont t fournies par lIrdes. Les
calculs, analyses et interprtations prsents dans larticle
nengagent que lauteur. Lauteur remercie le comit ditorial,
les deux rfrs anonymes, Pierre-Yves Geoffard (PSE-CNRS)
et Thierry Rochereau (Irdes), pour des discussions et des
commentaires.
Rfrences
[1]Blanpain N. Lesprance de vie saccrot, les ingalits
sociales face la mort demeurent. Insee Premire. 2011;(1372).
http://www.insee.fr/fr/themes/document.asp?ref_id=ip1372
[2]Berchet C, Jusot F. Ingalits de sant lies limmigration
et capital social : une analyse en dcomposition. conomie
Publique. 2009;(24-25):73-100. http://economiepublique.revues.
org/8484
[3]Apouey BH. On measuring and explaining socioeconomic
polarization in health with an application to French data.
Review of Income and Wealth. 2010;56(1):141-70.
[4]Deaton A, Case A. Broken down by work and sex: How
our health declines. Analyses in the Economics of Aging.
University of Chicago Press; 2005. http://www.nber.org/
chapters/c10361.pdf
[5]Van Kippersluis H, Van Ourti T, ODonnell O, VanDoorslaerE.
Health and income across the life cycle and generations
inEurope. J Health Econ. 2009;28(4):818-30.
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survey in France. Eur J Public Health. 2011;21(5):667-73.
[7]Bouyer J. Rgression logistique - Modlisation des variables
quantitatives. HAL Archives Ouvertes. 2013. http://cel.archivesouvertes.fr/cel-00794996/document
[8]Apouey BH, Geoffard PY. Child health and access to health
care in France: Evidence on the role of family income. Rev
Epidmiol Sant Publique. 2014;62(3):179-90.
[9]Apouey BH, Geoffard PY. Le gradient et la transmission
intergnrationnelle de la sant pendant lenfance. conomie
et Statistique. 2015;(475-476):113-33. http://www.insee.fr/fr/
themes/document.asp?reg_id=0&id=4635
[10]Cartensen B. Age-period-cohort models for the Lexis
diagram. Stat Med. 2007;26(15):3018-45.
[11]Cadot E, Martin J, Chauvin P. Ingalits sociales et territoriales de sant: lexemple de lobsit dans la cohorte
SIRS, agglomration parisienne, 2005. Bull Epidmiol Hebd.
2011;(8-9):88-91. http://opac.invs.sante.fr/index.php?lvl=notice_
display&id=9264
[12]Chauvin P, Lebas J. Ingalits et disparits sociales de
sant en France. In: Bourdillon F, Brcker G, Tabuteau D, eds.
Trait de sant publique. Paris: Flammarion; 2007. pp. 331-41.
Citer cet article
Apouey BH. Les disparits sociales de sant perue au cours
de la vie : le cas de la France (2004-2012). Bull Epidmiol Hebd.
2015;(24-25):456-65. http://www.invs.sante.fr/beh/2015/24-25/
2015_24-25_3.html

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 465

>

ARTICLE // Article

SCORE DE QUALIT NUTRITIONNELLE DES ALIMENTS DE LA FOOD STANDARDS AGENCY


APPLIQU AUX CONSOMMATIONS ALIMENTAIRES INDIVIDUELLES DES ADULTES EN FRANCE
// APPLICATION OF THE FOOD STANDARDS AGENCY NUTRIENT PROFILING SYSTEM TO INDIVIDUAL DIET
IN FRENCH ADULTS
Valrie Deschamps1 (valerie.deschamps@univ-paris13.fr), Chantal Julia2,3, Benot Salanave1, Charlotte Verdot1,
Serge Hercberg1,2,3, Katia Castetbon1
 nit de surveillance prinatale et nutritionnelle (Uspen), Institut de veille sanitaire, Universit Paris13, Centre de recherche
U
enpidmiologie et statistiques, Bobigny, France
2
quipe de recherche en pidmiologie nutritionnelle (Eren), Centre de recherche en pidmiologie et statistiques, UMR Inserm
U1153/Inra U1125/Cnam/Universit Paris13, Bobigny, France
3
Dpartement de sant publique, Hpital Avicenne, Bobigny, France
1

Soumis le 22.04.2015// Date of submission: 04.22.2015

Rsum // Abstract
Introduction En France, la mise en place dun systme dinformation nutritionnelle simplifie bas sur le
score de qualit nutritionnelle labor au Royaume-Uni par la Food Standards Agency (FSA) est actuellement
en discussion. Notre objectif tait de mesurer la pertinence de lapplication du score FSA aux comportements
alimentaires individuels afin de quantifier les apports en aliments et en nutriments favorables la sant ou non
chez les adultes en France.
Mthodes Enqute nationale reprsentative reposant sur un chantillonnage complexe trois degrs, ltude
nationale nutrition sant (ENNS) comportait un recueil de donnes de consommations alimentaires par trois
rappels des 24 heures. Aprs exclusion des sous-dclarants, les analyses ont port sur un total de 2 754 adultes
(1 014 hommes, 1 740 femmes) gs de 18 74 ans. Le score a t appliqu lensemble des aliments et boissons de ltude. Un score agrg au niveau individuel a t calcul en tenant compte de lnergie apporte par
chacun des aliments consomms et de leur score FSA. Les consommations de groupes daliments et les apports
en nutriments ont t dcrits par quartiles de distribution de ce score individuel.
Rsultats Les sujets du 1erquartile (score FSA global plus favorable) consommaient davantage de fruits et
lgumes (+300g/jour pour les hommes et +235g/jour pour les femmes) et de produits de la pche (+24g/jour
pour les hommes et +8g/jour pour les femmes) que ceux du 4e quartile. linverse, ils consommaient moins de
produits gras sucrs ou sals (-141g/jour pour les hommes et -94g/jour pour les femmes). Ils avaient aussi des
apports nergtiques moyens infrieurs (-515kcal/jour pour les hommes et -306 kcal/jour pour les femmes) et
une part des lipides dans lapport nergtique total (AET) galement infrieure (-8% AET pour lesdeux sexes).
Globalement, ils avaient des apports en vitamines et minraux plus levs que ceux du 4e quartile.
Conclusion Nos analyses, menes sur un chantillon national dadultes, montrent que le score FSA appliqu
aux consommations alimentaires au niveau individuel permet de caractriser la qualit de lalimentation, en
termes de consommations daliments et dapports en nutriments et au regard des recommandations actuelles.
Introduction In France, using a simplified nutritional information system based on the Nutrient Profiling System
of the Food Standards Agency (FSA) is in discussion. Our objective was to measure the efficiency of applying
the FSA score to individual dietary behaviors to quantify nutrient and food intakes more or less healthy in adults
in France.
Methods The ENNS survey (National Study on Nutrition and Health) was a national cross-sectional multistage
sampling representative survey in 18-74 year-old adults living in mainland France. Food intake was estimated using
three 24h recalls. After excluding under-reporters, the analyses focused on a total of 2,754 adults (1,014men,
1,740women) aged 18 to 74 years. Each food was computed for its FSA nutrient profiling system (FSA score).
An aggregated score was computed at the individual level using arithmetic energy-weighted means. Nutrient
intake and food group consumption were described by quartiles of individual diet FSA score.
Results In both genders, healthier food intake were observed in the lowest (more favorable FSA score)
compared to the highest quartiles: +300g/day for men and +235g/day for women for fruit and vegetables, and
+24g/day for men and +8 g/day for women for fish and seafood. Inversely, Higher amounts of consumption were
observed for high-fat and sugary or salty foods when quartiles increased (-141 g/day for men and -94g/day for
women). Energy intake (-515 kcal/day for men and 306 kcal/day for women for energy in the 1st compared to the
4thquartile) and percent of total energy intake (EI) from fat (8% EI in both genders) decreased with decreasing
quartiles. Higher mineral and vitamin intakes were observed with decreasing quartiles.

466 | 7 juillet 2015 | BEH 24-25

Conclusion Our results show efficiency of the FSA nutrient profiling system applied to individual diet to
identify ranges of healthy diets and compliance with nutritional recommendations in adults in the French
context.
Mots-cls: Apports nutritionnels, Consommations alimentaires, Enqute nationale, Recommandations,
Score de qualit nutritionnelle
//Keywords: Food and nutrient intake, Dietary patterns, National survey, Dietary guidelines, Nutrient Profiling System

Introduction
Lalimentation est implique dans lapparition et le
dveloppement de maladies chroniques comme
certains cancers, les maladies cardiovasculaires,
lobsit et lostoporose, ou encore de troubles
mtaboliques comme le diabte de type2 ou lhypercholestrolmie1. Ds 2001, en France, le Programme
national nutrition sant (PNNS) a t mis en place, et
prolong depuis, pour amliorer ltat de sant de la
population en agissant sur lun de ses dterminants
majeurs: la nutrition. En termes dalimentation, des
repres de consommation de groupes daliments ont
t diffuss au grand public. La consommation de
certains de ces groupes est encourage (par exemple
Pour votre sant, mangez au moins cinq fruits et
lgumes par jour) et, pour dautres, la consommation doit tre limite (par exemple Pour votre sant,
vitez de manger trop gras, trop sucr, trop sal).
En complment de ces repres et des actions engages auprs de la population et des professionnels
dans le domaine de lalimentation, un des moyens
damliorer la prvention primaire par lalimentation
consisterait afficher, sur la face avant des emballages alimentaires, une information nutritionnelle
simplifie2,3. Pour ce faire, des systmes de score de
qualit nutritionnelle peuvent tre utiliss. Ils consistent
catgoriser lensemble des aliments et boissons
selon leurs caractristiques nutritionnelles comme
lapport nergtique, la composition en nutriments,
voire en ingrdients, en incluant la fois des composants limiter (comme les acides gras saturs ou
les sucres simples) et dautres favoriser (comme
les fibres). Cette approche a permis llaboration de
diffrents systmes dores et dj utiliss travers le
monde4,5. Parmi ceux dvelopps en Europe, deux
sont particulirement utiliss: lun pour ltiquetage des
aliments et boissons, comme le systme clverte
scandinave6, et lautre pour la suppression de la publicit de certains aliments dans les programmes pour
enfants (auRoyaume-Uni avec le score d
velopp par
la FoodStandards Agency,FSA)7.
Lutilisation du score de la FSA est actuellement en
discussion en France pour servir de base la mise
en place dun tiquetage nutritionnel simplifi sur la
face avant des emballages2. Dans cette perspective,
ce score a t appliqu des tables de composition daliments disponibles en France, telles que celle
utilise dans le cadre de la cohorte Nutrinet-Sant8,
ou aux informations disponibles sur les emballages
de crales9. Ces analyses ont permis de montrer
la capacit du score FSA diffrencier la qualit

nutritionnelle des produits alimentaires disponibles


en France, entre les groupes alimentaires, au sein
dun mme groupe ou pour des produits similaires
de marques diffrentes.
Une tape importante du processus de validation du
score FSA en France consiste tester dans quelle
mesure son application au niveau des consommations
individuelles permettrait didentifier des consommations alimentaires favorables la sant10. Pour cela,
son application des donnes de consommations
individuelles sur un chantillon alatoire vise reprsentative de la population franaise est ncessaire.
Les donnes issues de ltude nationale nutrition
sant (ENNS) ralise en 2006-2007, et dont lune
des finalits tait de dcrire la situation nutritionnelle
en France mtropolitaine11, permettent de tester une
telle hypothse. Pour chaque individu, le score FSA
a t calcul pour tous les aliments consomms.
Ainsi, le score individuel global reflte lensemble des
consommations, quil sagisse de produits manufacturs ou non. Lobjectif du travail prsent ici tait
donc de mesurer la pertinence de lapplication du
score FSA aux comportements alimentaires individuels afin de quantifier les apports en aliments et
nutriments favorables la sant ou non, chez les
adultes en France.

Mthodes
chantillon
La mthodologie de lENNS a t dcrite en dtail
prcdemment11,12. Brivement, un chantillon national
dadultes et denfants rsidant en France mtropoli
taine a t constitu selon un plan de sondage
trois degrs: tirage de communes ou regroupements
de communes, puis de foyers (listes tlphoniques
blanche, rouge et portables uniquement) et enfin,
dun individu par foyer, adulte ou enfant (mthode de
la date anniversaire). Les inclusions ont t volontairement rparties sur une anne afin de tenir compte
de la saisonnalit de lalimentation.
Recueil des donnes
Le recueil des donnes alimentaires consistait en trois
rappels des 24 heures rpartis alatoirement sur une
priode de 2 semaines, avec deux jours de semaine et
un jour de week-end, et saisis sur un logiciel spcialis (MXS-pidmio, France). Iltait conduit au tlphone par des ditticiens et consistait dcrire,
en dtail, la nature et les quantits des aliments et
boissons consomms laveilledelentretien deminuit

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 467

minuit.Les quantits taient values en utilisant


un manuel photographique de portions (pralablement valid dans ltude SU.VI.MAX13 ) ou des
portions mnagres (cest--dire des contenants
ou des grammages standards). Les participants
ntaient pas pralablement informs des jours denqute. Latable de composition nutritionnelle utilise,
pralablement publie14, avait t rgulirement
mise jour et complte pour inclure les nouveaux
aliments mis sur le march lors de la conduite de
ltude. La consommation dalcool a t dcrite
partir des rappels des 24 heures et dun questionnaire de frquence de consommation sur la semaine
prcdant lenqute.
Analyses statistiques
Les analyses ont t ralises avec le logiciel Stata
V12.0. Elles tiennent compte du plan de sondage
complexe utilis et sont redresses sur les caractristiques de la population gnrale daprs le r ecensement
de lInsee (sexe, classe dge, diplme et prsence
dun enfant dans le foyer) et sur la priode de recueil
des donnes alimentaires. Ces analyses portent sur
les adultes de 18 74 ans inclus dans ltude, ayant
rpondu au moins deux rappels des 24 heures et
ntant pas considrs comme sous-dclarants.
Lidentification des sujets sous-
dclarants a
repos sur la mthode de Goldberg adapte par
Black15. Cette mthode permet lidentification des
personnes sous-estimant de faon systmatique les
quantits consommes ou ne citant pas la totalit
des aliments consomms, de faon consciente ou
non, et ce comparativement leurs besoins nergtiques poids constant estim par leur mtabolisme
de base. Cedernier a t estim grce aux quations
de Schofield selon le sexe, lge,le poids et la taille16.
Le score FSA est calcul, pour chaque aliment ou
boisson, par la diffrence entre deux sommes de
points: points Amoins pointsC7. Les points
A correspondent la somme de points pour quatre
lments dont une teneur leve est dfavorable sur
le plan nutritionnel: la densit nergtique (kJ/100g),
les sucres simples (g/100g), les graisses satures
(g/100g) et le sel (mg/100g). Selon leur teneur dans
laliment, un score de 0 10 est attribu pour chacun7.
La somme maximaleA est donc thoriquement
de 40. Les points C incluent trois lments favorables la sant: la teneur en fruits, lgumes, fruits
secs et olagineux (%), en fibres (g/100g) et en pro
tines (g/100g). Pour chacun de ces composants,
05points sont attribus7. Le total maximal thorique des points C est donc de 15. Le mode de
calcul global du score diffre selon le total de points
A obtenus7. Si le total A est infrieur 11, le
score global est la diffrence entre les points A et
C. Si le total A est suprieur ou gal 11, les
protines ne doivent pas tre prises en compte dans
le total des points C. Le score global se calcule
alors selon la formule: points A - [points fibres
+pointsfruits et lgumes]. Par construction, une
augmentation du score reflte une diminution de la
qualit nutritionnelle de laliment ou de la boisson7.

468 | 7 juillet 2015 | BEH 24-25

Des analyses descriptives de distribution du score


ausein de familles daliments ont t menes pour
juger de la capacit du score hirarchiser les aliments
dune mme famille entre eux (C. Julia, communication
personnelle). Cette approche, applique ici, a conduit
modifier, par rapport au calcul du score originel, le
mode de calcul du pourcentage des fruits et lgumes,
des boissons, des fromages et des matires grasses
afin de classer ces aliments de faon cohrente avec
les recommandations du PNNS. Les fruits olagineux
et les fruits secs ont t exclus du pourcentage de
fruits et lgumes pour le calcul du score. Pour les
fromages, quel que soit le niveau initial du total de
points A, les points relatifs aux protines ont t inclus
dans le calcul du score final, leurs apports en calcium
(lis aux apports en protines) tant ainsi mieux
pris en compte. Pour les matires grasses ajoutes,
lapplication dune distribution spcifique de la teneur
en acides gras saturs a t effectue, ce qui permet
une distinction entre matires grasses dorigine vgtale et animale. Enfin, pour les boissons dulcores,
un point leur a t systmatiquement attribu, pour les
diffrencier de leau.
Dans un second temps, un score agrg au niveau
delindividu a t calcul en tenant compte de lnergie
apporte par chacun des n aliments consomms et
de leur score FSA, selon la formule:

i=1 Score FSAaliment i x Energie alimentaliment i


n
i=1 Energie aliment i
n

Score FSA individu =

Des quartiles de score FSA appliqu au niveau individuel ont t calculs par sexe. Les consommations
alimentaires et les apports en nutriments (ajusts sur
lapport nergtique) ont t dcrits en fonction de
ces quartiles, du 1er quartile (le plus favorable dun
point de vue nutritionnel) au 4e quartile (le moins favorable), et compars par des rgressions linaires.
LescorePNNS-GS a t utilis pour dcrire ladquation aux recommandations nutritionnelles du PNNS
de faon globale17.

Rsultats
Au total, 3 115 adultes gs de 18 74 ans ont t
inclus dans ENNS (taux de participation: 59,7%)11.
Parmi eux, 361 (11,6%) ont t considrs comme
sous-dclarants. Les analyses prsentes ici portent
donc sur 2 754 adultes.
Les sujets ayant les scores FSA les plus favorables
(1erquartile) consommaient davantage de fruits et
lgumes que ceux du 4e quartile: +300g/jour pour les
hommes (tableau 1) et +235g/jour pour les femmes
(tableau 2). Pour les produits de la pche (poissons
et fruits de mer), cette diffrence tait de +24g/jour
pour les hommes (tableau 1) et +8g/jour pour les
femmes (tableau 2). linverse, les sujets avec les
scores FSA les plus favorables consommaient moins
de produits gras et sucrs ou gras et sals (charcuterie,
olagineux sals, produits apritifs, desserts lacts,
biscuits, gteaux et crales sucres) (tableaux1et2).
Parailleurs, des diffrencesdeconsommation

Tableau 1

Consommations alimentaires selon les quartiles du score FSA appliqu lalimentation individuelle des hommes
de 18 74 ans, tude nationale nutrition sant (ENNS 2006-2007), France mtropolitaine
1er quartile
Trs favorable

2e quartile
Favorable

3e quartile
Dfavorable

4e quartile
Trs dfavorable

Score FSA

3,5-5,5

5,5-7,0

7,0-8,5

8,5-14,5

274

260

252

228

Moy

SE

522,1

Fruits
Lgumes

Moy

SE

Moy

SE

Moy

SE

19,3

374,5

20,6

317,9

16,0

222,7

13,5

<0,0001

252,2

13,1

165,8

12,1

128,2

10,8

75,3

9,1

<0,0001

247,8

10,0

191,4

10,2

176,1

8,5

131,4

7,6

<0,0001

22,1

8,1

17,2

3,6

13,5

3,3

16,1

3,9

NS

187,7

5,6

187,8

6,4

178,2

7,1

164,3

7,7

0,01

Viandes rouges

75,5

3,9

79,8

4,6

79,1

5,4

83,2

6,6

NS

Volaille, jambon

46,5

3,2

51,8

3,9

44,0

4,0

44,4

3,6

NS

Produits de la pche

45,5

4,2

35,6

4,0

33,0

3,2

21,4

2,6

<0,0001

ufs

15,8

2,0

15,4

1,8

17,2

2,8

11,2

1,4

NS

201,7

12,0

198,1

10,7

209,3

16,8

209,8

17,7

NS

Lait

97,3

9,5

90,5

9,4

110,9

15,1

119,0

16,8

NS

Fromages

38,0

1,9

55,1

3,4

54,9

3,2

62,2

4,7

<0,0001

Yaourts, fromages blancs

66,4

5,7

52,4

5,0

43,5

5,6

28,7

3,8

<0,0001

349,9

9,5

337,3

9,4

321,5

12,2

285,7

9,9

<0,0001

Lgumes secs

19,0

2,4

14,0

2,1

11,8

2,1

6,8

1,4

<0,0001

Pommes de terre, tubercules

78,6

5,2

71,5

4,2

71,2

4,9

73,5

5,2

NS

Ptes, riz, semoule

91,2

6,7

106,2

7,8

99,6

8,1

84,7

6,8

NS

158,9

6,9

144,0

5,4

137,4

6,7

118,8

4,9

<0,0001

101,9

6,0

143,8

8,0

193,3

8,6

242,8

10,2

<0,0001

17,1

1,3

29,0

2,2

43,8

3,2

48,1

3,1

<0,0001

2,1

0,3

3,0

0,5

4,9

0,8

6,4

1,1

0,0001

Desserts lacts

41,6

5,1

49,3

5,3

57,6

5,5

57,6

6,5

0,03

Biscuits, gteaux

28,2

2,4

44,7

4,0

63,1

4,9

92,1

8,0

<0,0001

Glaces, barres chocolates

9,7

1,2

14,5

2,2

20,4

2,1

34,2

6,2

<0,0001

Crales sucres

3,23

1,06

0,93

3,65

1,27

1,20

NS

Fruits et lgumes

Jus de fruits 100%, lgumes


Viandes, poisson, ufs

Produits laitiers

Fculents

Pain
Produits gras sucrs/sals
Charcuteries
Olagineux sals, apritifs

3,38

4,33

Miel, confiture

24,8

2,0

26,6

2,0

28,9

1,8

31,5

2,5

0,03

Matires grasses ajoutes

55,1

1,9

55,1

2,2

58,6

2,4

56,5

2,8

NS

46,4

3,2

31,4

1,8

28,6

2,1

26,6

1,7

<0,0001

42,2

6,3

84,9

11,4

127,5

16,3

284,7

34,5

<0,0001

Rapport vgtal/total
Boissons non alcoolises sucres
Boissons non alcoolises sans sucre
Boissons alcoolises

1 551
186,0

66
28,1

1 543
240,4

50
39,1

1 595
176,9

57
18,8

1 708
205,5

90

NS

26,1

NS

Moy: moyenne; SE: erreur standard de la moyenne; NS: non significatif.

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 469

Tableau 2

Consommations alimentaires selon les quartiles du score FSA appliqu lalimentation individuelle des femmes
de 18 74 ans, tude nationale nutrition sant (ENNS, 2006-2007), France mtropolitaine
1er quartile
Trs favorable

2e quartile
Favorable

3e quartile
Dfavorable

4e quartile
Trs dfavorable

Score FSA

0,5-5,0

5,0-6,5

6,5-8,0

8,0-14,5

443

459

415

423

Moy

SE

Moy

SE

Moy

SE

Moy

SE

498,6

12,3

388,1

11,5

326,9

10,1

263,9

11,9

<0,0001

Fruits

242,7

8,9

166,1

7,7

128,4

6,8

98,2

9,4

<0,0001

Lgumes

238,1

6,3

202,2

6,1

178,3

5,4

145,1

6,1

<0,0001

17,9

2,1

19,7

3,3

20,3

2,9

20,7

3,7

NS

154,2

3,5

138,3

3,7

135,4

4,8

117,2

3,9

<0,0001

Viandes rouges

55,6

2,8

53,1

2,8

57,7

3,1

46,6

2,8

NS

Volaille, jambon

44,1

2,8

38,6

2,3

37,6

3,2

33,9

3,0

0,02

Produits de la pche

32,4

2,2

32,4

2,8

25,2

2,0

24,8

2,5

<0,0001

ufs

13,6

1,0

11,1

0,9

12,3

1,2

10,1

0,9

0,04

232,6

10,4

211,8

8,6

198,1

8,4

155,5

8,2

<0,0001

106,4

9,4

100,7

7,1

102,6

8,1

75,4

6,4

0,02

25,7

1,3

34,8

1,5

37,0

1,6

41,2

2,2

<0,0001

100,5

5,2

76,3

4,3

58,5

4,1

38,9

3,5

<0,0001

239,0

6,1

232,4

5,9

224,4

6,5

192,1

5,2

<0,0001

Lgumes secs

16,9

2,0

12,2

1,6

12,2

1,7

4,9

0,7

<0,0001

Pommes de terre, tubercules

62,7

3,5

57,3

3,2

55,1

3,7

55,5

3,9

NS

Ptes, riz, semoule

66,6

4,1

68,9

3,4

60,0

3,4

58,0

3,7

0,05

Pain

89,1

3,6

91,3

3,6

94,0

3,4

71,5

2,7

0,001

79,4

4,8

117,1

5,0

146,1

5,0

173,2

6,7

<0,0001

Charcuteries

9,1

0,8

18,6

1,4

24,0

1,6

27,9

1,8

<0,0001

Olagineux sals, apritifs

1,22

0,22

0,60

<0,0001

Fruits et lgumes

Jus de fruits 100%, lgumes


Viandes, poisson, ufs

Produits laitiers
Lait
Fromages
Yaourts, fromages blancs
Fculents

Produits gras sucrs/sals

2,65

0,30

3,87

0,60

4,44

Desserts lacts

40,5

4,2

44,0

4,0

48,9

3,8

43,0

3,6

NS

Biscuits, gteaux

19,0

1,3

36,2

1,9

46,4

2,1

72,3

3,6

<0,0001

Glaces, barres chocolates

6,4

0,7

12,5

1,3

18,9

1,6

23,5

2,1

<0,0001

Crales sucres

3,13

0,80

0,40

NS

3,07

0,56

4,01

0,81

1,96

Miel, confiture

15,4

0,9

22,1

1,3

22,5

1,6

21,7

1,7

<0,01

Matires grasses ajoutes

42,2

1,3

46,4

1,4

48,1

1,7

43,9

1,5

NS

47,4

2,1

35,1

1,6

30,6

1,6

28,6

1,6

<0,0001

39,4

4,3

62,0

6,2

80,8

7,4

193,0

22,9

<0,0001

55

0,005

Rapport vgtal/total
Boissons non alcoolises sucres
Boissons non alcoolises sans sucre
Boissons alcoolises

1 553
44,7

38
6,6

1 501
57,6

Moy : moyenne ; SE : erreur standard de la moyenne ; NS : non significatif.

470 | 7 juillet 2015 | BEH 24-25

37
5,8

1 504
55,1

46
5,7

1 352
65,1

6,2

0,04

deboissons sucres de-242ml/jour pour les hommes


(tableau 1) et -154ml/jour pour les femmes (tableau2)
ont t mises en vidence entre le 1er et le 4e quartile. Les femmes ayant les scores FSA les plus favorables consommaient moins de boissons alcoolises
(tableau 2), alors quaucune diffrence ntait montre
chez les hommes (tableau 1). Aucune diffrence significative napparaissait non plus pour la consommation
de matires grasses ajoutes, mais une diffrence a
t observe sur le type de matires grasses utilises.
En effet, la part de matires grasses ajoutes dorigine
vgtale tait plus importante chez les sujets prsentant les scores FSA les plus favorables (+20 points chez
les hommes comme chez les femmes entre le 1er et le
4e quartile). Des substitutions sopraient galement au
sein du groupe des produits laitiers. En effet, les sujets
avec les scores FSA de 1er quartile c
onsommaient plus
de yaourts et fromages blancs (+38g/jour pour les
hommes et +62g/jour pour les femmes) et moins de
fromages (-24g/jour pour les hommes et -16g/jour pour
les femmes) que ceux du 4e quartile (tableaux1et2).
En ce qui concerne les apports en nutriments, les
sujets ayant les scores FSA les plus favorables
(1erquartile) avaient des apports nergtiques moyens
infrieurs ceux du 4e quartile: -515 kcal/jour pour les
hommes (tableau 3) et -306 kcal/jour pour les femmes
(tableau 4). La part des lipides dans lapport nergtique total (AET) tait galement infrieure (-8%AET
pour les deux sexes), de mme que celle des acides
gras saturs rapporte aux lipides totaux (-5% pour
les deux sexes). linverse, les sujets se trouvant dans
le 1erquartile avaient des pourcentages de contribution
des glucides totaux lAET suprieurs ceux du
4equartile: +4,6%AET pour les hommes (tableau3)
et +3,2%AET chez les femmes (tableau4). Ctait
galement le cas pour la part de glucides complexes,
alors que les apports en glucides simples variaient
uniquement chez les hommes (tableau 3). Les sujets
ayant les scores FSA les plus favorables (1erquartile) avaient des apports en glucides simples ajouts
infrieurs ceux du 4e quartile: -37,9g/jour pour les
hommes (tableau3) et -28,9g/jour pour les femmes
(tableau4). Ctait galement le cas pour la part des
glucides simples ajouts dans les glucides simples
totaux. Cette part de glucides simples tait infrieure
dans le 1er quartile par rapport au 4e, de28,8points
chez les hommes et de 30,4 points chez les femmes.
Les apports en fibres des hommes et des femmes
du 1erquartile taient suprieurs ceux du4equartile: +10g/jour pour les hommes et +8,2g/jour pour
les femmes. Globalement, les sujets avec les scores
FSA les plus favorables avaient des apports en vitamines et minraux plus levs (tableaux3 et 4). Ainsi,
la diffrence dapports entre le 1er et le 4equartile
tait de +69mg/jour pour le magnsium et de
+2mg/jour de fer pour les hommes comme pour les
femmes. Ladiffrence tait de +1094g/jour chez les
hommes (tableau3) et +1509g/jour chez les femmes
(tableau4) pour le bta-carotne.
Ladquation globale aux recommandations du PNNS,
dcrite par le score PNNS-GS, tait associe la
distribution du score FSA appliqu aux consommations

individuelles. Ainsi, les individus du 1er quartile de


score FSA prsentaient des scores PNNS-GS suprieurs ceux du 4e quartile (de 2,2 points pour les
hommes et de 2,4 points pour les femmes). Chez les
hommes, les valeurs moyennes du score PNNS-GS
taient de 8,8 dans le 1er quartile de score FSA, de
8,1 dans le 2d, de 7,3 dans le 3e et de 6,6 dans le 4e.
Chez les femmes, ces valeurs taient respectivement
de 9,8; 8,7; 8,3 et 7,4.

Discussion
Nos analyses montrent que le score FSA appliqu aux
apports alimentaires au niveau individuel permet de
dcrire des consommations daliments et de nutriments plus ou moins favorables la sant des adultes
en France. Des consommations plus leves de fruits
et lgumes, produits de la pche et fculents, et une
moindre consommation de produits gras sals ou
gras sucrs et de boissons non alcoolises sucres
ont t observes lorsque le score FSA appliqu
lensemble de lalimentation diminuait, cest--dire
lorsque cette alimentation prsentait un profil nutritionnel plus favorable la sant. De plus, au sein des
groupes daliments, des substitutions ont t observes entre sous-groupes. Par exemple, les sujets avec
les scores FSA les plus favorables consommaient plus
de yaourts et fromages blancs et moins de fromages
que les autres. En termes dapports en nutriments, les
sujets prsentant les scores FSA les plus favorables
prsentaient des apports nergtiques plus faibles;
la part des glucides totaux dans lapport nergtique
global tait plus importante alors que celle des lipides
tait moindre. Enfin, les adultes ayant les scores
FSA les plus favorables rapportaient galement des
apports en minraux et vitamines plus importants que
ceux ayant des scores moins favorables.
Lapplication du score FSA des tables de compositions alimentaires franaises avait montr sa
capacit diffrencier la qualit nutritionnelle des
aliments et boissons vendus en France, entre les
groupes alimentaires et au sein dun mme groupe8,9.
Cependant, la mesure de la qualit nutritionnelle des
aliments eux-mmes et celle de la consommation dun
ensemble daliments par des individus, qui permettent
de se rapprocher de faon plus raliste des comportements observs en population, sont de nature
diffrente. En effet, les consommations individuelles
se composent de nombreux aliments de qualit nutritionnelle, par nature, diffrente et ltape de vrification de lapplication du score au niveau individuel est
donc majeure. Ainsi, nos rsultats ont montr que les
adultes qui, en moyenne, consommaient plutt des
aliments score favorable avaient une alimentation
globale plus proche des recommandations nutritionnelles de sant publique que ceux qui consommaient
plutt des aliments score moins favorable.
Nos rsultats confortent galement les analyses
menes sur un chantillon de la cohorte Nutrinet
Sant 10 . Au sein de cette cohorte dadultes
volontaires, qui dclarent leur alimentation par
des
e nregistrements de 24 heures rpts sur

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 471

Tableau 3

Apports alimentaires selon les quartiles du score FSA appliqu lalimentation individuelle des hommes de 18 74 ans,
tude nationale nutrition sant (ENNS, 2006-2007), France mtropolitaine
1er quartile
Trs favorable

2e quartile
Favorable

3e quartile
Dfavorable

4e quartile
Trs dfavorable

Score FSA

3,5-5,5

5,5-7,0

7,0-8,5

8,5-14,5

274

260

252

228

Moy
nergie* (kcal/j)
Lipides* (%AET)

2 135

SE
34

Moy
2 358

SE
54

Moy
2 445

SE
69

Moy
2 650

p
SE

58

<0,0001

34,7

4,6

38,7

3,7

40,5

3,7

42,4

4,3

<0,0001

AGS* (% de lipides)

39,3

0,5

41,9

0,5

43,5

0,5

44,2

0,5

<0,0001

AGMI* (% de lipides)

36,4

0,4

36,2

0,3

35,9

0,3

36,7

0,4

NS

AGPI* (% de lipides)

16,0

0,1

14,2

0,4

13,4

0,3

12,4

0,4

<0,0001

Glucides totaux* (% AET)

46,2

5,5

43,0

5,0

41,8

6,2

41,6

5,3

<0,0001

Glucides complexes* (% AET)

27,7

4,8

25,7

4,7

23,9

4,2

21,5

3,8

<0,0001

Glucides simples* (% AET)

20,0

0,6

17,8

0,6

17,2

0,5

18,4

0,4

0,03

105,7

2,5

97,0

3,8

104,7

2,7

116,8

3,9

0,02

Glucides simples ajouts (g/j)

40,9

1,7

45,7

2,7

58,0

2,2

78,8

3,4

<0,0001

Glucides simples ajouts (% de glucides simples)

38,7

0,4

47,1

0,2

55,4

0,3

67,5

0,3

<0,0001

Protines* (% AET)

19,1

0,2

18,4

0,2

17,7

0,3

16,0

0,2

<0,0001

Fibres (g/j)

24,3

0,5

19,3

0,5

17,7

0,4

14,3

0,4

0,001

Glucides simples (g/j)

Calcium (mg/j)
Fer (mg/j)
Magnsium (mg/j)

1 056

22

1 056

19

1 057

20

1 079

30

0,01

16,0

0,3

15,0

0,4

14,7

0,3

13,5

0,4

<0,0001

368,7

5,4

342,2

6,4

318,9

3,8

299,7

5,2

<0,0001

Potassium (mg/j)

3 646

54

3 217

71

3 096

43

2 737

47

<0,0001

Sodium (mg/j)

3 446

53

3 520

70

3 509

71

3 359

77

NS

Zinc (mg/j)

14,4

0,3

14,1

0,3

13,5

0,3

12,6

0,3

<0,0001

Slnium (g/j)

87,0

2,3

83,0

1,8

79,1

1,8

71,6

2,3

<0,0001

661,5

79,4

654,0

57,6

712,1

93,0

595,8

48,7

NS

Rtinol (g/j)
Bta-carotnes (g/j)

3 211

152

2 666

159

2 410

118

2 117

313

0,001

Vitamine B1 (mg/j)

1,32

0,03

1,27

0,04

1,29

0,03

1,27

0,04

NS

Vitamine B2 (mg/j)

2,06

0,04

2,01

0,05

1,96

0,04

1,85

0,03

0,001

0,5

<0,0001

0,04

<0,0001

Vitamine B3 (mg/j)
Vitamine B6 (mg/j)
Vitamine B9 (/j)

22,2
2,12

0,4
0,04

21,4
1,92

0,4
0,04

20,2
1,83

0,4
0,03

19,6
1,64

371,1

6,9

327,3

8,5

303,1

6,6

258,8

6,4

<0,0001

Vitamine B12 (/j)

7,3

0,5

6,7

0,4

6,3

0,5

5,3

0,3

0,001

Vitamine C (mg/j)

123,5

10,8

87,5

4,3

80,7

4,0

71,3

4,2

<0,0001

Vitamine D (g/j)

2,88

0,19

2,47

0,15

2,57

0,12

2,24

0,11

0,02

Vitamine E (mg/j)

14,2

0,4

13,4

0,5

12,5

0,3

12,2

0,4

0,001

Alcool (g/j)

17,7

1,7

22,2

3,3

16,7

1,5

15,2

2,4

NS

lexception des nutriments avec un *, toutes les moyennes sont ajustes sur les apports nergtiques totaux.
AET: apports nergtiques totaux; AGS: acides gras saturs; AGMI: acides gras mono-insaturs; AGPI: acides gras polyinsaturs.
Moy : moyenne ; SE : erreur standard de la moyenne ; NS : non significatif.

472 | 7 juillet 2015 | BEH 24-25

Tableau 4

Apports alimentaires selon les quartiles du score FSA appliqu lalimentation individuelle des femmes de 18 74 ans,
tude nationale nutrition sant (ENNS, 2006-2007), France mtropolitaine
1er quartile
Trs favorable

2e quartile
Favorable

3e quartile
Dfavorable

4e quartile
Trs dfavorable

Score FSA

0,5-5,0

5,0-6,5

6,5-8,0

8,0-14,5

443

459

415

423

Moy

SE

Moy

SE

Moy

SE

Moy

SE

Energie* (kcal/j)

1 538

22

1 690

25

1 798

28

1 844

34

<0,0001

Lipides* (%AET)

34,7

3,5

38,4

2,8

40,6

3,1

42,7

3,7

<0,0001

AGS* (% de lipides)

38,4

0,4

42,0

0,3

43,5

0,3

43,8

0,4

<0,0001

AGMI* (% de lipides)

37,3

0,3

36,4

0,2

35,9

0,2

36,0

0,2

<0,0001

AGPI* (% de lipides)

16,2

0,3

14,1

0,2

13,5

0,2

13,4

0,3

<0,0001

Glucides totaux* (% AET)

44,7

3,8

43,1

3,8

42,0

4,0

41,5

4,0

<0,0001

Glucides complexes* (% AET)

23,8

3,6

23,0

3,4

22,3

3,3

19,8

2,9

<0,0001

Glucides simples* (% AET)

21,6

0,4

19,5

0,3

20,0

0,3

20,8

0,3

NS

Glucides simples (g/j)

86,5

1,3

83,4

1,4

82,1

1,4

90,8

1,9

NS

Glucides simples ajouts (g/j)

26,1

0,9

34,8

1,1

39,8

1,2

55,0

1,9

<0,0001

Glucides simples ajouts (% de glucides simples)

30,2

0,3

41,7

0,2

48,5

0,3

60,6

0,3

<0,0001

Protines* (% AET)

20,5

2,0

18,5

1,8

17,5

1,9

15,8

2,1

<0,0001

Fibres (g/j)

20,2

0,3

16,7

0,2

14,8

0,2

12,0

0,3

<0,0001

972,0

18,0

930,3

15,6

889,0

18,8

817,3

17,1

0,001

12,7

0,2

11,6

0,2

11,3

0,2

10,5

0,2

<0,0001

Magnsium (mg/j)

312,6

4,4

282,1

3,8

262,8

3,7

244,2

4,7

<0,0001

Potassium (mg/j)

3 159

32

2 775

25

2 527

26

2 212

35

<0,0001

Sodium (mg/j)

2 430

30

2 487

34

2 480

30

2 267

37

0,001

Zinc (mg/j)

11,2

0,2

10,6

0,2

10,1

0,2

8,8

0,1

<0,0001

Slnium (g/j)

68,8

1,2

65,1

1,6

59,2

1,2

55,3

1,2

<0,0001

Rtinol (g/j)

416,9

43,4

485,9

72,4

496,0

34,1

503,5

34,6

NS

Bta-carotnes (g/j)

3 544

122

2 808

101

2 527

115

2 035

101

<0,0001

Calcium (mg/j)
Fer (mg/j)

Vitamine B1 (mg/j)

1,14

0,02

1,05

0,02

1,07

0,02

0,94

0,02

<0,0001

Vitamine B2 (mg/j)

1,80

0,03

1,66

0,02

1,61

0,03

1,44

0,03

<0,0001

0,3

<0,0001

0,03

<0,0001

5,0

<0,0001

0,22

<0,0001

3,1

<0,0001

0,10

NS

0,3

0,001

0,51

NS

Vitamine B3 (mg/j)
Vitamine B6 (mg/j)
Vitamine B9 (g/j)
Vitamine B12 (g/j)
Vitamine C (mg/j)
Vitamine D (g/j)
Vitamine E (mg/j)
Alcool (g/j)

18,4
1,81
337,6
5,70
117,4
2,22
11,6
5,51

0,3
0,02

16,4
1,55

0,3
0,02

5,0

287,1

5,0

0,35

5,07

0,34

2,9

91,8

3,4

0,09
0,2
0,71

2,03
10,3
5,83

0,09
0,2
0,49

15,8
1,48
266,9
4,52
80,6
2,06
10,1
5,59

0,3
0,02
4,5
0,23
2,7
0,10
0,2
0,49

14,3
1,26
230,1
4,23
77,3
2,02
10,3
6,10

lexception des nutriments avec un *, toutes les moyennes sont ajustes sur les apports nergtiques totaux.
AET: apports nergtiques totaux; AGS: acides gras saturs; AGMI: acides gras mono-insaturs; AGPI: acides gras polyinsaturs.
Moy: moyenne; SE: erreur standard de la moyenne; NS: non significatif.

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 473

plusieursannes, unsous-chantillon a t slectionn de faon tre reprsentatif du sexe, de lge


et du niveau dducation de la population daprs
les donnes du recensement. Lapplication du score
FSA au niveau individuel dans cet chantillon a mis en
vidence des rsultats similaires ceux prsents ici.
Cependant, il convient de noter que le score appliqu
ntait pas strictement identique. En effet, dans les
travaux mens sur lchantillon de la cohorte NutrinetSant, il sagissait du score non modifi tabli par la
FSA. Comme indiqu dans les mthodes, le score
utilis dans nos travaux est modifi de faon limite
pour sadapter au contexte de son utilisation en
France, en cohrence avec les recommandations
duPNNS.
Comme attendu, compte tenu du mode de calcul du
score FSA bas sur les apports en nergie, sucres
simples, acides gras saturs, protines et fibres, les
apports dans ces cinq lments diffraient selon
les quartiles de score individuel. En revanche, la
composante du score relative au sodium semblait
peu discriminante: si, chez les femmes, la diffrence
de consommation entre le premier et le dernier quartile tait significative, ce ntait pas le cas chez les
hommes. Ce rsultat pourrait sexpliquer par le fait
quau-del des apports en sel par les aliments qui en
sont vecteurs et qui sont pris en compte dans le score
FSA, ceux correspondant au sel ajout au moment
de la prparation et de la consommation sont pris en
compte dans lestimation des apports totaux mais pas
dans le calcul du score FSA. Une sous-dclaration
des apports en sel ajout par les individus ayant des
consommations leves daliments vecteurs de sel
est galement considrer dans cette observation.
En effet, les ajouts de sel lors de la prparation et de
la consommation des aliments sont souvent difficiles
estimer par les personnes interroges18. Ceci a t
montr lorsque ces dclarations sont compares aux
excrtions urinaires en sodium, de faon diffrentielle
selon les personnes19.
Alors que la part des glucides complexes dans
lapport nergtique augmentait avec la diminution
du score, ce ntait pas le cas des sucres simples
totaux chez les femmes. Les apports en glucides
simples ajouts quant eux taient significativement
infrieurs chez les hommes comme chez les femmes
dans le 1erquartile par rapport au 4e. Ce gradient est
en accord avec le repre de consommation du PNNS
qui vise limiter la consommation de produits sucrs.
Au final, la distribution en quartiles selon le score FSA
appliqu lalimentation individuelle tait cohrente
avec les valeurs moyennes du score PNNS-GS qui
reflte, quant lui, ladquation des consommations
alimentaires avec les recommandations du PNNS
defaon globale17.
Si nos analyses montrent la capacit du score FSA
appliqu au niveau individuel dcrire des apports
alimentaires et nutritionnels plus ou moins favorables la sant, la comparaison de ces rsultats
des analyses de ce type dans dautres contextes est
limite. Les consommations alimentaires individuelles

474 | 7 juillet 2015 | BEH 24-25

des adultes, recueillies dans le cadre de la British


National Diet and Nutrition Surveyde 2000-2001,
ont permis de montrer la concordance des rsultats
obtenus par lapplication du score FSA aux comporte
ments individuels avec la qualit nutritionnelle de
lalimentation estime par le Diet Quality Index20. Une
autre analyse, ralise sur la mme base de donnes
britannique, a mis en vidence des apports alimentaires plus favorables chez les individus ayant les
scores FSA galement plus favorables, comme dans
notre tude21. En France, le score SAIN LIM (SAIN
pour Score dadquation individuel aux recommandations nutritionnelles etLIM pour Score de composs
limiter sur la plan nutritionnel), dont la classification
repose cependant sur des nutriments qui ne sont pas
obligatoirement prsents dans les c
aractristiques
des produits alimentaires, a aussi montr une association dans le mme sens avec les apports alimentaires
individuels issus de ltude Inca222.
Ce travail doit tre replac dans le contexte de lutili
sation de donnes de consommations alimentaires
issues dune tude transversale vise reprsentative comme lENNS. Le taux de participation de 60%
est important. Bien quil existe un biais de recrute
ment par rapport la population gnrale11, les
pondrations et le redressement sur les donnes
de recensement ont toutefois permis de consolider
la validit externe de nos donnes. Le recrutement
alatoire dun chantillon national sur la base dun
plan de sondage complexe a galement contribu
en garantir la reprsentativit nationale. Par ailleurs,
dans notre tude, les rappels des 24 heures ont t
utiliss pour dcrire lalimentation habituelle dun
sujet. Le protocole de recueil retenu dans notre tude
suivait les recommandations de lEuropean Food
Safety Agency (EFSA) en matire de surveillance
nutritionnelle. Ainsi, la rptition des trois rappels des
24heures non conscutifs tirs au sort, rpartis sur
15jours avec des jours de week-end et de semaine, a
permis de pallier le caractre ponctuel de ce type de
mthodes. En outre, lenqute tait ralise sur une
anne entire de faon assurer la reprsentation de
chaque saison dans les donnes de consommations
alimentaires au niveau de lchantillon.

Conclusion
En conclusion, nos analyses menes sur un chantillon national dadultes en France montrent que le
score FSA, appliqu aux consommations alimentaires au niveau individuel, permet de dcrire des
consommations alimentaires favorables la sant,
en termes de consommations de groupes daliments
et dapports en nutriments. En plus des analyses
menes au niveau des aliments, ces rsultats au
niveau des consommations alimentaires individuelles constituent un argument supplmentaire en
faveur de la validit de lutilisation du score FSA dans
le cadre de la mise en place dun tiquetage sur la
face avant des emballages des aliments et boissons.
Si ce systme est adopt, il sera utile den valuer
limpact laide dindicateurs comme, par exemple,

les volutions ventuelles delavaleur nutritionnelle


des produits en fonction de la prsence de ce logo,
les achats selon la prsence ou non du logo ou encore
la valeur n
utritionnelle des achats de faon globale. n
Remerciements
Aux ditticiens qui ont recueilli les donnes, aux infirmiers
et aux mdecins des centres dexamen de sant de la Caisse
nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris
(CnamTS) qui ont particip au recueil des donnes biologiques, ainsi quau Centre technique dappui et de formation
des centres dexamens de sant (Cetaf).
Rfrences
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Citer cet article
Deschamps V, Julia C, Salanave B, Verdot C, HercbergS,
CastetbonK. Score de qualit nutritionnelle des aliments de la
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2015_24-25_4.html

BEH 24-25| 7 juillet 2015 | 475